Zalecenia dla studentów dotyczące wypełniania dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego z ubytkami twardych tkanek zębowych w Zakładzie Stomatologii Ortopedycznej. Rejestracja kart Formularz karty medycznej 043 r

Obecna forma 043y została opracowana, zatwierdzona i wprowadzona do obiegu 4 października 1980 roku. Organem, który zatwierdził dokument, jest Ministerstwo Zdrowia ZSRR. Formularz stosowany jest przez ambulatoryjne placówki stomatologiczne jako główny dokument księgowy służący do ewidencjonowania danych o pacjentach i postępie leczenia.

Formularz karty pacjenta dentystycznego 043 jest wydawany wszystkim obywatelom szukającym pomocy. Dokument istnieje w jednym egzemplarzu dla każdego pacjenta. Liczba specjalistów, którzy brali udział w leczeniu pacjenta, nie ma znaczenia. Wszystkie dane są zebrane na jednej karcie.

Formularz karty 043 y produkowany jest w formacie A5. Jest to notatnik, który zawiera stronę tytułową oraz strony z gotowymi kolumnami do wprowadzania danych. Formularz zawiera umowę o świadczenie usług stomatologicznych, którą pacjent musi podpisać po zapoznaniu się z treścią umowy. Strona tytułowa musi zawierać dokładną pełną nazwę instytucji. Każda karta ma swój niepowtarzalny, indywidualny numer.

Formularz karty pacjenta dentystycznego 043 musi zawierać dane paszportowe pacjenta. Arkusz ten wypełnia się w punkcie rejestracyjnym. Podstawą są dokumenty potwierdzające tożsamość wnioskodawcy. Pacjent wprowadza do karty informacje o swoim stanie zdrowia.

Informacja o stanie zdrowia powinna uwzględniać tak ważne parametry, jak obecność alergii, grupa krwi i czynnik Rh, przewlekłe choroby narządów wewnętrznych, istniejące urazy głowy, aktualnie przyjmowane leki itp. Niezwykle ważne jest podanie jak największej ilości informacji. Pomoże to specjalistom wybrać najbezpieczniejsze i najskuteczniejsze leczenie.

Diagnostyka chorób zębów i jamy ustnej może obejmować zarówno badanie wizualne, jak i badanie rentgenowskie. Użycie aparatu rentgenowskiego wiąże się z narażeniem pacjenta na promieniowanie. Otrzymaną dawkę promieniowania należy również zapisać w karcie.

Strony z wynikami badań, danymi dotyczącymi diagnozy i postępu leczenia wypełniają specjaliści wykonujący odpowiednie procedury. Pacjent musi udokumentować zgodę na badanie i plan leczenia.

Ważną cechą wypełnienia formularza jest możliwość wpisania nazw leków w języku łacińskim. Pozostałe informacje wprowadzane są wyłącznie w języku rosyjskim. Tekst wpisany odręcznie musi być czytelny. Poprawki potwierdzane są podpisem.

Karta medyczna 043y jest własnością kliniki.

Zgodnie z instrukcją karta dentystyczna nr 043 nie jest wydawana osobiście. Ten dokument prawny można wykorzystać w przypadku sporu sądowego lub roszczeń pacjenta. W ambulatoryjnej placówce stomatologicznej karta jest przechowywana przez 5 lat. Po tym okresie formularz trafia do archiwum organizacji. Okres przechowywania archiwalnego wynosi 75 lat.

W przeciwieństwie do większości uznanych form formularzy medycznych, formularz 043 ma charakter doradczy. Formularz może być uzupełniany i dostosowywany do potrzeb konkretnej placówki medycznej. W drukarni City Blank istnieje możliwość zamówienia takiej korekty formatu, z uwzględnieniem wszystkich wymagań klienta.

Dokument można skracać, uzupełniać i dostosowywać łamami. Aby zachować funkcje ochronne dokumentu, nie zaleca się wykluczania ważnych punktów formularza, na przykład umowy o zgodę na świadczenie usług, danych dotyczących podstawowej diagnozy. Kompletność danych potwierdza jakość świadczonych usług.

Dokumentację medyczną pacjenta stomatologicznego możesz kupić w pojedynczym egzemplarzu lub w partii o wymaganej objętości. W przypadku instytucji w Moskwie i regionie moskiewskim możliwa jest dostawa kurierem. Formularze niestandardowe drukowane są po ostatecznej akceptacji.

Przykład leczenia przeciętnego szablonu próchnicy dla dentysty

Data _______________

Uskarżanie się: nie, z powodu szybko mijającego bólu przy jedzeniu słodkiego, zimnego pokarmu w _______ zębie skontaktowałem się z nim w celu oczyszczenia.

Anamneza: ____ząb nie był wcześniej leczony, był wcześniej leczony z powodu próchnicy, wypadło wypełnienie (częściowo), ubytek zauważyłam sama, podczas badania _____ dni (tydzień, miesiąc) temu nie szukałam pomocy.

Obiektywnie: konfiguracja twarzy nie ulega zmianie, skóra jest czysta, regionalne węzły chłonne nie są powiększone. Usta otwierają się swobodnie. Błona śluzowa jamy ustnej jest bladoróżowa i wilgotna. Na powierzchni przyśrodkowej, dystalnej, przedsionkowej, jamy ustnej, żującej ______ zęba znajduje się jama próchnicowa o średniej głębokości, wypełniona (częściowo wypełniona) zmiękczoną pigmentowaną zębiną, materiałem wypełniającym. Sondowanie na granicy szkliwa i zębiny jest bolesne, opukiwanie jest bezbolesne, reakcja na bodźce temperaturowe jest bolesna i szybko mija. IG=___________.

DS : Średnia próchnica _______ zęba. Klasa czarna __________.

Leczenie: Przygotowanie psychologiczne do leczenia. W znieczuleniu, bez znieczulenia, opracowanie ubytku próchnicowego (usunięcie wypełnienia), leczenie lecznicze 3,25% roztworem podchlorynu sodu, płukanie, osuszenie._______________________ Podkładka izolacyjna ________________Wypełnienie______________________. Szlifowanie. Polerowanie.

Izolacja uszczelki: Wazelina, Axil, lakier.

Pod numerem 01 069 06 12 07 003 16 07

Lekarz:____________ Okazać się________ .

OPCJE ZAPISANIA HISTORII CHOROBY PACJENTÓW, KTÓRYM ZALECA SIĘ WYRUKOWANIE ZĘBA I INNE MANIPULACJE CHIRURGICZNE

^

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Przykład 1.

Skargi na ból górnej szczęki po lewej stronie, ból w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 był wcześniej leczony, okresowo dokuczał. Dwa dni temu 27 ponownie zachorowała, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 nasilił się. Historia grypy.

Zmiany lokalne. Podczas egzaminu zewnętrznego nie następuje żadna zmiana. Węzły chłonne podżuchwowe po lewej stronie nieznacznie powiększone, przy badaniu palpacyjnym bezbolesne. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 27 pod plombą, zmienia się kolor, opukiwanie jest bolesne. W okolicy wierzchołka korzeni 27 stwierdza się niewielki obrzęk błony śluzowej dziąseł po stronie przedsionkowej, palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na zdjęciu rentgenowskim 27 korzeń podniebienny jest przyklejony do wierzchołka, a korzenie policzkowe do 1/2 ich długości. Na wierzchołku korzenia policzkowego przedniego dochodzi do ubytku tkanki kostnej o niejasnych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zęba”.

A) W znieczuleniu przewodowo-podniebiennym 2% roztworem nowokainy – 5 mm lub 1% roztworem trimekany – 5 mm plus 0,1% chlorowodorku adrenaliny – 2 krople (lub bez), wykonano ekstrakcję (określ ząb), łyżeczkowanie zębodołu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny), wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), łyżeczkowanie otworu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

B) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie oczodołu, oczodoły zostały wypełnione skrzepami krwi.

D) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie ( 15, 14, 24, 25).

E) W znieczuleniu nasiękowym i ciętym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

E) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.
^

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Przykład 2.

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy nagryzaniu 32, uczucie „przerośniętego” zęba. Stan ogólny zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu ból pojawił się po raz pierwszy w wieku 32 lat i był szczególnie dokuczliwy w nocy. Pacjent nie zgłosił się do lekarza; stopniowo ból ustępował. Około 32 dni temu ból pojawił się ponownie; skonsultował się z lekarzem.

Zmiany lokalne. Po badaniu zewnętrznym nie ma żadnych zmian. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w okolicy 32 jest lekko przekrwiona i opuchnięta. Na zdjęciu RTG 32 brak zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

A) W znieczuleniu żuchwy i nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, należy wskazać obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (określ ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; łyżeczkowanie otworów, zostają one ściśnięte i wypełnione skrzepami krwi.

B) W znieczuleniu torusalnym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

C) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (patrz środki znieczulające powyżej) usunięto 42, 41, 31, 32. Wyłyżeczkowanie otworu spowodowało jego uciśnięcie i wypełnienie skrzepem krwi.

D) W znieczuleniu nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 43, 42, 41, 31, 32, 33. Wyłyżeczkowanie otworu spowodowało jego uciśnięcie i wypełnienie skrzepem krwi.

^

Ostre ropne zapalenie okostnej

Przykład 3.

Skargi na obrzęk prawego policzka, ból w tym obszarze, podwyższoną temperaturę ciała.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie jelita grubego.

Historia choroby. Pięć dni temu ból pojawił się przy 13; dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzka. Pacjent nie zgłosił się do lekarza, przyłożył do policzka okładkę grzewczą, wziął ciepłe wewnątrzustne kąpiele sodowe, zażył leki przeciwbólowe, jednak ból nasilił się, nasilił się obrzęk i pacjent zgłosił się do lekarza.

Zmiany lokalne. Badanie zewnętrzne ujawnia naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku w obszarze policzkowym i podoczodołowym po prawej stronie. Skóra na nim nie zmienia koloru, fałduje się bezboleśnie. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie jest umiarkowanie bolesne, ruchliwość II – III stopnia. Spod brzegu dziąsła wydobywa się ropa, fałd przejściowy w okolicy 14, 13, 12 znacznie się uwypukla, jest bolesny przy palpacji i stwierdza się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Przykład 4.

Skargi na obrzęk dolnej wargi i brody rozprzestrzeniający się do górnej części podbródka; ostry ból w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu pojawił się ból samoistny w leczonej wcześniej 41-tce, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od wystąpienia choroby ból zęba znacznie się zmniejszył, pojawił się jednak obrzęk tkanek miękkich wargi dolnej, który stopniowo narastał. Chory nie był leczony, zgłosił się do kliniki w 4. dobie choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, ból gardła, nietolerancja penicyliny.

Zmiany lokalne. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i brody, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru i są swobodnie pofałdowane. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, błona śluzowa jest obrzęknięta i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym stwierdza się bolesny naciek w tej okolicy i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, opukiwanie jest lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 jest bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

^ Zapis interwencji chirurgicznej z powodu ostrego ropnego zapalenia okostnej szczęk

W znieczuleniu nasiękowym (lub przewodniczym – w tym przypadku określ jakie) (patrz znieczulenie powyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(określ, w obrębie których zębów) długość do kości wynosi 3 cm (2 cm). Uzyskano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Przepisane (wskazać leki przepisane pacjentowi i ich dawkowanie).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Wygląd ______do ubierania.

^

Wpis do dzienniczka po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta jest zadowalający. Następuje poprawa (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek okołoszczękowych, a z rany w jamie ustnej wydobywa się niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furatsiliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany wkłada się gumowy pasek (lub ranę opróżnia się za pomocą gumowego paska)

Przykład 5.

Skargi na ból w okolicy podniebienia twardego po lewej stronie o pulsującym charakterze i obecność obrzęku na podniebieniu twardym. Ból nasila się przy dotknięciu języka obrzękiem.

Historia choroby. Trzy dni temu pojawił się ból w leczonej wcześniej 24-tce, ból przy nagryzaniu i uczucie „przerośniętego zęba”. Następnie ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo się powiększał.

Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie tętnicze II stopnia, miażdżyca.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodne otwieranie ust. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 występuje wybrzuszenie w kształcie opalu z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nim jest ostro przekrwiona. W jego centrum występuje fluktuacja. 24 - korona jest częściowo zniszczona, występuje głęboka jama próchnicowa. Opukiwanie zęba jest bolesne, ruchomość zębów I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od zęba 24.”

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (określić znieczulenie i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego poprzez wycięcie tkanki miękkiej do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku i pobrano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Zalecono terapię lekową (podać jaką).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _______., wydano zwolnienie lekarskie nr _______. Przyjdź _________ do ubierania się.

IV. PRZYKŁADY WYPEŁNIANIA KARTY LEKARSKIEJ PACJENTA STOMATOLOGICZNEGO PODCZAS LECZENIA GŁÓWNYCH CHOROB STOMATOLOGICZNYCH

OPCJE ZAPISANIA HISTORII CHOROBY PACJENTÓW, KTÓRZY MWYKONUJEMY EKSTRAKCJĘ ZĘBA I INNE MANIPULACJE CHIRURGICZNE

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia

Skargi na ból górnej szczęki po lewej stronie, ból w wieku 27 lat podczas gryzienia.

Historia choroby. 27 był wcześniej leczony, okresowo dokuczał. Dwa dni temu 27 ponownie zachorowała, pojawił się ból w okolicy górnej szczęki po lewej stronie, ból przy gryzieniu 27 nasilił się. Historia grypy.

Zmiany lokalne. Podczas egzaminu zewnętrznego nie następuje żadna zmiana. Węzły chłonne podżuchwowe po lewej stronie nieznacznie powiększone, przy badaniu palpacyjnym bezbolesne. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 27 pod plombą, zmienia się kolor, opukiwanie jest bolesne. W obszarze wierzchołka korzeni 27 stwierdza się niewielki obrzęk błony śluzowej dziąseł po stronie przedsionkowej, palpacja tego obszaru jest lekko bolesna. Na radiogramie 27 korzeń podniebienny jest przyklejony do wierzchołka, a korzenie policzkowe do 1/2 ich długości. Na wierzchołku korzenia policzkowego przedniego dochodzi do ubytku tkanki kostnej o niejasnych konturach.

Diagnoza: „zaostrzenie przewlekłego zapalenia przyzębia 27 zęba”.

a) W znieczuleniu przewodowo-podniebiennym 2% roztworem novokainy – 5 mm lub 1% roztworem trimekanny – 5 mm plus 0,1% chlorowodorku adrenaliny – 2 krople (lub bez), wykonano ekstrakcję (określ ząb), łyżeczkowanie zębodołu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

b) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny), wykonano usunięcie (18, 17, 16, 26, 27, 28), łyżeczkowanie otworu; dziura wypełniona skrzepem krwi.

c) W znieczuleniu nasiękowym i podniebiennym (środki znieczulające, patrz wpis powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (15, 14, 24, 25). Łyżeczkowanie oczodołu, oczodoły zostały wypełnione skrzepami krwi.

d) W znieczuleniu podoczodołowym i podniebiennym (patrz środki znieczulające powyżej, należy wskazać obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie ( 15, 14, 24, 25).

e) W znieczuleniu nasiękowym i ciętym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

f) W znieczuleniu podoczodołowym i siecznym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) przeprowadzono usunięcie (13, 12, 11, 21, 22, 23). Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

Ostre ropne zapalenie przyzębia

Skargi na ból w okolicy 32, promieniujący do ucha, ból przy nagryzaniu 32, uczucie „przerośniętego” zęba. Stan ogólny zadowalający; przebyte choroby: zapalenie płuc, infekcje wieku dziecięcego.

Historia choroby. Około rok temu ból pojawił się po raz pierwszy w wieku 32 lat i był szczególnie dokuczliwy w nocy. Pacjent nie zgłosił się do lekarza; stopniowo ból ustępował. Około 32 dni temu ból pojawił się ponownie; skonsultował się z lekarzem.

Zmiany lokalne. Po badaniu zewnętrznym nie ma żadnych zmian. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej 32 - znajduje się głęboka jama próchnicowa łącząca się z jamą zęba, jest ruchoma, opukiwanie jest bolesne. Błona śluzowa dziąseł w okolicy 32 jest lekko przekrwiona i opuchnięta. Na zdjęciu RTG 32 brak zmian.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie przyzębia 32”.

a) W znieczuleniu żuchwy i nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, należy wskazać obecność adrenaliny) wykonano usunięcie (określ ząb) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; łyżeczkowanie otworów, zostają one ściśnięte i wypełnione skrzepami krwi.

b) W znieczuleniu torusalnym (patrz środki znieczulające powyżej, należy wskazać obecność adrenaliny) wykonano usunięcie 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Łyżeczkowanie otworu jest ściśnięte i wypełnione skrzepem krwi.

c) W obustronnym znieczuleniu żuchwy (patrz znieczulenia powyżej) usunięto 42, 41, 31, 32. Wyłyżeczkowanie zębodołu spowodowało jego uciśnięcie i wypełnienie skrzepem krwi.

d) W znieczuleniu nasiękowym (patrz środki znieczulające powyżej, wskazują na obecność adrenaliny) usunięto 43, 42, 41, 31, 32, 33. Wyłyżeczkowanie otworu spowodowało jego uciśnięcie i wypełnienie skrzepem krwi.

Ostre ropne zapalenie okostnej

Skargi na obrzęk prawego policzka, ból w tym obszarze, podwyższoną temperaturę ciała.

Choroby przebyte i współistniejące: wrzód dwunastnicy, zapalenie jelita grubego.

Historia choroby. Pięć dni temu ból pojawił się przy 13; dwa dni później pojawił się obrzęk w okolicy dziąseł, a następnie w okolicy policzka. Pacjent nie zgłosił się do lekarza, przyłożył do policzka okładkę grzewczą, wziął ciepłe wewnątrzustne kąpiele sodowe, zażył leki przeciwbólowe, jednak ból nasilił się, nasilił się obrzęk i pacjent zgłosił się do lekarza.

Zmiany lokalne. Badanie zewnętrzne ujawnia naruszenie konfiguracji twarzy z powodu obrzęku w obszarze policzkowym i podoczodołowym po prawej stronie. Skóra na nim nie zmienia koloru, fałduje się bezboleśnie. Węzły chłonne podżuchwowe po prawej stronie są powiększone, zagęszczone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: 13 - korona zniszczona, opukiwanie jest umiarkowanie bolesne, ruchliwość II – III stopnia. Spod brzegu dziąsła wydobywa się ropa, fałd przejściowy w okolicy 14, 13, 12 znacznie się uwypukla, jest bolesny przy palpacji i stwierdza się fluktuację.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po prawej stronie w okolicy 14, 13, 12 zębów”

Skargi na obrzęk dolnej wargi i brody rozprzestrzeniający się na górną część obszaru podbródkowego; ostry ból w przedniej części żuchwy, ogólne osłabienie, brak apetytu; temperatura ciała 37,6 ºС.

Historia choroby. Po hipotermii tydzień temu pojawił się ból samoistny w leczonej wcześniej 41-tce, ból przy gryzieniu. Trzeciego dnia od wystąpienia choroby ból zęba znacznie się zmniejszył, pojawił się jednak obrzęk tkanek miękkich wargi dolnej, który stopniowo narastał. Chory nie był leczony, zgłosił się do kliniki w 4. dobie choroby.

Choroby przebyte i współistniejące: grypa, ból gardła, nietolerancja penicyliny.

Zmiany lokalne. Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk dolnej wargi i brody, jej tkanki miękkie nie zmieniają koloru i są swobodnie pofałdowane. Podbródkowe węzły chłonne są nieznacznie powiększone i lekko bolesne przy badaniu palpacyjnym. Otwarcie ust nie jest trudne. W jamie ustnej: fałd przejściowy w okolicy 42, 41, 31, 32, 33 jest wygładzony, błona śluzowa jest obrzęknięta i przekrwiona. W badaniu palpacyjnym stwierdza się bolesny naciek w tej okolicy i pozytywny objaw fluktuacji. Korona 41 jest częściowo zniszczona, opukiwanie jest lekko bolesne, ruchliwość I stopnia. Perkusja 42, 41, 31, 32, 33 jest bezbolesna.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej żuchwy w okolicy 42, 41, 31, 32”.

Zapis interwencji chirurgicznej z powodu ostrego ropnego zapalenia okostnej szczęk

W znieczuleniu nasiękowym (lub przewodniczym – w tym przypadku określ jakie) (patrz znieczulenie powyżej, wskaż obecność adrenaliny) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(określ, w obrębie których zębów) długość do kości wynosi 3 cm (2 cm). Uzyskano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Przepisane (wskazać leki przepisane pacjentowi i ich dawkowanie).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Wygląd ______do ubierania.

Wpis do dzienniczka po otwarciu ropnia podokostnowego w ostrym ropnym zapaleniu okostnej szczęki

Stan pacjenta jest zadowalający. Następuje poprawa (lub pogorszenie lub brak zmian). Ból w okolicy szczęki zmniejszył się (lub wzrósł, pozostaje taki sam). Zmniejszył się obrzęk tkanek okołoszczękowych, a z rany w jamie ustnej wydobywa się niewielka ilość ropy. Ranę wzdłuż fałdu przejściowego szczęki przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru i roztworem furatsiliny w rozcieńczeniu 1:5000. Do rany wkłada się gumowy pasek (lub ranę opróżnia się za pomocą gumowego paska)

Skargi na ból w okolicy podniebienia twardego po lewej stronie o pulsującym charakterze i obecność obrzęku na podniebieniu twardym. Ból nasila się przy dotknięciu języka obrzękiem.

Historia choroby. Trzy dni temu pojawił się ból w leczonej wcześniej 24-tce, ból przy nagryzaniu i uczucie „przerośniętego zęba”. Następnie ból zęba zmniejszył się, ale na podniebieniu twardym pojawił się bolesny obrzęk, który stopniowo się powiększał.

Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie tętnicze II stopnia, miażdżyca.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. W badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych po lewej stronie, które są bezbolesne. Swobodne otwieranie ust. W jamie ustnej: na podniebieniu twardym po lewej stronie odpowiednio 23 24 występuje wybrzuszenie w kształcie opalu z dość wyraźnymi granicami, błona śluzowa nad nim jest ostro przekrwiona. Fluktuacja jest określana w jej środku. 24 - korona jest częściowo zniszczona, występuje głęboka jama próchnicowa. Opukiwanie zęba jest bolesne, ruchomość zębów I stopnia.

Diagnoza: „ostre ropne zapalenie okostnej górnej szczęki po stronie podniebiennej po lewej stronie (ropień podniebienny) od zęba 24.”

W znieczuleniu podniebiennym i siecznym (określić znieczulenie i dodatek adrenaliny) otwarto ropień podniebienia twardego poprzez wycięcie tkanki miękkiej do kości w postaci trójkątnego płata w obrębie całego nacieku i pobrano ropę. Ranę osuszono za pomocą gumowego paska. Zalecono terapię lekową (podać jaką).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _______., wydano zwolnienie lekarskie nr _______. Przyjdź _________ do ubierania się.

Ostre ropne zapalenie kości i szpiku

Skargi na strzelanie, nudny ból w okolicy całej połowy żuchwy po prawej stronie, silne osłabienie, podwyższona temperatura ciała do 39°C, dreszcze, pocenie się, nieświeży oddech.

Pacjent nie ma żadnych chorób wcześniejszych ani współistniejących.

Historia choroby. Pięć dni temu pojawił się ból w leczonej wcześniej 46-tce, ból przy gryzieniu, obrzęk dziąseł i policzków po prawej stronie. W nocy był chłód. Rano poszłam do lekarza. Ząb został usunięty. Nie było poprawy. Zwiększył się ból szczęki i ogólne osłabienie; Wystąpiło drętwienie skóry dolnej wargi po prawej stronie i nieświeży oddech. Zwiększył się obrzęk tkanek miękkich i wzrosła temperatura ciała.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym stwierdza się znaczny obrzęk okolicy podżuchwowej i policzkowej po prawej stronie, skóra nad nimi jest przekrwiona, napięta i nie fałduje się. Palpacja tkanki jest bolesna. Zmniejsza się wrażliwość bólowa skóry dolnej wargi i brody po prawej stronie. Palpacja dolnej krawędzi korpusu żuchwy po prawej stronie jest ostro bolesna. W jamie ustnej: błona śluzowa części zębodołowej żuchwy w okolicy 48, 47, 46, 45 po stronie przedsionkowej i językowej jest obrzęknięta i przekrwiona. Perkusja 47, 45 jest ostro bolesna, zęby są ruchome. Wykrywa się wybrzuszenie wzdłuż fałdu przejściowego w okolicy 48, 47, 46, 45 po stronie przedsionkowej oraz naciek tkanek miękkich wyrostka zębodołowego w okolicy tych zębów po stronie językowej. Ropa jest uwalniana z dołka 46.

Rozpoznanie: „Zębopochodne ostre ropne zapalenie kości i szpiku żuchwy po prawej stronie, naciek zapalny okolicy podżuchwowej i policzkowej po prawej stronie”.

W znieczuleniu torusalnym (określ środek znieczulający) wykonano nacięcie wzdłuż fałdu przejściowego do kości w okolicy 47, 46, 45, 44, pobrano ropę oraz wykonano nacięcie w okolicy wyrostka zębodołowego lub pędu po stronie językowej (do kości) w obrębie tych zębów nie uzyskano ropy, uzyskano zastój krwi. Rany są osuszane za pomocą gumowych pasków. Zalecono terapię lekową (podać jaką). Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _______, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Podnoszenie ________ do ubierania się.

Odontogenny cystogranuloma

Skargi na okresowe bóle u 11. Ząb był wcześniej leczony wypełnieniem kanałowym. Uważa się za praktycznie zdrowego.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie jest zaburzona. Węzły chłonne podżuchwowe i przyuszne nie są wyczuwalne. Usta otwierają się swobodnie. W jamie ustnej: błona śluzowa koloru jasnoróżowego, dobrze nawilżona. Podczas badania palpacyjnego części zębodołowej górnej szczęki od strony przedsionkowej stwierdza się lekkie wybrzuszenie w obszarze projekcji wierzchołka 11. Na radiogramie w okolicy wierzchołka 11 widoczne jest rozrzedzenie kości tkanka o okrągłym kształcie z wyraźnymi konturami o średnicy 0,6 cm Kanał 11 jest uszczelniony cementem w 2/3.

Diagnoza: cystogranuloma w okolicy 11.

Zapis operacji resekcji wierzchołka

W znieczuleniu przewodowym (określ jakie) i nasiękowym (określ środek znieczulający i roztwór adrenaliny, jeśli stosowano) wykonano półowalne (lub trapezoidalne) nacięcie tkanki miękkiej od wyrostka zębodołowego do kości. Utworzona jest klapa, której podstawa skierowana jest w stronę fałdy przejściowej. Oderwano płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy (określić wzór zębów). Wykryto nieprawidłowość w zwartym plastiku wyrostka zębodołowego (jeśli występował), który został rozszerzony wiertłem. Wyodrębniono wierzchołek korzenia z ziarniniakiem, wycięto wierzchołek korzenia (określić formułę zęba) wiertłem szczelinowym, który usunięto łyżką łyżeczkową wraz z cystogranuloma. Wystającą część korzenia wygładza się frezem do dna jamy kostnej. Ranę przemyto roztworem furatsiliny 1:5000 i 0,05% roztworem chlorheksydyny. Klapę zakłada się na miejsce i mocuje szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy. Zalecono terapię lekową (podać jaką).

Pacjent jest niezdolny do pracy od _____ do __________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______.

Frekwencja________ na bandażowanie.

Częściowa retencja i dystopia zębów

Skargi na okresowy ból w okolicy dolnej szczęki po lewej stronie i trudności w otwieraniu ust. Choroby przebyte i współistniejące: grypa, nietolerancja penicyliny.

Historia choroby. Uważa się za chorego od około 1 roku. W styczniu 2008 r Po raz pierwszy poczułam pojawienie się bolesnego obrzęku dziąseł w okolicy 37 i pewne trudności z otwieraniem ust. Udałem się do przychodni rejonowej, gdzie przeprowadzono leczenie: 5 sesji terapii UHF na obszar kąta żuchwy, przyjmowałem doustnie norsulfazol i kąpałem się w sodzie oczyszczonej. Powyższe zjawiska ustąpiły. Wysłano do konsultacji do regionalnej klinicznej kliniki stomatologicznej.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym układ twarzy nie jest zaburzony, w badaniu palpacyjnym stwierdza się powiększony (o średnicy 1 cm), bezbolesny, ruchomy węzeł chłonny podżuchwowy lewy. Otwieranie ust jest swobodne i bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa przedsionka jamy ustnej jest bladoróżowa, wystarczająco wilgotna. 38 jest przecięty dwoma guzkami dalszymi, przesuniętymi w stronę 37.

Na zdjęciu RTG korona 38 jest przesunięta do przodu, a guzki przyśrodkowe przylegają do korzenia 37.

Diagnoza: „częściowe zatrzymanie i dystopia 38”.

Nagranie ekstrakcji zęba za pomocą płata

W znieczuleniu nasiękowym lub przewodowym (w tym przypadku wskazać które) (patrz znieczulenie powyżej) wykonano nacięcie kątowe (lub trapezoidalne, półowalne) i płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(określ w jakich zębach). Zwartą płytkę tkanki kostnej wyrostka zębodołowego poddano trepanacji wiertłem w okolicy (podać formułę usuwanego zęba) od strony przedsionkowej (przy usuwaniu 48, 38 - dodatkowo w okolicy zatrzonowcowej). Tkankę kostną usunięto wiertłem.

Ząb przemieszczono windą i usunięto kleszczami. Ranę przemywa się 3% roztworem nadtlenku wodoru i umieszcza się w niej honsuride (oxycelodex, hydroksyapatyt, gąbka hemostatyczna). Zakładamy płat, ranę zszywamy szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy.

Pacjent jest niezdolny do pracy od ________ do ______, wydano zwolnienie lekarskie nr _________. Zalecono terapię lekową (podać jaką).

Torbiel zastoinowa błony śluzowej jamy ustnej

Skargi dotyczące tworzenia się kulistego kształtu w błonie śluzowej dolnej wargi. Choroby przebyte i współistniejące: grypa, ból gardła.

Historia choroby. Około 3 miesiące temu pacjent przygryzł dolną wargę podczas jedzenia. Kilka dni później zauważyłem pojawienie się niewielkiej formacji na grubości wargi, która stopniowo się powiększa, nie boli, ale przeszkadza w jedzeniu. Poszedłem do doktora.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym konfiguracja twarzy nie uległa zmianie. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwieranie ust jest swobodne i bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa jest bladoróżowa, wystarczająco wilgotna. Na wewnętrznej powierzchni dolnej wargi po prawej stronie wykryto zaokrąglony nowotwór o średnicy 0,7 cm, różniący się kolorem od otaczającej błony śluzowej. W badaniu palpacyjnym oburęcznym grubość dolnej wargi określa się jako okrągłą, uformowaną, miękko-elastyczną konsystencję, bezbolesną, ruchomą.

Diagnoza: „torbiel retencyjna dolnej wargi”.

Zapis operacji usunięcia torbieli retencyjnej wargi dolnej

W znieczuleniu nasiękowym (określić znieczulenie) wypreparowano błonę śluzową wargi za pomocą dwóch zbiegających się półowalnych nacięć. Tępo i ostro, torbiel retencyjna jest izolowana od otaczających tkanek, hemostaza. Ranę zaszywa się szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy. Usunięty wycinek przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do ___________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Pojawienie się___________ w celu przebrania się.

Brodawczak języka

Skargi dotyczące guza na czubku języka. Choroby przebyte i współistniejące: nadciśnienie II stopnia.

Historia choroby. Pacjent zauważył pojawienie się guza na kości ogonowej języka około 3 miesiące temu, kiedy wykonano most w wieku 43,33, zauważa stopniowy wzrost guza.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym nie stwierdzono naruszenia konfiguracji twarzy. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwieranie ust jest swobodne i bezbolesne. W jamie ustnej: błona śluzowa jest bladoróżowa, dobrze nawilżona. Na końcu języka znajduje się guz o średnicy 0,5 cm, na wąskiej łodydze. W badaniu palpacyjnym - miękki, bezbolesny, mobilny. Na błonie śluzowej nowotworu znajdują się frędzlowe narośla, które są ledwo zauważalne po badaniu.

Diagnoza: brodawczak języka.

Protokół operacji wycięcia nowotworu łagodnego (brodawczaka, włókniaka itp.)

W znieczuleniu nasiękowym (określić znieczulenie) za pomocą dwóch półowalnych zbieżnych nacięć wycięto nowotwór błony śluzowej (określ narząd) w obrębie zdrowych tkanek do warstwy mięśniowej. Ranę zaszyto szwami katgutowymi, a usunięty guz przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niezdolny do pracy od ________ do _______, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Przyjdź ________ do ubierania się.

Torbiel korzeniowa szczęki

Przykład 11.

Skargi na bezbolesny obrzęk okolicy górnej szczęki po lewej stronie, uniesienie górnej wargi.

Choroby przebyte i współistniejące: pacjent jest praktycznie zdrowy.

Historia choroby. Wcześniej 22 osoby chorowały okresowo, jednak pacjentka nie zgłosiła się do lekarza. Zauważyłem obrzęk jakieś 2 lata temu. Zauważyłem jego stopniowy wzrost. Obecnie ze względu na defekt kosmetyczny został skierowany na konsultację do regionalnej kliniki stomatologicznej.

Zmiany lokalne. W badaniu zewnętrznym widoczny jest niewielki obrzęk górnej wargi po lewej stronie. Skóra pod obrzękiem ma normalny kolor, dobrze się fałduje, a podczas badania palpacyjnego tkanki są miękkie i bezbolesne. Regionalne węzły chłonne nie są wyczuwalne. Otwieranie ust jest swobodne i bezbolesne. Podstawa dolnego przewodu nosowego po lewej stronie jest uniesiona (grzbiet gerberyjski). W jamie ustnej: błona śluzowa jest bladoróżowa, wystarczająco wilgotna. Po stronie przedsionkowej części zębodołowej górnej szczęki stwierdza się ograniczony półowalny obrzęk w okolicy 11, 21, 22, 23 zębów. Błona śluzowa nad obrzękiem jest blada z wyraźnym wzorem naczyniowym. W badaniu palpacyjnym obrzęk jest giętki, średnio gęsty, bezbolesny. W jego środku widać delikatny objaw chrupania pergaminu. Korony zębów 21 i 22 zbiegają się, 21 jest przebarwiony, opukiwanie jest bezbolesne.

Formuła dentystyczna:

Zdjęcie rentgenowskie wyrostka zębodołowego górnej szczęki ujawnia rozrzedzenie tkanki kostnej w tej okolicy 11,21,2 2,23 zęby o gładkich i wyraźnych konturach o zaokrąglonym kształcie. Obszar utraty kości rozciąga się do dolnej części nosa. Wykonano EDI: 21, 22 zęby nie reagują na prądy powyżej 200 mA.

Diagnoza: „torbiel korzeniowa górnej szczęki w okolicy 11,21,22,23 zębów, cofająca dno nosa”.

Nagranie operacji cystektomii

Korzenie zębów, u których wykonywana jest resekcja wierzchołkowa, w trakcie operacji są wstępnie wypełniane cementem fosforanowym. W znieczuleniu przewodowym (określ jakie) i nasiękowym (określ znieczulenie) wykonano półowalne (lub trapezoidalne) nacięcie w błonie śluzowej od okostnej do kości. Tworzy się płat, którego podstawa jest zwrócona w stronę fałdu przejściowego, tak aby przyszła rana kostna była nieco mniejsza niż płat tkanki miękkiej. W okolicy odrywa się płat śluzówkowo-okostnowy (wskazać, które zęby).

W przerzedzonej i spuchniętej zwartej płytce kości wyrostka zębodołowego stwierdzono lichwę, która rozszerzała się fragmentami aż do całkowitego odsłonięcia przedniej ściany skorupy torbieli. Odkryto i całkowicie wyizolowano łuskę torbieli korzeniowej, wycięto wierzchołki korzeni (określ formułę zębową), które usunięto wraz z łuską torbieli korzeniowej. Ostre krawędzie powstałej jamy wygładza się frezem, przeprowadza się hemostazę i toaletę rany chirurgicznej oraz płata śluzówkowo-okostnowego. W razie potrzeby pooperacyjną jamę kostną wypełnia się lekami hemostatycznymi, zastępczymi lub optymalizującymi naprawczą osteogenezę. Zakładamy płat, ranę zszywamy szwami katgutowymi. Zastosowano bandaż uciskowy. Materiał przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do __________, wydano zwolnienie lekarskie nr __________. Zalecono terapię lekową (określ).

Zapis operacji cystotomii

W znieczuleniu przewodowym (określ jakie) i nasiękowym (określ znieczulenie) wykonano półowalne nacięcie tak, aby pokrywało się z granicami rany kostnej. Oderwano płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy (określić wzór zębów). Stwierdzono zmianę kostną, którą rozszerzono wiertłem i szczypcami na całej średnicy torbieli. Odsłonięto skorupę torbieli i wycięto jej przednią ścianę wzdłuż brzegu rany kostnej. Ząb sprawczy został usunięty. Jamę torbieli przemyto 3% roztworem nadtlenku wodoru. Muco-

płat okostnowy umieszcza się w jamie torbieli, do której szczelnie wprowadza się warstwami tampon jodoformowy, mocując płat (lub brzeg płata śluzówkowo-okostnowego przyszywa się do skorupy torbieli). Zastosowano bandaż uciskowy. Materiał przesłano do badania histologicznego.

Pacjent jest niezdolny do pracy od _______ do _____________, wydano zwolnienie lekarskie nr ______. Zalecono terapię lekową (podać jaką). Wygląd __________ do ubierania.

Od momentu powstania nowoczesnej struktury opieki stomatologicznej jej podstawowym elementem jest dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego. Istniała, gdy nie było śladu po innych dokumentach, bez których nie sposób wyobrazić sobie pracy współczesnej kliniki (umowa, protokół dobrowolnej świadomej zgody, polisa ubezpieczeniowa itp.).

Jednocześnie wiele gabinetów stomatologicznych całkowicie lub częściowo ignoruje rolę dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego: albo w ogóle z niej nie korzysta, albo modernizuje, modyfikuje lub wymyśla własne wersje. A jeśli można zrozumieć stosowanie różnych wariacji na temat dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego (pod wieloma względami istniejąca forma już odbiega od wymogów czasu), to całkowity brak dokumentacji medycznej jest całkowicie nie do przyjęcia.

Jaka jest dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego?

Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego to dokument prawidłowo identyfikujący pacjenta, zawierający informacje charakteryzujące cechy stanu i zmiany stanu jego zdrowia, ustalone przez lekarza i potwierdzone badaniami laboratoryjnymi, instrumentalnymi i instrumentalnymi oraz etapy i cechy leczenia.

Rejestracja karty lekarskiej pacjenta stomatologicznego –

Dokumentację medyczną pacjenta stomatologicznego sporządza się zgodnie z zarządzeniami Ministerstwa Zdrowia ZSRR nr 1030 z dnia 4 października 1980 r. i nr 1338 z dnia 31 grudnia 1987 r. Jednocześnie Ministerstwa Zdrowia ZSRR i Federacji Rosyjskiej udało się wywołać ogromne zamieszanie w dokumentacji medycznej. W 1988 r. wydano zarządzenie Ministra Zdrowia ZSRR (nr 750 z dnia 10.05.1988 r.), zgodnie z którym rozporządzenie Ministra Zdrowia nr 1030 utraciło ważność. Natomiast inne, nowsze Ministerstwo Zdrowia, obecnie Federacja Rosyjska, od 1993 roku zaczęło regularnie nawiązywać do przepisów Rozporządzenia Nr 1030 Ministra Zdrowia ZSRR, wprowadzając do niego odpowiednie zmiany i uzupełnienia.

Nie ma późniejszych zarządzeń podstawowych ani innych aktów Ministerstwa Zdrowia Rosji ustalających formę dokumentacji medycznej. Dlatego też, choć wiele przepisów Rozporządzenia nr 1030 straciło moc, w nowych dokumentach regulacyjnych okresowo pojawiają się odniesienia do tych części Rozporządzenia, które dotyczą prowadzenia dokumentacji medycznej. W szczególności pozostaje wymóg, aby wszystkie placówki medyczne (uwaga, niezależnie od formy własności) były zobowiązane do prowadzenia dokumentacji medycznej w ustalonej formie. W stomatologii jest to formularz nr 043/у „Dokumentacja medyczna pacjenta stomatologicznego”.

Co zawiera karta medyczna?

Dokumentacja medyczna nr 043/u składa się z trzech głównych działów.

1) Pierwsza sekcja– część paszportowa. Obejmuje:

• numer karty;
• data jego rejestracji;
• nazwisko, imię i patronimika pacjenta;
• wiek pacjenta;
• płeć pacjenta;
• adres (miejsce zameldowania i miejsce stałego zamieszkania);
• zawód;
• diagnoza podczas pierwszej wizyty;
• informacje o chorobach przeszłych i współistniejących;
• informację o rozwoju obecnej (która stała się przyczyną wstępnego leczenia) choroby.

Sekcję tę można uzupełnić danymi paszportowymi (seria, numer, data i miejsce wydania) w przypadku osób powyżej 14 roku życia oraz danymi aktu urodzenia w przypadku osób poniżej 14 roku życia.

2) Druga sekcja– obiektywne dane badawcze. Zawiera:

• dane z kontroli zewnętrznej;
• dane z badania jamy ustnej oraz tabelę stanu uzębienia, wypełnioną przy użyciu urzędowo przyjętych skrótów (brak - O, korzeń - R, próchnica - C, zapalenie miazgi - P, zapalenie przyzębia - Pt, wypełnienie - P, choroba przyzębia - A, ruchliwość - I, II, III (stopień), korona – K, sztuczny ząb – I);
• opis ukąszenia;
• opis stanu błony śluzowej jamy ustnej, dziąseł, wyrostków zębodołowych i podniebienia;
• Dane rentgenowskie i laboratoryjne.

3) Trzecia sekcja- część wspólna. Składa się ona z:

• plan badania;
• plan traktowania;
• cechy leczenia;
• zapisy konsultacji, konsultacji;
• doprecyzowane sformułowania diagnoz klinicznych itp.

Niektóre cechy dokumentacji medycznej

Materiał i rodzaj dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego nie ma większego znaczenia. Można go wykonać w warunkach klinicznych lub metodą druku i z reguły jest to notatnik formatu A5. Głównym wymogiem jest to, aby miało ono formę papierową i posiadało zapisy w formie zatwierdzonej przez prawo. Część paszportową sporządza rejestrator medyczny, administrator kliniki lub pielęgniarka.

Wszystkich pozostałych wpisów do dokumentacji medycznej dokonuje wyłącznie lekarz, czytelnie, bez poprawek (możliwa jest drukowana (komputerowa) możliwość dokonywania wpisów), stosując wyłącznie powszechnie przyjęte skróty. Formuły diagnoz, formacje anatomiczne, nazwy instrumentów i leków podano w całości, bez skrótów, biorąc pod uwagę oficjalnie stosowaną terminologię. Dokonany wpis potwierdzany jest podpisem i pieczęcią imienną lekarza.

Oprócz zapisów w dokumentacji medycznej należy umieścić (wkleić) następujące informacje:

• wyniki badań (jeśli występują) – oryginały lub kopie;
• wypisy z innych placówek medycznych, w których świadczona była opieka stomatologiczna, zwłaszcza jeżeli świadczenie opieki stomatologicznej w innych placówkach nastąpiło po pierwszym zgłoszeniu się pacjenta (zaczęto go obserwować) w tej klinice stomatologicznej;
• opinie lekarskie, opinie biegłych, konsultacje otrzymane w związku ze schorzeniami, z powodu których pacjent jest obserwowany w tej przychodni;
  opinie lekarskie, ekspertyzy, konsultacje otrzymane w związku z innymi chorobami, których przebieg może mieć wpływ na cechy choroby zębów;
• informacja o badaniach onkologicznych (na podstawie zarządzenia Ministra Zdrowia Federacji Rosyjskiej „W sprawie działań mających na celu poprawę organizacji opieki onkologicznej dla ludności Federacji Rosyjskiej” nr 270 z dnia 12 września 1997 r.);
• informacja o dawkach promieniowania otrzymanych przez pacjenta podczas badań rentgenowskich (na podstawie zarządzenia Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej „W sprawie wprowadzenia państwowego statystycznego monitorowania dawek promieniowania personelu i ludności” nr 466 z 31 grudnia , 1999);
• W tej klinice stomatologicznej wykonywane są zdjęcia rentgenowskie zębów pacjenta oraz okolicy szczękowo-twarzowej.

Przyjrzyjmy się bliżej ostatniemu punktowi. Z całej bazy dowodowej, na której opierają się strony przy rozpatrywaniu przed sądem roszczeń konsumenckich w związku z jakością świadczonych usług, największe znaczenie mają zdjęcia rentgenowskie. Dlaczego? Jako przykład przyjrzyjmy się kontrowersyjnej sytuacji, która pojawia się najczęściej.

Pacjent leczył zęby w kilku klinikach, a po zakończeniu leczenia zewsząd pobierał zdjęcia RTG. Jednocześnie oczywiście we wszystkich klinikach znajdowały się określone dokumenty potwierdzające fakt leczenia (umowy o świadczenie usług, wpisy do dokumentacji medycznej, pokwitowania płatności, czeki itp.). W jednej z klinik podczas leczenia w kanale zęba ułamał się instrument. Jednak pacjent pozwał nie klinikę, w której zepsuł się instrument, ale najbogatszą z tych, w których był leczony.

Jednocześnie prawie niemożliwe jest udowodnienie braku winy wskazanej w reklamacji kliniki, jeśli klinika nie może przedstawić zdjęcia rentgenowskiego wykonanego po zakończeniu leczenia. Dlatego też klinika jest niezwykle zainteresowana zachowaniem wszystkich wykonanych zdjęć pacjenta. Pojawiają się tu jednak pewne trudności prawne.

Faktem jest, że radiografia jest zazwyczaj uwzględniana przez kliniki w cenniku jako odrębny rodzaj usługi. I na podstawie Kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej i ustawy „O ochronie praw konsumentów” pacjent ma prawo uznać wykonane prześwietlenie za płatną przez niego usługę, wyraz materialny (wynik) z nich to zdjęcie rentgenowskie. Tym samym pacjent nabywa pełne prawo do samodzielnego wykonania tego zdjęcia.

Oczywiście taka sytuacja zupełnie nie pasuje klinice. Dlatego klinika zwykle korzysta z następujących metod opcje wyjścia:

1. zawrzeć w umowie o świadczenie usług stomatologicznych klauzulę, zgodnie z którą zdjęcia rentgenowskie wykonane w gabinecie stanowią integralną część dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego. W takim przypadku wszystkie zdjęcia wykonane w Klinice pozostają jej własnością na podstawie umowy zawartej z Pacjentem.
2. Dają pacjentowi nie sam obraz, ale jego obraz na papierze lub innym nośniku – na przykład kopię z wizjografu, lub wydruk zeskanowanego obrazu.

Jednakże to wszystko dotyczy dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego, formularza nr 043/u. Jeśli gabinet stomatologiczny będzie korzystał z własnej formy dokumentacji medycznej, może napotkać poważne problemy w postępowaniu sądowym. Faktem jest, że pacjent może złożyć wniosek do kliniki o przedstawienie dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego w formie przewidzianej przepisami prawa (druk nr 043/u).

W takim przypadku udostępnienie przez klinikę stomatologiczną karty lekarskiej w innej formie może zostać zinterpretowane przez sąd jako formalna podstawa uznania tej karty za niespełniającą wymogów prawa i na tej podstawie karta nie może zostać uznana. przyjęte jako dowód pisemny. A to pozwoli zignorować wszystkie wpisy dokonane w karcie i da pacjentowi podstawy do oskarżenia kliniki o nieprawidłowe prowadzenie dokumentacji.

Ponieważ ta forma karty jest rzeczywiście przestarzała i nie w pełni odzwierciedla zarówno zmiany w prawie cywilnym, jak i nowe standardy diagnostyki i leczenia, nieunikniona staje się jej pewna modernizacja. Dlatego w stomatologii jako wyjście z tej sytuacji stosuje się luźną kartkę do dokumentacji medycznej (kartę informacyjną), biorąc pod uwagę specyfikę konkretnej kliniki. Znacznie gorzej dla kliniki stomatologicznej jest brak dokumentacji medycznej pacjenta stomatologicznego.

Często zadawane pytania -

1. Kto dokonuje wpisów w dokumentacji medycznej?
   Część paszportową wypełnia rejestrator, administrator lub pielęgniarka, pozostałych wpisów dokonuje wyłącznie lekarz.
2. W jaki sposób dokonuje się wpisów do dokumentacji medycznej?
   Czytelnie, przy użyciu wyłącznie ogólnie przyjętych skrótów, bez poprawek, sporządzonych odręcznie lub wydrukowanych, poświadczonych podpisem i imienną pieczęcią lekarza.
3. Dlaczego potrzebujesz karty medycznej?
   Rozsądnie chronić interesy kliniki stomatologicznej przede wszystkim przed sądem.
4. Czy stomatolog może wydać pacjentowi kartę medyczną?
   Formalnie tak, faktycznie nie.
5. Jakie problemy mogą wystąpić w przypadku użycia niewłaściwych opcji karty?
   Nieprawidłowa wersja mapy może nie zostać uznana przez sąd za dowód pisemny, a wynikający z tego brak wymaganej przepisami dokumentacji może stać się przyczyną roszczeń prawnych.
6. Czy pacjent ma prawo do pobrania zdjęć RTG?
   Tak, przynajmniej kopie fotografii na papierze lub innym nośniku.
7. Jak dentyści aktualizują dokumentację medyczną?
   Skorzystaj z wkładki do dokumentacji medycznej – karty informacyjnej.