Статья 124 УК РФ предусматривает уголовную ответст­венность за неоказание помощи больному без уважитель­ных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответст­вии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжес­ти вреда здоровью больного (ч. 1), смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью (ч. 2).

Необходимое усло­вие уголовной ответственности — указание на отсутствие уважительной причины. Большинство авторов выделяют следующие уважительные причины: непреодолимая сила; состояние крайней необходимости; болезнь самого ме­дицинского работника; некомпетентность медицинского работника, вызванного к больному, при условии, если ме­дицинский работник вызвал другого специалиста. Уважи­тельная причина, по которой помощь не была оказана, оп­ределяется в каждом отдельном случае по усмотрению суда в зависимости от обстоятельств конкретного дела. Качественные услуги скорой помощи могли уменьшить количество обсуждаемых случаев.

Как справедливо отмечает В. Михайлов, в нормах неко­торых законодательных актов (как и в нормах гл. 8 УК РФ) закреплены признаки ситуаций, разрешение которых возможно путем причинения вреда; указаны поводы (ос­нования) совершения вредоносных действий; отражены интересы, которым допускается причинение вреда, опре­делены размеры и вид такого вреда и, как правило, назва­ны органы или должностные лица, уполномоченные раз­решать такие ситуации даже путем причинения вреда. По мнению автора, законодательно установлено, что в опре­деленных ситуациях и в отсутствии признаков, указанных в гл. 8 УК РФ, уполномоченные на то лица обязаны дейст­вовать, даже несмотря на то, что их действия могут по­влечь смерть человека или будет причинен вред интере­сам, охраняемым уголовным законам.

На наш взгляд, к подобным ситуациям относятся не только действия, но и бездействие, обусловленное ис­полнением закона, в частности неоказание помощи боль­ному в случае отказа от медицинского вмешательства.

Следует отметить, что отказ от медицинской помощи может считаться правомерным только тогда, когда он оформлен надлежащим образом в строгом соответствии с законом. В иных случаях, когда отказ от медицинской помощи дается с нарушениями закона, он не может рас­цениваться как уважительная причина неоказания помо­щи больному.

Приведем два примера из следственно-судебной прак­тики Дальневосточного федерального округа.

Фельдшер Х., являясь заведующей фельдшерско-аку­шерского пункта, посетив на дому малолетнего больного Б. и обнаружив при осмотре, что ребенок болен, находится в асоциальной семье в опасном состоянии, нуждается в госпитализации, полу­чив устный отказ матери ребенка от госпитализации, не поставила об этом в известность , главно­го ЦРБ и его заместителя, не вызвала машину ско­рой медицинской помощи и оставила ребенка без внимания. Через пять дней ребенок Б. умер от двусторонней пневмонии. Фельдшер Х. была при­знана виновной в преступлениях, предусмот­ренных ст. 293, ст. 124 ч. 2 УК РФ.

Фельдшер А., прибывший по вызову к пострадавшему Г., обработал ушибленную рану, имевшуюся на голове, нало­жил асептическую повязку и предложил госпитализацию, от которой Г. отказался. Получив отказ от госпитализации, фельдшер А. порекомендовал обратиться на прием к хи­рургу. На следующий день он обратился в поликлинику, где врачом-хирургом Б. ему была сделана перевязка и предло­жена госпитализация, от которой Г. вновь отказался. В обо­их случаях отказ от госпитализации был оформлен пись­менно в соответствии со ст. 33 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здо­ровья граждан». Через трое суток Г. поступил в больницу в тяжелом состоянии, обусловленном выраженными прояв­лениями черепно-мозговой травмы, и вскоре умер. В воз­буждении уголовного дела по ст. 124 УК РФ в отношении фельдшера А. и врача Б. было отказано ввиду наличия ува­жительной причины неоказания помощи больному — отказа от медицинской помощи.

Медицинские работники, получив отказ от оказания ме­дицинской помощи пациенту, находящемуся в критичес­ком состоянии, сами попадают в непростую морально- правовую ситуацию. С одной стороны, соблюдая закон, они не должны в этом случае оказывать медицинскую по­мощь против воли пациента, а с другой стороны, в силу профессионального долга они должны использовать все возможности для спасения его жизни. Особенно эта ситу­ация обостряется, когда от медицинской помощи отказы­вается не сам гражданин, а его законный представитель. В подобных случаях закон оставляет медицинским работ­никам лишь одно средство — право обратиться в суд для защиты интересов лиц, не достигших пятнадцатилетнего возрас­та, и лиц, которые признаны в установленном законом порядке недееспособными. При этом решение суда об оказании медицинской помощи без согласия законных представи­телей пациента может быть получено слишком поздно.

Мы считаем, что необходимо устранить пробел законода­тельства, создающий возможность злоупотребления своим правом отказа от медицинского вмешательства со стороны родителей и законных представителей в тех ситуациях, ког­да ребенок или недееспособный находится в опасном для жизни состоянии. Например — отказ от переливания крови членами религиозной организации «Свидетели Иеговы».

При этом следует отметить, что исчерпывающий список угрожающих жизни состояний содержится в приказе Мин- здравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 г. № 194н «Об ут­верждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека».

Подводя итог изложенному, необходимо отметить, что отказ от медицинского вмешательства, оформленный в соответствии с законодательством, явля­ется уважительной причиной неоказания медицинской помощи больно­му. Представляется, что для решения вопроса об уважи­тельных причинах неоказания помощи больному необходимо разъяснение о практике рас­смотрения судами дел о неоказании помощи больному.

Человеческая жизнь и человеческое здоровье – это важнейшие ценности и з всех, что можно себе представить. Потому . Если врач или медицинское учреждение хотя бы несильно отступает от правил, то тогда это может нести к ответственности – в том числе по Уголовному Кодексу РФ. Один из наиболее важных вопросов, качающийся подобного – это отказ в медицинской помощи. Если отказ пациента от лечения ещё достаточно распространён и понятен, то может ли быть подобный отказ со стороны врача.

Может ли вообще врач отказать пациенту

Ответ на то, возможен ли теоретически отказ в оказании медпомощи, содержится в 11 статье ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Суть данной статьи в том, что существует недопустимость отказа в помощи для тех медицинских организаций, которые участвуют в программе госгарантий бесплатного оказания медпомощи. Кроме того, экстренная помощь оказывается любому человеку бесплатно и незамедлительно. Если данные предписания были нарушены, то медработники будут нести ответственность в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации.

Есть ещё несколько важных моментов, которые касаются этого вопроса. В частности, если отказ в приёме произошёл ещё в регистратуре, то тогда ответственность идёт уже по 39 главе ГК РФ, то есть она возлагается на учреждение. А если услуги отказался (по недобросовестности) предоставлять врач, то тогда уже ответственность несёт он (если человеку был нанесён вред), в действие вступает уголовное законодательство, если точнее, то 124 статья УК РФ. Необходимо разграничивать эти случаи, если произошло неприятное событие и в помощи было отказано.

Что делать?

Если такое случилось, то необходимо предпринять действия. В первую очередь, нужно пройти экспертизу, которая позволит выявить, какой вред был нанесён потерпевшему, взрослому или ребёнку. После этого появляется заключение, которое, если вред не был выявлен, передаётся в администрацию лечебного заведения, из которого человеку был сделан отказ. Администрация принимает решение о том, что человека, пострадавшего от отказа, необходимо направить на лечение. Параллельно уведомляется фонд медицинского страхования, который выдал потерпевшему его полис. Копия претензии опционально направляется в Роснадзор.

• Если же было определено, что что вред от отказа врачом был нанесён, то тогда результаты экспертизы направляют в юридическую службу страховой компании, которая формулирует претензию к администрации больницы. Если не возникает споров, то лечебное учреждение просто возмещает ущерб.
• Если же учреждение не согласно, то необходимо действовать через суд. В таком случае также поднимается вопрос о том, возбуждать ли уголовное дело против врача, чей отказ в оказании помощи и привёл к негативным последствиям. В таком случае необходимо подать соответствующее заявление в полицию.

Первым действием в любом случае будет обращение в администрацию больницы. Если она никак не отреагировала, тогда необходимо писать заявление-претензию, которая направляется в ту же администрацию, а также в страховую службу, Роснадзор, а также, если был выявлен вред для здоровья, то тогда необходимо также перенаправить её и в прокуратуру. Отдельный иск подаётся в суд.

Возможные наказания

Какие наказания ждут нерадивого врача? Какую он несёт ответственность за отказ? Возможно следующие варианты:

• Штраф до 40 000 рублей или в размере дохода врача за 3 месяца.
• Обязательные работы не более 360 часов.
• Исправительные работ до года.
• Арест до четырёх месяцев.

Если же был летальный исход, то может быть лишение свобод на срок до 4 лет.

Статья 5 Федерального закона «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» гарантирует гражданам защиту государства от любых форм дискриминации по принципу наличия у них какого-либо заболевания . «Государство обеспечивает гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств ».

Статья 14 Федерального закона от 30 марта 1995 года № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (далее – Закона о ВИЧ) содержит гарантии недискриминации зараженных ВИЧ при доступе к медицинской помощи: «ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан». Таким образом, в настоящее время больные ВИЧ-инфекцией формально уравнены в правах с больными любого другого профиля.

Права пациента универсальны, то есть они действуют в любой ситуации оказания медицинской помощи. Во всех медицинских учреждениях пациент имеет право на (Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья, Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»):

• на охрану здоровья, которая обеспечивается в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощью;
• на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
• выбор врача и выбор медицинской организации;
• получение консультаций врачей-специалистов;
• облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
• получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;
• защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
• отказ от медицинского вмешательства;
• возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
• и ряд других.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (статья 20 Основ). Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регламентируется санитарным законодательством.

Как правило, врачи и лечебное учреждение в целом, предоставляют пациенту только информацию о его обязанностях: при поступлении в стационар об этом пациенту рассказывают врачи и медперсонал, кроме того, в каждом отделении для всеобщего обозрения вывешен список обязанностей пациента под названием «Правила внутреннего распорядка». Что касается списка прав пациента, то информация чаще отсутствует. Список прав пациента должен быть доступен для обозрения, а утаивание информации о правах пациента фактически является правонарушением, противоречит духу и букве современного гражданского законодательства. Список прав может быть распечатан, вывешен в коридоре отделения, находиться под стеклом на столе в ординаторской и т.д.

Выбор врача и медицинской организации (Статья 21 Основ). При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Подобный выбор гражданин может сделать не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья , в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. (Статья 22 Основ). Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли.

Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией , отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов. Пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Отказ в медицинской помощи

Статьей 41 Конституции РФ каждому РФ каждому гарантированно право на охрану здоровья и медпомощь. Согласно №38-ФЗ от 30.30.1995 г. ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям , при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об Охране здоровья граждан (статья 14). Статья 17 этого Закона содержит запрет необоснованных действий: «Не допускаются отказ в приеме в… учреждения, оказывающие медицинскую помощь… на основании наличия ВИЧ-инфекции».

Отказ в оказании медпомощи должен быть объективно обоснован, например, не работает стерилизатор для иголок, которые используются для иглоукалывания, т.к. администрация медицинских учреждений обязана предпринимать меры, предупреждающие распространение ВИЧ (ст. 1 № 38-ФЗ от 30.03.1995 г.), поэтому ссылки на «заразность» будут противоречить закону. Существует уголовная ответственность за неоказание помощи больному и оставление в опасности.

Может ли лечащий врач отказаться от своего пациента? Возможности отказа лечащего врача от пациента установлены в п.3 ст.70 Основ. Для отказа от пациента лечащий врач должен согласовать свое действие с непосредственным руководителем (с заведующим отделением). Самовольно «бросать» пациента врач не имеет права. Отказ от лечения пациента не должен угрожать жизни пациента и здоровью окружающих. Тем самым возможность отказа от пациента существенно ограничена: например, врач не имеет права отказаться от помощи больному, который находится в экстренной ситуации, несущей угрозу его жизни. Врач должен иметь законное основание для отказа от пациента. Лечащий врач не может отказаться от пациента по своему произволу. К допустимым основаниям для отказа законом отнесены следующие: несоблюдение пациентом врачебных предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения. В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, руководитель медицинской организации должен организовать замену лечащего врача.

А.В. РИФФЕЛЬ,
кандидат медицинских наук, доцент кафедры профессиональных и специальных дисциплин Электростальского филиала РГСУ, руководитель юридической службы сети медицинских центров «Медина»

Медицина - важная сфера жизнедеятельности человека, основной целью которой является сохранение жизни и здоровья людей. В последние годы медицинская наука достигла больших успехов в профилактике и лечении многих заболеваний, ранее считавшихся либо вовсе неизлечимыми, либо трудно поддающимися лечению. Современная медицина способна проникать в глубинные процессы, происходящие в организме человека, влиять на его репродуктивное здоровье, генетический статус, процесс ухода из жизни и т. д. Одновременно возрастает значение правового регулирования медицины. Ответственность врачей за результаты их профессиональной деятельности находится в центре внимания специалистов различных областей знаний - медиков, биологов, биоэтиков, юристов, а также политических и общественных деятелей.

Тема, рассматриваемая в данной статье, с одной стороны, малопопулярна, с другой - жизненна и актуальна. Речь пойдет не о защите и реализации прав пациентов при оказании им медицинской помощи (в научных работах последних лет основной акцент сделан именно на этом), а об исследовании правовой базы и природы отказа врача от оказания такой помощи в силу объективных причин.
В соответствии со ст. 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Право на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантировано ст. 41 Конституции РФ. Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, утвержденными ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1 (далее - Основы), установлено, что скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности. Согласно положениям ст. 40 Основ специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Данный вид помощи оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министер-ством здравоохранения и социального развития РФ, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.
Пациент имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача с учетом его согласия (ст. 30 Основ). Однако нигде законодательно не закреплено право врача на отказ от лечения (курации) пациента, независимо от того, происходит это в плановом либо экстренном порядке. Сразу оговоримся, что речь идет о добросовестном исполнении медицинским персоналом своих обязанностей и о злоупотреблении пациентом своими правами в силу различных причин (алкогольное опьянение, стресс, душевное волнение, негативизм и т. д.). Данный нормативный пробел до сих пор не ликвидирован, хотя попытки решения вопроса в пользу врача предпринимались медицинской общественностью в разное время (например, Этический кодекс российского врача, утвержденный 4-й конференцией Ассоциации врачей России в ноябре 1994 года; далее - Этический кодекс). Законодатель изначально встал на защиту прав пациентов, чтобы исключить возможность оставления больного человека без медицинской помощи, в том числе под угрозой уголовного преследования (ст. 124 УК РФ). Однако при злоупотреблении пациентом своими правами позиция врача как гражданина, человека и специалиста становится уязвимой во всех отношениях и слабо защищенной. Ссылка на то, что в дальнейшем медицинский работник в порядке гражданского судопроизводства (а при наличии признаков состава преступления - в уголовном порядке) может подать иск на пациента о компенсации нанесенного морального вреда, практически никогда не реализуется.

Согласно ст. 14 УК РФ преступлением признается виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. При неоказании медицинской помощи появляется субъект, который обязан был ее оказать, - медицинский работник, обладающий знаниями в области медицины и имеющий документ (диплом), подтверждающий его правовой статус (ст. 124 УК РФ - неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью). В остальных случаях возникает гражданско-правовая ответственность (ст. 12 ГК РФ). Иными словами, необходимо наступление последствий и наличие причинно-следственной связи между действием (бездействием) и наступившими последствиями. Под неоказанием помощи понимается отказ или уклонение от оказания не терпящей отлагательства помощи, что создает реальную угрозу причинения серьезного вреда здоровью пациента. Объективная сторона данного преступления может быть выражена в бездеятельности - в неоказании помощи больному без уважительных причин (неявка к больному по вызову, отказ принять больного в лечебном учреждении и т. п.).
Право на отказ от оказания медицинской помощи законодательно закреплено лишь за пациентом (статьи 30, 33 Основ): гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев, предусмотренных законом. При этом нормативно закреплено право на оказание медицинской помощи пациенту без его согласия или с согласия его законных представителей (ст. 34 Основ), но не право на отказ от оказания такой помощи по инициативе медицинских работников.
Статьей 7 Этического кодекса закреплено право врача на отказ от работы с пациентом (перепоручение его другому специалисту) в следующих случаях:
· если врач чувствует себя недостаточно компетентным, не располагает необходимыми техническими возможностями для оказания должного вида помощи;
· данный вид медицинской помощи противоречит нравственным принципам врача;
· врач не в состоянии установить с пациентом терапевтическое сотрудничество.
Именно терапевтическое сотрудничество и является часто камнем преткновения между медицинским работником и пациентом. Если оно не установлено в результате злоупотребления пациентом своих прав (а мы рассматриваем именно эту ситуацию), то врач лишен законодательной возможности на отказ от оказания помощи. Ведь в данном случае речь идет не в отказе в помощи вообще, а в отказе со стороны конкретного врача с передачей больного своему коллеге. Как возражение, возможно, будет высказана следующая позиция: «А если в результате перепоручения, которое заняло определенное время, наступят необратимые последствия в организме пациента?» либо «Что делать, если врач представлен в единственном числе как специалист или как медицинский работник». В этой ситуации отказ от оказания помощи должен быть фактически невозможен и запрещен. Воспринимая врачебное искусство как ремесло, понимаешь, что отказ от ремесла есть отказ от выполнения своей работы. В этом смысле неоказание медицинской помощи в буквальном толковании является прямым отказом от исполнения профессиональных обязанностей. В жизни с этим сталкиваешься довольно редко. Повернуться спиной к погибающему человеку - это серьезное психолого-нравственное отступление от общечеловеческих принципов. А вот подмена понятий и спекуляция термином «неоказание медицинской помощи» встречается довольно часто, когда его используют для достижения своих целей, в том числе и пациенты.
В соответствии со ст. 20 Этического кодекса действие данного кодекса распространяется только на лиц, являющихся членами врачебных объединений, входящих в Ассоциацию врачей России (часто медицинский персонал и не знает о такой ассоциации, истинная численность ее также неизвестна); кроме того, сам Этический кодекс не обладает нормативным характером.

Можно ли в этой ситуации говорить о том, что нарушается конституционный принцип (ч. 3 ст. 17 Конституции РФ) запрета при осуществлении прав и свобод человека и гражданина нарушения прав и свобод других лиц (в данном случае медицинских работников)? Однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Согласно ст. 2 Основ одним из основных принципов охраны здоровья граждан является соблюдение прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение исполнения государственных обязанностей, связанных с этими правами. Разработанный механизм реализации прав человека и гражданина при оказании медицинской помощи законодательно закреплен (Основы, постановления Правительства РФ, приказы Минздравсоцразвития России и т. д.), а правовое положение медицинских работников и механизм реализации их прав при этом носят декларативный характер и на практике не реализуются.

Каковы тенденции сегодняшнего законодательства в сфере здравоохранения, регулирующего оказание (неоказание) медицинской помощи? В основном это ужесточение санкций за преступления в сфере здравоохранения и введение дополнительной уголовной ответственности медицинских работников. Кандидат юридических наук Н.В. Павлова предлагает новую редакцию ст. 124 «Неоказание помощи больному» УК РФ, полагая, что уголовная ответственность должна наступать за сам факт неоказания помощи. По мнению автора, неоказание помощи не менее опасно, чем, например, оставление в опасности. Сам по себе факт неоказания помощи не должен оставаться без внимания, тем более что в медицинской практике подобные случаи не редкость. Кандидат медицинских наук И.О. Никитина предлагает изменить редакцию ст. 124 УК РФ, изложив ее следующим образом.
«1. Неоказание медицинской помощи без уважительных причин медицинским работником при наличии угрозы для жизни или здоровья лица, нуждающегося в помощи, - (преступление небольшой тяжести)…
2. То же деяние, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью лица, нуждающегося в помощи, - (преступление средней тяжести)…
3. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть лица, нуждающегося в помощи, либо иные тяжкие последствия, - (тяжкое преступление)».

Позиция автора основана на том, что анализ ст. 124 УК РФ позволил прийти к выводу: неоказание помощи больному при наличии угрозы его жизни или здоровью должно быть уголовно наказуемым деянием, независимо от наступления последствий (как это существует на сегодняшний день), так как отказ медработника без уважительных причин помочь больному противоречит самой сути этой профессии. Кроме того, необходимо сузить субъектный состав преступления, предусмотренного ст. 124 УК РФ, исключив иных лиц, обязанных оказывать помощь больному в соответствии с законом или специальным правилом, оставив в качестве субъекта только медицинских работников. Кандидат юридических наук С.В. Егизарова, классифицируя случаи нарушений прав пациента при оказании медицинских услуг, выделяет следующие их виды:
· необоснованный отказ от оказания медицинской помощи;
· низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть гражданина-пациента;
· применение нещадных (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования щадящих методов;
· необоснованное взимание или требование платы за лечение;
· злоупотребления со стороны медицинских работников;
· нарушение условий и режима лечения;
· нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и права на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну;
· отсутствие, дефекты оформления, предоставление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

Анализ действующих нормативных тенденций, к сожалению, носит односторонний «санкионированный» характер, направленный на защиту прав пациентов, не ликвидирующий правовой вакуум деятельности медицинского персонала.
Указанные меры, несомненно, имеют под собой основание в связи с изменившимися тенденциями в российском обществе, сменившейся идеологией и развитием рыночных товарно-денежных отношений, однако история показывает, что ужесточение санкций не всегда ведет к достижению желаемого результата.
Подведя некоторые итоги, необходимо отметить, что российский законодатель при осуществлении реализации прав пациентов на оказание медицинской помощи встал на их защиту путем разработки механизмов реализации прав и уголовного преследования работников здравоохранения при их отказе от оказания помощи. В дальнейшем совершенствовании законодательной базы деятельности медицинских работников заложен конституционный принцип реализации прав граждан на охрану здоровья и получения реальной медицинской помощи.

Охрана здоровья не мыслима без своевременного оказания медицинской помощи, что предполагает недопустимость отказа в ее оказании, ведь известно, что «дорога ложка к обеду». Именно по этой причине положение о недопустимости отказа в оказании медицинской помощи (далее – МП) закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323) в качестве одного из основных принципов охраны здоровья (см. п. 7 ст. 4) и по сути представляет собой гарантию оказания МП. Мы предлагаем Вам обратить внимание на нижеследующие важные и интересные моменты.

Общее правило недопустимости отказа в оказании МП

Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи отнюдь не стоит отождествлять с правом больного требовать от любой медицинской (в том числе частной) организации бесплатного оказания ему медицинской помощи. Согласно ч. 1 ст. 11 ФЗ № 323 отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. То есть законодатель гарантирует недопустимость отказа в оказании МП и недопустимость взимания за это платы исключительно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, во всех остальных случаях медицинская помощь оказывается больным на возмездной основе и имеется ряд ситуаций, в которых в оказании МП больному может быть отказано (см. ниже). О специфике получения и предоставления платных медицинских услуг читайте в статьях раздела «Платные медицинские услуги».

Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам МП

Основы этой программы законодательно закреплены в главе 10 ФЗ № 323. Так, согласно ст. 80 в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляются:

• Первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
• Специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи;
• Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная;
• Паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Более предметную информацию можно найти в соответствующих статьях раздела «Медицинская и иная помощь: виды, специфика, формы и условия оказания».

Важно то, что при оказании соответствующей помощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам МП осуществляется обеспечение граждан

• Лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов в соответствии с Федеральным законом от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», и
• Медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека.

При этом цены на указанные выше лекарственные препарата и медицинские подлежат государственному регулированию и определяются в соответствии с методикой, установленной Правительством РФ. Подробнее об этом читайте в нашей другой статье «Льготное обеспечение лекарственными средствами и медицинскими изделиями».

Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам МП утверждается сроком на три года (на очередной финансовый год и на плановый период) Правительством РФ, которое ежегодно рассматривает представляемый уполномоченным федеральным органом исполнительной власти доклад о ее реализации. Данная программа формируется с учетом порядков оказания МП и на основе стандартов МП, а также с учетом особенностей половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости населения РФ, основанных на данных медицинской статистики.

В настоящее время актуальным документом является Постановление Правительства РФ от 19.12.2015 № 1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год».

Содержание программы госгарантий бесплатного оказания гражданам МП

В силу ч. 5 ст. 80 ФЗ № 323 в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи устанавливаются:

• Перечень видов (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи), форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно;
• Перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
• Категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
• Средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, а также порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты;
• Требования к территориальным программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи, критериев доступности медицинской помощи.

В дополнение к перечисленным выше разделам действующая в 2016 году Программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи содержит также раздел 9 «Критерии доступности и качества медицинской помощи», а также приложение «Перечень видов высокотехнологичной помощи (ВМП), содержащий в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП».

Территориальная программа госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством РФ об обязательном медицинском страховании.

Что НЕ оплачивается за счет личных средств граждан при получении МП в рамках программы госгарантий

В ч. 3 ст. 80 ФЗ № 323 специально закреплено, что при оказании МП в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам МП и территориальных программ госгарантий бесплатного оказания гражданам МП не подлежат оплате за счет личных средств граждан:

• Оказание медицинских услуг, назначение и применение лекарственных препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, по медицинским показаниям в соответствии со стандартами МП
• Назначение и применение по медицинским показаниям лекарственных препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, — в случаях их замены из-за индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям
• Размещение в маломестных палатах (боксах) пациентов — по медицинским и (или) эпидемиологическим показаниям, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
• Создание условий пребывания в стационарных условиях, включая предоставление спального места и питания, при совместном нахождении одного из родителей, иного члена семьи или иного законного представителя в медицинской организации в стационарных условиях с ребенком до достижения им возраста четырех лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний
• Транспортные услуги при сопровождении медицинским работником пациента, находящегося на лечении в стационарных условиях, в целях выполнения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи в случае необходимости проведения такому пациенту диагностических исследований — при отсутствии возможности их проведения медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациенту
• Транспортировка и хранение в морге поступившего для исследования биологического материала, трупов пациентов, умерших в медицинских и иных организациях, и утилизация биологического материала
• Медицинская деятельность, связанная с донорством органов и тканей человека в целях трансплантации (пересадки), включающая проведение мероприятий по медицинскому обследованию донора, обеспечение сохранности донорских органов и тканей до их изъятия у донора, изъятие донорских органов и тканей, хранение и транспортировку донорских органов и тканей

Дополнительные сведения о бесплатной медицинской помощи можно найти в соответствующих статьях одноименного раздела «Бесплатная медицинская помощь».

Отказ в оказании медицинской помощи по договору платных медицинских услуг

По общим правилам Гражданского кодекса РФ сторона договора возмездного оказания услуг в одностороннем порядке вправе отказаться от его исполнения, возместив другой стороне соответствующие убытки (ст. 782 ГК РФ). Означает ли это применительно к отношениям «медицинская организация – пациент» одновременно и возможность первой отказать второму в оказании медицинской помощи?

Исчерпывающий ответ на этот вопрос дал Конституционный Суд РФ в Определении от 06.06.2002 № 115-О. Суд указал, что медицинская организация, имея возможность оказать пациенту соответствующие медицинские услуги, не вправе отказаться от заключения (исполнения) договора на оказание платных медицинских услуг.

Иное, т.е. признание права медицинского учреждения на односторонний отказ от исполнения обязательств, при том что у него имеется возможность оказать соответствующие услуги, не только приводило бы к неправомерному ограничению конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, но и означало бы чрезмерное ограничение (умаление) конституционной свободы договора для гражданина, заключающего договор об оказании медицинских услуг.

Вопрос же о том, была ли возможность у медицинского учреждения предоставить необходимые медицинские услуги и правомерен ли односторонний отказ медицинского учреждения от исполнения обязательств по договору, подлежит разрешению судами общей юрисдикции на основе исследования и оценки фактических обстоятельств дела, толкования понятия «возможность» применительно к каждой конкретной ситуации. При этом суды должны исходить из того, что законными причинами прекращения договора платных медицинских услуг не могут признаваться такие, которые обусловлены исключительно волей лица, оказывающего данные услуги. Подробная информация о судебной защите прав пациента представлена в специальных статьях раздела «Судебное разрешение конфликта с медицинской организацией».

Право лечащего врача на отказ от оказания медицинской помощи пациенту

Интересен тот факт, что действующее законодательство РФ предоставляет лечащему врачу возможность отказаться от конкретного пациента (то есть такое право дано именно врачу, но отнюдь не медицинской организации). Согласно ч. 3 ст. 70 ФЗ № 323 по согласованию с руководителем медицинской организации (или ее подразделения) лечащий врач может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, а также уведомить в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае отказа лечащего врача от наблюдения за пациентом и лечения пациента, а также в случае уведомления в письменной форме об отказе от проведения искусственного прерывания беременности должностное лицо (руководитель) медицинской организации (подразделения медицинской организации) должно организовать замену лечащего врача. Ввиду последнего право лечащего врача на отказ от оказания МП пациенту не может рассматриваться в качестве отказа в медицинской помощи, в связи с чем не является, по общему правилу, нарушением прав такого пациента.

О статусе лечащего врача и о правах и обязанностях медицинских работников читайте соответственно в статьях «Лечащий врач и его правовой статус» и «Обязанности медицинских работников».

Безотлагательность экстренной медицинской помощи

Важным элементом принципа недопустимости отказа в оказании МП является безотлагательность экстренной медицинской помощи в любом случае независимо от порядка и условий, установленных Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП. Иными словами, отказ в оказании медицинской помощи в экстренной форме не допустим (!).

Понятие о том, что же такое экстренная форма оказания МП, можно составить на основании положений ч. 4 ст. 32 ФЗ № 323. Согласно приведенной норме права экстренная форма оказания медицинской помощи — это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Такая медицинская помощь требует незамедлительного принятия мер для сохранения жизни. Для того, чтобы составить себе более полное и правильное представление об экстренной МП предлагаем Вам ознакомиться со статьей «Экстренная и неотложная медицинская помощь».

Последствия отказа в оказании медицинской помощи

Если в оказании медицинской помощи отказано безосновательно, очевидно и вполне оправданно, что соответствующие лица должны привлекаться к ответственности.

За неоказание помощи больному медицинские работники несут уголовную ответственность в соответствии со ст. 124 УК РФ. Согласно положениям указанной статьи если лицо, обязанное оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, медицинскую помощь ее не оказало больному без уважительных причин и это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, это лицо наказывается штрафом в размере до 40 000 руб. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 3 месяцев, либо обязательными работами на срок до 360 часов, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок до 4 месяцев. Если такое деяние повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение ему тяжкого вреда здоровью, виновное в неоказании медицинской помощи лицо наказывается принудительными работами на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового либо лишением свободы на срок до 4 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового.

В зависимости от характера правонарушения медицинские организации и медицинские работники могут привлекаться к гражданской ответственности в соответствии с гл. 59 ГК РФ. Гражданин, чье право нарушено, либо его родственники могут требовать возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью гражданина, а также компенсации морального вреда.

Обращаем Ваше внимание на то, что правовая информация, представленная в данной статье, носит преимущественно ознакомительный характер. Сфера права – это не только общие знания и представления о предмете, это знание и умение использовать нюансы и исключения, которые наш законодатель предусматривает во множественном числе. В случае необходимости получить информацию или помощь конкретно по Вашему случаю, Вы всегда можете обратиться к нам по контактам, указанным на сайте.