IV. Uzorci popunjavanja kartona stomatološkog pacijenta za liječenje teških zubnih bolesti. Algoritam za izradu „medicinskog kartona za stomatološkog pacijenta” Registracija ambulantnog kartona za stomatološkog pacijenta

OPCIJE ZA EVIDENTIRANJE ANOMIJE BOLESTI PACIJENATA KOJIMA SE PREDLAŽE VAĐENJE ZUBA I DRUGE HIRURŠKE MANIPULACIJE

^

Pogoršanje hroničnog parodontitisa

Primjer 1.

Žalbe na bolove u gornjoj vilici lijevo, bol na 27 pri grizu.

Istorija bolesti. 27 je prethodno liječen, periodično mučen. Prije dva dana 27 se ponovo razbolio, pojavio se bol u predjelu gornje vilice lijevo, pojačava se bol pri grizu na 27. Istorijat gripe.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 27 ispod plombe, boja je promenjena, perkusija je bolna. U području vrha korijena 27 uočava se blagi otok sluznice desni na vestibularnoj strani; palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen do apeksa, bukalni korijeni su zapečaćeni do 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do gubitka koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27. zuba."

A) U tuberalnoj i palatinalnoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega), urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža duplje; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža utičnice(a), utičnica(e) se napuni(e) krvnim ugruškom(ima).

D) Pod infraorbitalnom i palatinalnom anestezijom (vidi anestetike iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje ( 15, 14, 24, 25).

E) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

E) Pod infraorbitalnom i incizalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.
^

Akutni gnojni parodontitis

Primjer 2.

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "preraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana bol se prvi put pojavio u 32. godini, a posebno je smetao noću. Pacijent nije posjetio ljekara; postepeno je bol popuštao. Prije otprilike 32 dana bol se ponovo pojavio; konsultovao lekara.

Lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična i otečena. Na rendgenskom snimku 32 nema promjena.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32."

A) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (navesti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

B) Pod torusalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

C) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (vidi anestetike gore), uklonjeni su 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

D) Pod infiltracijskom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklonjene su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

^

Akutni gnojni periostitis

Primjer 3.

Pritužbe na oticanje desnog obraza, bol u ovom području, povišenu tjelesnu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana bol se pojavio u 13; dva dana kasnije pojavio se otok u predelu desni, a potom i u predelu obraza. Pacijent se nije obratio ljekaru, stavio je grijač na obraz, uzimao tople intraoralne kupke sa sodama i uzimao analgiju, ali je bol rastao, otok se povećavao i pacijent se obratio ljekaru.

Lokalne promjene. Vanjski pregled otkriva narušavanje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnim i infraorbitalnim područjima desno. Koža preko njega nije promijenjena u boji, bezbolno se savija. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni i blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 13 - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II – III stepena. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj, prelazni nabor na području 14, 13, 12 značajno izboči, bolan je pri palpaciji i uočava se fluktuacija.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 14, 13, 12 zuba”

Primjer 4.

Žalbe na oticanje donje usne i brade, širenje na gornje submentalno područje; oštar bol u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije bio na liječenju, već je 4. dana bolesti otišao u kliniku.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, grlobolja, intolerancija na penicilin.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji i slobodno su savijena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je otečena i hiperemična. Palpacijom se otkriva bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusija je blago bolna, pokretljivost I stepena. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 je bezbolna.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32.”

^ Zapisnik o hirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis vilice

Pod infiltracionom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (vidi anestetik iznad, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u tom području.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Dobijen gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisano (navesti lijekove koji se prepisuju pacijentu i njihovu dozu).

Pacijent je nesposoban od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______za oblačenje.

^

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa vilice

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Dolazi do poboljšanja (ili pogoršanja, ili nema promjene). Bol u predjelu vilice se smanjio (ili pojačao, ostao isti). Smanjen je otok perimaksilarnog tkiva, a iz rane se u usnoj šupljini oslobađa mala količina gnoja. Rana duž prijelaznog nabora vilice isprana je 3% otopinom vodikovog peroksida i otopinom furatsilina u razrjeđenju 1:5000. U ranu se ubacuje gumena traka (ili se rana drenira gumenom trakom)

Primjer 5.

Pritužbe na bol u predjelu tvrdog nepca lijevo pulsirajuće prirode i prisutnost otoka na tvrdom nepcu. Bol se pojačava pri dodirivanju otoka jezikom.

Istorija bolesti. Prije tri dana pojavio se bol kod prethodno liječenih 24, bol pri grizu i osjećaj “izraslog zuba”. Tada se bol u zubu smanjio, ali se pojavila bolna oteklina na tvrdom nepcu, koja se postepeno povećavala.

Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma, kardioskleroza.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Palpacijom se otkriva povećanje submandibularnih limfnih čvorova na lijevoj strani, koji su bezbolni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji izbočina u obliku opala s prilično jasnim granicama, sluznica iznad nje je oštro hiperemična. U njegovom središtu postoji fluktuacija. 24 - krunica je djelimično uništena, postoji duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba je I stepen.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice na palatinalnoj strani lijevo (palatinalni apsces) od 24. zuba.”

Pod palatinalnom i incizalnom anestezijom (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekog tkiva do kosti u vidu trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata i dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je nesposoban od _______ do _______ godine, izdato bolovanje broj _______. Pojavi se _________ radi oblačenja.

Medicinska knjižica je obavezan dokument za svaku zdravstvenu ustanovu. Sažima informacije o zdravlju klijenta, kao sastavni dio toka dokumenata klinike.

Ispravno popunjavanje jamči očuvanje informacija o zdravlju osobe, liječenju i rezultatima. Medicinski karton pacijenta ima važne karakteristike, tako da morate znati šta je i kako se popunjava.

Šta je to, po čemu se razlikuje od običnog medicinskog kartona?

Ambulantna kartica je standardni dokument koji uključuje osnovne podatke o klijentu, anamnezu, dijagnozu i tok liječenja. Ovo je jedan od glavnih primarnih dokumenata u medicinskoj ustanovi, koji vam omogućava da sistematizirate informacije. Takođe ima važan pravni značaj, omogućavajući dokazivanje slučaja u kontroverznim situacijama.

Važna karakteristika stomatološkog kartona i njegova razlika je njegov visoko specijalizirani fokus - odražava stanje osobe.

Zakonodavni okvir: razumijevanje naredbi

Obrazac 043/u ustanovljen je Naredbom Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030. Dopisom od 30. novembra 2009. Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije preporučilo je ovaj obrazac za upotrebu stomatolozima. Ujednačen je i za javne stomatološke klinike i za komercijalne.

Pošto je obrazac 043/u odobren na zakonodavnom nivou, on je izvještajni dokument.

Uzorak obrasca 043/u:

Izmjene obrasca 043/u su nepoželjne, jer će se u spornim situacijama, na primjer, u parnici, uzeti u obzir dokazi iz ambulantne kartice stomatološkog pacijenta prema utvrđenom šablonu.

Po potrebi se u karticu odštampanu prema utvrđenom predlošku zalijepe informativne kartice koje dopunjuju sadržaj bez promjene same forme.

Sadržaj - bez enkripcije

Obrazac 043/u ima tri dijela. Prvi sadrži podatke o pasošu:

• broj i datum;
• Puno ime, datum rođenja pacijenta;
• adresa;
• naziv posla;
• dijagnostika od strane stomatologa;
• hronične bolesti.

Drugi dio medicinskog kartona navodi dijagnozu i detalje pregleda:

• pregled kod stomatologa;
• karakteristike zubnog stanja;
• karakteristike ugriza;
• rezultati laboratorijskih testova i podaci radiografskog pregleda.

Treći dio sadrži:

• uputstva i preporuke;
• mišljenja drugih visoko specijalizovanih specijalista.

Šabloni za neke stranice kartica:

Primjer plana liječenja stomatoloških pacijenata:

Ovako izgleda obrazac potvrde o stomatološkom pregledu:

Ko i kako popunjava - niko ne odstupa

Obrasci stomatoloških kartica postoje u elektronskom obliku, koji se mogu odštampati direktno u ordinaciji ili naručiti odštampane od specijalizovane organizacije. Ambulantnu karticu popunjava osoblje klinike.

Podatke o pasošu u prvom dijelu popunjava administrator stomatološke ordinacije prilikom prve posjete klijenta, odnosno medicinska sestra prilikom inicijalnog pregleda stomatološkog pacijenta.

Drugi i treći dio direktno se odnose na dijagnozu i režim liječenja, anamnezu, pa ih samo stomatolog ima pravo popunjavati.

U sklopu automatizacije procesa kreiraju se elektronski servisi koji omogućavaju da se elektronski pohranjuju podaci o medicinskim intervencijama, liječenju zuba i reakcijama na anesteziju, datumima zahtjeva i termina, te rezultatima radiografskih pregleda. Elektronska medicinska stomatološka dokumentacija pacijenta može se popuniti uz papirnu medicinsku dokumentaciju. Ako stomatološka ordinacija održava elektronski tok dokumenata, to ne poništava njenu obavezu popunjavanja obrasca 043/u na papiru.

Koje informacije se unose, a šta prenose?

Nakon što stomatolog obavi pregled i prikažu rezultati testa, podaci se unose u kolonu „dijagnoza“. Datum je naznačen.

Zahtjevi za dijagnozu: detaljna i opisna u pogledu stanja zuba i usne šupljine u cjelini.

Opisujući bolest, liječnik precizira vrijeme prvih znakova, tok, tegobe pacijenta, kakvo je liječenje provedeno i s kojim rezultatom.

Bolesti se mogu zabilježiti na posebnom umetku, a to je a. Kada se pacijent ponovo vrati, potrebno je upisati u dnevnik kartice.

Unosi moraju biti napravljeni čitljivim rukopisom; mrlje i ispravke su isključene. Popunjavanje se može vršiti ručno ili kucanjem - odštampani listovi se lijepe u zdravstveni karton.

Ljekar koji prisustvuje bilježi datume prijema, tok bolesti i efikasnost liječenja, propisane lijekove i postupke. Koriste se uobičajeni nazivi i skraćenice. Svi relevantni podaci se unose nakon prijema pacijenta.

Pored potrebnih podataka, mogu se unijeti i sljedeće informacije:

• mišljenja stomatologa iz drugih zdravstvenih ustanova;
• rezultate i podatke o stepenu izloženosti tokom takvog pregleda;
• rezultati testa.

Sada pacijenti imaju mogućnost da vode lični zdravstveni karton i komuniciraju sa svojim ljekarom koristeći Medkarta24 platformu. Postoji slična platforma za čitatelje iz Ukrajine.

Gdje je pohranjena, gdje se može sakriti?

Stomatološki karton ovog pacijenta sadrži lične zdravstvene podatke, njihova sigurnost je zagarantovana zakonom. Kada klijent prvi put kontaktira stomatologu, on potpisuje saglasnost za čuvanje, snimanje i obradu ličnih podataka i njegovih ličnih podataka. Samo ako postoji saglasnost, pohranjivanje takvih informacija od strane klinike smatrat će se legalnim. Davanje ličnih podataka o pacijentu drugim osobama moguće je samo ako je on za to dao dozvolu, ili ako postoji sudski nalog.

Ambulantna kartica stomatološkog pacijenta čuva se u stomatološkoj ambulanti 5 godina, računajući od datuma posljednje posjete klijenta. Zatim se predaje u arhiv.

Dopis Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 04.04.2005. N 734/MZ-14 dozvoljava izdavanje kartice pacijentu - ali samo uz dozvolu glavnog ljekara ustanove. Odbijanje može biti motivisano činjenicom da je ova medicinska dokumentacija vlasništvo stomatologije, kao i dokument o strogoj odgovornosti.

Istovremeno, klijent ima pravo da dobije informacije o svom zdravlju. Ima pravo da se upozna sa svojom karticom. Na zahtjev mu mogu biti dostavljeni izvodi i kopije koje sadrže informacije o vrstama medicinske intervencije, liječenja i pregleda. Na ovaj način će klijent moći da dobije potpune informacije bez iznošenja medicinske dokumentacije van praga zdravstvene ustanove.

Primjer izvoda sa kartice:

Ako pacijent ugovori transfer iz jedne klinike u drugu po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja, nema potrebe da se pacijentova kartica izda lično – ambulanta koja prima pacijenta će sama zatražiti dokumentaciju od klinike koja je prethodno opsluživala pacijenta. . Prijenos bolničkog kartona pacijenta vrši uprava klinike u roku od tri dana.

Medicinski karton stomatološkog pacijenta nije samo dokument, već jedno od glavnih sredstava za rješavanje sukoba s pacijentima za medicinsku organizaciju, uz ugovor i informirani pristanak.

Dozvolite mi da napomenem da ovaj alat može biti neučinkovit ako se vođenje zdravstvenog kartona stomatološkog pacijenta ne shvati dovoljno ozbiljno. Postoji izraz da doktor piše zdravstveni karton za tužioca, zapravo, doktor ga piše isključivo za sebe, radi svog mira, jer je zdravstveni karton pacijenta, prije svega, neka vrsta podrške i povjerenja. Uostalom, ako doktor ode na sud, čak i kao svjedok ili vještak, to je uvijek veliki stres, pa je glavni zadatak ispravnog popunjavanja medicinskog kartona osigurati da situacija ne dođe do suda.

Ako govorimo o djelotvornosti medicinskog kartona kao sredstva zaštite, onda možemo razlikovati dva podjednako važna bloka: oblik medicinskog kartona i njegov sadržaj.

Obrazac medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta

Novo obrasci medicinske dokumentacije odobreni su naredbom Ministarstva zdravlja Rusije br. 834n od 15. decembra 2014. godine. Prije toga, obrasci su se dugo koristili prema naredbi br. 1030 od 4. oktobra 1980. godine, koju je usvojilo Ministarstvo zdravlja SSSR-a, jer je u velikoj mjeri ispunjavao potrebne zahtjeve. Nova naredba je često nelogična, trenutno sadrži oko 12 obrazaca, ali nije uvijek jasno zašto su baš oni uvršteni u naredbu. Na primjer, ne postoji opći obrazac za stomatološkog pacijenta. Ali pojavio se ortodontski karton stomatološkog pacijenta, koji je uveliko razvijen za naučne aktivnosti.

Jedno često postavljano pitanje je: Da li se obrazac kartona stomatološkog pacijenta može dopuniti? Možete mu dodati dodatne informacije, ali je preporučljivo ne uklanjati odatle ono što se nalazi. Da li ćete sve popuniti u potpunosti je drugo pitanje, ali bolje je ostaviti same kolone. U suprotnom, nadležni advokat će reći da obrazac medicinske dokumentacije nije odobren i da ne može biti dokaz na sudu jer nije u skladu sa zahtjevima zakona.

Također, ponekad se postavljaju pitanja o korištenju elektronske medicinske dokumentacije, a svi imaju na umu tri potpuno različite stvari:

Prva opcija je situacija kada imate specijalizovan softver, gde u program unosite podatke o pacijentu, a zatim ispisujete već popunjen obrazac. Obrazac potpisuju doktor i pacijent i zalijepi se u medicinski karton. Ovo je ispravna opcija, danas najbolja, jer program po pravilu mnogo vodi računa i sve je jasno.

Druga opcija takođe koristi softver, ali se zdravstveni karton pacijenta dentalnog pacijenta vodi samo u elektronskom obliku, pohranjuje se u memoriju računara i ne štampa se. Ako na sudu dođe do konfliktne situacije, takav medicinski karton će se najvjerovatnije smatrati nedopuštenim dokazom.

Treća, idealna opcija, koja je predviđena državnim programom razvoja zdravstva do 2020. godine, je „Elektronska istorija medicine“. Ako želite da čuvate medicinski karton samo u elektronskom obliku, onda on mora biti u skladu sa GOST-om „Elektronska istorija bolesti“, ali to nije tako lako učiniti. Mora se obezbijediti neprekidna električna energija sa mogućnošću stalnog pristupa, mora se dokazati zaštita ličnih podataka i nemogućnost gubljenja informacija. Takođe je neophodno da pacijenti i lekari mogu digitalno da potpišu ovaj elektronski dokument. Vrlo rijetko su svi ovi uslovi ispunjeni.

Jezik medicinske dokumentacije je ruski. Ako želite koristiti stranu riječ, bolje je zamijeniti je alternativnom ruskom. Doktori često koriste engleske i latinske termine koji pacijentu nisu uvijek jasni i on mora razumjeti sve što je napisano u njegovoj karti. Ovo se odnosi i na skraćenice, naravno, postoje zvanične, opšteprihvaćene skraćenice, ali ponekad lekari skraćuju mnogo više nego što je opšteprihvaćeno. U tom slučaju morate napraviti listu svojih skraćenica, odštampati je i zalijepiti na karticu kako bi ih i klijent razumio.

Što se tiče ispravki na kartici: korištenje poteza, “crtalica”, lijepljenje dijelova medicinske kartice – sve navedeno je neprihvatljivo. Medicinski karton stomatološkog pacijenta sa ovakvim korekcijama ne može se od strane stručnjaka oceniti kao ispravan dokaz, pa će se kao rezultat tumačiti ne u korist lekara.

Možda ste zainteresovani

• Provjera pritužbe pacijenta na stomatološku ordinaciju

Ovdje biste trebali koristiti jednostavnu formulu koja se lako pamti: Dato + Ono što ste uradili = Rezultat.

1. „Dato“ je ono sa čime pacijent dolazi u Vašu kliniku. „Dato“ znači pritužbe detaljno opisane, uvijek detaljno. Zapišite sve tegobe, bolove, detaljno opišite usnu šupljinu, pogotovo ako je pacijent došao iz druge klinike, jer će u slučaju tužbe dobiti izvod odatle biti prilično problematično. Odmah morate snimiti situaciju s kojom je pacijent došao. “Dato” također uključuje rendgenski snimak, njegov obavezan opis. Ako u ordinaciji radite veliki posao na ortopediji, ortodonciji ili hirurgiji, preporučljivo je da imate radiologa barem jednu četvrtinu vremena ili pola radnog vremena. Pod pojmom „Dato“ spadaju fotografije tretmana, odnosno foto-snimanje, koje se izvodi tamo gdje je estetski rezultat važan, moraju postojati fotografije „prije“. Ako nema fiksiranja onoga što je dato, onda je nemoguće procijeniti rezultat.
2. "Šta su uradili" - detaljan opis koje su manipulacije provedene, uz koju pomoć; Što više detalja opišete, značajniju će ulogu ovaj zapis imati u zaštiti doktora.
3. Rezultat. Obavezno foto snimanje, ako je estetski aspekt važan, obavezno snimanje preporuka koje dajete pacijentu da bi se sačuvao dobijeni rezultat. Preporuka je najmoćnija stvar u odbrani medicinske organizacije na sudu. Ako su preporuke bile propisane, a pacijent ih je ignorirao, onda se na sudu mogu povući sve optužbe protiv klinike. Da bi vas preporuke spasile, morate uzeti u obzir dva faktora. Morate dokazati da:

• dali ste preporuke
• ove preporuke nisu sprovedene.

Stoga preporuke moraju imati potpis klijenta, a fraza: „Preporuke su date“ neće pomoći u ovoj situaciji. Rezultat također uključuje obavještenja o potrebnim pojavljivanjima; to je također tačka koja se uzima u obzir na sudu. Preporuke se mogu svaki put upisati u zdravstveni karton ili možete izraditi jedinstvenu listu koja će sadržavati sve preporuke u vezi sa manipulacijama koje provodite, a pacijent samo potpisuje, potvrđujući da je upoznat s njima.

Obavijestiti pacijenta o potrebnim pojavljivanjima. Ako se evidentiraju datum pojavljivanja i činjenica nedolaska, i to ide u prilog klinici u konfliktnim situacijama. Takođe, ako se pacijent ne pojavi na zakazani dolazak, a znate da mu je situacija teška, onda mu treba poslati 2-3 telegrama (preporučena pisma) da ponovo na sudu dokažete da ste učinili sve što je bilo u vašoj moći i da ste zainteresovani za njegov dolazak.

Dijagnoza se mora postaviti prema ICD-10. Ovo možda nije baš zgodno za stomatologe, koji imaju svoju klasifikaciju, ali je važno za stručnjake. Dijagnoze možete upisati u grafikon prema obje klasifikacije: općeprihvaćenoj ICD-10 i stomatološkoj.

Vrlo važna tačka je dogovaranje plana liječenja i njegova promjena. Riječ je o dugotrajnim manipulacijama (ortopedi i ortodonti), gdje se praktično ne mogu dati strogi rokovi, situacije u kojima se cijena može promijeniti jer jedna od metoda liječenja nije uspjela. Obavezno je zapisati početni plan, sa rokovima i cijenom, te izvršiti sve izmjene uz potpis pacijenta, jer je i Vaš pacijent potrošač, a prema zakonu o zaštiti potrošača, potrebno je da se s njim dogovorite o vrsta posla, obim, rok i cijena. Takođe je potrebno navesti garantne rokove, kao i razloge zbog kojih su oni smanjeni, ako se to desilo.

Period čuvanja medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta

Prema novim pravilima, pacijentova medicinska dokumentacija se sada mora čuvati ne 5 godina (Naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980.), već 25 godina (Pismo Ministarstva zdravlja Ruske Federacije). Federacije od 7. decembra 2015. godine broj 13-2/1538).

Prema Naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 203n od 10. maja 2017.: pravilno popunjavanje medicinske dokumentacije jedan je od kriterijuma za kvalitet medicinske nege.

Ne zaboravite, medicinski karton je zapravo postao dio ugovora s pacijentom. Neophodno je imati potpis pacijenta na kartici; to je potvrda o pritužbama, istoriji bolesti, pruženim uslugama, preporukama i potrebi dolaska.

• Afanasjev V.V., Barer G.M., Ibragimov T.I. Stomatologija. Snimanje i održavanje medicinske istorije: Praktični vodič. M.: VUNMC Roszdrav, 2006.
• Saversky A.V. Prava pacijenata na papiru iu životu. M.: EKSMO, 2009.
• Salygina E.S. Pravna podrška aktivnostima privatne medicinske organizacije. M.: Statut, 2013.
• Sashko S.Yu., Ballo A.M. Pravna procjena nedostataka u pružanju medicinske zaštite i vođenju medicinske dokumentacije. Sankt Peterburg: CNIT, 2004.

PRAKTIČNI VODIČ ZA LIJEČNIKE(napredne medicinske tehnologije) Štampano odlukom Metodološkog vijeća

GOU DPO KSMA Roszdrav

Odobreno

ministarstvo zdravlja

Republika Tatarstan

Ministar A.Z. Farrakhov

Recenzenti:

Doktor medicinskih nauka, profesor R.Z. Urazova

Doktor medicinskih nauka, vanredni profesor T.I. Sadykova

Kazanj: 2008

Uvod

"Medicinski karton stomatološkog pacijenta" odnosi se na medicinsku dokumentaciju, obrazac broj 043/u, koji je naznačen na naslovnoj strani obrasca. Prije nego što započne povijest bolesti pacijenta, na prednjoj strani kartice se navodi službeni naziv zdravstvene ustanove, stavlja se registarski broj i upisuje se datum njegovog sastavljanja.

Bolesti zuba su jedna od najčešćih patologija, zbog čega morate potražiti pomoć stomatologa.

Ciljevi pregleda bolesnika sa patologijom tvrdih zubnih tkiva su procena opšteg stanja organizma, kliničkih karakteristika zuba, utvrđivanje opštih i lokalnih etioloških i patogenetskih faktora, utvrđivanje oblika i prirode toka i lokalizacije patologije. proces.

Najpotpunije informacije vam omogućavaju da ispravno dijagnostikujete bolest i efikasno planirate složeno liječenje i prevenciju. Neophodan skup diferencijalno-dijagnostičkih pokazatelja liječnik dobiva pažljivim prikupljanjem anamneze, detaljnim kliničkim pregledom, te korištenjem dodatnih metoda ispitivanja i laboratorijskih metoda istraživanja.

Prilikom popunjavanja medicinskog kartona stomatološkog pacijenta potrebno je uzeti u obzir „Medicinsko-ekonomske standarde za terapijsku stomatologiju“, razvijene u Republičkoj stomatološkoj klinici Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan za region 1998. osnova kliničkih i statističkih grupa u stomatologiji odobrena od strane Ministarstva zdravlja Ruske Federacije 1997. Postoji naredba Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan br. 360 od 24. aprila 2001. godine. stav 2. kojim se odobravaju „metodološke preporuke za popunjavanje zdravstvene kartone pacijenta dentalne medicine“.

Trenutno već postoje standardi za "Zubni karijes", odobren od strane Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije 17. oktobra 2006. godine.

Dijagram istorije slučajeva

Opće informacije (Detalji profila).

1. Prezime, ime, patronimija pacijenta

2. Starost, godina rođenja

4. Mjesto rada

5. Održana pozicija

6. Kućna adresa

7. Datum posjete klinici

8. Informisani dobrovoljni pristanak na predloženi plan lečenja (ovo nije u medicinskom kartonu i, najverovatnije, trebalo bi da bude uključeno kao dodatak).

I.Pritužbe pacijenata.

1. Glavne žalbe.

To su tegobe koje prije svega muče pacijenta i najkarakterističnije su za ovu bolest. U pravilu se pacijent žali na bol. Za simptom boli potrebno je saznati sljedeće kriterije:

a) lokalizacija bola;

b) bol je spontan ili uzročan;

c) razlog za pojavu ili intenziviranje bola;

d) intenzitet i priroda bola (boleći, trgajući, pulsirajući);

e) trajanje bola (periodično, paroksizmalno, konstantno)

f) prisustvo ili odsustvo noćnog bola;

g) prisustvo ili odsustvo ozračivanja bola, područje ozračivanja;

h) trajanje bolnih napada i svjetlosni intervali;

i) faktori koji ublažavaju bol;

j) prisustvo ili odsustvo bola prilikom grizenja zuba (ako

ako nema leja, onda naznačiti da je bolesni zub otkriven tokom pregleda);

k) da li je bilo egzacerbacija, koji su bili njihovi uzroci.

2. Dodatne žalbe

To su podaci koji se ne odnose na glavne tegobe i obično su posljedica nekog fizičkog oboljenja. Dodatne pritužbe se identificiraju aktivno, prema shemi, u određenom slijedu:

2.1 Organi za varenje.

1. Osjećaj suvih usta.

2. Prisustvo povećane salivacije.

3. Žeđ: koliko tečnosti popije dnevno?

4. Okus u ustima (kiseo, gorak, metalan, slatkast, itd.)

5. Žvakanje, gutanje i porijeklo hrane: besplatno, bolno, teško. Kroz koja hrana ne prolazi (čvrsta, tečna).

6. Krvarenje iz usne duplje: spontano, pri pranju zuba, pri jedenju tvrde hrane, odsutno.

7. Imati loš zadah.

3. Reklamacije koje određuju opšte stanje

Opća slabost, malaksalost, neuobičajen umor, povišena tjelesna temperatura, smanjenje performansi, gubitak težine (koliko i u kom periodu).

II.Istorija sadašnje bolesti.

Pojava, tok i razvoj sadašnje bolesti od trenutka njenih prvih manifestacija do danas.

1. Kada, gdje i pod kojim okolnostima se bolest pojavila.

2. Sa čime pacijent vezuje svoju bolest?

3. Početak bolesti - akutan ili postepen.

4. Prvi simptomi.

5. Detaljno, hronološkim redom, opisani su početni simptomi bolesti, njihova dinamika, pojava novih simptoma, njihov dalji razvoj do momenta stupanja u ordinaciju terapijske stomatologije i početka sadašnjeg pregleda pacijenta. U kroničnom toku bolesti potrebno je utvrditi učestalost egzacerbacija, razloge koji ih uzrokuju, odnos između godišnjeg doba ili drugih faktora. Prisutnost ili odsustvo progresije bolesti kako se javljaju egzacerbacije.

6. Dijagnostičke i terapijske mjere na osnovu anamneze (stare rendgenske snimke, zapisi u ambulantnoj kartici itd.). Koja dijagnoza je postavljena? Trajanje i efikasnost prethodnog tretmana.

7. Karakteristike perioda koji je prethodio ovoj prijavi na kliniku terapijske stomatologije. Da li ste bili na dispanzeru, ili preventivno liječeni (šta i kada). Posljednja egzacerbacija (za kronične bolesti), vrijeme početka, simptomi, prethodno liječenje.

III.Istorija života pacijenta.

Svrha ove faze je da se utvrdi povezanost bolesti sa spoljnim faktorima, životnim uslovima i prethodnim bolestima.

1. Mjesto rođenja.

2. Materijalni i životni uslovi u detinjstvu (gde, kako i u kojim uslovima je odrastao i razvijao se, priroda ishrane i sl.).

3. Radna istorija: kada ste počeli da radite, priroda i uslovi rada, profesionalne opasnosti u prošlosti i sadašnjosti. Naknadne promjene posla i mjesta stanovanja. Detaljan opis profesije. Radite u zatvorenom ili na otvorenom. Karakteristike radnog prostora (temperatura, njene fluktuacije, propuh, vlaga, osvetljenje, prašina, kontakt sa štetnim materijama). Radno vrijeme (dnevni rad, rad u smjenama, dužina radnog dana). Psihološka atmosfera na poslu i kod kuće, korištenje vikenda i odmora.

4. Trenutni uslovi života.

5. Priroda ishrane (redovna ili ne, koliko puta dnevno, kod kuće ili u trpezariji), priroda uzete hrane (dovoljnost, zavisnost od određenih namirnica).

6. Uobičajene intoksikacije: pušenje (od koje godine, broj cigareta dnevno, šta se puši); pijenje alkohola; druge loše navike

7. Prethodne bolesti, povrede maksilofacijalne oblasti i detaljan opis prethodnih i pratećih bolesti iz ranog djetinjstva prije prijema u ordinaciju terapijske stomatologije, sa naznakom godine bolesti, trajanja i težine nastalih komplikacija, kao i efikasnost tretmana. Posebno pitanje o prošlim polno prenosivim bolestima, tuberkulozi, hepatitisu.

8. Bolesti najbližih srodnika. Zdravstveno stanje ili uzrok smrti (koji ukazuje na očekivani životni vijek) roditelja i drugih bliskih srodnika. Posebnu pažnju obratiti na tuberkulozu, maligne neoplazme, bolesti kardiovaskularnog sistema, sifilis, alkoholizam, mentalne bolesti i metaboličke poremećaje. Napravite genetsku sliku.

9. Tolerancija droga. Alergijske reakcije.

Informacije dobijene prikupljanjem anamneze često su ključne za pojašnjenje dijagnoze. Treba naglasiti da anamneza mora biti aktivna, odnosno da doktor mora ciljano pitati pacijenta, a ne da ga pasivno sluša.

Podaci objektivnog pregleda

Objektivni pregled sastoji se od inspekcije, palpacije, sondiranja i perkusije.

I. Inspekcija.

Prilikom pregleda obratite pažnju na:

1. Opšte stanje (dobro, zadovoljavajuće, umjereno, teško, vrlo teško).

2. Tip konstitucije (normostenični, astenični, hiperstenični).

3. Izraz lica (smiren, uzbuđen, ravnodušan, maskiran, ispaćen).

4. Ponašanje pacijenta (društveno, smireno, razdražljivo, negativno).

5. Prisustvo ili odsustvo asimetrije.

6. Stanje crvene ivice usana i uglova usana.

7. Stepen otvaranja usta.

8. Govor pacijenta (razumljiv, nejasan)

9. Koža i vidljive sluzokože:

• boja (bledoružičasta, tamna, crvena, bleda, žutica, cijanotična, zemljana, smeđa, tamno smeđa, bronzana (označiti mesta boje na vidljivoj koži itd.);
• depigmentacija kože (leukoderma), albinizam;
• otok (konzistencija, ozbiljnost i distribucija);
• turgor (elastičnost) kože (normalan, smanjen);
• stepen vlažnosti (normalan, visok, suv). Stepen vlage u oralnoj sluznici;
• osip, osip (eritem, mrlja, rozeola, papula, pustula, plikovi, ljuskice, kore, pukotine, erozije, čirevi, paukove vene (koji ukazuju na njihovu lokaciju);
• ožiljci (njihova priroda i pokretljivost)
• vanjski tumori (ateroma, angioma) - lokacija, konzistencija, veličina.

10. Limfni čvorovi:

• lokalizacija i broj palpabilnih čvorova: okcipitalni, parotidni, submandibularni, brada, cervikalni (prednji, zadnji);
• bol pri palpaciji;
• oblik (ovalni, nepravilno okrugli);
• površina (glatka, kvrgava);
• konzistencija (tvrda, meka, elastična, homogena, heterogena);
• zavareni na kožu, okolna vlakna i njihova mobilnost među sobom;
• veličina (u mm);
• stanje kože iznad njih (boja, temperatura itd.).

II. Plan i redoslijed usmenog ispita.

Zdrava osoba ima simetrično lice. Usne su prilično pokretne, gornja ne dopire do reznih rubova gornjih prednjih zuba za 2-3 mm. Otvaranje usta i pomicanje čeljusti su slobodni. Limfni čvorovi nisu uvećani. Stvarna sluznica usne šupljine je blijedoružičaste ili ružičaste boje, ne krvari, čvrsto prianja uz zube i bezbolna je.

Nakon općeg pregleda vanjskih dijelova maksilofacijalne regije, pregledava se predvorje usta, zatim stanje denticije.

Pregled obično počinje desnom polovinom gornje vilice, zatim se ispituje njena lijeva strana, donja vilica lijevo; obaviti pregled na desnoj strani u retromolarnom području donje vilice.

Prilikom pregleda predvorja usta obratite pažnju na njegovu dubinu. Da biste odredili dubinu, izmjerite razmak od ruba desni do njenog dna gradiranim instrumentom. Predvorje se smatra plitkim ako njegova dubina nije veća od 5 mm, srednje - 8-10 mm, duboko - više od 10 mm.

Frenulum gornje i donje usne pričvršćen je na normalnom nivou. Prilikom pregleda frenuluma usana i jezika pažnja se obraća na njihove anomalije i visinu njihovog pričvršćenja.

Prilikom procene denticije pažnja se obraća na vrstu zagriza: ortognatski, prognatički, proginički, mikrognotijski, ravan.Posebno se konstatuje ujednačenost zatvaranja zuba i prisustvo dentoalveolarnih anomalija, dijastema i tri.

Zubi se čvrsto uklapaju jedan uz drugog i zahvaljujući kontaktnim tačkama formiraju jedan gnatodinamički sistem. Prilikom pregleda zuba uočava se prisutnost plaka, što ukazuje na njegovu boju, nijansu i lokaciju mrlja, reljef i defekte cakline, prisutnost žarišta demineralizacije, karijesnih šupljina i ispuna.

III. Najčešći sistemi kliničkih stomatoloških oznaka.

1. Standardni kvadratno-digitalni Zygmandy-Palmerov sistem. Omogućava podjelu dentofacijalnog sistema (denticije) u 4 kvadranta duž sagitalne i okluzalne ravni. Kada se zabilježi u grafikonu, svaki zub je grafički označen, praćen uglom koji odgovara lokaciji zuba u formuli.

Ova formula se ne koristi. Međutim, pregled zuba/denticije obavlja se upravo ovim redoslijedom: od desne gornje vilice do desne donje vilice.

3. Prilikom snimanja na karti, svaki zub je označen slovima i brojevima u sljedećem redoslijedu: prvo je naznačena vilica, zatim njena strana, broj zuba prema njegovoj lokaciji u formuli.

5. Oznake dijelova usne šupljine. U tu svrhu se koriste kodovi prema prihvaćenim SZO standardi:

01 - gornja vilica

02 - donja vilica

03 - 08 - sekstanti u usnoj šupljini sljedećim redoslijedom:

sextant 03 - gornji desni zadnji zubi

sextant 04 - gornji očnjaci i sjekutići

sextant 05 - gornji levi zadnji zubi

sextant 06 - donji levi zadnji zubi

sextant 07 – donji očnjaci i sjekutići

sextant 08 - donji desni zadnji zubi.

V. Oznake raznih vrsta zubnih lezija.

Ove oznake se unose u kartu iznad ili ispod odgovarajućeg zuba:

C - karijes

P - pulpitis

Pt - parodontitis

R - korijen

F - fluoroza

G - hipoplazija

Cl - defekt klinastog oblika

O - nedostaje zub

K - umjetna kruna

I - veštački zub

VI. Probiranje.

Ovaj postupak se izvodi pomoću dentalne sonde. To vam omogućava da donesete sud o prirodi cakline i identificirate nedostatke na njoj. Sonda određuje gustinu dna i zidova kaviteta u tvrdim tkivima zuba, kao i njihovu osjetljivost na bol. Sondiranjem je moguće procijeniti dubinu karijesne šupljine i stanje njenih rubova.

VII. Percussion.

Metoda vam omogućava da utvrdite postoji li upalni proces u periapikalnim tkivima, kao i komplikacije nakon punjenja proksimalne površine zuba.

VIII. Palpacija.

Metoda se koristi za otkrivanje otoka, prisutnosti infiltracije na alveolarnom nastavku ili duž prijelaznog nabora.

Dodatne metode istraživanja

Za postavljanje tačne dijagnoze i provođenje diferencijalne dijagnoze zubnih bolesti potrebno je provesti dodatne metode ispitivanja.

I. Procjena higijenskog stanja usne šupljine.

Određivanje nivoa oralne higijene igra važnu ulogu u dijagnostici i predviđanju efikasnosti tretmana i preventivnih mjera u stomatologiji. Za procjenu higijenskog stanja usne šupljine preporučuje se izračunavanje sljedećih higijenskih indeksa (IGPR).

1. Higijenski indeks Fedorov-Volodkina (upisan na kartici: GI FV) izražen je u dva broja koji određuju kvantitativne i kvalitativne karakteristike. Ovaj indeks je određen intenzitetom boje labijalne površine šest donjih frontalnih zuba (sa rastvorom metilen plavog ili Pisarev-Schiller rastvorom).

1.1. Kvantitativna procjena se vrši po sistemu od pet tačaka:

bojenje cijele površine zuba - 5 bodova,

3/4 površine - 4 boda,

1/2 površine - 3 boda,

1/4 površine - 2 boda,

odsustvo mrlja - 1 bod.

Higijensko stanje se smatra dobrim sa kvantitativnom vrijednošću indeksa od 1,0 poena, sa vrijednošću 1,1-2,0, zadovoljavajućim, a sa vrijednošću 2,1-5,0, nezadovoljavajućim.

1.2. Kvalitativna procjena:

bez bojenja - 1 bod,

slabo bojenje - 2 boda,

intenzivno bojenje - 3 boda.

Higijensko stanje se smatra dobrim sa vrijednošću indeksa 1 bod, sa vrijednošću 2 zadovoljavajućim, a sa vrijednošću 3 nezadovoljavajućim.

2. Green & Vermillion Hygiene Index (napisano na kartici: IG GV). Metodom autora određen je pojednostavljeni higijenski indeks (OHI-S), koji uključuje indeks plaka i indeks zubnog kamenca.

2.1. Indeks zubnog plaka određuje se i izračunava intenzitetom obojenosti površine sljedećih zuba: bukalnog - 16 i 26, labijalnog -11 i 31, lingvalnog -36 i 46. Kvantitativna procjena indeksa se vrši pomoću tri - sistem bodova:

0—bez bojenja;

1 bod - zubni plak ne pokriva više od 1/3 površine zuba;

2 boda - zubni plak pokriva više od 1/3, ali ne više od 2/3 površine zuba;

3 boda - zubni plak pokriva više od 2/3 površine zuba.

2.2. Indeks zubnog kamenca određuje se i izračunava količinom supragingivalnih i subgingivalnih tvrdih naslaga na istoj grupi zuba: 16 i 26, 11 i 31, 36 i 46.

1 bod - supragingivalni kamenac se otkriva na jednoj površini pregledanog zuba i pokriva do 1/3 visine krunice;

2 boda - supragingivalni kamenac pokriva zub sa svih strana od 1/3 do 2/3 visine, kao i kada se detektuju čestice subgingivnog kamenca;

3 boda - ako se otkrije značajna količina subgingivnog tkiva

kamena iu prisustvu supragingivalnog kamena koji pokriva krunu zuba više od 2/3 visine.

Kombinirani Green-Vermillion indeks izračunava se kao zbir indeksa plaka i kamenca. Svaki indikator se izračunava pomoću formule:

By Wed. = K i / n

Kcf - opći pokazatelj čistoće zuba

K i - indikator stepena obojenosti jednog zuba

n je broj zuba koji se pregledaju

Higijensko stanje se smatra dobrim sa vrijednošću indeksa 0,0, sa vrijednošću 0,1-1,2, zadovoljavajućim, a sa vrijednošću 1,3-3,0, nezadovoljavajućim.

Za procjenu ovog indeksa bojene su vestibularne površine zuba 16, 11, 26, 31 i lingvalne površine zuba 36 i 46. Ispitana površina zuba je konvencionalno podijeljena na 5 dijelova: centralni, medijalni, distalni, srednje-okluzalni, srednje-cervikalni. Svaki dio se ocjenjuje u bodovima:

0 bodova - bez bojenja

1 bod - bojenje bilo kojeg intenziteta

Indeks higijenskih performansi izračunava se pomoću formule:

Higijensko stanje sa vrijednošću indeksa 0 ocjenjuje se kao odlična higijena, sa vrijednošću indeksa od 0,1-0,6 kao dobro, sa vrijednošću indeksa od 0,7-1,6 kao zadovoljavajuće, sa vrijednošću indeksa većom od 1,7 smatra se nezadovoljavajućom.

Određivanje brzine formiranja vrši se bojenjem slijedeće površine zuba (zub) Lugolovom otopinom. Prvo se vrši kontrolisano čišćenje površina zuba koji se pregledavaju. Nakon toga se zubi pregledavaju 4 dana, a zatim se površine istih zuba ponovo boje.

Stepen pokrivenosti ovih površina mekim plakom se procjenjuje pomoću sistema od pet tačaka. Razlika u stopama bojenja Lugolovom otopinom na površinama proučavanih zuba između 4. i 1. dana odražava brzinu njegovog formiranja.

Ova razlika, izražena manje od 0,6 poena, ukazuje na otpornost zuba na karijes, a razlika veća od 0,6 poena ukazuje na podložnost zuba karijesu.

II. Vitalno bojenje tvrdih zubnih tkiva.

Tehnika se zasniva na povećanju permeabilnosti, posebno velikih molekulskih spojeva. Dizajniran da identifikuje one zahvaćene karijesom u ranim fazama njegovog razvoja. U kontaktu sa rastvorima boja u područjima demineralizovanih tvrdih tkiva, boja se sorbuje, dok se nepromenjena tkiva ne boje. Kao boja se obično koristi 2% vodena otopina metilen plavog.

Za pripremu otopine metilenskog plavog dodajte 2 g boje u odmjernu tikvicu od 100 ml i dodajte destiliranu vodu do oznake.

Površina zuba koja se pregledava se temeljito čisti od mekih zubnih naslaga brisom navlaženim 3% otopinom vodikovog peroksida. Zubi se izoluju od pljuvačke, osuše, a na pripremljenu površinu cakline nanose se pamučni štapići natopljeni 2% rastvorom metilenskog plavog. Nakon 3 minute, boja se uklanja sa površine zuba vatom ili ispiranjem.

Prema E.V. Borovsky i P.A. Leus (1972) razlikuje lagani, srednji i visoki stepen obojenosti karijesnih mrlja; ovo odgovara sličnom stepenu aktivnosti demineralizacije cakline. Koristeći gradaciju desetopoljne polutonske skale različitih nijansi plave, intenzitet boje karijesnih mrlja: najmanje obojena pruga uzima se kao 10%, a najzasićenija - kao 100% (Aksamit L.A., 1974.).

Kako bi se utvrdila efikasnost liječenja inicijalnog karijesa, ponovno se bojenje provodi u bilo kojem vremenskom intervalu.

III. Određivanje funkcionalnog stanja cakline.

Funkcionalno stanje cakline može se suditi po sastavu tvrdih tkiva zuba, njihovoj tvrdoći, otpornosti na kiseline i drugim pokazateljima. U kliničkim okruženjima, metode za procjenu otpornosti tvrdih zubnih tkiva na kiseline postaju sve raširene.

1. TER test.

Najprihvatljivija metoda je V.R. Okuško (1990). Kap 1 normalne hlorovodonične kiseline prečnika 2 mm nanosi se na površinu centralnog gornjeg sekutića, ispere destilovanom vodom i osuši. Nakon 5 sekundi, kiselina se ispere destilovanom vodom i površina zuba se osuši. Dubina mikrodefekta jetkanja cakline procjenjuje se intenzitetom bojenja 1% otopinom metilenskog plavog.

Urezano područje izgleda plavo. Stepen obojenosti odražava dubinu oštećenja cakline i procjenjuje se pomoću plave standardne skale za štampanje. Što je urezana površina intenzivnije obojena (od 40% i više), to je manja otpornost cakline na kiselinu.

2. KOSRE-test (Klinička procjena brzine remineralizacije ema-

Ovaj test je dizajniran da odredi otpornost zuba na karijes (Ovrutsky G.D., Leontyev V.K., Redinova T.L. et al., 1989). Na osnovu procjene stanja zubne cakline i remineralizirajućih svojstava pljuvačke.

Površina cakline zuba koji se ispituje se temeljno očisti od plaka zubnom lopaticom i 3% rastvorom vodikovog peroksida i osuši komprimovanim vazduhom. Zatim se na nju nanese kap pufera hlorovodonične kiseline pH 0,3-0,6, uvek u konstantnoj zapremini. Nakon 1 minute, otopina za demineralizaciju se uklanja pamučnim štapićem. Vata natopljena 2% rastvorom metilenskog plavog takođe se nanosi na urezanu površinu zubne cakline na 1 minut. Usklađenost cakline s djelovanjem kiseline ocjenjuje se intenzitetom bojenja urezane površine zubne cakline. Nakon 1 dana, urezana površina zubne cakline se ponovo boji bez ponovnog izlaganja rastvoru za demineralizaciju. Ako se urezana površina zubne cakline zamrlja, ovaj postupak se ponavlja nakon 1 dana. Gubitak sposobnosti bojenja urezane površine smatra se potpunim obnavljanjem njenog mineralnog sastava.

Kiseli pufer je rastvor za demineralizaciju. Da biste ga pripremili, uzmite 97 ml 1 normalne hlorovodonične kiseline i 50 ml 1 normalnog kalijum hidrohlorida, pomešajte i podesite zapreminu na 200 ml destilovanom vodom. Da bi se dobio veći viskozitet, jednom dijelu ove otopine dodaje se jedan dio glicerina. Povećana viskoznost pomaže da se dobije njegova kap uz konstantnu količinu kontakta sa zubom i bolje zadržavanje na površini. Za bolju vizualnu kontrolu, tečnost za demineralizaciju je obojena kiselinom fuksinom. U tom slučaju, otopina za demineralizaciju postaje crvena.

Stepen usklađenosti zubne cakline sa dejstvom kiseline uzima se u obzir kao procenat, a remineralizujuća sposobnost pljuvačke se računa u danima. Otpornost ljudi na karijes karakteriše niska podložnost zubne cakline na djelovanje kiseline (ispod 40%) i visoka remineralizirajuća sposobnost pljuvačke (od 24 sata do 3 sata). dana), a podložni karijesu karakteriše visoka podložnost zubne cakline na dejstvo kiseline (iznad ili jednaka 40%) i niska remineralizujuća sposobnost pljuvačke (više od 3 dana).

IV. Indeks intenziteta oštećenja zubnog karijesa.

Intenzitet karijesa određuje se prosječnim brojem karijesnih zuba po osobi. Intenzitet se računa prema KPU indeksu: K - karijes, P - plombe, U - izvađeni zubi. Ovisno o aktivnosti karijesnog procesa, SZO razlikuje 5 stupnjeva:

Intenzitet karijesa (ICU)
indikatori
		od 35 godina do 44 godine
veoma nisko
nisko
umjereno
visoko
veoma visoko	6.6 ili više	16.3 ili više

U djetinjstvu, za preciziranje provedbe preventivnih mjera, preporučuje se pridržavanje metodologije T.F. Vinogradova, kada se intenzitet karijesa određuje stepenom aktivnosti karijesa pomoću indeksa KP (u periodu privremene denticije), KPU + KP (u periodu mešovite denticije) i KPU (u periodu trajne denticije).

• Prvi stepen aktivnosti karijesa (kompenzovani oblik) je stanje zuba kada indeks CP ili CP + CP ili CP ne prelazi prosečan intenzitet karijesa koji odgovara starosnoj grupi; Nema znakova fokalne demineralizacije i inicijalnog karijesa identifikovanog posebnim metodama.
• Drugi stepen aktivnosti karijesa (subkompenzovani oblik) je stanje zuba u kojem je intenzitet karijesa prema indeksima kp ili kpu + kp ili kp veći od prosečne vrednosti intenziteta za datu starosnu grupu za tri signalna odstupanja. Istovremeno, nema aktivnog napredovanja fokalne demineralizacije cakline i početnih oblika karijesa.
• Treći stepen aktivnosti karijesa (dekompenzovani oblik) je stanje u kojem indikatori CP ili CP + CP ili CP indeksa prelaze maksimalnu vrednost ili, sa nižom vrednošću CP, aktivno napreduju žarišta demineralizacije i početni karijes. otkriveno.

Dakle, intenzitet karijesa prema stepenu aktivnosti procjenjuje se sljedećim pokazateljima:

1. stepen - indeks do 4 (kompenzirano)

2. stepen - indeks od 4 do 6 (subkompenzirani)

V. Termometrijska studija.

Termometrija određuje reakciju zubnog tkiva na djelovanje termičkih podražaja.

Intaktni zub sa zdravom pulpom bolno reaguje na temperature ispod 5-10°C i iznad 55-60°C.

Hladni komprimovani vazduh se može koristiti za testiranje reakcije zuba na hladnoću. Međutim, ponekad je teško odrediti koji zub odgovara na termalni stimulans.

Objektivnije je kada se pamučni štapić, prethodno uronjen u hladnu ili toplu vodu, unese u karijesnu šupljinu ili nanese na zub.

VI. Elektroodontometrija (EOM).

Ovom metodom određuje se prag osjetljivosti zubne pulpe na električnu struju, što odražava vitalnost pulpe. Minimalna struja koja uzrokuje iritaciju tkiva naziva se prag iritacije. Elektroodontometrija je posebno važna za isključivanje komplikovanog karijesa. Metoda se može koristiti i za provjeru dubine anestezije.

Proučavanje se izvodi sa osjetljivih tačaka: na sjekutićima od rezne ivice, na premolarima i kutnjacima iz tuberkula.

Intaktni zub reaguje na struje od 2 do 6 μA. S razvojem patoloških procesa mijenja se prag iritacije (električna ekscitabilnost). Kada se prag osjetljivosti pulpe smanji, digitalni indikatori se povećavaju. Kod akutnog dubokog karijesa dolazi do izraženog smanjenja osjetljivosti zubne pulpe na 35 μA; do 70 µA pulpa je održiva, a više od 100 µA postoji potpuna nekroza pulpe. Svaki zub se pregleda 2-3 puta, nakon čega se izračunava prosječna jačina struje.

Metoda za određivanje osjetljivosti zubne pulpe na električnu struju je prilično informativna, međutim, mora se uzeti u obzir da njena primjena može dati lažno negativnu reakciju u sljedećim slučajevima:

• za ublažavanje zubnih bolova;
• ako je pacijent pod uticajem analgetika, droga, alkohola ili sredstava za smirenje;
• s nepotpunim formiranjem korijena ili njegovom fiziološkom resorpcijom (u tim slučajevima nervni završeci pulpe nisu dovoljno formirani ili su u fazi degeneracije i reagiraju na mnogo veću snagu struje od pulpe zdravog zuba);
• nakon nedavne ozljede zuba (zbog potresa pulpe);
• u slučaju neadekvatnog kontakta sa caklinom (preko kompozitnog ispuna);
• sa jako kalcifikovanim kanalom.

Osim toga, u nekim slučajevima dolazi do smanjenja električne ekscitabilnosti kod intaktnih zuba (kod umnjaka, kod zuba koji nemaju antagoniste koji se nalaze izvan luka, u prisustvu petrifikacije u pulpi). Netočna elektroodontometrijska očitanja mogu biti posljedica varijabilnosti u dotoku krvi u pulpu, lažne reakcije zbog stimulacije nervnih završetaka u parodoncijumu tokom nekroze pulpe. Kod kutnjaka je moguća kombinacija žive i mrtve pulpe u različitim kanalima. Rezultati možda neće biti istiniti kod osoba sa mentalnim poremećajima koje nisu u stanju da adekvatno reaguju na blagi bol.

Vjerovatnoća greške može se smanjiti komparativnom elektroodontometrijom, istovremenim pregledom antimernih zuba i drugih očigledno zdravih zuba, kao i postavljanjem elektroda naizmjenično na sve kvržice zuba za žvakanje koji se proučava.

Ova studija strogo kontraindicirano! osobe sa ugrađenim pejsmejkerom.

VII. Transiluminacija.

Transiluminacija, zasnovana na nejednakoj sposobnosti apsorpcije svjetlosti različitih struktura, provodi se propuštanjem zraka svjetlosti „transiluminacijom“ zuba sa palatinalne ili lingvalne površine. Prolaz svjetlosti kroz tvrda tkiva zuba i druga tkiva usne šupljine određen je zakonima optike zamućenih medija. Metoda se zasniva na procjeni senki koje nastaju kada hladan snop svjetlosti, bezopasan za tijelo, prođe kroz zub. Transiluminacija je posebno efikasna kada se osvetljavaju jednokorenski zubi.

Kada se pregledaju u zracima propuštene svjetlosti, otkrivaju se znakovi oštećenja karijesa, uključujući „skrivene“ karijesne šupljine. U početnim stadijumima lezije obično se pojavljuju u obliku zrna različitih veličina od precizne do veličine zrna prosa i većih, s neravnim rubovima od svijetle do tamne boje. Ovisno o lokaciji početnog žarišta karijesa, mijenja se transiluminacijski obrazac. Kod karijesa fisura, rezultirajuća slika otkriva tamnu, mutnu sjenku čiji intenzitet ovisi o težini fisura; kod dubokih fisura sjena je tamnija. Na proksimalnim površinama zahvaćena područja imaju izgled karakterističnih sjenki u obliku hemisfera smeđe svjetlosti, jasno razgraničenih od zdravog tkiva. Na cervikalnim i buko-lingvalnim (palatinalnim) površinama, kao i na brežuljcima žvakaćih zuba, pojavljuju se lezije u obliku malih zatamnjenja koja se pojavljuju na svijetloj pozadini intaktnih tvrdih tkiva.

Osim toga, primjenom metode moguće je otkriti prisustvo kamenca u šupljini zuba i žarišta taloženja subgingivnog kamenca.

VIII. Luminescentna dijagnostika.

Ova metoda upotrebe ultraljubičastog zračenja bazira se na efektu luminescencije tvrdih zubnih tkiva i namijenjena je dijagnostici inicijalnog karijesa i zasnovana je na tome.

Pod uticajem ultraljubičastih zraka dolazi do luminescencije zubnog tkiva, karakteriziranog pojavom nježne svijetlozelene boje. Zdravi zubi blistaju snježno bijelo. Područja hipoplazije daju intenzivniji sjaj u odnosu na zdravu caklinu i daju svijetlozelenu nijansu. U području žarišta demineralizacije, svijetlih i pigmentiranih mrlja, primjećuje se primjetno gašenje luminiscencije.

IX. rendgenski pregled.

Koristi se kada postoji sumnja na stvaranje karijesne šupljine na aproksimalnoj površini zuba i kada su zubi tijesno razmaknuti, kada je defekt tvrdog tkiva nedostupan pregledu i sondiranju. Ova metoda se koristi za sve oblike pulpitisa, apikalnog parodontitisa, kao i za praćenje punjenja korijenskih kanala nakon tretmana i dinamičko praćenje apikalnog žarišta destrukcije.

Raznolikost rendgenskih metoda istraživanja zahtijeva od stomatologa da bude u mogućnosti da odabere metodu koja pruža maksimalne informacije o pacijentu koji se pregleda.

1. Tradicionalne metode rendgenskog pregleda. Osnova tradicionalnog rendgenskog pregleda za većinu zubnih i parodontalnih bolesti i dalje je intraoralna radiografija. Ova metoda je najjednostavnija i najmanje bezbedna od zračenja, koristeći rendgenske aparate, gde se slika snima na film. Trenutno postoje 4 tehnike intraoralne radiografije:

• radiografija periapikalnih tkiva u izometrijskoj projekciji;
• radiografija iz povećane žižne daljine s paralelnim snopom zraka;
• interproksimalna radiografija;
• Rendgen u zagrizu.

2. Radiofiziografija. Za ovu metodu istraživanja koriste se rendgenski aparati sa sistemom za vizuelnu inspekciju bez filma. Zovu se dentalna kompjuterizovana radiografija (DCR) ili radiofiziografija. IFR sistem uključuje senzore dodira koji rade u skladu sa kompjuterskim programom koji kontroliše snimanje i skladištenje slike. Radiofiziografija je superiornija od konvencionalne radiografije u smislu brzine, kvaliteta slike i smanjene izloženosti zračenju. SKR sistemski program vam omogućava da manipulišete rezultujućom slikom:

• 4x ili više uvećanja, što vam omogućava da vidite male detalje;
• lokalno povećanje, koje vam omogućuje odabir pojedinačnih fragmenata;
• isticanje određene oblasti;
• poravnavanje slike;
• negativna slika se može transformisati u pozitivnu;
• boja u nizu boja, što omogućava određivanje gustoće tkanine;
• optimizirati kontrast objekta koji se proučava;
• napraviti sliku reljefnom;
• provesti pseudoizometriju, odnosno dobiti sliku pseudo-volumena.

Program također ima funkciju mjernog objekta, koja vam omogućava da izvršite potrebna mjerenja i unesete ih kao oznake direktno na sliku.

3. Panoramska radiografija. Ova metoda omogućava da se na jednoj slici istovremeno dobije detaljna slika cijele denticije i gornje i donje čeljusti. Takav rendgenski snimak vam omogućava da dobijete znatno veću količinu informacija.

4. Ortopantomografija. Ova vrsta istraživanja zasniva se na tomografskom efektu. Rezultat je detaljna slika gornje i donje čeljusti. Područje istraživanja obično uključuje i donje dijelove maksilarnih sinusa, temporomandibularnih zglobova i pterygopalatinalne jame. Sa slike je lako procijeniti stanje gornjeg i donjeg denticija, njihov odnos i identificirati intraossealne patološke formacije. Iz ortopantomograma je moguće izračunati periapikalni indeks, koji može imati sljedeće vrijednosti:

1 bod - normalan apikalni parodoncijum,

2 boda - strukturne promjene kostiju koje ukazuju na pe-

riapekalni parodontitis, ali nije tipičan za njega,

3 boda - strukturne promjene kostiju sa određenim gubitkom

mineralni dio, karakterističan za apikalni pe-

rhiodonta,

4 boda - jasno vidljivo prosvjetljenje,

5 bodova - prosvjetljenje s radikalnim širenjem ko-

konačne strukturne promene.

X.Laboratorijske metode istraživanja.

1. Određivanje pH oralne tečnosti.

Za određivanje pH, 20 ml oralne tečnosti (pomiješane pljuvačke) se sakuplja ujutro na prazan želudac.

pH test se provodi tri puta, nakon čega slijedi izračunavanje prosječnog rezultata.

Smanjenje pH vrijednosti oralne tekućine s pomakom na kiselu stranu smatra se znakom aktivnog progresivnog karijesa.

Za proučavanje pH oralne tekućine korišten je elektronski pH metar.

2. Određivanje viskoznosti pljuvačke.

Pomešana pljuvačka se sakuplja nakon stimulacije unosom 5 kapi rastvora od 0,3 g pilokarpina u 15 ml vode. Lokalna pilokarpinizacija se može provesti i uvođenjem malog pamučnog štapića navlaženog sa 3-5 kapi 1% otopine pilokarpina u usnu šupljinu u trajanju od 10 minuta. Za ispitivanje uzmite 5 ml pljuvačke tek dobijene nakon sakupljanja. Uz viskozimetriju pljuvačke vrši se i ispitivanje vode.

Viskoznost pljuvačke se procjenjuje po formuli:

t 1 — vrijeme viskozimetrije pljuvačke

t 2 - vrijeme viskozimetrije vode

Prosječna vrijednost V je 1,46 sa vrlo značajnim fluktuacijama od 1,06 do 3,98. V vrijednost iznad 1,46 je nepovoljan prognostički pokazatelj karijesa.

Koristi se Oswald viskozimetar koji koristi kapilaru dužine 10 cm i prečnika 0,4 mm. Da bi se dobili precizni rezultati, prije dodavanja pljuvačke u viskozimetar, on se potopi u vodu na temperaturi od 37°C na 5 minuta.

3. Određivanje aktivnosti lizozima u pljuvački.

Parotidna i miješana pljuvačka sakupljaju se u isto doba dana - ujutro. Pomiješana pljuvačka sakupljena je pljuvanjem u epruvete nakon prethodnog ispiranja usta. Parotidna pljuvačka sakupljena je nakon stimulacije limunskom kiselinom pomoću posebnog uređaja koji je predložio V.V. Gunčev i D.N. Khairullin (1981). Testna pljuvačka se razblaži fosfatnim puferom u omjeru 1:20, a lučenjem malih pljuvačnih žlijezda u omjeru 1:200.

Aktivnost lizozima u mješovitoj i parotidnoj pljuvački određuje se fotonefelometrijskom metodom prema V.T. Dorofejčuk (1968).

3. Određivanje nivoa sekretornog imunoglobulina A u pljuvački.

Staklene ploče dimenzija 9 x 12 cm prekrivene su jednoličnim slojem mješavine “3% agar + monospecifični serum”. U sloju agara bušenjem se prave rupe promjera 2 mm na udaljenosti od 15 mm jedna od druge. Jažice prvog reda su ispunjene sa 2 μl standardnog seruma uz pomoć mikrošprica u razrjeđenjima 1:2, 1:4, 1:8. Jažice narednih redova su ispunjene testnom pljuvačkom. Ploče se inkubiraju u vlažnoj komori 24 sata na temperaturi od +4°C. Na kraju reakcije mjere se prečnici taložnih prstenova. Sadržaj imunoglobulina određen je u odnosu na standardni sekretorni imunoglobulin A serum S-JgA.

Nivo sekretornog imunoglobulina A (S-JgA) u mješovitoj pljuvački određuje se metodom radijalne imunodifuzije u gelu prema Manchini (1965) korištenjem monospecifičnog seruma protiv humanog sekretornog imunoglobulina A proizvedenog u Istraživačkom institutu za eksperimentalnu fiziku. N.F. Gamaleya.

Obavezni upisi u zdravstveni karton stomatološkog pacijenta

Popunjavanje medicinskog kartona stomatološkog pacijenta zahteva striktno poštovanje naredbi i uputstava Ministarstva zdravlja Republike Tatarstan.

Postoje tri obavezna uloška u medicinskom kartonu pacijenta.

U skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan broj 2 od 10. januara 1995. godine, uveden je obrazac „Pregled bolesnika na sifilis“. Prilikom popunjavanja ovog uloška

Skreće se pažnja na karakteristične tegobe pacijenta. Objektivni pregled uključuje palpaciju submandibularnih i cervikalnih limfnih čvorova. Posebno se pažljivo procjenjuje stanje sluznice usne šupljine, jezika i usana. Prisustvo erozija, čireva i pukotina u uglovima usta (džema) nepoznate etiologije zahtijeva obavezno upućivanje pacijenta na pregled na sifilis sa odgovarajućim upisom u grafikon.

U skladu sa naredbom Ministarstva zdravlja Republike Tadžikistan broj 780 od 18. avgusta 2005. godine, uveden je „Obrazac za onkološki preventivni medicinski pregled“. Posebna pažnja se poklanja stanju usana, usta i ždrijela, limfnih čvorova i kože. Ako se sumnja na rak ili prekanceroznu bolest, u odgovarajuću kolonu se stavlja simbol „+“, nakon čega se pacijent šalje u onkološku ustanovu.

U prilogu „Dozimetrijsko praćenje jonizujućeg zračenja pacijenta“ bilježe se doze zračenja prilikom rendgenskih pregleda zuba i vilica. Ovaj obrazac je razvijen na osnovu lista za evidentiranje opterećenja doze pacijenata tokom rendgenskih pregleda, što je u skladu sa zahtjevima SaNPin 2.6.1.1192-03.

Pravna registracija odnosa između ustanove (liječnika) i pacijenta

Nakon obavljenog pregleda stomatološkog pacijenta postavlja se dijagnoza bolesti koja treba da bude što potpunija. U ovom slučaju, svaka od odredbi dijagnoze je potkrijepljena.

Ovakav pristup nam omogućava da izgradimo koherentan sistem kompleksnog tretmana pacijenta, uzimajući u obzir sve faktore koji utiču kako na nastanak i razvoj ove bolesti, tako i na njen tok i prognozu.

Dijagnoza se unosi u zdravstveni karton pacijenta sa objašnjenjem mogućih ishoda bolesti. Plan liječenja se detaljno objašnjava pacijentu, uz navođenje sredstava i metoda liječenja. Mogu se predložiti alternativni tretmani ako su dostupni. Vrijeme liječenja i naknadne rehabilitacije za ovu patologiju raspravlja se zasebno.

Pacijent ima pravo da odluči da li se slaže ili ne slaže sa planom liječenja koji mu je predložen, o čemu se u medicinskoj dokumentaciji unosi odgovarajuća zabilješka.

Informirani dobrovoljni pismeni pristanakza medicinsku intervenciju

Dobrovoljni pismeni pristanak zasniva se na Zakonu „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana“, koji je usvojila Državna Duma Ruske Federacije 22. jula 1993. br. 5487-1, čl. 32.

Metodološkim preporukama Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja Rusije od 27. oktobra 1999. godine broj 5470/30-ZI utvrđeno je da oblik pristanka pacijenta na medicinsku intervenciju može odrediti rukovodilac zdravstvene ustanove ili teritorijalni organ zdravstvene zaštite. Uprava konstitutivnog entiteta Ruske Federacije.

Neuspjeh papacijenta od medicinske intervencije

Odbijanje medicinske intervencije predviđeno je Zakonom „Osnove zakonodavstva Ruske Federacije o zaštiti zdravlja građana“, koji je usvojila Državna duma Ruske Federacije 22. jula 1993. godine, br. 5487- 1, član 33.

Metodološkim preporukama Federalnog fonda obaveznog zdravstvenog osiguranja Rusije od 27. oktobra 1999. godine broj 5470/30-ZI utvrđeno je da oblik odbijanja medicinske intervencije pacijenta može odrediti rukovodilac zdravstvene ustanove ili teritorijalni organ Uprava za zdravstvenu zaštitu konstitutivnog entiteta Ruske Federacije. Kao opcija, nudi se obrazac za odbijanje prema advokatskoj kancelariji grada Moskve.

V.Yu. Khitrov,N.I. Shaimieva, A.Kh. Grekov, S.M. Krivonos,

N.V. Berezina, I.T. Musin, Yu.L. Nikoshina

Od nastanka savremene strukture stomatološke zaštite, medicinski karton stomatološkog pacijenta je njegov osnovni element. Postojala je kada nije bilo ni traga drugim dokumentima, bez kojih je nemoguće zamisliti rad savremene klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog pristanka, polisa osiguranja itd.).

Istovremeno, mnoge stomatološke ordinacije potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju ili izmišljaju vlastite verzije. A ako se korištenje raznih varijacija na temu zdravstvenog kartona zubnog pacijenta može razumjeti (po mnogo čemu postojeći oblik već zaostaje za zahtjevima vremena), onda je potpuno odsustvo medicinskog kartona potpuno neprihvatljivo.

Šta je medicinski karton stomatološkog pacijenta?

Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, koje je utvrdio lekar i potvrdio laboratorijskim, instrumentalnim i instrumentalnim istraživanjima, kao i faze i karakteristike tretmana.

Registracija medicinske knjižice za stomatološkog pacijenta –

Medicinski karton stomatološkog pacijenta sastavljen je u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. i br. 1338 od 31. decembra 1987. godine. Istovremeno, ministarstva zdravlja SSSR-a a Ruska Federacija je uspjela da stvori ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 10.05.1988.), prema kojoj je Naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počelo je redovno da se poziva na odredbe Naredbe br. 1030 Ministarstva zdravlja SSSR-a, unoseći odgovarajuće izmene i dopune u nju.

Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata ruskog Ministarstva zdravlja kojima se utvrđuje oblik medicinskog kartona. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 izgubile snagu, novi regulatorni dokumenti periodično sadrže reference na one dijelove naredbe koji se odnose na vođenje medicinske dokumentacije. Konkretno, ostaje zahtjev da sve zdravstvene ustanove (napomena, bez obzira na oblik vlasništva) moraju voditi medicinsku dokumentaciju u utvrđenom obliku. U stomatologiji je to Obrazac br. 043/u „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.

Šta uključuje medicinska knjižica?

Medicinski karton broj 043/u sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi dio- dio pasoša. To uključuje:

• broj kartice;
• datum njegove registracije;
• prezime, ime i patronimija pacijenta;
• starost pacijenta;
• spol pacijenta;
• adresa (mesto registracije i prebivalište);
• profesija;
• dijagnoza pri početnoj posjeti;
• informacije o prošlim i pratećim bolestima;
• informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog inicijalnog liječenja) bolesti.

Ovaj odjeljak se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi dio– objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

• podaci eksterne inspekcije;
• podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, popunjen - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, vještački zub - I);
• opis ugriza;
• opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
• Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:

• plan ispitivanja;
• plan tretmana;
• karakteristike tretmana;
• evidencija konsultacija, konsultacija;
• pojašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Neke karakteristike medicinskog kartona

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nisu bitni. Može se proizvoditi u kliničkom okruženju ili štampanim putem i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude u papirnoj formi i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša priprema matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo lekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterizovana) opcija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Formulacije dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekova navedeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.

Osim dokumentacije, u zdravstveni karton mora biti uključeno (zalijepljeno) sljedeće:

• rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
• izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka zaštita, posebno ako je do pružanja stomatološke zaštite u drugim ustanovama došlo nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
• ljekarski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa bolestima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj klinici;
  medicinski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti;
• informacije o pregledima raka (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O mjerama za poboljšanje organizacije zbrinjavanja raka za stanovništvo Ruske Federacije“ br. 270 od 12. septembra 1997.);
• informacije o dozama zračenja koje je pacijent primio tokom rendgenskih pregleda (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza zračenja osoblja i stanovništva“ br. 466 od 31. decembra , 1999.);
• Rendgen zuba i maksilofacijalne oblasti pacijenta, napravljen u ovoj stomatološkoj ordinaciji.

Pogledajmo bliže posljednju tačku. Od cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja potraživanja potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, rendgenski snimci su od najveće važnosti. Zašto? Kao primjer, pogledajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće javlja.

Pacijentu su liječeni zubi u nekoliko klinika, a nakon završenog tretmana sa svih strana sakupljao je svoje rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o uslugama, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi, itd.). U jednoj od klinika prilikom lečenja odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.

Istovremeno, gotovo je nemoguće dokazati nepostojanje krivice klinike navedene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka liječenja. Zbog toga je klinika izuzetno zainteresovana da zadrži sve slike pacijenta. Međutim, ovdje se javljaju određene pravne poteškoće.

Činjenica je da se radiografija obično nalazi u klinikama u cjeniku kao posebna vrsta usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da rendgenski snimak koji je uradio smatra uslugom koju je platio, materijalni izraz (rezultat) od kojih je rendgenski snimak. Shodno tome, pacijent stječe puno pravo da uzme ovu sliku za sebe.

Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:

1. uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su rendgenski snimci napravljeni u ambulanti sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene na klinici ostaju njeno vlasništvo na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
2. Pacijentu daju ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno se odnosi na medicinsku dokumentaciju stomatološkog pacijenta, obrazac broj 043/u. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinske dokumentacije, tada se može suočiti sa ozbiljnim problemima u sudskim postupcima. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da ambulanta dostavi dokaz o zdravstvenoj kartici stomatološkog pacijenta u formi utvrđenoj zakonom (obrazac br. 043/u).

U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg obrasca od strane stomatološke ordinacije može se tumačiti od strane suda kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neispunjenog zakonskim zahtjevima, te po tom osnovu iskaznica ne može biti prihvaćen kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i da pacijentu date razlog da optužite kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ovaj oblik kartice zaista zastario i ne odražava u potpunosti kako promjene u građanskom zakonodavstvu tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njegova izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koriste labavicu za medicinski karton (informacioni list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo je gore za stomatološku ambulantu ako se uopće ne vodi zdravstveni karton pacijenta.

FAQ -

1. Ko vrši upis u zdravstveni karton?
   Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar.
2. Kako se unosi u zdravstveni karton?
   Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili štampano, overeno potpisom i ličnim pečatom lekara.
3. Zašto vam je potrebna medicinska knjižica?
   Razumno zaštititi interese stomatološke ordinacije, prije svega, na sudu.
4. Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
   Formalno da, u stvari ne.
5. Koji problemi mogu nastati zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
   Pogrešnu verziju karte sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može postati razlog za tužbe.
6. Da li pacijent ima pravo da prikuplja rendgenske snimke?
   Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju.
7. Kako stomatolozi ažuriraju medicinsku dokumentaciju?
   Koristite umetak medicinske dokumentacije – informativni list.