Proteinurie: ce este, tratament, simptome, cauze, semne. Principalele motive pentru creșterea nivelului de proteine ​​​​în urină la adulți și copii Proteinurie severă

Proteinuria este o afecțiune a organismului în care prezența proteinelor totale în urină crește. Termenul medical în sine a fost format din două cuvinte: proteină, care se traduce prin proteină și urină (urină). În consecință, în această stare, în urina umană se găsesc două proteine ​​- albumina și globulina (imunoglobulina). Albumina este cea mai abundentă proteină din urină, dând naștere denumirii albuminurie, care a fost atribuită termenului de proteinurie până în 1997.

Ce este sindromul proteinuriei?

Sindromul de proteinurie este o afecțiune a corpului uman în care mai mult de 150 mg/zi de proteine ​​sunt excretate prin urină. Conform studiilor internaționale, sindromul proteinuriei este detectat la 17% dintre pacienții care se plâng de sistemul genito-urinar.

Se disting următoarele forme de proteinurie:

• proteinurie fiziologică apare în condiții temporare precum alergarea la maraton, sporturi de joc și drumeții lungi, sarcină târzie, hipotermie.
• proteinurie ortostatică (lordostatică, posturală). este izolat în natură și apare la 5-7% dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 5 și 15 ani. Apare ca un sediment slab în urină, iar adăugarea de acid acetic în urină favorizează precipitarea unei proteine ​​speciale care este absentă în nefrită și nefroză. În prezența bolilor cronice concomitente cu leziuni progresive (amigdalita, amigdalita), igienizarea leziunilor este mai întâi necesară, deoarece proteinuria ortostatică în acest caz poate fi prima manifestare a afectarii rinichilor. În absența bolilor concomitente, tratamentul nu este necesar. Copilul este sfătuit să facă plimbări lungi în aer curat și o abordare și prudență deosebită la activitatea fizică. De asemenea, proteinuria ortostatică apare la mers sau pentru o perioadă lungă de timp și dispare la schimbarea poziției.
• Alimentare constă în prezența excesivă a proteinelor în urină din cauza consumului excesiv de alimente proteice.
• Proteinurie emoțională Apare atunci când vă pregătiți pentru examene, stres sau stres mental puternic.
• Motive proteinurie centrogenă sunt comoții grave și epilepsie.
• Proteinurie palpabilă poate apărea din cauza palpării prelungite a rinichilor și a abdomenului inferior.
• Proteinurie congestivă sau cardiacă se manifestă în principal în boli de inimă și dispare atunci când cauza principală este vindecată.
• proteinurie febrilă apare la pacienții cu o temperatură corporală de 39-41 C. Caracteristic în special vârstnicilor, persoanelor senile și copiilor, indică de obicei afectarea rinichilor.
• Proteinurie de tensiune sau proteinurie de lucru (de marș). apare la aproape 20% dintre persoanele sănătoase după efort fizic intens. Mecanismul de apariție este tubular, datorită redistribuirii fluxului sanguin intrarenal și ischemiei relative a tubilor proximali.

Proteinuria fiziologică nu depășește de obicei 1 g/zi, rareori durând mai mult de o săptămână. Depășirea a 3 g/zi cu proteinurie este un semn cheie al sindromului nefritic.

• Proteinurie patologicăÎn funcție de etiologie, poate fi de origine suprarenală, renală, postrenală, precum și extrarenală (falsă). Este principalul simptom al bolilor inflamatorii, urologice și distrofice ale tractului urinar și rinichilor.
• proteinurie suprarenală (prerenală). se formează atunci când filtrarea rinichilor este afectată (deteriorarea filtrului) și în timpul hemolizei în interiorul vaselor (eliberarea hemoglobinei).
• La proteinurie renală (renală). proteina intră în urină direct din sânge prin zonele deteriorate ale endoteliului glomerular. Se formeaza direct cu filtrare glomerulara crescuta (forma hormonala) si cu sindromul Fanconi (reabsorbtie insuficienta, forma tubulara). Proteinuria renală include și proteinuria fiziologică, discutată mai sus. Cauzele proteinuriei renale pot fi, de asemenea, tulburări ale hemodinamicii renale, hipoxie și modificări trofice ale endoteliului glomerular, toxice, precum și efecte medicinale asupra pereților capilarelor glomerulare.
• proteinurie glomerulară renală apare cu glomerulonefrite și nefropatii care sunt asociate cu boli metabolice sau vasculare. Se observă atât în ​​glomerulonefrita acută, cât și în cea cronică, tromboză venoasă renală, congestie renală, hipertensiune arterială, amiloidoză.
• proteinurie tubulară renală apare din cauza incapacităţii de a reabsorbi proteinele plasmatice cu greutate moleculară mică filtrate în glomeruli normali. O caracteristică distinctivă este absența proteinelor cu greutate moleculară mare în urină și predominanța α2-microglobulinei asupra albuminei.
• Postrenală un analog se manifestă în prezența bacteriilor în urină și cu secreție crescută de proteine ​​de către tractul urinar.
• proteinurie extrarenală numită și proteinurie falsă, deoarece prezența proteinelor în urină nu depinde de eliminarea acesteia în rinichi. Poate fi amestecat din cauza proceselor purulente și catarale în pelvis renal, prostată (postrenală), vezică urinară, uretere, uretră.
• proteinurie sau paraproteinurie Bence Jones apare în diferite paraproteinemii (de exemplu, mielom multiplu). În această afecțiune, în urină se determină doar o fracțiune de proteină; crește formarea de proteine ​​plasmatice cu moleculare scăzută peste glomeruli normali filtrați, care sunt reabsorbite de tubuli.
• Proteinurie cu mucoproteine este asociată cu cea mai mare cantitate de proteină Gamma-Horsfall în comparație cu alte proteine.

Este demn de remarcat următoarele condiții în care excesul de proteine ​​apare în urină:

• Mioglobinurie- o afecțiune în care cantitatea de mioglobină din urină depășește 30 mg%. Mioglobinuria este considerată una dintre condițiile hemoglobinuriei false; un semn semnificativ este apariția mioglobulinei în urină și dezvoltarea insuficienței renale în cazurile severe.
• Hemoglobinurie este una dintre formele de anemie hemolitică (hemoglobinemie), un simptom al unei patologii, cum ar fi afectarea intravasculară a globulelor roșii. Se manifestă ca o eliberare masivă a hemoglobinei proteice complexe care conține fier în mediul perivascular și urină. Poate apărea din cauza unor factori externi (activitate fizică excesivă, accidentare, hipotermie, intoxicație) și factori interni (infectie acută, pneumonie, gripă). Într-o stare sănătoasă, plasma sanguină poate conține până la 5% hemoglobină. Este de remarcat hemoglobinuria congenitală, când conținutul de hemoglobină atinge 25% - beta talasemie, anemia secerată.

Folosind electroforeza la examinarea urinei, se poate determina originea proteinelor excretate în urină:

• proteinurie selectivă exprimată prin eliberarea albuminei și a proteinelor cu greutate moleculară mică în urină, care fie indică leziuni minime ale glomerulilor (sindrom nefrotic), fie trec prin glomeruli intacți de la rinichi în urină. Proteinuria semnificativă este de obicei selectivă.
• La proteinurie neselectivă Toate tipurile de proteine ​​plasmatice pot fi găsite în urină. O astfel de proteinurie nu poate fi semnificativă; apare din cauza creșterii porilor glomerulilor renali prin care are loc filtrarea. Caracteristic unei leziuni mai profunde a aparatului renal.

La diagnosticare, se disting următoarele grade de proteinurie:

• proteinurie moderată, în care se produce eliberarea a circa 0,5-3 g/zi, însoțește aproape toate bolile menționate mai sus.
• Înalt observată când proteinuria depăşeşte norma de 3 g/zi.

Cele mai populare întrebări cu privire la natura originii proteinuriei

• Care este relația dintre proteinuria izolată și patologia cromozomială?
  Nefropatia ereditară, care este cauzată de patologia cromozomială, se caracterizează printr-o serie de semne specifice, printre care se numără dezvoltarea „sindromului urinar izolat”, care este considerat una dintre formele de glomerulonefrită latentă dacă există proteinurie și hematurie sau latentă. pielonefrită dacă există leucociturie.
• Cum se manifestă sindromul clinic însoțit de proteinurie renală?
  Principalul sindrom clinic care caracterizează proteinuria renală este patologia renală.
• Selectivitatea proteinuriei este determinată pentru a evalua ce afecțiune?
  Însuși conceptul de proteinurie selectivă caracterizează capacitatea glomerulilor renali de a trece molecule de proteine ​​de o anumită dimensiune.
• De ce apare proteinuria cu pielonefrita?
  Proteinuria în glomerulonefrită apare din cauza deteriorării filtrului renal, este constantă, nivelul său este moderat.

Cauzele proteinuriei și diagnosticul acesteia, test de urină pentru proteinurie

Cauzele proteinuriei sunt destul de variate. Pe primul loc în apariția proteinelor în urină sunt bolile de rinichi, printre care nefroza lipoidală, glomerulonefrita idiopatică și pielonefrita se disting ca leziuni primare ale aparatului renal.

Apariția excesului de proteine ​​în urină este facilitată și de boli precum prostatita, uretrita, prezența carcinomului renal, prezența patologiilor renale care se formează pe fondul unor boli sistemice grave (hipertensiune arterială, diabet zaharat, boli maligne ale rinichi, plămâni, organe digestive, anemie falciformă și amiloidoză).

Pe lângă un test general de urină, se efectuează o examinare clinică detaliată și atentă a pacientului și colectarea datelor anamnestice. Pentru un diagnostic mai precis, apelează la metode de diagnostic de laborator.

Principalul test pentru determinarea proteinuriei este o analiză completă a urinei, care ajută la detectarea creșterii proteinelor în urină. Un test de urină pentru proteinurie poate ajuta, de asemenea, la determinarea prezenței unui număr mare de celule roșii din sânge și la detectarea hematuriei.

• Prin utilizarea analiză generală de sânge determinați principalele semne de inflamație: leucocitoză, viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH), concentrația de proteină C.
• Chimia sângelui ajută la determinarea concentrației de uree și creatinine în sânge. În unele cazuri, se face o determinare suplimentară a anticorpilor antistreptoliză O pentru a identifica natura bacteriană (streptococică) a glomerulonefritei.
• Biopsie de rinichi- determină tipul morfologic al glomerulonefritei.

Nu valoreaza nimic

Metode instrumentale de diagnostic, cum ar fi ultrasunetele, sunt utilizate pentru a determina dimensiunea rinichiului, ceea ce nu are o importanță primordială atunci când se diagnostichează sindromul proteinurie.

Tratamentul proteinuriei depinde direct de forma de manifestare a acesteia. În unele cazuri, proteinuria dispare de la sine; uneori terapia poate include doar metode preventive și metode de medicină tradițională.

În formele mai severe de manifestare, este necesar un tratament medicamentos cu un antibiotic, în caz de afectare gravă a rinichilor și a altor sisteme - observație și îngrijire medicală într-un spital, terapie cu antibiotice medicamentoase, hemodializă și transplant de rinichi.

Ce este proteinuria zilnică

Există mai multe moduri de a determina cantitatea zilnică de proteine ​​din urină. Cea mai utilizată metodă este metoda Brandberg-Voberts-Stolnikov. Metoda de determinare este următoarea: 5-10 ml dintr-o porție zilnică mixtă de urină se toarnă într-o eprubetă, în care se adaugă cu grijă o soluție de acid azotic de-a lungul pereților cu o proporție obligatorie de 30%. În prezența a 0,033% proteine, acest inel alb clar, dar puternic marcat, apare după 2-3 minute. În absența unui inel, testul este negativ. Apoi, înmulțiți 0,033 cu gradul și determinați conținutul de urină în grame.

Conform formulei K=(x*V)/1000, unde K este cantitatea de proteine ​​​​în formă zilnică în grame, x este cantitatea de proteine ​​​​din 1 litru de urină în grame, V este cantitatea de urină excretată pe zi în ml, obținem valoarea necesară.

Cum se testează proteinuria zilnică?

În timpul zilei, concentrația de urină în corpul uman se modifică, astfel încât rezultatele testelor dimineața și seara vor varia. Pentru a fi testat pentru proteinurie zilnic, este necesar să se preleveze o probă de urină la fiecare 24 de ore cu aport normal de lichide (1,5-2 litri pe zi).

Este necesar să se înregistreze momentul prelevării primei probe de urină, dar să nu o includă în volumul total de colectare; toate urinările ulterioare pot fi colectate într-un singur recipient (o sticlă de trei litri va face). Ultima colectare de urină pentru a determina proteinuria zilnică este porția luată în dimineața zilei următoare.

Caracteristicile proteinuriei în timpul sarcinii

Fiecare gravidă știe că, înainte de a-și vizita medicul, trebuie să facă un test general de urină. Acest studiu ajută la evaluarea caracteristicilor funcționale ale rinichilor și a nivelului de proteine ​​din urină.

Tratamentul proteinuriei în timpul sarcinii depinde direct de forma manifestării acesteia.

Cele mai populare întrebări de pe forumuri cu privire la detectarea proteinuriei în timpul sarcinii:

• Cum afectează proteinuria un test de sarcină?
  Nu a existat o legătură evidentă între proteinurie și test, deoarece această metodă folosește nivelurile de hCG pentru a detecta sarcina.
• Cum să tratezi proteinuria la femeile însărcinate?
  Dacă proteinuria este detectată ca un sindrom concomitent cu pielonefrită, atunci femeii i se prescriu medicamente antiinflamatoare și diuretice.

În mod normal, în urina oamenilor sănătoși, proteinele sunt prezente în cantități minime - sub formă de urme (nu mai mult de 0,033 g/l), care nu pot fi detectate prin metode calitative. Nivelurile mai ridicate de proteine ​​în urină sunt clasificate ca proteinurie.

Proteinuria este apariția proteinelor în urină în cantități la care reacțiile calitative la proteine ​​devin pozitive.

În funcție de conținutul de proteine ​​​​din urină, există:

• proteinurie ușoară - până la 1 g/l;
• proteinurie moderată - 2-4 g/l;
• proteinurie semnificativă - mai mult de 4 g/l.

Proteinuria apare atunci când proteinele se filtrează din sânge în rinichi sau proteinele se atașează la urină în tractul urinar. În funcție de cauză, se disting următoarele tipuri de proteinurie:

1. Renală (renală):

• funcţional;
• organic.

1. Extrarenal (extrarenal).

Proteinuria renală (renală) apare ca urmare a permeabilității crescute a filtrului renal din cauza deteriorării (organice) și fără afectare (funcțională) a rinichilor.

Proteinuria funcțională apare din cauza creșterii permeabilității filtrului renal ca răspuns la iritația externă puternică sau o încetinire a trecerii sângelui în glomeruli.

Printre acestea se numără:

1. Proteinuria fiziologică la nou-născuți apare destul de des în primele 4-10 zile după naștere și este cauzată de prezența unui filtru renal fragil funcțional la nou-născut, precum și, probabil, de traumatisme la naștere;
2. Proteinuria alimentară – apare după consumul de alimente proteice (albușuri de ou);
3. Proteinuria ortostatică - observată mai des la adolescenți, persoanele slăbite, astenicii cu lordoză a coloanei vertebrale toracice inferioare. Proteinele din urină pot apărea în cantități semnificative în timpul stării în picioare prelungite, curburi severe a coloanei vertebrale (lordoză), precum și în cazul unei schimbări bruște a poziției corpului de la culcat la statul în picioare;
4. Proteinurie febrilă - apare la temperaturi ridicate ale corpului până la 39-40 ° C în bolile infecțioase. Agentul cauzal al infecției și creșterea temperaturii irită filtrul renal, ducând la creșterea permeabilității acestuia;
5. Proteinurie cauzată de supraîncărcările nervoase (emoționale) și fizice (de marș) ale corpului;
6. Proteinurie la femeile gravide;
7. Proteinurie congestivă - observată la pacienții cu boli cardiovasculare, ascită, tumori abdominale (până la 10 g/l). Când mișcarea sângelui încetinește în glomerulii vasculari ai nefronului, se dezvoltă hipoxia glomerulară, ceea ce duce la creșterea permeabilității filtrului renal. Stagnarea prelungită a sângelui poate provoca leziuni organice ale rinichilor și poate duce la proteinurie organică.

Deci, cauza proteinuriei renale funcționale este creșterea permeabilității filtrului renal (în special a peretelui vaselor glomerulare); nu are loc deteriorarea filtrului renal. Prin urmare, proteinuria funcțională este de obicei: ușoară (până la 1 g/l); sunt reprezentate de proteine ​​cu greutate moleculară mică (albumină), de scurtă durată (dispar după terminarea stimulului pe filtrul renal).

Proteinuria organică apare din cauza permeabilității crescute a filtrului renal ca urmare a leziunii parenchimului renal. Acest tip de proteinurie renală se observă în nefrită acută și cronică, nefroză, nefroscleroză, leziuni renale infecțioase și toxice, precum și la persoanele cu anomalii anatomice congenitale ale rinichilor, de exemplu, în cazul bolii polichistice, când modificări anatomice provoacă. afectarea organică semnificativă a țesutului renal.

Severitatea proteinuriei nu indică întotdeauna severitatea leziunii parenchimului renal. Uneori, glomerulonefrita acută cu proteinurie ridicată se poate termina rapid cu recuperare, iar glomerulonefrita cronică cu proteine ​​scăzute în urină poate dura mult timp și chiar poate provoca moartea. O scădere a proteinuriei în cazul glomerulonefritei acute este în general un semn bun, iar în formele cronice o astfel de scădere este însoțită de foarte multe ori de o deteriorare a stării pacientului, deoarece se poate datora insuficienței renale funcționale cu scăderea filtrării acestora. capacitatea, din cauza morții unui număr mare de glomeruli renali. Proteinuria moderată este înregistrată în glomerulonefrita acută și cronică, lupusul eritematos sistemic și amiloidoza renală. Proteinuria semnificativă este caracteristică sindromului nefrotic.

Glomerulonefrita acută și cronică. Proteinuria apare ca urmare a deteriorarii filtrului renal. În glomerulonefrită, anticorpii atacă filtrul renal, rezultând o creștere a capacității sale de filtrare, dar deoarece reabsorbția tubulară nu este afectată, cea mai mare parte a proteinei filtrate este reabsorbită în sânge pe măsură ce urina trece prin sistemul tubular. Astfel, cu glomerulonefrita, proteinuria este un fenomen constant, nivelul acesteia fiind moderat (până la 5 g/l).

Sindrom nefrotic. Proteinuria apare din cauza reabsorbției tubulare afectate a proteinei filtrate ca urmare a leziunii tubilor renali. Prin urmare, în sindromul nefrotic, proteinuria este un fenomen constant, nivelul proteinuriei este semnificativ (10-30 g/l). Este reprezentată de albumine și globuline.

Deci, patogenia proteinuriei renale organice se bazează pe o creștere a permeabilității filtrului renal din cauza leziunii organice a parenchimului renal. Prin urmare, proteinuria organică este de obicei moderată sau pronunțată; termen lung; combinate cu alte modificări patologice ale urinei (hematurie, cilindrurie, dezfoliere a epiteliului tubular renal).

Proteinuria extrarenală (extrarenală) este cauzată de impuritățile proteice (exsudat inflamator, celule distruse), care este eliberată prin tractul urinar și organele genitale. Apare în cistite, uretrite, prostatite, vulvovaginite, urolitiază și tumori ale tractului urinar. Cantitatea de proteine ​​din proteinuria extrarenală este nesemnificativă (până la 1 g/l).

Proteinuria extrarenală este de obicei combinată cu alte modificări patologice ale urinei (leucociturie sau piurie și bacteriurie).

Diferențierea diferitelor tipuri de proteinurie se realizează prin microscopie a sedimentelor urinare și determinarea cantitativă a elementelor formate din sedimentul urinar conform lui Nechiporenko. Astfel, proteinuria organică renală este determinată de prezența epiteliului renal, a eritrocitelor și a diferitelor tipuri de gips în sedimentele urinare. Și proteinuria extrarenală este combinată cu prezența unui număr mare de leucocite și bacterii în urină.

Proteinuria selectivă se referă la capacitatea unui filtru glomerular deteriorat de a trece moleculele de proteine ​​în funcție de dimensiune, adică de greutatea moleculară. Pe baza acestei definiții, selectivitatea ar trebui să fie un indicator al gradului de deteriorare a filtrului glomerular renal și poate avea semnificație diagnostică și prognostică. Această problemă a făcut obiectul unor studii serioase în ultimii ani, deși Longsworth și McNenes (1940), prin electroforeza liberă a serului și a urinei în două cazuri de nefroză lipoidă, au descoperit că compoziția proteinelor din urină și ser este o imagine în oglindă a reciproc (niveluri ridicate de albumină în urină și scăzute - în ser; creșterea conținutului de α2-globuline în ser și absența acestora în urină). Proteinele cu molecul mare - α2- și ү-globuline - au fost absente în urină. Acest tip de uroproteinogramă a fost numit nefrotic și este considerat tipic pentru proteinuria selectivă. În același timp, cu glomerulonefrita, selectivitatea a scăzut semnificativ, globulinele Y au intrat și în urină, iar proteinograma urinei a început să semene cu proteinograma serică. Acest tip de proteinogramă se numește nefritic sau ser.

Moeller și Steger (1955) au arătat că în toate cazurile de boli inflamatorii renale degenerative, proporția de α1-globuline în ser este întotdeauna mai mică decât proporția de α2-globuline. În urină există de obicei rapoarte inverse.

Este foarte important să se dezvolte întrebarea cum să se determine selectivitatea proteinuriei și permeabilitatea rinichilor la proteine. Bing a sugerat folosirea raportului [% albumină în urină]/[% albumină în plasmă] pentru îndrumări preliminare. Dacă acest indice (numit indice de permeabilitate renală) depășește 2, atunci este caracteristic nefrozei, în timp ce un indice mai mic de 2 este tipic nefritei. Cu toate acestea, atunci când a fost testat, acest indicator s-a dovedit a fi în mod clar insuficient. Astfel, într-unul dintre cazurile de amiloidoză renală cu sindrom nefrotic sever observate de D. B. Tsykin în clinica noastră, indicele Bing nu a depășit 1. Luetscher (1940) a constatat că coeficientul albumină-globulină în urină cu proteinurie patologică este mai mare decât normal. , dar cu sindromul nefrotic este întotdeauna mai mare decât cu „nefrita terminală”, cu eliberarea semnificativă caracteristică a tuturor globulinelor. Cu toate acestea, Wolvius și Verschure (1957), după ce au măsurat clearance-ul total al globulinelor și clearance-ul albuminelor, nu au putut observa constatări patognomonice pentru boli individuale, deși au apărut unele diferențe.

Astfel, raportul globulină/albumină în sindromul nefrotic
egal cu 0,1-0,2, odată cu dezvoltarea uremiei a crescut la 0,3-0,4. Un test mai precis al selectivității proteinuriei renale este descris de Blainey și colab. (1960). Metoda lor constă în reprezentarea grafică a rezultatelor determinării clearance-ului proteinelor pe măsură ce greutatea moleculară a acestora crește pe axa verticală, exprimată ca procent din clearance-ul siderofilinei (sunt reprezentate valorile logaritmice ale indicatorilor). De-a lungul axei orizontale sunt reprezentați logaritmii greutăților moleculare ale acelorași proteine ​​(α1-glicoproteină acidă, albumină, siderofilina, ү2-imunoglobulină, үA, α2-macroglobulină). Unghiul de înclinare al curbei față de orizontală determină selectivitatea proteinuriei. Joachim (1964, - citat de Schultze, Haremans, 1966) în acest sens a împărțit toți pacienții în grupe: selectivitate ridicată - unghi 67°; mediu - unghiuri 63-67 °, scăzut - mai puțin de 62 °. În cazurile cu un unghi de 54°, selectivitatea a fost cea mai scăzută (Fig. 1).

Orez. 1. Selectivitatea excreției proteinelor (Fα2 și Sα2) în urină prin determinarea raportului dintre clearance-urile lor (Cl) și clearance-ul siderofilinei (βc).
Orizontală - logaritmi ale greutăților moleculare ale proteinelor; vertical - logaritmul raportului dintre clearance-ul proteinelor și clearance-ul siderofilinei.

Compararea proteinogramelor serice și urinare trebuie făcută cu o anumită prudență datorită faptului că oglinda proteinelor din sânge reflectă nu numai scurgerea proteinelor serice prin filtrul renal, ci și acele modificări care sunt caracteristice bolii în sine. În faza acută a bolii, în ser apar seromucoide și glicoproteine ​​(ale ambelor fracții α), iar în cursul subacut și subcronic crește și conținutul de γ-globuline (Heremans și colab., 1960). În plus, la compararea proteinelor serice cu cele urinare, trebuie amintit că, deși în sindromul nefrotic (Cleve et al., 1957) nu există proteine ​​în sânge care să difere de cele observate la indivizii sănătoși, membrana bazală poate avea totuși un efect enzimatic deosebit de activ asupra trecerii proteinelor prin ea (în nefroza amiloidă acest lucru este descris de Vaux, Gyr și Hermann, 1962).

De o anumită valoare este studiul dinamic al clearance-ului proteinelor specifice, dintre care au fost studiate în mod specific siderofilina (transferină), haptoglobina și hemoglobina. S-a remarcat deja mai sus că clearance-ul siderofilinei este utilizat pe scară largă ca standard față de care se face comparația cu eliberarea altor proteine. În ceea ce privește haptoglobinuria, trebuie avut în vedere că haptoglobina nu este doar o proteină specifică, ci și o proteină al cărei conținut în ser crește în timpul fazei acute a bolilor și poate servi drept test pentru exacerbarea (activitatea) acesteia din urmă. .

Aceste metode, cu toate rezervele, fac posibilă caracterizarea stării filtrului renal și a proteinogramei serice cu o anumită acuratețe. În prezent avem date obținute în clinica pe care o direcționăm de D. B. Tsykin și M. M. Shcherba, care au modificat metoda de electroforeză a proteinelor în gel de amidon propusă în 1955 de Smithies.

S-a folosit amidon solubil produs industrial, din care s-a preparat un gel 18% într-un tampon borat cu un pH de 8,6 și o putere ionică de 0,3. Electroforeza a fost efectuată la o tensiune de 13 V/cm lungime gel timp de 3,5 ore Proteinogramele au fost colorate cu albastru de bromofenol, iar rezultatele au fost procesate folosind un fotodensitometru.

În fig. Tabelul 1 oferă date despre determinarea clearance-ului diferitelor proteine ​​în raport cu clearance-ul siderofilinei la trei pacienți cu sindrom nefrotic cu diferite grade de selectivitate.

Orez. 2. Proteinogramele de urină și ser ale pacientului B.
Diagnostic: sindrom nefrotic. amiloidoza. PrA - prealbumină; A - albumină; PsA - postalbumin; Fα2 - α2-globuline rapide; βc - siderofilina; Hp - haptoglobine; sα2 - α2-globulina lenta; βlp - β - lipoproteină; ү - ү-globuline.

Pacientul B., 30 de ani. Diagnostic: amiloidoză renală, sindrom nefrotic. Ea a fost internată la clinică pe 11/7/1967 cu plângeri de slăbiciune, umflare a feței și sete. În mai 1955, după un catar al căilor respiratorii superioare, a observat umflarea picioarelor; Un test de urină a evidențiat proteinurie de până la 6,6‰. După o lungă spitalizare, edemul a scăzut, dar proteinuria a rămas în limita de 3,3‰. Apoi umflarea a reapărut și a rămas moderată până la internarea în clinică. Tensiunea arterială nu a crescut. Din 1958, pacientul suferea de anemie hipocromă feriprivă de origine necunoscută. La internare, pacienta s-a dovedit a avea ficatul mărit (marginea densă era palpabilă, proeminentă cu 6 cm) și splina (proeminentă cu 3 cm). Nu au fost observate modificări ale organelor toracice. Test de sange:
er. - 2.990.000; Hb. - 52 unitati; l. - 7500; e. - 7,5; b. - 1,5; p. - 1; Cu. - 56,5; limfa. - 23,5; Ale mele. - 6; reticul - 2; ROE - 73 mm/h. Testul Congorot (de două ori) este puternic pozitiv. Examenul măduvei osoase 10/II - inhibarea germenului eritroblastic cu maturare întârziată. Modificări ale urinei: pierdere zilnică de proteine ​​15,0-24,0-12,0-18,7 g (cu diureză de la 1000 la 1800 ml). Într-o porție - proteine ​​23,1‰, l. - 12-30 in p/z.; celulele roșii din sânge sunt modificate, singure în preparat; cilindri unici de grăsime în câmpul vizual; granular - 0-2 în câmpul vizual; ceros - single în p/zr. Azot rezidual - 36 mg%. Conținut de fier - 6,5%. Fluctuațiile gravitației specifice conform lui Zimnitsky sunt 1015-1020. Sodiu seric - 141 mEq/L, potasiu - 5 mEq/L. Examenul tractului gastrointestinal nu a evidențiat nicio modificare. Radiografia (inclusiv tomografia) a organelor toracice - fără abateri de la normă. Reacțiile Mantoux la diluții de 10-6, 10-5 și 10-4 sunt negative (10-4 este slab pozitivă).

Astfel, nu a fost posibilă stabilirea cauzei dezvoltării amiloidozei hepatice, rinichilor și splinei la pacient.

Proteinograma serului și urinei a stabilit (Fig. 2) că sunt izolate nu numai fracțiunile proteice moleculare mici, ci și mari. În fig. Figura 1 arată o scădere a clearance-ului proteinei eliberate pe măsură ce greutatea sa moleculară crește. Cu toate acestea, selectivitatea scăzută a proteinuriei este determinată de trecerea și clearance-ul destul de ridicat al proteinelor cu greutate moleculară mare (< = 57°).

Un alt exemplu de proteinurie neselectivă este istoricul medical al pacientului M.

Pacienta M., 23 ani. A fost internat în clinică pe 10 ianuarie 1967. Era bolnav din iunie 1966, când pe picioare i-a apărut brusc umflarea. Apoi, pe 21 iunie, temperatura a crescut și umflarea a crescut. Temperatura după începerea tratamentului (penicilină, prednisolon, diuretice) a scăzut după 2 zile. Umflarea a scăzut, dar urina conținea proteine ​​3,3‰. În septembrie, temperatura crește din nou și umflarea crește. Greutatea corporală a crescut de la 78 la 96 kg, proteinele din urină au crescut la 66‰. A apărut slăbiciune severă și dificultăți de respirație. În trecut - malaria la vârsta de 8 ani. Nu există intoxicații cronice. A fost internat la clinică cu pastile pe tot corpul, în special pe picioare și pe abdomen. Tensiune arterială 130-120/70-85 mm Hg. Artă. Teste de urină: proteine ​​- 6,6 - 33‰, leucocite - până la 80 în câmpul vizual, eritrocite - de la 18 în câmpul vizual. până la acoperirea densă a tuturor p/z., cilindri hialini - până la 4, granulare - până la 7, ceroase - singure în p/z.

Analize de sânge: Hb. - 67-43 unități; er. - 3.500.000-2.060.000; l. - 9200; b. - 1; e. - 2; p. - 5; Cu. - 63; limfa. - 23; lun. - 3; reticul - 2; ROE - 78-60 mm în 1 oră.

Pierdere zilnică de proteine: 16,25-16,8 g. Diureză - 500 ml. Azot rezidual - 43,9-24,5 mg%. Creatinină din sânge - 4,5-2,5 mg%. Colesterol - 487-120 mg%. Semne ECG de modificări difuze ale miocardului. Fundusul este normal. Testul Zimnitsky: diureza de zi - 960 ml, noaptea - 690 ml. Ud. greutate - 1015-1018. Cu pielografie prin perfuzie și tomograme, rinichiul stâng este conturat 7X14,5 cm, cel drept este indistinct. La 40 de minute după terminarea administrării de contrast, ambele bazine de dimensiuni normale sunt umplute. Nu au fost detectate celule LE. Transaminaza (glutopirovic) - 12,5 unități. Sodiu seric - 148 mEq/L; potasiu în ser sanguin - 7,15 mEq/l. Bilirubină - 0,2 mg%. Tratament: hipotiazidă, aldactonă, vikasol, hemostimulină, vitamine, penicilină, cloramfenicol, pregpin, clorură de calciu, polivinol, acid 2-aminocaproic, globule roșii compactate. Tratamentul s-a dovedit a fi ineficient și, cu o imagine în creștere a insuficienței renale, pacientul a murit. Diagnosticul de glomerulonefrită difuză cu evoluție progresivă a fost confirmat la autopsie.

Neselectivitatea proteinuriei și a disproteinemiei severe sunt bine dovedite în Fig. 1 și 3, unde este clar că panta curbei este mică, în valoare de 55°, iar proteinele serice cu molecule mari apar în urină.

Orez. 3. Proteinogramele de urină și ser ale pacientului M.
Diagnostic: glomerulonefrită cronică cu evoluție progresivă. Sindrom nefrotic. Denumirile sunt aceleași ca în fig. 2.

Valoarea diagnostică și terapeutică a proteinuriei selective în raport cu o serie de boli individuale nu este încă pe deplin clară, deși este promițătoare. Astfel, în 1958, în clinica lui M. S. Vovsi, studiind fracțiile proteice din sânge și urină folosind electroforeza pe hârtie, Ya. P. Tsalenchuk a descoperit o creștere semnificativă a conținutului de fracții de β- și γ-globuline în urină în amiloid- nefroza lipoida. În 1965, M.A. Ado a efectuat un studiu comparativ al conținutului de proteine ​​și glicoproteine ​​din serul sanguin și urină în sindromul nefrotic de diferite etiologii (nefrită cronică, lupus eritematos sistemic, amiloidoză) folosind metoda electroforezei pe hârtie. În amiloidoză și nefrită lupică, cel mai mare conținut de γ-globuline a fost observat în urină. În plus, în cazul lupusului eritematos sistemic, a fost observată o cantitate mare de a2-globulină în urină. Conținutul de α1- și β-globuline a fost același la toți pacienții. Studiul glicoproteinelor a făcut posibilă caracterizarea mai detaliată a proprietăților fracțiilor de urină.

Concluzia despre valoarea diagnostică a proteinuriei selective se bazează în principal pe o comparație a datelor obținute cu tabloul histologic al bolii, caracterizată prin rezultatele unei biopsii și cu eficacitatea terapiei cu steroizi. Astfel, Blainey et al.(1960), comparând selectivitatea proteinuriei cu tabloul histologic, indică faptul că la cea mai gravă formă a leziunii (glomerulonefrita membranoasă) se observă cea mai mică selectivitate, în timp ce la „modificări minime” la nivelul glomerulilor. selectivitatea este cea mai mare. Joachim și colab. (1964) au examinat 21 de pacienți și au descoperit că eficacitatea terapiei cu steroizi depinde de selectivitatea proteinuriei; acesta din urmă scade pe măsură ce azotul rezidual crește. Pe baza unei comparații a proteinuriei selective cu starea funcției renale parțiale, autorii sugerează că, dacă la un adult cu sindrom nefrotic, o creștere a azotului rezidual și o scădere a clearance-ului inulinei nu dau motive să se aștepte la eficacitatea terapiei cu steroizi, atunci chiar și cu indicatori neschimbați, această predicție ar trebui făcută cu mare prudență.

Cameron și Wihite (1965), examinând 28 de copii și adulți cu sindrom nefrotic, au constatat că: 1) la toți pacienții cu vârsta cuprinsă între 2 și 73 de ani există o legătură clară, identificată prin procesare matematică, între logaritmul clearance-ului proteinelor și logaritmul. de greutate moleculară a proteinelor, găsite în urină; 2) o comparație „oarbă” a proteinuriei selective cu datele histologice a arătat că selectivitatea scade pe măsură ce severitatea leziunii glomerulare crește; 3) proteinuria selectivă nu se modifică de-a lungul multor luni, fie spontan, nici sub influența steroizilor și nu depinde de vârsta pacientului și de durata bolii.

Cercetările din ultimii ani confirmă în mare măsură acest punct de vedere. Astfel, Cameron (1966) a examinat 126 de pacienţi care au excretat mai mult de 2,6 g de proteine ​​pe zi; la 87 dintre ele, datele biopsiei și rezultatele terapiei cu steroizi au fost comparate cu gradul de selectivitate a proteinuriei. Autorul a descoperit că proteinuria selectivă nu se corelează cu pierderea zilnică de proteine. Cea mai mare selectivitate a fost observată cu structura histologică normală sau aproape normală a glomerulului, în timp ce cu cele mai mari modificări a fost minimă. Niciunul dintre pacienții cu proteinurie neselectivă nu a obținut rezultate bune după un curs de tratament cu steroizi. Pe această bază, autorul a început să folosească proteinuria selectivă ca criteriu de selectare a pacienților pentru tratamentul cu imunosupresoare. Având în vedere că la pacienții cu proteinurie mai mare de 2 g/zi, proteinuria selectivă se corelează cu diferite tipuri histologice de nefrită, rezultatul clinic și răspunsul la tratament, Cameron concluzionează că oferă aceleași informații despre severitatea bolii ca și biopsia. Încercând să simplifice aplicarea clinică a metodei, Cameron și Blaudford (1966) au profitat de propunerea lui Soothill de a determina clearance-ul doar a două proteine ​​cu greutate moleculară mică (transferină) și mare (ү7Sү-globulină). După ce au examinat 134 de pacienți cu sindrom nefrotic din cauza glomerulonefritei (dovedit prin biopsie), aceștia subliniază că proteinuria rămâne selectivă mult timp, indiferent de remisiune, terapie cu steroizi și imunosupresoare, iar selectivitatea este cea mai mică atunci când membrana bazală este deteriorată.

Selectivitatea ridicată a proteinuriei cu modificări histologice minime este indicată atât de Vere cât și de Waldruck (1966), care au examinat 6 pacienți adulți cu sindrom nefrotic, unde terapia cu steroizi a avut un efect clinic bun fără a afecta selectivitatea secreției proteice. Nu este lipsit de interes faptul că Mac-Lean și Robson (1966) au observat că proteinuria neselectivă poate apărea și în insuficiența renală ischemică cu necroză tubulară.

Cu toate acestea, alături de aceasta, există lucrări ai căror autori nu acordă prea multă importanță proteinuriei selective. Astfel, în 1966, Barcelo și Pollak, după ce au examinat 15 pacienți, nu au găsit nicio relație între modificările histologice și natura proteinuriei. Constatând raritatea apariției proteinelor cu greutate moleculară mare în urină chiar și în cazurile de îngroșare semnificativă a membranei bazale, autorii subliniază în același timp marea variabilitate a clearance-ului proteinelor cu greutate moleculară mică. Cu toate acestea, concluzia că proteinuria selectivă nu are nicio valoare pentru diagnostic și prognostic se poate datora faptului că autorii au observat pacienți la care proteinuria nu a fost atât de pronunțată, iar metodele de concentrare a urinei nu au fost suficient de avansate. Cu toate acestea, Meriel et al. (1962) au ajuns la concluzia că toate modificările morfologice constatate în timpul biopsiei nu sunt o expresie a permeabilității crescute la proteine; prin urmare, centrul problemei proteinuriei în sindromul nefrotic nu se află în motivele anatomice, ci fiziopatologice pentru creșterea permeabilității filtrului renal, adică a membranei bazale.

O corelație binecunoscută între modificările morfologice și selectivitate a fost observată de M. S. Ignatova și colab. (1969). D.V. Tsykin și I.K. Klemina din clinica noastră, după ce au examinat 39 de pacienți cu glomerulonefrită, au stabilit o corespondență între gradul de deteriorare a membranei bazale și unghiul de selectivitate calculat din clearance-urile a două proteine ​​- albumină și haptoglobină.

În diagnosticul diferențial al diferitelor patologii renale, o mare importanță se acordă metodelor de laborator, inclusiv testării urinei. Acest mediu biologic este studiat în multe moduri, inclusiv prin determinarea cantității de proteine. Acest indicator este foarte informativ și ajută la diagnosticarea în timp util și cu acuratețe atât a bolilor de rinichi, cât și a unor anomalii funcționale. Dar, în orice caz, eliberarea de către rinichi a unei cantități crescute de complexe proteice și detectarea lor în urină, sau proteinurie, necesită un studiu atent ca unul dintre semnele posibilelor boli.

Cum elimină rinichiul proteine?

Formarea urinei din sânge are loc în glomeruli renali și în sistemul tubular. Datorită lucrului coordonat al acestor structuri, urina are o anumită compoziție de sare, greutate specifică și aciditate; conține unele celule, enzime și alți compuși organici, inclusiv proteine.

Doar albuminele (un alt nume pentru proteine), care au o structură moleculară scăzută, sunt capabile să pătrundă printr-un sistem complex de filtrare. Prin urmare, există întotdeauna o anumită cantitate de complexe proteice în urină; detectarea a nu mai mult de 50 mg de albumină în cantitatea zilnică de urină este considerată normală.

Filtrarea efectuată de glomeruli renali are trei niveluri:

• celule endoteliale, adică primul strat în contact cu plasma sanguină; aceste celule sunt conectate între ele liber, formând găuri rotunde;
• membrana bazală, care este un strat de gel;
• celule epiteliale, între care se află plexurile picioarelor lor.

Sistemul de filtrare a rinichilor are o structură complexă

Ca rezultat, se formează un sistem complex de filtrare cu plasă cu trei niveluri, a cărui stare depinde de mulți factori. Astfel, o modificare a vitezei fluxului sanguin, o creștere a presiunii în vase și depunerea de complexe imune pot perturba filtrarea normală și pot duce la pătrunderea proteinelor cu greutate moleculară mare în urină. Cu cât sunt mai multe, cu atât albuminuria va fi mai pronunțată (în prezent, în locul acestui termen, se folosește „proteinurie” mai modernă).

Mecanismul descris nu este singurul în formarea proteinuriei. Acest semn de laborator poate fi patologic, adică o manifestare a multor boli de rinichi, sau fiziologic, adică temporar și nu dăunător organismului uman.

Tipuri de proteinurie

Detectarea proteinelor în urină poate apărea din diverse motive și ca urmare a diferitelor mecanisme, prin urmare există următoarea clasificare a patologiei:

• prin boală;
• în funcție de sursa sau locul de penetrare a proteinei în urină;
• prin compoziția complexelor proteice;
• prin cantitatea de proteine ​​din urină.

Proteinele din urină cauzate de febră sunt cel mai adesea temporare

Albuminuria se dezvoltă nu numai în diferite boli ale rinichilor și ale altor părți ale sistemului urinar și este numită patologică. Foarte des, proteinele din urină indică unele stări funcționale care durează tranzitoriu și nu sunt combinate cu semne de laborator precum leucociturie sau eritrociturie.

Funcționale includ următoarele tipuri de proteinurie, care sunt observate la pacienții cu rinichi complet sănătoși și sunt întotdeauna caracterizate de un nivel scăzut de albumină în urină:

• ortostatic proteinuria se observă numai în poziție verticală a unei persoane și dispare în poziție culcat, în principal la tineri, nivelul de proteine ​​nu este mai mare de 1 g pe zi;
• febril, determinat de o crestere a temperaturii corpului, in principal la varstnici si copii, cantitatea de proteine ​​este de 1-2 g/zi; dar odată cu apariția altor simptome de laborator ale bolilor renale (hematurie, leucociturie) și un nivel ridicat de proteine ​​în urină, se trece de la proteinurie fiziologică la patologică;
• albuminurie de tensiune, care se dezvoltă după efort fizic prelungit sau intens;
• dacă sunteți obeză sau gravidă, care este asociat cu filtrarea glomerulară crescută pe fondul acestor afecțiuni.

Proteinuria în obezitate nu este considerată un semn de boală de rinichi

Pe baza perturbării mecanismului de filtrare și reabsorbție a complexelor proteice care apare la un anumit punct al sistemului glomerular-tubular, proteinuria prerenală, renală și postrenală sunt împărțite. De regulă, cu aceste tipuri de patologie, în urină apar pierderi masive de proteine, de până la 20 de grame pe zi.

Diferențierea lor permite diagnosticarea bolilor grave. Astfel, albuminuria prerenală este caracteristică nefropatiei mielomului sau hemolizei intravasculare. Renal, subdivizat în tubular și glomerular, este determinat în toate glomerulonefritele, amiloidoza, glomeruloscleroza, nefrita interstițială, diverse tubulopatii, necroza tubulară, respingerea unui rinichi transplantat, sindromul Fanconi. Albuminuria postrenală este o consecință a proceselor infecțioase din sistemul urinar și se explică prin filtrarea crescută a complexelor proteice din plasmă în urină. Acest tip de patologie este caracteristic tuturor pielonefritelor.

În plus, pătrunderea proteinelor în urină poate fi selectivă sau selectivă. Conceptul de „selectivitate” în acest caz înseamnă selecția complexelor proteice care au o greutate moleculară mică, ceea ce le permite să depășească sistemul de filtrare glomerulară chiar și în afecțiunile renale ușoare. Această caracteristică este inerentă în principal albuminelor, prin urmare detectarea lor în urină în cantități moderate indică o evoluție ușoară a patologiilor renale și este considerată favorabilă din punct de vedere prognostic.

Structura normală a țesutului renal este deteriorată în multe patologii, ceea ce duce la un sistem de filtrare ineficient.

Dacă distrugerea nefronilor atinge un grad semnificativ, atunci sistemul de filtrare este, de asemenea, deteriorat intens. Prin „găurile” și „golurile” formate în ea, nu numai proteinele cu greutate moleculară mică devin capabile să pătrundă în urină, ci și proteinele cu o structură mai complexă și cu masă mare: gamaglobuline, lipoproteine, macroglobuline. Prin urmare, apariția lor în urină este considerată un semn de boală renală severă, iar proteinuria este numită neselectivă.

Următoarea clasificare descrie simptomele proteinuriei și se efectuează în funcție de numărul de complexe de proteine ​​cu diferite greutăți moleculare găsite în urină:

1. Microalbuminurie caracterizat printr-un nivel de proteine ​​în urină de la 30 la 500 mg pe zi, care este foarte puțin peste norma. Cu toate acestea, acest semn este foarte important în diagnostic, deoarece cu el începe afectarea rinichilor ca organ țintă în diabetul zaharat și hipertensiune arterială. În astfel de cazuri, microalbuminuria nu este detectată printr-un test general de urină; este necesar un studiu mai precis.
2. Proteinurie scăzută până la moderată diagnosticat pentru procese inflamatorii bacteriene (tuberculoză, pielonefrită), autoimune (glomerulonefrită), urolitiază și tumori renale. În funcție de nivelul proteic (la niveluri scăzute – până la 1 g/zi, la niveluri moderate – 1-3 g/zi), se determină severitatea bolii.
3. Proteinurie ridicată numită altfel nefrotică, pierderea zilnică de proteine ​​este de 3,1 grame sau mai mult. Acest semn este foarte periculos din punct de vedere prognostic și este un simptom al sindromului nefrotic, în care există și o scădere semnificativă a proteinelor din sânge (hipoalbuminemie) și o deteriorare bruscă a coagulării acestuia. Sindromul nefrotic se poate dezvolta cu forme severe de glomerulonefrită, amiloidoză renală și proces tumoral.

Toate aceste tipuri de proteinurie apar în diferite patologii renale, nu izolat, ci sub formă de complex. Astfel, tubular, sau tubular, este cel mai adesea scăzut sau moderat, precum și selectiv. Ortostaticul este întotdeauna benign și tranzitoriu, adică tranzitoriu, precum și izolat și nu combinat cu alte simptome ale patologiilor renale. Proteinuria de tensiune este de obicei benignă, izolată și tubulară.

Apariția proteinelor cu greutate moleculară mare în urină este considerată un semn de patologie renală severă

Fiecare boală a parenchimului renal este caracterizată de un complex de mai multe tipuri de proteinurie. Efectuarea unui test de laborator al urinei și determinarea cu precizie a caracteristicilor pierderii de proteine, precum și a caracteristicilor moleculelor proteice în sine, ajută la stabilirea cauzelor proteinuriei, adică la diagnosticarea tipului de patologie renală. Cu alte cuvinte, folosind un test de urină pentru proteinurie, puteți diferenția cu precizie și rapid boala și puteți prescrie un regim de tratament adecvat.

Care sunt pericolele proteinuriei?

Detectarea moleculelor de proteine ​​în urină devine, în primul rând, o modalitate de a clarifica orice boală de rinichi. Dar albuminele și proteinele cu greutate moleculară mică și mare, care intră în exces în sistemele renale tubulare, pielocaliceale și mai departe în canalele urinare, nu sunt „neutre” pentru epiteliul acestor structuri. Au un efect negativ, nefrotoxic.

Astfel, cantitățile crescute de albumină intensifică procesul inflamator, distrug celulele epiteliale ale tubilor renali proximali și contribuie la spasmul acestora. O altă proteină, transferrina, crește formarea de radicali de oxigen și crește severitatea fenomenelor inflamatorii. Cu cât nivelul proteinuriei patologice este mai mare, cu atât este mai intens impactul negativ al acesteia asupra interstitiului renal. S-a dovedit că conținutul ridicat de molecule proteice din urina primară devine principalul factor de risc pentru formarea insuficienței renale în majoritatea bolilor renale, în special în nefropatiile cronice. În plus, același factor, predominant microalbuminuria, este un catalizator pentru dezvoltarea complicațiilor de la inimă și vasele de sânge.

Excesul de proteine ​​într-un test general de urină poate indica posibilitatea apariției unei boli de rinichi

Diagnosticul diferențial al afecțiunilor însoțite de prezența proteinelor în urină

Într-un test general de urină, care examinează o singură porțiune (dimineața) de urină, este imposibil să se determine proteinele zilnice. Dar în timpul acestui studiu sunt descoperiți cilindri hialini constând din molecule de proteine ​​în sedimentul urinar. Pentru a clarifica tipul de proteinurie și nivelul acesteia, pe baza rezultatelor unui test general de urină, se determină apoi proteinele zilnice, proteina Bence-Jones și nivelurile de albumină din sânge.

Folosind aceste metode de laborator, este posibil să se diagnosticheze tot felul de afecțiuni funcționale și patologii renale la un pacient: congenitale și dobândite, infecțioase și somatice. În general, progresul și etapele diagnosticului pot fi prezentate după cum urmează:

Pentru a diferenția proteinuria, este necesar să se studieze proteinele zilnice

1. Dacă proteina este detectată într-un test general de urină, se constată plângerile pacientului și istoricul medical și se efectuează un examen extern. În acest stadiu, proteinuria funcțională se diferențiază de cea patologică. Dacă proteinele funcționale din urină sunt excluse, urmează a doua etapă.
2. Analiza zilnica a proteinelor si a proteinei Bence-Jones, ecografie a rinichilor si vezicii urinare, precum si a prostatei daca este indicat. În acest stadiu, proteinuria de tensiune este exclusă, lăsând doar tipuri patologice pentru bolile renale.
3. Se efectuează o întreagă gamă de metode suplimentare de laborator și instrumentale, după care devine posibilă diagnosticarea patologiei renale primare sau secundare la pacient, precum și a afecțiunilor care afectează negativ starea parenchimului renal (hemoliză, limfom, mielom).

Toate aceste etape sunt destul de fezabile la nivelul unei clinici sau spitale obișnuite, dar în cazuri severe, dificil de diagnosticat, pacientul trebuie trimis la centre regionale sau regionale. În funcție de diagnosticul stabilit, terapia se va desfășura în ambulatoriu sau în regim de internare.

Metode de tratament

Apariția proteinelor în urină, care are caracteristici patologice (proteinurie persistentă, masivă, selectivă sau neselectivă) este un semn al unui fel de boală renală. Prin urmare, principalul lucru în terapie rămâne direcția etiotropă, care în acest caz se referă la eliminarea sau reducerea intensității simptomelor patologiei de bază.

De asemenea, este prescris tratamentul patogenetic, care afectează mecanismele de dezvoltare a proteinuriei, precum și care vizează reducerea efectului toxic al moleculelor de proteine ​​asupra sistemului tubular. Prin urmare, dintre toate medicamentele utilizate pentru tratarea proteinuriei, se pot remarca următoarele medicamente cu efect nefroprotector: statine, inhibitori ECA, blocante ale canalelor de calciu, blocante ale receptorilor de angiotensină.

Terapia se desfășoară în cursuri pe o perioadă lungă de timp. În multe cazuri, de comun acord cu medicul curant, este permisă utilizarea remediilor pe bază de plante între cursuri. Astfel, o infuzie de semințe de pătrunjel sau muguri de mesteacăn, frunze de urs sau lingonberry, un decoct de ovăz sau boabe de porumb vor ajuta la reducerea nivelului de proteine ​​din urină.

Eficacitatea terapiei depinde de mulți factori. Dinamica pozitivă rapidă, adică o scădere a cantității de proteine ​​​​din urină, este considerată prognostic foarte favorabilă pentru boală și sănătatea pacientului. În toate cazurile de detectare a proteinelor în urină, este necesară o examinare suplimentară, ceea ce ajută adesea să nu ratați o patologie renală gravă.

Astăzi voi vorbi despre sindrom nefrotic care apare în diabetul zaharat.

Mai simplu spus, sindromul nefrotic este o afecțiune cauzată de o pierdere mare de proteine ​​în urină(mai mult de 3,5 g/zi sau mai mult de 3 g/l).

Structura nefronului

Permiteți-mi să vă reamintesc de structura rinichilor. Unitatea structurală de bază a rinichilor este nefron. Fiecare rinichi conține 1,5-2 milioane de nefroni. Nefronul este format din corpusculul renal și tubul renal. Corpusculul renal este partea inițială a nefronului și este format din glomerulși acoperind-o Capsule Shumlyansky-Bowman. Apare în glomerulul renal filtrarea sângeluiși formarea urinei primare (aproximativ 180 de litri pe zi), care seamănă cu plasma sanguină în compoziție. În mod normal, urina primară conține foarte puține proteine, deoarece moleculele de proteine, datorită volumului lor semnificativ, aproape că nu pot pătrunde în filtrul renal. În tubii renali, a căror lungime este de 3,5-5 cm, are loc reabsorbția (reabsorbția) multor substanțe, apă, toată glucoza și proteinele. Ca urmare, din 180 de litri de urină primară, o persoană sănătoasă secretă doar 1,5-2 litri de urină secundară (finală).

Rinichiul este format dintr-un cortex și un medular.
Este prezentată structura nefronului.

Asa de, În mod normal, practic nu există proteine ​​în urina secundară. Proteinele apar în urină dacă este îndeplinită cel puțin una dintre următoarele condiții:

1. filtrul din glomeruli renali este deteriorat (permeabilitate mare patologic). Ca rezultat, mai multe proteine ​​ajung în urină decât ar trebui.
2. capacitatea de absorbție a epiteliului tubilor renali este afectată (redusă). Ca urmare, proteina nu poate fi reabsorbită și rămâne în urină.

Ce este proteinuria

Prezența proteinelor în urină se numește proteinurie. În mod normal, doar cantități mici de proteine ​​intră în urina primară prin glomeruli renali, care sunt reabsorbite (absorbite) în tubii renali.

Cantitatea de proteine ​​în urină

• Selecţie este normal până la 30-60 mg de proteine ​​în urină pe zi. În practica de laborator, concentrația normală de proteine ​​în urină este de până la 0,033 g/l.
• De la 60-70 la 300 mg pe zi - microalbuminurie. Albumina este cea mai abundentă din sânge, iar dimensiunea moleculară este relativ mică, astfel încât este mai ușor pentru aceste proteine ​​să pătrundă în urină. Anterior, am scris în detaliu despre compoziția proteinelor serice. Pentru a determina microalbuminuria, există o serie de benzi de testare care dau valori la 1 litru.
• proteinurie ușoară (minimă) - de la 300 mg la 1 g pe zi.
• proteinurie moderată - de la 1 g la 3-3,5 g pe zi.
• proteinurie masivă - peste 3,5 g proteine pe zi. Cu proteinurie masivă, se dezvoltă sindromul nefrotic.

Fracții de proteine ​​din sânge(după electroforeză).

Tipuri de proteinurie

Proteinuria poate fi fiziologică sau patologică.

feluri proteinurie fiziologică (funcțională).(de obicei nu este mai mare de 1 g/l):

• după răcire(imersia mâinilor până la coate în apă rece timp de 2-5 minute), băi de nămol, lubrifiere extensivă a pielii cu iod;
• nutritive: după ce ai mâncat o masă bogată în proteine,
• centrogenă: după un atac de convulsii și comoție,
• emoţional: sub stres, de exemplu, în timpul unui examen,
• de lucru (marș, proteinurie de tensiune): după activitate fizică. De obicei nu depășește 1 g/l. Dispare după câteva ore. Trebuie să fii în gardă, pentru că... poate indica probleme renale.
• ortostatic (postural): la tinerii sanatosi sub 22 de ani cu fizic astenic in pozitie verticala a corpului mai mult de 30 de minute. Proteinuria dispare în poziția culcat, astfel încât la astfel de oameni proteinele nu sunt detectate în urina de dimineață.
• febrile: proteina din urina este detectata la temperatura corporala ridicata si dispare cand se normalizeaza.

Proteinurie patologică este unul dintre cele mai importante simptome ale afectarii rinichilor.

Se întâmplă origine renală (renală)Și non-renale(rar și nu depășește 1 g/l). Apare proteinuria nonrenală:

• prerenal(„înainte de rinichi”): de exemplu, atunci când țesutul este distrus, în sânge se acumulează multe produse proteice, cărora rinichii nu le pot face față.
• postrenală(„după rinichi”): eliberarea de exudat proteic în timpul inflamației tractului urinar.

Din istorie

Acum mai bine de jumătate de secol sindrom nefrotic numit cuvântul „nefroză”. Dacă vă amintiți din terminologia medicală greacă și latină, sufixul " -oz„, subliniază în numele bolii modificări neinflamatorii, degenerative. Într-adevăr, la un microscop convențional (luminos) în rinichi, medicii din acea vreme au descoperit degenerarea și distrofia celulelor tubulare renale. Și numai după inventarea microscopului electronic, oamenii de știință au putut afla că principalul lucru în dezvoltarea sindromului nefrotic este afectarea glomerulară, iar tubii sunt afectați mai târziu - secundar.

Patogeneza (dezvoltarea procesului patologic)

Acum general acceptat concept imunologic dezvoltarea sindromului nefrotic. Potrivit ei, boala este cauzată de numeroase complexe imune, depus pe membranele bazale ale capilarelor glomerulilor renali. Compușii antigen-anticorp se numesc complexe imune. Precipitarea complexelor imune care circulă în sânge sau formarea lor „in situ” cauzează inflamația și activarea sistemului imunitar, din cauza căreia filtrul renal este deteriorat și începe să scurgă molecule de proteine ​​în urina primară în cantități mari. La început, filtrul de rinichi permite doar mic molecule de proteine ​​(albumină), se numește astfel de proteinurie selectivși mărturisește deteriorarea inițială filtru de rinichi. Dar cu timpul, chiar veverițe mari ser sanguin, iar proteinuria devine scăzut selectivși chiar neselectiv. Proteinuria neselectivă este mult mai dificil de tratat, după cum indică pagubă serioasă filtru de rinichi.

De asemenea, există de obicei o relație între severitatea și selectivitatea proteinuriei: cu cât mai multe proteine ​​în urină, cu atât selectivitatea este mai mică(mai puțin de 1 g/l - doar albumină).

Cât de frecvent este sindromul nefrotic?

75% (!) din cazuri sindrom nefrotic cauzat glomerulonefrita acută și cronică. În alte cazuri, rinichii pot fi afectați secundar. Pentru a înțelege ce boli pot provoca sindromul nefrotic, trebuie să înțelegeți în ce cazuri se formează mulți anticorpi:

• infectii cronice: tuberculoză, sifilis, malarie, endocardită infecțioasă etc.
• boală autoimună: lupus eritematos sistemic, sclerodermie, artrita reumatoida;
• boli alergice;
• tumori din tesutul limfatic: mielom (formarea unui număr mare de anticorpi defecte), limfogranulomatoză (afectarea ganglionilor limfatici).

Sindromul nefrotic poate fi cauzat și de:

• diabet zaharat (datorită lezării capilarelor glomerulilor renali - aceasta este o manifestare a microangiopatiei diabetice),
• luarea anumitor medicamente (mercur, aur, D-penicilamină etc.),
• Amiloidoza renală (o tulburare a metabolismului proteinelor, însoțită de formarea și depunerea în țesuturi a unui complex specific proteină-polizaharidă - amiloid),
• nefropatia gravidelor etc.

Cele mai frecvente cazuri de sindrom nefrotic sunt copii de 2-5 ani(la această vârstă sistemul imunitar al copilului se familiarizează în mod activ cu infecțiile) și adulti 20-40 ani(și aceasta este vârsta caracteristică de debut a multor boli autoimune și reumatice).

Definiția „sindromului nefrotic”

Sindrom nefrotic(conform Wikipedia) - o afecțiune caracterizată prin edem generalizat, proteinurie masivă (peste 3,5 g/zi și peste 50 mg kg/zi), hipoproteinemie și hipoalbuminemie (sub 20 g/l), hiperlipidemie (colesterol peste 6,5 mmol/l). ).

Definiția pare puțin complicată, dar nu este nimic complicat acolo. Principala caracteristică a sindromului nefrotic este excreția de cantități mari de proteine ​​în urină (de ex. proteinurie masivă), cel puțin 3,5 g pe zi. Rata de aport de proteine ​​este de 1-1,5 g/kg pe zi, adică. o persoană care cântărește 60 kg ar trebui să consume 60-90 g de proteine ​​pe zi. În sindromul nefrotic, există o pierdere mare de proteine ​​în urină ( până la 5-15 g pe zi), datorită căruia conținutul de proteine ​​din sânge scade ( hipoproteinemie). Partea principală a proteinelor din sânge este albumină (în mod normal 35-55 g/l), prin urmare hipoproteinemia este de obicei combinată cu hipoalbuminemie (mai puțin de 20 g/l). Când nivelul de albumină este mai mic de 30 g/l, apa din vasele de sânge se scurge în țesuturi, provocând edem extins (generalizat). Am scris mai detaliat despre proteinele din sânge și despre mecanismul edemului similar în subiectul: Este posibil să vă umflați de foame? Din cauza tulburărilor metabolismului lipidic, pacienții prezintă niveluri crescute de colesterol ( peste 6,5 mmol/l, uneori poate ajunge la 20-30 mmol/l cu o normă de 4,2-5 mmol/l).

Manifestări clinice ale sindromului nefrotic

Indiferent de cauza, sindromul nefrotic arată întotdeauna la fel:

• proteinurie masivă(până la 80-90% din proteinele excretate în urină sunt albumine),
• hipoproteinemie(în mod normal 60-80 g/l, redus la 60 g/l, ocazional chiar la 30-40 g/l),
• disproteinemie(încălcarea proporţiilor corecte de proteine ​​serice), cel mai adesea scade nivelul de albumină şi β-globuline şi nivelul de? 2, β-globuline, β-lipoproteine, cu toate acestea, aceste proporții depind de boala care a provocat sindromul nefrotic.
• hiperlipidemie și hipercolesterolemie(conținutul de colesterol și trigliceride din sânge crește, serul de sânge capătă o culoare albă lăptoasă, „chilosă”).

Stânga - ser de sânge chilos (alb lăptos)..
În dreapta - normal. Mai jos, în ambele figuri, se află celule roșii din sânge.

Edem sunt observate la aproape toată lumea, dar sunt exprimate diferit. Pacienții au un aspect caracteristic: palid, cu fața umflată și pleoapele umflate. Inițial, umflarea este vizibilă la nivelul pleoapelor, feței, regiunii lombare, picioarelor și organelor genitale, apoi se răspândește în întreg țesutul subcutanat. Piele palid, rece la atingere, uscat, se poate dezlipi. Este ușor de determinat edem: aveți nevoie apăsați degetul pe piele și eliberați. La o persoană sănătoasă, nu vor rămâne depresii, dar cu edem, gaură, care va dispărea abia după câteva minute. Stadiul inițial de umflare a țesutului subcutanat se numește pastilenia(din italianul pastoso - pastoso), aceasta este o stare intermediara intre normal si edem.

Cu umflarea masivă, se pot forma crăpături pe pielea picioarelor, prin care curge lichid edematos. Fisurile sunt puncte de intrare pentru infecție. Lichidul pentru edem se poate acumula în cavitățile corpului și își poate primi propriile nume: lichid în cavitatea abdominală -, în cavitatea toracică - hidrotorax, în cavitatea pericardică - hidropericard. Se numește umflarea extinsă a țesutului subcutanat anasarca.

Stânga - .
În dreapta - ea este după tratament.

Pentru sindromul nefrotic scăderea metabolismului, care este asociat cu o scădere a funcției tiroidei. Temperatura poate fi, de asemenea, redusă.

Bolnav inactiv și palid. Frecvența cardiacă și tensiunea arterială sunt în limite normale sau reduse. Deoarece rinichii produc eritropoietina, care stimulează formarea globulelor roșii, se poate dezvolta anemie cu tahicardie. În părțile inferioare ale plămânilor, pot fi detectate semne de congestie: slăbirea respirației și rafale fine umede. Congestia plămânilor poate duce la pneumonie congestivă.

Ascita- lichid în cavitatea abdominală.

Limba este adesea acoperită, abdomenul este mărit (ascita). Unii pacienți cu sindrom nefrotic au ceea ce se numește diaree nefrotică cu pierderea unor cantități mari de proteine, care este asociată cu o permeabilitate crescută a mucoasei intestinale.

Rezultatele testului

URINĂ: diureza zilnică este redusă, De obicei, urina este mai mică de 1 litru pe zi, adesea doar 400-600 ml. Densitatea relativă a urinei este normală (de obicei 1010-1020) sau crescută, deoarece conține multe proteine ​​și alte substanțe active osmotic. 3,3 g/l de proteină în urină îi mărește densitatea relativă cu 0,001.

Determinată în urină gipsuri hialine, care sunt aglomerări de proteine. În tubii renali se pliază și capătă o formă cilindrică, adică forma lumenului tubului. Cu cât sunt mai multe proteine ​​în urină, cu atât sunt mai multe gipsuri hialine în analiza generală a urinei. Cu toate acestea, în urina alcalină nu există gipsuri hialine; acestea se formează numai într-un mediu acid. Hematuria (globule roșii în urină) nu este tipică pentru sindromul nefrotic.

Trebuie să știți că în viitor, pe măsură ce funcția rinichilor se deteriorează, aceasta se va dezvolta inevitabil insuficienta renala cronica- . În cazul insuficienței renale cronice, cantitatea de urină crește și densitatea acesteia scade, ceea ce poate fi perceput în mod eronat ca o „îmbunătățire”. Cu toate acestea, nu este prea bun aici: rinichii nu mai funcționează și nici măcar nu mai pot concentra urina.

SÂNGE. Cel mai constant semn este creșterea VSH(viteza de sedimentare eritrocitară), ajungând la 60-85 mm/h cu o normă de 1-10 la bărbați și 2-15 mm/h la femei. Dintre celelalte modificări, cele mai frecvente hipercoagulabilitate(coagulabilitate crescută) a sângelui.

Cursul bolii

• 50% dintre pacienți au varianta persistenta: cursul bolii este lent și lent, dar în același timp persistent progresiv. Tratamentul este ineficient, iar după 8-10 ani se dezvoltă insuficiență renală cronică.
• La 20% dintre pacienți apare sindromul nefrotic în valuri, cu perioade alternante de exacerbări și remisiuni. Fără tratament, remisiile sunt rare.
• Unii pacienți experimentează varianta cu progresie rapida cursul sindromului nefrotic, în care insuficiența renală cronică se dezvoltă în doar 1-3 ani.

Complicații

Complicațiile sindromului nefrotic sunt cauzate atât de caracteristicile bolii, cât și de medicamente (de exemplu, în bolile autoimune și reumatice, se folosesc medicamente care suprimă sistemul imunitar, ceea ce crește riscul de infecții). Complicațiile sindromului nefrotic includ:

1. infectii(pneumonie, furunculoză etc.)
2. tromboză și tromboembolism(Îți amintești despre creșterea coagulării sângelui la astfel de pacienți?)
3. peritonita pneumococica(inflamația cavității abdominale cauzată de pneumococ). Este rar, dar anterior astfel de pacienți au murit fără antibiotice.
4. criza nefrotică este, de asemenea, extrem de rar. Durerea abdominală apare brusc fără o localizare clară, temperatura crește, iar pe piele apare roșeață, asemănătoare erizipelului. Tensiunea arterială scade brusc. Totul împreună seamănă cu un tablou șoc anafilactic (alergic).. Oamenii de știință cred că substanțele foarte active se acumulează în sânge și în lichidul edematos, dilatând vasele de sânge și crescând permeabilitatea acestora la serul sanguin.

Despre tratament

Toți pacienții spitalizat pentru a stabili un diagnostic precis și cauza sindromului nefrotic. Toată lumea este repartizată repaus la pat, dieta cu sare si lichide limitate(sarea favorizează umflarea). Nutriția pentru sindromul nefrotic ar trebui să corespundă dietei 7v(după Pevzner). În funcție de cauza sindromului nefrotic, imunosupresoarele pot fi prescrise: glucocorticosteroizi și citostatice. Uneori se folosesc metode extracorporale (extra - deasupra, corpus și corporis - corp) de purificare a sângelui - plasmaferezaȘi hemossorbtie.

Prognoza

Se observă o recuperare completă și de durată rareori, mai des la copiii cu unele forme de sindrom nefrotic. De obicei, în timp, funcția rinichilor este afectată, conținutul de produse metabolice azotate (proteice) în sânge crește, apare hipertensiunea arterială și se dezvoltă o imagine completă a insuficienței renale cronice (IRC).

La pregătirea articolului, materialul folosit a fost „ Ghid practic de nefrologie"editat de Profesorul A. S. Chizh, Mn., 2001.