Статията обсъжда основните грешки по време на CPR, идентифицирани по време на анализа на телефонните карти за спешна медицинска помощ на Държавната бюджетна здравна институция на Република Молдова „Станция за спешна медицинска помощ“ в Саранск, както и редица практически въпроси, които възникват, когато оказване на медицинска помощ на пациенти в терминално състояние.

Показания и условия за кардиопулмонална реанимация

При определяне на показанията за CPR трябва да се ръководи от следните правила:

Федерален закон от 21 ноември 2011 г. № 323-FZ „За гражданите на Руската федерация“ (член 66 „Определяне на момента на смъртта на човек и прекратяване на мерките за реанимация“); Указ на правителството на Руската федерация от 20 септември 2012 г. № 950 „За одобряване на Правилата за определяне на момента на смъртта на човек, включително критериите и процедурата за определяне на смъртта на човек, Правилата за прекратяване на реанимацията мерки и образец на протокола за установяване на смъртта на лице.”

↯ Още статии в списанието

Показания за провеждане CPR са всички случаи на клинична смърт (наричани по-долу - CS), независимо от причината за нейното развитие, с изключение на случаите, когато не се извършват реанимационни мерки.

Диагнозата CS се основава на три основни и три допълнителни критерия.

Основни (задължителни) критерии:

1) липса на съзнание (пациентът няма реакция при изследване и болка);

2) липса на пулсация в главните артерии (в каротидните артерии - при деца над 1 година и възрастни, в бедрените артерии - при деца под 1 година);

3) липса на дишане или агонален тип дишане (пълното спиране на дишането настъпва средно 20-30 s след спиране на сърцето).

Допълнителни (незадължителни) критерии:

1) разширени зеници (максималното разширение на зениците (до 5 mm) настъпва в рамките на 1 минута 45 от момента на началото на CS; ако пациентът има максимално разширение на зениците, това означава, че почти 50% от времето е преминал от всичко освободено преди началото CPR);

2) арефлексия (липса на корнеален рефлекс и реакция на зеницата към светлина);

3) промяна в цвета на кожата (бледност, цианоза, акроцианоза).

10-15 секунди се отделят за идентифициране на основните критерии за CS; ако те бъдат установени, е необходимо незабавно да започнете CPR.

За ваша информация, ЕКГ по време на CS е много информативен, тъй като често ви позволява да определите последователността на CPR (например да извършите електрическа дефибрилация или да се въздържате от нея и т.н.) и нейната ефективност. Въпреки това, като се има предвид, че най-важният фактор при оказване на помощ по време на CS е факторът време, ЕКГ трябва да се записва само след започване на CPR, когато се появят „допълнителни ръце“.

Мерките за реанимация не се извършват в следните случаи:

наличие на признаци на биологична смърт; наличието на предварително документиран (законно формализиран) отказ на пациента да извърши сърдечна реанимация по религиозни или други причини; появата на CS на фона на прогресирането на надеждно установени нелечими заболявания (късни стадии на злокачествени новообразувания, атонична кома при мозъчно-съдови инциденти при пациенти в напреднала възраст) или нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота. Безполезността на CPR при такива пациенти трябва да се определи предварително от лекарски консилиум и да се запише в медицинската история. Провеждането на целия комплекс от CPR при такива пациенти няма да доведе до удължаване на живота, а до удължаване на смъртта. Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от реанимационни мерки.

Старческата възраст на пациента не може да бъде причина за отказ от извършване на CPR, въпреки че, разбира се, има определена връзка между възрастта на пациента и ефективността на мерките за реанимация.

Мерките за реанимация се спират в следните случаи:

обявяване на смърт на лице въз основа на мозъчна смърт, включително на фона на неефективно използване на пълния набор от мерки, насочени към поддържане на живота; неефективност на мерките за реанимация, насочени към възстановяване на жизнените функции в рамките на 30 минути; Забележка Преди да започнете CPR, е много важно да отбележите времето. В този случай не е достатъчно да погледнете часовника, трябва силно да го извикате на околните. Такъв знак може да предостави неоценима услуга в борбата за живота на жертвата, а също така е важен за последващ ретроспективен анализ на правилността на действията, надеждността на заключенията и др. "1. Продължителността на CPR може да бъде повече от 30 минути (до 40-60 минути), ако пациентът е под въздействието на успокоителни, хипнотици, наркотици или хипотермия. Ако камерното мъждене персистира в рамките на 30 минути след реанимацията, реанимацията трябва да продължи. В случай на електрическо нараняване, продължителността на CPR е най-малко 45 минути (за предпочитане до признаци на биологична смърт), тъй като жертвата може да бъде в състояние на „въображаема смърт“. Реанимацията на жертви на токов удар и мълния обикновено е по-успешна, отколкото в случаите на сърдечен арест поради други причини, а опитът за реанимация може да бъде ефективен, дори ако лечението се забави. повтарящи се сърдечни арести, които не подлежат на медицинска намеса; ако по време на CPR се окаже, че тя не е показана за пациента (ако се появи CS при лице с неизвестна история, CPR се започва незабавно, при реанимация се събира анамнеза и ако се окаже, че реанимацията не е показана, се спряна).

Трябва да се помни, че реанимацията трябва да започне във всички случаи, когато е необходимо. „Когато започва да спасява човек, лекарят няма право да действа половинчато. След като направи това веднъж, той неволно ще освободи вътрешния механизъм на самоконтрол, който сред реаниматорите, както никоя друга категория лекари, трябва да бъде особено развит и впоследствие да започне да решава съдбата на пациентите, поемайки функциите на Бог, а не лекар” 2.

Причината за отказ от извършване на КПР не може да бъде позоваване на невъзможността за провеждане на реанимационни мерки при съществуващите условия.

Причината за отказ за извършване на CPR не може да бъде позоваване на невъзможността за извършване на реанимационни мерки при съществуващите условия - CPR трябва да се извършва при всякакви условия (освен ако, разбира се, няма опасност за здравето или живота на EMS самите служители)!

Преди да започне реанимацията, е много важно да се оцени рискът за здравните работници и пациента: необходимо е да се идентифицират, оценят и, ако е възможно, да се елиминират различни опасности - интензивен трафик; заплаха от експлозия, колапс, електрически разряд, излагане на агресивни химикали и други увреждащи фактори. Само след като защитите себе си и пациента, можете да мислите да му помогнете!

Горните нормативни документи не разглеждат следните ситуации:

условия за отказ от извършване на CPR, ако е надеждно известно, че CS е настъпил преди повече от 30 минути (но няма признаци на биологична смърт - трупни петна, вдървеност); когато роднините на пациента отказват реанимация (например по време на CS при хора, страдащи от психични разстройства).

В тези трудни ситуации за лекаря по спешна медицинска помощ, по наше мнение, печелившо решение е да се извърши пълна сърдечна реанимация. Трябва да разберете, че в бъдеще, ако възникнат претенции от роднини на починалия или инспекционни организации, ще бъде много по-лесно да се оправдае необходимостта от мерки за реанимация, отколкото да се откажат.

Освен това персоналът на спешната медицинска помощ трябва да знае, че наличието на HIV инфекция, открита туберкулоза, менингококова инфекция или други заразни инфекциозни заболявания при пациент не може да бъде причина за отказ от извършване на сърдечна реанимация. Служителите на EMS трябва да вземат предвид риска, пред който са изправени, и да използват предпазните средства, налични в екипировката на бригадата.

Процедурите за реанимация са описани подробно в насоките на Американската кардиологична асоциация за CPR (2010) и насоките на Европейския съвет по реанимация (2010). Освен това със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 20 декември 2012 г. № 1113n е одобрен стандартът за спешна медицинска помощ при внезапна сърдечна смърт. Препоръчваме на заинтересованите читатели да се позоват на тези документи; в тази статия ще се съсредоточим само върху типичните грешки в CPR, тъй като цената на всяка грешка при извършване на CPR на етапа на EMS е много висока.

Често срещани грешки при извършване на кардиопулмонална реанимация

Седем тактически грешки:

1) всяко забавяне на започване на CPR;
2) започване на CPR без отчитане на трифазния времеви модел на внезапна сърдечна смърт;
3) липса на единен лидер, присъствие на външни лица;
4) липса на отчитане на текущите дейности, наблюдение на изпълнението на всички назначения, тяхната ефективност и време;
5) игнориране на възможността за елиминиране на обратимите причини за CS;
6) отслабване на контрола върху състоянието на пациента в периода след реанимацията;
7) небрежно попълване на медицинска документация.

Седем грешки при извършване на дефибрилация:

1) всяко неразумно забавяне на извършването на дефибрилация;
2) недостатъчно количество проводящ гел под електродите на дефибрилатора, както и много мокра кожа или голямо количество косми по гърдите, което води до намаляване на ефективността на електрическия разряд;
3) неправилно поставяне на електродите на дефибрилатора, електродите не са притиснати плътно към гръдната стена;
4) енергията на разреждане е неправилно избрана;
5) повторение на електрическия разряд без предварителен затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация за 2 минути;
6) неспазване на мерките за безопасност при работа с дефибрилатор, използване на дефектен дефибрилатор;
7) неразумна дефибрилация: извършване на дефибрилация по време на асистолия според принципа „не може да стане по-лошо“ (в този случай дефибрилацията е неефективна, тъй като може да доведе до повишаване на парасимпатиковия тонус, потискане на активността на естествените пейсмейкъри) .

Седем грешки при извършване на затворен сърдечен масаж:

1) пациентът е на мека, увиснала основа;
2) нарушение на техниката на затворен сърдечен масаж (ръцете на реаниматора са неправилно разположени: реаниматорът се обляга на пръстите си, огъва ръцете си в лакътните стави или ги повдига от гръдната кост; остри и следователно твърде къси компресии на гръдния кош);
3) първият натиск върху гръдната кост е приложен твърде слабо;
4) необосновани прекъсвания на затворения сърдечен масаж;
5) опит за оценка на сърдечната честота по-рано от 2 минути след дефибрилация, без извършване на затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация през това време;
6) нарушение на честотата и дълбочината на масажните движения;
7) неспазване на съотношението между затворен сърдечен масаж и изкуствена вентилация (30: 2).

Седем грешки при извършване на изкуствена вентилация:

1) проходимостта на горните дихателни пътища не е възстановена (ако трахеалната интубация е невъзможна, главата не е наклонена назад);
2) опит за възстановяване на проходимостта на горните дихателни пътища чрез преместване на долната челюст напред;
3) не е осигурена херметичност при вдухване на въздух (носът не е притиснат, маската не приляга плътно, маншетите на ендотрахеалната тръба не са достатъчно надути);
4) подценяване (късно начало, незадоволително качество) или надценяване на стойността на изкуствената белодробна вентилация (начало на кардиопулмонална реанимация с трахеална интубация, саниране на трахеобронхиалното дърво);
5) липса на контрол върху екскурзиите на гърдите;
6) липса на контрол върху навлизането на въздух в стомаха; при преразтягане на стомаха съществува риск от регургитация;
7) издухване на въздух по време на компресия на гръдния кош без надеждна защита на дихателните пътища, което води до навлизане на въздух в стомаха.

Седем грешки при провеждане на лекарствена терапия:

1) липса на надежден път на приложение (интравенозно или вътрекостно) на лекарства;
2) прилагане на лекарства в "малки" вени;
3) неспазване на метода на прилагане на лекарства (разреждане в 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, болус приложение, окончателно струйно приложение на 20 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид);
4) неспазване на интервалите на приложение и дозировката на лекарствата;
5) употребата на атропин и други неиндицирани лекарства (например допамин, норепинефрин, преднизолон и др.);
6) спиране на CPR с цел прилагане на лекарства;
7) неизползване на патогенетични лекарства (например инфузионна терапия за CS на фона на хиповолемия).

Изисквания за оформяне на първичната медицинска документация

Анализирайки съдебни дела, включващи искове на пациенти срещу медицински организации, можем да заключим, че някои решения са взети в полза на пациентите само защото медицинските организации не могат да потвърдят или отрекат факт поради неправилно попълване на първичната медицинска документация.

Разглеждането на искове на пациенти срещу услугата EMS винаги започва с проучване и анализ на картата за повикване на EMS. Въз основа на голямото значение на телефонната карта на EMS като правен документ, можем да формулираме основните изисквания за нейното изпълнение при извършване на CPR.

Телефонната карта трябва ясно да посочва основните критерии за диагностициране на „клинична смърт“: липса на съзнание, липса на пулсация в главните артерии (необходимо е да се посочи конкретно на коя артерия е определена пулсацията), липса на дишане. На етапа на SMP не е необходимо идентифициране и описание на допълнителни критерии за CS. Освен това посочването в телефонната карта на признаци като липса на роговични рефлекси и/или реакция на зениците към светлина, особено липса на сърдечни тонове и дишане по време на аускултация, липса на кръвно налягане, предполага, че лекарят е провел преглед, който е довел до неоправдано забавяне на сърдечната реанимация, би могъл да причини неблагоприятния изход.

При изготвяне на карта за повикване на EMS ръководството за реанимация трябва да бъде описано подробно и последователно, като се посочва точното време на всяка манипулация. Особено внимание трябва да се обърне на времето за започване и спиране на CPR. В този случай прекратяването на CPR трябва да бъде обосновано с фразата: „Сърдечно-белодробната реанимация е преустановена поради невъзможност за възстановяване на жизнените функции. В __ часа __ минути е констатирана смъртта в присъствието на екип на Спешна помощ.”

Правна сила имат само ЕКГ на хартиен носител, регистрирани на мястото на повикване

Важно е да запомните, че само хартиени ЕКГ, регистрирани на мястото на повикване, имат правна сила. Следователно, всички ЕКГ, отразяващи основните точки на CPR, трябва да бъдат прикрепени към картата за повикване на EMS.

При формулиране на диагноза в картата за повикване на EMS е необходимо да се посочи не само заболяването, довело до развитието на CS, но и факта на CPR и неговите усложнения, тъй като усложненията по време на CPR в бъдеще могат да станат обект на правно производства по спорни случаи за установяване характера на нараняванията - криминални или ятрогенни (например изгаряния на гръдния кош - в резултат на дефибрилация, фрактури на ребрата - в резултат на прекордиален инсулт или затворен сърдечен масаж и др.).

В случаите, когато CPR не е извършена, телефонната карта на EMS трябва ясно да обоснове причината: пациентът има признаци на биологична смърт; Наличност законно установениотказ на пациента да извърши CPR; появата на CS на фона на прогресията на надеждно установени нелечими заболявания.

При посочване на признаци на биологична смърт лекарят по спешна медицинска помощ трябва да знае, че безспорните критерии за биологична смърт на етапа на спешната спешна помощ са трупни промени, които могат да бъдат ранни (симптом на „котешка зеница“, изсъхване и помътняване на роговицата) и късни (вкочаняване). петна и rigor mortis). Най-очевидният признак на биологична смърт са трупните петна, които започват да се появяват след 40-60 минути и се появяват напълно 6-12 часа след смъртта. Трупните петна са синкави или синкаво-лилави дифузни петна в наклонени части на тялото (например, ако човек лежи по гръб, тогава те се откриват в гърба, задните части и задната част на краката). Rigor mortis може да се открие в дъвкателните мускули и мускулите на ръцете до края на първия час след смъртта, след което вкочаняването се разпространява в цялото тяло.

Ръководствата за обучение и методическите препоръки често съдържат изискване трупът да бъде доставен в моргата само ако има късни признаци на биологична смърт. Целесъобразността на такова изискване се обосновава със случаи на лекарски грешки при установяване на биологична смърт и затова все още се прилага в много болници. Но на етапа на спешна помощ, например при смърт на пациент в кола на спешна помощ, това изискване е невъзможно да се изпълни. В тази връзка лекарят на спешната медицинска помощ трябва да знае, че в съответствие с Процедурата за провеждане на патологоанатомични аутопсии, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия от 06.06.2013 г. № 354n, „посоката на телата на починалите, както и като мъртвородени, за патологоанатомични аутопсии ... се извършва след потвърждаване на биологичната смърт на лице от медицински служител на медицинска организация или екип на спешна медицинска помощ. По този начин предаването на труп в моргата е допустимо по всяко време след смъртта.

1 Ръководство за клинична реанимация / изд. Т. М. Дарбинян. М.: Медицина, 1974. 284 с. 2 Пирадов М.А.Проблемът с постоянното вегетативно състояние в реанимацията // Хирург. 2006. № 7. С. 32.

16.19. Кардиопулмонална реанимация

Кардиопулмонална реанимация – Това е набор от мерки, насочени към възстановяване на тялото в случай на спиране на кръвообращението и/или дишането, тоест при настъпване на клинична смърт.

Клинична смърт – това е вид преходно състояние между живота и смъртта, което все още не е смърт, но вече не може да се нарече живот. Патологичните промени във всички органи и системи са обратими.

Графика на връзката между ефективните мерки за кардиопулмонална реанимация и времето на клинична смърт.

Както можете да видите на графиката, шансът за успешно реанимиране намалява с 10% всяка минута, ако не се осигури първична помощ. Продължителността на периода на клинична смърт е 4-7 минути. При хипотермия периодът се удължава до 1 час.

Има алгоритъм от действия, насочени към поддържане на живота на жертвата:

Оценката на пулсацията в главните артерии не се извършва поради чести диагностични грешки; използва се само като техника за оценка на ефективността на кардиопулмоналната реанимация. Първата помощ при пациенти с кардиопулмонални атаки включва осигуряване на дишане с помощта на специално медицинско оборудване, дефибрилация и спешни инжекции с лекарства.

Оценяване на реакциите на жертвата

Внимателно го разклатете за раменете и попитайте високо: „Добре ли си?“

Ако той реагира тогава:

Оставете го в същото положение, като се уверите, че не е в опасност.

Опитайте се да разберете какво се е случило с него и извикайте помощ, ако е необходимо.

Периодично преоценявайте състоянието му.

Ако той не реагира, тогава следва:

Повикайте някой да ви помогне;

Обърнете жертвата по гръб.

Отваряне на дихателните пътища

С главата назад и дланта на челото, леко наклонете главата на пациента назад, оставяйки палеца и показалеца си свободни, за да затворите носа, ако е необходимо изкуствено дишане.

Като използвате пръстите си, за да закачите вдлъбнатината под брадичката, повдигнете брадичката на жертвата нагоре, за да отворите дихателните пътища.

Оценка на дишането

Погледнете внимателно, за да видите дали гърдите се движат.

Слушайте дали жертвата диша.

Опитайте се да усетите дъха му на бузата си.

През първите няколко минути след сърдечния арест жертвата може да почувства слабо дишане или периодично шумно дишане. Не бъркайте това с нормалното дишане. Гледайте, слушайте и опипвайте поне 10 секунди, за да определите дали жертвата диша нормално. Ако имате някакви съмнения, че дишането е нормално, приемете, че не е така.

Ако жертвата диша нормално:

Завъртете го в стабилна странична позиция;

Помолете някого или отидете за помощ/обадете се на лекар сами;

Продължете да проверявате за дишане.

Обаждане на лекар

Помолете някой да отиде за помощ или, ако сте сами, оставете жертвата и се обадете на лекаря на повикване или лекаря по спешна помощ, след което се върнете и започнете компресии на гръдния кош, както следва.

30 компресии на гърдите:

Коленичете до страната на жертвата;

Поставете петата на дланта си в средата на гърдите на жертвата;

Поставете петата на втората длан върху първата;

Сключете пръстите си и се уверете, че натискът не е върху ребрата на жертвата. Не прилагайте натиск върху горната част на корема или края на гръдната кост;

Застанете вертикално над гърдите на жертвата и натиснете гърдите с изправени ръце (дълбочина на компресията 4-5 cm);

След всяка компресия не махайте ръцете си от гърдите, честотата на компресиите е 100 на минута (малко по-малко от 2 на 1 секунда);

Компресиите и интервалите между тях трябва да отнемат приблизително еднакво време.

2 вдишвания

След 30 компресии отворете отново дихателните пътища на жертвата, като наклоните главата му назад и повдигнете брадичката му.

Поставете дланта си на челото и използвайте палеца и показалеца си, за да компресирате меките тъкани на носа си.

Отворете устата на пациента, като държите брадичката му повдигната.

Вдишайте нормално и поставете устните си плътно около устата на пациента, като осигурите плътно уплътнение.

Издишайте равномерно в устата му за една секунда, като при нормално дишане, наблюдавайки движението на гърдите му, това ще бъде (достатъчно) изкуствено дишане.

Оставяйки главата на пациента в същото положение и леко изправена, наблюдавайте движението на гърдите на пациента, докато издишва.

Направете второ нормално вдишване и издишване в устата на пациента (трябва да има общо 2 вдишвания). След това незабавно поставете ръцете си върху гръдната кост на жертвата по описания по-горе начин и направете още 30 компресии на гръдния кош.

Продължете компресиите на гръдния кош и механичната вентилация в съотношение 30:2.

Оценка на ефективността на действията

Направете 4 серии от „30 компресии – 2 вдишвания“, след това поставете върховете на пръстите си върху каротидната артерия и оценете нейната пулсация. Ако липсва, продължете да изпълнявате последователността: 30 компресии - 2 вдишвания и така нататък 4 комплекса, след което отново оценете ефективността.

Продължете реанимацията, докато:

Лекарите няма да пристигнат;

Жертвата няма да започне да диша нормално;

Няма да загубите напълно сили (няма да се изморите напълно).

Спирането за оценка на състоянието на пациента може да се направи само когато той започне да диша нормално; Не прекъсвайте реанимацията до този момент.

Ако не извършвате реанимация сами, сменяйте позициите на всеки една до две минути, за да избегнете умора.

Стабилна странична позиция – оптимална позиция за пациента

Има няколко варианта за оптимално позициониране на пациента, всеки от които има своите предимства. Няма универсална ситуация, подходяща за всички жертви. Позицията трябва да е стабилна, близо до това странично положение с главата надолу, без натиск върху гърдите, за свободно дишане. Има следната последователност от действия за поставяне на жертвата в стабилно странично положение:

Свалете очилата на жертвата.

Коленичете до жертвата и се уверете, че и двата му крака са прави.

Поставете ръката на пациента най-близо до вас под прав ъгъл спрямо тялото, като лакътят е свит така, че дланта да сочи нагоре.

Протегнете далечната си ръка през гърдите си, притискайки гърба на ръката му към бузата на жертвата от ваша страна.

Със свободната си ръка свийте най-отдалечения от вас крак на пострадалия, като го хванете малко над коляното и без да повдигате крака му от земята.

Като държите ръката му притисната към бузата му, дръпнете далечния си крак, за да обърнете жертвата на ваша страна.

Регулирайте горната част на крака така, че бедрото и коляното да са свити под прав ъгъл.

Наклонете главата си назад, за да сте сигурни, че дихателните ви пътища остават отворени.

Ако трябва да държите главата си наклонена, поставете бузата си върху дланта на свитата му ръка.

Редовно проверявайте за дишане.

Ако пострадалият трябва да остане в това положение повече от 30 минути, той се обръща на другата страна, за да се облекчи натискът върху долната част на ръката.

В повечето случаи спешната помощ в болница е свързана с припадък и падане . В такива случаи също е необходимо първо да се извърши проверка по описания по-горе алгоритъм. Ако е възможно, помогнете на пациента да се върне в леглото. Необходимо е да се направи запис в картата на пациента, че пациентът е паднал, при какви условия се е случило това и каква помощ е оказана. Тази информация ще помогне на Вашия лекар да избере лечение, което ще предотврати или намали риска от припадъци и падания в бъдеще.

Друга често срещана причина, изискваща незабавно внимание, е респираторни нарушения . Тяхната причина може да бъде бронхиална астма, алергични реакции, белодробна емболия. При изследване по определения алгоритъм е необходимо да се помогне на пациента да се справи с безпокойството и да намери правилните думи, за да го успокои. За да улесните дишането на пациента, повдигнете главата на леглото, използвайте кислородни възглавници и маски. Ако на пациента му е по-лесно да диша, докато седи, присъствайте, за да предотвратите възможно падане. Пациент с респираторни проблеми трябва да се насочи за рентгенова снимка, да се измерят артериалните му газове, да се направи ЕКГ и да се изчисли дихателната честота. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация ще помогнат да се определят причините за проблеми с дишането.

Анафилактичен шок - вид алергична реакция. Това състояние също изисква спешна помощ. Неконтролираната анафилаксия води до бронхоконстрикция, циркулаторен колапс и смърт. Ако на пациент се прелива кръв или плазма по време на атака, е необходимо незабавно да се спре доставката и да се замени с физиологичен разтвор. След това трябва да повдигнете главата на леглото и да извършите оксигенация. Докато един член на медицинския персонал следи състоянието на пациента, друг трябва да подготви адреналина за инжектиране. Кортикостероиди и антихистамини също могат да се използват за лечение на анафилаксия. Пациент, страдащ от такива тежки алергични реакции, винаги трябва да носи със себе си ампула адреналин и гривна, предупреждаваща за възможна анафилаксия или бележка за лекарите от спешна помощ.

Загуба на съзнание

Има много причини, поради които човек може да загуби съзнание. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация дават информация за естеството на това заболяване. Лечението за всеки индивид се избира строго индивидуално, въз основа на причините за загуба на съзнание. Някои от тези причини са:

приемане на алкохол или наркотици: Усещате ли миризма на алкохол от пациента? Има ли някакви очевидни признаци или симптоми? Каква е реакцията на зениците към светлината? Дишането ви повърхностно ли е? Пациентът реагира ли на налоксон?

атака(апоплексичен, сърдечен, епилептичен): имало ли е пристъпи преди? Пациентът изпитва ли инконтиненция на урина или черва?

метаболитни нарушения: Пациентът страда ли от бъбречна или чернодробна недостатъчност? Има ли диабет? Проверете нивата на кръвната си захар. Ако пациентът е хипогликемичен, определете дали пациентът се нуждае от интравенозна глюкоза;

черепно-мозъчна травма: Пациентът току-що е получил черепно-мозъчна травма. Не забравяйте, че възрастният пациент може да развие субдурален хематом няколко дни след TBI;

удар: при съмнение за инсулт трябва да се направи компютърна томография на мозъка;

инфекция: дали пациентът има признаци или симптоми на менингит или сепсис.

Не забравяйте, че загубата на съзнание винаги е много опасна за пациента. В този случай е необходимо не само да се осигури първа помощ и по-нататъшно лечение, но и да се осигури емоционална подкрепа.

Запушване на дихателните пътища от чуждо тяло (задушаване) е рядка, но потенциално предотвратима причина за случайна смърт.

– Нанесете пет удара в гърба, както следва:

Застанете отстрани и малко зад жертвата.

Поддържайки гърдите с една ръка, наклонете жертвата така, че предметът, който излиза от дихателните пътища, да падне от устата, вместо да се върне обратно в дихателните пътища.

Направете около пет резки удара между лопатките с петата на другата си ръка.

– След всеки удар наблюдавайте дали обструкцията се е подобрила. Обърнете внимание на ефективността, а не на броя на ударите.

– Ако пет удара в гърба нямат ефект, направете пет коремни тласъка, както следва:

Застанете зад жертвата и обвийте ръцете си около горната част на корема му.

Наклонете жертвата напред.

Свийте юмрук с едната си ръка и я поставете върху областта между пъпа и мечовидния израстък на жертвата.

Хващайки юмрука си със свободната си ръка, направете рязък тласък нагоре и навътре.

Повторете тези стъпки до пет пъти.

Понастоящем развитието на технологията за кардиопулмонална реанимация се извършва чрез симулационно обучение (симулация - от лат. . Симулация„преструвка“, фалшив образ на болест или нейни отделни симптоми) - създаване на образователен процес, в който ученикът действа в симулирана среда и знае за нея. Най-важните качества на симулационното обучение са пълнотата и реалистичността на моделирането на неговия обект. По правило най-големите пропуски се установяват в областта на реанимацията и управлението на пациентите в спешни ситуации, когато времето за вземане на решения е сведено до минимум и усъвършенстването на действията излиза на преден план.

Този подход дава възможност да се придобият необходимите практически и теоретични знания, без да се навреди на човешкото здраве.

Симулационното обучение ви позволява да:научите как да работите в съответствие със съвременните алгоритми за спешна помощ, да развиете екипно взаимодействие и координация, да повишите нивото на извършване на сложни медицински процедури и да оцените ефективността на собствените си действия. В същото време системата за обучение е изградена върху метода за получаване на знания „от просто към сложно“: започвайки от елементарни манипулации, завършвайки с практикуване на действия в симулирани клинични ситуации.

Класът за симулационно обучение трябва да бъде оборудван с устройства, използвани в спешни условия (дихателна апаратура, дефибрилатори, инфузионни помпи, места за реанимация и травми и др.) И симулационна система (манекени от различни поколения: за практикуване на първични умения, за симулиране на елементарни клинични ситуации и за отработване на действията на подготвената група).

В такава система, с помощта на компютър, физиологичните състояния на човек се симулират възможно най-пълно.

Всички най-трудни етапи се повтарят от всеки ученик поне 4 пъти:

На лекция или семинарно занятие;

На манекен - учителят показва;

Самостоятелно представяне на симулатора;

Ученикът вижда от страната на своите състуденти и отбелязва грешките.

Гъвкавостта на системата позволява да се използва за обучение и моделиране на различни ситуации. По този начин симулационната образователна технология може да се счита за идеален модел за обучение в доболнична и болнична помощ.

Линейка. Ръководство за фелдшери и медицински сестри Аркадий Львович Верткин

16.19. Кардиопулмонална реанимация

Кардиопулмонална реанимация – Това е набор от мерки, насочени към възстановяване на тялото в случай на спиране на кръвообращението и/или дишането, тоест при настъпване на клинична смърт.

Клинична смърт – това е вид преходно състояние между живота и смъртта, което все още не е смърт, но вече не може да се нарече живот. Патологичните промени във всички органи и системи са обратими.

Графика на връзката между ефективните мерки за кардиопулмонална реанимация и времето на клинична смърт.

Както можете да видите на графиката, шансът за успешно реанимиране намалява с 10% всяка минута, ако не се осигури първична помощ. Продължителността на периода на клинична смърт е 4-7 минути. При хипотермия периодът се удължава до 1 час.

Има алгоритъм от действия, насочени към поддържане на живота на жертвата:

Оценете реакцията на жертвата;

Обади се за помощ;

Отворете дихателните пътища;

Оценете дишането;

Обадете се на дежурен лекар или реаниматор;

Направете 30 компресии;

Поемете 2 вдишвания;

Оценете ефективността на действията.

Оценката на пулсацията в главните артерии не се извършва поради чести диагностични грешки; използва се само като техника за оценка на ефективността на кардиопулмоналната реанимация. Първата помощ при пациенти с кардиопулмонални атаки включва осигуряване на дишане с помощта на специално медицинско оборудване, дефибрилация и спешни инжекции с лекарства.

Оценяване на реакциите на жертвата

Внимателно го разклатете за раменете и попитайте високо: „Добре ли си?“

Ако той реагира тогава:

Оставете го в същото положение, като се уверите, че не е в опасност.

Опитайте се да разберете какво се е случило с него и извикайте помощ, ако е необходимо.

Периодично преоценявайте състоянието му.

Ако той не реагира, тогава следва:

Повикайте някой да ви помогне;

Обърнете жертвата по гръб.

Отваряне на дихателните пътища

С главата назад и дланта на челото, леко наклонете главата на пациента назад, оставяйки палеца и показалеца си свободни, за да затворите носа, ако е необходимо изкуствено дишане.

Като използвате пръстите си, за да закачите вдлъбнатината под брадичката, повдигнете брадичката на жертвата нагоре, за да отворите дихателните пътища.

Оценка на дишането

Погледнете внимателно, за да видите дали гърдите се движат.

Слушайте дали жертвата диша.

Опитайте се да усетите дъха му на бузата си.

През първите няколко минути след сърдечния арест жертвата може да почувства слабо дишане или периодично шумно дишане. Не бъркайте това с нормалното дишане. Гледайте, слушайте и опипвайте поне 10 секунди, за да определите дали жертвата диша нормално. Ако имате някакви съмнения, че дишането е нормално, приемете, че не е така.

Ако жертвата диша нормално:

Завъртете го в стабилна странична позиция;

Помолете някого или отидете за помощ/обадете се на лекар сами;

Продължете да проверявате за дишане.

Обаждане на лекар

Помолете някой да отиде за помощ или, ако сте сами, оставете жертвата и се обадете на лекаря на повикване или лекаря по спешна помощ, след което се върнете и започнете компресии на гръдния кош, както следва.

30 компресии на гърдите:

Коленичете до страната на жертвата;

Поставете петата на дланта си в средата на гърдите на жертвата;

Поставете петата на втората длан върху първата;

Сключете пръстите си и се уверете, че натискът не е върху ребрата на жертвата. Не прилагайте натиск върху горната част на корема или края на гръдната кост;

Застанете вертикално над гърдите на жертвата и натиснете гърдите с изправени ръце (дълбочина на компресията 4-5 cm);

След всяка компресия не махайте ръцете си от гърдите, честотата на компресиите е 100 на минута (малко по-малко от 2 на 1 секунда);

Компресиите и интервалите между тях трябва да отнемат приблизително еднакво време.

2 вдишвания

След 30 компресии отворете отново дихателните пътища на жертвата, като наклоните главата му назад и повдигнете брадичката му.

Поставете дланта си на челото и използвайте палеца и показалеца си, за да компресирате меките тъкани на носа си.

Отворете устата на пациента, като държите брадичката му повдигната.

Вдишайте нормално и поставете устните си плътно около устата на пациента, като осигурите плътно уплътнение.

Издишайте равномерно в устата му за една секунда, като при нормално дишане, наблюдавайки движението на гърдите му, това ще бъде (достатъчно) изкуствено дишане.

Оставяйки главата на пациента в същото положение и леко изправена, наблюдавайте движението на гърдите на пациента, докато издишва.

Направете второ нормално вдишване и издишване в устата на пациента (трябва да има общо 2 вдишвания). След това незабавно поставете ръцете си върху гръдната кост на жертвата по описания по-горе начин и направете още 30 компресии на гръдния кош.

Продължете компресиите на гръдния кош и механичната вентилация в съотношение 30:2.

Оценка на ефективността на действията

Направете 4 серии от „30 компресии – 2 вдишвания“, след това поставете върховете на пръстите си върху каротидната артерия и оценете нейната пулсация. Ако липсва, продължете да изпълнявате последователността: 30 компресии - 2 вдишвания и така нататък 4 комплекса, след което отново оценете ефективността.

Продължете реанимацията, докато:

Лекарите няма да пристигнат;

Жертвата няма да започне да диша нормално;

Няма да загубите напълно сили (няма да се изморите напълно).

Спирането за оценка на състоянието на пациента може да се направи само когато той започне да диша нормално; Не прекъсвайте реанимацията до този момент.

Ако не извършвате реанимация сами, сменяйте позициите на всеки една до две минути, за да избегнете умора.

Стабилна странична позиция – оптимална позиция за пациента

Има няколко варианта за оптимално позициониране на пациента, всеки от които има своите предимства. Няма универсална ситуация, подходяща за всички жертви. Позицията трябва да е стабилна, близо до това странично положение с главата надолу, без натиск върху гърдите, за свободно дишане. Има следната последователност от действия за поставяне на жертвата в стабилно странично положение:

Свалете очилата на жертвата.

Коленичете до жертвата и се уверете, че и двата му крака са прави.

Поставете ръката на пациента най-близо до вас под прав ъгъл спрямо тялото, като лакътят е свит така, че дланта да сочи нагоре.

Протегнете далечната си ръка през гърдите си, притискайки гърба на ръката му към бузата на жертвата от ваша страна.

Със свободната си ръка свийте най-отдалечения от вас крак на пострадалия, като го хванете малко над коляното и без да повдигате крака му от земята.

Като държите ръката му притисната към бузата му, дръпнете далечния си крак, за да обърнете жертвата на ваша страна.

Регулирайте горната част на крака така, че бедрото и коляното да са свити под прав ъгъл.

Наклонете главата си назад, за да сте сигурни, че дихателните ви пътища остават отворени.

Ако трябва да държите главата си наклонена, поставете бузата си върху дланта на свитата му ръка.

Редовно проверявайте за дишане.

Ако пострадалият трябва да остане в това положение повече от 30 минути, той се обръща на другата страна, за да се облекчи натискът върху долната част на ръката.

В повечето случаи спешната помощ в болница е свързана с припадък и падане . В такива случаи също е необходимо първо да се извърши проверка по описания по-горе алгоритъм. Ако е възможно, помогнете на пациента да се върне в леглото. Необходимо е да се направи запис в картата на пациента, че пациентът е паднал, при какви условия се е случило това и каква помощ е оказана. Тази информация ще помогне на Вашия лекар да избере лечение, което ще предотврати или намали риска от припадъци и падания в бъдеще.

Друга често срещана причина, изискваща незабавно внимание, е респираторни нарушения . Тяхната причина може да бъде бронхиална астма, алергични реакции, белодробна емболия. При изследване по определения алгоритъм е необходимо да се помогне на пациента да се справи с безпокойството и да намери правилните думи, за да го успокои. За да улесните дишането на пациента, повдигнете главата на леглото, използвайте кислородни възглавници и маски. Ако на пациента му е по-лесно да диша, докато седи, присъствайте, за да предотвратите възможно падане. Пациент с респираторни проблеми трябва да се насочи за рентгенова снимка, да се измерят артериалните му газове, да се направи ЕКГ и да се изчисли дихателната честота. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация ще помогнат да се определят причините за проблеми с дишането.

Анафилактичен шок - вид алергична реакция. Това състояние също изисква спешна помощ. Неконтролираната анафилаксия води до бронхоконстрикция, циркулаторен колапс и смърт. Ако на пациент се прелива кръв или плазма по време на атака, е необходимо незабавно да се спре доставката и да се замени с физиологичен разтвор. След това трябва да повдигнете главата на леглото и да извършите оксигенация. Докато един член на медицинския персонал следи състоянието на пациента, друг трябва да подготви адреналина за инжектиране. Кортикостероиди и антихистамини също могат да се използват за лечение на анафилаксия. Пациент, страдащ от такива тежки алергични реакции, винаги трябва да носи със себе си ампула адреналин и гривна, предупреждаваща за възможна анафилаксия или бележка за лекарите от спешна помощ.

Загуба на съзнание

Има много причини, поради които човек може да загуби съзнание. Медицинската история на пациента и причините за хоспитализация дават информация за естеството на това заболяване. Лечението за всеки индивид се избира строго индивидуално, въз основа на причините за загуба на съзнание. Някои от тези причини са:

приемане на алкохол или наркотици: Усещате ли миризма на алкохол от пациента? Има ли някакви очевидни признаци или симптоми? Каква е реакцията на зениците към светлината? Дишането ви повърхностно ли е? Пациентът реагира ли на налоксон?

атака(апоплексичен, сърдечен, епилептичен): имало ли е пристъпи преди? Пациентът изпитва ли инконтиненция на урина или черва?

метаболитни нарушения: Пациентът страда ли от бъбречна или чернодробна недостатъчност? Има ли диабет? Проверете нивата на кръвната си захар. Ако пациентът е хипогликемичен, определете дали пациентът се нуждае от интравенозна глюкоза;

черепно-мозъчна травма: Пациентът току-що е получил черепно-мозъчна травма. Не забравяйте, че възрастният пациент може да развие субдурален хематом няколко дни след TBI;

удар: при съмнение за инсулт трябва да се направи компютърна томография на мозъка;

инфекция: дали пациентът има признаци или симптоми на менингит или сепсис.

Не забравяйте, че загубата на съзнание винаги е много опасна за пациента. В този случай е необходимо не само да се осигури първа помощ и по-нататъшно лечение, но и да се осигури емоционална подкрепа.

Запушване на дихателните пътища от чуждо тяло (задушаване) е рядка, но потенциално предотвратима причина за случайна смърт.

– Нанесете пет удара в гърба, както следва:

Застанете отстрани и малко зад жертвата.

Поддържайки гърдите с една ръка, наклонете жертвата така, че предметът, който излиза от дихателните пътища, да падне от устата, вместо да се върне обратно в дихателните пътища.

Направете около пет резки удара между лопатките с петата на другата си ръка.

– След всеки удар наблюдавайте дали обструкцията се е подобрила. Обърнете внимание на ефективността, а не на броя на ударите.

– Ако пет удара в гърба нямат ефект, направете пет коремни тласъка, както следва:

Застанете зад жертвата и обвийте ръцете си около горната част на корема му.

Наклонете жертвата напред.

Свийте юмрук с едната си ръка и я поставете върху областта между пъпа и мечовидния израстък на жертвата.

Хващайки юмрука си със свободната си ръка, направете рязък тласък нагоре и навътре.

Повторете тези стъпки до пет пъти.

Понастоящем развитието на технологията за кардиопулмонална реанимация се извършва чрез симулационно обучение (симулация - от лат. . Симулация„преструвка“, фалшив образ на болест или нейни отделни симптоми) - създаване на образователен процес, в който ученикът действа в симулирана среда и знае за нея. Най-важните качества на симулационното обучение са пълнотата и реалистичността на моделирането на неговия обект. По правило най-големите пропуски се установяват в областта на реанимацията и управлението на пациентите в спешни ситуации, когато времето за вземане на решения е сведено до минимум и усъвършенстването на действията излиза на преден план.

Този подход дава възможност да се придобият необходимите практически и теоретични знания, без да се навреди на човешкото здраве.

Симулационното обучение ви позволява да:научите как да работите в съответствие със съвременните алгоритми за спешна помощ, да развиете екипно взаимодействие и координация, да повишите нивото на извършване на сложни медицински процедури и да оцените ефективността на собствените си действия. В същото време системата за обучение е изградена върху метода за получаване на знания „от просто към сложно“: започвайки от елементарни манипулации, завършвайки с практикуване на действия в симулирани клинични ситуации.

Класът за симулационно обучение трябва да бъде оборудван с устройства, използвани в спешни условия (дихателна апаратура, дефибрилатори, инфузионни помпи, места за реанимация и травми и др.) И симулационна система (манекени от различни поколения: за практикуване на първични умения, за симулиране на елементарни клинични ситуации и за отработване на действията на подготвената група).

В такава система, с помощта на компютър, физиологичните състояния на човек се симулират възможно най-пълно.

Всички най-трудни етапи се повтарят от всеки ученик поне 4 пъти:

На лекция или семинарно занятие;

На манекен - учителят показва;

Самостоятелно представяне на симулатора;

Ученикът вижда от страната на своите състуденти и отбелязва грешките.

Гъвкавостта на системата позволява да се използва за обучение и моделиране на различни ситуации. По този начин симулационната образователна технология може да се счита за идеален модел за обучение в доболнична и болнична помощ.

Този текст е въвеждащ фрагмент.От книгата Велика съветска енциклопедия (RE) на автора TSB

От книгата Велика съветска енциклопедия (SE) на автора TSB

От книгата Бърза помощ. Ръководство за парамедици и медицински сестри автор Верткин Аркадий Лвович

От книгата 100 известни бедствия автор Скляренко Валентина Марковна

От книгата Официална и традиционна медицина. Най-подробната енциклопедия автор Ужегов Генрих Николаевич

16.19. Сърдечно-белодробна реанимация Сърдечно-белодробна реанимация е набор от мерки, насочени към съживяване на тялото в случай на спиране на кръвообращението и/или дишането, тоест при настъпване на клинична смърт.Клиничната смърт е вид

От книгата The Complete Guide to Nursing автор Храмова Елена Юриевна

От книгата Справочник за спешна помощ автор Храмова Елена Юриевна

От книгата „Бойна подготовка на служителите на службите за сигурност автор Захаров Олег Юриевич

От книгата Домашна медицинска енциклопедия. Симптоми и лечение на най-честите заболявания автор Авторски колектив

Глава 1 Реанимация Спешни състояния Спешните състояния означават различни остри заболявания, обостряния на хронични патологии, наранявания, отравяния и други състояния, които застрашават човешкия живот. Те изискват спешна медицинска помощ

От книгата Прилагане на началните принципи на карате в спортна битка автор Киричек Роман Иванович

Глава 6 Оказване на първа помощ (реанимация при наранявания) По правило треньорът-учител винаги присъства на състезания и тренировки и вижда как е настъпило нараняването, къде е нанесен ударът, как е паднал жертвата и каква техника е изпълнена.

От книгата на Модицин. Патологична енциклопедия автор Жуков Никита

Реанимация Синоними: класическа кардиопулмонална реанимация (CPPR), CPR За диагностициране на клинична смърт - 8-10 секунди! Продължителността на клиничната смърт е 3–4 минути, понякога до 10–15 минути (на студ) Признаци на клинична смърт: Липса на съзнание. Спиране на дишането -

От книгата на автора

Експресна реанимация при някои специфични видове наранявания Експресната реанимация е система за връщане на пострадалия в съзнание и облекчаване на състоянието му след получаване на нараняване. Методите за реанимация, използващи тази система, се използват за възбуждане на нервните центрове,

От книгата на автора

Сърдечно-съдова система Сърдечно-съдовата система се състои от сърцето и кръвоносните съдове. Основната функция на тази система е да гарантира, че кръвта се движи в тялото, за да доставя кислород и хранителни вещества до и да премахва кислород и хранителни вещества от клетките в цялото тяло.

От книгата на автора

Класическа кардиопулмонална реанимация (CPPR) Диагнозата на клиничната смърт отнема 8-10 секунди. Продължителността на клиничната смърт е 3-4 минути, понякога до 10-15 минути (на студено).Индикации за CSPR (известни още като признаци на клинична смърт):1. Липса на съзнание.2. Спри се

От книгата на автора

Спори и белодробна форма Когато бацилът просто си лежи на открито, той образува спори, в които е устойчив на всичко около себе си, по-хладен от железен човек в костюма си и може да оцелее в почвата... години , мислиш ли? Не, десетилетия и дори векове! Съществуват

От книгата на автора

Белодробен Един от органите, в които бубонната чума обича да навлиза, са белите дробове, където чумните бактерии причиняват пневмония (това е вторична белодробна чума). Какво е основното при пневмонията? Точно така, кашлица: бактериите се изкашлят в околния въздух и сега летят в белите дробове на някой друг

Осигурете собствената си безопасност, когато преглеждате пациент.

Поведение, ръководене проверкатърпелив. Оценете жизнените функции:

• рефлексни реакции на стимули;
• дъх;
• каротиден пулс.

Изключете:

• биологична смърт (наличие на трупни изменения);
• клинична смърт поради прогресиране на надеждно установено нелечимо заболяване;
• клинична смърт поради нелечими последици от остра травма, несъвместима с живота.

Разберете от роднините/околните възможната причина и времето на настъпване на критичното състояние на пациента, ако е възможно.

Извършете функционално-инструментално изследване Преглед:

• ЕКГ в най-малко два отвеждания и/или мониториране от плочи на дефибрилатор.

Определете вида на спирането на кръвообращението.

Чрез PPV фелдшер:

• Обадете се на спешна помощ по показания, като се вземат предвид възможностите на лечебното заведение.
• информира съответния отдел на лечебното заведение за спешна хоспитализация на пациент, претърпял клинична смърт.

Докато извършвате CPR:

• Проследявайте ЕКГ или каротидния пулс на всеки 2 минути (на всеки 5 цикъла на реанимация).

Когато възстановите сърдечната дейност, вземете мерки - вижте "".

Дизайн„Карта за повикване на EMS.“

При настъпване на клинична смъртв пациента на фона

• прогресиране на надеждно установено нелечимо заболяване;
• неизлечими последици от остра травма, несъвместими с живота;

действайте според

• „За одобряване на Инструкциите за определяне на критериите и реда за определяне на момента на смъртта на лице и прекратяване на реанимационните мерки“;
• « », « ».

Обхват и тактика на лечебните мерки

Уверете се, че сте в безопасност, когато предоставяте помощ.

В случай на агония, лечението трябва да бъде насочено към облекчаване на водещия синдром, който определя критичното състояние на пациента (вижте съответните раздели на тактическите препоръки).

Поставете пациента по гръб върху плоска, твърда повърхност.

Възстановете и поддържайте проходимост на горните дихателни пътища. Осигурете гарантиран венозен достъп и адекватна програма за инфузионна терапия.

В случай на клинична смърт действайте съгласно процедурата за сърдечна реанимация. Помислете за вида на спирането на кръвообращението, когато извършвате CPR.

Индиректен сърдечен масажизвършвайте с честота 100 компресии в минута и дълбочина най-малко 5 cm.

Механична вентилацияпрекарайте дихателния сак през маска, ендотрахеална тръба, алтернативни дихателни устройства по метода „уста в уста“ с честота 10 вдишвания в минута.

Започнете CPR с 30 масажни тласъка.

Извършете CPR в съотношение 30:2, докато ЕКГ мониторирането и/или дефибрилаторът е готов за употреба.

лекарствареанимация

• Адреналин 0,1% - 1 ml (1 mg) в разтвор Натриев хлорид 0,9% - 19 ml IV на всеки 3-5 минути за всички видове спиране на кръвообращението.

дефибрилацияизвежда максималната енергия на разреждане на наличния дефибрилатор в случай на камерно мъждене или камерна тахикардия без пулс.

За персистираща фибрилация вентрикулиВъведете медицинска реанимация само след третата дефибрилация:

• Адреналин 0,1% - 1 ml (1 mg) в разтвор Натриев хлорид 0,9% - 19 ml i.v.
• Амиодарон (Cordarone) 300 mg (6 ml - 2 ампули) IV. При липса на Cordarone - Lidocaine 100 mg (1 -1,5 mg/kg) IV.

Когато сърдечната дейност се възстанови, вижте „Ранния период след реанимация“.

3748 0

Клиничен случай No74

Пациент Х., 61 години, беше в токсикологичното интензивно отделение в продължение на 4 дни. Клинична диагноза. Основни: 1. Отравяне с опиати, кома, усложнена от централна дихателна недостатъчност. 2. ИБС, HD-2, широко разпространена атеросклероза, постинфарктна кардиосклероза, повторен миокарден инфаркт, дълбока венозна тромбоза на краката, белодробна емболия.

Усложнения: гноен трахеобронхит, аспирационна пневмония. Болест след реанимация, енцефалопатия със смесен произход. Съпътстващи: киста на левия бъбрек.

Патологоанатомична диагноза: хронична екзогенна (алкохолна) интоксикация, микронодуларна мастна цироза на черния дроб (ферментемия според клиничните данни), спленомегалия, мастна миокардна дистрофия (неравномерно кръвоснабдяване, огнища на остра исхемична дегенерация на миокардни клетки), липоматоза на панкреаса. Състояние след детоксикираща терапия (инфузия, антидот), положителна реакция на урината към опиати.

Хипертония и атеросклероза: умерено тежка атеросклероза на аортата, стенотични плаки на коронарните артерии на сърцето, широко разпространена ретикуларна и фокална заместваща кардиосклероза, миокардна хипертрофия - тегло на сърцето 660 g, хипертонична ангиоенцефалопатия с огнища на остри хипоксични промени в невроните. Хроничен бронхит. Пневмосклероза. Киста на левия бъбрек. Кортикален аденом на надбъбречната жлеза. Огнища на симетрично исхемично размекване в подкоровите образувания на двете мозъчни полукълба. Левостранна конфлуентна пневмония на долния лоб. Състояние след операция на долна трахеостома и продължителна апаратна вентилация.

Причините за несъответствието в диагнозите: свръхдиагностика на отравяне, подценяване на клиничните и анамнестичните данни.

P.S. Положителната реакция на урината към опиати (качествен тест) не е достатъчно доказателство за диагностициране на отравяне (наркотична кома), тъй като не дава количествена (токсична) характеристика на концентрацията на токсиканта в биологичната среда на пациента, а само показва неговото присъствие. В този случай надценяването на лабораторните данни доведе до подценяване на клиничната и анамнестичната информация за наличието на тежка соматична патология при пациента (исхемична болест на сърцето, инфаркт на миокарда, пневмония, белодробна емболия и др.), Което е основната причина на смъртта на пациента.

Клиничен случай №75

Пациент М., 36 години, е в токсикологичното интензивно отделение за 8 часа Клинична диагноза. Основно: отравяне с каутеризираща течност (киселина за запояване). Самоубийство. Химическо изгаряне на горните дихателни пътища, стомаха, етап III. Екзотоксичен шок. Усложнения: стомашно-чревно кървене. Основно заболяване: хронична алкохолна интоксикация, алкохолна кардиомиопатия, прекомерно пиене.

Патологоанатомична диагноза: отравяне с дихлоретан: течно кафеникаво-розово съдържимо в червата с мирис на дихлоретан, кръвоизливи под стомашната лигавица, субендокардиални кръвоизливи, неравномерно кръвоснабдяване на миокарда, конгестия и белодробен оток, мозъчен оток, дегенеративни промени в черния дроб и бъбреци. Нестенотична коронарна склероза. Фиброза на панкреаса.

Причини за несъответствие в диагнозите: кратък болничен престой, тежест на състоянието.

P.S. В този случай клиничните и анамнестичните данни (поглъщане на киселина и клинични признаци на химическо изгаряне на стомаха и дихателните пътища) послужиха като основа за диагнозата отравяне с каутеризираща течност, потвърдено между другото чрез гастроскопско изследване. Но при наличие на кървене не се откриват кръвоизливи под стомашната лигавица, които са постоянен симптом на отравяне с дихлоретан, оказало основно влияние в танатогенезата на смъртта в резултат на необратим екзотоксичен шок. Грешката в диагностиката се дължи на неизвършен химико-токсикологичен кръвен тест при наличие на отчетлива миризма на дихлоретан.

Клиничен случай No76

Пациент А., 38 години, прекара 45 минути в токсикологичното интензивно отделение. Клинична диагноза: отравяне със смес от лекарства с цел самолечение (Trichopol, Stugeron, Spazgan). Хроничен алкохолизъм. Пияно състояние. Декомпенсирана метаболитна ацидоза. Гноен трахеобронхит. Ателектаза на десния бял дроб? Хистонефропатия. Алкохолна кардиомиопатия. Холецистопанкреатит. DIC синдром. Белодробен оток, мозъчен оток, травма на главата. Състояние след клинична смърт, трахеална интубация, механична вентилация, централна венозна катетеризация, реанимационни мерки.

Патологоанатомична диагноза: лобарна дясностранна пневмония на горния и средния лоб в стадия на сива хепатизация. Тежка бъбречна дистрофия. Хиперплазия на далачната пулпа. Оток на белите дробове и мозъка. Хроничен алкохолизъм: фиброза на меките менинги, дифузна стеатоза на черния дроб, фиброза на панкреаса, кардиомиопатия: разширяване на сърдечните кухини, фокална фиброза на ендокарда на лявата камера на сърцето, хипертрофия, мастна дегенерация и неравномерно кръвообращение доставка на миокарда; нестенотична коронарна склероза. Лека атеросклероза на аортата. Течно състояние на кръвта. Дистрофия и неравномерно кръвоснабдяване на бъбреците.

Причините за несъответствието в диагнозите: лошо качество на рентгеновото изследване.

P.S. В този случай една от важните причини за несъответствието в диагнозите е недоверие или подценяване на класическите данни от перкусия и аускултация на белите дробове, които биха могли („чернодробна тъпота на звука“) да предполагат лобарна пневмония, въпреки неправилна рентгенова снимка Преглед.

Клиничен случай No77

Пациент Ш., 87 години, е приет на 16 април 2008 г. в отделението по токсикология поради отравяне с каутеризираща течност (T54.3). Доставя се от екипа на SMP от дома. Според лекаря на EMS, пациент, страдащ от сенилна деменция, случайно е изпил разтвор на каутеризираща течност („Mole“ - сода каустик) 2 часа преди приема. На DGE - стомахът се измива през сонда, симптоматична терапия.

Пациентът страда от исхемична болест на сърцето, предсърдно мъждене, хипертония и разширени вени. При постъпване: състоянието на пациента е средно тежко. Езикът и видимите лигавици на устната кухина са подути и хиперемирани. Отбелязват се дрезгав глас и болка при палпиране на цервикалния хранопровод и корема в епигастриума. С ендоскопия - подуване на входа на хранопровода.

В отделението за токсична реанимация е проведена инфузионна терапия с корекция на хомеостазата, против изгаряне, антибактериална, спазмолитична, хемостатична и симптоматична терапия. На R-грамата на гръдния кош от 21.04.2008 г. има хиповенилация на базалните сегменти вдясно. В резултат на проведената терапия състоянието на пациента се стабилизира.

Отделението продължи детоксикация, антибактериална, симптоматична терапия и ендоскопска лазерна терапия (само 2 сесии поради отказ на пациента). Протичането на заболяването се усложнява от развитието на следизгорена стриктура на хранопровода. На 07.05.2008 г. пациентката развива признаци на остър гноен паротит от дясната страна, поради което е подложена на дренаж на канала на паротидната жлеза и продължава антибактериалната и детоксикационната терапия.

На R-грамата на гръдния кош от 05/07/08 - белодробните полета са прозрачни, пневмосклероза; хранопровод - следизгорено белег стеснение на долната трета на хранопровода с минимален клирънс до 0,5. Състоянието на пациента остава стабилно. Продължава противоизгарящата и симптоматична терапия. Ендоскопия на 16 май 2008 г. - некротизиращ разпространен изгарящ езофагит във фаза на формиране на неепителизирана субкомпенсирана разширена стриктура на средния и долния торакален хранопровод. Фокален улцерозен изгарящ гастрит на фона на атрофия на лигавицата. На 21.05.2008 г. в 07:50 ч. е открита в безсъзнание, налягането и пулсът в големите съдове не са определени, липсва дишане. Започна индиректен сърдечен масаж и апаратна вентилация с АМБУ торба - без ефект. В 08:10 часа е констатирана смъртта му.

Клинична диагноза. Основно: отравяне с каутеризираща течност („Мол“). Случаен. Химическо изгаряне на устната лигавица, фаринкса, хранопровода, стомаха. Сенилна деменция. Усложнения: остра сърдечна недостатъчност. Белодробна емболия. Стриктура на хранопровода след изгаряне. Свързани: ИБС. Широко разпространена атеросклероза на съдовете на мозъка, аортата и коронарните артерии на сърцето. предсърдно мъждене. Постоянна форма. Коронарна и кардиосклероза. Хипертонична болест. Пневмосклероза. Остър гноен паротит вдясно. Разширени вени.

Патологоанатомична диагноза: отравяне с каутеризираща течност ("Mole"): химическо изгаряне на лигавицата на устната кухина, фаринкса, хранопровода и стомаха (според медицинската карта на болния).

Дълбока венозна тромбоза на краката, нарастваща белодробна емболия, инфаркт-пневмония на долния лоб на десния бял дроб. Асцит (1000 ml), двустранен хидроторакс (вляво 300 ml, вдясно 600 ml). Подуване на мозъка.

Хипертония и атеросклероза: разширяване на сърдечните кухини, нестенозираща коронарна склероза, фокална ендокардиална склероза, фокална кардиосклероза, дистрофични промени и умерена хипертрофия на миокарда (тегло на сърцето 300 g), артериолонефросклероза, кафяви кисти в подкоровите образувания на двете полукълба на мозъка. , улцеративна атероматоза на аортата. Десен гноен паротит. Фиброза на панкреаса. Чернодробна стеатоза (T54.3).

Заключение: смърт от белодробна емболия поради дълбока венозна тромбоза на краката, докато е в болницата за отравяне с каутеризираща течност.

P.S. Пример за тежко отравяне със сода каустик (химическо изгаряне на фаринкса, хранопровода, стомаха) при възрастен пациент, страдащ от много хронични заболявания, включително разширени вени, който претърпя първия най-тежък стадий на изгаряне и внезапно почина от белодробна емболия, в крайна сметка в резултат на лекарски грешки - през последните дни (когато опасността от стомашен кръвоизлив е отминала) не е извършена профилактична хепаринизация и превръзка на краката - често срещан източник на тромбоемболия - от тромбирани дълбоки вени (нарушение на лечебния протокол). при пациенти с тромбофлебит на вените на краката).

Клиничен случай No78

Пациентът Г., на 32 години, е отведен в Центъра по отравяния на Научноизследователския институт за спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски от медиен екип от улицата, където е открит в безсъзнание след пиене на алкохол. На DGE без терапия. Историята е неизвестна.

При постъпване: общото състояние е изключително тежко, пациентът е в кома. Няма менингеални признаци. Зеници OS=OD=2 mm, фотореакцията е намалена. Поради това спонтанното дишане през естествените дихателни пътища беше неадекватно и за предотвратяване на аспирация пациентът беше интубиран без технически затруднения и прехвърлен на механично дишане с помощта на вентилатор Micro-vent в режим IPPV, проведен във всички части на белите дробове. Дишането е грубо, хрипове. Сърдечните звуци са приглушени, аритмични, сърдечна честота - 50-56 удара в минута, кръвно налягане - 80/40 mm Hg. Започна въвеждането на пресорни амини.

В токсикологичното интензивно отделение са взети биологични среди от пациента: етанол в кръвта - 3,04%, в урината - 4,45%. В 21:45 на фона на апаратна вентилация и нелечим колапс настъпва сърдечен арест. Започнати са реанимационни мерки – без ефект. Зениците са широки, няма фотореакция. Рефлексите не се предизвикват. Мониторът не показва електрическа активност на сърцето. Кръвното налягане не се определя. Пулсът не се палпира в големите съдове. Смъртта е констатирана на 21.10.2006 г. в 22:30 ч. (прекарва 75 минути в реанимация).

Клинична диагноза. Първично: отравяне с етанол (T51.0). Обща хипотермия на тялото. Основно усложнение: екзотоксичен шок; кома, усложнена от смесена дихателна недостатъчност. Патологоанатомична диагноза: комбинирано основно заболяване.

1. Остър субдурален хематом във фронто-париетално-темпоралната област вляво, 150 g; подуване и дислокация на мозъка: огнища на вторично нарушение на кръвообращението в багажника на нивото на моста.
2. Остро алкохолно отравяне: прижизнено откриване на етанол в кръвта е 3,04%, в урината - 4,45% (според медицинския картон).
3. Обща хипотермия на тялото: хипотермия (телесна температура при приемане 34 ° C), малки фокални кръвоизливи в стомашната лигавица (петна на Вишневски).

Гноен бронхит. кардиомиопатия. Дифузна стеатоза на черния дроб. Бъбречна дистрофия. Неравномерно кръвоснабдяване на вътрешните органи, белодробен оток. Охлузвания по фронтална област вляво, постаурикуларна област вдясно, предно-външна повърхност на дясна колянна става с огнищни кръвоизливи в околните меки тъкани. Състояние след катетеризация на централните вени, механична вентилация, реанимационни мерки. Следреанимационни фрактури на 5-6 ребра вляво.

P.S. Причината за частичното несъответствие между клиничната и патологоанатомичната диагноза се крие в недостатъчно подробното неврологично изследване на пациента, което не позволи да се определят локалните симптоми на мозъчно увреждане, да се извърши спинална пункция и инструментално изследване (рентгенова снимка на черепа, компютърна томография на мозъка). В крайна сметка обаче всичко това се дължи на изключително тежкото състояние на пациента и краткото време (75 минути) на престоя му в болницата, което не позволява извършването на целия набор от диагностични мерки, необходими в този случай.

Клиничен случай №79

Пациент К., на 70 години, е откаран в градската болница от екип на линейка на 4 септември 2007 г. поради ухапване от змия. Диагноза при постъпване: остро отравяне от животински произход (ухапване от змия в лявата ръка). Анамнеза: Преди 3 дни беше ухапан от змия по лявата ръка, не е търсил лекарска помощ. Оплаква се от болки и подуване на лявата ръка. Не са отбелязани общи прояви на интоксикация. Въпреки това е предписана интравенозна инфузионна терапия и, както следва от изявлението на роднините, в ухапаната ръка е поставена интравенозна инфузия. На 2-ия ден от болничния престой състоянието на пациента остава задоволително, той е изписан на 3-ия ден по собствено желание.

Клинична диагноза: отравяне със змийска отрова - ухапване от змия в лявата ръка. В същия ден у дома се появи зачервяване и гноен секрет от мястото, където беше поставена капковата игла; след това в продължение на 6 дни възпалението прогресира, подуване, хиперемия и болка се разпространиха в цялата лява предмишница и температурата повишена до 39 °C. Терапията се провежда амбулаторно, докато състоянието на пациента стане критично и се забележи задържане на урина.

11 дни след ухапването пациентът е повторно хоспитализиран поради задръжка на урина в отделението по урология, като се игнорира тежкото му състояние и наличието на флегмон на лявата ръка и предмишницата. През следващите 3 дни състоянието на пациента прогресивно се влошава поради развитието на сепсис (появяват се признаци на полиорганна недостатъчност) и пациентът умира на 15-ия ден след ухапването. Клинична диагноза: 1. Основна: ухапване от змия на 01.09.2007 г. в лявата ръка. 2. Усложнения на основната диагноза: флегмон на лявата предмишница, тежък сепсис, ендотоксичен шок, полиорганна недостатъчност. Патологичното изследване потвърди диагнозата.

P.S. Клиничен пример за смърт на пациент с ухапване от змия от тежки усложнения (сепсис, полиорганна недостатъчност) поради редица недостатъци на лечението: късно приемане в болница (по вина на пациента), интравенозна инфузионна терапия (ненужна) в ухапаната ръка (източник на инфекция), прекъсване на болничното лечение (по вина на лекари, които не са успели да предвидят очевидната опасност от инфекциозни усложнения).

Клиничен случай No80

Пациент М., 17 години, е приет в токсикологичния отдел на 23 октомври 1997 г. в 17:05 часа. Доставен с линейка от дома, където няколко часа преди постъпване в отделението е открит в безсъзнание. Предполага се, че той може да е взел смес от психотропни таблетки за суицидни цели. Не е прилагано лечение за DGE. При постъпване в отделението състоянието на пациента беше тежко: в безсъзнание, той изкрещя в отговор на болезнени стимули (активни движения на крайниците), отвори очи, но бързо се „изтощи“ и изпадна в кома. Дишането беше независимо и адекватно. Кръвно налягане - 130/70 mm Hg. Пулс - 90 удара/мин. Кожата и лигавицата на устните са розови и сухи. В пробите от урина на пациента са открити амитриптилин и бензодиазепини.

След катетеризация на централната вена пациентът започва инфузионна терапия. На пациента е предписан чревен лаваж (CL). При опит за антеградна интубация на началната част на тънките черва, по време на въвеждането на гастродуоденоскоп в стомаха на пациента се получава повръщане и аспирация на стомашно съдържимо. Състоянието на пациента рязко се влошава: дишането спира, кожата става бледо-цианотична, лигавиците на устните стават синкави. Артериалното налягане е 60/30 mm Hg, пулсът е нишковиден. Фиброскопът беше изваден от стомаха. Извършена е спешна трахеална интубация, започната е механична вентилация и саниране на трахеобронхиалното дърво. След това под ендоскопски контрол беше поставена назоеюнална тръба и започна CL. Хемодинамиката остава нестабилна, въпреки всички опити да се стабилизира. На фона на неразрешим колапс, сърдечен арест настъпи 2,5 часа по-късно. Реанимационните мерки са без резултат.

Клинична диагноза. Основни: остро отравяне с психотропни лекарства (амитриптилин, бензодиазепини). Усложнения: кома (кома по скалата на Глазгоу - 3b). Синдром на аспирация. Остра сърдечно-съдова недостатъчност.

P.S. В този случай, преди сондиране на червата, е необходимо да се извърши трахеална интубация, но това не е направено поради непокътнатия кашличен рефлекс и двигателната активност на пациента. За да се предотврати аспирация на стомашно съдържимо по време на чревна интубация и последваща CL, беше необходимо да се даде индукционна анестезия с ултра-късо действащи мускулни релаксанти за трахеална интубация, без страх в този случай по време на механична вентилация от техния синергичен ефект със задълбочаване на кома .

Клиничен случай No81

Болен мъж на 65 години (I група с увреждания след ампутация на крака) е хоспитализиран в градската болница на 11 октомври 2007 г. с диагноза пневмония. При постъпването са установени признаци на умерена дихателна недостатъчност (задух), умерена тахикардия и артериална хипертония (АН - 160/100 mm Hg). Получил лечение според диагнозата. Освен това са предписани таблетки дигоксин. На 15 октомври 2007 г. сутринта се оплакал на медицинската сестра от болки в хълбока и повръщане. Сестрата информира лекуващия лекар, че в медицинската история няма записи (прегледи и предписания) по този въпрос. На 15.10.07 г. в 17:00 ч. здравословното му състояние се влошило, болките в корема се засилили и бил прегледан от дежурния лекар, който констатирал умерено подут, болезнен корем и бледа кожа. Дежурният хирург подозира чревна непроходимост или тромбоза на мезентериалните съдове. В същото време пациентът съобщава, че болката в корема започва в 14:10, но не казва на никого за това.

Назначена е рентгенова снимка на коремната кухина за определяне на свободен газ в коремната кухина. Пациентът е транспортиран до рентгеновия кабинет седнал на стол. В рентгеновия кабинет рязко се увеличи подуването на корема и се потвърди наличието на свободен газ в коремната кухина. Там също е настъпил сърдечен арест и клинична смърт.

След реанимация и възстановяване на стабилна хемодинамика е извършена лапаротомия. След като направи разреза, от коремната кухина изби фонтан от зловонна кафява пяна. Още преди лапаротомията се появи тежък подкожен емфизем, разпространяващ се на нивото на врата и гърба. Установява се разкъсване на стомашната стена, пенливо съдържимо в коремната кухина и реактивни промени в перитонеума. Пациентът почина 2 часа след операцията.

Съдебно-медицинската експертиза установява тотално химично изгаряне на стомашна лигавица и 10 см от долната 1/3 на хранопровода, разкъсване на стената на стомаха с дължина до 10 см и медиастинален емфизем.
Криминалистът е изпратил за химическо изследване течност, получена от коремната кухина и стомаха. Открит е водороден пероксид. Причината - източникът на появата на водороден прекис в стомаха - все още не е установен от разследването.

P.S. Съдейки по тежестта на изгарянето и изобилието от пяна, можем да говорим или за технически водороден прекис (перхидрол, 33%), или за таблетки хидроперит. Има наблюдения за развитието на инсулт при тази патология поради въздушна емболия на мозъчните съдове.

Клиничен случай No82

Пациент И., 23 години, постъпва на 20 октомври 2007 г. в 00:35, починал на 26.10.2007 в 07:00, прекарал 6 болнични дни. Пациентът е откаран в отделението за токсикологично интензивно лечение на Научноизследователския институт за спешна медицина на име. Н.В. Склифосовски от екип на спешна медицинска помощ от дома на 20 октомври 2007 г. Според лекаря на спешната медицинска помощ пациентът е инжектирал венозно разтворител № 646 и оцетен анхидрид в бедрената си вена с цел наркотична интоксикация. Имаше оплаквания от липса на въздух и световъртеж. За DGE - преднизолон 300 mg, тризол - 400.0, дисол - 200.0, разтвор на натриев бикарбонат 5% - 200.0.

Състоянието след постъпването е изключително тежко, GCS - 12 точки. Замаяност, оплаквания при събуждане от затруднено дишане, втрисане. Кожата е рязко цианотична, със съдова мраморна картина. Множество следи от инжекции в областта на слабините. Видимите лигавици са влажни и цианотични. Сърдечните звуци са приглушени и ритмични. Кръвно налягане - 90/60 mm Hg, PS = пулс = 108-112 удара/мин. Дишането е шумно, дихателна честота - 30-42 в минута, аускултация - влажни хрипове с различна големина, намалено везикуларно дишане в долните отдели. След катетеризация на пикочния мехур се получиха 500 мл тъмночервена урина (възможно хемолизирана). Поради смесена дихателна недостатъчност, пациентът е подложен на трахеална интубация и е прехвърлен на апаратна вентилация.

При токсикологично изследване на биологични среди в кръвта/урината етанол не е открит, в урината са открити: свободен хемоглобин, ацетон, изопропанол, етилацетат. R-графия на гръден кош от 20 октомври 2007 г. разкрива съдова конгестия с елементи на белодробен оток, разширени коренчета, двустранен хидроторакс, двустранна полисегментарна пневмония. На ехограф от 20 октомври 2007 г. се установява двустранен хидроторакс (отделяне на плевралните слоеве на ниво синус от двете страни до 3,0 см).

В отделението за интензивно токсикологично лечение на 20 октомври 2007 г. е извършена хемодиафилтрация № 1 поради развитието на хиперхидратация (нарастващ белодробен оток, повишени влажни хрипове, повишаване на централното венозно налягане до 180-200 mm воден стълб), азотемия (креатинин повишен от 130 на 307), развитие на олигурия. Следват инфузионна и симптоматична терапия, поради нестабилна хемодинамика (кръвното налягане се понижава до 90/60 mmHg) започва въвеждането на вазопресори (S/Dopmini - със скорост 5-7 mcg/kg/min).

21.10.07, като се има предвид появата на обрив при пациента, влошаване на неврологичния статус (зашеметен, рязко инхибиран), левкоцитоза 28,5 хиляди, не може да се изключи менингит с неизвестна етиология. Консултиран с неврохирург и инфекционист - няма данни за инфекциозно заболяване. 21.10.07 г. - извършена е повторна хемодиафилтрация № 2 поради персистирането на свръххидратация, хиперазотемия и олигоанурия. На 22 октомври 2007 г., на фона на персистиращ двустранен белодробен оток, повторното R-графично изследване разкрива двустранен хидроторакс, повече вдясно; ултразвукът разкрива отделяне на плевралните слоеве вдясно до 6,5 cm, вляво до 1,8 cm, беше извършена пункция на дясната плевра кухина, 600 ml серозно-хеморагична течност и 600 ml въздух бяха отстранени, дренажът беше инсталиран на 5 m / r.

По време на контролното R-логично изследване беше установен десен пневмоторакс с изместване на медиастинума, дясната плеврална кухина беше дренирана при 2 m/r и дренажите бяха свързани към активна аспирация. По време на контролното R-логично изследване течност и въздух не са открити. Състоянието на пациента остава изключително тежко, без положителна динамика.

На 23 октомври 2007 г. е извършена хемодиафилтрация № 3 (продължава бъбречно-чернодробна недостатъчност и хиперазотемия). Поради необходимостта от механична вентилация, предотвратяване на трофични нарушения в трахеята и адекватна санация на трахеята, пациентът е подложен на трахеостомия. На 24.10.2007 г. и 25.10.2007 г. са извършени хемодиафилтрации № 4 и 5 за азотемия и остра бъбречна недостатъчност. Въпреки провежданата детоксикираща терапия, състоянието остава изключително тежко, с отрицателна хемодинамика. Хипотонията прогресира, скоростта на приложение на допамин постоянно се увеличава до 15-20 mcg/kg/min. На 26.10.2007 г. в 06:30 ч. състоянието на пациента рязко се влоши: отбеляза се колапс със сърдечен арест. Започната е кардиопулмонална реанимация, но е неуспешна. В 07:00 часа е констатирана смъртта.

Клинична диагноза. Основни: 1. Отравяне с разтворител № 646 (Т52.9) и оцетен анхидрид, приложен венозно. Самоубийство. 2. Усложнение на основното: екзотоксичен шок, остра хемолиза, хемоглобинурична нефроза, гноен трахеобронхит, двустранна плевропневмония, хидропневмоторакс, остра бъбречна недостатъчност. Свързани: наркотична зависимост. Патологоанатомична диагноза: комбинирано отравяне с опиати, разтворител 646 и оцетен анхидрид: остра хемолиза - концентрация на свободен хемоглобин в урината - 3,39 mg/ml. Хемоглобинурична нефроза. Остра бъбречна недостатъчност (според клиничните данни). Гноен трахеобронхит. Двустранна фокална конфлуентна плевропневмония. Посткатетеризационен тромбофлебит на дясната феморална вена, тромбоемболия на малки клонове на белодробната артерия. Неравномерно кръвоснабдяване на вътрешните органи, мозъчен оток.
Наркомания: множество следи от медицински инжекции в лявата слабинна област, флебит на лява бедрена вена. Хроничен хепатит.

Състояние след долна трахеостомия, механична вентилация, реанимационни мерки. Заключение: смъртта е настъпила от двустранна плевропневмония и тромбоемболия на клоните на белодробната артерия, което усложнява хода на комбинирано отравяне с опиати, разтворител 646 и оцетен анхидрид.

P.S. В този случай на тежко отравяне, което изисква редица комплексни детоксикационни и реанимационни мерки, не е имало целенасочено лечение на широко разпространения тромбофлебит след инжектиране (вероятно след многократно приложение на лекарството) и след катетеризация (извършване на 5 хемодиафилтрации), а именно заведението на капан в долната куха вена, антикоагулантна терапия, което доведе до тромбоемболия на клоните на белодробната артерия, която стана, заедно с токсичната пневмония, една от основните причини за смъртта на пациента.

Клиничен случай No83

Пациент М., на 31 години, е приет в Центъра по отравяния на Научноизследователския институт за спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски на 17 февруари 2001 г., изписан на 12 април 2001 г. (54 леглови дни). Диагноза: суициден опит за отравяне с метален живак от 01.02.01 г. Интоксикация с живак. При постъпване: оплаквания от слабост, общо неразположение, болки в ставите, крайниците, долната част на корема, хипертермия.

Пациентът е докаран от токсикологичния екип на линейката на Градска клинична болница №15. 01.02.01 г. За суицидни цели тя инжектира живак от 9 живачни термометъра интравенозно, след което повишаване на температурата до 38 ° C, втрисане, метален вкус в устата, преходни симптоми на стоматит, болка в цялото тяло, което беше постепенно се локализира в ставите и долните части на корема.

Тя е хоспитализирана в гинекологичния отдел на Градска клинична болница № 15 с диагноза салпингоофарит (потвърдена от лапароскопия), проведен е курс на лечение с ампиокс, на фона на който се развива алергична реакция. Поради нарастваща слабост, общо неразположение и появата на крампи в крайниците, тя е преместена в терапевтичния отдел, където е разкрит фактът на прилагане на живак. Направена е R-графия - снимките на коремната кухина и белите дробове показват множество плътни сенки. След консултация с токсиколог е преместена в ЦКБ на 17 февруари 2001 г.

При постъпване: състоянието е тежко. Съзнанието е ясно, контактно, ориентирано. Кожата е бледа. Видимите лигавици са бледи и влажни. Има увеличение на субмандибуларните, аксиларните и ингвиналните лимфни възли, които са болезнени при палпация. Явления на стоматит, хипертермия. Няма фокални неврологични симптоми или менингеални признаци. Зениците са средно големи, фотореакцията е запазена. Сухожилните рефлекси са равномерно намалени.

Дишането е спонтанно и адекватно. Раклата е с правилна форма. И двете половини участват еднакво в акта на дишане. BH - 20 на минута. Аускултация - извършва се във всички отдели, няма хрипове.
Сърдечната област не е променена. Сърдечните тонове са чисти, ритъмът е правилен. PS=HR - 116 удара/мин., АН - 110/70 mm Hg.

Устна лигавица със симптоми на стоматит. Коремът е с правилна форма, не е подут, участва в акта на дишане, мек при палпация, без реакция на палпация; черен дроб - по ръба на ребрената дъга.
Бъбреците не се напипват. Симптомите на потискане са отрицателни и от двете страни. Диурезата е запазена, няма дизурични прояви.

Инфузионно-детоксикационната терапия се провежда с прилагане на унитиол интравенозно и интрамускулно. На 26.02.2001 г. са получени резултати от изследвания на кръв и урина за съдържание на живак: в урина - 1,25 mg/l (N - 0,015), в кръв 0,48 mg/l (N - 0,02). Проведена е хемодиализа № 1 за 6 ч. След това на 01.03.2001 г. и 05.03.2001 г. са проведени магнитна обработка на кръвта, хемосорбция и 2 хемодиализни сесии по 6 часа.

В резултат на лечението състоянието се подобри, слабостта и температурата намаляха, а с антихистаминовата терапия проявите на дерматит бяха спрени. Съдържанието на живак в биологичните среди остава повишено поради депото на живак в белите дробове и сърдечната кухина. На 16 март 2001 г., след подходяща подготовка, е направен опит за ендоваскуларно отстраняване на живак от сърдечната кухина под контрола на ангиография с помощта на катетър, инсталиран в дясното предсърдие. Взети са 250 ml кръв с фибрин и капчици живак (общо 2 ml).

При контролна R-графия се запазва наличието на метал в кухината на дясната камера. След 10 дни е направен втори опит за отстраняване на живака, в резултат на което е изваден целият.
На 06.04.01 г. поради изразено повишение на съдържанието на живак: в кръвта - 0,25 mg/l, в урината - 1,075 mg/l, магнитна обработка на кръвта, хемодиализа № 4 - 6 часа и ултравиолетова. Извършено е лечение на кръвта. Отново бяха отбелязани явления на алергична реакция - сърбеж, хиперемия на кожата, подпухналост на лицето. След прием на антихистамини проявите на дерматит изчезнаха, общото състояние се подобри, пулсът и кръвното налягане бяха в нормални граници. Слабостта е намаляла.

Преглед. Клиничен кръвен тест 04/10/01: - еритроцити - 3,8 х 1012/l, хемоглобин - 103, левкоцити - 7,5 х 109/l, еозинофили - 2%, лентовидни неутрофили - 3%, сегментирани неутрофили - 54%, лимфоцити - 30 %, моноцити - 11%. Общ анализ на урината 04/05/01: светложълт цвят, непълна прозрачност; относителна плътност - 1,014, белтък - няма, левкоцити - 1-3 в зрителното поле, червени кръвни клетки - няма. Биохимичен кръвен тест на 29.03.2001 г.: общ белтък - 74; урея - 5,7; креатинин - 87; билирубин - 9,2.

Пациентът е изписан вкъщи. Препоръчва се: продължете възстановителната терапия, като приемате купренил. Клинична диагноза: 1. Остро отравяне с метален живак при интравенозно приложение. 2. Токсична нефропатия и енцефалопатия. Токсикоалергична реакция. 3. Увеличена щитовидна жлеза. Еутериоза. Чужди тела (живак) в кухините на сърцето и бронхиалната система на белите дробове.

Последвалите клинични прегледи (2002 г.) показват персистиращи признаци на токсична нефропатия и енцефалопатия с общо задоволително състояние и значително намаляване на концентрацията на живак в урината. Впоследствие пациентката ражда здраво дете, но връзката с нея е прекъсната и съдбата й е неизвестна.

P.S. Интересното в този случай е, че пациентът, скрил факта на отравяне, само 16 дни по-късно е приет за лечение в специализирано токсикологично отделение поради неправилна диагноза на заболяването на DGE и в болницата, преди да признае за престъплението с изразена клинична картина на остро отравяне.

Клиничен случай No84

Пациент Ш., на 28 години, е откаран в Центъра за лечение на отравяния на Научно-изследователския институт за спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски на 12 декември 2007 г. с диагноза остро отравяне с азалептин. Според медийния лекар тя е намерена в безсъзнание в апартамент с газов бойлер до трупа на майка си.

При постъпване: състоянието е тежко, депресия на съзнанието се оценява като повърхностна кома (скала на Глазгоу - 6b). Зеници OD=OS=3 mm. Не са установени фокални неврологични симптоми или травматични увреждания. Дишането е спонтанно, шумно, дихателна честота - 18-20 в минута, извършва се във всички полета на белите дробове, аускултация - голям брой влажни хрипове. Хемодинамични показатели: артериално налягане - 110/60 mm Hg, сърдечна честота - 62 уд/мин. Поради неефективно дишане пациентът е преведен на апаратна вентилация след трахеална интубация.

Предварителна диагноза: IIB стадий на отравяне с психотропни лекарства. Кома, усложнена от смесени дихателни нарушения. Химико-токсикологичното изследване разкри бензодиазепини в урината.

Започна инфузионна (глюкоза, албумин), детоксикационна (сондова стомашна промивка, чревна промивка), симптоматична (актовегин) и антибактериална терапия. Не е отбелязана положителна динамика на съзнанието. Пациентът е прегледан от неврохирург, който открива признаци на мозъчен оток. Извършена е компютърна томография на мозъка, определени са признаци на дифузна исхемия в кората, субкортикални образувания и дилатация на вентрикулите. Лумбалната пункция намалява вътречерепното налягане и изключва травматично увреждане на мозъка.

До 3-ия ден стана известно, че по време на съдебно-химическо изследване в кръвта на починалата майка на пациента е открит карбоксихемоглобин в смъртоносна концентрация от 70%. Като се има предвид това допълнение към клиничните и анамнестичните данни при пациент Ш., въпреки че в кръвта не е открит карбоксихемоглобин, се диагностицира смесен тип токсикохипоксична енцефалопатия, дължаща се на комбинирано отравяне с бензодиазепини и въглероден оксид.

Към лечението са добавени ноотропни и антихипоксични лекарства: карнитин хлорид, глиатилин, ацизол, витамини от група В и са проведени три сесии хипероксибаротерапия. На фона на лечението се отбелязва положителна динамика: възстановяване на съзнанието и спонтанно дишане. На 20-ия ден повторна компютърна томография на мозъка разкрива арахноидна киста в лявата темпорална област (0,5 cm3). След стабилизиране на състоянието й тя е преместена в рехабилитационно отделение. Клинична диагноза при изписване. Основни: отравяне с бензодиазепин и въглероден окис. Токсично-хипоксична енцефалопатия. Усложнения: гноен трахеобронхит. Арахноидна киста на лявата темпорална област на мозъка.

P.S. Рядко наблюдение на сдвоено суицидно остро отравяне с бензодиазепини и въглероден оксид, поради което пациентът развива тежък мозъчен оток, нетипичен за отравяне само с бензодиазепини, в резултат на което е необходимо да се проведе цялостно клинично и лабораторно изследване, което позволи да се изключи травматично увреждане на мозъка и да се открият последствията от токсично увреждане на въглеродния окис, да се определи правилната диагноза и цялостно лечение (детоксикация и симптоматично), което допринася за пълното възстановяване на тежко болен пациент. Не може да се изключи защитен антихипоксичен ефект на бензодиазепините, открити в кръвта на дъщерята, за разлика от починалата майка.

Клиничен случай No85

Пациентът Г., на 73 години, е отведен в Центъра за лечение на отрови на Научноизследователския институт за спешна медицина на име. Н. В. Склифосовски от медиен екип от дома, където 24 часа преди приема със суицидни намерения е приела до 140 таблетки. тизерцин, е открит от близки в безсъзнание. На DGE - ступор, стомахът е измит през сонда, той е регистриран в PND, опитът за самоубийство се повтаря.

При постъпване в отделението за интензивно лечение на токсикологията: състоянието на пациента е тежко - в кома има слаба двигателна реакция към болезнен стимул (според скалата на Глазгоу 5b). Натъртена рана на лявата вежда. Артериално налягане - 105/60 mm Hg, сърдечна честота - 110 удара/мин. Дишането е спонтанно и неадекватно, поради което пациентът се интубира и преминава на апаратна вентилация.

В лабораторията: етанол не се открива в кръвта, урината, в урината се откриват фенотиазини и бензодиазепини. В болничното отделение са започнати инфузия, детоксикация, симптоматична терапия, форсирана диуреза, прилагане на лаксативи и фармакологична стимулация на червата. За изключване на неврохирургична патология пациентът е консултиран от неврохирург, направена е компютърна томография на мозъка - няма данни за неврохирургична патология. Протичането на заболяването се усложнява от развитието на гноен трахеобронхит и пневмония.

На 25 октомври 2008 г. пациентът претърпя сърдечен арест, проведени са реанимационни мерки с положителен ефект. На 25 октомври 2008 г. с цел провеждане на продължителна механична вентилация и адекватна санация на тазобедрената става на пациента е извършена операция на трахеостомия. R-грамата на гръдните органи от 28 октомври 2008 г. показва признаци на дясностранна полисегментарна пневмония. Въпреки проведената терапия състоянието на пациента остава изключително тежко. 28.10.08 в 18:00 - отбелязва се подуване на корема, ултразвук на коремната кухина показва отделяне на перитонеалните слоеве във всички участъци с 2-3 см. Пациентът е прегледан от отговорния хирург, извършена е лапароцентеза и 1500 ml от жлъчката беше отстранена.

Поради жлъчен перитонит, пациентът е прегледан от анестезиолог и по жизнени показания е преместен в спешна операционна зала за лапаротомия, но в операционната внезапно настъпва сърдечен арест на фона на непоправим колапс. Мониторът не показва електрическа активност на сърцето. Реанимационни мерки - без ефект. Той беше обявен за мъртъв в 21:20 часа.

Клинична диагноза. Основни: 1. Отравяне с фенотиазини, бензодиазепини (Т42.4, Т 43.4). Самоубийство. Екзотоксичен шок. 2. Жлъчен перитонит с неизвестна етиология. 25.10.08 - н/трахеостомия. Основни усложнения: кома, усложнена от смесена дихателна недостатъчност. Гноен трахеобронхит. Двустранна полисегментарна пневмония. Хепатонефропатия. Остра съдова и дихателна недостатъчност.

Свързани: коронарна болест на сърцето. Атеросклеротична кардиосклероза. Хипертония, стадий II. Циркулаторна недостатъчност IIB. Ожулвания на надбровната област вляво. Съдебно-медицинска диагноза: отравяне с психотропни лекарства (късен прием) - прижизнено откриване на фенотиазини и бензодиазепини в урината (според медицинската документация); състояние след катетеризация на дясната субклавиална вена, инфузионна и детоксикационна терапия, механична вентилация, клинична смърт, реанимационни мерки.

Остра язва на луковицата на дванадесетопръстника с перфорация, разпространен жлъчен перитонит (повече от 2500 ml). Гнойно-некротичен трахеобронхит, десностранна фокална конфлуентна пневмония. Дистрофия на миокарда, бъбреците. Неравномерно кръвоснабдяване на вътрешните органи, подуване на мозъка, белите дробове с фокални интрапулмонални кръвоизливи. Лека атеросклероза на аортата; артерионепросклероза, множествени бъбречни кисти. Фокална стеатоза на черния дроб. Фиброза на панкреаса. Облитерация на лявата плеврална кухина, пневмосклероза. Състояние след лапароцентеза, рекатетеризация на дясната субклавиална вена с увреждане на стената на дясната камера на сърцето, развитие на хемоперикард (370 ml), повторни реанимационни мерки; пост-реанимационни фрактури на 2-5 ребра вляво. Абразия на лявата вежда.

Заключение: смъртта е настъпила на 28 октомври 2008 г. в 21:20 ч. от отравяне с психотропни лекарства, чийто клиничен ход се усложнява от развитието на десностранна пневмония, остра язва на дванадесетопръстника с перфорация и дифузен перитонит.

P.S. В този пример, поради тежкото състояние на пациента, са използвани само консервативни методи за детоксикация - инфузионна терапия, стимулиране на диурезата. По време на реанимационни мерки за повторна клинична смърт, при рекатетеризация на дясната субклавиална вена, стената на дясната камера на сърцето е увредена с развитие на хемоперикардит (370 ml кръв). За да избегнете такива усложнения, винаги трябва да използвате всяка друга вена (напр. югуларна или феморална) далеч от зоната на натиск с ръка върху гръдния кош по време на гръдни компресии, за да насърчите движението на катетъра.

Е. А. Лужников, Г. Н. Суходолова