Urazy sportowe i domowe, uderzenia ciężkimi przedmiotami oraz uszkodzenia spowodowane upadkiem często powodują siniaki podudzia. Stan ten czasami wydaje się nieszkodliwy, jednak w niektórych przypadkach może mieć nieprzyjemne konsekwencje. Ofiara powinna zwrócić się o pomoc lekarską, aby wykluczyć poważniejsze problemy i zapobiec poważnym powikłaniom.

Jak rozpoznać siniak na goleni

Urazowi zawsze towarzyszy ból. Czasami cierpienie może być tak intensywne, że pacjent traci przytomność.

Zespół bólowy jest niestabilny i może się nasilić po kilku godzinach, gdy stłuczenie tkanek miękkich podudzia prowadzi do powstania krwiaka z obrzękiem. Nagromadzenie krwi powoduje ucisk na mięśnie, więzadła, ścięgna, czemu towarzyszy obrzęk, może pojawić się obrzęk stawu kolanowego i skokowego.

Ciężki siniak powoduje następujące charakterystyczne objawy:

• obrzęk;
• dysfunkcja motoryczna;
• utykanie podczas chodzenia;
• w miejscu uderzenia pojawia się guzek, który zastępuje zagęszczenie mięśni;
• podskórne siniaki w postaci siniaków;
• Nadepnięcie na zranioną nogę jest bolesne.

Pomimo tego, że stan patologiczny można określić na podstawie objawów klinicznych, należy skonsultować się z lekarzem. Badanie pomoże wykluczyć siniaki kości piszczelowej, co bez leczenia doprowadzi do poważnych konsekwencji.

Siniak kości piszczelowej często występuje, ponieważ jest słabo chroniony przez warstwę mięśniową. Uraz w tym przypadku może być powikłany rozwojem zapalenia okostnej i zapalenia kości i szpiku. Choroby zakaźne układu kostnego powodują zatrucie, oznaką tej patologii jest wzrost temperatury ciała i pogorszenie stanu ogólnego.

Pierwsza pomoc

Jeśli doznasz urazu dolnej części nogi, musisz jak najszybciej udzielić ofierze pierwszej pomocy. W większości przypadków pozwala to złagodzić proces patologiczny i przyspieszyć powrót do zdrowia.

Zaleca się natychmiastowe zastosowanie zimna na zasiniaczonym obszarze. Pomoże to zmniejszyć stan zapalny i obrzęk. Niska temperatura znacznie zmniejsza krwawienie spowodowane skurczem naczyń, krwiak w takich warunkach nie będzie rozległy.

Jeśli pacjent przebywa zimą na zewnątrz, można zastosować zimne okłady ze śniegu lub lodu. Jeśli nie ma naturalnych źródeł zimna, konieczne będzie wykorzystanie zawartości zamrażarki. Jeśli nie ma lodu, można go zastąpić mrożonym mięsem lub owocami. Aby zapobiec odmrożeniom, kompres należy okresowo usuwać. Czas aplikacji ustalany jest indywidualnie, zazwyczaj wynosi kilka godzin. Wskazane jest stosowanie zimna w pierwszym dniu urazu. Zraniona goleń boli znacznie mniej po ekspozycji na zimne zabiegi. Jeśli nie ma lodu, dopuszczalne jest nakładanie na dotknięty obszar wody z lodówki w plastikowej lub szklanej butelce.

Jeśli na skórze występują zadrapania lub otarcia, posiniaczony obszar traktuje się roztworem jodu lub jaskrawej zieleni. Odpowiednie są również roztwory antyseptyczne:

• chlorheksydyna;
• nadtlenek wodoru.

Będziesz musiał posmarować uszkodzone obszary skóry, aż zostaną całkowicie wygojone.

Uszkodzoną kończynę należy unieść w celu zmniejszenia obrzęku i zabandażować elastycznym bandażem. Ofiara musi zmniejszyć obciążenie stopy, potrzebuje całkowitego unieruchomienia nogi w dolnej części.

Środki diagnostyczne

Aby wykluczyć złamanie kończyny dolnej, konieczne jest wykonanie prześwietlenia kości piszczelowej. Aby wyjaśnić rozpoznanie i ocenić ucisk włókien mięśniowych i więzadeł przez krwiak, konieczne jest wykonanie diagnostyki ultrasonograficznej i tomografii komputerowej.

Leczenie

Taktyki leczenia po urazie obejmują zastosowanie:

• metody zachowawcze (leki w postaci tabletek, zastrzyków, maści);
• chirurgiczne metody leczenia;
• tradycyjne metody.

Zakres interwencji i przebieg leczenia ustala lekarz prowadzący po przeprowadzeniu badania klinicznego i badaniach dodatkowych.

Środki terapeutyczne

Silny ból po siniaku pojawia się natychmiast i powoduje konieczność stosowania środków przeciwbólowych. Aby zmniejszyć dyskomfort, przepisuje się ośrodkowo działające leki przeciwbólowe:

• Analgin;
• Deksalgina;
• Paracetamol;
• Solpadeina.

Aby działać lokalnie na bolesny obszar, będziesz potrzebować niesteroidowych leków przeciwzapalnych:

• Ibuprofen;
• diklofenak;
• Meloksykam;
• Indometacyna.

Podanie tych leków zmniejszy ból i stan zapalny oraz będzie działać przeciwgorączkowo.

Bolesne odczucia mogą niepokoić ofiarę przez miesiąc po urazie, oprócz przebiegu terapii lekowej w tabletkach lub zastrzykach, pacjent może stosować maści na bazie leków przeciwzapalnych.

Miejscowe leki w postaci kremu lub żelu pomogą w domu:

• poprawić funkcję naczyń;
• wyeliminować krwiak uciskający tkanki miękkie;
• zmniejszyć stan zapalny.

Dobre wyniki zapewniają Apizartron, Lyoton, Diclak-gel, Indovazin. Ich stosowanie należy rozpocząć czwartego dnia po urazie, kiedy ustanie krwotok z uszkodzonych naczyń. Należy je wcierać aż do całkowitego wchłonięcia przez skórę. W wyniku ich stosowania zmniejsza się obrzęk i ustępuje zagęszczenie.

Siatka jodowa umieszczona w miejscu siniaka pomoże przyspieszyć gojenie krwiaka. Zastosowanie zabiegów termicznych jest możliwe już tydzień po urazie. W tym celu można zastosować ciepłą wodę lub kompresy na bazie alkoholu.

Aby pobudzić procesy naprawcze, konieczne będzie przepisanie leków o działaniu immunomodulującym (na bazie echinacei, eleutherococcus, żeń-szenia, ekstraktu z poroża jelenia, mleczka pszczelego pszczół).

Kompleks witamin i mikroelementów przyczyni się do szybkiego powrotu do zdrowia. Leki Actovegin i Solcoseryl pomogą zwiększyć intensywność procesów metabolicznych w miejscu urazu.

Leczenie ciężkich przypadków

Niekorzystna sytuacja rozwija się z powodu siniaka okostnej nogi i rozwoju procesu zapalnego, bez leczenia antybakteryjnego może rozwinąć się zatrucie krwi. W takich przypadkach konieczne jest przepisanie antybiotyków o szerokim spektrum działania (cefalosporyny, fluorochinolony, makrolidy).

Martwica tkanek prowadzi do powstawania flegmy. Tylko chirurgiczne wycięcie uszkodzonych obszarów może pomóc pacjentowi.

Kiedy duże naczynia ulegają uszkodzeniu, powstaje duży krwiak, który uciska tkankę podudzia. Aby przywrócić prawidłową funkcję kończyny, należy ją usunąć chirurgicznie.

Nakłucie stawu kolanowego wykonuje się, gdy krew dostanie się do jego jamy.

Zerwanie więzadła będzie wymagało całkowitego unieruchomienia dotkniętej kończyny, w niektórych przypadkach konieczne jest odtworzenie uszkodzonych struktur poprzez operację.

W przypadku nieskomplikowanego siniaka ból ustępuje po kilku godzinach lub dniach. W sytuacji, gdy stan bolesny i obrzęk postępują, należy wykluczyć złamanie lub zwichnięcie.

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci cierpiący na cukrzycę. Często rozwijają się u nich zaburzenia procesów troficznych, które mogą skutkować gangreną i amputacją kończyny.

Środki ludowe

Leczenie można uzupełnić za pomocą arsenału medycyny alternatywnej. Aby pozbyć się pieczęci, zaleca się stosowanie okładów z tartych surowych ziemniaków i okładów z liści kapusty. Dobry efekt daje zastosowanie pasty z czosnku zmieszanego z octem jabłkowym.

Pacjenci odczuwają ulgę, stosując balsamy sporządzone z rozcieńczonego proszku badyagi i liści babki lancetowatej.

W tworzeniu pieczęci pomoże kompres wykonany z równych części przegotowanej wody, oleju roślinnego i octu jabłkowego. Środek ten należy nakładać na podudzie codziennie przez 10 dni przez godzinę. Po dwutygodniowej przerwie zaleca się powtórzenie kursu.

Stosując metody tradycyjnej medycyny nie możemy zapominać, że nie można ich praktykować bez konsultacji z lekarzem.

Powikłania i rehabilitacja

Po przeprowadzeniu niezbędnych działań terapeutycznych w ostrym okresie i wyeliminowaniu możliwych powikłań za pomocą antybiotykoterapii i interwencji chirurgicznej konieczne będzie rozpoczęcie rehabilitacji. Proces ten ma na celu poprawę funkcji motorycznych chorej kończyny i wyeliminowanie zagęszczenia tkanki mięśniowej.

Ciepło w postaci okładów rozgrzewających wskazane jest po minięciu aktywnego procesu zapalnego, następuje to 4-7 dni po powstaniu siniaka.

Masaże, fizykoterapia, zabiegi fizjoterapeutyczne (ultradźwięki, elektroforeza z substancjami leczniczymi, magnetoterapia) poprawiają krążenie krwi i metabolizm w tkankach podudzia, pomagając przywrócić prawidłowe funkcjonowanie jego mięśni.

USG* to tradycyjna metoda ultrasonografii przezciemiączkowej według E.G. Dotacja ;

US** - technika USG główki dziecka;

„+” - umiejętność identyfikacji opisanego rodzaju patologii: od minimalnej („+”) do maksymalnej („++++”);

„-” - niemożność zidentyfikowania patologii.

poziom charakterystyki zmian strukturalnych wewnątrzczaszkowych (CT i/lub MRI), a także dynamiczna ocena stanu mózgu wraz z niezbędnymi, często powtarzanymi badaniami (monitoring USG). Badania przesiewowe i monitoring przeprowadzamy bez wyjmowania dziecka z inkubatora. Dzięki temu możliwa jest obecnie ocena stanu strukturalnego mózgu noworodka w czasie rzeczywistym.

Jeżeli nie da się przeprowadzić DC, stosuje się je echoencefalografia(Echo-EG), która jest najprostszą metodą wstępnej diagnostyki przesiewowej jednostronnego wolumetrycznego uszkodzenia mózgu lub komorowomegalii. Stwierdzenie przemieszczenia struktur pośrodkowych mózgu o więcej niż 2 mm lub powiększenie komory serca jest bezwzględnym wskazaniem do zastosowania metod neuroobrazowania (USG, CT lub MRI).

Potrzeba panoramiczny kraniogramfii(CH) występuje rzadko, w przypadkach, gdy widoczne są deformacje główki noworodka, typowe dla złamań. W przypadku złamań wgłębionych konieczne jest wykonanie zdjęć stycznych w celu określenia głębokości wgłębienia. Jak pokazuje praktyka, złamania liniowe nie zawsze mogą zostać wykryte za pomocą kraniografii. Jednocześnie na trzy

Kości mogą otrzymać liniowe prześwity ze szwów metopowych, międzyciemieniowych i potylicznych. Wprowadzenie kraniografii USG znacznie zawęziło wskazania do wykonania radiografii czaszki.

Szereg metod, które ostatnio były powszechnie stosowane w praktyce (diafanoskopia, pneumoencefalografia, pneumografia podtwardówkowa itp.), ma obecnie jedynie znaczenie historyczne.

26.5.2. Ocena stanu funkcjonalnego mózgu

Rola elektroencefalografia przy badaniu noworodków jest nieistotny i charakteryzuje się dużymi trudnościami w jego wykonaniu i interpretacji uzyskanych wyników. Dopiero w przypadku poważnych uszkodzeń wykrywa się rozproszone zmiany w aktywności bioelektrycznej mózgu. Jednak najczęściej nie można mówić ani o naturze procesu patologicznego, ani o jego lokalizacji. Nowe możliwości otwiera zastosowanie monitorowania EEG, które pozwala ocenić dynamikę biopotencjałów mózgu i szybko zidentyfikować wzrost ryzyka rozwoju

^

napady drgawkowe, a także dokonać diagnostyki różnicowej pomiędzy napadami pnia mózgu i napadami korowymi.

W ocenie hemodynamiki mózgu dużą wagę przywiązuje się do dopplerografia. Jednakże możliwości i znaczenie kliniczne tej metody u noworodków są wciąż przedmiotem badań i nadal ma ona bardzo ograniczoną wartość praktyczną w badaniu tej grupy dzieci. To samo tyczy się metody potencjały wywołane, pozwalający ocenić stan funkcjonalny analizatorów wzrokowych, czuciowych i przedsionkowych. Wielkie nadzieje wiąże się z pojawieniem się w klinice metod oceny stanu metabolizmu mózgowego (magikspektroskopia rezonansowa włókien i pozytontomografia emisyjna). Nie opracowano jednak wskazań do stosowania tych metod i nie ma danych na temat ich znaczenia w odniesieniu do różnych typów okołoporodowych patologii mózgu.

^ Pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) jest najważniejszą metodą oceny zależności pomiędzy potencjalną objętością czaszki I suma składników objętościowych jego wnęki. Istnieją bezpośrednie i pośrednie metody rejestrowania ICP. Rejestrację bezpośrednią przeprowadza się podczas nakłucia lędźwiowego lub komorowego za pomocą manometrów w postaci szklanej lub elastycznej rurki silikonowej o średnicy wewnętrznej 1 mm. W tym samym celu wszczepia się czujniki epi-, podtwardówkowe lub dokomorowe. Jednak uzyskane z tego dane są prawidłowe tylko wtedy, gdy dziecko jest całkowicie spokojne. Ponieważ wykonanie nakłucia lędźwiowego u noworodków często wiąże się ze znacznymi trudnościami, a nakłucie komorowe i wszczepienie czujników wewnątrzczaszkowych są zabiegami inwazyjnymi, poszukuje się metod beznakłuciowego pomiaru ciśnienia (pośrednie metody rejestracji ICP). Najprostszym z nich jest pomiar ICP za pomocą tonometrów ocznych. (Davidoff J., 1959), a najskuteczniejsze są specjalne czujniki do przezciemiączkowego monitorowania ICP u noworodków. Jednocześnie urządzenia te umożliwiają rejestrację jedynie dynamiki ICP, a nie jej wartości bezwzględnej, co ogranicza zastosowanie tych metod w praktyce.

Oftalmoskopia wchodzi w skład obowiązkowego kompleksu badania noworodka podczas RTG i z dużą częstotliwością ujawnia rozszerzone żyły, rzadziej obrzęk brodawek i krwotoki w siatkówce. Zmiany te u noworodków mogą wystąpić już w pierwszych godzinach po urodzeniu.

Denia nie charakteryzuje nadciśnienia, ale zaburzenia krążenia wewnątrzczaszkowego, dając niewiele informacji na temat charakteru zmiany i stanu ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Objawami nadciśnienia wewnątrzczaszkowego mogą być jednostronny lub obustronny wytrzeszcz gałki ocznej, jeśli nie jest on związany z krwiakami pozagałkowymi. Przekrwienie u noworodków występuje bardzo rzadko, nawet w przypadku ciężkiego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Objawy RTG to krwotoki spojówkowe. Aby uzyskać wysokiej jakości oftalmoskopię, wymagana jest sedacja. Pozostałe kryteria oceny stanu funkcjonalnego analizatora wizualnego podano w tabeli. 26-1.

26.5.3. Inwazyjne metody wyjaśniania diagnozy

Rola nakłucie lędźwiowe(LP) w kompleksie diagnostycznym znacznie spadła w ostatnich latach. Pozostały już tylko dwie sytuacje, w których LP jest obowiązkowe, a mianowicie: podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego lub neuroinfekcji. Przed nakłuciem należy wykonać USG, aby wykluczyć procesy zajmujące przestrzeń, obrzęk lub przemieszczenie mózgu. Przeciwwskazaniem do wykonania LP są procesy wolumetryczne, a w przypadku stwierdzenia obrzęku lub zwichnięcia mózgu można je wykonać dopiero po terapii odwodnieniowej i kontrolnym badaniu USG z potwierdzeniem danych dotyczących zmniejszenia obrzęku mózgu i ustąpienia objawów zwichnięcia. W przypadku, gdy planowane jest LP u dziecka z wodogłowiem, należy wykluczyć okluzyjną odmianę wodogłowia, w tym przypadku bardziej wskazane jest wykonanie nakłucia komorowego.

U noworodków trzony kręgów są gąbczaste, kanał kręgowy jest bardzo wąski, a w przedniej przestrzeni okołotwardówkowej znajduje się potężny splot żylny. Rdzeń kręgowy u noworodków kończy się na poziomie kręgu L2, dlatego LA przeprowadza się pomiędzy kręgami L3-L4. Konieczne jest użycie specjalnych igieł z mandryną. Grubość takich igieł wynosi 0,8-1 mm, a ostry koniec powinien być ścięty pod kątem 45°. LP wykonuje się bardzo ostrożnie, aby uniknąć uszkodzenia naczyń przedniego nadtwardówkowego splotu żylnego. W przeciwnym razie z igły zostanie uwolniony płyn mózgowo-rdzeniowy i krew, co często powoduje błędne rozpoznanie krwotoku podpajęczynówkowego. Ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego wynosi 30–40 mmH2O. Art., choć w pierwszych dniach życia może wynosić nawet zero. Liczba czerwonych krwinek w ciągu pierwszych 2 tygodni

^ Porodowy uraz głowy

osiąga 0,12 * 10 b / l, a następnie szybko spada do 0-0,002 10 6 / l. Zawartość leukocytów w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi 0,005-0,008 10 6 /l; i białko całkowite - 0,25-0,7 g/l.

Niestety, nawet przy przestrzeganiu wszystkich zasad, nie zawsze udaje się pobrać płyn mózgowo-rdzeniowy od noworodków, zmierzyć jego ciśnienie i uniknąć uszkodzenia naczyń żylnych nadtwardówkowych.

Kolor płynu mózgowo-rdzeniowego nie zawsze pomaga w wyjaśnieniu diagnozy. Z jednej strony u noworodków ksantochromia płynu mózgowo-rdzeniowego bardzo często może mieć charakter fizjologiczny i prawdopodobnie wiąże się z wynaczynieniem osocza krwi do płynu mózgowo-rdzeniowego w wyniku zastoju żylnego w oponie matki podczas porodu. Z tego samego powodu można wyjaśnić umiarkowaną fizjologiczną hiperalbuminozę. Z drugiej strony u niektórych noworodków z SAH potwierdzonym w przekroju, płyn mózgowo-rdzeniowy w LP był bezbarwny.

Różowe lub czerwone zabarwienie płynu mózgowo-rdzeniowego może wynikać z urazu naczynia igłą nakłuwającą lub krwotoku do przestrzeni płynu mózgowo-rdzeniowego. W tym drugim przypadku często trudno jest odróżnić prawdziwy SAH od IVH z wtórnym rozprzestrzenieniem się krwi z komór do przestrzeni podpajęczynówkowych. Jeśli z igły wypływa ciemna krew i nie krzepnie w probówce, najczęściej jest to IVH. Ksantochromia (fizjologiczna i wynikająca z SAH) zwykle utrzymuje się przez 8-10 dni.

Omawiając znaczenie i wskazania do kratka wentylacyjna-Nakłucie rykularne(VP) u noworodków należy pamiętać, że ciężka RTH występuje w przypadku obrzęku mózgu, którego jednym z objawów są szczelinowe komory boczne. Powtarzające się próby ich nakłucia niosą ze sobą niebezpieczeństwo wystąpienia krwotoku śródczaszkowego po nakłuciu. Dlatego przed VP konieczne jest wykonanie USG, ocena stanu komór mózgowych, a w przypadku ciężkiego obrzęku mózgu czasowe zaniechanie zabiegu. Bezwzględnym wskazaniem do VP jest IVH z szybko postępującym wodogłowiem lub podejrzeniem zapalenia komór z niedrożnością dróg przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego. Zwykle VP wykonuje się po prawej stronie. Nakłucie rogu przedniego komory bocznej wykonuje się z dzieckiem skierowanym do góry. Miejsce wkłucia – ■ punkt przecięcia szwu koronowego z linią przechodzącą przez środek oczodołu; igła jest zorientowana w przestrzeni tak, aby jednocześnie była skierowana do wyimaginowanej linii łączącej kanały słuchowe zewnętrzne (w w płaszczyźnie strzałkowej) i do nasady nosa (w płaszczyźnie czołowej). Skórę w miejscu wkłucia należy lekko przesunąć na bok (aby zapobiec krwawieniu) i igłę zanurzyć na głębokość określoną przez USG (głębokość).

Kosz występowania rogu przedniego komory bocznej), zwykle około 4-5 cm.

Nakłucie rogu tylnego wykonuje się, gdy dziecko znajduje się w pozycji bocznej. Igłę wprowadza się pomiędzy kości ciemieniowe i potyliczne (przez szew lambdavidalny), w miejscu oddalonym o 2 cm na zewnątrz od linii strzałkowej, igłę zanurza się na głębokość 4-5 cm w kierunku górnego zewnętrznego kącika oczodołu na ta sama strona.

Jeżeli podejrzewa się obecność nagromadzenia podtwardówkowego (krwiak, higromat), podtwardówkoweprzebicie(SP). Zaproponował ją Doazan (1902), jednak dopiero 10 lat później zaczęto ją stosować w praktyce. Obecnie SP przeprowadza się głównie wyłącznie w celach terapeutycznych. SP przeprowadza się w taki sam sposób jak VP, jednak trzpień usuwa się z igły natychmiast po nakłuciu opony twardej.

Podczas wykonywania metod diagnostyki nakłuć goli się głowę noworodka w miejscu nakłucia, dokładnie przestrzega zasad aseptyki i antyseptyki, stosuje się specjalne igły z trzpieniem, a na miejsce nakłucia nakłada się aseptyczny bandaż. Nie można wykonywać powtarzających się nakłuć w tym samym miejscu na skórze.

Należy podkreślić, że obecnie istnieje znaczna i rosnąca rozbieżność pomiędzy bardzo dużymi możliwościami strukturalnej oceny ciężkości RTH a jej charakterystyką funkcjonalną. Dlatego też ocena kliniczna noworodka pozostaje ważna jako najprostszy sposób monitorowania stanu funkcjonalnego mózgu.

^ 26.6. ASPEKTY CHIRURGICZNE

26.6.1. Uszkodzenie tkanek miękkich głowy

Uszkodzenie skóry głowy jest jednym z najbardziej spójnych i łatwych do zidentyfikowania objawów RTG. W większości przypadków urazy te mają znaczenie jedynie jako marker mechanicznego uderzenia w głowę noworodka, a ich identyfikacja wymaga wykonania badania USG w celu wykluczenia urazów wewnątrzczaszkowych.

Możliwe wystąpienie otarcia, miejscowe krwotoki, martwica skóry, iw niektórych przypadkach skalpowane rany w okolicy głowy. Urazy te zlokalizowane są głównie w okolicy ciemieniowo-potylicznej i są najbardziej typowe dla porodów kleszczowych. W obszarze zastosowań próżniowych ex-

^ Wytyczne kliniczne dotyczące urazowego uszkodzenia mózgu

ciągników, krwotoki mogą wystąpić nie tylko w powierzchownych warstwach skóry głowy, ale czasami także nadtwardówkowo. Możliwe jest zakażenie zmian wraz z rozwojem zapalenia kości i szpiku, ropnia itp. Dlatego od pierwszych dni prowadzi się zapobieganie powikłaniom ropnym. Jeśli występują rany skórne, przeprowadza się ich pierwotne leczenie chirurgiczne.

„Obrzęk porodowy” - obfite i obrzęki tkanek miękkich o konsystencji pasty, nie ograniczone do wielkości jednej kości. Występuje po urodzeniu na przedniej (przylegającej) części głowy płodu i jest wynikiem różnicy pomiędzy ciśnieniem wewnątrzmacicznym i atmosferycznym. Wyleczenie następuje samoistnie po 2-3 dniach. Czasami obrzęk porodowy ulega martwicy, co wymaga przepisania antybiotyków i zastosowania aseptycznych opatrunków.

^ Krwiaki podgałkowe występuje, gdy rozcięgno jest nadmiernie przesunięte w stosunku do okostnej podczas przechodzenia głowy płodu przez kanał rodny. Źródłem krwawienia są żyły wychodzące z okostnej i kości do tkanki podskórnej głowy. Ponieważ na całej czaszce istnieje luźne połączenie okostnej z rozcięgnem, w przypadku powstania krwiaka powłoka czaszki zostaje oddzielona od okostnej na znaczną odległość, a krwiak nie ma wyraźnych granic. Najczęściej lokalizuje się w okolicy ciemieniowo-potylicznej, czasem po obu stronach, osiągając bardzo duże rozmiary. W takich przypadkach należy monitorować parametry hematologiczne i w razie potrzeby wykonać zastępczą transfuzję krwi lub dożylne podanie preparatów krwiopochodnych. Usunięcie krwiaka podgałkowego wskazane jest jedynie wtedy, gdy nad nim znajdują się zmiany skórne stwarzające duże ryzyko zakażenia krwiaka. Ten ostatni usuwa się poprzez małe nacięcie w okolicy tylnego bieguna krwiaka (o długości 1 cm). Część płynna wypływa sama, a skrzepy usuwa się za pomocą łyżeczki. Rany nie zaszywa się, pozostawia się w niej gumową podziałkę na 2-3 dni.

^ Krwiaki podokostnowe (syn. cefalohema-wtedy my)(PNH) – nagromadzenie krwi w przestrzeni utworzonej przez krew pomiędzy kością a oddzieloną od niej okostną. Występuje u 0,2–0,3% noworodków. Źródłem krwawienia są naczynia przestrzeni podokostnowej, rzadziej naczynia śródkostne w okolicy złamań czaszki, które występują u 20% dzieci z PNH. Złamania te zlokalizowane są w rzucie krwiaka. Zewnętrznie PNH objawia się w postaci lokalnej

Wypukłość Noela często występuje w okolicy ciemieniowej z wyraźnymi granicami wzdłuż krawędzi kości. Bardzo rzadko, przy złamaniach kilku kości czaszki, możliwa jest lokalizacja PNH na kilku kościach czaszki. Początkowo PNH jest gęsty, później określa się fluktuację i wyczuwa się wyrostek na obwodzie PNH, co często stwarza fałszywe wrażenie obecności w tej okolicy złamania wklęsłego.

Badanie instrumentalne obejmuje USG główki niemowlęcia (ryc. 26-2A). W przypadku podejrzenia złamania liniowego poza obszarem uszkodzenia skóry głowy wskazane jest prześwietlenie czaszki. Należy pamiętać, że złamania, których płaszczyzna nie pokrywa się z wiązką promieni rentgenowskich, mogą nie zostać wykryte na standardowych kraniogramach.

Powikłania PNH są rzadkie i obejmują kostnienie i infekcję, a także bardzo rzadko osteolizę kości czaszki w okolicy krwiaka z utworzeniem ubytków kostnych.

W zdecydowanej większości przypadków PNH wymaga jedynie leczenia zachowawczego. Jeżeli jednak krwiak jest bardzo duży i/lub rozprzestrzenia się na twarzową część głowy, a obserwacja w czasie nie wykazuje wyraźnej tendencji do zmniejszania się jego wielkości do 10. dnia życia, wskazane jest usunięcie krwiaka przez nakłucie. Zalecana. Miejsce wkłucia (u podstawy krwiaka) goli się, a nakłucie wykonuje się grubą igłą Dufault. Naciskając krwiak od obwodu do igły, uzyskuje się całkowite opróżnienie. Po usunięciu igły nakłada się aseptyczny bandaż uciskowy na 2-3 dni. Powtórne nakłucie jest niezwykle rzadkie. W przypadku uszkodzenia skóry w okolicy PNH należy ją opróżnić w ciągu pierwszych dwóch dni po urodzeniu ze względu na ryzyko infekcji (zakażenie krwiakiem cefaloidalnym, zapaleniem kości i szpiku, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i głowy, ropniem mózgu itp.) - technika chirurgiczna nie różni się od techniki usuwania krwiaków podścięgnistych (patrz wyżej).

Ropienie PNH może przebiegać bezobjawowo. Jeśli podczas nakłucia PNH wykryta zostanie ropa, jej jama zostanie otwarta i opróżniona.

Kwestia taktyki leczenia skostniałego PNH pozostaje kontrowersyjna. Omawiając wykonalność operacji, należy wziąć pod uwagę następujące fakty: a) skostniały PNH ma jedynie wartość kosmetyczną; b) wczesna operacja niesie ze sobą potencjalne niebezpieczeństwo dodatkowych uszkodzeń mózgu, który został już uszkodzony w trakcie porodu (ponieważ krwiak cefalopatii jest przekonującym markerem urazu mechanicznego);

^ Porodowy uraz głowy

c) wraz ze wzrostem czaszki w wieku 5-7 lat, w zdecydowanej większości przypadków asymetria czaszki praktycznie zanika, nawet w przypadku wyraźnych zmian w okresie noworodkowym. Dlatego też uważamy, że operacja jest uzasadniona jedynie u noworodków, u których krwiakom towarzyszy duży defekt kosmetyczny (rozprzestrzeniający się na twarzową część głowy i/lub jej bardzo duży rozmiar – „szpecące” głowowiaki) i u których w stanie neurologicznym nie występują oznaki śródporodowego uszkodzenia mózgu. Operacja polega na podokostnowym wycięciu zewnętrznej skostniałej ściany krwiaka.

26.6.2. Uszkodzenie czaszki

Do urazów czaszki zalicza się ciężkie wewnątrzporodowe i/lub długotrwałe deformacje czaszki po urodzeniu, a także złamania kości czaszki. Pierwsze dwa rodzaje urazów nie podlegają specjalnemu leczeniu, ale te objawy wskazują na znaczenie oddziaływania sił mechanicznych podczas porodu i możliwość uszkodzenia głównych wewnątrzczaszkowych zdwojeń opony twardej (falx lub tentorium móżdżku). Oznaki poważnej deformacji głowy wymagają zbadania w celu wykluczenia uszkodzenia wewnątrzczaszkowego.

^ Złamania czaszki są obecnie bardzo rzadkie. Przyczynami złamań jest użycie kleszczy położniczych, ucisk głowy płodu przez wyrostki kostne kości krzyżowej lub kości łonowej matki (deformacja miednicy matki). W takim przypadku złamania kości czaszki mogą wystąpić na długo przed urodzeniem. Złamania liniowe występują najczęściej w obszarze kości czołowych lub ciemieniowych i same w sobie nie wymagają specyficznego leczenia. Większość złamań wklęsłych charakteryzuje się brakiem naruszenia integralności kości i obserwuje się jedynie zagłębienie wewnętrznych i zewnętrznych płytek kostnych (złamanie bez złamania). Urazy te nazywane są złamaniami piłek tenisowych.

Wgłębione złamania mogą być maskowane przez rozległy obrzęk porodowy lub cefalohematoma. W takich przypadkach konieczne jest wykonanie badania USG lub tomografii komputerowej w celu wyjaśnienia charakteru uszkodzenia strukturalnego. Klasyczne złamania wyciskowe i wgłębieniowe są znacznie rzadsze i powstają w wyniku zastosowania kleszczy położniczych.

Kwestia taktyki leczenia złamań wgłębionych jest indywidualna. Z jednej strony depresje mają tendencję do samoistnej zmiany położenia, z drugiej strony

Inny, długotrwały ucisk miejscowy może prowadzić do ogniskowych zmian dystroficznych w mózgu. Dlatego repozycjonowanie chirurgiczne jest zalecane w następujących przypadkach: a) głębokość wcięcia wynosi 5 mm lub więcej; b) brak tendencji do samoistnego przemieszczania się wycisku; c) obecność deficytu neurologicznego spowodowanego złamaniem wgłębionym.

Brak zaburzeń neurologicznych pozwala na wykonanie operacji zgodnie z planem. W przypadku klasycznych złamań wgłębionych wykonuje się nacięcie w kształcie podkowy w tkance miękkiej, w odległości 1 cm od krawędzi złamania. Obok niego tworzy się niewielki ubytek kostny, przez który specjalnym narzędziem odrywa się oponę twardą od wewnętrznej powierzchni kości na całej długości złamania i 0,5 cm wokół niego. Wzdłuż granicy odłączonej opony twardej wycina się nożyczkami fragment kości, tak aby złamanie wklęsłe znajdowało się pośrodku tego fragmentu. Płat kostny zostaje uniesiony bez uszkodzenia podstawy płata okostnej, a po przywróceniu mu naturalnego kształtu zostaje osadzony na miejscu i zabezpieczony 3 szwami kostnymi.

W przypadku znacznych złamań przypominających „piłkę tenisową” i braku tendencji do samoistnego regresji optymalny czas operacji to 7-10 dni. W pobliżu wgłębienia wykonuje się nacięcie w tkankach miękkich głowy o długości około 1 cm i tworzy się w kości otwór (10x4 mm), przez który instrument wprowadza się zewnątrzoponowo do środka wgłębienia. Unosząc wewnątrzczaszkową krawędź tego instrumentu, następuje zmiana położenia wciśniętej części kości.

Obie te operacje można również wykonać z dostępu przez szwy lub przezciemięczkowo. Są one bardziej preferowane w przypadkach, gdy zagłębienia znajdują się blisko tych formacji.

Możliwe zaburzenia neurologiczne i behawioralne u dzieci z przygnębionymi złamaniami czaszki są determinowane bardziej przez współistniejące urazowe lub niedotlenieniowe uszkodzenie mózgu, niż przez samą depresję.

^ 26.6.3. Krwotoki wewnątrzczaszkowe

Krwotok śródczaszkowy (ICH) stanowi najniebezpieczniejszą grupę urazów śródporodowych. Oczywiście nie wszystkie z nich są bezpośrednio związane z urazami mechanicznymi. Jednak w zdecydowanej większości przypadków występują one podczas porodu i często łączą się z innymi

^ Wytyczne kliniczne dotyczące urazowego uszkodzenia mózgu

oznaki RTG, znacznie pogarszające jej przebieg. Stosunek urazowego i nietraumatycznego ICH u noworodków wynosi 1:10. Klasyfikację ICH, którą stosujemy w zależności od miejsca krwawienia i źródła krwawienia, przedstawia tabela. 26-4.

^ Tabela 26-4

Rodzaje krwotoków śródczaszkowych i źródła krwawień

typu VChK	Lokalizacja źródła krwawienia
Podokostnowo-nadtwardówkowe	Żyły dyschuetyczne w obszarze złamania czaszki
zewnątrzoponowe	Naczynia zewnątrzoponowe, opony twarde i naczynia diploe
Podtwardówkowy	Żyły mostowe, zatoki żylne
Podpajęczynówkowy	Pierwotne - naczynia podpajęczynówkowe. Wtórne - krew z komór mózgu
Dokomorowe	Macierz końcowa, sploty naczyniówkowe, krwiaki śródmózgowe z przebiciem do komór mózgu
Wewnątrzmózgowy	Naczynia śródmózgowe, malformacje naczyniowe
Wewnątrzmóżdżkowy	Naczynia śródmóżdżkowe

Krwiaki nadtwardówkowo-podokostnowe, nadtwardówkowe i podtwardówkowe, a także krwotoki do substancji mózgowej mają charakter urazowy, podczas gdy SAH, krwotoki dokomorowe i szpiczaste krwotoki miąższowe mają przeważnie podłoże niedotlenieniowo-niedokrwienne.

W przypadku złamań czaszki u noworodków krwawienie jest możliwe nie tylko pod okostną, ale także do jamy czaszki (do przestrzeni nadtwardówkowej). W tym samym czasie, podokostnowo-nadtwardówkowo-krwiaki. Ich objawy kliniczne są indywidualne - od przebiegu bezobjawowego do szybkiego wzrostu dekompensacji ze spadkiem stężenia hemoglobiny, wzrostem ICP, a także pojawieniem się oznak rozproszonego lub ogniskowego uszkodzenia mózgu. Wczesne rozpoznanie takich krwiaków wśród masy noworodków z krwiakami cefaloma ma szczególne znaczenie, ponieważ daje możliwość wyboru indywidualnej taktyki leczenia. Podstawą rozpoznania jest badanie przesiewowe USG wszystkich noworodków z cefalomatomami. Stwierdza to zwiększenie odległości pomiędzy obrazami skóry i kości (składnik podokostnowy krwiaka), a także kością i oponą twardą (komponent zewnątrzoponowy) (ryc. 26-2B). Ocena dynamiki objawów klinicznych i strukturalnego stanu wewnątrzczaszkowego (monitorowanie USG) pozwala na wyjaśnienie taktyki leczenia. Na

W stanie klinicznie wyrównanym u noworodka, z niewielką objętością nadtwardówkowej części składowej krwiaka, bez cech ucisku śródmózgowia, leczenie zachowawcze prowadzi się do 10. dnia życia. Jeśli do tego czasu krwiak cefaloma nie ulegnie zmniejszeniu, należy go nakłuć i kontynuować monitorowanie USG. Najczęściej następuje stopniowe zmniejszanie się wielkości nadtwardówkowej części krwiaka i znika on w ciągu 1-2 miesięcy. bez widocznych konsekwencji. Jeżeli występują oznaki ucisku mózgu i/lub nie ma tendencji do zmniejszania się krwiaka, jest to wskazane przebicie. Optymalny czas na nakłucie zewnątrzoponowe to 15-20 dni życia noworodka, zwykle do tego czasu krwiak upłynnia się i można go całkowicie usunąć poprzez nakłucie. Na upłynnienie krwiaka wskazują USG bezechowości jego zawartości. Przed nakłuciem przeprowadza się orientację USG za pomocą narysowanych na skórze głowy konturów krwiaka z wyborem optymalnego miejsca nakłucia przezkostnego, a kompletność opróżnienia krwiaka kontroluje się monitorując USG czujnikiem USG umieszczonym w punkcie skroniowym po stronie przeciwnej do krwiaka.

Jeśli objawy kliniczne szybko nasilają się, zaleca się pilną operację - kraniektomię przezskórną z usunięciem skrzepów krwi i przyszyciem opony twardej do rozcięgna na brzegach ubytku kostnego.

^ Krwiaki nadtwardówkowe (EDG) to nagromadzenie krwi pomiędzy kością a oponą twardą. W ostatnich latach krwiaki te stają się coraz rzadsze i powstają w wyniku pęknięcia tętnicy opony środkowej i dużych zatok żylnych podczas złamań czaszki. Przyczyną takich urazów jest najczęściej uraz położniczy (poród kleszczowy). Występuje opóźniony rozwój objawów („jasny odstęp” od kilku godzin do kilku dni), a następnie rozwój objawów ucisku mózgu, który objawia się narastającym niepokojem, a następnie depresją świadomości, aż do śpiączki. Często obserwuje się niedowład połowiczy, anizokorię, ogniskowe lub uogólnione drgawki, ataki asfiksji i bradykardię. Diagnozę potwierdza USG. Typowy zespół USG polega na obecności obszaru o zmienionej echogeniczności w okolicy przylegającej do kości kości czaszki i ukształtowanego na wzór soczewki dwuwypukłej lub płasko-wypukłej.

Jego obraz jest podobny do komponenty zewnątrzoponowej krwiaka podokostnowo-nadtwardówkowego

586

^ Porodowy uraz głowy

(Rys. 26-2B). Wzdłuż wewnętrznej granicy krwiaka ujawnia się zjawisko akustyczne „wzmocnienia granicy” - hiperechogeniczny pasek, którego jasność wzrasta, gdy krwiak staje się płynny. W ostrej fazie krwiak jest hiperechogeniczny, w miarę upłynniania staje się bezechowy. Pośrednimi objawami EDH są zjawiska obrzęku mózgu, ucisku mózgu i jego przemieszczenia. EDH może prawie całkowicie zniknąć w ciągu 2-3 miesięcy. bez żadnych resztkowych zmian organicznych. Taktyka terapeutyczna zależy od nasilenia objawów klinicznych i danych z monitorowania US. Zasady i techniki taktyczne są takie same jak w leczeniu komponenty zewnątrzoponowej krwiaków podokostnowo-nadtwardówkowych (patrz wyżej). Podczas pilnych operacji, które zwykle wiążą się z rozległymi krwiakami i ciągłym krwawieniem, należy wziąć pod uwagę ilość krwi utraconej do przestrzeni nadtwardówkowej. Transfuzję krwi należy poprzedzić znieczuleniem i kraniotomią. Zaniedbanie tego faktu może prowadzić do śmiertelnych zaburzeń sercowo-naczyniowych, które rozwijają się bezpośrednio po uniesieniu płata kostnego. Leczenie zachowawcze obejmuje korektę zaburzeń pozamózgowych, utrzymanie funkcji życiowych i stosowanie leków hemostatycznych (patrz punkt 26.7).

^ Krwiak podtwardówkowy (SDH) polega na gromadzeniu się krwi pomiędzy oponą twardą a błoną pajęczynówkową mózgu. Występują częściej podczas szybkiego porodu lub porodu kleszczowego. W wyniku zastąpienia trudnych porodów naturalnych cesarskim cięciem spadła liczba SDH przy porodach donoszonych. Jednak w ostatnich latach obserwuje się wzrost częstości tego typu patologii u wcześniaków. Pod względem częstości SDH zajmuje drugie miejsce po SAH i stanowi 4–11% wszystkich krwotoków śródczaszkowych u noworodków. Źródłem krwawienia są najczęściej żyły mostkowe biegnące od mózgu do zatoki podłużnej górnej, a także uszkodzenie zatok bezpośrednich i poprzecznych, żyły Galena lub dopływów do nich. Kosmki pajęczynówki można również oderwać, czemu towarzyszy wyciek krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy krwiaka. Dlatego też termin „nagromadzenie podtwardówkowe” jest bardziej odpowiedni w odniesieniu do takich stanów patologicznych.

Wyróżnia się ostre, podostre i przewlekłe SDH. Przez pierwsze dwa dni życia noworodka krwiak jest ostry, następnie do 2 tygodni jest podostry, następnie pojawiają się oznaki tworzenia się torebki, co jest głównym objawem krwiaka przewlekłego.

Ze względu na lokalizację wyróżnia się następujące typy SDH: a) nadnamiotowe (wypukłe, podstawne, wypukło-podstawne); b) podtetoryczny; c) krwiaki nadnamiotowe.

Istotnymi cechami nadnamiotowego SDH u noworodków jest ich częsta obustronna lokalizacja, rozprzestrzenianie się do szczeliny międzypółkulowej oraz częste oddzielanie prawej i lewej komory krwiaka. Obserwuje się przeważnie płynną konsystencję wypukłych krwiaków nadnamiotowych, podczas gdy krwiaki podstawne i podnamiotowe zwykle mają wygląd skrzepów.

Nie ma typowych objawów klinicznych SDH. Początkowo stan noworodków nie budzi niepokoju, jednak po kilku dniach stają się senne, apatyczne lub drażliwe. Wykrywa się napięcie dużego ciemiączka, niedokrwistość, czasami oczopląs, dysfunkcję nerwów okoruchowych i bradykardię. Przy dużym SDH możliwy jest szybki rozwój choroby ze wstrząsem i śpiączką. Jednak u większości dzieci SDH nie ma żadnych objawów klinicznych.

SDH w tylnym dole czaszki występuje bardzo rzadko, a ich obraz kliniczny przypomina krwotoki śródmóżdżkowe – od chwili urodzenia stan noworodka jest ciężki, szybko nasilają się objawy ucisku pnia mózgu i zaburzenia funkcji życiowych.

Przewlekła SDH tworzy torebkę i stopniowo się powiększa, prowadząc do zwichnięcia. Ponadto długotrwały ucisk na mózg może prowadzić do miejscowego zaniku i powstania ogniska padaczkowego, a ucisk drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego może prowadzić do wodogłowia pokrwotocznego.

Podstawą rozpoznania SDH są badania przesiewowe USG. Skan ujawnia zasadniczo te same objawy, co EDH. Jednakże strefa o zmienionej gęstości ma kształt półksiężyca i nie ogranicza się do pojedynczej kości (ryc. 26-2B). Analiza obrazu USG pozwala na określenie lokalizacji nagromadzenia muszli i zasugerowanie stanu jej zawartości. Diagnostyczne nakłucie podtwardówkowe dopuszczalne jest jedynie wtedy, gdy obraz kliniczny szybko się rozwija i nie jest możliwe wykonanie USG lub CT.

Noworodki z małą, bezobjawową SDH podlegają leczeniu zachowawczemu. Jeśli występują objawy kliniczne, konieczne jest rozróżnienie, czy ta manifestacja kliniczna jest związana z krwiakiem, czy też jest przejawem innej patologii (na przykład PVL). W takich przypadkach po operacji stan noworodka może się nawet pogorszyć.

^ Wytyczne kliniczne dotyczące urazowego uszkodzenia mózgu

może wystąpić w wyniku dodatkowego urazu chirurgicznego.

Leczenie chirurgiczne obejmuje metodę nakłucia, długotrwały drenaż zewnętrzny przestrzeni podtwardówkowej, podskórną implantację zbiorników Ommaya z możliwością wielokrotnych przezskórnych nakłuć zbiornika i ewakuacji zawartości jamy krwiaka, a także kraniotomię. W ostatnich latach zaczęliśmy stosować długoterminowy drenaż podtwardówkowo-podpajęczynówkowy.

O lokalizacji nakłucia podtwardówkowego decyduje lokalizacja krwiaka i ustala się ją z uwzględnieniem danych US. Stosuje się następujące standardowe punkty: a) przedni - punkt przecięcia szwu koronowego z linią równoległą do szwu strzałkowego i przechodzącą przez środek łuku brwiowego (nakłucie przezciemięczkowe lub przezsuturowe, w zależności od wielkości ciemiączka dużego ); b) punkt tylny – w przestrzeni pomiędzy kością potyliczną i ciemieniową, 2 cm powyżej guza potylicznego; c) najniższy punkt - przez łuski kości potylicznej, 2 cm poniżej i 2 cm na zewnątrz od guza potylicznego; d) punkt boczny - 2 cm nad kanałem słuchowym zewnętrznym. Do nakłuć przezciemiączkowych i przezszwowych stosuje się igły lędźwiowe, a do nakłuć przezkostnych stosuje się igły służące do wprowadzenia cewnika zewnątrzoponowego. Po nakłuciu i usunięciu mandryny z igły wypływa płynna krew, która w probówce nie koaguluje. Nie aspirować zawartości krwiaka strzykawką. Usuwa się nie więcej niż 15 ml zawartości krwiaka. Po usunięciu dużych objętości stan noworodka może się pogorszyć lub może powrócić krwotok. W przypadku stwierdzenia w badaniu USG cech resztkowego krwiaka o znacznych rozmiarach lub nawrotu nagromadzenia, wykonuje się kolejne nakłucia, aż do zmniejszenia rozstępu szpiku kostnego do 3 mm. Brak efektu po trzech nakłuciach podtwardówkowych powoduje, że wskazane jest założenie zbiornika Ommaya z powtarzającymi się nakłuciami i usunięciem 15-20 ml zawartości krwiaka. Po wyprostowaniu mózgu zbiornik jest usuwany. Stosowanie zewnętrznego drenażu długoterminowego zamiast zbiornika Ommaya jest mniej korzystne ze względu na duże trudności w opiece nad noworodkiem, ryzyko infekcji i odmy głowy. Wadą zbiorników Ommaya jest konieczność powtarzania operacji w celu ich usunięcia.

Technikę nakłuć warto zastosować także w przypadku rozległego i szybko narastającego SDH na skutek pęknięcia dużych naczyń żylnych.

Kolekcjonerzy. Próba ich usunięcia prowadzi jednocześnie do „przepompowania krwi z koryta rzeki do probówki”. W takich przypadkach wskazane jest wykonanie wielokrotnych nakłuć podtwardówkowych z usunięciem nie więcej niż 30-40 ml krwi.

Należy wziąć pod uwagę, że przy wielokrotnych nakłuciach z ewakuacją znacznych objętości płynu dziecko potrzebuje zastępczej transfuzji krwi w puszkach, osocza i białkowych substytutów krwi.

Jeżeli nakłucie usunięcia krwiaka nie jest możliwe ze względu na gęste skrzepy krwi, wykonuje się kraniektomię liniową. W przypadku nagromadzeń wypukłych wykonuje się nacięcie skóry powyżej szwu wieńcowego, przystrzałkowo (3 cm w bok od linii środkowej głowy), długość nacięcia wynosi około 3 cm.W przypadku lokalizacji krwiaka podstawno-skroniowo-potylicznego dostępu dokonuje się przez nacięcie nad szwem lambdoidalnym (jego początek 3 cm bocznie od linii środkowej i koniec 2 cm powyżej zewnętrznego guza potylicznego). Następnie wycina się okostną, mostek tkanki łącznej pomiędzy krawędziami kości w obszarze szwu i zrośniętą z nią oponę twardą, a brzeg kości wzdłuż szwu wycina się podokostnowo, tworząc okienko o wymiarach 1 x 2 cm. Po otwarciu opony twardej i spontanicznym wypływie zmienionej krwi, skrzepy są wypłukiwane przez cewnik strumieniem krwi z roztworu soli fizjologicznej z jamy krwiaka. Jeśli te środki nie przyniosą skutku, wykonuje się kraniotomię płatową. W przypadku krwiaka zatoki szyjnej wykonuje się nacięcie okołośrodkowe z niewielką podokostnową resekcją łuski kości potylicznej.

Ciężki stan i duże rozmiary krwiaków wymagają leczenia operacyjnego natychmiast po ustaleniu diagnozy.

W przypadku małej SDH, braku objawów klinicznych i objawów przemieszczenia mózgu w badaniu USG, zaleca się taktykę wyczekiwania i obserwację kliniczną za pomocą ultrasonografii.

Farmakoterapia polega głównie na stosowaniu leków hemostatycznych, a także na działaniach mających na celu utrzymanie funkcji życiowych (patrz punkt 26.7).

Wynik zależy od terminowości interwencji chirurgicznej i może być korzystny nawet przy rozległym SDH, jednak śmiertelność waha się od 20 do 50%, a u 2 noworodków, które przeżyły w późnym okresie RTH, występują zaburzenia neurologiczne, zwłaszcza gdy SDH było przejawem współistniejących chorób uszkodzenie mózgu.

^ Porodowy uraz głowy

Krwotoki podpajęczynówkowe(SAH) są najbardziej typowymi krwotokami śródczaszkowymi u noworodków i charakteryzują się obecnością krwi pomiędzy pajęczynówką a pia maters. Większość przypadków SAH nie jest związana z urazem porodowym i wynika z niedotlenienia i zaburzeń metabolicznych. Nie można wykluczyć mechanizmu krwawienia w wyniku diapedezy, bez bezpośredniego uszkodzenia naczynia.

Istnieją pierwotne i wtórne SAH. W krwotokach pierwotnych krew dostaje się do przestrzeni podpajęczynówkowej z uszkodzonych naczyń pia mater lub żył znajdujących się w przestrzeni podpajęczynówkowej. Wtórne SAH rozwijają się na tle IVH, gdy krew z komór mózgu wraz z przepływem płynu mózgowo-rdzeniowego rozprzestrzenia się do przestrzeni podpajęczynówkowych. Czasami SAH są zlokalizowane głównie w niektórych obszarach, nawet towarzyszy im efekt masy (na przykład krwiak podpajęczynówkowy bocznej szczeliny mózgu). Największe zagrożenie stanowi masywny SAH z tamponadą zbiorników podstawnych, któremu towarzyszy szybko postępujące wodogłowie wewnętrzne.

Należy wyróżnić trzy warianty kliniczne SAH u noworodków: 1) minimalne objawy z małym SAH (niedomykalność, łagodne drżenie, wzmożone odruchy ścięgniste); 2) pojawienie się napadów drgawkowych w 2-3 dniu życia; napady są uogólnione lub wieloogniskowe, w przerwach między nimi stan dziecka jest zwykle zadowalający; 3) z masywnym SAH – ma katastrofalny przebieg i jest uwarunkowany połączeniem SAH z innymi uszkodzeniami mózgu. Zespoły oponowo-nadciśnieniowe pojawiają się bezpośrednio po urodzeniu lub po kilku dniach. U 3 noworodków obserwuje się sztywność mięśni szyi, która pojawia się w ciągu kilku godzin do 2-3 dni po urodzeniu. Hipertermia również nie zawsze występuje i często pojawia się dopiero w dniach 3-4. Duży ogniskowy SAH może powodować objawy podobne do krwiaka podtwardówkowego (wstrząs, śpiączka) lub towarzyszyć mu objawy ogniskowe.

W diagnostyce SAH metody neuroobrazowe (USG, CT i MRI) mają jedynie pośrednie znaczenie i mogą być skuteczne jedynie w przypadku znacznych krwotoków. Nakłucie lędźwiowe (LP) pozostaje pierwszorzędne w identyfikacji tego typu patologii. Konieczne jest dokładne przestrzeganie zasad jego realizacji (w tym używanie wyłącznie specjalnych igieł z trzpieniem). W przeciwnym razie ryzyko błędnej diagnozy SAH jest bardzo wysokie,

Ponieważ w przypadku uszkodzenia przerostowego splotu żylnego nadtwardówkowego u noworodków, z igły wypłynie płyn mózgowo-rdzeniowy i krew.

Opierając się wyłącznie na obecności krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym, nie można mówić o pierwotnym ani wtórnym charakterze SAH. Do głównych objawów likierologicznych SAH zalicza się: a) zachowanie różowego zabarwienia płynu mózgowo-rdzeniowego po odwirowaniu wykonanym bezpośrednio po nakłuciu; b) obecność dużej liczby erytrocytów na etapie zniszczenia w ksantochromowym płynie mózgowo-rdzeniowym; c) dodatnia reakcja benzydyny z płynem mózgowo-rdzeniowym, pod warunkiem, że reakcja zostanie przeprowadzona bezpośrednio po nakłuciu; d) znaczny wzrost białka w płynie mózgowo-rdzeniowym z dużą domieszką czerwonych krwinek, zwłaszcza jeśli wśród nich znajdują się komórki na różnych etapach niszczenia; e) pleocytoza przekraczająca 100 komórek na 1 mm 3 w płynie ksantochromowym, zwłaszcza w połączeniu ze zwiększoną zawartością białka.

Zdarzają się przypadki, gdy podczas LP w pierwszym dniu po urodzeniu nie stwierdza się krwi w płynie mózgowo-rdzeniowym, natomiast na skrawku wykrywa się SAH. Z tego faktu należy wnioskować, że krew nie może przedostać się do przestrzeni kręgosłupa bezpośrednio po krwotoku. Dlatego też w przypadku podejrzenia SAH i ujemnego wyniku pierwszego LP uzasadnione jest powtórne nakłucie w 2-3 dobie życia.

W przypadku masywnych krwotoków, oprócz leczenia hemostatycznego i syndromicznego, ważne jest powtarzanie LP. Błędna jest opinia, że ​​krew w przestrzeniach podpajęczynówkowych nie tworzy skrzepów. W przypadku SAH występuje płynna krew i skrzepy, co prowadzi do zwiększonej odporności na odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego i rozwija się zespół nadciśnienia. W tych warunkach głównym celem LP jest zmniejszenie nasilenia zespołu nadciśnienia. Należy wziąć pod uwagę, że większość czerwonych krwinek z przestrzeni podpajęczynówkowej powraca ponownie do łożyska naczyniowego. Część z nich ulega jednak rozkładowi, a produkty rozkładu krwi działają toksycznie na mózg i jego błony, powodując w nich zmiany odczynowe (zwłóknienie) oraz wodogłowie pokrwotoczne. Dlatego drugim zadaniem leku jest usuwanie czerwonych krwinek i produktów ich rozkładu z płynu mózgowo-rdzeniowego. Liczba nakłuć, ich częstotliwość oraz objętość pobieranego płynu mózgowo-rdzeniowego są ściśle indywidualne. Są one określone przez dynamikę szerokości komór i przestrzeni podpajęczynówkowych na tle powtarzającego się LP. Dane te uzyskano podczas monitoringu w USA.

Za bezpieczne uważa się pobieranie płynu mózgowo-rdzeniowego do czasu spadku ciśnienia o 1/3 wartości początkowej, tj

^ Wytyczne kliniczne dotyczące urazowego uszkodzenia mózgu

Średnio znajduje się około 5-10 ml płynu mózgowo-rdzeniowego. Zazwyczaj LP powtarza się po 1 dniu i wystarcza od 2 do 5 nakłuć.

Na szczególną uwagę zasługują przypadki, w których z igły wydostaje się krew, która nie koaguluje w probówce. Wskazuje to na obecność krwotoku dokomorowego i wymaga odpowiedniej zmiany taktyki diagnostyki i leczenia (patrz rozdział „Krwotoki dokomorowe”).

Taktyka terapeutyczna SAH obejmuje terapię hemostatyczną i stabilizującą błonę komórkową, korektę zaburzeń hemodynamicznych i metabolicznych, a także objawową terapię przeciwdrgawkową.

Rokowanie w przypadku pierwotnego i drobnego SAH jest zwykle dobre, nawet jeśli u niemowlęcia występowały drgawki. W tych przypadkach rzadko rozwija się wodogłowie pokrwotoczne.

^ Krwotoki śródmózgowe (ICH) są stosunkowo rzadkie, zlokalizowane w istocie białej półkul, węzłach podkorowych i częściej powstają w wyniku naruszenia odpływu krwi żylnej przez żyłę Galena. Zazwyczaj wkładki domaciczne są niewielkich rozmiarów, ale możliwe jest powstawanie bardzo dużych krwiaków. Często występują drobne krwotoki, podobne do zapłodnienia krwotocznego na grubości móżdżku i pnia mózgu. Ich przyczyną jest przemieszczenie dolnej krawędzi łuski kości potylicznej do czaszki podczas porodu. Prawdziwe znaczenie RTH w powstawaniu ICH nie zostało dotychczas ustalone, a często ich przyczyną są koagulopatie noworodków, niezgodność Rh i niedobór określonych czynników krzepnięcia. Możliwe jest, że ICH rozwinie się w strefę zawału z patologicznie zmienionych naczyń spowodowanych guzem śródmózgowym lub malformacjami naczyniowymi. Wkładki wewnątrzmaciczne mogą przedostać się do komór mózgu i przestrzeni podpajęczynówkowej. W takich przypadkach nie można określić, gdzie doszło do krwotoku, gdzie i jak się rozprzestrzenił. W przypadku krwiaków w okolicy wzgórza wzrokowego, oprócz powyższych przyczyn, możliwe jest śródmózgowe rozprzestrzenianie się krwi z końcowego obszaru macierzy. Jest to rzadka postać krwotoku, która zwykle występuje u bardzo niedojrzałych noworodków.

Objawy neurologiczne ICH mogą być minimalne lub charakteryzować się szybkim wzrostem zaburzeń życiowych. Głównymi objawami klinicznymi są oznaki narastającego nadciśnienia wewnątrzczaszkowego, obecność napadów ogniskowych lub uogólnionych oraz niedokrwistość. W przypadku małego, punktowego ICH objawy kliniczne są zwykle nietypowe (letarg, zarzucanie treści pokarmowej,

Wania, dystonia mięśniowa itp.). Cechy objawów klinicznych zależą od źródła krwawienia (żylnego lub tętniczego), lokalizacji i wielkości krwiaka. W przypadku rozległych krwiaków stan noworodka jest ciężki, wzrok jest obojętny, charakterystyczna jest rozproszona hipotonia mięśni, hipo- lub arefleksja. Może występować tendencja do rozszerzenia źrenic (czasami z anizokorią), zeza, oczopląsu poziomego i pionowego, „pływających” ruchów gałek ocznych, zaburzeń ssania i połykania.

Rozpoznanie opiera się na badaniu USG, które ujawnia typowy zespół (ryc. 26-2D), na który składają się: a) lokalne zaburzenia w architekturze echa mózgu w postaci obecności jednorodnego ogniska o dużej gęstości ; b) efekt masy, o nasileniu odpowiadającym wielkości ogniska o gęstości patologicznej; c) typowa ewolucja wewnątrzmózgowego skrzepu krwi.

W przypadku dużych krwiaków wskazana jest kraniotomia płatkowa i usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej. Małe ICH podlegają monitorowaniu w USA i leczeniu zachowawczemu, w tym lekom hemostatycznym i terapii objawowej. Około 3 pacjentów z rozległym ICH umiera, a u innego rozwijają się wyraźne deficyty neurologiczne.

Ze względu na stosunkowo słabe unaczynienie móżdżku, rozległy poród śródmóżdżkowykrwotoki Występują rzadko i są zlokalizowane głównie w korze móżdżku lub warstwie podwyściółkowej sklepienia komory czwartej. Należy pamiętać o możliwości wystąpienia krwiaków w tej lokalizacji u wcześniaków przy ciasnym bandażowaniu głowy, a także przy długotrwałym i intensywnym ucisku paska maski oddechowej w celu oddychania dodatnim ciśnieniem wydechowym. Obydwa te czynniki mogą prowadzić do przemieszczenia kości potylicznej do wewnątrz, ucisku zatoki strzałkowej górnej i w konsekwencji do zawału żył móżdżkowych i wtórnego krwotoku do obszaru zawałowego.

Obraz kliniczny krwotoków śródmóżdżkowych charakteryzuje się występowaniem bezdechów w ciągu pierwszych 24 godzin życia, uwypukleniem ciemiączka dużego, bradykardią, oczopląsem i spadkiem hematokrytu. W USG stwierdza się naruszenie architektury echa tylnego dołu czaszki oraz oznaki trudności w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego przez komorę czwartą. Jednak według danych amerykańskich często nie da się odróżnić krwiaka od zawału serca, dlatego najlepszą metodą diagnozowania takich krwiaków jest tomografia komputerowa. Przebieg tego typu krwotoku jest zwykle katastrofalny.

^ Porodowy uraz głowy

fizyczna i tylko pilna operacja może uratować życie dziecka. Interwencja chirurgiczna polega na wykonaniu okołośrodkowego nacięcia skóry nad łuską kości potylicznej, jej częściowej resekcji podokostnowej, a następnie nakłuciu krwiaka. Jeśli nie można go usunąć przez nakłucie, wykonuje się cerebellotomię i usuwa się skrzepy krwi. Aby określić kierunek nakłucia, głębokość i konsystencję krwiaka, a także kompletność jego usunięcia, wskazane jest skorzystanie ze śródoperacyjnej nawigacji USG i USG monitorowanie. Jeżeli stan noworodka jest stabilny, możliwe jest także leczenie zachowawcze, jednakże istnieje duże ryzyko rozwoju wodogłowia pozakrwotocznego.

Jednym z największych problemów neonatologii jest krwotoki śródkomorowe(VZHK). Termin ten łączy grupę krwotoków u noworodków, całkowicie różniących się przyczynami ich wystąpienia, źródłami krwawień, lokalizacją i częstością występowania krwotoku. Co więcej, w niektórych typach tej patologii w komorach może nie być krwi (na przykład krwotoki podwyściółkowe lub krwotoki w grubości splotu naczyniówkowego). Wspólną cechą wszystkich tych krwotoków jest to, że we wszystkich przypadkach źródłem krwawienia są naczynia zlokalizowane w strefie okołokomorowej i istnieje bardzo duże ryzyko przedostania się krwiaka do jamy komór bocznych mózgu. Dlatego do określenia tego typu patologii uważamy, że bardziej poprawne jest użycie terminu „krwotok okołokomorowy” (PVH), którego będziemy używać w przyszłości. Krwotoki śródkomorowe są jedynie odmianą PVC, w której krew z przestrzeni okołokomorowej przedostaje się do komór mózgu.

Częstość występowania PVC u wcześniaków o masie ciała poniżej 1500 g. wynosi około 50% i wzrasta wraz ze zmniejszaniem się wieku ciążowego. U noworodków donoszonych ten typ patologii występuje znacznie rzadziej (około 5%).

Obecnie większość autorów uważa, że ​​PVC powstają w wyniku uduszenia. Jednak niektórzy czołowi neurolodzy nadal uważają ten typ patologii za wariant wewnątrzczaszkowego uszkodzenia porodowego.

Nie ulega wątpliwości, że nadmierny ucisk głowy płodu podczas porodu przyczynia się do utrudnienia odpływu żylnego z jamy czaszki, przepełnienia i nadmiernego rozciągnięcia żył. Już samo to wystarczy

Właśnie do rozrywania naczyń krwionośnych w miejscach, gdzie ich ścianki są najcieńsze. Naczynia w obszarze macierzy końcowej są właśnie takim miejscem u wcześniaków. Potencjalne ryzyko pęknięcia tych naczyń podczas porodu znacznie wzrasta w przypadku dodatkowych uszkodzeń, które zwiększają kruchość ściany naczyń (na przykład z zapaleniem naczyń z powodu infekcji wewnątrzmacicznych, uduszenia wewnątrzmacicznego itp.).

Podczas porodu najczęściej w strefie okołokomorowej występują jedynie niewielkie krwotoki. Ponieważ obszary te charakteryzują się przejściowo dużą aktywnością fibrynolityczną, warunki dla wysokiej jakości hemostazy są trudne i przez długi czas objętość krwiaka zależy od równowagi pomiędzy ciśnieniem w pękniętej żyle a ciśnieniem w jamie żyły powstały krwiak podwyściółkowy. Jego górną ścianą jest cienki wyściółka, rozciągnięty w obszarze krwiaka. W tych warunkach każdy epizod zwiększonego ciśnienia żylnego może prowadzić do zakłócenia niepewnej równowagi ciśnień, zwiększenia objętości krwiaka, jeszcze większego nadmiernego rozciągnięcia wyściółki i jego pęknięcia wraz z przedostaniem się krwi do światła naczynia krwionośnego. komory mózgu. Co więcej, siła wyściółki w przerzedzonej części stopniowo maleje z powodu zmian niedokrwiennych. To właśnie przedostanie się krwi do komór jest katastrofą, która prowadzi do pojawienia się zaburzeń neurologicznych u noworodków i determinuje rokowanie. Zwykle ma to miejsce w 1. tygodniu życia (najczęściej w pierwszych trzech dniach). Przyczyny nagłego wzrostu ciśnienia żylnego w jamie czaszki są bardzo zróżnicowane, na przykład: pneumatyczny klatki piersiowej, ostra blokada rurki intubacyjnej, szybkie i duże przetaczanie roztworów hipertonicznych, drgawki, a także zwiększone ośrodkowe ciśnienie żylne podczas sztucznej wentylacji. Dużą wagę przywiązuje się do zespołu niewydolności oddechowej i powikłań z nim związanych. Do czynników prowokujących należy również zaliczyć silny płacz, nadwyrężenie, wzdęcia itp.

Spośród proponowanych klasyfikacji najbardziej rozpowszechniona jest klasyfikacja L. Papile, opublikowana w 1978 roku. Jednakże pojawienie się neurologii i neurochirurgii noworodkowej wymagało bardziej szczegółowej charakterystyki PVC. W tym celu opracowano rozszerzoną klasyfikację, wyjaśniającą ogólnie przyjęte podziały klasyfikacyjne. Tę klasyfikację oraz cechy amerykańskiego wizerunku poszczególnych odmian PVC podano w tabeli. 26-5.

591

^ Wytyczne kliniczne dotyczące urazowego uszkodzenia mózgu

Klasyfikacja i cechy obrazowania USG krwotoków okołokomorowych w ostrym okresie

Tabela 26-5

Stopień PCV		^ Cechy wizerunku USA
I*	A	Strefa hiperechogeniczna w okolicy okołokomorowej (podwyściółkowej lub w splocie naczyniówkowym), która nie zniekształca naturalnego konturu struktur mózgu w obszarze krwotoku
	W	Strefa hiperechogeniczna w okolicy okołokomorowej (podwyściółkowa lub w splocie naczyniówkowym), zniekształcająca naturalny kontur struktur mózgu w obszarze krwotoku (wielkość zwojów do 5 mm)
	Z	Strefa hiperechogeniczna w okolicy okołokomorowej (podwyściółkowej lub w splocie naczyniówkowym), znacząco zniekształcająca naturalny kontur struktur mózgu w obszarze krwotoku (wymiary zwojów większe niż 5 mm)
P*	A	W świetle komór mózgu znajduje się tylko płynna krew, nie ma skrzepów krwi
	W	Podczas skanowania w płaszczyźnie S wykrywa się skrzep krwi, częściowo wypełniający nierozszerzoną komorę boczną
	Z	Podczas skanowania w płaszczyźnie S ujawnia się skrzep krwi, który całkowicie wypełnia nieposzerzoną komorę boczną (nazwa amerykańska gipsu komorowego)
III*	A	Cała komora boczna jest wypełniona skrzepem krwi i rozszerzona do 20 mm
	W	Cała komora boczna jest wypełniona skrzepami krwi i rozszerzona do 30 mm
	Z	Cała komora boczna jest wypełniona skrzepem krwi, a jej szerokość przekracza 30 mm
IV*	A	Skrzep całkowicie wypełnia znacznie poszerzoną komorę boczną i częściowo jest zlokalizowany w tkance mózgowej (wymiary skrzepu śródmózgowego dochodzą do 20 mm)
	W	Skrzep całkowicie wypełnia znacznie poszerzoną komorę boczną i częściowo jest zlokalizowany w tkance mózgowej (wymiary skrzepu śródmózgowego wynoszą od 20 do 30 mm)
	Z	Skrzep całkowicie wypełnia znacznie poszerzoną komorę boczną i jest częściowo zlokalizowany w tkance mózgowej (wymiary skrzepu śródmózgowego przekraczają 30 mm)

* - z jednej lub obu stron.

Kiedy krew przedostaje się z komór do tkanki mózgowej, śródmózgowy fragment krwiaka lokalizuje się najczęściej w płacie czołowym, rzadziej w okolicy jądra ogoniastego lub głęboko w płacie potylicznym.

Nie ma typowych objawów klinicznych PVC. Objawy neurologiczne są całkowicie zdeterminowane objętością i lokalizacją krwotoku. PVC w stadium I przebiegają bezobjawowo i nie powodują żadnych resztkowych uszkodzeń neurologicznych. Większości PCV stopnia II towarzyszy pęknięcie wyściółki i niewielka ilość płynnej krwi w komorach mózgu. Takie warianty PVC objawiają się minimalnymi objawami neurologicznymi, a po LP najczęściej interpretowane są jako SAH (wtórne SAH). Wariantom tym, a także przypadkom z małymi zakrzepami wewnątrzkomorowymi, zwykle w dłuższej perspektywie nie towarzyszą istotne deficyty neurologiczne.

W ciężkich postaciach PVC (stopnie PT i IV) typowe są dwa rodzaje objawów klinicznych: katastrofalnie szybka depresja świadomości i rzadziej nagły rozwój objawów. Wykrywa się napięte duże ciemiączko, zmniejszoną aktywność spontaniczną, postawę pozbawioną mózgu i napady drgawkowe.

U noworodków z ciężkimi postaciami PVC obserwuje się 80% przypadków. okołokomorowe żylne naczynia krwionośneZawały Morragiczne - są one zazwyczaj rozległe

Jednostronne obszary martwicy krwotocznej zlokalizowane powyżej i z boku zewnętrznego kącika komory bocznej.

Zespół wodogłowia ma ogromne znaczenie w przebiegu PCV i jego następstwach. Główną przyczyną jego rozwoju jest ostre zamknięcie dróg odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego z powodu ich tymczasowej blokady. Kiedy skrzepy krwi częściowo lub całkowicie blokują drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego (na przykład otwory międzykomorowe, wodociągi mózgowe i/lub zbiorniki podstawy mózgu), wewnętrzny zespół wodnygłowa(VH), któremu towarzyszy ekspansja wszystkich części komór mózgu znajdujących się powyżej poziomu blokady. Zespół VH może rozwinąć się już pierwszego lub drugiego dnia po początkowym krwotoku. Charakteryzuje się lekoopornością i postępującym przebiegiem, który wymaga zabiegów chirurgicznych (nakłucia komór, drenaż komór zewnętrznych, założenie zbiorników podskórnych itp.). Gdy drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego zostaną zablokowane na poziomie kosmków pajęczynówki, resorpcja płynu mózgowo-rdzeniowego jest utrudniona i syndrom zewnętrznywodogłowie(NG). Przejściowa dysfunkcja kosmków pajęczynówkowych może być spowodowana ich okluzją przez mikroskrzepy krwi lub reaktywnymi zmianami w kosmkach na skutek toksycznego działania na nie krwi lub produktów jej rozkładu. Zespół NG jest zwykle

^ Porodowy uraz głowy

ale towarzyszy mu ekspansja przestrzeni podpajęczynówkowych w strefie międzypółkulowo-parastrzałkowej. Objawy hiporesorpcji mogą pojawić się już po 10 dniach od krwotoku. Często w przypadku zespołu wodogłowia noworodki z PVC mają połączenie wodogłowia zewnętrznego i wewnętrznego (zespół wodogłowia mieszanego), co prowadzi do znacznego polimorfizmu objawów klinicznych.

Diagnostyka instrumentalna PCW opiera się na zastosowaniu ultradźwięków, co pozwala wyjaśnić obecność, lokalizację i wielkość skrzepów krwi, stopień wypełnienia układu komorowego krwią

Mózg, nasilenie komorowo-masgalii, obecność przedostania się krwi do tkanki mózgowej, a także obecność blokady drogi odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i stan aparatu resorpcji płynu (ryc. 26-2D).

Istnieje wiele sposobów oceny ventriculomegalii na podstawie danych z USA. Najprostszy z nich zaproponowali M. Levene i in. [19] i polega na pomiarze szerokości komory bocznej (wskaźnik M. Levene’a). Wskaźnik ten mierzony jest podczas skanowania czołowego na poziomie otworów międzykomorowych (ryc. 26-ZA) i odpowiada odległości pomiędzy krawędzią nadprzyśrodkową (3) i nadboczną (4) komory bocznej.

Krwiak podskórny

Tworzenie się krwiaka podskórnego następuje w ograniczonej przestrzeni wypełnionej tkanką podskórną. Wymiary przestrzeni są w miarę stałe ze względu na sztywne unieruchomienie mostkami tkanki łącznej biegnącymi pionowo od skóry do hełmu ścięgnistego (aponeurosis epicranialis). Powstawanie krwiaka podskórnego jest możliwe, jeśli uszkodzenie nastąpi nie tylko naczynia krwionośnego, ale także mostów. Zerwanie mostków tkanki łącznej następuje bezpośrednio na skutek urazu lub w wyniku nadmiernego ciśnienia krwi w uszkodzonym naczyniu, co najczęściej obserwuje się u osób z wysokim ciśnieniem krwi. Przy zamkniętych urazach sklepienia czaszki te mosty powięziowe pomagają znacznie ograniczyć krwawienie i powstawanie krwiaków podskórnych, czasami wyraźnie okrągłych.

Krwiak podgałkowy

Powstanie krwiaka wiąże się z nagromadzeniem krwi w przestrzeni podgałkowej i odwarstwieniem rozcięgna nadczaszkowego (ryc. 3). Ze względu na wyjątkowo słabe połączenie rozcięgna z leżącymi pod nim warstwami ze względu na obecność warstwy luźnej tkanki tłuszczowej podrozcięgniowej, na znacznym obszarze może nastąpić oderwanie z utworzeniem masywnego krwiaka. Należy pamiętać, że krwiaki podgałkowe często towarzyszą złamaniom czaszki, szczególnie u dzieci. Jeśli źródłem krwawienia są naczynia podskórnej warstwy tłuszczu, wiąże się to z naruszeniem anatomicznej integralności rozcięgna. Krwotoki podskórne mają tendencję do ropienia i mogą imitować złamanie wklęsłe. Przetarcie- powierzchowne uszkodzenie skóry, które nie sięga głębiej niż warstwa brodawkowa. Otarcia mogą powstawać na dowolnej części powierzchni głowy, ale najczęściej występują na twarzy. Dzięki ochronnym właściwościom włosów i nakryć głowy, ryzyko otarć skóry głowy jest mniejsze. Liczba otarć zwykle wskazuje na wielkość traumatycznego narażenia. Przy kontakcie dynamicznym największą głębokość i nasilenie zarysowania obserwuje się w obszarze początkowym, na przeciwległym końcu ścierania widoczne są białawe płaty złuszczonego naskórka. Te cechy morfologiczne umożliwiają ustalenie kierunku wektora siły. Bezpośrednio po urazie otarcie to ubytek powierzchniowych warstw skóry o zapadniętej, wilgotnej, błyszczącej powierzchni. Już po kilku godzinach spód przetarcia wysycha i nabiera matowego zabarwienia. Stopniowo uszkodzone tkanki ulegają martwicy i wraz ze skoagulowaną krwią tworzą gęstą skorupę. W pierwszym dniu skorupa osiąga poziom otaczającej skóry, a drugiego dnia już ją przekracza. Równolegle z tworzeniem się skorupy od obwodu otarcia do jego środka rozpoczynają się procesy samoistnego nabłonka uszkodzonej skóry. Nowo utworzony nabłonek stopniowo złuszcza się z krawędzi skorupy przez 3-4 dni. Do 4-8 dnia skorupa znika, odsłaniając powierzchnię różowawego naskórka, który łatwo gromadzi się, gdy skóra jest ściśnięta w wiele małych, powierzchownych fałdów. Do końca 2 tygodnia obszar nie różni się kolorem i konsystencją od otaczającej skóry. Rana- uszkodzenie tkanek miękkich znajdujących się głębiej niż warstwa brodawkowa skóry. Są dźgnięcia, posiniaczenia, rozdarcia, posiniaczenia-rozdarcia, pocięcia, skalpowania i postrzału. Najczęstszymi ranami obserwowanymi w przypadku urazowego uszkodzenia mózgu są rany stłuczone, szarpane i rany szarpane stłuczone. Posiniaczony rany powstają w wyniku uderzenia. Ich cechy morfologiczne to nierówne, posiniaczone, zmiażdżone i zbrylone krawędzie, mostki tkanki łącznej pomiędzy przeciwległymi krawędziami rany. Rozdarty rany powstają w wyniku mechanizmu rozciągającego. Najbardziej typowe rany szarpane powstają w wyniku działania od wewnątrz końca lub krawędzi złamania kości sklepienia czaszki. Rany szarpane mają najczęściej kształt prostoliniowy lub łukowaty, czasami z dodatkowymi pęknięciami, co nadaje im złożoną konfigurację. Brzegi rany są nierówne i nigdy nie są surowe. Nie ma mostków tkanki łącznej. Dno rany to zwykle uszkodzona kość. Posiniaczony i podarty rany powstają w wyniku połączonego działania uderzenia i rozciągania. Rana najczęściej powstaje w wyniku działania tępego przedmiotu pod ostrym kątem: w pierwszym etapie tworzy się stłuczona część rany z posiniaczonymi, posiniaczonymi, czasem zmiażdżonymi brzegami, następnie skóra złuszcza się z podskórnej warstwy tłuszczu lub jest odrywany w postaci płatów (rozdarty element rany). Skalpowany rany charakteryzuje się oddzieleniem skóry i włókien z ich całkowitym oddzieleniem od leżących pod nimi tkanek. Rozległe rany skóry głowy są niebezpieczne ze względu na znaczną utratę krwi i możliwość późniejszej martwicy płata. Dźgnięty rany wystąpić w przypadku kontaktu z ostrą lub ograniczoną powierzchnią raniącego przedmiotu. Ogólne wymiary takich ran nie przekraczają wymiarów traumatycznej powierzchni przedmiotu. Głębokość ran przeważa nad ich szerokością i długością. Dno ran jest głębokie, często sięga do leżącej poniżej kości i może być reprezentowane przez pojedyncze włókna mostków tkanki łącznej. Broń palna rany może być kula, strzał, fragmentacja, z kanałem ślepym lub przelotowym. Rana wlotowa charakteryzuje się trzema obowiązkowymi objawami: ubytkiem tkanki, pasem ścierania o szerokości 1-2 mm i pasem tarcia (tłuszcz, sadza). Rana wylotowa może mieć kształt szczeliny. Liczba ran wlotowych i wylotowych nie może być taka sama. Cechy uszkodzeń spowodowanych ranami postrzałowymi są związane z występowaniem fali uderzeniowej głowy i tworzeniem się „strefy wstrząsu molekularnego”. Tkanki poddane wstrząsowi molekularnemu ulegają martwicy, dlatego rany postrzałowe zawsze goją się w wyniku wtórnego zamierzenia. Na podstawie dynamiki zmian w uszkodzonych tkankach można z grubsza oszacować czas trwania narażenia na zewnętrzne czynniki uszkadzające. W niektórych przypadkach oględziny ran umożliwiają ocenę charakteru i ciężkości neurotraumy (uszkodzenie rozcięgna, struktury kostnej czaszki, obecność ciał obcych, fragmentów kości, domieszka płynu mózgowo-rdzeniowego, szczątki mózgowe itp.). . Krwiaki podgałkowe jako towarzysze złamań mają pewną wartość diagnostyczną. Izolowane zabarwienie skóry krwiakiem w okolicy zausznej obserwuje się ze złamaniem w obszarze kąta bocznego tylnego dołu czaszki z uszkodzeniem absolwentów wyrostka sutkowatego. Przy znacznym krwawieniu żylnym krew może przedostać się po pochewie mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, powodując podrażnienie mięśnia i zjawisko kręczu szyi. Znane są również krwotoki w tkance okołooczodołowej objawiające się siniakami – „okularami” na powiekach górnych i dolnych. Mogą tworzyć się bez miejscowego zastosowania siły jako krwotok septyczny z obszaru złamania podstawy czaszki. Należy jednak pamiętać, że ich wygląd nie jest wiarygodną oznaką złamania czaszki w obszarze przedniego dołu. Najczęściej objaw ten występuje z powodu migracji krwi z powodu krwiaków tkanek miękkich okolicy czołowej lub złamań kości nosa. Pojawienie się objawu „okularów” w opóźnionym okresie przy braku bezpośredniego urazu okolicy oczodołu jest niepokojące. Fakt złamania będzie niepodważalny w obecności wycieku z nosa. Podczas badania głowy ofiary konieczne jest zbadanie zewnętrznych kanałów słuchowych pod kątem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Otoliquorhea wskazuje na złamanie podstawy czaszki w obszarze środkowego dołu czaszki, przechodzącego przez piramidę kości skroniowej. Czasami urazom tym towarzyszy wyciek z nosa, gdy płyn mózgowo-rdzeniowy przedostaje się do nosogardzieli przez trąbkę słuchową. W ostrym okresie płyn mózgowo-rdzeniowy wypływający z przewodu słuchowego zawiera zwykle znaczną domieszkę krwi i często nie można odróżnić izolowanego uszkodzenia przewodu słuchowego, błony bębenkowej, a nawet wycieku krwi z rany zewnętrznej. W takich sytuacjach lepiej jest podążać ścieżką naddiagnozy i wykluczyć otoliquorheę dopiero po kompleksowym badaniu laryngologicznym (glukotest, badanie ostrości słuchu, przewodnictwa powietrznego i kostnego, oczopląs itp.).

Podczas badania rany, oprócz określenia rodzaju rany, należy wziąć pod uwagę uszkodzenie rozcięgna mięśnia czołowo-potylicznego, ponieważ ten znak pozwala rozróżnić TBI zamknięte i otwarte. Ważne jest, aby zidentyfikować możliwe uszkodzenia podstawowej kości i szpiku. Wizualne lub cyfrowe badanie dna rany pozwala określić deformację kości korowej lub obecność luźnych fragmentów kości, co wskazuje na obecność złamania wklęsłego. Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego lub szczątków mózgu z rany niezawodnie wskazuje na penetrujący charakter TBI. Osobliwości prądy rana proces NA głowa I wysoki prawdopodobieństwo rozwój potężny komplikacje, komplikacje aż do zanim śmiertelny wynik, określony konieczność finał przetwarzanie rany tylko V warunki działy neurochirurgiczny profil. Podczas leczenia ran i planowania taktyki udzielenia pomocy ofiarom TBI należy zawsze brać pod uwagę cechy anatomiczne i topograficzne miękkiej powłoki głowy. Nawet z małych ran obserwuje się obfite krwawienie, które prowadzi do znacznej utraty krwi, aż do wstrząsu krwotocznego, który gwałtownie pogarsza przebieg TBI. Dzieje się tak głównie na skutek niezwykle obfitego ukrwienia tkanek miękkich głowy oraz licznych zespoleń naczyniowych. Należy koniecznie wziąć pod uwagę, że przydanka naczyń krwionośnych mocno łączy się z mostkami powięziowymi, dzięki czemu naczynia nie zapadają się podczas urazu. Najskuteczniejszym i najtańszym sposobem na zatrzymanie krwawienia na etapie przedszpitalnym jest zastosowanie ciśnieniowego aseptycznego bandaża, którym można uciskać światło krwawiącego naczynia, dociskając tkanki miękkie głowy do kości czaszki. Podobny efekt można uzyskać poprzez cyfrową kompresję naczynia (ryc. 4). Aby zwiększyć efekt kompresji bandaża, można zastosować rolki z gazy umieszczone na krawędziach rany. O adekwatności założonego opatrunku decyduje intensywność krwawienia z rany. Kiedy bandaż zostanie prawidłowo założony, krwawienie ustanie. Oprócz zatrzymania krwawienia z rany, potrzeba bandaża ciśnieniowego wynika z szeregu cech anatomicznych i topograficznych. Warstwa tkanki tłuszczowej znajdująca się pod płatem skórno-rozcięgniowym uniemożliwia silne związanie płata z tkankami leżącymi pod nim (okostną) i nawet przy niewielkim urazie prowadzi do oddzielenia się lub oderwania płata z utworzeniem rozległych krwiaków podrozcięgniowych i wycieków. Założony na czas bandaż uciskowy zapobiegnie gromadzeniu się krwi pod rozcięgnem. Przeciwwskazaniem do zastosowania opatrunku uciskowego jest obecność wklęsłego, wieloodłamowego złamania kości czaszki, mającego na celu uniknięcie zanurzenia fragmentów kości w rdzeniu. Najwygodniejsze opatrunki hemostatyczne są wiązane i zamykane.

Bandaż węzłowy jest bandażem uciskowym i jest zwykle stosowany w celu zatrzymania krwawienia tętniczego. Podczas udzielania pomocy ofierze krwawienie z uszkodzonego naczynia zostaje chwilowo zatrzymane poprzez uciśnięcie palca, po czym miejsce uszkodzenia przykrywa się sterylnym gazikiem i zakłada bandaż dwugłowy. Zaleca się rozpoczęcie bandażowania od okolicy skroniowej strony zdrowej, okrążając główki bandaża wokół głowy. W obszarze uszkodzenia wykonuje się krzyż bandaża, dla którego prawą głowę bandaża bierze się w lewą rękę, a lewą głowę w prawą rękę. Następnie główki bandaża kieruje się do obszaru skroniowego zdrowej strony, następnie przenosi się je do obszaru uszkodzenia, gdzie ponownie wykonuje się krzyż i zaciąga bandaż wokół czoła i tyłu głowy. Dalsze ruchy bandaża powtarza się. Każdorazowo na uszkodzonym miejscu umieszcza się krzyż bandaży.

Bandaż „czapkowy” (ryc. 6) pozwala wygodnie i pewnie przymocować aseptyczny materiał do skóry głowy ofiary. Wymaga obecności asystenta, którego rolę może pełnić sam pacjent. Bandaż formuje się w następujący sposób: oddzielny kawałek bandaża (krawat) o długości około 1 metra umieszcza się w okolicy ciemieniowo-skroniowej przed uszami, a asystent (lub pacjent) przytrzymuje naprężone końce krawata. Wykonują poziomą podróż wokół głowy i po dotarciu do krawata zarzucają na niego bandaż, wsuwają go pod krawat i prowadzą z powrotem, zakrywając tył głowy. Z drugiej strony bandaż jest ponownie owinięty wokół krawata i przesunięty do przodu, zakrywając czoło i część czubka głowy do krawata po przeciwnej stronie. Kolejne rundy bandaża powtarzają ruchy poprzednich, jednak z każdym ruchem coraz bardziej przesuwają się w stronę remisu. Koniec bandaża jest wzmocniony okrężnie lub zamocowany pod jednym z krawatów. Końce krawata są zawiązane pod dolną szczęką. W przypadku rozległego uszkodzenia kości czaszki powszechnie przyjmuje się założenie bandaża „powrotnego” (ryc. 7). Aby nałożyć bandaż należy najpierw wykonać krążki zabezpieczające (1) wokół głowy, zagiąć bandaż w okolicy czołowej (2) jak najniżej i poprowadzić go po bocznej powierzchni głowy wyżej niż poprzednio. Z tyłu głowy tworzy się drugie zagięcie, a boczną powierzchnię głowy po przeciwnej stronie zakrywa się bandażem (3). Ruchy powracające są zabezpieczone okrężną trasą (4). Kolejne rundy powracające (5, 6, 8, 9, 11, 12, 14) pokrywają boczną powierzchnię głowy, wykonując ruchy coraz wyżej, aż do zabandażowania całej głowy. Powroty zabezpiecza się okrężnymi ruchami bandaża (7, 10). Należy zaznaczyć, że bandaż powracający jest delikatny, łatwo zsuwa się z głowy i dlatego służy jedynie do tymczasowego unieruchomienia materiału opatrunkowego. Bardziej trwałym bandażem jest „czapka Hipokratesa” (ryc. 8).

Bandaż „czapkę Hipokratesa” (ryc. 8) nakłada się za pomocą bandaża dwugłowego, który można łatwo wykonać ze zwykłego bandaża, częściowo go przewijając lub stosując dwa bandaże. Wykonuj okrężne ruchy wokół głowy (1) poniżej zewnętrznego guza potylicznego. Po przecięciu bandaża w okolicy potylicznej prawą ręką, przełóż główkę bandaża przez sklepienie czaszki na czoło (2), gdzie zostaje wzmocniona okrężną pętlą (3). Po skrzyżowaniu z okrągłym okrążeniem bandaż wraca przez sklepienie czaszki na tył głowy (4), zakrywając poprzednie okrążenie po lewej stronie o połowę szerokości bandaża. Po skrzyżowaniu w okolicy potylicznej, ta główka bandaża wykonuje kolejne okrążenie w kierunku strzałkowym, umieszczając ją na prawo od poprzednich (6). Liczba ruchów powrotnych bandaża po prawej stronie (10, 14...) i po lewej stronie (8, 12...) powinna być taka sama. Trzymając główkę bandaża w lewej ręce, stale wykonuje się okrężne okrążenia na czole i tyle głowy (5, 7, 9, 11...). Okrągłe kanały bandaża, ściśle przylegające poniżej zgrubień czołowych, nad uszami i pod guzem potylicznym, mają obwód mniejszy niż obwód głowy w najszerszym miejscu. Dzięki temu bandaż mocno trzyma się na głowie.

W przypadku wyraźnego pobudzenia psychomotorycznego i niewłaściwego zachowania ofiary bandaż „Czapka Hipokratesa” jest dodatkowo wzmacniany: nakłada się 2-3 okrężne przejścia bandaża w płaszczyźnie czołowej przez sklepienie czaszki przed uszami, pod uszami żuchwa. Bandaż w postaci „wędzidełka” zwykle nakłada się na okolicę ciemieniową, ciemieniowo-skroniową i żuchwę. Uproszczoną wersję tego bandaża (ryc. 9a) stosuje się w następujący sposób: wokół głowy wykonuje się krążki zabezpieczające. Po dotarciu do okolicy skroniowej bandaż zgina się i przenosi pionowo w górę okolicy ciemieniowej na przeciwną stronę, w dół policzka, pod dolną szczęką do policzka drugiej strony i ustala miejsce zagięcia. Liczba tras pionowych jest z reguły dowolna, dopóki obszar ciemieniowy nie zostanie całkowicie zamknięty. Na koniec bandażowania wykonuje się zagięcie w okolicy skroniowej, bandażowi nadaje się kierunek poziomy i bandaż wzmacnia się w sposób okrężny. Podobny bandaż można założyć bez zaginania bandaża (ryc. 9b). Po dwóch obowiązkowych poziomych okrążeniach zabezpieczających bandaż zakłada się przez lewe ucho wzdłuż okolicy potylicznej na prawą stronę szyi i stamtąd pod dolną szczękę. Po lewej stronie żuchwy paski bandaża przyjmują kierunek pionowy i przechodzą przed małżowiną uszną. Bandażuje się całą okolicę ciemieniową i skroniową pionowymi ruchami, a następnie spod brody bandaż przenosi się wzdłuż lewej bocznej powierzchni szyi do tyłu głowy i przenosi w poziome krążki. Bandaż jest wzmacniany okrężnymi, poziomymi ruchami. Aby zamknąć dolną szczękę, po zabezpieczeniu krążków wokół głowy, bandaż nakłada się ukośnie, zakrywając tył głowy, na prawą powierzchnię szyi i dolną szczękę przesuwa się wokół przodu poziomymi ruchami bandaża, a następnie następnie obszar ciemieniowo-skroniowy jest zamykany pionowymi wycieczkami. Bandaż kończy się okrężnymi, poziomymi ruchami bandaża, które rzutuje się na pierwsze zapięcia.

Niezbędny Pamiętać, Co narzuta okólnik czołowy porusza się bandaż pod niżej szczęka utrudnia otwarcie doustny ubytki I tworzy cel trudności Na przeprowadzanie Reani psychiczny wydarzenia. Stosowanie bandaże Z podobny fiksacja zwłaszcza niepożądany Na ofiary Z TBI V komunikacja Z wysoki ryzyko dążenie Na wymioty I możliwy wycofanie język. Bandaż NA Prawidłowy oko(Rys. 10a). Bandaż wzmacnia się dwoma poziomymi, okrężnymi ruchami wokół głowy. Następnie wzdłuż okolicy potylicznej opuszcza się go pod prawe ucho i prowadzi ukośnie w górę po bocznej powierzchni policzka, zamykając bolące oko i wnętrze oczodołu. Ruch bandaża w górę jest zabezpieczony okrężnym ruchem. Następnie bandaż ponownie zakłada się ukośnie pod prawe ucho i zamyka oko, lekko przesuwając bandaż na zewnątrz. Ukośny przebieg bandaża jest zabezpieczony w sposób okrężny. Naprzemiennie okrężne i wznoszące się okrążenia bandaża zamknij okolice oczu. Zwykle po trzech rundach bandażowanie można zakończyć, zabezpieczając bandaż ruchem okrężnym. Bandaż NA lewy oko(Rys. 10b). Wygodniej jest bandażować od prawej do lewej, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, trzymając główkę bandaża lewą ręką. Naprzemienność rund bandaża jest taka sama, jak przy nakładaniu bandaża na prawe oko. Bandaż NA Zarówno oczy(Rys. 10c). Bandaż jest mocowany w okrągłych, poziomych okręgach wokół głowy. Trzecią rundę wykonuje się nad lewym uchem ukośnie wzdłuż okolicy potylicznej pod prawym uchem, pod obszarem prawego oka, następnie do tyłu głowy, nad prawym uchem do prawej okolicy skroniowej, czołowej, a następnie od góry do dołu na lewym oku. Bandaż kieruje się pod lewe ucho, wzdłuż okolicy potylicznej pod prawym uchem, wzdłuż prawego policzka i przechodzi przez prawe oko, przesuwając bandaż o jedną trzecią jego szerokości w dół i do wewnątrz w stosunku do poprzedniego okrążenia, przełożonego przez mostek nosa wzdłuż lewej okolicy czołowo-skroniowej do tyłu głowy, wzdłuż prawej bocznej powierzchni głowy, nieco wyżej niż poprzednia runda w okolicy lewego oka, przesuwając się do wewnątrz od poprzedniej rundy. Bandaż kończy się okrągłym poziomym okrążeniem czoła i tyłu głowy. Podczas nakładania bandaża na oba oczy, każdą rundę bandaża zakrywającą prawe lub lewe oko można wzmocnić okrężnymi ruchami. Podczas nakładania bandaża na jedno lub oba oczy, nie zakładaj bandaża na uszy.

Neapolitański bandaż nakładać na okolicę ucha i wyrostek sutkowaty. Ruchy bandaża przypominają ruchy opaski na oko. Kręgi bandaża po ruchach zapinania prowadzą nad okiem po stronie urazu, nie zajmując szyi. Po zakończeniu bandażowania bandaż wzmacnia się okrężnie. W przypadku drobnych urazów w okolicy czołowej, skroniowej lub potylicznej można zastosować bandaż okrągły lub w kształcie procy. Należy zauważyć, że jeśli konieczne jest zamknięcie obszaru nosa i żuchwy, bardziej racjonalne jest zastosowanie bandaża w kształcie procy, ponieważ jest to prostsze, niezawodnie mocuje materiał opatrunkowy, nie wymaga dużo czasu do produkcji i jest ekonomiczny. Dynamika procesu rany na głowie jest również w dużej mierze determinowana przez cechy anatomiczne i topograficzne. Obecność licznych zespoleń przechodzących przez kości czaszki i łączących żyły skóry głowy z zatokami żylnymi wewnątrzczaszkowymi, gdy rana ropieje, oznacza szybki rozwój tak poważnych powikłań, jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropień mózgu, zakrzepica zatok żylnych, zapalenie kości i szpiku kości czaszki. Wymóg Do aseptyczność bandaże połączony Z zapobieganie wtórny infekcja. Podczas opieki nad pacjentami z zakażonymi i ropnymi ranami bez oznak krwawienia stosowanie bandaży szalikowych jest całkiem dopuszczalne (ryc. 12). Chusta to trójkątny kawałek jakiegoś materiału (najlepiej perkalu), który uzyskuje się po wycięciu kwadratu tkaniny o wymiarach około 100 x 100 cm po przekątnej. Improwizowaną chustę można wykonać z kobiecej chusty złożonej po przekątnej. Podstawę szalika umieszcza się z tyłu głowy, a górę opuszcza się na twarz. Końce szalika przekładamy przez uszy do czoła, gdzie są zawiązane. Wierzch zakłada się na związane końce i zabezpiecza agrafką lub zszywa. Jeśli rana znajduje się w okolicy czoła, materiał aseptyczny przykrywa się podstawą szalika, górę zakłada się z tyłu głowy, końce szalika zawiązuje się z tyłu i lekko z boku, góra jest nad nimi zawinięta i wzmocniona. Na etapie przedszpitalnym, przy braku naruszeń funkcji życiowych organizmu, opieka medyczna może ograniczać się do tamowania krwawień z uszkodzonych zewnętrznych osłon głowy, wspomagania oddychania, zapobiegania aspiracji oraz terapii lekowej (objawowej i specyficznej). Zapobieganie dążenie odbywa się poprzez prawidłowe ułożenie ofiary z TBI (ryc. 13), co powinno zapobiec wtórnym uszkodzeniom w czasie transportu, rozwojowi powikłań hemodynamicznych i oddechowych oraz zapewnić ofiarom maksymalny spokój. W przypadku znacznych zaburzeń świadomości (na poziomie śpiączki - GCS poniżej 7 punktów) wskazana jest intubacja dotchawicy, aby odpowiednio zapewnić drożność dróg oddechowych i zapobiec aspiracji.

Oddechowy wsparcie przeprowadza się poprzez inhalację nawilżonego tlenu w celu wyeliminowania niewydolności oddechowej i zapobiegania niedotlenieniu. Jeśli podejrzewa się czynną lub bierną niedomykalność, należy unikać wdychania nawilżonego tlenu przez maskę. W przypadku pełnego żołądka, ciąży lub otyłości zaleca się wdychanie nawilżonego tlenu przez cewnik do nosa.

Lek terapia W przypadku ciężkiego TBI na tle stabilnej hemodynamiki wykonuje się wlew o małej objętości roztworów koloidów o niskiej masie cząsteczkowej (z efektem reologicznym), a następnie roztwory soli w stosunku 1: 1. Nie stosuje się roztworu glukozy. Wlew przeprowadza się pod kontrolą parametrów hemodynamicznych. W przypadku pojawienia się objawów niestabilności hemodynamicznej objętość i szybkość dożylnej infuzji roztworów zastępujących osocze zwiększa się do 12-15 ml/kg/godz. Wskazane jest podanie w bolusie 200 ml hipertonicznego roztworu chlorku sodu i kortykosteroidów. Jeżeli w ciągu 10-15 minut nie będzie efektu, wskazane jest podanie agonistów receptorów adrenergicznych. Spadek skurczowego ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg. nie zapewnia odpowiedniego ciśnienia perfuzji mózgu. Wskazane jest, aby górne wartości skurczowego ciśnienia krwi utrzymywały się w zakresie nie większym niż +15-20% roboczego ciśnienia krwi (jeśli występuje historia choroby) lub nie większym niż 160 mm Hg.

Objawowy terapia -- Wymiotny zespół- Aby zapobiec wymiotom, wystarczy podać metoklopramid; w przypadku powtarzających się wymiotów lub braku efektu po podaniu metoklopramidu wskazane jest podanie ondansetronu. -- Konwulsyjny zespół, psychomotoryczny pobudzenie- w przypadku silnego pobudzenia psychomotorycznego lub rozwoju napadu drgawkowego wskazane jest podanie środków uspokajających (sibazon), lekiem z wyboru w celu zatrzymania napadu drgawkowego może być znieczulenie ogólne (tiopental sodu itp.). -- Bolesny zespół- preferowane są nie-narkotyczne leki przeciwbólowe ze względu na ich minimalny wpływ hamujący na ośrodek oddechowy; w przypadku utrzymującego się bólu i braku efektu stosowania NLPZ wskazane jest podanie narkotycznych leków przeciwbólowych; jeżeli na okres manipulacji konieczne jest krótkotrwałe złagodzenie bólu (intubacja, unieruchomienie itp.), optymalne jest zastosowanie znieczulenia ogólnego (ketaminy).

Stłuczenie goleni to jeden z najczęstszych urazów kończyn dolnych. Kiedy pojawia się siniak, tkanki miękkie ulegają uszkodzeniu bez naruszania ich integralności. Leczenie posiniaczonej kości nogi należy traktować ze szczególną ostrożnością, ponieważ takie uszkodzenie jest obarczone powikłaniami i konsekwencjami.

Siniak na goleni może wystąpić podczas treningu lub w domu w wyniku uderzenia ciężkim przedmiotem. Nawet drobnego urazu nie należy lekceważyć, ponieważ każdy guzek na goleni po uderzeniu bez leczenia może prowadzić do poważnych konsekwencji.

Najczęstsze skutki siniaka: ropne zapalenie, martwica komórek skóry, zapalenie okostnej.

Objawy

Każdy siniak objawia się silnym bólem i powstawaniem krwiaka.

Najbardziej wyraźne objawy siniaka:

1. Obrzęk tkanek miękkich.
2. Powstawanie krwiaka nogi.
3. Ograniczone ruchy nóg.
4. Zwiększony ból w ciągu trzech godzin po urazie z powodu rozszerzającego się krwiaka i obrzęku.
5. Kalectwo.
6. Zerwanie ścięgna.

Uszkodzenie okostnej na nodze objawia się bólem. W przypadku urazu przednia część kości piszczelowej często ulega uszkodzeniu ze względu na jej bliskie położenie na powierzchni skóry. Dlatego możliwy jest rozwój zapalenia okostnej.

Objawy kliniczne zapalenia okostnej:

• silny pulsujący ból;
• zaczerwienienie;
• po badaniu palpacyjnym i badaniu określa się guzowatość z naciekiem;
• jeśli odporność pacjenta jest słaba, proces podziału komórek w tym miejscu zostaje zakłócony, zaczynają one chaotycznie rosnąć, czego efektem są skoki wapnia;
• w rezultacie kości podudzia ulegają stopieniu, ruchliwość kończyny jest upośledzona lub całkowicie ograniczona;
• jeśli pomoc nie zostanie udzielona w odpowiednim czasie, wymagana jest interwencja chirurgiczna.

Diagnostyka

Rozpoznanie choroby przeprowadza traumatolog na podstawie skarg i badania pacjenta. Dodatkowe metody badania pomagają zidentyfikować poważne naruszenia.

Za pomocą tomografii komputerowej, radiografii i ultradźwięków diagnozuje się uszkodzenie okostnej. Ultradźwięki pomagają wykryć pęknięcia naczyń krwionośnych i ścięgien. Tomografia komputerowa umożliwia także ocenę stanu mięśni i tkanek miękkich.

Objawy kliniczne pomagają w diagnostyce różnicowej złamań i stłuczeń. W przeciwieństwie do siniaka, przy złamaniu nogi dochodzi do naruszenia integralności kości, co powoduje deformację i skrócenie kończyny. Ruch i wsparcie na nodze stają się niemożliwe. Kiedy próbujesz poruszyć kończyną, pojawia się silny ból. Zmiany w kościach nogi podczas złamania są wyraźnie widoczne na zdjęciu rentgenowskim.

Pierwsza pomoc

W przypadku stłuczenia podudzia ważne jest, aby prawidłowo udzielić pierwszej pomocy, od tego w dużej mierze zależy powodzenie dalszego leczenia.

Niezbędne działania:

• leczyć istniejące rany i inne zmiany skórne środkiem antyseptycznym, na przykład jodem, alkoholem lub nadtlenkiem wodoru;
• zapewnić odpoczynek i unieruchomienie uszkodzonej kończyny, aby rozluźnić mięśnie;
• utwórz podwyższoną pozycję, podkładając pod nogę poduszkę lub zwinięty koc;
• nałóż zimno na zraniony obszar przez 15-20 minut;
• w przypadku nieznośnego bólu możesz wziąć tabletkę przeciwbólową: „Analgin”, „Pentalgin”;
• Po zdjęciu zimnego kompresu nałóż bandaż, który mocno unieruchomi więzadła i mięśnie w pozycji stacjonarnej i nie pozwoli na narastanie krwotoku i obrzęku.

Uwaga! Stosowanie zabiegów rozgrzewających i maści w ciągu pierwszych 3 dni jest zabronione! Jest to obarczone powiększeniem krwiaka i zwiększonym bólem.

Leczenie

Taktyka leczenia siniaków na goleniach zależy od rozległości urazu. Jeśli leczenie zachowawcze nie daje rezultatów, powstałe zagęszczenie usuwa się operacyjnie.

Po ekspozycji na zimno i leżeniu w łóżku przechodzą do kolejnego etapu leczenia. Teraz miejsce urazu poddaje się zabiegom termicznym w celu usunięcia krwiaka. Do rozgrzania używaj okładów alkoholowych, maści rozgrzewających lub kąpieli termalnych.

Terapia lekowa obejmuje następujące leki:

• Aby złagodzić ból, przepisuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwbólowe - „Ketanol”, „Dexalgin”,
• maści i kremy rozrzedzające krew - „Maść heparynowa”, „Ratownik”, „Lioton 1000”;
• maści o właściwościach rozszerzających naczynia krwionośne - „Apizartron”, „Viprosal B”;
• w celu usprawnienia procesów regeneracyjnych w tkankach – Wobenzym, Phlogenzyme.

Rehabilitacja obejmuje kurs masażu, wykonywanie specjalnych ćwiczeń i poddanie się terapii manualnej. Działania te mają na celu zagospodarowanie uszkodzonego obszaru. Nie należy polegać na samoleczeniu. Aby osiągnąć pozytywny wynik terapii, należy postępować zgodnie ze wszystkimi instrukcjami lekarza.

Jak leczyć ciężki siniak okostnej nogi? W przypadku braku ropnej infekcji przepisywane są środki przeciwbakteryjne, zimne i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Obciążenia zapalonej okostnej są całkowicie wyeliminowane.

Jeśli stan okostnej zmienił się w ropne lub kostniące zapalenie okostnej, konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Środki ludowe

Środki ludowe można stosować wyłącznie jako środek wspomagający wraz z terapią lekową. Wymagana jest wstępna konsultacja z lekarzem.

1. Surowe ziemniaki myjemy, obieramy i kroimy w plasterki. Nakładaj na siniak na 15-20 minut.
2. Jedną cebulę kruszy się na miąższ i nakłada na dotknięty obszar przez 20-30 minut.
3. Liście kapusty lub babki lancetowatej zapobiegają powstawaniu obrzęków w miejscu urazu. Najważniejsze jest częste zmienianie pościeli.
4. Wymieszaj 2 łyżki suchego badyagi z ciepłą wodą, połóż na gazie i nałóż na posiniaczoną okostną, co pomoże zmniejszyć wielkość obrzęku.
5. Herbata z arniki ma działanie przeciwzapalne.

Możliwe komplikacje

Jeśli pojawi się siniak, nerw strzałkowy biegnący blisko kości może zostać uszkodzony, powodując drętwienie, a nawet niedowład palców u nóg.

Najbardziej niebezpieczną możliwą komplikacją jest. Patologia charakteryzuje się wyraźnym procesem zapalnym w okostnej, któremu towarzyszy pękający, pulsujący ból i podwyższona temperatura.

Okostna jest ważną częścią podudzia, pełniącą funkcję odżywiania tkanki kostnej. Wplecione są w nie ścięgna i więzadła, które sprzyjają wzrostowi kości w dzieciństwie i tworzeniu się kalusa podczas złamania u osoby dorosłej.

Skutkiem mogą być poważne stłuczenia kości odwarstwienie okostnej i późniejsza martwica oraz ropny ropień pod nią. Chorobę tę leczy się antybiotykami.

Kolejną nieprzyjemną komplikacją jest ropowica. Jest to ropny proces zapalny tkanek miękkich, który często obejmuje mięśnie, więzadła, stawy i kości. Ropienie jest spowodowane przez gronkowce, paciorkowce lub Pseudomonas aeruginosa. W wyniku rozpadu tkanki martwiczej proces charakteryzuje się ciężkim zatruciem. Leczenie ropnego zapalenia przeprowadza chirurg.

Wniosek

Aby zapobiec siniakom kończyn dolnych, unikaj traumatycznych sytuacji, noś wygodne buty i ćwicz gimnastykę. Stłuczenie goleni to poważny uraz kończyny dolnej, który wymaga szybkiego poszukiwania wykwalifikowanej pomocy.

W początkowych stadiach choroby, przy pomocy konserwatywnych metod leczenia, istnieje duże prawdopodobieństwo całkowitego wyzdrowienia. Bez leczenia powszechny siniak prowadzi do rozwoju powikłań.

Urazy głowy po urodzeniu są wynikiem działania sił mechanicznych podczas porodu i/lub normalnego lub wspomaganego porodu drogą pochwową. Głównymi czynnikami ryzyka są nieprawidłowe położenie płodu, dysproporcja głowowo-miedniczkowa, duża masa płodu, użycie pęsety lub ekstraktora próżniowego oraz konieczność szybkiego porodu.

Do urazów głowy po urodzeniu zalicza się uraz mózgu (stłuczenie mózgu, obrzęk, zawał, krwotok), pobranie krwi wewnątrzczaszkowej (krwiaki zewnątrzoponowe, podtwardówkowe i krwotok podpajęczynówkowy), pęknięcie czaszki i urazy skóry głowy.

A) Krwiak podskórny. Krwiak podskórny (SC) to rozsiane, podskórne, pozaokostnowe nagromadzenie płynu składającego się z limfy i krwi. Występuje, gdy skóra głowy jest uciskana przez zwężoną szyjkę macicy i często wiąże się z przedwczesnym pęknięciem płynu owodniowego lub małowodziem. PC rozciąga się do linii środkowej i poza linie szwów, zwykle przez kilka kości czaszki. Zwykle dotyczy to pierwszego segmentu głowy, który się rodzi.

Krwiak podskórny (SH) wygląda jak powierzchowny obrzęk tkanek miękkich o słabo wyraźnych granicach, przekraczający linie szwów. Skóra może ulec przebarwieniu w wyniku możliwego krwawienia i zasinienia. PC rzadko wiąże się z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi. Ustępuje całkowicie i samoistnie w ciągu pierwszych kilku dni po urodzeniu, dlatego na ogół nie są wskazane badania obrazowe ani leczenie. Czaszka zachowuje swój normalny kontur.

B) ( krwiak podokostnowy). Cephalohematoma (CH) jest najczęstszym urazowym uszkodzeniem mózgu u noworodków, występującym u 0,2–2,5% żywych urodzeń. Jest to spowodowane krwawieniem z żył okostnowych (małych naczyń przechodzących przez okostną i łączących się z żyłami diploidalnymi), które mogą ulec uszkodzeniu podczas porodu, szczególnie długiego, stosowania pęsety lub ekstraktora próżniowego.

W wyniku krwawienia okostna unosi się, a następnie podokostnowa gromadzi się krew. CG jest ograniczone szwami, ponieważ u niemowląt między kośćmi czaszki okostna jest ściśle połączona z oponą twardą, a żyły dyplomatyczne każdej kości są izolowane. CG pojawia się jako dobrze określona, ​​zmienna formacja, która powiększa się po urodzeniu, stając się twarda i napięta w drugim lub trzecim dniu życia. Najczęstsza jest lokalizacja ciemieniowa. Skóra głowy może swobodnie poruszać się względem formacji i nie ulega przebarwieniu.

Cephalohematoma (CH) można łatwo odróżnić od krwotoku PG lub podgałkowego, ponieważ nie wykracza on poza szwy. Brak pulsacji i zwiększone ciśnienie podczas płaczu pozwala odróżnić ją od opon mózgowo-rdzeniowych. CH może wiązać się z liniowymi złamaniami czaszki (10-25% przypadków) lub urazami wewnątrzczaszkowymi. W ponad trzech czwartych przypadków CG ulegają całkowitemu wchłanianiu w ciągu 2-4 tygodni do 3-4 miesięcy. W przeciwnym razie może się utrzymywać i ulegać zwapnieniu. Zwapnienia pojawiają się w ciągu pierwszych tygodni, czasami imitując wgłębione pęknięcie czaszki.

W takim przypadku dla prawidłowej diagnozy konieczne jest wykonanie. Przy znacznym nagromadzeniu krwi, CG może być powikłana żółtaczką spowodowaną hiperbilirubinemią występującą podczas wchłaniania zwrotnego krwi, a także niedokrwistością, zwłaszcza podczas pobierania próbki krwi za pomocą igły. Może być wymagana fototerapia i/lub transfuzja krwi. Należy unikać aspiracji przezskórnej ze względu na ryzyko zakażenia, a w konsekwencji zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i (lub) zapalenia kości i szpiku. Operacja jest wskazana wyłącznie w celach kosmetycznych, aby wyeliminować deformację czaszki po zwapnieniu krwiaka.

V) Krwiak podgałkowy (krwotok podgałkowy). Krwiak podgałkowy (SAH) to rzadki, ale potencjalnie śmiertelny uraz głowy po urodzeniu. Polega na krwotoku do przestrzeni pomiędzy okostną a rozcięgnem. Ta wirtualna przestrzeń rozciąga się od brzegu nadoczodołowego do szyi, a w okolicy ślinianki przyusznej może gromadzić się znaczna ilość krwi. Krwawienie zwykle pojawia się w wyniku długotrwałego stosowania ekstrakcji próżniowej lub pęsety.

Obecność koagulopatii znacznie zwiększa ryzyko. PAG pojawia się jako zmienna, miękka masa, która stopniowo rozwija się kilka godzin/dni po urodzeniu. Krwiak może rozprzestrzenić się na całą czaszkę, przekraczając szwy, ale częściej ogranicza się do okolicy potylicznej. Wzrost może przebiegać bezobjawowo, prowadząc do zauważalnej utraty krwi, a nawet efektu masy. Zwapnienie jest zwykle nieobecne. Ciężkie WNP są wykrywane natychmiast po urodzeniu i mogą wywołać wstrząs krwotoczny. Leczenie TNP w rzeczywistości polega na dokładnym monitorowaniu, uwzględniając możliwe powikłania: niedokrwistość i hiperbilirubinemię. Aby ograniczyć rozprzestrzenianie się krwiaka, można zastosować bandaż uciskowy.

Podobnie jak inne urazy głowy, TNP często wiąże się (w 40% przypadków) z innymi urazami, a mianowicie złamaniem czaszki i krwotokiem śródczaszkowym, których wykrycie wymaga neuroobrazowania. Rokowanie zależy jednak raczej od stopnia późniejszej hipowolemii niż od towarzyszących urazów.

Miejscowa deformacja czaszki spowodowana zwapnieniem cephalohematoma (strzałka).
A–B. Okołoporodowe urazy głowy. A. Obustronny krwiak ciemieniowy.
W tomografii komputerowej stwierdzono gromadzenie się płynu podokostnowego i współistniejący obrzęk mózgu z obszarami stłuczeń w płatach potylicznych.
B, C. W badaniu RTG czaszki w projekcji przednio-tylnej i ukośnej uwidoczniono podgałkowe nagromadzenie płynu i towarzyszącą temu rozbieżność szwów czaszkowych (strzałki).