Az alattomos betegség hemothorax, mit kell tenni? Etiológia és patogenezis

A hemopneumothorax olyan kóros állapot, amely akkor alakul ki, amikor az erek, a tüdőszövet vagy a hörgők károsodása miatt vér és levegő kerül a pleurális üregbe. A hemopneumothorax gyakoribb férfiaknál, általában fiatal és középkorúaknál. Az etiológia szerint a hemopneumothorax spontán (rendkívül ritka), traumás és iatrogén jellegű. A traumás hemopneumothorax viszont nyílt sebbel vagy anélkül lehet a mellkasüregben. Csakúgy, mint az izolált hemothorax és pneumothorax, ez az állapot a sebészeti pulmonológiában sürgősnek tekinthető, és sürgősségi orvosi beavatkozást igényel.

A hemopneumothorax okai

A termelő okok a hemopneumothorax kialakulásának körülményeitől függően változnak. Így a spontán hemopneumothorax általában a szubpleurálisan elhelyezkedő légciszták felszakadásának következménye bullosus tüdőbetegségben. Ezenkívül a pleurális összenövések vagy a pulmonalis arteriolák szakadása is kimutatható.

A traumás hemopneumothorax alapja a mellkas behatoló vagy tompa traumája.

Az iatrogén hemopneumothorax az egészségügyi személyzet hibája miatt fordul elő, például a központi vénás katéterezés, a pleurális biopszia, a thoracentesis vagy a pleurális üreg elvezetésének technikája megsértése esetén.

A pneumothorax a levegő felhalmozódása a mellhártya parietális és zsigeri rétegei között.

A pneumothorax típusai:

1. A környezettel való kapcsolatuk alapján megkülönböztetik:

Zárt pneumothorax. Ezzel a típussal kis mennyiségű gáz kerül a pleurális üregbe, ami nem növekszik. Nincs kommunikáció a külső környezettel. A pneumothorax legegyszerűbb típusának tekinthető, mivel a levegő fokozatosan kioldódhat a pleurális üregből, miközben a tüdő kitágul.

Nyitott pneumothorax. Nyitott pneumothorax esetén a pleurális üreg kommunikál a külső környezettel, így a légköri nyomásnak megfelelő nyomás jön létre benne. Ebben az esetben a tüdő összeesik, mivel a tüdő tágulásának legfontosabb feltétele a negatív nyomás a pleurális üregben. Az összeesett tüdő ki van kapcsolva a légzésből, gázcsere nem történik benne, a vér nem dúsul oxigénnel. Kísérheti hemothorax.

Valvuláris pneumothorax. Ez a fajta pneumothorax akkor fordul elő, ha olyan billentyűszerkezet alakul ki, amely lehetővé teszi a levegőnek egy irányban, a tüdőből vagy a környezetből a pleurális üregbe való átjutását, és megakadályozza annak visszajutását. Ugyanakkor minden légzési mozdulattal nő a nyomás a pleurális üregben. Ez a pneumothorax legveszélyesebb típusa, mivel a tüdő kizárása a légzésből a mellhártya idegvégződéseinek irritációjával jár, ami pleuropulmonalis sokkhoz, valamint a mediastinalis szervek elmozdulásával jár, ami megzavarja működésüket, elsősorban szorítást. nagy hajók.

2. A pleurális üregben lévő levegő mennyisége alapján a pneumothoraxokat a következőkre osztják:

1. Korlátozott - a tüdő térfogatának 1/3-ával összenyomódik.

2. Közepes - a tüdő térfogatának felével összenyomódik.

3. Nagy - a tüdő térfogatának több mint felével összenyomódik.

4. Total - a teljes tüdő összeomlása.

3. Ezenkívül a pneumothorax lehet:

Parietális (a pleurális üreg kis mennyiségű gázt/levegőt tartalmaz, a tüdő nincs teljesen kitágítva; ez általában zárt pneumothorax).

Teljes (a tüdő teljesen összeomlott).

Zsíros (ez akkor fordul elő, ha a zsigeri és a parietális mellhártya között összenövések vannak, korlátozva a pneumothorax területét; kevésbé veszélyes, tünetmentes lehet, de további tüdőszövet-repedést is okozhat az összenövés helyén).

Pneumothorax Klinika

A pneumothorax klinikai képe a típusától, a pleurális üregben lévő levegő mennyiségétől és a tüdő összeomlásának mértékétől függ. Korlátozott pneumothorax esetén az áldozat állapota kielégítő, nyugodt, mellkasi fájdalomra panaszkodik. Előtérbe kerülnek a bordatörés vagy a mellkasfalon áthatoló seb tünetei. Az auskultáció a sérült oldalon gyengült légzést tár fel.

A mellkas felmérő fluoroszkópiája (grafika) levegő felhalmozódását mutatja a pleurális üregben.

Közepes és nagy pneumothorax esetén a klinika világosabb. A beteg nyugtalan, mellkasi fájdalomra, légzési nehézségre panaszkodik. A fájdalom erőkifejtéssel és légzéssel fokozódik. Az arc halvány cianotikus színű, hideg verejték borítja. A légszomj még nyugalomban is észrevehető. A légzés gyors és felületes. Auskultáció - a légzés éles gyengülése a sérülés oldalán. A doboz hangját ütőhangszerek határozzák meg. A pulzus gyakori, gyenge telődés. A vérnyomás kissé csökken, de normális lehet. Röntgenfelvételt határoznak meg: egy tisztulási terület tüdőmintázat nélküli zóna formájában, a tüdő összeomlása, a mediastinum elmozdulása az egészséges oldalra. törési tünet diagnózis szövődmény

Nyitott pneumothorax esetén a fenti jeleken kívül hallható a mellkasfal sebén keresztül beszívott levegő hangja, a levegő vérrel való felszabadulása,

A legsúlyosabb a szelepes (tenziós) pneumothorax. Rendelője nagyon világos, az áldozat állapota súlyos, nyugtalan, fájdalmat és légszomjat tapasztal. néha - fulladás. Kényszerhelyzetben van, gyakran ül. A bőr cianotikus színű és nedves. A duzzadt nyaki vénák láthatóak. Gyakran növekszik a szubkután tüdőtágulat, a levegő a nyakra és az arcra terjed. A mellkas a sérülés oldalán mozdulatlan, a bordaközi terek kiszélesedtek. 120-ig és afölötti tachycardia, 90-ig és az alatti vérnyomáscsökkenés tapasztalható. A központi vénás nyomás nő. A kifejezett dobhangot az ütőhangszerek határozzák meg. Auskultáció - a légzés éles gyengülése vagy teljes hiánya a sérülés oldalán, a szívverés eltolódása az egészséges oldalra. A röntgenfelvételen a levegő felhalmozódása a pleurális üregben, a tüdő rész- vagy teljes összeomlása, valamint a mediastinum egészséges oldalra való eltolódása látható.

Fontos és egyben egyszerű diagnosztikai módszer a mellhártya punkció a 2. bordaközi térben.

Hemothorax

A hemothorax a vér felhalmozódása a mellhártya parietális és zsigeri rétegei között.

A hemothorax osztályozása (P.A. Kupriyanov 1946):

1 Kis hemothorax - a vér felhalmozódása a mellhártya melléküregeiben. (vérmennyiség 200-500ml.)

2. Közepes hemothorax - a vér felhalmozódása a lapocka szögéig (7. bordaköz). A vér mennyisége 500-1000 ml.

3. Nagy hemothorax - a vér felhalmozódása a lapocka szöge felett (1 liternél nagyobb vérmennyiség)

Megkülönböztetik az elállt vérzéssel járó hemothoraxot és a folyamatos vérzéssel járó hemothoraxot.A kritérium a Rouvillois-Gregoire teszt: folyamatos vérzés esetén a pleurális üregből vett vér koagulál.

Az előfordulás időpontjától függően megkülönböztetik a friss és a régi hemothoraxot.

Alvadt hemothorax - a pleurális üregbe öntött vér koagulációja.

A fertőzött hemothorax a vér fertőzése a pleurális üregben.

A hemothorax oka: a mellkasfal behatoló sebei, a bordaközi erek, a belső emlőartéria, a tüdőerek, a mediastinum károsodása, a szív károsodása.

Klinika

A hemothorax klinikai képe az akut vérveszteség, a légzési elégtelenség és a mediastinalis elmozdulás jeleit kombinálja. Az állapot súlyossága a hemothorax méretétől függ.

Kis hemothorax: a tünetek csekélyek. Nincsenek akut vérveszteség vagy légzési elégtelenség jelei. Enyhe fájdalom és légzésgyengülés marad a tüdő alsó részeiben. A röntgensugarak vért mutatnak a sinusban. A 7-8 bordaközi szúrással vért nyerünk.

Mérsékelt hemothorax: mellkasi fájdalom, köhögés, légszomj. A bőr sápadtsága van. Az ütőhangszerek tompaságot mutatnak ki a sérült oldalon. Auskultáció: a légzés gyengülése. A vérnyomás 100-ra csökken, a tachycardia - 90-1000 ütés. percenként

A folyadékszintet a lapocka szögéig röntgenfelvétellel határozzák meg. A 7. bordaközi térben a pleurális üreg átszúrásával vért nyerünk.

Nagy hemothorax. Az áldozat állapota súlyos. Az akut vérveszteség jelei egyértelműen kifejeződnek: a bőr sápadtsága, hipotenzió (BP 70 és alatta), tachycardia gyenge töltőpulzussal (akár 110-120 percenként). Mellkasi fájdalom, légszomj és köhögés jelentkezik. Ütőhangszerek – a hang tompasága. Auskultáció - a légzés éles gyengülése vagy hiánya.

A röntgenfelvételen a lapocka szöge feletti folyadékszint és a tüdő összeomlása látható.

Az ultrahang meghatározza a szabad folyadékot a pleurális üregben. Pleurális punkció - vért kapunk.

A legtöbb esetben mindezeket a szövődményeket a légzési elégtelenség tünetei kísérik.

A légzési elégtelenség tünetei:

Sápadt bőr

Tachypnea

A mellkasfal aszimmetrikus mozgásai légzés közben

A mellkasi töredékek visszahúzása

Tartós tachycardia.

Kezelés

A hemo- és pneumothorax kezelésének fő módszere a vér és a levegő eltávolítása a pleurális üregből punkcióval és elvezetéssel, ami lehetővé teszi a tüdő kitágulását. A levegő eltávolítására a pleurális üregből a második bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén szúrást végeznek. Ebben az esetben egy pleurális punkciós tűt használnak, gumi hosszabbítóval vagy kétirányú szeleppel, amelyen keresztül fecskendővel távolítják el a levegőt. A vér eltávolítása a pleurális üregből kiterjedt hemothorax esetén pleurális punkcióval vagy a pleurális üreg elvezetésével történik a hetedik-nyolcadik bordaközi térben, a hátsó hónaljvonal mentén.

A pleurális üreg vízelvezetésének módja. A midclavicularis vonal mentén a második bordaközi rés területén lévő bőrt alkohollal és alkoholos jódoldattal kezelik, majd a szúrás területét 0,5% -os helyi érzéstelenítő oldattal alaposan érzéstelenítik. Azon a területen, ahol a trokárt behelyezik, a bőrt szikével bemetszik, és a trokárt a bőrmetszésen keresztül a pleurális üregbe helyezik. Ezután a stylet eltávolítása után egy 8 mm átmérőjű gumi- vagy műanyag csövet helyeznek át a trokáron. Varrattal rögzítik a páciens bőréhez, és a vízelvezető szabad végét furatsilin oldattal ellátott edénybe merítik, amelyet egy hordágyon felfüggesztenek az áldozat teste alatt. Ellenkező esetben a folyadék (a kommunikáló erek törvénye szerint) a pleurális üregbe áramolhat. A vízelvezetőt a palackhoz kell rögzíteni.

Etiológia és patogenezis

A mellkasi üreg nyílt sebével járó hemothorax forrásai lehetnek a tüdő és a mellkas (bordaközi, belső, mellkasi) erek. Csak a frissen ontott vér alvad. A mellhártya váladékozással reagál a vér felhalmozódására, ami a vér savós váladékkal való felhígulásához vezet, aminek következtében az folyékony lesz és felhalmozódik a pleurális üregben.

Klinika

Légzési nehézség, légszomj, mellkasi fájdalom, fokozott pulzusszám, alacsony vérnyomás, mediastinalis eltolódás, légzés hiánya és gyengülése az érintett oldalon.

Diagnosztika

A tüdő röntgenvizsgálata. Pleurális punkció vétele.

Kezelés

Konzervatív. A thoracotomia javallata a hemothorax (különösen az alvadt). Aktív leszívás vízelvezetésen keresztül vízsugaras szívással, elektromos szívással.

TRAUMÁZÁSOS VÉREMHORAX NYÍLT SEBEL A MELLkasüregben

Etiológia és patogenezis

Az ilyen hemopneumothorax oka a levegő és a vér bejutása a tüdő és a mellkas ereiből a pleurális üregbe. Amikor a vér kiáramlik a mellhártya üregébe, fibrinolízisen és véralvadáson megy keresztül, a mellhártya savós váladékával hígítva. Ezen tényezők hatására a vér folyékony lesz. A véren kívül a levegőt a sérült tüdőszöveten vagy hörgőn keresztül szívják be.

Klinika

Mellkasi fájdalom, belégzés hatására súlyosbodás, légszomj, fokozott pulzusszám, vérnyomásesés, subcutan emphysema, vérzés.

Diagnosztika

A tüdő röntgenvizsgálatának elvégzése.

Kezelés

Torakotómia alkalmazása és gyors intézkedések a tüdő kitágítására, a levegő és a folyadék eltávolítására a pleurális üregből, például aktív aspiráció vízsugárszivattyúval, elektromos szívással és kommunikáló erek rendszerével. A tüdő expanzióját a nyolcadik bordaközi térbe, a hátsó hónaljvonal mentén elhelyezett drén segítségével érik el.

Etiológia és patogenezis

A zárt mellkasi trauma esetén a hemothorax okai leggyakrabban a tüdőszövet vagy a borda mellhártya repedései. Különösen veszélyes a tüdő atelectasisa. Az erősen érzékeny pleurális receptorok jelentős szerepet játszanak a zárt mellkasi sérülések előfordulásában. Ezen receptorok irritációja válaszreakciókat vált ki – különféle légúti és keringési zavarokat, egészen a pleuropulmonalis sokkig.

Klinika

Hemoptysis, szubkután emphysema, és súlyos esetekben - pneumohemothorax kialakulása. A szív, az aorta és a vénák elmozdulása lehetséges, ami hemodinamikai zavarokhoz vezet.

Diagnosztika

A pleurális üreg punkciója és a tartalom leszívása.

Kezelés

Konzervatív módszerrel hajtják végre. Ha a sérülést jelentős hemothorax kíséri, sürgős műtétet kell végezni - thoracotomia, amely magában foglalja a levegő és a vér eltávolítását a pleurális üregből és a tüdő kiegyenesítését.

TRAUMÁZÁSOS VÉREMHORAX NYÍLT SEB NÉLKÜL A MELLkasüregben

Etiológia és patogenezis

A traumás hemopneumothorax a levegőnek a mellhártya üregébe való behatolásán és a tüdőszövet és a tüdő pleura szakadása miatti vérzésen alapul. Belégzéskor a levegő és a vér a sérült tüdőszöveten keresztül behatol a mellhártya üregébe, kilégzéskor pedig az üregben keletkező nyomás bezárja a szelepet, levegő és vér a pleurális üregben marad. Ez a tüdő fokozatos összenyomódásához vezet a teljes összeomlásig, a mediastinum elmozdulásáig, súlyos légzési elégtelenségig, fulladásig és szív- és érrendszeri elégtelenségig.

Klinika

Légzési nehézség, légszomj, bőrciánózis, esetenként fulladás, vérnyomáscsökkenés, szapora pulzus, gyenge telődés. Légzési és keringési zavarok figyelhetők meg a pleuropulmonalis sokkig.

Diagnosztika

Pleurális punkció vétele.

Kezelés

Konzervatív módszerrel hajtják végre. A pleurális üreg vízelvezetése vészhelyzet.

Sebészeti módszerek alkalmazása: thoracotomia, érlekötés. Fájdalomcsillapítók, szív-, érrendszeri gyógyszerek adása, oxigénterápia.

TRAUMÁZÁSOS VÉREMHORAX NYÍLT SEBEL A MELLkasüregben

Etiológia és patogenezis

A mellüregben nyílt sebbel járó traumás pneumothoraxot nyitott pneumothoraxnak nevezik, amely akkor fordul elő, amikor a levegő belép a pleurális üregbe. Fejlődése során a sebből zajosan jön ki a habos vér, a mellhártya üregébe történő belélegzéskor síppal beszívják a levegőt, kilégzéskor pedig légbuborékok szabadulnak fel a sebben, és bőr alatti emfizéma figyelhető meg. Megfigyelhető a tüdő összenyomódása és a mediastinalis szervek elmozdulása az egészséges oldalra.

Klinika

Súlyos légszomj, akrocianózis, gyors és gyenge pulzus.

A pneumothorax oldalán a bordaközi terek kiszélesednek, a mellkas fele kidudorodik.

Diagnosztika

Az ütős hang dobozos, légzési hangok nincsenek.

Kezelés

Elsősegélynyújtás: tömítő (okkluzív) kötés felhelyezése, vérzés leállítása, sebek megszüntetése, sebek sebészeti kezelése (elsődleges, másodlagos, varrás), antibakteriális terápia.

A hemothorax a vér felhalmozódása a pleurális üregben. Szinte mindig minden mellkasi sérüléssel jár. A térfogat néhány millilitertől 1,5-2 literig változik. A hemothorax gyakran előfordul tompa vagy átható mellkasi sérüléssel; spontán pneumothoraxot is kísérhet, és néha thoracotomia utáni szövődményként jelentkezik. A vérzés gyakori forrásai a bordaközi erek és a tüdő sérült felülete a bordatöréseknél. Egy másik esetben behatoló sebből, artériákból vagy szakadt pleurális összenövésekből, artériából hörgő vérzésről beszélünk. Súlyos és a legtöbb esetben végzetes vérzés lép fel, amikor a nagy erek vagy a szív megsérül.

A hemothorax általános vagy helyi megnyilvánulása a vérveszteség és a pleurális üregben való felhalmozódása miatt következik be. Ezért gondosan figyelje a pulzust, a légzést és a vérnyomást, az intrathoracalis vérzés fizikai és radiográfiai jeleit, valamint a vérszegénység és hipoxia laboratóriumi bizonyítékait. Ezek a jelek a vérzés súlyosságától és a hemothorax mértékétől függenek.

A hemothorax osztályozása (P.A. Kupriyanov, 1955):

1) kicsi - folyadék az orrmelléküregekben; 2) közepes - a folyadék eléri a lapocka szögét; 3) nagy - a folyadék szintje a penge közepe felett van; 4) teljes - a mellhártya ürege a kupolaig tele van vérrel.

A kiömlött vér részben megalvad, de a nap végére a fibrinolízis következtében ismét folyékony lesz. A masszív hemothorax a tüdő összeomlásához és a mediastinum elmozdulásához vezet, akárcsak a pneumothorax. Ez súlyos légzési (hipoventiláció) és szívműködési zavarokat (hipovolémiás sokk) okoz. Egyes esetekben, máig tisztázatlan okokból, a vér elvékonyodása nem következik be - úgynevezett koagulált hemothorax alakul ki. Ez gyakrabban figyelhető meg a mellhártya üregének nem megfelelő elvezetésével, és később pleurális empyema lép fel.

A kiömlött vér irritáló hatása következtében lokális exudatív reakció alakul ki: a vér hemolizálódik és cseppfolyósodik - hemopleuritis alakul ki. A mellhártyából időben még fertőzés nélkül is el nem távolított vérzéses folyadék kiterjedt pleurális rétegek kialakulásához és kikötéshez vezet a légzésfunkció rögzítésével és a mediastinum elmozdulásával a lézió felé (fibrothorax).

Klinikai kép.Kis hemothorax- körülbelül 0,5 liter vér halmozódik fel a mellhártya üregében, ami nem feltétlenül befolyásolja a sebesült megjelenését, vagy nem jelenik meg fizikális vizsgálat során. Röntgenfelvételen is nehéz kis mennyiségű vért látni.

Átlagos hemothorax- 1 – 1,5 liter vér már jól látható a képen. A mellüreg részben elhomályosodott érintett része látható, pneumothorax esetén a szint is látható. Az áldozat sápadt, a bőr hideg, izzadt, a vérnyomás alacsony, a pulzus és a légzés fokozódik.

Nagy és teljes hemothorax- masszív vérzés több mint 1,5 liter vérveszteséggel, amely nemcsak a tüdőt, hanem a nagy ereket és a szívet is összenyomja. A képen az egész hemothorax elhomályosodott, és a mediastinum a másik oldalra tolódik el. A sebesült légszomjban és cianózisban szenved, a légcső és a szív az egészséges oldalra szorul. Akut vérzés esetén hemorrhagiás sokk jelei is megjelennek, elhúzódó vérzés esetén a kompenzációs mechanizmusok kiegyenlíthetik a hipovolémiát, elősegítve a tüdő és a mediastinum kompressziójához való bizonyos alkalmazkodást. A hemothorax mérete nagymértékben meghatározza a kezelés eredményét.

A kezelés a tünetek súlyosságától és a vérveszteség mértékétől függ. Más sérülésekkel járó kis hemothorax esetén általában a pleurális punkcióra és az áldozat megfigyelésére korlátozódnak. Néhány nappal később a sebesült ismételt klinikai és radiológiai monitorozása történik. A legjobb, ha a 6. bordaközi térben, a hónalj mentén végezzük a diagnosztikai, és esetenként evakuációs szúrást (25.4. ábra, a). A fecskendő cseréjekor a vízelvezető cső lezárása megakadályozza a levegő bejutását a pleurális üregbe. Az eltávolított véren alvadási tesztet végeznek. Ha a szúrás után ismét felgyülemlik a vér (ezt a kontroll röntgenfelvétel bizonyítja), akkor közepes vagy nagy hemothorax esetén jobb a pleurális üreget leüríteni, mint megismételni a szúrást. A pleurális üreget leggyakrabban az 5. vagy 6. bordaközben a hónalj vonalában drenáljuk. A vízelvezető csövet trokár vagy bilincs segítségével kell behelyezni, rögzítő varrattal rögzíteni és egy szívóedényhez rögzíteni. A szívás alacsony nyomáson történik. A rekeszizom vagy bármely hasi szerv károsodásának elkerülése érdekében nem ajánlott elvezető cső behelyezése alább. A pleurális üreg elvezetésének (25.4. ábra, b - f) köszönhetően a vérzés jelenléte folyamatosan nyomon követhető. Ezenkívül megakadályozza a levegő bejutását a pleurális üregbe. Ugyanakkor az összenyomott tüdő lassan kitágul, és a mediastinum eltolódása is fokozatosan normalizálódik.

A nagy mennyiségű vér (0,5-1,5 l) gyors kiáramlása közvetlenül a drenázs bevezetése után nem jelenti azt, hogy friss vagy folyamatos vérzésről beszélünk.

Nemcsak a kivett vér mennyiségét kell felmérni, hanem az egy órán belüli pontos veszteséget is. Ha kevesebb, mint 200 ml/óra, akkor van remény a vérzés spontán leállására.

Thoracotomia akkor javasolt, ha a kb. 200 ml/óra veszteség 5 órán keresztül változatlan marad, vagy a vérzés a dréncsőből 3 órán keresztül meghaladja a 300 ml/órát.

Thoracotomiára akkor van szükség, ha a röntgenfelvétel egyértelműen a hemothorax növekedését mutatja, vagy az érintett személy hipotóniás marad az elvesztett vér megfelelő pótlása ellenére. Az azonnali életveszélyes akut, masszív vérzés hatékonyabb sürgősségi beavatkozást tehet szükségessé. Az áldozatnak gyorsan pótolnia kell a vérveszteséget, lehetőleg teljes vérrel. Ezzel egyidejűleg a pleurális üregből a drénen keresztül folyamatos szívást kell kialakítani. A beteget intubálni kell, és a lehető leggyorsabban thoracotomiát kell végezni. Néha a beteg állapota olyan súlyos, hogy nem marad ideje a pleurális üreg elvezetésére, és a kórházba való felvétel után azonnal mellkasi műtétet végeznek. A helyzet az, hogy nem mindig célszerű a thoracotomiát elhalasztani a hemodinamikai stabilizációig. Ezekben az esetekben a thoracotomia a vérzésforrás kezelésével a legjobb gyógymód a keringési elégtelenség további súlyosbodásának megelőzésére és a belső vérzésből adódó elkerülhetetlen halál megelőzésére.

Rizs. 25.4. A pleurális üreg elvezetésének szakaszai.

Posztoperatív kezelés. Bármely thoracotomia után gyakori klinikai és laboratóriumi ellenőrzést végeznek, beleértve a komplex terápiát. Célszerű rövid ideig tartó hemosztatikus terápia alkalmazása, friss vér transzfúziója vagy natív vagy fagyasztott plazma infúziója is pozitív hatással lehet.

Főbb hibák:

A hemothoraxot nem távolították el kellő időben a pleurális üreg szúrásával vagy vízelvezetésével;

Az elvesztett vér pótlása nem biztosított;

Javallat nélkül mellkasi műtétet végeztek.

a vérzéses folyadékgyülem és a szabad gáz egyidejű jelenléte a pleurális üregben. A hemopneumothorax mind a vérzés jeleivel (bőrsápadtság, tachycardia, vérnyomáscsökkenés), mind a légzési elégtelenség tüneteivel (sekély, szapora légzés, cianózis, mellkasi fájdalom stb.) nyilvánul meg. A hemopneumothorax kimutatása érdekében mellkas radiográfiát és pleurális punkciót végeznek. A kezelés lehet feltételesen konzervatív (a pleurális üreg vízelvezetése) vagy aktív, sebészi (thoracoscopia vagy thoracotomia a hemopneumothorax megszüntetésével).

Általános információ

A hemopneumothorax olyan kóros állapot, amely akkor alakul ki, amikor az erek, a tüdőszövet vagy a hörgők károsodása miatt vér és levegő kerül a pleurális üregbe. A hemopneumothorax gyakoribb férfiaknál, általában fiatal és középkorúaknál. Az etiológia szerint a hemopneumothorax spontán (rendkívül ritka), traumás és iatrogén jellegű. A traumás hemopneumothorax viszont nyílt sebbel vagy anélkül lehet a mellkasüregben. Csakúgy, mint az izolált hemothorax és pneumothorax, ez az állapot a sebészeti pulmonológiában sürgősnek tekinthető, és sürgősségi orvosi beavatkozást igényel.

Okoz

A termelő okok a hemopneumothorax kialakulásának körülményeitől függően változnak. Így a spontán hemopneumothorax általában a szubpleurálisan elhelyezkedő légciszták felszakadásának következménye bullosus tüdőbetegségben. Ezenkívül a pleurális összenövések vagy a pulmonalis arteriolák szakadása is kimutatható.

A traumás hemopneumothorax alapja a mellkas behatoló vagy tompa traumája, amelyet közúti közlekedési balesetek, magasból esések, szúrt és lőtt sebek, verések, mellkas összenyomódása stb. vagy a szegycsont, a tüdő zúzódása vagy repedése, valamint a bordaközi, a belső emlő és más erek sérülése. Az iatrogén hemopneumothorax az egészségügyi személyzet hibája miatt fordul elő, például a központi vénás katéterezés, a pleurális biopszia, a thoracentesis vagy a pleurális üreg elvezetésének technikája megsértése esetén.

A hemopneumothorax tünetei

Térfogat szerint kicsikre (a vér és a levegő felhalmozódása a mellhártya melléküregeiben), közepesre (a vér és a gáz szintje eléri a lapocka szögét), nagyra (a vér és a gáz szintje eléri a lapocka közepét) osztják őket. ) és a teljes hemopneumothorax. A hemopneumothorax klinikai megnyilvánulásait nagymértékben meghatározza a vérzéses váladék és gáz mennyisége a pleurális üregben.

A kis hemopneumothorax nem jár jelentős légzési és hemodinamikai zavarokkal, aktív panaszokkal. Masszívabb kóros folyamatnál fájdalom jelentkezik a mellkasban, a légzés nehézkes, gyakori és felületes lesz, a bőr sápadt lesz. Csökken a vérnyomás, gyakori pulzus, gyenge töltéssel. Hirtelen vérzéssel hipovolémiás sokk alakul ki, gyengeséggel, szédüléssel és tudatzavarral.

A tüdő parenchyma integritásának megsértése által okozott hemopneumothoraxot hemoptysis, szubkután emphysema, légszomj és cianózis kíséri. Súlyos esetekben pleuropulmonalis sokk alakulhat ki. A szív és a nagy erek éles elmozdulása hemodinamikai zavarokhoz és szív- és érrendszeri elégtelenség kialakulásához vezet; a tüdő teljes összeomlása - légzési elégtelenséghez és fulladáshoz.

Hemopneumothorax esetén a mellkasi üregben nyílt seb jelenlétében kardiopulmonális rendellenességek szindróma lép fel, amelyet paradox légzés, a mediastinum „lebegése”, hipoxémia és a tüdő keringésének megnövekedett nyomása jellemez. Ebben az esetben a légszomj, a tachycardia, az artériás hipotenzió kifejezett, és a mellkasi fájdalom minden lélegzetvétellel erősödik. A hemopneumothorax hosszú távú fennállásával megteremtődnek a feltételek a pleurális tartalom fertőzéséhez és a pleurális empyema kialakulásához.

Diagnosztika

A jellegzetes klinikai tünetek a fizikális leletekkel és a közelmúltban történt mellkasi sérüléssel vagy intrapleurális beavatkozással kombinálva lehetővé teszik a mellkassebész vagy traumatológus számára, hogy már a páciens kezdeti vizsgálata során hemopneumothoraxra gyanakodjon. Az érintett oldal lemarad (vagy egyáltalán nem vesz részt) a légzésben; Az érintett területen a hólyagos légzés nem hallható, ütéskor tompa hangot észlel.

A hemopneumothorax kezdeti felismerésének szakaszában a legértékesebb diagnosztikai eszközök a sugárzásos képalkotó módszerek (a tüdő radiográfia és fluoroszkópia). A folyadék természetének meghatározásához a pleurális üreg ultrahangja informatív. Ezek a módszerek nemcsak a levegő és a folyadék jelenlétének kimutatását teszik lehetővé a pleurális üregben, hanem a térfogatuk becslését is. A radiológiai adatok végső megerősítése a vérzéses váladék és a levegő beérkezése a diagnosztikai mellkasi vizsgálat során.

Hemopneumothorax kezelése

Az elsősegélynyújtás állhat a seb PSO-jából, párásított oxigénellátásból, és szükség esetén zárókötés felhelyezéséből, fájdalomcsillapítók és szív- és érrendszeri gyógyszerek beadásából. A hemopneumothorax modern taktikája magában foglalja a vér és a gáz gyors eltávolítását a pleurális üregből és a tüdő kitágítását. Ebből a célból a pleurális üreg vízelvezetését veszik igénybe, és a tartalom aktív leszívását a vízelvezetőn keresztül elektromos szívással végzik. A vérrögök és a fibrin feloldására enzimkészítmények injektálhatók a pleurális üregbe.

A thoracotomia indikációi: tüdősérülés, vérrögképződés, folyamatos intrapleurális vérzés és a feltételesen konzervatív taktika hatástalansága. A vérző ér lekötése vagy koagulálása thoracoscopia vagy pleuroszkópia során végezhető. A hemopneumothorax megszüntetése és a tüdő kitágulása az első 3-5 napban segít megelőzni a pleurális empyémát és helyreállítani a teljes tüdőfunkciót.

Prognózis és megelőzés

Ha a szükséges mennyiségű orvosi ellátást időben biztosítják (vízelvezetés, vérzés megállítása, anti-sokk terápia stb.), a prognózis kedvező. Azokban az esetekben, amikor a hemopneumothoraxot polytrauma okozza, az eredményt a kapott sérülések összessége és súlyossága határozza meg. A hemopneumothorax megelőzése szorosan összefügg a sérülések megelőzésével, a mellkasi traumában és polytraumában szenvedő betegek kötelező röntgenvizsgálatával, a vérzésforrás megszüntetésével és a levegőnek a mellhártya üregébe való felszabadításával. Az iatrogén hemopneumothorax kialakulásának megelőzése érdekében be kell tartani az invazív beavatkozások technikáját a mellkasi üregben.

- ez vérzés a mellhártya üregébe, a vér felhalmozódása a rétegei között, ami a tüdő összenyomódásához és a mediastinalis szervek ellenkező irányú elmozdulásához vezet. Heverthorax esetén mellkasi fájdalom, légzési nehézség, akut vérveszteség jelei alakulnak ki (szédülés, sápadt bőr, tachycardia, hipotenzió, hideg ragadós verejték, ájulás). A hemothorax diagnózisa fizikai leleteken, fluoroszkópia és mellkasröntgen, CT és diagnosztikus pleurális punkció eredményein alapul. A hemothrax kezelése hemosztatikus, antibakteriális, tüneti terápiát foglal magában; felgyülemlett vér leszívása (punkció, pleurális üreg elvezetése), szükség esetén az alvadt hemothorax nyílt vagy videós torakoszkópos eltávolítása, a folyamatos vérzés megállítása.

ICD-10

J94.2

Általános információ

A hemothorax a mellkasi trauma második leggyakoribb szövődménye (a pneumothorax után), és a mellkasi traumát szenvedő betegek 25%-ánál fordul elő. A klinikai gyakorlatban gyakran kombinált patológiát figyelnek meg - hemopneumothorax. A hemothorax veszélye egyrészt a tüdő kompressziója által okozott légzési elégtelenség fokozódásában, másrészt a hemorrhagiás sokk kialakulásában rejlik az akut belső vérzés következtében. A pulmonológiában és a mellkassebészetben a hemotraxot sürgősségi szakellátást igénylő vészhelyzetnek tekintik.

A hemothorax okai

Az okoknak három csoportja van, amelyek leggyakrabban a hemothorax kialakulásához vezetnek: traumás, patológiás és iatrogén.

• A traumás okok alatt a behatoló sebeket vagy a mellkas zárt sérüléseit értjük. A hemothorax kialakulásával kísért mellkasi trauma közúti baleseteket, mellkasi lőtt és késes sérüléseket, bordatöréseket, magasból való zuhanást stb. tartalmaz. Ilyen sérülések esetén a mellkasi szervek (szív, tüdő, rekeszizom) károsodása ), hasi szervek (trauma) elég gyakran előfordul máj, lép), bordaközi erek, belső emlőartéria, az aorta intrathoracalis ágai, amelyekből vér a pleurális üregbe áramlik.
• A patológiás hemothorax okai különböző betegségek: tüdő- vagy mellhártyarák, aorta aneurizma, tüdő tuberkulózis, tüdőtályog, mediastinum és mellkasfal daganatai, hemorrhagiás diathesis, koagulopátiák stb.
• A hemothorax kialakulásához vezető iatrogén tényezők a tüdő- és mellhártyaműtétek szövődményei, a thoracentesis, a pleurális üreg elvezetése és a központi vénák katéterezése.

Patogenezis

A vér felhalmozódása a pleurális üregben a tüdő összenyomódását okozza az érintett oldalon, és a mediastinalis szervek elmozdulását az ellenkező irányba. Ehhez társul a tüdő légzőfelületének csökkenése, légzési és hemodinamikai rendellenességek előfordulása. Ezért hemothrax esetén gyakran kialakul a hemorrhagiás és kardiopulmonális sokk klinikai képe akut légzési és szívelégtelenséggel.

A következő néhány órán belül, miután a vér belép a pleurális üregbe, a mellhártya aszeptikus gyulladása alakul ki - hemopleuritis, amelyet a pleurális rétegek reakciója okoz. Hemothorax esetén a mellhártya duzzanata és mérsékelt leukocita beszűrődése, a mesotheliális sejtek duzzanata és hámlása lép fel. A kezdeti időszakban a pleurális üregbe öntött vér összetételében gyakorlatilag nem különbözik a perifériás vértől. Ezt követően a hemoglobin és az eritrocita-leukocita index csökkenése következik be.

A pleurális üregben a vér először megalvad. Ekkor azonban hamarosan megindul a fibrinolízis folyamata, és a vér ismét elvékonyodik. Ezt elősegítik magában a vérben és a pleurális folyadékban található antikoaguláns faktorok, valamint a vér mechanikai defibrálása a mellkas légúti mozgása miatt. Ahogy az antikoagulációs mechanizmusok kimerülnek, véralvadás következik be, és alvadt hemothorax képződik. Hemothoraxszal járó mikrobiális fertőzés esetén a pleurális empyema meglehetősen gyorsan előfordulhat.

Osztályozás

Az etiológiának megfelelően traumás, patológiás és iatrogén hemothoraxot különböztetnek meg. Figyelembe véve az intrapleurális vérzés mértékét, a hemothorax lehet:

• kicsi- a vérveszteség mennyisége 500 ml-ig, a vér felhalmozódása a sinusban;
• átlagos- térfogat 1,5 l-ig, vérszint a 4. borda alsó széléig;
• részösszeg- a vérveszteség mennyisége legfeljebb 2 liter, a vérszint a második borda alsó széléig;
• teljes- a vérveszteség mennyisége meghaladja a 2 litert, radiográfiailag az érintett oldalon a pleurális üreg teljes elsötétedésével jellemezhető.

A pleurális üregbe öntött vér mennyisége a seb helyétől és az erek pusztulásának mértékétől függ. Így a tüdő perifériás részeinek károsodása esetén a legtöbb esetben kis vagy közepes vérömleny lép fel; Amikor a tüdőgyökér megsérül, általában a fő erek sérülnek, ami masszív vérzéssel, részösszeg és teljes hemothorax kialakulásával jár.

Ezenkívül korlátozott (általában kis térfogatú) hemothoraxot is izolálnak, amelyben a kiömlött vér felhalmozódik a pleurális adhéziók között a pleurális üreg egy elszigetelt területén. Helytől függően a korlátozott hemothorax lehet apikális, interlobar, paracostal, supradiaphragmatic, paramediastinalis.

Folytatódó intrapleurális vérzés esetén növekvő, a vérzés megszűnése esetén - nem növekvő (stabil) vérzésről beszélünk. A komplikált típusok közé tartozik a koagulált és fertőzött hemothorax (pyohemothorax). Amikor a levegő és a vér egyszerre lép be a pleurális üregbe, hemopneumothoraxról beszélnek.

A hemothorax tünetei

A hemothorax klinikai tünetei a vérzés mértékétől, a tüdőszövet összenyomódásától és a mediastinalis szervek elmozdulásától függenek. Kis hemothorax esetén a klinikai megnyilvánulások minimálisak vagy hiányoznak. A fő panaszok a köhögéssel súlyosbított mellkasi fájdalom és a mérsékelt légszomj.

Közepes vagy nagy méretű hemothorax esetén légúti és szív- és érrendszeri rendellenességek alakulnak ki, amelyek különböző mértékben fejeződnek ki. Éles mellkasi fájdalom jellemzi, amely légzéskor és köhögéskor a vállba és a hátba sugárzik; általános gyengeség, tachypnea, vérnyomáscsökkenés. Még kisebb fizikai aktivitás mellett is fokozódnak a tünetek. A páciens általában kényszerülő vagy félig ülő helyzetet vesz fel.

Súlyos hemothorax esetén az intrapleurális vérzés klinikája kerül előtérbe: gyengeség és szédülés, hideg ragadós verejték, tachycardia és hipotenzió, a bőr sápadtsága cianotikus árnyalattal, foltok villogása a szem előtt, ájulás.

A bordatörésekkel járó hemothoraxot általában szubkután tüdőtágulás, lágyszöveti hematómák, deformáció, kóros mobilitás és bordatöredékek crepitusa kíséri. A tüdőparenchyma szakadásával járó hemothorax esetén hemoptysis fordulhat elő.

Az esetek 3-12%-ában koagulált hemothorax képződik, melyben a pleurális üregben vérrögök, fibrinrétegek, kikötések képződnek, korlátozva a tüdő légzési funkcióját, sclerotikus folyamatok kialakulását okozva a tüdőszövetben. A koagulált hemothorax klinikai képét a mellkasi nehézség és fájdalom, légszomj jellemzi. Fertőzött hemothorax (pleurális empyema) esetén a súlyos gyulladás és mérgezés jelei kerülnek előtérbe: láz, hidegrázás, letargia stb.

Diagnosztika

A diagnózis felállításához a kórelőzmény részleteit tisztázzák, fizikális, műszeres és laboratóriumi vizsgálatokat végeznek. Hemothorax esetén a mellkas érintett oldala légzéskor lemarad, az ütőhangszerek hangja a folyadékszint feletti tompaság, a légzés gyengülése és a hangremegés. A fluoroszkópia és a tüdő sima radiográfiája a tüdő összeomlását, a folyadék vagy vérrögök vízszintes szintjének jelenlétét a pleura üregében, a mediastinalis árnyék lebegését (elmozdulását) az egészséges oldalra.

Diagnosztikai célokra a pleurális üreg szúrását végezzük: a vérvétel megbízhatóan jelzi a hemothoraxot. A steril és a fertőzött hemothorax megkülönböztetésére Petrov- és Efendiev-teszteket végeznek az aspirátum átlátszóságának és üledékének értékelésére. Az intrapleurális vérzés megszűnésének vagy folytatódásának megítélésére Ruvilois-Gregoire tesztet végeznek: a kapott vér kémcsőben vagy fecskendőben történő alvadása folyamatos vérzést, a koaguláció hiánya a vérzés megszűnését jelzi. A pontmintákat a laboratóriumba küldik hemoglobin meghatározására és bakteriológiai vizsgálatra.

Banális és koagulált hemothorax esetén a Hb laboratóriumi meghatározásához, az eritrociták számának, a vérlemezkék számának meghatározásához, valamint a koagulogram vizsgálatához folyamodnak. A hemothorax további műszeres diagnosztikája magában foglalhatja a pleurális üreg ultrahangját, a bordák radiográfiáját, a mellkas CT-vizsgálatát és a diagnosztikai torakoszkópiát.

A hemothorax kezelése

A hemothoraxban szenvedő betegeket speciális sebészeti osztályokon ápolják, és mellkassebész felügyelete alatt állnak. Terápiás célokra, a vér aspirálására/evakuálására, a pleurális üreget kiürítik antibiotikumok és antiszeptikumok (fertőzés és higiénia megelőzése) és proteolitikus enzimek (a vérrögök feloldása érdekében) bevezetésével. A hemothorax konzervatív kezelése magában foglalja a vérzéscsillapító, thrombocyta-aggregáció gátló, tüneti, immunkorrekciós, vértranszfúziós terápiát, általános antibiotikum-terápiát, oxigénterápiát.

A kis hemothorax a legtöbb esetben konzervatív módon megszüntethető. Folyamatos intrapleurális vérzés esetén a hemothorax sebészeti kezelése javallt; alvadt hemothoraxszal, amely megakadályozza a tüdő tágulását; létfontosságú szervek károsodása.

A mellüreg nagy ereinek vagy szerveinek sérülése esetén sürgősségi thoracotomiát, az ér lekötését, a tüdő vagy a szívburok sebének varrását, valamint a pleurális üregbe kiömlött vér eltávolítását végezzük. A koagulált hemothorax a rutin videothoracoscopia vagy nyitott thoracotomia indikációja a vérrögök eltávolítására és a pleurális üreg higiéniájára. Amikor a hemothorax suppurat, a kezelést a gennyes mellhártyagyulladás kezelésére vonatkozó szabályok szerint végezzük.

Prognózis és megelőzés

A hemothorax kezelés sikerét a sérülés vagy betegség természete, a vérveszteség intenzitása és a sebészeti ellátás időszerűsége határozza meg. A prognózis a kis és közepes méretű nem fertőzött hemothorax esetében a legkedvezőbb. Az alvadt hemothorax növeli a pleurális empyema kialakulásának valószínűségét. A folyamatos intrapleurális vérzés vagy egyidejű nagy vérveszteség a beteg halálához vezethet.

A hemothorax következménye lehet masszív pleurális összenövések kialakulása, amelyek korlátozzák a rekeszizom kupolájának mobilitását. Ezért a rehabilitációs időszak alatt a hemothoraxon átesett betegeknek ajánlott úszás- és légzőgyakorlatokat gyakorolni. A hemothorax megelőzése magában foglalja a sérülések megelőzését, a thoracoabdominalis traumát szenvedő betegek kötelező sebész konzultációját, a vérzéscsillapítás szabályozását a tüdő és a mediastinum műtétei során, valamint az invazív manipulációk gondos elvégzését.