A spontán pneumothorax kezelése ajánlások. Zárt és nyitott mellkasi sérülések. Szívsebek, pneumothorax, hemothorax. Műtétek spontán pneumothorax esetén

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2016

Nyílt mellkasi seb (S21), Bordatörés (RIB), Felületes mellkasi sérülés (S20), Szívsérülés szívzacskóba való vérzéssel [hemopericardium] (S26.0), Traumás pneumothorax (S27.0)

Sürgősségi orvoslás

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott
Egészségügyi Minőségügyi Vegyes Bizottság
A Kazah Köztársaság Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma
2016. június 23-án kelt
5. számú jegyzőkönyv

Mellkasi sérülés- a bőr, a csontváz és a mell belső szerveinek izolált vagy összetett károsodása.

Nyílt mellkasi seb- károsodás, amelyet a mellkasfal bőr- és szövetszerkezetének integritásának megsértése kísér.

A szegycsont törései - az integritás megsértése a sérülés közvetlen mechanizmusa következtében. Kombinálhatók a bordák középső részének törésével. A szegycsont károsodása kombinálható az elülső mediastinum vérzésével és szívsérüléssel.

Bordatörések- egy vagy több borda csont vagy porcos részének integritásának megsértése.

Szívsérülés- zárt vagy nyitott szívizom sérülés akut hemodinamikai károsodással.

Vér felhalmozódása a szívburokban a szívkoszorúerek és/vagy a szívizom falának nyitott vagy zárt károsodása következtében.

Pneumothorax- levegő felhalmozódása a pleurális üregben behatoló mellkasi sérülés vagy tüdősérülés következtében.

Hemothorax- vér felhalmozódása a pleurális üregben a tüdő, a mediastinum, a szív vagy a mellkasfal ereiből történő vérzés miatt. A friss vér a pleurális üregben megalvad, majd a fibrinolízis hatására ismét cseppfolyósodik. Egyes esetekben a cseppfolyósodás nem következik be, koagulált hemothorax lép fel, ami veszélyes a pleurális empyema későbbi kialakulásában.

ICD-10 kódok

A protokoll kidolgozásának/felülvizsgálatának dátuma: 2007 / 2016

Protokoll felhasználók: minden szakterület orvosai, ápolószemélyzet.

Bizonyítéki szint skála:

A	Kiváló minőségű metaanalízis, RCT-k szisztematikus áttekintése vagy nagy RCT-k nagyon alacsony (++) torzítási valószínűséggel, amelyek eredményei általánosíthatók egy megfelelő populációra.
BAN BEN	A kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok magas színvonalú (++) szisztematikus áttekintése, vagy kiváló minőségű (++) kohorsz- vagy eset-kontroll-vizsgálatok nagyon alacsony torzítási kockázattal, vagy RCT-k alacsony (+) torzítási kockázattal, amelyek eredményei egy megfelelő populációra általánosíthatók .
VAL VEL	Kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálat vagy kontrollált vizsgálat randomizálás nélkül, alacsony torzítási kockázattal (+). Amelynek eredményei általánosíthatók az érintett populációra vagy nagyon alacsony vagy alacsony torzítási kockázatú RCT-kre (++ vagy +), amelyek eredményei közvetlenül nem általánosíthatók a releváns populációra.
D	Esetsorozat vagy ellenőrizetlen tanulmány vagy szakértői vélemény.

Osztályozás

A mellkasi sérülések osztályozása(Komarov B.D., 2002 szerint):
· egyoldalú;
· kétoldalú.

A mellkasi sérülések osztályozása:
· zárt mellkasi sérülések.
· nyílt (seb) mellkasi sérülések.

A traumás mellkasi sérülések a következőkre oszthatók:
· a mellkas és szerveinek izolált sérülései;
· a mellkas és szerveinek többszörös sérülései;
· a mellkas és szervei együttes sérülései.

A mellkasi sebek a következőkre oszthatók:

A behatoló mellkasi sebek a következők:
Szúrt:
· vak, átmenő;

· egyszeres, többszörös;

Lőfegyverek:
· vak, átmenő;
· egyoldalas, kétoldalas;
· egyszeres, többszörös;
· pneumothoraxszal, hemothoraxszal, hemopneumothoraxszal.

A zárt (tompa) mellkasi sérülés fogalma magában foglalja:
bordatörések;
· a tüdő károsodása feszültség pneumothorax és hemothorax kialakulásával;
tüdőzúzódás;
mediastinalis emphysema;
· szívzúzódás.

Nyílt mellkasi seb

A mellkasi sebek a következőkre oszthatók:
· áthatoló - a parietális mellhártya károsodásával;
· nem áthatoló - a mellhártya mellhártya sérülése nélkül.

Átható mellkasi sebek:
Szúrt:
vak, át;
egyszeri, többszörös;

Lőfegyverek:
vak, át;
egyoldalas, kétoldalas;
egyszeri, többszörös;
pneumothoraxszal, hemothoraxszal, hemopneumothoraxszal;

Szegycsont törés:
Zárva:
nincs eltolás;

· Nyisd ki:
nincs eltolás;
elmozdulással (a töredékek antero-posterior elmozdulása szélességben és átfedés hosszában).

A törések helyétől függően vannak a "bordaszelepek" típusai:
· elülső kétoldali lebegő törések (a bordák a szegycsont mindkét oldalán eltörnek, és az elülső mellkas és a gerinc kapcsolata megszakad);
· anterolaterális lebegő törések (minden borda két vagy több helyen eltört az egyik oldalon az elülső és oldalsó szakaszokon);
posterolaterális lebegő törések (a hátsó bordák kettős egyoldali törése);
· hátsó kétoldali lebegő törések (a hátsó bordák törése a gerincoszlop mindkét oldalán történik).

Pneumothorax:
· korlátozott pneumothorax esetén a tüdő kevesebb, mint 1/3-ával összeesik;
· átlagos pneumothorax esetén - a tüdő térfogatának 1/3-1/2-a;
· teljes pneumothorax esetén a tüdő normál térfogatának kevesebb mint felét foglalja el, vagy teljesen összeesik.

Zárt pneumothorax. A mellhártya ürege nem kommunikál a külső környezettel, és a sérülés következtében bejutott levegő mennyisége nem változik a mellkasi kirándulás során.

Nyitott pneumothorax. A pleurális üreg és a külső környezet között szabad kapcsolat van. Belégzéskor a levegő további mennyiségben jut be a pleurális üregbe, kilégzéskor pedig ugyanannyit távozik. Nyitott pneumothorax esetén nincs levegő felhalmozódása a pleurális üregben. A paradox légzés hatása jelentkezik - belégzéskor a seb oldalán lévő tüdő összeesik, kilégzéskor pedig kitágul. Az ingaszerű légmozgás hatása jelentkezik: belégzéskor a sérült oldalon lévő tüdő levegője az egészséges tüdőbe jut, kilégzéskor pedig az egészséges tüdőből a sérült felé áramlik a levegő. Az intrapleurális nyomás változása mediastinalis flotációhoz vezet.

Valvuláris pneumothorax.

Külső: kilégzés során a mellkasfal szöveteinek elmozdulása („a szelep zárása”) miatt csökken vagy teljesen leáll a pleurális üreg kommunikációja a külső környezettel. Minden belégzéskor több levegő jut a pleurális üregbe, mint amennyi kilégzéskor távozik. A pleurális üregben folyamatosan növekszik a levegő térfogata. Minden egyes belélegzéssel fokozódik a tüdő összeomlása és a mediastinum ellenkező irányú elmozdulása. A végén az egészséges oldalon lévő tüdőt összenyomják. Az intrapleurális nyomás növekedése a levegő felszabadulásához vezet a lágy szövetekbe szubkután emphysema kialakulásával.

Belső: a billentyű a tüdőszövetben található, a pleurális üreg a hörgőfán keresztül kommunikál a külső környezettel. Minden belégzéskor a levegő a sérült tüdőszöveten keresztül bejut a pleurális üregbe, kilégzéskor pedig teljesen vagy részben a pleurális üregben marad („szelepzárás”). A levegő felhalmozódásának mechanizmusa és következményei hasonlóak a külső billentyűs pneumothoraxhoz. Fokozatosan az intrapleurális nyomás annyira megnövekszik, hogy messze meghaladja a légköri légnyomást - feszültségi pneumothorax alakul ki.

Hemothorax

Kis hemothorax- a kiöntött vér mennyisége nem haladja meg az 500 ml-t. Az áldozatok állapota viszonylag kielégítő. Sápadtságot, enyhe légszomjat, mellkasi fájdalmat és enyhe köhögést tapasztalhat.

Átlagos hemothorax- a pleurális üreg 500-1000 ml vért tartalmaz. Az áldozatok állapota közepes. Sápadtság, légszomj, mellkasi fájdalom és köhögés fokozódik. A tüdő feletti ütés a Demoiseau vonal mentén (hemopneumothorax esetén - vízszintes szint) tompaságot mutat, amely eléri a lapocka alsó szögét. A tompaság feletti auszkultáció a légzés gyengülését vagy hiányát mutatja. A legkisebb fizikai aktivitás súlyosbítja a légzési problémákat.

Nagy (teljes) hemothorax- több mint 1000 ml vér áramlik a pleurális üregbe. Az állapot súlyosságát nemcsak a károsodott külső légzés, hanem az akut vérveszteség is meghatározza. Az állapot súlyos vagy rendkívül súlyos. Súlyos sápadtság, a bőr cianózisa, légszomj, tachycardia és csökkent vérnyomás figyelhető meg. A betegek félig ülő helyzetet vesznek fel. Aggódik levegőhiány, mellkasi fájdalom, köhögés. Az ütőhangszerek és az auskultáció folyadékfelhalmozódást mutat ki a lapocka közepe felett.

Diagnosztika (ambulancia)

járóbeteg DIAGNOSZTIKA**

Mellkasi sérülés. Diagnosztikai kritériumok:
· bőrseb jelenléte a mellkas projekciójában és azon kívül;
· a bőr sápadtsága és/vagy cianózisa;
· fájdalom, különösen a bordák és a szegycsont egyidejű sérülései esetén;



· nyitott pneumothorax jelei;

· subcutan emphysema;
mediastinalis emphysema;
· fokozódó légzési és szív- és érrendszeri elégtelenség tünetei.

Fizikai jelek pneumothorax és hemothorax mediastinalis eltolódással az egészséges oldalra.

Borda(k), szegycsont törése.Diagnosztikai kritériumok:
· fájdalom a törés helyén, amelyet a mellkas kényszermozgásai súlyosbítanak;
· fulladás érzése;
· mellkasi fájdalom;
· tartós artériás hipotenzió egyidejű szívkárosodással.

Törött bordák. Diagnosztikai kritériumok:
· helyi fájdalom, amelyet a légzés és a mellkas kényszermozgása (köhögés, tüsszögés stb.) súlyosbít;
· a légúti mozgások korlátozása az érintett oldalon;
· a mellkas körvonalainak deformációja;
A „bordaszelep” paradox légzése;
helyi fájdalom tapintással;
· fokozott fájdalom a törési zónában, ellenterheléssel a mellkas ép részein (antero-posterior vagy latero-lateral kompresszió);
· csontkrepitus, amelyet tapintással és/vagy a törés helyén légzés közbeni auskultációval határoznak meg;
· levegő és/vagy vér jelenlétének ütéssel történő meghatározása a pleurális üregben;
A tüdőfunkció hallásvizsgálata az érintett oldalon;
· subcutan emphysema;
mediastinalis emphysema;
Tachypnea, felületes légzés;
Tachycardia és csökkent vérnyomás;
· a bőr sápadtsága és/vagy cianózisa.

Szívsérülés

Szívsérülés vérzéssel a szívzsákba [hemopericardium]. Diagnosztikai kritériumok:
· seb jelenléte a szív vagy a paracardialis zóna vetületében a mellkas elülső, oldalsó és hátsó felületén.
· rövid ideig tartó vagy hosszan tartó eszméletvesztés (ájulás, zavartság) a sérülés pillanatától kezdve.
· halálfélelem és melankólia érzése.
Változó súlyosságú légzési nehézség.
· tachypnea (légzésszám akár 30-40 percenként).
· tapintás* - gyengült vagy hiányzó szívverés.
· ütőhangszerek* - a szív határainak kitágítása.
· auskultáció* – tompa vagy nem észlelhető szívhangok.
· kóros zajok - „malomkerék zaj”, „zúgó zaj” stb.
· tachycardia.
· alacsony vérnyomás.
· EKG-jelek: csökkent hullámfeszültség, az ST-intervallum egybevágó eltolódása felfelé vagy lefelé, a T-hullám simasága vagy inverziója; a koszorúerek sérülése esetén - az akut miokardiális infarktusra jellemző változások; intraventrikuláris vezetési zavarok - mély Q-hullám, a QRS-komplexum egyenetlensége és kiszélesedése; ha az utak megsérülnek, a blokád jelei vannak.

* szubkután tüdőtágulat jelenléte, vér jelenléte a szívburokban és a mediastinumban, pneumothorax elrejtheti ezeket a fizikai jeleket.

A perikardiális üreg tamponádját a következők jellemzik:
· Beck-hármas: vérnyomásesés, centrális vénás nyomásemelkedés, tompa szívhangok;
· a nyaki vénák duzzanata és feszülése hipotenzióval kombinálva;
· paradox pulzus (gyakran a pulzus kicsi és aritmiás);
· a szív tompa határainak kitágulása átmérőben;
A szisztolés vérnyomás általában kevesebb, mint 70 Hgmm. Művészet.;
· a szisztolés vérnyomás csökkenése belégzéskor legalább 20 Hgmm-rel. Művészet. 4;
· a diasztolés nyomás rendkívül alacsony vagy nem észlelhető;
· EKG jelek: csökkent R hullám, T hullám inverzió, elektromechanikus disszociáció jelei.

Egyéb szívsérülések.Diagnosztikai kritériumok:
· tájékoztatás a zárt sérülés körülményeiről (közlekedési baleset, nagy magasságból zuhanás, mellkaskompresszió);
· tartós artériás hipotenzió;
eszméletvesztés az agyi hipoxia miatt;
· szívdobogásérzés, tachycardia;
különböző súlyosságú légszomj;
· állandó fájdalom a szív területén, amely nem kapcsolódik a légzéshez;
· fájdalom a szegycsont mögött, amely a bal karba sugárzik;
· szisztolés zörej a csúcson;
· perikardiális súrlódási zaj a hemopericardium kialakulása miatt;
· bal kamrai elégtelenség.

A mellüreg egyéb és nem meghatározott szerveinek sérülése.Diagnosztikai kritériumok:
· bőrhiba, „szívás” vagy tátongó mellkasi seb jelenléte;
· a bőr sápadtsága vagy cianózisa;
· helyi fájdalom, különösen a bordák és a szegycsont egyidejű sérülései esetén;
légszomj és légzési nehézség;
· a légzőmozgások korlátozása;
· változó intenzitású és időtartamú hemoptysis;
· nyitott pneumothorax jelei: légszomj, cianózis, tachycardia, szorongás és halálfélelem érzése;
· hipovolémiás sokk jelenségei az intrathoracalis szervek és erek károsodása miatt;
· subcutan emphysema;
mediastinalis emphysema;
· a légzési és kardiovaszkuláris elégtelenség fokozódó jelenségei (tachypnea, tachycardia, vérnyomáscsökkenés);
· pneumothorax fizikai jelei, beleértve a billentyűket és hemothorax, a mediastinum egészséges oldalra tolódásával.

Diagnosztikai algoritmus

Mellkasi sérülés:

· a szövetek tapintása a seb területén az emfizéma jelenlétének és növekedési sebességének meghatározására;

Auszkultáció a tüdőfunkció meghatározására az érintett oldalon;
· vérnyomásmérés és pulzusszámítás.
· NPV kiszámítása.

Borda(k), szegycsont törése:
· a vizsgálat zúzódásokat tár fel a sérülés területén és a nyaki horony felett (retrosternalis hematóma);
· tapintással határozzuk meg a törés helyén fellépő helyi fájdalmat és a töredékek elmozdulása során kialakuló lépésszerű deformációt;
· A szívkárosodás kizárása érdekében EKG-vizsgálat szükséges.

Törött bordák:
· a mellkas vizsgálata a deformáció és a mellkas légzésben való részvételének azonosítására;
a bordák tapintása a helyi fájdalom, deformáció, crepitus, kóros mobilitás és a „bordaszelep” jelenlétének azonosítására;
· a szövetek tapintása a sérült területen idővel az emphysema jelenlétének és növekedési ütemének meghatározására;
· mellkasi ütés a pneumothorax és/vagy hemothorax jelenlétének meghatározására;
Auszkultáció a tüdőfunkció azonosítására az érintett oldalon;

· NPV kiszámítása;
· a tudatszint meghatározása.

Szívsérülés:
Szívsérülés vérzéssel a szívzsákba [hemopericardium].
· a seb szemrevételezése és a sebcsatorna pályájának meghatározása;



· vérnyomásmérés és pulzusszámítás;
· NPV kiszámítása;


· a tudatszint meghatározása.

Egyéb szívsérülések:
· a mellkas vizsgálata a zárt mellkasi sérülés jeleinek meghatározására;
· a szív tompa határainak ütőhangszeres meghatározása;
· mellkasi ütés az egyidejű pneumothorax és/vagy hemothorax jelenlétének megállapítására;
Auszkultáció a szív és a tüdő diszfunkciójának kimutatására az érintett oldalon;
· vérnyomásmérés és pulzusszámítás;
· NPV kiszámítása;
· a magas központi vénás nyomás jeleinek vizuális azonosítása (duzzadt felületes jugularis vénák, az arc puffadása);
· a centrális vénás nyomásszint meghatározása a fő vénák katéterezése után;
· a tudatszint meghatározása.

· a seb szemrevételezése és a sebcsatorna pályájának meghatározása;
· a szív tompa határainak ütőhangszeres meghatározása;
· mellkasi ütés az egyidejű pneumothorax és/vagy hemothorax jelenlétének megállapítására;
Auszkultáció a szív és a tüdő diszfunkciójának kimutatására az érintett oldalon;
· vérnyomásmérés és pulzusszámítás;
· NPV kiszámítása;
· a magas központi vénás nyomás jeleinek vizuális azonosítása (duzzadt felületes jugularis vénák, az arc puffadása);
· a centrális vénás nyomásszint meghatározása a fő vénák katéterezése után;
· a tudatszint meghatározása.

Diagnosztika (kórház)

Diagnosztikai kritériumok kórházi szinten**:

Diagnosztikai algoritmus: lásd a járóbeteg szintet.

A fő diagnosztikai intézkedések listája:

Laboratóriumi kutatás:
· UAC;
· CBS;
· biokémiai paraméterek;
Az artériás vér gázösszetételének meghatározása.

Instrumentális tanulmányok:
· EKG;
· A mellkasi szervek röntgenfelvétele.

A további diagnosztikai intézkedések listája:
· A mellkasi szervek ultrahangja;
· CT;
· MRI.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

A kezelés során használt gyógyszerek (hatóanyagok).

A kezelés során használt gyógyszercsoportok ATC szerint

Kezelés (ambuláns)

járóbeteg-kezelés**

Kezelési taktika**

Mellkasi sérülés
· aszeptikus védőkötés alkalmazása;
· tömítő kötés felhelyezése nyitott pneumothorax jelenlétében;
· a mellkasfal nagy hibája esetén a seb steril törülközővel való lefedése, majd körkötözéssel történő rögzítés;
· a mellhártya üregének elvezetése a 2-3 bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén 3-4 Dufault tű vagy trokár bevezetésével billentyűfeszültség pneumothorax jelenlétében; a tű vagy a cső szabad végéhez gumiszelep van rögzítve;
· a mellhártya üregének elvezetése a 7-8 bordaközi térben a hátsó hónaljvonal mentén nagy hemothorax jelenlétében;
· krisztalloid és kolloid oldatok intravénás beadása a bcc pótlására: ha a vérnyomást nem határozzák meg, akkor az infúzió sebessége 300-500 ml/perc legyen; I-II fokú sokk esetén 800-1000 ml poliionos oldatot injektálnak intravénásan; súlyosabb keringési zavarok esetén dextrán vagy hidroxi-etil-keményítő 5-10 ml/ttkg dózisban jet IV injekciót kell adni, amíg a vérnyomás 90-100 Hgmm-en stabilizálódik. Művészet.;
· alacsony hemodinamikai paraméterek esetén, rehidráció ellenére - vazopresszor és glükokortikoid gyógyszerek adása az időnyerés és a szívleállás megelőzése érdekében a kórházba vezető úton: 200 mg dopamin 400 ml IV plazmapótló oldatban gyorscseppekben, prednizolon fel 300 mg-ig IV V;
· nyugtatók adása pszichomotoros izgatottság esetén;
· érzéstelenítés a fájdalomreakció elnyomására és a köhögés javítására: 2 ml 0,005%-os fentanil oldat 1 ml 0,1%-os atropin oldattal;
· akut légzési elégtelenség esetén - oxigén belélegzése;
· növekvő mediastinalis emphysema esetén - az elülső mediastinum elvezetése;
· a sokk és a légzési rendellenességek leküzdésére az érintett oldalon Vishnevsky szerinti vagoszimpatikus blokádot hajtanak végre;
· légcső intubáció és gépi lélegeztetés az akut légzési elégtelenség súlyosbodása esetén;
· hatékony vérkeringés leállása esetén - újraélesztési intézkedések;
· az áldozatok szállítása vízszintes helyzetben, 30°-kal megemelt fejjel vagy félig ülő helyzetben történik.

· 0,25%-os novokain-oldat, legfeljebb 500 ml 0,25%-os oldat és 150 ml 0,5%-os oldat [B].


· dopamin - a kezdeti infúziós sebesség 2-5 mcg/kg/perc, fokozatosan 5-10 mcg/kg/perc-ről 50 mcg/kg/perc optimális dózisig növelhető [A];

Nem.

Borda, szegycsont törés

Szegycsont törés:
· 1%-os prokain oldat injekciója a törés helyére;
· bilaterális vagoszimpatikus blokád Vishnevsky szerint akut légzési elégtelenségben;
· oxigénterápia;
· csillapítatlan fájdalom esetén kábító fájdalomcsillapítók beadása;
· pszichomotoros izgatottság esetén nyugtatók adása;
· szívzúzódás okozta tartós hipotenzió esetén krisztalloid, kolloid és vazopresszor gyógyszerek alkalmazása;
· ha a hatékony vérkeringés leáll, újraélesztési intézkedéseket hajtanak végre;
· az áldozat szállítása traumatológiai kórházba vízszintes helyzetben 30°-kal megemelt fejjel.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
· prokain 1% és 0,25% oldat (B) legfeljebb 500 ml 0,25% oldat és 150 ml 0,5% oldat;
· 0,85%-os nátrium-klorid oldat - átlagos napi adag 1000 ml intravénás folyamatos csepegtető infúzióként, 540 ml/óra adagolási sebességgel (akár 180 csepp/perc) [B]
Dextran-60 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül megkezdhető: [A]
15 mg - intravénás (IV) bólus;
50 mg - IV infúzió az első 30 percben, majd 35 mg-os infúzió 60 percen keresztül a maximális dózis eléréséig - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Az általánosan alkalmazott adag felnőtteknél 10-20 mg, de a klinikai válasz függvényében szükség lehet az adag emelésére [A];
· A nátrium-hidroxi-butirátot felnőtteknek 70-120 mg/ttkg, legyengült betegeknek 50-70 mg/ttkg dózisban adják be. Lassan, 1-2 ml/perc sebességgel fecskendezze be az oldatot [C];

· fentanil erős fájdalom csökkentésére - intramuszkulárisan vagy intravénásan, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Az ibuprofent napi 3-szor 200 mg kezdő adagban írják fel [B].

A további gyógyszerek listája: Nem.

Törött bordák


· A törési zóna lokális blokádja és a paravertebralis blokád 1%-os prokain oldattal.
· Többszörös bordatörés esetén az érintett oldalon további nyaki vagosympaticus blokádot végeznek Vishnevsky szerint.
· Az elülső „bordaszelep” segítségével terhelést (egy zsák homokot) helyezünk az úszó szegmensre.

· Ezenkívül külső billentyű pneumothorax és szükségszerűen belső billentyű pneumothorax esetén - a mellhártya üregének vízelvezetése a 2-3 bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén 3-4 Dufault típusú tű vagy trokár bevezetésével; A tű vagy a cső szabad végéhez gumiszelep van rögzítve.

· Érzéstelenítés - 2 ml 0,005% -os fentanil oldat 1 ml 0,1% atropin oldattal.
· Crystaloid és kolloid oldatok intravénás beadása a bcc pótlására: ha a vérnyomást nem határozzák meg, akkor az infúzió sebessége 300-500 ml/perc legyen; I-II fokú sokk esetén 800-1000 ml poliionos oldatot injektálnak intravénásan; súlyosabb keringési zavarok esetén dextrán vagy hidroxi-etil-keményítő 5-10 ml/ttkg dózisban jet IV injekciót kell adni, amíg a vérnyomás 90-100 Hgmm-en stabilizálódik. Művészet.
· Alacsony hemodinamikai paraméterek esetén a rehidratáció ellenére - vazopresszor és glükokortikoid gyógyszerek adása az időnyerés és a szívmegállás megelőzése érdekében a kórházba vezető úton: dopamin 200 mg 400 ml plazmapótló oldatban IV gyorscseppekben, prednizolon fel 300 mg-ig IV V.



· Légcső intubáció és gépi lélegeztetés apnoe, légzési ritmuszavarok, dekompenzált akut légzési elégtelenség (RR kevesebb, mint 12 vagy több mint 30), 3. fokú traumás sokk esetén.

· Szállítás immobilizálása (javallatok szerint).
· Az áldozatok szállítása vízszintes helyzetben, 30°-kal megemelt fejjel történik.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:

· 0,85%-os nátrium-klorid oldat - átlagos napi adag 1000 ml intravénás folyamatos csepegtető infúzióként, 540 ml/óra adagolási sebességgel (akár 180 csepp/perc) [B]
Dextran-60 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül megkezdhető: [A]
15 mg - intravénás (IV) bólus;
50 mg - IV infúzió az első 30 percben, majd 35 mg-os infúzió 60 percen keresztül a maximális dózis eléréséig - 100 mg.
· 0,25%-os novokain oldat, legfeljebb 500 ml 0,25%-os oldat és 150 ml 0,5%-os oldat [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Az általánosan alkalmazott adag felnőtteknél 10-20 mg, de a klinikai válasz függvényében szükség lehet az adag emelésére [A];
· A nátrium-hidroxi-butirátot felnőtteknek 70-120 mg/ttkg, legyengült betegeknek 50-70 mg/ttkg dózisban adják be. Lassan, 1-2 ml/perc sebességgel fecskendezze be az oldatot [C];
· dopamin - a kezdeti infúziós sebesség 2-5 mcg/kg/perc, fokozatosan 5-10 mcg/kg/perc-ről 50 mcg/kg/perc optimális dózisig növelhető [A];
· fentanil erős fájdalom csökkentésére - intramuszkulárisan vagy intravénásan, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Az ibuprofent napi 3-szor 200 mg kezdő adagban írják fel [B].

A további gyógyszerek listája: Nem.

Szívsérülés

Szívsérülés vérzéssel a szívzsákba [hemopericardium]
Ha az áldozat eszméletlen, állítsa helyre a légutak átjárhatóságát (hármas Safar manőver, légcsatorna).
· Pericardialis tamponád esetén - a szívburok szúrása Larrey szerint és a folyékony vér evakuálása a szívburok üregéből; A szívburok üregének szubklavia katéterrel történő vízelvezetése megengedett.
· Krisztalloid és kolloid oldatok infúziója: ha a vérnyomást nem határozzák meg, akkor az infúzió sebessége 300-500 ml/perc; I-II fokú sokk esetén 800-1000 ml poliionos oldatot injektálnak intravénásan; súlyosabb keringési zavarok esetén dextrán vagy hidroxi-etil-keményítő 5-10 ml/ttkg dózisban jet IV injekciót kell adni, amíg a vérnyomás 90-100 Hgmm-en stabilizálódik. Művészet.
· Fájdalomcsillapítás.
· Pszichomotoros izgatottság esetén - nyugtatók.
· Oxigénterápia.
· Súlyos hypoxia esetén - légcső intubáció, gépi lélegeztetés.
· Ha sebző tárgy (közelharci fegyver) van a szívben, az utóbbit eltávolítják*.
· Ha a hatékony vérkeringés leáll, újraélesztési intézkedések**.
· Az áldozatot vízszintes helyzetben szállítsa úgy, hogy a feje 30°-kal megemelkedett.

* A jelenlegi ajánlásnak, miszerint a pengéket a szívüregben kell hagyni a szállítás során, súlyos és néha végzetes hátrányai vannak:
· a szívben lévő idegen test nem működik tamponként; a pengefegyverek eltávolításakor a vérveszteség veszélye erősen eltúlzott, mert a szisztolé alatt maga a szív „zárja” a sebcsatornát, mert a szívizom három izomrétege ellentétes irányban összehúzódik;
· az el nem távolított élű fegyverek a szív minden egyes összehúzódása esetén a szívkoszorúerek és a vezetőpályák károsodásának valós kockázatát hordozzák;
· szívmegállás esetén a le nem vett élű fegyverek jelentősen megnehezítik az újraélesztést.

A pengéjű fegyverek szívből való eltávolításának egyetlen ellenjavallata az ütővég formája (például „halhorog” vagy „szigony”), amelynek sérülése rendkívül ritka.

** Pericardialis tamponád esetén az újraélesztés előtt Larrey szívburok punkciója és folyékony vér evakuálása szükséges.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
· 0,85%-os nátrium-klorid oldat - átlagos napi adag 1000 ml intravénás folyamatos csepegtető infúzióként, 540 ml/óra adagolási sebességgel (akár 180 csepp/perc) [B]
Dextran-60 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül megkezdhető: [A]
15 mg - intravénás (IV) bólus;
50 mg - IV infúzió az első 30 percben, majd 35 mg-os infúzió 60 percen keresztül a maximális dózis eléréséig - 100 mg.
· 0,25%-os novokain oldat, legfeljebb 500 ml 0,25%-os oldat és 150 ml 0,5%-os oldat [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Az általánosan alkalmazott adag felnőtteknél 10-20 mg, de a klinikai válasz függvényében szükség lehet az adag emelésére [A];
· A nátrium-hidroxi-butirátot felnőtteknek 70-120 mg/ttkg, legyengült betegeknek 50-70 mg/ttkg dózisban adják be. Lassan, 1-2 ml/perc sebességgel fecskendezze be az oldatot [C];
· dopamin - a kezdeti infúziós sebesség 2-5 mcg/kg/perc, fokozatosan 5-10 mcg/kg/perc-ről 50 mcg/kg/perc optimális dózisig növelhető [A];
· fentanil erős fájdalom csökkentésére - intramuszkulárisan vagy intravénásan, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Az ibuprofent napi 3-szor 200 mg kezdő adagban írják fel [B].

A további gyógyszerek listája: Nem.

Egyéb szívsérülések
· ha az áldozat eszméletlen - a légutak átjárhatóságának helyreállítása (hármas Safar manőver, légcsatorna);
· krisztalloid és kolloid oldatok infúziója;
· perikardiális tamponád esetén - a szívburok szúrása Larrey szerint és a folyékony vér evakuálása a szívburok üregéből;
· fájdalomcsillapítás kábító fájdalomcsillapítókkal;
· pszichomotoros izgatottság esetén - nyugtatók;
· oxigénterápia;
· súlyos hipoxia esetén - légcső intubáció, gépi lélegeztetés;
a hemodinamika helyreállítása;
· amikor a hatékony vérkeringés leáll - újraélesztési intézkedések;
· az áldozat szállítása vízszintes helyzetben 30°-kal megemelt fejjel.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
· 0,85%-os nátrium-klorid oldat - átlagos napi adag 1000 ml intravénás folyamatos csepegtető infúzióként, 540 ml/óra adagolási sebességgel (akár 180 csepp/perc) [B]
Dextran-60 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül megkezdhető: [A]
15 mg - intravénás (IV) bólus;
50 mg - IV infúzió az első 30 percben, majd 35 mg-os infúzió 60 percen keresztül a maximális dózis eléréséig - 100 mg.
· 0,25%-os novokain oldat, legfeljebb 500 ml 0,25%-os oldat és 150 ml 0,5%-os oldat [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Az általánosan alkalmazott adag felnőtteknél 10-20 mg, de a klinikai válasz függvényében szükség lehet az adag emelésére [A];
· A nátrium-hidroxi-butirátot felnőtteknek 70-120 mg/ttkg, legyengült betegeknek 50-70 mg/ttkg dózisban adják be. Lassan, 1-2 ml/perc sebességgel fecskendezze be az oldatot [C];
· dopamin - a kezdeti infúziós sebesség 2-5 mcg/kg/perc, fokozatosan 5-10 mcg/kg/perc-ről 50 mcg/kg/perc optimális dózisig növelhető [A];
· fentanil erős fájdalom csökkentésére - intramuszkulárisan vagy intravénásan, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
Az ibuprofent napi 3-szor 200 mg kezdő adagban írják fel [B].

A további gyógyszerek listája: Nem.

Egyéb és nem meghatározott mellkasi szervek sérülése

Sürgősségi segítségnyújtási taktika:
· A fulladás megelőzése vagy megszüntetése – a száj és az orr megtisztítása a vérrögöktől és az idegen részecskéktől.
· Mellkasi seb esetén aszeptikus védőkötés alkalmazása.
· Nyílt pneumothorax vagy külső billentyűs pneumothorax esetén tömítő kötés alkalmazása.
· Steril törülközővel a seb lefedése, melyre polietilén lepedőt helyezünk, nagy mellkasfali hiba esetén, majd körkötözéssel történő rögzítés.
· Ezenkívül külső billentyű pneumothorax és szükségszerűen belső billentyű pneumothorax esetén - a mellhártya üregének elvezetése a 2-3 bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén 3-4 Dufaux típusú tű vagy trokár bevezetésével; A tű vagy a cső szabad végéhez gumiszelep van rögzítve.
· A pleurális üreg elvezetése a 7-8 bordaközi térben a hátsó hónaljvonal mentén nagy hemothorax jelenlétében.
· Crystalloid és kolloid oldatok intravénás beadása a bcc pótlására: ha a vérnyomást nem határozzák meg, akkor az infúzió sebessége 300-500 ml/perc legyen; I-II fokú sokk esetén 800-1000 ml poliionos oldatot injektálnak intravénásan; súlyosabb keringési zavarok esetén dextrán vagy hidroxi-etil-keményítő 5-10 ml/ttkg dózisban jet IV injekciót kell adni, amíg a vérnyomás 90-100 Hgmm-en stabilizálódik. Művészet.
· Alacsony hemodinamikai paraméterek esetén a rehidratáció ellenére vazopresszor szerek adása az időnyerés és a szívleállás megelőzése érdekében a kórházba vezető úton.
· Nyugtatók adása pszichomotoros izgatottság esetén.
· Érzéstelenítés a fájdalomreakció elnyomására és a köhögés javítására: 2 ml 0,005%-os fentanil oldat 1 ml 0,1%-os atropin oldattal.
· Ha akut légzési elégtelenség alakul ki, lélegezzen be oxigént maszkon keresztül.
· A mediastinum emphysema növekedésével, az elülső mediastinum elvezetésével.
· A sokk és a légzési zavarok leküzdésére az érintett oldalon Vishnevsky szerint vagoszimpatikus blokádot végeznek.
· Légcső intubáció és gépi lélegeztetés az akut légzési elégtelenség súlyosbodása esetén.
· Hatékony vérkeringés leállása esetén - újraélesztési intézkedések.
· Az áldozatok szállítása vízszintes helyzetben, 30°-kal megemelt fejjel vagy félig ülő helyzetben történik.

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
· prokain 1% és 0,25% oldat (B) legfeljebb 500 ml 0,25% oldat és 150 ml 0,5% oldat;
· 0,85%-os nátrium-klorid oldat - átlagos napi adag 1000 ml intravénás folyamatos csepegtető infúzióként, 540 ml/óra adagolási sebességgel (akár 180 csepp/perc) [B]
Dextran-60 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenésétől számított 6 órán belül megkezdhető: [A]
15 mg - intravénás (IV) bólus;
50 mg - IV infúzió az első 30 percben, majd 35 mg-os infúzió 60 percen keresztül a maximális dózis eléréséig - 100 mg.
· 0,25% -os novokain oldat, legfeljebb 500 ml 0,25% -os oldat és 150 ml 0,5% -os oldat [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Az általánosan alkalmazott adag felnőtteknél 10-20 mg, de a klinikai válasz függvényében szükség lehet az adag emelésére [A];
· A nátrium-hidroxi-butirátot felnőtteknek 70-120 mg/ttkg, legyengült betegeknek 50-70 mg/ttkg dózisban adják be. Lassan, 1-2 ml/perc sebességgel fecskendezze be az oldatot [C];
· dopamin - a kezdeti infúziós sebesség 2-5 mcg/kg/perc, fokozatosan 5-10 mcg/kg/perc-ről 50 mcg/kg/perc optimális dózisig növelhető [A];
· fentanil erős fájdalom csökkentésére - intramuszkulárisan vagy intravénásan, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanil) [A];
· atropin egyszeri - 0,001 g, napi - 0,003 g [B].

A hemodinamikai paraméterek kötelező állandó ellenőrzése!
A további gyógyszerek listája:
· poliglucin 400,0 ml, 90 perces (gyorsított) kezelés, amelyben a kezelés a tünetek megjelenését követő 6 órán belül megkezdhető [A];
· *Nátrium-klorid, kálium-klorid, nátrium-hidroklorid 400,0 ml, Átlagos adag 1000 ml naponta intravénás folyamatos csepegtető infúzióként 540 ml/óra adagolási sebességgel (180 csepp/percig) [B];
· *Dextróz 5% - 400,0 ml, Szubkután (500 ml-ig), intravénás csepegtetés 7 ml/perc (150 csepp/perc) sebességgel, maximális napi adag 2000 ml. [BAN BEN]

· sebész konzultáció a további (operatív vagy konzervatív) kezelési taktika meghatározásához;
· traumatológus konzultáció a további kezelési taktika (operatív vagy konzervatív) meghatározása érdekében;
· aneszteziológus-újraélesztő szakorvos konzultációja az állapot súlyosságának felmérésére, az érzéstelenítés kockázatának megállapítására és a műtét előtti felkészülésre.

A beteg állapotának stabilizálása.

Kezelés (fekvőbeteg)

DIAGNOSZTIKA FÉLBETEG SZINTEN**

Kezelési taktika**: lásd a járóbeteg szintet.

Műtéti beavatkozás: ha a meglévő műtéti protokollok szerint indokolt.

Egyéb kezelések: nem létezik.

A szakemberrel való konzultáció indikációi: lásd a járóbeteg szintet.

Az intenzív osztályra történő áthelyezés indikációi:
Ha a létfontosságú funkciók károsodnak, a beteget azonnal kórházba kell helyezni az intenzív osztályon.

A kezelés hatékonyságának mutatói: lásd a járóbeteg szintet.

Kórházi ápolás

Tervezett kórházi kezelés indikációi: nem

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
· a nyitott, kombinált és zárt, izolált mellkasi traumát szenvedő, légzési és keringési zavarokkal járó áldozatokat kórházi sürgősségi kórházi kezelésnek vetik alá;
· a mellkassérült áldozatokat hordágyon, félig ülő helyzetben kell szállítani;
· Szállítás közben folyamatosan figyelni kell a légzés gyakoriságát és mélységét, a pulzusállapotot és a vérnyomást.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Orvosi Szolgáltatások Minőségével foglalkozó Vegyes Bizottság üléseinek jegyzőkönyve, 2016
   1. 1) Baksanov Kh.D. A kombinált craniocerebralis és csontváz traumák kezelésének taktikája / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev stb. // Katasztrófagyógyászat, 2015. 4. sz. P.20-23 2) Szokolov V.A. Többszörös és kombinált sérülés/V.A.Sokolov//Orvostudomány.-2006. P.29-33 3) Szokolov V.A. Közúti közlekedési sérülések /V.A.Sokolov//Orvostudomány.-2009. 48-56. o. 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Orvostudomány.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Kórházi mortalitás politraumában és csökkentésének fő irányai / V. V. Agadzhanyan, S. A. Kravtsov, A. V. Shatalin stb.//Polytrauma, No. 1.-2015. P.6-15

Információ

A protokollban használt rövidítések:

ICD	- Betegségek Nemzetközi Osztályozása
Pulzus	- Pulzus
POKOL	- Az artériás nyomás
SpO2	- A vér oxigéntelítettségi szintje
CPR	- Újraélesztés
CT	- CT vizsgálat
MRI	- Mágneses rezonancia képalkotás
gépi szellőztetés	- Mesterséges szellőztetés
CBS	- Sav-bázis állapot
EKG	- Elektrokardiográfia
RaCO 2	- A szén-dioxid parciális nyomása az artériás vérben
RaO 2	- Az oxigén parciális nyomása az artériás vérben

Protokollfejlesztők listája:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - az Astana Medical University JSC orvostudományi kandidátusa, a Sürgősségi Ellátás és Aneszteziológia, Reanimatológia Tanszék professzora, a Tudósok, Tanárok és Szakorvosok Nemzetközi Szövetségének tagja, az Aneszteziológusok és Újjáélesztők Szövetségének tagja Kazah Köztársaság.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - az orvostudományok doktora, professzor, a Marat Ospanovról elnevezett Nyugat-Kazah Állami Orvostudományi Egyetem RSE-je, a sürgősségi orvosi ellátás, aneszteziológia és újraélesztés idegsebészeti osztályának vezetője, az Aneszteziológusok Szövetségének ágának elnöke -A Kazah Köztársaság újraélesztői az Aktobe régióban
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna – az orvostudományok kandidátusa, a Karaganda Állami Orvostudományi Egyetem RSE, az 1. számú mentő- és sürgősségi orvosi ellátás osztályának vezetője, egyetemi docens, a Független Szakértők Szövetségének tagja.
4) Kokoshko Alexey Ivanovich - az orvostudományok kandidátusa, JSC "Astana Medical University", sürgősségi ellátás és aneszteziológia, reanimatológiai osztály docense, a Tudósok, Tanárok és Szakorvosok Nemzetközi Szövetségének tagja, az Aneszteziológusok Szövetségének tagja. A Kazah Köztársaság újraélesztői.
5) Akhilbekov Nurlan Salimovich - RSE a Köztársasági Légi Mentőszolgálatnál, stratégiai fejlesztési igazgatóhelyettes.
6) Ragadja meg Alekszandr Vasziljevics - GKP-t az RVC "1. számú városi gyermekkórház" egészségügyi osztályán, Asztana városában, az újraélesztés és intenzív terápia osztályának vezetője, a Kazah Köztársaság Aneszteziológusok és Resuscitators Szövetségének tagja.
7) Boris Valerievich Sartaev - RSE a Köztársasági Egészségügyi Repülési Központban, a mobil légi mentőcsapat orvosa.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - az orvostudományok kandidátusa, Astana Medical University JSC, az általános és klinikai farmakológiai osztály vezetője.

Összeférhetetlenség: hiányzó.

A bírálók listája: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - az orvostudományok doktora, a JSC Országos Idegsebészeti Központ professzora, a Minőségirányítási Osztály Minőségirányítási és Betegbiztonsági Osztályának vezetője.

A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: a jegyzőkönyv felülvizsgálata a közzétételt követő 3 év elteltével és hatálybalépésének időpontjától számítva, vagy ha új, bizonyítékokkal rendelkező módszerek állnak rendelkezésre.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

RCHR (A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2013

Egyéb spontán pneumothorax (J93.1), spontán tenziós pneumothorax (J93.0)

Mellkasi műtét

Általános információ

Rövid leírás

Az ülés jegyzőkönyvével jóváhagyva
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága
23. szám 2013.12.12-től

Spontán pneumothorax Olyan kóros állapot, amelyet a levegő felhalmozódása jellemez a zsigeri és a parietális mellhártya között, amely nem jár a tüdő vagy a mellkas mechanikai károsodásával sérülés vagy orvosi manipuláció, a tüdőszövet fertőzéses vagy daganatos károsodása következtében. .

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Protokoll neve: Spontán pneumothorax
Protokoll kód:

ICD-10 kód:
J 93 spontán pneumothorax
J 93.0 spontán tenziós pneumothorax
J 93.1 egyéb spontán pneumothorax

A protokollban használt rövidítések:
BPD - bullosus tüdőbetegség
BEL - bullous pulmonalis emphysema
IHD - koszorúér-tüdőbetegség
CT - számítógépes tomográfia
SP - spontán pneumothorax,
CFG OGK - a mellkasi szervek digitális fluorográfiája,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-asszisztált thoracoscopos műtét

A jegyzőkönyv kidolgozásának időpontja: 2013-as év
Betegkategória: pneumothoraxban szenvedő felnőtt betegek
Protokoll felhasználók: Mellkassebészek, pulmonológusok, terapeuták, kardiológusok, ftiziáterek és onkológusok kórházakban és járóbeteg-rendelőkben.

Jegyzet: Ez a protokoll az ajánlások és bizonyítékok következő osztályait használja:

A bizonyítékok szintje		Leírás
1++		Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k.
1+		Jól végrehajtott metaanalízisek, az RCT-k szisztematikus áttekintése vagy az RCT-k alacsony torzítási kockázatával.
1?		Metaanalízisek, az RCT-k vagy az RCT-k szisztematikus áttekintése, ahol nagy az elfogultság kockázata.
2++		Kiváló minőségű szisztematikus áttekintések, eset-kontroll vagy kohorsztanulmányok vagy kiváló minőségű esettanulmányok kontroll vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagyon alacsony az adatok torzításának vagy esélyének kockázata, és nagy a valószínűsége annak, hogy az összefüggés ok-okozati összefüggésben van y.
2+		Jól elvégzett eset-kontroll vagy kohorsz vizsgálatok alacsony torzítási kockázattal adatok vagy véletlenek, valamint az átlagos valószínűsége annak, hogy a kapcsolat ok-okozati összefüggésben áll fenn.
2?		Eset-kontroll vagy magas kockázatú kohorsz vizsgálatok torzítás, adathiba vagy véletlen és jelentős kockázat m hogy az összefüggés nem okozati.
3		Nem analitikus tanulmányok, például esetleírások és esetsorozatok.
4		Szakértői vélemény.
Az ajánlás szintje
A	Legalább 1 metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású és a célpopulációra közvetlenül alkalmazható RCT; vagy szisztematikus áttekintés, RCT vagy bizonyítékok halmaza, amely elsősorban a célcsoportra közvetlenül alkalmazható, 1+ kategóriába sorolt ​​tanulmányokból áll ne populációt, és demonstrálja az eredmények általános homogenitását.
B	Bizonyítékok összessége, beleértve a tanulmányokat is a 2++ besorolású, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bizonyítja az eredmények vagy az extrapoláció általános homogenitását 1++ vagy 1+ besorolású vizsgálatokból származó bizonyítékok.
C	Bizonyítékok összessége, beleértve a kutatást is a 2+ kategóriába sorolt ​​tanulmányok, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános homogenitását mutatják vagy extra csiszolt bizonyítékok a 2++ kategóriába sorolt ​​tanulmányokból.
D	A bizonyítékok szintje 3 vagy 4 vagy extrapolált bizonyíték a 2+ kategóriába sorolt ​​vizsgálatokból.

Osztályozás

Klinikai osztályozás:
- Primer (idiopátiás) pneumothorax
- Másodlagos (tünetekkel járó) pneumothorax
- Menstruációs (menstruációs) pneumothorax

A primer (idiopátiás) pneumothorax 5:100 ezer fő arányban áll fenn: férfiaknál 7,4:100 ezer, nőknél 1,2:100 ezren a lakosság körében, leggyakrabban 20-40 éves munkaképes korúakban fordul elő.
Másodlagos (tünetekkel járó) pneumothorax: férfiaknál 6,3:100 ezer, nőknél 2,0:100 ezret, szélesebb korosztályt fed le, és gyakran a tüdőtuberkulózis egyik megnyilvánulása.
A katamenális (menstruációs) pneumothorax a pneumothorax ritka formája, amely nőknél fordul elő. Világszerte több mint 230 katameniális pneumothorax esetet írtak le.

A pneumothorax típusától függően vannak :
- Nyitott pneumothorax.
- Zárt pneumothorax.
- Tension (szelepes) pneumothorax.

Nyitott pneumothorax esetén kapcsolat van a pleurális üreg és a hörgő lumenje között, és így a légköri levegővel. Belégzéskor a levegő a mellhártya üregébe jut, kilégzéskor pedig a zsigeri mellhártya hibáján keresztül távozik belőle. Ebben az esetben a tüdő összeesik, és leáll a légzésből (tüdőösszeomlás).
Zárt pneumothorax esetén a pleurális üregbe bejutott és a tüdő részleges és teljes összeomlását okozó levegő ezt követően elveszti a kapcsolatot a légköri levegővel, és nem okoz fenyegető állapotot.
Szelep pneumothorax esetén a levegő szabadon behatol a pleurális üregbe a belégzés során, de a kilépése nehézkes a szelepmechanizmus jelenléte miatt.
Elterjedtségük szerint teljes és részleges pneumothoraxra oszthatók.
A szövődmények jelenlététől függően: szövődménymentes és szövődményes (vérzés, mellhártyagyulladás, mediastinalis emphysema).

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Alapvető:
1. Történelemgyűjtés
2. A mellkas vizsgálata, auskultációja és ütése
3. Általános vérvizsgálat
4. Általános vizeletvizsgálat
5. Biokémiai vérvizsgálatok
6. Vér a vércsoportra és az Rh-faktorra
7. Véralvadás
8. Mikroreakció
9. Vérvizsgálat hepatitis és HIV kimutatására
10. Ürülék a féregpetéken
11. EKG
12. Radiográfia két vetületben

További:
1. A mellkasi szervek számítógépes tomográfiája spirális módban
2. Fiberoptic bronchoscopia
3. Szakorvosi konzultáció (javallatok szerint)

Diagnosztikai taktika a járóbeteg (prehospital) szakaszban:
- Ha hirtelen (spontán) fájdalom jelentkezik a mellkasban és SP gyanúja merül fel, mellkasröntgen (elülső és oldalsó vetületben) indokolt.
- Ha a radiográfia elvégzése lehetetlen, a beteget sebészeti kórházba kell küldeni.

Diagnosztikai taktika általános sebészeti kórházban.
A sebészeti kórházban a diagnosztika fő célja a pontos diagnózis felállítása, valamint a terápiás és műtéti taktika meghatározása.
- A mellkasi szervek röntgenfelvétele frontális és oldalsó vetületben kilégzéskor (közvetlen látás, oldalvetítés a pneumothorax oldalán);
- a mellkas CT-vizsgálata spirális módban (kiegészítőleg, indikációk szerint);
Komputertomográfia alkalmazása javasolt pneumothorax és bullosus emphysema differenciáldiagnózisában, a drenázs helytelen elhelyezésének gyanúja esetén, valamint olyan esetekben, amikor a mellkas röntgenfelvételének értelmezése a subcutan emphysema jelenléte miatt nehézkes (C szint).

Diagnosztikai taktika a mellkasi osztályon.
A spontán pneumothorax okának megállapításához javasolt a mellkasi szegmens CT-vizsgálata, és ennek eredménye alapján döntést hozni a tervezett műtéti kezelésről.

Diagnosztikai kritériumok
Az SP a legtöbb esetben fiatal korban jelentkezik, és visszaeső lefolyás jellemzi.
Az SP okai lehetnek:
1. Tüdőtágulat, leggyakrabban bullosus (71-95%)
2. COPD
3. Cisztás fibrózis
4. Bronchiális asztma
5. Rheumatoid arthritis
6. Spondylitis ankylopoetica
7. Dermatomyositis
8. Szisztémás scleroderma
9. Marfan-szindróma
10. Ehlers-Danlos szindróma
11. Idiopátiás tüdőfibrózis
12. Szarkoidózis
13. Histiocytosis X
14. Lymphangioleiomyomatosis
15. Tüdő endometriózis

Panaszok és anamnézis:
A klasszikus változatban a közös vállalkozás a következők megjelenésével kezdődik:
- hirtelen fellépő mellkasi fájdalom,
- nem produktív köhögés,
- légszomj.
Az esetek 15-21%-ában a pneumothorax tünetmentes vagy elmosódott klinikai képpel, jellegzetes légzési elégtelenségi panaszok nélkül. .

Fizikális vizsgálat:
A pneumothorax fő jelei a páciens objektív vizsgálata során a következők:
- kényszerhelyzet, sápadt bőr, hideg verejték és/vagy cianózis
- a bordaközi terek kitágulása, a mellkas érintett felének légzési lemaradása, a nyaki vénák duzzanata és pulzálása, szubkután emfizéma lehetséges.
- ütéskor, a vokális remegés gyengülése vagy hiánya az érintett oldalon, dobhang (folyadék felhalmozódásával a pleurális üregben az alsó részeken, tompaság állapítható meg), az apikális impulzus területének és a határok elmozdulása a szív tompaságának az egészséges oldalára.
- a légzés gyengülése auskultációkor
A diagnózis és a kezelési taktika kiválasztása során a spontán pneumothorax bonyolult formái speciális megközelítést igényelnek:
- feszültség pneumothorax
- hemothorax, folyamatos intrapleurális vérzés
- kétoldali pneumothorax
- pneumomediastinum.

Laboratóriumi kutatás: nem tájékoztató jellegű

Instrumentális tanulmányok:
- A mellkasi szervek röntgenfelvétele frontális és oldalsó projekcióban kilégzéskor (közvetlen látás, légmell oldali oldalvetítés): összeesett tüdő meghatározása, szabad levegő jelenléte; :
- EKG (ischaemiás szívbetegség differenciáldiagnózisa céljából);
- Mellkas CT-vizsgálata spirális módban: pneumothorax, bullosus elváltozások CT-képe. :

A szakemberrel való konzultáció indikációi:
Eltérő profilú szakemberek - megfelelő egyidejű patológia jelenlétében vagy másodlagos és visszatérő pneumothorax esetén a tervezett kórházi kezelés során.
Aneszteziológus: műtéti beavatkozás szükségessége esetén az érzéstelenítés típusának meghatározása, valamint a preoperatív időszak kezelési taktikájának összehangolása.
Resuscitator: intenzív osztályon lévő beteg kezelésének indikációinak meghatározása, SP-ben szenvedő beteg kezelési taktikájának összehangolása.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis:

Nosológiák	Jellegzetes szindrómák vagy tünetek	Differenciálási teszt
IHD	Akut fájdalom a szegycsont mögött, kompressziós jellegű, a bal felső végtagba sugárzik. Előfordulhat angina, vagy kockázati tényezők jelenléte (dohányzás, magas vérnyomás, cukorbetegség, elhízás).	EKG - ischaemia jelei (ST-szegmens izolinje, T-hullám inverziója, bal oldali köteg blokkja)
Alsó lebeny tüdőgyulladás	Termékeny köhögés lázzal, auskultáció - hörgőlégzés, zihálás, tompa ütőhangszerek.	Röntgen - sötétedés a tüdő alsó részein az érintett oldalon.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok: A tüdő teljes tágulása a pneumothorax oldalán.

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés
Étrend: 15. számú táblázat, ágynyugalom a kórházi kezelés alatt.

Gyógyszeres kezelés
Az antibiotikum-terápia nem a fő konzervatív kezelési módszer. Fő célja a megelőzés és az SP bonyolult formái számára. A terápia időtartama a posztoperatív időszakban a klinikai lefolyás jellemzőitől függ. Bonyolult esetekben indikációk szerint meghosszabbítható. A láz tüneteinek 24 órán belüli hiánya és a normál fehérvérsejtszám az antibiotikum-terápia leállításának kritériuma.

Egyéb kezelések

Műtéti beavatkozás

Kezelési taktika a járóbeteg (prehospital) szakaszban
Tenziós pneumothorax esetén a pneumothorax oldalán a II intercostalis térben a midclavicularis vonal mentén vagy a mellkas laterális felületén a III-VII bordaközben a mellkasi üreg dekompressziója céljából punkciót vagy drenázst kell végezni.

Kezelési taktika általános sebészeti kórházban
"Kis műtét" - A pleurális üreg vízelvezetése: A mellhártya üreget legalább 14 Fr -18 Fr átmérőjű drénnel kell üríteni aktív aspirációval, 20-40 cm-es víz vákuummal. Művészet. vagy Bulau szerint. (B szint)
A pleurális üreg aktív leszívása vákuumszívóval (helyhez kötött és hordozható).

A további kezelési taktika eldöntéséhez mellkassebészi vizsgálat szükséges.

N/B! Az SP folyamatos intrapleurális vérzéssel, tenziós pneumothoraxszal a kiürült pleurális üreg hátterében sürgős vagy sürgős műtétre utal. A szövődmények megszüntetése után pleurális indukcióra van szükség. Az anti-relapszus műtét nem javasolt olyan betegek számára, akiknél az SP nem szövődményes lefolyása van nem specializált sebészeti kórházban.

Kezelési taktika a mellkasi osztályon
- röntgenvizsgálat után mellkasi osztályra kerüléskor, ha sürgős CT-vizsgálat nem végezhető, diagnosztikus thoracoscopiát végzünk. A mellhártya üregében bekövetkezett változásoktól függően a beavatkozás a pleurális üreg leürítésével vagy relapszus elleni sebészeti kezeléssel fejezhető be.
- ha SP-ben szenvedő beteget más egészségügyi intézményből szállítanak át, ahol már kiürült a mellhártya ürege, szükséges a drenázs funkció megfelelőségének felmérése. Ha a drenázs megfelelően működik, és más egészségügyi intézményben diagnosztikus thoracoscopiát végeztek, ismételt drenázsra nincs szükség, az antirelapszus műtét szükségességéről a SP megállapított oka alapján döntenek.
- ha 72 órán keresztül folytatódik a levegőáramlás a dréneken, thoracoscopos műtét vagy video-asszisztált minithoracotomia is indokolt. A műtét mértéke a konkrét intraoperatív lelettől függ.
- az SP relapszusa esetén a pleurális üreget le kell üríteni, elérve a tüdő tágulását. A sebészeti kezelést késleltetett vagy tervezett módon kell elvégezni.

N/B! A relapszus elleni kezelés a mellüregben végzett műtét a pneumothorax okának azonosítására és megszüntetésére, valamint a mellhártya valamilyen módon történő előidézésére a pneumothorax kiújulásának megelőzése érdekében.

A spontán pneumothorax kezelésének bármely módszere után, konzervatív vagy sebészeti, relapszusok lehetségesek.

N/B! Ha a beteg megtagadja a kórházi kezelést, a beteget és hozzátartozóit figyelmeztetni kell a lehetséges következményekre. A helyzetet megfelelő bejegyzéssel kell dokumentálni a kórlapon és a kórtörténetben.

Célszerű a visszaesés elleni műtétet alacsony traumás módon, video-asszisztált thoracoscopic vagy video-assisted technológia (VATS) segítségével végezni. (C szint). Ha a thoracoscopia során technikai nehézségek várhatók, thoracotomiás vagy sternotomiás műtét lehetséges. .
Azoknál a betegeknél, akiknek relapszus elleni kezelésre van szükségük, de a műtéti kezelés ellenjavallt, lehetséges a mellhártya indukciója és a pleurodesis kémiai szklerozánsok segítségével, amelyeket a vízelvezetőbe vagy trokáron vezetnek be.

Az SP sebészeti beavatkozásának célja:
1. A tüdő és a mellhártya üregének vizsgálata a levegőbeszívás forrásának megszüntetésével:
- bullák reszekciója
- bullae kötszerek
- broncho-pleurális fisztula varrása
- koagulációs bullák
- más, hibát nem tartalmazó bika kimetszése, varrása vagy varrása
- pleurectomia
- pleurodézis
- a lebeny gazdaságos reszekciója
Függetlenül a bullosus elváltozások jelenlététől vagy hiányától, a tüdőszövet biopsziája szükséges.

N/B! A sebészeti kezelés mennyiségét és módját a tüdő és a pleurális üregben bekövetkezett változások súlyossága és jellege, a szövődmények jelenléte, a beteg életkora és funkcionális állapota határozza meg. A műtéti taktika intraoperatívan változhat.

Megelőző intézkedések: Az SP-nek nincs speciális megelőzése.

További irányítás
A posztoperatív időszakban a mellhártya üregét a műtét típusától és mennyiségétől függően egy vagy több drenázs végzi. Legalább 12 Fr átmérőjű lefolyók. A korai posztoperatív időszakban a levegő aktív szívása a mellhártya üregéből 20-40 cm-es víz vákuummal. Művészet. (D szint).
A tüdő tágulásának szabályozására dinamikus röntgenvizsgálatot végzünk. Az összeget a mellkassebész határozza meg az indikációk alapján, minden betegnél egyedileg.
A pleurális drenázs megszüntetésének kritériumai: a tüdő röntgenvizsgálat szerint teljes kiterjedése, a drenázson 24 órán keresztül nem áramlik át a levegő, és a pleurális drenázson keresztüli ürítés kevesebb, mint 150 ml/nap.
A mellkasi csövek eltávolítása előtt a betegeknek profilaktikus antibiotikum kezelést kell kapniuk.
A szövődménymentes posztoperatív időszakban a mellhártya-elvezetés eltávolítása után lehetséges az elbocsátás, az elbocsátás előtti kötelező röntgenvizsgálattal.

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:
- a tüdő teljes tágulása, radiográfiailag meghatározva;
- a légáramlás leállása a pleurális elvezetésen keresztül 24 órára.
A protokoll minden pontjának kötelező végrehajtása ellenére minden pácienshez személyre szabott és egyedi megközelítést kell alkalmazni, az aktuális klinikai helyzet alapján.

A kezelés során használt gyógyszercsoportok ATC szerint

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi
Sürgősségi kórházi kezelés röntgenfelvétellel megerősített SP diagnózissal.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2013
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. A Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság (SEPAR) ajánlásai. Útmutató a spontán pneumothorax diagnosztizálásához és kezeléséhez. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoszkópia sürgősségi mellkasi sebészetben. Kijev. „Egészséges, én” 1986 - 128 p. 3. Akhmed D.Yu. Kis bejáratok sebészete spontán pneumothorax korrekciójában // Diss... Cand.-M., 2000.-102 p. 4. Bisenkov L.N. Mellkasi műtét. Útmutató orvosoknak. Szentpétervár. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. A mellkassebészet aktuális problémái // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. A radiológia titkai. Szentpétervár. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. A mellkassebészet aktuális kérdései. Oktatási és módszertani kézikönyv. Almaty „Alash” 2006.-147p. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. és mások: A számítógépes tomográfia jelentősége a mellkassebészetben // Mellkasi és kardiovaszkuláris sebészet. – 2002. – 4. sz. – 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. A spontán pneumothorax által komplikált bullák, emphysema kezelésének taktikája // A XIV. Nemzetközi Pulmonológiai Kongresszus anyagai. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedoseev G.B. Útmutató a pulmonológiához. – L., 1978. – 385 p. 11. Chukhrenko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontán (kóros) pneumothorax. M. Medicine. 1973 - 296 pp. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-asszisztált intrathoracalis beavatkozások // Diss...doct., M., 2000. - 182 p.

Információ

III. A JEGYZŐKÖNYV VÉGREHAJTÁSÁNAK SZERVEZETI SZEMPONTJAI

A fejlesztők listája:
Takabaev A.K. - az orvostudományok kandidátusa, mellkasi sebész, az FNPRIDO JSC "Astana Medical University" Sebészeti Betegségek Osztályának 2. számú docense.

Ellenőrzők:
Turgunov E.M. - az orvostudományok doktora, egyetemi tanár, a legmagasabb képesítési kategóriájú sebész, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Karaganda Állami Orvostudományi Egyetemének RSE 2. számú Sebészeti Betegségek Osztályának vezetője, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Karaganda Állami Orvostudományi Egyetemének független akkreditált szakértője A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma.

Összeférhetetlenség közlése: Nincs összeférhetetlenség.

A jegyzőkönyv áttekintésének feltételei: A protokoll felülvizsgálatára 3 évente egyszer kerül sor, vagy ha új bizonyított adatok állnak rendelkezésre a pneumothorax sebészi kezeléséről.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

Egyéb spontán pneumothorax (J93.1)

Mellkassebészet, Sebészet

Általános információ

Rövid leírás

Meghatározás:

A spontán pneumothorax (SP) olyan szindróma, amelyet a levegő felhalmozódása jellemez a pleurális üregben, amely nem jár tüdősérüléssel vagy orvosi manipulációval.

ICD 10 kód: J93.1

Megelőzés:
A pleurodézis indukciója, azaz a pleurális üregben összenövések kialakulása csökkenti a kiújuló pneumothorax kockázatát [A].
A dohányzás abbahagyása csökkenti a pneumothorax kialakulásának és a kiújulásának kockázatát egyaránt [ C].

Szűrés:
Primer pneumothorax esetén a szűrés nem alkalmazható.
Másodlagos - a spontán pneumothorax kialakulását kiváltó betegségek azonosítására irányul.

Osztályozás

Osztályozások

Asztal 1. A spontán pneumothorax osztályozása

Etiológia szerint:
1. Elsődleges egy pneumothorax, amely nyilvánvaló okok nélkül fordul elő korábban egészséges egyénekben.	Elsődleges bullosus pulmonalis emphysema okozza
	Elsődleges diffúz pulmonalis emphysema okozza
	A pleurális commissura avulziója okozza
2. Másodlagos- pneumothorax a meglévő progresszív tüdőpatológia hátterében.	Légúti betegség okozta (lásd 2. táblázat)
	Intersticiális tüdőbetegség okozza (lásd 2. táblázat)
	Szisztémás betegség okozta (lásd 2. táblázat)
	Menstruációval összefüggő visszatérő SP, amely a kezdete előtt 24 órán belül vagy a következő 72 órában jelentkezik
	ARDS kezelésére gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél
Az oktatás gyakorisága szerint:	Első epizód
	Visszaesés
Mechanizmus szerint:	Zárva
	Szelep
A tüdőösszeomlás mértéke szerint:	Apikális (a térfogat legfeljebb 1/6-a - levegőcsík, amely a pleurális üreg kupolájában található a kulcscsont felett)
	Kicsi (legfeljebb a térfogat 1/3-a - parakosztálisan legfeljebb 2 cm-es levegőcsík)
	Közepes (legfeljebb ½ térfogat - légcsík 2-4 cm parakosztálisan)
	Nagy (több mint ½ térfogat - légcsík több mint 4 cm paracostal)
	Összesen (a tüdő teljesen összeomlott)
	Korlátozott (tapadásokkal a pleurális üregben)
Oldalán:	Egyoldalas (jobb oldali, baloldali)
	Kétoldalú
	Pneumothorax egyetlen tüdőben
Komplikációk esetén:	Nem bonyolult
	Feszült
	Légzési elégtelenség
	Lágyszöveti emfizéma
	Pneumomediastinum
	Hemopneumothorax
	Hydropneumothorax
	Pyopneumothorax
	Merev

2. táblázat. A másodlagos pneumothorax leggyakoribb okai

Jegyzet: A levegő felhalmozódása a pleurális üregben, amely a tüdőszövet pusztulása miatti üregek felszakadásából ered (tuberkulózis, tályogos tüdőgyulladás és üreges tüdőrák esetén), nem sorolható a másodlagos pneumothorax közé, mivel ezekben az esetekben akut pleurális empyema alakul ki.

Diagnosztika

Diagnosztika:

Az SP diagnózisa a betegség klinikai megnyilvánulásain, objektív és radiológiai vizsgálati adatokon alapul.

A klinikai képen a fő helyet a következők foglalják el: mellkasi fájdalom a pneumothorax oldalán, gyakran vállba sugározva, légszomj, száraz köhögés.

Ritka panaszok - általában az SP bonyolult formáiban jelennek meg. A hangszín megváltozása, nyelési nehézség, a nyak és a mellkas méretének növekedése pneumomediastinum és subcutan emphysema esetén fordul elő. Hemopneumothorax esetén az akut vérveszteség megnyilvánulásai kerülnek előtérbe: gyengeség, szédülés, ortosztatikus összeomlás. A szívdobogás és a szívmegszakítások érzése (aritmia) jellemző a tenziós pneumothoraxra. A pneumothorax késői szövődményei (mellhártyagyulladás, empyema) a betegnél mérgezési tünetek és láz kialakulásához vezetnek.

Másodlagos SP esetén, még ha kis térfogatú is, kifejezettebbek a klinikai tünetek, ellentétben az elsődleges SP-vel [D].

Az objektív vizsgálat során a fél mellkas légzésének elmaradását, esetenként a bordaközi terek kitágulását, dobhangot ütés közben, a légzés gyengülését és a légmell oldalán a hangremegés gyengülését állapítják meg.

Tenziós pneumothorax esetén a klinikai megnyilvánulások kifejezettebbek [D].

Belégzéskor kötelező röntgenfelvételt készíteni frontális és laterális projekcióban, ami elegendő a pneumothorax diagnózisához [A]. Kétes esetekben további kilégzési fénykép készítése szükséges közvetlen vetítésben.

Az SP fő radiológiai tünetei a következők:

• pulmonális mintázat hiánya a megfelelő hemithorax perifériás részein;
• az összeesett tüdő körvonalazott szélének megjelenítése;

Súlyos tüdőösszeomlás esetén további radiológiai tünetek észlelhetők:

• összeesett tüdő árnyéka;
• mély barázdák tünete (fekvő betegeknél);
• mediastinalis eltolódás;
• a membrán helyzetének megváltoztatása.

A röntgenfelvételek értékelésekor emlékezni kell a korlátozott pneumothorax lehetőségére, amely általában apikális, paramediastinalis vagy supradiaphragmatikus lokalizációval rendelkezik. Ezekben az esetekben szükséges a belégzési és kilégzési röntgenfelvételek elkészítése, amelyek összehasonlítása teljes körű információt nyújt a korlátozott pneumothorax jelenlétéről.
A röntgenvizsgálat fontos feladata a tüdőparenchyma állapotának felmérése, mind az érintett, mind az ellentétes tüdőben.

A röntgenfelvételek értékelésekor a pneumothoraxot meg kell különböztetni az óriási bulláktól, a tüdő pusztító folyamataitól és az üreges szervek hasüregből a pleurális üregbe való elmozdulásától.

A pleurális üreg kiürítése előtt 2 vetületben radiográfiát vagy polipozíciós fluoroszkópiát kell végezni az optimális elvezetési pont meghatározásához [D].

A mellkas spirális komputertomográfiája (SCT) nagy szerepet játszik a pneumothorax okainak meghatározásában és az SP differenciáldiagnózisában más patológiákkal. Az SCT-t a pleurális üreg kiürítése és a tüdő lehető legnagyobb kiterjedése után kell elvégezni. Az SCT-vel a következő jeleket értékelik: a tüdő parenchyma változásainak megléte vagy hiánya, mint például infiltráció, disszeminált folyamat, intersticiális változások; egy- vagy kétoldali bullous változások; diffúz emfizéma.
A szövődménymentes spontán pneumothorax esetén a laboratóriumi vizsgálatok mutatói általában nem változnak.

Külföldi kezelés

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelés:
Minden pneumothoraxban szenvedő beteget sürgősen kórházba kell helyezni a mellkasi sebészeti kórházakban, és ha ez nem lehetséges, a sürgősségi sebészeti kórházakban.

A spontán pneumothorax kezelési céljai:

• a tüdő kitágulása;
• a levegő áramlásának megszűnése a pleurális üregbe;
• a betegség visszaesésének megelőzése;

A pneumothorax műtéti taktikájának meghatározásához az alapvető szempontok a következők: a légúti és még nagyobb mértékben a hemodinamikai rendellenességek jelenléte, a kialakulás gyakorisága, a tüdőösszeomlás mértéke és a pneumothorax etiológiája. A műtét előtt minden esetben tisztázni kell a pulmonalis parenchyma elváltozásainak természetét minden lehetséges módszerrel, lehetőleg SCT-vel.
A spontán pneumothorax sürgősségi sebészeti ellátásának elsősorban a pleurális üreg dekompresszióját és a légzési és keringési zavarok megelőzését kell céloznia, és csak ezt követően radikális műtétet kell végezni.
Tenziós pneumothorax olyan esetekben fordul elő, amikor a tüdő defektusa billentyűként működik, míg az intrapleurális nyomás növekedése a tüdő teljes összeomlásához, az alveoláris lélegeztetés fokozatos csökkenéséhez vezet az érintett oldalon, majd az egészséges oldalon, kifejezett. a véráramlás tolatása, valamint a mediastinum egészséges oldalra tolódása, ami a vérkeringés lökettérfogatának csökkenéséhez vezet egészen az extrapericardialis szívtamponádig.

A spontán pneumothorax kezelési módszerei:

• konzervatív - dinamikus megfigyelés;
• pleurális punkció;
• a pleurális üreg elvezetése;
• kémiai pleurodézis a pleurális elvezetésen keresztül;
• műtéti beavatkozás.

1. Dinamikus megfigyelés
A konzervatív kezelés klinikai és radiológiai monitorozásból áll, protektív kezeléssel, fájdalomcsillapítással, oxigénterápiával és, ha indokolt, megelőző antibakteriális terápiával kombinálva.
A megfigyelés, mint választott módszer, kisméretű, feszültségmentes, légzési elégtelenség nélkül jelentkező primer SP esetén javasolt [ B].
Kis apikális vagy korlátozott pneumothorax esetén a pleurális punkció kockázata meghaladja a terápiás értékét [ D]. A pleurális üregből származó levegő 24 óra alatt a hemithorax térfogatának körülbelül 1,25% -ával szívódik fel, és az oxigén belélegzése négyszeresére növeli a mellüregből történő levegő felszívódását.

2. Pleurális punkció
50 év alatti, 15-30%-os térfogatú spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegek számára javallott, súlyos nehézlégzés nélkül. A szúrást tűvel vagy előnyösen vékony katéterrel végezzük. A szúrás tipikus helye a 2. bordaköz a midclavicularis vonal mentén vagy a 3. - 4. bordaköz a középhájvonal mentén, azonban a szúrási pontot csak polipozíciós röntgenvizsgálat után érdemes meghatározni, ami lehetővé teszi a az adhéziók lokalizációja és a legnagyobb légfelhalmozódás. Fontos megjegyezni, hogy ha az első szúrás hatástalan, az ismételt aspirációs kísérletek legfeljebb az esetek egyharmadában sikeresek. [B].
Ha a tüdő nem tágul a mellhártya punkciója után, a mellüreg vízelvezetése javasolt. [A].

3. A pleurális üreg vízelvezetése
A pleurális üreg vízelvezetése akkor javasolt, ha a pleurális punkció nem hatékony; nagy SP-vel, másodlagos SP-vel, légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél és 50 év feletti betegeknél [B].
A vízelvezetést a röntgenvizsgálat eredménye alapján kiválasztott helyen kell elhelyezni. Tapadás hiányában a 3. - 4. bordaközi térben a hónalj középső vonala mentén vagy a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén végezzük a drenázst.
A pneumothorax mellhártyaüregének elvezetésének leggyakoribb módszerei a stylet és a trocar. A vízelvezetést vezetődróton (Seldinger-technika) vagy bilincs segítségével is telepítheti. A pleurális üreg leürítésének eljárását aszeptikus körülmények között, öltözőben vagy műtőben végezzük.
A drenázst az utolsó lyuktól 2-3 cm mélyre vezetik be (a cső túl mély behelyezése nem teszi lehetővé annak megfelelő működését, és a lyukak elhelyezkedése a lágy szövetekben szöveti emfizéma kialakulásához vezethet) ill. bőrvarrással biztonságosan rögzítve van. Közvetlenül a vízelvezetés után a vízelvezetőt leengedik egy edény aljára antiszeptikus oldattal (Bulau-vízelvezetés), majd csatlakoztatják egy pleuroaspirátorhoz. A pleurális üreget aktív aspirációval végezzük a vákuum egyéni kiválasztásával, amíg a levegő kiürülése meg nem áll. Figyelembe kell venni, hogy a kórházi kezelés előtti hosszan tartó tüdőösszeomlás esetén a reperfúziós tüdőödéma kialakulásának kockázata nő annak tágulása után. [D].

Diagnosztikai thoracoscopia (DT), a drenázs során végezzük.
Ha az SCT sürgős elvégzése, a pneumothorax okának azonosítása és a további taktika meghatározása nem lehetséges, célszerű a drenázs során diagnosztikus thoracoscopiát végezni. Figyelembe kell venni, hogy a DT nem ad teljes lehetőséget az intrapulmonalis változások azonosítására.
A műtétet helyi érzéstelenítésben végezzük a pneumothorax oldalán, a beteg egészséges oldalán fekszik. A thoracoport felszerelésének helyét a röntgenvizsgálat eredményei alapján választják ki. A teljes tüdőösszeomlásban szenvedő betegeknél a 4. vagy 5. bordaközi térbe a hónalj középső vonala mentén thoracoport kerül beépítésre.
A pleurális üreget szekvenciálisan megvizsgálják (váladék, vér, összenövések jelenléte), a tüdőt (hólyagok, bullák, fibrózis, infiltratív, gócos elváltozások), nőknél speciálisan a rekeszizom (hegek, defektusok, pigmentfoltok) ). A pulmonalis parenchymában és a pleurális üregben a DT során azonosított makroszkópos változásokat Vanderschuren R. (1981) és Boutin C. (1991) osztályozása szerint kell értékelni.

A pleurális üregben és a pulmonalis parenchymában észlelt morfológiai típusok osztályozása spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél
(Vanderschuren R. 1981, Boutin C. 1991).
I. típus - vizuális patológia hiánya.
II. típusú - pleurális összenövések jelenléte a tüdő parenchyma változásának hiányában.
III. típus - 2 cm-nél kisebb átmérőjű, kis szubpleurális bullák.
IV típus - nagy bullák, több mint 2 cm átmérőjű.

A műtétet a pleurális üreg leürítésével fejezzük be. A pleurális üreget aktív aspiráció alatt tartják, amíg a levegő kiürülése meg nem áll. Az aktív aspirációt 10-20 cm-es vízoszlop vákuummal tartják optimálisnak. [ B]. Mindazonáltal a legelőnyösebb az aspiráció olyan minimális vákuummal, amelynél a tüdő teljesen kitágul. Az optimális vákuum kiválasztásának módszere a következő: fluoroszkópos ellenőrzés mellett a vákuumot arra a szintre csökkentjük, amikor a tüdő összeesik, majd 3-5 cm-rel növeljük a vákuumot. Művészet. Amikor a tüdő teljes tágulása megvalósul, 24 órán keresztül nem áramlik át a levegő, és a folyadékbevitel kevesebb, mint 100-150 ml, a vízelvezetés megszűnik. A drenázs eltávolításának nincs pontos időzítése, az aspirációt addig kell végezni, amíg a tüdő teljesen kitágult. A tüdő expanziójának röntgenvizsgálatát naponta végezzük. Ha a légáramlás a pleurális üregből 12 órán belül megszűnik, a vízelvezetést 24 órára lezárják, majd röntgenfelvételt készítenek. Ha a tüdő kitágult marad, a vízelvezetést eltávolítják. A drenázs eltávolítása után másnap el kell végezni a mellkas kontroll röntgenfelvételét a pneumothorax megszűnésének megerősítésére.
Ha az elvezetés ellenére a tüdő nem tágul, és a levegő áramlása a drénen keresztül több mint 3 napig tart, sürgős műtéti kezelés szükséges.

4. Kémiai pleurodézis
A kémiai pleurodézis olyan eljárás, amelynek során anyagokat juttatnak be a pleurális üregbe, ami aszeptikus gyulladáshoz és a mellhártya zsigeri és parietális rétegei közötti összenövések kialakulásához vezet, ami a pleurális üreg elpusztulásához vezet.
A kémiai pleurodézist akkor alkalmazzák, ha valamilyen okból lehetetlen radikális műtétet végezni. [B].
A legerősebb szklerotizáló szer a talkum, a pleurális üregbe való bejutása ritkán jár légzési distressz szindróma és pleurális empyema kialakulásával. [ A] . Az azbesztmentes, vegytiszta talkum 35 évnyi eredményei bebizonyították, hogy nem rákkeltő [ A]. A talkum pleurodesis technika meglehetősen munkaigényes, és a pleurális üreg leürítése előtt 3-5 gramm talkumot permetezni kell egy trokáron keresztül bevezetett speciális permetezővel.
Fontos megjegyezni, hogy a talkum nem adhéziós folyamatot, hanem granulomatikus gyulladást okoz, aminek következtében a tüdő köpenyzónájának parenchimája összeolvad a mellkasfal mélyrétegeivel, ami rendkívüli nehézségeket okoz a későbbi sebészeti beavatkozásnál. . Ezért a talkum pleurodesis indikációit szigorúan csak azokra az esetekre kell korlátozni (szenilis kor, súlyos kísérő betegségek), amikor minimális a valószínűsége annak, hogy az elhalt pleurális üregben későbbi műtétre lesz szükség.
A pleurodesis következő leghatékonyabb gyógyszerei a tetraciklin csoport antibiotikumai (doxiciklin) és a bleomicin. A doxiciklint 20 - 40 mg/ttkg dózisban kell beadni, szükség esetén másnap megismételhető az eljárás. A bleomicint 100 mg-os dózisban adják be az első napon, és szükség esetén a 200 mg-os bleomicin pleurodesisét a következő napokon megismétlik. A tetraciklinnel és bleomicinnel végzett pleurodesis során fellépő fájdalom súlyossága miatt ezeket a gyógyszereket 2% -os lidokainban kell hígítani, és feltétlenül előmedikálni kell narkotikus fájdalomcsillapítókkal. [VAL VEL]. A drént követően a gyógyszert egy lefolyón keresztül adják be, amelyet 1-2 órán keresztül rögzítenek, vagy állandó levegőfelszabadulás mellett passzív aspirációt hajtanak végre Bulau szerint. Ez idő alatt a páciensnek folyamatosan változtatnia kell a testhelyzetét, hogy az oldat egyenletesen oszlik el a mellhártya teljes felületén.
Ha a tüdő nincs kitágítva, a pleurális elvezetésen keresztül történő kémiai pleurodézis hatástalan, mivel a mellhártya rétegei nem érintkeznek, és nem képződnek adhéziók. Ezenkívül ebben a helyzetben nő a pleurális empyema kialakulásának kockázata.
Annak ellenére, hogy a klinikai gyakorlatban más anyagokat is használnak: nátrium-hidrogén-karbonát-oldatot, povidon-jódot, etil-alkoholt, 40% -os glükózoldatot stb., Emlékeztetni kell arra, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatékonyságára nincs bizonyíték.

5. Endobronchiális billentyűk és obturátorok használata
Ha a levegő kisülése folytatódik, és lehetetlen a tüdő kiterjesztése, az egyik módszer a bronchoszkópia endobronchiális szelep vagy obturátor felszerelésével. A szelepet 10-14 napra szerelik fel merev bronchoszkóppal altatásban és száloptikás bronchoszkóppal helyi érzéstelenítésben.
A legtöbb esetben egy szelep vagy obturátor lehetővé teszi a hiba lezárását, és a tüdő tágulásához vezet.

6. Sebészeti kezelés

Javallatok és ellenjavallatok
Sürgősségi és sürgős műtéti indikációk:
1. hemopneumothorax;
2. feszítő pneumothorax nem hatékony elvezetéssel.
3. a levegő folyamatos felszabadítása, ha a tüdő nem tágítható
4. folyamatos levegőkibocsátás több mint 72 órán keresztül kitágult tüdő mellett

A tervezett műtéti kezelés indikációi:
1. visszatérő, beleértve az ellenoldali pneumothoraxot is;
2. kétoldali pneumothorax;
3. a pneumothorax első epizódja, amikor bullákat vagy összenövéseket észlelnek (II-IV típusú elváltozások Vanderschuren R. és Boutin C. szerint);
4. endometriózis-függő pneumothorax;
5. másodlagos pneumothorax gyanúja. A műtét terápiás és diagnosztikai jellegű;
6. szakmai és szociális indikációk - olyan betegek, akiknek munkája vagy hobbija a légutak nyomásváltozásával kapcsolatos (pilóták, ejtőernyősök, búvárok és fúvós hangszeren játszó zenészek).
7. merev pneumothorax

A spontán pneumothorax sebészi kezelésének alapelvei
A spontán pneumothorax műtéti taktikája a következő. Fizikai és polipozíciós röntgenvizsgálatot követően, amely lehetővé teszi a tüdő összeomlásának mértékét, az összenövések, a folyadék és a mediastinalis elmozdulás jelenlétét, szükséges a pleura üreg punkciója vagy drenázsa.
A pneumothorax első epizódjában konzervatív kezelési kísérlet lehetséges - a pleurális üreg szúrása vagy elvezetése. Ha a kezelés eredményes, SCT-t kell végezni, ha pedig bullát, tüdőtágulást és intersticiális tüdőbetegséget észlelnek, elektív műtétet kell javasolni. Ha a tüdőparenchymában nincs sebészi kezelésre szoruló elváltozás, akkor konzervatív kezelésre szorítkozhatunk, javasolva a páciensnek a fizikai aktivitás és az SCT monitorozás betartását évente egyszer. Ha a drenázs nem vezet a tüdő kitágulásához, és a levegőáramlás a dréneken keresztül 72 órán keresztül folytatódik, sürgős műtét szükséges.

Ha a pneumothorax kiújul műtét indokolt, azonban mindig célszerű először a mellhártya üreg drenálását végezni, a tüdő tágítását elérni, majd CT-t végezni, felmérni a tüdőszövet állapotát, különös figyelmet fordítva a diffúz emphysema, COPD jeleire, intersticiális betegségek és a tüdőszövet pusztulási folyamatai; és a tervezett módon hajtsa végre a műveletet. Az előnyben részesített megközelítés a thoracoscopos. Kivételt képeznek a szövődményes pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés, rögzített tüdőösszeomlás), az egytüdős lélegeztetés intoleranciája.
A pneumothorax sebészeti kezelésének sebészeti technikái három szakaszra oszthatók:
könyvvizsgálat,
műtét a tüdő módosított területén,
a pleurális üreg eltüntetése.

Revíziós technika spontán pneumothorax esetén
A torakoszkópos vizsgálat nemcsak az adott betegségre jellemző tüdőszövet változásainak megjelenítését teszi lehetővé, hanem szükség esetén biopsziás anyag beszerzését is a diagnózis morfológiai igazolására. A parenchyma emphysemás elváltozásainak súlyosságának értékeléséhez leginkább az R. Vanderschuren osztályozást célszerű használni. Az emphysemás elváltozások súlyosságának alapos felmérése lehetővé teszi a visszatérő pneumothorax kockázatának előrejelzését és megalapozott döntés meghozatalát a mellhártya üreg eltüntetését célzó műtét típusáról.
A művelet sikere a legnagyobb mértékben attól függ, hogy sikerült-e megtalálni és megszüntetni a levegőellátás forrását. Az a gyakran elterjedt vélemény, hogy a thoracotomiával könnyebben kimutatható a légbeszívás forrása, csak részben igaz. Számos tanulmány szerint a spontán pneumothorax eseteinek 6-8%-ában nem lehet kimutatni a levegő beszívásának forrását.
Általában ezek az esetek a levegő bejutásával járnak a fel nem szakadt bulla mikropórusain keresztül, vagy akkor fordulnak elő, amikor egy vékony pleurális adhézió leszakad.
A levegőbeszívás forrásának észleléséhez a következő technika javasolt. Öntsön 250-300 ml steril oldatot a pleurális üregbe. A sebész endoszkópos visszahúzóval egyesével megnyomja az összes gyanús területet, folyadékba merítve. Az aneszteziológus az endotracheális cső nyitott hörgőcsatornáját az Ambu táskához köti, és a sebész utasítására vesz egy kis levegőt. Általános szabály, hogy a tüdő alapos szekvenciális vizsgálatával kimutatható a levegőbeszívás forrása. Amint látja, hogy egy buboréklánc emelkedik ki a tüdő felszínéről, az övvisszahúzóval óvatosan el kell fordítani a tüdőt úgy, hogy a levegőbeszívás forrása a lehető legközelebb legyen a steril oldat felületéhez. Anélkül, hogy a tüdőt kivennénk a folyadék alól, a hibáját atraumatikus bilinccsel kell megragadni, és meg kell győződni arról, hogy a levegőellátás leállt. Ezt követően a pleurális üreget leürítik, és megkezdődik a defektus varrása vagy a tüdő reszekciója. Ha az alapos vizsgálat ellenére a levegő beszívásának forrását nem sikerült kimutatni, akkor nemcsak a meglévő ép bullákat és hólyagokat kell megszüntetni, hanem feltétlenül meg kell teremteni a mellhártya üreg eltüntetésének feltételeit - pleurodesist kell végezni. vagy endoszkópos parietalis pleurectomia.

A műtét pulmonalis szakasza
A választott művelet a tüdő megváltozott területének (marginális, ék alakú) reszekciója, amelyet endoszkópos tűzőgépekkel végeznek, amelyek biztosítják a megbízható hermetikusan zárt mechanikus varrat kialakulását.
Bizonyos esetekben a következő beavatkozások hajthatók végre:
1. A hólyagok elektrokoagulációja
2. Bullák nyitása és varrása
3. Bullák felrakása nyílás nélkül
4. Anatómiai tüdőreszekció

Hólyagok esetén elektrokoaguláció végezhető, a tüdőhibát összevarrhatjuk, vagy a tüdőt egészséges szöveten belül reszekálhatjuk. A folt elektrokoagulációja a legegyszerűbb és a technika gondos betartásával megbízható működés. A folt felületének koagulálása előtt gondosan koagulálni kell az alapját. Az alatta lévő tüdőszövet koagulációja után megkezdődik magának a hólyagnak a koagulációja, és törekedni kell arra, hogy a hólyag fala az alatta lévő tüdőszövethez legyen „hegesztve”, ehhez érintésmentes koagulációs módot alkalmazva. A sok szerző által javasolt Raeder hurokkal történő lekötés kockázatosnak tekinthető, mivel a ligatúra lecsúszhat a tüdő reexpanziója során. Az EndoStitch készülékkel vagy a kézi endoszkópos varrással történő varrás sokkal megbízhatóbb. A varratot a hólyag alapja alá 0,5 cm-rel kell elhelyezni, és a tüdőszövetet mindkét oldalon le kell kötni, ezután a hólyag koagulálható vagy levágható.
Bullák esetén az alatta lévő parenchyma endoszkópos varrását vagy a tüdő reszekcióját kell elvégezni endostapler segítségével. A bullák koagulációja nem alkalmazható. Ha egyetlen bulla nem szakad el 3 cm-nél nagyobb méretben, a bullát tartó tüdőszövetet kézi varrással vagy EndoStitch készülékkel lehet varrni. Több bulla vagy a tüdő egyik lebenyében lokalizált foltok jelenléte esetén, ha egyetlen óriásbika repedt, a tüdő atípusos reszekcióját kell elvégezni az egészséges szöveten belül endoszkópos tűzőgép segítségével. Bullákkal gyakrabban marginális reszekciót kell végezni, ritkábban - ék alakú. Az 1. és 2. szegmens ék alakú reszekciója során a lehető legnagyobb mértékben mozgósítani kell az interlobar hornyot, és a reszekciót úgy kell végrehajtani, hogy egymás után tűzőgépet alkalmaznak a gyökértől a tüdő perifériájáig az egészséges szövetek határa mentén.
Az endoszkópos lobectomia indikációi SP-ben szenvedő betegeknél rendkívül korlátozottak, ezt a tüdőlebeny cisztás hypoplasiája esetén kell elvégezni. Ez a műtét technikailag sokkal nehezebb, és csak a thoracoscopos sebészetben nagy tapasztalattal rendelkező sebészek számára ajánlható. Az endoszkópos lobectomia megkönnyítése érdekében a cisztákat endoszkópos ollóval, koagulációval felnyithatja, mielőtt a gyökérlebeny-elemek kezeléséhez kezdene. A ciszták felnyitása után a lebeny összeesik, optimális feltételeket biztosítva a tüdő gyökerénél történő manipulációhoz. A lebenyes artéria és a véna endoszkópos izolálását a hagyományos sebészethez hasonlóan az „Overhold aranyszabálya” szerint kell elvégezni, először az ér látható elülső, majd oldalsó és csak ezt követően a hátsó falát kell kezelni. A fehér kazettával ellátott EndoGIA II Universal vagy Echelon Flex készülékkel könnyebb a kiválasztott lebenyes erek varrása. Ilyenkor technikailag egyszerűbb „fejjel lefelé” az edény alá vinni, pl. nem kazetta, hanem a készülék vékonyabb illeszkedő része lefelé. A hörgőt kék vagy zöld kazettás tűzőgéppel kell varrni és keresztezni. A tüdő lebenyének eltávolítása a pleurális üregből cisztás hipopláziával általában nem okoz nehézséget, és kiterjesztett trokár injekcióval hajtható végre.
A tüdő endoszkópos anatómiai reszekciója technikailag bonyolult, és nagyszámú drága fogyóeszközt igényel. A mini-hozzáféréssel végzett video-asszisztált lobectomia nem rendelkezik ezekkel a hátrányokkal, és a posztoperatív időszak lefolyása nem tér el az endoszkópos lobectomiától.
A video-asszisztált lobectomia végrehajtásának technikáját T. J. Kirby dolgozta ki részletesen és vezette be a klinikai gyakorlatba. A technika a következő. Az optikai rendszert a 7-8 bordaközi térbe helyezzük az elülső hónaljvonal mentén, és alapos szemrevételezéssel megvizsgáljuk a tüdőt. A következő thoracoport a 8-9 bordaközi térbe kerül beépítésre a hátsó hónaljvonal mentén. A lebeny el van izolálva az összenövésektől, és a tüdőszalag elpusztul. Ezután meghatározzák az interkostális teret, amely a legkényelmesebb a lebeny gyökerén végzett manipulációkhoz, és 4-5 cm hosszú mini-thoracotomiát hajtanak végre, amelyen keresztül szabványos sebészeti eszközöket vezetnek át - ollót, tüdőbilincset és dissektorokat. Az erek metszéspontja az UDO-38 készülékkel történik, az edény központi csonkjának kötelező további lekötésével. A hörgőt gondosan elkülönítjük a környező szövetektől és a nyirokcsomóktól, majd UDO-38 eszközzel összevarrjuk és átmetszjük.
A diffúz pulmonalis emphysema okozta pneumothorax különös technikai nehézségeket okoz. A tüdőtágulásos tüdőszövet szakadásának egyszerű varrására tett kísérletek általában hiábavalók, mivel minden egyes varrat a levegő bejutásának új és nagyon erős forrásává válik. Ebben a tekintetben előnyben kell részesíteni azokat a modern varrógépeket, amelyek tömítéssel ellátott kazettákat vagy tömítésekkel ellátott varratokat használnak.
Mind a szintetikus anyagok, például a Gore-Tex, mind a biológiai szövetek szabad szárnyai, például a pleurális szárny, használhatók tömítésként. Jó eredményeket érhet el, ha a varrást Tahocomb lemezzel vagy BioGlue ragasztóval erősíti meg.

A pleurális üreg eltüntetése
A British Society of Thoracic Surgeons útmutatójában, 2010. [ A] Az 1. és 2. evidenciaszintű vizsgálatok eredményeit összegezzük, amelyek alapján arra a következtetésre jutottak, hogy a tüdőreszekció a pleurectomiával kombinálva a legalacsonyabb százalékos visszaesést biztosító technika (~ 1%). A thoracoscopos reszekció és a pleurectomia a kiújulási arányban hasonló a nyílt műtéthez, de előnyösebb a fájdalom, a rehabilitáció és a kórházi kezelés időtartama, valamint a külső légzési funkció helyreállítása szempontjából.

A pleurális üreg elpusztításának módszerei
A thoracoscopy során végzett kémiai pleurodézist szklerotizáló szer - talkum, tetraciklin oldat vagy bleomicin - felhordásával végezzük a parietális pleurára. A torakoszkóp irányítása alatt végzett pleurodesis előnyei a mellhártya teljes felületének szklerotizálószerrel történő kezelése és az eljárás fájdalommentessége.
A mechanikus pleurodézist a mellhártya koptatására szolgáló speciális thoracoscopos műszerekkel, vagy egyszerűbb és hatékonyabb változatban a mindennapi életben mosogatáshoz használt sterilizált fémszivacsdarabokkal végezheti el. A mechanikus pleurodézis, amelyet a mellhártya tufferekkel történő áttörlésével végeznek, a gyors nedvesedés miatt hatástalanok, alkalmazása nem javasolt.
A pleurodesis fizikai módszerei is jó eredményeket adnak, egyszerűek és nagyon megbízhatóak. Közülük meg kell jegyezni a mellhártya parietális kezelését elektrokoagulációval - ebben az esetben célszerűbb a koagulációt sóoldattal megnedvesített gézgolyón keresztül alkalmazni; Ezt a pleurodesis módszert a mellhártyára gyakorolt ​​nagyobb befolyási terület jellemzi, kisebb árambehatolási mélységgel. A fizikai pleurodézis legkényelmesebb és leghatékonyabb módszere a parietális mellhártya elpusztítása argon plazma koagulátorral vagy ultrahangos generátorral.
A pleurális üreg eltüntetésének radikális műtétje az endoszkópos pleurectomia. Ezt a műveletet a következő eljárás szerint kell végrehajtani. Hosszú tűvel sóoldatot fecskendeznek subpleurálisan az interkostális terekbe a tüdő csúcsától a hátsó sinus szintjéig. A gerinc mentén a costovertebralis ízületek szintjén a mellhártya mellhártyáját teljes hosszában elektrosebészeti horog segítségével feldarabolják. Ezután a mellhártyát a legalsó bordaközi tér mentén, a hátsó phrenicus sinus szintjén feldarabolják. A mellhártya lebeny sarkát szorítóval megfogjuk, a mellhártya lebenyét a mellkas faláról lefejtjük. Az így leválasztott mellhártyát ollóval levágjuk, és thoracoporton keresztül eltávolítjuk. A vérzéscsillapítást gömbelektróda segítségével végezzük. A mellhártya előzetes hidraulikus előkészítése megkönnyíti és biztonságosabbá teszi a műtétet.

A pneumothorax sebészeti taktikájának jellemzői extragenitális endometriózisban szenvedő betegeknél
SP-ben szenvedő nőknél a betegség oka az extragenitális endometriózis lehet, amely magában foglalja a méhnyálkahártya implantátumait a rekeszizomban, a parietális és zsigeri mellhártyán, valamint a tüdőszövetben. Műtét során, ha a rekeszizom károsodását észlelik (fenestráció és/vagy méhnyálkahártya beültetése) javasolt annak ínrészének reszekciója vagy defektusok varrása, rekeszizom plicálása vagy plasztikai sebészet szintetikus polipropilén hálóval kiegészítve. costalis pleurectomiával. A legtöbb szerző [ B] szükségesnek tartja hormonterápia (danazol vagy gonadotropin-releasing hormon) elvégzését, melynek célja a menstruációs funkció visszaszorítása és a műtét utáni pneumothorax kiújulásának megelőzése.

Posztoperatív kezelés komplikációmentes esetekben
1. A pleurális üreget két 6-8 mm átmérőjű drénnel drénozzuk. A korai posztoperatív időszakban a levegő aktív szívása a mellhártya üregéből 20-40 cm-es víz vákuummal. Művészet.
2. A tüdő tágulásának szabályozására dinamikus röntgenvizsgálatot végzünk.
3. A pleurális drenázs eltávolítási lehetőségének kritériumai: a tüdő teljes kiterjedése röntgenvizsgálat szerint, levegő és váladék hiánya a drenázson 24 órán belül.
4. A szövődménymentes posztoperatív időszakban az elbocsátás a pleurális drenázs eltávolítása után egy nappal lehetséges, az elbocsátás előtti kötelező röntgen monitorozás mellett.

Az SP-ben szenvedő betegek vizsgálatának és kezelésének taktikája az egészségügyi intézmény kategóriájától függően.

1. A diagnosztikai és kezelési ellátás megszervezése a prehospital szakaszban:
1. Bármilyen mellkasi fájdalom esetén a spontán pneumothorax célzott kizárása szükséges a mellkasi szervek két vetületben történő radiográfiájával, ha ez a vizsgálat nem lehetséges, a beteget azonnal sebészeti kórházba kell utalni.
2. Tenziós pneumothorax esetén a pleurális üreg dekompresszióját a pneumothorax oldalán a 2. bordaközi térben a midclavicularis vonal mentén történő punkció vagy drenázs jelzi.

2. Diagnosztikai és terápiás taktika nem szakosodott sebészeti kórházban.
A sebészeti kórházban a diagnosztikai szakasz feladata a diagnózis tisztázása és a további kezelési taktika meghatározása. Különös figyelmet kell fordítani a spontán pneumothorax bonyolult formáiban szenvedő betegek azonosítására.

1. Laboratóriumi kutatás:
Általános vér- és vizeletelemzés, vércsoport és Rh-faktor.
2. Hardverkutatás:
- mellkasröntgen elkészítése kötelező két vetületben (frontális és laterális vetítés a pneumothorax gyanúja oldaláról);
- EKG.
3. A spontán pneumothorax megállapított diagnózisa a drenázs indikációja.
4. A pleurális üregből 20-40 cm-es vízvákuummal aktív levegőszívás javasolt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) thoracotomiás megközelítéssel történő sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után kötelező a pleurális üreg eltüntetése.

7. SCT vagy diagnosztikus thoracoscopia elvégzésének képtelensége, visszatérő pneumothorax, másodlagos elváltozások kimutatása a tüdőszövetben, folyamatos levegőkibocsátás és/vagy a tüdő nem tágulása 3-4 napig, valamint késői szövődmények jelenléte (pleurális empyema, tartós tüdőösszeomlás) mellkassebész konzultációra, a beteg beutalójára vagy speciális kórházba szállítására utalnak.
8. Nem szövődménymentes spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél nem javasolt a relapszus elleni sebészeti beavatkozás nem szakosodott sebészeti kórházban.

3. Diagnosztikai és terápiás taktika speciális (thoracikus) kórházban.

1. Laboratóriumi kutatás.
- általános vér- és vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, vércukor, protrombin), vércsoport és Rh-faktor.
2. Hardverkutatás:
- SCT kötelező, ha nem lehetséges, mellkasröntgen két vetületben (frontális és laterális projekció a pneumothorax gyanúja oldaláról) vagy polipozíciós fluoroszkópia;
- EKG.
3. Ha egy másik kórházból spontán pneumothoraxban szenvedő beteget szállítottak át már kiürült pleurális üreggel, szükséges a drenázs funkció megfelelőségének értékelése. Ha a pleurális drenázs nem működik megfelelően, diagnosztikus thoracoscopiát és a pleurális üreg redrainálását célszerű elvégezni. A vízelvezetés megfelelő működése esetén a visszacsapolás nem szükséges, a visszaesés elleni műtét szükségességéről a vizsgálati adatok alapján döntenek.
4. A pleurális üreget leeresztjük, és a mellüregből 20-40 cm-es vízvákuummal aktív levegőszívás javasolt. Művészet.
5. A komplikált spontán pneumothorax (folyamatos intrapleurális vérzés jeleivel, tenziós pneumothorax a kiürült mellhártya üregének hátterében) sürgősségi műtét indikációja. A szövődmények megszüntetése után pleurodesis indukálása szükséges.
6. A pleurális drenázs eltávolításának kritériumai: a tüdő teljes tágulása röntgenvizsgálat szerint, a drenázson 24 órán belül nincs légáramlás és a pleurális drenázson keresztül nem ürül ki.

Hibák és nehézségek az SP kezelésében:

A vízelvezetés hibái és nehézségei:
1. A drenázscső mélyen a pleurális üregbe kerül, és meg van hajlítva, ezért nem tudja kivezetni a felgyülemlett levegőt és kiegyenesíteni a tüdőt.
2. A drenázs nem megbízható rögzítése, részben vagy teljesen a pleurális üregből kilépve.
3. Az aktív aspiráció hátterében továbbra is fennáll a masszív levegőkibocsátás és fokozódik a légzési elégtelenség. Műtétet jeleznek.

A hosszú távú posztoperatív időszak kezelése:
A kórházból való elbocsátás után a betegnek 4 hétig kerülnie kell a fizikai aktivitást.
Az 1. hónapban a beteget tanácsolni kell, hogy kerülje a légnyomás változásait (ejtőernyős ugrás, búvárkodás, légi utazás).
A betegnek tanácsot kell adni a dohányzás abbahagyására.
Tüdőgyógyász megfigyelése és 3 hónap elteltével a külső légzésfunkció vizsgálata javasolt.

Előrejelzés:
A pneumothorax okozta mortalitás alacsony, és gyakrabban figyelhető meg másodlagos pneumothorax esetén. A HIV-fertőzött betegeknél a pneumothorax kialakulása miatti kórházi mortalitás 25%. Az egyoldali pneumothoraxban szenvedő cisztás fibrózisban szenvedő betegek mortalitása 4%, kétoldali pneumothorax esetén - 25%. COPD-s betegeknél pneumothorax kialakulásakor a halálozás kockázata 3,5-szeresére nő, és 5%.

Következtetés:
Így a spontán pneumothorax műtéti kezelése összetett és sokrétű probléma. A tapasztalt sebészek gyakran „thoracalis vakbélgyulladásnak” nevezik a spontán pneumothoraxot, ami arra utal, hogy ez a tüdőbetegségek legegyszerűbb műtétje. Ez a meghatározás kétszeresen igaz – ahogyan az appendectomia a hasi sebészet legegyszerűbb és egyik legbonyolultabb műtéte, úgy a banális pneumothorax is nehéz leküzdhető problémákat okozhat egy egyszerűnek tűnő műtét során.
A leírt sebészeti taktika, amely számos vezető mellkassebészeti klinika eredményeinek elemzésén, valamint a nagyon egyszerű és nagyon összetett pneumothorax eseteiben végzett műtétek széles körű kollektív tapasztalatán alapul, lehetővé teszi a thoracoscopos műtét egyszerűvé és megbízhatóvá tételét. , és jelentősen csökkenti a szövődmények és a visszaesések számát.

Információ

Források és irodalom

1. Az Orosz Sebészek Társaságának klinikai ajánlásai
   1. 1. Bisenkov L.N. Mellkasi műtét. Útmutató orvosoknak. – Szentpétervár: ELBI-SPb, 2004. – 927 p. 2. Varlamov V.V., Levashov Yu.N., Szmirnov V.M., Egorov V.I. A nem operatív pleurodesis új módszere spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél // Vestn.khir. - 1990. - 5. sz. - P.151-153. 3. Porkhanov V.A., Mova V.S. Torakoszkópia a pneumothorax által komplikált bullosus pulmonalis emphysema kezelésében // Mellkas és szív. érsebészet. - 1996. - 5. sz. - 47-49. 4. Pichurov A.A., Orzheshkovsky O.V., Petrunkin A.M. et al. Spontán pneumothorax - 1489 eset elemzése // Vetn. Erről elnevezett műtét I.I.Grekova. – 2013. – 172. évfolyam – 82-88. o. 5. Perelman M.I. A mellkassebészet aktuális problémái // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Seagal E.I., Zhestkov K.G., Burmistrov M.V., Pikin O.V. Torakoszkópos műtét. „Könyvek Háza”, Moszkva, 2012.- 351 p. 7. Filatova A.S., Grinberg L.M. Spontán pneumothorax - etiopatogenezis, patomorfológia (irodalmi áttekintés) // Ural. édesem. magazin - 2008. - 13. sz. - P. 82-88. 8. Chuchalin A.G. Pulmonológia. Országos vezetés. Rövid kiadás. GEOTAR-Média. 2013. 800-as évek. 9. Yablonsky P.K., Atyukov M.A., Pishchik V.G., Bulyanitsa A.L. A kezelési taktika megválasztása és a relapszusok előrejelzésének lehetősége a spontán pneumothorax első epizódjában szenvedő betegeknél // Orvostudomány XXI. század - 2005. - 1. sz. – P.38-45. 10. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontán pneumothorax: az egyszerű drenázs, talkum pleurodesis és tetraciklin pleurodesis összehasonlítása // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- No. 8.- P. 627 - 630. 11. Baumann M.H., Strange C., Heffner J.E. et al. A spontán pneumothorax kezelése: az American College of Chest Physicians Delphi konszenzusnyilatkozata // Mellkas. - 2001. - 20. évf. 119. - 2. sz. - P. 590–602. 12. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Gyakorlati thoracoscopy / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 1991. - 107 p. 13. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline, 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, aug.- sz. 2.- 18 –31. 14. Kelly A.M., Weldon D., Tsang A.Y.L. és társai. A pneumothorax méretének becslésére szolgáló két módszer összehasonlítása mellkasröntgenből // Respir. Med. – 2006. – Kt. 100. – P. 1356-9. 15. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodesis versus pleurectomia primer spontán pneumothorax esetén // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- évf. 20, N 3.- P. 558-562. 16. Ikeda M. Kétoldali szimultán thoracotomia egyoldali spontán pneumothorax miatt, különös tekintettel az ellenoldali előfordulási arányból figyelembe vett műtéti indikációra // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- No. 3.- P.277 - 282. 17. MacDuff A., Arnold A., Harvey J. et al. A spontán pneumothorax kezelése: British Thoracic Society, pleurális betegségek iránymutatása 2010 // Thorax. – 2010. – 20. évf. 65. - Suppl. 2. – P. ii18-ii31. 18. Miller W.C., Toon R., Palat H. és munkatársai. Kísérleti tüdőödéma a pneumothorax reexpanzióját követően // Am. Fordulat. Respira. Dis. – 1973. – 1. évf. 108. – P. 664-6. 19. Noppen M., Alexander P., Driesen P. et al. Manuális aspiráció versus mellkasi cső drenázs az elsődleges spontán pneumothorax első epizódjaiban: többközpontú, prospektív, randomizált kísérleti tanulmány // Am. J. Respira. Crit. Gondoskodás. Med. - 2002. - 20. évf. 165. - 9. sz. - P. 1240-1244. 20. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // European Respiratory Monograph. - 2002. - 20. évf. 07. - 22. sz. - P. 279-296. 21. Pearson F.G. Mellkassebészet. - Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livigstone, 2002. - 1900c. 22. Rivas J. J., López M. F. J., López-Rodó L. M. et al. Útmutató a spontán pneumothorax diagnosztizálásához és kezeléséhez / Spanyol Pulmonológiai és Mellkassebészeti Társaság // Arch. Bronconeumol. - 2008. - Vol. 44. - 8. sz. - P. 437-448. 23. Sahn S.A., Heffner J.E. Spontán pneumothorax // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 342. - 12. sz. - P. 868-874. 24. Shields T.W. Általános Mellkassebészet. - New York: Williams@Wilkins, 2000. - 2435c. 25. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho et al. A Thoracoscopic Pleurodesis hatása az elsődleges spontán pneumothoraxban: apikális parietális pleurectomia versus pleurális kopás // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- évf. 45, N 5.- P. 316-319.

Információ

Munkacsoport a klinikai ajánlások szövegének elkészítésére:

Prof. K.G.Zhestkov, B.G.Barsky docens (Oroszországi Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia, Moszkva Mellkassebészeti Osztálya), Ph.D. M.A. Atyukov (Intenzív Pulmonológiai és Mellkassebészeti Központ, Szentpétervár Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény „GMPB No. 2”, Szentpétervár).

A szakértői bizottság összetétele: Prof. A.L. Akopov (Szentpétervár), prof. E.A.Korymasov (Szamara), prof. V.D.Parshin (Moszkva), levelező tag. RAMS, prof. V.A. Porkhanov (Krasznodar), prof. E.I.Sigal (Kazany), prof. A. Yu. Razumovsky (Moszkva), prof. P.K. Yablonsky (Szentpétervár), prof. Stephen Cassivi (Rochester, USA), az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, prof. Gilbert Massard (Strasbourg, Franciaország), prof. Enrico Ruffini (Torino, Olaszország), prof. Gonzalo Varela (Salamanca, Spanyolország)

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutató” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely aggodalomra ad okot.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a beteg betegségét és állapotát.
• A MedElement webhely és mobilalkalmazások „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: Therapist's Directory” kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő személyi sérülésekért vagy anyagi károkért.

A „spontán pneumothorax” (SP) kifejezést (a „traumás pneumothorax” kifejezéssel ellentétben) A. Hard javasolta először 1803-ban. SP-t 100 ezer lakosonként 5-7 embernél diagnosztizálnak évente. Az SP-ben szenvedő betegek az összes, akut mellkasi betegségekben szenvedő kórházi beteg 12%-át teszik ki. Nem traumás SP előfordulhat különböző betegségek következtében, valamint orvosi manipulációk során (iatrogén pneumothorax (IP)) (1., 2. táblázat). A pneumothorax súlyos klinikai formáiban a mortalitás 1,3-10,4%.

Az SP kezelésének célja a pneumothorax (tüdőtágulás) megszüntetése és a visszatérő pneumothorax megelőzése (a visszaesés megelőzése). Természetesen e célok elérésének taktikája a pneumothorax okától, annak mennyiségétől és a beteg általános állapotától függ. A pneumothorax kezelésének lehetséges módszerei (a levegőnek a pleurális üregből való tényleges evakuálása miatt) a következők:
- a pleurális üreg szúrása levegőszívással;
- a pleurális üreg elvezetése Bulau szerint;
- a pleurális üreg elvezetése aktív aspirációval.
A gyógyszeres pleurodézishez szükséges gyógyszerek további beadása a visszaesés megelőzésére irányul.
A nyílt műtétek és a video-asszisztált beavatkozások a tüdőszövet nagy defektusainak varrására, a tüdő bullosus területeinek reszekciójára, egyedi nagy bullákra stb. alkalmazhatók. Ebben az esetben további mechanikai, termikus és kémiai pleurodézis lehetséges. A sebészeti beavatkozások során végzett pleurodesis hatékonysága felülmúlja a pleurális üreg elvezetése során végzett pleurodesis hatékonyságát.

A hagyományos thoracotomia utáni szövődmények előfordulása SP esetén elérheti a 10,4-20% -ot, a mortalitás pedig a 2,3-4,3% -ot, ami a posztoperatív időszakban szövődmények kialakulásához kapcsolódik, mint például pleurális empyema, posztoperatív tüdőgyulladás, thromboembolia az ágakban. a pulmonalis artéria.

Az elmúlt években az SP-re szakosodott kórházakban túlnyomórészt video-asszisztált műtéteket hajtottak végre, és az összes thoracoscopos műtétek közül a SP esetén a video-asszisztált thoracoscopy (VTS) körülbelül 45%-át teszi ki. Sok központban a video-asszisztált thoracoscopia a pneumothorax elsődleges sebészeti kezelése. A módszer előnyei a nyitott thoracotomiához képest nyilvánvalóak: a műtéti és drenázsidő csökkenése, a posztoperatív szövődmények számának csökkenése, a posztoperatív időszakban enyhébb fájdalmak, az összes ágynapok számának csökkenése. Egy multicentrikus vizsgálat szerint a pneumothorax kiújulásának aránya áfa után 4%. Más szerzők megjegyzik, hogy a VTS-kezelés után még alacsonyabb az SP visszaesésének aránya - 1,3%, és a standard thoracotomiában nincsenek komplikációk. A PU kialakulásának gyakorisága: transthoracalis finom tűs punkciós biopsziával - 15-37%, átlagosan - 10%; a központi vénák katéterezése során - 1-10%; thoracentesissel - 5-20%; pleurális biopsziával - 10%; transzbronchiális tüdőbiopsziával - 1-2%; mesterséges lélegeztetés során - 5-15%.

Anyagok és metódusok
A 61. számú Városi Klinikai Kórház mellkassebészeti osztályán 1970-től 2013-ig 882 beteget kezeltek pneumothorax miatt (1970-1986-ban 144 fő, 1987-1995-ben 174, 1996-2013-ban 564 fő). 1987-ig a pneumothorax kezelésének egyetlen elfogadott módszere a klinikán a pleurális üreg drenálása volt aktív aspirációval. Az aktív aspirációhoz különféle eszközöket használtak: az „OP-1”-től a modernebb „Elema-N PRO 1” és „Medela”-ig.

1987 óta a pleurális üreg elvezetése mellett elkezdték alkalmazni a gyógyszeres pleurodesist. Ennek végrehajtásához tetraciklint (20 mg a beteg testtömeg-kilogrammjára), 0,3 g morfociklint (napi adag) és újabban doxiciklint (20 mg a beteg testtömeg-kilogrammonként) használtak. A pneumothorax sebészi és konzervatív kezelése során orvosi pleurodézist végeztünk. A sebészeti kezelés során 0,8 g (maximális napi adag) doxiciklin 50 ml 0,9%-os NaCl-os oldatát fecskendeztük a pleurális üregbe. A pneumothorax konzervatív kezelése során 1987-től 2013-ig összesen 250 gyógyszeres pleurodesist végeztek. Az 1987 és 1995 közötti időszakban mindössze 2 műtétet hajtottak végre - atipikus tüdőreszekciót UDO, UO és US tűzőgépekkel. A műtétek során alkalmazott módszer a laterális thoracotomia volt. A video endoszkópos technológiák bevezetésével (1996 óta) a pneumothorax kezelésében a sebészeti aktivitás 28,5% volt; az elmúlt 3 évben ez az arány 61,7% -ra nőtt a pneumothorax kialakulásával bullous tüdőbetegségben szenvedő betegeknél. 1996 és 2013 között összesen 170 műtétet végeztek légmell miatt.

Az endostaplereket a tüdőszövet bullosus területeinek atipikus reszekciójának VTS-ére használják. A mini-hozzáférésből származó, videóval segített műveleteknél a leggyakrabban használt tűzőgépek az UDO-20 és az UDO-30. Termikus sebészeti műszereket alkalmaztak a tüdő bullosus-fibrotikus területeinek koagulálására, illetve nagyobb mértékben a subpleurális hólyagok koagulálására és termikus pleurodesisre.
Választható műtét a VTS atipikus tüdőreszekcióval, bullák koagulációja termikus sebészeti eszközökkel, a parietális pleura termikus pleurodestrukciója ugyanezekkel az eszközökkel és gyógyászati ​​pleurodesis doxiciklin oldattal.

Eredmények és vita
140 VTS műtét történt: 114 VTS + atípusos tüdőreszekció (81,4%), 26 VTS + bullák és/vagy depleurizált tüdőterületek koagulációja (18,5%). A bullák és foltok plazmaáramlással történő koagulálása vált a leghatékonyabbá. 36 betegnél esett át atípusos tüdőreszekció mini-thoracotomiás megközelítésből videós segítséggel és UDO tűzőgépek használatával. A hagyományos thoracotomiát 8 alkalommal alkalmazták atípusos tüdőreszekció elvégzésére.

Az elmúlt években (2003-2013) 165 JP-s beteget figyeltek meg a 61. számú Városi Klinikai Kórház mellkasi osztályán, 94 beteget a moszkvai kórházakból, 71-et pedig a kórház egyéb osztályairól szállítottak át. A PU fő okai a következők voltak: a központi (főleg szubklavia) véna katéterezése és pleurális punkció különböző eredetű hidrothorax esetén, ritkábban - barotrauma a tüdő mesterséges lélegeztetése során, és még ritkábban - a tüdő transzthoracalis vagy transbronchialis punkciós biopsziája során. . A más kórházakból az osztályra való áthelyezés fő oka a pneumothorax kiújulása volt a mellüreg rövid távú drenálása után: a drenázst a tüdő kitágulása utáni első napon (vagy közvetlenül) eltávolították, ami ismételt (gyakran többszöri) kezelést igényelt. ) a pleura üreg elvezetése. A vízelvezetés korai eltávolítását a pleurális üreg fertőzésétől való félelem és a kapcsolódó szövődmények - pleurális empyema - magyarázták.

Az esetek 21,5%-ában észleltek relapszusokat az SP kezelése során a mellhártya üregének elvezetésével és punkciójával; vízelvezetéssel, majd gyógyászati ​​pleurodesissel - 5,5%-ban. Korai relapszus nem volt (pleurodesis nélküli drenázs után az esetek 4,9%-ában az elbocsátást követő 10 napon belül recidiváló pneumothorax alakult ki). A pleurális üreg elvezetésének egyetlen szövődménye a szubkután emphysema. A gyógyszeres pleurodézishez kapcsolódó szövődmények nem voltak.

Az SP diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó nemzeti klinikai irányelveknek megfelelően a várható kezelés akkor elfogadható, ha a spontán korlátozott apikális pneumothorax térfogata kevesebb, mint 15% olyan betegeknél, akiknek nincs nehézlégzése. Ha az ilyen betegek bullous betegségben szenvednek, és nincs ellenjavallat, a visszaesés megelőzése műtéti kezelést foglal magában a tüdőszövet bullous területeinek reszekciójáig. Ha a pneumothorax térfogata eléri a 30%-ot olyan betegeknél, akiknek nincs súlyos nehézlégzése, egyetlen pleurális punkció végezhető légszívással. A visszaesés megelőzése ugyanúgy történik, mint az előző esetben.
A pleurális üreg vízelvezetése akkor javasolt, ha a pneumothorax térfogata meghaladja a 30%-ot, ismétlődő pneumothorax, nem hatékony punkció, nehézlégzésben szenvedő és 50 év feletti betegeknél. A vízelvezetés helyes elhelyezésének kulcsfontosságú pontjai: drénezés előtt kötelező polipozíciós röntgenvizsgálat, valamint a drenázs helyzetének monitorozása a manipuláció után szükséges korrekciójával.
Az SP kizárólag punkciókkal és mellhártyaüreg-elvezetéssel végzett kezelésének eredményei azonban nem tekinthetők kielégítőnek bullosus betegségben szenvedő betegeknél: a pneumothorax kiújulását az esetek 20-45%-ában, pleurális punkcióval kezelve 12-18%-ban figyelték meg. a pleurális üreg zárt vízelvezetése után. Ebben a tekintetben jelenleg, a VTS ellenjavallatának hiányában, a tüdő bullosus területeinek marginális reszekciójával és termikus destrukciójával végzett műtéteket minden bullosus tüdőbetegségben szenvedő betegnél végeznek.
A műtétet tetraciklin antibiotikumok oldatos gyógyszeres pleurodesisével zárjuk a pleurális üreg eltüntetése érdekében, amely a pneumothorax megelőzésére szolgál még akkor is, ha a bika megreped (1-4. ábra).

Az UP az SP-vel ellentétben az egészséges tüdőszövet vagy a tüdő parenchyma olyan elváltozásainak hátterében alakul ki, amelyek nem elegendőek a spontán tüdőrepedéshez, ezért az UP csak konzervatív kezelés indikációja. Ebben az esetben fontos, hogy az aktív aspiráció mindaddig folytatódjon, amíg a tüdő teljesen kitágult, és legalább 5-7 napig a tágulás után, amíg a pleurális üregben összenövések nem alakulnak ki. A tüdő kitágulása esetén nem áll fenn a pleurális üreg fertőzésének és a mellhártya empyema kialakulásának veszélye, mivel a mellhártyában nincs tényleges üreg.

Irodalom
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoszkópos mellkasi műtét. M.: Orvostudomány, 2006. 392 p.
2. Rabedzhanov M.M. A videothoracoscopia szerepe a spontán pneumothorax diagnózisában és kezelésének megválasztásában: Téziskivonat. ...folypát. édesem. Sci. M., 2007. 25 p.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumothorax // Eur Respir Mon. 2002. évf. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. A spontán pneumothorax aktuális aspektusai // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Gyógyászati ​​pleurodesis spontán pneumothorax és hydrothorax kezelésében: Dis. ...folypát. édesem. Sci. M., 1993. 106. o.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. A szubklavia véna katéterezésének szövődményei és kudarcai // N Eng J Med. 1994. évf. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. A thoracocentesissel kapcsolatos szövődmények. Prospektív, randomizált tanulmány, amely három különböző módszert hasonlít össze // Arch Intern Med. 1990. évf. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. A transzbronchiális biopszia biztonsága járóbetegeknél // Mellkas. 1991. évf. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. A zárt pleurális biopszia érzékenysége, specificitása és prediktív értékei // Arch Intern Med. 1984. évf. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Pulmonalis barotrauma gépi lélegeztetésben. Minták és kockázati tényezők // Mellkas.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O’Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleurális tetraciklin a visszatérő spontán pneumothorax megelőzésére: a Veterans Affairs Osztály együttműködési tanulmányának eredményei // JAMA. 1990. évf. 264. R. 2224-2230.