A vérrögök eltávolítása (thrombectomia) külön kezelési forma lehet, de gyakrabban annak része. Szűkülete vagy tágulása következtében értrombózis alakulhat ki, trombustöredék más artériákból vagy a szívből is behozható. Az erek lumenében kialakuló trombózisos tömegek elzárják a véráramlást és keringési elégtelenséget okoznak, ami egy szerv vagy végtag gangrénájához vezethet. A modern érsebészet számos technológiával rendelkezik, amelyek lehetővé teszik a trombózisos tömegek eltávolítását az erekből.

Vérrögök eltávolításának technikái az Innovatív Vaszkuláris Központban

Klinikánk hagyományos technológiákat és minimálisan invazív modern módszereket egyaránt alkalmaz a vérrögök eltávolítására.

• A Fogarty-katéterrel végzett trombektómia hagyományos módszer a vérrögök artériából történő eltávolítására ballonszondával. Az elv az, hogy a szondát összehajtott állapotban vezetik át a trombuson, majd a ballont felfújják és a trombózisos tömeggel együtt kihúzzák.
• A Rotarex a krónikus vérrögök artériáiból való eltávolítására szolgáló technológia. Az elv a vérrögök felhasításán, egy speciális, nagy sebességgel forgó szondafej által, és ennek egyidejű elszívásán alapul egy speciális spirálmechanizmussal (a filmben bemutatva). A technológia korlátlan lehetőségeket nyit a súlyos érpatológiák bemetszés nélküli kezelésére.
• Az Aspirex egy hasonló technológia a friss vérrögök artériákból és vénákból történő eltávolítására. Alkalmas a legvékonyabb erekhez, nem károsítja a vénás billentyűket. Egy speciális spirálszívás atraumatikusan eltávolítja az összes vérrögöt az érből, ha a trombózis időtartama nem haladja meg a 2 hetet.

Trombectomia indikációi

• Akut artériás embólia - az artéria elzáródása más helyekről hozott vérrög által. A leggyakoribb eljárás a nyitott embolektómia Fogarty-szondával az elzáródás alatti vagy feletti megközelítéssel.
• Artériás trombózis az ateroszklerotikus plakkok hátterében (atherothrombosis). Veszélyes ilyenkor Fogarty szondát használni, mivel az artéria fala összeomolhat. A Rotarex lehetővé teszi a trombózisos tömegek eltávolítását az érelmeszesedés által érintett artériából anélkül, hogy károsítaná az érfalat. Ezenkívül a lágy ateroszklerotikus plakkokat levágják. A trombus eltávolítása után angioplasztikára és az érintett artériák stentelésére van szükség.
• Vérrögök eltávolítása érprotézisekből. Nyílt megközelítésből hajtható végre a Fogarty katéterek különféle módosításaival. Leggyakrabban a vérrögöket a nagy érprotézisekből (aorto-femorális) távolítják el ismételt műtétek részeként.
• Vérrögök eltávolítása a korábban behelyezett stentekből. A stent trombózis gyakran ismételt beavatkozást igényel. Fogarty ballonnal nem lehet eltávolítani a vérrögöket az artériák stenttel ellátott területeiről, mert az a stenthez fog repedni, vagy károsítja az artéria falát. Az ilyen trombózisoknál sokkal hatékonyabb és biztonságosabb a Rotarex technológia alkalmazása.

Felkészülés a vérrög eltávolítására

Akut trombózis esetén a végtag megmentése érdekében sürgős indikációk szerint vérrögeltávolító műtétet kell végezni. A műtét sürgőssége a keringési elégtelenség mértékétől és a betegség időtartamától függ. Az ilyen beavatkozásra való felkészülés minimális.

• Általános vér- és vizeletelemzés
• Biokémiai vérvizsgálat (karbamid, kreatinin, elektrolitok)
• Echokardiográfia - a trombózis okainak azonosítása
• Az érintett végtag artériáinak ultrahangvizsgálata és lehetséges aneurizmák.
• Húgyúti katéter beszerelése
• Intravénás vezetékes katéter beszerelése
• Tisztító beöntés
• Borotválkozási sebészeti hozzáférési helyek

Érzéstelenítés műtét közben

Az érzéstelenítési módszer megválasztása a beavatkozás várható mennyiségétől és a beteg általános állapotától függ. A láb artériáin végzett műtétek során leggyakrabban epidurális érzéstelenítést, esetenként helyi érzéstelenítést alkalmazunk trombektómiához.

Ha az aortából vagy a csípőartériából vérrög eltávolítása szükséges, vagy a műtét térfogatának növelése várható, akkor általános érzéstelenítést alkalmazhatunk.

A vérrögök artériából történő eltávolításának folyamata

Vérrögök eltávolítása Fogarty szondával

A bemetszésen keresztül Fogarty szondával nyitott trombektómiát végeznek. A bemetszést általában az artéria trombotikus elzáródása helye alatt végzik, mivel a vérrögök eltávolítása a véráramlás révén könnyebben történik. Ha a betegnek az aorta vagy a csípőartériák trombózisa van a hasban, akkor a bemetszést az ágyék területén, ha a trombózis a poplitealis artériában, akkor a lábszáron vagy a lábfejen történik a hozzáférés. Az artéria izolálása és állapotának felmérése után 3-5 mm-es bemetszést készítünk rajta, amelybe összenyomott állapotban helyezzük be a Fogarty ballonszondát. A jobb rugalmasság érdekében a szondába egy fémvezető van beépítve, amelyet eltávolítanak, miután a szondát a vérrög fölött áthaladták. A szondához egy fecskendő van rögzítve, amelyen keresztül a ballon felfújódik. Ezt követően a sebész eltávolítja a felfújt ballont, amely a trombózisos tömegeket a vágott artéria felé tolja. A vérrög feletti nyomás elősegíti a vérrög eltávolításának folyamatát. A vérrög eltávolítása után az eljárást meg kell ismételni a teljes eltávolítás érdekében. Az artériára vaszkuláris bilincseket helyeznek, és a benne lévő lyukat érvarrattal összevarrják. Ezt követően a sebet rétegről rétegre varrják.

Ez az egyszerű művelet jól segít az ép artériák thromboembolia (szívből vagy nagyobb artériából származó vérrög) okozta akut elzáródásában, azonban ha érelmeszesedésben érintett artériák trombózisa lép fel, akkor a Fogarty szondával történő trombectomia lehetetlenné, sőt veszélyessé válik. mivel a szonda éles szélein könnyen eltörik, atheroscleroticus plakkok, vagy ráakadhatnak a plakkra és elszakadhatnak. Ezért ilyen esetekben más módszereket alkalmazunk a vérrögök eltávolítására.

Vérrögök eltávolítása Rotarex Straube szondával

A Rotarex Straube szonda lehetővé teszi, hogy megtisztítsa az artériát a vérrögöktől anélkül, hogy műtéti bemetszést kellene végezni, az artéria szúrásával. Ugyanakkor ez a szonda nem károsítja az artéria falát, óvatosan eltávolítja a trombózisos tömegeket és felszabadítja az edény lumenét. A működés elve az, hogy egy forgó szondafejjel összetörjük a vérrögöt, és a részecskéit beszívjuk a szonda lumenébe, majd eltávolítjuk az ér lumenéből egy speciális zacskóba. A Rotarex Straube alkalmazása ateroszklerotikus és diabéteszes artériás elváltozások miatti krónikus trombózis esetén is lehetséges. A Rotarex Straube szonda eltávolítja a vérrögöket az érből, de nem távolítja el az atherosclerotikus plakkokat, ezért az erek lumenének helyreállítása érdekében szükség esetén angioplasztikát és a láb szűkült artériáinak stentelését végezzük. A Rotarex Straube endovascularis thrombectomia bemetszés nélkül, csak az artéria falának punkciójával történik, ezért a fájdalomcsillapítás fő módja a helyi érzéstelenítés. A szonda thrombectomia nélkülözhetetlen a mesenterialis trombózisban szenvedő bélartériákból származó vérrögök eltávolításakor. Figyelembe véve az ilyen patológiában szenvedő betegek súlyos általános állapotát és a mesenterialis artériákhoz való hozzáférés nehézségeit, a thrombectomia a felső mesenterialis artéria kezdeti részeinek szondájával az előnyös módszer a bél vérkeringésének helyreállítására.

Lehetséges szövődmények thrombectomia során

Fogarty szonda használatakor a következő szövődmények lehetségesek:

• Az artéria belső falának szakadása annak disszekciójával és másodlagos trombózisával
• A szondafej letépése és az artéria lumenében hagyása
• Megváltozott artériafal perforálása szondával belső vérzéssel
• A hozzáféréssel kapcsolatos szövődmények (hematóma, nyirokfelhalmozódás, sebfelszaporodás)

Az ilyen szövődmények meglehetősen ritkák. Gyakoriságuk csökken, ahogy a thrombectomiával kapcsolatos klinikai tapasztalatok gyarapodnak. Klinikánkon az elmúlt öt évben nem tapasztaltunk ilyen szövődményeket.

A Rotarex thrombectomia szövődményei:

• Az artériás fal boncolása a szonda durva áthaladása miatt
• A vérrögdarabok átvitele a trombózis helye alatti kis artériákba
• Hematóma kialakulása az artéria mentén

Az ilyen szövődményeket általában a műtét során azonosítják, és általában azonnal korrigálják.

Prognózis thrombectomia után

Az artériás trombózis különféle betegségek szövődménye. Ez azt jelenti, hogy a vérrög eltávolítása (trombektómia) olyan beavatkozás, amely megszünteti a szövődményeket. Így a kezelés utáni prognózis a trombózis okainak megszüntetésétől függ. Ha ez az artériák szűkületével járó trombózis, akkor a lumen angioplasztikával és stenttel történő helyreállítása megszünteti a trombózis okait, és jó hosszú távú prognózist biztosít. Ha a trombózis vagy thromboembolia más artériák vagy a szív betegségeihez kapcsolódik, akkor ezeknek a betegségeknek a kezelése szükséges az ismételt vérrög-transzfer epizódok megelőzése érdekében.

Megfigyelés a kezelés után

A vérrögök eltávolítása és előfordulásuk okainak megszüntetése után a beteget érsebésznek kell ellenőriznie. A kórházban a sebész Doppler ultrahang segítségével értékeli a keringési kompenzációt és a véráramlás sebességét.

Az elbocsátást követően a betegnek antitrombotikus terápiát írnak elő, a trombózis okaitól függően. Ezek lehetnek gyógyszerek, például Plavix, warfarin, aszpirin.

Egy hónappal az elbocsátás után el kell végezni az artériák ellenőrző duplex ultrahangvizsgálatát, hogy felmérjük a helyreállított szegmensek állapotát és a keringési kompenzációt. Szükséges továbbá a thromboembolia lehetséges forrásainak (szívüregek, aorta) értékelése echokardiográfiával.

Ezt követően a betegnek évente kétszer meg kell ismételnie az ultrahangos vizsgálatokat és véralvadási vizsgálatokat (APTT, TV, trombocita aggregáció).

Az akut artériás elzáródás veszélyes, mert percek alatt kialakul, és a kollaterálisoknak nincs idejük bekapcsolódni a bypass véráramlásba. A kialakuló arterio-artériás reflex is jelentős szerepet játszik. Minden ilyen betegnek sürgősségi szakellátást kell biztosítani.

Az akut artériás elzáródást három ok okozhatja - embólia, trombózis vagy artériás görcs.

Embólia okozta akut artériás elzáródás kezelésében embolectómiát alkalmaznak: 1) Közvetlen embolectomia. Egy hozzáférést használnak az ér feltárására az embólia helyén. Az ér efferens és afferens végeit befogják, majd az utóbbit közvetlenül az embólus felett kimetszik (általában az embólusok az artériák villáinál maradnak meg, olyan helyeken, ahol az ér lumenét vagy irányát megváltoztatja). Az érszorítót fokozatosan eltávolítva az ér adduktor részéből, az arteriotómiás seben keresztül embolus „születik”. Ez a módszer nem mindig lehetséges, mivel nehéz teljes bizonyossággal helyi diagnózist felállítani, és az embólia helye elérhetetlen lehet.

2) Közvetett embolektómia. Ez lehet ortográd (amikor a katétert a véráramlás mentén helyezik be) és retrográd (amikor a véráramlás ellen van behelyezve).

P.P. szerint Vreden (1897). P.P. Vreden indirekt embolectómiát hajtott végre úgy, hogy katétert helyeztek az emboliás helyre a trombózisos tömegek leszívása érdekében. Az ego azonban nem túl kényelmes.

Fogarty szerint. Fogarty egy speciális embolektómiás katétert javasolt - egy vékony, rugalmas csövet hegyes vak véggel és egy felfújható ballonnal a végén. A katétert behelyezik az ér lumenébe, átengedik az embolun, majd a ballont felfújják. Óvatosan távolítsa el a katétert az embolussal együtt.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Videó:

Egészséges:

Kapcsolódó cikkek:

1. Laparoszkópia mérgezésből eredő dinamikus bélelzáródáshoz, központi idegrendszeri betegségekhez, traumákhoz, pl.
2. Akut artériás elzáródásban szenvedő betegek sebészeti kezelése csak erre szakosodott érsebészeti osztályokon végezhető...
3. A bélelzáródás differenciáldiagnózisát akut hasnyálmirigy-gyulladás, heveny epehólyag-gyulladás, perforált fekély, vesekólika, fulladás...
4. Bizonyos esetekben meg kell különböztetni a vesekólikát a bélelzáródástól...
5. Az akut bélelzáródás patogenezise összetett és nem teljesen tisztázott, amit több mint 20...
6. Az akut bélelzáródás kezelése a bélelzáródás formájától és kialakulásának időzítésétől függően differenciált....

A MAPPET (Management Strategies and Prognosis in Patients with Pulmonary Embolism) regiszter szerint a fibrinolitikus terápiában részesült PE-ben szenvedő betegek 40%-ának volt legalább egy relatív ellenjavallata. A masszív tüdőembóliában szenvedő betegek körülbelül egyharmadának abszolút ellenjavallata van a fibrinolitikus kezelésre. Az ICOPER regiszterben a trombolitikus kezelésben részesült 304 beteg közül 66-nak (21,7%) volt súlyos és 9-nek (3%) intracranialis vérzése. Ezek az adatok hozzájárultak a sebészeti korrekciós módszerek újjáéledéséhez.

Jelenleg a sebészi embolektómia a masszív tüdőembóliában szenvedő betegek kezelési módja, ha a trombolitikus terápia hatástalan és ellenjavallatok is vannak.

Jelenleg számos technikát alkalmaznak a tüdőartériák embolektómiájára. A vena cava átmeneti elzáródása esetén végzett embolectomia nem igényel komplex technikai támogatást, sürgősségi esetben tapasztalt általános sebész is sikeresen elvégezheti. Az ilyen beavatkozások egyik legveszélyesebb szakasza az érzéstelenítés előidézése, amikor bradycardia, hipotenzió és asystolia léphet fel. Sajnos egy ilyen műtéthez nagyon magas halálozási arány társul.

Az embolectomiát mesterséges keringés körülményei között is végezzük, transzsternális hozzáféréssel. A kiegészítő venoarteriális perfúziót a műtét első szakaszában (az érzéstelenítés beindítása előtt) végezzük a femorális erek kanülálásával. A mesterséges keringés jelentősen megvédheti az embolektómia biztonságát súlyos hemodinamikai rendellenességben szenvedő betegeknél. Ennek ellenére az ilyen beavatkozások utáni halálozás eléri a 20-50%-ot.

A dobogó szív műtéti elvégzése az aorta beszorítása nélkül, a tüdőartéria fő ágaiból csak egy látható trombus eltávolításával a mortalitást 11%-ra csökkentette.

Percutan embolectomia, katéter fragmentáció és thrombectomia

Alternatív kezelési módszer ebben az esetben a perkután katéteres trombektómia.

A tüdőembólia perkután thrombectomiájához ideális katéternek a következő tulajdonságokkal kell rendelkeznie:

1) nagy manőverezőképesség, amely lehetővé teszi a gyors áthaladást a szív jobb oldalán, majd a fő tüdőartériákba való behelyezést;

2) nagy hatékonyság az okkluzív trombus eltávolításában a fő tüdőartériákból, ami gyorsan javítja a hemodinamikát, kiküszöböli az RV-elégtelenséget és a kardiogén sokkot;

3) nagy biztonság, amely abból áll, hogy nincs káros hatás a szív vagy a tüdőartériák szerkezetére.

Jelenleg számos különböző katétert fejlesztettek ki a tüdőembólia kezelésére. Egyeseket extrakcióra, mások töredezésre, mások pedig trombusszívásra tervezték.

A legtöbb ma kapható katéter nem távolítja el teljesen a vérrögöt, hanem „szilánkokra” töri, amelyek a tüdőartériák kisebb ágaiba vándorolnak. A pulmonalis keringés perifériás ereinek keresztmetszete megközelítőleg kétszer akkora, mint a fő tüdőartériáké. Így egy nagy centrális trombus disztális erekbe történő újraelosztása gyorsan javíthatja a hemodinamikát a teljes pulmonális véráramlás jelentős növekedésével és a jobb kamrai funkció javulásával.

Az első katéter, amelyet masszív PE kezelésére fejlesztettek ki, a Greenfield katéter volt. Úgy tervezték, hogy a rendezetlen „friss” vérrögöket manuálisan távolítsa el egy nagy fecskendő segítségével.

Kisebb klinikai vizsgálatok során a tüdőartériák lebenyében és szegmentális ágaiban végzett trombektómia egyéb mechanikai eszközeit is tanulmányozták. A masszív tüdőembólia esetén a mechanikus katéteres trombektómia rendkívül hatékony eszköze az Aspirex készülék. A katéter fő része egy nagy sebességgel forgó védett tekercs, amely egy L alakú lyukon keresztül történik, amelynek hegyében a szívás, a maceráció és a vérrög eltávolítása történik. A thrombus mechanikus fragmentációja ballon angioplasztikával, amelyet farmakológiai trombolízissel egyidejűleg végeznek (urokináz 80-100 ezer NE/óra 8-24 órán keresztül) masszív tüdőembóliában szenvedő betegeknél, meglehetősen hatékonynak bizonyult. Egyes esetekben a pulmonalis artériák stentelését is alkalmazzák. A katéteres eljárások, és különösen a katéteres trombektómia végrehajtásakor számos szövődmény alakulhat ki, amelyek magukban foglalják a központi erek és a szív falainak perforációját vagy disszekcióját, pericardialis hemotamponádot, tüdővérzést és a szisztémás keringésben lévő erek embolizációját. A perforáció vagy disszekció kockázatának csökkentése érdekében a thrombectomiát csak a fő és a lebenyes tüdőartériákban szabad elvégezni, a szegmentális artériákban nem. A megfelelő hemodinamikai hatás elérésekor az eljárást le kell állítani, függetlenül az angiográfia eredményétől.

13. FEJEZET NEKRÓZUSOK

13. FEJEZET NEKRÓZUSOK

Egészséges emberi szervezetben a sejtpusztulás és a regeneráció folyamatosan történik: a felső légutak hámsejtjei és hámsejtjei lehámlanak, a vérsejtek elpusztulnak, helyüket az újonnan képződött sejtek veszik át, míg a szervek funkcióit nem. érintett.

Az ilyen folyamatok normálisak a szervezet számára, és hozzájárulnak annak folyamatos megújulásához. A szövetek, sőt néha egész szervek nekrózisa azonban kóros jellegű lehet, és jelentősen rontja a szervek és rendszerek működését.

A nekrózis az élő szervezetben lévő szövetek, egész szervek vagy azok részeinek elhalása.

A nekrózis kialakulásának okai eltérőek lehetnek. Az etiológia szerint minden nekrózis két nagy csoportra oszlik: közvetlen és közvetett.

Közvetlen nekrózisközvetlenül bármely külső tényező hatásának területén merülnek fel. A sejtpusztulást mechanikai erő okozhatja, és különböző mértékben kifejeződik zárt (törések, diszlokációk, szakadások stb.) és nyílt (sebek) sérülésekben is.

A nekrózis égési sérüléseknél fordulhat elő fizikai (magas hőmérséklet, elektromos áram, sugárzási energia) vagy kémiai (sav vagy lúg) tényező hatására. A szervezet sejtjeinek és szöveteinek elpusztulása a patogén mikroorganizmusok aktivitása miatt a gennyes betegségek és szövődmények egyik összetevője.

A felsorolt ​​tényezők hatására kialakuló direkt nekrózis nagyon sajátos, és a tankönyv vonatkozó fejezeteiben részletesen tárgyaljuk.

Ez a fejezet az etiológia és patogenezis, a klinikai kép és a kezelés kérdéseire összpontosít indirekt nekrózis. Tekintettel a vaszkuláris faktor indirekt nekrózisának kialakulásában betöltött vezető fontosságra, más néven keringési.

A keringési nekrózis etiológiája és patogenezise

A keringési (közvetett) nekrózis előfordulása az élő szervezet sejtjeinek és szöveteinek táplálkozásának megzavarásával jár. Fejlődésükért

A tia nem igényel közvetlen külső hatást a test bizonyos területére, a nekrózis belső okok miatt önmagában jelentkezik.

Osztályozás

A keringési nekrózis kialakulásának fő okai:

Károsodott artériás átjárhatóság;

A vénás kiáramlás megsértése;

A mikrocirkuláció megsértése;

Károsodott nyirokkeringés;

A beidegzés megsértése.

Ezek az okok akutan vagy fokozatosan jelentkezhetnek a krónikus betegségek előrehaladása miatt.

Egyes esetekben nekrózis is kialakul a szisztémás hemodinamika zavarai miatt. Leírták a trofikus fekélyek kialakulását (a nekrózis egyik fajtája) az artériás magas vérnyomásban szenvedő lábakon.

Akut és krónikus artériás elzáródás

A keringési nekrózis kialakulásának leggyakoribb oka az artériás véráramlás zavara, mivel a szövetekbe jutó oxigén- és tápanyaghiány gyorsan sejthalált okoz. Az artériás elzáródás akutan és fokozatosan fejlődhet ki.

Akut artériás elzáródás

Az artériás vérellátás akut zavara a legveszélyesebb a masszív szöveti nekrózis kialakulása miatt. Ebben az esetben súlyos, nehezen kontrollálható fájdalom lép fel a végtagban; a bőr márványos színűvé válik (sápadt, kékes foltokkal), és hideg lesz; Gyakran előfordul ischaemiás izomkontraktúra, érzékszervi zavarok és paresztézia. A betegek kénytelenek leengedni a végtagot, ami a véráramlás enyhe növekedése miatt segít csökkenteni a fájdalmat.

Az akut ischaemia stádiumainak legismertebb osztályozása, amelyet V.S. Saveljev.

A funkcionális károsodás stádiuma több órán keresztül folytatódik. Éles fájdalom, sápadtság és a végtagok hidegsége jellemzi.

póló. Nincsenek érzékszervi zavarok vagy kifejezett mozgáskorlátozások. Amikor a véráramlás helyreáll, a funkció teljesen normalizálódik.

A szerves változás szakasza. Az ischaemia időtartama legfeljebb 12-24 óra A leírt képet a tapintási és fájdalomérzékenység zavarai, valamint az izomkontraktúra miatti mozgáskorlátozások kísérik. A véráramlás helyreállítása lehetővé teszi a végtag megmentését, de korlátozott a funkciója.

Nekrotikus szakaszáltalában 24-48 órán belül jelentkezik.A végtag nekrózisának képe a legtávolabbi részeitől (az ujjak hegyétől, lábfejtől) kiindulva alakul ki. A véráramlás helyreállítása bizonyos esetekben csak csökkenti a nekrózis fejlődő zónáját.

Az 1. és 2. szakaszban helyre kell állítani a véráramlást, ami segít megszüntetni az ischaemiát és visszafordítani a tünetek kialakulását. A 3. szakaszban visszafordíthatatlan változások következnek be, és a beteg élete veszélybe kerül, ezért a fő kezelési módszerek a necrectomia és az amputáció.

Az ischaemia kialakulásának mértéke az artériás véráramlás akut zavarában nagymértékben összefügg a betegben ezen a területen a kollaterálisok kialakulásával.

Diagnosztikai szempontból rendkívül fontos a perifériás artériák pulzációjának meghatározása. Egy bizonyos szintű hiánya lehetővé teszi az érkárosodás helyi diagnózisának felállítását.

A diagnózis megerősítésére és az érkárosodás természetének, lokalizációjának és mértékének tisztázására speciális kutatási módszereket alkalmaznak: reovasográfia, dopplerográfia és angiográfia.

Az akut artériás keringési rendellenességek fő okai:

A fő hajó sérülése;

Trombózis;

Embólia.

A nagy hajó sérülése

Sérülés esetén egy artéria kereszteződhet, csontdarabok összenyomhatják, és pulzáló haematoma alakulhat ki, amely összenyomja a főedényt. Ebben az esetben a károsodási zónától távolabbi artéria pulzálása megszűnik, és az akut ischaemia jellegzetes klinikai képe alakul ki. Meg kell jegyezni, hogy bármilyen sérülés esetén kifejezett fájdalom-szindróma és a bőrszín megváltozása van a sérülés területén, ami megnehezítheti a keringési rendellenességek diagnosztizálását. Ebben a tekintetben meg kell határozni a perifériás pulzációt

ric artériák a traumás áldozat vizsgálatakor, és szükség esetén speciális diagnosztikai módszerek alkalmazása.

Az artériák traumás sérülései feltételesen magukban foglalhatják egy végtag érszorítójának hosszú ideig tartó alkalmazását, valamint az artéria véletlen intraoperatív lekötését. Például az epehólyag eltávolításakor a cisztás artéria helyett egy abnormálisan elhelyezkedő májartéria köthető le, ami a májban nekrózis kialakulásához vezethet, és a beteg halálához vezethet.

A sérült fő artérián keresztüli véráramlás helyreállításának fő módszerei az érvarrat, a protézis vagy a sérült ér bypass műtétje.

Trombózis

A fő artéria trombus általi elzáródása általában az érfal korábbi, krónikus érbetegség miatti károsodásának hátterében, valamint a vér viszkozitásának és koagulálhatóságának növekedése miatt következik be.

A klinikai képet az akut ischaemia klasszikus tünetei uralják. Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben mérsékelten kifejeződnek; a tünetek kisimulnak. Ez azzal magyarázható, hogy a fő artéria korábbi krónikus károsodása következtében a biztosítékok meglehetősen aktívan fejlődtek. A klinikai megnyilvánulások súlyossága és a nekrózis jellege a trombózis mértékétől és mértékétől függ.

A véráramlás helyreállítása a trombózis során intimotrombectomiával vagy bypass-szal történik. Minél korábban történik a műtét, annál kevésbé valószínű a nekrózis kialakulása és mértéke.

Embólia

Az embólia egy ér elzáródása, amelyet vérrög, ritkábban levegő vagy zsír okoz.

Az embólia helyétől függően megkülönböztetik a tüdőembóliát és a szisztémás keringés artériáinak (carotis, femoralis, mesenterialis stb.) embóliáját.

A tüdőembólia okai a szisztémás keringés vénáinak thrombophlebitisei, leggyakrabban az alsó végtagok és a medence vénái.

A szisztémás keringés artériáinak thromboemboliája szívbetegségekben (szeptikus endocarditis, mitralis szűkület) fordul elő.

billentyű, pitvarfibrilláció stb.), valamint az aorta és ágai érelmeszesedése esetén.

A légembólia az infúziós terápia szabályainak megsértésének következménye, amikor a levegő belép a beteg edényeibe. Előfordulása akkor is lehetséges, ha a nyaki vénák sérülnek (rosszul esnek össze, negatív nyomás alatti belégzéskor levegő juthat beléjük).

Vannak tipikus thromboembolia helyei. Az embolus szinte mindig elakad az ér elágazása vagy szűkületének helyén. Az embólus jellemző lokalizációi a brachialis artériában: a pikkelyizmok közötti tér, a mély brachialis artéria eredete, a radialis és az ulnaris artériákra való osztódás helye; az alsó végtagok ereiben - a hasi aorta bifurkációja, az iliaca artéria külső és belső megosztásának helyén, a mély femorális artéria származási helyén, a femoralis artéria izomtérből való kilépésénél az elrabló izmok, az elülső és hátsó tibia artériákra való osztódás helyén.

A thromboembolia klinikai képe az akut ischaemia tüneteinek hirtelen megjelenéséből áll. A tünetek súlyossága, valamint a kiterjedt nekrózis kialakulásának gyakorisága nagyobb, mint trombózis esetén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az esetek többségében az embólusok elzárják a változatlan fő artériákat, ami az erőteljes normál véráramlás azonnali leállásához vezet, és a kollaterálisok általában még nem alakultak ki.

A kezelés módja embolektómia (kivéve extrém ischaemia), korábbi érkárosodás esetén helyreállító műtét.

Közvetlen és közvetett embolektómia létezik.

Nál nél egyenes embolectomia során az embólia elhelyezkedésének területén bemetszést végeznek, az artériát kinyitják, az embólust mechanikusan eltávolítják és érvarratot alkalmaznak. Jelenleg a direkt embolectomia átadta helyét az indirektnek (Fogerty műtéte).

Előnyök közvetett embolektómia:

Nem kell pontosan tudni az embolus helyét;

A művelet a hozzáféréshez legkényelmesebb helyekről történik (proximális és disztális irányban egyaránt);

Az artériát az ép zónában feldarabolják, ami csökkenti a trombózis kockázatát.

Az indirekt embolektómia végrehajtásához Fogarty katétert használnak - egy speciális gumiballonnal ellátott katétert a végén.

A megfelelő fő artériához való tipikus hozzáférés után az utóbbit kinyitják, és Fogarty katétert helyeznek be a lumenébe (13-1. ábra).

Rizs. 13-1.Indirekt embolektómia Fogarty katéterrel: a - Fogarty katéter; b - az embolu eltávolítása proximális és disztális irányban

A katétert túllépik azon a területen, ahol a trombus található, a ballont inert oldatos fecskendővel felfújják, majd a katétert kihúzzák, eltávolítva az embólust az artériában és helyreállítva a véráramlást.

Krónikus artériás elzáródás

Az artéria átmérőjének fokozatos csökkenése (stenosis) egészen a teljes elzáródásig úgynevezett obliteráló betegségekben alakul ki. Közülük a leggyakoribb obliteráló atherosclerosisÉs obliteráló endarteritis.

Az obliteráló betegségek különböző főereket (carotis, coronaria, mesenterialis, veseartériák) érintenek, de a sebészetben kiemelt jelentőséggel bír az alsó végtagok ereinek károsodása, amely leggyakrabban nekrózis kialakulását okozza.

Klinikai kép

A krónikus végtag-ischaemia kialakulásával járó obliteráló betegségek klinikai képében a fő tünet a tünet időszakos csuklás: járáskor erős fájdalom jelentkezik a vádliizmokban, ami megállásra kényszeríti a beteget, miközben a fájdalom alábbhagy és újra tud járni, majd a helyzet megismétlődik.

Az intermittáló claudicatio tünetének súlyossága jelzi a végtagok vérellátásának zavarának mélységét, és meghatározza a krónikus ischaemia mértékét:

I fokozat - fájdalom 500 m séta után jelentkezik;

II fokozat - 200 m séta után;

III fok - 50 m-nél kevesebb gyaloglás után és nyugalomban;

IV fok - a nekrózis gócainak megjelenése.

Jellemzőek a hideg láb- és lábszárpanaszok, valamint a paresztézia.

Az alsó végtagok edényeit elpusztító betegségek kialakulásának legfontosabb hajlamosító tényezője a dohányzás (!).

Az objektív vizsgálat végtag hypotrophiát tár fel; hajhullás; a végtag sápadt és hideg tapintású. IV fokú ischaemia esetén nekrózis lép fel (trofikus fekélyek, gangréna). Jellemző a nekrózis lokalizációja az ujjakon (különösen a distalis phalangusokon) és a sarok területén. Ez annak köszönhető, hogy ezek a zónák a szívtől a legnagyobb távolságra vannak, ami a vérellátás legrosszabb feltételeit teremti meg.

A vaszkuláris elváltozások helyi diagnosztizálásához meg kell határozni a nagy erek pulzációját, Dopplerográfiát és angiográfiát kell végezni.

Klinikai különbségek az obliteráló atherosclerosis és az endarteritis között

Annak ellenére, hogy mind az obliteráló atherosclerosis, mind az obliteráló endarteritis krónikus végtagischaemia kialakulását okozza, számos jelentős különbség van köztük. A betegségek klinikai lefolyásának főbb jellemzőit a táblázat mutatja be. 13-1.

13.1. táblázat.Klinikai különbségek az obliteráló atherosclerosis és az obliteráló endarteritis között

A krónikus artériás elzáródás kezelési módszerei konzervatív és sebészeti jellegűek.

Konzervatív kezelés

Átfogó kezelést végeznek. Figyelembe véve a betegség jellemzőit, indikációit és ellenjavallatait, a következő gyógyszereket és módszereket alkalmazzák:

görcsoldók (drotaverin, nikotinsav);

Antikoagulánsok (nátrium-heparin, fenindion);

Angioprotektorok (pentoxifillin);

Prosztaglandin E készítmények (alprostadil);

Olyan gyógyszerek, amelyek növelik a szövetek hipoxiával szembeni rezisztenciáját;

Fizioterápiás hatások az ágyéki szimpatikus ganglionokra.

Sebészet

Az ágyéki szimpatektómia megszakítja a szimpatikus beidegzést, csökkenti az alsó végtagok ereinek görcsös összehúzódását, és elősegíti a kollaterálisok megnyílását. Javított véráramlás

nem radikális, ami közel teszi a módszert a betegség konzervatív kezeléséhez.

Intimothrombectomia (endarterectomia) - atherosclerotikus plakk eltávolítása trombózisos tömegekkel az ér intimával együtt. Az ér helyi szűkítésére szolgál kóros folyamat miatt. Vannak nyitott és félig zárt intimothrombectomiák (13-2. ábra).

Rizs. 13-2.Intimothrobectomia Dos Santos szerint: a - nyitott; b - félig zárt (hurok és diszobliterotóm segítségével)

Protézis és tolatás. Az ér érintett területét protézissel (protézissel) vagy a szűkület helye felett és alatt helyettesítik.

Rizs. 13-3.Femoropoplitealis bypass autovénás vénával

Rizs. 13-4.Aortofemoralis bifurkációs bypass szintetikus protézissel

egy sönt van bevarrva, ami megteremti a feltételeket a vér körkörös áramlásához (sönt). Protézisként gyakran használnak autovénát (a páciens combjának nagy saphena vénája) vagy szintetikus lavsanból, velúrból stb. készült protéziseket (13-3. és 13-4. ábra). Egyes esetekben a köldökzsinór-erekből származó allograftot használnak. A közepes és kis kaliberű erek megkerülésére a „bypass in situ” bypass technikát alkalmazzák (az érintett artéria helyett az itt található vénán keresztül a véráramlás „engedhető” az ellenkező irányban proximális és disztális anasztomózisok segítségével a megfelelő artériákkal , miután korábban speciális sztrippelővel megsemmisítette a vénabillentyűket).

Az endovaszkuláris sebészet módszerei speciális katéterek és műszerek bevezetésén alapulnak az artéria lumenébe, amelyek lehetővé teszik az artéria stenotikus szakaszának tágítását röntgen-ellenőrzés mellett (speciális katéter segítségével ballonnal vége), lézeres rekanalizáció (lézersugárral „kiégetjük” az ateroszklerotikus plakkot), és sajátos érkeret (stent) beépítése.

A vénás kiáramlás megsértése

A vénás kiáramlás megzavarása, valamint az artériás vér beáramlása rontja a sejtek és szövetek életkörülményeit, de ezeknek a zavaroknak a következményei némileg egyediek.

Különbségek a nekrózisban a megsértésben

vénás kiáramlás és artériás vérellátás

Ha a vénás kiáramlás megszakad, a klinikai megnyilvánulások lassabban jelentkeznek, a bőr duzzanata és cianózisa érvényesül. Gyulladás hiányában a fájdalom szindróma mérsékelt. Bo-

Jellemzőbb a kis felületes nekrózis (trofikus fekélyek) kialakulása, míg az artériás vérellátás zavarakor gyakran lép fel kiterjedt elhalás, végtag gangréna (trofikus fekélyek is előfordulhatnak). A vénás patológiával a gangréna kialakulása fertőzés hozzáadása nélkül nem fordul elő.

Ugyanakkor, amikor a vénás kiáramlás megszakad, a bőr és a bőr alatti szövet kifejezett trofikus rendellenességei lépnek fel: jellemző a szövetek tömörödése (induráció), és barna színt kapnak (pigmentáció).

Jellemző a nekrózis lokalizációja. Artériás elégtelenségben a szöveti nekrózis általában az ujjbegyektől és a sarokrésztől, vagyis a szívtől legtávolabbi helyeken kezdődik. Vénás elégtelenség esetén az alsó végtagok vénás ágyának szerkezeti sajátosságai miatt a szövetek számára a legrosszabb feltételek a mediális boka területén és a lábszár alsó harmadában jönnek létre, ahol általában trofikus fekélyek alakulnak ki. .

A vénás kiáramlás megsértése akut vagy krónikus lehet.

A vénás kiáramlás akut megsértése

A vénás kiáramlás akut zavarát okozhatja akut thrombophlebitis, trombózis és a fő vénák károsodása.

A nekrózis kialakulásához fontos az alsó végtagok mélyvénáinak károsodása. A felületes vénák károsodása csak thromboembolia forrásaként veszélyes.

Klinikai kép

Az akut mélyvénás trombózis a végtagban jelentkező mérsékelt fájdalom hirtelen megjelenésében nyilvánul meg, amelyet mozgás is súlyosbít, valamint a bőr progresszív duzzanata és cianózisa. A felületes vénák jól körvonalazottak és kidudorodtak. Tapintásra éles fájdalom jelentkezik a neurovaszkuláris köteg mentén.

Hasonló tünetek – a fájdalom és a fájás kivételével – akkor jelentkeznek, amikor a mélyvénák sérülnek (összenyomódnak). A nyilvánvaló klinikai kép általában nem igényel speciális diagnosztikai módszerek alkalmazását. A diagnózist Doppler-vizsgálattal lehet megerősíteni.

A vénás kiáramlás akut rendellenességei esetén a nekrózis általában hosszú távú időszakban jelenik meg, és trofikus fekélyek formájában jelenik meg. Az akut időszakban kiterjedt nekrózis ritka.

Kezelés

A vénás kiáramlás akut zavarát konzervatív módon kezelik a következő gyógyszerekkel:

Diszaggregánsok (acetilszalicilsav, dipiridamol, pentoxifillin);

Antikoagulánsok (heparin-nátrium, enoxaparin-nátrium, fenindion);

Módszerek és készítmények a vér reológiai tulajdonságainak javítására (autológ vér UVR és lézeres besugárzása, dextrán [molekulatömeg 30 000-40 000]);

Gyulladáscsökkentő szerek (diklofenak, ketoprofen, naproxen stb.);

A sebészeti beavatkozás indikációi a felületes vénák thrombophlebitisére vonatkoznak a következő esetekben:

Felszálló thrombophlebitis a folyamat mélyvénákba való átterjedésének és a thromboembolia kialakulásának kockázatával - a véna lekötését és kereszteződését proximálisan végezzük;

Tályogképződés - a tályogokat megnyitják, vagy a trombózisos vénákat a környező szövettel együtt kimetszik.

Krónikus vénás kiáramlási zavar

A krónikus vénás betegségek közül kettőnek van elsődleges jelentősége a nekrózis kialakulásában: az alsó végtagok visszeres és poszttrombotikus betegségei.

Visszér

Klinikai kép. Legjellemzőbb megnyilvánulása a saphena visszér: a beteg függőleges helyzetében a saphena vénák kidudorodnak, feszültek, kanyargós jellegűek. A betegek esztétikai hibára panaszkodnak, valamint a végtagok elnehezedésérzésére a nap vége felé, éjszakai görcsökre. A betegség általában lassan halad előre. A tágult vénákban a véráramlás lassulása hozzájárul a trofikus rendellenességek kialakulásához. Fokozatosan megjelenik az ödéma, a cianózis, a szöveti elkeveredés és a bőr pigmentációja.

A trofikus rendellenességek a legkifejezettebbek a láb alsó harmadában, a mediális malleolus területén, ahol később a nekrózis fókusza - trofikus fekély - jelenik meg.

A kezelési taktika meghatározásához speciális teszteket (menetelés, kettős kötés tesztek stb.), valamint további módszereket alkalmaznak.

A kutatás típusai (reovasográfia, dopplerográfia, röntgenkontraszt venográfia).

Sebészet. Phlebectomiát végeznek - visszér eltávolítása, melynek során általában eltávolítják a nagy saphena fő törzsét, és lekötik az inkompetens kommunikáló vénákat. Ha a mélyvénák szelepei inkompetensek, extravazális korrekciójukat speciális tekercsekkel végezzük.

Szklerotizáló terápia. Speciális anyagokat (lauromacrogol 400) fecskendeznek be a varikózus vénákba, trombózist és szklerotizáló folyamatot okozva a véna teljes eltüntetésével.

Konzervatív kezelés nem gyógyítja meg a betegséget, de megakadályozza annak progresszióját. Alapvető módszerek: rugalmas kötések viselése, angioprotektorok és venotonikák (diosmin + heszperidin, troxerutin) alkalmazása.

Poszttrombotikus betegség

Klinikai kép. A poszttrombotikus betegség általában akut mélyvénás trombózissal kezdődik. Ennek a folyamatnak a következtében a mélyvénákon keresztüli kiáramlás megszakad, amihez a végtag duzzanata, benne lévő nehézség érzése, cianózis társul. A trofikus rendellenességek fokozatosan megjelennek és előrehaladnak: a láb alsó harmadában a bőr megkeményedése, pigmentációja, majd trofikus fekélyek alakulnak ki. Lehetőség van a saphena vénák másodlagos visszértágulatának kialakulására, amely a vér kiáramlásának biztosításának fő terhét viseli. Ezt követően a mélyvénák átjárhatósága helyreállítható (rekanalizációs szakasz).

A mélyvénák átjárhatóságának akadályozását klinikailag, valamint dopplerográfia és röntgenkontraszt venográfia segítségével észlelik.

Konzervatív kezelés - fő módszer. 5-6 havonta egyszer a betegek vaszkuláris terápiát végeznek:

Diszaggregánsok (acetilszalicilsav, dipiridamol, pentoxifillin);

Antikoagulánsok (fenindion);

Módszerek és készítmények a vér reológiai tulajdonságainak javítására (autológ vér UVR és lézeres besugárzása, dextrán [molekulatömeg 30 000-40 000]);

Angioprotektorok és venotonikák (dioszmin + heszperidin, troxerutin).

Sebészet. Az ileofemoralis szegmens vénáinak teljes elzáródása esetén sebészeti beavatkozásokat alkalmaznak a végtag vénás kiáramlásának helyreállítására. A leggyakoribb művelet az

ció Palma: egészséges végtagon van v. saphena magna, vágja le a comb alsó harmadában, miközben megtartja a szájat; a véna levágott disztális végét az anyaméh felett az ellenkező oldalra visszük, és a comb mélyvénával az elzáródás helye alatt anasztomizáljuk. Így a kiáramlás a beteg végtag mentén elmozdult v. saphena magna egészséges végtag mély vénáin keresztül hajtják végre.

A vénák átjárhatóságának helyreállítása műtéti rekanalizációval (hasonlóan az artériák rekanalizációjához) általában nem történik meg, ami a trombózisok magas előfordulási gyakoriságával, valamint a vékony vénafal károsodásának kockázatával jár.

A mikrokeringés zavara

A károsodott mikrokeringés nekrózis kialakulásához is vezethet. A mikrokeringési zavarokat okozó főbb betegségek a következők: diabetes mellitus (diabéteszes láb), szisztémás vasculitis, felfekvés.

Diabéteszes láb

Diabetes mellitusban az angiopátia fokozatosan alakul ki, főleg arteriolosclerosisban kifejezve. A vereség rendszerszintű. A retina erei, a vesék stb. érintettek, de a nekrózis kialakulásához az alsó végtagok, különösen a láb ereinek károsodása elsődleges fontosságú. Ebben az esetben az angiopátiával együtt diabéteszes polyneuropathia alakul ki, ami az érzékenység csökkenéséhez, az immunrendszer károsodásához, a fertőzésekkel szembeni ellenállás csökkenéséhez és a reparatív folyamatok lelassulásához vezet.

A komplexumban felsorolt ​​változások a „diabetikus láb” különleges nevet kapták. A diabéteszes láb jellemzője a fertőzéses megjelenés és a gyulladás kombinációja mikrokeringési nekrózissal, csökkent immunrendszerrel és reparatív folyamatokkal.

Az ilyen betegek kezelése nagyon nehéz. Aktív műtéti taktika szükséges (nekrektómia, gennyes szivárgások felnyitása), antibakteriális terápia, a vércukorszint korrekciója és a mikrokeringési zavarok.

Szisztémás vasculitis

A szisztémás vasculitis a betegségek heterogén csoportja, amelyben kóros folyamat fordul elő, amelyet gyulladás jellemez.

az érfal gyengülése és nekrózisa, ami a szervekben és szövetekben ischaemiás elváltozásokhoz vezet.

A vasculitis magában foglalja a periarteritis nodosa-t és a Henoch-Schönlein-kórt. Ezeknek a betegségeknek a kezelése egyéni, hormonális gyógyszerek, citosztatikumok, immunmodulátorok és egyéb gyógyszerek komplex kezelésével.

Felfekvések

Felfekvések esetén a károsodott mikrokeringés miatti nekrózis kialakulása a hosszan tartó szövetkompresszió miatt következik be. A felfekvések diagnosztizálását, megelőzését és kezelését a 9. fejezet tárgyalja. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a felfekvés nem csak akkor alakul ki, ha a beteg hosszú ideig ágyban marad. A légcsőfal nekrózisát hosszan tartó intubáció során, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának nekrózisát orr-gyomorszondából, a bélfal nekrózisát a drenázs hosszan tartó hasüregben való tartózkodása során felfekvésnek is nevezik, tekintettel kialakulásuk mechanizmusára. . Az ilyen jellegű felfekvések megelőzése a vízelvezetések korai eltávolítása, inert puha anyagokból készült csövek használata.

Nyirokkeringési zavar

A fő betegség, amelyben a nyirokkeringés károsodik, a nyiroködéma. A lymphedema esetén különböző etiológiai tényezők miatt a nyirok kiáramlása a szervekből (leggyakrabban az alsó végtagokból) megszakad. Ez ödéma megjelenéséhez, savas mukopoliszacharidok felhalmozódásához vezet a bőrben és a bőr alatti szövetekben, és masszív fibrózis kialakulásához vezet.

A limfödéma végső stádiuma a végtagok fibroödémája (elephantiasis). Ebben az esetben a végtag meredeken megnövekszik a bőr és a bőr alatti szövet fibrózisa miatt, a bőr megvastagszik, gyakran sok repedéssel és papillák szaporodásával, a bőrterületek egyfajta kötény formájában lógnak le. Ennek hátterében felületi nekrózis (trofikus fekélyek) kialakulása lehetséges, bőséges lymphorrhoeával. A lymphedema korai szakaszában a nekrózis nem alakul ki.

A beidegzés zavara

Az idegek trofikus funkciója kevésbé fontos a szövetek normális működéséhez, mint a vérellátás, ugyanakkor a beidegzés megzavarása felületi nekrózis - neurotróf fekélyek - kialakulásához vezethet.

A neurotróf fekélyek jellemzője a reparatív folyamatok éles gátlása. Ez nagyrészt annak köszönhető, hogy nehéz kiküszöbölni vagy legalább csökkenteni az etiológiai tényező hatását (innerváció károsodása).

Neurotróf fekélyek alakulhatnak ki a gerincvelő károsodása és betegségei (gerinc sérülés, syringomyelia), a perifériás idegek károsodása miatt.

A nekrózis fő típusai

A fenti betegségek mindegyike nekrózis kialakulásához vezet. De maguk a nekrózis típusai eltérőek, ami jelentős hatással van a kezelési taktikára.

Száraz és nedves nekrózis

Alapvetően fontos minden nekrózist szárazra és nedvesre osztani.

Száraz (koagulatív) nekrózis az elhalt szövetek térfogatának csökkenésével járó fokozatos kiszáradása (mumifikáció), valamint az elhalt szöveteket a normális, életképesektől elválasztó világos demarkációs vonal kialakulása jellemzi. Ebben az esetben a fertőzés nem következik be, és a gyulladásos reakció gyakorlatilag hiányzik. A test általános reakciója nem fejeződik ki, nincsenek mérgezés jelei.

Nedves (kollikvációs) nekrózisödéma, gyulladás kialakulása, a szerv térfogatának növekedése jellemzi, míg az elhalásos szövet gócai körül hiperémia fejeződik ki, tiszta vagy vérzéses folyadékkal járó hólyagok és a bőrhibákból zavaros váladék áramlása jellemzi. Az érintett és az ép szövetek között nincs egyértelmű határ: a gyulladás és az ödéma a nekrotikus szöveteken túl is jelentős távolságra terjed. Jellemző a gennyes fertőzés hozzáadása. Nedves nekrózis esetén súlyos mérgezés alakul ki (magas láz, hidegrázás, tachycardia, légszomj, fejfájás, gyengeség, erős izzadás, gyulladásos és mérgező jellegű változások a vérvizsgálatokban), ami a folyamat előrehaladtával a vérkeringési zavarokhoz vezethet. szervek és a beteg halála. A száraz és nedves nekrózis közötti különbségeket a táblázat mutatja be. 13-2.

Így a száraz nekrózis kedvezőbben megy végbe, kisebb mennyiségű elhalt szövetre korlátozódik, és lényegesen kisebb veszélyt jelent a beteg életére. Milyen esetekben alakul ki száraz, és milyen esetekben nedves nekrózis?

13-2. táblázat.A fő különbségek a száraz és a nedves nekrózis között

Száraz nekrózis általában akkor alakul ki, ha a szövet egy kis, korlátozott területének vérellátása megszakad, ami nem azonnal, hanem fokozatosan következik be. Gyakrabban száraz nekrózis alakul ki alacsony táplálkozású betegeknél, amikor gyakorlatilag nincs vízben gazdag zsírszövet. A száraz nekrózis kialakulásához szükséges, hogy ezen a területen ne legyenek kórokozó mikroorganizmusok, hogy a betegnek ne legyenek olyan kísérő betegségei, amelyek jelentősen rontják az immunválaszokat és a reparatív folyamatokat.

A száraz nekrózissal ellentétben a nedves nekrózis kialakulását elősegítik:

A folyamat akut kezdete (a fő ér károsodása, trombózis, embólia);

Nagy mennyiségű szövet ischaemia (például a femorális artéria trombózisa);

A folyadékban gazdag szövetek (zsírszövet, izmok) kifejeződése az érintett területen;

A fertőzés megtapadása;

Egyidejű betegségek (immunhiányos állapotok, diabetes mellitus, fertőzési gócok a szervezetben, a keringési rendszer elégtelensége stb.).

Üszkösödés

A gangréna a károsodás jellegzetes megjelenésével és mértékével jellemezhető nekrózis egy bizonyos fajtája, melynek patogenezisében az érrendszeri faktor jelentős jelentőséggel bír.

A szövetek jellegzetes megjelenése a fekete vagy szürkés-zöld szín. Ezt a színváltozást a hemoglobin levegővel való érintkezéskor történő lebomlása okozza. Ezért a gangréna csak olyan szervekben alakulhat ki, amelyek kapcsolatban állnak a külső környezettel, a levegővel (végtagok, belek, vakbél, tüdő, epehólyag, emlőmirigy). Emiatt nincs gangréna az agyban, a májban vagy a hasnyálmirigyben. Ezekben a szervekben a nekrózis gócai megjelenésükben teljesen eltérőek.

13-3. táblázat.A trofikus fekélyek és sebek közötti különbségek

Egy egész szerv vagy annak nagy részének károsodása. Előfordulhat ujj, láb, végtag, epehólyag, tüdő stb. gangréna, ugyanakkor nem fordulhat elő egy korlátozott testrész, ujjhegy, stb. gangréna.

A nekrózis patogenezisében a vaszkuláris faktor elsődleges fontosságú. Hatása mind a nekrózis (ischaemiás gangréna) kialakulásának kezdetén, mind a későbbi szakaszban (gennyes gyulladások során a vérellátás és a mikrokeringés romlása) érezhető. Mint minden típusú nekrózis, a gangréna lehet száraz vagy nedves.

Trofikus fekély

A trofikus fekély az integumentáris szövetek felületi hibája, amely a mélyebb szövetek esetleges károsodásával jár, és nem hajlamos a gyógyulásra.

A trofikus fekélyek általában a vérkeringés és a beidegzés krónikus rendellenességei miatt alakulnak ki. Az etiológia szerint megkülönböztetünk ateroszklerotikus, vénás és neurotróf fekélyeket.

Tekintettel arra, hogy a trofikus fekélynél, akárcsak a sebnél, az integumentum szövetekben van hiba, fontos meghatározni ezek egymástól való eltérését (13-3. táblázat).

A sebet rövid fennállási idő jellemzi, és a sebfolyamat fázisainak megfelelően változik. Általában a gyógyulási folyamat 6-8 héten belül befejeződik. Ha ez nem történik meg, akkor a reparatív folyamatok élesen lelassulnak, és a létezés második hónapjától kezdődően a bőrszövet bármely hibáját általában trofikus fekélynek nevezik.

A trofikus fekély mindig a trofikus rendellenességek középpontjában helyezkedik el, petyhüdt granulátumokkal borítva, amelyek felületén fibrin, nekrotikus szövet és patogén mikroflóra található.

Fistulák

A sipoly olyan kóros járat a szövetekben, amely egy szervet, egy természetes vagy kóros üreget a külső környezettel, vagy szerveket (üregeket) köt össze egymással.

A fistula traktus általában hámmal vagy granulátummal van bélelve.

Ha a fistula traktus kommunikál a külső környezettel, a sipolyt külsőnek nevezzük; ha belső szerveket vagy üregeket köt össze – belső. A sipolyok lehetnek veleszületettek és szerzettek, kialakulhatnak önállóan, kóros folyamat lefolyása következtében (osteomyelitises sipolyok, ligatúrás sipolyok, hosszan tartó gyulladásos folyamat során az epehólyag és a gyomor közötti sipolyok), vagy mesterségesen is létrehozhatók (gastrostomia) nyelőcső égési sérülése esetén etetésre, bélelzáródás esetén colostomia).

A bemutatott példák azt mutatják, hogy a sipolyok milyen változatosak lehetnek. Jellemzőik, diagnosztikai és kezelési módszereik a megfelelő szervek betegségeinek vizsgálatához kapcsolódnak, és magánsebészet tárgyát képezik.

A kezelés általános elvei

A nekrózis esetén helyi és általános kezelést végeznek. Ugyanakkor alapvető különbségek vannak a száraz és nedves nekrózis kezelésének taktikájában és módszereiben.

Száraz nekrózis kezelése

A száraz nekrózis kezelése az elhalt szövetek területének csökkentésére és a szerv (végtag) megőrzésének maximalizálására irányul.

Helyi kezelés

A száraz nekrózis helyi kezelésének célja elsősorban a fertőzés kialakulásának megakadályozása és a szövetek kiszáradása. Ehhez a nekrózis körüli bőrt antiszeptikumokkal kezelje, és etil-alkohollal, bórsavat vagy klórhexidint tartalmazó kötszereket használjon. A nekróziszóna 1% -os alkoholos briliánzöld oldattal vagy 5% -os kálium-permanganát oldattal kezelhető.

Az egyértelmű demarkációs vonal kialakulása után (általában 2-3 hét elteltével) necrectomia történik (phalanx reszekció, ujj amputáció,

láb), és a metszésvonalnak a változatlan szövetek zónájában kell haladnia, de a lehető legközelebb a demarkációs vonalhoz.

Általános kezelés

Száraz nekrózis esetén az általános kezelés elsősorban etiotróp jellegű, az alapbetegségre irányul, amely a nekrózis kialakulását okozta. Ez a kezelés lehetővé teszi a nekrózis területének minimális szövettérfogatra való korlátozását. A leghatékonyabb intézkedéseket kell megtenni. Ha lehetséges a vérellátás helyreállítása intimothrombectomiával vagy bypass műtéttel, ezt meg kell tenni. Ezenkívül konzervatív terápiát végeznek, amelynek célja a vérkeringés javítása az érintett szervben (krónikus artériás betegségek, a vénás kiáramlás és a mikrocirkuláció zavarai).

Az antibiotikum-terápia nagy jelentőséggel bír a fertőzéses szövődmények megelőzésében.

Nedves nekrózis kezelése

A nedves nekrózis, amelyet fertőzés és súlyos mérgezés kísér, közvetlen veszélyt jelent a beteg életére. Ezért amikor kialakulnak, radikálisabb és erőteljesebb kezelésre van szükség.

A kezelés korai szakaszában az a célja, hogy a nedves nekrózist szárazsá alakítsák. Ha a kívánt eredmény nem érhető el, vagy a folyamat túl messzire ment, a fő feladat a szerv (végtag) nekrotikus részének radikális eltávolítása a nyilvánvalóan egészséges szöveten belül (nagy amputáció).

Kezelés a korai szakaszban Helyi kezelés

A nedves nekrózis száraz nekrózissá alakításához helyi seböblítést antiszeptikumokkal (3% -os hidrogén-peroxid oldat), a szivárgások és zsebek megnyitását, leürítését, valamint antiszeptikus oldatokkal (bórsav, klórhexidin, nitrofurál) tartalmazó kötszereket használnak. Az érintett végtag immobilizálása kötelező. A bőrt barnító hatású antiszeptikumokkal kezelik (96% alkohol, briliáns zöld).

Általános kezelés

Az általános kezelésben a fő dolog az erős antibakteriális terápia végrehajtása, beleértve az antibiotikumok intraartériás beadását. Figyelembe véve a mérgezés jelenlétét, méregtelenítő terápiát, a szervek és rendszerek működésének korrekcióját, valamint az érterápia komplexumát végzik.

Sebészet

Általában 1-2 napig tart, amíg a nedves nekrózist szárazra próbálják átalakítani, bár a kérdést minden esetben egyénileg döntik el. Ha a kezelés során csökken a duzzanat, enyhül a gyulladás, csökken a mérgezés, és nem növekszik a nekrotikus szövet mennyisége, akkor a konzervatív kezelés folytatható. Ha néhány óra (vagy egy nap) után egyértelmű, hogy a kezelésnek nincs hatása, gyulladásos elváltozások progrediálnak, nekrózis terjed, mérgezés fokozódik, akkor a beteget meg kell műteni, mert csak így hogy megmentse az életét.

Azokban az esetekben, amikor a beteg nedves végtag gangrénával, súlyos gyulladással és súlyos mérgezéssel kerül kórházba, nem kell a nedves nekrózist száraz nekrózissá alakítani, rövid távú preoperatív előkészítést kell végezni (infúziós terápia 2 óra) és a beteget a sürgősségi indikációk szerint meg kell műteni.

Nedves nekrózis esetén a sebészi kezelés abból áll, hogy a nyilvánvalóan egészséges, változatlan szövetből eltávolítják a nekrotikus szövetet. A száraz nekrózissal ellentétben, tekintettel a gyulladásos folyamat nagyobb súlyosságára és a fertőzés hozzáadására, a legtöbb esetben nagy amputációt végeznek. Így például a láb nedves nekrózisa esetén, amikor a hiperémia és az ödéma átterjed a láb felső harmadára (meglehetősen gyakori helyzet), amputációt kell végezni a combon, lehetőleg a középső harmad szintjén. Ez a nagymértékű amputáció annak köszönhető, hogy a gyulladásos folyamat látható határa felett is megtalálhatók a szövetekben a kórokozó mikroorganizmusok. Ha az amputációt a nekrózis zónához közel végzik, nagyon valószínű, hogy súlyos posztoperatív szövődmények alakulnak ki a csonkból (fertőző folyamat előrehaladása, sebgyulladás, nekrózis kialakulása), ami jelentősen rontja a beteg általános állapotát és gyógyulásának prognózisát. . Egyes esetekben még magasabb amputáció megismétlése szükséges.

Trofikus fekélyek kezelése

A trofikus fekélyek, a nekrózis leggyakoribb típusának kezelése e kóros állapot sajátosságai miatt további megfontolást igényel.

Trofikus fekélyek esetén helyi és általános kezelést alkalmaznak.

Helyi kezelés

A trofikus fekély helyi kezelésében a sebésznek három feladata van: a fertőzés elleni küzdelem, a fekély megtisztítása a nekrotikus szövettől és a defektus megszüntetése.

A fertőzés elleni küzdelem

A fertőzés elleni küzdelmet napi kötszerekkel végzik, amelyek során a fekély körüli bőrt alkohollal vagy jód alkoholos tinktúrával kezelik, magát a fekélyes felületet 3% -os hidrogén-peroxid oldattal mossák, és antiszeptikus oldattal kötszereket alkalmaznak. (3%-os bórsavoldat, klórhexidin vizes oldata, nitrofurál).

Nekrotikus szövetek tisztítása

A fekélyfelszín megtisztítására az elhalt szövetektől a kötszerek során, a fekélyfelület különböző antiszeptikumokkal történő kezelése mellett nekrektómiát és proteolitikus enzimeket (kimotripszin) alkalmaznak. A szorbensek helyi alkalmazása lehetséges. A fizioterápia (enzimekkel végzett elektroforézis, szinuszos modulált áramok, mágnesterápia, kvarckezelés) sikeresen kiegészíti a kezelést.

A trofikus fekélyek sajátossága, hogy a kezelés egyik szakaszában sem szabad kenőcskötszert használni!

Hiba lezárása

A fekélyfelület megtisztítása és a kórokozó mikroflóra elpusztítása után meg kell kísérelni a sebhibát lezárni. Kis fekélyek esetén ez a folyamat magától elmúlik, a fekély tisztítása után a granulátumok növekedése fokozódik, és megjelenik a marginális hámképződés. Ebben az esetben a napi kötszereket fertőtlenítőszeres nedves-száraz kötszerekkel kell folytatni. Abban az esetben, ha a hiba kicsivé (1 cm-nél kisebb átmérőjű) és felületessé válik, át lehet térni 1%-os alkoholos kezelésre.

briliánzöld oldattal vagy 5%-os kálium-permanganát oldattal, ami varasodás képződését okozza, amely alatt a későbbiekben hámképződés következik be. A hámképződést gél (iruksol) alkalmazása is elősegíti.

A fekély tisztítás utáni lezárására bizonyos esetekben ingyenes bőrátültetés vagy a fekély helyi szövetátültetéssel történő kimetszése alkalmazható. Ezeket az intézkedéseket azonban a fekély okára irányuló célzott fellépés után kell végrehajtani.

Hatékony a vénás (de nem érelmeszesedéses!) trofikus fekélyek gyógyítására kompressziós terápia. A trofikus fekélyek kompressziós terápiája cink-zselatin kötést jelent a végtagra, amelyhez az Unna paszta különféle módosításait alkalmazzák. Rp.: Zinci oxydati

Gelatinae ana 100,0

Glicerin 600.0

Aqua detil. 200,0

M. f. tészta

A kötés alkalmazásának módja. A pácienst az asztalra helyezzük, az alsó végtagot felemeljük, majd a felmelegített pasztát ecsettel az ujjak tövétől a láb felső harmadáig (beleértve a trofikus fekély területét is) felvisszük. Ezt követően egy réteg gézkötést alkalmazunk. Ezután ecsettel ismét kenjünk fel egy réteg pasztát, telítsük vele a kötést. Összesen 3-4 réteg kötszert alkalmazunk így.

A kötést 1-2 hónapig nem távolítják el. Eltávolítása után szinte minden 5 cm-ig terjedő, előzetesen megtisztított fekélyes felülettel rendelkező trofikus fekély hámsebzik.

A kompressziós terápia jelentősen növeli a fekélyek elzáródásának lehetőségét, de nem hosszú ideig. A módszer nem teszi lehetővé a beteg gyógyulását a trofikus rendellenességekből, mivel nem szünteti meg a betegség okát.

Általános kezelés

A trofikus fekélyek általános kezelése elsősorban azok kialakulásának okára irányul, és a vérkeringés javításának különféle módszereiből áll. Ebben az esetben mind a konzervatív, mind a sebészeti módszereket alkalmazzák. Például visszér okozta trofikus fekély jelenlétében bizonyos esetekben a fekély tisztítása és a fertőzés visszaszorítása után phlebectomiát végeznek (visszér eltávolítás).

St. Petersburg: Lan, 1999. - 672 p.
ISBN 5-8114-0129-9
Letöltés(közvetlen link) : obshaahirurg1999.djvu Előző 1 .. 228 > .. >> Következő
Az embólia helyétől függően a tüdőembóliát tüdőembóliára és a szisztémás keringés (carotis, femoralis, mesenterialis stb.) artériáinak thromboemboliájára osztják.
A tüdőembólia okai a szisztémás keringés vénáinak thrombophlebitis és phlebothrombosis, leggyakrabban az alsó végtagok és a medence vénái.
A szisztémás keringés artériáinak trombózisa szívbetegségekben (szeptikus endocarditis, mitralis billentyű szűkület, pitvarfibrilláció stb.), valamint az aorta és ágai érelmeszesedése esetén fordul elő.
A légembólia az infúziós terápia szabályainak megsértésének következménye, amikor a levegő belép a beteg edényeibe. Előfordulása akkor is lehetséges, ha a nyaki vénák sérültek (rosszul esnek össze, negatív nyomás alatti belégzéskor levegő kerülhet beléjük).
13. fejezet Nekrózis (halál)
555
Vannak tipikus thromboembolia helyei. Az embolus szinte mindig elakad az ér elágazása vagy szűkületének helyén. A brachialis artériában az embolus tipikus helyei a következők: a pikkelyizmok közötti tér, a mély brachialis artéria eredete, a radiális és az ulnaris artériákra való osztódás helye. Az alsó végtagok ereiben - a hasi aorta bifurkációja, a csípőartéria külső és belső megosztásának helyén, a mély femorális artéria származási helyén, a femorális artéria izomtérből való kilépésénél az elrabló izmok, az elülső és hátsó tibia artériákra való osztódás helyén.
A thromboembolia klinikai képe az akut ischaemia tüneteinek hirtelen megjelenéséből áll. Ezenkívül a tünetek súlyossága, valamint a kiterjedt nekrózis kialakulásának gyakorisága nagyobb, mint trombózis esetén. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az esetek többségében az embólusok elzárják az érintetlen főartériákat, ami az erőteljes normál véráramlás hirtelen leállásához vezet, miközben a kollaterálisok általában még nem alakultak ki.
A kezelés módja embolektómia (kivéve extrém ischaemia), korábbi érkárosodás esetén helyreállító műtét. Közvetlen és közvetett embolektómia létezik.
Közvetlen embolectomiával az embólia helyén bemetszést készítenek, az artériát kinyitják, az embolut mechanikusan eltávolítják, és érvarratot alkalmaznak. Jelenleg a direkt embolectomia átadta helyét az indirekt embolectómia (Fogarty-műtét) helyett.
Az indirekt embolektómia előnyei:
¦ Nem szükséges pontosan tudni az embólus helyét és odamenni.
¦ A hozzáféréshez legkényelmesebb helyekről hajtják végre (proximális és disztális irányban egyaránt).
¦ Az artéria disszekciója az ép zónában történik, ami csökkenti a trombózis kockázatát.
Az indirekt embolektómia végrehajtásához Fogarty katétert használnak - egy speciális gumiballonnal ellátott katétert a végén.
A megfelelő fő artériához való tipikus hozzáférést követően az utóbbit kinyitják, és Fogarty-katétert helyeznek a lumenébe (13.1. ábra).
A katétert túllépik azon a területen, ahol a trombus található, a ballont inert oldatos fecskendővel felfújják, és a szondát kihúzzák, eltávolítva az artériában lévő embolust, és helyreállítva a véráramlást.
A
b 1 és én
\\
Rizs. 13.1
Közvetett embolektómia katéterrel
Fogarty
a - Fogarty katéter; b - az embolu eltávolítása proximális és disztális irányban
556
Általános műtét
(2) KRÓNIKUS ARTERIÁLIS ZAVAROK
Az artéria átmérőjének fokozatos csökkenése (stenosis) egészen a teljes elzáródásig úgynevezett obliteráló betegségekben alakul ki. Ezek közül a leggyakoribb az obliteráló atherosclerosis és az obliteráló endarteritis.
Az obliteráló betegségek elvileg különböző főereket (carotis, coronaria, mesenterialis, veseartériák stb.) érintenek, de a sebészetben kiemelt jelentősége van az alsó végtagok ereinek károsodásának, amely leggyakrabban nekrózis kialakulását okozza.
a) Az alsó végtagi erek obliteráló betegségeinek klinikai képe
A krónikus végtag-ischaemia kialakulásával járó obliteráló betegségek klinikai képében a fő tünet az intermittáló claudicatio tünete: járáskor erős fájdalom jelentkezik a vádli izmában, ami megállásra kényszeríti a beteget, miközben a fájdalom alábbhagy és járni tud. újra, akkor a helyzet megismétlődik.
Az intermittáló claudicatio tünetének súlyossága jelzi a végtagok vérellátásának zavarának mélységét és meghatározza az ischaemia mértékét:
/ fok - a fájdalom előfordulása 500 m séta után;
// fok - 200 m gyaloglás után;
/// fok - 50 m-nél kevesebb séta után és nyugalomban;
IV fok - a nekrózis gócainak megjelenése.
Jellemzőek a hideg láb- és lábszárpanaszok, valamint a paresztézia.
Az alsó végtagi erek elpusztító betegségeinek kialakulásában a legfontosabb hajlamosító tényező a dohányzás (!)
Objektív vizsgálat végtagsorvadást, csökkent szőrnövekedést mutat ki, a végtag sápadt és hideg tapintású.
4 fokú ischaemia esetén nekrózis lép fel (trofikus fekélyek, gangréna). Jellemző a nekrózis lokalizációja az ujjakon (különösen a distalis phalangusokon) és a sarok területén. Ez annak köszönhető, hogy ezek a zónák a legnagyobb távolságra vannak a szívtől, ami a legrosszabb feltételeket teremti meg a vérellátásukhoz.