Topografska anatomija šake sa slikama. Topografska anatomija gornjeg ekstremiteta. Zglob, ruka. Edukativni video anatomija sinovijalnih ovojnica tetiva šake

U području zgloba ručnog zgloba postoje tri kanala, koji proizlaze iz prisustva ovdje retinaculum flexorum.

Šireći se u obliku mosta od eminentia carpi ulnaris do eminentia carpi radialis, skreće rov između imenovanih brda, sulcus carpi, u kanal, canalis carpalis, i bifurkirajući na radijalnu i ulnarnu stranu, forme, respektivno canalis carpi radialis i canalis carpi unlaris.

U kubitalnom kanalu nalaze se ulnarni nerv i sudovi, koji se ovde nastavljaju od sulcus ulnarisa podlaktice. IN canalis carpi radialis leži tetiva m. flexor carpi radialis, okružen sinovijalnom ovojnicom.

Konačno, u canalis carpalis postoje 2 odvojene sinovijalne vagine: 1) za tetive mm. flexores digitorum superficialis et profundus i 2) za tetivu m. flexoris pollicis longus.

First vag. synovialis communis mm. flexorum predstavlja medijalno lociranu voluminoznu vreću koja pokriva 8 tetiva dubokog i površnog fleksora prstiju. Pri vrhu strši 1 - 2 cm proksimalno od retinaculum flexorum, a pri dnu dopire do sredine dlana. Samo sa strane malog prsta nastavlja se duž tetiva dugih mišića koji ga savijaju, okružujući ih i dosežući s njima do baze distalne falange petog prsta.

Druga vagina, vag. tendinis m. flexoris pollicis longi, smješten lateralno, to je dugačak i uzak kanal koji sadrži tetivu fleksora pollicis longus. Na vrhu vagina također strši 1-2 cm proksimalno od retinaculum flexorum, a na dnu se nastavlja duž tetive do baze distalne falange prvog prsta.

Odmori se 3 prsta imaju odvojene vagine, vag. synoviales tendinum digitorum (manus), pokrivajući tetive fleksora odgovarajućeg prsta. Ove ovojnice se protežu od linije metakarpofalangealnih zglobova do baze falanga nokta. Posljedično, II-IV prsti na palmarnoj strani imaju izolirane ovojnice za tetive zajedničkih fleksora, a na segmentu koji odgovara distalnim polovinama metakarpalnih kostiju potpuno su bez njih.

Vagina synovialis communis mm. flexorum, pokriva tetive petog prsta, ali u isto vrijeme ne okružuje tetive II-IV prsta sa svih strana; Smatra se da formira tri izbočine, od kojih se jedna nalazi ispred tetiva površnog fleksora, druga između njih i tetiva dubokog fleksora, a treća iza ovih tetiva. Dakle, ulnarna sinovijalna ovojnica je prava sinovijalna ovojnica samo za tetive petog prsta.

Tetivne ovojnice na palmarnoj strani prstiju prekrivene su gustom vlaknastom pločom, koja raste do grebena duž rubova falangi, formira koštano-vlaknasti kanal na svakom prstu, koji okružuje tetive zajedno sa njihovom ovojnicom. Vlaknasti zidovi kanala su vrlo gusti u predjelu tijela falangealnih kostiju, gdje formiraju poprečna zadebljanja, pars annularis vaginae fibrosae.

U predjelu zglobova su znatno slabiji i ojačani su koso ukrštenim snopovima vezivnog tkiva, pars cruciformis vaginae fibrosae. Tetive koje se nalaze unutar vagine povezane su sa njihovim zidovima kroz tanke mezenterije, mezotendineum, noseći krvne sudove i živce.

Edukativni video anatomija sinovijalnih ovojnica tetiva šake

granice: proksimalno - horizontalna linija povučena jednim poprečnim prstom proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa; distalno - vodoravna linija povučena distalno od pisoformne kosti, koja odgovara distalnim poprečnim naborima ručnog zgloba. Vertikalne linije povučene kroz stiloidne nastavke kosti radijusa i ulne odvajaju prednju regiju ručnog zgloba od stražnje regije ručnog zgloba.

slojevi:

Prednja površina

Koža tanak, pokretljiv, ima tri poprečna nabora ručnog zgloba - proksimalni, srednji i distalni.

PC masno tkivo je slabo razvijeno. Blizu granica sa stražnjom regijom ručnog zgloba javljaju se sljedeće formacije u masnim naslagama:

Na unarnoj strani - v. bazilike i p. cutaneus antebrachii medialis.

Na radijalnoj strani -v. cephalica i n. cutaneus antebrachii lateralis.

U sredini - r. palmaris n. mediani.

Vlastita fascija podlaktica se deblja dok prelazi na zglob i formira retinaculum flexorum.

U otvorima retinakuluma fleksora i iza njega formiraju se kanali koji sadrže tetive, žile i živce.

Lociran lateralno od pisoformne kosti u retinakulum fleksora canalis carpi ulnaris , kroz koje prolaze ulnarni sudovi i nerv ( vasa ulnaria et n. ulnaris ) dodaj u ruku.

Nalazi se medijalno u odnosu na trapeznu kost u fleksornom retinakulumu canalis carpi radialis , u koji prolaze tetive tzv. flexor carpi radialis.Lateralno od tetive flexor carpi radialis je radijalna arterija (a. radialis), koja ispod tetiva abductor pollicis longus i extensor pollicis brevis mišića prolazi u radijalnu fosu, koja se nalazi u stražnjem dijelu ručnog zgloba.

Između retinakuluma fleksora i karpalnih kostiju a canaliscarpi, kroz koju prolaze tetive površinskih i dubokih digitalnih fleksora, okružene zajedničkom sinovijalnom ovojnicom fleksora. U samoj sinovijalnoj ovojnici, tetiva flexor pollicis longus prolazi kroz karpalni kanal, kao i srednji nerv i arterija koja prati srednji nerv, projicirajući se na liniju povučenu u sredini ručnog zgloba.

Karpalne kosti.

Zadnja površina

Koža mršav, pokretljiv, ima kosu, izraženiji kod muškaraca.

Fatty naslage su izraženije nego u prednjoj regiji ručnog zgloba. U masnim naslagama bočnog dijela regije nalaze se pritoke v. cephalica I r . superficialis P. radialis . U masnim naslagama medijalnog dijela regije nalaze se pritoke medijalne safenozne vene ruke v. bazilika i dorzalnu granu ulnarnog živca r . dorsalis ulnaris .

Vlastita fascija podlaktica se deblja dok prelazi na zglob i formira retinakulum ekstenzora , koji se širi između stiloidnih nastavaka radijusa i ulne, daje ostruge na radijusu, dijeleći prostor ispod ekstenzornog retinakuluma u 6 kanala.

Tetive mišića zadnje grupe podlaktice, okružene sinovijalnim ovojnicama, prolaze kroz kanale stražnje regije ručnog zgloba. Sinovijalne ovojnice počinju od proksimalnog ruba ekstenzornog retinakuluma i protežu se do baze metakarpalnih kostiju.

Prvi kanal -m. abductor pollicis longus i m. extensor pollicis brevis.

Drugi kanal je takozvani extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

Treći kanal je takozvani extensor pollicis longus.

Četvrti kanal je t. extensor digitoni i t. extensor indicis.

Peti kanal je t. extensor digiti minimi.

Šesti kanal je t. extensor carpi ulnaris.

Stenozirajući ligamentitis retinaculum extensorum (extensor retinaculum). Kod ligamentitis retinaculum extensorum, stenoza prvog kanala (de Quervainova bolest) je od praktičnog značaja.

De Quervainova bolest je također polietiološka bolest, ali češće se javlja nakon prenaprezanja šake, uglavnom kod žena u pozadini bolesti povezanih s godinama. Bolest ponekad počinje akutno, odmah, preciznom lokalizacijom boli u strogo ograničenom području ručnog zgloba, što odgovara zoni I dorzalnog kanala (vidi sliku 51). Tada ekstenzija i abdukcija palca, addukcija šake, fleksija i opozicija palca prema bazi malog prsta postaju bolni. Prilikom palpacije u ovom području utvrđuje se bolno zbijanje mekih tkiva. Rendgenskim pregledom u početku se otkriva otvrdnuće mekih tkiva, zatim osteoporoza, a kasnije skleroza kortikalnog sloja stiloidnog nastavka radijusa.

Hirurško liječenje: Prije anestezije, plavom bojom se ocrtava tok kožnog reza. Operacija se izvodi u lokalnoj infiltracionoj ili regionalnoj anesteziji sa 0,5 ili 1% rastvorom novokaina u količini od 30 do 50 ml, bez krvarenja. Preko bolne izbočine se pravi kosi ili poprečni rez. Neposredno ispod kože leži venska mreža i malo dublje, u labavom tkivu, površinska grana radijalnog živca. Treba ih pažljivo uvući tupom kukom pozadi i otvoriti masku. Zatim se eksponira retinaculum extensorum i pregleda se kanal I; pokretom palca (ekstenzija i abdukcija) provjerava se stepen stenoze kanala. Ako je moguće, između ovojnice tetive i ligamenta ubacuje se žljebljena sonda, te se pažljivim pokretima piljenja ligament secira, podiže i dio se ekscizira. Nakon toga, tetive su potpuno otkrivene i može se suditi o vrsti strukture kanala i patološkim promjenama. Prilikom proširenja, adukcije i abdukcije prvog prsta, morate biti sigurni da tetiva potpuno slobodno klizi. Povremeno, s uznapredovalim skleropatskim procesom i aseptičnom upalom, uočavaju se adhezije koje fiksiraju tetive za stražnji zid vagine i periosteum. U takvim slučajevima se izrezuju adhezije koje sprečavaju klizanje tetiva. Operacija se završava temeljitom hemostazom, zatim se na potkožno tkivo i fasciju stavljaju 2-3 tanka šava od katguta, šavovi na kožu i aseptični zavoj na ranu; ruka se stavlja na šal. Šavovi se skidaju 8-10. dana, a zavisno od specijalnosti pacijenta, 14. dana može početi sa radom.

Sindrom karpalnog tunela.

U tom slučaju se razvija kompresijska neuropatija srednjeg živca, koja prolazi u karpalnom tunelu zajedno s tetivama.

Ako konzervativna terapija nema efekta, a bolest je dugotrajna, preporučuje se operacija. Operacija se izvodi u intraossealnoj, intravenozno-regionalnoj anesteziji tokom eksangvinacije. Poprečni ili preklopni rez u obliku slova L na dnu dlana duž karpalnog kožnog nabora, dužine 4-5 cm, omogućava neophodan pristup. Koristeći Farabeufove kuke, rana se rastavlja, aponeuroza secira i otkriva retinaculum flexorum. Disekcija se vrši pomoću Kocherove sonde ili preko lopatice Buyalsky pažljivo, pod kontrolom oka, jer ovdje prolazi grana srednjeg živca do mišića eminencije palca, površne grane radijalne arterije i ovojnice tetive fleksora. Operacija se završava ekscizijom trake iz retinaculum flexorum. Nakon ekscizije, pregledavaju se sinovijalne burze, zatim se provjerava stanje ulnarnog živca. Ožiljci i adhezije su eliminisani. Pažljiva hemostaza, nanošenje dva ili tri šava od katguta na fasciju i tkivo, slijepi šav rane.

35. Topografska anatomija palmarne površine šake. Granice, slojevi, fascijalna ležišta, sudovi i nervi, sinovijalne burze. Načini širenja gnojnih procesa. Tehnika otvaranja i dreniranja površinskih i dubokih flegmona šake. Flegmona Pirogov-Paronskog prostora.

Ivica: horizontalna stan izveden 1 poprečni prst više od stiloidnog nastavka radijusa. Postoje 3 dijela: zglob, metakarpus, prsti.

FASCIJA RUKE

Fascia manus propria se sastoji od 2 dijela: palmarnog i dorzalnog. Palmar (f. palmaris) je podijeljen na 2 ploče: površnu i duboku. Površna fascija se spaja sa površnom fasciom i formira aponeurozu (aponeurosis palmaris). površinska ploča u području tenera i hipotenera je manje izražena. Duboka ploča je međukoštana fascija.

Fascija podlaktice, prelazeći do ručnog zgloba, zadebljava se i formira retencione mišiće fleksora i ekstenzora.

Retinakulum fleksora distalno prelazi u pravu fasciju dlana, koja tankom pločom prekriva mišiće eminencije palca i malog prsta, a u centru dlana je predstavljena gustom palmarnom aponeurozom. (aponeurosis palmaris), koji se sastoji od uzdužnih i poprečnih greda.

Uzdužni snopovi nastavak su tetive palmaris longus mišića, smještene površno, razilazeći se u obliku lepeze. Uzdužne fascikle su podijeljene na četiri dijela, prelazeći na palmarnu površinu II-V prstiju i učestvuje u formiranju fibroznih ovojnica prstiju (vag. fibroze digitorum manus).

Poprečne grede se nalaze iza uzdužnih. Distalni rub poprečnih snopova ograničava tri komisuralna otvora koji povezuju subgalealno tkivo sa potkožnim slojem na interdigitalnim naborima.

Bočni intermuskularni septum se proteže od lateralne ivice palmarne aponeuroze, koja obilazi tetive površnog i dubokog fleksora digitoruma i pričvršćena je za Sh metakarpalna kost. Medijalni intermuskularni septum se proteže od medijalne ivice palmarne aponeuroze do pete metakarpalne kosti. Lateralna i medijalna intermuskularna septa formiraju tri fascijalna ležišta na dlanu: lateralni, koji sadrži mišiće tenera, srednji, u kojem se nalaze tetive površnog i dubokog fleksora prstiju, i medijalni, koji sadrži hipoteneru.

Duboka ploča fascije šake oblaže međukoštane mišiće i odvaja ih od tetiva fleksora prstiju, posteriorno ograničavajući srednji fascialni ležaj.

U formiranju fibroznih ovojnica prstiju, pored uzdužnih fascikula palmarne aponeuroze, učestvuju i poprečni fascikuli - prstenasti dio fibrozne ovojnice (par annularis vag. fibroze), snopovi koji se ukrštaju - križni dio fibrozne vagine (par cruciformis vag. fibroze).

MIŠIĆI RUKE

U predjelu palmarne površine šake nalaze se vlastiti mišići i tetive koje prodiru u šaku iz podlaktice. Unutarnji mišići šake podijeljeni su u tri grupe: mišići uzvišenja palca, mišići uzvišenja malog prsta i srednja grupa mišića šake.

Mišići eminencije palca

U formiranju eminencije palca (eminentia thenaris) Uključena su četiri mišića.

Abductor pollicis brevis (T.otmičar pollicis brevis) ;

Flexor pollicis brevis (m. flexor pollicis brevis) 2 glave: površinska - od retinaculum flexorum; duboko - od lig.carpi radiatum & os trpezoideum. pričvršćuje se za proksimalnu falangu palca na bočnoj strani.

M. opponens pollicis

Adductor pollicis mišić (m. adductor pollicis brevis) 2 glave: poprečno - od 3. metakarpalne kosti; koso - od lig. carpi radiatum & os capitatum. pričvršćena za prosimalnu falangu 1. prsta.

Mišići eminencije malog prsta

Kratki palmaris mišić (m.palmaris brevis) u potkožnom masnom hipoteneniju od retinaculum flexorum do kožnog meda. ivice četke.

Abductor digiti minimi mišić (T. otmičar digiti minimi ), počinje od klopolike kosti i pričvršćuje se za bazu proksimalne falange malog prsta; povlači mali prst.

Flexor digiti brevis (T. flexor digiti minimi brevis ) uz prethodni mišić na ulnarnoj strani; počinje od retinakuluma fleksora { retinaculum flexorum ) i pričvršćen je za bazu proksimalne falange malog prsta koji savija.

Opponus mišić malog prsta (T. opponens digiti minimi ), nalazi se ispod dva prethodna mišića; potiče od retinakuluma fleksora { retinaculum flexorum ) i pričvršćen je za medijalni rub pete metakarpalne kosti. Mišić suprotstavlja mali prst palcu.

Sva četiri mišića eminencije malog prsta inerviraju se ulnarnim živcem.

Mišićna grupa srednje ruke

Četiri lumbalna mišića (sv. lumbricales ) počnite od tetiva dubokog fleksora na palmarnoj strani šake. Lumbrikalni mišići na radijalnoj strani se savijaju oko metakarpofalangealnih zglobova, krećući se do dorzuma prstiju, gdje su pričvršćeni za baze proksimalnih falanga i utkani u bočne snopove tetive ekstenzora, koji su pričvršćeni za dorzalni površine distalnih falanga. Mišići pružaju fleksiju u metakarpofalangealnim zglobovima i ekstenziju u interfalangealnim zglobovima.

Tri palmarna međukoštana mišića (sv. interossei palmares ) nalazi se u međukoštanim prostorima II-V metakarpalnih kostiju. Prvi palmarni međukoštani mišić potiče od ulnarne strane druge metakarpalne kosti i pričvršćen je za ulnarnu stranu baze proksimalne falange drugog prsta. Drugi i treći palmarni međukoštani mišići počinju od radijalne strane IV i V metakarpalne kosti i pričvršćeni su za radijalnu stranu proksimalnih falanga IV i V prsta. Međukoštani mišići dlana dovode prste do srednjeg prsta i istovremeno savijaju svoje prve falange; inervira ulnarni nerv.

Dorzalni međukoštani mišići (sv. interossei dorsales ) počinju od površina metakarpalnih kostiju okrenutih jedna prema drugoj i zauzimaju sva četiri prostora između njih. Prvi i drugi dorzalni međukoštani mišić pričvršćeni su na radijalnu stranu proksimalnih falanga kažiprsta i srednjeg prsta, treći i četvrti dorzalni međukoštani mišić pričvršćeni su za ulnarnu stranu proksimalnih falanga srednjeg i prstenjaka, respektivno. Dorzalni međukoštani mišići pomiču kažiprst i prstenjak od sredine; inervira ulnarni nerv.

Topografija sinovijalnih ovojnica i tetiva digitalnog fleksora

Sinovijalne ovojnice obezbeđuju smanjenje trenja tokom prolaska tetiva u osteofibroznim kanalima.

Tetive površinskih i dubokih digitalnih fleksora, okružene zajedničkom ovojnicom sinovijalnog fleksora ( vag . synovialis communis mm . flexorum ), probiti ruku ispod retinakuluma fleksora ( retinaculum flexorum ) u karpalnom tunelu ( canalis carpi ). proksimalno se proteže 3-4 cm iznad retinakuluma fleksora (sprijeda ograničava prostor Pirogoea-Parona), distalno granica je sredina metakarpalnih kostiju za tetive II-IV prsta, a samo su tetive V prsta pokrivene do baze distalne falange.

Tetiva longus flexor pollicis, okružena sinovijalnom ovojnicom, prolazi kroz karpalni kanal. Počinje 2 cm iznad retinakuluma fleksora i doseže distalnu falangu. Proksimalni dio ovojnice tetive fleksora pollicis longus, poput uobičajene sinovijalne ovojnice fleksora, ograničava prostor ispred Pirogov - Parona.

Kanali četkice:

Retinaculum flexorum, šireći se preko karpalnog žlijeba, fiksira se na eminentia carpi radialis et ulnaris, formirajući:

1.Canalis carpi - osteofibrozni kanal prolazi kroz: zajedničku sinovijalnu ovojnicu dubokog i površnog fleksora digitoruma, ovojnicu tetive flexor pollicis longus i srednji nerv.

2. Canalis carpi radialis: prolazi kroz tetivu fleksora carpi radialis.

3. Canalis carpi ulnaris: ulnarni nerv, ulnarna arterija i vene.

Palmarna aponeuroza formira 4 fascijalna prostora: 1) tenor 2) hipotenor 3) opskrbu za tetive fleksora prstiju i vermis. mišići 4) međukoštani mišići

INERVACIJA

Srednji nerv(P. medicinus ) h-z karpalni tunel.

Nastaju grane mišića ( rami musculares ), inervira abductor pollicis brevis mišić (T. otmičar pollicis brevis ), suprotstavlja mišiću pollicis (T. protivnici pollicis ), površinska glava flexor pollicis brevis ( caput superficiale m. flexoris pollicis longi), kao i dva lumbalna mišića 1 i 2 (sv.lumbricales)

3 zajednička palmarna digitalna živca, u predelu glava metakarpalnih kostiju, podeljena su na sopstvene palmarne digitalne nerve. Inervira kožu 1., 2., 3. i radijalne polovine 4. prsta.

Palmarna grana (ramus palmaris nervi mediani) - Koža bočne strane palmarne površine šake

Ulnarni nerv-h-z ulnarni kanal, podijeljen na preko. i dubina grane.

Površno: nn. digitales palmaris propii – koža 5 i medena strana 4 prsta

Duboko: grane mišića do grupe medule šake, 3 i 4 lumbalni mišići, međukoštani, adductor pollicis mišić, duboka glava fleksora pollicisa.

SNABDIJEVANJE KRVI:

Arterijska opskrba krvlju

Ulnarna arterija ( a . ulnaris ) na zglobu daje palmarnu karpalnu granu ( ramus carpeus palmaris ), koja je iza tetiva fleksora usmjerena lateralno, gdje anastomozira sa istom granom radijalno-palmarne mreže ručnog zgloba.

Zatim prodire u ruku kroz ulnarni kanal , lociran na bočnoj ivici pisoformne kosti ( os pisiform ae), gde se može detektovati pulsiranje.

Distalno od nožne kosti, duboka palmarna grana izlazi iz ulnarne arterije (G. palmaris profundus ), anastomoze sa dubokim palmarnim lukom ( arcus palmaris profundus ) .

Zatim se trup ulnarne arterije savija bočno, formirajući površinski palmarni luk ( arcuspalmarissupetflcialis ) . Površinski palmarni luk nalazi se na zajedničkoj sinovijalnoj ovojnici tetiva digitalnog fleksora ispod palmarne aponeuroze; luk se projektuje na kožu dlana duž poprečne linije koja ide duž donjeg ruba eminencije palca u položaju njegove maksimalne abdukcije. Četiri zajedničke palmarne digitalne arterije nastaju iz površinskog palmarnog luka (ah. digifales palmares komune ), od kojih tri idu u tri interdigitalna prostora II-V prstiju, a četvrti ide na ulnarnu stranu malog prsta. Zajedničke palmarne digitalne arterije spajaju se s palmarnim metakarpalnim arterijama (ah. metacarpeepalmares ) - grane dubokog palmarnog luka. Svaka od uobičajenih palmarnih digitalnih arterija na nivou glava metakarpalnih kostiju podijeljena je na dvije prave digitalne arterije (ah. digitales palmares propriae ), prolazeći duž strana P-V prstiju okrenutih jedan prema drugom.

Radijalna arterija ( a . radialis ) duž lateralnog kanala podlaktice ( canalis antebrachii lateralis ) prodire u zglob i odaje palmarne karpalne i površne palmarne grane.

Palmarna karpalna grana (G. carpeus palmaris ) anastomoze s istoimenom granom ulnarne arterije.

Površna palmarna grana (G. palmaris superficialis ) anastomoze s površinskim palmarnim lukom ( arcus palmaris superficialis ). Nadalje, na nivou stiloidnog procesa radijusa, radijalna arterija prelazi u radijalnu fosu ( foveola radialis ), omeđen bočno tetivama abductor pollicis longus mišića (T. abductorpollicis longus ), medijalno - tetivom ekstenzora pollicis longus (T. extensorpollicis longus ). Tu nastaje dorzalna karpalna grana (r. carpeus dorsalis ), koji odaje dorzalne metakarpalne arterije. Svaka dorzalna metakarpalna arterija na nivou metakarpofalangealnih zglobova dijeli se na dorzalne digitalne arterije (ah. digitales dorsates ).

Ispod tetive dugog ekstenzora pollicis, radijalna arterija odaje prvu dorzalnu metakarpalnu arteriju, koja opskrbljuje dorzum okrenutih strana palca i kažiprsta.

Zatim, radijalna arterija prolazi između I i II metakarpalne kosti kroz prvi dorzalni međukoštani mišić, odajući arteriju palca ( a . princeps pollicis ) i radijalnu arteriju kažiprsta ( a . radialis indicis ), zatim formira duboki palmarni luk na prednjoj površini međukoštanih mišića ( arcus palmaris profundus ), anastomozira sa dubokom palmarnom granom ulnarne arterije. Duboki palmarni luk nalazi se na nivou baze II-IV metakarpalnih kostiju, njegova projekcija je poprečna linija, prošao kroz sredinu vazduhaysh thumb. Palmarne metakarpalne arterije nastaju iz dubokog palmarnog luka (ah. metacarpeae palmares ), anastomoziranje sa zajedničkim digitalnim arterijama ( a . digitales palmares komune ) - grane površnog palmarnog luka. Arterija palca podijeljena je na dvije grane - pravilne palmarne digitalne arterije (ah. digitales palmares propriae ) , prolazeći duž strane palca.

Svaki prst krvlju opskrbljuju vlastite palmarne digitalne arterije koje idu uz bočne strane, a na stražnjoj strani šake blizu bočnih površina prstiju - dorzalne digitalne arterije.

Celulitis šake

Površinski flegmon palmarnog prostora. Otvara se rezom u središnjem dijelu dlana duž njegove srednje linije. Koža i aponeuroza se seciraju (nekrotična aponeuroza se izrezuje unutar zdravih tkiva)

Duboke flegmone srednjeg palmarnog prostora (subtendinous) otvaraju se na sličan način. Nakon disekcije palmarne aponeuroze, manipulacije se moraju provesti tupo, strahujući od oštećenja palmarnih arterijskih lukova. Ako je potrebno, mogu w o pribjegavanje podvezivanju krvnih sudova katgutom.

Metoda Izlena

Preporučuju se distalni interdigitalni rezovi za flegmon srednjeg palmarnog prostora Izlen .

Nedostatak distalnih rezova je nedostatak dovoljnih uvjeta za otjecanje gnojnog iscjetka, posebno kada je nekrotična lezija lokalizirana u proksimalnom dijelu dlana.

Metoda Voino-Yaseneshchkogo

V.F. Voino-Yasenetsky preporučuje se otvaranje flegmona srednjeg palmarnog prostora rezom koji povezuje sredinu ručnog zgloba sa radijalnom ivicom metakarpofalangealnog zgloba drugog prsta (vidi sliku 4-123, a). Prstom umetnutim u ranu ispod prvog lumbalnog mišića i tetive, lako prodiru u duboki srednji prostor i, radi revizije, na stražnju stranu prvog intermetakarpalnog prostora, obilazeći slobodnu ivicu međukoštanog mišića. .

Za teške flegmone srednjeg palmarnog prostora, komplikovane probijanjem gnoja na podlaktici kroz karpalne tunele, preporučuje se cik-cak rez, koji omogućava ne samo dreniranje gnojnih curenja u srednjem palmarnom prostoru, već i evakuaciju gnoja iz prostor Pirogov-Parona nakon disekcije palmarnog poprečnog karpalnog ligamenta.

Flegmon eminencije petog prsta

Flegmoni fascijalno-ćelijskog prostora eminencije petog prsta moraju se, uz odgovarajuću kliničku sliku, otvoriti linearnim rezom na mjestu najizraženije fluktuacije i hiperemije. Nakon pražnjenja gnojno-nekrotične šupljine, mora se drenirati.

Flegmon eminencije prvog prsta

Prilikom otvaranja flegmona eminencije prvog prsta, potrebno je paziti na oštećenje grane srednjeg živca, čiji će presjek značajno ograničiti funkciju šake.

interdigitalni nabor. Nakon seciranja kože i tkiva pažljivo prodiru kroz međukoštani mišić u prostor eminencije prvog prsta tupom metodom, apsces se prazni i drenira. Šaka je fiksirana u funkcionalno povoljnom položaju uz određenu abdukciju prvog prsta. Nedostaci ove metode su formiranje grubog ožiljnog tkiva u prvom interdigitalnom prostoru uz naknadno ograničenje funkcije šake zbog poremećene abdukcije prvog prsta.

Metodom Kanavella Flegmona elevacije prvog prsta otvara se rezom napravljenim blago prema van od kožnog nabora koji omeđuje elevaciju prvog prsta od srednjeg dijela dlana. Dužina reza ovisi o području izražene fluktuacije, stanjivanja i promjena na koži. Tipično, donja granica reza ne doseže 2-3 cm do distalnog poprečnog kožnog nabora ručnog zgloba. Nakon seciranja kože i tkiva, daljnje manipulacije se izvode tupo. Pažljivo prodirajući duboko prstom, otklonite sva gnojna curenja i džepove.

Flegmona šake u obliku slova U

Sa flegmonom šake u obliku slova U sa prodorom gnoja u prostor Pirogov-Parona drenirati ovojnice tetiva 1. i 5. prsta i prostor Pirogov-Parona .

Komisuralni celulitis

Upalni proces se javlja i lokalizira se u komisuralnim prostorima, čija projekcija odgovara jastučićima distalnog dlana. Ovi flegmoni se otvaraju linearnim rezovima odgovarajućih međukoštanih prostora. Paralelno sa osom šake pravi se rez dužine oko 2-3 cm. Ako je potrebno, treba napraviti dodatni rez u susjednom komisuralnom prostoru.

U slučajevima kada se upalni proces širi kroz komisurne prostore do dorzuma šake, potrebno je drenirati gnojna curenja kroz dodatni rez na dorzumu šake.

Ako gnoj probije u srednji palmarni prostor, potrebno je nastaviti rez u proksimalnom smjeru, secirati aponeurozu i ukloniti gnojna curenja.

Komisuralne flegmone w o otvoriti i drenirati također polulučnim rezovima u distalnom dijelu dlana na bazi prsta u odgovarajućem komisurnom prostoru.

36. Topografska anatomija prstiju. Sinovijalne vagine. Koncept zločina. Vrste zločinaca. Metode kirurškog liječenja različitih vrsta panaritijuma.

SLOJNA-PO-SLOJNA TOPOGRAFIJA DLANNE POVRŠINE PRSTIJU (Sl. 2-77)

1) Koža (cutis) Dlan površina prsta je gusta, ima veliki broj znojnih žlezda, a nedostaju lojne žlezde i folikuli dlake.

2) Masne naslage (panniculus adiposus) Oni su debeli i gusti, prodiru mostovima vezivnog tkiva koji se protežu od kože do fibroznog omotača prsta. Kao rezultat toga, gnojni proces u masnim naslagama na palmarnoj površini prsta obično se širi dublje.

Digitalne palmarne arterije prolaze kroz masne naslage sa strane prsta. (ah.digitales palmarespropriae), koje formiraju arterijsku mrežu na distalnim falangama.

Palmarni digitalni nervi (str.digitales palmares) - grane srednjeg i ulnarnog živca; prolazeći uz palmarne digitalne arterije, inerviraju palmarnu površinu proksimalne i srednje falange, kao i palmarnu i dorzalnu površinu distalne falange.

U masnim naslagama prsta nalazi se obilna mreža limfnih kapilara koje prenose limfu kroz limfne žile prolazeći duž bočnih površina prstiju i u području metakarpofalangealnih zglobova, prelazeći na stražnji dio šake.

3) Vlaknaste ovojnice prstiju (vagg. flbrosae digitorum manus) počinju na nivou metakarpofalangealnih zglobova i završavaju na bazi distalne falange. Na nivou tela falange, fibrozni omotač se sastoji od jakih poprečnih vlakana -

vagina ( par annularis vagine flbrosae ), u nivou zglobova sastoji se od međusobno isprepletenih kosih vlakana - križnog dijela fibroznog omotača ( par cruciformis vagine flbrosae ).

. Sinovijalne ovojnice prstiju ( vagg . synoviales digitorum manus ) sadrže tetive površinskih i dubokih digitalnih fleksora.

4) Sinovijalna ovojnica, koja pokriva tetive sa svih strana, formira dva sloja - parijetalni sloj, nazvan peritendinijum ( peritendineum ), fiksiran na zidove osteofibroznih kanala i visceralni, koji oblaže tetivu. Ovi listovi se spajaju jedan u drugi i formiraju duplikat zvan mezotendinijum. ( mesotendineum ) , između listova kojih se žile približavaju tetivi.

Tetiva površinskog fleksora na nivou metakarpofalangealnog zgloba dijeli se na dvije noge, koje su pričvršćene za bazu srednje falange. Duboka tetiva fleksora prolazi između nogu tetive površnog pregibača, čineći dekusaciju tetiva ( chiasma tendinum ), i pričvršćen je za bazu distalne falange. Ligamenti tetiva su povezani sa površinskim i dubokim tetivama fleksora ( vinculo tendinum ), koji se proteže od stražnjeg zida sinovijalne vagine i sadrži žile koje opskrbljuju tetive krvlju.

5) Falange prstiju, prekrivene periostom, i interfalangealni zglobovi.

SLOJEVI DORNE POVRŠINE PRSTIJU

1) Koža (cutis) na stražnjoj površini prstiju je tanji i pokretljiviji nego na dlanu, ima lojne žlijezde i dlake.

Potkožno tkivo ( panniculus adiposus ) predstavljen tankim, labavim, gotovo bez masnog sloja u kojem se dorzalne digitalne arterije protežu duž strana prstiju ( aa . digitales dorsales ) i dorzalni digitalni nervi (str. digitales dorsales ), dostižući distalni interfalangealni zglob. U potkožnom tkivu dorzuma prsta počinje formiranje venske mreže dorzuma šake ( rete venosum dorsale manus ), od kojih duž intercefalnih vena (w. intercapitales) dolazi do odliva u dorzalne metakarpalne vene (w. metacarpeae dorsales).

2) Uganuće tetiva na stražnjoj strani prsta (Sl. 2-78) nastaje zbog spajanja tetive ekstenzora prstiju sa tetivama međukoštanih i lumbalnih mišića. Tetiva ekstenzora prstiju formira centralnu pedikulu uganuća tetive i umetnuta je u bazu srednje falange. Lateralni n ojk i istezanje tetiva formiraju tetive međukoštanih i lumbalnih mišića i pričvršćene su za bazu distalne falange.

3) Ako je oštećena tetiva ekstenzora na podlaktici i šaci, ekstenzija u metakarpofalangealnom zglobu je nemoguća.

Kada se istezanje tetive prsta odvoji od distalne falange, dolazi do poremećaja ekstenzije u distalnom interfalangealnom zglobu, što s vremenom dovodi do fleksijske kontrakture u njemu.

Kod izolirane ozljede srednje noge istegnute tetive prsta, ekstenzija u proksimalnom interfalangealnom zglobu je nemoguća uz održavanje ekstenzije u distalnom. S vremenom to dovodi do stvaranja fleksijne kontrakture u proksimalnoj i ekstenzijske kontrakture u distalnom interfalangealnom zglobu.

Ispod istezanja tetive na stražnjoj strani prsta nalaze se falange i interfalangealni zglobovi prekriveni periostom. Da bi se konstruirala projekcija zglobnog prostora metakarpofalangealnog zgloba, povlači se poprečna linija 8-10 mm distalno od konveksnosti glave metakarpalne kosti. Distalni dio linije povučen na sredini bočne površine falange s interfalangealnim zglobom savijenim pod pravim kutom odgovara projekciji njegovog zglobnog prostora.

Snabdijevanje krvlju i inervacija - vidi prethodno pitanje.

Prestupnik

gnojna upala tkiva prsta. iz lokalizacije:

periungual (paronihija)

potkožno

tendinous

articular

pandaktilitis

Operacije:

Rezovi nisu dozvoljeni: na nivou interfalangealnih nabora i na površini dlana.

Rez u obliku palice za panaritijum noktiju falange.

Tetiva - Linearni bočni rezovi, drenaža.

za paronihiju - klinasti, u obliku slova U, upareni bočni rezovi.

Suboktalno – resekcija nokatne ploče, trepanacija, uklanjanje cijelog nokta.

Kost – resekcija ili potpuno uklanjanje falange

37. Topografija zgloba kuka: burzalno-ligamentni aparat, dotok krvi. Punkcija zgloba: indikacije, tehnika. Artrotomija: indikacije, tehnika. Zglob kuka, art. coxae, formiran na strani karlične kosti hemisferičnim acetabulumom, acetabulum, odnosno nju facies lunata, koji uključuje glavu butne kosti. Cijelim rubom acetabuluma proteže se fibrohrskavični rub, labium acetabulare, čineći udubljenje još dubljim, tako da zajedno sa obodom njegova dubina prelazi polovinu lopte. Ova traka za glavu je gotova incisura acetabuliširi se u obliku mosta, formirajući se lig. transversum acetabuli. Acetabulum je samo uzduž prekriven hijalinskom zglobnom hrskavicom facies lunata, fossa acetabuli zauzeta labavim masnim tkivom i bazom ligamenta glave femura. Zglobna površina glave bedrene kosti koja se artikulira s acetabulumom je općenito jednaka dvije trećine lopte. Prekrivena je hijalinskom hrskavicom, sa izuzetkom fovee capitisa, gdje je pričvršćen ligament glave. Zglobna kapsula zgloba kuka pričvršćena je po cijelom obodu acetabuluma. Pričvršćivanje zglobne kapsule na butini sprijeda ide cijelom dužinom linea intertrochanterica, a pozadi paralelno sa vratom femura crista intertrochanterica, odmičući se od njega na medijalnu stranu. Zbog opisane lokacije linije pričvršćivanja kapsule na femuru, veći dio vrata završava u zglobnoj šupljini. Ligamenti: ekstra- i intraartikularni. unutra: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Počinje od rubova zareza acetabuluma i od lig. transversum acetabuli, čiji je vrh pričvršćen za fovea capitis femoris. Ligament glave je prekriven sinovijalnom membranom, koja se uzdiže na njega sa dna acetabuluma. To je elastična podloga koja ublažava udarce koje doživljava zglob, a služi i za vođenje a. lig. capitis femoris, koji se proteže od a. obturatoria. Vani: 1. Iliofemoralni ligament, lig. iliofemorale, ili bertinieva *, nalazi se na prednjoj strani zgloba. Njegov vrh je pričvršćen za spina iliaca anterior inferior, a proširena baza pričvršćena je za linea intertrochanterica. Njegova širina ovdje doseže 7-8 cm, debljina - 7-8 mm. Inhibira ekstenziju i sprječava da tijelo padne unazad kada hodate uspravno. To objašnjava najveći razvoj Bertiniusovog ligamenta kod ljudi, kod kojih on postaje najmoćniji od svih ligamenata ljudskog tijela, izdržavajući opterećenje od 300 kg. 2. Pubofemoralni ligament, lig. pubofemorale, nalazi se na inferomedijalnoj strani zgloba. Polazeći od eminentia iliopubica i donjeg horizontalnog ramusa pubisa, pričvršćuje se za manji trohanter. Ligament odgađa abdukciju i inhibira rotaciju prema van. 3. Ischiofemoral ligament, lig. ischiofemorale, jača medijalni dio zglobne kapsule. Počinje iza zgloba od ruba acetabuluma u predjelu ischiuma, ide lateralno i prema gore iznad vrata femura i, utkajući se u burzu, završava na prednjem rubu velikog trohantera. 4. Kružna zona, zona orbicularis, ima oblik kružnih vlakana, koja su ugrađena u duboke slojeve zglobne kapsule ispod opisanih uzdužnih ligamenata i čine osnovu fibroznog sloja zglobne kapsule zgloba kuka. Vlakna zone orbicularis prekrivaju vrat femura u obliku petlje, rastući na vrhu do kosti ispod spina iliaca anterior inferior

Krvljenje zgloba: 1. R.acetabularis iz a.obturatoria iz a.iliaca int 2. R.acetabularis iz a.circumflexa femoris med iz a.profunda femoris iz a.femoralis 3. Rr.musculares iz a.circumflexa femoris med/lat od a.profunda femoris od a.femoralis

Punkcija zgloba: Punkcija zgloba kuka može se izvesti sa prednje i bočne površine. Pacijent se postavlja na leđa, kuk je ispravljen, blago abduciran i rotiran prema van. Za određivanje tačke ubrizgavanja koristite utvrđeni dijagram projekcije spoja. Da biste to učinili, povucite ravnu liniju od velikog trohantera do sredine Pupart ligamenta. Sredina ove linije odgovara glavi bedrene kosti. U tako utvrđenu tačku ubacuje se igla, odnosno tačka uboda prilikom punkcije sa spoljne površine nalazi se iznad vrha velikog trohantera, koja se lako palpira (Sl. 180). Na utvrđenom mestu ubrizgava se igla koja se nosi okomito na ravan bedra do dubine od 4-5 cm dok ne dođe do vrata femura. Zatim se igla lagano okreće prema unutra i dalje napreduje u zglobnu šupljinu. Prilikom izvođenja prednje punkcije, tačka punkcije nalazi se ispod Pupart ligamenta, blago prema van od femoralne arterije, prolazeći iglu okomito na dugu os femura. Kako igla prodire u tkivo, ona se naslanja na vrat femura. Dajući igli blago kranijalni smjer, oni ulaze u zglob. Artrotomija: Indikacije: liječenje upalnih procesa (gnojni artritis, kronični sinovitis itd.); oštećenja ili posljedice ozljeda zglobova. Položaj bolesnika: na zdravoj strani, operirani ekstremitet je savijen u zglobovima kuka i koljena pod uglom od 120°. Kocher pristup. Rez se pravi od vanjske površine baze velikog trohantera do prednjeg ruba njegovog vrha, a zatim se nastavlja ugaono prema gore i prema unutra, duž vlakana mišića gluteus maximus. Seciraju se koža, potkožno tkivo i površinska fascija. Vlastita fascija se otvara žljebljenom sondom. Vlakna gluteus maximus mišića su tupo secirana, otkrivajući veći trohanter. Od velikog trohantera su odsječeni gluteus medius i minimus. Zglobna kapsula se otvara duž zadnje površine linearnim rezom. Završetak operacije: drenažna perforirana polivinilhloridna cijev se ubacuje u zglobnu šupljinu, čiji se slobodni kraj izvlači kroz zasebnu punkciju mekog tkiva u glutealnoj regiji. Na postoperativnu ranu se slojevito stavljaju prekinuti šavovi i aseptični zavoj.

38. Topografska anatomija prednjeg regiona bedra: granice, slojevi, femoralni trougao, neurovaskularni snop, projekcijska linija femoralne arterije (videti 41) Topografija aduktorskog kanala, odnos elemenata neurovaskularnog snopa u aduktoru kanal. Načini širenja gnojnih procesa. Tehnika otvaranja flegmona prednje površine bedra. Gornja granica prednjeg dela butine- linija koja povezuje spina iliaca anterior superior i pubični tuberkul (projekcija ingvinalnog ligamenta); lateralna granica prednjeg dela butine- linija povučena od ove kičme do lateralnog epikondila femura; medijalna ivica prednje butine- linija koja ide od pubične simfize do medijalnog epikondila femura; donja granica prednje butine- poprečna linija povučena 6 cm iznad patele.

Odjeljenja – femoralni tr-k, femoralni kanal, obturatorna regija, gunter kanal.

Koža je tanka i pokretna. PFA, sudovi - pudenda ext (2), epigastr superf, circumfl ilium superf, vene - prema tome se ulijevaju u saphena magna ili femoral. Ispod ingvinalnog ligamenta kožu inervira n.lumboinguinalis, lateralni ingvinalni ligament je n cut fem lat, prednji je femora;is(r cut ant). LU – površinski ingvinalni, površinski infraingvinalni, duboki ingvinalni. Pravilna fascija - dva lista - površinski i duboki.. Površinski - od 2 presjeka - kasnije je gusta, medijalna je labava.Unutrašnji dio površine lista je f cribrosa. Trougao bedra je omeđen s gornje strane ingvinalnim ligamentom, spolja mišićem sartoriusa, a iznutra dugim aduktorom. Dno trougla je mm. iliopsoas i pectineus. Mišići – površinski (tensor flata, Sartorius, gracilis, adductor longus), duboki (pectineus, ilipsoas)

Lacunae - arcus iliopectineus se dijeli na dva otvora. Izvan lacuna musculorum, kroz njega m. prodire u bedro. iliopsoas i m. femoralis. Lacuna vasorum leži medijalno od prethodne. Sadrži a. femoralis (spolja) i v. femoralis (iznutra). Medijalno od femoralne vene je unutrašnji otvor femoralnog kanala. Femoralna arterija u predjelu femoralnog trokuta usmjerena je od sredine ingvinalnog ligamenta do njegovog vrha. Iz femoralne arterije, pored navedenih grana unutar ovog trougla, a. femoris profunda. Ona daje aa. circumflexa femoris medialis et lateralis i završava se sa tri aa. perforantes. Femoralna vena se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta medijalno od arterije, a na vrhu femoralnog trokuta - dublje od arterije. V teče u femoralnu venu. saphena magna. Duboke limfne žile prolaze pored femoralne vene i kod ingvinalnog ligamenta se ulijevaju u 5-6 čvorova koji primaju limfu iz dubokih slojeva donjeg ekstremiteta. N. femoralis (iz lumbalnog pleksusa) proteže se na bedro, smješteno na prednjoj površini m. iliopsoas. U osnovi femoralnog trokuta, živac se nalazi izvan femoralne arterije, odvojen od nje dubokim slojem fascia lata bedra i dijeli se na mišićne i kožne grane. Samo njegova duga grana br. saphenus ide zajedno sa žilama u femoropoplitealni kanal. Femoralni kanal - unutrašnji prsten: sprijeda - preponski ligament, pozadi - Cooperov ligament, med - lakunarni, kasnije - femoralna vena. Površinski (spoljni) prsten femoralnog kanala je potkožna fisura, hiatus saphenus, defekt u površinskom sloju fascia lata. Otvor je zatvoren rebrastom fascijom, fascia cribrosa. zidovi - Prednji zid femoralnog kanala formiran od površinskog sloja fascia lata između ingvinalnog ligamenta i gornjeg roga potkožne fisure - cornu superius. Lateralni zid femoralnog kanala- medijalni polukrug femoralne vene. Stražnji zid femoralnog kanala- duboki sloj fascia lata, koji se još naziva fascia iliopectinea. Obturatorni kanal spolja formira koštani obturatorni žlijeb stidne kosti, a iznutra gornji vanjski rub membrane obturatoria sa mišićima koji polaze od njega: na strani ulaza - m. Obturatorius internus, sa strane izlaza - m. Obturatorius externus. Kanal sadrži opturatornu arteriju sa istoimenim venama i opturatorni nerv, okružen vlaknom. Češće se nerv nalazi medijalno ili anteriorno u odnosu na krvne sudove.Aduktorski kanal (lovac, femoropoplitealni) je u donjoj trećini bedra, sadrži arteriju, venu, n.saphenus.Stidovi: spolja - septum intermusc mediale, vastus med; unutrašnji i zadnji – adductor magnus; anterior – l.vastoadductoria. 3 rupe - gornji - kroz njega ulazi SNP, donji - hiatus adductorius - femoralne žile idu do zadnje strane bedra i prelaze u poplitealnu, prednju - u laminu vastoadd, kroz nju n.saphenus i granu femoralne kosti arterija izlazi (genus descendens) Distribucija: 1 ) tkiva femoralnog trougla duž toka femoralnih žila kroz vaskularnu lakunu spojen je sa subperitonealnim dnom karlice; 2) duž površinskih grana femoralnih sudova kroz rupe u etmoidnoj fasciji koja ispunjava hiatus saphenus, povezan je sa potkožnim tkivom femoralnog trokuta; 3) duž lateralne cirkumfleksne femoralne arterije, - sa glutealnom regijom; 4) duž medijalne cirkumfleksne femoralne arterije, - sa ležištem mišića aduktora; 5) duž femoralnih sudova- sa vodećim kanalom; 6) duž perforirajućih grana duboke femoralne arterije, ah. perforantes, - sa zadnjim fascijalnim krevetom natkoljenice. Za otvaranje prednjeg ležaja (4. glava) se prave rezovi duž prednje vanjske strane butine. Za duboku flegmonu - rezovi duž meda i oklopnih ivica rectus femoris. Krevet mišića aduktora - rezovi duž prednje strane bedra, 2-3 cm od projekcijske linije femoralnog zgloba.

39. Topografska anatomija stražnjeg dijela bedra. Granice, slojevi, mišićno-fascijalne ovojnice, sudovi i nervi. Načini širenja gnojnih procesa. Tehnika otvaranja i dreniranja flegmona. Gornja ivica zadnjeg dela butine- poprečni glutealni nabor, plica glutea, donja granica zadnjeg dela butine- kružna linija povučena 6 cm iznad patele, medijalna ivica zadnje strane butine- linija koja povezuje pubičnu simfizu sa medijalnim epikondilom femura, bočna granica zadnjeg dela butine- linija povučena od spina iliaca anterior superior u odnosu na lateralni epikondil femura.

Koža je tanka i lako pokretna (innervus spolja - cutaneus femoris lat, iznutra - genitofemoralis, fem, obtur, ostalo - cut fem post). PFA – dobro izražen. Površinska fascija - u debljini pankreasa. Široki f - 1. sloj, u medijalnom dijelu od njega se proteže međumišićni stub septuma (odvaja aduktore i fleksore). Mišići - savijaju tibiju, 2 grupe (semitendinosa. semimembranosus - medijalno, biceps - kasnije). N.ischiadicus prolazi u brazdi između njih i dijeli se na tibialis i peroneus communis.

Otvaranje flegmona i oteklina - uzdužni rezovi duž zadnje ivice biceps femoris mišića ili duž semitendinozusa.

40. Izlaganje išijadičnog nerva u glutealnoj regiji i gornjoj trećini bedra. Projekciona linija, pristup, blok išijadičnog živca.

Projekciona linija: od sredine rastojanja između ischijalne tuberoze i velikog trohantera (od granice između unutrašnje i srednje trećine linije, koja povezuje ove tačke) do sredine poplitealne jame. Pristup: Circuitous? U glutealnoj regiji: lučni kožni rez (konveksan prema van) počinje od sp.iliaca post.sup. a do vanjskog dijela velikog trohantera kroz glutealni nabor na butinu Glutealna fascija se incizira na gornjoj i donjoj ivici m.glut.max i prstom prodire ispod ovog mišića. Pod zaštitom prsta (sonde), njegova tetiva je ukrštena. Duboki sloj glutealne fascije se secira, kožno-mišji režanj se povlači prema gore i medijalno, tkivo koje prekriva m. piriformis je erodirano tamponom, a na donjem rubu ovog mišića nalazi se n. ischiadicus. (Hagen-Thorn pristup). U predjelu bedara pravi se rez medijalno od projekcije živca, duž linije povučene od sredine razmaka između ishijalne tuberoze i većeg trohantera do sredine poplitealne jame. Fascia lata se secira, prodire između mišića bicepsa i semitendinozusa, a nalazi se išijatični nerv.

Blokada išijadičnog živca izvodi se pomoću dvije moguće metode. Kod prve tehnike pacijent se postavlja na bok tako da je ekstremitet koji se blokira na vrhu, koji je blago savijen u zglobovima koljena i kuka. Tačka uboda duge igle (12 cm) označena je 3-4 cm distalno i okomito na liniju koja povezuje veći tuberozitet i stražnju ilijačnu kralježnicu. Kod druge tehnike pacijent ostaje ležati na leđima na tvrdoj podlozi. Zglob koljena je blago savijen (uz pomoć jastučića). Tačka za ubadanje igle nalazi se 3 cm distalno od veće tuberoznosti. Igla se provlači u horizontalnoj ravni do dubine od 6-7 cm.

Priručnik uvodi tehniku ​​izvođenja osnovnih operacija i ispituje relativni položaj organa i tkiva u različitim dijelovima tijela. Za studente visokih medicinskih obrazovnih ustanova.

PREDAVANJE 11. TOPOGRAFSKA ANATOMIJA PODRUČJA RUKA

1. Granice.Šaka je razgraničena od podlaktice linijom povučenom 2 cm iznad stiloidnog nastavka radijusa. Područja šake – zglob, metakarpus, prsti. Radijalnim i ulnarnim rubovima je podijeljen na palmarnu i dorzalnu regiju. Vanjski orijentiri– stiloidni nastavci lakatne i radijusne kosti, kožni nabori ručnog zgloba, žljebovi i nabori dlana, palmarno-digitalni i interdigitalni nabori, glave metakarpalnih kostiju i falange prstiju.

2. Palmarno područje. U nivou stiloidnih nastavaka vidljiva su tri poprečna kožna nabora. Proksimalno na ulnarnoj ivici dlana nalazi se gorosna kost. Lateralno od njega je neurovaskularni snop. Srednji nabor ručnog zgloba služi kao linija projekcije zgloba ručnog zgloba. Između dva uzvišenja formirana od mišića 1. i 5. prsta nalazi se trouglasta palmarna šupljina, sa vrhom okrenutim proksimalno. Odgovara lokaciji palmarne aponeuroze. Proksimalna trećina uzdužnog kožnog nabora koji odvaja tenar od palmarne aponeuroze - Zabranjena zona Kanavela, ovdje prolazi motorna grana mišića srednjeg živca prvog prsta. Nasuprot interdigitalnih nabora nalaze se tri uzvišenja - jastučići. Poklapaju se commissural otvori palmarne aponeuroze. Sinovijalne ovojnice tetiva II–IV prstiju su projektovane u žljebove između jastučića. Poprečni nabori palmarne površine prstiju odgovaraju ligamentima koji jačaju fibrozne kanale tetiva fleksora. Koža debeo, neaktivan. U potkožnom sloju, u bazi hipotenara, nalaze se poprečni snopovi palmaris brevis mišića. Na bočnoj ivici ručnog zgloba nalazi se r. palmaris superficialis a. radialis. Fascia je zadebljanje distalne fascije podlaktice. U blizini pisoformne kosti, fascija formira kanal kroz koji prolazi neurovaskularni snop. Retinakulum tetive fleksora je ligament koji se sastoji od poprečnih vlakana bačenih u obliku mosta preko koštanih rubova palmarne površine ručnog zgloba. Ligament je zategnut između skafoidne i trapezoidne kosti s jedne strane, te kosti klopoka i kostiju hamate s druge strane. Na ovom mjestu se formira karpalni tunel, kroz koji prolaze tetive fleksora i srednji nerv. Prednji zid kanala je površinski sloj ligamenta, zadnji zid su karpalne kosti i duboki sloj ligamenta. Pravilna fascija dlana je različito izražena. Mišići eminencije prvog i petog prsta prekriveni su tankom pločom, a na palmarnoj šupljini predstavljen je palmarnom aponeurozom.

Uzdužna vlakna aponeuroze su spojena u 4 snopa, koji idu do baza II i V prsta. Prostori između uzdužnog i poprečnog snopa aponeuroze nazivaju se komesuralni otvori. Od uzdužnih snopova aponeuroze do dubokih poprečnih metakarpalnih ligamenata, proksimalno ispod aponeuroze, nalaze se vertikalne tetivne pregrade koje formiraju vlaknaste intermetakarpalnih kanala u kojima se nalaze lumbalni mišići. Postoje dvije fascijalne intermuskularne pregrade: lateralno i medijalno. Lateralni- ide vertikalno duboko, zatim horizontalno formira nabor u obliku nabora i pričvršćuje se za V metakarpalnu kost. Medijalni- pričvršćuje se za petu metakarpalnu kost. Fascijalni kreveti - lateralno, medijalno i medijalno. Lateralni, ispred – sopstvena maska; iza – duboka fascija i prva metakarpalna kost; medijalno – lateralni intermuskularni septum; bočno - zbog pričvršćivanja vlastite fascije za prvu metakarpalnu kost. Sadrži mišiće prvog prsta – m. abductor pollicis brevis, m.flexor pollicis longus, m.flexor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. adductor pollicis . Medijalni, ispred i medijalno - prava fascija, pričvršćena za petu metakarpalnu kost, iza - za petu metakarpalnu kost, lateralno - za medijalni intermuskularni septum. Sadrži mišiće petog prsta: m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m.flexor digiti minimi brevis. Srednji: ispred - palmarna aponeuroza, iza - duboka fascija, bočno i medijalno - istoimenim intermuskularnim septama. Sadrži tetive fleksora, koje ga dijele na dva proreza: subgalealni i subtendinalni, u kojima se nalaze površinski i duboki arterijski lukovi. Tetive fleksora II–V prstiju nalaze se u zajedničkoj sinovijalnoj ovojnici od Pirogovljevog prostora do sredine metakarpalnih kostiju. Tetiva petog prsta dalje leži u zasebnoj sinovijalnoj ovojnici i završava se na bazi distalne falange.

3. Područje stražnje strane šake: U predjelu ručnog zgloba, na radijalnoj ivici šake, kada je prvi prst otet, vidljiva je jama - anatomska burmutica. U nju se projektuju radijalna arterija i skafoidna kost. Na vrhu stiloidnog nastavka lakatne kosti projicira se grana ulnarnog živca koja inervira kožu 5., 4. i ulnarne strane 3. prsta. Na vrhu stiloidnog nastavka radijusa projiciraju se grane radijalnog živca koje inerviraju I, II i radijalnu stranu III prsta. Projekcija zglob zgloba teče duž luka čiji je vrh 1 cm iznad linije koja spaja vrhove stiloidnih nastavaka. Projekcija praznina interfalangealnih zglobova određuje se u položaju pune fleksije prstiju za 2-3 mm. ispod konveksiteta glava falangi. Zglobni prostor metakarpofalangealnih zglobova odgovara liniji koja se nalazi na 8-10 mm. ispod glava metakarpalnih kostiju. Koža je tanka i pokretna. Potkožno tkivo je labavo, sadrži površinske žile i živce. Fascija u nivou zgloba ručnog zgloba je zadebljana i formira se ekstenzor retinakuluma. Ispod njega se nalazi 6 osteofibroznih kanala. Kanali sadrže ekstenzorne tetive šake i prstiju. U predjelu metakarpusa između prave i duboke fascije nalazi se subgalealni prostor gdje se nalaze ekstenzorne tetive prstiju. Na stražnjoj strani prstiju tetiva ekstenzora sastoji se od tri dijela, srednji je pričvršćen za bazu srednje falange, a dva bočna su pričvršćena za bazu distalne falange. Iznad proksimalne falange nalazi se aponeurotski dio u čije su rubove utkane tetive lumbalnih i međukoštanih mišića. Interfalangealni zglobovi su ojačani bočnim ligamentima.

Karakteristike slojeva kista

Koža prstiju na površini dlana ima niz praktično važnih strukturnih karakteristika. Prije svega, potrebno je napomenuti značajan razvoj svih slojeva kože i, prije svega, stratum corneuma, čije su epitelne ćelije raspoređene u nekoliko desetina redova, posebno na falangi nokta - više od 100 redovi (obično postoje četiri od ovih reda na koži drugih područja). Značajan razvoj malpigijevih i papilarnih slojeva kože palmarne površine prstiju igra veliku ulogu u regeneraciji rožnatog sloja, koji se gubi uslijed ozljede ili kao posljedica upalnog procesa.

Koža palmarne površine prstiju sadrži veoma veliki broj znojnih žlezda, kao i veliki broj taktilnih telaša (Meysaerovih telesca) i nervnih završetaka, koji obezbeđuju visoku osetljivost i specifičan osećaj dodira. Nema dlake niti žlijezde lojnice, što eliminira mogućnost nastanka čireva.

Potkožno tkivo palmarne površine sadrži obilno masno tkivo i ima karakter sfernih nakupina odvojenih jakim fibroznim mostovima. Potonji se nalaze uglavnom okomito, a ne paralelno s površinom kože, kao i obično, i idu u području falanga nokta od papilarnog sloja kože do periosta, te u području srednje i glavne falange - do fibroznih ovojnica tetiva fleksora.

Koža na stražnjoj strani prstiju je tanja nego na dlanu; potkožni masni sloj je slabo razvijen. Koža dorzalne površine glavne, a često i srednje falange, prekrivena je dlakama.

Koža i potkožno tkivo prstiju imaju bogatu mrežu limfnih kapilara, posebno na površini dlana. Male žile koje proizlaze iz ove mreže spajaju se na bočnim površinama prstiju i formiraju 1-2 abducentna stabla. Potonji, u području interdigitalnih nabora, pomiču se na stražnju stranu šake. A na palmarnoj površini šake, male limfne žile također u značajnom broju prelaze na stražnju stranu šake, posebno u području međudigitalnih nabora.

Limfa koja teče iz integumenta prstiju doseže regionalne čvorove koji se nalaze u aksilarnoj regiji. Međutim, limfne žile integumenta petog i djelomično četvrtog prsta ulijevaju se u ulnarne čvorove.

Površne vene prstiju su mnogo bolje izražene na dorzalnoj površini.

Digitalne arterije prolaze kroz potkožno masno tkivo i leže na bočnim površinama, pri čemu su palmarne arterije veće i smještene bliže palmarnoj površini: slabije razvijene dorzalne arterije prolaze duž lateralne površine bliže stražnjoj strani. Dorzalne arterije ne dosežu do terminalnih falanga, ali palmarne arterije na terminalnim falangama formiraju luk iz kojeg nastaju male grane, raspoređene u obliku mreže u mesu prsta.

Digitalne arterije nisu praćene venama; iste vene koje skupljaju krv iz tkiva palmarne površine prstiju prelaze na stražnju stranu.

Snabdijevanje prstiju živcima vrši se granama: na palmarnoj površini - srednji i ulnarni živci, na dorzalnim radijalnim i ulnarnim živcima. Tako na bočnoj površini svakog prsta prolaze dva živca, od kojih jedan leži bliže površini dlana, a drugi stražnjoj. Dorzalni nervi dopiru do srednjih falanga, palmarni nervi opskrbljuju kožu i palmarne i dorzalne površine terminalnih falanga.

Palmarna fascija prstiju, pričvršćena uz rubove palmarne površine falangi, i periosteum potonjeg tvore guste fibrozne kanale na prstima za tetive fleksora, obložene iznutra parijetalnim slojem sinovijalne ovojnice. Vezivnotkivni snopovi koji formiraju ove fibrozne kanale su neravnomjerno raspoređeni i na pojedinim mjestima imaju karakter ligamenata (prstenasti, ukršteni) koji drže tetive na mjestu kada su prsti savijeni. Za funkciju prstiju posebno su važni prstenasti ligamenti koji se nalaze u nivou interfalangealnih zglobova, koje treba poštedjeti prilikom operacija na prstima.

Tetive fleksora nalaze se u fibroznim kanalima. Svaka tetiva površnog digitalnog fleksora dijeli se na dvije noge, koje su pričvršćene za tijelo srednje falange. Duboka tetiva fleksora prolazi u rupu između nogu površne i pričvršćena je za bazu terminalne falange.

Sinovijalne membrane koje čine ovojnicu tetive sastoje se od dva sloja - parijetalnog i visceralnog, koji pokrivaju tetivu duž cijelog obima, s izuzetkom malog područja gdje vlakno sa žilama prodire u tetivu. Potonji su zatvoreni između slojeva sinovijalne membrane, koja formira neku vrstu tetivnog mezenterija (mezotenon) na mjestu prijelaza parijetalnog sloja u visceralni sloj. Ovi mezenteriji se nalaze na dubokoj površini tetive okrenutoj prema kostima. Na prstima šake postoje značajna područja tetiva na kojima mezotenson skoro da nema; njegovi preostali dijelovi su uski i imaju oblik grozdova.

Sinovijalne ovojnice svih prstiju završavaju distalno na bazi falangi nokta. Proksimalne ovojnice tetiva II, III i IV prsta počinju na nivou glava metakarpalnih kostiju; ovdje, na mjestu prijelaza parijetalnog sloja sinovijalne membrane u visceralni sloj, formira se slijepa vreća. Tetivne ovojnice 1. i 5. prsta prelaze na dlan, gdje se šire i formiraju sinovijalne vrećice.

Tetive ekstenzora prstiju na stražnjoj strani falangi prelaze u istegnuće tetiva (dorzalna aponeuroza prstiju), koja je podijeljena na tri noge: srednja noga je pričvršćena za bazu srednje falange, a bočne noge su pričvršćene do baze terminalne falange.

Muskulatura šake je složen kompleks od otprilike 33 mišića. Većina ih se nalazi u podlaktici i povezani su tetivama s falangama prstiju kroz nekoliko zglobova. Dvije grupe mišića formiraju dvije elevacije na palmarnoj površini šake: thenar (thenar) - elevacija palca i hipotenar (hypothenar) - elevacija malog prsta. Na šaci se mišići nalaze samo na palmarnoj strani. Ovdje formiraju tri grupe: srednju (u srednjem dijelu palmarne površine), grupu mišića palca i grupu mišića malog prsta. Veliki broj kratkih mišića na šaci nastaje zbog fine diferencijacije pokreta prstiju.

Srednju mišićnu grupu šake čine lumbalni mišići, koji potiču od tetiva dubokog fleksora digitoruma i pričvršćeni su za bazu proksimalnih falanga drugog do petog prsta; palmarni i dorzalni međukoštani mišići, koji se nalaze u međukoštanim prostorima između metakarpalnih kostiju i pričvršćeni su za bazu proksimalnih falanga drugog do petog prsta. Funkcija mišića srednje grupe je da su uključeni u savijanje proksimalnih falanga ovih prstiju. Osim toga, palmarni međukoštani mišići dovode prste šake prema srednjem prstu, a dorzalni međukoštani mišići ih rašire.

Grupa mišića palca čini takozvanu eminenciju palca na ruci. Počinju na obližnjim kostima ručnog zgloba i metakarpusa. Među njima se razlikuju: kratki mišić koji otima pollicis, koji je pričvršćen za njegovu proksimalnu falangu; flexor pollicis brevis, koji se pričvršćuje za vanjsku sesamoidnu kost koja se nalazi na dnu proksimalne falange palca; opponus pollicis mišić, koji ide do prve metakarpalne kosti; i adductor pollicis mišić, koji se pričvršćuje za unutrašnju sesamoidnu kost koja se nalazi na dnu proksimalne falange palca. Funkcija ovih mišića je naznačena u nazivu svakog mišića.

Grupa mišića malog prsta formira uzvišenje na unutrašnjoj strani dlana. Ova grupa uključuje: palmaris brevis; abductor digiti minimi mišić; fleksor malog prsta brevis i suprotan mišiću malog prsta. Nastaju iz obližnjih karpalnih kostiju i pričvršćuju se za bazu proksimalne falange petog prsta i pete metakarpalne kosti. Njihova funkcija je određena imenom samih mišića.

Karpalne kosti raspoređeni u dva reda. Prvi, proksimalni red (računajući od radijalnog ruba) čine skafoidne, lunate, triquetrum i pisoformne kosti, drugi, distalni red - velika i mala poligonalna, kapitatna i hamate kosti. Oba reda karpalnih kostiju artikuliraju jedan s drugim i sa susjednim kostima kako bi formirali radiokarpalne, interkarpalne i karpometakarpalne zglobove, koji zajedno s distalnim radioulnarnim i interkarpalnim zglobovima funkcioniraju kao jedan karpalni zglob. Omogućava pokrete kao što su palmarna fleksija do 90°, dorsifleksija do 70°, radijalna abdukcija do 30° i ulnarna abdukcija do 40°.

Metakarpus se sastoji od 5 cjevastih kostiju koje formiraju metakarpofalangealne zglobove s glavnim falangama prstiju. Ovi zglobovi su sfernog oblika i omogućavaju fleksiju, ekstenziju, abdukciju i adukciju prstiju.

Koštana baza prstiju sastoji se od tri falange: glavne, srednje i nokta (osim 1 prsta, gdje nema srednje falange). Između njih se nalaze blokovi u obliku interfalangealnih zglobova, u kojima je moguća fleksija falangi (amplituda od oko 90°). Postoje distalni i proksimalni interfalangealni zglobovi II-V prstiju.

PODRUČJE ZA ČETKE (REGIO MANUS)

Šaka uključuje distalni dio ekstremiteta, koji se nalazi na periferiji linije koja povezuje vrhove stiloidnih nastavaka kostiju podlaktice. Na koži se ova linija gotovo poklapa sa proksimalnim (gornjim) karpalnim naborom, ispod kojeg se nalaze još dva nabora; srednji i distalni (donji).

Proksimalni dio područja šake izdvaja se pod nazivom „područje zgloba“ (regio carpi), distalno od kojeg je metakarpalno područje (regio metacarpi), a još distalnije – prsti (digiti).

Ruka se razlikuje između palmarne površine - palma manus (vola manus - BNA) i dorzalne površine - dorsum manus.

Vanjski orijentiri

U predjelu ručnog zgloba, na lakatnoj strani, ispred, lako se napipaju pisoformnu kost, kao i tetivu fleksora karpi ulnarisa koja je pričvršćena za nju. Ispod nožne kosti palpira se kuka hamate kosti (hamulus ossis hamati). Na radijalnoj strani palmarne površine, direktno duž linije tetive fleksora karpija, palpira se tuberkul skafoidne kosti. Na dorzalnoj strani lakatne kosti jasno je izražena triketralna kost, smještena distalno od ulne.

Distalno od vrha stiloidnog nastavka radijusa - kada je palac abduktan - određuje se udubljenje trokutastog oblika, nazvano "anatomska burmutica". Duž dna ove depresije, koju čine skafoidne i veće poligonalne kosti, prolazi a.radialis (od palmarne površine do dorzuma).

Metakarpalne (metakarpalne) kosti mogu se palpirati sa stražnje strane cijelom dužinom.

Bočni dijelovi dlana izgledaju kao uzvišenja formirana od mišića palca (thenar) i malog prsta (hypothenar). Srednji dio ima izgled udubljenja i sadrži tetive fleksora prstiju (sa lumbalnim mišićima) i međukoštane mišiće.

Na stražnjoj strani šake vidljive su dorzalne metakarpalne vene koje formiraju venski pleksus, kao i ekstenzorne tetive prstiju; ponekad su vidljivi i poprečni ligamenti koji povezuju tetive ovog mišića. Kada se palac i kažiprst spoje, na stražnjoj strani šake između I i II metakarpalne kosti postaje vidljivo uzvišenje formirano od I dorzalnog međukoštanog mišića.

Palma (palma manus)

Koža (s izuzetkom područja ručnog zgloba) je gusta i slabo je pokretljiva zbog činjenice da je čvrsto povezana s palmarnom aponeurozom; bogata je znojnim žlezdama i nema dlake. Svi slojevi kože dlana su značajno prošireni, a epitel stratum corneum formira nekoliko desetina redova ćelija.

U potkožno tkivo prodiru gusti vlaknasti, okomito smješteni snopovi koji povezuju kožu s aponeurozom. Kao rezultat, čini se da je vlakno zatvoreno u vlaknasta gnijezda, iz kojih, kada se koža preseče, viri u obliku odvojenih masnih lobula. Male vene prolaze kroz tkivo, kao i palmarne grane srednjeg i ulnarnog nerava, inervirajući kožu u zglobu, thenar i hipotenar i grane zajedničkih palmarnih digitalnih nerava.

Dublje od kože i potkožnog tkiva u predjelu ručnog zgloba i thenar nalazi se vlastita fascija. U predjelu ručnog zgloba se zadebljava, zbog čega poprima karakter ligamenta koji se ranije zvao lig.carpi volare (BNA). S njim je usko povezana tetiva palmaris longus, koja se proteže otprilike duž srednje linije podlaktice.

Ispod kože hipotenara površinski je lociran palmaris minor mišić, dublje od kojeg je sama fascija, koja pokriva preostale mišiće eminencije malog prsta.

Centralni dio područja dlana, između thenar i hipotenara, zauzima palmarna aponeuroza (aponeurosis palmaris). Ima trokutasti oblik sa vrhom okrenutim prema području ručnog zgloba, a osnovom prema prstima. Palmarna aponeuroza se sastoji od površinskih uzdužnih vlakana (nastavak tetive palmaris longus mišića.) i dubokih poprečnih.

U distalnom dijelu šake, uzdužna i poprečna vlakna palmarne aponeuroze ograničavaju tri takozvana komisuralna otvora, kroz koja digitalne žile i živci prolaze u potkožni masni sloj. U skladu sa komisuralnim otvorima, potkožno tkivo dlana formira masne „jastučiće“, koji su u obliku izbočina vidljivi između glava II-V metakarpalnih kostiju sa ispruženim prstima. Ove masne akumulacije su ograničene vezivnim vrpcama koje povezuju kožu dlana ovdje sa uzdužnim vlaknima palmarne aponeuroze; Područja dlana okupirana masnim tkivom nazivaju se komisuralni prostori. Vlakno koje okružuje digitalne neurovaskularne snopove povezuje potkožno tkivo komisuralnih prostora sa srednjim vlaknastim prostorom dlana.

U komisuralnom prostoru, zbog supuracije kalusa, može se razviti flegmon (komisuralni flegmon). Gnoj sa ovom flegmonom može se proširiti kroz vlakno koje prati digitalne žile i nerve u srednji ćelijski prostor dlana, što rezultira subgalealnom flegmonom dlana.

Palmarna aponeuroza sa septom koja se proteže iz nje i fascijom dlana čine tri komore, koje se obično nazivaju fascijalni kreveti. Postoje dva bočna ležaja (bočni i medijalni) i jedan srednji ležaj.

Srednja zaliha proksimalno prelazi u karpalni kanal, dok su lateralni i medijalni kreveti relativno zatvoreni kontejneri i u normalnim uslovima komuniciraju samo sa srednjim koritom duž toka žila i nerava.

Na granicama sa thenarom i hipotenarom, od palmarne aponeuroze protežu se intermuskularne pregrade: lateralno i medijalno. Bočni septum se sastoji od dva dijela: vertikalnog i horizontalnog. Vertical; dio septuma nalazi se medijalno od glavne mase mišića thenar, a horizontalni dio ide ispred mišića adductor pollicis, pričvršćujući se za metakarpalnu kost. U predjelu hipotenara, septum s vanjske strane ograničava ležište hipotenara, ide duboko i pričvršćuje se za V metakarpalnu kost.

Lateralno palmarno područje(thenar bed) sadrži mišiće eminencije palca, počevši od poprečnog ligamenta i kostiju ručnog zgloba: m.abductor pollicis brevis leži najpovršnije, m.opponens pollicis (lateralni) i m.flange pollicis brevis (medijalno) leži dublje. Mišić adductor pollicis, koji počinje sa dvije glave od II-III kosti, pripada, kao i međukoštani mišići, slojevima koji se nalaze duboko u srednjem dijelu dlana. Kroz bočni ležaj, između dvije glave flexor pollicis brevis, prolazi tetiva flexor pollicis longus, okružena sinovijalnom ovojnicom. Grane srednjeg živca i radijalne arterije također prolaze kroz thenar krevet.

Medijalno palmarno ležište(hipotenarni ležaj) sadrži mišiće eminencije malog prsta: mm.abductor, fleksor i opponens digiti minimi (quinti - BNA), od kojih abduktor leži na ulnarnoj ivici dlana. Povrh ovih mišića, izvan medijalne postelje, nalazi se gore spomenuti četvrti mišić eminencije malog prsta - m. palmaris brevis. Ležište hipotenara sadrži grane ulnarnog živca i ulnarne arterije.

Srednji dlan sadrži tetive površinskog i dubokog fleksora prstiju, okružene sinovijalnom ovojnicom, tri lumbalna mišića i žile i živce okružene vlaknima; površinski palmarni arterijski luk sa svojim granama, granama srednjeg i ulnarnog živca. Dublje od srednjeg kreveta prepoznaju se međukoštani mišići, duboka grana ulnarnog živca i duboka palmarna arterijska pouta

U proksimalnom dijelu dlana, ispod aponeuroze, leži pripadajući fleksorni ligament (retinaculum flexorum), ranije nazvan poprečni karpalni ligament (lig.carpi transversum - BNA). Rasprostire se u obliku mosta preko žlijeba, koji sa strane dlana formiraju kosti ručnog zgloba, prekrivene dubokim ligamentima. Time se stvara karpalni tunel (canalis carpi), kroz koji prolaze tetive fleksora 9 prstiju i srednji nerv. Lateralno od karpalnog tunela nalazi se još jedan kanal (canalis carpi radialis), formiran od listova poprečnog ligamenta i velike poligonalne kosti; sadrži tetivu flexor carpi radialis okruženu sinovijalnom ovojnicom.

Sudovi i živci

Na radijalnoj strani regije, preko mišića eminencije palca ili kroz debljinu ovih mišića, prolazi grana a.radialis - r.palmaris superficialis. Učestvuje u formiranju površinskog palmarnog luka, dok sama radijalna arterija prolazi ispod tetiva leđnih mišića palca, kroz anatomsku burmuticu, do stražnje strane šake.

U karpalnom tunelu, kao što je već spomenuto, srednji živac prolazi zajedno sa tetivama fleksora. Ovdje se nalazi između tetive flexor pollicis longus, koja ide lateralno od srednjeg živca, i tetiva biflexor digitorum, koja ide medijalno od nerva. Već u karpalnom tunelu srednji nerv se deli na grane koje idu do prstiju.

Na ulnarnoj strani predjela zapešća nalaze se vasa ulnaria i n.ulnaris. Ovaj neurovaskularni snop prolazi u posebnom kanalu (canalis carpi ulnaris, s.spatium interaponeuroticum), koji se nalazi na pisoformnoj kosti. Kanal je nastavak ulnarnog žlijeba podlaktice i nastaje zbog činjenice da postoji razmak između lig.carpi volare (kako se ranije nazivao zadebljali dio fascije ručnog zgloba) i retinaculum flexorum: arterija i živac prolaze ovdje neposredno izvan klopoobrazne kosti, a živac leži medijalno od arterije.

Površni palmarni luk

Direktno ispod palmarne aponeuroze, u sloju vlakana, nalazi se površinski palmarni luk, arcus palmaris (volaris – BNA) superficialis. Glavni dio palmarnog luka često formira a.ulnaris, koji anastomozira sa r.palmaris superficialis a.radialis. Ulnarna arterija se pojavljuje u dlanu nakon prolaska kroz canalis carpi ulnaris. Površna grana radijalne arterije spaja se s površnom granom ulnarne arterije distalno od retinakuluma fleksora. Nastali palmarni luk svojim konveksnim dijelom leži na nivou srednje trećine treće metakarpalne kosti.

Iz palmarnog luka izlaze tri velike arterije aa.digitales palmares communes, koje na nivou glava metakarpalnih kostiju izlaze ispod palmarne aponeuroze kroz komisuralne otvore i, primivši metakarpalne arterije koje izlaze iz dubokog palmarnog luka, dijele se u svoje digitalne arterije, opskrbljujući jedni druge strane II, Š, IV i V prstiju jedna drugoj. Ulnarni rub malog prsta prima granu od ulnarne arterije (prije nego što formira luk), palac i radijalna ivica kažiprsta obično dobivaju opskrbu iz grane terminalnog dijela radijalne arterije (a.princeps politikas).

Neposredno ispod palmarnog luka nalaze se grane srednjeg živca (lateralno) i površinske grane ulnarnog živca (medijalno): ovdje se prema arterijama nalaze nn.digitales palmares communes, podijeljene na nn.digitales palmares proprii ; oni također izlaze kroz komisurne otvore i usmjereni su na prste. Općenito je prihvaćeno da srednji nerv daje senzorne grane 1., 2., 3. prstu i radijalnom stranom 4. prsta, a ulnarni nerv - 5. prstom i ulnarnom stranom 4. prsta.

Međutim, kao što je pokazalo proučavanje razlika u strukturi srednjeg i ulnarnog živca, samo kožu palca inervira jedan srednji nerv, kao što samo kožu ulnarne strane malog prsta inervira jedan unarni živac. nerv. Preostale zone kožne inervacije prstiju treba smatrati zonama mješovite inervacije.

Duboka grana ulnarnog živca je pretežno motorna. Odvaja se od zajedničkog stabla živca na bazi hipotenara, a zatim ide duboko, između mm.flexor i abductor digiti minimi, zajedno sa dubokom granom ulnarne arterije, koja učestvuje u formiranju duboke palmarne. arh.

Duboka grana ulnarnog živca i srednji nerv inerviraju mišiće dlana na sljedeći način. Duboka grana ulnarnog živca inervira mišiće eminencije petog prsta, sve međukoštane mišiće, mišić adductor pollicis i duboku glavu mišića flexor pollicis brevis. Srednji nerv inervira dio mišića eminencije pollicisa (abductor brevis, površinska glava fleksora brevisa, opponens mišić) i lumbalnih mišića. Međutim, neki od ovih mišića imaju dvostruku inervaciju.

Neposredno po izlasku iz karpalnog tunela u srednjem palmarnom ležištu, srednji nerv daje granu na bočnu stranu do mišića eminencije palca. Mjesto gdje ova grana polazi od srednjeg živca se u hirurgiji označava kao „zabranjena zona“ zbog činjenice da rezovi napravljeni unutar ove zone mogu biti praćeni oštećenjem motorne grane srednjeg živca do mišića palca i disfunkcija potonjeg. Topografski, "zabranjena zona" otprilike odgovara proksimalnoj polovini thenar regiona.

Duboki palmarni luk

Arcus palmaris profundus leži na međukoštanim mišićima, ispod tetiva fleksora, odvojen od potonjeg vlaknom i pločom duboke palmarne fascije. U odnosu na površinski, duboki luk leži proksimalno. Duboki luk formira uglavnom radijalna arterija, koja od pozadi prolazi kroz prvi intermetakarpalni prostor i anastomozira sa dubokom palmarnom granom ulnarne arterije. Od luka polaze Aa.metacarpeae palmares, koji anastomoziraju s istoimenim dorzalnim arterijama i ulijevaju se u aa.digitales palmares communes.

Sinovijalne ovojnice dlana

Tetive digitalnog fleksora imaju sinovijalne ovojnice. Na I i V prstu se sinovijalne ovojnice tetiva fleksora nastavljaju u dlan, a samo u rijetkim slučajevima digitalni dio ovih ovojnica je odvojen od dlana septumom. Palmarni dijelovi vagine 1. i 5. prsta nazivaju se sinovijalne vrećice ili burze. Dakle, razlikuju se dvije vrećice: radijalna i ulnarna. Radijalna sadrži jednu tetivu (flexor pollicis longus); ulnar, pored dva fleksora malog prsta, sadrži i proksimalni dio tetiva fleksora II, III i IV prsta; ukupno, dakle, postoji osam tetiva: četiri tetive površinskog i četiri dubokog fleksora prstiju.

U proksimalnom dijelu šake obje vrećice, radijalna i ulnarna, nalaze se u karpalnom tunelu, ispod retinaculum flexorum; Između njih prolazi srednji živac.

Proksimalni slijepi krajevi obje sinovijalne vrećice dopiru do područja podlaktice, smještene na pronator quadratusu, u tkivu Pirogovljevog prostora; njihova proksimalna granica je 2 cm iznad vrha stiloidnog nastavka radijusa.

Ćelijski prostori dlana

Ćelijski prostori dlana U svakom fascijalnom ležištu dlana postoji svoj ćelijski prostor: u ležištu mišića tenara - lateralni palmarni prostor, u mišićnom ležaju hipotenara - medijalni palmarni prostor, u sredini: ležište - srednji palmarni ćelijski prostor. U praksi, dva najvažnija prostora su bočni i srednji.

Lateralni ćelijski prostor, poznata u hirurškoj klinici kao thenar fisura, proteže se od treće metakarpalne kosti do prve interdigitalne membrane, tačnije do tetive dugog fleksora pollicisa, okruženog radijalnom sinovijalnom burzom. Thenar prostor se nalazi na prednjoj površini poprečne glave mišića adductor pollicis, lateralno od srednjeg ćelijskog prostora dlana, a od potonjeg je odvojen lateralnim intermuskularnim septumom. Horizontalni dio ovog septuma prekriva tenarnu fisuru ispred.

Medijalni ćelijski prostor, inače - hipotenarna fisura, nalazi se unutar medijalnog fascijalnog ležaja. Ovaj jaz je čvrsto ograničen od srednjeg ćelijskog prostora.

Srednji palmarni ćelijski prostor Sa strane je ograničen intermuskularnim septama, sprijeda palmarnom aponeurozom, a iza dubokom palmarnom (međukoštanom) fascijom. Ovaj prostor se sastoji od dva proreza: površnog i dubokog. Površna (subgalealna) fisura se nalazi između palmarne aponeuroze i tetiva fleksora prstiju, duboka (subtendinozna) fisura je između tetiva i duboke palmarne fascije. Subgalealna pukotina sadrži površinski palmarni arterijski luk i grane medijalnog i ulnarnog živca. Duž toka žila i živaca vlakno ovog jaza komunicira kroz komisurne otvore sa potkožnim tkivom u području glava metakarpalnih kostiju. Subtendinozna ćelijska pukotina dlana vodi distalno do dorzuma 3., 4. i 5. prsta kroz kanale lumbalnih mišića: u praktičnoj hirurgiji se označavaju pukotine vezivnog tkiva u kojima prolaze lumbalni mišići, okruženi vlaknom. Kroz ove kanale, gnoj iz srednjeg ćelijskog prostora dlana može doći do dorzuma prstiju. Subtendinozna praznina dlana može komunicirati kroz karpalni tunel sa dubokim ćelijskim prostorom Pirogova na podlaktici.

Gnojni proces u sinovijalnim ovojnicama prstiju označava se terminom „gnojni tenosinovitis prsta“, a gnojna upala palmarnih sinovijalnih vrećica označava se terminom „gnojni tendobursitis dlana“. gnojnog tenosinovitisa II-IV prstiju dolazi do rupture sinovijalne ovojnice, zatim gnoj završava u jednom od tkiva dlanovnih prostora.

Ako gnojni proces zahvati sinovijalne vrećice dlana, dalje širenje procesa može ići u tri smjera: 1) gnoj iz jedne sinovijalne vrećice može preći u drugu sinovijalnu vrećicu, što rezultira tzv. krst, flegmona šake. Ovaj prijelaz gnoja može biti posljedica prisutnosti (u 10% slučajeva) komunikacije između radijalne i ulnarne sinovijalne vrećice ili činjenice da gnoj topi susjedne zidove obje vrećice; 2) ruptura palmarnog dijela sinovijalnih vrećica dovodi do razvoja gnojnog procesa u ćelijskim prostorima dlana; za lezije radijalne sinovijalne vrećice - u thenarnom ćelijskom prostoru, za lezije ulnarne sinovijalne vrećice - u srednjem ćelijskom prostoru dlana; 3) ako dođe do rupture sinovijalnih vrećica u njihovom proksimalnom (karpalnom) dijelu, tada se u Pirogovljevom prostoru podlaktice formiraju gnojne pruge; U gnojni proces može biti uključen i zglob ručnog zgloba.