A vastagbél sebészeti anatómiája a nőgyógyászatban. A vastagbél vérellátása A vastagbél vérellátásának kritikus pontjai

A vastagbél vérellátása a felső és alsó mesenterialis artériák végzik. A felső mesenterialis artéria ágai:

1. Ileocolus artéria- ágakat ad a terminális ileumnak, a vakbélnek, az anterior és posterior vakbél artériának és a felszálló artériának, ellátva a felszálló vastagbél kezdeti részét és anasztomizálva a jobb vastagbélartéria leszálló ágát.

2. Jobb vastagbél artéria– leszálló és felszálló ágakra oszlik, amelyek a felszálló vastagbelet vérrel látják el, illetve az ileocolicus artéria felszálló ágával, illetve az artéria középső vastagbél jobb ágával anasztomizálnak.

3. Középső vastagbélartéria– jobb és bal ágra oszlik, amely a keresztirányú vastagbél vérellátását és a jobb, illetve a bal vastagbél artériával anasztomizálja. A középső kólika artéria bal ága és a bal oldali kólika artéria közötti anasztomózis köti össze a felső és alsó mesenterialis artériák medencéit, és Riolan ívnek nevezik.

A mesenterialis inferior artéria ágai:

1. Bal oldali kólika artéria– felszálló ágra oszlik, amely a leszálló vastagbél felső részét látja el, és a vastagbél léphajlításának szintjén anasztomizálódik a középső kólika artéria bal ágával a Riolan ív kialakítása érdekében, valamint a leszálló ágra, amely ellátja a leszálló vastagbél alsó részét és anasztomózisokat az első szigmaér artériával.

2. Szigmoid artériák (2-4) anasztomózis egymással (az utolsó szigma és felső végbél artériák közötti anasztomózis általában nem fordul elő).

3. Superior rektális artéria vérrel látja el a szigmabél alsó részét és a végbél felső részét. A felső végbél és az utolsó szigmoid artériák elágazását Sudeck kritikus pontjának nevezik, mivel a rektális reszekció során a felső végbélartéria lekötése ez alatt az ág alatt a szigmabél alsó részének ischaemiához és nekrózishoz vezethet, mivel az anasztomózis hiánya az utolsó szigma és felső végbél artériák.

A vastagbél vénás ágya az azonos nevű artériákat és azok ágait kísérő vénákból áll.

A vénás erek egyesülnek a felső és alsó mesenterialis vénák eredetét képezve. A felső végbélvéna kialakulásának területén mellékfolyói a középső végbélvénák mellékfolyóihoz kapcsolódnak, intramurális portocaval anasztomózisokat képezve.

Nyirok-elvezetés

A nyirokelvezetés az erek mentén elhelyezkedő nyirokcsomókban fordul elő: appendicealis, precális, cocecal, ileocolic, jobb, középső, bal vastagbél, parakolikus, szigmabél, superior rectális, valamint felső és alsó mesenterialis. Ezenkívül a nyirok behatol a retroperitoneális szövetben a hasnyálmirigy közelében és az aorta mentén található csomópontokba.

Rizs. 2-34. Vérellátásbelek

1 - csípőbél, 2 - vakbél, 3 - vakbél, 4 - a vakbél artériája és vénája, 5 - ileocolicus artériák és vénák, 6 - felszálló vastagbél, 7 - ileocolic artéria és véna, 8 - duodenum, 9 - jobb vastagbél artéria, 10 - hasnyálmirigy, 11 - középső kólika artéria 12 - felső mesenterialis véna, 13 - felső mesenterialis artéria, 14 - keresztirányú vastagbél, 15 - jejunum 16 - jejunális artériák és vénák. (Tól től: Szinelnikov R. D. Az emberi anatómia atlasza. - M., 1972.- T. II.)

rész II RÓL RŐL-

ki anastomose a hátsó fal ereivel. Ha az árkádágak lekötése általában nem vezet a bélfal vérellátásának megzavarásához, akkor az egyenes erek károsodása a bélszakasz nekrózisához vezethet.

Azt is meg kell jegyezni, hogy a terminál osztály

Az ileum rosszul van ellátva vérrel. Ez különösen kifejezett jobb oldali hemicolectomia esetén, amelyet az ileocolus artéria lekötése kísér. (a. iliocolica). Ezért a művelet során a terminális ileum egy részének reszekciója javasolt. A jejunum és az ileum szerkezetének jellemzőibelek

A jejunum és a csípőbél megkülönböztető jellemzői

A jejunum nyálkahártyáján számos félkör alakú redő található. A csípőbélre éppen ellenkezőleg, jelentős számú magányos tüsző és Peyernél plakettek. A plakkok száma az ileocecalis szög felé növekszik.

Külső jellegzetességei a sovány és
Nincsenek csípőbél.

A limfoid szövet felhalmozódása a nyálkahártya alatt
az ileum azon rétege (Peyernél folt
ki) magyarázza a súlyos szövődményt (perito
nit) tífuszos lázzal, amely előfordul
alatti fal nekrózisa és perforációja miatt
ileum a területen Peyernél plakettek.

Az ileum disztális részén az esetek 1-2%-ában a fal zsákszerű kiemelkedése (divertikulum) Meckel), amely az embrionális fejlődés korai szakaszában működő köldök-bélrendszeri véráramlás maradványa. Az összenövések kialakulása miatt diverticulum Mekkelya bélelzáródást vagy heveny gyulladást (divertikulitisz) okozhat, amely ugyanúgy jelentkezik, mint az akut vakbélgyulladás.

SEBÉSZETIANATÓMIATOLSZTOJBELEK

A vastagbél szakaszai. A vastagbél a következő anatómiai szakaszokból áll: vakbél (vakbél, rizs. 2-35) vermiform függelékkel (függelék vermiformis), növekvő vastagbél (kettőspont ascendens), keresztirányú vastagbél (kettőspont keresztirányú), leszálló vastagbél (kettőspont descendens) és szigmabél (kettőspont sigmoideae).

A vastagbélnek megvannak a maga sajátosságai, amelyek megkülönböztetik a vékonybéltől.

Vérellátás(2-36. ábra). A vastagbél különböző forrásokból kap vért: a jobb felét a felső mesenterialis artéria táplálja (a. mesenterica kiváló), és a bal oldali - az alsó mesenterialis artéria miatt (a. mesen­ terica alsóbbrendű).

Középső vastagbél artéria (a. colica média} a keresztirányú vastagbél bélfodorban jobb és bal ágra oszlik, amelyek vérrel látják el a keresztirányú vastagbélt, és anasztomóznak a jobb és bal vastagbél artériával (a. colica dextra et sinistra) Eszerint. A középső kólika artéria bal ága és a bal kólika artéria közötti anasztomózis köti össze a felső és alsó mesenterialis artériák medencéit, és ún. Riolanovaív (arcus Riolani, BNA). A leszálló vastagbél vérellátását a bal vastagbélartéria ágai biztosítják (a. colica sinistra) és szigma artériák (aa. sigmoideae). - Bal oldali kólika artéria (a. colica sinistra) a retroperitoneális térbe irányul a bal oldali sinus mesenterialis leszálló vastagbél felé történő vetületében, és felszálló ágra oszlik, amely a leszálló vastagbél felső részét látja el, és a vastagbél léphajlításának szintjén anasztomizálódik a bal ággal a középső vastagbél artéria képződésével Riolanovaív, és a leszálló ág, amely a leszálló alsó részét látja el

vastagbél és anasztomózisok az első szigmaérrel, a leszálló vastagbél mentén alkotva a „marginális artériát”. Ha a léphajlítás szintjén a bal oldali kólika artéria nem anasztomizálódik a középső vastagbélrel, akkor „kritikus pont” lép fel. Griffitz."

- Szigmoid artériák (aa. sigmoideae) kettő-négy áthalad a szigmabél mesenteriáján, és elágazóan anasztomóznak egymással, folyamatos „marginális artériát” képezve a szigmabél mesenterialis széle mentén (rendszerint az utolsó szigmabél és a felső végbél artéria közötti anasztomózis , nem fordul elő). Az alsó mesenterialis artéria terminális ága (a. mesenterica alsóbbrendű) - felső végbél artéria (a. rectalis kiváló) leereszkedik a szigmabél mesenteriumának gyökere mentén a retrorektális térbe, és ellátja a szigmabél alsó részét és a végbél felső részét. - A felső végbél és az utolsó szigmoid artériák elágazását „kritikus pontnak” nevezik. Zudeka", mert

A vastagbelet két érvonal látja el vérrel: a felső mesenterialis artéria, a. mesenterica superior, és inferior mesenterialis artéria, a. mesenterica inferior.

Vakbél: a. ileocolica a. mesenterica superior

Növekvő vastagbél: a. colica dextra a. mesenterica superior

Keresztirányú vastagbél: az arcus Riolani anasztomózisából, amelyet a. colica media from a. mesenterica superior az a. colica sinistra a. mesenterica inferior

Csökkenő vastagbél: a. colica sinistra a. mesenterica inferior

Szigmabél: aa. sigmoideae a. mesenterica inferior

A vér kiáramlását az azonos nevű ereken keresztül v. portae.

Beidegzés:

A vastagbél beidegzését végzik szimpatikusÉs paraszimpatikus az autonóm idegrendszer részei és a viscerosensitív idegvezetők. Az autonóm beidegzés forrásai a plexus mesenterialis superior, az inferior mesenterialis plexus és az előzőeket összekötő intermesenterialis plexus, amelyhez a truncus vagalis posteriorból származó paraszimpatikus rostok alkalmasak. A felsorolt ​​plexusok, idegágak, rr felől közelítsék meg a vastagbél mesenterialis szélét. colici, amelyek behatolnak a fal vastagságába, ahol intramurális idegfonatokat képeznek. A vakbél és a vastagbél jobb fele elsősorban a plexus mesenterialis superiorból, a bal fele a mesenterialis plexus inferiorból van beidegzve. Az összes szakasz közül az ileocecalis szakasz a leggazdagabb receptorképződményekben, különösen a valva ileocaecalis.

A vastagbél mentén az idegrostok az úgynevezett plexus colicust alkotják:

Afferens beidegzés: szegmentális beidegzés - az alsó mellkasi és a felső ágyéki gerincvelői idegek elülső ágaiból, valamint az rr mentén. coli n. Vagi.

A szimpatikus beidegzést a szervet vérrel ellátó artériák mentén a plexus coeliacus rostjai biztosítják.

A paraszimpatikus beidegzést az rr biztosítja. coli n. vagi, valamint nn. Splanchini pelvini a nuclei parasympathici sacralesból.

Nyirok drenázs:

A vakbélből - a nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A felszálló vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A keresztirányú vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

A leszálló vastagbélből - a nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

A szigmabéltől a nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistriig.

Colon ascendens (növekvő vastagbél) Elérhetőségek:

1. quadratus lumborum izom (quadratus lumborum),

2. iliocostalis izom (mm. iliacostalis)

3.jobb vese alsó része

4. gyakran a vékonybél hurkaival választják el az elülső hasfaltól

A keresztirányú vastagbél (Colon transversum) kapcsolatai:

1.felülről érintkezik a májjal, epehólyaggal, gyomorral, a hasnyálmirigy caudalis részével és a lép alsó végével.

2. Az elejét hosszának nagy részében a nagyobb omentum fedi.

3. hátul a keresztirányú vastagbél keresztezi a 12 db (pars descendens duodeni) leszálló részét, a hasnyálmirigy fejét.

4. a mesenteriumon (mesocolon és transversum) keresztül, amely a hátsó hasfalhoz kapcsolódik

A leszálló vastagbél (Colon descendens) kapcsolatai:

1. Elől a vékonybél hurkaival.

2. hátul szomszédos a rekeszizom, alatta a quadratus lumborum izom (m. quadratus lumborum).

3.a bal vese oldalsó élével.

A szigmabél kapcsolatai:

1. A szigmabél elülső részét a vékonybél hurkai borítják.

2. Egy közepes méretű üres szigmabél általában a medence üregében található, és eléri a jobb falat.

A vastagbél mobilitása.

A frontális síkban történő belégzés során a hajlítások követik a rekeszizom kupoláját, és lefelé, illetve némileg mediálisan mozognak körülbelül 3 cm-rel.

A szagittális síkban a hajlítások előre és lefelé mozognak. Teljes mozgás: fentről lefelé, elölről hátra, latero-mediális.

Keresztirányú vastagbél lefelé a frontális síkban.

A felszálló és a leszálló vastagbél mobilitástesztje.

IPP: A beteg a hátán fekszik, lábait behajlítva. Tekerd a fej alá.

IPV. Orvos a vizsgált bél oldaláról. Megragadjuk a beleket (1 ujjal a bél aljáról, 2-4 ujjal felülről). Az orvos belső forgatást és fordítást végez a köldök felé, majd fordított mozgást végez. Ennek a két mozgásnak szabadnak és egyenlő amplitúdójúnak kell lennie. Ha ez a mozgás korlátozott, akkor ennek oka lehet a Told-féle fascia (ha a külső transzláció korlátozott), ha a belső transzláció korlátozott, akkor ennek oka lehet összenövés, krónikus gyulladás, daganat.

51. ábra A leszálló vastagbél tapintása.

Technika a felszálló és a leszálló vastagbél mobilitásának helyreállítására.

Közvetlen vagy közvetett technikákat végzünk.

Javallatok:

1.Javított vastagbél mobilitás

3. Told fascia felszabadulása (metabolikus nephropathiák, allergiák).

4. Adnexitis.

5. Krónikus vastagbélgyulladás.

IPP. Mint egy teszt.

IPV. Chevalier póz.

Direkt (féldirekt) technika végrehajtása során az orvos az L1-2 tövisnyúlványain egyik kezével a beleket, a másik kezével a kézközép ízületeket fogja meg. Egyenes karokkal többirányú mozdulatokat végzünk, először a jó mozgás, majd a korlátozás irányába. Amíg nem érzi magát nyugodtnak.

A vakbél kupola mozgósításának technikája.

IPP: A beteg hanyatt fekszik, behajlított lábakkal.

IPV. Az orvos a mellkas szintjén áll bal oldalon, a beteg lábával szemben.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban elmozdul. Az ujjak végeit gyengéden belemerítjük a szövetbe, kívülről beakasztva a vakbelet. Könnyű tapadás (hozza a vakbelet „előfeszített” állapotba). Ezután a vakbél ritmikus gördülő mozdulattal befelé mozog, és visszatér. Fejezze be a technikát a páciens bal vállán lévő húzással.

52. ábra A vakbél kupolájának mobilizálása.

Ileocecal szelep (Baugini szelep).

Kivetülés a has felszínén: Ha a köldököt és a SIAS-t összekötő képzeletbeli vonalat húzod, és egyenlő három részre osztod. Az ileocecalis szelep vetülete a SIAS (McBurney-pont) 1/3-ának megfelelő pontban található.

Diagnosztikai vizsgálat:

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, vele szemben. Jobb keze hüvelykujjával vagy 2., 3. ujjával álljon az ileocecalis szelep vetületi pontjára. „Tapintási húr” az ileocecalis billentyűn (enyhén merüljön a szövetbe, ujjai alatt érezze a billentyű „tuberculumát”).

A szövetek mozgékonyságának meghallgatása.

Ezután forgassa az ujjait jobbra vagy balra, összehasonlítva a passzív szövetelmozdulás térfogatát.

Értelmezés: Normális esetben a test összes záróizma ritmikusan az óramutató járásával megegyezően és visszafelé csavarodik. Vagyis az ujjai alatt érezheti a szövet ritmikus csavarását az óramutató járásával megegyező irányban („inspira”) és hátul („expir”). Ha nincs ilyen mozgás, ez a következőket jelezheti:

általános sphincter görcs jelenléte

záróizom rögzítése nyitott helyzetben - inspira (óramutató járásával megegyező mozgás)

a záróizom rögzítése zárt helyzetben - kilégzés (az óramutató járásával ellentétes mozgás)

A problémát jelzi az is, hogy a szövetek elmozdulásának mértéke korlátozott az ujjakkal történő csavaráskor.

Javítás:

Az ileocecalis billentyű relaxációja.

Közvetlen technikák:

A kezdeti tapadás, majd a feszültség éles feloldása, mint a ricoil(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá. Húzza meg az óramutató járásával megegyező irányba (a sorompóval szemben). Tartsa meg, amíg el nem ellazul. Ha szükséges, a technika végén, belélegzés közben végezzen éles visszapattanást az ujjaival felfelé a levegőbe, mint egy röpke.

Ritmikus mobilizáció(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá. Ritmikusan növelje a forgó mozgást az óramutató járásával megegyező irányba, amíg el nem engedi.

Közvetett technikák:

Indukciós technológia(a beteg helyzetében hanyatt fekve).

Az ileocecal junction deintussusceptio (az ileocecalis szög mobilizálása).

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, vele szemben.

A bal kéz 2. és 3. ujja rögzíti a vakbelet a bal csípőrégióban, az ileocecalis billentyű projekciójához képest oldalirányban. A jobb kéz 2. és 3. ujja megragadja az ileumot, az ileocecalis billentyű projekciójához képest mediálisan.

Helyezze az anyagot „előfeszítés” alá.

1. fázis: Belégzés közben tartsa ezt a pozíciót.

2. fázis: Kilégzéskor rögzítse a vakbélt, oldalra húzza az ileumot, amíg el nem éri az „előfeszítés” új szakaszát. Addig hajtsa végre, amíg a szövetek ellazulnak.

A májszög vizsgálata és korrekciója.

IPP. A kanapén ülve.

IPV. Az orvos a beteg mögött áll. Az orvos bal lába a kanapén van. Az orvos a kezét a májszög vetületébe helyezi (jobb kezét a felszálló vastagbélre, bal kezét a vastagbélre). Az orvos kifosztja a pácienst, hogy mélyebbre lépjen. Az orvos jobb oldali lateroflexiót hajt végre a bal csípő elrablásával és a bal rotációval (direkt technika). 8 másodperc múlva várjuk a relaxációt. Új fiziológiai gáthoz érkezünk. újra tesztelni.

52. ábra A vastagbél májszögének megnyílása.

Közvetett technika végrehajtásakor az orvos bal oldali lateroflexiót és jobb oldali forgatást végez.

A lépszög vizsgálata és korrekciója.(T7-9).

IPP. A kanapén ülve.

IPV. Az orvos a beteg mögött áll. Az orvos jobb lába a kanapén van. Az orvos a kezét a májszög vetületébe helyezi (jobb kezét a felszálló vastagbélre, bal kezét a vastagbélre). Az orvos kifosztja a pácienst, hogy mélyebbre lépjen. Az orvos bal oldali lateroflexiót hajt végre a bal csípő és a jobb forgás elrabolásával (direkt technika). 8 másodperc múlva várjuk a relaxációt. Új fiziológiai gáthoz érkezünk. újra tesztelni.

53. ábra A vastagbél lépszögének megnyílása.

Közvetett technika végrehajtásakor az orvos jobb oldali lateroflexiót és balra forgatást végez.

A keresztirányú vastagbél jobb oldalának ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV:

A kezek egymáson fekszenek a jobb bordaíven. Az ujjak végei a keresztirányú vastagbél bal belső szélén vannak.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban és kaudálisan elmozdul. Ezután a kilégzés pillanatában és a légzési szünet alatt az ujjak finoman belemerülnek a szövetbe, és megakasztották a keresztirányú vastagbél jobb oldalát. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan a jobb váll felé mozog, és visszatér vissza.

A keresztirányú vastagbél bal oldalának ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől balra, a fejnél, a beteg lábával szemben.

A kezek egymáson fekszenek a bal bordaíven. Az ujjak végei a keresztirányú vastagbél bal belső szélén vannak.

A mozgás kezdetén a bőr először oldalirányban és kaudálisan elmozdul. Ezután a kilégzés pillanatában és a légzési szünet alatt az ujjak finoman belemerülnek a szövetbe, és megakasztották a keresztirányú vastagbél bal oldalát. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan a jobb váll felé mozog, és visszatér vissza.

A szigmabél ritmikus mobilizálása.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől jobbra, a beteg lábával szemben. Helyezze a kezeket egymásra a jobb csípőüregbe, a szigmabél hurkától oldalra.

A mozgás kezdetén a bőr először caudalisan elmozdul. Az ujjak végei finoman belemerülnek a szövetbe, és alulról beakasztják a szigmabélt. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél koponyán mozog a jobb váll irányába, ritmikus gördülő mozdulattal, és visszatér vissza. Fejezze be a technikát a páciens jobb vállának meghúzásával.

54. ábra A szigmabél mobilizációja.

A szigmabél mesenteriumának ritmikus mobilizálása.

Kivetítés a has felszínére: A köldöktől két ujjal lefelé és két ujjal jobbra - a szigmabél mesenteriumának gyökerének vetülete. A mesenterium legyező alakúan a szigmabélig terjed.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A betegtől balra, a fejével szemben.

Helyezze a bal kéz hüvelykujját a szigmabél mesenteriumának kezdetének vetületi pontjára. Helyezze a jobb kéz 2. és 3. ujjának villáját a mesenterium szárnyaira. Feszültséget kelt a szövetekben. A bal kéz rögzít. Ritmikusan mozgassa a jobb kezét a bal csípőízület felé, nyújtva a mesenteriumot.

Végbél (egyenes bél)).

A végbél, mint a vastagbél utolsó szakasza, a széklet felhalmozódására és eltávolítására szolgál. A hegyfok szintjétől kiindulva a keresztcsont előtt a kismedencébe ereszkedik le, két kanyart képez anteroposterior irányban: egy, felső, domborúan hátrafelé néző, a keresztcsont homorúságának megfelelő - (flexura sacrdlis); a második, alsó, amely a farkcsont területén domborúságával előre néz, a perineális (flexura perinedlis).

A hashártyával kapcsolatban a végbélben három rész különböztethető meg: a felső, ahol intraperitoneálisan peritoneummal van borítva, rövid mesenteriummal - mesorectum, a középső - mesoperitoneálisan, és az alsó - extraperitoneálisan.

A végbél falát a nyálkahártya és az izomhártya, valamint a közöttük elhelyezkedő nyálkahártya izomlemeze (lamina muscularis mucosae, illetve submucosa, tela subrmicosa) alkotja.

Az orrmelléküregek és a végbélnyílás közötti gyűrű alakú teret aranyér zónának nevezik (zona Itemorrhoicldlis); vastagságában vénás plexus (plexus hemorrhoidais) található (ennek a plexusnak a fájdalmas kiterjedését aranyérnek nevezik, súlyos vérzést okozva, aranyér, innen ered ennek a területnek a neve is).

Az izomréteg (tunica musculari) két rétegből áll: belső - körkörös és külső - hosszanti.

A végbél topográfiája.

A végbél mögött található a keresztcsont és a farkcsont, előtte pedig a férfiaknál a hashártya nélküli szakaszához csatlakozik az ondóhólyagokhoz és a vas deferenshez, valamint a közöttük fekvő hólyag fedetlen részéhez, és még lejjebb a hólyaghoz. prosztata. Nőknél a végbél elöl határos a méhtel és a hüvely hátsó falával teljes hosszában, és egy kötőszövetréteg választja el tőle - a rectovaginális tasak (septum rectovaginale).

A végbél vérellátása és nyirokelvezetése.

Artériák - a felső és alsó mesenterialis artéria ágai (a. Mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Ezenkívül a belső csípőbélből és a felső és alsó végbélből (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) származó ágak megközelítik a végbél középső és alsó részét. Ebben az esetben az inferior végbélartéria (a. rectal is inf.) a saját belső artériájának (a. pudenda interna) ága.

A vénák a felső mesenterialis vénán (v. mesenterica superior) és az alsó mesenterialis vénán (v. mesenterica inferior) keresztül áramlanak a vena cavába (v. portae). A végbél középső és alsó részéből a vénás vér kiáramlása a belső csípővénába (v. iliaca interna) (a vena cava inferior rendszerébe) történik.

A vastagbél elvezető nyirokerei az azt ellátó artériák mentén elhelyezkedő csomópontokba áramlanak (20-50 csomó).

Beidegzés.

A preganglionális szimpatikus rostok a V-XII mellkasi szakaszok gerincvelő oldalsó szarvaiból emelkednek ki, a rami communikantes albi mentén, majd az nn részeként mennek a szimpatikus törzsbe. Splanchnici majores (VI-IX) a szoláris és inferior mesenterialis plexusok (ganglia celiaka és ganglia Mesentericus sup. et inf.) kialakulásában részt vevő köztes csomópontokhoz. végbél a mesenterialis plexus inferiorból pl. Mesentericus. inf.).

Efferens paraszimpatikus beidegzés a szigmabélre és a végbélre (colon sigmoideum és rectum) - zsigeri és kismedencei idegek (nn. splanchnici pelvini)). A végbél falában nemcsak sima, hanem harántcsíkolt izmok (m. sphincter ani externus) is találhatók, ezért nemcsak az autonóm idegek, hanem az állati ideg - a pudendális ideg (n. pudendus ()) is beidegzik. pars analis)). Ez magyarázza a végbél ampulla alacsony érzékenységét és a végbélnyílás súlyos fájdalmát.

A végbél emelkedése.

IPP:Hanyatt fekve, behajlított lábak.

IPV: A beteg oldalára, a beteg lábával szemben, a jobb váll szintjén.

1) Helyezze a kezeit egymásra a szeméremtestben. Az ujjak caudalisan és enyhén balra irányulnak a végbél irányába.

A mozgás kezdetén a bőr először caudalisan elmozdul. Kilégzéskor az ujjak végei finoman kaudálisan mélyebbre süllyednek. Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Ezután a bél ritmikusan koponyán mozog a jobb váll felé, és visszatér vissza. Fejezze be a technikát a páciens jobb vállának meghúzásával.

2) Fordítsd egymás felé a kezeid a hátsó felületükkel, helyezd függőlegesen ujjaiddal lefelé a végbél vetületébe. „Tapintási húr” a végbélen (az ujjak végei finoman mélyen a szövetekbe merülnek). Könnyű tapadás (előfeszített állapotba hozza a beleket). Kilégzéskor hajtsa végre a bélmozgást, ujjait széttárva az ellenkező irányba. Belégzés közben tartsa meg az elért pozíciót. Ismételje meg 3-4 alkalommal, minden alkalommal növelve az amplitúdót egy új motorkorlátig.

55. ábra A végbél emelkedése.

M hasznosság.

RÓL RŐL

56. ábra Rektális motilitás

A vastagbél általános motilitása hasonló a vékonybéléhez. Nem választhatók szét. A kilégzési fázisban a teljes bélrendszer az óramutató járásával megegyező irányban kifejezett forgáson megy keresztül, a vakbél és a szigmabél mediálisan és felfelé mozog.

Diagnosztikai vizsgálat:

IPP: Hanyatt fekve.

IPV: A betegtől jobbra, ha az orvos jobbkezes. A beteg fejével szemben.

Az orvos a jobb kezét a gyomorra helyezi a leszálló vastagbél vetületében (tenyér a szigmabél szögének szintjén). A bal kéz a felszálló vastagbél vetületében (tenyér a vakbélen).

„Tapintási húr” a vastagbélben, a szövet meghallgatása (érezze a szövet mikromozgását, amely nem kapcsolódik a légzéshez).

Értelmezés:

BAN BEN

57. ábra. Vastagbél indukció

Normális esetben a „lejáratás” fázisban mindkét kéz egyszerre végez az óramutató járásával megegyező irányú mozgást, amelyben a bal kéz mediálisan felfelé, a jobb pedig mediálisan lefelé mozog. Az „inspirációs” fázisban a mozgások ellentétes irányt vesznek fel. Egyes esetekben a probléma jelenlétét a mozgás egyik fázisának hiánya jellemzi. Az ileocekális junctiót az óramutató járásával megegyező és az óramutató járásával ellentétes irányú ciklikus mozgás is jellemezze.

Motilitás korrekciós technikák:

Indukciós technika.

A kezelés a domináns mozgás követéséből és annak hangsúlyozásából áll a felszabadulás eléréséig.

2/22. oldal

A műtét során lecsökkent bél tápláltságának megőrzése nagyon fontos, hiszen ettől függ a műtét azonnali kimenetele. V. O. Konstantinovich (1873), A. V. Starkov (1912), V. R. Braitsev (1952), T. A. Yastrebova (1955), E. I. Goncharenko (1958) és mások orosz tudósok elsőbbséget élveznek a végbél vérellátásának részletes vizsgálatában.
A vastagbél vérellátása a lépszögtől a végbélnyílásig elsősorban a. mesenterica inferior, csak a végbél alsó része van járulékosan ellátva vérrel aa-n keresztül. rectalis mediae et inferiores.

1. sigmoidea gyakran közvetlenül kezdődik a. mesenterica inferior, de néha a. Colica sinistra. Általában több ág (2-től 9-ig) és sokkal ritkábban egyetlen törzs képviseli. Ezek az artériák általában sugárirányban haladnak a szigmabélhez, és a bélfodor bélhez való csatlakozási helyétől 2-4 cm távolságra kapcsolódnak egymáshoz, és az elsőrendű marginális árkádokat alkotják. - a szélső edény, amely a tetején átmegy a felszálló ág árkádjainak nagy traktusába a. colica sinistra, alul pedig árkádokon keresztül kapcsolódik a. rectalis superior (3. ábra).

Rizs. 4. A végbél és a szigmabél vérellátásának lehetőségei (Chalier és Mondor szerint).
1- a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra: 3 - a. rectalis superior; 4 - a. sigmoidea; 5 - kritikus pont; 6 - a. sigmoidea ima; 7 - a. rectalis superior; 8 - a. hypogastrica; 9 - a. rectalis media; 10 - a. pudenda interna; 11 - a. rectalis inferior.

Rizs. 3. A végbél és a szigmabél artériái (A. N. Ryzhikh szerint):
A bél irányában a peremér felől számos apró artériás törzs található, amelyek anélkül, hogy a bélbe jutnának, árkádokon keresztül kapcsolódnak egymáshoz, másodrendű íveket alkotva. Finomabbak, és nem alkotnak folyamatos láncot, mint az elsőrendű árkádok. Az első és a másodrendű árkádokból egyenes törzsek nyúlnak a bélbe, amelyek a bél oldalfelületein haladnak át, és a mesenteriával szemközti oldalon lévő legkisebb törzsekkel kapcsolódnak egymáshoz.
Érhálózat a. mesenterica inferior nagy változatosságot mutat, és függ az életkortól, alkati és egyéni sajátosságoktól. Ebben fontos szerepe van magának a szigmabélnek és a mesenteriumának is.
Szemléltetésképpen bemutatjuk a vastagbél bal felének vérellátási lehetőségeinek diagramjait Chalier és Mondor szerint (idézi S. A. Holdin, 1955) - 1. ábra. 4.
Kétségtelenül igaza van S.A. Holdinnak, amikor azt állítja, hogy minél mozgékonyabb és hosszabb a szigmabél, annál fejlettebb a szigmabélrendszer érhálózata, és minél távolabb helyezkedik el a peremér a bélfaltól. Amint az a bemutatott illusztrációkon látható, a leszálló vastagbélben nincs ez az ívrendszer, és rögzített részének szélső ereje a vastagbél közelében, vele párhuzamosan található. Közvetlenül belőle kis törzsek keletkeznek, amelyek szinte soha nem anasztomizálódnak egymással, és egyenesen a bélbe kerülnek. Nagyon valószínű, hogy a szigmabél vaszkuláris hálózatának szerkezete nemcsak a bél megnyúlásától és mobilitásától függ, hanem a széklet állandó és hosszú távú visszatartásától is (S. A. Holdin).
A szélső ér különösen fontos terület a szigmabél mobilizálása során. A bélfalhoz viszonyított elhelyezkedésének ismerete, a rendelkezésre álló lehetőségek figyelembe vétele rendkívül szükséges, hiszen a bélfodor lekötésénél és a béllevágásnál meg kell őrizni. Jelenleg a legtöbb hazai és külföldi szerző úgy véli, hogy a szigmabélnek a perineumba való visszaszorulása esetén szükség van az a. mesenterica inferior. Amikor az inferior mesenterialis artériát a jobb ág origója fölé kötik, miközben fenntartják az arcade tractus folytonosságát, a mobilizált és relegált szigmabél táplálásában nem figyelhető meg zavar (A. V. Starkov, 1904; V. R. Braitsev, 1952).
Tekintettel arra, hogy a szigmabél Duhamel-módszerrel történő reszekciója (Favalli-Hirschsprung-kór esetén) egyfajta anasztomózis kialakításával jár a végbélcsonk és a csökkent szigmabél között, a végbél vérellátásának ismerete feltétlenül szükséges. . A hazai szerzők nagymértékben hozzájárultak a végbél vérellátásának vizsgálatához (V. O. Konstantinovich, 1873; A. V. Starkov, 1912;
V. R. Braicev, 1952; S. A. Holdin, 1955; A. N. Ryzhikh, 1956; A. S. Lancetova, 1956; E. I. Goncsarenko, 1958; T. A. Yastrebova, 1965).
Ismeretes, hogy a. rectalis superior a folytatása a. mesenterica inferior. A végbél kezdetének szintjén gyakrabban 2, ritkábban 3-4 ágra oszlik, amelyekből 1 (ritkán 2) a bél hátsó felszínén, a második (ritkán 2) pedig a bél hátsó felszínén fut végig. az oldalsó felületek mentén.
A végbél viszonylag nagy artériás törzsei áthaladnak saját fasciájának vastagságán, és csak kis ágak találhatók az intrafasciális térben, és behatolnak a bélfal vastagságába. Az A. rectalis superior anasztomózist hoz létre aa-val a végbélnyílásnál. rectales inferiores et mediae. E.V. Litvinova (1952) és S. A. Holdin (1955) kutatásaikkal meggyőzően bizonyították, hogy a metszéspontja a. rectalis superior különböző szinteken nem okoz veszélyes zavart a végbél vérellátásában. A végbélbe irányuló leállt véráramlást a középső és alsó végbélartéria kompenzálja.
A középső rektális artériák (aa. rectales mediae) kis kaliberű artériás törzsek, amelyek a. hypogastrica és vérellátása a végbél ampullában. V. R. Braicev szerint aa. rectales mediae nem bír döntő jelentőséggel a végbél táplálkozásában. V. R. Braicev 19 gyermek holttestét felboncolva 3 esetben nem találta őket a bal oldalon és 4 esetben a jobb oldalon, felnőttek holttestén (6) - 2 alkalommal a jobb oldalon és 1 alkalommal a bal oldalon. Még meggyőzőbbek A. V. Starkov adatai, aki 37 gyermek holttestén 4-szer találta ezen artériák fejletlenségét jobb és bal oldalon, 13 felnőtt holttestnél pedig 2 esetben voltak jól fejlettek az említett artériák. Ezek az adatok meglehetősen meggyőzően mutatják, hogy a végbél középső artériái nem különösebben fontosak a végbél vérellátásában. A 31 holttestet megvizsgáló B.A. Aleksandrov szerint azonban a több mint 1/3-a a. rectalis media jól kifejeződött (idézi S. A. Holdin, 1955).
Az alsó végbélartériák (aa. rectales inferiores) funkcionálisan ellentétesek a középső rektális artériákkal. Ha jól fejlett aa. rectales mediae rendkívül ritka, akkor aa. rectales inferiores nagyon ritkán fejletlen.
Ah. rectales mediae alulfejlettséggel a. A rectalis superior különösen fontos szerepet játszik a végbél táplálásában, míg alsó részét, a külső záróizmot és a perineum bőrét elsősorban aa táplálja. rectales inferiores. Ez utóbbiak a belső pudendae artériákból (aa. pudendae internae) indulnak ki, gyakran 2-3 törzs, ritkábban 1 ág formájában. Az alja felé
A középső keresztcsonti artéria (a. sacralis media) kis ágai megközelítik a végbél hátsó falát. Szerepe a végbél táplálásában elhanyagolható (V. O. Konstantinovich, 1873; N. V. Starkov, V. R. Braicev).

Rizs. 5. A végbél különböző részeiről nyirokot fogadó nyirokpályák és csomópontok elrendezése (S. A. Holdin szerint):
a - lágyéki nyirokcsomók; b - hypogastric nyirokcsomók; c - végbél nyirokcsomók; d - csípőnyirokcsomók; d - nyirokpályák a felső végbél erek mentén.
A végbél vénás törzsei az azonos nevű artériák mellett futnak, és a vért a végbél falairól két rendszerbe szállítják: a portális vénarendszer (v. portae) a felső végbélvénán keresztül kap vért, és az alsó véna. cava rendszer (v. cava inferior) a középső és alsó végbélvénákból kap vért. A végbélrendszer erős vénás plexusokkal rendelkezik: submucosalis, subfascialis és subcutan.
A végbél sebészeti anatómiájának kérdéseit vizsgálva kitérünk a végbélből történő nyirokelvezetés útjaira is. V. R. Braitsev 4 nyirokkiáramlási módot különböztet meg a végbélből (5. ábra).
A nyirok kiáramlása a végbélnyílás bőr alatti zsírjából, a végbél perineális részéből és az ischiorectalis üregből a nyirokereken keresztül halad át, amelyek a felületes inguinalis redő vastagságában helyezkednek el, és a lágyéki nyirokcsomók középső csoportjába áramlanak. A perirektális szövet gyulladása esetén ezeken az utakon keresztül jut be a fertőzés az inguinalis nyirokcsomókba és az elülső hasfalba. A végbél hátsó falának nyirokerei a végbélnyílás bőr alatti zsírszövetétől kezdődnek a m ​​rögzítési helyéig. levator ani, haladjon végig a keresztcsont elülső falán, és ürítse ki az oldalsó keresztcsonti nyirokcsomókba és nyirokcsomókba.
a fokon található. A fertőzés ezen az úton terjedése retrorektális fekélyek kialakulásához vezet. A végbél ampulla alsó szakaszának nyirokhálózata (amely az alsó és középső végbél artériák elágazó területének felel meg), összekötve, nyiroktörzseket alkot, amelyek az azonos nevű artériákkal futnak össze. Először az artéria elágazási helyein található nyirokcsomókba áramlanak, majd a medence oldalfalának nyirokcsomóiba, a szigmabél mesenteriájába, az alsó mesenterialis artériába és az aorta mentén (V. R. Braitsev, E. N. Oleneva, 1955).
A végbél felső részéből a nyirok a nyirokereken keresztül áramlik, amelyek követik a felső végbélartéria lefolyását. Ezután a nyirokelvezetés az alsó mesenterialis artériával párhuzamosan futó nyirokereken keresztül történik, végül pedig az aorta közelében fekvő nyirokereken keresztül.

A vérellátást két rendszer ágai végzik - a felső és az alsó artériák (19.39. ábra). Az első ágakat ad: 1) a. ileocolica, amely ellátja a terminális ileumot, a vakbélt, a vakbélt és a felszálló alsó részeit

Rizs. 19.39. A vastagbél vérellátása:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

dolgozó; 2) a. a colica dextra ellátja a felszálló vastagbél felső részét, a májgörbületet és a keresztirányú vastagbél kezdeti részét; 3) a. A Colica media áthalad a keresztirányú vastagbél bélfodor rétegei között, és ellátja e bél nagy részét (az artériát kímélni kell a keresztirányú vastagbél bélfodor vagy a gastrocolic ínszalag disszekciójával járó műtétek során). Ezenkívül a gasztrokólikus ínszalag, amint azt a holttesteken végzett vizsgálatok és a betegeken végzett műtétek során megfigyelt megfigyelések mutatják, szinte mindig a keresztirányú vastagbél mesenteriumához olvad, főként a gyomor pylorus részének szintjén. Ezen peritoneális elemek fúziós zónájában a középső vastagbélartéria ágai által alkotott artériás árkádok kétszer olyan gyakran helyezkednek el, mint ezen a zónán kívül. Ezért tanácsos a gyomortáji ínszalag disszekcióját elkezdeni a gyomorműtétek során a pylorustól 10-12 cm-rel balra, hogy elkerüljük a középső kólika artéria árkádjainak károsodását.

Az ágak az inferior mesenterialis artériából indulnak ki: 1) a. colica sinistra, amely ellátja a keresztirányú vastagbél egy részét, a vastagbél lépgörbületét és a leszálló vastagbélt; 2) aa. sigmoideae, amely a szigmabélhez megy; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), a végbélbe kerül.

A felsorolt ​​erek a vékonybeleken találhatókhoz hasonló árkádokat alkotnak. A középső és bal oldali kólika artériák ágainak összeolvadásával kialakult ív a keresztirányú vastagbél mesenteriumának rétegei között halad át, és általában jól meghatározott (korábban Riolan ívnek nevezték - arcus Riolani). Ez látja el a keresztirányú vastagbél bal végét, a vastagbél léphajlatát és a leszálló vastagbél elejét.

A felső végbélartéria lekötésekor (a végbél magasan fekvő rákos daganatának műtéti eltávolítása miatt) a végbél kezdeti szakaszának táplálkozása élesen megzavaródhat. Ez azért lehetséges, mert a szigmabél utolsó érárkádját összekötő fontos kollaterális a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (lásd 19.39. ábra). Ennek az artériának az összefolyása a. A haemorrhoidalis siperior-t „kritikus pontnak” nevezik, és javasolt a végbél artéria e pont feletti lekötése - így nem zavarja meg a végbél kezdeti részének vérellátását.

Vannak más „kritikus pontok” a béledények mentén. Ide tartozik például a törzs a. Colica media. Ennek az artériának a lekötése a keresztirányú vastagbél jobb felének nekrózisát okozhatja, mivel az artériás árkádok a. A colica sinistra általában nem tud vérrel ellátni a bél ezen részét (lásd 19.39. ábra).

Az arteria mesenterialis inferior elágazás extrém formái fontosak a magasan fekvő végbélrák műtéti kezelésében, mivel ebben az esetben szükséges a szigmabél mobilizálása a mesenteria disszekciójával és az a. haemorrhoidalis superior. Ez utóbbi alkotja a végső ágat a. mesenterica inferior. A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy egy ilyen műtét gyakran a végbél műtét után megmaradt részének gangrénához vezet. A dolog lényege, hogy a felső végbélartéria lekötésekor a végbél kezdeti szakaszának táplálkozása élesen megzavarható. Ez azért lehetséges, mert a szigmabél utolsó érárkádját összekötő fontos kollaterális a. haemorrhoidalis superior és az úgynevezett a. sigmoidea ima. Ennek az artériának az összefolyása a. A haemorrhoidalis superiort „kritikus pontnak” nevezik, és javasolt a végbél artériát a találkozása felett lekötni a nevezett kollaterálissal, amely leggyakrabban a promontórium szintjén helyezkedik el.

A. Yu. Sozon-Yaroshevich kimutatta, hogy az inferior mesenterialis artéria szerkezetének laza formájával egynél több a törzs figyelhető meg. haemorrhoidalis superior, és két vagy három törzs, valamint a. A sigmoidea ima ezekben az esetekben csak a felső végbélartéria egyik törzséhez kapcsolódik. Ebből következik, hogy ha egy artériát a kritikus pont felett, de több törzsre osztása alatt lekötnek, a végbél egy részének vérellátása megszakad.

Ennek alapján, és más szempontokat is figyelembe véve (például a mesenterialis inferior artéria veleszületett hiányának lehetőségét), A. Yu. Sozon-Yaroshevich javasolta a fő törzs lekötését, ha az alsó mesenterialis artéria szerkezete laza. Úgy vélte, hogy egy ilyen műtét jobban biztosítaná a vér hozzáférését az inferior mesenterialis artéria terminális ágaihoz (a felső és alsó mesenterialis artériák ágai közötti anasztomózisokon keresztül, különösen az a. colica sinistra). A. Yu. Sozon-Yaroshevich javaslatát sikeresen végrehajtották a betegeken végzett műtétek során.

A vénák párosítatlan törzsek formájában kísérik az artériákat, és a portális véna rendszerhez tartoznak, kivéve a végbél középső és alsó vénáit, amelyek a vena cava inferior rendszeréhez kapcsolódnak.

A vastagbelet a felső és alsó mesenterialis plexus ágai beidegzik. A bél minden része közül a reflexhatásokra legérzékenyebb zóna az ileocecalis szög a vakbéllel.

A vastagbélhez tartozó nyirokcsomók (nodi lymphatici mesocolici) a beleket ellátó artériák mentén helyezkednek el. Csomópontokra oszthatók: 1) a vakbél és a vakbél; 2) vastagbél; 3) végbél.

A vakbél csomópontjai, mint már említettük, az a. ileocolica és törzse. A vastagbélcsomópontok, akárcsak a mesenterialis csomópontok, szintén több sorban vannak elrendezve. A vastagbél fő csomópontjai: 1) a törzsön a. colica media, a mesocolon transversumban, a mesenterialis csomópontok központi csoportja mellett; 2) a elején. colica sinistra és felette; 3) a mesenterialis inferior artéria törzse mentén (lásd 24.17. ábra).

19.8. A belek szerkezetének és topográfiájának néhány eltéréséről

Lesoványodott embereknél, többszörszülő nőknél és idős korban gyakran figyelhető meg a duodenum jelentős mobilitása (F.I. Walker).

A gyakorlatban tapasztalt bélrendszeri rendellenességek között az első helyet a Meckeli diverticulum (diverticulum Meckeli) foglalja el, amely az emberek körülbelül 2%-ánál fordul elő; ez a gasztrointesztinális csatorna (ductus omphaloentericus) maradványa, amely általában az embrionális élet 2. hónapjának végére benő. A diverticulum az ileum falának kiemelkedése a mesenteriával ellentétes oldalon; átlagosan 50 cm távolságra helyezkedik el a vakbéltől (néha sokkal közelebb, néha távolabb).

A diverticulum alakja és mérete rendkívül változó. A leggyakoribb a diverticulum 3 formája: 1) a köldökön fisztula formájában nyíló, 2) zsinórral a köldökhöz kapcsolódó, 3) a bélfalon vakzseb formájában.

A diverticulum gyulladása (divertikulitisz) összetéveszthető vakbélgyulladással; A Meckel-diverticulum gyakran okozza a bélelzáródást.

Ami a vastagbelet illeti, meg kell jegyezni, hogy ritkán fordul elő a felszálló vastagbél bal oldali helyzete vagy a leszálló vastagbél jobb oldali helyzete (sinistro és dextropositio coli). Gyakoribb a keresztirányú vastagbél ferde lefutása, amikor a flexura coli dextra a vakbél közelében helyezkedik el (ezt szem előtt kell tartani az appendectomia során), valamint a szigmabél hosszú mesenteriája, melynek hurkai a bél jobb felébe nyúlnak. a hasüreg (ennél a bélszerkezeti formánál inverziók figyelhetők meg) .

A vakbélnek, a felszálló vastagbél kezdeti szakaszának és az ileum terminális szakaszának esetenként közös mesenterium - mesenterium ileocaecale commune - van, amely feltételeket teremthet a caecum volvulus számára.

A szigmabél (megasigma) veleszületett dilatációja, amelyet Hirschsprung-kórként ismernek, az Auerbach-plexus ganglionsejtjeinek számának éles csökkenése okozza a distalis vastagbélben. Ennek eredményeként a végbél görcsös összehúzódása és szűkülete következik be, ami a szigmabél másodlagos éles kitágulásához vezet.