Abordări operatorii ale vezicii biliare. Operatie colecistectomie. Accesuri, metode, tehnici, posibile complicații. Schema de incizii folosite in operatii la ficat, vezica biliara si caile biliare

Indicații: colecistită cronică recurentă în caz de tratament conservator nereușit pe termen lung.

Indicatiile urgente sunt gangrena, celulita, perforatia si cancerul vezicii biliare.

Abordări pentru colecistectomie

Abordările pentru colecistectomie pot fi împărțite în verticale, oblice și unghiulare.

Inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

Dintre inciziile oblice, se pot distinge abordările lui Kocher, Courvoisier, Fedorov etc.

Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3–4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Sectiunea Courvoisier- Aceasta este o incizie arcuită care se face dedesubt și paralelă cu arcul costal drept, cu convexitatea în jos. Aproape identică cu tăietura lui Kocher.

incizie Fedorovîncepeți de la procesul xifoid și efectuați mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

Din subgrupul de incizii unghiulare, acestea sunt cel mai des folosite Secțiunea Rio Branco, care se efectuează de-a lungul liniei mediane la 2–3 cm sub procesul xifoid în jos și, neatingând buricul cu 2 degete transversale, este întors spre dreapta și până la capătul coastei X.

Există două metode de colecistectomie:

1) colecistectomie din colul uterin;

2) colecistectomie din fund.

Cu ambele metode, cel mai important punct al operației este izolarea și legarea arterei chistice și a ductului cistic în zona ligamentului hepatoduodenal. Acest punct este asociat cu riscul de deteriorare a arterei hepatice sau a ramurilor acesteia, precum și a venei porții. Ligarea accidentală sau forțată a arterei provoacă necroză hepatică, iar când vena portă este rănită, apare o sângerare dificil de oprit. Înainte de îndepărtarea vezicii biliare, câmpul chirurgical trebuie izolat cu 3 șervețele de tifon: unul este plasat în jos pe duoden și colonul transvers, al 2-lea este plasat între ficat și polul superior al rinichiului până la foramenul lui Winslow, al 3-lea este pus pe stomac.

Îndepărtarea vezicii biliare din colul uterin

După ce a tras ficatul în sus și duodenul în jos, stratul peritoneal anterior este tăiat cu grijă de-a lungul marginii drepte a ligamentului hepatoduodenal. Prin tăierea țesutului, sunt expuse canalul biliar comun și locul în care se varsă canalul cistic în el. Pe canalul cistic izolat se pune o ligatură de mătase, iar pe canalul de la periferia acestuia, mai aproape de gâtul vezicii urinare, se pune o clemă Billroth curbată. Pentru a evita deteriorarea peretelui căii biliare comune, ligatura se aplică la o distanță de 1,5 cm de confluența canalelor; lăsând mai mult

ciotul este nedorit, deoarece acest lucru poate duce ulterior la formarea unei expansiuni asemănătoare sacului („vezică biliară falsă”) cu formare de piatră. Apoi canalul este traversat, iar ciotul este cauterizat și acoperit cu tifon. Artera cistică se găsește în colțul superior al plăgii, se pansează cu grijă cu 2 ligaturi de mătase și se încrucișează. Apoi încep să izoleze vezica biliară. Incizia de pe suprafața anterioară a ligamentului hepatoduodenal se continuă pe peretele vezicii urinare sub formă de 2 semiovale, mergând în apropierea axei vezicii biliare și intrând în fanta acesteia. După care se scoate cu ușurință din patul său prin mijloace contondente. După îndepărtarea vezicii urinare, straturile peritoneale sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură catgut continuă sau întreruptă, continuând de-a lungul inciziei ligamentului hepatoduodenal. Astfel, patul vezical și ciotul de canal sunt peritoneizate. Se îndepărtează șervețelele izolante și se aplică pe ciot 2–3 tampoane de tifon, fiecare de 3 cm lățime; se aduc pe fundul plăgii, dar nu ajung la ligamentul hepatoduodenal; tampoanele de tifon sunt îndepărtate prin rana golită. Ele sunt îndepărtate prin tragere treptată, începând din a 9-a-11-a zi. Peretele abdominal se sutura in straturi: cu sutura catgut continua - peritoneul, cu sutura de matase intrerupta - muschii incrucisati si peretii vaginului muschiului drept abdominal.

Îndepărtarea vezicii biliare din fund se efectuează în ordine inversă: mai întâi se izolează vezica biliară, iar apoi se execută tehnicile de izolare și ligatură a arterei și ductului cistic. Pentru a face acest lucru, bula izolată este trasă înapoi; atunci artera cistică izolată va fi vizibilă în colțul din dreapta sus al triunghiului lui Calot, se izolează și se încrucișează între 2 ligaturi în modul descris mai sus. După aceasta, canalul cistic este izolat, ligat și divizat. Următorul curs al operației este același ca în cazul izolării unei bule de col uterin. Izolarea bulei de jos este mai puțin recomandabilă, deoarece în acest caz pietrele mici din cavitatea bulei sunt ușor aruncate în canale.

Complicații posibile:

1. Sângerare de la ciotul arterei când ligatura alunecă.

2. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. Marginea superioară a triunghiului lui Calot este adesea formată din două artere - hepatică dreaptă și chistică. În acest caz, apare necroza lobului drept al ficatului.

3. Lezarea ramurii drepte situate anterior a arterei hepatice. În 12% din cazuri, artera hepatică dreaptă este situată anterior canalului hepatic; uneori traversează de la stânga la dreapta joncțiunea canalelor cistice și hepatice. Dacă triunghiul lui Ka-lo este expus brusc, artera poate fi deteriorată.

4. Leziuni ale venei porte. În 24% din cazuri, există o deplasare a venei porte în dreapta ductului hepatic comun în jumătatea superioară a ligamentului hepatoduodenal. Eliberarea acută a gâtului vezicii biliare și a canalului cistic, care în acest caz sunt situate pe suprafața anterioară a venei porte, este plină de leziuni ale acesteia din urmă. Este foarte dificil să opriți sângerarea.

5. Lăsarea unui ciot excesiv de lung (mai mult de 1,5 cm) duce la formarea unei vezici biliare „false” cu formare ulterioară de calculi.

6. Lăsarea unui ciot excesiv de scurt (mai puțin de 0,5 cm) duce la întreruperea fluxului de bilă în canalul biliar comun din cauza posibilității de a dezvolta stricturi în acesta.

7. Când se deplasează „de jos”, pietrele pot fi împinse în canalele subiacente.

Triunghiul lui Calot:

a) canalul cistic (stânga);

b) ductul hepatic comun (dreapta);

c) artera cistică (sus).

Cuprinsul subiectului „Operații la stomac. Operații la ficat.”:

O incizie oblică a peretelui abdominal se face la 2 cm mai jos și paralelă cu arcul costal drept (după Riedel-Kocher sau Fedorov).

Colecistectomie din colul uterin sau colecistectomie retrogradă.

Ficat ridicați în sus, duodenul este retras în jos, vezica biliară este eliberată de aderențe. Ligamentul hepatoduodenal este împărțit în căile biliare cistice, hepatice și biliare comune. În triunghiul lui Calot, artera chistică este găsită și ligată.

Două ligaturi sunt plasate sub canalul cistic și mai întâi ligate din lateral vezica biliara. Dacă este necesar, colangiografia se efectuează prin porțiunea neligată a ductului prin introducerea unui cateter prin ductul cistic în ductul biliar comun. După aceasta, partea terminală a canalului cistic este ligată, la 0,5 cm distanță de locul în care se varsă în canalul biliar comun. Canalul cistic este încrucișat între ligaturi. Vezica biliară este izolată prin incizarea peritoneului de-a lungul suprafețelor sale laterale și separarea acestuia de țesuturile subiacente printr-o metodă contondită și ascuțită. Bula este îndepărtată.

Legume şi fructe peritonizarea patului vezicalși ligamentul hepatoduodenal. Este important să acoperiți ciotul ductului cistic cu peritoneu.

Colecistectomie fundamentală sau colecistectomie antegradă.

Colecistectomia începe cu izolarea vezicii biliare din patul acesteia de la fund. Apoi se liga artera cistică, se găsește locul în care canalul cistic se varsă în canalul biliar comun, iar canalul cistic este legat cu două ligaturi - din partea laterală a colului vezicii urinare și la 0,5 cm distanță de locul unde canalul cistic. se varsă în canalul biliar comun. Vezica urinară este îndepărtată, patul acesteia este peritonizat.

În prezent, în clinicile care au echipament video endoscopic, se fac aproape toate operațiile la vezica biliară laparoscopic, începând cel mai adesea de la colul uterin. Doar în cazuri rare de variante topografice și anatomice foarte complexe ale cursului căilor biliare sau ale vaselor din ligamentul hepatoduodenal operația este finalizată folosind un abord laparotomie convențional.

Video cu anatomia colecistectomiei laparoscopice

Vizitați secțiunea altele.

Inciziile oblice ale peretelui abdominal anterior includ următoarele: incizii Kocher, S.P. Fedorov, Pribram, Sprengel etc. Inciziile lui Kocher și S.P. Fedorov sunt deosebit de răspândite, deoarece creează cea mai directă cale și cel mai bun acces la vezica biliară, bilă. ductelor și suprafața inferioară a ficatului.

Secțiunea Kocherîncepeți de la linia mediană și efectuați 3-4 cm mai jos și paralel cu arcul costal; lungimea sa este de 15-20 cm.

Incizia conform lui S.P. Fedorov începe de la procesul xifoid și se efectuează mai întâi în jos de-a lungul liniei mediane timp de 3-4 cm, apoi paralel cu arcul costal drept; lungimea sa este de 15-20 cm.

Inciziile verticale ale peretelui abdominal anterior includ: mediana superioară, pararectală și transrectală.

Din acest subgrup, cea mai frecvent utilizată este o incizie pe linia mediană făcută între procesul xifoid și ombilic. Dacă acest acces este insuficient, acesta poate fi extins făcând o incizie transversală dreaptă suplimentară.

„Atlas de operații pe peretele abdominal și organele abdominale” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelcenko

Ligarea venei hepatice a lobului stang Datorita ligaturii vaselor apartinand lobului hepatic, culoarea acestuia se modifica. Ghidat de aceasta, se determină linia de tăiere pentru porțiunea îndepărtată. Lobul stâng este tăiat cu un cuțit electric sau bisturiu. Vasele hemoragice individuale de pe suprafața plăgii ficatului sunt ligaturate. Bontul hepatic este peritoneizat de ligamentul falciform, epiploon sau peretele gastric. Drenajul și un tampon sunt aduse în patul lobului îndepărtat. rana chirurgicala...

Colecistostomia (colecistostomia) Colecistostomia este acum rar efectuată, în principal pentru colecistita purulentă la pacienții foarte severe, slăbiți, când îndepărtarea vezicii biliare este contraindicată. Operația se efectuează în principal sub anestezie locală conform A. V. Vishnevsky. O incizie Kocher este adesea folosită pentru a expune vezica biliară. Tehnica de operare. O incizie oblică făcută de-a lungul arcului costal drept este folosită pentru a tăia pielea și subcutanat...

După finalizarea inspecției vezicii biliare și a căilor biliare, cavitatea abdominală este împrejmuită cu patru șervețele de tifon. Primul șervețel este introdus în orificiul omental, al doilea în canalul lateral drept, al treilea în bursele pregastrice și preomentale și al patrulea în spațiul dintre ficat și diafragmă. Pentru a facilita eliberarea vezicii biliare sub peritoneul care o acoperă, începând de la ligamentul hepatoduodenal,...

Operația se efectuează pentru îngustarea iremediabilă a mamelonului major și pentru îndepărtarea pietrelor din partea terminală a canalului. După deschiderea cavității abdominale și revizuirea căilor biliare în partea supraduodenală, canalul biliar comun este deschis și se introduce o sondă în el, care este utilizată pentru a determina poziția și cursul canalului. Apoi se efectuează o duodenotomie și se disecă peretele posterior al duodenului și retroduodenal deasupra mamelonului...

Joncțiunea căilor biliare intrahepatice cu stomacul sau intestinul subțire se realizează în caz de obstrucție completă a căilor biliare extrahepatice cauzată de o tumoră, îngustare cicatricială sau calculi profund localizați. Hepatocolangiogastrostomia după Dogliotti După deschiderea cavităţii abdominale se mobilizează lobul stâng al ficatului. Pentru a face acest lucru, ligamentele falciforme, triunghiulare și parțial coronare sunt disecate. Lobul stâng este scos în rană și de-a lungul liniei rezecției intenționate...

14198 0

Acces operațional. Pentru intervențiile chirurgicale asupra vezicii biliare și a căilor biliare se folosesc incizii longitudinale, oblice sau combinate (Figura 6). Lalarotomia medială superioară este utilizată pe scară largă. Creează acces suficient la vezica biliară și la formațiunile situate adânc în ligamentul hepatoduodenal. Această incizie este utilizată cu succes pentru orice operație efectuată asupra sistemului biliar la toți pacienții cu fizic astenic și normatenic.

Figura 6. Accesuri operaționale:
a - secțiunea Brunschwig - Tom That Tung; b — tronson de-a lungul Rio Branco; c - secțiune arcuită; d — secțiune de-a lungul societății mixte. Fedorov; d - sectiune conform S.P. Fedorov, a continuat spre stânga; e - secţiunea Longmeyer-Prickel, g - secţiunea Sprengel; h — secțiune conform B.V. Petrovsky—E. A. Pocechuev

O incizie pararectală pe partea dreaptă, lungă de 10-12 cm, pornind de la arcul costal, face posibilă, de asemenea, efectuarea de operații asupra vezicii biliare și a căilor biliare, în special la bărbații obezi. Cel mai bun acces la căile biliare și capacitatea de a efectua orice intervenție chirurgicală sunt asigurate de incizii oblice conform lui Kocher, De-Ruben, Braitsev și o incizie combinată conform lui Fedorov. Pe lângă operații, ele creează oportunitatea de drenaj a cavității abdominale. Aceste incizii sunt considerate adecvate pentru a fi utilizate pentru bolile acute ale tractului biliar, mai ales în cazurile în care sunt de așteptat modificări inflamatorii infiltrative pronunțate, când diagnosticul nu este clar, când fizicul este hiperstenic etc. Când utilizați o incizie oblică, nu este nevoie să tăiați țesutul în apropierea arcului costal, sângerarea de la rană este redusă etc. Incizia începe la linia mediană și apoi traversează mușchii drepti și oblici externi. Micile incizii folosite în unele cazuri, în care doar o parte a mușchiului drept este încrucișată sau nu îl traversează deloc, nu pot oferi acces suficient la căile biliare.

În timpul operațiilor repetate și reconstructive, incizia se face de obicei în direcția cicatricei. Există, de asemenea, excepții când s-a făcut o incizie atipică în timpul operației inițiale sau când există o rană purulentă sau o fistulă în zona cicatricei postoperatorii. După deschiderea cavității abdominale, pașii următori vizează crearea accesului la canalele biliare, disecând aderențele existente în zona inferioară a vezicii biliare între țesuturile și organele din jur.

Înainte de îndepărtarea vezicii biliare, este necesară expunerea peretelui anterior al hepaticocoledocului prin transectarea peritoneului acestei zone. Dacă este necesar să se efectueze manipulări asupra căilor biliare și BDS, este necesar să se mobilizeze duodenul. Palparea căilor biliare și inspecția cu o sondă se efectuează înainte de a utiliza metode speciale de cercetare (colangiomanometrie, debitometrie, colangiografie). Dacă este necesar să se efectueze operații repetate și reconstructive pentru a crea acces la ligamentul hepatoduodenal, se izolează mai întâi suprafața superioară a ficatului, separând aderențe și aderențe între acesta și diafragmă, iar apoi organele fuzionate cu suprafața sa inferioară sunt separate.

Colecistostomie. Această operațiune, de regulă, nu prezintă nicio dificultate deosebită. Se realizează prin acces laparotomic. Pentru a evita deteriorarea vaselor din zona patului vezicii biliare, acesta este golit prin puncție. Se face o mică incizie în partea inferioară a vezicii biliare și se introduce un cateter de cauciuc cu găuri laterale în lumenul vezicii biliare. Un cateter Petzer este considerat mai convenabil, care, după introducerea în vezica biliară, este fixat cu o ligatură catgut. În jurul cateterului sunt plasate două suturi cu șnur, care fixează vezica biliară de peritoneul parietal. Cateterul de colecistostomie este îndepărtat printr-o incizie suplimentară pe peretele abdominal (Figura 7). Dacă este imposibil și dificil să suturi vezica biliară la peretele abdominal, colecistostomia se efectuează „la distanță”. Incizia din peretele vezicii biliare este fixată în jurul cateterului cu două suturi de tip pungă. Acesta din urmă este îndepărtat printr-o incizie separată și fixat de peretele abdominal cu mai multe suturi.

Figura 7. Tehnica colecistostomiei:
a — puncția vezicii biliare; b, c — aplicarea unei suturi cu șnur de poșetă și inserarea drenajului; d — sutura vezicii biliare la peritoneul parietal și aponevroza

În ultimii ani a început să se efectueze colecistostomia laparoscopică, care se efectuează sub anestezie locală în timpul laparoscopiei. Folosind o puncție, vezica biliară este golită și fundul acesteia este îndepărtat printr-o mică incizie în peretele abdominal. Vezica biliară este drenată cu un cateter subțire și fixată de piele cu mai multe suturi.

Colecistectomie. Operația se efectuează de obicei după puncție și îndepărtarea conținutului său. Acest lucru facilitează diferențierea și izolarea elementelor anatomice ale zonei gâtului vezicii biliare. Sunt disecate aderenta dintre vezica biliara si organele adiacente, peritoneul care trece de la vezica biliara la ligamentul hepatoduodenal, iar pancreasul si artera sunt izolate. Ele pot fi traversate numai în condiții de bună vizibilitate a vezicii biliare și a pereților hepaticocoledocului. VA este legată de două ori și tăiată, lăsând un ciot de cel mult 3-4 mm lungime. Dacă este necesar, se introduce o canulă sau un tub de plastic pentru colangiografie în ciotul RA. Vezica biliară este îndepărtată din colul uterin. Sângerarea din pat este oprită prin electrocoagularea vaselor de sânge, suturi întrerupte în formă de U sau o sutură continuă. Pentru a evita deteriorarea căilor biliare intrahepatice, țesutul hepatic nu este perforat profund. După colangiografia chirurgicală, canula sau tubul este îndepărtat din RA. Acesta din urmă este pansat de două ori, una dintre cusături este cusată (Figura 8) [S.L. Kasumyan, OD. Barchuk, 1999].

Figura 8. Tehnica colecistectomiei:
a, b, c - etapele de separare a bulelor; d, e — îndepărtarea vezicii biliare și ligatura ductului cistic; e — peritonizarea patului vezical

Dacă este dificil sau imposibil din punct de vedere tehnic să scoateți GB din colul uterin, acesta este îndepărtat din partea inferioară. In acest scop se administreaza novocaina subseros, dupa care se diseca peritoneul deasupra vezicii biliare, la o distanta de 1,5-2 cm de ficat. Vezica biliară este separată de ficat, vasele hemoragice sunt ligate sau supuse electrocoagulării. Apropiindu-se de zona vezicii biliare, este necesar să se diferențieze căile biliare cistice, hepatice și comune. Dacă este dificil de orientat în aceste și alte formațiuni anatomice, vezica biliară este îndepărtată după deschiderea acesteia în fund, golirea ei de bilă, puroi și îndepărtarea pietrelor. Separarea ulterioară a vezicii biliare se realizează peste un deget introdus în cavitatea acesteia. Este considerată mai convenabilă și mai sigură îndepărtarea vezicii biliare „de jos”.

anastomoze de colecistodigestie. Aplicați pentru obstrucția tumorală și cicatricială a CBD terminal. Fezabilitatea aplicării unei anastomoze colepistodigestive este determinată în funcție de datele unui studiu intraoperator. Este mai ușor din punct de vedere tehnic să se efectueze colecistogastrostomia sau colecistoduodenostomia. Din punct de vedere funcțional, colecistojejunostomia este considerată de preferat. Pentru acestea din urmă, iau secțiunea inițială a TC, la o distanță de 50-60 cm de ligamentul lui Treitz și o separă la o oarecare distanță. O anastomoză interintestinală de 4-5 cm lățime, lateral, se aplică la 20 cm mai departe de aprovizionarea cu alimente. Pentru a exclude refluxul digestobiliar, se consideră recomandabil să se efectueze o anastomoză cu o buclă închisă a intestinului în formă de Y (conform lui Roux), diametrul BDA este de 3-4 cm.Se formează cu suturi cu două etaje, cea exterioară. strat - întrerupt, stratul interior - cu o sutură continuă, kettut subțire cromat.

Coledocotomie suproduodenală. Pentru a efectua această operație, pereții anterior și din dreapta ai hepaticocoledocului sunt separați. Selectați locația pentru deschiderea lumenului (de obicei în partea din mijloc). Incizia se face pe direcția longitudinală. Lungimea sa poate varia de la 0,5 la 3 cm.Incizia se continuă până în partea superioară orizontală a duodenului. Lumenul conductei este deschis și pietrele existente în el sunt îndepărtate. După efectuarea manipulărilor diagnostice și terapeutice, CBD-ul este suturat cu suturi întrerupte, fără a implica CO în suturi. Dacă pereții conductei sunt subțiri și delicate, se suturează cu o sutură continuă. De regulă, o cusătură cu un singur strat este utilizată cu catgut cromat sau fire sintetice pe un ac atraumatic. Drenajul zonei de coledocotomie este considerat obligatoriu (Figura 9).

Figura 9. GB eliminat, CBD deschis. o piatră este vizibilă în ea (conform lui Keru)

Drenajul extern al căilor biliare. Se efectuează printr-o plagă de holsdochotomie, o deschidere separată a hepaticocoledocului, ciotul PP sau prin parenchimul hepatic (calea transhepatică). Un tub de drenaj în formă de T este adesea folosit în acest scop. Acesta din urmă nu interferează cu fluxul natural al bilei, nu deformează CBD-ul și este ușor de îndepărtat. În jurul drenajului, peretele canalului se suturează cu grijă cu suturi întrerupte sau continue. De obicei se folosesc fire catgut sau lavsan. Etanșeitatea suturilor și poziția drenajului sunt controlate cu ajutorul colangiografiei și lichidului injectat sub presiune în drenaj.

Coledocoduodenoanastomoza (CDA). Anastomoza se face cu un ac atraumatic. Formarea CDA începe de la peretele din spate. După suturarea peretelui din spate prin aplicarea a 3-4 suturi, suturile sunt așezate strict secvențial și alternativ pe semicercurile din dreapta și din stânga viitoarei anastomoze, deplasându-se treptat de jos în sus. Suturile sunt plasate prin toate straturile intestinului și ductului, astfel încât să fie situate pe peretele duodenal din exterior spre interior și pe peretele CBD din interior spre exterior. Particularitatea suturii folosind această tehnică este că suturile nu sunt legate imediat, ci sunt luate pe suporturi, astfel încât să lege simultan vasele încrucișate. Tragand aceste suturi se face o incizie longitudinala de 3 cm lungime intre ele pe calea biliara comuna, neatingand peretele intestinal. Această intervenție se efectuează după mobilizarea duodenului conform lui Kocher, fără a separa porțiunea retroduodenală a căii biliare comune. CBD se intersectează în partea sa cea mai de jos. Terminând manipulările diagnostice și terapeutice (sondarea duodenului, îndepărtarea pietrelor), lumenul duodenului este deschis în direcția transversală cu o mică incizie. Direcția acestuia din urmă constituie de fapt o continuare a inciziei căii biliare comune.

Mai des folosit este CDA lateral suproduodenal laterolateral. Această metodă este accesibilă din punct de vedere tehnic și mai eficientă; oferă rezultate stabile imediate și pe termen lung. Au fost propuse mai multe metode (Finsterer, Yurash, Flerken etc.) ale CDA. Scopul tuturor acestor opțiuni este de a asigura fiabilitatea suturilor în zona anastomozei, de a îmbunătăți rezultatele funcționale ale intervenției chirurgicale, de a preveni refluxul digesto-biliar și, dacă este posibil, de a reduce formarea inevitabilă a „sacului orb” pe partea exclusă. a căii biliare comune (Figura 10). Este foarte important să comparați corect marginile anastomozei și să evitați deformarea și îngustarea acesteia [V.V. Vinogradov, 1977]. Pentru a asigura etanșeitatea, zona de sutură este acoperită suplimentar cu peritoneul ligamentului hepatoduodenal. Pentru a preveni dezvoltarea insuficienței suturilor anastomotice, se folosește lipiciul MK-2. În toate cazurile, o condiție importantă este impunerea unei anastomoze cu o lățime de cel puțin 3-4 cm, deoarece în primele luni se îngustează. În plus, o anastomoză suficient de largă previne stagnarea bilei și dezvoltarea colangitei [V.N. Vecherko, 1995; SL. Dadwani şi colab., 1999; Rathke, 1995].

Figura 10. Metode de coledocoduodenostomie:
a - Finsterer; b - Flerken; în - Yurasha

Sfincteroplastia transduodenală. Introducerea papilosfinterotomiei endoscopice a schimbat tactica și tehnica operațiilor asupra căilor biliare și papilei lui Vater. Cu toate acestea, această metodă valoroasă și atractivă este disponibilă numai unui cerc restrâns de specialiști, este complexă din punct de vedere tehnic și nu este lipsită de riscul de a dezvolta complicații severe. Din cauza acestei circumstanțe, papilosfinterotomia endoscopică nu poate servi încă ca o alternativă la metodele tradiționale de tratament chirurgical pentru coledocolitiază și îngustarea căii biliare comune terminale.

Drenajul transhepatic percutan al căilor biliare.În ultimii ani, metoda drenaj transhepatic percutan și decompresie a căilor biliare a început să fie utilizată în practica clinică pentru cancerul de sân. Dacă este necesar, se efectuează și endoprotezarea căilor biliare. Aceste operații sunt folosite ca remediu paliativ. Drenajul transhepatic constă în trei etape succesive:
1) colangioscopie;
2) colangiografie;
3) drenaj extern, extern-intern sau intern.

Papilosfinterotomie. Se efectuează pentru îngustarea cicatricial-sclerotică a articulației arteriale pentru a restabili fluxul normal de bilă. După mobilizarea duodenului, papila sa majoră este găsită și disecată deasupra capului sondei de pe peretele anterior. Lungimea medie a inciziei este de 15-20 mm (Figura 11).

Figura 11. Papilosfinterotomie și papilosfinteroplastie:
a — coledocotomie, introducerea unei sonde în cavitatea ventriculară; c — se incizează peretele anterior al duodenului, deasupra papilei majore; c — disecția peretelui superior al papilei duodenale; d — cusătura membranei mucoase a CBD și a duodenului

Fără a încălca integritatea deschiderii ductului pancreatic principal, se efectuează papilosfinteroplastia, iar canalul biliar comun și duodenul sunt suturate pe lungimea inciziei cu un ac subțire atraumatic. Plaga de duodenotomie este suturată cu suturi cu două straturi, iar canalul biliar comun este drenat. Se verifică integritatea peretelui posterior al duodenului și a părții retroduodenale a căii biliare comune. În ultimii ani s-a folosit papilosfinterotomia endoscopică. Indicațiile sale includ coledocolitiază, însoțită de icter, risc extrem de mare de intervenție chirurgicală, calculi impactați în papila lui Vater, stenoză benignă și restenoză (după intervenția chirurgicală primară) BDS, CP cauzată de o îngustare a ieșirii ductului pancreatic, reziduală. pietre, îngustarea CDA [V.S. Savelyev şi colab., 1985; E.I. Galperin şi colab., 1988; AL. Shestakov și colab., 1999; Ahaulli, 1981].

Sutura circulară a căii biliare comune. Se aplică în caz de deteriorare accidentală a canalului sau după excizia unei secțiuni îngustate cu cicatrice. Anastomoza se realizeaza in forma de U si cu suturi continue, potrivindu-se cu atentie fluidul ductal. Pentru a preveni tensiunea capetelor cusute, duodenul este mobilizat conform lui Kocher.

Prin deschiderea canalului, în lumenul său este introdus un drenaj în formă de T sau cu un singur lumen, care servește drept cadru pentru formarea zonei de anastomoză. Dacă există leziuni sau obstrucție cicatricială a ductului hepatic proximal, se efectuează o operație de restaurare (reconstructivă). Hepaticojejunostomia este utilizată mai des; hepaticoduodenoanastomoza este relativ rară.

Metode de finalizare a unei operații. După terminarea operației, cavitatea abdominală este suturată strâns sau drenată. Prima metodă este considerată acceptabilă pentru colecistectomie pentru XX, precum și pentru aplicarea unei fistule pe o vezică biliară neinflamată. Pentru sutura strânsă, o condiție necesară este absența completă a sângerării și scurgerea bilei în cavitatea abdominală. În toate celelalte cazuri, se recomandă drenarea cavității abdominale cu un tub de silicon cu diametrul de 0,6-0,8 cm. Tubul de drenaj este adus în gaura Winslow la o adâncime mică. Capătul exterior este scos printr-o incizie suplimentară în hipocondrul drept.

Nevoia de ambalare a cavității abdominale apare rar: cu sângerare capilară de neoprit din patul vezicii biliare, scurgere de bilă și, în cele din urmă, după deschiderea ulcerelor paravezicale. Tampoanele sunt scoase prin colțul inferior al plăgii chirurgicale.

69. Sutura hepatică. Chirurgie hepatică: rezecție, control al sângerării.

^ Accesul la ficat și tractul biliar:

1. De-a lungul marginii arcului costal (oblic-transvers și oblic-longitudinal):

a) Abordul Courvoisier-Kocher (1): de la vârful procesului xifoid două degete transversale sub arcul costal și paralele cu acesta

b) Abordarea lui Fedorov (2): de la procesul xifoid, apoi de-a lungul liniei mediane timp de 5 cm, apoi se întoarce la dreapta și apoi merge paralel cu arcul costal drept

c) Acces Rio Branco (3) - din două părți: vertical - de-a lungul liniei albe a abdomenului, neatingând buricul de două degete transversale, oblic - se întoarce în unghi și merge spre dreapta până la capătul coastei X. de-a lungul fibrelor mușchiului abdominal oblic extern

2. Transversa (incizie transversală superioară Sprengel: incizie transversală la marginea treimii mijlocii și inferioare a distanței dintre procesul xifoid și buric, extinzându-se dincolo de marginile exterioare ale mușchilor drepti abdominali)

3. Longitudinal (laparotomie mediană superioară: de la procesul xifoid până la buric)

4. Combinat: Quino (de la colțul inferior al omoplatului drept de-a lungul celui de-al optulea spațiu intercostal până la buric), Petrovsky-Pochechuev (de la colțul inferior al omoplatului drept de-a lungul celui de-al optulea spațiu intercostal până la mijlocul liniei albe, urmat prin în jos și mărginind buricul pe stânga), sternomediastinolaparotomie (sternul în colțul superior plaga este traversată transversal), acces toracofrenoabdominal.

^ Caracteristicile aplicării suturilor parenchimatoase:

1. În raport cu vasele, sutura trebuie poziționată transversal. Dacă rana este paralelă cu vasul, se pune o sutură prin ambele margini.

2. Pentru oprirea sângerării parenchimatoase, este indicat să împachetați rana cu epiploon, mușchi sau să folosiți filme hemostatice

3. Suturile nu trebuie să taie prin parenchim.

4. La strângerea firelor, parenchimul organului trebuie comprimat uniform de-a lungul întregii linii de sutură.

5. Pentru a trece firul, folosiți un ac cu capătul rotunjit, care nu taie, ci împinge materialul

6. Numărul de perforare a materialului trebuie să fie minim.

^ Tehnica de aplicare a diferitelor suturi la ficat:

A ) cusătură simplă întreruptă: injectare și puncție în parenchimul hepatic la 2-3 cm de marginea plăgii cu un ac rotund cu o curbură mare a îndoirii până la toată adâncimea plăgii.

b) Cusătură Kuznetsov-Pensky:

1. Întregul țesut hepatic de-a lungul liniei de rezecție este cusut cu un fir dublu folosind o sutură în formă de U (saltea), în timp ce firul nu este strâns pe fiecare parte, dar rămân bucle lungi

2
. După coaserea întregii suprafețe, buclele de fir rămase sunt tăiate: o ligatură ușoară de-a lungul suprafeței superioare, alta întunecată de-a lungul suprafeței inferioare. După o astfel de disecție, se formează suturi în formă de U cu capetele ligaturii de-a lungul suprafețelor superioare și inferioare.

3. Capetele suturilor în formă de U sunt legate alternativ, în timp ce întreaga suprafață a plăgii este legată. Datorită acestui fapt, întregul țesut hepatic este tras împreună printr-o serie de suturi de perforare separate deasupra capsulei.

“+” sutură: toată țesătura este cusată și bandajată, toate canalele și vasele cad în ligatură; Cusătură „-”: încurcarea cusăturilor la legare.

c) Cusatura de ghirlandă Bregadze:

1. Se folosesc sonde catgut groase si buton metalic cu urechi (sau fire atraumatice ghirlande mai moderne cu capete metalice si plastic).

2. Firul se trece prin orificiile din urechi si se asigura cu ligaturi subtiri. Sondele trebuie poziționate la 30 cm unul de celălalt.

3. După mobilizarea zonei hepatice și selectarea liniei de rezecție dorită de-a lungul acesteia, sondele buton sunt trecute prin toată grosimea ficatului din spate în față la intervale regulate de 2-3 cm.

4. Sondele sunt îndepărtate și suturile în formă de ansă sunt legate pe suprafața anterioară a ficatului, care comprimă toate vasele de sânge și căile biliare intrahepatice.

G
) Cusături pentru saltea Jordan și Oppel– folosit pentru rupturi hepatice superficiale.

Cusătură Oppel:

1. Țesutul hepatic este cusut cu cusături în formă de U, dar cusătura nu este legată până nu este aplicată următoarea cusătură.

2. Următoarea cusătură în formă de U este plasată astfel încât să capteze o parte din cusătura anterioară

3
. Prima cusătură este strânsă, a doua este lăsată nestrânsă, se aplică o a treia cusătură etc.

^ Jordan Seam: tesutul hepatic este cusut cu ligaturi duble separate; firele adiacente sunt legate de sus și de jos (un nod de sus, al doilea de jos) - se obține o cusătură în formă de U cu două noduri.

^ Oprirea sângerării în leziunile hepatice:

A) ligatura unui vas care sangereaza intr-o rana: dacă rana este mică, vasele individuale se prind cu o clemă și se bandajează cu catgut; dacă nu este posibilă aplicarea unei ligaturi pe un vas izolat, aceasta se puncționează și se sutură.

b) suturi hemostatice ale ficatului(Kuznetsov-Pensky, Oppel, Giordano etc.). Pentru a preveni erupția țesutului hepatic, epiploonul, capsula lui Glisson din zona îndepărtată a ficatului, ligamentul falciform și materiale sintetice sunt folosite ca garnituri.

V) împachetarea rănilor hepatice cu tifon(periculos din cauza necrozei și a sângerării secundare la îndepărtarea tamponului)

d) metoda tratarea suprafeței plăgii ficatului cu lipici acrilic sub presiune

d) rezecția părții afectate a ficatului(utilizat pentru răni extinse)

^ Rezecție hepatică.

Indicatii: cancer primar, germinarea cancerului de stomac în ficat, localizarea regională a vezicii echinococice și răni extinse.

Rezecție hepatică: A. tipic (anatomic) b. atipic (marginal, în formă de pană, transversal)

A
) rezecția în pană a ficatului:

1. Rezecția se efectuează la marginea ficatului sau pe suprafața sa diafragmatică

2. Suturile în formă de U sunt plasate preliminar de-a lungul liniei destinate rezecției

3. Făcând un pas înapoi cu 0,5 cm de suturile aplicate, tăiați o secțiune a ficatului în formă de pană.

4. Cusăturile în formă de U sunt trase împreună

b
) rezecție hepatică marginală(utilizat atunci când procesul este situat la margine) – nu este fundamental diferit de cel descris mai sus; pentru comoditatea închiderii suprafeței plăgii, defectul rămas primește o formă în formă de jgheab

V) rezecție hepatică tipică (metoda europeană):

1. În zona porții hepatice, formațiunile biliovasculare ale lobului corespunzător al ficatului sunt disecate și ligate.

2. De-a lungul liniei de schimbare a culorii, o parte a organului este tăiată folosind o metodă de ghilotină, urmată de hemostază suplimentară în rana hepatică.

^ 70. Anastomoze biliodigestive.

Indicații pentru aplicarea anastomozelor biliodigestive:

1. afectarea permeabilității părții terminale a căii biliare comune în patologia benignă (stenoză și strictura a căii biliare comune)

2. tumori ale papilei duodenale majore, cancer al ductului biliar comun terminal, cancer al capului pancreasului

^ Tipuri de anastomoze biliodigestive:

A. Coledocoduodenoanastomoza– anastomoză între ductul biliar comun și duoden într-o manieră laterală folosind o sutură intestinală cu două rânduri; Lumenul căii biliare comune este deschis longitudinal, iar duodenul este deschis transversal.

F formarea coledocoduodenoanastomozei conform Yurash.

1. Se expune secțiunea supraduodenală a căii biliare comune. Canalul biliar comun este disecat longitudinal cu 2,0-2,5 cm.

2. Duodenul este disecat transversal, astfel încât liniile de tăiere ale ductului și ale intestinului să coincidă de-a lungul axei

3. Fără a lega, se aplică suturi întrerupte, cusături prin pereții ductului și intestinelor. După aplicarea anastomozei, toate suturile sunt legate simultan pe ambele părți, prevenind deformarea anastomozei.

4. Drenurile sunt aduse la locul anastomozei. Rana peretelui abdominal este suturată la drenaj.

Metoda lui Yurash este cea mai fiziologică, deoarece o incizie transversală a intestinului nu dăunează mușchilor circulari, nu perturbă peristaltismul în zona anastomozei, iar probabilitatea de colangită de reflux este redusă.

b . hepaticoduodenoanastomoza si hepaticojejunostomia– se aplică dacă este imposibil să se folosească partea supraduodenală a căii biliare comune pentru drenarea bilei; se creează o anastomoză între ductul hepatic comun și duoden sau jejun. Pentru a evita aruncarea conținutului intestinal în tractul biliar, secțiunile aferente și eferente ale jejunului sunt conectate printr-o anastomoză interintestinală.

V. colecistogastroanastomoza– se plasează o anastomoză între stomac și vezica biliară:

1. Pereții stomacului și ai vezicii biliare se adună împreună până se ating, se pun suporturi pe pereții organelor și se pun între ele o serie de suturi sero-musculare întrerupte.

2. Deschideți lumenul stomacului și al vezicii biliare, după ce în prealabil ați îndepărtat conținutul din aceste organe

3. Se formează o anastomoză (o sutură de catgut continuă pe buzele posterioare ale anastomozei, o sutură continuă cu același fir pe buzele anterioare ale anastomozei, un al doilea rând de suturi seromusculare întrerupte pe buzele anterioare ale anastomozei)

G. colecistojejunostomie– se pune o anastomoză între jejun și vezica biliară: cel mai adesea se efectuează o colecistojejunostomie antero-colică cu aplicarea obligatorie a unei anastomoze interintestinale. In timpul acestei operatii lungimea ansei aferente a intestinului trebuie sa fie de cel putin 30 cm.Anastomoza interintestinala se plaseaza la o distanta de 10-15 cm de anastomoza vezicii biliare cu intestinul.

^ 71. Îndepărtarea vezicii biliare.

Colecistectomie- extirparea vezicii biliare.

Tipuri de colecistectomie:

a) tradiţional (deschis): 1. de jos 2. de la gât

b) laparoscopic

Colecistectomie deschisă din colul uterin (retrogradă).

Indicatii: Tractul gastrointestinal cu un număr mare de pietre mici.

Tehnica de operare:

3. Așezați o clemă pe fundul vezicii biliare.

4. Disecăm stratul anterior al ligamentului hepatoduodenal în zona triunghiului lui Calot (de sus - ficatul, pe laterale - canalele hepatice și cistice).

5. Folosind un disector, depărtăm straturile peritoneului și izolăm ductul cistic până la joncțiunea cu ductul hepatic.

6. Ligam canalul cistic, la o distanta de 1 cm de canalul hepatic, si aplicam a doua ligatura proximal de prima, la o distanta de 0,5 cm.

7. Evidențiem artera chistică din triunghiul lui Calot. În regiunea triunghiului lui Calot, acesta ia naștere din artera hepatică dreaptă și trece spre vezica biliară. Punem doua ligaturi pe artera chistica si o incrucisam intre ele.

8. Începem eliberarea subseroasă a vezicii biliare din pat. Pentru a face acest lucru, disecăm peritoneul vezicii biliare, la 1 cm distanță de ficat, decupăm peritoneul vezicii biliare de-a lungul perimetrului, aplicăm o clemă pe canalul cistic pentru fixare și separăm peretele vezicii biliare de ficat. (aveți grijă să nu deschideți vezica biliară). Bula este izolată de pat și îndepărtată de la gât până la fund.

9. După îndepărtarea vezicii biliare, patul este inspectat pentru hemostază. Straturile peritoneale sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură catgut continuă sau întreruptă.

10. Drenajul este plasat la locul ciotului canalului cistic, care este introdus prin contra-apertura.

^ Avantajele colecistectomiei din colul uterin:

1) începeți imediat izolarea canalului cistic și a arterei chistice, examinând canalul biliar comun pentru a identifica blocajul acestuia cu pietre

2) revizuirea canalelor hepatice și a arterei chistice se asigură aproape într-o plagă uscată (întrucât eliberarea vezicii urinare de la fund este însoțită de sângerare din parenchimul hepatic din patul vezicii biliare)

^ Colecistectomie deschisă din fund (anterogradă).

Indicatii: experienta insuficienta a chirurgului; absența pietrelor mici; prezența unui proces inflamator în ligamentul hepatoduodenal

1. Acces: laparotomie mediană superioară sau Courvoisier-Kocher

2. Luăm ficatul în sus, deplasăm duodenul în jos, drept urmare ligamentul hepatoduodenal este întins.

3. Efectuăm o puncție a vezicii biliare dacă aceasta din urmă este tensionată. Puneți o clemă pe partea inferioară a vezicii biliare.

4. Începem să izolăm vezica biliară de pat. Disecăm peritoneul vezicii biliare, la 1 cm distanță de ficat, decupăm peritoneul vezicii biliare de-a lungul perimetrului. Aplicați o clemă pe canalul cistic. Separăm peretele vezicii biliare de ficat folosind o metodă ascuțită și contondită. Izolăm vezica urinară, gâtul vezicii biliare și canalul biliar până la punctul de confluență cu canalul hepatic, drept urmare vezica biliară rămâne pe tulpina canalului cistic și arterei cistice.

5. Artera cistică este izolată și încrucișată între două ligaturi. Canalul cistic este legat cu două ligaturi, la 0,5 cm distanță de canalul hepatic. Canalul cistic este traversat.

6. După îndepărtarea vezicii biliare, patul este inspectat pentru hemostază. Straturile peritoneale sunt suturate peste patul vezicii biliare cu o sutură catgut invaginată continuă sau întreruptă.

7. Drenajul este plasat la locul ciotului canalului cistic, care este introdus prin contra-apertura.

^ Avantajele colecistectomiei din fund : chirurgul se apropie de poarta vezicii urinare, putând identifica în mod fiabil elementele acesteia.

Colecistectomie laparoscopica.

Indicatii:

A. colecistită cronică calculoasă necomplicată

b. colecistită acută

V. colesteroza vezicii biliare

d. polipoza vezicii biliare

Contraindicatii:

A. cancerul vezicii biliare

b. infiltrat dens în zona gâtului vezicii biliare

V. stadiile târzii ale sarcinii

d. contraindicații generale pentru intervenții chirurgicale (cum ar fi infarctul miocardic etc.)

Avantaje:

A. reduce traumatismele chirurgicale

b. reduce durata intervenției chirurgicale

V. oferă un efect cosmetic deosebit

d. reduce durata tratamentului staționar și ambulatoriu

^ Progresul operațiunii:

1. Acces - 4 trocare: laparoscopic (de-a lungul liniei albe a abdomenului sub buric), instrumental (cât mai aproape de procesul xifoid), auxiliar (de-a lungul liniei medioclaviculare la 4-5 cm sub marginea arcului costal). și de-a lungul liniei axilare anterioare la nivelul buricului)

2. Tracțiune: ridicați vezica biliară, expuneți porta hepatis și zona triunghiului lui Calot pentru disecția ulterioară

3. Disecția peritoneului (cu un electrod în formă de L de-a lungul pliului de tranziție la nivelul treimii medii a suprafeței mediale a vezicii biliare)

4. Pregătirea triunghiului lui Calot

5. Izolarea elementelor gâtului vezicii biliare, intersecția arterei, intersecția ductului cistic

6. Mobilizarea vezicii biliare

7. Aspirația de lichid și drenajul cavității abdominale

8. Îndepărtarea vezicii biliare

9. Finalizarea operației (suturi numai la locul de inserare a trocarelor principale)