Карта сестринского обследования пациента образец. Образец написания сестринской истории болезни стационарного терапевтического больного. План ведения больного
Задача №3
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером
Задания:
Предполагаемый диагноз с обоснованием.
Карта сестринского процесса к задаче №1
Карта сестринского процесса к задаче №2
Карта сестринского процесса к задаче №3
Приложение 1
Образец решения ситуационной задачи
Задача
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задания:
Назовите осложнение, возникшее у пациента
У пациента парез кишечника – метеоризм.
Заполните карту сестринского процесса.
Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.
Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;
Получить согласие пациента;
Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;
На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;
Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
Надеть стерильные перчатки;
Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;
Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;
Свободный конец трубки опустить в судно;
10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;
11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.
Карта сестринского процесса к задаче
Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника | Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется | Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента | Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку. | Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута. |
Приложение 2
Основные проблемы хирургических пациентов
І. Физиологические проблемы
Боль в покое
Боль с указанием локализации;
Боль в области раны с указанием локализации.
Гигиена кожи
Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);
Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;
Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.
Сердечно-сосудистая система
Падение АД;
Нарушение частоты пульса;
Кровотечение с указанием вида и локализации.
Дыхание
Кровохарканье;
Мокрота с указанием характера и количества;
Ограничение подвижности грудной клетки.
Нервная система
Изменение величины зрачков;
Изменение реакции зрачков на свет;
Нарушение памяти;
Потеря сознания;
Парезы и параличи конечностей;
Потеря чувствительности;
Нарушение сна;
Тошнота, рвота центрального происхождения.
Двигательная активность
Вынужденное положение;
Ограничение передвижения.
Питание, питье
Тошнота;
Нарушение аппетита;
Снижение массы тела;
Увеличение массы тела.
Физиологические отправления
Острая задержка мочи;
Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);
Дизурия (болезненность при мочеиспускании);
Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);
Олигурия (уменьшенное выделение мочи);
Пиурия (наличие в моче гноя);
Полиурия (повышенное выделение мочи);
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);
Странгурия (затрудненное мочеиспускание);
Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);
Нарушение дефекации (задержка стула, понос);
Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);
Недержание кала;
Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).
Сексуальность
Ограничение интимных отношений.
ІІ. Психологические проблемы
Дефицит общения;
- повышенная раздражительность;
Депрессия;
Дефицит знаний о заболевании;
Страх возникновения болей;
Страх перед операцией;
Страх перед наркозом;
Страх рецидива заболевания;
Страх смерти;
Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);
Страх половой близости.
ІІІ. Социальные проблемы
Дефицит знаний о здоровом образе жизни;
Дефицит самообслуживания;
Страх потери работы;
Страх инвалидизации;
Страх одиночества;
Страх потери друзей, близких;
Нестабильное финансовое положение;
Необходимость приобретения инвалидной коляски.
Словарь медицинских терминов
Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.
Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).
Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.
Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.
Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.
Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.
Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.
Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.
Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.
Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.
Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.
Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.
Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.
Атерома - киста сальной железы.
Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.
Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.
Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.
Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.
Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.
Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.
Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.
Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.
Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.
Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.
Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.
Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.
Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.
Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.
Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.
Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.
Гематурия - наличие крови в моче.
Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.
Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.
Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.
Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.
Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.
Гемостаз - остановка кровотечения.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
Гемотрансфузия - переливание крови.
Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.
Гидроцеле - водянка семенного канатика.
Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.
Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.
Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.
Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.
Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.
Десмургия - учение о методах наложения повязок.
Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.
Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.
Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.
Диурез - образование и выделение мочи.
Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.
Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.
Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.
Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.
Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.
Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.
Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.
Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.
Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.
Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.
Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.
Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.
Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.
Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.
Комбустия - ожог.
Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.
Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.
Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.
Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.
Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.
Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.
Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.
Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.
Лигатура - нить для перевязки сосудов.
Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.
Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.
Локальный - местный, ограниченный определенным участком.
Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.
Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.
Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.
Мастит - воспаление молочной железы.
Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.
Мастэктомия - удаление молочной железы.
Мелена - выделение темного липкого кала.
Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.
Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.
Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.
Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.
Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.
Нефрэктомия - удаление почки.
Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.
Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.
Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.
Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.
Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.
Олигурия - уменьшенное выделение мочи.
Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.
Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.
Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.
Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.
Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.
Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.
Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.
Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.
Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.
Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.
Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.
Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.
Паротит - воспаление околоушной железы.
Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.
Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.
Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.
Перитонит - воспаление брюшины.
Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
Пиурия - наличие в моче гноя.
Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.
Полиурия - повышенное выделение мочи.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).
Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.
Пролиферация - размножение клеток.
Простатит - воспаление предстательной железы.
Простатэктомия - удаление предстательной железы.
Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.
Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.
Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).
Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.
Резекция - удаление части органа или анатомического образования.
Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,
Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.
Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.
Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.
Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.
Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.
Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.
Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.
Скальпирование - снятие больших участков кожи.
Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.
Странгурия - затрудненное мочеиспускание.
Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.
Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.
Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.
Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.
Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.
Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.
Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.
Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.
Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.
Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.
Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.
Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.
Флебит - воспаление вены.
Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.
Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).
Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Холецистит - воспаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Цистит - воспаление мочевого пузыря.
Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.
Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.
Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.
Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.
Энзимотерапия - лечение ферментами.
Энурез - ночное недержание мочи.
Эпителиома - рак кожи.
Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.
Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.
Примерный перечень тем рефератов по дисциплине
«Сестринское дело в хирургии»
Характеристика современных антисептиков.
Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.
Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.
Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.
Хосписы. Принципы паллиативной помощи.
Травмы опорно-двигательного аппарата.
Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.
Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.
Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.
Реабилитация стомированных пациентов: колостома.
Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.
Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.
Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.
Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.
Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.
Примерная структура реферата
Титульный лист.
Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).
Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).
Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).
Список литературы
Требования к оформлению реферата
Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.
Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.
Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.
Список литературы
Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.
Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.
Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.
Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.
Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.
Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.
Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.
Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.
Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.
Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.
Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.
МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.
Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.
Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.
Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.
Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.
Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.
Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.
Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.
Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.
Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.
Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.
Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.
Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.
Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.
хирург Конкурс
Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы студентов...
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Кафедра пропедевтики внутренних болезней
Учебно-исследоват ельская работа студентов
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Выполнила: Воеводина В.И.,
студентка 5 группы 2 курса лечебного ф-та
Проверил: ассистент, Ткаченко Н.М.
Иваново, 2015
1. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа
Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница
Общие сведения:
Отделение: терапевтическое.
Кем направлен: СМП.
Вид транспортировки: самостоятельная (может ходить)
Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб.
Паспортные данные:
ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года (д.р. 24.10.1941)
Домашний адрес: (с кем связаться в случае необходимости). Г. Иваново, ул. Ленинградская, д.5, кв.168 (в случае необходимости связаться с мужем, Бабаевым Владимиром Анатольевичем, т. 89150425668)
сестринский обследование хендерсон самообслуживание
2 . Обследование пациента
1. Жалобы при поступлении:
На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до 180 мм.рт.ст., повышенную температуру, продуктивный кашель.
2. История развития настоящего заболевания.
Со слов пациентки, почувствовала себя плохо 13.04.15 утром, со скудным отделением; через некоторое время состояние ухудшилось, поднялась температура тела.
Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1
3. Врачебный диагноз (краткий):
Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония
4. История жизни.
Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила (рахит), с детства болела респираторными заболеваниями 2-3 раза в год (хронический бронхит), пневмонией.
Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты.
Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Двое детей, погибли. Есть внуки.
Материально-бытовые условия удовлетворяют. Вредных привычек не имеет.
Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Гинекологический анамнез беременности: роды - 2, абортов - 0. Наследственность не отягощена.
5. Сопутствующие заболевания:
Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
6. Сестринское физикальное обследование
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Эмоциональное состояние положительное. Потребность в общении имеется.
Телосложение: мезоморфное. Рост 161 см. Вес 77 кг. ИМТ = 29,7. Тип конституции нормостенический.
Состояние кожных покровов: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Температура тела утром 36,2° , вечером 36,8° .
Костно-мышечная система: Без видимых патологических изменений: осанка правильная, движения в суставах в полном объеме, безболезненные, мышечный тонус сохранен, движения безболезненные.
Дыхательная система : Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. 16 в мин. Тип дыхания грудной.
Сердечно-сосудистая система: Пульс 70 в мин., аритмичный, удовлетворительного ненапряженный на обеих руках. АД на левой руке 140/75 мм.рт.ст., АД на правой руке 140/70 мм.рт.ст. Область сердца визуально не изменена.
Система органов пищеварения: Аппетит сохранен. Осмотр полости рта и зева: язык влажный, слегка обложен налётом у корня, без высыпаний. Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Стул ежедневно, оформленный.
Мочевыделительная система: Отеки на нижних конечностях. Синдром Пастернацкого отрицательный. Мочеиспукание 4-6 раз в день, безболезненное, ночью 1 раз.
Эндокринная система: без видимых патологий.
Система крови: Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены (поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые). Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями.
Проводимое лечение:
1) Цефтриаксон 1.0 в/в стр
2) Эритромицин 0.2 + Sol. Vit.C. 0.9% 200 ml в/в кап
3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C в/в кап
3 . П остановка сестринского диагноза
(определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел)
Проблемы пациента: развитие воспалительного процесса в легком, сильный продуктивный кашель, повышение АД, температуры; (потребность в общении, потребность в занятии хобби).
Оценка способности самообсулживания: пациент не нуждается в посторонней помощи в самообслуживании.
Приоритетные физиологические проблемы: осложнение течения воспалительного процесса
в доле легкого (возможность абсцесса).
Психологические проблемы: оторванность от семьи.
Социальные проблемы: страх потерять родственников.
Возможные неотложные состояния: острая дыхательная недостаточность, плевриты (гнойные) , нагноительные процессы в легких (абсцессы), инсульт, стенокардия.
4 . План сестринских вмешательств и путей его реализации
|
Проблемы пациента |
План решения проблем пациента (зависимые и независимые сестринские манипуляции) |
|
|
Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений. |
1. Обеспечить физический и эмоциональный покой. 2. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. 4. Контролировать потребление пациентом жидкости. |
|
|
Повышение АД. |
1. Обеспечить эмоциональный и физический покой. 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. 5. Обеспечить контроль диуреза. 6. Обеспечить подготовку пациента к лабораторно-инструментальным исследованиям (ЭКГ, б/х анализ крови, ОАК, ОАМ) 7. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача. |
|
|
Выявление неотложных состояний. Цель: предотвратить возникновение риска для жизни пациента. |
1. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. 2. Проводить ежедневную термометрию. |
|
|
Сильный продуктивный кашель. |
1. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. 2. Обеспечить регулярный прием лекарств. |
5. Выполнение плана ухода
А. Подготовка к рентгенографии.
1) Объяснила необходимость и суть выполняемой процедуры.
2) Получила согласие пациентки на данную процедуру.
3) Обеспечила подготовку пациентки к процедуре, предупредив о том, что необходимо снять металлические украшения.
4) Проводила пациентку до кабинета, взяв с собой ее историю болезни.
5) Дождалась выполнения процедуры. 6) Проводила пациентку до палаты.
Б. Подготовка и сбор общего анализа мокроты.
Цель: обеспечение качественное подготовки к исследованию, информирование и обучение, обеспечить хранение и доставку материала на исследование.
Показания: заболевание органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.
Оснащение: чистая стеклянная широкоголовая банка из прозрачного стекла, дезраствор 5%-ный раствор хлорамина, 2%-ный раствор бикарбоната натрия.
Подготовка к процедуре:
1. Установить доверительные отношения с пациентом.
2. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры.
3. Провести инструктаж: почистить зубы за 2 часа до сбора мокроты (лучше вообще не чистить), прополоскать рот и глотку кипяченой водой непосредственно перед сбором.
Выполнение процедуры:
1. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее 3-5 мл.
Окончание процедуры:
1. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи.
курсовая работа , добавлен 16.08.2015
Этиология, клинические проявления, основные принципы лечения, возможные осложнения, профилактика переломов шейного отдела позвоночника. Возможные настоящие и потенциальные проблемы пациента, методы обследования. Программа сестринских вмешательств.
дипломная работа , добавлен 13.06.2017
Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента.
реферат , добавлен 28.04.2011
Возбудителями кишечных инфекций. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Задачи сестринской деятельности. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Планирование сестринских вмешательств.
курсовая работа , добавлен 13.06.2014
Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.
презентация , добавлен 04.12.2016
Сестринское дело. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Выявление проблем пациента. Карта сестринского ухода.
контрольная работа , добавлен 11.12.2003
Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента.
контрольная работа , добавлен 23.08.2009
Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати.
презентация , добавлен 15.03.2016
Обследование пациента и диагностирование заболевания. Медицинская карта пациента. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей.
история болезни , добавлен 01.03.2009
Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Этапы процесса обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний.
| Характеристика состояния пациента | Наблюдения медсестры | |||||||||
| У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | |
| Общее состояние | ||||||||||
| Сознание | ||||||||||
| Боль (в баллах) | ||||||||||
| Окраска кожных покровов | ||||||||||
| Влажность кожи | ||||||||||
| ЧДД | ||||||||||
| РС | ||||||||||
| АД | ||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||
| Опорожнение кишечника | ||||||||||
| Количество мокроты | ||||||||||
| Физическая активность | ||||||||||
| Отдых, сон | ||||||||||
| Комфорт | ||||||||||
| Зрение | ||||||||||
| Слух | ||||||||||
| Речь | ||||||||||
| Личная гигиена | ||||||||||
| Уровень внимания | ||||||||||
| Целостность тканей |
Приложение №11
Лист сестринской оценки состояния пациента
(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении/поступлении пациента)
Фамилия, имя, отчество _________________Возраст _____ М/Ж
Адрес _____________________________________Телефон _____
Дата приема пациента ______________Время приема _________
Медицинский (врачебный) диагноз ________________________
Жалобы в настоящее время _______________________________
Основные проблемы пациента _____________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении (заполняется, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся затруднения в самоуходе) |
| Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание | |
| 1. Боли/комфорт | |
| 2. Двигательная активность | |
| 3. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 4. Отдых/сон | |
| 5. Питание, адекватная еда и питье. | |
| 6. Отправления организма: - испражнение - мочеиспускание | |
| 7. Выбор соответствующей одежды: - одевание - раздевание | |
| 8. Кожа, содержание тела в чистоте, заботе о внешности | |
| 9. Пульс, давление | |
| 10. Постоянная температура тела | |
| 11. Общение: - слух - зрение - речь | |
| Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха. | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья/друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
План сестринского ухода
Согласовано с лечащим врачом: (Ф.И.О.) ___________________
Медицинская сестра: (подпись) _______________________
Врач: (подпись) ____________________________________
Приложение №12
Стандартный план ухода при одышке в покое
| Пробле-ма | Цель | Сестринское вмешательство |
| Одышка в покое | Одышка уменьшится, пациент не будет испытывать затрудненного дыхания | 1. Дать сестринскую оценку тяжести состояния пациента, выяснить возможности в плане гигиенических мероприятий, приема пищи, осуществления физиологических отправлений. При необходимости все мероприятия проводить в постели. |
| 2. Оказывать пациенту психологическую поддержку, чтобы он не испытывал тревоги по поводу затрудненного дыхания. | ||
| 3. Обеспечить пациенту удобное положение в постели (приподнятый головной конец днем 60-70, на ночь 40-60 градусов) или в кресле. Обеспечить одеждой, не стесняющей дыхание. | ||
| 4. Стараться обеспечить спокойную и комфортную для пациента окружающую обстановку, обеспечить регулярное проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки) и оптимальную температуру воздуха – 18 градусов. | ||
| 5. В соответствии с назначениями врача своевременно подавать увлажненный кислород, обеспечивать медикаментозное лечение в постели. | ||
| 6. Обеспечить пациенту кормление в соответствии с диетой №10, ограничивая жидкость до 1 – 1,2 л в сутки, контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. | ||
| 7. Осуществлять контроль за состоянием пациента и показателями гемодинамики (частота дыхания, частота и ритмичность пульса, АД), цвет кожных покровов. | ||
| 8. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта, в полном объеме получает необходимую помощь и доверяет медсестре |
Протокол
к плану ухода при одышке в покое
Ф.И.О.: ________________________________________________
Врачебный диагноз:______________________________________
Начало наблюдения:_____________________________________
Окончание наблюдения:__________________________________
| Дата | Время | ЧД | АД | Ps | Кожные покровы | Кол-во выпитой жидкости | Кол-во выделенной жидкости | Режим активности | Требуемая помощь | Оценка и комментарии |
Приложение №13
Стандартный план ухода при тошноте и рвоте
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| Тошнота и (или) рвота вследствие: | 1. Пациент подтверж-дает, что он находится в спокойном (комфорт-ном) состоянии и что ощущение тошноты уменьши-лось. 2. Рвоты не будет. | 1. Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты, полотенце (салфетка) и жидкость для полоскания рта, если потребуется. 2. Наблюдать за количеством, цветом и характером рвотных масс. 3. В любых обстоятельствах поддерживать для пациента обстановку уединения и поддержания достоинства. 4. Обеспечить, пациента приспособлениями для отсасывания рвотных масс 5. Избегать обезвоживания организма. 6. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача и уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 7. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. 8. Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку. |
(результаты текущей и итоговой оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
Отделение ______________________________________________
Время окончания реализации плана_________________________
Протокол
к стандартному плану ухода при тошноте и рвоте
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
Приложение №14
Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии
(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Пери-од повы-шения темпе-ратуры тела. | 1. У па-циента не будет озноба. | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье. |
| 2. Тем-перату-ра тела свыше 37,5ºС. | 1. Тем-перату-ра тела будет сни-жаться. 2. Не будет обезво-живания 3. Не будет сниже-ния массы тела (если лихора-дочное состоя-ние длится несколь-ко дней). | 1. Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2 л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом, указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости – осуществлять помощь в личной гигиене. 9. Контролировать количество мочи. 10. Контролировать режим дефекации. 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. |
| 3.а Литиче-ское сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1.Вос-станов-ление (расши-рение) возмож-ностей само-ухода | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. |
| 3.б. Крити-ческое сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1. Не будет ослож-нений, связан-ных с крити-ческим снижени-ем темпера-туры. | 1. Измерение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). 4. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 5. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 6. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 7. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье). 8. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 9. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия. |
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана ___________________________
Время окончания реализации плана ________________________
Протокол
к плану ухода при лихорадочном состоянии.
| Дата | ||||||
| 1. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 2. Количество выпитой жидкости: - утро - день - вечер | ||||||
| 3. Стул | ||||||
| 4. Количество мочи в сутки | ||||||
| 5. Количество съеденной пищи: - 1-й завтрак - 2-й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 6. Режим активности | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Требуется помощь в самоуходе: - да - нет | ||||||
| Подпись сестры |
Итоговая оценка
Подпись сестры
Приложение №15
Стандартный план ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
(результат оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Риск разви-тия пролеж-ней | 1. Пролеж-ней не будет. 2. Имею-щиеся пролежни заживут. | 1. См. стандартный план профилактики пролежней 2. См. стационарный план ухода и лечения пролежней |
| 2. Риск контрактуры суста-вов и гипо-трофии мышц. | 1. Контрак-туры суставов отсутст-вуют. 2. Мышеч-ный тонус не снижается | 1.Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности суставов. 2.Выполнять с пациентом упражнения на сопротивление. 3.Поощрять (помогать) увеличивать амплитуду движений. 4.Объяснять важность соответствующих упражнений. 5. Использовать упор для ног во избежание провисания стоп. 6. Поддерживать кисти в удобном для дальнейшего функционирования положении. 7. Объяснять причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур, а также профилактику их возникновения. 8. Поощрять близких участвовать в упражнениях и перемещениях пациента |
| 3. Риск перело-ма вследствие остео-пороза | 1. Отсутст-вие переломов от давления. | 1. Добиваться максимального выравнивания конечностей при перемещении пациента. |
| 4. Риск тром-бообра-зования в пери-фери-ческих венах. | 1. Нет признаков тромбоза перифери-ческих вен. 2. Нет легочной эмболии. | 1. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки). |
| 5.Изме-нения работы сердца и суста-вов при измене-нии поло-жения пациен-та. | 1. Отсутст-вуют ортостати-ческая гипотен-ция. 2. Пациент знает о возмож-ных последст-виях постельно-го режима и придержи-вается плана. 3. Эффект Вальсаль-вы будет выражен в меньшей степени. | 1. Обучить пациента технике активных и пассивных упражнений, упражнений связанных с напряжением отдельных групп мышц. 2. Поощрять самоуход. 3. Помогать пациенту как можно чаще менять положение. 4. Менять положение от горизонтального до почти вертикального, поднимая изголовье кровати или, усаживая пациента с опущенными ногами в кровать или в кресло. 5. Обучить пациента перемещаться на выдохе и не задерживать дыхания. 6. Предупреждать появление запоров. 7. Избегать переутомления пациента |
| 6.Ухуд-шение выде-ления мокро-ты, гипок-сия, пневмо-ния. | 1. Секрет отделяется в достаточ-ном количест-ве. 2. Призна-ков гипоксии не будет. 3. Пневмо-нии не будет. | 1. Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний). 2. Проверять живот на наличие метеоризма. 3. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря пациента. 4. Поощрять переворачивание и глубокое дыхание каждый час. 5. Поощрять обильное употребление жидкости (избегать обезвоживания). 6. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем. 7. Проводить термометрию 2 раза в день. 8. Проветривание палаты (режим – в зависимости от времени года). 9. Наблюдение за цветом кожных покровов, губ, ногтей. 10. Дыхательная гимнастика (по согласованию с врачом). |
| 7. Отсут-ствие аппети-та. Метео-ризм. | 1. Пациент получает необходи-мое количест-во пищи в суточном рационе. 2. Суточ-ный рацион содержит не менее 120 г. белка и достаточ-ное количест-во клетча-тки. 3. Стул регулярно 1 раз в день. 4. Взду-тия жи-вота не будет. | 1. Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту. 2. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи. 3. По возможности – ежедневно взвешивать пациента (контроль потери/прибавки массы тела) 4. Обучить пациента упражнениям связанным с напряжением мышц живота. 5. Добиться регулярного (ежедневного) опорожнения кишечника. 6. Обеспечить диету с высоким содержанием клетчатки. 7. Избегать обезвоживания. 8. Проверять живот на наличие метеоризма. 9. Консультирование с лечащим врачом, диетологом (при необходимости). |
| 8. Нару-шение моче-выде-ления. Обра-зование камней в почках. Риск инфек-ции моче-выводя-щих путей. | 1. Отток мочи восста-новлен (30мл/час) 2. Инфек-ции мочевы-водящих путей не будет. | 1. Поощрять частое переворачивание. 2. Поднимать пациента как можно чаще (каждые 2 часа). 3. Увеличивать количество употребляемой жидкости до 3 л (если нет противопоказаний). 4. Обеспечить диету с низким содержанием кальция и соками, повышающими кислотность мочи (для предупреждения возникновения кальциевых камней). При необходимости – консультация диетолога. 5. Объяснить пациенту и (или) его близким причины образования кальциевых камней. 6. При нарушении оттока мочи 0 консультация врача. 7. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 8. Термометрия – утро, вечер. Изменение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея). |
| 9. Дез-ориен-тация. Дез-адапта-ция | 1. Сохра-няет ориента-цию. 2. Психо-логичес-кая адаптация адекват-ная | 1.Попросить родных и близких чаще навещать пациента. 2. Максимально поощрять самоуход. 3. Высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента. 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости). 5. При необходимости – ориентировать пациента во времени и пространстве. 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку. 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода. 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьями. 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости – консультация психолога). |
Отделение ______________________________________________
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана
Время окончания реализации плана
Протокол
к плану ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
| Потенциальные проблемы | Дата | |||||
| 1. Пролежни - есть - нет | ||||||
| 2. Пролежень в области… - без изменений; - увеличился; - уменьшился; - стал глубже - эпителизируется | ||||||
| 3. Предел подвижности в суставе (суставах) - увеличился; - без изменений; - уменьшился | ||||||
| 4. Эффект Вальсальвы: - уменьшился; - без изменений; - часто выражен | ||||||
| 5. Признаки гипоксии: - есть - нет - | ||||||
| 6. Количество пищи, съеденной пациентом в %: - 1 – й завтрак - 2 – й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Выпито жидкости в сутки | ||||||
| 9. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 10 Стул | ||||||
| 11 Метеоризм | ||||||
| 12. Мочеиспускание: кратность/количество за сутки | ||||||
| 13. Признаки инфекции мочевыводящих путей | ||||||
| 14. Ориентация: - сохранена - нарушена | ||||||
| 15. Адаптация: - сохранена; - нарушена | ||||||
| 16. Другие замечания и комментарии | ||||||
| Подпись медсестры: |
Итоговая оценка
Подпись медсестры:
Приложение №16
Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Наруше-ние засыпа-ния из-за смены обста-новки (нахожде- ние в стацио-наре). | Пациент будет засыпать в привыч-ное время. | 1. М/с расскажет о необходимости пребывания в стационаре. |
| 2. Познакомит с режимом отделения, правилами обследования и т.д. | ||
| 3. М/с будет внимательно выслушивать пациента, даст ему советы, окажет психологическую поддержку. | ||
| 4. Постарается обеспечить пациенту спокойную и по возможности комфортную обстановку, принимая во внимание его характер и просьбы. | ||
| 5. М/с обучит пациента самомассажу, способствующему быстрому засыпанию (смотреть приложение). | ||
| 6. По назначению врача обеспечит приём успокаивающих и снотворных препаратов. | ||
| 7. М/с проследит за тем, чтобы палата перед сном была проветрена, принять тёплый душ. | ||
| 2.Наруше-ние сна (частые просыпа-ния, беспокой-ный сон) из-за пережи-ваний по поводу своего заболева-ния . | Пациент будет спать более спокойно будет меньше просы-паться ночью. Пациент утром встанет отдох-нувший. | 1. М/с выслушает пациента, вместе с ним постарается выяснить причину тревожного сна. 2. М/с побеседует с пациентом и выяснит привычки пациента (когда привык ложиться, условия в комнате, где спит, постель и т.д.). 3. Предложит пациенту ложиться спать в то же время, что и дома, исключить телепередачи. 4. Поможет пациенту устроить комфортную постель (с достаточной жёсткостью, при необходимости подложить под матрац щит, добавить одеяло или подушку). 5. Вести контроль за проветриванием палаты перед сном, оставлять открытой форточку в тёплое время года, так как без притока свежего воздуха сон не будет полноценным. 6. Если воздух сухой, то повесить мокрое полотенце. 7. Оценить питание пациента. Исключить на ночь обильную пищу, кофе, курение. 8. заболевания, привести положительные примеры 9. Обучить пациента упражнениям для расслабления мышц (приложение №2). |
| 8. По назначению врача обеспечить приём седативных препаратов, анальгетиков, фитопрепаратов (аромотерапия). 9. Рассказать пациенту о положительных исходах данного заболевания, привести примеры. 10. Обучить приемам релаксации (памятка). |
Отделение: _____________________________________________
Палата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана:___________________________
Время окончания реализации плана: _______________________
Протокол
к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
| Пациент заснул поздно. Спал беспокойно, часто вставал. Во время беседы высказывал заинтересованность, был доброжелателен. Решено продолжить психологическую подготовку. | ||
| Заснул в 22.00. Просыпался 2 раза, но не вставал. Лечение получает. Сам следит за проветриванием в палате. Показан комплекс упражнений. Повторял правильно. Решено продолжать занятия. | ||
| Адекватно воспринимает предложенную помощь. Комплекс упражнений повторил самостоятельно. Заснул в своё время. Спал хорошо, кошмары не снились. | ||
| Оценивает своё состояние правильно. Все назначения выполняет. Днём спал хорошо. Проведена беседа с родственниками о продуктовых передачах и моральной поддержке. | ||
| Спал хорошо, не просыпался. Утром сказал, что сон был достаточным, проснулся отдохнувшим. Цель достигнута. Решено продолжать работу с пациентом по этой проблеме ещё одну неделю. |
Памятка для пациента.
Самомассаж
1. Сомкните пальцы обеих рук на 3 - 5 минут, сдавливая их как можно крепче. Отдохните, расслабьтесь.
2. Возьмите расчёску и прогладьте зубцами всю поверхность пальцев, кистей, предплечий, плеч.
3. Непрерывно надавливайте большим и указательным пальцами на спинку носа в течение 3 - 5 минут.
4. Возьмите круглую скалку для теста, приложите её к затылку и катайте ладонями вверх-вниз, 20 - 25 раз.
5. Спину лучше всего массировать по восточному «тормозному методу». Поставьте кончики больших пальцев на поясницу справа и слева от позвоночника и, надавливая на кожу, ведите пальцами вверх по около позвоночным линиям примерно до угла лопаток. Затем закиньте руки за плечи, чтобы указательные пальцы упёрлись в то же самое место около лопаток и продолжите массаж вверх до шеи. Повторить 3 раза.
6. Массируйте ягодицы легкими пошлёпывающими движениями кистей.
7. Разотрите как следует зону солнечного сплетения, которая находится почти в самом центре обеих стоп.
Памятка для пациента.
Снотворная гимнастика.
Тем, кто привык спать лёжа на боку:
1. Лёжа приподнять прямую руку над туловищем на 15 – 2 0 см и держать на весу примерно 2 минуты.
2. Приподнять ногу и удерживать её на весу до утомления - примерно 2 минуты. Затем надо расслабиться на несколько секунд – и после этого повторить оба упражнения в любой последовательности 1 – 2 раза.
Тем, кто привык спать лёжа на спине:
1. Приподнять обе руки и удерживать их в таком положении 2 минуты.
2. Лёжа поднять одну выпрямленную ногу на высоту 15 – 20 см и удерживать её в таком положении до 2 минут. Поменять ноги. Затем надо расслабиться на несколько секунд и после этого повторить упражнение ещё 2 раза.
Те, кто привык засыпать лицом вниз, приподнимают стопу на 15 – 20 см, при этом колено должно касаться постели, затем меняют ноги и расслабляются.
Приложение №17
Похожая информация.
|
Проблемы: |
Планирование |
Реализация | |||
|
Настоящие |
Краткосрочные |
Долгосрочные | |||
|
Боль пройдет через 30 минут после приема спазмолитика, пациента не будут беспокоить боли |
пациента не будут беспокоить боли к выписки |
Провести беседу с пациентом, строгое выполнение назначений врача, соблюдение диеты. |
Пациент соблюдает и выполняет все назначения врача и придерживается диеты |
Боль исчезла, цель достигнута |
|
|
Слабость (недомогание) |
Состояние улучшиться через несколько часов после устранения боли |
Слабость (недомогание)исчезнет к выписки |
Провести беседу о необходимости соблюдения постельного режима, организовать лечебно- охранительный режим, выполнение назначений врача |
выполняет назначения врача, обеспечивает доступ свежего воздуха (проветривает палату 2 раза в день), соблюдает физический и психический покой |
Слабость (недомогание) прошло, цель достигнута |
|
Переживание по поводу исхода заболевания (страх) |
Успокоить пациента |
Вселить в пациента веру в благополучный исход |
Успокоить, провести беседу о его заболевании, методах обследования, лечения, провести беседу с родственниками, соседями по палате |
Расположила пациента к себе, похвалила, сказала что все будет хорошо, рассказала о заслугах его лечащего врача. Объяснила суть лечения. Сказала родственникам что он нуждается в их поддержке |
Пациент спокоен и верит в благополучный исход заболевания, цель достигнута |
|
Нарушение питания (снижен аппетит) |
Аппетит улучшиться при соблюдение диеты |
Аппетит улучшиться к выписке при соблюдение диеты |
Провести беседу о правильном питании, соблюдение диеты, об эффективности диеты |
Диету соблюдает, знает эффективность соблюдении диеты |
Аппетит улучшился, цель достигнута |
ОЦЕНКА ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
|
Лекарственный препарат |
Механизм действия |
Противо-показания |
Наблюдаемый терапевти-ческий |
Побочные эффекты, возможные у пациента |
Побочные эффекты, наблюдаемые у пациента |
Побочные эффекты, возможные у медсестры |
||||
|
Tab . Metronidazoli метронидазол |
0,5 №10, по ½ таблетки 2 раза в день во время еды. |
Противопротозойный и противомикробный препарат |
Гиперчувствительность, лейкопения, почечная/печеночная недостаточность. |
диарея, снижение аппетита,тошнота, рвота, кишечная колика, запоры, бессонница,головная боль, судороги, лихорадка |
Аллергия |
|||||
|
Tab . Ranitidini ранитидин |
0,15 №20 по 1 таблетке 2 раза в день. |
Блокатор H2-гистаминовых рецепторов II поколения. |
Гиперчувствительность,почечная и/или печеночная недостаточность |
Тошнота, алопеция, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость |
Аллергия |
|||||
|
Tab. No-spa но-шпа |
0,04 № 20 по 1 таблетке 2 раза в день |
спазмолитическое |
Гиперчувствительность, выраженная печеночная и почечная недостаточность |
головная боль, головокружение, бессонница. учащенное сердцебиение, снижение АД. |
Аллергия |
|||||
|
Tab . Allocholum аллохол |
№ 30, по 1 таблетке 3 раза в день |
Желчегонное средство, снижает процессы гниения и брожения в кишечнике. |
калькулезный холецистит, обтурационная желтуха, острый гепатит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки |
Усиливает секреторную функцию клеток печени, рефлекторно повышает секреторную и двигательную активность органов ЖКТ. |
Диарея, аллергические реакции. |
Аллергия |
||||
|
Tab . Praziquanteli Празиквантел |
0,06 №1, после ужина в 22.00 первая доза - 1,5 таблетки. Вторая доза в 02.00 - 1 таблетка. Третья доза - 06.00 - 1 таблетка. |
Противоглистные средства |
Повышенная чувствительность к препарату, детский возраст до 4 лет, печеночная недостаточность, |
головная боль, головокружение, сонливость, миалгии, боли в животе, тошнота, рвота; лихорадка, кожные высыпания |
Аллергия |
|||||
|
Sol . Glucosi раствор глюкозы |
раствор для инфузий |
улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез. |
Гипергликемия, сахарный диабет, анурия, гипонатриемия. |
улучшает обмен веществ |
Гипергликемия, лихорадка, гиперволемия, острая левожелудочковая недостаточность. |
Аллергия |
||||
|
Sol . Acidi ascorbinici раствор аскорбиновой кислоты |
5%-2ml раствор для инфузий |
обладает восстановительными свойствами, участвует в окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, |
Тромбофлебиты, склонность к тромбозам, сахарный диабет. |
Гипергликемия, глюкозурия, артериальная гипертензия. |
Аллергия |
|||||
ГОСУДАРСТВЕННОЕ Бюджетное ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНЗДРАВА РФ
«МЕДИКО-ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ колледж»
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
(учебная)
“Сестринское дело в педиатрии”
Сестринский диагноз: боли в эпигастральной области , снижение аппетита (изжога),переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Исполнила – Николаева А.С гр.81-02
Проверил преподаватель – Романюк. И.Я
Томск-2013г
ФИО пациента: Тимофеев Евгений Александрович
Пол: муж. возраст :13 лет
Адрес г.Томск ул.Пролетарская 7
дата поступления : 05,06,2013
дата выписки :---
проведено койко – дней :
родители (ФИО, возраст, место работы):
Мать : Тимофеева Надежда Петровна, 38 лет, домохозяйка.
Отец : Тимофеев Александр Семенович, 40 лет, машинист – бульдозера.
Жалобы: при поступлении - боли в эпигастральной области, возникающие через 30 минут после приема обильной и жирной пищи. Боли длятся в течение нескольких часов, иррадиируют в правое подреберье. Для купирования болей пациент самостоятельно принимал но-шпу, алмагель и смекту, боль уменьшалась на 40 минут, затем усиливалась вновь. Постоянная тошнота, изжога, отрыжка воздухом, горечь во рту, рвота съеденной пищей. Рвота облегчения и уменьшения болей не приносила.
в настоящий момент: боли в эпигастральной области, изжога, снижение аппетита, переживание по поводу исхода заболевания (страх), слабость.
Анамнез заболевания
Когда началось : Со слов пациента, указанные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка) отмечает в течение последних 2 лет. Речную рыбу употреблял многократно.
Как началось : Данное заболевание началось остро. После обильного приема пищи возникли сильные боли в эпигастрии, сопровождающиеся тошнотой, отрыжкой, изжогой, слабостью. Однократная рвота не принесла облегчения.
Как протекало : В течение 3 дней ребенок находился дома, указанные жалобы не уменьшались. Рвота возникала еще 2 раза. Для облегчения болей принимал смекту, но-шпу. Данные лекарственные препараты помогали только на 30-40 минут, затем боли снова усиливались. пациент обратился к участковому педиатру и был направлен в клиники СибГМУ в детское отделение с диагнозом: хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма.
Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Горячеключевской медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО! Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии» Горячий Ключ 2012 Авторы: Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории Рецензенты: Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории Рассмотрено на заседании цикловой комиссии учебных дисциплин хирургического профиля Протокол №___ «___»______________________г. Председатель комиссии ________________/ Г.В. Дубинова 2 Сестринское обследование Субъективное обследование. Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию. При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п. При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»). При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п. Объективное обследование. При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»). Нарушенные потребности Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей напрямую соответствует проблемам, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, 3 нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть. В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п. Проблемы пациента (сестринские диагнозы) Настоящие проблемы чаще всего формулируются так же, как и жалобы. Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов». Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода». Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети). Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон). 4 У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера, тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия. Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п. Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы: риск возникновения инфекции (при наличии ран); риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса); риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах); риск возникновения шока (при травмах); риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении). Достаточно редко потенциальные проблемы являются приоритетными (как правило, приоритетные проблемы – это проблемы настоящие). Например, при переломах позвоночника с повреждением спинного мозга, параплегией и нарушением функций тазовых органов у пациентов возникает чрезвычайно много проблем, но 5 такие пациенты обычно до конца своих дней остаются глубокими инвалидами, а большинство их проблем не могут быть решены в принципе; остается только направить усилия на решение проблем потенциальных (проводить профилактику осложнений – пролежней, пневмонии и, в первую очередь, мочевой инфекции), которые в данной ситуации и принимают характер приоритетных. Определение целей сестринского ухода Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме. Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы. Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут. Проблема: повышение температуры до 38,5оС, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов. По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения. Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде. Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится 6 в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»). Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции, причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции). Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем). В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это: боль в операционной ране; риск инфицирования (нагноения) операционной раны. В раннем послеоперационном периоде (в первые дни после операции) приоритетной проблемой будет боль в ране; соответственно, целью ухода будет уменьшение боли [до терпимой]. Позже боли обычно уменьшаются и приоритетной проблемой становится риск инфицирования (нагноения) раны, а целью – то, что рана заживет первичным натяжением к моменту выписки. Планирование сестринских вмешательств Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей. 7 Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем. Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа. Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача. Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам. У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент). Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности. 8 Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.). Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра. Реализация сестринских вмешательств Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно). На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента. Оценка результатов Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например: цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»; 9 оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута». В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации. В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего: сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей. 10 ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (вписать, нужное подчеркнуть) 1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 12.04.06г._______________________________ 2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое_________________________________ 3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович_________________ 4. ПОЛ:____м_______________________________________________________ 4.ВОЗРАСТ:____35 лет_______________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней) 4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика____________ 5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________ ___________________________________________________________________ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1.ПРИЧИНЫ ОБРАЩЕНИЯ: СЧИТАЕТ СЕБЯ БОЛЬНЫМ: да, нет 2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент, семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да, нет. РЕЧЬ: нормальная, отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное, снижено, отсутствует 3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание_______________________________________ 4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ____________________ 11 ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке____________________________________________ ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась____________________ 5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ: ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют__________________________ ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита_____ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен___________________________________________ ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно, избыточно КУРИТ: да, нет НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет, да______________________________ 12 (с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет II. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: 1. СОЗНАНИЕ: ясное, спутанное, отсутствует. 2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное, пассивное, вынужденное. 3.РОСТ:_182 см__ 4. ВЕС:_87кг__ 5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9◦С______ 6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева): ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтуш- ность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен_______________________________________________________________ ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________ 7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают 8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет. 9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет___________________________ _____________________________________________________________________ если есть, уточнить характер и локализацию 10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: ИЗМЕНЕНИЕ ГОЛОСА: да, нет ЧДД__16 в 1 мин.__ДЫХАНИЕ: глубокое, поверхностное, неритмичное ОДЫШКА: экспираторная, инспираторная, смешанная КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом 11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА: ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях________________________________________________ АД: __120/80 мм рт.ст. 12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ: 13 АППЕТИТ: не изменен, повышен, снижен, отсутствует ГЛОТАНИЕ: не нарушено, затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да, нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________ СТУЛ: оформлен, понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь) ЖИВОТ: обычной формы, увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да, нет 13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА: МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный, изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да, нет 14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА: ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской, женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет 15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА: СОН: нормальный,беспокойный, бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч.____ ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет 16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА: МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ: РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да, нет ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА (нарушенные подчеркнуть) ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ (ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ) 14 15 КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРОБЛЕМЫ ПА- ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИН- РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУ- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВ- ЦИЕНТА СКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВА- ЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ НОСТИ СЕСТРИНСКОГО НИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬ- (перечисляются выпол- УХОДА (формулировка НОСТИ ненные в соответствии с (указать, достигнуты или сестринских диа- (указать цели: краткосрочные, дол- пунктами плана сестрин- не достигнуты цели) гнозов) госрочные - с ожидаемыми сроками ские вмешательства) достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) НАСТОЯЩИЕ (ука- ЦЕЛИ Постаралась зать приоритетную) больного. введения максигана боль Вызвала дежурного врача уменьшилась до терпимой КРАТКОСРОЧНЫЕ: успокоить 1. Через 30 минут после Боли в правой поло- Боль уменьшится до терпимой через По назначению врача ввела – цель достигнута вине живота (прио- 30-40 минут ритетная) Учащенное болез- ЦЕЛИ ДОЛГОСРОЧНЫЕ: Sol. Maxigani 5ml в/м 2. К моменту выписки (на Приложила грелку к 6 сутки после госпитали- пояснице больного зации) приступы боли пе- ненное мочеиспуска- К моменту выписки из стационара Через 30 минут оценила со- рестали беспокоить, моние приступы боли не будут беспокоить, стояние больного 16 чеиспускание нормализо- мочеиспускание нормализуется, мо- По назначению врача выда- валась, признаков мочевой ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ чевая инфекция не разовьется вала больному но-шпу по 1т инфекции не возникло – 3 раза в день, 5-НОК по 1 цель достигнута Риск развития моче- План: таблетке 4 раза в день вой инфекции При Медсестра успокоит больного приступах боли по Медсестра вызовет дежурного врача назначению врача вводила Медсестра введет по назначению раствор баралгина по 5 мл врача анальгетики и спазмолитики внутримышечно Медсестра приложит грелку к пояс- Выписала направление на нице больного общий анализ крови и мочи, Медсестра через 30-40 минут оценит анализ мочи по Нечипоренсостояние больного ко, обзорную урографию, Медсестра ежедневно по назначению УЗИ почек врача будет выдавать пациенту Ежедневно оценивала со- спазмолитические и антибактери- стояние больного, расспра- альные препараты шивала о его самочувствии, Медсестра при приступах боли по измеряла пульс, АД, ЧДД, назначению врача будет вводить температуру тела анальгетики и спазмолитики 17 Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела 18 СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. 2. Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. 3. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998. 4. Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000. 19
Похожие статьи
-
Пирог «Шарлотка» с сушеными яблоками Пирожки с сушеными яблоками
Пирог с сушёными яблоками был очень популярен в деревнях. Готовили его обычно в конце зимы и весной, когда убранные на хранение свежие яблоки уже кончались. Пирог с сушёными яблоками очень демократичен - в начинку к яблокам можно...
-
Этногенез и этническая история русских
Русский этнос - крупнейший по численности народ в Российской Федерации. Русские живут также в ближнем зарубежье, США, Канаде, Австралии и ряде европейских стран. Относятся к большой европейской расе. Современная территория расселения...
-
Людмила Петрушевская - Странствия по поводу смерти (сборник)
В этой книге собраны истории, так или иначе связанные с нарушениями закона: иногда человек может просто ошибиться, а иногда – посчитать закон несправедливым. Заглавная повесть сборника «Странствия по поводу смерти» – детектив с элементами...
-
Пирожные Milky Way Ингредиенты для десерта
Милки Вэй – очень вкусный и нежный батончик с нугой, карамелью и шоколадом. Название конфеты весьма оригинальное, в переводе означает «Млечный путь». Попробовав его однажды, навсегда влюбляешься в воздушный батончик, который принес...
-
Как оплатить коммунальные услуги через интернет без комиссии
Оплатить услуги жилищно-коммунального хозяйства без комиссий удастся несколькими способами. Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как...
-
Когда я на почте служил ямщиком Когда я на почте служил ямщиком
Когда я на почте служил ямщиком, Был молод, имел я силенку, И крепко же, братцы, в селенье одном Любил я в ту пору девчонку. Сначала не чуял я в девке беду, Потом задурил не на шутку: Куда ни поеду, куда ни пойду, Все к милой сверну на...