Podmukla bolest hemotoraks, šta učiniti? Etiologija i patogeneza

Hemopneumotoraks je patološko stanje koje nastaje kada krv i zrak uđu u pleuralnu šupljinu zbog oštećenja krvnih žila, plućnog tkiva ili bronha. Hemopneumotoraks je češći kod muškaraca, obično mladih i srednjih godina. Prema etiologiji, hemopneumotoraks se dijeli na spontani (izuzetno rijedak), traumatski i jatrogeni. Zauzvrat, traumatski hemopneumotoraks može biti sa ili bez otvorene rane u grudnoj šupljini. Kao izolovani hemotoraks i pneumotoraks, ovo stanje u hirurškoj pulmologiji smatra se hitnim i zahteva hitnu medicinsku pomoć.

Uzroci hemopneumotoraksa

Uzroci nastanka variraju u zavisnosti od stanja u kojima se hemopneumotoraks razvio. Dakle, spontani hemopneumotoraks je obično posljedica rupture suppleuralno lociranih zračnih cista kod bulozne plućne bolesti. Osim toga, može se otkriti ruptura pleuralnih adhezija ili plućnih arteriola.

Traumatski hemopneumotoraks se zasniva na prodornoj ili tupi traumi grudnog koša.

Jatrogeni hemopneumotoraks nastaje krivnjom medicinskog osoblja, na primjer, kada je narušena tehnika kateterizacije centralne vene, biopsije pleure, torakocenteze ili drenaže pleuralne šupljine.

Pneumotoraks je nakupljanje zraka između parijetalnog i visceralnog sloja pleure.

Vrste pneumotoraksa:

1. Na osnovu povezanosti sa okolinom razlikuju:

Zatvoreni pneumotoraks. Kod ove vrste, mala količina plina ulazi u pleuralnu šupljinu, koja se ne povećava. Ne postoji komunikacija sa spoljnim okruženjem. Smatra se najlakšom vrstom pneumotoraksa, budući da se zrak potencijalno može postepeno sam otapati iz pleuralne šupljine, dok se pluća šire.

Otvoreni pneumotoraks. Kod otvorenog pneumotoraksa pleuralna šupljina komunicira sa vanjskom okolinom, pa se u njoj stvara pritisak jednak atmosferskom. U tom slučaju dolazi do kolapsa pluća, jer je najvažniji uslov za širenje pluća negativan pritisak u pleuralnoj šupljini. Kolapsirano plućno krilo je isključeno iz disanja, u njemu ne dolazi do izmjene plinova, a krv nije obogaćena kisikom. Može biti praćen hemotoraksom.

Valvularni pneumotoraks. Ova vrsta pneumotoraksa nastaje kada se formira struktura ventila koja dozvoljava zraku da prolazi u jednom smjeru, iz pluća ili iz okoline u pleuralnu šupljinu, i sprječava ga da izađe natrag. Istovremeno, sa svakim pokretom disanja povećava se pritisak u pleuralnoj šupljini. Ovo je najopasniji tip pneumotoraksa, jer je isključenje pluća iz disanja praćeno iritacijom nervnih završetaka pleure, što dovodi do pleuropulmonalnog šoka, kao i pomaka medijastinalnih organa, što narušava njihovu funkciju, prvenstveno stiskanje. velika plovila.

2. Na osnovu zapremine vazduha u pleuralnoj šupljini, pneumotoraksi se dele na:

1. Ograničeno - pluća su komprimirana za 1/3 svog volumena.

2. Srednji - pluća su komprimirana za polovinu svog volumena.

3. Veliki - pluća su komprimirana za više od polovine svog volumena.

4. Totalno - kolaps cijelog pluća.

3. Osim toga, pneumotoraks može biti:

Parietalni (pleuralna šupljina sadrži malu količinu plina/vazduha, pluća nisu u potpunosti proširena; u pravilu se radi o zatvorenom pneumotoraksu).

Potpuna (pluća potpuno kolabirana).

Ensakulirana (nastaje kada postoje priraslice između visceralne i parijetalne pleure, ograničavajući područje pneumotoraksa; manje opasno, može biti asimptomatsko, ali može uzrokovati i dodatne rupture plućnog tkiva na mjestu priraslica).

Klinika za pneumotoraks

Klinička slika pneumotoraksa zavisi od njegovog tipa, količine vazduha u pleuralnoj šupljini i stepena kolapsa pluća. Sa ograničenim pneumotoraksom, stanje žrtve je zadovoljavajuće, miran je, žali se na bolove u grudima. Do izražaja dolaze simptomi prijeloma rebara ili prodorne rane u zid grudnog koša. Auskultacijom se otkriva oslabljeno disanje na strani ozlijeđene strane.

Pregledna fluoroskopija (grafija) grudnog koša otkriva nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini.

Kod srednjeg i velikog pneumotoraksa klinika je svetlija. Pacijent je nemiran, žali se na bol u grudima, otežano disanje. Bol se pojačava pri naporu i disanju. Lice je blijedocijanotične boje, obliveno hladnim znojem. Kratkoća daha je primetna čak i u mirovanju. Disanje je ubrzano i plitko. Auskultacija - oštro slabljenje disanja na strani ozljede. Zvuk kutije se određuje udaraljkama. Puls je čest, slabog punjenja. Krvni pritisak je blago smanjen, ali može biti normalan. Rendgenski se utvrđuje: područje čišćenja u obliku zone bez plućnog uzorka, kolaps pluća, pomicanje medijastinuma na zdravu stranu. prijeloma simptom dijagnoza komplikacija

Kod otvorenog pneumotoraksa, pored navedenih znakova, čuje se i zvuk usisavanja zraka kroz ranu zida grudnog koša, ispuštanje zraka s krvlju,

Najteži je valvularni (tenzioni) pneumotoraks. Klinika mu je veoma svetla.Stanje žrtve je teško, nemiran je, oseća bol i kratak dah. ponekad - gušenje. U prisilnom je položaju, često sjedi. Koža je cijanotične boje i vlažna. Vidljive su otečene vene na vratu. Često se javlja sve veći potkožni emfizem sa širenjem zraka na vrat i lice. Grudni koš na strani ozljede je nepomičan, međurebarni prostori su prošireni. Postoji tahikardija do 120 i više, smanjenje krvnog tlaka na 90 i niže. Centralni venski pritisak raste. Perkusijom se utvrđuje izražen timpanijski zvuk. Auskultacija - oštro slabljenje ili potpuno odsustvo disanja na strani ozljede, pomak otkucaja srca na zdravu stranu. Rendgenski snimak otkriva nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini, subtotalni ili totalni kolaps pluća i pomak medijastinuma na zdravu stranu.

Važna i ujedno jednostavna dijagnostička metoda je pleuralna punkcija u 2. interkostalnom prostoru.

Hemotoraks

Hemotoraks je nakupljanje krvi između parijetalnog i visceralnog sloja pleure.

Klasifikacija hemotoraksa (P.A. Kuprijanov 1946):

1 Mali hemotoraks - nakupljanje krvi u pleuralnim sinusima. (količina krvi 200-500ml.)

2. Srednji hemotoraks - nakupljanje krvi do ugla lopatice (7. interkostalni prostor). Količina krvi je od 500 do 1000 ml.

3. Veliki hemotoraks - nakupljanje krvi iznad ugla lopatice (količina krvi veća od 1 litra)

Pravi se razlika između hemotoraksa sa zaustavljenim krvarenjem i hemotoraksa sa tekućim krvarenjem Kriterijum je Rouvillois-Gregoire test: kod kontinuiranog krvarenja krv uzeta iz pleuralne šupljine se zgrušava.

U zavisnosti od vremena nastanka razlikuju se svježi hemotoraks i stari hemotoraks.

Koagulirani hemotoraks - koagulacija krvi koja se izlila u pleuralnu šupljinu.

Inficirani hemotoraks je infekcija krvi u pleuralnoj šupljini.

Uzrok hemotoraksa: prodorne rane zida grudnog koša, oštećenje interkostalnih sudova, unutrašnje mliječne arterije, plućnih sudova, medijastinuma, oštećenje srca.

Klinika

Klinička slika hemotoraksa kombinira znakove akutnog gubitka krvi, zatajenja disanja i medijastinalnog pomaka. Ozbiljnost stanja ovisi o veličini hemotoraksa.

Mali hemotoraks: simptomi su oskudni. Nema znakova akutnog gubitka krvi ili respiratorne insuficijencije. Ostaje blagi bol i slabljenje disanja u donjim dijelovima pluća. Rendgenski snimci otkrivaju krv u sinusu. Punkcijom u 7-8 interkostalnom prostoru dobijamo krv.

Umjereni hemotoraks: bol u grudima, kašalj, otežano disanje. Postoji bljedilo kože. Perkusijom se otkriva tupost na povrijeđenoj strani. Auskultacija: slabljenje disanja. Krvni pritisak je smanjen na 100, tahikardija - 90-1000 otkucaja. po minuti

Nivo tečnosti do ugla lopatice određuje se rendgenskim snimkom. Punkcijom pleuralne šupljine u 7. interkostalnom prostoru dobijamo krv.

Veliki hemotoraks. Stanje žrtve je ozbiljno. Jasno su izraženi znaci akutnog gubitka krvi: bljedilo kože, hipotenzija (BP 70 i niže), tahikardija sa slabim pulsom punjenja (do 110-120 u minuti). Javlja se bol u grudima, otežano disanje i kašalj. Perkusije - tupost zvuka. Auskultacija - oštro slabljenje disanja ili njegovo odsustvo.

Rendgenski snimak otkriva nivo tečnosti iznad ugla lopatice i kolaps pluća.

Ultrazvukom se utvrđuje slobodna tečnost u pleuralnoj šupljini. Pleuralna punkcija - dobijamo krv.

U većini slučajeva, sve ove komplikacije su praćene simptomima respiratorne insuficijencije.

Simptomi respiratorne insuficijencije:

Blijeda koža

Tahipneja

Asimetrični pokreti zida grudnog koša tokom disanja

Povlačenje fragmenata grudnog koša

Perzistentna tahikardija.

Tretman

Glavna metoda liječenja hemo- i pneumotoraksa je uklanjanje krvi i zraka iz pleuralne šupljine punkcijom i drenažom, što omogućava širenje pluća. Za uklanjanje zraka iz pleuralne šupljine vrši se punkcija u drugom interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije. U ovom slučaju koristi se igla za pleuralnu punkciju, opremljena gumenim nastavkom ili dvosmjernim ventilom, kroz koji se štrcaljkom uklanja zrak. Uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine u slučaju ekstenzivnog hemotoraksa vrši se pleuralnom punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine u sedmom-osmom interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije.

Način drenaže pleuralne šupljine. Koža u području drugog interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije tretira se alkoholom i alkoholnom otopinom joda, a zatim se područje punkcije temeljito anestezira 0,5% otopinom lokalnog anestetika. Na mestu gde se trokar ubacuje, koža se incizira skalpelom, a trokar se ubacuje u pleuralnu šupljinu kroz rez na koži. Zatim, nakon uklanjanja stajleta, kroz troakar se ubacuje gumena ili plastična cijev promjera 8 mm. Fiksira se šavom na kožu pacijenta, a slobodni kraj drenaže je uronjen u posudu s otopinom furatsilina, koja je obješena na nosila ispod nivoa tijela žrtve. U suprotnom, tekućina može (prema zakonu komunikacionih žila) teći u pleuralnu šupljinu. Drenaža mora biti pričvršćena za bocu.

Etiologija i patogeneza

Izvori hemotoraksa s otvorenom ranom grudnog koša mogu biti plućne i grudne žile (interkostalne, unutrašnje, torakalne). Zgrušava se samo svježe prolivena krv. Pleura na nakupljanje krvi reagira eksudacijom, što dovodi do razrjeđivanja krvi seroznim eksudatom, zbog čega postaje tečna i nakuplja se u pleuralnoj šupljini.

Klinika

Otežano disanje, otežano disanje, bol u grudima, ubrzan rad srca, nizak krvni pritisak, pomak medijastinuma, izostanak i slabljenje disanja na zahvaćenoj strani.

Dijagnostika

Rendgenski pregled pluća. Uzimanje pleuralne punkcije.

Tretman

Konzervativna. Indikacija za torakotomiju je hemotoraks (posebno zgrušani). Aktivna aspiracija kroz drenažu pomoću vodenog mlaznog usisavanja, električnog usisavanja.

TRAUMATSKI HEMOPNEUMOTORAKS SA OTVORENOM RANOM U GRUDNOJ ŠUPLJINI

Etiologija i patogeneza

Uzrok takvog hemopneumotoraksa je ulazak zraka i krvi iz plućnih i grudnih žila u pleuralnu šupljinu. Kako se krv izliva u pleuralnu šupljinu, ona prolazi kroz fibrinolizu i koagulaciju, razrijeđena seroznim eksudatom iz pleure. Pod uticajem ovih faktora krv postaje tečna. Osim krvi, zrak se usisava kroz oštećeno plućno tkivo ili bronh.

Klinika

Bol u grudima, pogoršanje pri nadahnuću, kratak dah, ubrzan rad srca, pad krvnog pritiska, potkožni emfizem, hemoptiza.

Dijagnostika

Izvođenje rendgenskog pregleda pluća.

Tretman

Primena torakotomije i brzih mera za proširenje pluća, uklanjanje vazduha i tečnosti iz pleuralne šupljine, kao što su aktivna aspiracija kroz drenažu pomoću vodene mlazne pumpe, električne sukcije i sistema komunikacionih sudova. Ekspanzija pluća se postiže uz pomoć jednog drena ugrađenog u osmi interkostalni prostor duž zadnje aksilarne linije.

Etiologija i patogeneza

Uzroci hemotoraksa kod zatvorene traume grudnog koša najčešće su rupture plućnog tkiva ili kostalne pleure. Posebno je opasna atelektaza pluća. Visoko osjetljivi pleuralni receptori igraju značajnu ulogu u nastanku zatvorenih ozljeda grudnog koša. Iritacija ovih receptora izaziva reakcije - razne vrste respiratornih i cirkulatornih poremećaja, do pleuropulmonalnog šoka.

Klinika

Hemoptiza, potkožni emfizem, au teškim slučajevima - razvoj pneumohemotoraksa. Mogući su pomaci srca, aorte i vena, što dovodi do hemodinamskih poremećaja.

Dijagnostika

Izvođenje punkcije pleuralne šupljine i aspiracije sadržaja.

Tretman

Izvodi se konzervativnom metodom. Kada je ozljeda praćena značajnim hemotoraksom, indikovana je hitna operacija - torakotomija, koja podrazumijeva uklanjanje zraka i krvi iz pleuralne šupljine i ispravljanje pluća.

TRAUMATSKI HEMOPNEUMOTORAKS BEZ OTVORENE RENE U GRUDNOJ ŠUPLJINI

Etiologija i patogeneza

Traumatski hemopneumotoraks se zasniva na prodiranju zraka u pleuralnu šupljinu i krvarenju uslijed rupture plućnog tkiva i plućne pleure. Kada udišete, vazduh i krv prodiru kroz oštećeno plućno tkivo u pleuralnu šupljinu, a kada izdišete, pritisak koji se stvara u šupljini zatvara ventil, vazduh i krv ostaju u pleuralnoj šupljini. To dovodi do postupne kompresije pluća do potpunog kolapsa, pomjeranja medijastinuma, teške respiratorne insuficijencije, do asfiksije i kardiovaskularnog zatajenja.

Klinika

Otežano disanje, kratak dah, cijanoza kože, ponekad gušenje, sniženi krvni pritisak, ubrzan puls, slabo punjenje. Uočavaju se respiratorni i cirkulatorni poremećaji do pleuropulmonalnog šoka.

Dijagnostika

Uzimanje pleuralne punkcije.

Tretman

Izvodi se konzervativnom metodom. Drenaža pleuralne šupljine je hitan slučaj.

Primjena kirurških metoda: torakotomija, vaskularna ligacija. Primjena lijekova protiv bolova, kardioloških, vaskularnih lijekova, terapije kisikom.

TRAUMATSKI HEMOPNEUMOTORAKS SA OTVORENOM RANOM U GRUDNOJ ŠUPLJINI

Etiologija i patogeneza

Traumatski pneumotoraks s otvorenom ranom u grudnu šupljinu naziva se otvoreni pneumotoraks, koji nastaje kada zrak uđe u pleuralnu šupljinu. Kako se razvija, iz rane bučno izlazi pjenasta krv, pri udisanju u pleuralnu šupljinu usisava se zrak uz zvižduk, a pri izdisaju se iz rane oslobađaju mjehurići zraka i uočava se potkožni emfizem. Primjećuje se kompresija pluća i pomicanje medijastinalnih organa na zdravu stranu.

Klinika

Jaka otežano disanje, akrocijanoza, ubrzan i slab puls.

Interkostalni prostori na strani pneumotoraksa se šire, polovina grudnog koša se izboči.

Dijagnostika

Zvuk udaraljki je okvir, nema zvukova disanja.

Tretman

Prva pomoć: postavljanje zaptivnog (okluzivnog) zavoja, zaustavljanje krvarenja, uklanjanje rana, hirurško liječenje rana (primarni, sekundarni, šivanje), antibakterijska terapija.

Hemotoraks je nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini. Gotovo uvijek prati svaku povredu grudnog koša. Zapremina varira od nekoliko mililitara do 1,5-2 litre. Hemotoraks se često javlja kod tupe ili prodorne povrede grudnog koša; također može pratiti spontani pneumotoraks i ponekad se javlja kao komplikacija nakon torakotomije. Česti izvori krvarenja su oštećeni interkostalni sudovi i oštećena površina pluća kod usitnjenih fraktura rebara. U drugom slučaju govorimo o krvarenju iz prodorne rane, iz arterija ili iz pokidanih pleuralnih adhezija, bronhijalne arterije. Masivno i u većini slučajeva smrtonosno krvarenje nastaje kada su veliki krvni sudovi ili srce oštećeni.

Opće ili lokalne manifestacije hemotoraksa nastaju zbog gubitka krvi i njenog nakupljanja u pleuralnoj šupljini. Stoga pažljivo pratite puls, disanje i krvni tlak, fizičke i radiografske znakove intratorakalnog krvarenja i laboratorijske dokaze anemije i hipoksije. Ovi znakovi zavise od težine krvarenja i opsega hemotoraksa.

Klasifikacija hemotoraksa (P.A. Kuprijanov, 1955):

1) mali - tečnost u sinusima; 2) srednji - tečnost dostiže ugao lopatice; 3) veliki - nivo tečnosti je iznad sredine sečiva; 4) totalni - pleuralna šupljina je ispunjena krvlju do kupole.

Prolivena krv se delimično zgrušava, ali do kraja dana, usled fibrinolize, ponovo postaje tečna. Masivni hemotoraks dovodi do kolapsa pluća i medijastinalnog pomaka, kao i pneumotoraks. To uzrokuje teške poremećaje disanja (hipoventilacija) i funkcije srca (hipovolemijski šok). U nekim slučajevima, iz još uvijek nejasnih razloga, ne dolazi do razrjeđivanja krvi - formira se takozvani koagulirani hemotoraks. Češće se to opaža kod neadekvatne drenaže pleuralne šupljine, a kasnije dolazi do empijema pleure.

Kao rezultat iritativnog djelovanja prolivene krvi, razvija se lokalna eksudativna reakcija: krv se hemolizira i ukapljuje - nastaje hemopleuritis. Hemoragična tekućina koja se ne odstrani iz pleure na vrijeme, čak i bez infekcije, dovodi do formiranja opsežnih pleuralnih slojeva i pristajanja uz fiksaciju respiratorne funkcije i pomicanje medijastinuma prema leziji (fibrotoraks).

Klinička slika.Mali hemotoraks- u pleuralnoj šupljini se nakuplja oko 0,5 litara krvi, što ne mora nužno uticati na izgled ranjenika ili se pojaviti prilikom fizičkog pregleda. Mala količina krvi je takođe teško vidjeti na rendgenskom snimku.

Prosječan hemotoraks- na slici je već jasno vidljivo do 1 – 1,5 litara krvi. Vidljiv je djelimično zamagljen zahvaćeni dio grudnog koša, a u prisustvu pneumotoraksa vidljiv je i nivo. Žrtva je bleda, koža je hladna, znojna, krvni pritisak je nizak, puls i disanje su pojačani.

Veliki i totalni hemotoraks- masivno krvarenje sa gubitkom više od 1,5 litara krvi, koje komprimuje ne samo pluća, već i velike sudove i srce. Na slici je ceo hemotoraks zamućen i medijastinum je pomeren na drugu stranu. Ranjenik pati od nedostatka zraka i cijanoze, dušnik i srce su pomjereni na zdravu stranu. Kod akutnog krvarenja postoje i znaci hemoragičnog šoka, a kod produženog krvarenja kompenzacijski mehanizmi mogu izravnati hipovolemiju, pospješujući određenu adaptaciju na kompresiju pluća i medijastinuma. Veličina hemotoraksa u velikoj mjeri određuje ishod liječenja.

Liječenje ovisi o težini simptoma i količini gubitka krvi. U slučaju malih hemotoraksa povezanih s drugim ozljedama, one su obično ograničene na pleuralnu punkciju i promatranje žrtve. Nekoliko dana kasnije vrši se ponovljeno kliničko i radiološko praćenje ranjenika. Najbolje je izvršiti dijagnostičku, a ponekad i evakuacionu punkciju u 6. interkostalnom prostoru duž aksilarne linije (Sl. 25.4, a). Zatvaranje drenažne cijevi prilikom zamjene šprica sprječava ulazak zraka u pleuralnu šupljinu. Na uklonjenoj krvi se radi test zgrušavanja. Ako se nakon punkcije krv ponovo nakuplja (to je dokazano kontrolnom radiografijom), tada je kod umjerenog ili velikog hemotoraksa bolje drenirati pleuralnu šupljinu nego ponoviti punkciju. Pleuralna šupljina se najčešće drenira u aksilarnoj liniji u 5. ili 6. interkostalnom prostoru. Drenažna cijev se ubacuje pomoću trokara ili stezaljke, učvršćuje se šavom za pričvršćivanje i pričvršćuje se na usisnu posudu. Usisavanje se vrši pri niskom pritisku. Da biste izbjegli oštećenje dijafragme ili bilo kojeg od trbušnih organa, ne preporučuje se umetanje drenažne cijevi ispod. Zahvaljujući drenaži pleuralne šupljine (sl. 25.4, b - f), prisustvo krvarenja se može kontinuirano pratiti. Takođe sprečava ulazak vazduha u pleuralnu šupljinu. U isto vrijeme, komprimirano plućno krilo se polako širi, a pomak medijastinuma se također postupno vraća u normalu.

Brz protok velike količine krvi (0,5 - 1,5 l) neposredno nakon uvođenja drenaže ne znači da je riječ o svježem ili tekućem krvarenju.

Treba procijeniti ne samo količinu uzete krvi, već i tačan gubitak u roku od sat vremena. Ako je manji od 200 ml/sat, onda postoji nada za spontano zaustavljanje krvarenja.

Torakotomija je indikovana ako gubitak od približno 200 ml/sat ostane nepromijenjen 5 sati ili ako krvarenje iz drenažne cijevi prelazi 300 ml/sat tokom 3 sata.

Torakotomija je neophodna ako radiografija jasno pokazuje povećanje hemotoraksa ili oboljela osoba ostaje hipotenzivna unatoč adekvatnoj nadoknadi izgubljene krvi. Akutno, masivno krvarenje koje je neposredno opasno po život može potaknuti efikasniju hitnu intervenciju. Žrtva mora brzo nadoknaditi gubitak krvi, po mogućnosti punom krvlju. Istovremeno treba uspostaviti kontinuiranu sukciju iz pleuralne šupljine kroz drenažu. Pacijenta treba intubirati i izvršiti torakotomiju što je prije moguće. Ponekad je stanje pacijenta toliko ozbiljno da nema vremena za drenažu pleuralne šupljine, te se odmah po prijemu u bolnicu radi torakotomija. Činjenica je da nije uvijek preporučljivo odgađati torakotomiju do hemodinamske stabilizacije. U ovim slučajevima je torakotomija uz tretman izvora krvarenja najbolji lijek za sprječavanje daljeg pogoršanja cirkulatorne insuficijencije i neminovnu smrt kao rezultat unutrašnjeg krvarenja.

Rice. 25.4. Faze drenaže pleuralne šupljine.

Postoperativno upravljanje. Nakon svake torakotomije provodi se često kliničko i laboratorijsko praćenje, uključujući kompleksnu terapiju. Preporučljivo je koristiti kratkotrajnu terapiju hemostaticima, a pozitivan učinak može imati i transfuzija svježe krvi ili infuzija nativne ili smrznute plazme.

Glavne greške:

Hemotoraks nije blagovremeno eliminisan punkcijom ili drenažom pleuralne šupljine;

Nije obezbeđena dovoljna nadoknada izgubljene krvi;

Urađena je torakotomija bez indikacija.

je istovremeno prisustvo hemoragičnog izliva i slobodnog gasa u pleuralnoj šupljini. Hemopneumotoraks se manifestuje kako znakovima krvarenja (bljedilo kože, tahikardija, sniženi krvni pritisak) tako i simptomima respiratorne insuficijencije (plitko ubrzano disanje, cijanoza, bol u grudima itd.). Da bi se otkrio hemopneumotoraks, radi se radiografija grudnog koša i pleuralna punkcija. Liječenje može biti ili uslovno konzervativno (drenaža pleuralne šupljine) ili aktivno, hirurško (torakoskopija ili torakotomija sa eliminacijom hemopneumotoraksa).

Opće informacije

Hemopneumotoraks je patološko stanje koje nastaje kada krv i zrak uđu u pleuralnu šupljinu zbog oštećenja krvnih žila, plućnog tkiva ili bronha. Hemopneumotoraks je češći kod muškaraca, obično mladih i srednjih godina. Prema etiologiji, hemopneumotoraks se dijeli na spontani (izuzetno rijedak), traumatski i jatrogeni. Zauzvrat, traumatski hemopneumotoraks može biti sa ili bez otvorene rane u grudnoj šupljini. Kao izolovani hemotoraks i pneumotoraks, ovo stanje u hirurškoj pulmologiji smatra se hitnim i zahteva hitnu medicinsku pomoć.

Uzroci

Uzroci nastanka variraju u zavisnosti od stanja u kojima se hemopneumotoraks razvio. Dakle, spontani hemopneumotoraks je obično posljedica rupture suppleuralno lociranih zračnih cista kod bulozne plućne bolesti. Osim toga, može se otkriti ruptura pleuralnih adhezija ili plućnih arteriola.

Traumatski hemopneumotoraks se zasniva na prodornoj ili tupi traumi grudnog koša, zadobijenoj prilikom saobraćajnih nesreća, padova sa visine, uboda i prostrelnih rana, premlaćivanja, kompresije grudnog koša itd. Takve povrede često su praćene prelomima rebara, ključne kosti. ili grudne kosti, modrica ili ruptura pluća, kao i povreda interkostalnih, unutrašnjih mliječnih i drugih krvnih žila. Jatrogeni hemopneumotoraks nastaje krivnjom medicinskog osoblja, na primjer, kada je narušena tehnika kateterizacije centralne vene, biopsije pleure, torakocenteze ili drenaže pleuralne šupljine.

Simptomi hemopneumotoraksa

Po zapremini se dijele na male (nakupljanje krvi i zraka u pleuralnim sinusima), srednje (nivo krvi i plina dostiže ugao lopatice), velike (nivo krvi i plina dostiže sredinu lopatice). ) i totalni hemopneumotoraks. Kliničke manifestacije hemopneumotoraksa uglavnom su određene količinom hemoragičnog eksudata i plinova u pleuralnoj šupljini.

Mali hemopneumotoraks nije praćen značajnim respiratornim i hemodinamskim smetnjama i aktivnim tegobama. Kod masivnijeg patološkog procesa javlja se bol u grudima, disanje postaje otežano, učestalo i površno, a koža postaje blijeda. Dolazi do smanjenja krvnog pritiska, učestalog pulsa slabog punjenja. Kod iznenadnog krvarenja razvija se hipovolemijski šok, praćen slabošću, vrtoglavicom i oštećenjem svijesti.

Hemopneumotoraks, uzrokovan kršenjem integriteta plućnog parenhima, praćen je hemoptizom, potkožnim emfizemom, kratkim dahom i cijanozom. U teškim slučajevima može se razviti pleuropulmonalni šok. Oštar pomak srca i velikih krvnih žila dovodi do hemodinamskih poremećaja i razvoja kardiovaskularnog zatajenja; potpuni kolaps pluća - do respiratorne insuficijencije i asfiksije.

Kod hemopneumotoraksa s prisutnošću otvorene rane u prsnoj šupljini javlja se sindrom kardiopulmonalnih poremećaja koji karakterizira paradoksalno disanje, „plutanje“ medijastinuma, hipoksemija i povišeni pritisak u plućnoj cirkulaciji. U tom slučaju su izraženi otežano disanje, tahikardija, arterijska hipotenzija, a bol u grudima se pojačava sa svakim udisajem. Dugotrajnim postojanjem hemopneumotoraksa stvaraju se uslovi za infekciju pleuralnog sadržaja i razvoj empijema pleure.

Dijagnostika

Karakteristični klinički simptomi u kombinaciji sa fizikalnim nalazima i anamnezom nedavne povrede grudnog koša ili intrapleuralne intervencije omogućavaju torakalnom hirurgu ili traumatologu da posumnja na hemopneumotoraks već prilikom inicijalnog pregleda pacijenta. Zahvaćena strana zaostaje (ili uopšte ne učestvuje) u činu disanja; Preko zahvaćenog područja, vezikularno disanje se ne čuje, perkusijom se otkriva tup zvuk.

Najvredniji dijagnostički alat u fazi inicijalne detekcije hemopneumotoraksa su metode radijacije (radiografija i fluoroskopija pluća). Za određivanje prirode tekućine, ultrazvuk pleuralne šupljine je informativan. Ove metode omogućavaju ne samo otkrivanje prisutnosti zraka i tekućine u pleuralnoj šupljini, već i procjenu njihovog volumena. Konačna potvrda radioloških podataka je prijem hemoragičnog eksudata i zraka tokom dijagnostičke torakocenteze.

Liječenje hemopneumotoraksa

Prva pomoć može se sastojati od PSO rane, snabdijevanja vlažnim kisikom i, ako je potrebno, primjene zaptivnog zavoja, primjene lijekova protiv bolova i kardiovaskularnih lijekova. Moderna taktika hemopneumotoraksa uključuje brzo uklanjanje krvi i plina iz pleuralne šupljine i postizanje ekspanzije pluća. U tu svrhu pribjegavaju drenaži pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju sadržaja kroz drenažu električnom sukcijom. Za rastvaranje krvnih ugrušaka i fibrina, enzimski preparati se mogu ubrizgati u pleuralnu šupljinu.

Indikacije za torakotomiju su ozljeda pluća, zgrušani hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje i neučinkovitost uvjetno konzervativnih taktika. Ligacija ili koagulacija krvarenja može se izvesti tokom torakoskopije ili pleuroskopije. Eliminacija hemopneumotoraksa i ekspanzija pluća u prvih 3-5 dana pomažu u prevenciji empijema pleure i vraćanju pune funkcije pluća.

Prognoza i prevencija

Ukoliko se blagovremeno pruži potrebna medicinska pomoć (drenaža, zaustavljanje krvarenja, anti-šok terapija i sl.), prognoza je povoljna. U slučajevima kada je hemopneumotoraks uzrokovan politraumom, ishod je određen ukupnošću i težinom zadobivenih ozljeda. Prevencija hemopneumotoraksa usko je povezana sa prevencijom ozljeda, obaveznim rendgenskim pregledom pacijenata sa traumom grudnog koša i politraumom, eliminacijom izvora krvarenja i ispuštanjem zraka u pleuralnu šupljinu. Da bi se spriječio razvoj jatrogenog hemopneumotoraksa, potrebno je pridržavati se tehnike invazivnih intervencija u grudnoj šupljini.

- to je krvarenje u pleuralnu šupljinu, nakupljanje krvi između njenih slojeva, što dovodi do kompresije pluća i pomicanja medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. Kod hemotoraksa javlja se bol u grudima, otežano disanje, a razvijaju se znaci akutnog gubitka krvi (vrtoglavica, bleda koža, tahikardija, hipotenzija, hladan lepljivi znoj, nesvestica). Dijagnoza hemotoraksa se zasniva na fizikalnim nalazima, rezultatima fluoroskopije i rendgenskog snimka grudnog koša, CT-a i dijagnostičke pleuralne punkcije. Liječenje hemotraksa uključuje hemostatsku, antibakterijsku, simptomatsku terapiju; aspiracija nakupljene krvi (punkcija, drenaža pleuralne šupljine), po potrebi otvoreno ili video torakoskopsko uklanjanje zgrušanog hemotoraksa, zaustavljanje krvarenja koje je u toku.

ICD-10

J94.2

Opće informacije

Hemotoraks je druga najčešća (nakon pneumotoraksa) komplikacija traume grudnog koša i javlja se kod 25% pacijenata sa traumom torakalnog koša. Često se u kliničkoj praksi opaža kombinirana patologija - hemopneumotoraks. Opasnost od hemotoraksa leži u povećanju respiratorne insuficijencije uzrokovane kompresijom pluća i razvoju hemoragičnog šoka zbog akutnog unutrašnjeg krvarenja. U pulmologiji i torakalnoj hirurgiji, hemotraks se smatra hitnim stanjem koje zahtijeva hitnu specijaliziranu njegu.

Uzroci hemotoraksa

Postoje tri grupe uzroka koji najčešće dovode do razvoja hemotoraksa: traumatski, patološki i jatrogeni.

• Pod traumatskim uzrocima podrazumijevaju se prodorne rane ili zatvorene ozljede grudnog koša. Trauma grudnog koša, praćena razvojem hemotoraksa, uključuje saobraćajne nesreće, prostrelne i nožne rane grudnog koša, prelome rebara, padove sa visine itd. Kod ovakvih povreda dolazi do oštećenja organa grudnog koša (srce, pluća, dijafragma). ), trbušnih organa (trauma) prilično se često javlja jetra, slezena), interkostalni sudovi, unutrašnja mliječna arterija, intratorakalne grane aorte, krv iz koje teče u pleuralnu šupljinu.
• Uzroci patološkog hemotoraksa su različite bolesti: karcinom pluća ili pleure, aneurizma aorte, plućna tuberkuloza, apsces pluća, neoplazme medijastinuma i zida grudnog koša, hemoragijska dijateza, koagulopatije itd.
• Jatrogeni faktori koji dovode do razvoja hemotoraksa su komplikacije operacija na plućima i pleuri, torakocenteza, drenaža pleuralne šupljine i kateterizacija centralnih vena.

Patogeneza

Nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini uzrokuje kompresiju pluća na zahvaćenoj strani i pomicanje medijastinalnih organa u suprotnom smjeru. To je popraćeno smanjenjem respiratorne površine pluća, pojavom respiratornih i hemodinamskih poremećaja. Stoga se kod hemotraksa često razvija klinička slika hemoragičnog i kardiopulmonalnog šoka s akutnim respiratornim i srčanim zatajenjem.

U narednih nekoliko sati nakon što krv uđe u pleuralnu šupljinu, razvija se aseptična upala pleure - hemopleuritis, uzrokovan reakcijom pleuralnih slojeva. Kod hemotoraksa dolazi do otoka i umjerene leukocitne infiltracije pleure, otoka i deskvamacije mezotelnih stanica. U početnom razdoblju, krv koja se izlije u pleuralnu šupljinu praktički se ne razlikuje po sastavu od periferne krvi. Nakon toga dolazi do smanjenja hemoglobina i smanjenja eritrocitno-leukocitnog indeksa.

Kada uđe u pleuralnu šupljinu, krv se prvo zgrušava. Međutim, tada ubrzo počinje proces fibrinolize, a krv se ponovo razrjeđuje. Tome doprinose antikoagulantni faktori sadržani u samoj krvi i pleuralnoj tekućini, kao i mehanička defibracija krvi zbog respiratorne ekskurzije grudnog koša. Kako su antikoagulacijski mehanizmi iscrpljeni, dolazi do zgrušavanja krvi i formira se zgrušani hemotoraks. U slučaju mikrobne infekcije povezane s hemotoraksom, empiem pleure može nastati prilično brzo.

Klasifikacija

Prema etiologiji razlikuju se traumatski, patološki i jatrogeni hemotoraks. Uzimajući u obzir veličinu intrapleuralnog krvarenja, hemotoraks može biti:

• mala- volumen gubitka krvi do 500 ml, nakupljanje krvi u sinusu;
• prosjek- zapremina do 1,5 l, nivo krvi do donjeg ruba 4. rebra;
• međuzbroj- volumen gubitka krvi do 2 litre, nivo krvi do donjeg ruba drugog rebra;
• ukupno- volumen gubitka krvi prelazi 2 litre, radiografski karakterizirano potpunim zamračenjem pleuralne šupljine na zahvaćenoj strani.

Količina krvi koja se izlije u pleuralnu šupljinu ovisi o lokaciji rane i stupnju uništenja krvnih žila. Dakle, kada su periferni dijelovi pluća oštećeni, u većini slučajeva dolazi do malog ili srednjeg hemotoraksa; Kod ozljede korijena pluća najčešće dolazi do oštećenja glavnih krvnih žila, što je praćeno masivnim krvarenjem i razvojem subtotalnog i totalnog hemotoraksa.

Osim toga, izoliran je i ograničen (obično malog volumena) hemotoraks, u kojem se prolivena krv nakuplja između pleuralnih adhezija u izoliranom području pleuralne šupljine. Ovisno o lokaciji, ograničeni hemotoraks može biti apikalni, interlobarni, parakostalni, supradijafragmatični, paramedijastinalni.

U slučaju nastavka intrapleuralnog krvarenja govorimo o rastućem hemotoraksu, u slučaju prestanka krvarenja - o nenarastajućem (stabilnom) hemotoraksu. Komplikovane vrste uključuju koagulirani i inficirani hemotoraks (piohemotoraks). Kada zrak i krv istovremeno ulaze u pleuralnu šupljinu, govore o hemopneumotoraksu.

Simptomi hemotoraksa

Klinički simptomi hemotoraksa zavise od stepena krvarenja, kompresije plućnog tkiva i pomaka medijastinalnih organa. Kod malog hemotoraksa kliničke manifestacije su minimalne ili ih nema. Glavne tegobe su bol u grudima, pojačan kašljem i umjerena otežano disanje.

Kod hemotoraksa srednje ili velike veličine razvijaju se respiratorni i kardiovaskularni poremećaji, izraženi u različitom stepenu. Karakterizira ga oštar bol u grudima, koji se širi u ramena i leđa pri disanju i kašljanju; opća slabost, tahipneja, sniženi krvni tlak. Čak i uz manju fizičku aktivnost, simptomi se pojačavaju. Pacijent obično zauzima prisilno sjedeći ili polusjedeći položaj.

Kod teškog hemotoraksa dolazi do izražaja klinika intrapleuralnog krvarenja: slabost i vrtoglavica, hladan ljepljivi znoj, tahikardija i hipotenzija, bljedilo kože s cijanotičnom nijansom, treperenje mrlja pred očima, nesvjestica.

Hemotoraks povezan s prijelomima rebara obično je praćen potkožnim emfizemom, hematomima mekog tkiva, deformacijama, patološkom pokretljivošću i crepitusom fragmenata rebara. Kod hemotoraksa koji se javlja s rupturom plućnog parenhima može doći do hemoptize.

U 3-12% slučajeva nastaje koagulirani hemotoraks, u kojem se u pleuralnoj šupljini formiraju krvni ugrušci, fibrinski slojevi i privezišta, ograničavajući respiratornu funkciju pluća, uzrokujući razvoj sklerotičnih procesa u plućnom tkivu. Kliničku sliku koaguliranog hemotoraksa karakteriše težina i bol u grudima, otežano disanje. Kod inficiranog hemotoraksa (empiem pleure) dolaze do izražaja znaci teške upale i intoksikacije: groznica, zimica, letargija itd.

Dijagnostika

Da bi se postavila dijagnoza, razjašnjavaju se detalji istorije bolesti, vrše se fizikalni, instrumentalni i laboratorijski pregledi. Kod hemotoraksa, zahvaćena strana grudnog koša zaostaje za disanjem, prigušenost perkusionog zvuka iznad nivoa tečnosti, slabljenje disanja i vokalni tremor. Fluoroskopija i obična radiografija pluća otkrivaju kolaps pluća, prisustvo horizontalnog nivoa tečnosti ili ugrušaka u pleuralnoj šupljini, flotaciju (pomeranje) medijastinalne senke na zdravu stranu.

U dijagnostičke svrhe vrši se punkcija pleuralne šupljine: uzimanje krvi pouzdano ukazuje na hemotoraks. Da bi se razlikovali sterilni i inficirani hemotoraks, izvode se testovi Petrova i Efendijeva za procjenu prozirnosti i sedimenta aspirata. Da bi se procenio prestanak ili nastavak intrapleuralnog krvarenja, radi se Ruvilois-Gregoire test: koagulacija dobijene krvi u epruveti ili špricu ukazuje na krvarenje u toku, odsustvo koagulacije ukazuje na prestanak krvarenja. Uzorci punktata šalju se u laboratoriju na određivanje hemoglobina i bakteriološki pregled.

U slučaju banalnog i koaguliranog hemotoraksa pribjegavaju se laboratorijskom određivanju Hb, broja eritrocita, trombocita i proučavanju koagulograma. Dodatna instrumentalna dijagnostika hemotoraksa može uključivati ​​ultrazvuk pleuralne šupljine, radiografiju rebara, CT prsnog koša i dijagnostičku torakoskopiju.

Liječenje hemotoraksa

Bolesnici s hemotoraksom hospitalizirani su u specijaliziranim kirurškim odjelima i pod nadzorom torakalnog kirurga. U terapijske svrhe, za aspiraciju/evakuaciju krvi, drenira se pleuralna šupljina uz uvođenje antibiotika i antiseptika u drenažu (za sprječavanje infekcije i sanitacije), te proteolitičkih enzima (za rastvaranje ugrušaka). Konzervativno liječenje hemotoraksa uključuje hemostatsko, antiagregacijsko, simptomatsko, imunokorektivno, transfuzijsku terapiju, opću antibiotsku terapiju, terapiju kisikom.

Mali hemotoraks u većini slučajeva može se eliminirati konzervativno. Hirurško liječenje hemotoraksa je indicirano u slučaju kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja; sa zgrušanim hemotoraksom koji sprečava širenje pluća; oštećenja vitalnih organa.

U slučaju ozljede velikih žila ili organa torakalne šupljine radi se hitna torakotomija, podvezivanje žile, šivanje rane pluća ili perikarda, te uklanjanje krvi izlivene u pleuralnu šupljinu. Koagulirani hemotoraks je indikacija za rutinsku videotorakoskopiju ili otvorenu torakotomiju radi uklanjanja krvnih ugrušaka i sanitacije pleuralne šupljine. Kada se hemotoraks gnoji, liječenje se provodi prema pravilima za liječenje gnojnog pleuritisa.

Prognoza i prevencija

Uspješnost liječenja hemotoraksa ovisi o prirodi ozljede ili bolesti, intenzitetu gubitka krvi i pravovremenosti hirurške nege. Prognoza je najpovoljnija za mali i srednji neinficirani hemotoraks. Zgrušani hemotoraks povećava vjerovatnoću razvoja empijema pleure. Kontinuirano intrapleuralno krvarenje ili istovremeni veliki gubitak krvi mogu dovesti do smrti pacijenta.

Ishod hemotoraksa može biti stvaranje masivnih pleuralnih adhezija koje ograničavaju pokretljivost kupole dijafragme. Stoga se u periodu rehabilitacije pacijentima koji su preboljeli hemotoraks preporučuje vježbanje plivanja i vježbi disanja. Prevencija hemotoraksa sastoji se od prevencije ozljeda, obavezne konsultacije pacijenata sa torakoabdominalnom traumom kod hirurga, kontrole hemostaze pri operacijama na plućima i medijastinumu, te pažljivog izvođenja invazivnih manipulacija.