Общие анестетики. Активность ингаляционных анестетиков

Общие анестетики – это группа Л.С., которые при введении в организм различными путями вызывают временную (обратимую) потерю сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса, рефлекторной активности, при сохранении жизненно-важных функций.
Классификация.

1. Ингаляционные анестетики (вводятся через дыхательные пути).

a. летучие жидкости

• диэтиловый эфир
• фторотан
• метоксифлуран
• изофлуран
• энфлуран

b. газообразные вещества

• закись азота
• циклопропан

2. Неингаляционные анестетики (как правило вводятся внутривенно)

a. производные барбитуровой кислоты – тиопентал натрия.

b. производные прегненалона – предион

• альтезин

c. производные эугенола – пропанидид (сомбревин)

d. производные циклогексанона – кетамин

e. производные ГАМК – оксибутират натрия

Механизм Действия.
Последовательность выключения: головной мозг-спинной мозг-центры продолговатого мозга (дыхательный центр, сосудодвигательный центр).
все липофильные химически инертные соединения обладают свойством анестетиков.

Ингаляционные наркотические средства:
Требования к ингаляционным анестетикам:

1. Высокая наркотическая активность

2. Большая наркотическая широта, т.е. достаточное соотношение концентраций анестетика в крови, вызывающих нужный уровень хирургического наркоза и концентраций, приводящих к параличу жизненно-важных функций (чаще дыхательного центра).

3. Высокая анальгезирующая активность, которая позволила бы использовать анестетик для аналгезии без выключения сознания, потенциировала защитное действие средств премедикации против хирургической «агрессии» и сохранялась в ближайшем посленаркозном периоде.

4. Хорошая управляемость наркозом – быстрое введение, хорошая регулируемость его глубины при изменении концентрации анестетика во вдыхаемой смеси, быстрое пробуждение без выраженной посленаркозной депрессии.

5. Отсутствие стадии возбуждения – при введении в наркоз и выходе из него.

6. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, которое вызывает чувство удушья и на сосудодвигательный центр.

7. Отсутствие токсического влияния на печень и почки.

8. Ряд технических условий – длительность хранения, невоспламеняемость, удобство и простота в применении.

– стадия аналгезии. Обычно продолжается 6-10 минут, характеризуется постепенной утратой болевых ощущений при частичном сохранении тактильной, температурной чувствительности и сознания. Частично развивается амнезия. Несколько повышена ЧСС. Раздражающее действие на слизистые дыхательных путей. Это протекает за счет того, что малые концентрации ЛС избирательно угнетают афферентный вход в активирующую систему ствола мозга. Кроме того, отмечается выброс эндогенных анальгетиков. В эту стадию проводить операцию нельзя.
2 – стадия возбуждения. Продолжается 1-3 минуты, проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушением дыхания. Сознание утрачено, все виды рефлексов повышены, любое раздражение усиливает симптомы этой стадии, тонус скелетной мускулатуры повышен. Как свидетельствуют результаты исследований этой стадии И.П. Павлова, это протекает за счет угнетения корковых нейронов – снятия тормозных влияний коры на нижележащие отделы мозга; усиление потока афферентных импульсов с верхних дыхательных путей, сосудов, легких, рецепторы которых раздражаются эфиром. Любое вмешательство противопоказано в эту стадию, а задача анестезиолога – максимально быстро пройти эту стадию (увеличить концентрацию эфира).
3 – стадия хирургического наркоза. Это время проведения оперативного вмешательства. Наступает по мере углубления наркоза. Возбуждение коры ослабевает, и наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление этой стадии характеризуется: дыхание ритмичное, глубокое, нормализация АД, пульс урежается, тонус мышц снижен. Различают три уровня наркоза:
– Легкий наркоз – сознание и ощущение боли утрачены. Дыхание активное, при помощи межреберных мыщц и диафрагмы. Зрачки умеренно сужены, (гипоксии нет), АД в норме.
Повышение концентрации наркотического средства – зрачки расширены, реакция на свет вялая (повышается гипоксия), АД в норме, пульс не изменен (несколько снижен), снижена амплитуда дыхательных движений. Тонус мышц передней брюшной стенки понижен. Большинство операций проводятся на данном уровне наркоза.
- Глубокий наркоз - дальнейшая гипоксия, зрачки расширены, АД понижено, амплитуда дыхательных движений снижена, угнетение жизненно важных центров, тонус мышц не определяется. Глубокое угнетение процессов в коре головного мозга. Этот уровень непосредственно граничит с передозировкой. Особое внимание необходимо анестезиологу, т.к. может быть резкое изменение дыхания и снижение АД.
Не рекомендуется его достижение, так как газообмен сильно снижается, ЦНС и рефлексы угнетаются, зрачки сильно расширены.
- Передозировка – максимальное расширение зрачков, дыхание не определяется, тонуса мышц нет, на ЭЭГ – небольшие колебания потенциала, рефлексы отсутствуют
4 – стадия пробуждения. Начинается сразу после прекращения вдыхания анестетика. Длительность 20-40 минут, но бывает (до нескольких часов) посленаркозная депрессия. 92% эфира выводится легкими, а 8% - кожей, почками, кишечником. Восстановление рефлексов – в обратной последовательности их исчезновению.

Недостатки эфирного наркоза:

1. Отрицательное влияние на тонус сосудов и деятельность сердца;

2. Отрицательное влияние на функции печени;

3. Отрицательное влияние на клубочковую фильтрацию в почках;

4. В крови выраженный ацидоз;

5. Ухудшение тканевого кровотока;

6. Сильно выражены тошнота, рвота.

Фторотан – летучая жидкость со сладким запахом и температурой кипения 49-51 0С. Это наиболее сильный анестетик – в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз закиси азота, однако лишен анальгезирующих свойств, в связи с чем для ингаляционной анальгезии он не используется. Наркоз наступает при вдыхании 2-2,5 об.% (0,83-1,04 ммоль/л) через 3-5 минут.
Особенность фторотанового наркоза – все стадии, как и у эфирного наркоза, но стадия анальгезии плохо выражена, а стадия возбуждения отсутствует. Пробуждение быстрое, депрессия и рвота отсутствуют. 75% препарата выводится почками, при этом фторотан может оказывать на них неблагоприятное воздействие. Умеренно угнетает дыхательный центр, снижает сократимость миокарда, снижает АД (ганглиоблокирующий, миотропный сосудорасширяющий и адренолитический эффект). В большей степени, чем у эфира выражено гепатотоксическое действие. Однако, фторотан ингибирует симпато-адреналовую систему, в связи с чем отсутствует метаболический ацидоз.

Закись азота (N 2 О) – бесцветный газ, в 1,5 раза тяжелее воздуха.
Особенностью данного наркоза является моментальное наступление наркоза без стадии возбуждения, а также быстрое пробуждение. Обладает слабым общеанестезирующим действием без достаточной релаксации мышц. Оптимальное соотношение в смеси N 2 О и О 2 – 80% к 20%, когда отсутствуют признаки гипоксии. Смесь 90% N 2 О и 10% О 2 обеспечивает поверхностный наркоз с признаками гипоксии. Поэтому N 2 О всегда комбинируют с более сильными анестетиками – эфиром, фторотаном. N 2 О обладает весьма высокой анальгезирующей активностью. Возможность применения N 2 О в родах и не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей, не усиливает секрецию слюнных и бронхиальных желез, не оказывает негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему и печень, однако имеются сведения о неблагоприятном действии на гемопоэз – тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Неингаляционные анестетики.
Преимущества неингаляционного наркоза:

1. быстрое, незаметное для больного, введение в наркоз с максимальным устранением психической травмы;

2. возможность проведения наркоза с помощью простейших технических средств (шприц, система), причем наркотизация может начинаться прямо в палате, что очень важно при вводном наркозе у детей;

3. отсутствие раздражения дыхательных путей, отсутствие неблагоприятного воздействия на паренхиматозные органы, редко тошнота и рвота после наркоза.

Недостатки неингаляционного наркоза: низкая управляемость его глубиной и невозможность быстро прекратить анестезию в нужный момент при использовании длительно действующих препаратов, склонность анестетиков к кумуляции в организме, что ограничивает возможность их повторного применения через небольшие интервалы времени и затрудняет использование при продолжительных операциях.

Виды наркоза:

1. Вводный наркоз – необходим для проведения интубации трахеи, и переход на ингаляционный наркоз с доведением его до нужного уровня хирургической стадии, минуя стадию возбуждения. Длительность вводного наркоза составляет 10-20 минут. В данном случае позитивным качеством неингаляционного анестетика выступает его способность подавлять глоточный и ларингеальный рефлексы.

2. Базисный наркоз – обеспечивает неполный анестетический фон на период основных этапов операции. Нужная глубина хирургического обезболивания достигается наслоением ингаляционной анестезии.

3. Самостоятельный (мононаркоз) – при использовании одного анестетика.

Мононаркоз используют:

1. В амбулаторной хирургии, длительностью на 3-6 минут с возможностью повторного введения анестетика.

2. Для обеспечения средних по объему и длительности оперативных вмешательств (на 60 минут и более) с возможностью повторного введения анестетика без явлений кумуляции.

Таким образом, в медицинской практике необходимо использовать неингаляционные анестетики разной продолжительности действия

• ультракороткого (сомбревин), 3-6 минут действия;
• короткого (тиопентал натрия), 15-30 минут;
• длительного действия (натрия оксибутират), 90 и более минут.

Сомбревин (производное эугенола) – ультракороткого действия. Наркоз развивается через 20 секунд при внутривенном введении в дозе 4-8 мг/кг в зависимости от целей анестезии и статуса больного. Оказывает стабилизирующее действие на мембраны и тормозит входящий натриевый ток, вызывая, тем самым, анестезию. Очень быстро гидролизуется эстеразами крови, поэтому коротко действует. Кумуляция отсутствует, обратимость наркоза полная и быстрая. В отличие от других анестетиков сомбревин прямо действует на кору больших полушарий и «выключает» их функцию.

Недостатки: сомбревин оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему (остановка сердца с частотой 2 случая на 5000 наркозов), стимулирует моторные центры. Отмечаются аллергические реакции в виде бронхоспазма и сыпи кожных покровов.

Кетамин – быстрый анестетик с непродолжительным (до 30 минут) действием и высокой анальгезирующей активностью. Вызывает «диссоциированный наркоз», т.к. избирательно блокирует таламо-кортикальные связи с дезорганизацией афферентной чувствительности мозга. Используют при кратковременных операциях, не требующих релаксации. Возможно применение в родах, не угнетает сократимость миометрия. Способ применения внутривенно, 1-3 мг/кг, внутримышечно – 6-10 мг/кг.

Недостатки:

1. повышает тонус симпато-адреналовой системы, в связи с чем противопоказан при повышенном АД.

2. тахипноэ

3. дезориентация в посленаркозном периоде

4. галлюцинации

5. возбуждение.

Тиопентал натрия (производное барбитуровой кислоты) - при внутривенном введении наркоз наступает «на игле». Тиопентал натрия быстро проникает в головной мозг, сердце, печень, почки, и в эту фазу вызывает наркоз. В последующие 20 минут препарат депонируется в коже, подкожно-жировой клетчатке, мышцах – это пробуждение больного, но не за счет инактивации наркозного средства. Переход тиопентала натрия в кровь является результатом развития посленаркозной депрессии. Тиопентал натрия действует на ретикулярную формацию, возрастает порог ее возбудимости, понижается тонус коры больших полушарий, и сознание утрачивается. Препарат прямо угнетает некоторые центры коры (двигательную зону). Потребление кислорода мозгом при этом снижается на 50%, что нередко используется при тяжелых травмах головного мозга.

Показания: вводный наркоз, базис-наркоз в сочетании с этиловым эфиром и закисью азота.
Наркоз достигается при внутривенном введении 1% или 2% раствора 200-350 мг, но не более 1 гр.

Недостатки:

1. сильное угнетение ЦНС;

2. бронхоспазм;

3. угнетает миокард и компенсаторные реакции сосудов.

Противопоказания: заболевания печени, тяжелые интоксикации, сепсис.

Помощь при передозировке: бемегрид – антидот производных барбитуровой кислоты. После введения этого препарата сознание восстанавливается, и уменьшаются явления интоксикации подача кислорода, ИВЛ, кордиамин (внутривенно, внутримышечно 3-5 мл с интервалом 5-10 минут медленно 2-3 раза), норадреналин, кофеин (внутривенно из расчета 2-50 мг/кг), при этом повышается активность дыхательного центра.
Оксибутират натрия – нормальный метаболит мозга, который образуется в ходе деградации ГАМК. Хорошо проникает через гемато-энцефалический барьер. Повышает проницаемость для ионов хлора, выход ионов калия, наблюдается гиперполяризация мембран, задержка выхода медиатора, блокируется межнейронная передача импульсов. Его принципиальное отличие заключается в медиаторном типе действия. Препарат оказывает антигипоксическое действие, повышает резистентность организма к кислороду, улучшает показатели кислотно-основного состояния. Наркоз наступает при внутривенном введении 100-120 мг/кг через 7-10 минут. Длительность наркоза составляет от 40 минут до 2 часов и более.

4181 0

Препараты для ингаляционного наркоза.

Фторотан (Phtorothanum).

Синонимы: галотан, наркотан.

Фармакологическое действие: обладает быстро проходящим наркотическим действием, не вызывающим при наркозе возбуждения и напряжения больного. Выключение сознания происходит через 1-2 мин после подачи фторотана, хирургическая стадия наступает через 3-5 мин, пробуждение — через 3-5 мин после прекращения подачи фторотана.

Фторотан снижает саливацию, расширяет трахеобронхиальное дерево, не взрывоопасен.

Побочные действия: угнетение функции сердечно-сосудистой системы, гепатотоксикоз, повышение кровоточивости в области операционного поля. Нельзя применять адреналин, эуфиллин, аминазин.

Противопоказания: гипертиреоз, аритмия, гипотония, нарушение функции печени.

Условия хранения: в сухом, темном месте, список В.

Метоксифлуран (Methoxufluranum).

Синонимы: инхалан, пентран.

Фармакологическое действие: вызывает наркоз, который наступает через 10 мин, выражена стадия возбуждения. Пробуждение — до 60 мин. Наркозная депрессия сохраняется 2-3 ч.

Способ применения: при помощи специально системы «Трингал».

Противопоказания: заболевания почек и печени, не применять с адреналином и норадреналином.

Условия хранения: список В.

Трихлорэтилен (Thrichloraethylenum pro narcosi).

Синонимы: наркоген, трихлорен, трилен.

Фармакологическое действие: является мощным наркотическим средством с быстрым наступлением эффекта, действие препарата заканчивается через 1-3 мин после прекращения подачи.

Способ применения: используют для наркоза при помощи наркозных аппаратов с калиброванным испарителем.

Побочные действия: при передозировке развивается резкое угнетение дыхания с нарушением сердечного ритма. Нельзя применять вместе с адренолитиками.

Противопоказания: болезни почек, печени, аритмия, анемия, заболевание легких.

Ксенон. Сама идея получения из воздуха сильного анестетика звучит сегодня фантастично! Ксенон — без преувеличения уникальный инертный газ. Он оказался самым безопасным и перспективным анестетиком XXI века. Научная разработка ксеноновой анестезии в России началась на базе кафедры анестезиологии и реаниматологии РМАПО в 1990 г.

В 1999 г. ксенон впервые в мире разрешен к медицинскому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (Приказ МЗ РФ № 363 от 8.10.1999).

Анестезия ксеноном — это новое направление в современной анестезиологии, поскольку оно предопределено применением одного из ярких представителей инертных газов в медицине. Как инертный газ, ксенон индифферентен в жидких средах организма, и его применение в остром и хроническом опыте не связано с проблемой токсичности в отличие от большинства существующих анестетиков. И в этом его великое преимущество.

Анестезия ксеноном — это анестезия инертным газом, не вступающим в химические реакции с нейроном, но временно и обратимо изменяющим его функцию в передаче ноцицептивных и неноцицептивных стимулов.

В связи с дефицитом и высокой стоимостью ксенона анестезия должна быть минимально-поточной, поскольку среднепоточная анестезия ксеноном экономически нерентабельна. Высокая стоимость ксенона привела к необходимости разработки технологии ксенонсберегающей анестезии — это сочетание минимально-поточной анестезии с рециклингом выдыхаемого ксенона, включающего в себя процессы утилизации отработанного ксенона путем адсорбции газа на выходе из наркозного аппарата, накопления отработанного газа с последующей десорбцией его из адсорбера, тщательной очистки в производственных условиях и повторного и неоднократного использования. В этом заложена суть «русского» метода рециклинга ксенона.

Анестезия ксеноном — это анестезия экологически чистым природным продуктом, абсолютно безопасным для пациента и окружающей среды. Накопилось много сведений и о токсичности широко распространенной в нашей стране закиси азота, ее тератогенности, канцерогенности и опасности для пациентов и окружающего персонала при длительной анестезии. Согласно международным протоколам (Копенгаген (1992), Лондон, Монреаль, Киото (1997) производство таких анестетиков, как галотан, пентран, энфлюран, изофлюран, содержащих радикалы углерода, хлора и фтора должно быть приостановлено к 2030 г.

Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал (Hexenalum).

Синонимы: циклобарбитал, новопан, Ноктиван и др.

Фармакологическое действие: используется для вводного наркоза, угнетает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: заболевания печени, почек, сепсис, лихорадочные состояния, гипоксия, нарушение кровообращения.

Пропанидид (Propanididum).

Синонимы: сомбревин, фабонтал и др.

Фармакологическое действие: наркотический эффект наступает через 20-40 с, хирургическая стадия продолжается 3-5 мин, наркоз наступает без стадии возбуждения, сознание восстанавливается через 2-3 мин, через 30 мин действие препарата полностью проходит.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: поражения печени, почек, недостаточность ССС, гипотония.

Виадрил.

Синонимы: предион, презурен, гидроксидион и др.

Фармакологические свойства: это стероидный препарат, не обладающий гормональным действием, наркотический эффект наступает через 3-5 мин и продолжается обычно 30-40 мин, малотоксичен.

Способ применения: в/в.

Противопоказания: тромбофлебит.

Кетамин (Ketaminum).

Синонимы: калипсол, кеталар, кетанест и др.

Фармакологические свойства: при в/в введении наркоз наступает через 15-20 с, при в/м через 2-3 мин. Продолжительность наркоза 10-30 мин, анальгезия сохраняется в течение 6-8 ч после окончания наркоза.

Способ применения: в/в, в/м.

Противопоказания: нарушение мозгового кровообращения, гипотония.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина

1.
ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ

Эфир для наркоза применяется редко

Фторотан = Галотан * используется часто

Изофлуран*

Энфлуран*

Севофлуран*

Десфлуран*

Метоксифлуран* = Пентран

Хлорэтил*

Хлороформ токсичный, очень редко используется

* - Галоид содержащие препараты

Повышают чувствительность миокарда к адреналину, что может стать причиной аритмии.
ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Закись азота

Циклопропан
2.
ПРЕПАРАТЫ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ (до 15 минут)

Метогекситал натрия=Бриетал

Мидазолам (Дормикум)

Пропофол=Диприван

Кетамин = Кеталар = Калипсол

Этомидат

Пропанидид =Сомбревин
ПРЕПАРАТЫ СРЕДНЕЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ (до 30 минут)

Гексенал

Тиопентал-натрий

Гидроксидион=Предион=Виадрил
ПРЕПАРАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ (60-90 и более мин))

Натрия оксибутират (ГОМК)

Общие анестетики – препараты,

Вызывающие общую анестезию (наркоз)

Позволяющие выполнять хирургические вмешательства и др. неприятные процедуры

Применяющиеся в анестезиологии

Пути введения :

Внутривенный и ингаляционный, т.к. легче подобрать дозу и контролировать время действия.

История

1846 г.

Уильям Мортон демонстрация эфирного наркоза.

Н.И. Пирогов первым в России использовал эфирный наркоз и применил в военно-полевой хирургии

Н.П. Кравков предложил гедонал в качестве внутривенного анестетика

А.П. Еремич.

“Врач-наркотизатор”, первым осуществивший внутривенную анестезию во время операции (“русский наркоз”)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Общие анестетики - разнообразные химические вещества,

вызывающие схожее угнетение ЦНС , которое характеризуется

Обратимой потерей сознания

Чувствительности

• 
  рефлексов

Жизненно важные функции должны сохраняться

Функции дыхательного центра

Функции сосудодвигательного центра

Работа сердца

Все это связано с нарушением проведения нервных импульсов в синапсах.

Разные ОА угнетают ЦНС неодинаково .

Могут действовать на самые разные отделы нервной системы.:

Периферические чувствительные нейроны

Спинной мозг

Ствол мозга

Кора головного мозга

Более или менее однотипно угнетают ЦНС ингаляционные общие анестетики.

Они представляют собой инертные, липоидорастворимые вещества,

способные сорбироваться мембранами нейронов.

НА МОЛЕКУЛЯРНОМ УРОВНЕ

До конца не изучен. Предложен ряд теорий :

Коагуляционная (1864)

Липидная (1866)

Белковая (1875)

Поверхностного натяжения (1904)

Микрокристаллов (1961)

Единая теория анестезии – анестезия обусловлена изменением физико-химических свойств клеточных мембран.

В настоящее время считается, что именно белки являются мишенью действия ОА.

Молекулы анестетика могут связываться с гидрофобными участками белков мембранных каналов .

ОА замедляют структурные изменения белков, что влияет на взаимодействие «рецептор-белок».

Это приводит к стабилизации каналов в их закрытом состоянии.

При этом ОА оказывают

-минимальное влияние на потенциал-зависимые ионные каналы,

Но оказывают существенное влияние на рецептор-зависимые (лиганд-зависимые) каналы

(NMDA, N-холино, ГАМК А).

(NMDA - рецепторы - рецепторы для возбуждающей аспарагиновой кислоты ).

Снижают подвижность Са 2+ в мембране,

Поэтому препятствуют кальций-зависимому выделению возбуждающих нейромедиаторов.

НА КЛЕТОЧНОМ УРОВНЕ

Гиперполяризация нейронов

Меняется деятельность нейронов, обладающих функцией автоматизма.

Снижается возбудимость постсинаптических нейронов, что уменьшает вероятность возникновения потенциала действия в ответ на высвобождение медиатора.

НА СИНАПТИЧЕСКОМ (НЕЙРОНАЛЬНОМ) УРОВНЕ

Нарушают синаптическую передачу путем:

1) подавления активности возбуждающих синапсов (NMDA, N-холинергических)

2) потенцирования эффекта тормозных синапсов (ГАМК А, опиоидные)

Наиболее чувствтельны к действию общих анестетиков полисинаптические системы ЦНС

-кора больших полушарий

НА РЕФЛЕКТОРНОМ УРОВНЕ

Эффект ОА проявляется изменением основных характеристик рефлекторного ответа :

-латентный период - увеличивается

-амплитуда рефлекторного ответа - уменьшается

-последействие - уменьшается

В результате нарушается возникновение

Возбуждающего постсинаптического потенциала и

Потенциала действия.

Это препятствует распространению возбуждения

как по афферентным путям (в ретикулярной формации ствола),

так и по эфферентным путям из ЦНС к скелетным мышцам и другим исполнительным органам и тканям.

НА СИСТЕМНОМ УРОВНЕ (ЦНС)

Период	Стадии	Название стадии	Проявления
Введение в наркоз	1	Анальгезия Возбуждения	Притупление сознания и болевой чувствительности Потеря сознания, моторное и речевое возбуждение, усиление рефлексов.
Поддержания наркоза	111 3	Хирургического наркоза Поверхностный Выраженный Глубокий	Развитие всех классических признаков наркоза.
Выведения (выхода) из наркоза	1Y	Пробуждения	Пробуждение

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
СТАДИИ НАРКОЗА

Вводный наркоз - для обеспечения проведения интубации трахеи и переход на ингаляционный наркоз, проводится неингаляционным анестетиком.

Базисный наркоз - обеспечивает неполный анестетический фон, нужная глубина достигается наслоением ингаляционной анестезии.

Мононаркоз - наркоз для амбулаторной хирургии 3-6 минут или в течение 60 минут с возможностью повторного введения.
Основными критериями глубины наркоза являются :

1.Реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов,

глоточные и гортанные рефлексы.

2.Глубина и характер дыхания.

3.Ритм, частота пульса, уровень АД.

4.Изменение тонуса скелетных мышц.

5.Глазные симптомы (величина зрачков, роговичный и зрачковый рефлексы).

Активность ингаляционных анестетиков

Оценивают по минимальной альвеолярной концентрации (МАК).

Доза, создающая 1 МАК,

предотвращает у половины пациентов движения в ответ на хирургическое вмешательство.
СТАДИИ НАРКОЗА

1.Стадия анальгезии . Продолжается 6-10 мин.

Постепенная утрата болевых ощущений при частичном сохранении

температурной, тактильной чувствительности и сознания.

В дальнейшем развивается амнезия на происходящие в этот период события.

В самом начале стадии проявляется раздражающее действие эфира на слизистые дыхательных путей.

Чувство удушья, нерегулярное дыхание.

По мере углубления стадии анальгезии чувство удушья исчезает.

Функция ССС не изменена.

Мышечный тонус и рефлексы сохранены.

Хирургическое вмешательство невозможно.

2.Стадия возбуждения . Продолжается 1-3 мин.

Проявляется двигательным беспокойством, речевым возбуждением, нарушениями ритма дыхания.

Сознание полностью утрачено.

Все виды рефлекторной активности повышены.

Тонус скелетной мускулатуры повышен.

В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина

надпочечниками отмечаются тахикардия, подъем артериального и венозного давления, расширение

зрачков (реагируют на свет), гипергликемия.

Раздражение чувствительных окончаний языкоглоточного, верхнечелюстного, верхнегортанного нервов,

тесно связанных с рвотным, дыхательным центрами и ядрами блуждающих нервов, может привести к

рефлекторной рвоте, остановке дыхания и сердца.

Хирургическое вмешательство невозможно и даже опасно.

3.Стадия хирургического наркоза .

Наступает по мере углубления наркоза,

когда наркотическое угнетение распространяется на кору и нижележащие отделы ЦНС.

Дыхание ритмичное, глубокое.

АД нормализуется, пульс урежается.

Тонус мышц снижен.

Различают 3 уровня : 1) Поверхностный наркоз.

Сознание и ощущение боли утрачены, но сильные болевые

раздражения вызывают ответные двигательные и вегетативные реакции.

Дыхание активное.

Мышечный тонус частично сохранен.

Зрачки умеренно сужены, реагируют на свет.

сохранены.

Возможны непродолжительные хирургические вмешательства.

2) Выраженный наркоз

Рефлекторных ответы на болевые раздражения ослабляются

Глоточный и гортанный рефлексы подавлены (возможна интубация).

Дыхание регулярное, глубокое.

ЧСС и АД - на исходном уровне.

Роговичный рефлекс ослаблен. Зрачки умеренно сужены, реакция на свет вялая.

Тонус скелетных мышц и мышц нижнего отдела живота понижен.

Проводится большинство хирургических вмешательств.

3) Глубокий наркоз .

Наиболее выраженное и предельно допустимое наркотическое угнетение

жизненно важных функций организма.

Мышцы передней брюшной стенки полностью расслаблены.

Дыхание более поверхностное, приобретает диафрагмальный характер в связи

с прогрессирующим параличом межреберных мышц.

Зрачки умеренно расширены, слабо реагируют на сильный свет.

Непосредственно граничит с передозировкой.
4. Стадия пробуждения.

Начинается сразу же после прекращения подачи эфира.

Полное пробуждение - через 20-40 минут.

Посленаркозная депрессия сохраняется в течение нескольких часов.

Восстановление рефлексов в последовательности обратной их исчезновению.

Возможно двигательное возбуждение, иногда рвота.

Поступление ингаляционного ОА непосредственно в лёгкие (и лёгочные сосуды) обеспечивает более быстрое его поступление в артериальную кровь по сравнению с препаратом, введенным внутривенно.
Газ из наркозного аппарата смешивается с газом в дыхательном контуре и только потом поступает к пациенту.

Т.е. концентрация анестетика во вдыхаемой смеси не всегда равна концентрации на испарителе.

Наркозный аппарат

Мозг

легкие

Пробуждение после анестезии зависит от снижения концентрации анестетика в ткани головного мозга.

Элиминация (выведение) анестетика происходит

Через легкие,

Путем биотрансформации

Через кожу (в небольшой степени)

Биотрансформации в наибольшей степени подвергаются высокорастворимые анестетики (метоксифлюран ).

Биотрансформация галотана выше, чем энфлюрана.

Поэтому элиминация галотана, несмотря на его более высокую растворимость , происходит быстрее.

Элиминация закиси азота происходит так быстро, что альвеолярная концентрация кислорода и углекислого газа снижается.

Развивается диффузионная гипоксия, которую можно предотвратить ингаляцией 100%-го кислорода в течение 5-10 мин после прекращения подачи закиси азота.

Пробуждение обычно занимает меньше времени, чем введение в наркоз.

Это связано с тем, что в некоторых тканях для достижения равновесия требуется очень много времени, и они продолжают поглощать анестетик до тех пор, пока тканевое парциальное давление не превысит альвеолярного.

После длительной анестезии такое перераспределение не возникает (все группы тканей насыщены анестетиком), поэтому скорость пробуждения зависит еще и от продолжительности применения анестетика.

Механизм действия

Не существует единственной области мозга, где реализуют свое действие все ингаляционные ОА.

ОА влияют на:

Ретикулярную формацию

Кору больших полушарий (с этим связана утрата сознания и амнезия)

Клиновидное ядро

Обонятельную кору

Гиппокамп

Спинной мозг
ЭФИР

Кипит при температуре 34-35 0 С. Пары эфира легко воспламеняются.

В смеси с воздухом, кислородом, закисью азота взрывоопасны.

Эфир разлагается на свету и в тепле с образованием токсичных продуктов (муравьиный альдегид, перекиси).
Дыхание

Практически не угнетает функции дыхания на стадии хирургического дыхания (в случае передозировки - нарастающие расстройства дыхания и паралич дыхательного центра).

Сердечно-сосудистая система

Отрицательное влияние на деятельность сердца и тонус сосудов (угнетение сократительной способности миокарда, снижение тонуса сосудов).

В организме это действие маскируется возбуждением симпатико-адреналовой системы (повышение ударного и минутного объема сердца, учащение пульса, умеренное сужение периферических сосудов).

Сужение периферических сосудов вызывает снижение тканевого кровотока, ухудшение снабжения тканей кислородом и активацию гликолиза.

Печень Неблагоприятное влияние на функции печени.

Быстрое и значительное уменьшение гликогенового резерва печени в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Печень, богатая гликогеном, более устойчива к повреждающему действию эфира.

Почки

Преходящее угнетение работы почек (уменьшение клубочковой фильтрации, почечного кровотока и отделения мочи). Раздражающее действие на почки (обнаруживается белок и единичные эритроциты).

Обмен веществ Незначительное увеличение уровня сахара в крови .

Скрытый или явный ацидоз .

Уровень катехоламинов и гормонов коры надпочечников в крови возрастает, что может привести к возникновению аритмии во время операции.

Высокая активность секреции бронхиальных желез , что может способствовать развитию пневмоний в посленаркозном периоде.

Высокая наркотическая активность , большая широта наркотического действия

У людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру.

Побочные эффекты

Выраженная стадия возбуждения – для предотвращения вагусных эффектов обязательна премедикация атропином.

Способность высвобождать катехоламины может привести

во время операции - к аритмии, увеличению уровня глюкозы

после операции – к снижению уровня гликогена в печени

После наркоза – тошнота, рвота, запор (часты и требуют специального лечения).

Пневмонии – результат быстрого испарения эфира с поверхности дыхательных путей и их охлаждения.
ФТОРОТАН

Кипит при температуре 49-510С.

Пары в смеси с воздухом, кислородом, закисью азота, эфиром в концентрациях, применяемых в анестезиологии, не взрываются и не воспламеняются .

Один из наиболее сильных анестетиков. В 3 раза сильнее эфира и в 50 раз - закиси азота.

Наркоз наступает через 3-5 минут.

Быстрое действие и высокая наркотическая активность создают реальную опасность передозировки .
Период введения не сопровождается чувством удушья.

Анальгезия в 1-й стадии выражена плохо, стадия возбуждения отсутствует.

Пробуждение быстрое. Рвота, посленаркозная депрессия отсутствуют.

Дыхание Умеренно угнетает дыхательный центр .

Сердечно-сосудистая система

Ослабляет сократимость миокарда , уменьшает ударный и минутный объем сердца, снижает АД

(гипотония связана с нарушением передачи сосудосуживающих импульсов в ганглиях и окончаниях

симпатических нервов).

Повышает чувствительность миокарда к адреналину как галоид содержащий препарат., что может стать причиной аритмии.(При необходимости корригировать АД предпочтителен мезатон).

Печень

В большей степени, чем эфир влияет на функцию печени (очаговые некрозы и жировая дегенерация у пациентов с заболеваниями печени).

У лиц со здоровой печенью серьезных осложнений не бывает.

Почки Несколько уменьшает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию и выделение мочи.

Обмен веществ

Не активирует симпатико-адреналовую систему, а, напротив, ее угнетает, поэтому не вызывает метаболических изменений , характерных для эфирного наркоза.

Не раздражает слизистых оболочек, не вызывает саливации и усиления секреции бронхиальных желез, задержки дыхания, ларингоспазма.

Побочные эффекты

Угнетение дыхания вследствие блокады Н-холинорецепторов скелетных мышц. Что ослабляет сокращения дыхательных мышц и снижает объём вдыхаемого воздуха.

Брадикардия как результат высокого тонуса блуждающего нерва.

Аритмии (экстрасистолии, фибрилляция желудочков) из-за повышения чувствительности бета-рецепторов миокарда.

Сердечная недостаточность - снижение силы сердечных сокращений связано с тем, что препарат вмешивается в энергопродуцирующие процессы в кардиомиоцитах и препятствует поступлению кальция.
Гепатотоксический, нефротоксический, мутагенный, канцерогенный, тератогенный эффекты связаны со способностью метаболитов препарата прочно связываться с компонентами клеточных мембран, структурными компонентами клеток, нуклеиновыми кислотами.
Чаще эти эффекты возникают у медперсонала, присутствующего на операциях.

Особенности

1.высокая анестезирующая активность (> эфира)

2. большая наркотическая широта (= эфиру)

3. быстрое введение в наркоз и более быстрый выход из наркоза (управляемость)

4. короткая стадия возбуждения, отсутствие местнораздражающего действия - снижена опасность рефлекторных осложнений

5. в период поддержания наркоза - гипотензия, брадикардия, сенсибилизация к адреналину (аритмии), нарушение функций печени

6. пожаробезопасен

МЕТОКСИФЛУРАН

Стабильность при хранении, взрывобезопасность паров.

Очень высокая наркотическая активность

Высокая аналгезирующая активность .

Наркоз наступает медленно .

Стадия возбуждения выражена.

Дыхание Сильно угнетает дыхательный центр.

Сердечно-сосудистая система

Токсическое действие на миокард

Повышает чувствительность миокарда к аритмогенному действию катехоламинов.

Печень Токсическое действие на печень .

Используется в послеоперационном периоде, при перевязках (анальгетические свойства).
ХЛОРЭТИЛ

Дыхание Токсическое действие на дыхательный центр.

Сердечно-сосудистая система Токсическое действие на систему кровообращения

Обмен веществ

Неблагоприятное действие на обмен веществ.

Применение

Для наркоза не используется .

Применяется в качестве местного обезболивающего средства .

При нанесении на кожу быстро испаряется в связи с низкой температурой кипения (12оС) вызывает охлаждение и утрату болевой чувствительности.

Поучаемое обезболивание очень поверхностное и непродолжительное.

Используется только для охлаждения кожных покровов и снятия острой боли при ушибах и растяжениях.

ЭНФЛУРАН

Глубокий, быстро наступающий наркоз.

Отличия от фторотана: более выраженная миорелаксация , отсутствие брадикардии.

Быстрое пробуждение.

Редко возникает аритмия.

Побочные эффекты развиваются реже.

Умеренное раздражающее действие.

Судороги.

Угнетение дыхания , гипоксия.

Артериальная гипотензия .

Повышение внутричерепного давления .

1. более выраженная миорелаксация

2. слабее гипотензия
ИЗОФЛУРАН

1. не влияют на печень и сердце

2. возможна тахикардия, слабее гипотензия

Выраженная миорелаксация .

Поддерживается нормальный сердечный выброс.

Редко возникает аритмия.

Расширение коронарных сосудов

Не изменяется мозговой кровоток и внутричерепное давление.

Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность.

Едкий запах.

Раздражающее действие.

Угнетение дыхания , гипоксия.

Артериальная гипотензия.

Синдром коронарного обкрадывания у больных стенокардией.

ДЕСФЛУРАН

Глубокий наркоз, наступает быстро.

Миорелаксация.

Быстрое пробуждение, пригоден для амбулаторной хирургии.

Отсутствуют гепатотоксичность и нефротоксичность.

Едкий запах, радражающее действие.

Угнетение дыхания , гипоксия.

Тахикардия.

Артериальная гипотензия.

Повышение внутричерепного давления.

СЕВОФЛУРАН

1. нет запаха, очень хорошо переносится (дети!)

2. «идеально» подходит для индукции наркоза

ЗАКИСЬ АЗОТА

Не воспламеняется , но горение поддерживает . Взрывоопасен лишь в смеси с парами эфира, циклопропана, хлорэтила.

Обеспечивает почти моментальное наступление наркоза (через 3-5 минут) ,без стадии возбуждения.

Очень быстрое пробуждение.

Недостаточная глубина наркоза.

Посленаркозный период характеризуется очень быстрым восстановлением функционального состояния больного.

Практически всегда комбинируется с более сильными анестетиками.

Для получения наркотизирующего эффекта требуется высокое содержание препарата во вдыхаемом воздухе.

При ингаляции 95% закиси азота удается получить наркоз с явлениями тяжелой гипоксии.

Поэтому используют в смеси с кислородом в концентрации 70-80 объёмных процентов.

Высокая аналгезирующая активность .

Анальгетический эффект можно получить даже путем подкожного введения данного газа, что делают иногда у больных с ожогами.

Дыхание

Не обладает раздражающим действием на слизистые дыхательных путей .

Не усиливает секреции слюнных и бронхиальных желез.

Не вызывает чувства удушья , действие сопровождается некоторой эйфорией.

Сердечно-сосудистая система

Нет существенных изменений функций сердечно-сосудистой системы .

Ослабление сердечных сокращений.

Увеличивается риск развития аритмий, так как повышает концентрацию эндогенных катехоламинов.

Печень

Нет неблагоприятного действия на функцию печени.

Почки

Преходящее снижение диуреза вследствие констрикции почечных сосудов и повышением выхода антидиуретического гормона.

Обмен веществ

Не вызывает существенных сдвигов.

При длительной ингаляции с лечебной целью (более суток) могут возникнуть тромбоцитопения, агранулоцитоз.

Применение

Первая помощь при обширных травмах, при инфаркте миокарда, при родах, при послеоперационных болях.

Не применяют у беременных (тератогенный эффект, так как необратимо окисляет атом кобальта в витамине В 12).

Особенности

1.хирургический наркоз лишь в концентрации > 90%, когда развивается гипоксия

2.применяется в концентрации не более 80% (+ 20% кислорода), в которой вызывает только хорошую анальгезию

3.очень быстрое начало действия и выход из наркоза, нет последействия

4.применяется при сильном болевом синдроме и в комбинированном наркозе

5.хорошо переносится (беременность), безопасная длительность применения - до 48 ч

НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ
БАРБИТУРАТЫ

По длительности наркотического или снотворного эффекта делят на 3 группы,

для анестезии используют препараты короткого и ультракороткого действия.

Сама барбитуровая кислота наркотизирующими свойствами не обладает

(только при замещении водорода радикалами у атома углерода в 5-м положении).

Подбором дозы барбитуратов и способа введения можно получить различную степень угнетения рефлекторной активности, а именно - седативный, снотворный или наркотизирующий эффект .

Седативное и снотворное действие связано с угнетением ядер ретикулярной формации ствола мозга.

Наркотический эффект происходит за счет прямого угнетения коры больших полушарий ,

причем снижается возбудимость как чувствительных, так и двигательных моторных зон.

Побочные эффекты

ЦНС

Замедление обмена веществ в головном мозге.

ССС

Снижение АД (дозозависимое).

Обусловлено расширением сосудов (преимущественно вен).

Дыхательная система

Угнетают дыхание.

При применении высоких доз или совместно с препаратами, угнетающими дыхание, - остановка дыхания.
Механизм связывают с торможением передачи нервных импульсов за счет

блокады натрий-калиевых насосов на уровне пре- и постсинаптических мембран нервных клеток. Возбудимость нейронов понижается вследствие стабилизации потенциала клеточных мембран. Потребление кислорода головным мозгом падает на 30-50% за счет уменьшения функциональной активности и угнетения окислительных процессов мозговых клеток.

Подавляют деятельность всех отделов центральной нервной системы

(наиболее выраженно – ретикулярной формации).

Причем автоматически работающие центры продолговатого мозга оказываются наиболее устойчивыми к их действиям - они парализуются последними.

Парасимпатические эффекты преобладают , так как тонус симпатической иннервации падает более значительно , чем активность ядер блуждающего нерва.

Отмечается торможение рвотного центра.

Барбитураты мало влияют на рефлекторную деятельность спинного мозга.

Способны снимать судороги самой различной этиологии.

Угнетают дыхательный центр сильнее, чем эфир. Угнетают сосудодвигательный центр

Анальгетической активности почти нет.

Печень, почки, обмен веществ - практически не затрагиваются.

Влияние структуры на активность

Барбитураты – производные барбитуровой кислоты.

Цепочка.

Длинная разветвленная цепочка обеспечивает большую мощность.

Замещение атомов водорода в положении С 5 фениловой группой обеспечивает противосудорожный эффект (фенобарбитал).

Замещение атома кислорода атомом серы в положении С 2 (тиобарбитураты) улучшает растворимость в жирах.

ГЕКСЕНАЛ

Растворы нестойки , легко гидролизуются, должны быть использованы в течение часа .

Быстро инактивируется печенью и выводится почками в виде инертных продуктов окисления. Длительность действия зависит от детоксикационной активности печени и составляет 20-30 минут .

Выражено угнетающее действие на миокард.
ТИОПЕНТАЛ НАТРИЯ

Наиболее широко применяемый препарат из барбитуратов.

Растворы гидролизуются под действием углекислого газа воздуха, но медленнее, чем растворы гексенала.

Сохраняют активность в герметически закрытом сосуде в течение 48 часов , а в холодильнике - 5 дней.

Эффект через 1 мин, длительность 2-30 мин.

Последействие по выходе из наркоза

Вызывает полноценный наркоз.

Быстрое введение опасно – возможна остановка дыхания и сердца.

Гепатотоксичность.

Применение: -Для введения в наркоз. -При кратковременных вмешательствах .
МЕТОГЕКСИТАЛ НАТРИЯ (БРИЕТАЛ)

Отличие - не содержит серы.

Биотрансформируется в печени, выводится почками.

Растворим в воде, рН раствора 10-11 (высоко щелочные).

происходит по тем же закономерностям, что и для «традиционных» барбитуратов.

В отличие от других ОА активирует судорожную активность.

Недостаток – раздражающее действие на интиму мелких вен.

Сознание угасает почти незаметно для больного после короткого периода галлюцинаций.

Восстановление ВНД происходит быстро, к 8-й мин после утраты сознания - полное пробуждение.

Эффект через 1мин. Длительность 5-7 мин.

Возможны апноэ, гипотензия, гепатотоксичность.

Применение: Для введения в наркоз.
СТЕРОИДНЫЕ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ

Селье открыл наркотизирующие св-ва у ряда стероидных гормонов(дезоксикортикостерон, прогестерон)

В лаборатории фирмы Pfizer создали синтетический аналог прогестерона,

обладающий наркотизирующими свойствами без гормонального действия.
ГИДРОКСИДИОН=ПРЕДИОН=ВИАДРИЛ

Полностью лишен гормональной активности. Малотоксичен.

Под действием тепла разлагается , требует хранения в холодильнике.

Действие через 1 минуту, максимум на 5 минуте, длится до 30 минут.

Раздражающее действие на стенки вен (опасность тромбофлебитов).

Выпущен препарат Viadril G, где раздражающее действие устранено добавлением гликокола.
Действие на нервные центры и синаптические структуры .

Развитие общей анестезии связано

не только с блокадой ретикулярной формации мозга, но и за счет усиления нисходящих тормозных влияний коры головного мозга .

Причем блокируется не столько ствол, сколько лемнисковая система.

Осуществляется кооперативная деятельность ряда мозговых систем.

Особенность точки приложения определяет центральное миорелаксирующее действие .

Большая наркотическая широта , чем у тиопентала.

Малая токсичность.

Не угнетает дыхания.

Нет неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему.

Введение в наркоз - постепенное, приятное для больного засыпание, без признаков удушья.

Сознание угасает через 2-3 минуты.

Полное пробуждение наступает медленно через 30-40 минут (варьирует до 1-3 часов).

Слабое анальгетическое действие.

АЛЬФАТЕЗИН=АЛЬТЕЗИН

Стероидный анестетик 2-го поколения.

Обеспечивает более управляемую анестезию , чем виадрил,

но недостаточная анальгетическая способность.

Действует 10-20 минут, более быстрое пробуждение.
ПРОИЗВОДНЫЕ ГАММА-АМИНОМАСЛЯНОЙ КИСЛОТЫ (ГАМК)

ОКСИБУТИРАТ НАТРИЯ

Начало действия – через10-40 минут. Длительность 60-120 минут.

Натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты. Нормальный метаболит мозга, хорошо проникает через ГЭБ.

Сама ГАМК не проникает через ГЭБ.

Действие на нервные центры и синаптические структуры .

Эффект связан с накоплением гамма-бутиролактата, поэтому и наступает достаточно медленно.

Вмешивается в проведение возбуждения в спинном мозге .

Вызывает гипомиотонию (отсюда назначение при гиперкинезах).

Блокирует преимущественно проведение возбуждения в афферентных путях висцеральных нервов,

а также по моно- и полисинаптическим путям спинного мозга.

Предполагается, что оксибутират (или бутиролактат) является медиатором пресинаптического торможения, чем и объясняется его угнетающее действие на ЦНС. Препарат ингибирует ГАМК-трансаминазу , участвующую в обеспечении активности нейронов.

Стимуляция ГАМК-Б рецепторов .

Снотворное, седативное действие. Антигипоксант.

Практически полностью лишен анальгетической активности .

Вызывает брадикардию, незначительное повышение АД.

Клиническая картина мононаркоза оксибутиратом натрия весьма своеобразна. Выделяют 5 стадий

(засыпание, возбуждение, глубокий сон без анальгезии, хирургический сон, глубокий наркоз).

Недостатки : медленность введения в анестезию, небольшая управляемость.

Применение : лишь в комбинации с сильными анальгетиками и общими анестетиками.

ФЕНИЦИКЛИДИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ

КЕТАМИН Эффект через 30-60 сек. Длительность 5-15 мин.

Используется в педиатрии, при склонности к артериальной гипотонии, к бронхоспазму.

Токсичность невелика.

Анестезирующим действием обладает не только сам анестетик, но и его метаболиты.

После попадания в ток крови препарат накапливается в высокоперфузируемых тканях, при этом уровень в головном мозге в 4-5 раз превышает уровень в плазме крови.

Действие на нервные центры и синаптическую передачу. Воздействует преимущественно на таламокортикальные пути, лимбические структуры и задние рога спинного мозга, причем действие на лимбические структуры наиболее существенно. Результат - поверхностный сон и мощная анальгезия.

Вызывает своеобразное состояние, которое определяют как «диссоциативную анестезию».

Происходит разобщение связей между ассоциативными центрами коры головного мозга и подкорковыми структурами, ответственными за состояние бодрствования и сна. Возникает каталептико-анестетическое состояние, характеризующееся не столько угнетением всех функций мозга, сколько разъединением человека с внешней средой в результате дезорганизаторской деятельности высших отделов ЦНС. Кетамин нарушает межнейрональную проводимость в ЦНС как внутриполушарную, так и межполушарную, что в сочетании с угнетающим действием на четверохолмие приводит к нарушениям проприоцептивной чувствительности, дремоте, которые причудливо перемежаются с иллюзиями. Психотические нарушения могут быть самого разного плана: от легкого беспокойства до галлюцинации.

Больные не чувствуют боли, не выполняют команды врача, развивается анестезия.

Глаза открыты, сохраняются непроизвольные движения в конечностях.

Самостоятельное дыхание.
Обладает потенциальным наркогенным действием .
Препарат обеспечивает надежную анальгезию , которая обусловлена прямым влиянием на опиатные рецепторы, способные стереоспецифически соединяться с препаратом.

Метаболит норкетамин обладает аналгезирующим действием.
Мышечный тонус несколько возрастает.

Глоточный и гортанный рефлексы сохранены.

Дыхание существенно не меняется.

Умеренное бронхорасширяющее действие.
Активация сосудодвигательного центра и повышение тонуса симпатико-адреналовой системы.

Повышение АД, ЧСС, МОК.

Повышение внутричерепного и внутриглазного давления.
Применяется для кратковременного вмешательства не требующего мышечного расслабления,

при перевязках.

Побочные эффекты

Иные, чем у др. неингаляционных анестетиков.

Состояние сходно с каталепсией:

Нистагм, расширение зрачков, слюно- и слезо-течение.

Повышает мозговой кровоток.

Повышает внутричерепное давление.

Повышает внутриглазное давление.

ССС

Повышает АД и ЧСС.

Дыхательная система

Угнетение дыхания менее выражено, чем у др. ОА. – преимущество.

Сильный бронходилататор.

ЭУГЕНОЛЫ

ПРОПАНИДИД

Действует через 30 секунд. Длительность 3-5 мин.

Маслянистая жидкость, плохо растворимая в воде.

Используется болюсное введение 5% раствора или реже капельная инфузия 0,5% раствора.

Быстрый выход с последующим восстановлением всех видов рефлекторной деятельности и адекватной реакцией пациента на окружающее.

Высокое качество наркотического эффекта без постнаркозной депрессии сознания .

Быстро расщепляется в циркулирующей крови и печени (под влиянием ферментов-эстераз, т. к является пропиловым эфиром) на продукты, лишенные наркотической активности и малотоксичные.

Через 40-60 минут пациента можно отпускать домой.

При случайном попадании под кожу оказывает местноанестезирующее действие.

Действие на нервные центры и синаптическую передачу.

Характеризуется быстро наступающим, выраженным и легко обратимым действием.

Потеря сознания происходит внезапно. Есть признаки возбуждающего действия. Кратковременные, но отчетливые вегетативные реакции (тахикардия, снижение АД). Рассматривают как повышение активности лимбической системы.

Сохраняется корковая активность, что препятствует бурной генерализации возбуждения из подкорковых структур головного мозга.

При достижении устойчивого наркотического сна угнетает возбудимость ретикулярной формации.

Это торможение приводит к вторичному снижению тонуса коры и потери сознания.

Понижает тонус скелетной мускулатуры - связано с особенностями действия на возбудимость спинальных мотонейронов (после начального кратковременного увеличения амплитуды рефлекторного ответа происходит последующее снижение).

Влияние на дыхание - !гипервентиляция сразу же после введения.

Снижает системное АД (на 2-4 мин). Обладает коронарорасширяющим действием .

Недостаток - возможность развития анафилактоидных реакций вплоть до шока (видимо из-за растворителя - кремафора EL).

У беременных в постнаркозном периоде возникает рвота.

ЭТОМИДАТ

Близок к пропанидиду.

Плохо растворим в воде. Выпускается в виде в виде раствора в 35%-м пропиленгликоле.

Побочные эффекты

ЦНС

См. барбитураты.

ССС

Нет существенных изменений гемодинамики – преимущество.

Дыхательная система

Меньше угнетает дыхание, чем барбитураты.

Др. эффекты

Тошнота и рвота.

Снижает выброс глюкокортикоидов в ответ на стрессорные воздействия (что увеличивает смертность).

Безопасен для вводной анестезии.
ДРУГИЕ

ПРОПОФОЛ Эффект через 30 сек.

Нератворим в воде. Эмульсия для внутривенный инъекций.

Растворяют кремафором (соевое масло, глицерин, очищенные яичные фосфолипиды).

Обеспечивает быстрое выключение сознания и быстрый выход из этого состояния без последующей депрессии. (Наркоз «на кончике иглы»).

Не вызывает : аналгезии, миорелаксации, утраты рефлексов.

Нет существенных изменений показателей кровообращения и дыхания.

Применяют для вводного наркоза, при ИВЛ.

Не используют в акушерстве (проникает через плацентарный барьер).

Возможно бактериальное заражение открытых флаконов, приводящее к тяжелым инфекциям .

Побочные эффекты

ЦНС

См. барбитураты.

ССС

Снижение АД более выраженное, чем у барбитуратов.

Дыхательная система

Выраженное угнетение сознания.

ОСНОВНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ НАРКОЗЕ. ПРЕМЕДИКАЦИЯ.

Опиоидные анальгетики

Общие анестетики выключают сознание и чувство боли (в разной степени),

но все другие реакции на болевые раздражители остаются.

Болевая реакция - это реакция всей ЦНС, мобилизующая самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействующих вредящих факторов (психоэмоциональные, сосудистые и другие вегетативные и тканевые компоненты).

Поскольку почти все общие анестетики обладают лишь слабым аналгезирующим действием, перед наркозом вводят опиоидные анальгетики.

Противорвотный препарат

Тошнота и рвота - одно из наиболее частых осложнений наркоза.

Рвота представляет опасность в связи с возможностью аспирации и гемодинамическими расстройствами.

Может возникать в стадии возбуждения и при пробуждении от наркоза.

Причины возникновения : раздражение слизистой оболочки верхних дыхательных путей ,

раздражение рвотного центра рефлекторно и непосредственно.

С целью профилактики перед наркозом вводят дипразин, в послеоперационном периоде - метоклопрамид.

М-холинолитик

Тормозят активность парасимпатической нервной системы.

Уменьшают бронхиальную секрецию , которая усиливается под влиянием средств, раздражающих слизистые оболочки.

В результате закупорки слизью бронхиол дренаж участка легкого прекращается, эта часть легкого спадается. В посленаркозном периоде возможно развитие пневмонии.

Уменьшают вероятность развития бронхоспазма .

Уменьшают секрецию слюнных желез , так как слюна может попадать в гортань и вызывать ларингоспазм.

Уменьшают вероятность развития аритмий и предупреждают рефлекторную остановку сердца , уменьшая влияние блуждающего нерва.

Часто используется атропин.

Антигистаминный препарат

Предупреждают развитие реакций индивидуальной непереносимости препаратов вплоть до анафилактического шока.

Часто подобные реакции возникают при использовании кремафора (улучшает растворение пропанидида).

Миорелаксант

Для расслабления скелетной мускулатуры.

Транквилизатор

Состояние тревоги сопровождается выбросом адреналина из мозгового вещества надпочечников, повышением обмена веществ.

Адреналин Внутрисердечное введение при остановке сердца. Для борьбы с анафилактическим шоком.

Средства для наркоза.

Вещества, которые при введении в организм различными путями вызывают обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма, называются общими анестетиками, или средствами для наркоза.

Средства общей анестезии делятся на две группы в зависимости от способов введения (табл.).

Классификация общих анестетиков

Ингаляционные общие анестетики

Требования, которым должны удовлетворять вещества этой группы:

1. Высокая наркотическая активность, позволяющая проводить наркотизацию малыми концентрациями паров или газов с высоким содержанием (не менее 30-40%) кислорода во вдыхаемой смеси.

2. Большая наркотическая широта действия, т. е. максимально возможный диапазон между концентрациями вещества в крови, вызывающими хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций.

3. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ.

4. Наступление наркоза должно быть быстрым, без возбуждения больного и неприятных ощущений.

5. Скорость выведения анестетика должна обеспечивать быстрое пробуждение больного после прекращения ингаляции допускать легкое управление наркозом.

6. Стойкость при длительном хранении, невоспламеняемость, взрывобезопасность паров.

Эфир для наркоза (Aetheris pro narcosi) – прозрачная подвижная жидкость, пары в смеси с О 2 взрывоопасны, температура кипения 34 – 35 °С, т. е. ниже температуры тела.

Высокая активность диэтилового эфира при относительно малой токсичности позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфи­ра в организм зависит от объема легочной вентиляции, ско­рости кровообращения и концентрации его паров во вдыха­емом воздухе. Эти факторы определяют содержание эфира в артериальной крови, от чего, в свою очередь, зависит глуби­на анестезии.

Основными критериями для суждения о глубине наркоза являются:

1) реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы;

2) «глазные симптомы» (величина зрачка, роговичный и зрачковый рефлексы);

3) глубина и характер дыхания;

4) изменение тонуса скелетных мышц;

5) ритм, наполнение, частота пульса и колебания артериального давления.

В течение эфирного наркоза выделяют 4 основные стадии:

1) стадия аналгезии (оглушения);

2) стадия возбуждения;

3) стадия хирургического наркоза:

1-й уровень – поверхностный наркоз;

2-й уровень – выраженный наркоз;

3-й уровень – глубокий наркоз;

4) стадия паралича (агональная).

Стадия анальгезии. Начальная стадия наркоза, характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности и сознания. Продолжительность этой стадии 1 – 3 мин. Такое состояние может быть использовано для проведения нетравматических операций (вскрытие флегмон, абсцессов, удаление тампонов и дренажей, болезненная смена повязок).

Стадия возбуждения . Проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попыток встать с операционного стола. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены, и любое раздражение усиливает симптомы этой стадии. Тонус скелетной мускулатуры повышен. В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются: тахикардия, подъем АД, гипергликемия, расширение зрачков. Никакое хирургическое вмешательство на этой стадии не допускается.

Стадия хирургического наркоза . По мере углубления симптомы возбуждения постепенно ослабевают, наступает разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление хирургического наркоза определяется следующими признаками: дыхание становится регулярным, глубоким; АД нормализуется, пульс урежается. Тонус мышц снижен (поднятая рука больного свободно падает, голова без сопротивления легко поворачивается, сохраняя приданное ей положение).

1-й уровень – поверхностный наркоз . Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения продолжают вызывать ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное, спокойное с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет».

2-й уровень - выраженный наркоз . Характеризуется дальнейшим ослаблением рефлекторных ответов на операционную травму. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены. Дыхание регулярное, глубокое. Достаточная глубина дыхания обеспечивает необходимую степень газообмена. ЧСС и АД приближаются к исходным цифрам. Роговичный рефлекс ослаблен, зрачки сужены, реакция их на свет вялая. Мышечный тонус конечностей значительно понижен.

3-й уровень - глубокий наркоз. Характеризуется наиболее выраженным и вместе с тем предельно допустимым наркотическим торможением жизненно важных функций организма. Наступает полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится более поверхностным, частым. В связи с прогрессирующим параличом межреберных
мышц оно приобретает диафрагмальный характер. Зрачки не реагируют на свет. Этот уровень наркоза требует особого внимания, ибо он граничит с передозировкой. Предостерегающим признаком служит внезапное изменение в ритме амплитуде дыхания, особенно если это сочетается с понижением АД.

Стадия паралича (агональная). В случае передози­ровки эфира дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угасает, нарушается согласованность в дыхательных движениях грудной клетки и диафрагмы. Развивается кислородная недостаточность с накоплением СО 2 в крови. Кровь темного цвета. Зрачки предельно расширены, на свет не реагируют. Артериальное дав­ление прогрессивно снижается, венозное нарастает. Если в организм будет и дальше поступать наркотическое вещество, наступит смерть от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Задачей анестезиолога является быстрое погружение больного в хирургический наркоз избранного уровня и удержание его на последнем без ослабления и дальнейшего углубления.

Выведение больного из наркоза начинается сразу же прекращения ингаляции общего анестетика. Длительность этого периода зависит от степени насыщений тканей и эфиром, интенсивности газообмена и скорости кровотока. До 92% эфира, поглощенного организмом, выводится легкими; остальное выделяется кожей, почками и кишечником. Эфир довольно прочно сорбируется тканями, и полная элиминация его растягивается на несколько дней.

Приведенные стадии наркоза наиболее характерны для эфира, однако в той или иной мере они проявляются и при использовании других ингаляционных анестетиков.

Помимо хирургии препараты для избавления от боли используют в косметологии, стоматологии и других отраслях. Существует несколько видов обезболивающих препаратов, общего и местного действия. В зависимости от необходимого эффекта и области применения подбирается конкретный тип анестезии.

Классификация

Лекарственные средства, снижающие чувствительность нервных волокон и угнетающие проходящее по ним возбуждение, называют анестетиками. Обезболивающие препараты по механизму действия разделяются на две группы: местные и общие. Первый классифицируется по химическому строению и виду анестезии. Общие обезболивающие препараты (наркоз) подразделяются на однокомпонентные (простые) и многокомпонентные (комбинированные).

Виды анестетиков

Общие анестезирующие средства могут быть в виде летучих жидкостей или газов, которые вдыхаются через маску вместе с кислородом. Другие средства общего обезболивания вводятся внутривенно. Классификация местных анестетиков по виду:

1. Поверхностная. Вещество наносится на поверхность слизистой или кожи, снижая чувствительность конкретной зоны.
2. Проводниковая, спинномозговая. Заключается в угнетении чувствительности, проходящей по нервному волокну на расстоянии от места манипуляции..
3. Инфильтрационная. Кожа и ткани пропитываются раствором анестетика с помощью внутри- и подкожных инъекций.

Общие

Наркоз имеет четыре стадии:

• Поверхностный – исчезает чувствительность, боль не ощущается, но рефлексы внутренних органов и скелетной мускулатуры остаются.
• Легкий – почти все рефлексы исчезают, скелетная мускулатура расслабляется, хирурги могут проводить несложные поверхностные операции.
• Полный – блокируются все системы и рефлексы, кроме циркуляции крови по организму, поэтому врачи могут проводить операции любой сложности.
• Сверхглубокий – блокируются все рефлексы, полностью расслаблены мышцы гладкой и скелетной мускулатуры.

В зависимости от того, как вводятся анестетики в организм человека, общий наркоз бывает:

1. Ингаляционный. Погружение в сон происходит с помощью эфиров, паров, газов.
2. Парентеральный. В организм вводятся внутримышечно или внутривенно. Этот вид имеет подвиды:

• классическое внутривенное введение (сохранение дыхания, умеренное расслабление мышц);
• атаралгезия (поверхностная анестезия);
• нейролептаналгезия (заторможенность и сонливость);
• комбинированный наркоз.

Местные

Локальные анестетики вызывают временную потерю чувствительности на определенном участке вследствие блокады болевых рецепторов. Показаниями к местной анестезии могут служить небольшие операции на мягких тканях, отказ от общего наркоза, возраст больных. По химической структуре группа препаратов разделяется на две формы: сложные эфиры ароматических кислот и замещенные амиды. Их главные представители – Новокаин и Лидокаин.

Механизм действия анестетиков

Ингаляционные анестетики для общего наркоза блокируют рецепторы, что вызывает не только обезболивание, но и сон (седативный эффект). Местные обезболивающие средства различаются по силе действия. В соответствии с выраженностью и длительностью, они делятся на группы:

• кратковременный слабый эффект (Новокаин от 30 до 90 минут);
• умеренной длительности и силы (Лидокаин 90 минут);
• большой длительности и силы (Бупивакаин, Дикаин 180-600 минут).

Интенсивность, длительность и начало местной анестезии возрастает с увеличением дозы препаратов. Снижает токсичность и увеличивает длительность обезболивания в 2 раза добавление к раствору анестетика адреналина, общая доза которого не должна превышать 0,5 мг. Кроме основного действия, препараты местного болеутоления поступают в кровоток, что приводит к развитию токсического действия на организм.

Ингаляционный наркоз

Применяется при общей анестезии для проведения хирургического вмешательства разной сложности. Во время действия ингаляционного наркоза человек спит, замедляется кровообращение и дыхание, поэтому все, что происходит, недоступно сознанию. Анестезия проводится с помощью маски, через которую подается препарат, блокирующий центральную нервную систему.

Чаще применяется один анестетик (мононаркоз), но иногда врачи используют комбинацию с двумя и более компонентами в составе. Средства для ингаляционного наркоза подразделяются на две группы: газообразные и парообразные. К первым относятся закись азота и Циклопропан. Парообразные препараты:

• Фторотан;
• Хлороформ;
• Трихлорэтилен;
• Эфир;
• Пенотран (Метоксифлуран).

Проводниковая анестезия

Характеризуется введением медикаментозного средства в ткани, расположенные вокруг нервного ствола. Иногда инъекции делаются в сам нерв. Для манипуляции используют теплый раствор Новокаина. Местная проводниковая анестезия проводится острой иглой, заточенной под углом 45 или 60 градусов. Выбранный врачом препарат вводится очень медленно, чтобы не повредить ткани и нерв. Анестезирующая жидкость распределяется по типу веера.

Проводниковое обезболивание часто применяют в стоматологии. Такая анестезия может сразу воздействовать на группу зубов. Этот вид обезболивания получил большое распространение при проведении операций на голеностопе, ахилловом сухожилии, стопе.

Инфильтрационная анестезия

Еще один вид местного обезболивания, характеризующийся введением раствора в надкостницу, под кожу или под слизистую оболочку. Метод нашел широкое применение в разных областях хирургии. Существует два вида инфильтрационного обезболивания:

1. Прямое обезболивание. Введение иглы производится в область манипуляции. Применяется в основном в лицевой хирургии.
2. Непрямое обезболивание. Введение препарата производится в глубокие слои тканей для анестезии прилегающей области. Этот способ широко применяется в стоматологии.

Поверхностная анестезия

Популярная разновидность местного обезболивания – поверхностная (аппликационная, терминальная). Для ее проведения нужно лишь смазать кожу или слизистые специальным средством. Терминальная анестезия снимает болевую чувствительность на небольшом участке тела. Во время проведения обезболивания пациент находится в сознании.

Аппликационный анестетик – это спасение для людей, не переносящих боль. Используются препараты разных форм: мази, гели, спреи, аэрозоли, инъекции. Показаниями для применения поверхностной анестезии являются:

• установка венозного или мочевого катетера;
• косметологические процедуры;
• пирсинг;
• татуировки;
• обработка язв;
• измерение глазного давления;
• удаление инородных тел;
• несложные процедуры на роговице;
• болезненные манипуляции во рту.

Препараты с анестетиками

Специалист выбирает препарат для блокады нервных окончаний, в зависимости от состояния пациента и области обезболивания. Чаще применяют Лидокаин, так как он имеет широкий спектр действия. Другие популярные препараты для местного обезболивания:

1. Новокаин. Наименее токсичный препарат, который не воздействует на сосуды. Чтобы сузить их просвет, к нему добавляют адреналин или другой адреномиметик. После этого увеличивается срок действия Новокаина и снижается токсичность препарата.
2. Артикаин. Применяют для разных методов обезболивания: спинномозгового, проводникового, инфильтрационного. Анальгезирующее действие препарата длится около 4 часов. Часто применяется в акушерской практике.
3. Маркаин. Производит самый длительный эффект – около 8 часов. По активности превосходит Лидокаин. Применяют для эпидурального, проводникового или инфильтрационного обезболивания.

Противопоказания и побочные действия

Для любого вида анестезии существует одно основное противопоказание – аллергические реакции, проявляемые организмом в виде зуда, крапивницы, отека Квинке, анафилактического шока. Нежелательно вводить анестетики во время беременности и лактации. Все обезболивающие манипуляции в этот период проводится только в случае жизненной необходимости. Запретом для введения ингаляционного наркоза являются хронические болезни в стадии декомпенсации. Для местной анестезии противопоказанием является детский возраст и наличие у пациента психических заболеваний.

Во время проведения наркоза (общего) есть опасность развития побочных эффектов. У пациента может остановиться сердечная деятельность или будет угнетено дыхание при передозировке обезболивающего препарата. После внутривенного или ингаляционного обезболивания человека иногда беспокоит общая слабость, повышенная двигательная активность, галлюцинации.

Видео