Javaslatok hallgatók számára az Ortopédiai Fogászati ​​Klinika kemény fogszövet-hibás fogászati ​​betegének kórlapjának kitöltéséhez. Kártyák nyilvántartása Orvosi igazolvány nyomtatvány 043 év

A jelenlegi 043 y formanyomtatványt 1980. október 4-én fejlesztették ki, hagyták jóvá és bocsátották forgalomba. A dokumentumot jóváhagyó szerv a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma. A nyomtatványt a járóbeteg-fogorvosi intézmények fő könyvelési bizonylatként használják a betegekre és a kezelés előrehaladására vonatkozó adatok rögzítésére.

A 043-as számú fogászati ​​betegigazolványt minden segítséget kérő állampolgár számára kiállítják. A dokumentum minden beteg számára egy példányban létezik. A beteg kezelésében részt vevő szakemberek száma nem számít. Minden adat egy kártyára kerül összeállításra.

A 043 y nyomtatvány A5-ös formátumban készül. Ez egy olyan jegyzetfüzet, amely tartalmaz egy címlapot és oldalakat kész oszlopokkal az adatok beviteléhez. A formanyomtatvány tartalmazza a fogászati ​​szolgáltatás nyújtására vonatkozó megállapodást, amelyet a szerződés szövegének elolvasása után a páciensnek alá kell írnia. A címlapon fel kell tüntetni az intézmény pontos teljes nevét. Minden kártya egyedi egyedi számmal rendelkezik.

A 043-as fogászati ​​betegigazolványnak tartalmaznia kell a páciens útlevéladatait. Ezt a lapot a regisztrációs pultnál töltik ki. Az alap a kérelmező személyazonosságát igazoló dokumentumok. A beteg beírja az egészségi állapotára vonatkozó információkat a kártyára.

Az egészségi állapotával kapcsolatos információknak tartalmazniuk kell olyan fontos paramétereket, mint az allergia jelenléte, a vércsoport és az Rh-faktor, a belső szervek krónikus betegségei, a meglévő fejsérülések, a jelenleg szedett gyógyszerek stb. Rendkívül fontos a lehető legtöbb információ megadása. Ez segít a szakembernek kiválasztani a legbiztonságosabb és leghatékonyabb kezelést.

A fogak és a szájüreg betegségeinek diagnosztizálása tartalmazhat vizuális vizsgálatot és röntgenvizsgálatot is. A röntgenkészülék használata magában foglalja a páciens sugárzásnak való kitételét. A kapott sugárdózist is rögzíteni kell a kártyán.

A vizsgálati eredményeket, a diagnózis és a kezelés előrehaladásának adatait tartalmazó oldalakat a megfelelő eljárásokat végző szakemberek töltik ki. A betegnek dokumentálnia kell, hogy beleegyezik a vizsgálati és kezelési tervbe.

Az űrlap kitöltésének fontos jellemzője a gyógyszerek nevének latin nyelvű lejegyzése. A többi információ csak oroszul van megadva. A kézzel beírt szövegnek olvashatónak kell lennie. A javításokat aláírással igazolják.

A 043 y egészségügyi kártya a klinika tulajdona.

Az utasítás szerint a 043-as fogorvosi igazolványt személyesen nem adják ki. Ez a jogi dokumentum használható peres eljárás vagy a beteg követelései esetén. Ambuláns fogorvosi rendelőben a kártyát 5 évig tárolják. Ezen időszak letelte után az űrlap a szervezet archívumába kerül. Az archívum tárolási ideje 75 év.

Az orvosi nyomtatványok legtöbb bevált formájától eltérően a 043-as nyomtatvány tájékoztató jellegű. A nyomtatvány egy-egy egészségügyi intézmény igényeihez igazítható, kiegészíthető. A City Blank nyomdában lehetőség van az űrlap ilyen kiigazítására a megrendelő összes igényét figyelembe véve.

A dokumentum rövidíthető, kiegészíthető, oszlopok módosíthatók. A dokumentum védelmi funkcióinak megőrzése érdekében nem ajánlott kizárni az űrlap fontos pontjait, például a szolgáltatások nyújtásához való hozzájárulásról szóló megállapodást, az elsődleges diagnózis adatait. Az adatok teljessége megerősíti a nyújtott szolgáltatások minőségét.

A fogorvosi beteg kórlapja megvásárolható egy példányban vagy a szükséges mennyiségben. A moszkvai és a moszkvai régió intézményei számára futárral történő kézbesítés lehetséges. A nem szabványos űrlapokat a végső jóváhagyás után nyomtatják ki.

Példa az átlagos fogszuvasodás sablon kezelésére egy fogorvos számára

Időpontja_______________

Panaszok: nem, az édes, hideg étel elfogyasztásakor gyorsan elmúló fájdalom miatt a _______ fogban felvettem vele a kapcsolatot higiénia céljából.

Anamnézis: ____a fogat korábban nem kezelték, korábban fogszuvasodás miatt kezelték, a tömés kiesett (részben), az üreget egyedül vettem észre, _____ nappal ezelőtti vizsgálat során (hét, hónap) nem kértem segítséget.

Tárgyilagosan: az arc konfigurációja nem változik, a bőr tiszta, a regionális nyirokcsomók nem növekedtek meg. A száj szabadon nyílik. A szájüreg nyálkahártyája halvány rózsaszínű és nedves. A fog mediális, distalis, vestibularis, szájüregi, rágófelülete(in)______ közepes mélységű szuvas üreg, lágyított pigmentált dentinnel, tömőanyaggal kitöltve (részben kitöltve). A szondázás a zománc-dentin határ mentén fájdalmas, az ütés fájdalommentes, a hőmérsékleti ingerekre adott reakció fájdalmas és gyorsan elmúlik. GI=___________.

D.S. : Átlagos szuvasodás _______ fog. Fekete osztály _________.

Kezelés: Pszichológiai felkészítés a kezelésre. Altatásban, érzéstelenítés nélkül, szuvas üreg készítése (tömés eltávolítása), gyógykezelés 3,25%-os nátrium-hipoklorit oldattal, öblítés, szárítás.___________________________ Elszigetelő betét ____________________Töltelék___________________________. Őrlés. Polírozás.

Tömítésszigetelés: vazelin, Axil, lakk.

01 069 06 számon A 12 07 003 A 16 07

Orvos:____________ Kiderül________ .

LEHETŐSÉGEK A BETEGSÉGEK ELŐZMÉNYÉNEK RÖGZÍTÉSÉHEZ AKI FOGKIVÁLÁST ÉS EGYÉB SEBÉSZETI MANIPULÁCIÓT JAVASOLT BETEGEK

^

Krónikus parodontitis súlyosbodása

1. példa

Fájdalom a bal felső állkapocsban, fájdalom 27 évesen harapáskor.

A betegség története. 27-et korábban kezeltek, időnként zavartak. Két nappal ezelőtt 27-en ismét megbetegedtek, a bal felső állkapocs területén fájdalom jelentkezett, 27-en a harapás fájdalma fokozódik. Az influenza története.

Helyi változások. A külső vizsgálat során nincs változás. A submandibularis nyirokcsomók a bal oldalon kissé megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 27 tömés alatt, színe megváltozik, ütése fájdalmas. A 27-es gyökércsúcs területén a vestibularis oldalon az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata észlelhető, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a palatális gyökeret a csúcsig, a bukkális gyökereket hosszuk 1/2-ig lezárják. Az elülső bukkális gyökér csúcsán a csontszövet elvesztése tisztázatlan kontúrokkal.

Diagnózis: „a 27. fog krónikus parodontitisének súlyosbodása”.

A) Tuberális és palatális érzéstelenítés alatt 2% novokain oldattal - 5 mm vagy 1% trimecanne oldattal - 5 mm plusz 0,1% adrenalin-hidroklorid - 2 csepp (vagy anélkül), extrakciót végeztünk (adja meg a fogat), aljzat küret ; a lyuk megtelt vérrögvel.

B) Infiltráció és palatális érzéstelenítés alatt (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra (18, 17, 16, 26, 27, 28) került sor, a lyuk küretezése; a lyuk megtelt vérrögvel.

B) Infiltráció és palatális érzéstelenítés alatt (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra került sor (15, 14, 24, 25). Az aljzat(ok) küretezése, a nyílás(ok) vérrög(ök)tel teltek meg.

D) Infraorbitális és palatális érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került. ( 15, 14, 24, 25).

E) Infiltráció és incizív érzéstelenítés mellett (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23) . A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

E) Infraorbitális és incizális érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.
^

Akut gennyes parodontitis

2. példa

Fájdalom panaszok a 32-es körzetben, fülbe sugározva, fájdalom harapáskor a 32-ben, „túlnőtt” fog érzése. Általános állapota kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve a fájdalom először 32 évesen jelentkezett, és különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem fordult orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. Körülbelül 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; orvoshoz fordult.

Helyi változások. Külső vizsgálat alapján nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak és tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás és duzzadt. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: "akut gennyes parodontitis 32."

A) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolították a 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fogat. ; A lyukak összenyomódnak, és vérrögökkel töltik meg.

B) Torusalis érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 eltávolítása történt.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

C) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32. A lyuk küretjét, összenyomtuk és vérrögvel feltöltöttük.

D) Infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést, jelezve az adrenalin jelenlétét) eltávolítottuk a 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretjét összenyomtuk és vérrögvel megtöltöttük.

^

Akut gennyes periostitis

3. példa

Panaszok a jobb arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, megnövekedett testhőmérséklet.

Korábbi és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt a fájdalom 13 évesen jelent meg; két nappal később duzzanat jelent meg az íny területén, majd az arc területén. A beteg nem fordult orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt vett, és fájdalomcsillapítást is kapott, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

Helyi változások. A külső vizsgálat az arc konfigurációjának megsértését tárja fel a jobb oldali bukkális és infraorbitális területek duzzanata miatt. A rajta lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörödtek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 13 - a korona megsemmisült, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitása II-III fokú. Az ínyszél alól genny szabadul fel, az átmeneti redő a 14, 13, 12 területen jelentősen kidudorodik, tapintásra fájdalmas, fluktuáció észlelhető.

Diagnózis: "a jobb felső állkapocs akut gennyes periostitise a 14, 13, 12 fog területén"

4. példa

Az alsó ajak és az áll duzzanata miatti panaszok, amelyek a felső szubmentális területre terjednek; éles fájdalom az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem részesült kezelésben, a betegség 4. napján ment a klinikára.

Korábbi és kísérő betegségek: influenza, torokfájás, penicillin intolerancia.

Helyi változások. Külső vizsgálat során megállapítják az alsó ajak és az áll duzzanatát, lágy szöveteinek színe nem változik, és szabadon összehajt. A szubmentális nyirokcsomók kissé megnagyobbodtak és tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. A szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 területen kisimult, nyálkahártyája duzzadt, hiperémiás. A tapintás fájdalmas beszivárgást mutat ezen a területen és a fluktuáció pozitív tünetét. A 41-es korona részben megsemmisült, az ütőhangszerek enyhén fájdalmasak, a mobilitás I. fokozatú. A 42, 41, 31, 32, 33 ütések fájdalommentesek.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen."

^ Az állkapocs akut gennyes periostitisének sebészeti beavatkozásának nyilvántartása

Infiltráció (vagy vezetés - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés során (lásd az érzéstelenítőt fent, jelezze az adrenalin jelenlétét) az átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek a területen.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(Adja meg, mely fogakon belül) 3 cm (2 cm) hosszú a csontig. Genny kapott. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Felírt (jelezze fel a betegnek felírt gyógyszereket és azok adagját).

A beteg _______-tól _____________-ig cselekvőképtelen, ______ sz. betegszabadság került kiadásra. Megjelenés ______ öltözködéshez.

^

Naplóbejegyzés egy subperiostealis tályog megnyitása után az állkapocs akut gennyes periostitisében

A beteg állapota kielégítő. Javulás van (vagy romlik, vagy nincs változás). A fájdalom az állkapocs területén csökkent (vagy fokozódott, változatlan marad). A perimaxilláris szövetek duzzanata csökkent, a szájüregben lévő sebből kis mennyiségű genny szabadul fel. Az állkapocs átmeneti hajtása mentén a sebet 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal és 1:5000 hígítású furatsilin-oldattal mostuk. Gumicsíkot helyeznek a sebbe (vagy gumiszalaggal leeresztik a sebet)

5. példa

Panaszok a bal oldali kemény szájpadlás területén, pulzáló jellegűek és duzzanat a kemény szájpadláson. A fájdalom felerősödik, ha a duzzanatot a nyelvvel megérinti.

A betegség története. Három nappal ezelőtt a korábban kezelt 24 betegnél fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom és „túlnőtt fog” érzése volt. Ezután a fog fájdalma csökkent, de a kemény szájpadláson fájdalmas duzzanat jelent meg, amely fokozatosan növekedett.

Múltbeli és kísérő betegségek: II. stádiumú magas vérnyomás, kardioszklerózis.

Helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. A tapintással a bal oldali submandibularis nyirokcsomók növekedése látható, amelyek fájdalommentesek. Szabadon nyíló száj. Szájüregben: bal oldalon a kemény szájpadláson, ill. 23 24 opál alakú dudor van, meglehetősen világos határvonalakkal, felette a nyálkahártya élesen hiperémiás. Középpontjában van egy ingadozás. 24 - a korona részben megsemmisült, mély szuvas üreg van. A fog ütése fájdalmas, a fogmozgás I. fokozatú.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a palatális oldalon balra (palatális tályog) a 24. fogtól".

Palatális és incizális érzéstelenítésben (adja meg az érzéstelenítőt és adrenalin hozzáadása) a kemény szájpad tályogát a lágyszövetek csonthoz történő kimetszésével a teljes infiltrátumon belül háromszögletű lebeny formájában felnyitottuk, és genny keletkezett. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik).

A beteg cselekvőképtelen _______ - _______, _______ számú betegszabadság került kiadásra. Jelenjen meg _________ öltözködésért.

IV. MINTÁK A FOGORBETEG EGÉSZSÉGÜGYI KÁRTYÁJÁNAK KITÖLTÉSÉBEN A FŐFŐ FOGÁSZI BETEGSÉGEK KEZELÉSE ESETÉN

LEHETŐSÉGEK AZOK BETEGSÉGE ELŐZMÉNYÉNEK RÖGZÍTÉSÉHEZFOGKIVÁLÁS ÉS EGYÉB SEBÉSZETI MANIPULÁCIÓK BIZTOSÍTVA

Krónikus parodontitis súlyosbodása

Fájdalom a bal felső állkapocsban, fájdalom 27 évesen harapáskor.

A betegség története. 27-et korábban kezeltek, időnként zavartak. Két nappal ezelőtt 27-en ismét megbetegedtek, a bal felső állkapocs területén fájdalom jelentkezett, 27-en a harapás fájdalma fokozódik. Az influenza története.

Helyi változások. A külső vizsgálat során nincs változás. A submandibularis nyirokcsomók a bal oldalon kissé megnagyobbodtak, tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 27 tömés alatt, színe megváltozik, ütése fájdalmas. A 27-es gyökércsúcs területén a vestibularis oldalon az íny nyálkahártyájának enyhe duzzanata észlelhető, ennek a területnek a tapintása enyhén fájdalmas. A 27-es röntgenfelvételen a palatális gyökeret a csúcsig, a bukkális gyökereket hosszuk 1/2-ig lezárják. Az elülső bukkális gyökér csúcsán a csontszövet elvesztése tisztázatlan kontúrokkal.

Diagnózis: „a 27. fog krónikus parodontitisének súlyosbodása”.

a) Tuberális és palatális érzéstelenítésben 2% no-vocain oldattal - 5 mm vagy 1% trimekanna oldat - 5 mm plusz 0,1% adrenalin-hidroklorid - 2 csepp (vagy anélkül), extrakciót végeztünk (adja meg a fogat), socket curettage; a lyuk megtelt vérrögvel.

b) Infiltráció és palatális érzéstelenítés alatt (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolítás (18, 17, 16, 26, 27, 28) történt, a lyuk küretálása; a lyuk megtelt vérrögvel.

c) Infiltráció és palatális érzéstelenítés mellett (anesztetikumok, lásd a fenti bejegyzést, adrenalin jelenlétét jelzik) eltávolításra került sor (15, 14, 24, 25). Az aljzat(ok) küretezése, a nyílás(ok) vérrög(ök)tel teltek meg.

d) Infraorbitális és palatális érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került. ( 15, 14, 24, 25).

e) Infiltráció és incizív érzéstelenítés mellett (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23) . A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

f) Infraorbitális és incizális érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolításra került sor (13, 12, 11, 21, 22, 23). A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

Akut gennyes parodontitis

Fájdalom panaszok a 32-es körzetben, fülbe sugározva, fájdalom harapáskor a 32-ben, „túlnőtt” fog érzése. Általános állapota kielégítő; korábbi betegségek: tüdőgyulladás, gyermekkori fertőzések.

A betegség története. Körülbelül egy éve a fájdalom először 32 évesen jelentkezett, és különösen éjszaka volt zavaró. A beteg nem fordult orvoshoz; fokozatosan alábbhagyott a fájdalom. Körülbelül 32 nappal ezelőtt a fájdalom újra megjelent; orvoshoz fordult.

Helyi változások. Külső vizsgálat alapján nincs változás. A szubmentális nyirokcsomók enyhén megnagyobbodtak és tapintásra fájdalommentesek. A száj szabadon nyílik. A szájüregben 32 - a fogüreggel kommunikáló mély szuvas üreg van, mozgékony, az ütés fájdalmas. Az íny nyálkahártyája a 32-es területen enyhén hiperémiás és duzzadt. A 32-es röntgenfelvételen nincs változás.

Diagnózis: "akut gennyes parodontitis 32."

a) Mandibuláris és infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítőket, jelezze az adrenalin jelenlétét) eltávolították a 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 fogat. ; A lyukak összenyomódnak, és vérrögökkel töltik meg.

b) Torusalis érzéstelenítésben (lásd fent az érzéstelenítést, jelezze az adrenalin jelenlétét) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 eltávolítása történt.

A lyuk küretje, összenyomják és vérrögvel megtöltik.

c) Kétoldali mandibularis érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítést) eltávolítottuk a 42, 41, 31, 32. Az aljzat küretjét összenyomtuk és vérrögvel feltöltöttük.

d) Infiltrációs érzéstelenítésben (lásd fentebb az érzéstelenítőket, jelezve az adrenalin jelenlétét) eltávolítottuk a 43, 42, 41, 31, 32, 33. A lyuk küretjét összenyomtuk és vérrögvel feltöltöttük.

Akut gennyes periostitis

Panaszok a jobb arc duzzanata, fájdalom ezen a területen, megnövekedett testhőmérséklet.

Korábbi és kísérő betegségek: nyombélfekély, vastagbélgyulladás.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt a fájdalom 13 évesen jelent meg; két nappal később duzzanat jelent meg az íny területén, majd az arc területén. A beteg nem fordult orvoshoz, melegítő betétet tett az arcára, meleg intraorális szódafürdőt vett, és fájdalomcsillapítást is kapott, de a fájdalom nőtt, a duzzanat nőtt, és a beteg orvoshoz fordult.

Helyi változások. A külső vizsgálat az arc konfigurációjának megsértését tárja fel a jobb oldali bukkális és infraorbitális területek duzzanata miatt. A rajta lévő bőr színe nem változik, fájdalommentesen gyűrődik. A jobb oldali submandibularis nyirokcsomók megnagyobbodtak, tömörödtek, tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj szabadon nyílik. Szájüregben: 13 - a korona megsemmisült, ütése mérsékelten fájdalmas, mobilitása II-III fokú. Az ínyszél alól genny szabadul fel, az átmeneti redő a 14, 13, 12 területen jelentősen kidudorodik, tapintásra fájdalmas, fluktuáció észlelhető.

Diagnózis: "a jobb felső állkapocs akut gennyes periostitise a 14, 13, 12 fog területén"

Az alsó ajak és az áll duzzanata miatti panaszok, amelyek a szubmentális terület felső részére terjednek; éles fájdalom az alsó állkapocs elülső részén, általános gyengeség, étvágytalanság; testhőmérséklet 37,6 ºС.

A betegség története. Egy héttel ezelőtti hipotermia után a korábban kezelt 41-nél spontán fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom. A betegség kezdetétől számított harmadik napon a fog fájdalma jelentősen csökkent, de megjelent az alsó ajak lágy szöveteinek duzzanata, amely fokozatosan növekedett. A beteg nem részesült kezelésben, a betegség 4. napján ment a klinikára.

Korábbi és kísérő betegségek: influenza, torokfájás, penicillin intolerancia.

Helyi változások. Külső vizsgálat során megállapítják az alsó ajak és az áll duzzanatát, lágy szöveteinek színe nem változik, és szabadon összehajt. A szubmentális nyirokcsomók kissé megnagyobbodtak és tapintásra enyhén fájdalmasak. A száj kinyitása nem nehéz. A szájüregben: az átmeneti redő a 42, 41, 31, 32, 33 területen kisimult, nyálkahártyája duzzadt, hiperémiás. A tapintás fájdalmas beszivárgást mutat ezen a területen és a fluktuáció pozitív tünetét. A 41-es korona részben megsemmisült, az ütőhangszerek enyhén fájdalmasak, a mobilitás I. fokozatú. A 42, 41, 31, 32, 33 ütések fájdalommentesek.

Diagnózis: "akut gennyes periostitis az alsó állkapocsban a 42, 41, 31, 32 területen."

Az állkapocs akut gennyes periostitisének sebészeti beavatkozásának nyilvántartása

Infiltráció (vagy vezetés - ebben az esetben adja meg, melyik) érzéstelenítés során (lásd az érzéstelenítőt fent, jelezze az adrenalin jelenlétét) az átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek a területen.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(Adja meg, mely fogakon belül) 3 cm (2 cm) hosszú a csontig. Genny kapott. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Felírt (jelezze fel a betegnek felírt gyógyszereket és azok adagját).

A beteg _______-tól _____________-ig cselekvőképtelen, ______ sz. betegszabadság került kiadásra. Megjelenés ______ öltözködéshez.

Naplóbejegyzés egy subperiostealis tályog megnyitása után az állkapocs akut gennyes periostitisében

A beteg állapota kielégítő. Javulás van (vagy romlik, vagy nincs változás). A fájdalom az állkapocs területén csökkent (vagy fokozódott, változatlan marad). A perimaxilláris szövetek duzzanata csökkent, a szájüregben lévő sebből kis mennyiségű genny szabadul fel. Az állkapocs átmeneti hajtása mentén a sebet 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal és 1:5000 hígítású furatsilin-oldattal mostuk. Gumicsíkot helyeznek a sebbe (vagy gumiszalaggal leeresztik a sebet)

Panaszok a bal oldali kemény szájpadlás területén, pulzáló jellegűek és duzzanat a kemény szájpadláson. A fájdalom felerősödik, ha a duzzanatot a nyelvvel megérinti.

A betegség története. Három nappal ezelőtt a korábban kezelt 24 betegnél fájdalom jelentkezett, harapáskor fájdalom és „túlnőtt fog” érzése volt. Ezután a fog fájdalma csökkent, de a kemény szájpadláson fájdalmas duzzanat jelent meg, amely fokozatosan növekedett.

Múltbeli és kísérő betegségek: II. stádiumú magas vérnyomás, kardioszklerózis.

Helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. A tapintással a bal oldali submandibularis nyirokcsomók növekedése látható, amelyek fájdalommentesek. Szabadon nyíló száj. Szájüregben: bal oldalon a kemény szájpadláson, ill. 23 24 opál alakú dudor van, meglehetősen világos határvonalakkal, felette a nyálkahártya élesen hiperémiás. A fluktuáció a középpontjában van meghatározva. 24 - a korona részben megsemmisült, mély szuvas üreg van. A fog ütése fájdalmas, a fogmozgás I. fokozatú.

Diagnózis: "a felső állkapocs akut gennyes periostitise a palatális oldalon balra (palatális tályog) a 24. fogtól".

Palatális és incizális érzéstelenítésben (adja meg az érzéstelenítőt és adrenalin hozzáadása) a kemény szájpad tályogát a lágyszövetek csonthoz történő kimetszésével a teljes infiltrátumon belül háromszögletű lebeny formájában felnyitottuk, és genny keletkezett. A sebet gumicsíkkal ürítették ki. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik).

A beteg cselekvőképtelen _______ - _______, _______ számú betegszabadság került kiadásra. Jelenjen meg _________ öltözködésért.

Akut gennyes osteomyelitis

Lövöldözési panaszok, unalmas fájdalom a jobb alsó állkapocs teljes felében, súlyos gyengeség, 39°C-ig emelkedett testhőmérséklet, hidegrázás, izzadás, rossz lehelet.

A betegnek nincsenek korábbi vagy kísérő betegségei.

A betegség története. Öt nappal ezelőtt a korábban kezelt 46-ban fájdalom jelentkezett, harapási fájdalom, jobb oldalon az íny és az arc duzzanata. Éjszaka hideg volt. Reggel elmentem az orvoshoz. A fogat eltávolították. Nem volt javulás. Az állkapocs fájdalma és az általános gyengeség fokozódott; A jobb alsó ajak bőre zsibbadt, és rossz lehelet volt. A lágyrészek duzzanata nőtt, a testhőmérséklet emelkedett.

Helyi változások. A külső vizsgálat a jobb oldalon a submandibularis és az arc területén jelentős duzzanatot mutat, felette a bőr hiperémiás, feszült, nem gyűrődik. A szövet tapintása fájdalmas. A jobb alsó ajak és az áll bőrének fájdalomérzékenysége csökken. A jobb alsó állkapocs testének alsó szélének tapintása élesen fájdalmas. A szájüregben: az alsó állkapocs alveoláris részének nyálkahártyája a vestibularis és a nyelvi oldalon 48, 47, 46, 45 területen duzzadt és hiperémiás. A 47, 45 ütések élesen fájdalmasak, a fogak mozgékonyak. A vestibularis oldalon az átmeneti redő mentén a 48, 47, 46, 45 körzetben dudor, a nyelvi oldalon pedig az alveoláris folyamat lágyszöveteinek infiltrációja észlelhető ezen fogak területén. A genny kiszabadul a 46-os lyukból.

Diagnózis: „jobb oldalon az alsó állkapocs odontogén akut gennyes osteomyelitise, jobb oldalon a submandibularis és a bukkális terület gyulladásos infiltrációja”.

Torusalis érzéstelenítésben (adja meg az érzéstelenítőt) a 47-es, 46-os, 45-ös, 44-es területen a csonthoz vezető átmeneti redő mentén bemetszést ejtettek, gennyet kaptak, és bemetszést az alveoláris vagy csíra területén. a nyelvi oldalon (a csontig) ezeken a fogakon belül nem keletkezett genny, pangó vér keletkezett. A sebeket gumicsíkokkal ürítik. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik). A beteg _______-tól _______-ig cselekvőképtelen, ______ számú betegszabadság került kiadásra. Felfordulás________ öltözködésre.

Odontogén cystogranuloma

Időszakos fájdalom panaszai a 11. A fogat korábban csatornatöméssel kezelték. Gyakorlatilag egészségesnek tartja magát.

Helyi változások. Külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem sérült. A submandibularis és a parotis nyirokcsomók nem tapinthatók. A száj szabadon nyílik. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszín színű, jól hidratált. A felső állkapocs alveoláris részének vestibularis oldalról tapintásakor enyhe dudor észlelhető a 11-es csúcs projekciójának területén. A röntgenfelvételen a 11-es csúcs területén ritkaság észlelhető. A 11-es csatorna 2/3-ig cementtel van lezárva.

Diagnózis: cystogranuloma a 11. területen.

A csúcsreszekciós műtét rögzítése

Vezetési (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés során (adja meg az érzéstelenítőt és az adrenalin oldatot, ha használtak) félig ovális (vagy trapéz alakú) lágyrészmetszést végeztek az alveoláris nyúlványtól a csontig. Lebeny van kialakítva, amelynek alapja az átmeneti hajtás felé néz. A nyálkahártya-lebeny levált (adja meg a fogak képletét). Rendellenességet észleltek az alveoláris nyúlvány kompakt plasztájában (ha volt), amelyet fúróval bővítettek. A granulomával fertőzött gyökércsúcsot izoláltuk, a gyökércsúcsot fissura fúróval reszekáltuk (a fogképlet megadása), amelyet kürettás kanállal távolítottunk el a cystogranulomával együtt. A gyökér kiálló részét maróval a csontüreg aljára simítják. A sebet 1:5000 arányú furatsilin oldattal és 0,05%-os klórhexidin oldattal mostuk. A szárnyat a helyére helyezzük és catgut varratokkal rögzítjük. Nyomókötést alkalmaznak. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik).

A beteg _____-tól __________-ig cselekvőképtelen, __________ számú betegszabadság került kiadásra.

Részvétel________kötésre.

A fogak félig retenciója és disztópiája

Panaszok időszakos fájdalom a bal alsó állkapocs területén és a száj kinyitásának nehézsége. Korábbi és kísérő betegségek: influenza, penicillin intolerancia.

A betegség története. 1 éve betegnek tartja magát. 2008 januárjában Először éreztem fájdalmas ínyduzzanat megjelenését a 37 területen, és némi nehézséget a szám kinyitásakor. Elmentem a körzeti klinikára, ahol kezelést végeztek: 5 alkalommal UHF-terápiát végeztek az alsó állkapocs szögében, szájon át norszulfazolt szedtem, és szódabikarbónával fürdőztem. A fenti jelenségek alábbhagytak. Konzultációra a regionális klinikai fogászati ​​klinikára küldték.

Helyi változások. Külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem zavart, tapintással megnagyobbodott (1 cm átmérőjű), fájdalommentes, mozgékony szubmandibularis nyirokcsomó látható a bal oldalon. A száj kinyitása ingyenes és fájdalommentes. Szájüregben: a száj előcsarnokának nyálkahártyája halvány rózsaszín, kellően nedves. A 38-at két disztális gumó vágja át, amelyek a 37 felé tolódnak el.

A röntgenfelvételen a 38-as korona elülső irányban eltolódik, középső gumói a 37-es gyökér mellett helyezkednek el.

Diagnózis: „félretenció és disztópia 38”.

Lebenyes foghúzás rögzítése

Infiltráció vagy vezetés közben (ebben az esetben jelezze, melyik) érzéstelenítés (lásd fentebb) szögletes (vagy trapéz alakú, félig ovális) bemetszést és a nyálkahártya lebenyét a területen

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(Adja meg, mely fogakon belül). Az alveoláris csontszövet kompakt lemezét fúróval trepanáltuk a vestibularis oldalon (adja meg az eltávolítandó fog képletét) (a 48, 38 eltávolításakor - emellett a retromoláris területen). A csontszövetet fúróval távolították el.

A fogat lifttel kimozdítottuk és csipesszel eltávolítottuk. A sebet 3%-os hidrogén-peroxid oldattal mossuk, és honsuridot (oxicelodex, hidroxiapatit, vérzéscsillapító szivacs) helyezünk bele. A lebeny a helyére kerül, a sebet catgut varratokkal varrják. Nyomókötést alkalmaznak.

A beteg ________-tól ______-ig cselekvőképtelen, _________ sz. betegszabadság került kiadásra. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik).

A szájnyálkahártya retenciós cisztája

Panaszok az alsó ajak nyálkahártyájának gömb alakú kialakulásával kapcsolatban. Korábbi és kísérő betegségek: influenza, torokfájás.

A betegség története. Körülbelül 3 hónappal ezelőtt a beteg evés közben megharapta az alsó ajkát. Néhány nappal ez után egy kis képződmény megjelenését vettem észre az ajak vastagságában, ami fokozatosan növekszik, nem fáj, de zavarja az evést. Elmentem az orvoshoz.

Helyi változások. A külső vizsgálat során az arc konfigurációja nem változott. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A száj kinyitása ingyenes és fájdalommentes. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszín színű, kellően nedves. A jobb oldali alsó ajak belső felületén 0,7 cm átmérőjű, lekerekített neoplazmát észlelünk, amely a környező nyálkahártyától eltérő színű. Bimanuális tapintással az alsó ajak vastagságát kerek alakúnak, képződménynek, lágy-elasztikus konzisztenciájúnak, fájdalommentesnek, mozgékonynak határozzuk meg.

Diagnózis: „az alsó ajak retenciós cisztája”.

Az alsó ajak retenciós cisztájának eltávolítására irányuló művelet feljegyzése

Infiltrációs érzéstelenítésben (altatástalanítás megadása) az ajak nyálkahártyáját két, félig oválisan összefutó metszéssel feldaraboltuk. Tompa és akut módon a retenciós ciszta izolálódik a környező szövetekből, vérzéscsillapítás. A sebet catgut varratokkal varrják. Nyomókötést alkalmaznak. Az eltávolított mintát szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg _______-tól _______________-ig cselekvőképtelen, __________ számú betegszabadság került kiadásra. Felbukkan___________ öltözködésre.

Nyelv papilloma

Panaszok a nyelv hegyén lévő daganattal kapcsolatban. Korábbi és kísérő betegségek: II. stádiumú magas vérnyomás.

A betegség története. A páciens körülbelül 3 hónapja vette észre egy daganat megjelenését a nyelv farkcsontján, amikor 43,33-kor híd készült, és a daganat fokozatos növekedését észleli.

Helyi változások. A külső vizsgálat során nem észlelték az arc konfigurációjának megsértését. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A száj kinyitása ingyenes és fájdalommentes. A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszínű, jól hidratált. A nyelv hegyén keskeny száron 0,5 cm-es daganat található. Tapintásra - puha, fájdalommentes, mobil. A neoplazma nyálkahártyáján rojtos kinövések vannak, amelyek a vizsgálat során alig észrevehetők.

Diagnózis: nyelvpapilloma.

Jóindulatú daganat (papilloma, fibroma stb.) kimetszésének feljegyzése

Infiltrációs érzéstelenítésben (adott érzéstelenítésben) két, félig oválisan összefutó bemetszést alkalmaztak az egészséges szöveteken belüli nyálkahártya (meghatározott szerv) daganatának az izomrétegbe történő kimetszésére. A sebet catgut varratokkal varrtuk, az eltávolított daganatot szövettani vizsgálatra küldtük.

A beteg ________-tól _______-ig cselekvőképtelen, ______ számú betegszabadság került kiadásra. Jelenjen meg ________ öltözködésért.

Az állkapocs radikuláris cisztája

11. példa.

Fájdalommentes duzzanat panaszok a bal felső állkapocs területén, a felső ajak megemelése.

Korábbi és kísérő betegségek: a beteg gyakorlatilag egészséges.

A betegség története. Korábban 22-en voltak időszakosan betegek, de a beteg nem fordult orvoshoz. Körülbelül 2 éve vettem észre a duzzanatot. Észrevettem a fokozatos növekedését. Jelenleg esztétikai hiba miatt egy regionális klinikai fogászati ​​klinikára utalták konzultációra.

Helyi változások. Külső vizsgálatkor a bal felső ajak enyhe duzzanata látható. A duzzanat alatti bőr normál színű, jól ráncosodik, tapintásra a szövetek puhák és fájdalommentesek. A regionális nyirokcsomók nem tapinthatók. A száj kinyitása ingyenes és fájdalommentes. A bal oldali alsó orrhús alapja megemelkedett (gerberi gerinc). A szájüregben: a nyálkahártya halvány rózsaszín színű, kellően nedves. Korlátozott, félig ovális duzzanat észlelhető a felső állkapocs alveoláris részének vestibularis oldalán, 11, 21, 22, 23 fog területén. A duzzanat feletti nyálkahártya sápadt, kifejezett érmintázattal. Tapintásra a duzzanat hajlékony, közepesen sűrű, fájdalommentes. Középen a pergamenropogás enyhe tünete. A 21-es és 22-es fogkoronák összefolynak, a 21-es fogak elszíneződnek, az ütések fájdalommentesek.

Fogászati ​​képlet:

A felső állkapocs alveoláris folyamatának röntgenfelvétele a csontszövet ritkulását mutatja a területen 11,21,2 2,23 fog, lekerekített formájú, sima és tiszta kontúrokkal. A csontvesztés területe az orr aljáig terjed. EDI-t végeztek: 21, 22 fog nem reagál a 200 mA feletti áramokra.

Diagnózis: "a felső állkapocs radikuláris cisztája 11, 21, 22, 23 fog körül, az orr alját visszanyomva."

Cisztektómia műtét felvétel

Az apikális reszekciót végrehajtó fogak gyökereit a műtét során előre feltöltik foszfátcementtel. Vezetés (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés (adja meg érzéstelenítő) során félig ovális (vagy trapéz alakú) bemetszést ejtettek a nyálkahártyán a periosteumtól a csontig. Lebeny van kialakítva, amelynek alapja az átmeneti redő felé néz, így a leendő csontseb valamivel kisebb, mint a lágyrészlebeny. A területen nyálkahártya-lebeny lehúzódik (jelölje meg, mely fogak).

Az alveoláris nyúlványcsont elvékonyodott és megduzzadt kompakt lemezében uzsúrát találtak, amelyet darabokra tágítottak, amíg a cisztahéj elülső fala teljesen szabaddá vált. Felfedeztük és teljesen izoláltuk a radicularis ciszta héját, a gyökércsúcsokat reszekáltuk (add meg a fogképletet), amelyeket a radicularis ciszta héjával együtt eltávolítottunk. A keletkezett üreg éles széleit maróval elsimítjuk, vérzéscsillapítást és a műtéti seb, valamint a nyálkahártya-lebeny toalettkezelését végezzük. Szükség esetén a posztoperatív csontüreget hemosztatikus, helyettesítő vagy optimalizáló reparatív osteogenezis gyógyszerekkel töltjük fel. A lebeny a helyére kerül, a sebet catgut varratokkal varrják. Nyomókötést alkalmaznak. Az anyagot szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg __________-tól __________-ig cselekvőképtelen, __________ számú betegszabadság igazolás került kiállításra. Gyógyszeres terápiát írtak elő (részletezze).

A cystotomiás műtét rögzítése

Vezetés (adja meg, melyik) és infiltrációs érzéstelenítés (adja meg érzéstelenítő) során félig ovális bemetszést végeztek úgy, hogy az egybeessen a csontseb határaival. A nyálkahártya-lebeny levált (adja meg a fogak képletét). Csontléziót fedeztek fel, amelyet a ciszta teljes átmérőjén belül fúróval és fogóval bővítettek. A cisztahéjat feltártuk, és elülső falát a csontseb határa mentén kimetszették. A kiváltó fogat eltávolították. A ciszta üregét 3%-os hidrogén-peroxid oldattal mostuk. Nyálkahártya-

a csonthártya lebenyét a ciszta üregébe helyezzük, amelybe rétegenként szorosan behelyezzük a jodoform tampont, rögzítve a szárnyat (vagy a mucperiostealis lebeny szélét a ciszta héjához varrjuk). Nyomókötést alkalmaznak. Az anyagot szövettani vizsgálatra küldték.

A beteg _______-tól _________________-ig cselekvőképtelen, ______ számú betegszabadság került kiadásra. Gyógyszeres terápiát írtak elő (jelölje meg, melyik). Megjelenés _________ az öltözködéshez.

A fogászati ​​ellátás korszerű struktúrájának megalkotása óta a fogászati ​​beteg kórlapja az alapeleme. Akkor létezett, amikor nyoma sem volt más dokumentumoknak, amelyek nélkül elképzelhetetlen egy modern klinika munkája (szerződés, önkéntes beleegyezés jegyzőkönyve, biztosítási kötvény stb.).

Ugyanakkor sok fogászati ​​klinika részben vagy teljesen figyelmen kívül hagyja a fogászati ​​páciens kórlapjának szerepét: vagy egyáltalán nem használja azt, vagy korszerűsít, módosít, vagy saját verziót talál ki. És ha a fogászati ​​beteg kórlapjának témájában értelmezhető a különféle variációk használata (sok szempontból a meglévő forma már elmarad a kor követelményeitől), akkor a kórlap teljes hiánya teljesen elfogadhatatlan.

Mi a fogászati ​​beteg kórlapja?

A fogászati ​​beteg kórlapja az orvos által megállapított, laboratóriumi, műszeres és műszeres kutatásokkal megerősített, a beteget megfelelően azonosító, az állapotának sajátosságait, egészségi állapotában bekövetkezett változásokat jellemző információkat tartalmazó dokumentum. a kezelés szakaszai és jellemzői.

Orvosi igazolvány készítése fogászati ​​beteg számára –

A fogorvosi beteg orvosi nyilvántartását a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1980. október 4-i 1030. és 1987. december 31-i 1338. számú rendeletével összhangban állítják össze. Ugyanakkor a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériuma és az Orosz Föderációnak sikerült rendkívüli zavart kelteni az egészségügyi dokumentációval. 1988-ban kiadták a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának végzését (1988. 05. 10. 750. sz.), amely szerint az Egészségügyi Minisztérium 1030. számú rendelete érvénytelenné vált. Azonban egy másik, újabb egészségügyi minisztérium, ma az Orosz Föderáció, 1993 óta rendszeresen hivatkozik a Szovjetunió Egészségügyi Minisztériumának 1030. számú rendeletére, megfelelő változtatásokat és kiegészítéseket vezetve be.

Az Orosz Egészségügyi Minisztériumnak nincsenek későbbi alaprendeletei vagy egyéb jogi aktusai, amelyek megállapítanák az orvosi nyilvántartás formáját. Ezért, bár az 1030. számú rendelet számos rendelkezése érvényét vesztette, az új szabályozási dokumentumok időszakonként hivatkozásokat tartalmaznak a rendelet azon részeire, amelyek az orvosi feljegyzések vezetésére vonatkoznak. Konkrétan továbbra is fennáll az a követelmény, hogy minden egészségügyi intézmény (megjegyzendő, tulajdoni formától függetlenül) köteles az egészségügyi dokumentációt a megállapított formában vezetni. A fogászatban ez a 043/у „Fogászati ​​beteg kórlapja” nyomtatvány.

Mit tartalmaz az orvosi kártya?

A 043/u számú kórlap három fő szakaszt tartalmaz.

1) Első szakasz– útlevél rész. Magába foglalja:

• kártyaszám;
• bejegyzésének dátuma;
• a beteg vezetékneve, keresztneve és családneve;
• a beteg életkora;
• a beteg neme;
• cím (bejegyzés helye és állandó lakóhelye);
• szakma;
• diagnózis az első látogatáskor;
• információk múltbeli és kísérő betegségekről;
• információ a jelenlegi (amely a kezdeti kezelés oka lett) betegség kialakulásáról.

Ez a rész 14 éven felüliek esetében az útlevél adataival (sorozat, szám, kiállítás dátuma és helye), 14 éven aluliak születési anyakönyvi kivonatával kiegészíthető.

2) Második szakasz– objektív kutatási adatok. A következőket tartalmazza:

• külső vizsgálati adatok;
• szájvizsgálati adatok és a fogászati ​​állapot táblázata, hivatalosan elfogadott rövidítésekkel kitöltve (hiányzik - O, gyökér - R, caries - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, tömött - P, fogágybetegség - A, mobilitás - I, II, III (fok), korona - K, műfog - I;
• harapás leírása;
• a szájnyálkahártya, az íny, az alveoláris folyamatok és a szájpadlás állapotának leírása;
• Röntgen és laboratóriumi adatok.

3) Harmadik szakasz- közös rész. A következőkből áll:

• vizsgálati terv;
• kezelési terv;
• kezelési jellemzők;
• konzultációk, konzultációk nyilvántartása;
• a klinikai diagnózisok pontosított megfogalmazásai stb.

A kórlap néhány jellemzője

A fogászati ​​beteg kórlapjának anyaga és típusa nem sokat számít. Előállítható klinikai környezetben vagy nyomtatással, és általában egy A5-ös notebook. A fő követelmény az, hogy papír formájú legyen, és a törvény által jóváhagyott formában legyen nyilvántartása. Az útlevél részt orvosi nyilvántartó, klinikai ügyintéző vagy nővér készíti el.

A kórlapon minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez, olvashatóan, javítások nélkül (nyomtatott (számítógépes) bejegyzési lehetőség is lehetséges), csak általánosan elfogadott rövidítésekkel. A diagnózisok megfogalmazása, az anatómiai formációk, a műszerek és a gyógyszerek nevei teljes egészében, rövidítések nélkül szerepelnek, figyelembe véve a hivatalosan használt terminológiát. A bejegyzést az orvos aláírásával és személyes pecsétjével igazolja.

A kórlapba a feljegyzéseken kívül a következőket kell szerepeltetni (beilleszteni):

• vizsgálati eredmények (ha vannak) - eredetiek vagy másolatok;
• más egészségügyi intézmények kivonatai, ahol fogászati ​​ellátást nyújtottak, különösen, ha a fogászati ​​ellátás más intézményben azután történt, hogy a páciens először jelentkezett (megfigyelésbe kezdett) ebben a fogászati ​​rendelőben;
• azokkal a betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi jelentések, szakértői vélemények, konzultációk, amelyek miatt a beteget ezen a klinikán megfigyelik;
  egyéb olyan betegségekkel kapcsolatban kapott orvosi jelentések, szakvélemények, konzultációk, amelyek lefolyása befolyásolhatja a fogbetegség jellemzőit;
• információk a rákvizsgálatokról (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Az Orosz Föderáció lakosságának rákellátásának megszervezését javító intézkedésekről” 270. sz., 1997. szeptember 12-i rendelete alapján);
• információk a páciens által a röntgenvizsgálatok során kapott sugárdózisokról (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „A személyzet és a lakosság sugárdózisainak állami statisztikai megfigyelésének bevezetéséről” december 31-i 466. számú rendelete alapján) , 1999);
• Röntgenfelvételek a páciens fogairól és a maxillofacialis területéről, ezen a fogászati ​​klinikán.

Nézzük meg közelebbről az utolsó pontot. A teljes bizonyítékbázis közül, amelyet a felek a nyújtott szolgáltatások minőségével kapcsolatos fogyasztói igények bíróság előtti elbírálásakor felhasználnak, a röntgenfelvételeknek van a legnagyobb jelentősége. Miért? Példaként nézzünk meg egy leggyakrabban felmerülő vitatott helyzetet.

A páciens fogait több klinikán kezelték, és a kezelés befejezése után mindenhonnan gyűjtötték a röntgenfelvételeket. Ugyanakkor természetesen minden klinikán léteztek bizonyos, a kezelés tényét igazoló dokumentumok (szolgáltatási szerződések, bejegyzések a kórlapon, fizetési bizonylatok, csekkek stb.). Az egyik klinikán a kezelés során eltört egy műszer a fogcsatornában. A beteg azonban nem azt a klinikát perelte be, ahol a műszert eltörték, hanem a leggazdagabbat, ahol kezelték.

Ugyanakkor szinte lehetetlen bizonyítani a keresetlevélben megjelölt klinika hibájának hiányát, ha a klinika nem tudja bemutatni a kezelés befejezése után készült röntgenfelvételt. Éppen ezért a klinika rendkívül érdekelt abban, hogy a páciensről készült összes kép megmaradjon. Itt azonban bizonyos jogi nehézségek merülnek fel.

Az a tény, hogy a radiográfiát a klinikák általában külön szolgáltatástípusként szerepeltetik az árlistában. Az Orosz Föderáció Polgári Törvénykönyve és a „Fogyasztói jogok védelméről szóló törvény” alapján a páciensnek joga van az elvégzett röntgent az általa fizetett szolgáltatásnak tekinteni, az anyagi kifejezést (eredményt) amelyből egy röntgen. Ennek megfelelően a beteg megszerzi a teljes jogot arra, hogy ezt a képet magának készítse.

Természetesen ez a helyzet egyáltalán nem felel meg a klinikának. Ezért a klinika általában a következőket használja kilépési lehetőségek:

1. a fogászati ​​szolgáltatásnyújtásra vonatkozó szerződésbe belefoglalni azt a kitételt, amely szerint a rendelőben készült röntgenfelvételek a fogászati ​​beteg kórlapjának szerves részét képezik. Ebben az esetben a klinikán készült összes kép a pácienssel kötött megállapodás alapján a tulajdonában marad.
2. Nem magát a képet adják a páciensnek, hanem annak papíron vagy más adathordozón lévő képét - például egy viziográf másolatát vagy egy szkennelt kép kinyomtatását.

Mindezek azonban a fogászati ​​beteg 043/u számú nyomtatványra vonatkoznak. Ha egy fogászati ​​klinika saját formájú egészségügyi dokumentációt használ, akkor komoly problémákkal szembesülhet a bírósági eljárások során. Az a tény, hogy a beteg a fogorvosi beteg kórlapjának igazolására irányuló kérelmet nyújthat be a rendelőben a jogszabályban meghatározott formában (043/u számú nyomtatvány).

Ebben az esetben a fogorvosi rendelő által eltérő formájú orvosi kártya rendelkezésre bocsátását a bíróság formális alapként értelmezheti annak megállapítására, hogy ez a forma nem felel meg a jogszabályi követelményeknek, és ennek alapján az igazolvány nem adható ki. írásos bizonyítékként elfogadták. Ez pedig lehetővé teszi, hogy figyelmen kívül hagyja a kártyán szereplő összes bejegyzést, és okot adjon a betegnek arra, hogy a klinikát a nem megfelelő nyilvántartás vezetésével vádolja.

Mivel ez a kártya valóban elavult, és nem tükrözi teljes mértékben mind a polgári jogszabályok változásait, sem az új diagnosztikai és kezelési szabványokat, bizonyos korszerűsítése elkerülhetetlenné válik. Ezért a fogászatban ebből a helyzetből kiútként laza lapot használnak az orvosi feljegyzéshez (tájékoztató lapot), figyelembe véve az adott klinika sajátosságait. Sokkal rosszabb a fogászati ​​klinika számára, ha a fogorvosi beteg kórlapját egyáltalán nem vezetik.

GYIK -

1. Ki tesz bejegyzéseket az orvosi nyilvántartásba?
   Az útlevél részt az anyakönyvvezető, ügyintéző vagy nővér tölti ki, minden egyéb bejegyzést csak az orvos végez.
2. Hogyan kerülnek bejegyzésre az orvosi nyilvántartásba?
   Olvashatóan, csak általánosan elfogadott rövidítésekkel, javítások nélkül, kézzel vagy nyomtatva, aláírással és az orvos személyes pecsétjével hitelesítve.
3. Miért kell orvosi kártya?
   A fogászati ​​klinika érdekeinek ésszerű védelme érdekében, mindenekelőtt bíróság előtt.
4. Kiállíthat-e a fogászat orvosi igazolványt a páciensnek?
   Formálisan igen, valójában nem.
5. Milyen problémákat okozhat a rossz kártyaopciók használata?
   Előfordulhat, hogy a térkép hibás változatát a bíróság nem ismeri el írásos bizonyítékként, és az ebből eredő, jogszabályban előírt dokumentáció hiánya jogi igények okává válhat.
6. Joga van-e a betegnek röntgenfelvételt készíteni?
   Igen, legalább a fényképek másolatai papírra vagy más adathordozóra.
7. Hogyan frissítik a fogorvosok az orvosi feljegyzéseket?
   Használja az orvosi adatlapot – tájékoztató lapot.