Klinička ispitivanja i studije na ljudima. Sa svijetom po niti: kako su komponente kliničkog ispitivanja povezane. Vrste intervencijskih studija u liječenju pacijenata

Veoma negativan? Na kraju krajeva, neki lijekovi zaista pomažu. Nedostatak narodnih lijekova je u tome što efikasnost većine njih nije ispitana strogim naučnim metodama, tako da uvijek postoji veliki rizik od greške. Ali postoji i efekat” placebo“ – samohipnoza, kada se pacijent uvjerava da lijek zaista pomaže, iako može biti obična voda iz slavine.

Prošli put sam vam rekao kakva su klinička ispitivanja lijekova, a danas ću se fokusirati na tehniku ​​njihovog provođenja i evaluaciju rezultata.

Šta je GCP protokol

Što se tiče proizvodnje droge, postoji međunarodna GMP standard(dobra proizvodna praksa - dobra proizvodna praksa), a kreirana je i za klinička ispitivanja lijekova GCP standard(dobra klinička praksa - dobra klinička praksa).

Svaki pacijent koji učestvuje u ispitivanju mora dati pismeni pristanak na liječenje uz moguću upotrebu placeba. Da li je plaćen? Obično ne. Pacijent jednostavno dobija besplatan tretman. Protokol istraživanja za novi lijek mora biti odobren Etička komisija svaku zdravstvenu ustanovu u kojoj se vrše testovi. Zašto je to potrebno? Ovdje je tanka linija. Lekar nema pravo da koristi placebo kod teško bolesnih pacijenata ako bi se to moglo završiti tragično (npr. upala slijepog crijeva lekar je dužan da pacijentu prepiše operaciju, iako nije bilo uporednih kliničkih studija o prednostima takvih operacija, već samo zapažanja hirurga da su bez operacije pacijenti umrli). Ako se razviju ozbiljne komplikacije, placebo treba odmah prekinuti. Ako pacijent u bilo kojem trenutku prestane uzimati propisani lijek, odustaje od studije.

Za svakog pacijenta se popunjava izvještaj u obliku posebne kartice. CRF(obrazac prijave slučaja), uključujući original i 2 kopije, od kojih jedna ostaje u zdravstvenoj ustanovi i čuva se 15 godina.

Svaki istraživač mora dati detaljne informacije o sebi i odmah obavijestiti kompaniju klijenta o svim identificiranim ozbiljnim nuspojavama. Neke studije su bile prestao rano, kada su istraživači dobili uvjerljive dokaze o nepovoljnim rezultatima liječenja (na primjer, značajno povećanje mortaliteta u eksperimentalnoj grupi). Ali takođe se dešava da se klinička ispitivanja zaustave rano ako se utvrdi ogromna korist za novi lek ili tretman.

Krajnje tačke

Da biste ocijenili rezultate studije, morate odabrati određene parametre koji će se evaluirati. Parametri su sortirani prema opadajućoj važnosti (primarne, sekundarne i tercijarne krajnje tačke).

Primarno („čvrsto“) krajnje tačke su parametri koji se odnose na život pacijenata i razvoj po život opasnih komplikacija. Procjenjuje se tijelo u cjelini. primjeri:

• ukupna smrtnost,
• učestalost fatalnog infarkta miokarda, moždanog udara, ventrikularne fibrilacije itd.

Sekundarne i tercijarne tačke se takođe nazivaju “ soft" i " surogat».

Sekundarni krajnje tačke odražavaju stanje jednog ili dva tjelesna sistema:

• poboljšan kvalitet života zbog ublažavanja simptoma bolesti (na primjer, smanjena učestalost napadaja angine),
• učestalost nefatalnog (nefatalnog) infarkta miokarda,
• smanjenje incidencije nesmrtonosnih bolesti (na primjer, paroksizam atrijalne fibrilacije).

tercijarni krajnje tačke odražavaju promjene u pojedinačnim parametrima, kao što su nivoi holesterola ili krvni pritisak.

Prilikom ocjenjivanja novog lijeka, prvo treba uzeti u obzir: "čvrsti" (primarni) krajnje tačke. Procjena samo “mekih” tačaka može dovesti do ozbiljnih grešaka. To je vjerovatno razlog zašto se bodovi nazivaju surogat? primjeri:

• srčani glikozidi kod hroničnog zatajenja srca povećavaju snagu kontrakcija miokarda (tercijarna tačka), smanjuju učestalost hospitalizacija i poboljšavaju kvalitet života (sekundarne tačke), ali ne dovode do smanjenja ukupnog mortaliteta (primarna tačka) zbog povećanja učestalost fatalnih aritmija (također primarna tačka);
• za AIDS Neki lijekovi koji povećavaju T-pomoćne ćelije (tercijarni krajnji cilj) nisu smanjili mortalitet (primarni cilj). Za informacije: T-pomagači su vrsta limfocita na koju utiče HIV.

Mega Research

Što se kvalitetnije istraživanje provodi, to su rezultati pouzdaniji.

Mega Research(od mega- ogroman) - ovo su studije novih lijekova na više od 10 hiljada pacijenata. U malim grupama pacijenata rezultati nisu toliko pouzdani, jer u malim grupama:

• teško je razlikovati pozitivan rezultat liječenja od spontanih remisija bolesti,
• teško je postići homogenost grupa,
• teško je identificirati male pozitivne promjene u liječenju i daljoj prognozi,
• Rijetke nuspojave je teško otkriti.

Ponekad su statistički pouzdani podaci iz mega studije o prednostima novog lijeka zbog prisutnosti među velikim brojem pacijenata male grupe pacijenata koji su visoko osjetljivi na liječenje. Za druge, novi lijek ne donosi mnogo koristi. Takve pacijente koji su visoko osjetljivi na liječenje treba identificirati – jer Novi lijek će donijeti maksimalnu korist samo njima.

Shema heterogenog modela istraživanja

Meta-analiza

Meta-analiza(grč meta- kroz) - kombinovanje rezultata nekoliko kontrolisanih studija na jednu temu. Kako se broj analiziranih ispitivanja povećava, mogu se otkriti novi pozitivni i negativni učinci liječenja koji nisu bili očigledni u pojedinačnim studijama. Meta-analize (meta-recenzije) su daleko najvažnije i najvrednije jer istraživači analiziraju kvalitet mnogih kliničkih studija na datu temu, neke odbacuju iz različitih razloga, a iz ostalih izvlače zaključke.

Kao što ste već trebali znati, kada čitate rezultate bilo koje studije, važno je prvo procijeniti primarne krajnje tačke. Na primjer, dvije meta-analize su otkrile pozitivan antiaritmički učinak lidokain kod infarkta miokarda, a jedna metaanaliza je bila negativna. Šta vjerovati? Preporučiti lidokain svima u slučaju infarkta miokarda? Pa, ne, jer su prve dvije meta-analize bile fokusirane na učinak lidokaina na aritmije (tj. procjenu sekundarnih krajnjih tačaka), a treća je bila na učinak lidokaina na preživljavanje od infarkta miokarda (primarni krajnji cilj). Tako je lidokain uspješno suzbio aritmije, ali je istovremeno povećao smrtnost pacijenata.

Nedostaci meta-analize

Meta-analize nisu zamjena za mega-studije, au nekim slučajevima im čak mogu i proturječiti. Meta-analize mogu biti neuvjerljivo u sljedećim slučajevima:

1. ako meta-analiza daje generalizirani zaključak, iako su studije uključivale heterogene grupe pacijenata. Ili je liječenje počelo u različito vrijeme i različitim dozama lijekova;
2. ako se efikasnost lečenja u nekim grupama uporedi sa placebom, a u drugima sa poznatim efikasnim lekom za poređenje, ali zaključak se donosi kao opšti. Ili se priroda istovremene terapije ne uzima u obzir;
3. u slučajevima nekvalitetne randomizacije (razdvajanje u grupe nije izvršeno dovoljno nasumično).

Rezultati meta-analize pomažu doktoru u odabiru liječenja, ali ne mogu biti univerzalni (za sve slučajeve) i ne mogu zamijeniti kliničko iskustvo doktora.

Nivoi dokaza

Da bismo razlikovali koliko možete vjerovati preporukama, one su izmišljene gradacije(A, B, C) i nivoe dokaza(1, 2, 3, 4, 5). Hteo sam da dam ovu klasifikaciju ovde, ali sam pažljivijim ispitivanjem otkrio da se sve klasifikacije koje sam imao razlikuju u malim detaljima, jer su ih usvojile različite organizacije. Iz tog razloga, dat ću samo jedan primjer:

Ovo je primjer klasifikacije nivoa dokaza i gradacije preporuka

U redu smanjenje pouzdanosti Različite vrste studija su raspoređene sljedećim redoslijedom (izvor: Švedski savjet za metodologiju zdravstvene evaluacije):

• randomizirano kontrolirano ispitivanje (tj. imati eksperimentalnu i kontrolnu grupu sa randomizacijom),
• nerandomizirana kontrolirana studija s istovremenom kontrolom,
• nerandomizirano kontrolirano ispitivanje s povijesnom kontrolom,
• studija kontrole slučaja,
• kontrolirana studija poprečnog presjeka, studija presjeka,
• rezultati opservacije (otvorena nerandomizirana studija bez grupe),
• opis pojedinačnih slučajeva.

Kako analizirati rezultate istraživanja

Svi rezultati dobijeni u kliničkoj studiji se obrađuju pomoću metode matematičke statistike. Formule i principi proračuna su prilično složeni, ljekar ih ne mora tačno poznavati, ali se na medicinskom fakultetu na Medicinskom fakultetu s njima upoznaju na dva časa fizike na 1. godini i koriste se u socijalnoj higijeni ( zdravstvene organizacije) u 6. godini. Organizatori kliničkih ispitivanja sprovode sve proračune samostalno koristeći statističke softverske pakete.

1) Statistička pouzdanost. U medicini se uzima u obzir svaka količina statistički pouzdano, ako je utvrđeno sa vjerovatnoćom od 95% ili većom. Ovo vam omogućava da isključite slučajne efekte na konačni rezultat.

Ako je vjerovatnoća manja od 95%, onda je potrebno povećati broj analiziranih slučajeva. Ako povećanje uzorka ne pomaže, onda moramo priznati da je u ovom slučaju teško postići pouzdan rezultat.

2) Vjerovatnoća greške. Parametar označen latiničnim slovom str(p-vrijednost).

str- vjerovatnoća greške u dobijanju pouzdanog rezultata. Izračunava se u razlomcima jedan. Da biste pretvorili u postotak, pomnožite sa 100. U izvještajima o kliničkim ispitivanjima obično se navode tri uobičajene vrijednosti: str:

• p > 0,05 - NIJE statički značajno (tj. verovatnoća greške je veća od 5%),
• str< 0.05 - является статистически значимым (вероятность ошибки 5% и меньше),
• str< 0.01 - высокая статистическая значимость (вероятность ошибки не выше 1%).

Sada ste u mogućnosti razumjeti većinu nalaza u publikacijama naučnih medicinskih časopisa. vježbajte:

Provedena je multicentrična, randomizirana, prospektivna, otvorena studija sa slijepom procjenom krajnje tačke. ... Značajno smanjenje indeksa osjetljivosti na inzulin postignuto je nakon 16 sedmica liječenja u odnosu na početne vrijednosti i u grupi koja je primala moksonidin (p = 0,02) i u grupi koja je primala metformin (p = 0,03). Nije bilo značajnih razlika u ovom pokazatelju između ispitivanih grupa (p = 0,92).

»» br. 3"99

Klinička farmakologija L.S. Strachunsky, M.M. Okovi
Smolenska državna medicinska akademija

Jedna od glavnih vrsta kliničkih istraživanja su klinička ispitivanja lijekova, čiji su principi obrađeni u ovom članku.

Liječnici i pacijenti žele biti sigurni da će propisani lijekovi ublažiti simptome ili izliječiti pacijenta. Takođe žele da tretman bude bezbedan. Zbog toga su neophodna klinička ispitivanja na ljudima. Klinička ispitivanja su neophodan dio procesa razvoja svakog novog lijeka ili proširenja indikacija za lijek koji je već poznat liječnicima. Rezultati kliničkih ispitivanja se prezentiraju zvaničnim vlastima. (Kod nas je to Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije i Državni farmakološki komitet i njemu podređen Institut za pretkliničko i kliničko vještačenje lijekova.) Ako su studije pokazale da je lijek efikasan i siguran, Ministarstvo Zdravstvo Ruske Federacije daje dozvolu za njegovu upotrebu.

Neophodnost kliničkih ispitivanja.

Klinička ispitivanja ne mogu se zamijeniti studijama na tkivima (in vitro) ili na laboratorijskim životinjama, uključujući primate. Organizam laboratorijskih životinja razlikuje se od čovjeka po farmakokinetičkim karakteristikama (apsorpcija, distribucija, metabolizam i izlučivanje lijeka), kao i po odgovoru organa i sistema na lijek. Samo zato što lijek uzrokuje pad krvnog tlaka kod kunića ne znači da će imati isti učinak i na ljude. Osim toga, neke bolesti su jedinstvene za ljude i ne mogu se modelirati u laboratorijskim životinjama. Štaviše, čak iu studijama na zdravim dobrovoljcima, teško je pouzdano reproducirati efekte koje će lijek izazvati kod pacijenata.

Klinička istraživanja su nezaobilazan vid naučne delatnosti, bez koje je nemoguće nabaviti i odabrati nove, efikasnije i bezbednije lekove, kao i „očistiti“ medicinu od zastarelih, neefikasnih lekova. Nedavno je povećana uloga kliničkog istraživanja zbog uvođenja principa medicine zasnovane na dokazima u praktičnu zdravstvenu zaštitu. Glavni među njima je donošenje konkretnih kliničkih odluka za liječenje pacijenata ne toliko na osnovu ličnog iskustva ili mišljenja stručnjaka, već na osnovu strogo dokazanih naučnih podataka koji se mogu dobiti iz dobro osmišljenih, kontrolisanih kliničkih ispitivanja.

Redoslijed istraživanja.

Prilikom proučavanja novog lijeka uvijek se prati slijed istraživanja: od ćelija i tkiva do životinja, od životinja do zdravih dobrovoljaca, od malog broja zdravih dobrovoljaca do pacijenata.

Unatoč nesumnjivim ograničenjima informacija dobivenih iz studija na laboratorijskim životinjama, lijek se proučava na njima prije nego što se prvi put koristi na ljudima (preklinička ispitivanja). Njihov glavni cilj je da dobiju informacije o toksičnosti novog lijeka. Proučavati akutnu toksičnost s jednom dozom i subakutnu toksičnost s ponovljenim dozama lijeka; proučavati mutagenost, efekte na reproduktivni i imuni sistem.

Tabela 1. Faze kliničkih ispitivanja

Faza	Tipičan broj pacijenata	Glavni ciljevi
I	20-80	Prva primjena lijeka kod ljudi, procjena toksičnosti i sigurnosti, određivanje farmakokinetičkih parametara
II	100-800	Uspostavljanje efikasnosti, određivanje optimalnih režima doziranja, procena bezbednosti
III	1000-4000	Potvrda podataka o efikasnosti i bezbednosti, uporedne studije sa standardnim lekovima
IV	Desetine hiljada	Dalje proučavanje efikasnosti za optimizaciju upotrebe lijeka, dugoročne sigurnosne studije, procjena rijetkih neželjenih reakcija na lijek

Faze razvoja lijeka

Zatim se provode kliničke studije podijeljene u četiri faze. U tabeli 1 i slika prikazuju njihove glavne karakteristike. Kao što se može vidjeti iz tabele, podjela na faze omogućava da se proučavanje novog lijeka kod ljudi provodi postupno i uzastopno. U početku se proučava na malom broju zdravih dobrovoljaca (faza I) - (volonteri mogu biti samo odrasli), a zatim na sve većem broju pacijenata (faza II-III). Neprihvatljivo je „skakati“ kroz faze kliničkih ispitivanja; studija se nastavlja od faze I do faze IV. Ciljevi i zadaci provedenih testova trebali bi varirati u zavisnosti od informacija dobijenih iz prethodnih studija. Klinička ispitivanja mogu se prekinuti u bilo kojoj fazi ako se pojave podaci o toksičnosti lijeka.

Garantovanje prava pacijenata i poštovanje etičkih standarda,

koji su poseban slučaj poštovanja ljudskih prava, predstavljaju kamen temeljac čitavog sistema kliničkog istraživanja. Oni su regulisani međunarodnim sporazumima (Helsinška deklaracija Svjetske medicinske asocijacije) i ruskim saveznim zakonom „O lijekovima“.

Na lokalnom nivou, garant poštivanja prava pacijenata je etički komitet, čije odobrenje se mora dobiti prije početka svih studija. Njegovi članovi su medicinski i naučni radnici, pravnici, sveštenstvo, itd. Na svojim sastancima članovi etičkog komiteta razmatraju informacije o leku, protokol kliničkog ispitivanja, tekst informisanog pristanka i naučne biografije istraživača sa tačke gledišta. sa stanovišta procjene rizika za pacijente, poštivanja i garantovanja njihovih prava.

Dobrovoljnost učešća u kliničkom istraživanju podrazumijeva da pacijent može sudjelovati u studiji samo uz punu i svjesnu dobrovoljnu saglasnost. Dobijanje informiranog pristanka od potencijalnog pacijenta je možda jedan od najtežih zadataka s kojima se istraživač suočava. Međutim, u svakom slučaju, svaki pacijent treba biti u potpunosti informiran o posljedicama njegovog učešća u kliničkom ispitivanju. Informirani pismeni pristanak opisuje ciljeve studije, koristi koje će pacijent dobiti od sudjelovanja u studiji, poznate nuspojave povezane sa ispitivanim lijekom, uvjete osiguranja pacijenta, itd., na jeziku koji može razumjeti laik.

Ljekar istraživač mora odgovoriti na sva pacijentova pitanja. Pacijentu treba dati priliku da razgovara o studiji sa porodicom i prijateljima. Savezni zakon o lijekovima navodi da u slučaju kliničkog ispitivanja na djeci takav pristanak moraju dati njihovi roditelji. Zabranjeno je provođenje kliničkih ispitivanja lijekova, uključujući vakcine i serume, na maloljetnicima bez roditelja.

Jedan od glavnih aspekata zaštite prava pacijenata je održavanje povjerljivosti informacija koje se odnose na pacijente. Dakle, ličnim podacima pacijenta (prezime, ime, patronim, mjesto stanovanja) mogu pristupiti samo osobe koje su direktno uključene u studiju. U cijeloj dokumentaciji se navodi samo pojedinačni broj pacijenta i njegovi inicijali.

Jedinstvo metodološkog pristupa.

Sve kliničke studije moraju se provoditi prema određenim pravilima. Studija provedena u Rusiji ne bi se trebala razlikovati od studija provedenih u drugim zemljama u smislu metodoloških pristupa, bez obzira na to da li se testira domaći ili strani lijek, ili je studija sponzorirana od farmaceutske kompanije ili vladine organizacije.

Slična pravila su već stvorena i zovu se kvalitetna klinička praksa (QCP), što je jedan od mogućih prijevoda engleskog izraza Good Clinical Practice (GCP).

Osnovna pravila KKP

(GCP) štite prava pacijenata i zdravih dobrovoljaca koji učestvuju u kliničkim istraživanjima, kao i da dobiju pouzdane i ponovljive podatke. Ovo poslednje se postiže poštovanjem sledećih principa: 1) raspodela odgovornosti između učesnika istraživanja; 2) učešće kvalifikovanih istraživača; 3) prisustvo eksterne kontrole; 4) naučni pristup planiranju istraživanja, evidentiranju podataka, analizi i prezentaciji njegovih rezultata.

Pravila CCP-a navode da prilikom provođenja kliničkog ispitivanja sve dužnosti i odgovornosti za izvođenje pojedinih dijelova rada moraju biti jasno raspoređene među svim učesnicima u studiji prije nego što ona počne. U studiju su uključene tri glavne strane: organizator, istraživač i monitor (osoba ili grupa ljudi koji kontrolišu direktno sprovođenje studije u klinici).

Odgovornost organizatora studija.

Organizatori studije (sponzori) mogu biti farmaceutske kompanije ili sami istraživači. Sponzor je odgovoran za organizaciju i provođenje studije u cjelini. Da bi to učinio, on mora razviti protokol studije, pružiti istraživaču lijek koji se proučava, proizvodi i pakira u skladu sa standardima CCP-a i potpune informacije o njemu. Informacije bi trebale uključivati ​​podatke iz svih pretkliničkih i prethodno provedenih kliničkih ispitivanja, uključujući detalje o svim nuspojavama lijeka. Osiguranje pacijenata i istraživača također je odgovornost sponzora.

Odgovornost istraživača.

Istraživači su prvenstveno odgovorni za etičko i praktično vođenje svog rada u klinici i za zdravlje i dobrobit pacijenata tokom studije. Klinička ispitivanja mogu izvoditi samo ljekari koji imaju odgovarajuće kvalifikacije i službeno licencirani za obavljanje medicinske djelatnosti. Komponente obuke istraživača uključuju njihovu profesionalnu obuku i specifičnu obuku o kliničkim ispitivanjima i propisima CCP.

Istraživači bi uvijek trebali biti spremni za provjere kvaliteta svog rada. Provjere se dijele na nekoliko vrsta: nadzor, revizija i inspekcija. Monitor redovno provjerava da li se poštuju etički standardi studije i protokol studije, kao i kvalitet kompletiranja dokumentacije. Revizija se obično provodi samo jednom, u najvažnijim studijama. Svrha revizije je provjeriti usklađenost sa pravilima, protokolom i lokalnim zakonodavstvom RCMP-a. Trajanje revizije zavisi od složenosti studije i može trajati nekoliko dana. Inspekcijski nadzor ima iste ciljeve, a sprovode ga službeni kontrolni i izdavački organi.

Planiranje istraživanja.

Važno je da je istraživanje osmišljeno i sprovedeno u skladu sa najnovijim naučnim standardima. Formalno poštovanje pravila PAC-a ne garantuje da će se dobiti značajni podaci. Trenutno se uzimaju u obzir samo rezultati dobijeni iz prospektivnih, komparativnih, randomiziranih i, po mogućnosti, dvostruko slijepih studija (Tabela 2). Da biste to učinili, prije početka studije, mora se izraditi protokol (program), koji je pisani plan istraživanja. U tabeli 3 označava dijelove koji se moraju odraziti u protokolu.

Ne postoje studije koje su sprovedene bez grešaka, ali se pravila za provođenje kliničkih ispitivanja nikada ne smiju kršiti (Tabela 4).

Tabela 2. Karakteristike studije

Studija	Definicija	Target
Prospective	Sprovođenje istraživanja prema unaprijed izrađenom planu	Povećava pouzdanost podataka, jer se smanjuje vjerovatnoća da je uočeni učinak uzrokovan slučajnom kombinacijom događaja, a ne lijekom koji se proučava. Kontrola mogućih sistematskih grešaka pri analizi rezultata
Uporedni	Poređenje učinaka u dvije grupe pacijenata, jedan koji je primao ispitivani lijek, a drugi koji je primao komparativni lijek ili placebo	Uklanjanje mogućnosti da je efekat uzrokovan spontanom bolešću i/ili placebo efektom
Nasumično	Nasumično raspoređivanje pacijenata u ispitivane i kontrolne grupe lijekova	Eliminirati ili minimizirati razlike u osnovnim karakteristikama između studijskih grupa. Osnova za ispravnu primjenu većine statističkih testova
Double blind	Ni pacijent ni istraživač ne znaju koji lijek pacijent prima: ispitivani ili kontrolirani	Uklanjanje pristrasnosti u procjeni učinka ispitivanih lijekova

Tabela 3. Glavni dijelovi protokola

Tabela 4. Prilikom provođenja kliničkih ispitivanja ne možete:

• Provođenje studije bez pažljivo razrađenog protokola
• Započnite istraživanje bez odobrenja njegovih materijala od strane nezavisnog etičkog odbora
• Uključiti pacijenta u studiju bez pribavljanja pismenog informiranog pristanka
• Kršite zahtjeve protokola prilikom provođenja istraživanja:
  • uključiti pacijente koji krše kriterije uključivanja i isključenja;
  • poremetiti raspored posjeta pacijenata;
  • promijeniti režim uzimanja ispitivanih lijekova;
  • propisati zabranjene istovremene lijekove;
  • vrše mjerenja (ispitivanja) različitim instrumentima, krše šemu ispitivanja
• Ne prijavljujte neželjene događaje

Karakteristike kliničkih studija kod djece.

Govoreći o provođenju kliničkih ispitivanja u pedijatriji, treba napomenuti da se klinička ispitivanja lijekova na maloljetnicima provode u slučajevima kada je lijek koji se proučava namijenjen isključivo za liječenje dječjih bolesti ili kada je svrha kliničkog istraživanja da se dobije podatke o najboljoj dozi lijeka za liječenje djece. Kliničkim studijama lijeka kod djece trebaju prethoditi kliničke studije kod odraslih i temeljita analiza dobivenih podataka. Rezultati dobijeni kod odraslih su osnova za planiranje studija kod dece.

Međutim, uvijek treba uzeti u obzir složenost farmakokinetike, farmakodinamike i doziranja lijekova u djece. Studije farmakokinetike lijekova moraju se provoditi kod djece različitih starosnih grupa, uzimajući u obzir brzo mijenjanje procesa apsorpcije, distribucije, metabolizma i izlučivanja lijekova, posebno u neonatalnom periodu. Prilikom odabira metoda pregleda i ciljnih mjerenja prednost treba dati neinvazivnim metodama, potrebno je ograničiti učestalost pretraga krvi kod djece i ukupan broj invazivnih metoda ispitivanja.

Pravni osnov za sprovođenje kliničkih ispitivanja.

Provođenje kliničkih ispitivanja u našoj zemlji regulisano je Saveznim zakonom „O lijekovima“ od 22. juna 1998. godine, koji ima posebno poglavlje IX „Razvoj, pretklinička i klinička ispitivanja lijekova“. Prema ovom zakonu, klinička ispitivanja se mogu izvoditi samo u klinikama koje imaju odgovarajuće dozvole. Licence se izdaju samo onim klinikama koje mogu osigurati provođenje kliničkih ispitivanja lijekova u skladu sa pravilima ZKP-a.

Federalna uprava za kontrolu kvaliteta lijekova izdaje dozvolu za provođenje kliničkog ispitivanja, nakon čega se zaključuje ugovor između klinike na kojoj se planira izvođenje ispitivanja i organizatora ispitivanja. Ukoliko je predviđena uplata za ispitivanje, organizator studije može izvršiti samo bankovnim transferom, u skladu sa zaključenim ugovorom sa klinikom.

Krajem našeg stoljeća svi su počeli shvaćati moć modernih lijekova, zahvaljujući kojima se ne rješavaju samo čisto medicinski problemi (smanjenje patnje pacijenta, spašavanje ili produženje života), već i socijalni problemi (poboljšanje kvalitete života) . Stotine novih lijekova odobreno je za široku upotrebu svake godine. Bez kliničkih ispitivanja, napredak u razvoju novih lijekova je nemoguć. Ali ništa: ni interesi naučnika, ni interesi farmaceutske kompanije, ni interesi kliničke farmakologije u cjelini – ne bi trebali biti veći od prava i interesa djeteta, koje može biti, pravno gledano, istraživanje. predmet.

Književnost

1. Helsinška deklaracija. Preporuke koje vode doktore u biomedicinskim istraživanjima koja uključuju ljude, Svjetsko medicinsko udruženje, 1964. (revidirano 1996.).
2. Savezni zakon od 22. juna 1998. godine. N86 Federalni zakon „O lijekovima” (usvojen od strane Državne Dume Federalne skupštine Ruske Federacije 06.05.98.), Zbornik zakona Ruske Federacije, N26, 29.06.98., član 3006.
3. ICH Tema 6 - Smjernice za dobru kliničku praksu, Dobra klinička praksa J., 1996, v.3, N.4 (Suppl.).

Trenutno su jasno definisani novi pristupi i zahtjevi za biomedicinska istraživanja. Naučni ciljevi kliničkih ispitivanja u liječenju pacijenta i nekliničkih biomedicinskih ispitivanja pri izvođenju čisto naučnih medicinskih istraživanja na ljudima moraju biti opravdani, jasno navedeni u posebnom protokolu i odobreni od strane nezavisne etičke komisije.

Eksperimenti koji uključuju ljude moraju se zasnivati ​​na podacima dobijenim iz laboratorijskih studija na životinjama. Ova odredba je već prisutna u Nirnberškom kodeksu. Eksperimenti na životinjama omogućavaju ne samo bolje razumijevanje životnih zakonitosti i mehanizama pojedinačnih životnih procesa, već i poboljšanje metoda prevencije, dijagnostike i liječenja bolesti, kako kod ljudi tako i kod životinja. Osim toga, mnoge tvari koje je stvorio čovjek, kao što su lijekovi, aditivi u hrani, kemikalije, moraju se testirati na biološku aktivnost, a jasno je da se takvi testovi mogu provoditi samo na životinjama, iako su u konačnici namijenjeni utvrđivanju efekata na ljudima.

Ovo otvara niz moralnih pitanja, ali opći konsenzus je da je namjerna okrutnost prema životinjama neprihvatljiva. Humano postupanje prema životinjama omogućava nam da ojačamo formiranje visokih moralnih principa kod doktora.

Osnovni principi “Međunarodnih smjernica za biomedicinska istraživanja na životinjama”, usvojenih 1985. od strane Vijeća međunarodnih medicinskih naučnih organizacija, svode se na sljedeće preferencije i preporuke:

Koristite minimalan broj životinja;

Minimizirati neugodnosti, patnju i bol uzrokovane;

Koristite sedative, narkotike i druge lijekove protiv bolova.

Ako je, prema uslovima eksperimenta, potrebno bez njih, onda je neophodan zaključak etičke komisije.

Ako je nakon eksperimenta životinja osuđena na patnju, treba je bezbolno ubiti.

Iz svih iznesenih argumenata za i protiv kliničkog eksperimentiranja, prije svega, proizlazi da je potrebno razjasniti osnovno pitanje, a to je: da li je eksperiment na ljudima opravdan i pošten? Odgovor je jasan. Potreba za provođenjem eksperimenta na ljudima je van sumnje i svi je prepoznaju.

Bez ovoga medicina ne može napredovati. Eksperimenti izvedeni na ljudima pomažu u razvoju efikasnijih preventivnih i terapeutskih metoda za ljude budućnosti. Naravno, eksperimenti na životinjama također donose veliku vrijednost, od toga uvijek treba početi. Ali konačna verifikacija predloženih metoda može se obaviti samo posmatranjem na ljudima. Dakle, nije pitanje da li sprovesti eksperiment, već kako ga provesti, odnosno kako dobiti najviše informacija tokom eksperimenta i poštovati etičke standarde.

Svaki problem medicinske etike razmatra se na osnovu osnovnih principa:

autonomija;

Svest pacijenta (roditelja) o zdravstvenom stanju i potrebi pribavljanja saglasnosti za medicinske intervencije;

privatnost;

Sigurnost za pacijenta;

Poštovanje dostojanstva i vrijednosti života svakog pacijenta;

Socijalna pravda.

Ispod autonomija se shvata kao oblik lične slobode u kojoj se pojedinac ponaša u skladu sa svojom slobodno izabranom odlukom.

Prema ovom principu, donošenje etički ispravne medicinske odluke zasniva se na međusobnom poštovanju lekara i pacijenta i njihovom aktivnom zajedničkom učešću u ovom procesu, što zahteva kompetentnost, svijest pacijent i dobrovoljnosti odlučivanje. Etička osnova principa lične autonomije je priznavanje njene nezavisnosti i prava na samoopredeljenje.

Dakle, poštovanje autonomije se prvenstveno odnosi na pojedinca koji ima mogućnost i pravo da kontroliše svoj život i zdravlje, sve do svjesnog odbijanja liječenja, čak i ako je ta odluka košta života. Princip lične autonomije usko je povezan sa drugim fundamentalnim principom bioetike - informirani pristanak.

Medicinska povjerljivost znači:

Podaci o pacijentu koje je medicinski radnik primio od pacijenta ili tokom liječenja ne podliježu otkrivanju;

Podaci o pacijentu koje medicinski radnik ne treba da mu saopštava (nepovoljan ishod bolesti, dijagnoza koja uzrokuje psihičku traumu kod pacijenta i sl.).

Svrha čuvanja profesionalne tajne je sprečavanje moguće moralne ili materijalne štete za pacijenta. Prilikom traženja medicinske pomoći i njenog primanja, pacijent ima pravo na čuvanje medicinske povjerljivosti. Medicinska povjerljivost se mora održati u svakom slučaju. Zabranjeno je odavanje podataka koji predstavljaju medicinsku tajnu od strane lica kojima je to postalo poznato tokom obuke, obavljanja stručnih, službenih i drugih poslova.

Građanin mora biti potvrđen uz garanciju povjerljivosti informacija koje su mu proslijeđene. Uz pristanak pacijenta ili njegovog zakonskog zastupnika, dozvoljeno je prenošenje podataka koji predstavljaju medicinsku povjerljivost drugim građanima, uključujući službena lica, u interesu pregleda i liječenja pacijenta, radi naučnog istraživanja i sl.

Ako je u davna vremena, pa i u nama bliža vremena, poštovanje ljekarske tajne bilo apsolutno u odnosu na sve što je ljekaru bilo poznato, sada su se moralna i pravna odstupanja od poštovanja pravila ljekarske tajne višestruko povećala. Deontologija i medicinsko pravo navode ograničenja ove tajne uzrokovane društvenom nuždom.

Dostavljanje informacija koje predstavljaju medicinsku povjerljivost bez pristanka građanina je dozvoljeno:

Za potrebe pregleda i liječenja građanina koji zbog svog stanja nije u mogućnosti da izrazi svoju volju:

Na zahtjev organa istrage i istrage, tužilaštva i suda u vezi sa istragom ili suđenjem;

U slučaju pružanja pomoći maloljetnom licu mlađem od 15 godina - obavijestiti njegove roditelje;

Ako postoje osnove za vjerovanje da je šteta po zdravlje građana nastala kao posljedica nezakonitih mjera.

Za odavanje ljekarske tajne disciplinsku, administrativnu ili krivičnu odgovornost snose lica kojima se podaci koji predstavljaju ljekarsku povjerljivost prenose po utvrđenom postupku.

Primarna odgovornost svakog zdravstvenog radnika nema štete ili štete po zdravlje pacijent. Zanemarivanje ove dužnosti, u zavisnosti od štete po zdravlje pacijenta, može biti osnov za privođenje medicinskog radnika pravnoj odgovornosti.

Jatrogeneza (grčki yatros- doktor i genije - ustajem)- bolest uzrokovana neželjenim ili nepovoljnim posljedicama medicinskih intervencija i koja dovodi do različitih poremećaja u radu tijela, ograničenja uobičajenih aktivnosti, invaliditeta ili smrti. Doktori već dugo znaju da nesposobna upotreba riječi ili prepisivanje određenih lijekova može naštetiti pacijentu. Termin “jatrogenika” postao je široko poznat u medicini zahvaljujući članku “Doktor kao uzrok mentalne bolesti” (1925, O. Bumke).

Poštovanje ljudskog dostojanstva pacijenta odgovornost svakog lekara.

Kada komunicirate s pacijentom, liječnik ne smije zaboraviti na sljedeća pravila:

Uvijek pažljivo slušajte pacijenta kada mu postavljate pitanje;

Uvijek budite sigurni da čekate odgovor;

Izrazite svoje misli jasno, jednostavno, razumljivo.

Pokazivanje arogancije, odbacivanje ili ponižavajući tretman prema pacijentu nije prihvatljivo.

Svi ljudi, uključujući i pacijente, bez obzira na njihov društveni status, psihičko i fizičko stanje i ponašanje imaju jednaka prava da prepozna i poštuje sopstveno dostojanstvo. U biomedicinskoj praksi, ovaj princip pokriva širi raspon situacija od principa autonomija,što pretpostavlja svjesnu sposobnost i nezavisnost pojedinca. Poštovanje ljudskog dostojanstva povezano je ne samo s prisustvom osjećaja i svijesti o vlastitom dostojanstvu, koji se manifestuju u unutrašnjem povjerenju pojedinca u vlastitu vrijednost, otporu pokušajima zadiranja u vlastitu individualnost i nezavisnost, samopoštovanju (mogu ne postoji).

Načelo poštovanja dostojanstva odnosi se i na situacije u kojima osoba nije u stanju da izrazi svoju volju, kada je zbog svog fizičkog ili psihičkog poremećaja potpuno nesposobna za samostalne radnje, kada se ne mora govoriti ni o ljudskoj ličnosti, već o ljudskom biću. Riječ je o situacijama kao što su vegetativno postojanje, teški oblici gerijatrijskih stanja, eksperimenti s ljudskim embrionima itd.

U tom smislu, principi integritet I ranjivosti iznijeli evropski bioetičari. Ovi principi su direktno povezani sa poštovanjem dostojanstva pojedinca i utiču na fizičke i mentalne aspekte života pojedinca.

Integritet- to je ono što osigurava identitet pojedinca sa samim sobom, njegovu samoidentifikaciju, te stoga ne smije biti predmet manipulacije ili uništavanja. Povezuje se sa „životnom istorijom“ pojedinca, koja se stvara sjećanjem na najvažnije događaje vlastitog života i interpretacijom životnog iskustva. Drugim riječima, integritet osobe je njena jedinstvenost, individualnost i originalnost.

Nažalost, neke medicinske intervencije koje imaju dobar cilj vraćanje zdravlja osobe i poboljšanje njegovog stanja često se povezuju s narušavanjem integriteta. Potreba za zaštitom psihofizičkog integriteta osobe i minimiziranjem njegovih povreda zahtijeva danas razvoj etičkih i pravnih standarda koji se posebno odnose na genetske manipulacije i intervencije u genetskoj strukturi pojedinca, na problem korištenja dijelova ljudskog tijela. tijelo - organi i tkiva itd.

Ranjivost kao princip bioetike treba shvatiti u dva smisla. Prvo, kao karakteristika svakog živog bića (ne nužno čovjeka), svaki pojedinačni život, po svojoj prirodi konačan i krhak. U tom smislu, ranjivost kao opća karakteristika života može imati šire značenje od bioetičkog: može postati povezujuća karika između socijalno i moralno otuđenih ljudi u društvu, ujedinjujući ih u potrazi za prevazilaženjem vlastite ranjivosti. U određenoj mjeri, sav napredak u oblasti medicine i biologije može se posmatrati kao borba protiv ljudske ranjivosti, uzrokovane željom da se ona minimizira ili „pogura unazad“.

Istovremeno, ranjivost - uključujući smrtnost i konačnost - optimistično se posmatra kao određena okolnost koja se može i treba prevazići. Istina, ovdje postoji opasnost da se čovjeku uskrati iskustvo bola i patnje, koji su vrlo značajni u našoj percepciji stvarnosti. Drugo shvatanje ranjivosti – u užem smislu, odnosi se na pojedinačne ljudske grupe i populacije (siromašni, nepismeni, deca, zatvorenici, invalidi, itd.). Ovdje ovaj princip leži u osnovi posebne brige, odgovornosti, simpatije u odnosu na drugog, slabijeg i zavisnog, i zahtijeva za svoju primjenu usklađenost sa drugim principom bioetike - princip pravde.

Pravda— princip koji podrazumijeva provedbu socijalnog programa, u skladu s kojim se osigurava jednak pristup svih segmenata i grupa stanovništva javnim dobrobitima, uključujući primanje biomedicinskih usluga, dostupnost farmakoloških sredstava neophodnih za održavanje zdravlja i zaštitu tokom biomedicinskih istraživanja najugroženijih slojeva stanovništva. Prema principu pravičnosti, korist za pacijenta mora uvijek biti veća od naučnog ili javnog interesa.

Dakle, razmatrani temeljni principi bioetike ne iscrpljuju metodološku osnovu moralne regulacije u biomedicini. Njegovi osnovni principi takođe uključuju najviše moralne vrednosti, djelujući kao oblik ispoljavanja i dodavanja bioetičkih principa (dobro i zlo, patnja i samilost, sloboda i odgovornost, dužnost i savjest, čast i dostojanstvo).

Etička pravila i pravna pitanja u odnosu doktor-pacijent

Tokom godina, medicinska zajednica je razvila niz etičkih kriterijuma i pravila kojih se lekar mora pridržavati kada pruža medicinsku negu pacijentu.

Etička pravila: pravilo pravičnosti, pravilo istinitosti, pravilo povjerljivosti i pravilo informiranog pristanka.

Vladavina pravde je sasvim potpuno otkrivena i istovremeno sažeta u Zakletvi doktora Republike Bjelorusije. Član 60 „Osnova zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana” kaže da se doktor zaklinje „... da se prema pacijentu odnosi sa pažnjom i brigom, da deluje isključivo u svom interesu, bez obzira na pol , rasa, nacionalnost, jezik, porijeklo, imovinsko-službeni status, mjesto stanovanja, odnos prema vjeri, uvjerenjima, članstvo u javnim udruženjima, kao i druge okolnosti.”

Prava informacija o stvarnom zdravstvenom stanju pacijenta je neophodan uslov za dobijanje pristanka pacijenta na medicinsku intervenciju. Pravo građana na informacije o svom zdravstvenom stanju proklamovano je u članu trideset i prvom „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana“ (od 22. jula 1993. godine): „Svaki građanin ima pravo da u njemu dostupnom obliku dobije dostupne informacije o svom zdravstvenom stanju, uključujući informacije o rezultatima pregleda, prisutnosti bolesti, njenoj dijagnozi i prognozi, metodama liječenja, povezanim rizicima, mogućim opcijama za medicinske intervencije, njihove posljedice i rezultate pruženog liječenja.”

U prošlosti je preovladavao pristup skrivanju istine o neizlječivoj bolesti, posebno za pacijente s rakom. Sada sve više doktora prepoznaje pacijenta kao ravnopravnog partnera i govori istinu. Sporovi i rasprave su u toku o pitanju “prava pacijenta na istinu o najnovijoj dijagnozi”. Po našem mišljenju, moralna atmosfera koja se razvija oko pacijenta u situaciji laganja ponižava i pacijenta i doktora i negativno utiče na stanje pacijenta. “Istina ostaje osnovni uslov pod kojim se moralni čin može smatrati objektivno pozitivnim, stoga treba izbjegavati laži, koje rodbina i medicinsko osoblje često podižu na sistematski princip.

Literatura potvrđuje da kada se istina otkrije pacijentu u pravo vrijeme i on je prihvati, to ima pozitivan psihološki i duhovni učinak kako na samog pacijenta tako i na njegove bližnje.” (Sgreccia Elio, Tambone Victor. Bioethics. Udžbenik. M., 2002, str. 362-363). Naravno, moramo naučiti kako reći istinu, kako pripremiti pacijenta za to, kako mu ne bismo naudili. “Iako laganje ne treba prihvatiti kao način ponašanja, a kazivanje istine ostaje cilj kojem treba težiti, ipak se mora imati na umu da ta istina mora biti proporcionalna sposobnosti osobe da je ispravno prihvati. ... Pacijentu nikada ne treba potpuno uskratiti nadu, jer u medicini zapravo nema apsolutno tačnih predviđanja” (ibid.).

Postoje i druge situacije u kojima se mora poštovati pravilo pravičnosti. Na primjer, informacije o stanju pacijenta također bi trebale biti dostupne unutar terapijskog tima. Etički standardi zahtijevaju da, u interesu pacijenta, ne samo ljekar koji prisustvuje, već i svi specijalisti znaju istinu o zdravstvenom stanju pacijenta.

Pravilo istinitosti važi i za samog pacijenta. Neprihvatljivo je prikrivanje istine o samoj bolesti, posebno ako se radi o polno prenosivoj bolesti. Prikrivanje istine u slučajevima AIDS-a, sifilisa i sličnih bolesti predstavlja prijetnju širenju zaraze u društvu.

U kliničkim ispitivanjima lijekova postavlja se pitanje skrivanja istine od pacijenta kada se koristi placebo pilula kao kontrola, ali čak iu takvim slučajevima ponekad je uočen pozitivan rezultat. Mnogi stručnjaci na pitanje placeba više gledaju kao na istraživačku metodu, ne razmatrajući ga u kontekstu etičkog pravila istinitosti.

I na kraju, istinite informacije o pacijentu studentima medicine trebaju biti dostupne uz pristanak pacijenta ili njegovog ovlaštenog predstavnika.

Pravilo istinitosti usko je povezano s pitanjem povjerljivosti. Pravilo privatnosti kaže: “Zdravstvene informacije ne bi trebale biti otkrivene trećim stranama bez pristanka pacijenta.” Garancija povjerljivosti je proglašena u “Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana”. Član 61 o ljekarskoj tajni kaže: „Liječničku tajnu čine podaci o činjenici traženja ljekarske pomoći, zdravstvenom stanju građanina, dijagnozi njegove bolesti i drugi podaci dobijeni tokom pregleda i liječenja. Građanin mora biti siguran u garanciju povjerljivosti informacija koje su mu proslijeđene.”

Medicinska povjerljivost štiti privatnost pacijenta, društveni status i ekonomske interese. Ovo je od najveće važnosti za mentalne, maligne, venerične i druge bolesti. Povjerljivost medicinskih informacija štiti pravo pacijenta na autonomiju, tj. pravo na slobodu upravljanja sopstvenim životom.

Održavanje medicinske povjerljivosti promovira istinitost i iskrenost u odnosu između liječnika i pacijenta, štiti imidž samog doktora i jača povjerenje pacijenta u medicinske stručnjake. S jedne strane, povjerljivost je pravilo ponašanja ljekara. S druge strane, doktor mora biti dobro svjestan situacija u kojima čuvanje medicinske povjerljivosti nije od koristi za pacijenta ili predstavlja prijetnju za druge. Član 61 o medicinskoj povjerljivosti „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana“ kaže o tome sljedeće:

“Uz pristanak građanina ili njegovog zakonskog zastupnika, dozvoljeno je prenošenje podataka koji predstavljaju medicinsku povjerljivost drugim građanima, uključujući i službena lica, u interesu pregleda i liječenja pacijenta, za obavljanje naučnih istraživanja, objavljivanje u naučnoj literaturi, korištenje ovog informacije u obrazovnom procesu iu druge svrhe.

Iznošenje informacija koje predstavljaju medicinsku povjerljivost bez pristanka građanina ili njegovog zakonskog zastupnika dozvoljeno je:

Radi pregleda i liječenja građanina koji zbog svog stanja nije u mogućnosti da izrazi svoju volju;

Ako postoji opasnost od širenja zaraznih bolesti, masovnih trovanja i povreda;

Na zahtjev organa istrage i istrage, tužioca i suda u vezi sa istragom ili suđenjem;

U slučaju pružanja pomoći maloljetnom licu mlađem od 15 godina, obavijestiti njegove roditelje ili zakonske zastupnike;

Ako postoji osnova za vjerovanje da je šteta po zdravlje građana nastala kao posljedica nezakonitih radnji.”

Prava pacijenata tokom medicinskih intervencija zaštićena su ne samo primjenom pravila istinitosti i pravila povjerljivosti, već i pravilom dobrovoljnog informiranog pristanka. Prema ovom pravilu, svaka intervencija, uključujući i eksperimente na ljudima, mora uključivati ​​dobrovoljni pristanak pacijenta. Zauzvrat, liječnik mora obavijestiti pacijenta o svrsi, metodama, nuspojavama, mogućim rizicima, trajanju i očekivanim rezultatima studije. Pravilo “dobrovoljnog pristanka” prvi put je formulirano u Nirnberškom kodeksu (1947.) – prvom “Kodeksu pravila o provođenju eksperimenata na ljudima”.

Tada je princip „dobrovoljnog pristanka“ počeo da se uzima u obzir u Sjedinjenim Državama kada se vode parnični slučajevi naknade štete zbog nesavesnog postupanja. Termin „informisani pristanak“ se u Evropi pojavio 10 godina kasnije. U praksi zaista postoji situacija prirodne nejednakosti između doktora i pacijenta. Pacijent, bez posebnog medicinskog znanja, povjerava svoj život doktoru. Ali ni sam doktor nije imun od medicinskih grešaka. Pravna zaštita pacijenta neutrališe ovu nejednakost, a princip dobrovoljnog informisanog pristanka uspostavlja nove norme za odnos lekara i pacijenta.

U ruskom zakonodavstvu to se odražava u Ustavu Ruske Federacije, član 21 „...Niko ne može biti podvrgnut medicinskim, naučnim ili drugim testovima bez dobrovoljnog pristanka“, kao i u „Osnovama zakonodavstva Ruske Federacije“. Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana u čl. 32. Pristanak na medicinsku intervenciju. „Neophodan preduslov za medicinsku intervenciju je informisani dobrovoljni pristanak građanina“, u čl. 31.

Pravo građana na informacije o svom zdravstvenom stanju je i u članu 43. kojim se precizira postupak dobijanja pismene saglasnosti građanina. Koncept dobrovoljnog informiranog pristanka utvrđuje obavezu ljekara da informira pacijenta, kao i da poštuje pacijentovu privatnost, da bude istinit i da čuva medicinsku povjerljivost s jedne strane, ali s druge strane, ovaj princip obavezuje ljekara da prihvati subjektivna odluka pacijenta za izvršenje. Nesposobnost pacijenta može takav model odnosa između doktora i pacijenta učiniti besplodnim, pa čak i štetnim za samog pacijenta, kao i uzrokovati otuđenje između pacijenta i doktora.

Pozitivna karakteristika dobrovoljnog informiranog pristanka je da je usmjeren na zaštitu pacijenta od eksperimentalnih i ispitnih namjera liječnika i istraživača, te na smanjenje rizika od nanošenja moralne ili materijalne štete. Istovremeno, u situaciji kada je šteta nastala, iako je između ljekara i pacijenta sastavljen dobrovoljni informirani pristanak, to je vid zaštite ljekara, koji slabi pravni položaj pacijenta.

“S tim u vezi, mora se naglasiti da je moderna medicina u velikoj mjeri lijek istraživanja, eksperimenata i kliničkih ispitivanja na životinjama i ljudima. U Veresajevljevim „Doktorskim beleškama“, pre skoro jednog veka, problemi etičkog i humanog postupanja prema subjektima koji učestvuju u medicinskim eksperimentima bili su postavljeni u izuzetno akutnim oblicima.

Od tada su i sama medicina i razumijevanje njenih etičkih problema daleko napredovali. Danas etika biomedicinskih eksperimenata nikako nije samo lista dobrih želja. Postoje razvijeni i praktično testirani standardi za izvođenje takvih eksperimenata, kao i strukture i mehanizmi koji omogućavaju prilično strogu kontrolu usklađenosti sa ovim standardima.

Esej.

Klinička ispitivanja (CT) lijekova jedno su od najperspektivnijih, najrelevantnijih i najinovativnijih područja naučnog istraživanja u svijetu. Trenutno se klinička ispitivanja širom svijeta provode u skladu sa GCP standardom - Good Clinical Practice, koji je standard za planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja, kao i analizu i prezentaciju njihovih rezultata, što garantuje pouzdanost i tačnost dobijenih podataka. , kao i osiguranje zaštite prava i zdravlja pacijenata . U Rusiji je više od 1.000 klinika i medicinskih centara akreditovano za provođenje CI.

Sve kliničke i naučne studije koje se provode na bazi Federalne državne budžetske ustanove „MNTK“ MG prolaze obaveznu etičku provjeru od strane Lokalnog etičkog komiteta (LEC). Etički komitet ne zanima naučna strana pitanja. On gleda da li je istraživanje opravdano, da li je moguće doći do istih podataka na drugi način i da li opasnosti i rizici prevazilaze moguću korist za pacijenta. Osnovni cilj rada LEK-a Federalne državne budžetske ustanove „MNTK“ „MG“ je zaštita prava, dostojanstva, interesa, zdravlja i sigurnosti učesnika u biomedicinskim istraživanjima.

Forum korisnika Alcon refraktivne opreme jedno je od najperspektivnijih, najrelevantnijih i najinovativnijih područja naučnih istraživanja u svijetu.

Klinička ispitivanja (CT) su sve naučne studije koje se provode na ljudima da bi se identifikovali ili potvrdili klinički i farmakološki efekti ispitivanih lekova kako bi se utvrdila njihova bezbednost i efikasnost.

Istorija kliničkih ispitivanja.

Prva uporedna klinička studija opisana je u Starom zavjetu, u prvom poglavlju Knjige proroka Danila.

Prvi eksperimenti sa imunizacijom i upotrebom placeba za utvrđivanje efikasnosti leka sprovedeni su 1863. godine.

Prvo slijepo randomizirano ispitivanje - 1931.

Uvođenje multicentričnih kliničkih ispitivanja - 1944

Nirnberški kodeks, usvojen 1947. godine, postavlja obavezne zahtjeve za zaštitu interesa pacijenata koji učestvuju u kliničkim ispitivanjima.

Godine 1964 Svjetsko medicinsko udruženje (WMA) razvija Helsinšku deklaraciju, koja je etički kodeks za ljekare i organizatore kliničkih ispitivanja.

Helsinška deklaracija je usvojena na 18. Generalnoj skupštini WMA, Helsinki, Finska, juna 1964.

Izmjene su napravljene u tekstu Helsinške deklaracije:

Na 29. Generalnoj skupštini WMA, Tokio, oktobar 1975.

Na 35. Generalnoj skupštini WMA, Venecija, oktobar 1983.

Na 41. Generalnoj skupštini WMA, Hong Kong, septembar 1989.

Na 48. Generalnoj skupštini WMA, Somerset West, oktobar 1996.

Na 52. Generalnoj skupštini WMA, Edinburg, oktobar 2000.

Na 53. Generalnoj skupštini WMA, Washington, 2002.

Na 55. Generalnoj skupštini WMA, Tokio, 2004.

Na 59. Generalnoj skupštini WMA, Seul, oktobar 2008.

Godine 1986. usvojen je međunarodni standard za provođenje kvalitetnih kliničkih ispitivanja (Good Clinical Practice (GCP)).

Trenutno se klinička ispitivanja širom svijeta provode u skladu sa GCP standardom - Good Clinical Practice, koji je standard za planiranje i provođenje kliničkih ispitivanja, kao i analizu i prezentaciju njihovih rezultata, što garantuje pouzdanost i tačnost dobijenih podataka. , kao i osiguranje zaštite prava i zdravlja pacijenata .

U zemljama koje učestvuju u međunarodnim multicentričnim studijama, CT se provode istovremeno prema jednom protokolu.

Prema podacima AstraZeneca, najveći broj kliničkih ispitivanja provodi se u SAD-u - 45.351 studija godišnje. U Evropi - 20540, u Kanadi - 6726, u Kini - 5506, u Australiji - 2588 CI godišnje.

Ako uporedimo Rusiju sa drugim zemljama po apsolutnom broju provedenih kliničkih ispitivanja, on će biti nekoliko puta manji nego, na primjer, u Velikoj Britaniji, Njemačkoj, Francuskoj, Italiji itd.

Po broju kliničkih ispitivanja na 100 hiljada stanovnika, Rusija je na 23. mjestu među evropskim zemljama, na drugom mjestu čak i nakon Ukrajine.

Istovremeno, posljednjih godina uočena je pozitivna dinamika. U Rusiji je više od 1.000 klinika i medicinskih centara akreditovano za provođenje CI.

Od 2011. do 2012. broj kliničkih studija porastao je sa 571 na 916, od kojih su 377 međunarodnih multicentričnih studija.

U 2012. godini broj studija III faze (velikih randomiziranih studija) porastao je za 20%. Prilikom izvođenja kliničkih ispitivanja raste relativni udio ruskih sponzora (ruske farmaceutske kompanije). Tako je od aprila 2013. godine udio ruskih kompanija iznosio 44% cjelokupnog tržišta.

Efikasnost lečenja nikada ne bi trebalo da bude na štetu bezbednosti; Prednosti liječenja uvijek trebaju biti veće od moguće štete, a to je osnova za svako kliničko istraživanje (Bayer Health Care). Provođenje kliničkog ispitivanja je preporučljivo za sve strane u procesu: kompaniju za proizvodnju lijekova, doktora koji pacijentu nudi jedinstveni lijek, kao i za pacijente za koje je učešće u kliničkom ispitivanju prilika za besplatnu terapiju inovativnim lijekom, a za neke od njih, nažalost, posljednja nada za izlječenje. Za doktora istraživača ovo je iskustvo, prilika za komunikaciju sa kolegama iz drugih zemalja, koji rade na istom istraživačkom projektu. Što više centara bude uključeno u studiju, to će biti više doktora koji će znati kako raditi s inovativnim lijekom.

Razvoj lijeka počinje mnogo prije kliničkih ispitivanja. Buduća medicina počinje traženjem i proučavanjem tačke djelovanja, mete. U ovom slučaju, predmet istraživanja nije sam lijek, već receptor u tijelu, molekul. Nakon identifikovanja ciljeva, moguće je specifično skrining molekula u laboratorijama - in vitro (u epruvetama) i in vivo (kod laboratorijskih životinja). Paralelno sa istraživanjem bioloških efekata novog molekula, proučava se razvoj doznog oblika, optimalne metode proizvodnje i farmakokinetika. I samo ako se tokom pretkliničkih studija "kandidata za lijek" dobiju pozitivni rezultati o sigurnosti i djelotvornosti, lijeku je dozvoljeno da uđe u fazu kliničkog ispitivanja. Klinička ispitivanja se odvijaju u nekoliko faza. Lijek prelazi u svaku narednu fazu samo ako je pokazao dobre rezultate u prethodnoj.

U fazi I studije, eksperimentalni lijek se testira u maloj grupi ljudi - 20-80 zdravih dobrovoljaca. Ovo je prva upotreba lijeka kod ljudi. Liječnici procjenjuju njegovu podnošljivost, određuju sigurnu dozu i identificiraju nuspojave. Postoje vrlo toksični ili specifični lijekovi, na primjer lijekovi za liječenje raka, HIV-a. U ovoj situaciji, studija faze I može se provesti kod pacijenata.

Klinička ispitivanja faze II počinju kada su poznati intervali doza. Uključuju mnogo veći broj pacijenata (obično najmanje 100-300). Provjerava se efikasnost lijeka za određenu bolest i detaljno se procjenjuju rizici od upotrebe. Studije faze II pokazuju samo da lijek "radi".

Da bi se statistički dokazao terapijski efekat, potrebne su velike studije faze III. U njima se lijek proučava uz učešće nekoliko hiljada pacijenata (od jednog do tri ili više) kako bi se na velikom uzorku potvrdila njegova efikasnost u određenoj bolesti, identificirala rijetka nuspojava i uporedila sa standardnim tretmanima. Upravo podaci iz ove velike i skupe faze istraživačkog programa postaju osnova za registraciju lijeka.

Nakon registracije lijek ulazi na tržište. Faza IV su takozvane postmarketinške studije, koje se ponekad nazivaju studijama nakon registracije. Njihov cilj je dobiti dodatne informacije o sigurnosti, djelotvornosti i optimalnoj upotrebi lijeka.

Razvoj i stvaranje lijeka trenutno, prema AstraZeneci, košta oko 1-3 milijarde dolara i traje 8-12 godina. Eksperimentalne pretkliničke studije provode se oko 10 godina prije nego što mogu započeti studije o efikasnosti i sigurnosti lijekova na ljudima. Studije na ljudima uključuju otprilike 10.000 pacijenata.

Otprilike 1 od 50 lijekova koji su podvrgnuti pretkliničkim studijama dovoljno je efikasan i siguran da se pređe na ispitivanja na ljudima

Standardi dobre kliničke prakse (GCP) štite prava pacijenata i osiguravaju kvalitet podataka. Ovo su pravila po kojima se planiraju i provode klinička ispitivanja, obrađuju i daju podaci. Trenutno su Sjedinjene Države, Japan i Evropska unija usaglasile pristupe provođenju kliničkih ispitivanja i izvješćivanja o sigurnosti kako bi studija provedena u jednoj zemlji mogla biti prihvaćena od strane druge. Ova pravila uređuju odgovornosti svih strana. Prema pravilima GCP, nijedna studija ne može započeti dok je ne pregleda Nezavisni etički komitet.

Etički komitet ne zanima naučna strana pitanja. On gleda da li je istraživanje opravdano, da li je moguće doći do istih podataka na drugi način i da li opasnosti i rizici prevazilaze moguću korist za pacijenta. Učešće u studiji je dobrovoljno. Pacijent dobiva detaljne informacije o svrsi studije, mogućim koristima i rizicima, postupcima, vremenu i alternativnim metodama liječenja. Pacijent daje pristanak u pisanoj formi i može prekinuti svoje učešće u istraživanju u bilo koje vrijeme bez navođenja razloga.

Obično se klinička ispitivanja koriste metodom randomizacije, slučajnog odabira. On dodjeljuje učesnike studije u grupe za liječenje (lijek za ispitivanje, aktivni komparator ili placebo). Randomizacija je neophodna kako bi se subjektivnost u raspodjeli učesnika u grupe svela na minimum. Obično se randomizacija vrši pomoću računara koristeći posebno razvijen program. Možemo reći da je randomizacija žrijeb, pri čemu je ljudski faktor isključen. Većina studija koje se danas provode u svijetu su dvostruko slijepe, randomizirane, odnosno što objektivnije.

Klinička ispitivanja mogu biti slijepa ili otvorena. U pravilu se ispitivani lijek uspoređuje ili s drugim lijekom, koji je „zlatni standard“, ili s placebom, „slapkom“, uglavnom samo ako ne postoji standard liječenja u odabranoj nozologiji. Vjeruje se da se najpouzdaniji rezultati mogu dobiti u studiji u kojoj ni liječnik ni pacijent ne znaju da li pacijent uzima novi ili standardni lijek. Ova studija se naziva dvostruko slijepa. Ako samo pacijent ne zna za lijek koji uzima, onda se studija naziva jednoslijepom. Ako i doktor i pacijent znaju koji lijek se uzima, studija se naziva "open-label". Upotreba slijepe metode minimizira subjektivnost prilikom poređenja dvije metode liječenja.

Zemlje pokušavaju potaknuti međunarodna multicentrična klinička ispitivanja. Na primjer, Indija ne oporezuje CI usluge. Uslovi za rast tržišta CI:

Dostupnost kvalifikovanih i iskusnih istraživača

Usklađenost sa GCP principima i međunarodnim standardima tretmana.

Početak razvoja oblasti CI u Federalnoj državnoj proračunskoj ustanovi "MNTK" "Mikrohirurgija oka po imenu akademika S.N. Fedorova" Ministarstva zdravlja Rusije povezan je sa dobijanjem licence od Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 000222 od 01.06.2001., kojim je dozvoljeno sprovođenje kliničkih ispitivanja lekova.

2005. godine Federalna državna ustanova „MNTK „Mikrohirurgija oka““ im. akad. S.N. Fedorov je akreditovan za sprovođenje kliničkih ispitivanja lekova i naredbom Roszdravnadzre od 2. decembra 2005. godine br. 2711-Pr/05 uvršten je na listu zdravstvenih ustanova koje imaju pravo da sprovode klinička ispitivanja lekova.

Roszdravnadzor je 30. januara 2006. godine uključio Federalnu državnu ustanovu “MNTK” MG na listu zdravstvenih ustanova kojima je dozvoljeno da vrše medicinska ispitivanja medicinskih sredstava i medicinske opreme domaće i strane proizvodnje.

Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije je 2011. godine akreditovalo Federalnu državnu ustanovu „MNTK“ MG za pravo provođenja kliničkih ispitivanja lijekova za medicinsku upotrebu (Akreditacijski certifikat br. 491 od 29.08.2011.

Kliničke studije u Federalnoj državnoj budžetskoj ustanovi "MNTK" MG izvode stručnjaci visokog nivoa u skladu sa međunarodnim standardima ICH-GCP i ruskim regulatornim dokumentima.

Sve kliničke i naučne studije koje se provode na bazi Federalne državne budžetske ustanove „MNTK“ MG prolaze obaveznu etičku provjeru od strane Lokalnog etičkog komiteta (LEC).

LEC, postupajući na osnovu zakonodavstva Ruske Federacije, međunarodnih standarda, regulatornih i drugih internih dokumenata (Pravilnik o LEC-u, Standardne operativne procedure), na svojim sastancima razmatra pitanja koja se odnose na klinička ispitivanja lijekova i medicinske testove medicinskih uređaja i medicinske opreme. Na sastancima LEC-a razmatraju se i pitanja vezana za etičke aspekte upotrebe lijekova i medicinskih sredstava u naučnim istraživanjima, posebno u disertacijama.

Osnovni cilj rada LEK-a Federalne državne budžetske ustanove „MNTK“ „MG“ je zaštita prava, dostojanstva, interesa, zdravlja i sigurnosti učesnika u biomedicinskim istraživanjima.

Jedan od zadataka LEC-a je ispitivanje dokumentacije prije početka kliničkih ispitivanja lijekova. Približna lista dokumenata dostavljenih LEC-u na ispitivanje:

1. Regulatorna odobrenja (Dozvola Ministarstva zdravlja za provođenje kliničkih ispitivanja).

2. Protokol studije.

3. Brošura istraživača.

4. Individualna registracijska kartica

5. Informativni list za pacijenta.

6. Dokumenti izdati pacijentu.

7. Komplet dokumenata osiguranja

8. Sažetak istraživača

Etičke komisije moraju obezbijediti nezavisno, kompetentno i blagovremeno ispitivanje etičkih aspekata planiranog istraživanja. U svom sastavu, procedurama i mehanizmu donošenja odluka, Etički odbor mora biti nezavisan od političkih, administrativnih, resornih, stručnih i finansijsko-ekonomskih uticaja. U svom radu mora pokazati kompetentnost i profesionalnost.

Etički komitet je odgovoran za pregled planiranog istraživanja prije nego što počne. Osim toga, on mora osigurati redovno praćenje etičkih pitanja u tekućim studijama koje su prethodno dobile pozitivan zaključak/odobrenje. LEC je odgovoran da djeluje u potpunosti u interesu potencijalnih učesnika istraživanja i zainteresovanih zajednica (pacijenata), uzimajući u obzir interese i potrebe istraživača i dajući dužnu pažnju zahtjevima državnih organa i zakonodavstvu.

Unatoč složenosti i višefaktorskoj prirodi relativno novog područja kliničkih istraživanja za Rusiju, izvodljivost njegovog razvoja i poboljšanja je zbog činjenice da klinička istraživanja privlače investicije u zemlju i povećavaju njen znanstveni potencijal. Osim toga, klinička ispitivanja povećavaju vjerovatnoću da će lijekovi proučavani prema međunarodnim standardima biti najefikasniji u liječenju pacijenata.

Moderna medicina je nezamisliva bez aktivnih naučnih eksperimenata i istraživanja. Novi lijekovi i dijetetski suplementi, metode ispitivanja i metode liječenja moraju biti podvrgnute temeljnom testiranju. S tim u vezi, javlja se niz važnih etičkih problema, od kojih je možda glavni kako spojiti naučne interese i koristi za određenu temu. Bez sumnje, ovaj problem mora biti riješen na osnovu kantovskog principa: čovjek nije sredstvo, već cilj. Eksperimentalni liječnik koji provodi istraživanje mora se rukovoditi prioritetom koristi pacijenta nad javnom dobrom i naučnim interesima.

Navedimo nekoliko primjera. Godine 1932., Ministarstvo zdravlja SAD-a je sprovelo studiju prirodne istorije sifilisa kod 399 Afroamerikanaca u Tuskegeeju u Alabami. Studije su nastavljene do 1972. Zaustavljen je zbog curenja u medijima (prvobitno je studija trebalo da se završi kada su svi učesnici umrli i kada su obavljene autopsije). Neki pacijenti su do tada umrli od sifilisa, drugi od komplikacija uzrokovanih njime.

Uvedeni u kliničku praksu 1935. godine, sulfonamidni lijekovi su postali prvi efikasni lijekovi u borbi protiv infekcija. Godine 1937. M. E. Massengill je odlučio da pusti tečni oblik lijeka za djecu. Sulfanilamid je slabo topiv u običnim rastvaračima, pa su testirane različite tvari da ga otapaju, od kojih se pokazao kao najprikladniji dietilen glikol, otrovno otapalo i kemijski analog antifriza. Pretkliničke i kliničke studije nisu sprovedene. U oktobru 1937. FDA je primila izvještaj o smrti 8 djece i 1 odraslog pacijenta nakon uzimanja lijeka. Proizvodna kompanija je poduzela različite mjere kako bi povukla lijek iz prometa. Međutim, ono što je već prodato odnijelo je živote 107 ljudi, od kojih su većina bila djeca.

Podsticaj za razvoj sveobuhvatnih propisa za klinička ispitivanja došao je od katastrofe talidomida 1959-1961. Lijek, koji nije prošao dovoljno pretkliničkih i kliničkih studija, počeo je da se prodaje u Evropi kao sedativ za uspavljivanje i kao lijek za jutarnje mučnine, preporučen za upotrebu trudnicama. Od 1956. do 1962. godine rođeno je više od 10 hiljada djece širom svijeta sa razvojnim manama uzrokovanim uzimanjem talidomida.

Njemački liječnici su na zatvorenicima koncentracionog logora Dachau proučavali reakcije tijela na velike nadmorske visine i razrijeđen zrak - simulirali su učinak nedostatka kisika u atmosferskim uvjetima na visini od 12 km. Obično u roku od pola sata subjekt je umro; istovremeno, u protokolu eksperimenta, uz nemačku pedantnost, zabeležene su faze njegovih samrtnih muka (poput „grčevih grčeva“, „agonističkog konvulzivnog disanja“, „stenjanja“, „visokog vriska“, „ grimase, grizenje sopstvenog jezika”, „nemogućnost da reaguje na govor” i tako dalje.). Proučavane su i reakcije tijela na hipotermiju, zbog čega su goli subjekti držani na niskim temperaturama do 29 stepeni 9-14 sati ili uronjeni u ledenu vodu nekoliko sati. U istom koncentracionom logoru vršeni su eksperimenti tokom kojih je preko 1.200 ljudi zaraženo malarijom. 30 ispitanika umrlo je direktno od infekcije, od 300 do 400 od komplikacija izazvanih njom, a mnogi drugi od predoziranja neosalvarinom i piramidonom.

U Sachsenhausenu i nekim drugim koncentracionim logorima vršeni su eksperimenti sa iperitom: subjekti su namjerno povrijeđeni. A onda su se rane inficirale iperitom. Drugi su bili prisiljeni da udišu gas ili ga gutaju u tečnom obliku. “Eksperimentatori” su mirno zabilježili da kada se gas ubrizgava u rane na rukama, ruke postaju jako otečene, a osoba doživljava jak bol.

Eksperimenti, izvedeni uglavnom na ženama u koncentracionom logoru Ravensbrück, proučavali su infekcije rana, kao i mogućnosti regeneracije kostiju, mišića i živaca i transplantacije kostiju. Na nogama su ispitanika napravljeni rezovi, a zatim su u rane ubrizgane bakterijske kulture i komadići strugotine ili stakla. Tek nakon nekoliko dana počeli su liječiti rane, isprobavajući određene lijekove. U drugim slučajevima došlo je do gangrene, nakon čega su neki ispitanici liječeni, dok su drugi - iz kontrolne grupe - ostali bez liječenja.

Drugi eksperimenti na zatvorenicima koncentracionih logora ispitivali su zaraznu žuticu; razvijene su metode za jeftinu, neosjetljivu i brzu sterilizaciju ljudi; izvršena masovna infekcija ljudi sa tifusom; proučavana je brzina i priroda djelovanja otrova; Ispitivano je dejstvo fosfornih jedinjenja sadržanih u zapaljivim bombama na telo.

Ovi i mnogi drugi podaci, potvrđeni tokom Tribunala dokumentima i svjedočenjima, ne samo da su šokirali svjetsku zajednicu, već su nas natjerali da razmislimo o problemu zaštite prava, dostojanstva i zdravlja subjekata, te o potrebi ograničavanja istraživanja na ljudima na određeni okvir.

Moderna svjetska povijest zaštite prava ispitanika počinje Nirnberškim kodeksom. Razvijen je tokom Nirnberških suđenja i bio je prvi međunarodni dokument koji sadrži listu etičkih i pravnih principa za provođenje istraživanja na ljudima. Pripremila su ga dva američka medicinska stručnjaka koja su učestvovala u suđenju - Leo Alexander i Andrew Ivy - i postala je sastavni dio odluke suda.

U preambuli Kodeksa stoji: „Težina dokaza pred nama tjera nas da zaključimo da su određene vrste medicinskih eksperimenata na ljudima u skladu s etičkim standardima medicinske profesije u cjelini samo ako se izvode u odgovarajućim, jasnim okvirima. definisane granice.” Iako je Kodeks donesen u formi sudske odluke, on ima moralnu snagu. Sadrži 10 odredbi.

Prva odredba navodi “potrebu dobrovoljnog pristanka eksperimentalnog subjekta” za učešće u studiji. To znači da

- "osoba uključena u eksperiment" mora imati "zakonsko pravo da da takav pristanak" (tj. mora biti priznata kao pravno kompetentna)

takav pristanak mora biti dat slobodno, „bez ikakvih elemenata sile, obmane, prevare, lukavstva ili drugih skrivenih oblika prinude“;

osoba koja daje takav pristanak mora imati "dovoljno znanja da razumije prirodu predmeta eksperimenta i donese informiranu odluku." Da bi to učinila, osoba mora biti obaviještena „o prirodi, trajanju i svrsi eksperimenta; način i način na koji će se izvršiti; o svim mogućim neugodnostima i rizicima; o posljedicama po zdravlje ili ličnost koje mogu nastati u eksperimentu.”

Suština preostalih odredbi Kodeksa je zahtjev da se mogući rizici minimiziraju, kao i „sve fizičke i psihičke patnje i štete“; garantuje da će studiju provoditi kvalifikovani stručnjaci, kao i poštovanje prava ispitanika da odbije učešće u studiji u bilo kojoj fazi njenog sprovođenja.

Nirnberški zakonik dugo vremena nije privlačio ozbiljnu pažnju, a zločini njemačkih liječnika smatrani su izoliranom istorijskom epizodom. Ali članak profesora anesteziologije s Harvardske medicinske škole Henryja Beechera natjerao je doktore i javnost da se okrenu ovoj temi. U članku “Etika i klinička istraživanja” (1966.) autor opisuje 22 slučaja u Sjedinjenim Državama provođenja istraživanja “u opasnosti po život i zdravlje ispitanika”, bez obavještavanja o opasnostima i bez njihovog pristanka.

Posebno su poznata dva primjera koje navodi Beecher. Jedan slučaj uključivao je studiju provedenu u rezidencijalnom domu za djecu sa zaostatkom u razvoju u Willowbrooku, New York. Kako bi se proučila etiologija bolesti i razvila zaštitna vakcina, djeca su zaražena hepatitisom B. U drugom slučaju, liječnici su ubrizgali žive ćelije raka starijim i slabim pacijentima u njujorškoj bolnici.

Nedavno su se pojavili dokumenti koji ukazuju na nehumane eksperimente u SSSR-u. Na primjer, 1926. godine KGB je radio na proizvodnji otrova koji ne bi ostavljali tragove u tijelu, a zatim i lijekova, pod čijim je utjecajem osoba davala „iskreno“ i „istinito“ svjedočenje.

Efekat ovih droga je testiran na subjektima – uglavnom pod istragom i zatvorenicima. Također je objavljeno da su tokom testiranja nuklearnog oružja proučavani efekti radijacije na vojno osoblje.

Sljedeća faza je „Deklaracija iz Helsinkija“, koja ima podnaslov „Smjernice za ljekare koji sprovode biomedicinska istraživanja na ljudima“, uprkos savjetodavnoj prirodi dokumenta, njegove odredbe se odražavaju i razvijaju u nizu drugih međunarodnih regulatornih dokumenata, kao npr. kao iu nacionalnom zakonodavstvu mnogih zemalja, uključujući i Rusiju.

„Deklaracija“ pravi razliku između biomedicinskih istraživanja koja imaju dijagnostičke i terapeutske svrhe i koja se provode u interesu pacijenta – „klinička istraživanja“ („terapeutsko istraživanje“) i istraživanja koja prvenstveno imaju čisto naučne ciljeve i nemaju direktnu dijagnostičku ili terapijske vrijednosti za subjekt, “nekliničke studije” (“neterapeutske studije”). Tekst „Deklaracije“ podijeljen je u 3 dijela, od kojih prvi sadrži listu najopštijih odredbi kojih se treba pridržavati pri provođenju istraživanja na ljudima, druga dva sadrže konkretne preporuke za provođenje kliničkih i nekliničkih istraživanja.

Glavne odredbe Helsinške deklaracije Svjetskog medicinskog udruženja:

Prilikom provođenja biomedicinskih istraživanja ili rješavanja obrazovnih i metodoloških problema korištenjem bioloških objekata (ljudskih leševa ili organa) i laboratorijskih životinja, moraju se striktno poštovati zakonski i etički standardi;

Eksperiment treba planirati na osnovu dubinskog proučavanja problema prema literaturi;

Eksperiment mora biti pažljivo opravdan i usmjeren na postizanje rezultata koji se ne mogu postići drugim metodama;

Prilikom eksperimentiranja na životinjama, mora se voditi računa da se izbjegne nepotrebna fizička patnja ili ozljeda;

Eksperiment moraju izvoditi kvalifikovani stručnjaci, a obuka se mora izvoditi pod vodstvom kvalifikovanih nastavnika;

U svim fazama istraživačkog ili obrazovnog rada, maksimalan nivo pažnje i umijeća mora biti osiguran i od strane organizatora i svih učesnika u procesu;

Moraju se poštovati mere predostrožnosti kako bi se osigurala bezbednost osoblja i eliminisali mogući negativni uticaji na životnu sredinu.

U novembru 1996. Parlamentarna skupština Vijeća Evrope usvojila je Konvenciju o ljudskim pravima i biomedicini, koja se, za razliku od 2 gore navedena dokumenta, primjenjuje i na korištenje rezultata ovih studija u medicinskoj praksi, a sama je već predstavlja element međunarodnog prava i sadrži obavezu potpisnika svojih strana „da preduzmu sve neophodne korake da unaprede svoje nacionalno zakonodavstvo tako da ono odražava odredbe ove konvencije“ (član 1).

Osnovni princip je „interesi i dobro pojedinca moraju prevladati nad interesima društva i nauke“ (član 2).

Sve medicinske intervencije mogu se izvoditi samo uz pristanak osoba kojima se provode; takav pristanak mora biti dobrovoljan i informiran (član 5). Istovremeno, moraju se štititi prava i interesi lica koja nisu u mogućnosti ili ne mogu sama da daju saglasnost (čl. 6-9).

Neophodno je poštovati princip privatnosti, kao i pravo osobe da zna (ili ne zna) informacije o svom zdravstvenom stanju;

Zabranjena je svaka diskriminacija na osnovu podataka o genetskim karakteristikama osobe (član 11). Zabranjeno je mešanje u ljudski genom radi promene genoma njegovih potomaka (član 12). Zabranjeno je birati spol nerođenog djeteta, osim u slučajevima kada se radi o izbjegavanju ozbiljne bolesti povezane sa polom (član 14.).

Naučno-istraživački rad mora se obavljati u skladu sa odredbama „Konvencije“ i drugih pravnih instrumenata koji imaju za cilj zaštitu prava, dostojanstva i interesa pojedinca (član 15.). Zabranjeno je stvaranje ljudskih embriona u istraživačke svrhe (član 18).

Uzimanje organa ili tkiva od živog davaoca radi njihove dalje transplantacije može se vršiti samo uz njegovu saglasnost i isključivo u terapeutske svrhe (član 19.). Samo ljudsko tijelo, kao i njegovi pojedinačni dijelovi, ne treba smatrati i služiti kao izvor finansijske dobiti (član 21).

1997. godine, u vezi sa izvještajima o uspješnim eksperimentima u kloniranju sisara i raspravama o izgledima za primjenu ove tehnologije na ljude, Vijeće Evrope je usvojilo “Dodatni protokol” uz “Konvenciju”. Zabranjuje “svaku intervenciju koja ima za cilj stvaranje ljudskog bića koje je genetski identično drugom ljudskom biću, živom ili mrtvom”.

biološki moralni eksperiment klinički