A köszvény változásainak fő morfológiai megnyilvánulásai. Köszvény okozta ízületi károsodás röntgensugaras jele. Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

6879 0

A köszvény röntgensugaras megnyilvánulásai G. Huber írta le először 1896-ban. Később számos tanulmányt végeztek, amelyek kimutatták, hogy a betegség korai szakaszában nincsenek jellemző változások. A röntgenfelvételek ezután csont- és porcpusztulás jeleit mutatják a nátrium-urát kristályok lerakódása miatt a subchondralis csontban.

Röntgenkép a láb köszvényes ízületi gyulladásáról

Röntgenkép a jobb láb köszvényes ízületi gyulladásáról

A köszvény radiológiai változásainak több osztályozása létezik. Így E. Kavenoki-Mintz a krónikus köszvényes ízületi gyulladás három szakaszát különbözteti meg (1987):

I - nagy ciszták a subchondralis csontban és a mélyebb rétegekben. Néha a lágy szövetek keményedése;
II - nagy ciszták az ízület közelében és kis eróziók az ízületi felületeken, a periartikuláris lágyszövetek állandó tömörítése, néha meszesedéssel;
III - nagy eróziók, de az ízületi felület kevesebb, mint 1/3-a, az epiphysis osteolízise, a lágy szövetek jelentős tömörödése mészlerakódásokkal.

M. Cohen, B. Emmerson (1994) egy újabb osztályozást javasol, amely szerint a köszvény fő radiológiai jelei a következők:

lágy szövetekben - tömörítések;
tophi okozta excentrikus sötétedés;
csontok (ízületek) - az ízületi felület egyértelműen látható;
nincs juxtaartikuláris osteoporosis;
eróziók (perforáció, marginális szklerózis).

Így a bemutatott osztályozások jelentősen eltérnek egymástól, és a köszvény számos radiológiai jelének egységesítését igénylik.

Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok.

A betegek köszvényes rohamai során végzett klinikai vérvizsgálatok leukocitózist mutatnak ki, neutrofil eltolódással balra és az ESR növekedésével.

A vérszérumban megnövekedett húgysavtartalom van meghatározva: férfiaknál több mint 7 mg% (0,42 mmol / l), nőknél - 6 mg% (0,36 mmol / l). A húgysav-kiválasztás vizsgálatát 3 napos diéta után kell elvégezni, a purinok (hús, húslevesek, hal, baromfi, hüvelyesek, tea, kávé, kakaó, alkohol, sör) kivételével. Meghatározzák a napi vizelet mennyiségét, a pH-t, a húgysav és a kreatinin koncentrációját a vizeletben és a vérszérumban. Normális esetben 300-600 mg (1,8-3,6 mmol/l) húgysav ürül naponta.

A tophi tartalmában húgysavkristályok találhatók. Figyelembe kell venni, hogy a tophis szövetek szövettani vizsgálata során nem szabad formaldehiddel rögzíteni, hogy elkerüljük az urátkristályok feloldódását.

Jellemzőek a tophi által okozott különböző méretű intraosseus racemóz képződmények. A krónikus köszvényes ízületi gyulladást porcpusztulás (az ízületi rés beszűkülése) és marginális csonteróziók kialakulása kísérheti. Jellemző jele a „piercer tünet” - szabályos alakú marginális csont- vagy racemóz-képződmények, világos, néha szklerotikus kontúrokkal; idővel kifejezett pusztulás képződik nemcsak a csont subchondralis részében, hanem az epifízisben is, sőt a csontszövetben is. diaphysis, intraartikuláris osteolízist képezve. Radiológiailag a legkifejezettebb patológia a láb ízületeiben figyelhető meg (elsősorban a nagylábujj ízületeiben). Ritkán radiológiai elváltozások fordulhatnak elő a váll-, csípő-, sacroiliacalis ízületekben és a gerincben. A köszvény csontelváltozásai ritkán csökkennek specifikus terápia hatására.

Az ízületi folyadék vizsgálata.

A köszvényes betegek ízületi folyadékának összetételére vonatkozó jelenlegi irodalom azt jelzi, hogy tanulmányozása fontos az ízületi betegségek diagnosztizálásában. Sok kutató szerint az urátkristályok kimutatása az ízületi folyadékban és különösen a leukocitákban specifikus a köszvényre. Diagnosztikai jelentőségű az intracellulárisan elhelyezkedő tű alakú urátkristályok és a kettős törő fény kimutatása polarizációs mikroszkóppal vizsgálva. Az azonosításra még rendelkezésre álló urátkristályok küszöbkoncentrációja az ízületi folyadékban körülbelül 10 μg/ml.

Ennek a tesztnek az érzékenysége 85-97%.

Az ízületi folyadék másik fontos mutatója a köszvény akut rohama esetén a sejtösszetétel, elsősorban a leukociták száma, amely eléri a következő értékeket: 10-től. 10 9 - 60 10 9 /l, túlsúlyban a neutrofilek.

Ízületi betegségek
AZ ÉS. Mazurov

Második szakaszköszvény szakaszos vagy „intervallum” köszvénynek nevezik. Az ízületekben és a vesetubulusokban már fokozatosan lerakódnak az urátok. A betegség exacerbációk formájában jelentkezik ( akut köszvényes rohamok) és a remissziós időszakok. Az exacerbáció során általában ízületi tünetek figyelhetők meg, amelyeket az alábbiakban részletesen bemutatunk. A vesekő kialakulása időszakos köszvényben ritka.

Az exacerbációkat és az akut ízületi tüneteket általában a következő okok okozzák:

sérülés;
túlzott alkoholfogyasztás ( akár eldobható nagy mennyiségben is);
műtéti beavatkozás;
akut fertőző betegség ( általában ARI - akut légúti betegség, vagy ARVI - akut légúti vírusfertőzés).

A roham 3-7 napig tart, ezt követően teljes remisszió következik be, és a betegek még az érintett ízületet érő stressz esetén sem éreznek fájdalmat vagy kellemetlenséget.

A köszvény harmadik szakasza krónikusnak nevezik. Ez akkor fordul elő, amikor a páciensben tényleges tophi alakul ki húgysavkristályokkal. Kívülről úgy néznek ki, mint a kemény tapintású dudorok, amelyek nagy méretűek lehetnek, és súlyosan deformálhatják az ízületet. Meg kell jegyezni, hogy a tophi-t külsőleg csak a betegek 50-60% -ában határozzák meg, és nem ezek a fő kritériumok a harmadik szakasz kialakulásához. A diagnózis felállításához vegye figyelembe az akut köszvényes rohamok gyakoriságát és időtartamát, összehasonlítva a remissziós időszakokkal. A harmadik szakaszban is kialakul az urolithiasis megfelelő klinikai képpel.

Az ízületi köszvény fő tünetei a következők:

fájdalom;
ízületi vörösség;
tophi kialakulása;
a periartikuláris szövetek gyulladása;
korlátozott mobilitás az ízületben;
helyi hőmérséklet-emelkedés.

Fájdalom

A köszvény fájdalma nagyon súlyos lehet. A támadás általában éjszaka kezdődik, gyakran külső tényezők hatására. A fájdalom kisugárzik ( forgalmazza) az egész végtagban. Még az érintett ízület enyhe nyomása is fokozott fájdalmat okozhat. A hagyományos fájdalomcsillapítók hatástalanok a támadás során.

Amint fentebb említettük, általában a láb és a kéz kis ízületei érintettek. A betegek több mint 55% -ánál a köszvény első rohama az első metatarsophalangealis ízület területén lokalizálódik ( a nagylábujj töve). Általában csak az egyik végtag ízülete érintett, a gyulladásos folyamat szimmetrikus kialakulása mindkét végtagon nem jellemző köszvényre.

A különböző ízületek károsodásának gyakorisága köszvényben a korai szakaszban

Ízületi vagy anatómiai terület	A lézió gyakorisága
I metatarsophalangealis ízület	56%
Az ujjak falangjai	18%
Csukló ízületek	11%
Könyökízület	4%
Gerinc-, csípő- és térdízületek	kevesebb mint 3%
Boka és Achilles-ín	5%
2-5 ízület sérülése egyszerre (oligoarthritis)	17 - 34% (nőknél gyakoribb)

A köszvény fájdalmát a lágy szövetekben lévő urát lerakódások és az ízületi folyadékban lévő kristályok okozzák. A szilárd részecskék közvetlenül megsértik az ízületen belüli szövet- és porcfelületeket, ami súlyos fájdalmat okoz. Kisebb mértékben a fájdalmat gyulladásos ödéma okozza.

Az ízület vörössége

Az ízület vörössége gyorsan fejlődik, párhuzamosan a fájdalom növekedésével. Jellemzőbb az exacerbáció időszakában, míg a remisszió alatt megszűnhet. A bőrpír annak köszönhető, hogy a vér az érintett területre áramlik. A lágyszövetek mikrotraumái miatt a vér sejtes elemei a lézióba vándorolnak ( többnyire neutrofilek). Ezek a sejtek képesek olyan biológiailag aktív anyagok kiválasztására, amelyek növelik az érfalak permeabilitását és a kapillárisok tágulását. Ezen anyagok hatására megnő az érintett terület vérellátása, ami bőrpírt és duzzanatot okoz.

A tophi kialakulása

A tophi a köszvényre jellemző tünet. Mint fentebb említettük, ezek szubkután vagy intradermálisan elhelyezkedő húgysavsók gyűjteményét alkotják. Általában a betegség első tüneteitől ( első támadás) legalább 3-5 év kell a tophi kialakulásához ( ritka esetekben 1-1,5 év). Ezek a képződmények lassan nőnek, de előrehaladott köszvényes esetekben több centiméter átmérőt is elérhetnek. A bőr vérellátásának zavara miatt trofikus fekélyek jelenhetnek meg a tophi felett. Fehér pasztaszerű massza, vagy akár csak urátok fehér por formájában szabadulnak fel belőlük.

A tophi kialakulásának preferált helyei:

phalangealis ízületek az ujjakon és lábujjakon;
metacarpophalangealis és metatarsophalangealis ízületek ( ujj alapja);
térdízület területe;
könyökízület területe;
bokaízület;
fülek;
szemöldökbordák.

A köszvény atipikus formáiban a tophi korai kialakulása is megfigyelhető ( egy évvel a betegség első rohama után).

A tophi korai megjelenése a következő betegkategóriákra jellemző:

fiatalkori köszvényes betegek ( köszvényes esetek gyermekeknél és serdülőknél);
Idős nők, akiknél köszvény alakult ki diuretikumok szedése közben ( diuretikumok);
a hematopoietikus rendszer súlyos betegségeiben szenvedő betegek;
krónikus vesebetegségek esetén, amelyeket hiperurikémia kísér.

A periartikuláris szövetek gyulladása

A gyulladásos folyamat nemcsak az ízületi területet érintheti, hanem a közelben található más anatómiai struktúrákat is. A köszvény hátterében gyakran megfigyelhetők olyan betegségek, mint az íngyulladás ( íngyulladás), tenosynovitis ( az ínhüvely gyulladása), bursitis ( az ízületi tok gyulladása, főként a nagy ízületekre jellemző).

Az ízületi mobilitás korlátozása

A köszvény által érintett ízület korlátozott mozgásának fő oka az erős fájdalom. Főleg a betegség akut periódusában jelenik meg, és nem enged semmilyen mozgást, sőt enyhe terhelést sem az egész végtagon.

A remisszió időszakában, amikor a fájdalom enyhül, az ízületi merevség továbbra is megfigyelhető. Részben a gyulladásos ödéma, részben az inak és más periartikuláris anatómiai struktúrák egyidejű gyulladásos folyamatai magyarázzák.

Helyi hőmérséklet emelkedés

A helyi hőmérséklet-emelkedés az érintett ízület fokozott vérellátásával és akut gyulladásos folyamatokkal magyarázható. Érintéssel a páciens könnyen megállapíthatja, hogy a kipirosodott bőrfelület sokkal melegebb, mint a környező felületi szövet. A tophi felett a bőr hőmérséklete is szinte mindig 1-2 fokkal magasabb, elhelyezkedésüktől függetlenül.

A köszvény okaitól, a kísérő betegségektől és a páciens testének egyéni jellemzőitől függően a köszvény lefolyása többféle klinikai formát ölthet. Mindegyiket bizonyos jellemzők és tipikus tünetek együttese jellemzi. Gyakran a köszvény klinikai formája válik a kezelés kiválasztásának fő kritériumává.

Jelenleg a köszvény következő klinikai formáit különböztetik meg:

tipikus akut roham;
szubakut forma;
reumaszerű forma;
pseudophlegmonous forma;
fertőző-allergiás polyarthritis;
alacsony tünetmentes forma.

Tipikus akut roham

Ez a klinikai forma a köszvényes betegek 60-80%-ánál fordul elő. Lényegében olyan tüneteket foglal magában, amelyeket nem folyamatosan, hanem az exacerbáció szakaszában figyelnek meg. A köszvény időszakos lefolyása esetén az exacerbációk meglehetősen ritkán figyelhetők meg. A krónikus stádiumban a legtöbb tünet folyamatosan megfigyelhető. A rohamok időtartama a betegség súlyosságától és a kezelés jellegétől függően néhány naptól több hétig terjed.

Az akut roham fő tünetei a következők:

akut fájdalom az ízületekben;
általános gyengeség;
fejfájás;
a hőmérséklet éles emelkedése a subfebrili szintről 37-38 fok) 38,5 - 39 fokig;
az érintett ízület feletti bőr gyorsan kipirosodik, majd kékes színűvé válik.

Akut roham során jellegzetes változások figyelhetők meg ezekben a laboratóriumi vizsgálatokban, amelyeket az alábbiakban részletesen tárgyalunk ( megnövekedett ESR - eritrocita ülepedési sebesség, megnövekedett sziálsavszint a vérben, fibrin, szeromukoid és C-reaktív fehérje megjelenése).

Szubakut forma

A szubakut forma kevésbé intenzív tünetekkel különbözik a támadástól. Különösen a gyulladásos folyamat általában egy ízületre korlátozódik ( monoarthritis), a fájdalom mérsékelt, a duzzanat pedig nem olyan erős. Fiatalok korai szakaszában számos ízület szubakut károsodása léphet fel. Fokozatosan a szubakut forma a lefolyás súlyosabb változataiba fejlődik, gyakori akut rohamokkal.

Reumaszerű forma

A reumaszerű formát azért hívják így, mert a köszvényt ezzel a lefolyással nehéz megkülönböztetni egyes reumás betegségektől. Ennek a formának a jellemzői a kis ízületek károsodása ( ujjak és lábujjak ízületei, csuklóízület) a betegség kezdetén, valamint hosszan tartó, közepes intenzitású rohamok. A reumaszerű formában jelentkező rohamok időtartama több hónapig is eltarthat. Ez komoly problémákat okoz az orvosok számára a helyes diagnózis felállításában.

Pseudophlegmonous forma

A pseudophlegmonos formát az ízület körüli heveny gyulladásos folyamat jellemzi, miközben a köszvényre jellemző tünetek háttérbe szorulnak. A betegség ezen lefolyásának vezető tünete a 39-39,5 fokos hőmérséklet, a hidegrázás, a leukociták szintjének emelkedése a vérben 12-15 millió/ml-re, valamint az ESR növekedése. Mindezek a tünetek inkább a flegmonra emlékeztetnek - a lágy szövetek akut diffúz gennyes gyulladására. A köszvény ezen formájával azonban általában nem fordul elő szöveti nekrózis és gennyképződés.

Fertőző-allergiás polyarthritis

A fertőző-allergiás polyarthritis egy független betegség, amelyben egy vagy több ízület váltakozva begyullad. Ritka esetekben ( akár 5%) köszvény utánozhatja ezt a klinikai képet. Ebben az esetben az új ízületek károsodása gyorsan megjelenik ( 24 órán belül), azonban a gyulladásos folyamat nem olyan intenzív, mint a köszvény tipikus exacerbációja során.

Alacsony tünetmentes forma

A köszvény tünetmentes formája is komoly nehézségeket okoz a diagnózisban. Ezzel a betegek mérsékelt fájdalomra panaszkodnak, általában egy ízületben. A vizsgálat során előfordulhat, hogy nincsenek gyulladásra utaló jelek, például duzzanat vagy bőrpír.

Emlékeztetni kell arra, hogy a köszvény e hat klinikai formája elsősorban a betegség kezdeti szakaszára jellemző. Fokozatosan a betegség előrehalad a tophi kialakulásával és a tipikus támadások számának növekedésével. A fenti formák azonban több évig is megfigyelhetők, amíg a betegség jellegzetesebb lefolyást nem vesz fel.

Az ízületek károsodása mellett a köszvény gyakran érinti a húgyúti rendszert is. Ez a betegség későbbi stádiumaiban fordul elő, és az urát lerakódása a veseszövetekben ( tubulusok, vesemedence). Köszvényes nefropátia ( vesekárosodás köszvény miatt) különböző források szerint az ilyen patológiában szenvedő betegek 30-50%-ában fordul elő.

A köszvényes nefropátia fő tünetei a következők:

Akut fájdalom a hát alsó részén. A fájdalom a vesemedencében lévő kövek mozgásának következménye. A kristályok károsítják a vesemedence hámrétegét, ami gyulladás kialakulásához vezet.
Hematuria ( vér kimutatása a vizeletben). A hematuria a vizelet kivörösödésében vagy a benne lévő vérelemek kimutatásában nyilvánul meg laboratóriumi vizsgálat során. A vérvizelést a kövek mozgása következtében fellépő kisebb vérzés okozza.
Vesekólika. Ez a szindróma nyilvánvaló ok nélkül, hirtelen fellépő súlyos derékfájással jár. A köszvényben kialakuló vesekólikát az ureter nagy kővel való elzáródása, vagy közvetlenül a medence szájánál való elakadása okozza. A kólikát hányás, vizelési problémák és mérsékelt hőmérséklet-emelkedés kísérheti.
Tophi-szerű képződmények megjelenése a vesékben. Néha a köszvény hátterében az urátok nem a medencében, hanem közvetlenül a vesék agyszövetében képződnek. Ebben az esetben ez fokozatosan a vesetubulusok kötőszövetes túlnövekedéséhez és krónikus veseelégtelenséghez vezet.

A köszvény diagnózisa

Mint fentebb említettük, a köszvény diagnosztizálása gyakran még a tapasztalt orvosok számára is komoly nehézségeket okoz. Az a tény, hogy az orvoslátogatás során a betegek leggyakrabban ízületi fájdalmakra panaszkodnak, amelyeket különféle betegségek okozhatnak. A helyes diagnózis felállításának esélyének jelentős növelése érdekében a legjobb a reumatológiai osztályhoz fordulni. A reumatológusok több tapasztalattal rendelkeznek az ízületi gyulladás kezelésében, mint más szakemberek, és gyorsabban képesek felismerni a köszvényt.

A diagnózis közvetlenül a klinikai és paraklinikai ( laboratóriumi és műszeres) vizsgálatok. Egyes betegeknél a diagnózis felállítása nem sok időt vesz igénybe, míg másoknak egy sor teszten és vizsgálaton kell átesni. Mindenekelőtt a betegség okától és a tünetek súlyosságától függ.

A köszvény diagnózisában a következő szakaszok különböztethetők meg:

anamnézis ( beteginterjú);
a betegség klinikai képének értékelése;
hangszeres tanulmányok;
laboratóriumi kutatás.

Anamnézis

A diagnózis felállításában fontos szerepe van az anamnézis felvételének, amely lehetővé teszi több, hasonló tünetekkel járó ízületi betegség azonnali kizárását. A beteg megkérdezésekor az orvosnak tisztáznia kell, hogy mik voltak a betegség első tünetei, és milyen sorrendben jelentkeztek. A legtöbb beteg képes felidézni a múltbeli ízületi fájdalmakat. Általában ezek akut fájdalmas érzések a lábak és a kezek kis ízületeiben. Nagy ízületek ( térd, könyök, csípő) és a gerincet ritkán érinti először.

Az anamnézis gyűjtésének másik fontos pontja a köszvény története a családban. Mint fentebb említettük, az örökletes tényezők fontos szerepet játszanak a betegség patogenezisében, így az ilyen esetek megkönnyítik a diagnózist.

Nélkülözhetetlen kérdés, amelyet az orvos megpróbál tisztázni a vizsgálat során, a páciens étrendje és néhány rossz szokása. Különösen a húsételek bősége, az alkoholfogyasztás, a dohányzás és a jelentős fizikai aktivitás ad okot a köszvény gyanújára. Egy másik táplálkozási jellemző, amely szerepet játszik a köszvény kialakulásában, hogy nem iszik elegendő folyadékot a nap folyamán.

Az orvos gyakran rákérdez a múltban előforduló betegségekre is. A köszvénynél a súlyos sebészeti beavatkozások, a csökkent szűréssel járó vesebetegségek, valamint bizonyos gyógyszerek hosszú távú alkalmazása a legnagyobb jelentőségű ( citosztatikumok, tiazid diuretikumok).

A betegség klinikai képének értékelése

A betegség lefolyásának klinikai képe a betegség tüneteinek és a beteg állapotában az idő múlásával bekövetkező változások kombinációja. Egy tapasztalt orvos, gondosan megfigyelve a pácienst, nagy valószínűséggel paraklinikai vizsgálatok nélkül is felállíthatja a helyes diagnózist.

Az állapot időbeli változásainak értékelése során a fő kritérium a köszvény stádiuma. Szinte minden olyan betegnél, aki rendszeres orvosi vizsgálatokon és teszteken vesz részt, a betegség kialakulásának három szakasza azonosítható:

Hiperurikémia és az urátok felhalmozódása a szervezetben. Ez a szakasz évekig tarthat anélkül, hogy komoly kényelmetlenséget okozna a betegnek. Ez azonban előbb-utóbb a második szakaszhoz vezet. Az orvosi gyakorlatban időnként előfordulnak olyan esetek, amikor a köszvény a húgysavszint előzetes növekedése nélkül jelentkezik.
Urátok lerakódása a szövetekben. Az urátok, amint fentebb említettük, kisméretű kristályok, amelyek azonnal érezhetővé válnak, amint az első lerakódik a lágy szövetekben. Ebben a szakaszban jelennek meg a köszvény első nyilvánvaló tünetei, amelyek általában az orvoshoz vezetik a beteget.
Akut köszvényes gyulladás. Ez a szakasz csak akkor következik be, ha jelentős mennyiségű urát halmozódik fel. A lágyszövetekben lévő kristályok által okozott többszörös mikrotraumák mellett a szervezet idegen anyagokra is reagál. A fő szerepet a neutrofilek és a szöveti fagociták játsszák, amelyek befogják ( fagocitóz) kristályok.

A vesekárosodás, amint azt fentebb megjegyeztük, több évnyi betegség után következik be.

Instrumentális tanulmányok

Szinte minden ízületi fájdalom miatt jelentkező beteg számára műszeres vizsgálatokat írnak elő. Köszvény esetén a legtöbb műszeres módszer korai szakaszában informatív, mivel morfológiai ( szerkezeti) gyakorlatilag semmilyen változás nem figyelhető meg a szövetekben. Az ilyen típusú diagnózis azonban lehetővé teszi számos más reumatológiai patológia kizárását. Egy vagy másik műszeres diagnosztikai módszer kijelölését szükség szerint a kezelőorvos végzi. Kifejezett klinikai kép esetén, a köszvény tipikus megnyilvánulásaival, előfordulhat, hogy az instrumentális diagnózis nem szükséges.

A köszvény diagnosztizálására a következő instrumentális kutatási módszereket alkalmazzák:

Ultrahang ( ízületek ultrahang vizsgálata);
szcintigráfia technécium-pirofoszfáttal;
Az érintett ízületek röntgenfelvétele.

Ultrahang
A köszvény időszakos lefolyása esetén az ultrahangos változások csak a betegség súlyosbodása során lesznek észrevehetők. Az akut roham első 3-4 napjában az ízületi rés kiszélesedése, az érintett ízület körüli lágyrészek duzzanata és megkeményedése figyelhető meg. Az akut roham után már 5-7 nappal a fenti változások alig észrevehetőek, és 10-12 nap múlva az ízület ultrahangja már nem tár fel semmilyen rendellenességet.

A köszvény krónikus formájában a későbbi szakaszokban az ízület ultrahangja feltárhatja az ízületi felületek mérsékelt deformációját és a mélyen elhelyezkedő tophiákat. Ezenkívül az ultrahang képes kimutatni a köveket ( klaszterek) urát a vesében és a hólyagban urolithiasisban.

Technécium-pirofoszfát szcintigráfia
Ezt a vizsgálatot elsősorban a betegség homályos klinikai képével rendelkező betegek számára írják fel, amikor az orvosnak problémái vannak a pontos diagnózis felállításával. A szcintigráfia egy meghatározott anyag vérbe juttatását jelenti ( technécium-pirofoszfát), amely szelektíven halmozódik fel azokon a helyeken, ahol az urát lerakódik. A test utólagos szkennelése lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának pontos meghatározását. A szcintigráfia még a korai szakaszban is jelezheti a köszvényt, amikor a tophi még nem kezdett kialakulni. Ezenkívül használható az atipikus helyeken felhalmozódott urát gyors azonosítására ( gerinc, sternoclavicularis régió). A tanulmány hátrányai közé tartozik a magas költségek.

CT vizsgálat
A számítógépes tomográfia nagy pontosságú röntgenképsorozatot biztosít. Segítségével meghatározhatja az ízületi deformáció mértékét a betegség későbbi szakaszaiban és a tophi pontos lokalizációját. A korai szakaszban a képek csak az ízület körüli lágyrészek megkeményedését mutatják az exacerbáció során.

Az érintett ízületek röntgenfelvétele
A betegség korai stádiumában egyetlen röntgenfelvételt írnak elő más artropátiákkal való differenciáldiagnózis céljából ( ízületi betegségek). Köszvényben nem mutatnak ki jelentős változásokat. Csak a betegség krónikus lefolyása esetén lehet röntgenfelvétel alapján diagnózist feltételezni.

A köszvény radiológiai jelei

Tesztelt szövet	Jellegzetes változások
Lágy periartikuláris szövetek	Diffúz ( kiömlött) gyulladásos folyamat miatti tömörödés, elmosódott kontúrú, elsötétült területek ( tophi).
Csontok és ízületek	A csont ízületi felülete jól látható, csontritkulás jelei nem figyelhetők meg, krónikus köszvényben az erózió jelei figyelhetők meg. A csont világos képének hátterében elsötétült területek az urátok intraosszeális felhalmozódását jelezhetik ( intraosseus tophi). A radiológiában ezt a jelet „ütésnek” is nevezik. Az ízület „túlnyúló élének” tünete.

Laboratóriumi kutatás

A köszvény során végzett laboratóriumi vizsgálatok nagyon informatívak, mivel lehetővé teszik a húgysav képződésének és kiválasztásának folyamatát különböző szinteken. A vér- és vizeletvizsgálatok változásai a differenciáldiagnózis szempontjából is értékesek, mivel lehetővé teszik a köszvény megkülönböztetését más, hasonló tünetekkel járó ízületi gyulladásos betegségektől.

A köszvény laboratóriumi vizsgálatai a következő vizsgálatokat tartalmazzák:

vérkémia;
biokémiai vizelet elemzés;
ízületi szinoviális folyadék vizsgálata;
a tophi tartalmának tanulmányozása.

Általános vérvizsgálat
Az általános vérvizsgálat során eleinte semmilyen változás nem figyelhető meg. Az exacerbáció időszakában a gyulladásos folyamat hátterében leukocitózis jelenik meg ( a leukociták számának növekedése a vérben) a leukocita képlet balra eltolódásával. Ez azt jelenti, hogy százalékban kifejezve több az éretlen rúdforma. A felnőttkori szegmentált leukociták a gyulladás helyére vándorolnak, és ott elpusztulnak. A leukocitózis mellett az intenzív gyulladásos folyamat az ESR növekedéséhez vezet. vérsüllyedés). Az általános vérvizsgálat egyéb változásai csak egyidejű súlyos vesekárosodás esetén figyelhetők meg, vagy ha a betegnek másodlagos köszvénye van a vérképzőrendszer súlyos betegségeinek hátterében.

Vérkémia
A biokémiai vérvizsgálat a köszvény legfontosabb laboratóriumi vizsgálata. Ennek a vizsgálatnak a keretében határozzák meg a húgysav szintjét a vérben, és észlelik a hiperurikémiát.

A köszvény biokémiai vérvizsgálatának lehetséges változásai a következők:

megnövekedett C-reaktív fehérje szintje;
magas vércukorszint ( megnövekedett cukorszint) a hiperurikémiában szenvedő betegek 15-25%-ában fordul elő, és gyakran örökletes enzimpátiák okozzák;
a kreatinin- és a karbamidszint növekedése főként vesekárosodás esetén figyelhető meg;
a lipidek és lipoproteinek mennyisége a vérben általában megnő;
emelkedett kalciumszint.

Ezenkívül a biokémiai vérvizsgálat során ajánlott ellenőrizni a protrombin, a fibrinogén és a májenzimek szintjét ( AlAT és AsAT) és bilirubin. Ezek az anyagok más belső szervek működését jelzik, és segíthetnek a helyes diagnózis felállításában másodlagos köszvény esetén.

Külön meg kell mondani a húgysav meghatározásáról a vérben. Köszvény esetén a legtöbb esetben megnövekszik annak tartalma ( hiperurikémia). Normális esetben a vizelet húgysavtartalma nőknél 0,18-0,38 mmol/l, férfiaknál 0,27-0,48 mmol/l között változik. A szérum húgysavszint meghatározását a kezelés megkezdése előtt a diagnózis tisztázása érdekében, a kezelés megkezdése után pedig annak hatékonyságának ellenőrzésére végezzük. A hiperurikémia a köszvény kockázati tényezője. Ennek ellenére a szérum húgysavszintje nem szolgálhat indikátorként a köszvény kizárására vagy megerősítésére. Akut roham során a szérum húgysavszint meghatározása nem informatív, mivel ebben az időszakban a betegek csaknem felénél fokozott a kiválasztás. kiosztás) húgysav a vesékben, ami a szérum húgysavszintjének normál szintre emelkedését okozhatja.

Általános vizelet elemzés
Az általános vizeletvizsgálat során vesekárosodás után kóros elváltozások jelennek meg. Jellemző az urátkristályok meghatározása a vizelet üledékében. Lehetséges albuminuria ( a vérfehérjék albumin frakciójának kiválasztása a vizelettel), mérsékelt hematuria ( vér kimutatása a vizeletben), cylindruria ( oszlopos hámsejtek kimutatása a vizeletben). E változások oka a vesemedence hámjának közvetlen károsodása a fogkő által.

A vizelet biokémiai elemzése
Először is, ez a vizsgálat szükséges a vizelet húgysav szintjének meghatározásához. A húgysav clearance-ét általában meghatározzák - a nap folyamán kiválasztott anyag mennyiségét. Általában 250-750 mg. A köszvény megjelenéséhez vezető okoktól függően ez a mutató változik. Ha a veséket nem érinti a kóros folyamat, akkor a szűrés normálisan megy végbe, és a húgysav szintje a vizeletben párhuzamosan nő a húgysav szintjével a vérben. Az élelmiszerekben lévő purinok fokozott fogyasztásával a húgysav mennyisége nő. Ha a betegnél másodlagos köszvény alakul ki, krónikus vesebetegségek hátterében, akkor a nem kellően hatékony szűrés miatt kevesebb, mint 250 mg húgysav ürül ki a vizelettel a nap folyamán.

Az ízületi ízületi folyadék vizsgálata
Az ízületi punkció során nyert ízületi folyadékban megnövekedett leukociták, elsősorban neutrofilek mennyisége észlelhető ( 10 - 16*10 9 /l). Polarizációs mikroszkópos vizsgálatot végeznek, amely a húgysavsók tű alakú kristályainak csapadékát tárja fel ( mérete 3-30 mikron), amelyek negatív kettős törés tulajdonsággal rendelkeznek. A citoplazmában nátrium-urát kristályokat tartalmazó egyedi neutrofilek is láthatók. Ez az elemzés a legmegbízhatóbb a köszvényes ízületi gyulladás diagnózisának megerősítésére.

A tophi tartalmának tanulmányozása
A tophi átszúrásakor vagy kinyitásakor fehér pasztaszerű masszát vagy akár fehér kristályos port fedeznek fel. Ez a tünet is csak a köszvényre jellemző, de csak a betegség későbbi szakaszában mutatható ki.

A köszvény diagnosztizálásának klasszikus szakaszain kívül számos, a WHO által javasolt kritérium is létezik. Egészségügyi Világszervezet). A WHO szerint 12 kulcsfontosságú pont van, amire az orvosnak figyelnie kell a vizsgálat során. Ha a 12 pontból legalább 6 beigazolódik, az orvos további kutatások nélkül ésszerűen felállíthatja a köszvény előzetes diagnózisát. A WHO-kritériumok szerinti diagnosztika előnye a diagnózis gyorsasága és nagy pontossága, hátránya, hogy összetéveszthető a köszvény tünetszegény formája néhány reumás betegséggel.

Egynél több akut ízületi gyulladás a kórtörténetében. Ha a beteg legalább két epizódra emlékszik hasonló ízületi fájdalommal, akkor ez a kritérium pozitívnak tekinthető. Az információt a páciens szavaiból veszik az interjú során.
Az ízület maximális gyulladása már az első napon. Köszvény esetén gyorsan kialakul a gyulladás, ami más betegségeknél nem annyira jellemző az ízületi gyulladásra. Ha a beteg a roham 2.-3. napján érkezett, akkor az első napon a gyulladásra vonatkozó információkat a szavaiból veszik. Ha az első napon felvették, az orvos önállóan értékeli a gyulladás olyan jeleit, mint a bőrpír intenzitása, az ízület duzzanata és a helyi hőmérséklet-emelkedés.
Az ízületi gyulladás monoarticularis természete. Köszvény esetén eleinte szinte mindig csak 1 ízület érintett. Több ízület párhuzamos gyulladása más reumás betegségekre is jellemző.
A bőr hiperémiája az érintett ízület felett. A kritérium akkor tekinthető pozitívnak, ha a gyulladt ízület feletti bőr élénkvörös, és színe élesen eltér a környező egészséges szövettől.
Az első metatarsophalangealis ízületben lokalizált duzzanat vagy fájdalom. Amint fentebb megjegyeztük, ez az ízület az, amely leggyakrabban a köszvény első rohama során érintett.
A lábboltozat ízületeinek egyoldalú károsodása. A gyulladás és a fájdalom csak az egyik lábon jelentkezik. A kétoldali károsodás jellemzőbb a reumás betegségekre.
Tophira emlékeztető csomós képződmények. Ennek a kritériumnak a pozitív értékeléséhez az orvos előírhatja a csomó átszúrását.
Hiperurikémia. Ennek a kritériumnak a pozitív értékeléséhez az orvos biokémiai vérvizsgálatot ír elő.
Az első metatarsophalangealis ízület egyoldali elváltozása. Az ízület csak az egyik oldalon érintett az első roham során. Csak a krónikus köszvény előrehaladott eseteiben gyulladt párhuzamosan mindkét első lábközépcsont-ízület. A gyulladás intenzitása azonban ekkor is eltérő.
Az érintett ízület aszimmetrikus duzzanata. Még egy ízületen belül is megfigyelhető a duzzanat aszimmetriája. Ez az urát lágy szövetekben való egyenetlen lerakódásával magyarázható.
Szubkortikális ciszták kimutatása erózió nélkül a röntgenfelvételeken. Ezek a ciszták sötét foltoknak tűnnek az epifízis hátterében ( extrém megvastagodott rész) csontok. Leggyakrabban a ciszták az urát intraosseus felhalmozódása.
A flóra hiánya az ízületi folyadékban. Ennek a kritériumnak a megerősítésére a szúrás során vett ízületi folyadék bakteriológiai oltását tápközegre hajtják végre. Ha 24 óra elteltével patogén mikrobák telepei jelennek meg a táptalajon, akkor ezek a gyulladás okozói, és a kritériumot negatívnak értékeljük.

Mint fentebb megjegyeztük, egyes reumás betegségeknek hasonló tünetei és megnyilvánulásai vannak, ezért nehéz lehet megkülönböztetni őket a köszvénytől. Ilyen betegségek a rheumatoid arthritis, a psoriaticus ízületi gyulladás és a chondrocalcinosis. pszeudogoutnak is nevezik). A diagnózis megkönnyítése érdekében speciális kritériumokat dolgoztak ki e betegségek differenciáldiagnózisára.

A köszvény és egyes reumás betegségek differenciáldiagnózisának kritériumai

Diagnosztikai kritériumok	Köszvény	Rheumatoid arthritis	Psoriaticus ízületi gyulladás	*Chondrocalcinosis ( pszeudogout)*
Padló	97%-a férfiak	75%-a nők	-	M:F - 4:1
Provokáló tényezők	Alkohol, rossz táplálkozás, stressz	-	Feszültség	-
Elsősorban az ízületeket érinti	I metatarsophalangealis, boltív ízületek	A kéz kis ízületei	Distális interphalangealis ízületek	Térdízület
hiperurikémia	+	-	-	-
Radiogram ( meszesedések, eróziók)	Általában nincs meszesedés, jellemzőek az eróziók	-	-	Chondrocalcinosis és degeneratív változások figyelhetők meg
Kristályok: forma kettős törés	+	-	-	+
	Nátrium-monourát	-	-	Kalcium-pirofoszfát
	Tű alakú	-	-	Rúd alakú
	Negatív	-	-	Gyengén pozitív
A belső szervek károsodása	Vese	Szív, tüdő	Vese, szív- és érrendszer ( a szív- és érrendszer)	-

A köszvény kezelése integrált megközelítést igényel, amely különböző szinteken befolyásolja a kóros láncot. Amikor csak lehetséges, az orvosok megpróbálják meghatározni a betegség kiváltó okát és megszüntetni azt. Az örökletes enzimpátiáknál azonban még a hiányzó enzim pontos meghatározása sem szünteti meg a kiváltó okot, ezért a tüneti kezelésre kell szorítkoznunk ( amelynek célja a betegség tüneteinek és megnyilvánulásainak megszüntetése, valamint a beteg életminőségének javítása).

A köszvény kezelésének fő irányai a következők:

diéta;
gyulladáscsökkentő gyógyszerek;
köszvény elleni szerek;
helyi kezelés;
népi gyógymódok.

Diéta

A köszvény megelőzésében nagy szerepet játszik az étrend. A diéta fő célja a húgysavvegyületek mennyiségének csökkentése a szervezetben. Diéta betartása esetén kívülről gyakorlatilag semmilyen purinbázis nem jut be a szervezetbe. Ez megkönnyíti a diagnosztikai folyamatot. Ha a diétás táplálkozás 5-7. napján nem csökken a húgysav szintje a vérben, akkor valószínűleg másodlagos köszvényről beszélünk, amelyet a vese szűrésének erős csökkenése vagy a szervezet saját szöveteinek masszív lebomlása okoz. .

A köszvény étrendje több szabályt foglal magában:

A purinbázisokban gazdag élelmiszerek kiiktatása vagy mennyiségének korlátozása. A legtöbb esetben ezek az élelmiszerek felelősek a vér húgysavszintjének növekedéséért. Korlátozott fogyasztásukkal a betegség súlyosbodását sokkal ritkábban és könnyebben észlelik.
Purinbázist nem vagy alacsony tartalmú élelmiszerek bemutatása. Ezeket a termékeket táplálkozási szakértőnek is ki kell választania. Ezek képezik a fő hangsúlyt az étrendben, és teljes mértékben fedezniük kell a szervezet kalória- és tápanyagszükségletét ( fehérjék zsírok szénhidrátok).
Adjon elegendő folyadékot. Nagy mennyiségű folyadék fogyasztása esetén ( legalább 2 liter víz naponta, nem számítva a folyékony edényeket) növekszik a keringő vér mennyisége és felgyorsul a vesében történő szűrés. A megnövekedett vértérfogat miatt a húgysav koncentrációja csökken, sók formájában a lágy szövetekben nem rakódik le. Az intenzív szűrés a vesékben kiöblíti a húgyúti rendszert, és megakadályozza a vizelet stagnálását. Ez megakadályozza az urát lerakódását a vesemedencében és a hólyagban. Ha krónikus vesebetegségben szenved, konzultáljon orvosával a sok folyadék fogyasztása szükségességéről, mert ebben az esetben a vérnyomás meredek emelkedéséhez vezethet.
Testsúlycsökkenés. A legtöbb esetben a túlsúly leadása javítja a belső szervek működését, így a húgysav jobban kiürül a szervezetből. Ezenkívül csökken a vérben keringő és a húgysav felhalmozódását elősegítő lipidek és lipoproteinek mennyisége. A köszvényes betegek leghatékonyabb súlycsökkentési módszerét a kezelőorvos egyénileg választja ki.

Nagy mennyiségű purint tartalmazó élelmiszerek(több mint 150 mg/100 g termék), vannak :

marhahús belső szervei ( agy, vese, máj, nyelv, hasnyálmirigy);
szardínia;
szardella;
kis garnélarák;
makréla;
hüvelyesek.

Mérsékelt purinszintű élelmiszerek (50-150 mg 100 g termékben):

a legtöbb húsfajta ( marha, bárány, csirke);
hal;
rákfélék.

Alacsony purintartalmú ételek(0-15 mg/100 g termék):

tej;
tojás;
halkaviár;
gabonafélék;
diófélék;
zöldségek és gyümölcsök.

A fiatal állatok húsa több purinbázist tartalmaz, mint a felnőtt állatok húsa, ezért fogyasztása kerülendő, vagy legalábbis korlátozni kell. A telített zsírok bevitelének korlátozása is javasolt ( napraforgóolaj, vaj), mivel hiperlipidémia esetén a kiválasztás megnehezül ( kiosztás) húgysav a vesék által.

A köszvény a purin-anyagcsere zavarával összefüggő betegség, amelyet a vér húgysavszintjének emelkedése (hiperurikémia) és az urát ízületi és/vagy periartikuláris szövetekben, vesékben és más szervekben történő lerakódása jellemez. A hyperuricemia kimutatása nem elegendő a diagnózis felállításához, mivel a hyperuricémiában szenvedőknek csak 10%-a köszvényes.

Az epidemiológiai vizsgálatok szerint a húgysav normál koncentrációja a vérben a férfiaknál nem haladja meg a 0,42 mmol / l-t, a nőknél - a 0,36 mmol / l-t. A hiperurikémia prevalenciája a populációban 4 és 12% között mozog, és az életkor előrehaladtával jelentősen nő, különösen a nők körében. A köszvény a lakosság mintegy 0,1%-át érinti. A betegek többsége (80-90%) középkorú vagy idősebb, akiknek a kórtörténetében 20-30 éve tünetmentes hiperurikémia szerepel. A férfiak 20-szor gyakrabban szenvednek köszvényben. A menopauza előtt a nők ritkán betegszenek meg, valószínűleg az ösztrogénnek a húgysav kiválasztására gyakorolt hatása miatt. Ritkán figyelhető meg serdülőknél a köszvény akut rohama.

ETIOLÓGIA

A húgysav feleslegben történő felhalmozódása a vérben a magas termelésnek (az endogén purinok fokozott szintézisének), vagy az alacsony kiválasztódásnak, vagy e mechanizmusok kombinációjának köszönhető. Vannak elsődleges és másodlagos köszvény. A másodlagos forma magában foglalja a köszvényt, amely különféle gyógyszerek felírásakor alakul ki.

HÚGYSAV HIPERTERMELÉSE

A húgysav forrása a purinbázis, az adenin és a guanin. A húgysav hiperprodukciójának két típusa van.

Az elsődleges túltermelés a húgysav szintéziséhez szükséges enzimrendszer hibáihoz kapcsolódik. A mai napig két ilyen hiba jelenléte bizonyított: a hipoxantin-guanin-foszforibozil-transzferáz hiánya és a ribóz-foszfát-pirofoszfokináz fokozott aktivitása. Ezeket az enzimeket az X-kromoszómához kapcsolódó gének szabályozzák, így az elsődleges hiperprodukció csak férfiakban fordul elő. Amikor a purinképződéshez szükséges szubsztrátok túlzott mennyisége élelmiszerrel kerül a szervezetbe, megindul a húgysav túltermelése. Nagy mennyiségű purin található a szardella, a szardínia, a zsíros húsokban, a vesékben, a máj- és húskivonatokban, valamint a száraz borban.

A másodlagos túltermelést a hemoblastosis, paraproteinémia, krónikus hemolízis, daganatellenes kemoterápia során fellépő fokozott sejtlebomlás okozza, és jellemző az alkohollal visszaélőkre is. A pikkelysömör gyakran kíséri hiperurikémia, bár a köszvény klinikai megnyilvánulásai ritkán alakulnak ki.

CSÖKKENTETT HÚGYSAV KIválasztás

Normális esetben a húgysav körülbelül 60-70%-a a vesén, a többi a beleken és a bőrön keresztül ürül ki. Az urát vesén keresztül történő kiválasztódása négy szakaszból áll: glomeruláris szűrés, a szűrt húgysav 95%-ának reabszorpciója, a proximális tubulusokban történő szekréció és a húgysav 40-44%-ának reabszorpciója. Ennek eredményeként a kezdetben leszűrt húgysavnak csak 8-12%-a ürül a vizelettel, ami 400-600 mg/nap. Kiválasztási zavarok indukálhatók az urátok vesében történő kikristályosodásával, a húgysav elsődleges hipertermelődése mellett a kiválasztódás növekedése (több mint 800 mg/nap) hátterében. Ezekben az esetekben urát tubulointerstitialis nephritis alakul ki. Az urátok vesén keresztüli kiválasztásának csökkenése is megfigyelhető diuretikumok, alkohol, kis dózisú acetilszalicilsav, aminofillin, diazepam, difenhidramin, dopamin, koffeint tartalmazó gyógyszerek, B 12 és C vitaminok, ólom hatására. Ismertek járványos „ólomköszvény”-járványok, amelyeket fémmérgezés okoz ólomfestékek használata, ezt az elemet tartalmazó alkoholpótló szerek fogyasztása stb.

PATOGENEZIS

URÁTKRISTÁLYOK LELETEI

A plazma urátokkal való túltelítettsége akkor következik be, ha a húgysav koncentrációja meghaladja a 0,42 mmol/l-t, de a húgysav kristályosodása hosszú ideig nem következik be, valószínűleg a plazma azonosítatlan szolubilizáló képessége miatt. A hőmérséklet csökkenésével a kristályosodás elősegíti, így elsősorban a rossz vérellátású területeken (szalagok, porcok) képződnek urátlerakódások.

AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜGYI gyulladás

Az akut köszvényes ízületi gyulladás patogenezise az 1. ábrán látható. 52-1. A húgysav kristályosodásának eredményeként a szinoviális rétegben és a porcban mikrotófiák (kristálycsoportok) képződnek. Sérülés, megnövekedett ízületi hőmérséklet, vagy a húgysav koncentrációjának változása a vérben vagy az ízületi folyadékban a mikrotófiák elpusztulnak, és a kristályok az ízületi üregbe kerülnek. A szinoviális sejtek citokineket termelnek: IL-1, IL-6, IL-8, TNF-γ, amelyek a neutrofilek kemoattraktánsaiként működnek. Az immunglobulinok és a komplement komponensek opszonizálják az urátokat, serkentik a neutrofilek fagocita aktivitását.

Rizs. 52-1. Az akut köszvényes ízületi gyulladás patogenezise.

VESEKÁROSODÁS

7-nél nagyobb vizelet pH-nál a húgysav teljesen disszociál, semleges értékeknél a felére, 5-nél kisebb pH-nál pedig gyakorlatilag nem disszociál. Több mint 1100 mg/nap húgysav felszabadulásával a betegek 50% -ában urolithiasis alakul ki. Ezenkívül a húgysavkristályok lerakódhatnak a vesék intersticiális szövetében, és intersticiális köszvényes nephritist okozhatnak, ami másodlagos magas vérnyomás kialakulásához vezethet.

PATOMORFOLÓGIA

Az ízületekben a köszvény akut rohama során az urátkristályokat mikrotopusz formájában észlelik, amelyek az artroszkópia során kelésekhez hasonlítanak. A szövetekben található tophiok urát lerakódások, amelyeket granulomatózus szövet vesz körül, amely többmagvú óriássejteket tartalmaz. Egyes esetekben a tophi elmeszesedhet.

A húgyúti kövek gyakran urát összetételűek, de 10-12%-ban kalcium-oxalátot vagy kalcium-foszfátot tartalmaznak. A vesék intersticiális szövetében a nátrium-urát-monohidrát lerakódásai dominálnak, a gyűjtőcsatornák lumenében pedig a húgysavkristályok. A vesetubulusok atrófiás elváltozásai és a lipofuscin lerakódása a tubuláris epitéliumban lehetséges.

KLINIKAI KÉP

A köszvény klinikai képe ízületi károsodásból, tophiából és vesekárosodásból (intersticiális nephritis és nephrolithiasis) áll. Gyakran észlelnek elhízást, hiperlipidémiát, szénhidrát-anyagcsere-zavarokat, magas vérnyomást és koszorúér-betegséget.

TÜNTETLEN HIPERURICÉMIA

A tünetmentes hiperurikémia olyan állapot, amelyet a vér húgysavszintjének emelkedése jellemez a kristálylerakódás klinikai tüneteinek hiányában (azaz nincs ízületi gyulladás, tophia vagy vesekárosodás).

AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜGYI gyulladás

A tipikus klinikai képet a hirtelen fellépő ízületi gyulladás jelenti, súlyos ízületi fájdalommal. A betegséget sérülés, fizikai aktivitás, szaunahasználat, érzelmi stressz, étrendi változtatások (túlevés és koplalás egyaránt), alkoholfogyasztás, vérzés, fertőzés, műtét, gyógyszerek (leggyakrabban tiazid diuretikumok, kemoterápiás rákellenes szerek) szedése váltja ki. Gyakrabban az alsó végtagok egyik ízülete érintett, és a betegek 50% -ánál az első metatarsophalangealis ízület érintett. A könyök- és csuklóízületek gyulladása ritkábban fordul elő; a disztális interphalangealis ízületek gyakrabban érintettek a meglévő osteoarthritis hátterében; a csípőízületek általában nem érintettek. Gyakrabban a köszvényes rohamok éjszaka fordulnak elő, és az ízület körüli bőrpír és hőmérséklet gyors növekedésével, duzzanatával és fájdalmával járnak. A gyulladás átterjedhet a környező lágy szövetekre, klinikai képet alkotva a bőr alatti szövet gyulladásáról vagy phlebitisről. A súlyos eseteket a testhőmérséklet emelkedése kíséri. A roham szokásos időtartama több nap, ritkábban több hét. Roham után az ízületi deformitások nem fordulnak elő. A köszvényes roham fent leírt jellemzői specifikusak és fontosak a helyes diagnózis felállításához.

PADÁLÓKÖZI IDŐSZAK

Az interiktális periódus a roham vége után kezdődik és a következő akut rohamig tart. A betegek 60%-ánál ismétlődő rohamok fordulnak elő a betegség első évében. Jellemző esetekben az interiktális időszakban a betegek nem panaszkodnak, de ha a beteg nem részesül kezelésben, akkor minden további roham súlyosabb, és az interiktális periódus lerövidül. Egyes betegeknél gyorsan kialakul a krónikus köszvényes ízületi gyulladás, gyakorlatilag remisszió nélkül.

KRÓNIKUS KÖSZVÉNYES ÍZÜLETGÉP

A krónikus köszvényes ízületi gyulladás (krónikus tophi) akkor fordul elő, ha nem kezelik, és a köszvény végső szakaszának tekintik. Jellemzője a gyulladásos sejtekkel és rostos tömegekkel körülvett urátkristályokból álló tophi-klaszterek kialakulása. A tophi fehéres-sárgás színű, sűrű, mozgékony képződmények, amelyekből fekélyesedéskor krétás tartalom szabadul fel.

A tophi lokalizációja: szubkután vagy intradermálisan az ujjak és lábujjak, térdízületek, könyök, fülek területén, bár a tophi szinte a test bármely részén és a belső szervekben kialakulhat. A posztmenopauzás nőknél a tophik gyakran a Heberden csomópontjaiban találhatók. Néha a bőr fekélyesedik a tophi felett, és a tartalom spontán felszabadul, pépes fehér massza formájában.

A tophi korai megjelenése figyelhető meg: a fiatalkori köszvény egyes formáiban, diuretikumokat szedő idős nőknél, mieloproliferatív betegségekben és egyes vesebetegségekben, amelyek súlyos hyperurikémiához vezetnek.

VESEKÁROSODÁS

A vesekárosodás a betegség bármely szakaszában előfordulhat, és nephrolithiasisban és tubulointerstitialis nephritisben nyilvánul meg. Nephritis esetén mérsékelt proteinuria, a vizelet relatív sűrűségének csökkenése, magas vérnyomás és nephrolithiasis kialakulása észlelhető. Főleg a tubulusok funkciói károsodnak. Az esetek 10%-ában végstádiumú krónikus veseelégtelenség alakul ki. Akut obstruktív húgysav-nefropátiában (a tubulusok urátkristályok általi blokkolása) az akut veseelégtelenség veseváltozata alakulhat ki.

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

Az akut rohamok során végzett általános vérvizsgálat leukocitózist mutat ki, balra tolódással és az ESR növekedésével.

A biokémiai vérvizsgálat megnövekedett húgysavszintet mutat a szérumban.

A húgysav-kiválasztás vizsgálatát 3 napos diéta után végezzük, kizárva a purinban gazdag ételeket (hús, húsleves, baromfi, hal, hüvelyesek, zabpehely, tea, kávé, kakaó, alkohol, sör). Meghatározzák a napi vizelet mennyiségét, a pH-t, a húgysav és a kreatinin koncentrációját a vizeletben és a vérszérumban. Normális esetben 300-600 mg/nap húgysav szabadul fel.

Az érintett ízületből nyert ízületi folyadék elemzésekor a leukociták tartalmának növekedését észlelik 10-60 × 10 9 / l-ig, a neutrofilek túlsúlya mellett. Diagnosztikai jelentőségű az intracellulárisan elhelyezkedő tű alakú urátkristályok és a kettős törő fény kimutatása polarizációs mikroszkóppal vizsgálva.

A tophi tartalmában húgysavkristályok találhatók. A tophi szövet szövettani vizsgálata során a mintákat nem szabad formaldehiddel rögzíteni, hogy elkerüljük az urátkristályok feloldódását.

A csontokról készült röntgenfelvételek a tophi okozta, különböző méretű intraosseus cisztaszerű képződményeket mutatják ki, amelyek az ízületen belül, mellette, de akár távolról is elhelyezkedhetnek. A köszvényben ritkán figyelhető meg súlyos erózió a csont subchondralis zónájában vagy tiszta körvonalú cisztaszerű képződmények (a „szúrás” tünet). Jellemzőbb a csont subchondralis részének idővel bekövetkező pusztulása (intraartikuláris osteolízis), az epiphysis és a diaphysis egy részének. A periartikuláris osteoporosis és a csont ankylosis ritkán fordul elő. A röntgenelváltozások leggyakrabban a láb ízületeiben (elsősorban a hüvelykujj ízületeiben), valamint a kézben találhatók.

DIAGNOSZTIKA

BESOROLÁSI KRITÉRIUMOK

A diagnózis felállításához a Wallace és munkatársai által kidolgozott osztályozási kritériumokat alkalmazzák.

A. Jellegzetes húgysavkristályok jelenléte az ízületi folyadékban.

B. A tophi jelenléte, a húgysavkristályok tartalmát kémiailag vagy polarizációs mikroszkóppal igazolják.

BAN BEN. Az alábbiakban felsorolt 12 tünet közül 6 jelenléte:

1. Egynél több akut ízületi gyulladás a kórtörténetében

2. Az ízületi gyulladás a betegség első napján éri el maximumát

3. Monoarthritis

4. A bőr hiperémiája az érintett ízület felett

5. Duzzanat és fájdalom az első metatarsophalangealis ízületben

6. Az első metatarsophalangealis ízület egyoldali elváltozása

7. A láb ízületeinek egyoldalú károsodása

8. Tophi gyanúja

9. Hiperurikémia

10. Aszimmetrikus ízületi duzzanat

11. Kortikális ciszták erózió nélkül (radiográfia)

12. Negatív eredmények az ízületi folyadék tenyésztésében

Hat vagy több klinikai kritériumot azonosítottak a köszvényes betegek 88%-ánál, a szeptikus ízületi gyulladásban szenvedő betegek kevesebb mint 3%-ánál és a pirofoszfát arthropathiában szenvedő betegek 11%-ánál.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

Az álköszvény [kalcium-pirofoszfát kristálylerakódás (kalcium-pirofoszfát artropátia) betegsége] a köszvényhez való külső hasonlósága miatt kapta a nevét. A differenciáldiagnózis a kristályok fizikai-kémiai adatainak összehasonlításán alapul: az urátok röntgen-negatívak, mikroszkóp alatt tűszerű megjelenésűek, polarizációs mikroszkópban kettős törés tulajdonsággal rendelkeznek. A kalcium-pirofoszfát kristályok röntgen-pozitívak (az ízületek, leggyakrabban a térd és a csukló röntgenfelvételein láthatók, az ízületi térrel párhuzamos szaggatott vonalak formájában), mikroszkóp alatt ék alakúak, és nem rendelkeznek a kettős törés tulajdonsága. A másodlagos pirofoszfát arthropathia hyperparathyreosis, hemochromatosis, hemosiderosis, Wilson-Konovalov-kór esetén fordul elő.

A kalcium-foszfát kristálylerakódás alapbetegsége elsősorban nem ízületi gyulladásban, hanem meszes íngyulladásban és bursitisben nyilvánul meg. A diagnózisnak a kimutatott kémiai vegyületek azonosításán kell alapulnia: a bázikus kalcium-foszfátok kristályai a pirofoszfátokkal és urátokkal ellentétben nem rendelkeznek jellegzetes optikai tulajdonságokkal. A bázikus kalcium-foszfát kristályok szűrődiagnosztikájához alizarin vörös festékkel történő festés javasolt, de a módszer érzékenysége és specificitása alacsony.

Egyes esetekben a köszvény az osteoarthritis vagy a rheumatoid arthritis klinikai képét utánozza, ezért a húgysav meghatározása a vérszérumban és az ízületi folyadék polarizációs mikroszkópos vizsgálata az ízületi gyulladás differenciáldiagnózisának szükséges eleme.

Betegoktatás:

az ízületi gyulladás súlyosbodásának kockázati tényezőinek megszüntetése: fogyás, alkoholfogyasztás kerülése;

nrészletes információ az akut köszvényes ízületi gyulladás klinikai megnyilvánulásairól és a nem kontrollált hiperurikémia következményeiről;

az akut köszvényes ízületi gyulladás gyors enyhítésére van szükség (mindig tartson magánál egy hatékony NSAID-ot);

ninformációk a gyógyszeres terápia mellékhatásairól.

Diéta. Az alacsony kalóriatartalmú és alacsony szénhidráttartalmú étrend többszörösen telítetlen zsírsavak hozzáadásával a húgysavszint csökkenéséhez vezet.

Kezelési taktika az akut köszvényes ízületi gyulladás és a hiperurikémiával járó szövődmények eltérőek.

AZ AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜLETKEZELÉS KEZELÉSE

A köszvény akut rohamának enyhítésére NSAID-okat, kolchicint és GC-t alkalmaznak (lokálisan és szisztémásan).

A kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni, lehetőleg az ízületi gyulladás kezdetétől számított 24 órán belül.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

Ellenjavallatok hiányában a választott gyógyszer az NSAID-k teljes terápiás dózisban: indometacin (25-50 mg naponta 4-szer), naproxen (500 mg naponta kétszer), diklofenak (25-50 mg naponta négyszer). , nimesulid (100 mg naponta kétszer).

Nem állapítottak meg különbséget az NSAID-ok hatékonyságában.

Az NSAID-ok hatásosabbak, mint a kolhicin a régóta fennálló akut ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél.

Kardiovaszkuláris kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél a szelektív NSAID-ok alkalmazása nem javasolt az érrendszeri szövődmények fokozott kockázata miatt.

Kolchicin

A kolhicint ritkán alkalmazzák a mellékhatások (hasmenés, hányinger) magas előfordulása miatt.

A kolhicin nem írható fel súlyos vese-, gyomor-bélrendszeri vagy szív- és érrendszeri károsodásban szenvedő betegeknek, mivel a súlyos mellékhatások kockázata nő.

Lehetséges javallatok: Az NSAID-ok hatástalanok, vagy ellenjavallatok (pl. warfarin-kezelés) vannak használatukra.

Alkalmazási taktika.

n0,5-0,6 mg szájon át óránként az ízületi gyulladás enyhüléséig vagy a mellékhatások megjelenéséig, vagy amíg el nem éri a maximálisan megengedett napi adagot (6 mg), vagy az 1. napon - 3 mg (étkezés után háromszor 1 mg), 2. nap - 2 mg (1 mg reggel és este), majd 1 mg/nap.

Egyes esetekben (különösen a köszvény súlyosbodása esetén a posztoperatív időszakban) a kolhicint intravénásan alkalmazzák (10-20 ml sóoldatban legfeljebb 3 mg-ot adnak be 10-20 perc alatt). A kolhicin intravénás beadása súlyos toxikus reakciókhoz vezethet (mieloszuppresszió, veseelégtelenség, intravaszkuláris hiperkoaguláció, hepatonecrosis, hypocalcaemia, görcsök, szívelégtelenség).

nAz ízületi gyulladás súlyosbodásának megelőzése érdekében az antihiperurikémiás terápia kezdetén - 0,5-1,5 mg/nap (időseknek és veseelégtelenségben szenvedőknek a kolchicin minimális hatásos dózisát kell előírni).

A kolhicinnel és NSAID-okkal végzett kombinációs kezelésnek nincs előnye az NSAID monoterápiához képest.

Glükokortikoidok

Akkor használják, ha ellenjavallatok vannak az NSAID-ok és a kolhicin használatára.

Ha 1 vagy 2 ízület érintett (a szeptikus ízületi gyulladás kivételével), triamcinolon intraartikuláris beadása (nagy ízületekben 40 mg, kis ízületekben 5-20 mg, nagy ízületekben metilprednizolon-aceponát (40-80 mg), 20-40 mg kis ízületekben), vagy betametazon (1,5-6 mg).

Több ízületi károsodás esetén a GCS szisztémás alkalmazása:

nprednizolon 40-60 mg po. az első napon, majd az adag 5 mg-os csökkentése minden következő napon;

Triamcinolon 60 mg IM vagy metilprednizolon 50-150 mg IV, ha szükséges, 24 óra elteltével ismételje meg az adagolást.

ANTHIPERURIKÉMÁS TERÁPIA

Az antihyperuricemia terápia hatékonyan megelőzi a köszvényes ízületi gyulladás kiújulását és a nem kontrollált hyperuricemia okozta szövődmények kialakulását.

A kezelés alatt a húgysav koncentrációját ‹400 µmol/l értéken kell tartani.

Az antihiperurikémiás kezelést egész életen át kell folytatni.

Ne kezdje el az antihiperurikémiás terápiát akut ízületi gyulladás során, amíg a roham teljesen le nem áll (ha az antihyperurikémiás gyógyszerek szedése közben ízületi gyulladásos roham alakult ki, a kezelést folytatni kell).

Fontolja meg a kolhicin alkalmazását az ízületi gyulladás súlyosbodásának megelőzése érdekében az antihiperurikémiás terápia megkezdésekor.

Javallatok:

a támadások gyakoriságának növekedése, akár 2 vagy több évente;

nkrónikus tophi köszvény.

Ellenjavallatok.

nAz antihyperuricemia terápiát nem alkalmazzák tünetmentes hyperuricemiában szenvedő betegeknél (kivéve a rosszindulatú daganatok kemoterápiája során hyperurikaemiás betegeket).

nHa vannak ellenjavallatok, kis dózisú NSAID-ok vagy GC-k (i.m.) is alkalmazhatók rövid kúrák formájában.

nNe használjon uricosuriás szereket nephrolithiasisban szenvedő betegeknél.

Az antihiperurikémiás terápia hatékonyságát a vérszérum húgysavszintjének normalizálása, a köszvényes rohamok gyakoriságának csökkenése, a tophi reszorpciója és az urolithiasis progressziójának hiánya határozza meg.

Allopurinol

Az allopurinol felírásának abszolút indikációi:

akut köszvényes ízületi gyulladás gyakori rohamai,

krónikus köszvényes ízületi gyulladás klinikai és radiológiai tünetei;

a tophik képződése a lágy szövetekben és a szubchondralis csontban;

a köszvény és a veseelégtelenség kombinációja;

nephrolithiasis;

a húgysavszint emelkedése a vérben >780 µmol/l férfiaknál és >600 µmol/l nőknél;

napi 1100 mg-nál nagyobb húgysavürítés;

limfoproliferatív daganatok citotoxikus terápiája vagy sugárkezelése.

nAz ízületi gyulladás akut rohamai és a súlyos mellékhatások megelőzése érdekében az allopurinol-terápiát kis adaggal (50 mg/nap) kezdik, és fokozatosan emelik a normouricaemia eléréséig (a húgysavszint 2 hetente történő ellenőrzése mellett). Az allopurinol megfelelő adagjával a húgysavszint csökkenése 1 hónapon belül nem haladhatja meg a kezdeti szint 10%-át.

nAz allopurinol hatásos dózisa széles skálán mozog (100 mg/nap és 900 mg/nap vagy több között).

nA napi 300 mg-nál nagyobb dózisú allopurinolt több adagban írják fel.

nAz allopurinol adagjának kiválasztásakor figyelembe kell venni a kreatinin-clearance-t (ha a clearance 30 ml/perc alá csökken, az allopurinol adagját csökkenteni kell).

nHa az allopurinol abbahagyja, a húgysavszint 3-4 napon belül visszaáll a kiindulási értékre.

nAz allopurinollal végzett kezelés mellékhatások kialakulásával jár (néha súlyos - 5%), és szigorú felügyelet mellett kell végezni.

ELŐREJELZÉS

Korai diagnózis és megfelelő kezelés esetén a prognózis kedvező. Kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik a betegség 30 éves kor előtti kialakulása, a perzisztáló hyperuricemia 0,6 mmol/l felett, a perzisztáló hyperuricosuria több mint 1100 mg/nap, az urolithiasis jelenléte húgyúti fertőzéssel kombinálva, a nephropathia, különösen a diabetes mellitus és a magas vérnyomás jelenléte.

Meghatározás. Köszvény- heterogén eredetű betegség, amelyet az urátkristályok különböző szövetekben történő lerakódása jellemez mononátrium-urát vagy húgysav formájában (Bunchuk N.V., 1997).

Történelmi információk

A köszvény kifejezés a latin szóból származik.gutta” (csepp) és azt az elképzelést tükrözi, hogy a betegség az állandó (cseppenként) gonosz infúzió következménye. A köszvény másik ismert neve „a királyok betegsége”.

A köszvény kutatásának történetében a következő mérföldkövek különböztethetők meg: M. Coher,B. Emmerson, 1994):

Kr.e. 5. század - a köszvény leírása Hippokratésztől („A köszvény nem kopasz és nem eunuch”);

Kr.u. 3. század - Galen : leírja a tophit;

1679 – Van Leeuwenhoek azonosítja a kristályokat a tophiban;

1798 - Wallaston: feltárta a húgysav jelenlétét a tophiban;

1814 - kimutatták a kolhicin hatékonyságát a köszvényben;

1913 - Folin Denis javasolja az urát koncentrációjának biokémiai meghatározását a vérszérumban

1936 - megfigyelték a kolhicin megelőző hatékonyságát;

1963 – Rundles bebizonyította az allopurinol hatékonyságát a köszvényes rohamok megelőzésében;

1967 – Kelly kiderült etiopatogenetikai hiányérték hipoxantil-guanin-foszforibozil transzferáz (HCGFT) a köszvény kialakulásához.

Prevalencia

A köszvény elsősorban a 40 év feletti férfiakat érinti. A nők körülbelül 20-szor ritkábban szenvednek köszvényben, de 50 év után ez az arány kissé csökken. A köszvény ritkább kifejlődése nőknél az ösztrogén hatása miatt a vizelettel való nagyobb urát kiválasztásával magyarázható.

A 80-as években a Szovjetunióban végzett epidemiológiai tanulmány szerint a köszvény előfordulása a 15 év felettiek körében 0,1% volt, ami magasabb, mint Japánban (0,05%), de alacsonyabb, mint a legtöbb európai országban és az Egyesült Államokban. 0,5-3,5%). A polinézek, a Fülöp-szigetek és Új-Zéland egyes etnikai csoportjaiban a köszvény előfordulása eléri a 10%-ot. Az egyesült államokbeli előfordulás dinamikájáról szóló tanulmány a köszvény előfordulásának növekedését mutatta ki - 1967 és 1992 között. 7 alkalommal. Más fejlett országokban is emelkedő tendenciát figyeltek meg az előfordulásban.

Etiológia

A köszvény kialakulásának meghatározó tényezői különböző eredetűek. a húgysav anyagcsere zavarai(szintézis és/vagy kiválasztódás), ami a vérszint tartós növekedéséhez vezet, hiperurikémia . Kiemel elsődlegesÉs másodlagos köszvény (és hiperurikémia). A másodlagos köszvényt akkor ismerik fel, ha egy másik betegség tünetegyütteséről van szó, amelyben valamilyen okból (veleszületett vagy szerzett) a húgysav metabolizmusának zavarai lépnek fel. Például a fokozott húgysavképződés következtében kialakuló másodlagos köszvény akut és krónikus leukémiában, mielómában, limfómában, vesekarcinómában és más rosszindulatú daganatokban alakul ki, hyperparathyreosis, pikkelysömör, hemoglobinopátiák, von Willebrand-kór és néhány más betegség. A húgysav vesén keresztüli lassabb kiválasztódása miatt kialakuló másodlagos köszvény leggyakoribb oka a krónikus veseelégtelenség. A másodlagos köszvény kialakulása szarkoidózissal, hypothyreosissal, szalicilátok, ciklosporin és néhány más gyógyszer szedésével is lehetséges.

Elsődleges köszvény esetén nem mutatnak ki olyan betegségeket, amelyek ezt okozhatják. Az elsődleges köszvényben szenvedő betegek körében a fokozott urátszintézisben szenvedők mindössze 10%-át teszik ki. Specifikus enzimhibákat ezeknél a betegeknél csak elszigetelt esetekben észlelnek. Az elsődleges köszvényben szenvedő betegek túlnyomó többségénél a betegség oka a húgysav vesén keresztüli kiürülése. Ezek a betegek a húgysavkiválasztás különböző fázisaiban izolált rendellenességeket (csökkent szekréció, fokozott reabszorpció) és kombinált rendellenességeket is tapasztalhatnak.

A tartósan fennálló hiperurikémia a köszvény kialakulásának kötelező és fő feltétele. Azoknál, akiknél primer köszvény alakul ki, a hyperuricemia 25 éves korig éri el maximális súlyosságát, míg a köszvényes betegek átlagéletkora körülbelül 47 év. A köszvény előfordulási gyakorisága hiperurikémiában szenvedő betegeknél átlagosan 2,7-12%, és a hyperuricemia szintjétől függ. Az elsődleges köszvény kialakulásához a hiperurikémia és a felnőtt életben szerzett tényezők kombinációja szükséges, mint például a purinokban gazdag élelmiszerek, alkohol és túlsúly fogyasztása, amelyek növelik a meglévő húgysavzavarokat. Van egy jól ismert aforizma: „A hiperurikémia partnerei a bőség barátai.”

Az alkohol az egyik fontos tényező, amely hozzájárul a hiperurikémia kialakulásához. Gépezet hiperurikémiás Az alkohol hatása feltehetően a tejsavszint növekedésével függ össze, ami megnehezíti a vesékben az urát kiválasztását. J. Cameron et al ., 1981). Ezenkívül az alkohol elősegíti az urátok képződését, növelve az ATP lebomlásának intenzitását. A sör jelentős mennyiséget tartalmaz guanozin-purin alap, amely további terhelést jelent ( R. Janson, 1999).

Széles körben elterjedt az a vélekedés, hogy közvetlen kapcsolat van a vér magas húgysavszintje és az emberi intelligencia között, és hogy azok a férfiak, akik sikeresek voltak az életben, és vezetői tulajdonságokkal rendelkeznek, különösen hajlamosak a köszvény kialakulására. J. Wyngaarden,W. Kelly , 1976). Például Isaac Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin és Charles Darwin köszvényben szenvedett.

A húgysav forrása a purin bázisok (adenin és guanin) - a nukleinsavak összetevői (mind az endogén, mind a sokkal kisebb mértékben élelmiszerrel szállított), valamint a purin nukleozidok, amelyekből ATP képződik, és hasonló vegyületek. A purinbázisok metabolizmusát számos enzim szabályozza. Jelenleg két enzimatikus hiba jelenléte bizonyított, amelyek a húgysav szintézisének éles növekedésével és a köszvény kialakulásával járnak gyermekkorban: hiány hipoxantin-guanin-foszforibozil transzferáz (HCGPT) és az 5-foszforibozil-1-szintetáz fokozott aktivitása. Ezeket az enzimeket az X kromoszómához kapcsolódó gének szabályozzák, így a férfiak nagyobb valószínűséggel érintettek.

Köztudott, hogy a köszvény gyakran öröklődik: a rokonok körében előforduló megbetegedések különböző források szerint a betegek 6-81%-ánál fordulnak elő, a hiperurikémia pedig az elsődleges köszvényes betegek rokonainak 25-27%-ánál fordul elő. Japánban egy család hat generációját írták le köszvényes ízületi gyulladással és progresszív nefropátiával ( M. Yokota et al., 1991).

Információk a fő komplexum változásairól hisztokompatibilitás köszvényes betegeknél nagyon kevés. A köszvény gyenge társulása a HLA B 14 (B. Cassium et al., 1994).

Patogenezis

Ha a vér vagy a szövetfolyadék húgysavtartalma meghaladja a 0,42 mmol/l-t (37 0 C hőmérsékleten), fennáll az urátkristályosodás veszélye. Továbbra sem világos, hogy egyes magasabb urikémiás betegeknél miért nem alakul ki sem köszvényes ízületi gyulladás, sem tophia. A hőmérséklet csökkenésével elősegíti a húgysav kristályosodását, ami magyarázza az urátkristályok túlnyomó részét az érszövetekben (ízületi porc és fülporc), viszonylag rossz körülmények között. vérrel ellátva struktúrák (inak, szalagok) vagy viszonylag rossz állapotban vérrel ellátva anatómiai területeken (különösen a lábon). A köszvény kedvenc megjelenése a nagylábujjak lábközépcsont-ízületeiből annak tudható be, hogy ezekben fordulnak elő korábban és leggyakrabban a porcok degeneratív-dystrophiás elváltozásai, amelyek hajlamosítanak az urát lerakódására.

A köszvényes roham nátrium-urát kristályok képződésével jár. M. Cohen és mtsai ., 1994). A kristályokat fehérjehéjjal „bevonják”, aminek következtében kezdeményező képességgel rendelkeznek gyulladásos reakciók.Ig G , kristályokon adszorbeálódik, reagál aFc-a gyulladásos sejtek receptorai, aktiválva azokat, és az urátok fehérjehéjában is szereplő apolipoprotein B gátolja a fagocitózist és a celluláris immunválaszt. Így az urátok serkentik a kemotaxis faktorok, citokinek (interleukinek 1,6,8 és tumornekrózis faktor), prosztaglandinok, leukotriének és oxigéngyökök termelését a neutrofilek, monociták és ízületi sejtek által. A citokinek neutrofilek beáramlását okozzák az ízületi üregbe, emellett aktiválódik a komplementrendszer és a neutrofilek általi lizoszómális enzimek felszabadulása.

Önmagában az urátkristályok megjelenése az ízületi üregben nyilvánvalóan nem elegendő az ízületi gyulladás kialakulásához, mivel még a köszvény interiktális időszakában is gyakran találhatók urátkristályok az ízületi folyadékban (körülbelül 52-58%-ban - a térdben). és az első metatarsophalangealis ízületek).

Önálló áthaladásA köszvény során kialakuló ízületi gyulladás természetét a fagociták kristályok emésztési képessége és számos gyulladáscsökkentő tényezők, különösen vérlemezke növekedési faktor - béta. Az éjszakai köszvényben előforduló ízületi gyulladás túlnyomórészt azzal magyarázható, hogy nyugalmi állapotban a szövetek hidratáltsága csökken, és nő a húgysav koncentrációja az ízületi folyadékban.

Húgysav lithiasis A betegek körülbelül 40%-ánál a köszvényt ízületi megnyilvánulások előzik meg. A hyperuricemia fontos patogenetikai jelentőséggel bír az urolithiasis kialakulásában, de még nagyobb szerepet játszik hyperuricosuria . Napi 700 mg-nál kevesebb húgysav felszabadulásával a betegek 21% -ánál urolithiasis figyelhető meg, és 1100 mg / nap vagy több felszabadulás esetén - a betegek 50% -ánál. T.-F. Ju, A. B. Gutman, 1987). Egyéb hajlamosító tényezők közé tartozik a savas vizelet miatti csökkent húgysav oldhatósága. A kőképződést a vizeletpangás (a húgyúti veleszületett rendellenességek, prosztata hipertrófia stb.) és annak fertőzése is elősegíti.

A köszvény miatti vesekárosodás a következőképpen jelentkezhet urát nephropathia, amelyet jellemzően a mononátrium-urát kristályok lerakódása jellemez az intersticiális szövetben. A krónikus hyperuricemia eredete elsődleges fontosságú. A microtophus interstitiumban történő lerakódása artériás magas vérnyomásra hajlamosít. A vesekárosodás egy másik típusát a húgysavkristályok képződése és lerakódása jellemzi a gyűjtőcsatornákban, a kelyhekben, a medencében vagy az ureterben. Mivel a köszvény okozta vesekárosodás mindkét típusát gyakran egy betegnél észlelik, ez a felosztás önkényes.

Patomorfológiai kép

Akut köszvényes ízületi gyulladás során az urátkristályok kimutathatók az ízületi membrán felületes rétegében. A szinovitis nem specifikus. A hisztopatológiai változások közé tartozik a fibrinlerakódás, az ízületi sejtek proliferációja és a neutrofil leukociták jelentős infiltrációja. Még a korai stádiumban is megfigyelhető limfociták és plazmasejtek infiltrációja. A szinoviumban lévő tophia általában olyan betegeknél figyelhető meg, akiknél ismétlődő köszvényes rohamok jelentkeznek. A tophiban nagy mennyiségű urátkristály található, körülvéve granulomatózus szövet, amely óriási többmagvú sejteket tartalmaz. Egyes esetekben idővel a tophi előfordulhat meszesedik sőt még elcsontosít. Az ízületi károsodást krónikus köszvényben a porcok és gyakran a porc alatti csontok jelentős pusztulása, az inak, szalagok és ízületi bursák elváltozásai jellemzik.

Klinikai kép

A köszvény kezdetét az ízületi gyulladás első rohamától szokás számolni, bár ezt megelőzően, átlagosan 10 évvel korábban, a betegek 10-40%-ánál alakul ki egy vagy több vesekólika, amelyet urát lithiasis okoz.

Van egy tipikus köszvényes roham klasszikus leírása: „Az áldozat lefekszik és egészségesen elalszik. Hajnali két óra körül arra ébred, hogy fáj a nagylábujja, ritkábban a sarka vagy a bokája. Ez a fájdalom hasonlít az ízület elmozdulásakor jelentkező fájdalomhoz; a betegek egy része a fájdalmat az ízületre ömlő hideg víz érzéséhez hasonlítja. Ezt hidegrázás és remegő érzés követi alacsony hőmérséklet mellett. Az eleinte mérsékelt fájdalom fokozatosan erősödik. Egy idő után a támadás csúcspontja következik be, a csontok, a lábközépcsont és a tarsus szalagjai érintettek. Most hihetetlen feszültség van a szalagokban és az az érzés, hogy a szalagok darabokra szakadnak – ez már maró fájdalom. Tehát a rafinált és vidám, betegségtől sújtott ember talpon alszik. Nem tudja felvenni a nehezítő hálóruhát, nem járkálhat a szobában, minden az idegeire megy.

Az éjszaka gyötrelmesen, alvás nélkül telik el, a beteg folyamatosan változtatja a testhelyzetét, ami szüntelen ízületi fájdalomhoz és a roham súlyosbodásához vezet. Azóta hiábavaló minden erőfeszítés, amely a fájdalom enyhítésére irányul a törzs vagy a végtagok helyzetének megváltoztatásával." J. Wyngaarten et al.,1976).

A köszvény akut és krónikus ízületi gyulladásra oszlik.

Akut ízületi gyulladás. A férfiaknál a köszvény első „rohamára” a monoarthritis és a láb ízületeinek túlnyomó károsodása a jellemző. A nagylábujj ízületeinek akut ízületi gyulladása szinte minden betegnél megfigyelhető a betegség teljes időtartama alatt, de a köszvény első rohama alatt csak 50% -ánál figyelhető meg. A köszvényre kevésbé jellemző a könyök- és csuklóízületek gyulladása. A férfiaknál a köszvény kezdetén kialakuló oligo- vagy polyarthritis nem jellemző, de a nőkre jellemző. A nők köszvényének másik jellemzője a kéz ízületeinek gyakoribb károsodása. Férfiaknál és nőknél is először azokat az ízületeket érinti a köszvény, amelyek korábban valamilyen okból károsodtak. Ismeretes például, hogy az osteoarthritis által érintett csontok disztális interphalangealis ízületei érintettek.

Klasszikus esetekben az éles fájdalom hirtelen, gyakran éjszaka vagy kora reggel alakul ki az egyik ízületben, általában az alsó végtagon. A fájdalom gyorsan, több óra alatt az elviselhetetlenségig fokozódik, az érintett ízület markáns duzzanata jelenik meg, általában bőrpír kíséretében. A gyulladt ízületben a mozgás szinte lehetetlenné válik, akárcsak az érintett végtag megtámasztása. A fájdalom mozdulat nélkül is jelentős, gyakran az ízület takaróval való enyhe megérintésével is felerősödik. A fájdalom, az ízületi duzzanat és a felette lévő bőr hiperémia annyira kifejezett lehet, hogy flegmonára emlékeztet. A köszvényes roham során gyakran mérsékelt láz, leukocitózis és megnövekedett ESR figyelhető meg.

A köszvényes ízületi gyulladás jellegzetes vonása a tünetek spontán (kezelés nélkül) néhány órán belüli, vagy gyakrabban néhány napon belüli teljes megszűnése.

A kezeletlen köszvény lefolyása nagyon változó. A legjellemzőbb az ízületi gyulladások „rohamainak” állandó növekedése, az elhúzódó jellegükre való hajlam. Ritka esetekben a köszvény klinikai lefolyását figyelik meg az ízületi gyulladás rohamai és a tophi gyors fejlődése közötti fényintervallumok szinte teljes hiányával.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás kialakulását elősegíti a vér húgysavszintjének bármilyen hirtelen változása, felfelé és lefelé, az utóbbi talán még nagyobb mértékben. Az akut köszvényes ízületi gyulladást kiválthatja trauma, fizikai aktivitás, érzelmi stressz, hirtelen táplálkozási változtatások (túlevés és koplalás egyaránt), alkoholfogyasztás, vérzés, fertőzések, szívinfarktus, sebészeti beavatkozások (általában 3-4 nap után), bizonyos gyógyszerek ( vízhajtók, főleg tiazid, B 12 vitamin, allopurinol, kemoterápiás daganatellenes szerek, intravénás heparin, ciklosporin, fehérjegyógyszerek adása), valamint sugárterápia.

Kiemel atipikus a köszvény formái(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): reumaszerű, álflegmonikus, poliarthritises(vándorló), szubakut forma, aszténiás, periarthritises olyan forma, amely a folyamat lokalizációjával inak és bursae (leggyakrabban a calcanealis inak) ép ízületekkel rendelkezik.

Krónikus köszvény. A betegség bizonyos állandó megnyilvánulásainak kialakulása jellemzi: tophi(az urátkristályok jelentős felhalmozódása) különböző helyeken, krónikus ízületi gyulladás, vesekárosodás vagy urolithiasis. A betegség első „támadásától” a krónikus köszvény kialakulásáig átlagosan 11,6 év telik el (3-42 év). A betegség progressziójának sebessége a hiperurikémia és a vesekárosodás súlyosságától függ.

A közvetlen vizsgálat során leggyakrabban látható hely a bőr alatti vagy intradermális tophi- az ujjak és lábujjak, térdízületek, az alkar ulnaris felszínén lévő kiemelkedések, valamint a szinoviális bursák (különösen a könyök), inak és fülkagyló területén. A tophi gyakran a tartósan megváltozott ízületek körül koncentrálódik. Néha a tophi feletti bőr kifekélyesedhet, és tartalmuk spontán felszabadul, pépes állagú és fehér színű. Meg kell jegyezni, hogy a csak röntgenfelvételeken észlelt intraosseus tophik gyakran korábban fejlődhetnek ki, mint a szubkutánok. Ismertek klinikai leírások a gerinc tophis elváltozásairól, a gerincvelő kompressziójáról, a szívizom elváltozásairól, a szívbillentyűk, a vezetőrendszer, a szem és a gége különböző szerkezeteiről. Nagyon ritka esetekben a tophit a köszvényes ízületi gyulladás kialakulása előtt észlelik.

Ízületi sérülés . A krónikus ízületi gyulladás és köszvény különböző számú ízületet érinthet. A kéz és a láb kis ízületei gyakran érintettek. Az ízületi szindróma destruktív jeleket, deformitást és merevségízületek. Az ízületi szövetek urátokkal való beszivárgását gyulladásos reakció kíséri az ízületet körülvevő szövetekben.

A röntgenvizsgálat segít az ízületek változásainak részletes értékelésében. A köszvényre jellemzőek a tophi által okozott, különböző méretű intraosseus cisztaszerű képződmények. A krónikus köszvényes ízületi gyulladást porcpusztulás (az ízületi rés beszűkülése) és marginális csonteróziók kialakulása kísérheti. Idővel a kifejezett pusztulás nemcsak szubkondrális a csontszakasz, hanem a teljes epifízis, sőt a diaphysis egy része is (intraartikuláris osteolízis). Ebben az esetben a csontok „elfogyasztott” ízületi részei jelentősen kitágulnak, élük élesedik. Az úgynevezett „ütés” tünet a marginális csonterózió vagy szabályos alakú cisztaszerű képződmények, amelyeken átlátszó, néha előfordul szklerotikus kontúrok - köszvényben figyelhető meg ritkán és nem specifikus. A köszvényben előforduló csont ankylosis rendkívül ritka. A röntgenelváltozások legkifejezettebbek a láb (elsősorban a nagy lábujjak) és a kéz ízületeiben. A köszvény radiológiai elváltozásainak ritkább lokalizációja a váll, a csípő, a sacroiliacalis ízületek és a gerinc. A köszvényben előforduló csontelváltozások ritkán javulnak specifikus terápiával. A lágyszövetekben tofilokált radiográfia segítségével is kimutatható, különösen, ha azok elmeszesedni.

Alapvető A köszvény röntgenjelei táblázatban foglaltuk össze.

Asztal 1.

A köszvény radiológiai jelei
( M. Cohen és B. Emmerson , 1994)

Jel

Jellegzetes

Puha szövetek

Fóka

Tophi okozta excentrikus sötétedés

Csontok/ízületek

Az ízületi felület jól látható

Juxta-ízületi nincs csontritkulás

Erózió

A) „ütés”

B) marginális sclerosis

B) függő él ( túlnyúló élek)

Vesekárosodás. A köszvényben a nephropathia kialakulását elősegítő tényezők a 700 mg/nap feletti uricosuria. Diurézis és csökkenés Vizelet Ph (X. Kappen, 1990). A húgysav tömeges „kiválasztása” a vesék tubuláris apparátusának, másodsorban pedig a vesék interstitiumának károsodásához vezethet. Később a fejlődéssel a glomerulusok károsodása következhet be immunkomplex jáde. A köszvényre jellemző, hogy a tubuláris funkciók zavarai (különösen a koncentrációs funkció zavarai) túlsúlyban vannak a glomeruláris funkció csökkenésével szemben. A köszvényben a veseműködési zavar leggyakoribb jele az enyhe proteinuria, amely a köszvényes betegek 20-40%-ánál figyelhető meg, és változó lehet. Minél kifejezettebb az ízületi köszvény klinikai képe, annál jelentősebb a vesekárosodás. Tophi köszvény esetén proteinuria, a koncentrációs funkció enyhe zavarai és a glomeruláris filtráció csökkenése figyelhető meg. Idővel a vesékben bekövetkező változások fokozatosan fokozódnak. A köszvény klinikai megnyilvánulásai közül leggyakrabban a nephropathia határozza meg a betegség prognózisát. A köszvényes betegek körülbelül 10%-a hal meg veseelégtelenségben. Súlyos veseelégtelenség kialakulásával hajlamos az akut ízületi gyulladás ritka kialakulására. A hemodialízis az ízületi „támadások” csökkenéséhez is vezet.

Shukurova S.M. szerint. (1997) szerint a vese echolocation során az esetek 75,4%-ában találtak elváltozást. Leggyakrabban a köveket észlelték (1/3-ban a nephrolithiasis kétoldali volt). Az esetek 23%-ában egyidejűleg észleltek elváltozásokat a pyelocalicealis szegmensekben és a fogkőben, ami leukocyturiával kombinálva lehetővé tette az egyidejű pyelonephritis diagnózisának megvitatását. A betegek mindössze 13%-ánál észleltek vese cisztát.

Kísérő betegségek. A köszvényt gyakran kísérő betegségek közé tartozik az elhízás, az artériás magas vérnyomás, a hiperlipidémia, a csökkent glükóztolerancia (metabolikus szindróma) és a szívkoszorúér-betegség.

Epidemiológiai vizsgálatok szerint a köszvényes betegek megközelítőleg 78%-ának több mint 10%-a, 57%-ának pedig 30%-nál több a testsúlya.Brochner-K. Morteus, 1984). A köszvényes betegek 7-74%-ánál csökken a glükóztolerancia, bár a diabetes mellitus ritkán alakul ki.

Hipertrigliceridémiaköszvényes betegek 50-75%-ánál, a hyperuricemia pedig a betegek 82%-ánál figyelhető meg. hipertrigliceridémia. Ez a fajta hiperlipidémia köszvényben különösen gyakori az alkohollal visszaélő betegeknél. Bár számos köszvényes betegnek is van hiperkoleszterinémia, számos tanulmány kimutatta, hogy nincs összefüggés az uricémia és a koleszterin szintje között.

Az artériás magas vérnyomást a köszvényes betegek ¼-½-ánál figyelték meg. Ennek oka lehet a vese csökkent véráramlása. Az elhízás fontos kapcsolat lehet az artériás hipertónia és a hiperurikémia között. A hiperurikémiát viszont az artériás magas vérnyomásban szenvedő betegek 22-38% -ában észlelik. Feltételezhető, hogy a húgysav szintjének emelkedése a vérben a veseerek (vagy vesetubulusok) károsodásának indikátora lehet artériás magas vérnyomás esetén.

Megállapították, hogy a szívkoszorúér-betegségben szenvedő fiatal betegek gyakran hiperurikémiában szenvednek. A köszvényes betegek halálozási okai között több mint fele a szív- és érrendszeri betegségek.

Diagnosztika. A köszvény diagnózisának leggyakoribb kritériumai, amelyeket a római nemzetközi szimpóziumon fogadtak el (1961):

Hiperurikémia- a húgysav a vérben több mint 0,42 mlmol/l férfiakban és több mint 0,36 mlmol/l nőkben

Köszvényes csomók (tophi) jelenléte

Urát kristályok kimutatása ízületi folyadékban vagy szövetben

A kórelőzményben szereplő akut ízületi gyulladás súlyos fájdalom kíséretében, amely hirtelen kezdődött és 1-2 napon belül alábbhagy

/A köszvény diagnózisa megbízhatónak tekinthető, ha bármely két jel/

Később S. Wallace et al. (1974) azt is javasolta, hogy vegyék figyelembe a köszvényes ízületi gyulladás - egyoldalú károsodás - lefolyásának sajátosságaitén metatarsophalangealis ízület, bőrpír és fájdalom kíséretében, a tünetek maximális kifejlődése az első napon, a röntgenfelvételen aszimmetrikus ízületi elváltozások, ízületi folyadék tenyésztésekor a flóra hiánya.

A köszvény akut rohama esetén általában megemelkedik a húgysav szintje a vérben, de ennek a mutatónak a normál értéke sem kivétel. A köszvény diagnosztizálásában a legnagyobb érték az ízületi folyadék és más szövetek (például tophi) polarizációs mikroszkópos vizsgálata, amely lehetővé teszi a jellegzetes, tű alakú urátkristályok kimutatását, és ami a legfontosabb, egyedi, megkülönböztető fényt. optikai tulajdonságok - negatív kettős törés és számos más. A fő diagnosztikai érték az intracelluláris kristályok kimutatása, és ezek extracelluláris elhelyezkedése tünetmentes hyperurikémiával (5%) vagy krónikus veseelégtelenséggel (kb. 20%) társulhat. Ennek a tesztnek az érzékenysége 69%, a specificitása körülbelül 97% ( C. Gordon et al ., 1989). Az azonosításra még rendelkezésre álló urátkristályok küszöbkoncentrációja az ízületi folyadékban körülbelül 10 μg/ml. Ismertek olyan köszvényes akut ízületi gyulladás esetei, amikor az urátkristályokat kis méretük miatt nem polarizáló mikroszkóppal, hanem elektronmikroszkóppal sikerült kimutatni. Hibák előfordulhatnak, ha más kristályok is vannak az ízületi folyadékban, különösen lipidkristályok. Polarizációs mikroszkóppal különösen könnyű azonosítani az urátkristályokat a felületes tofiban.

Fontos meghatározni a húgysav napi vizelettel történő kiválasztását. Általában a purinok étrendben való 3 napos korlátozása után 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) urát ürül ki, normál étrend mellett pedig 600-900 mg. Ezt a vizsgálatot tanácsos elvégezni a diéta betartása előtt és utána 7 nappal (hús, húslevesek és szószok, baromfi, hal, hüvelyesek, zabpehely, tea, kávé, kakaó, alkohol kizárva). Kezdetben és dinamikusan a vizelet mennyiségét egyidejűleg határozzák meg, Ph a vizelet, a húgysav és a kreatinin szintje a vérben. Megállapítást nyert, hogy a vizeletben történő napi urátkiválasztás több mint 1100 mg-os növekedésével a vesekárosodás kockázata 50%.

A kolhicin terápiás hatása bizonyos jelentőséggel bír az akut köszvényes ízületi gyulladás diagnózisában. Figyelembe kell azonban venni, hogy köszvényben nem mindig figyelhető meg egyértelmű hatás, és fordítva, pirofoszfát arthropathiában és meszesedőínhüvelygyulladás esetén a kolhicin nagyon hatásos lehet.

Kezelés

A köszvény kezelése a betegség stádiumától függően differenciált stratégiát foglal magában - akut roham vagy támadások közötti időszak, tophi forma.

Kiemel fő célok köszvény kezelésében (Panrotszkij J., 1996):

A lehető leggyorsabban fejezze be az akut rohamot;

- A visszaesés megelőzése.

Megelőzheti vagy csökkentheti a krónikus köszvény megnyilvánulásait, elsősorban a vesekő és a tophi képződését.

Számos köszvényes, viszonylag alacsony hiperurikémiában és ritkán visszatérő ízületi gyulladásban szenvedő betegnél az olyan intézkedések, mint az étrendi korlátozások, a túlsúly csökkenése, a sör és az erős alkoholos italok fogyasztásának megtagadása, észrevehető terápiás hatást eredményezhetnek, és ezeket a gyógyszerek felírása előtt ki kell próbálni. de még a nagyon szigorú, purinszegény diéta is legfeljebb 0,06 mLmol/l-rel csökkentheti az uricosuriát, a napi uricosuriát pedig legfeljebb 200-400 mg-mal, ami a legtöbb betegnél nyilvánvalóan nem elegendő. Az étrendi ajánlások közé tartozik a húslevesek és szószok elhagyása, a hús- és haltermékek, a hüvelyesek, az erős kávé és tea, valamint az alkohol korlátozása. A fehérje mennyiségét 1 g/kg-ra, a zsírt 1 g/kg alá csökkentjük, a kalóriaszükségletet főként szénhidrátok elégítik ki. Hasznos az elfogyasztott folyadék mennyiségének enyhe növelése (akár napi 2-3 liter), a fürdő vagy szauna rendszeres látogatása, ami elősegíti a húgysav vesén kívüli kiválasztását. Szintén fontos a normál testsúly és vérnyomás, a glükóz és a vérzsírszint fenntartásának monitorozása. A köszvény kezelésében fontos helyet foglal el a betegoktatás, amelynek célja a betegségét pozitívan és negatívan befolyásoló különféle tényezők szerepének megértése.

A terápia kiválasztása előtt minden köszvényes beteget megfelelően meg kell vizsgálni. Elemezni kell a hyperuricemia és a napi uricosuria nagyságát és fennállását, a vesefunkciót és a húgyutak állapotát, meg kell határozni a betegség stádiumát és a kísérő betegségeket.

Tünetmentes hiperurikémia kezelése . A kezelési taktika eldöntéséhez elsődleges fontosságú a húgysav vizeletben történő napi kiválasztódásának meghatározása. Ha kitartó hyperuricosuria napi 900 mg-nál több, amelyet a purinszegény diéta nem küszöböl ki, mérlegelni kell az allopurinol folyamatos alkalmazásának kérdését. Ha a húgysav napi kiválasztódása a vizelettel nem növekszik, akkor köszvényellenes gyógyszerek nem javallt, és a kezelés fő jelentősége az alacsony purintartalmú étrend, a fogyás és egyéb megelőző intézkedések.

Az akut köszvényes ízületi gyulladás enyhítése általában kolchicinnel vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID) kezelik. Úgy gondolják, hogy a kolhicin a betegek körülbelül 80%-ánál képes enyhíteni az akut köszvényes ízületi gyulladás tüneteit a kezelés megkezdését követő 48 órán belül. Ha a gyógyszert a roham kezdete utáni első néhány órában alkalmazzák, a hatékonyság 90% -ra nő. A kolhicint felíró orvosnak tisztában kell lennie a beteg társbetegségeivel. Kolchicin (Colchicum - Dispert,Solvay Pharma) szájon át, 0,5 mg-os kezdeti dózisban írják fel (más szerzők ajánlásaival összhangban - 1 mg). Ezután óránként további 0,5 mg gyógyszert írnak fel (vagy 2 óránként 1 mg gyógyszert), amíg az ízületi gyulladás teljesen enyhül, vagy a hasmenés (hányás) megjelenéséig, de legalább 6-8 mg naponta. A gyógyszer adagját csökkenteni kell, ha a kreatinin-clearance 50-60 ml/perc alá csökken. A legtöbb betegnél a hatás már 0,5 mg kolhicintől megfigyelhető, és a kezelés 12 órájával válik egyértelművé. A kolchicint általában nem használják egy napnál tovább köszvényes roham kezelésére. A kolhicin kis adagokban (0,5 mg naponta kétszer) és NSAID-ok párhuzamos alkalmazása lehetséges akut köszvényes ízületi gyulladás esetén. Néha, ha lehetetlen a kolhicin szájon át történő felírása, például műtét után, a gyógyszert intravénásan alkalmazzák.

Az NSAID-ok közül előnyben részesítik a gyorsan kezdődő és a leginkább gyulladáscsökkentő gyógyszereket: diklofenak-nátriumés fenilbutazon, de nem acetilszalicilsav. Diklofenak-nátrium Az első adagban orálisan 50-100 mg-os dózisban vagy intramuszkulárisan 75 mg-os dózisban írják fel. Fenilbutazon (butadion) - 0,3 g-os dózisban, majd szükség esetén az NSAID bevételét 2-3 óránként megismételjük: diklofenak-nátrium 25-50 mg-os dózisban napi 200, sőt 400 mg-ig, és fenilbutazon - 0,6 g-ig 3-4 adagban. A gyakori mellékhatások (ödéma, magas vérnyomás, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hematológiai rendellenességek) miatt a fenilbutazont szinte soha nem alkalmazzák. Az akut köszvényes ízületi gyulladás enyhítésére az ibuprofén 2000-3200 mg/nap dózisban is alkalmazható, figyelembe véve a gyógyszer jó tolerálhatóságát. Minden NSAID esetében ugyanaz az elv marad, mint a kolhicin esetében – a lehető legkorábbi beadás kellően magas kezdődózisban.

A köszvény akut rohama megállítható a gyulladt ízületbe történő injekcióval. glükokortikoszteroidok, az ízületi folyadék előzetes evakuálása után, valamint ezeket a gyógyszereket orálisan (20-40 mg prednizolon 3-4 napig) vagy intramuszkulárisan írják fel. Ezt a kezelési módszert kell alkalmazni, ha a kolhicin vagy az NSAID-k hatástalanok vagy rosszul tolerálhatók.

Kezelés köszvény elleni gyógyszereket (allopurinol, benzbromaron) csak a köszvényes ízületi gyulladás enyhülése után végezzük, általában legkorábban 3 héttel.

Gyakran visszatérő köszvényes ízületi gyulladás kezelése. A távolléttel hyperuricosuria, vesekárosodás és urolithiasis jelei Két lehetséges kezelési megközelítés létezik.

A specifikus terápia megkezdésének kérdése szignifikáns (több mint 0,6 mmol/l) és tophi jelenléte esetén pozitívan megoldódik. Ebben a helyzetben lehetséges mind az allopurinol, mind a uricosuric alapok.

Az allopurinol adagját egyénileg választják ki. Leggyakrabban napi egyszeri 0,3-0,4 g gyógyszer felírásával javasolt a kezelés megkezdése. Néha egy kisebb adag is elegendő. A kezelés hatékonyságát a vér húgysavszintjének ismételt meghatározásával ellenőrzik. Ennek a mutatónak a kívánt szintje kevesebb, mint 0,36 mlmol/l (férfiaknál), az ideális szint pedig a 0,24-0,3 mlmol/l tartományba esik. Figyelembe kell venni, hogy az urátok az extracelluláris folyadékban és a szövetekben csak akkor oldódnak fel, ha az uricémia 0,42 mlmol/l-nél kisebb. Általában az allopurinol hatására a húgysav szintje 24-48 óra elteltével csökken, és 4-14 nap múlva normalizálódik, ha megfelelő dózist választanak ki. Az allopurinol fenntartó adagját úgy választják meg, hogy ne csak az urikémia állandóan normális szintjét biztosítsák, hanem az ízületi gyulladás és a vesekárosodás visszaesését is. A bőr alatti tophi reszorpciója legkorábban 6-12 hónapos folyamatos allopurinollal végzett kezelés után figyelhető meg.Ebben a helyzetben az allopurinol és az allopurinol között kell választani. uricosuric a gyógyszereket empirikusan végzik.

Probenecidnapi kétszer 0,25 g kezdő adagban írják fel. Uricosuric A gyógyszer hatása 30 percen belül kialakul. 3-4 nap elteltével, ha az uricémia nem csökken kellőképpen, a gyógyszer adagját 1-2 hetente 0,5 g-mal emeljük, hátránya a gyakran kialakuló kezelésrezisztencia.

Kezelés szulfinpirazon kezdje 0,05 g-os adaggal, napi 2 alkalommal felírva. A gyógyszer első adagját a lehető legkorábban reggel, az utolsó adagot pedig a lehető legkésőbb este javasolt bevenni. 3-4 nap elteltével a vér húgysavszintjének megfelelő csökkenése hiányában a napi adag szulfinpirazon fokozatosan, minden héten növelje 0,1 g-mal, de legfeljebb 0,8 g / nap, növelve a napi adagok számát 3-4-re. A gyógyszer fenntartó dózisa jellemzően 0,3-0,4 g/nap.

Benzbromaron (hipurik, dezurik, normurat) kedvezően viszonyul másokhoz uricosuric hosszú hatású szerek, naponta egyszer írható fel. A szokásos adag 0,08-0,1 g naponta, a maximum 0,6 g.

A köszvény kezelésében lehetőség van az allopurinol és a uricosuric azt jelenti (általában együtt szulfinpirazon vagy azzal benzobromaron, de nem probeneciddel), valamint az egyéni uricosuric pénzeszközöket egymás között. A köszvény kombinált terápiájából azonban általában nem érhető el jelentős „nyereség”.

Elsődleges köszvény esetén a gyógyszereket általában egész életen át tartó napi használatra írják fel, ezek megszakítása vagy a kezelés megszakítása a vér húgysavszintjének gyors (1-3 héten belüli) emelkedéséhez és a vesebetegség klinikai megnyilvánulásainak újbóli megjelenéséhez vezet. betegség. A kezelés első napjaiban és heteiben bármely köszvény elleni a gyógyszerek kiválthatják a köszvényes ízületi gyulladás kialakulását. Ezért eleinte vagy kolchicint (1,5 mg naponta), vagy NSAID-okat átlagos napi dózisban további adagolásra írnak fel. Gyulladáscsökkentő szerek szedése közben az elfogyasztott folyadék mennyiségét napi 3 literre kell növelni, hogy a napi vizelet mennyisége legalább 2 liter legyen. Fontos, hogy éjszaka elegendő legyen a diurézis.

Ha az uricemia nem éri el a 0,6 mmol/l-t, nem hyperuricosuriaés tophi , folyamatos használat esetén 0,5-1,5 mg/nap dózisban kolchicint vagy közepes adagban NSAID-t írnak fel, valamint purinszegény diéta is javasolt. Az ilyen nem specifikus terápia előnye, hogy a gyógyszerek jól tolerálhatók. Placebo-kontrollált A tanulmány kimutatta, hogy a kolhicin napi kétszeri 0,5 mg-os dózisának profilaktikus beadása a betegek 74%-ánál megakadályozta az ízületi gyulladás visszaesését, és 20%-ban csökkentette annak súlyosságát. A kolchicin általában jól tolerálható, ha hosszú ideig, a jelzett adagban szedik.

Fokozott húgysav kiválasztódás esetén a vizeletben és/vagy urolithiasis okozta vesekárosodás esetén minden bizonnyal előnyben részesítik az allopurinolt. Uricosuric a gyógyszerek ellenjavallt. Csökkent vesefunkciójú betegeknél az allopurinol adagjának kiválasztásakor hagyományosan azt feltételezik, hogy minden 30 ml/perc szűrt vizelet napi 0,1 g-os gyógyszeradagnak felel meg. Az allopurinol a meglévő urátkövek fokozatos feloldódásához vezethet. csökkenti a köszvényes vesekárosodás súlyosságát, és megakadályozza mind a húgysav-, mind az oxalátkövek képződését. Az allopurinol-terápia első heteiben ilyen betegeknél, különösen súlyos vesekárosodás vagy urolithiasis esetén, olyan gyógyszerek alkalmazása javasolt, amelyek növelik a húgysav oldhatóságát a vizeletben. Gyakrabban használnak citrát sók keverékét (magurlit, uralit, U stb.), ami növekszik Ph - vizelet lúgos értékekre, optimum Ph a 6-7. Ezeket a gyógyszereket étkezés előtt, napi 3-4 alkalommal, 2-3 órával a maximális érték előtt kell bevenni Ph vizelet. A citrátok napi adagja általában 6-18 g. Ellenjavallatok akut és krónikus veseelégtelenség és húgyúti fertőzések. Ezek a gyógyszerek csökkentik a vizelet kalcium-oxaláttal való telítettségét, az ilyen összetételű kristályok magképződését és növekedését. Az adagot egyénileg választják ki, ellenőrzés alatt Ph vizelet. A nátrium-hidrogén-karbonát ugyanerre a célra körülbelül napi 2 g adagban használható, amíg a lúgos értékeket el nem érik. Ph vizelet. A vizelet gyors és hatékony lúgosítása az acetazolamid (diakarb stb.) diuretikum segítségével érhető el. Orálisan 125-250 mg-os adagban írják fel 6-8 óránként. A meglehetősen éles és gyorsan bekövetkező növekedés miatt Ph A vizelet karboanhidráz-gátlóit (acetazolamid) általában súlyos urolithiasisban szenvedő betegeknek írják fel, amikor különösen fontos a vizelet éjszakai lúgosítása, valamint a „köszvényes vesében” szenvedő betegek akut veseelégtelensége esetén. Az acetazolamidot rövid ideig, általában 3-5 napig használják. Szükség esetén a gyógyszert 2-3 napos szünet után megismételjük.

AllopurinolSzintén a választott gyógyszer olyan másodlagos köszvényben szenvedő betegeknél, akik hematológiai betegségekben vagy bármely hely rosszindulatú daganataiban alakulnak ki az aktív citotoxikus vagy sugárterápia időszakában, amikor az akut köszvényes nephropathia kialakulásának kockázata meredeken megnő.

Az "akut köszvényes vese" kezelése. A blokád miatt kialakuló akut veseelégtelenség kezelése intrarenális az urátkristályokkal járó vizeletkiáramlás kritikusnak minősül, és azonnali intenzív ellátást igényel. A beteget sürgősen kórházba kell helyezni. Intézkedéseket tesznek az erőltetett diurézis serkentésére - nagy mennyiségű folyadék intravénás beadása és nagy dózisú saluretikumok (furoszemid legfeljebb 2 g naponta) egyidejű alkalmazása. Az allopurinolt szájon át 8 mg/ttkg napi adagban és vizeletlúgosító szereket (nátrium-hidrogén-karbonát intravénásan, acetazolamid orálisan) írják fel. A terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha 1-2 napon belül legalább 100 ml/óra diurézis érhető el. A kívánt hatás hiányában hemodialízist alkalmaznak.

A köszvény prognózisa a legtöbb esetben kedvező, különösen időben történő felismerés és racionális terápia esetén. A legtöbb prognosztikailag kedvezőtlen tényezőket tartott: a betegség korai kialakulása (30 éves korig), perzisztáló hyperuricemia 0,6 mlmol/l felett, tartós hyperuricosuria 1,100 mg/nap feletti, urolithiasis jelenléte húgyúti fertőzéssel kombinálva, progresszív nephropathia, különösen diabetes mellitusszal és artériás magas vérnyomással kombinálva.

IRODALOM:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Köszvény és hiperurekémia. New York, Grune és Stratton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Köszvény - In: A reumatológia tankönyve negyedik kiadás. Szerk. Kelly W. et al., W. B. Saunders Co. - 1993.- p. 1291-1336

3. Gordon C. et al. Kristályok kimutatása az ízületi folyadékokban fénymikroszkóppal: érzékenység és megbízhatóság // Ann. Nyálka. Dis. - 1989. - 1. évf. 48. - 737-742

4. Bunchuk N.V. „Mikrokristályos ízületi gyulladás” // A „Reumás betegségek” című könyvben Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moszkva. „Gyógyászat” - 1997. - p. 363-374

5. ShukurovaCM. szerkesztette prof. Aleksberova Z.S. „Köszvény” - Moszkva, az Orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézete, 1997. - 71 p.

6. PawlotskyJ. A köszvény kezelése.// Reumatológia Európában. - 1996. - 25. évf. - 142-144

7. BalkrovŐKET. Allomaron a hiperurikémia kezelésében // Klinikai farmakológia és terápia. - 1993. 3. évfolyam 1. sz. - 35. o

8. Benevolenskaya L.I., Brzhizovsky M.M. "A reumás betegségek epidemiológiája." // Moszkva. „Orvostudomány” - 1998. - 240. o

9. Mukhin N.A. „Köszvény tegnap és ma.” // „Klinikai medicina” - 1991. - 5. sz. - 103-107. o

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. A purinanyagcsere-zavarok klinikai megnyilvánulásai a belgyógyászati gyakorlatban.// Ter. Archívum. - 1994. - 1. sz. - 35-39

11. Mukhin N.A. A köszvény csak az ízületek betegsége? // Klinikai farmakológia és terápia. - 1994. - 1. sz. - 31-33.o

12. Nasonova V.A. A köszvény diagnózisa és kezelése.// Ter. Archívum. - 1987. - 4. sz. - 3-7. o

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. A kolhicin működik? Első, köszvényes kontrollált vizsgálatának eredményei.// Aust N.Z. J. Med. - 1987. - 17. köt. - 301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. A frakcionált urátkiválasztás és a szérum trigliceridkoncentráció közötti kapcsolat.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - évf. 55 - 934. o

15. Batuman V.Lead nephropathia köszvény és magas vérnyomás.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - 305. köt. - 241-247

16. Nishioka K. Hiperurikémia és érelmeszesedés.// Nippom Rinsho. - 1993. - 51. köt. - 2177-2181. o

17. Peters T., Ball G. Köszvény és hiperurikémia .// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - 4. köt. - 566-573

18. Cameron J. Mi a familiáris köszvényes nephropathia patogenezise?// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - évf. 309A. - 185-189.o

A köszvény egy szisztémás betegség, amely a purin anyagcsere zavarával jár, amely a sók szervezetben történő lerakódásával nyilvánul meg. A férfiakat gyakrabban érinti, mint a nőket, és a világ lakosságának 1%-ánál fordul elő. A betegség diagnosztizálásában nagyon fontos szerepet töltenek be az érintett területek laboratóriumi vizsgálatai és röntgenvizsgálatai.

A betegség jelei

A köszvényes ízületi gyulladást nehéz diagnosztizálni a betegség korai szakaszában, tünetei gyakran hasonlóak más betegségek jellegzetes tüneteihez. A kezdeti szakasz tünetmentes, a röntgenvizsgálatok informatívak lesznek. Ha fájdalom jelentkezik az ízületekben, számos vizsgálatot írnak elő. A köszvény meghatározásához a következő vizsgálatokat alkalmazzák:

általános vizelet elemzés;
a húgysav koncentrációjának vizsgálata;
a vér általános és biokémiai vizsgálata;
a gyulladt ízület szúrása;
a tophi tartalmának tanulmányozása;
Ízületek ultrahangja;
CT, MRI és szcintigráfia az elmosódott klinikai kép érdekében.

A köszvény röntgenvizsgálata

Az „ütés” tünet a képen a betegség előrehaladott stádiumában látható.

A diagnosztikai módszer magában foglalja a sugarak elnyelését az érintett területen, és további vetítést filmekre vagy PC-monitorra. Ezután az orvos feldolgozza az információkat, és javaslatokat tesz. A köszvényes ízületi gyulladásban a csontváz pusztulási fokának tisztázása érdekében az érintett ízületek röntgenfelvételét írják elő. Nagyon jól ismert röntgenjelenség a „ütés” tünet, amely a betegség késői szakaszára jellemző. Ez egy 5 mm-es vagy nagyobb csonthiba, amely leggyakrabban az első lábközépcsontízületben lokalizálódik.

A köszvény korai szakaszában végzett röntgenfelvételek átmeneti csontritkulást mutathatnak ki.

A köszvény röntgenjelei

A köszvény kezdeti szakaszának megnyilvánulása lehet a lágyszövetek diffúz keményedése (ödéma). Néha a csontanyag gyulladásos folyamata található - átmeneti ízületi gyulladás. A betegség során gyakran előfordul a beteg csontjainak pusztulása. Erózió és pusztulás előfordulhat az ízületen belül és kívül. A radiológiai megnyilvánulások először a csontok széle mentén jelennek meg héj vagy héj formájában. Számos röntgenjelet mutatunk be a táblázatban:

A statisztikák szerint az ízületekben a köszvény I-II. szakaszára jellemző röntgenváltozások 9 éven belül jelentkeznek. 10-15 év után visszafordíthatatlan pusztulás következik be. Megfelelő terápiával és a páciens ízületeinek urátokkal való beszivárgásának csökkenésével a röntgenfelvételen látható „ütések” és a csontpusztulás egyéb jelei jelentősen csökkenhetnek, vagy akár teljesen eltűnhetnek. Ha a köszvényt időben felismerik, megelőzhető a betegség krónikussá válása. A szövődmények kizárása érdekében a betegeknek ajánlott mind a reumatológus, mind az urológus konzultálnia.

Hasonló cikkek

Saláta csirkefilével, zellerrel és kukoricával „Grace”

A „Grace” saláta nem véletlenül kapta látványos nevét. Ideális azoknak, akik szeretnek finomat enni, de igyekeznek figyelni az alakjukra. Az elkészítésére nagyon sokféle recept létezik. Egy dolog azonban közös bennük...
Máz a mézeskalács sütik festéséhez: receptek, főzési jellemzők és vélemények

A cikk elolvasása után tudni fogja, hogyan kell cukormázt készíteni. Elkészítéséhez nem kell sem tojásfehérje, sem porcukor. Elég víz és kristálycukor. Ennek a máznak az egyetlen hátránya, hogy meglehetősen...
Hogyan süssünk doradót a sütőben Dorado hal fóliában a sütőben recept

Vannak olyan halfajták, amelyeket évszázadok óta fogyasztanak, ebből a listából kiemelendő a dorado. Rengeteg lehetőség van ennek a halterméknek az elkészítésére, de a legnépszerűbb...
Receptek ráksalátákhoz sárgarépával: kiadós és könnyű diétás

A rákrudakból és konzervkukoricával készült saláták egyszerűségükkel vonzzák a legtöbb háziasszonyt. Az ilyen ételek előnyei közé tartozik az összetevők költségvetési költsége, elérhetősége és az elkészítési sebesség. A saláta íze...
Káposzta saláta kaliforniai paprikával: gyors recept

Kaliforniai paprikával gazdag növényi ízű és kellemes illatú. Sok ételhez illik, és kiváló kiegészítője lehet húsnak vagy főtt burgonyának. A mai kiadvány jellemzői...
Lusta gombóc cseresznyével német módra

A reggeli a napi kedvenc étkezésem! Reggel, nap eleje, mindenki tele van erővel és jó kedvvel, mindenki mosolyogni és boldog lenni. Nagyon klassz, főleg ha minden össze van szerelve. Nos, ha nem is az egészet, de részben az sem rossz: főzhetsz mit...

A köszvény változásainak fő morfológiai megnyilvánulásai. Köszvény okozta ízületi károsodás röntgensugaras jele. Műszeres és laboratóriumi vizsgálatok

Fájdalom

Az ízület vörössége

A tophi kialakulása

A periartikuláris szövetek gyulladása

Az ízületi mobilitás korlátozása

Helyi hőmérséklet emelkedés

Tipikus akut roham

Szubakut forma

Reumaszerű forma

Pseudophlegmonous forma

Fertőző-allergiás polyarthritis

Alacsony tünetmentes forma

A köszvény diagnózisa

Anamnézis

A betegség klinikai képének értékelése

Instrumentális tanulmányok

Laboratóriumi kutatás

Diéta

ETIOLÓGIA

HÚGYSAV HIPERTERMELÉSE

CSÖKKENTETT HÚGYSAV KIválasztás

PATOGENEZIS

URÁTKRISTÁLYOK LELETEI

AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜGYI gyulladás

VESEKÁROSODÁS

PATOMORFOLÓGIA

KLINIKAI KÉP

TÜNTETLEN HIPERURICÉMIA

AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜGYI gyulladás

PADÁLÓKÖZI IDŐSZAK

KRÓNIKUS KÖSZVÉNYES ÍZÜLETGÉP

VESEKÁROSODÁS

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

DIAGNOSZTIKA

BESOROLÁSI KRITÉRIUMOK

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

AZ AKUT KÖSZVÉNYES ÍZÜLETKEZELÉS KEZELÉSE

ANTHIPERURIKÉMÁS TERÁPIA

ELŐREJELZÉS

A betegség jelei

A köszvény röntgenvizsgálata

A köszvény röntgenjelei

Hasonló cikkek

Saláta csirkefilével, zellerrel és kukoricával „Grace”

Máz a mézeskalács sütik festéséhez: receptek, főzési jellemzők és vélemények

Hogyan süssünk doradót a sütőben Dorado hal fóliában a sütőben recept

Receptek ráksalátákhoz sárgarépával: kiadós és könnyű diétás

Káposzta saláta kaliforniai paprikával: gyors recept

Lusta gombóc cseresznyével német módra