Vezesd aVR-t

Sokan ezt az elvezetést „haszontalannak” tartják. Szerintem ez tudatlanságból fakadó tévhit. Elég gyakran meg kell válaszolni a „nagy” kérdést ezzel a vezetéssel kapcsolatban:

Az ST emelkedés az aVR-ben egyenértékű a STEMI-vel?

Az elektrokardiográfiai oktatás gyorsan behatolt a modern kardiológiába. Új információk és új diagnosztikai lehetőségek nyitottak „tág ajtókat” a modern agresszív kardiológia előtt. Nemrég elég élesen bemutattam az EKG-diagnosztika modern megközelítéseit, de jött a becses megértés, és enyhítettem agresszív álláspontomon, de még mindig emlékszem, hogyan idéztem előadásaimban a „gyilkos” tényeket:

• • • A bal fő koszorúér-szűkület 70%-os halálozási aránnyal jár.
    • Ha ST-emelkedést észlel aVR plusz aVL-ben, az 95%-ban specifikus a bal fő koszorúér-betegségre.
    • Ha ST-elevációt talál mind az aVR-ben, mind a V1-ben, az aVR-ben pedig nagyobb emelkedést, mint a V1-ben, ez hihetetlenül specifikus a bal fő koszorúér-betegségre.

Új, „titkos” tudásommal felvértezve úgy döntöttem, ideje megmenteni a világot a bal fő koszorúér elzáródás csapásától, és ekkor egy kiváló lehetőség kínálkozott:
Egy 58 éves férfit hirtelen fellépő légszomj panaszával szállítottak be. Sápadt volt, hideg, ragacsos verejték borította, légzésszáma 40/perc volt, zihálás hallatszott a kulcscsontig, vérnyomása 180/110 Hgmm volt. Az alábbiakban látható az első EKG-ja.

EKG egy 58 éves férfi felvételénél.

• • • Sinus tachycardia;
    • Az egyetlen PVC;
    • A bal pitvar rendellenességei;
    • Mérsékelt diffúz subendocardialis ischaemia. Az ischaemia vektor a V4-V5 és a II. ólom felé irányul.

Hoppá, azonnali diagnózis, ugye? Diffúz ST depresszió ST elevációval aVR-ben és V1-ben; Gyorsan rohanjuk ezt az embert a kathlaboratóriumba – a STEMI-nek megfelelője van! Ennek a betegnek a bal fő koszorúér szűkülete van, és endovaszkuláris beavatkozás nélkül az ilyen szűkületek halálozási aránya meghaladja a 70%-ot!
Legalábbis ez a gondolat járt a fejemben. A beteget intubálták (ez azelőtt történt, hogy a nagy dózisú nitrátok népszerűvé váltak volna), és az EKG alatt, amikor a vérnyomása enyhén csökkent, az O2-telítettsége javult (bár továbbra is jelentős zihálás és szívelégtelenség jelei voltak):

Egy 58 éves férfi EKG-ja javulás után.

• • • Sinus tachycardia, bal pitvar rendellenességek, kevésbé kifejezett diffúz subendocardialis ischaemia. A QRS morfológiája egy régi elülső MI formájában a precordialis vezetékekben szimulálható az elektródák helytelen elhelyezésével; Nem is emlékszem az árnyalatokra.

Kicsit értetlenül álltam, mert a „haldokló” páciensem, akinek aVR-szintje emelkedett, egyértelműen jobban nézett ki, és az EKG ischaemiás károsodása egyértelműen csökkent. Mindazonáltal szilárdan meg voltam győződve arról, hogy ez a beteg vagy a fő koszorúér-betegségben vagy a többeres szívbetegségben szenved. A beteget sürgősen angiográfiára vitték a troponinszint emelkedése miatt.

Az angiográfia azt mutatta, hogy... [fanfár] ...

Súlyos többeres betegség PCI lehetősége nélkül. Több napos tartózkodás a PIN-ben, nitrátok, ágy melletti monitorozás, végül átszállítás a központi klinikára CABG-re, ami után 2 héttel később sokkal jobb állapotban került át hozzánk.
ÉLET MENTETT!

Több évig ebben hittem. Hittem abban, hogy az ischaemia megnyilvánulásainak ismerete életeket menthet, és folyamatosan beszéltem fiatal orvosokkal az aVR hasznosságáról, erre az esetre hivatkozva, amikor az aVR egy életet "mentett meg".

De felmerült egy probléma.

Továbbra is tapasztaltam diffúz ST-depressziós eseteket az aVR emelkedésével, amelyek azonban nem szerepeltek az angiográfiában, de a betegek ennek ellenére túlélték. Néhányukban még a troponinokat sem határozták meg, mert nem volt értelme.

Ez az EKG LV-hipertrófiát mutat diffúz szubendokardiális ischaemiával. Ezek a változások utánozzák a szívizom sérülés mintázatát, de ebben az esetben az ST-T hullámformák normalizálódnak, amint a páciens stabilizálódik.

A fent látható EKG egy másik betegtől származik, akit tüdőödémával járó szövődményes hipertóniás krízis hirtelen fellépése miatt vettek fel, anamnézisében MI vagy koszorúér-betegség nem szerepelt. Ez az EKG megfelel az LVH „túlterhelése” kritériumainak, azonban az ST-T eltérések ebben az esetben nem egy tipikus „túlterhelés”, hanem diffúz szubendocardialis ischaemia, diffúz lefelé irányuló ST-depresszióval, valamint az aVR és a V1 reciprok elevációjával.
Még szuboptimális terápia mellett is (szublingvális nitrátok, furoszemid és aszpirin) a troponin-I csúcsértéke mindössze 5 ng/ml volt. Ha ennek a betegnek ilyen életveszélyes szívizom sérülése volt, miért volt ilyen alacsony a troponinszintje, különösen minimális terápia mellett?
Miután találkoztam több olyan akut hipertóniás tüdőödémában és hasonló EKG-s pácienssel, akik nem „teljesítették” a stentelést vagy a CABG-t, de mégis túlélték, elkezdtem feltenni magamnak a kérdést, hogy az „első” páciensemnek valóban haszna származik-e a sürgősségi angiográfiából?
Nézzünk még néhány esetet...
Ennél a betegnél az elmúlt hónapban fokozódott a légszomj.

Légszomjban szenvedő beteg.

• • • Szinuszritmus;
    • A bal pitvar rendellenességei;
    • Feszültségkritériumok LV hipertrófiához;
    • Súlyos diffúz subendocardialis ischaemia.

Ez nem a másodlagos repolarizációs zavarok morfológiája az LV hipertrófiában.
Biztos koszorúér-betegség, nem? Ideje elküldeni a pácienst a kathlaboratóriumba, és felkészülni a CABG-re?

Még jó, hogy gyorsan választ kaptunk a labortól, mert csak 43 g/l volt a hemoglobinja. Az EKG normalizálódott a Hb-szint javulásával, de a troponin-I szint továbbra is kimutathatatlan maradt (<0,01 нг/мл). Ишемия у этого пациента целиком была связана плохой оксигенацией крови, приходящей к сердцу, и была вторичной по отношению к анемии, а не вследствие острого коронарного события.
Ezt a beteget súlyos légzési elégtelenséggel vették fel:

Remélhetőleg látta a megfelelő morfológiát, és nem aktiválta a kathlaboratóriumot, mert kiderült, hogy szepszise és súlyos tüdőgyulladása van.

A patogenetikai terápia során az EKG-ja normalizálódott, és a troponin-I elérte az 1,0 ng/ml-t (kell<= 0,04 нг/мл). Ишемия в этом случае была вторичной по отношению к увеличению метаболической потребности вследствие сепсиса и респираторно дистресса. У него почти наверняка были "старые" хронические изменения коронарных артерий, возможно даже значительный левой главной КА, но у него не было острой окклюзии одной из коронарных артерий.

Itt van egy tünetmentes beteg, akit egy idősek otthonából vettek fel „szabálytalan pulzussal”.

Beteg egy idősek otthonából.

Pitvari tachycardia (feltehetően sirus) 2. fokú AV-blokkolással. I. típusú (Mobitz) és vezetőképesség 4:3 ("blokkolt" P látható a T hullám csúcsán) és diffúz szubendokardiális ischaemia.

Soha ne utaljon ilyen betegeket katéterezésre. Az EKG a szívfrekvencia csökkenésével normalizálódott, és végül ritmusszabályozás mellett a troponin-I maximális értéke 0,11 ng/ml (kell<= 0,04 нг/мл). Это еще один случай, когда у пациента, с высокой вероятностью есть хроническая ИБС. Возникшее увеличение частоты сердечных сокращений, создало ситуацию ишемии потребности, когда сердце требует доставки большего количества кислорода для поддержания высокой ЧСЖ, но хронический стеноз/стенозы коронарных артерий ограничивают кровоток. Нет никаких оснований считать, что у данного бессимптомного пациентаимеется острая окклюзия одной из коронарных артерий.

Következő páciensünk dializált volt, hányinger, hányás és súlyos gyengeség miatt került felvételre. A bal fő koszorúér elzáródás/szűkület atipikus klinikai képe?

Egy másik szubendokardiális ischaemia.

Természetesen nem. Szepszis és hyperkalaemia 29 ezer leukocitaszámmal és K + 6,8 mmol/l-rel. A troponin-I a csúcson 0,21 ng/ml volt (kell.<= 0,04 нг/мл). Другой случай ишемии потребности, вторичной по отношению к сепсису, а не острая коронарная патология.
Az EKG rendkívül érdekes, de meglehetősen nehezen értelmezhető - a diffúz subendocardialis ischaemia és a súlyos hyperkalaemia gyakori kombinációja!

Egy 85 éves nőt légszomj panasszal vettek fel 3 hétig, normál légzéssel - SpO 2 84%, légzésszáma 28 percenként. 2 hete tüdőgyulladást diagnosztizáltak nálam, de nincs javulás antibiotikummal. Mire kell gondolnod?

Megoldatlan tüdőgyulladás egy 85 éves betegnél.

Természetesen ez többeres szívbetegség és CHF lehet! Ez igaz? Nem, ez egy közepesen súlyos tüdőembólia a hasnyálmirigy túlterhelésével. A troponin-I 0,05 ng/ml szinten maradt (kell.<= 0,04 нг/мл). Депрессия ST, которую мы видим, снова вызвана несоответствием спроса и предложения с повышенным потреблением кислорода миокардом, вызванным тахикардией и высокой частотой дыхания, но низкими возможностями доставки из-за несоответствия вентиляции/перфузии вследствие ТЭЛА.
Jegyzet: az EKG-n pontosan diffúz subendocardialis ischaemiát látunk! Tüdőembóliára, esetleg tachycardiára, kombinált pitvarzavarokra, az átmeneti zóna jobbra tolódására, S-típusú EKG.
Íme még néhány példa...

Egy 50 éves nőt heves gyomortáji fájdalom panaszával vittek be.

A diffúz ST-depresszió és az ST elevációs aVR miatt angiográfiát + (PCI) terveztek mindaddig, amíg a labor vissza nem tért 2,2 mmol/l K + értékkel. Ez nem iszkémia, de a változások nagyon hasonlítanak a korábban bemutatott ischaemiás morfológiához (bár a depressziónak „kerekebb” a formája - mint a PR szegmens folytatása).

Tünetmentes, 91 éves beteg EKG-ja.

Diffúz szubendokardiális ischaemiát észlelnek, és a betegnek egyértelműen koszorúér-szűkülete van, de nincs szüksége kath laborra. Az EKG ugyanaz, mint a 2 évvel korábban rögzített, és a beteg legalább a negyedik évig él.

COPD exacerbációjában szenvedő beteg.

Három adag inhalációs combivent (albuterol-szulfát/ipratropium-bromid) után tachysystolés pitvarfibrilláció alakult ki súlyos diffúz szubendokardiális ischaemiával. Az ST-T-k csak a diltiazem alkalmazása után normalizálódtak, ami visszaállította a normál frekvenciát, sebességet és ritmust. A Troponin-I maximális értéke 1,85 ng/ml (kell.<= 0,04 нг/мл). Еще один случай ишемии потребности из-за заметно увеличенной частоты ритма сердца у пациента с хронической ИБС.

Remélem, világossá tettem, hogy komoly probléma van az aVR-val, mint „STEMI-egyenértékkel”. Nem azt mondom, hogy ezeknek a betegeknek nem volt többeres koszorúér-betegsége, vagy esetleg bal fő koszorúér-szűkülete – szeretném hangsúlyozni, hogy legtöbbjük valószínűleg nem igényel sürgősségi vagy akár sürgős katéterezést/angiográfiát. A vérszegénységben és hypokalaemiában szenvedő betegek kivételével valószínűleg mindegyiküknek stabil, régóta fennálló koszorúér-betegsége volt. Ischaemiájuk nem az egyik artéria akut elzáródása, hanem a szívizom fokozott oxigénfogyasztása miatt alakult ki. A legjobb megoldás mindegyikük számára a kezdeti stabilizációs és mentőterápia volt, hogy kijavítsák a mögöttes problémát, amely a kereslet-kínálat eltérését okozta, nem pedig egy téves revascularisatiós kísérletet.

Ezek a példák egyértelművé teszik, hogy a leggyakoribb probléma nem az akut MI. De mit fogunk látni az EKG-n valódi elsődleges betegeknél ACS-ben és klasszikus anginában, diffúz ST-depresszióban és emelkedésben az aVR-ben? Íme néhány ilyen eset...

Az EKG diffúz subendocardialis ischaemiát mutatott.

A páciens tipikus anginás mellkasi fájdalomra panaszkodott, amely az elmúlt héten jött és elmúlt. Az utolsó órában a fájdalom állandóvá vált, a beteg mentőt hívott. A beteg agresszív orvosi terápiát kapott, a tünetek megszűntek, és az EKG visszatért a kiindulási értékre. A troponin-I maximális értéke 0,38 ng/ml (kell.<= 0,04 нг/мл). Через два дня пациенту была проведена ангиография. У пациента была многососудистое поражение без окклюзии какой-либо артерии, а разрешавшаяся с помощью медикаментозной терапии ишемия, не требовала поспешной катетеризации.

A következő beteg tipikus mellkasi fájdalommal jelentkezett 30 percig. Múlt héten volt néhány hasonló epizódja, de ezúttal a fájdalom továbbra is fennállt, és segítséget kért.

Az EKG diffúz subendocardialis ischaemiát mutat.

A beteg aszpirint, s/l-nitrátot, iv. nitrátot és heparint kapott, a tünetek teljesen megszűntek, az EKG pedig normalizálódott. A Troponin-I maximális értéke 0,05 ng/ml (kell.<= 0,04 нг/мл). На следующий день пациент был направлен на несрочную катетеризацию. Как и в последнем случае, у этого пациента были признаки поражения, как в ствола ЛКА, так и многососудистой коронарной болезни сердца, но из-за того, что ишемия разрешилась при медикаментозной терапии, срочная катетеризация не требовалась. Если бы его сразу взяли в рентгеноперационную, то стенозирование было бы выявлено раньше, но особой пользы пациенту это бы не принесло, но стоимость лечения, риск ошибок или осложнений при экстренной ангиографии заметно увеличило.

Az alábbi beteg egy hét alatt fokozódó és csökkenő mellkasi fájdalommal került felvételre, a fájdalmat a fizikai megterhelés fokozta. Korábban angina pectorist diagnosztizáltak nála, és a beteg 3 üveg szublingvális nitroglicerint használt el a héten.

A felvételkor EKG-t rögzítettek.

Antikoagulánsokat és IV nitrátokat kapott (a betegnek még mindig voltak tünetei és néhány diffúz ST depresszió egyik napról a másikra). Másnap a tünetek megszűntek, és az EKG is normalizálódott. A troponin-I maximális értéke 0,22 ng/ml (<= 0,04 нг/мл). Пациент не решился на вмешательство, он был выписан домой через неделю и прожил еще один год, прежде чем его многочисленные болезни его "перебороли". У этого пациента, несомненно, была давняя хроническая патология коронарных артерий, но совершенно ясно, что элевация ST в aVR не несло ему такого мрачного прогноза, какой обычно преподносят.

Mindig van kivétel, és ez a legutóbbi eset is kivételes.

Egy 68 éves férfi mellkasi fájdalomra panaszkodott, amely 3 órával az érkezés előtt kezdődött. A fájdalom hirtelen kezdődött és állandó volt, körülbelül 6/10. Itt van az alap EKG-ja.

Ez az EKG pitvarfibrillációt mutat gyors kamrai választ és súlyos diffúz szubendocardialis ischaemiát. Ügyeljen az ischaemia vektorára - a V3-V5 és a II irány szabványos. Ez nem egy utólagos MI!!!

Ez egy csodálatos EKG. Bár arra számítunk, hogy a diffúz szubendocardialis ischaemia legalább egy része pitvari tachyfibrillációból (demand ischaemia) következik be, ebben az esetben az ST eltérés nagysága jóval nagyobb, mint amire számítottunk. Ez azonban nem STEMI, és a korábbi esetek óvatosságra tanítottak bennünket, ezért az első lépés az, hogy kordában tartsuk az arányt, és megnézzük, mi történik az ischaemiával.

Ezt az EKG-t közvetlenül a kardioverzió és a diltiazem beadása után rögzítették.

Jelentős diffúz subendocardialis ischaemia továbbra is jelen van, de ez a korábbi tachycardia miatti igény ischaemia lehet. Fontos megjegyezni, hogy a beteg tünetei a szinuszritmus helyreállítása után egy cseppet sem változtak, mellkasi fájdalma továbbra is 6/10 volt. Ez nagyon jellemző...

Ezt az EKG-t 30 perccel az előző után rögzítették.

Ha a tüneteket és az ischaemiát a gyors AF okozta, akkor addigra a betegnek jobban kell éreznie magát, és az ST-rendellenességeknek meg kell oldódniuk. Ebben az esetben ez nem következett be, és a beteg továbbra is súlyos ischaemiában szenvedett. A riasztó szirénának szólnia kell!
A beteg két nitroglicerin s/l tablettát kapott, és a vérnyomást 108/60 Hgmm-ről csökkentették. Művészet. 84/48 Hgmm-ig. Művészet. Íme az EKG-ja, miután a fájdalom 1/10-ére csökkentette a nitrátokat.

EKG nitrátok ismételt alkalmazása és fájdalomcsillapítás után.

Az EKG kevésbé mutat iszkémiát, de nem tűnt el. A gyógyszeres kezelés nem oldotta meg teljesen a helyzetet. Bár tünetei javultak (fontos, bár még nem teljesen javultak), EKG-ja ischaemiás marad, és további nitrát adagolás nem lehetséges.
Ugyanakkor az ágy melletti visszhang az LV elülső, anteroseptalis, oldalsó falainak és csúcsának diffúz hipokinézisét tárta fel - a bal fő koszorúér kritikus szűkületének vagy a LAD nagyon nagy eloszlásának megfelelően.

Sikertelen gyógyszeres kezelés az EKG-n tartós ischaemia jelenlétében, különösen olyan betegeknél, akiknél ilyen klasszikus tünetek jelentkeznek az akut MI-re a felvételkor, az EKG-n kifejezett ST-eltérések és a szívfalak diszkinéziájának echokardiográfiás bizonyítéka az azonnali INDIKÁCIÓ. katéterezés.

Ahogy Dr. Smith mondaná, ez egy NSTEMI, amelynek most égetően szüksége van egy kathlaboratóriumra!

Jelen esetben ez nem történt meg, a beteget éjszakára az intenzív osztályon hagyták.
Troponin-I, amely kezdetben 0,05 ng/ml volt (<= 0,04 нг/мл), достиг пика в более чем 200 нг/мл. Эхо на следующий день показало развитие дискинеза почти до глобального гипокинеза ЛЖ. Катетеризация на следующий день выявила виновника - 95% поражение левой главной КА с хроническими 75% стенозами как в ПКА, так и в огибающей. Пациенту было проведено 3-х сосудистое АКШ.

Miben különbözik ez a legutóbbi eset az ST-emelkedés (sok) korábbi esetétől az aVR-ben?

1. A beteget az akut MI-nek megfelelő tünetek hirtelen fellépése után vették fel. Ez nem az instabil angina (még mindig fennáll!) növekvő és enyhülő fájdalma volt, és biztosan nem volt a kevésbé specifikus "angina megfelelője", mint például a légszomj vagy a gyengeség.
2. Az ST eltérések nagysága, különösen az aVR-ben, sokkal nagyobb volt, mint bármelyik korábbi esetben. Gyakran hangsúlyozzuk, hogy szigorú milliméteres kritériumokra korlátozzuk magunkat, de mind a STEMI, mind az NSTEMI esetében minél nagyobb az ST eltérés, annál rosszabb az általános prognózis.
3. Ennek a betegnek a tünetei és az ischaemia nem szabályozható nitrátokkal. Bár tünetei nitroglicerinnel majdnem megszűntek, EKG-ja továbbra is ischaemiát mutatott. Ezekben az NSTEMI-kben a cél egyszerre a tüneti enyhítés és az ST-depresszió megszüntetése, így ha ezek közül bármelyik megmarad a nitrátok és antikoagulánsok kötelező alkalmazásával járó maximális orvosi terápia után, a beteg következő úti célja a kathlaboratórium.

Szóval, mindezzel együtt, tudom, hogy még mindig van egy égető kérdésed az aVR-rel kapcsolatban. A diffúz ST depresszióval járó aVR ST-emelkedés egyenértékű a STEMI-vel?

Nem!

A STEMI szinte mindig STEMI. Számos olyan helyzet fordulhat elő, amikor az ST-eltérések külsőleg hasonlítanak a STEMI-re (LBBB, LVH, pacemaker, WPW ...), de ezek nem vezetnek a STEMI valódi morfológiájának megjelenéséhez, és egy képzett szakember könnyen megkülönbözteti őket. . Függetlenül a beteg fő panaszától (akár "lábfájdalom" is), ha az EKG valódi STEMI-t mutat - nem szimulátor vagy határelváltozások -, akkor valóban ST elevációval járó szívinfarktus van a páciensben.
A diffúz subendocardialis ischaemia, amely diffúz ST-depressziót eredményez az EKG-n aVR-emelkedéssel, teljesen más eset.

Először, ez az ischaemia eltérő formájára utal (diffúz subendocardialis versus lokalizált transzmurális ischaemia, ami STEMI morfológiához vezet). Bár a szubendokardiális ischaemia valójában szívizomsejtek pusztulásához vezethet, és gyakran kiterjedtebb területet foglal el, mint egy tipikus STEMI, általában kevésbé súlyos, mint a STEMI során. Másodszor, a subendocardialis ischaemiával összefüggő koszorúér elváltozások eltérnek a STEMI-t okozó koszorúér elváltozásoktól. A STEMI egy koszorúér teljes akut vagy csaknem teljes elzáródása következtében alakul ki, ami súlyos transzmurális ischaemiát eredményez. Bár a subendocardialis ischaemia a STEMI-hez hasonló akut elzáródásból is eredhet, ezekben az esetekben általában vagy jobb a véráramlás a véráram érintett szakaszán, vagy jobb kollaterális keringés, amely az ischaemiás szívizomot látja el.
Ha ez nem így lenne, akkor inkább a STEMI-t látnánk, mint a diffúz ST depressziót (NSTEMI).

Ez az oka annak, hogy még súlyos, de stabil krónikus koszorúér-betegség is okozhat diffúz szubendocardialis ischaemiát, de STEMI-t nem. A megfelelő véráramlás még súlyos szívizom szűkület vagy kollaterális perfúzió esetén is ahhoz a tényhez vezet, hogy bár a szívizom néha ischaemiás állapotba kerülhet (különösen a fokozott oxigénfogyasztás időszakában), az epicardiumban még mindig van némi perfúzió, csak a subendocardium ischaemiás állapotban .
Ez az oka annak, hogy a krónikus szűkületben kialakuló instabil anginát nem lehet megkülönböztetni az akut, de nem teljes thromboticus elváltozástól, amely továbbra is megtartja a véráramlást, ami nem különböztethető meg az EKG-n látható súlyos hypoxiától - amelyek mindegyike diffúz subendocardialis ischaemiához vezet. Az ischaemiának számos oka lehet, de az EKG nem ad róluk fogalmat – az EKG-n csak diffúz szubendokardiális ischaemia látható.

A végső (és legnagyobb kihívást jelentő) ok, amiért a diffúz szubendokardiális ischaemia nem egyenértékű a STEMI-vel, az, hogy a betegeket másképp kezelik. A STEMI (majdnem) mindig azonnali reperfúziót igényel trombolízissel vagy PCI-vel, amelynek elsődleges célja a reperfúzió kiváltása. Az NSTEMI kezdeti kezelése sokkal összetettebb, és a páciens megjelenésétől, a terápiára adott válaszától, a vizsgálati eredményektől és a rendelkezésre álló erőforrásoktól függ.

Az NSTEMI végleges irányítása is nagyon különbözik a STEMI irányításától. Míg a legtöbb STEMI stentelhető a kathlaboratóriumban, sok NSTEMI diffúz ST-depresszióban és aVR-emelkedésben szenved végül a CABG-ben a bal fő szűkület vagy több érbetegség jelenléte miatt. Ezek hosszadalmas eljárások, amelyek előkészületi időt igényelnek, és általában nem hajtják végre közvetlenül a diagnosztikai angiográfia után, kivéve, ha a beteg instabil, így nincs nyilvánvaló előnye, ha a stabil betegeket túl gyorsan küldik angiográfiára.

Egy utolsó megjegyzés arra a tényre, hogy az aVR emelkedést gyakran túlbecsülik.

Valójában sok diffúz ST-depresszióban és aVR-emelkedésben szenvedő beteg sürgős angiográfiát igényel.

Másrészt vannak hasonló EKG-s betegek, akiknél nem biztos, hogy azonnali angiográfiát igényelnek, de mindenesetre, így vagy úgy, koszorúér-katéterezésen esnek át, mert a kezelőorvos számára nagy a valószínűsége a 3 érbetegség ill. a bal fő szűkülete .
Az ok, amiért ez utóbbi betegek nem igényelnek azonnali kezelést, nem az, hogy gyakran nincs koszorúér-betegségük, hanem az, hogy a katéterezés nem válik azonnali hasznukra. Ha azonban angiográfiát végeznek, és a bal fő betegséget vagy a több érbetegséget észlelik, és a beteget CABG-re utalják, a kardiológus arra a következtetésre jut, hogy az angiográfia eredménye pozitív volt, és a betegnek még bypass műtétre is szüksége volt.

A pozitív matematika nem egyenlő a megmentett élettel.
Ez egy nagyszerű példa a helyettesítő végpontra. A jelentésben leírt összes ok miatt ezeknél a betegeknél a koszorúér-katéterezés pozitív kimenetele várható. Ami még fontosabb, hogy további kezelésük az, hogy két nap, két hét vagy két hónap elteltével mindenképpen angiográfián esnek át a megfelelő sebészeti beavatkozással, és e tekintetben elhanyagolható haszna van a korai katéterezésnek.

A betegek nap mint nap stabil koszorúér-betegségben élnek, így ha iszkémiájuk orvosilag kezelhető, ez teljesen biztonságos megoldás. A legtöbb érbetegségben vagy a bal fő szűkületben szenvedő betegek többsége katéterezéskor nem részesül sürgősségi CABG-ben. Hagyják „gyógyulni”, és sokkal kontrolláltabban, elfogadható időn belül hajtják végre a műveletet.

Csak akkor válik létfontosságúvá, hogy azonnal felmérjük a koszorúér anatómiáját, és ha lehetséges, beavatkozunk, ha nem tudjuk kontrollálni a beteg ischaemiáját, vagy az súlyosbodik.

Írd fel

1. A legalább 1 mm-es ST elevációs aVR-t mutató EKG + diffúz ST depresszió maximális depressziós vektorral II és V5 irányban az elektrofiziológiai morfológia, amelyet tudnia kell. Ez az EKG globális szubendokardiális ischaemia jelenlétének felel meg.
2. Ha ilyen EKG-t lát, ezt a diffúz szubendokardiális ischaemiát két fő kategóriába kell sorolnia: ACS vs. nem-ACS. Ne feltételezze automatikusan az ACS jelenlétét. Sokszor láttam ezt a hibát, ahol az ACS válik a fókuszponttá, amely könnyen "megmagyarázza" a kiváltó okot. Nagyon fontos szem előtt tartani, hogy ebben az esetben az etiológia sokkal valószínűbb, hogy nem ACS, mint ACS!
3. Az etiológia meghatározásának kulcsa az anamnézis, a fizikális vizsgálat, a klinikai kép, a laboratóriumi leletek, a visszhang, az állandó monitorozás és a helyzet gyakori újraértékelése. Ha azonosította és megszüntette az ischaemia potenciálisan reverzibilis okait, de ez az EKG-morfológia továbbra is fennáll, akkor az ACS-vel kell foglalkoznia, amíg az ellenkezőjét be nem bizonyítják.
4. Ezeknél a betegeknél kerülje a kettős thrombocyta-aggregáció elleni terápia alkalmazását, mivel nagy a valószínűsége annak, hogy CABG-re lesz szükségük.
5. Ne feledje, hogy ha ez az EKG-morfológia ACS-t jelent, akkor az ST eleváció aVR nem közvetlen sérülés (vagy transzmurális ischaemia) következménye, hanem a diffúz ST depresszióhoz képest fordított kölcsönös változásokat képvisel. Ezért ezek az ACS esetek nem „STEMI”. Mindazonáltal, bár nincs általános bizonyíték ezeknek a betegeknek a kezelésének időzítésére, azt javasolnám, hogy ezt a beteget sokkal sürgősebben utalják be a kathlaboratóriumba, mint más NSTEMI-betegeket. Ennek az az oka, hogy az ACS egy nagyon dinamikus folyamat, és az optimális orvosi terápia további előnye nélkül (és a második thrombocyta-inhibitor alkalmazása mellőzni kell) nagyobb a valószínűsége az elzáródott ér hirtelen bezáródásának, és a helyzet transzmurális ischaemiává fejlődik. Ha ez a proximális LAD-ban, az LCA-ban vagy több érbetegség jelenlétében fordul elő, akkor a szívizom veszélyeztetett területe olyan nagy, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy a beteg szívleállásba kerül, és meghal, mielőtt a reperfúzió elvégezhető lenne. teljesített!
6. Diffúz subendocardialis ischaemia esetén előfordulhat, hogy nem talál falmozgási rendellenességet. A globális LV funkció akár normális is lehet, bár globálisan csökkent is lehet. A hagyományos ágy melletti visszhang nem segít: 1) az ST eleváció okának megkülönböztetésében az aVR-ben 2) az ACS kizárásában.

Olvasson többet a diffúz szubendocaryalis ischaemiáról a blog válogatásában: Diffúz ST-depresszió.

Vezesd aVR-t a STEMI-hez

Néhány betegnél, akinek EKG-ja már megfelel a STEMI szokásos kritériumainak, ST-elevációs aVR is előfordulhat. Ez a megállapítás nem változtat a feltételezett reperfúzió szükségességén, bár rossz prognózisra utalhat. Más diagnosztikus ST-elevációban szenvedő betegeknél a további ST elevációs aVR nem jelzi a bal fő koszorúér thrombotikus elzáródását, és nem segít az infarktushoz kapcsolódó artériák vagy elzáródási helyek diagnosztizálásában. Az elülső STEMI kevesebb, mint 3%-a a bal fő koszorúér trombózisából származik, és a legtöbbet klinikailag diagnosztizálják kardiogén sokk jelenléte miatt.

Az elektrokardiográfia a szívbetegségek diagnosztizálásának fő módja. A regisztráláshoz olyan vezetékeket használnak, amelyek lehetővé teszik a szív elektromos aktivitásának minden oldalról történő rögzítését. Attól függően, hogy az elektródák hol helyezkednek el az emberi testen, a szív különböző részeiről érkező elektromos impulzusok rögzítésre kerülnek az EKG-filmre. A szabványos EKG-diagnosztika 12 elvezetést használ. Ha vannak speciális jelzések, továbbiak is alkalmazhatók.

Mutasd az összeset

Az elektrokardiográfia elektrofiziológiai alapjai és elvei

Normális esetben a szív elektromos aktivitásának forrása a szinuszcsomó, amelyben rendszeresen (60-90 ütés/perc frekvenciával) gerjesztés jön létre, amely a szív vezetési rendszerén szekvenciálisan halad át a pitvarokba és a kamrákba. Ebben az esetben a szívizom (izomréteg) vastagságának gerjesztése az endocardiumból (belső réteg) az epicardiumba (külső réteg) irányul, amely létrehozza az úgynevezett gerjesztési vektort. A vektornak van egy iránya a gerjesztés kezdetétől (negatív pólus) a szívizom azon tartományáig, ahol a gerjesztés legutóbb történt (pozitív pólus). A vektorösszeadás szabályai szerint több vektor is összeadható, és ennek az összegnek az eredménye egy eredő vektor lesz.

Az elektromos tér, amely a szív elektromos impulzusai körül képződik, koncentrikus körökben terjed az egész emberi testben. Az ekvipotenciálisnak nevezett kör bármely pontjában a potenciál értéke ugyanaz. Ezt a tulajdonságot az elektrokardiográf munkájában használják. A kezek és a lábak, valamint a mellkas felülete két ekvipotenciális kör, amely lehetővé teszi az elektródák elhelyezését és a potenciálkülönbségek rögzítését a szív egyes területein.

A szív munkája során keletkező elektromos potenciálok mérése két elektróda segítségével történik: az egyik az elektrokardiográf szerves részét képező galvanométer pozitív, a másik negatív pólusához kapcsolódik. A készülék rögzíti és grafikusan megjeleníti az aktív és passzív elektródák közötti potenciálkülönbség dinamikáját.

Az ólom az emberi test két távoli pontja közötti kapcsolat, amelyek különböző potenciállal rendelkeznek.

Abban a pillanatban, amikor az áram az aktív elektróda felé irányul, a galvanométer tűje felfelé fog eltérni; amikor az áram eltávolodik az aktív elektródától, a nyíl lefelé mozog. Ez pozitív és negatív hullámokat generál az elektrokardiogramon.





Az EKG-vezetékek típusai

A pólusok számától függően egy- és kétpólusú EKG-vezetékeket különböztetnek meg. A test két pontja közötti potenciálkülönbséget bipoláris elektródák rögzítik a test egy bizonyos területe és egy állandó értékű potenciál között, amelyet hagyományosan nullának tekintenek. Nullapotenciálként egy kombinált indifferens Wilson elektródát használnak, amelyet a bal láb és a két kar vezetékein keresztül csatlakoztatnak.

Jelenleg 12 elvezetés általánosan elfogadott: három bipoláris standard, három a végtagoktól megerősített és hat mellkasi unipoláris.





Végtag vezet

A végtag vezetékek két alcsoportból állnak - standard (I, II, III) és megerősített (aVR, aVL, aVF). Regisztrálásukhoz az elektródákat a „közlekedési lámpa” szabály szerint helyezik el: a jobb oldalon - pirossal (R), a bal oldalon - sárga (L), a bal lábon - zölddel (F). A jobb lábra fekete elektródát („földelést”) helyeznek el, és az elektromos interferencia kiküszöbölésére szolgál.



Szabványos vezetékek

Az Einthoven által 1903-ban javasolt szabványos vezetékeket az I, II, III számok jelölik. Az első standard vezeték a jobb ("negatív") és a bal ("pozitív") karok közötti potenciálkülönbség rögzítésére szolgál, a második a jobb kar ("negatív") és a bal láb ("pozitív"), és a harmadik - a bal kar ("negatív") és a bal láb ("pozitív"). Az Einthoven által javasolt egyenlő oldalú háromszög, amelynek csúcsai a váll és a bal csípőízületek szintjén vannak, a szabványos elvezetések tengelyeinek ábrázolására szolgál (1. ábra). Ennek a háromszögnek a közepén található a szív úgynevezett elektromos középpontja vagy dipólus, amely egyenlő távolságra van mindhárom szabványos vezetéktől.



Megerősített vezetékek

Az aktív (differenciális) erősített vezetékelektróda regisztrálja annak a végtagnak a potenciálját, amelyen található. A két végtag elektródái egyetlen passzív (közömbös) elektródává kapcsolódnak, amelynek potenciálja nullához közelít. Ennek eredményeként nagyobb lesz a potenciálkülönbség a trim és az indifferens elektródák között, és ennek megfelelően nő az EKG-hullámok amplitúdója. A továbbfejlesztett vezetékeket az aVR, aVL és aVF latin betűk jelölik (az angol augmented - enhanced, Voltage - potencial, Right - right, Left - left, Foot - láb szóból). A nagybetűk az aktív elektróda helyzetét jelzik.

Bailey 6 tengelyes koordinátarendszer

A Bailey által javasolt 6 tengelyes koordinátarendszert úgy alakítottuk ki, hogy a 3 tengelyes szabványos vezetékrendszert a végtagokkal megerősített vezetékek tengelyére helyezzük (lásd az 1. ábrát). Jellemzi a hat végtagvezeték helyzetét a térben, és ezért tükrözi a szív elektromotoros erejének irányváltozását a frontális síkban.



A szív közepétől három szabványos vezetékkel párhuzamos vonalakat húzunk. Ezután a végtagoktól megerősített vezetékek tengelyeit a szív közepére helyezzük. A két szabványos vezeték között bezárt szög 60° lesz. A szög bármely szabványos vezeték és a mellette található továbbfejlesztett végtag vezeték között 30°.

Ez a koordináta-rendszer a szív úgynevezett elektromos tengelyének meghatározására szolgál - a szív elektromotoros erejének teljes vektorának iránya a frontális síkban. Az elektromos tengely normál eltérési szöge 30-70°. Az orvos gyakorlati munkájához fontosak a szív elektromos tengelyének helyzetében bekövetkező változások, a kórképre utaló ún. hossz- és/vagy haránttengely körüli forgások (lásd 1. táblázat).

A kardiopulmonális betegségek és a szív elektromos tengelyének elektrokardiogram szerinti eltérése közötti kapcsolat:

Unipoláris mellkasi vezetékek

A Wilson által 1933-ban javasolt unipoláris mellkasi vezetékek a mellkason elhelyezett első (aktív) és a második (közömbös) elektróda közötti potenciálkülönbség rögzítésére szolgálnak. Megnevezésükben V betű és sorozatszám szerepel. Ebben az esetben az elektródák a következők:

• V1 - a szegycsont jobb széle mentén a 4. bordaközi térben;
• V2 - szimmetrikus a V1-hez a bal oldalon;
• V3 - középen az első és a második pont között;
• V4 - az 5. bordaközi térben a mellbimbó vonala mentén;
• V5 - az 5. bordaközi térben az elülső hónaljvonal mentén;
• V6 - az 5. bordaközi térben a középhájvonal mentén.

Egyes speciális indikációkhoz regisztrálni kell a bal szélső V7-V9 kiegészítő mellkasi vezetékeket. Ebben az esetben az aktív elektróda az ötödik bordaközi térben helyezkedik el a hátsó hónalj, lapocka és paravertebralis vonalak mentén.

A „magas” mellkasi elvezetéseket ugyanúgy rögzítik, mint a normál mellkasi elvezetéseket, de 2-3 bordaközi térrel feljebb (vagy néha lejjebb), olyan esetekben, amikor a bal kamra elülső és oldalsó falainak fokális elváltozásainak gyanúja merül fel. felső szakaszaik.

A jobb oldali mellkasi vezetékek, amelyeket hasonlóan jelöltek a V3R-V6R végtagokból megerősítettekhez, a jobb oldali mellkas szimmetrikus területein vannak rögzítve.



További vezetékek

A neb vezetékek (bipoláris mellkas) kényelmesek, ha különféle funkcionális teszteket végeznek fizikai aktivitással. Kiegészítő módszerként használják a kamrai hipertrófia megerősítésére és a szívkeringési rendellenességek specifikus helyeinek azonosítására. Az elektródákat a mellkasra helyezik, és így az úgynevezett „kis szívháromszöget” alkotják. Ebben az esetben az elektródák elhelyezkedése a következő:

• piros elektróda - a jobb oldali második borda mentén a parasternális vonal mentén (A jelölés az égbolt szerint - elülső fal);
• sárga elektróda - a hátsó axilláris vonal mentén az ötödik bordaközi tér szintjén (D jelölés az égbolt szerint - hátsó fal);
• zöld elektróda - a teteje felett (az Ég szerint I jelölés - alsó fal).

A bal kamra hátsó falának alsó részének fokális változásainak regisztrálására Slopak vezetékeket használnak. . A sárga (közömbös) elektródát a bal karra helyezzük, a piros (aktív) elektródát a második bordaközi térbe helyezzük a szegycsont bal szélén, majd a szegycsont szélétől balra szekvenciálisan mozog a subclavia régióban. váll a midclavicularis, az elülső és a középső hónaljvonalak mentén.



Leads Lian szerint a pitvarok egyértelműbb regisztrálására használják. Az elektródákat a szegycsont manubriumára és az ötödik bordaközi térbe helyezik a szegycsont jobb vagy bal szélén.

Vezet Kleten szerint megegyezik az ólom aVF-vel, de amplitúdójában kétszeresen meghaladja és kevésbé függ a szív helyétől. A jobb kézből származó elektródát a szegycsont manubriumára helyezzük, egy másik elektróda pedig a bal lábon marad. A klinikai gyakorlatban a Kleten elektróda alkalmazási technikát alkalmazzák a bal kamra hátsó fala mentén elhelyezkedő fokális elváltozások diagnosztizálására.

A nyelőcsővezetékek lehetővé teszik a szív közvetlen közelében lévő potenciálok rögzítését, és a mellkasi elektródákkal nem hozzáférhető területek - a bal kamra hátsó fala és a bal pitvar - potenciáljának rögzítésére szolgálnak.



Miért felelősek az EKG-vezetékek?

Ismeretes, hogy mindegyik vezeték rögzíti az impulzus áthaladását a szinuszcsomóból a vezetési rendszeren keresztül a szív bizonyos részein: a standard (I, II, III) az elülső és hátsó falakért felelős; a végtagoktól megerősítve (aVR, aVL, aVF) - a jobb oldalsó, bal oldali anterolaterális és posteroinferior fal mögött; mellkasi V1 és V2 - az interventricularis septum mögött; V3 – a bal kamra elülső fala mögött, V4 – a csúcs mögött, V5 és V6 – a bal kamra oldalfala mögött; kiegészítő mellizom (V7 -V 9) - a hátsó fal mögött; jobb mellkas (V3 R-V6 R) - a jobb fal mögött.

Ez magában foglalja az elvezetések feltételes felosztását is jobboldalira (III, aVF, V1 -V2), rögzítve a potenciálkülönbség változásait a jobb pitvarban és a kamrában, valamint a bal oldalon (I, aVL, V5 -V6) - hasonlóan a bal.

Az EKG (elektrokardiográfia, vagy egyszerűen csak kardiogram) a szívműködés tanulmányozásának fő módszere. A módszer annyira egyszerű, kényelmes és ugyanakkor informatív, hogy mindenhol alkalmazzák. Ezenkívül az EKG teljesen biztonságos, és nincs ellenjavallata.

Ezért nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek diagnosztizálására használják, hanem megelőző intézkedésként a rutin orvosi vizsgálatok és sportversenyek előtt is. Ezenkívül az EKG-t rögzítik, hogy meghatározzák a nehéz fizikai aktivitással járó bizonyos szakmákra való alkalmasságot.

Szívünk összehúzódik a szív vezetőrendszerén áthaladó impulzusok hatására. Minden impulzus egy elektromos áramot jelent. Ez az áram abból a pontból indul ki, ahol az impulzus keletkezik a szinuszcsomóban, majd a pitvarokba és a kamrákba megy. Az impulzus hatására a pitvarok és a kamrák összehúzódása (szisztolé) és relaxációja (diastole) következik be.

Ezenkívül a szisztolés és a diasztolés szigorú sorrendben fordul elő - először a pitvarban (a jobb pitvarban kicsit korábban), majd a kamrákban. Csak így biztosítható a normális hemodinamika (vérkeringés), a szervek és szövetek teljes vérellátása mellett.

A szív vezetési rendszerében az elektromos áramok elektromos és mágneses teret hoznak létre maga körül. Ennek a mezőnek az egyik jellemzője az elektromos potenciál. Rendellenes összehúzódások és nem megfelelő hemodinamika esetén a potenciálok nagysága eltér az egészséges szív szívösszehúzódásaira jellemző potenciáloktól. Mindenesetre mind normál, mind patológiás állapotban az elektromos potenciálok elhanyagolhatóan kicsik.

De a szövetek elektromos vezetőképességgel rendelkeznek, ezért a dobogó szív elektromos tere szétterjed az egész testben, és potenciálokat lehet rögzíteni a test felületén. Ehhez mindössze egy rendkívül érzékeny, érzékelőkkel vagy elektródákkal felszerelt készülékre van szükség. Ha az elektrokardiográfnak nevezett készülék segítségével a vezetési rendszer impulzusainak megfelelő elektromos potenciálokat rögzítünk, akkor megítélhető a szív működése, és működési zavarai diagnosztizálhatók.

Ez az elképzelés képezte az alapját a megfelelő koncepciónak, amelyet Einthoven holland fiziológus dolgozott ki. A 19. század végén. ez a tudós fogalmazta meg az EKG alapelveit és megalkotta az első kardiográfot. Egyszerűsített formában az elektrokardiográf elektródákból, galvanométerből, erősítőrendszerből, vezetékkapcsolókból és egy rögzítőkészülékből áll. Az elektromos potenciálokat a test különböző részein elhelyezett elektródák érzékelik. A vezeték kiválasztása a készülékkapcsolóval történik.

Mivel az elektromos potenciálok elhanyagolhatóan kicsik, először felerősítik, majd a galvanométerre, majd onnan a rögzítőkészülékre helyezik. Ez az eszköz egy tintaíró és egy papírszalag. Már a 20. század elején. Einthoven volt az első, aki EKG-t használt diagnosztikai célokra, amiért Nobel-díjat kapott.

Einthoven EKG-háromszöge

Einthoven elmélete szerint az emberi szív, amely a mellkasban helyezkedik el balra tolódással, egyfajta háromszög közepén van. Ennek a háromszögnek a csúcsait, amelyet Einthoven-háromszögnek neveznek, három végtag alkotja - a jobb kar, a bal kar és a bal láb. Einthoven javasolta a végtagokon elhelyezett elektródák közötti potenciálkülönbség rögzítését.

A potenciálkülönbséget három vezetékben határozzuk meg, amelyeket szabványos vezetékeknek nevezünk, és római számokkal jelöljük. Ezek az elvezetések Einthoven háromszögének oldalai. Ezen túlmenően, attól függően, hogy milyen vezetékben rögzítik az EKG-t, ugyanaz az elektróda lehet aktív, pozitív (+) vagy negatív (-):

1. Bal kéz (+) - jobb (-)
2. Jobb kéz (-) – bal láb (+)

• Bal kar (-) – bal láb (+)

Rizs. 1. Einthoven-háromszög.

Kicsit később azt javasolták, hogy regisztráljanak fokozott unipoláris vezetékeket a végtagokból - az Eythoven-háromszög csúcsaiból. Ezeket a továbbfejlesztett vezetékeket az aV (augmented voltage) angol rövidítésekkel jelöljük.

aVL (bal) – bal kéz;

aVR (jobb) – jobb kéz;

aVF (láb) – bal láb.

A továbbfejlesztett unipoláris vezetékeknél a potenciálkülönbség az aktív elektródát alkalmazó végtag és a másik két végtag átlagos potenciálja között van meghatározva.

A 20. század közepén. Az EKG-t Wilson egészítette ki, aki a standard és unipoláris elvezetések mellett javasolta a szív elektromos aktivitásának rögzítését unipoláris mellkasi vezetékekről. Ezeket az elvezetéseket V betű jelöli. Az EKG-vizsgálatokhoz hat unipoláris vezetéket használnak, amelyek a mellkas elülső felületén helyezkednek el.

Mivel a szívpatológia általában a szív bal kamráját érinti, a legtöbb V mellkasi vezeték a mellkas bal felében található.

Rizs. 2.

V 1 – negyedik bordaköz a szegycsont jobb szélén;

V 2 – negyedik bordaköz a szegycsont bal szélén;

V 3 – a V 1 és V 2 közötti középső;

V 4 – ötödik bordaköz a midclavicularis vonal mentén;

V 5 – vízszintesen az elülső hónaljvonal mentén a V 4 szintjén;

V 6 – vízszintesen a középső hónalj mentén a V 4 szintjén.

Ez a 12 vezeték (3 standard + 3 unipoláris a végtagoktól + 6 mellkas) kötelező. A diagnosztikai vagy megelőző célból végzett EKG minden esetben rögzítésre és értékelésre kerül.

Ezen kívül számos további vezeték is található. Ritkán és bizonyos indikációk esetén rögzítik őket, például ha szükséges a miokardiális infarktus lokalizációjának tisztázása, a jobb kamra, pitvarok hipertrófiájának diagnosztizálása stb. A további EKG-elvezetések közé tartoznak a mellkasi vezetékek:

V 7 – a V 4 -V 6 szintjén a hátsó hónaljvonal mentén;

V 8 – a V 4 -V 6 szintjén a lapocka vonala mentén;

V 9 – a V 4 -V 6 szintjén a paravertebrális (paravertebrális) vonal mentén.

Ritka esetekben a szív felső részének elváltozásainak diagnosztizálására a mellkasi elektródákat a szokásosnál 1-2 bordaközi hellyel magasabbra lehet helyezni. Ebben az esetben V 1, V 2-vel jelöljük, ahol a felső index azt jelzi, hogy az elektróda hány bordaközi rés fölött helyezkedik el.

Néha a szív jobb oldalán bekövetkező elváltozások diagnosztizálására mellkasi elektródákat helyeznek a mellkas jobb felére olyan pontokon, amelyek szimmetrikusak a mellkas bal mellkasi felében a mellkasi vezetékek szokásos rögzítési módszerével. Az ilyen vezetékek megjelölésénél az R betűt használják, ami jobbra, jobbra - B 3 R, B 4 R.

A kardiológusok néha bipoláris vezetékekhez folyamodnak, amit egykor a német tudós, Neb javasolt. A Sky szerinti vezetékek regisztrálásának elve megközelítőleg megegyezik az I, II, III szabványos vezetékek regisztrálásával. De a háromszög kialakítása érdekében az elektródákat nem a végtagokra, hanem a mellkasra helyezik.

A jobb kéz elektródája a második bordaközi térbe van felszerelve a szegycsont jobb szélén, a bal kézből - a hátsó hónaljvonal mentén a szív működtetőjének szintjén, és a bal lábból - közvetlenül a a szív működtetőjének vetületi pontja, amely megfelel a V 4-nek. E pontok között három elvezetést rögzítünk, amelyeket a latin D, A, I betűk jelölnek:

D (dorsalis) – hátsó elvezetés, megfelel az I szabványos elvezetésnek, hasonlóan a V 7-hez;

A (anterior) – elülső vezeték, megfelel a szabványos II-es vezetéknek, hasonlóan a V 5-höz;

I (inferior) – inferior ólom, megfelel a szabványos III vezetésnek, hasonlóan a V 2-hez.

Az infarktus posterobasalis formáinak diagnosztizálására Slopak vezetékeket regisztrálnak, amelyeket S betű jelöl. A Slopak elvezetések regisztrálásakor a bal karra helyezett elektródát a bal hátsó hónaljvonal mentén helyezik el az apikális impulzus szintjén, és az elektródát a jobb kart felváltva négy pontra mozgatjuk:

S 1 – a szegycsont bal szélén;

S 2 – a midclavicularis vonal mentén;

S 3 – középen C 2 és C 4 között;

S 4 – az elülső hónaljvonal mentén.

Ritka esetekben az EKG-diagnosztikához precordiális térképezést alkalmaznak, amikor 35 elektróda 5-7 sorban helyezkedik el a mellkas bal oldali anterolaterális felületén. Néha az elektródákat az epigasztrikus régióba helyezik, a metszőfogaktól 30-50 cm távolságra a nyelőcsőbe helyezik, és még a szívkamrák üregébe is behelyezik, amikor nagy ereken keresztül szondázzák. Az EKG-regisztráció ezen speciális módszereit azonban csak olyan speciális központokban végzik, amelyek rendelkeznek a szükséges felszereléssel és szakképzett orvosokkal.

EKG technika

A terveknek megfelelően az EKG-felvétel egy elektrokardiográffal felszerelt, speciális helyiségben történik. Egyes modern kardiográfok termikus nyomtatási mechanizmust használnak a hagyományos tintarögzítő helyett, amely hőt használ a kardiogram görbe papírra égetéséhez. De ebben az esetben a kardiogram speciális papírt vagy hőpapírt igényel. Az EKG-paraméterek kiszámításának egyértelműsége és kényelme érdekében a kardiográfok milliméterpapírt használnak.

A kardiográfok legújabb módosításainál az EKG a monitor képernyőjén jelenik meg, a mellékelt szoftver segítségével dekódolják, és nem csak papírra nyomtatják, hanem digitális adathordozóra (lemezre, flash meghajtóra) is elmentik. Mindezen fejlesztések ellenére az EKG-rögzítő kardiográf elve gyakorlatilag változatlan maradt, mióta Einthoven kifejlesztette.

A legtöbb modern elektrokardiográf többcsatornás. A hagyományos egycsatornás készülékekkel ellentétben nem egy, hanem több vezetéket rögzítenek egyszerre. A 3 csatornás készülékekben először az I, II, III szabványt rögzítik, majd az aVL, aVR, aVF végtagok fokozott unipoláris vezetékeit, majd a mellkasi vezetékeket - V 1-3 és V 4-6. A 6 csatornás elektrokardiográfokon először a standard és az unipoláris végtagi elvezetéseket, majd az összes mellkasi elvezetést rögzítik.

A helyiséget, ahol a felvételt végzik, el kell távolítani az elektromágneses mezőktől és a röntgensugárzástól. Ezért az EKG-szoba nem helyezhető el a röntgenszoba, olyan helyiségek közelében, ahol fizioterápiás eljárásokat végeznek, valamint elektromos motorok, táppanelek, kábelek stb.

Az EKG felvétele előtt nincs különösebb előkészület. Javasoljuk, hogy a beteg pihenjen és jól aludjon. A korábbi fizikai és pszicho-érzelmi stressz befolyásolhatja az eredményeket, ezért nem kívánatos. Néha a táplálékfelvétel is befolyásolhatja az eredményeket. Ezért az EKG-t éhgyomorra, legkorábban étkezés után 2 órával rögzítik.

Az EKG-rögzítés során az alany sima, kemény felületen (díványon) fekszik nyugodt állapotban. Az elektródák felhelyezésére szolgáló helyeknek ruhamentesnek kell lenniük.

Ezért derékig le kell vetkőznie, meg kell szabadítania a lábszárát és a lábát a ruháktól és cipőktől. Az elektródákat a láb és a láb alsó harmadának belső felületére (a csukló- és bokaízületek belső felületére) helyezik fel. Ezek az elektródák lemezek, és szabványos vezetékek és unipoláris vezetékek rögzítésére szolgálnak a végtagokból. Ugyanezek az elektródák karkötőnek vagy ruhacsipesznek tűnhetnek.

Ebben az esetben minden végtagnak saját elektródája van. A hibák és a félreértés elkerülése érdekében az elektródák vagy vezetékek, amelyeken keresztül a készülékhez csatlakoznak, színkóddal vannak ellátva:

• Jobb kézre - piros;
• Balra - sárga;
• A bal lábhoz - zöld;
• A jobb lábhoz - fekete.

Miért van szükség fekete elektródára? Végül is a jobb láb nem szerepel az Einthoven-háromszögben, és a leolvasásokat nem veszik le belőle. A fekete elektróda a földelésre szolgál. Az alapvető biztonsági követelményeknek megfelelően minden elektromos berendezés, pl. és az elektrokardiográfot földelni kell.

Ebből a célból az EKG-szobák földelő áramkörrel vannak felszerelve. És ha az EKG-t nem speciális helyiségben rögzítik, például otthon a mentők, akkor a készüléket egy központi fűtési radiátorhoz vagy egy vízvezetékhez földelik. Ehhez van egy speciális huzal, amelynek végén rögzítő kapocs van.

A mellkasi vezetékek rögzítésére szolgáló elektródák tapadókorong alakúak, és fehér vezetékkel vannak ellátva. Ha a készülék egycsatornás, akkor csak egy tapadókorong van, és azt a mellkason a kívánt pontokra mozgatják.

A többcsatornás készülékekben hat ilyen tapadókorong található, és ezek is színnel vannak jelölve:

V 1 – piros;

V 2 – sárga;

V 3 – zöld;

V 4 – barna;

V 5 – fekete;

V 6 – lila vagy kék.

Fontos, hogy minden elektróda szorosan tapadjon a bőrhöz. Maga a bőr legyen tiszta, olaj-, zsír- és izzadságmentes. Ellenkező esetben az elektrokardiogram minősége romolhat. Induktív áramok vagy egyszerűen interferencia keletkezik a bőr és az elektróda között. Gyakran előfordul, hogy a hegy olyan férfiaknál fordul elő, akiknek vastag szőrük van a mellkason és a végtagokon. Ezért itt különösen ügyelni kell arra, hogy a bőr és az elektróda közötti érintkezés ne szakadjon meg. Az interferencia élesen rontja az elektrokardiogram minőségét, amely kis fogakat jelenít meg egyenes vonal helyett.

Rizs. 3. Indukált áramok.

Ezért ajánlott az elektródák felhordásának területét alkohollal zsírtalanítani, és szappanos oldattal vagy vezető géllel nedvesíteni. A végtagokból származó elektródákhoz sóoldattal átitatott géztörlő is megfelelő. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a sóoldat gyorsan kiszárad, és az érintkezés megszakadhat.

Felvétel előtt ellenőrizni kell a készülék kalibrációját. Erre a célra egy speciális gomb - az ún. referencia millivolt. Ez az érték tükrözi a fog magasságát 1 millivolt (1 mV) potenciálkülönbség mellett. Az elektrokardiográfiában a referencia millivolt érték 1 cm, ami azt jelenti, hogy 1 mV elektromos potenciálkülönbség mellett az EKG hullám magassága (vagy mélysége) 1 cm.

Rizs. 4. Minden EKG-felvételt meg kell előznie egy kontroll millivoltos tesztnek.

Az elektrokardiogramokat 10-100 mm/s szalagsebességgel rögzítik. Igaz, a szélsőséges értékeket nagyon ritkán használják. Alapvetően a kardiogramot 25 vagy 50 mm/s sebességgel rögzítik. Ezenkívül az utolsó érték, az 50 mm/s, szabványos és leggyakrabban használt. 25 mm/h sebességet használunk ott, ahol a legtöbb szívösszehúzódást kell rögzíteni. Végtére is, minél kisebb a szalag sebessége, annál több szívösszehúzódást jelenít meg időegységenként.

Rizs. 5. Ugyanaz az EKG, amelyet 50 mm/s és 25 mm/s sebességgel rögzítettek.

Az EKG-t csendes légzés közben rögzítik. Ebben az esetben az alanynak nem szabad beszélnie, tüsszenteni, köhögni, nevetni vagy hirtelen mozdulatokat tenni. A standard III vezeték regisztrálásakor szükség lehet egy mély lélegzetre és egy rövid lélegzetvisszatartásra. Ez azért történik, hogy megkülönböztessük a funkcionális változásokat, amelyek gyakran ebben az elvezetésben találhatók, a kóros változásoktól.

A kardiogramnak a szív szisztoléjának és diasztoléjának megfelelő fogakat tartalmazó szakaszát szívciklusnak nevezzük. Általában minden vezetékben 4-5 szívciklust rögzítenek. A legtöbb esetben ez is elég. Szívritmuszavarok vagy szívinfarktus gyanúja esetén azonban akár 8-10 ciklus rögzítésére is szükség lehet. Az egyik vezetékről a másikra váltáshoz a nővér speciális kapcsolót használ.

A felvétel végén az alanyt elengedik az elektródákról, és aláírják a szalagot - a teljes neve a legelején szerepel. és az életkor. Néha a patológia részletezésére vagy a fizikai állóképesség meghatározására EKG-t végeznek a gyógyszeres kezelés vagy a fizikai aktivitás hátterében. A kábítószer-teszteket különféle gyógyszerekkel - atropinnal, harangszóval, kálium-kloriddal, béta-blokkolóval - végzik. A fizikai aktivitást szobakerékpáron (kerékpár-ergometria), futópadon való séta vagy bizonyos távolságok megtétele során végezzük. Az információk teljességének biztosítása érdekében EKG-t rögzítenek edzés előtt és után, valamint közvetlenül a kerékpár-ergometria során.

Sok negatív szívműködési változás, mint például a ritmuszavar, átmeneti jellegű, és előfordulhat, hogy még nagy számú elvezetés esetén sem észlelhető az EKG-rögzítés során. Ezekben az esetekben Holter monitorozást végeznek - a Holter EKG-t folyamatos üzemmódban rögzítik a nap folyamán. A páciens testére elektródákkal ellátott hordozható rögzítő van rögzítve. Ezután a beteg hazamegy, ahol a szokásos rutinját követi. 24 óra elteltével a rögzítőeszközt eltávolítják, és a rendelkezésre álló adatokat visszafejtik.

A normál EKG így néz ki:

Rizs. 6. EKG szalag

A kardiogram minden eltérését a középvonaltól (izolintól) hullámnak nevezzük. Az izolálttól felfelé eltért fogakat pozitívnak, lefelé negatívnak tekintik. A fogak közötti teret szakasznak, a fogat és a hozzá tartozó szakaszt intervallumnak nevezzük. Mielőtt megtudná, mit jelent egy adott hullám, szegmens vagy intervallum, érdemes röviden elidőzni az EKG-görbe kialakításának elvén.

Normális esetben a szívimpulzus a jobb pitvar sinoatriális (sinus) csomópontjából származik. Aztán átterjed a pitvarra – először a jobbra, majd a balra. Ezt követően az impulzus az atrioventricularis csomópontba (atrioventricularis vagy AV-csatlakozás), majd a His köteg mentén kerül. A His köteg vagy kocsányok ágai (jobb, bal elülső és bal hátsó) Purkinje rostokban végződnek. Ezekből a rostokból az impulzus közvetlenül a szívizomba terjed, ami annak összehúzódásához vezet - szisztolé, amelyet relaxáció - diastole vált fel.

Az impulzus idegrost mentén történő áthaladása, majd a szívizomsejtek összehúzódása összetett elektromechanikus folyamat, amelynek során a rostmembrán mindkét oldalán megváltoznak az elektromos potenciálok. A potenciálok közötti különbséget transzmembrán potenciálnak (TMP) nevezzük. Ez a különbség a membrán kálium- és nátriumionok eltérő permeabilitásának köszönhető. A sejten belül több a kálium, azon kívül a nátrium. Ahogy az impulzus múlik, ez az áteresztőképesség megváltozik. Ugyanígy változik az intracelluláris kálium és nátrium aránya és a TMP.

Amikor egy serkentő impulzus elhalad, a TMP megnő a sejten belül. Ebben az esetben az izolin felfelé tolódik el, és a fog felszálló részét képezi. Ezt a folyamatot depolarizációnak nevezik. Ezután az impulzus áthaladása után a TMP megpróbálja felvenni az eredeti értéket. A membrán nátrium- és káliumáteresztő képessége azonban nem tér vissza azonnal a normál értékre, és eltart egy ideig.

Ez a repolarizációnak nevezett folyamat az EKG-n az izolin lefelé történő eltérésével és negatív hullám képződésével nyilvánul meg. Ekkor a membrán polarizációja felveszi a kezdeti nyugalmi értéket (TMP), és az EKG ismét izolin jelleget ölt. Ez megfelel a szív diasztolés fázisának. Figyelemre méltó, hogy ugyanaz a fog pozitív és negatív is lehet. Minden a vetítésen múlik, pl. az ólom, amelyben rögzítve van.

EKG alkatrészek

Az EKG-hullámokat általában latin nagybetűkkel jelölik, a P betűvel kezdve.

Rizs. 7. EKG hullámok, szegmensek és intervallumok.

A fogak paraméterei az irány (pozitív, negatív, kétfázisú), valamint a magasság és a szélesség. Mivel a fog magassága megfelel a potenciál változásának, ezért mV-ban mérjük. Mint már említettük, 1 cm-es magasság a szalagon 1 mV (referencia millivolt) potenciáleltérésnek felel meg. Egy fog, szegmens vagy intervallum szélessége megfelel egy adott ciklus fázisának időtartamának. Ez egy ideiglenes érték, és nem milliméterben, hanem ezredmásodpercben (ms) szokás jelölni.

Amikor a szalag 50 mm/s sebességgel mozog, a papíron minden milliméter 0,02 s, 5 mm - 0,1 ms és 1 cm - 0,2 ms. Nagyon egyszerű: ha 1 cm-t vagy 10 mm-t (távolságot) elosztunk 50 mm/s-mal (sebesség), 0,2 ms-t (időt) kapunk.

Prong R. Megjeleníti a gerjesztés terjedését az egész pitvarban. A legtöbb vezetékben pozitív, magassága 0,25 mV, szélessége 0,1 ms. Ezenkívül a hullám kezdeti része megfelel az impulzus áthaladásának a jobb kamrán (mivel korábban gerjesztették), a végső része pedig a bal oldalon. A P hullám lehet negatív vagy kétfázisú a III, aVL, V 1 és V 2 vezetékekben.

Intervallum P-Q (vagyP-R)- a távolság a P hullám kezdetétől a következő hullám kezdetéig - Q vagy R. Ez az intervallum megfelel a pitvarok depolarizációjának és az impulzus áthaladásának az AV csomóponton, majd a His köteg mentén és annak lábak. Az intervallum mérete a pulzusszámtól (HR) függ - minél magasabb, annál rövidebb az intervallum. A normál értékek 0,12-0,2 ms tartományban vannak. A széles intervallum az atrioventrikuláris vezetés lassulását jelzi.

Összetett QRS. Ha P a pitvarok működését jelenti, akkor a következő Q, R, S és T hullámok a kamrák működését tükrözik, és megfelelnek a depolarizáció és a repolarizáció különböző fázisainak. A QRS-hullámok halmazát kamrai QRS komplexnek nevezik. Általában a szélessége nem lehet több 0,1 ms-nál. A többlet az intraventrikuláris vezetés megsértését jelzi.

Prong K. Az interventricularis septum depolarizációjának felel meg. Ez a fog mindig negatív. Normális esetben ennek a hullámnak a szélessége nem haladja meg a 0,3 ms-t, magassága pedig nem több, mint az ugyanabban az elvezetésben lévő következő R hullám ¼-e. Az egyetlen kivétel az ólom-aVR, ahol mély Q-hullámot rögzítenek.Más vezetékeknél a mély és kiszélesedett Q-hullám (az orvosi szlengben - kuishche) súlyos szívpatológiát jelezhet - akut szívinfarktus vagy szívinfarktus utáni heg. Bár más okok is lehetségesek - az elektromos tengely eltérései a szívkamrák hipertrófiája miatt, helyzetváltozások, a köteg ágainak blokádja.

ProngR .A gerjesztés terjedését mutatja mindkét kamra szívizomjában. Ez a hullám pozitív, magassága a végtagvezetékekben nem haladja meg a 20 mm-t, a mellkasi vezetékekben a 25 mm-t. Az R hullám magassága nem azonos a különböző vezetékekben. Általában a II. ólomban a legnagyobb. A V 1 és V 2 ércvezetékekben alacsony (ezért gyakran r betűvel jelölik), majd V 3-ban és V 4-ben nő, V 5-ben és V 6-ban pedig ismét csökken. R-hullám hiányában a komplex QS megjelenését ölti, ami transzmurális vagy cicatricialis szívinfarktusra utalhat.

Prong S. Megjeleníti az impulzus áthaladását a kamrák alsó (bazális) részén és az interventricularis septumon. Ez egy negatív fog, mélysége nagyon változó, de nem haladhatja meg a 25 mm-t. Egyes vezetékekben az S hullám hiányozhat.

T hullám. Az EKG komplex utolsó szakasza, amely a gyors kamrai repolarizáció fázisát mutatja. A legtöbb vezetékben ez a hullám pozitív, de lehet negatív is a V1, V2, aVF esetén. A pozitív hullámok magassága közvetlenül függ az R hullám magasságától ugyanabban az elvezetésben - minél magasabb az R, annál magasabb a T. A negatív T hullám okai változatosak - kis fokális szívinfarktus, diszhormonális rendellenességek, korábbi étkezések , a vér elektrolit összetételének változásai és még sok más. A T-hullámok szélessége általában nem haladja meg a 0,25 ms-t.

Szegmens S-T– a kamrai QRS-komplexum vége és a T-hullám kezdete közötti távolság, amely a kamrák gerjesztés általi teljes lefedettségének felel meg. Általában ez a szegmens az izolinon található, vagy kissé eltér tőle - legfeljebb 1-2 mm-rel. A nagy S-T eltérések súlyos patológiát jeleznek - a szívizom vérellátásának (ischaemia) megsértését, ami szívrohamhoz vezethet. Más, kevésbé súlyos okok is lehetségesek - a korai diasztolés depolarizáció, amely tisztán funkcionális és visszafordítható rendellenesség, főleg 40 év alatti fiatal férfiaknál.

Intervallum K-T– a Q-hullám kezdetétől a T-hullámig terjedő távolság, a kamrai szisztolénak felel meg. Nagyságrend Az intervallum a pulzusszámtól függ - minél gyorsabban ver a szív, annál rövidebb az intervallum.

ProngU . Instabil pozitív hullám, amely a T hullám után 0,02-0,04 s után kerül rögzítésre. Ennek a fognak az eredete nem teljesen ismert, és nincs diagnosztikai értéke.

EKG értelmezés

Szívritmus . A vezetési rendszer impulzusok generálásának forrásától függően megkülönböztetik a szinusz ritmust, az AV csomópontból származó ritmust és az idioventricularis ritmust. E három lehetőség közül csak a szinuszritmus normális, fiziológiás, a másik két lehetőség pedig a szív vezetési rendszerének súlyos zavarait jelzi.

A szinuszritmus megkülönböztető jellemzője a pitvari P-hullámok jelenléte - végül is a szinuszcsomó a jobb pitvarban található. Az AV junction felől érkező ritmus hatására a P hullám átfedi a QRS komplexet (amíg nem látható, vagy követi. Idioventricularis ritmus esetén a pacemaker forrása a kamrákban található. Ilyenkor kiszélesedett deformált QRS komplexek rögzítik az EKG-n.

Pulzus. A szomszédos komplexek R hullámai közötti hézagok nagyságával számítják ki. Mindegyik komplex egy szívverésnek felel meg. Nem nehéz kiszámítani a pulzusszámot. A 60-at el kell osztani az R-R intervallummal, másodpercben kifejezve. Például az R-R rés 50 mm vagy 5 cm, 50 m/s szalagsebességnél 1 s. Osszuk el 60-at 1-gyel, hogy 60 szívverést kapjunk percenként.

Normális esetben a pulzusszám 60-80 ütés/perc tartományban van. Ennek a mutatónak a túllépése a pulzusszám növekedését - tachycardiát, és csökkenést - a pulzusszám csökkenését, bradycardiát jelzi. Normál ritmus esetén az EKG-n az R-R intervallumoknak azonosnak vagy megközelítőleg azonosnak kell lenniük. Az R-R értékek kis eltérése megengedett, de legfeljebb 0,4 ms, pl. 2 cm Ez a különbség a légúti aritmiára jellemző. Ez egy élettani jelenség, amelyet gyakran figyelnek meg fiataloknál. Légúti aritmia esetén a pulzusszám enyhén csökken a belégzés magasságában.

Alfa szög. Ez a szög mutatja a szív teljes elektromos tengelyét (EOS) - az elektromos potenciálok általános irányvektorát a szív vezetési rendszerének minden egyes rostjában. A legtöbb esetben a szív elektromos és anatómiai tengelyének iránya egybeesik. Az alfa szöget a hattengelyes Bailey koordinátarendszer segítségével határozzuk meg, ahol tengelyként szabványos és unipoláris végtagvezetékeket használunk.

Rizs. 8. Hattengelyes koordinátarendszer Bailey szerint.

Az alfa-szöget az első elvezetés tengelye és a legnagyobb R hullámot rögzítő tengely között kell meghatározni. Általában ez a szög 0 és 90 0 között van. Ebben az esetben az EOS normál helyzete 30 0 és 69 0 között van, a függőleges helyzete 70 0 és 90 0 között van, és a vízszintes helyzete 0 és 29 0 között van. A 91-es vagy annál nagyobb szög az EOS jobbra való eltérését jelzi, és ennek a szögnek a negatív értékei az EOS balra való eltérését jelzik.

A legtöbb esetben nem hattengelyes koordinátarendszert használnak az EOS meghatározására, hanem hozzávetőlegesen a szabványos elvezetésekben lévő R értéke alapján történik. Az EOS normál helyzetében az R magassága a legnagyobb a II, a legkisebb pedig a III.

Az EKG segítségével a szívritmus- és vezetési zavarokat, a szívüregek (főleg a bal kamra) hipertrófiáját és még sok mást diagnosztizálnak. Az EKG kulcsszerepet játszik a szívinfarktus diagnosztizálásában. Kardiogram segítségével könnyen meghatározhatja a szívroham időtartamát és mértékét. A lokalizációt a kóros elváltozásokat észlelő elvezetések alapján ítélik meg:

I – a bal kamra elülső fala;

II, aVL, V 5, V 6 – a bal kamra anterolaterális, oldalsó falai;

V 1 -V 3 – interventricularis septum;

V 4 – a szív csúcsa;

III, aVF – a bal kamra posterodiaphragmatikus fala.

Az EKG-t a szívmegállás diagnosztizálására és az újraélesztési intézkedések hatékonyságának értékelésére is használják. Amikor a szív leáll, minden elektromos tevékenység leáll, és egy szilárd izoláció látható a kardiogramon. Ha az újraélesztési intézkedések (közvetett szívmasszázs, gyógyszerek beadása) sikeresek, az EKG ismét a pitvarok és a kamrák munkájának megfelelő hullámokat jelenít meg.

És ha a beteg néz és mosolyog, és az EKG izolált, akkor két lehetőség lehetséges - vagy az EKG rögzítési technikájának hibái, vagy a készülék meghibásodása. Az EKG-t nővér rögzíti, a kapott adatokat kardiológus vagy funkcionális diagnosztikus orvos értelmezi. Bár bármely szakterület orvosa szükséges az EKG-diagnosztika kérdéseinek eligazodásához.

Ebből a cikkből megtudhatja egy olyan diagnosztikai módszerről, mint a szív EKG-ja - mi ez és mit mutat. Hogyan történik az elektrokardiogram rögzítése, és ki tudja a legpontosabban megfejteni. Azt is megtanulja, hogyan lehet önállóan meghatározni a normál EKG jeleit és a főbb szívbetegségeket, amelyek ezzel a módszerrel diagnosztizálhatók.

Cikk megjelenési dátuma: 2017.02.03

Cikk frissítés dátuma: 2019.05.29

Mi az EKG (elektrokardiogram)? Ez az egyik legegyszerűbb, leginkább hozzáférhető és informatív módszer a szívbetegségek diagnosztizálására. A szívben keletkező elektromos impulzusok rögzítésén alapul, és grafikusan rögzíti azokat fogak formájában egy speciális papírfóliára.

Ezen adatok alapján nemcsak a szív elektromos aktivitása, hanem a szívizom szerkezete is megítélhető. Ez azt jelenti, hogy az EKG számos különböző szívbetegséget képes diagnosztizálni. Ezért lehetetlen az EKG független értelmezése olyan személy által, aki nem rendelkezik speciális orvosi ismeretekkel.

Egy hétköznapi ember csak nagyjából felméri az elektrokardiogram egyes paramétereit, hogy megfelelnek-e a normának, és milyen patológiát jelezhetnek. De az EKG következtetésén alapuló végső következtetéseket csak szakképzett szakember - kardiológus, valamint terapeuta vagy háziorvos teheti meg.

A módszer elve

A szív összehúzódási aktivitása és működése annak köszönhető, hogy rendszeresen spontán elektromos impulzusok (kisülések) lépnek fel benne. Normális esetben forrásuk a szerv legfelső részén található (a szinuszcsomóban, a jobb pitvar közelében). Az egyes impulzusok célja, hogy az idegpályákon végighaladjanak a szívizom minden részén, és összehúzódjanak. Amikor impulzus keletkezik és áthalad a pitvarok szívizomján, majd a kamrákon, váltakozó összehúzódásuk következik be - szisztolé. Abban az időszakban, amikor nincsenek impulzusok, a szív ellazul - diasztolé.

Az EKG-diagnosztika (elektrokardiográfia) a szívben keletkező elektromos impulzusok rögzítésén alapul. Erre a célra egy speciális eszközt használnak - elektrokardiográfot. Működésének elve, hogy a test felszínén rögzíti a szív különböző részein az összehúzódás (szisztoléban) és a relaxáció (diasztoléban) pillanatában fellépő bioelektromos potenciálok (kisülések) különbségét. Mindezeket a folyamatokat speciális hőérzékeny papírra rögzítik egy grafikon formájában, amely hegyes vagy félgömb alakú fogakból és vízszintes vonalakból áll a köztük lévő terek formájában.

Amit még fontos tudni az elektrokardiográfiáról?

A szív elektromos kisülései nemcsak ezen a szerven haladnak át. Mivel a test jó elektromos vezetőképességgel rendelkezik, az izgató szívimpulzusok ereje elegendő ahhoz, hogy a test minden szövetén áthaladjon. Legjobban a területen a mellkasra, valamint a felső és alsó végtagokra terjednek. Ez a funkció az EKG alapja, és elmagyarázza, mi az.

A szív elektromos aktivitásának rögzítéséhez egy elektrokardiográf elektródát kell rögzíteni a karokon és a lábakon, valamint a mellkas bal felének anterolaterális felületén. Ez lehetővé teszi a testben terjedő elektromos impulzusok minden irányának rögzítését. A szívizom összehúzódási és relaxációs területei közötti kisülési útvonalakat szívvezetékeknek nevezzük, és a kardiogramon a következőképpen jelöljük:

1. Normál vezetékek:

• Először én;
• II – második;
• Ш – harmadik;
• AVL (az első analógja);
• AVF (a harmadik analógja);
• AVR (minden vezeték tükrözése).

Mellkasi vezetékek (különböző pontok a mellkas bal oldalán, a szív területén találhatók):

A vezetékek jelentősége abban rejlik, hogy mindegyik regisztrálja az elektromos impulzus áthaladását a szív egy bizonyos területén. Ennek köszönhetően információkat szerezhet a következőkről:

• Hogyan helyezkedik el a szív a mellkasban (a szív elektromos tengelye, amely egybeesik az anatómiai tengellyel).
• Milyen a pitvarok és a kamrák szívizom szerkezete, vastagsága, vérkeringésének jellege.
• Milyen rendszeresen fordulnak elő impulzusok a sinuscsomóban, és vannak-e megszakítások?
• Valamennyi impulzus a vezető rendszer útjain halad, és van-e akadály az útjukban?

Miből áll az elektrokardiogram?

Ha a szív minden részlegének szerkezete azonos, akkor az idegimpulzusok ugyanabban az időben haladnának át rajtuk. Ennek eredményeként az EKG-n minden elektromos kisülés csak egy fognak felelne meg, ami az összehúzódást tükrözi. Az EGC-n az összehúzódások (impulzusok) közötti időszak egyenletes vízszintes vonalnak tűnik, amelyet izolinnek neveznek.

Az emberi szív jobb és bal feléből áll, amelyek felső része a pitvar, az alsó rész pedig a kamrák. Mivel különböző méretűek, vastagságúak és válaszfalakkal vannak elválasztva, az izgató impulzus eltérő sebességgel halad át rajtuk. Ezért az EKG-n a szív egy adott részének megfelelő különböző hullámokat rögzítenek.

Mit jelentenek a fogak?

A szív szisztolés gerjesztésének terjedési sorrendje a következő:

1. Az elektromos impulzuskisülések eredete a szinuszcsomóban történik. Mivel a jobb pitvar közelében található, ez a szakasz az, amelyik először összehúzódik. Kis késéssel, szinte egyszerre, a bal pitvar összehúzódik. Az EKG-n az ilyen pillanatot a P hullám tükrözi, ezért nevezik pitvarinak. Felfelé néz.
2. A pitvarból a váladék az atrioventricularis (atrioventricularis) csomón (módosult szívizom idegsejtek gyűjteménye) keresztül jut el a kamrákba. Jó elektromos vezetőképességgel rendelkeznek, így a csomópontban általában nem fordulnak elő késések. Ez az EKG-n P-Q intervallumként jelenik meg – egy vízszintes vonal a megfelelő fogak között.
3. A kamrák gerjesztése. A szívnek ezen a részén van a legvastagabb szívizom, így az elektromos hullám tovább halad rajtuk, mint a pitvarokon. Ennek eredményeként a legmagasabb hullám az EKG-n jelenik meg - R (kamrai), felfelé néz. Előzheti meg egy kis Q hullám, amelynek csúcsa az ellenkező irányba néz.
4. A kamrai szisztolés befejezése után a szívizom ellazulni kezd, és helyreállítja az energiapotenciálokat. Az EKG-n úgy néz ki, mint egy S-hullám (lefelé fordítva) - az ingerlékenység teljes hiánya. Utána jön egy felfelé néző kis T-hullám, amelyet egy rövid vízszintes vonal előz meg - az S-T szegmens. Azt jelzik, hogy a szívizom teljesen felépült, és készen áll egy újabb összehúzódásra.

Mivel a végtagokhoz és a mellkashoz rögzített elektródák (vezetékek) a szív egy meghatározott részének felelnek meg, ugyanazok a fogak eltérően néznek ki a különböző vezetékekben – egyeseknél hangsúlyosabbak, másoknál kevésbé.

Hogyan lehet megfejteni a kardiogramot

A szekvenciális EKG-értelmezés felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt magában foglalja a hullámok méretének, hosszának és intervallumainak mérését, alakjuk és irányuk felmérését. A visszafejtéssel kapcsolatos műveleteinek a következőknek kell lenniük:

• Hajtsa ki a papírt a rögzített EKG-val. Lehet keskeny (kb. 10 cm) vagy széles (kb. 20 cm). Több szaggatott vonalat fog látni, amelyek vízszintesen, egymással párhuzamosan futnak. Rövid fogak hiánya után a felvétel megszakítása után (1-2 cm) újra kezdődik a több fogsort tartalmazó sor. Minden ilyen grafikonon egy lead jelenik meg, így előtte meg kell jelölni, hogy melyik elvezetésről van szó (például I, II, III, AVL, V1 stb.).
• Az egyik szabványos vezetékben (I, II vagy III), amelyben az R hullám a legmagasabb (általában a második), mérje meg a távolságot három egymást követő R hullám között (R-R-R intervallum), és határozza meg az átlagos értéket (osztja el a milliméterek számát per 2). Ez szükséges a percenkénti pulzusszám kiszámításához. Ne feledje, hogy ezek és más mérések elvégezhetők milliméteres vonalzóval vagy a távolság EKG-szalag segítségével történő kiszámításával. A papíron minden nagy cella 5 mm-nek, a benne lévő minden pont vagy kis cella 1 mm-nek felel meg.
• Mérje fel az R hullámok közötti tereket: azonosak vagy különböznek egymástól? Ez szükséges a szívritmus szabályszerűségének meghatározásához.
• Sorozatosan értékelje és mérje meg az egyes hullámokat és intervallumokat az EKG-n. Határozza meg, hogy megfelelnek-e a normál mutatóknak (az alábbi táblázat).

Fontos emlékezni! Mindig ügyeljen a szalag sebességére - 25 vagy 50 mm másodpercenként. Ez alapvetően fontos a pulzusszám (HR) kiszámításához. A modern eszközök egy szalagon jelzik a pulzusszámot, és nem kell számolni.

Hogyan kell számolni a pulzusszámot

Számos módszer létezik a percenkénti szívverések számának megszámlálására:

1. Az EKG-t általában 50 mm/sec sebességgel rögzítik. Ebben az esetben a következő képletekkel számíthatja ki pulzusszámát (pulzusszámát):

   Pulzus=60/((R-R (mm-ben)*0,02))

   25 mm/sec sebességű EKG rögzítésekor:

   Pulzus=60/((R-R (mm-ben)*0,04)

2. A pulzusszámot kardiogramon is kiszámíthatja a következő képletekkel:

• 50 mm/sec sebességgel történő rögzítéskor: HR = 600/nagy cellák átlagos száma az R hullámok között.
• 25 mm/sec sebességgel történő rögzítéskor: HR = 300/az R hullámok közötti nagy cellák számának átlaga.

Hogyan néz ki az EKG normálisan és patológiával?

Hogy nézzen ki egy normál EKG és hullámkomplexum, milyen eltérések fordulnak elő leggyakrabban és mit jeleznek, azt a táblázat írja le.

Fontos emlékezni!

1. Egy kis cella (1 mm) az EKG-filmen 0,02 másodpercnek felel meg 50 mm/sec sebességgel és 0,04 másodpercnek 25 mm/sec sebességgel (például 5 cella - 5 mm - egy nagy cella 1 másodpercnek felel meg) .
2. Az AVR vezetéket nem használják kiértékelésre. Általában a szabványos vezetékek tükörképe.
3. Az első elvezetés (I) az AVL-t, a harmadik (III) pedig az AVF-et duplikálja, így az EKG-n szinte azonosnak tűnnek.

EKG paraméterek	Normál mutatók	Hogyan lehet megfejteni a normától való eltéréseket a kardiogramon, és mit jeleznek
R–R–R távolság	Az R hullámok közötti minden tér egyenlő	Különböző intervallumok utalhatnak pitvarfibrillációra, szívblokkra
Pulzus	60-90 ütem/perc tartományban	Tachycardia - amikor a pulzusszám meghaladja a 90/perc-et Bradycardia - kevesebb, mint 60 / perc
P-hullám (pitvari összehúzódás)	Felfelé néz, mint egy ív, körülbelül 2 mm magas, megelőz minden R hullámot. Lehet, hogy hiányzik a III, V1 és AVL-ben	Magas (több mint 3 mm), széles (több mint 5 mm), két fél formájában (kettős púpos) - a pitvari szívizom megvastagodása
		Általában hiányzik az I., II., FVF, V2 – V6 vezetékekben – a ritmus nem a sinuscsomóból jön
		Több kis fűrészfog alakú fog az R hullámok között – pitvarfibrilláció
P–Q intervallum	A P és Q hullámok közötti vízszintes vonal 0,1-0,2 másodperc	Ha megnyúlt (50 mm/sec rögzítésekor több mint 1 cm) – szívek
		Rövidítés (3 mm-nél kisebb) –
QRS komplexum	Az időtartam körülbelül 0,1 mp (5 mm), minden komplex után egy T hullám és egy vízszintes vonalrés	A kamrai komplex kitágulása a kamrai szívizom hipertrófiáját, köteg elágazás blokkját jelzi
		Ha nincs hézag a felfelé néző magas komplexek között (folyamatosan mennek), ez vagy kamrafibrillációt jelez
		Úgy néz ki, mint egy „zászló” - szívinfarktus
Q hullám	Lefelé néző, ¼ R-nél kisebb mélység hiányozhat	Mély és széles Q-hullám a standard vagy precordiális vezetékekben akut vagy korábbi szívinfarktusra utal
R hullám	A legmagasabb, felfelé néző (kb. 10–15 mm), hegyes, minden vezetékben jelen van	Különböző vezetékekben eltérő magasságú lehet, de ha az I, AVL, V5, V6 vezetékekben 15–20 mm-nél nagyobb, ez jelezheti. A tetején egy szaggatott R betű, M betű alakjában, kötegelágazást jelez.
S hullám	Minden vezetékben kapható, lefelé fordítva, hegyes, különböző mélységűek lehetnek: szabványos vezetékekben 2-5 mm	Normál esetben a mellkasi vezetékekben a mélysége annyi milliméter lehet, mint az R magasság, de nem haladhatja meg a 20 mm-t, és a V2–V4 vezetékekben az S mélysége megegyezik az R magasságával. Mély vagy szaggatott S a III. , AVF, V1, V2 – bal kamrai hipertrófia.
S-T szakasz	Az S és T hullámok közötti vízszintes vonalnak felel meg	Az elektrokardiográfiás vonalnak a vízszintes síktól felfelé vagy lefelé 2 mm-nél nagyobb eltérése koszorúér-betegségre, angina pectorisra vagy szívinfarktusra utal.
T hullám	Felfelé néző ív formájában, amelynek magassága kisebb, mint ½ R, V1-ben lehet azonos magasságú, de nem lehet magasabb	A magas, hegyes, dupla púpú T a standard és a mellkasi vezetékekben koszorúér-betegséget és szívtúlterhelést jelez
		Az S-T intervallum és az R hullám egybeolvadása íves „zászló” formájában az infarktus akut periódusát jelzi

Még valami fontos

A táblázatban leírt EKG jellemzők normál és kóros állapotokban csak a dekódolás egyszerűsített változatát jelentik. Az eredmények teljes körű értékelését és a helyes következtetést csak olyan szakember (kardiológus) teheti meg, aki ismeri a kiterjesztett sémát és a módszer minden finomságát. Ez különösen igaz, ha gyermekeknél kell megfejteni az EKG-t. A kardiogram általános alapelvei és elemei ugyanazok, mint a felnőtteknél. De a különböző korú gyermekek számára különböző szabványok vonatkoznak. Ezért a vitás és kétséges esetekben csak a gyermekkardiológusok végezhetnek szakszerű értékelést.

Az orvosi diagnosztikai módszerek fokozatos fejlődése ellenére az elektrokardiográfia a legkeresettebb. Ez az eljárás lehetővé teszi a szívműködési zavarok és azok okainak gyors és pontos meghatározását. A vizsgálat hozzáférhető, fájdalommentes és nem invazív. Az eredményeket azonnal dekódolják, a kardiológus megbízhatóan meghatározza a betegséget és azonnal előírja a megfelelő terápiát.

EKG módszer és szimbólumok a grafikonon

A szívizom összehúzódása és ellazulása következtében elektromos impulzusok keletkeznek. Ez elektromos mezőt hoz létre, amely az egész testet lefedi (beleértve a lábakat és a karokat is). Munkája során a szívizom pozitív és negatív pólusú elektromos potenciálokat generál. A szív elektromos tér két elektródája közötti potenciálkülönbséget a vezetékekben rögzítjük.

Így az EKG-elvezetések diagramok a test különböző potenciállal rendelkező konjugált pontjainak elhelyezkedéséről. Az elektrokardiográf rögzíti a kapott jeleket egy bizonyos időtartam alatt, és papíron vizuális grafikonná alakítja át azokat. A grafikon vízszintes vonalán az időtartományt, a függőleges vonalon pedig az impulzusok átalakulásának (változásának) mélységét és gyakoriságát rögzítjük.

Az aktív elektródára irányuló áram iránya pozitív hullámot, az áram eltávolítása pedig negatív hullámot rögzít. A grafikus képen a fogakat éles szögek jelenítik meg felül (plusz fog) és alul (mínusz fog). A túl magas fogak patológiát jeleznek a szív egyik vagy másik részén.

A fogak megnevezése és mutatói:

• A T-hullám a szív kamrái izomszövetének felépülési szakaszát jelzi a szív középső izomrétegének (szívizom) összehúzódásai között;
• a P hullám a pitvarok depolarizációjának (gerjedésének) szintjét mutatja;
• Q, R, S - ezek a fogak a szívkamrák izgatottságát mutatják (izgatott állapot);
• Az U-hullám a szívkamrák távoli területeinek helyreállítási ciklusát tükrözi.

Az egymás mellett elhelyezkedő fogak közötti távolság egy szegmenst alkot (a szegmenseket ST, QRST, TP-ként jelöljük). A szegmens és a fog kapcsolata az impulzus áthaladásának intervalluma.

Bővebben a leadekről

A pontos diagnózis érdekében rögzítik a páciens testéhez csatlakoztatott elektródák (az elvezetés elektromos potenciálja) mutatóinak különbségét. A modern kardiológiai gyakorlatban 12 elvezetést fogadnak el:

• standard – három vezeték;
• megerősített - három;
• mellkas – hat.

A diagnosztikát csak a megfelelő képesítéssel rendelkező szakemberek végzik

A standard vagy bipoláris vezetékeket a páciens testének következő területein rögzített elektródákból származó potenciálkülönbség rögzíti:

• bal kéz – elektróda „+”, jobb – mínusz (első vezeték – I);
• bal láb – „+” érzékelő, jobb kar – mínusz (második vezeték – II);
• bal láb – plusz, bal kar – mínusz (harmadik vezetés – III).

A szabványos vezetékek elektródái a végtagok alsó részében kapcsokkal vannak rögzítve. A bőr és az érzékelők közötti vezetőt sóoldattal vagy orvosi géllel kezelt törlőkendők alkotják. A jobb lábra szerelt külön segédelektróda látja el a földelési funkciót. A megerősített vagy egypólusú vezetékek a testen történő rögzítés módja szerint megegyeznek a szabványos vezetékekkel.

Az elektróda, amely a végtagok és az elektromos nulla közötti potenciálkülönbség változásait regisztrálja, a diagramon „V” jelöléssel rendelkezik. A bal és a jobb kar jelölése „L” és „R” (az angol „left”, „right”), a láb az „F” (láb) betűnek felel meg. Így a grafikus képen az elektróda testhez való rögzítésének helye aVL, aVR, aVF. Rögzítik azon végtagok potenciálját, amelyekhez kapcsolódnak.

A megerősített elektródák szükségesek a kardiogram kényelmes dekódolásához, mivel ezek nélkül a grafikonon lévő hullámok gyengén kifejeződnek.

A bipoláris standard és egypólusú megerősített vezetékek határozzák meg a 6 tengelyes koordinátarendszer kialakítását. A szabványos vezetékek közötti szög 60 fok, a szabványos és a szomszédos továbbfejlesztett vezeték között pedig 30 fok. A szív elektromos központja kettéosztja a tengelyeket. A negatív tengely a negatív elektróda felé, a pozitív tengely a pozitív elektróda felé irányul.

A mellkasi EKG-elvezetéseket a mellkas bőrére erősített egypólusú érzékelők rögzítik hat tapadókorong segítségével, amelyeket szalaggal csatlakoztatnak. A szívmező kerületéből érkező impulzusokat rögzítik, amelyek azonos potenciállal rendelkeznek a végtagokon lévő elektródák felé. Papírtáblázaton a mellkasi vezetékeket „V”-vel jelöltük sorozatszámmal.

A szívvizsgálat egy meghatározott algoritmus szerint történik, ezért a mellkasi területen az elektródák beszerelésének szabványos rendszere nem változtatható meg:

• a negyedik anatómiai tér területén a bordák között a szegycsont jobb oldalán - V1. Ugyanabban a szegmensben, csak a bal oldalon - V2;
• a kulcscsont és az ötödik bordaközi tér felől érkező vonal összekötése - V4;
• A V3 vezeték azonos távolságra van a V2-től és a V4-től;
• az elülső axilláris vonal összekötése a bal oldalon és az ötödik bordaközi tér - V5;
• a hónaljvonal bal középső részének és a bordák közötti hatodik tér metszéspontja - V6.

További elektródákat használnak, ha nehéz a diagnózis felállítása, amikor a hat fő indikátor dekódolása nem ad objektív képet a betegségről

A mellkason lévő minden vezeték egy tengellyel van összekötve a szív elektromos központjával. Ebben az esetben a V1–V5 helyzetszög és a V2–V6 szög 90 fokkal egyenlő. A szív klinikai képe 9 ágból álló kardiográffal rögzíthető. Három unipoláris vezetéket adunk a szokásos hathoz:

• V7 – az 5. bordaköz és a hónalj hátsó vonalának találkozásánál;
• V8 – ugyanaz a bordaközi terület, de a hónalj középvonalában;
• A V9 a paravertebrális zóna, párhuzamosan a V7-tel és a V8-cal vízszintesen.

A szív szakaszai és az ezekért felelős vezetékek

A hat fő vezeték mindegyike megjeleníti a szívizom egy vagy másik részét:

• Az I. és II. standard vezeték az elülső és a hátsó szívfal. Összességük a szabványos ólom III.
• aVR – oldalsó szívfal a jobb oldalon;
• aVL – oldalsó szívfal elöl balra;
• aVF – a szív hátsó alsó fala;
• V1 és V2 – jobb kamra;
• VZ – septum a két kamra között;
• V4 – felső szívszakasz;
• V5 – a bal kamra oldalfala elöl;
• V6 – bal kamra.

Így az elektrokardiogram megfejtése leegyszerűsödik. Az egyes ágak kudarcai a szív egy adott területének patológiáját jellemzik.

Sky EKG

A Sky EKG technikában általában csak három elektródát használnak. A vörös és sárga érzékelők az ötödik bordaközi térben vannak rögzítve. A mellkas jobb oldalán piros, a hónaljvonal hátulján sárga. A zöld elektróda a kulcscsont közepe vonalán található. Leggyakrabban a Sky szerinti elektrokardiogramot használják a szív hátsó falának nekrózisának diagnosztizálására (posterior bazális miokardiális infarktus), valamint a szívizmok állapotának ellenőrzésére hivatásos sportolóknál.

A kamrák és a pitvarok sematikus elrendezése, az elektródák elhelyezésének helye alapján

A fő EKG-paraméterek szabványos mutatói

A fogak következő elrendezése a vezetékekben normális EKG-mutatónak tekinthető:

• egyenlő távolság az R-fogak között;
• a P hullám mindig pozitív (hiányozhat a III, V1, aVL vezetékekben);
• a P-hullám és a Q-hullám közötti vízszintes intervallum legfeljebb 0,2 másodperc;
• Az S és R hullámok minden vezetékben jelen vannak;
• A Q hullám kizárólag negatív;
• A T hullám pozitív, mindig a QRS után jelenik meg.

Az EKG-t járóbeteg-alapon, kórházi körülmények között és otthon is készítik. Az eredményeket kardiológus vagy terapeuta dekódolja. Ha a kapott mutatók nem felelnek meg a megállapított normának, a beteg kórházba kerül, vagy gyógyszert írnak fel.