Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: mogući uzroci, simptomi, dijagnostički testovi, dijagnoza i liječenje. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka sa sindromom portalne hipertenzije Krvarenje iz jednjaka ICD kod 1

Detaljan opis za naše čitatelje: ICD 10 proširene vene jednjaka na web stranici detaljno i sa fotografijama.

Važno je znati! Postoji efikasan lijek za gastritis i čir na želucu! Oporaviti se za 1 sedmicu, vrlo je jednostavno...

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka, čije liječenje mora biti pravovremeno, je stanje opasno po život, posljedica je bolesti ili oštećenja vene raznim faktorima.

Krvarenje iz jednjaka je komplikacija portalne hipertenzije ekstremne težine. Karakterizira ga povećan pritisak portalne vene, splenomegalija i ascites. Portalna hipertenzija se javlja kada je poremećen venski odliv različitih lokacija.

Kod većine pacijenata uzrok je u jetri, koja kod ciroze uzrokuje krvarenje iz vena jednjaka. Bez odgovarajućeg liječenja, ovo stanje ima lošu prognozu, pacijent ne može živjeti više od dvije godine. Šifra MKB-10 – proširene vene jednjaka sa krvarenjem 185.0.

Upoznali smo se sa problemom krvarenja iz vena jednjaka (ICD 10), idemo dalje. Krvarenje u jednjaku kao komplikacija proširenih vena nastaje kao posljedica oštećenja sluznice ili same vene stranim oštrim predmetima, ulkusima, otrovnim i štetnim tvarima. Krvarenje se javlja rjeđe zbog rupture aneurizme, kod dijafragmalne kile i nakon operacije.

Uzrok proširenih vena direktno je uzrokovan kongestivnim procesima koji se javljaju kod ciroze ili tromboze jetre. Bolest gornjeg dijela organa povezana je s stvaranjem gušavosti i vaskularne patologije u bolesti Randu-Osler.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije nastaje naglo pod utjecajem sljedećih faktora:

naglo povećanje krvnog tlaka;
pogoršanje gastrointestinalnih patologija;
naprezanja i dizanja utega.

Tome prethodi nelagoda u grlu, povraćanje krvi, zamagljen vid i drugi simptomi sve većeg gubitka krvi.

Krvarenje iz jednjaka najčešće se dijagnosticira kod osoba s cirozom.

Razvoj proširenih vena nastaje zbog povezanosti venskog sistema gastrointestinalnog trakta i hepatobilijarnog sistema. Poremećaj u bilo kojem dijelu može postati faktor osnovne bolesti i njenih naknadnih komplikacija, uključujući krvarenje.

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Klinički simptomi krvarenja iz proširenih vena jednjaka uključuju tegobe u različitim periodima bolesti iu trenutku gubitka krvi, kao i vanjske manifestacije osnovne patologije i pratećih poremećaja. Pritužbe pacijenata:

povraćati svježa krv;
suva usta i stalna žeđ;
pojačano znojenje;
vrtoglavica i slabost;
dijareja, rijetka stolica s krvlju;
zujanje u ušima i potamnjenje u očima.

Uz takve pritužbe, liječnik prikuplja anamnezu bolesti. Saznaje se koje lijekove pacijent uzima i koju hranu jede. Anamneza pacijenata sa krvarenjem iz vena jednjaka često uključuje pređašnje bolesti jetre, konzumaciju začinjene, grube hrane, težak fizički rad i prethodnu endoskopsku ligaciju vena.

Vanjski znakovi pri pregledu pacijenta:

žutilo kože;
hladan znoj;
povećanje volumena abdomena;
oticanje nogu;
slab puls i ubrzano disanje.

Kod velikog gubitka krvi, osoba se ponaša nemirno, svijest je inhibirana i zbunjena. Bez pravovremene pomoći dolazi do kolapsa koji završava komom.

Dijagnostika

Pregled na pojavu krvarenja iz jednjaka uključuje:

opći i biohemijski test krvi;
EKG, EFGSD;
enzimski imunotest za otkrivanje hepatitisa;
bakteriološka kultura uzorka urina;
ultrazvučni pregled trbušne šupljine i grudnog koša;
CT skener trbušna šupljina;
Rendgen s kontrastom jednjak.

Ako se otkriju popratne abnormalnosti, propisuje se pregled kod neurologa, onkologa, infektologa ili kardiologa.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolešću Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragični gastritis, šistosomijaza.

Prva pomoć

U predmedicinskoj fazi njege, kada se uoči krvarenje iz proširenih vena jednjaka, moraju se stvoriti uslovi za ograničavanje gubitka krvi. Bolesnik se polaže na leđa u vodoravnom položaju, glava mu je okrenuta u stranu kako bi krv mogla izlaziti zajedno s povraćanjem i ne pada u peritoneum. Potrebno je osigurati ugodnu temperaturu, pokriti ili skinuti odjeću.

Prati se puls i krvni pritisak. Ako tlak padne na 80, postoji opasnost od hemoragičnog šoka; bit će potrebne mjere protiv šoka. Gubitak svijesti ukazuje na ozbiljan gubitak krvi. Kako bi se to izbjeglo, pacijentu se može dati hladna voda. Ostale tečnosti i hrana su strogo kontraindicirane. Po dolasku Hitne pomoći, pacijent se transportuje na nosilima.

Opcije tretmana

Glavni cilj liječenja je praćenje izvora krvarenja i sprječavanje sekundarnog gubitka krvi. Nakon prestanka krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta br.5.

Prije svega, razmatra se upotreba takvih tehnika:

Blackmore sonda;
skleroza vena;
oblačenje koristeći gastrektomija ili endovaskularna embolizacija.

Hitno liječenje uključuje primjenu natrijum hidrohlorida. Na bolničkom nivou liječenje se razlikuje ovisno o stepenu gubitka krvi. Otopina glukoze, natrijevog laktata, natrijevog acetata i želatine primjenjuje se intravenozno u različitim koncentracijama i količinama.

Naknadne mjere uključuju liječenje lijekovima i eliminaciju pridruženih abnormalnosti. Može se propisati vazokonstriktorna terapija endoskopska skleroterapija i operacija ako su konzervativne metode neefikasne.

Terapija lekovima

Lijekovi se koriste već u fazi prve pomoći. Pacijentu se intravenozno daje natrijum hidrohlorid ili Dopamin. U bolnici se propisuju lijekovi za normalizaciju portalnog pritiska. Osnovna sredstva - Meropenem, vazokonstriktorski lijek i njegovi analozi - Vapreotil ili Oktreotid.

Lijekovi za zaustavljanje krvarenja iz vena jednjaka:

Somatostatin. Primjenjuje se intravenozno do 3 puta u toku jednog sata po 5 minuta. Nema kontraindikacija i izuzetno rijetko izaziva nuspojave. Smanjuje vjerovatnoću recidiva bolesti.
Oktreotid. Primjenjuje se intravenozno, tok liječenja traje do 5 dana i ponavlja se nakon nekoliko dana.
Terlipressin. Primjenjuje se intravenozno do potpunog zaustavljanja krvarenja i ponovo nakon nekoliko dana kako bi se spriječio recidiv.

Uz istovremeni bakterijski peritonitis, antibakterijski lijekovi se propisuju tjedan dana. U tu svrhu koriste se cefalosparini - Ceftazidim, Cefotaxime I Cefoperazon. Alternativna terapija se provodi fluorokinolonima, lijekom Ciprofloksacin I Ofloksacin. Ako se stanje bubrega pogorša, propisuje se intravenozno natrijum hlorida, oktreotid, albumen.

Metode bez lijekova

Liječenje krvarenja iz varikoziteta jednjaka provodi se endoskopskom skleroterapijom. Sklerozirajući lijek se ubrizgava u oštećenu venu. Ova metoda vam omogućava da zaustavite krvarenje u 85% slučajeva. Ako dva postupka ne daju rezultate, pribjegavaju se drugim metodama. Sonda se ubacuje u jednjak kako bi se stisnula oblast krvarenja.

Koje se druge metode liječenja koriste? Ovo:

elektrokoagulacija;
nanošenje trombina ili adhezivnog filma na oštećenu venu
endoskopska ligacija.

Koristan video

Zašto je krvarenje iz varikoziteta jednjaka opasno? Klinička slika ovog fenomena je već jasna. Mjere koje pacijenti treba da poduzmu prikazane su u ovom videu.

Operacija

Opcije hirurškog lečenja:

operacija SAVJETI;
transverzalna subkardijalna gastrotomija;
operacija M.D. Pacijenti.

Indikacije za operaciju su neučinkovitost farmakološkog liječenja, produženo krvarenje kada je endoskopska hemostaza nemoguća. Savjeti za rad ( transjugularni intrahepatični portakavalni šant) indicirano za portalnu hipertenziju, astenični sindrom i akutno krvarenje iz vena jednjaka.

Efikasnost hirurškog lečenja se ocenjuje prema sledećim kriterijumima:

zaustavljanje krvarenja;
nema recidiva;
poboljšana prognoza;
remisija popratnih gastrointestinalnih bolesti.

U teškim slučajevima ciroze, donosi se odluka o transplantaciji jetre.

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Nakon glavnog tretmana provodi se prevencija sekundarnog gubitka krvi. Kombinirana terapija se propisuje uz primjenu lijekova za normalizaciju portalnog pritiska. Ovo su droge Nadolol I Propranolol. Skleroterapija se izvodi ako je u fazi prve pomoći korištena druga metoda.

Imenovan ligacija, prstenovi se stavljaju na vene u intervalima od nekoliko sedmica. Pacijent je pod stalnim nadzorom i redovnim pregledima kod hepatologa i gastroenterologa.

Besplatno pronađite gastroenterologa u svom gradu na mreži:

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2018

Proširene vene jednjaka bez krvarenja (I85.9), Proširene vene jednjaka sa krvarenjem (I85.0)

Operacija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan
od 14.03.2019
Protokol br. 58

ezofagealni jednjak- Dilatirani portosistemski kolaterali, koji povezuju portalnu vensku i sistemsku vensku cirkulaciju, nastaju kao slijed razvoja portalne hipertenzije, uglavnom u submukozi donjeg jednjaka. Kao rezultat portalnih kriza, pritisak u žilama portalnog sistema raste nekoliko puta, što dovodi do pucanja zidova proširenih vena u područjima sa smanjenim otporom zbog distrofičnih promjena, što je neophodan uslov za nastanak krvarenja 1 .

1 Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krvarenje iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika s intrahepatičnom portalnom hipertenzijom. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 str.

UVODNI DIO

Naziv protokola: Krvarenje iz varikoziteta jednjaka

Kod(ovi) MKB-10:

Kod	Ime
I85.0	Proširene vene jednjaka bez krvarenja.
I85.9	Proširene vene jednjaka sa krvarenjem.

Datum izrade/revizije protokola: 2015 (revizija 2018)

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

HELL	-	arterijski pritisak;
EVL	-	endoskopska ligacija vena;
Hb	-	hemoglobin;
HE	-	hepatična encefalopatija;
HRS	-	hepatorenalni sindrom;
Ht	-	hematokrit;
ISMN	-	nitrati;
MELD	-	Model za krajnju fazu bolesti jetre Skala za procjenu funkcije jetre
SBP	-	spontani bakterijski peritonitis;
SAVJETI	-	transjugularni portosistemski šant;
AFP	-	tumor marker alfa fetoprotein;
APTT	-	aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme;
VRV	-	flebeurizma;
GSh	-	hemoragijski šok;
ITT	-	infuzijska transfuzijska terapija
CBS	-	kiselo-bazno stanje;
LDH	-	laktat dehidrogenaza;
INR	-	međunarodni normalizovani omjer;
NSAIDs	-	nesteroidni protuupalni lijekovi;
NSBB	-	neselektivni beta blokatori
BCC	-	volumen cirkulirajuće krvi;
PV	-	protrombinsko vrijeme;
PDF	-	produkt razgradnje fibrinogena;
PTI	-	protrombinski indeks;
GARDEN	-	sistolnog krvnog pritiska
TV	-	trombinsko vrijeme;
UD	-	nivo dokaza;
CVP	-	centralni venski pritisak;
CPU	-	ciroza jetre;
NPV	-	brzina disanja;
Otkucaji srca	-	otkucaji srca;
EG	-	endoskopska hemostaza
EKG	-	elektrokardiografija;
EFGDS	-	ezofagogastroduodenoskopija;

Korisnici protokola: hirurg, anesteziolog-reanimator, lekar hitne i hitne pomoći, gastroenterolog, (endoskopist), lekar opšte prakse.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-ova ili velikih RCT-a sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) rezultata pristranosti.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola ili visokokvalitetne (++) kohorte ili studije slučaj-kontrola sa vrlo niskim rizikom od pristrasnosti ili RCTs sa niskim (+) rizikom od pristranosti.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+).
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.
GPP	Najbolje farmaceutske prakse

Klasifikacija

Klasifikacija Američkog udruženja za proučavanje bolesti jetre (AASLD):

Faza 1 - male vene koje se minimalno uzdižu iznad sluznice jednjaka;
Faza 2 - srednje vene, krivudave, zauzimaju manje od trećine lumena jednjaka;
Faza 3 - velike vene.

IN međunarodne klasifikacije Predlaže se korištenje najjednostavnije podjele proširenih vena u 2 faze:

Male vene (do 5 mm);
Velike vene (više od 5 mm) jer su rizici povezani sa krvarenjem isti za srednje i velike vene. Incidencija krvarenja je 5-15% godišnje, spontano prestaje kod 40% pacijenata, a opet, u nedostatku liječenja, razvija se kod približno 60% pacijenata, u prosjeku u roku od 1 do 2 godine nakon prve epizode.

Dijagnostika

DIJAGNOSTIČKE METODE, PRISTUPI I POSTUPCI

Dijagnostički kriterijumi

Pritužbe i anamneza:

povraćanje grimizne (svježe) krvi/taloga od kafe;
katranasta stolica/labava stolica sa malo promijenjenom krvlju (klinički znaci krvarenja);
slabost;
vrtoglavica;
hladan lepljiv znoj;
buka u ušima; ubrzan rad srca;
kratkotrajni gubitak svijesti;
žeđ i suha usta (klinički znakovi gubitka krvi).
uzimanje grube, začinjene hrane, alkohola, lijekova (NSAID i trombolitici);
ponavljano povraćanje, nadimanje, podizanje teških tereta;
boluje od ciroze jetre, prethodnog hepatitisa, boluje od hroničnog alkoholizma;
anamneza epizoda krvarenja;
prethodna endoskopska ligacija varikoziteta jednjaka, skleroterapija vena.

Pregled:
Stanje pacijenta sa teškim gubitkom krvi:

nemirno ponašanje;
konfuzija, letargija;
postoji slika kolapsa, do kome;

Opšti pregled:

žutilo bjeloočnice/kože;
blijeda koža;
koža prekrivena hladnim znojem;
smanjen turgor kože;
povećanje volumena abdomena (ascites);
prisutnost proširenih vena na bočnoj površini trbuha (glava meduze);
perkusijom, granice jetre su uvećane (mogu biti smanjene);
palpacija, površina jetre je kvrgava, rubovi su zaobljeni;
prisutnost telangiektazija na koži;
jetreni dlanovi;
prisutnost edema u donjim ekstremitetima, u bočnom i donjem dijelu trbuha;
pulsni karakter > 100 u minuti, čestog, slabog punjenja;
BAŠTA (< 100 мм.рт.ст.) тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
Brzina disanja (20 i > 1 min) ima tendenciju povećanja;
saturacija kiseonikom u venskoj krvi< 90%.

Znakovi hemoragičnog šoka (HS):

Šok I stepena: svest je očuvana, bolesnik komunikativan, malo letargičan, sistolni krvni pritisak prelazi 90 mmHg, puls ubrzan;
Šok II stepena: svijest je očuvana, bolesnik je letargičan, sistolni tlak 90-70 mmHg, puls 100-120 u minuti, slabog punjenja, plitko disanje;
Šok III stepena: bolesnik je adinamičan, letargičan, sistolni krvni pritisak je ispod 70 mm Hg, puls je veći od 120 u minuti, nitast, centralni venski pritisak je 0 ili negativan, izostaje mokraća (anurija);
Šok IV stepena: terminalno stanje, sistolni krvni pritisak ispod 50 mmHg ili nije utvrđen, plitko ili konvulzivno disanje, gubitak svesti.

Određivanje stepena HS pomoću Algoverovog indeksa:
P/SBP (odnos pulsa/sistolnog krvnog pritiska). Normalno je 0,5 (60\120).

I stepen - 0,8-0,9;
II stepen - 0,9-1,2;
III stepen - 1,3 i više.

Indeks	Smanjenje BCC, %	Volume gubitak krvi (ml)	Klinička slika
0,8 ili manje	10	500	Nema simptoma
0,9-1,2	20	750-1250	Minimalna tahikardija, sniženi krvni pritisak, hladni ekstremiteti
1,3-1,4	30	1250-1750	Tahikardija do 120 u minuti, sniženi pulsni pritisak, sistolni 90-100 mmHg, anksioznost, znojenje, bljedilo, oligurija
1,5 ili više	40	1750 ili više	Tahikardija više od 120 u minuti, sniženi pulsni pritisak, sistolni ispod 60 mmHg, stupor, jako bljedilo, hladni ekstremiteti, anurija

Laboratorijsko istraživanje:

kompletna krvna slika: smanjen broj crvenih krvnih zrnaca, nivoi hemoglobina (Hb) i hematokrita (Ht);
biohemijski test krvi: povećanje šećera u krvi iznad 6 µmol/l, bilirubina iznad 20 µmol/l, povećanje nivoa transaminaza (ALT, AST) 2 puta ili više od norme, povećanje timola > 4 jedinice, smanjenje žive test, alkalna fosfataza, LDH - 214-225 U/l; smanjenje holesterola< 3,6 ммоль/л, снижение общего белка < 60 г/л, альбумина < 35 г/л, снижение альбумин/глобулинового коэффициента ниже 1,5, повышение креатинина >105 µmol/l ili povećanje od 0,5 µmol/l, urea > 6,5 mmol/l.
koagulogram: smanjenje PTI< 70%, фибриноген < 2 г/л, АЧТВ >60 sec., PT > 20%, TT > 15 sec., INR > 1,0, produženje FA, vrijeme zgrušavanja, produkti razgradnje fibrinogena > 1/40, dimeri > 500 ng/ml; KOS - pH< 7,3, дефицит оснований >5 mmol/l, povišen nivo laktata > 1 mmol/l;
elektroliti: smanjenje K, Na, Ca;
markeri hepatitisa: identificirani markeri ukazuju na prisustvo određene virusne infekcije;
test krvi na tumorske markere: povećanje AFP tumorskih markera iznad 500 ng/ml (400 IU/ml).

Određivanje stepena gubitka krvi tokom 2 dana od trenutka krvarenja(Gorbaško A.I., 1982):

Indikatori	Lagana	Prosjek	Teška
crvena krvna zrnca	>3,5x10 12 /l	3,5-2,5x10 12 /l	<2,5х10 12 /л
Hemoglobin	>100 g/l	83-100 g/l	<83 г/л
Puls na 1 min.	Do 80	80-100	>100
Sistolni HELL	>110	100-90	<90
Hematokritni broj	>30	30-25	<25
Nedostatak civilne odbrane od onoga što bi trebalo da bude	do 20	od 20-30	>30

Instrumentalne studije:
EKG - uočavaju se promene koje zavise od početnog stanja kardiovaskularnog sistema (znakovi ishemije miokarda: smanjenje T talasa, depresija ST segmenta, tahikardija, poremećaj ritma).
EGDS - prisustvo proširenih vena jednjaka, njihova dužina, oblik (uvijena ili stabla), lokalizacija, veličina, stanje hemostaze, prediktori rizika od krvarenja (crveni markeri).
EGD treba uraditi što je ranije moguće. Trajanje ove studije je 12-24 sata od trenutka prijema pacijenta ( UD-A) 1.
Na EGD-u treba uočiti prisustvo ili odsustvo crvenih znakova na proširenim venama jednjaka i želuca ( UD-WITH) 2 .

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:

konzultacija s gastroenterologom kako bi se odredila taktika liječenja osnovne bolesti kao uzroka portalne hipertenzije.
konzultacija s nefrologom ako se sumnja na patologiju bubrega;
konsultacija sa onkologom ako se sumnja na rak;
konzultacije sa specijalistom za zarazne bolesti prilikom utvrđivanja zaraznih bolesti i razvoja toksičnog hepatitisa;
konzultacije s kardiologom za patologije kardiovaskularnog sistema;
konzultacije s neurologom prilikom utvrđivanja patologija nervnog sistema;
konsultacija s akušer-ginekologom u slučaju trudnoće radi rješavanja pitanja taktike liječenja.
konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom radi određivanja obima intenzivne nege, preoperativne pripreme i izbora anestezije.
Konsultacija sa transplantologom radi utvrđivanja indikacija i kontraindikacija za transplantaciju jetre.

Faktori rizika za krvarenje iz proširenih vena:

Pritisak u sistemu portala je iznad 10-12 mm Hg;
Velike VRV veličine - 5 mm ili više;
Endoskopske stigme: (gastropatija sa portalnom hipertenzijom; sluzokoža jednjaka u obliku „zmijske kože“, „pege trešnje“; „pege hematocista“, simptom crvenog ožiljka (crveni trag), difuzni eritem - kontinuirano crvenilo jednjaka ).
Ciroza jetre Dijete B ili C klase (posebno prisustvo ascitesa);
Aktivan unos alkohola – posebno u prisustvu hroničnog oštećenja jetre
Lokalne promjene na sluznici distalnog jednjaka (gastroezofagealni refluks ili drugi faktori)
Bakterijska infekcija - translokacija u sistemsku cirkulaciju, poremećaj hemostaznog sistema, vazokonstrikcija

Stepen disfunkcije jetre (težina ciroze), procijenjen na Child-Pugh skali, prediktor je krvarenja iz jednjaka kod pacijenata sa dekompenziranim stadijumom: klasa B i C;

Kriterijumi za procjenu težine bolesti jetre prema Child-Pughu: ____

Klinički i biohemijski znaci	Ocena, poen
Klinički i biohemijski znaci	1 bod	2 poena	3 boda
Ascites	br	Prolazno (meko)	Stabilan (napeto)
Encefalopatija, stadijumi	br	1-2	3-4
Bilirubin, µmol/l	<34	35-51	>51
Primarna bilijarna ciroza, µmol/l	<68	69-171	>171
Albumin, g/l	>35	28-35	<28
Protrombinski indeks, %	90-75	75-62,5	<62,5

Procjena i određivanje funkcionalnih grupa (klase) prema Child-Pughu:
klasa A - do 6 bodova (kompenzirana faza);
klasa B - do 9 bodova (subkompenzirana faza);
klasa C - 10-11 ili više bodova (dekompenzovana faza).

Stratifikacija rizika od krvarenja (u bodovima)
Varix size

Mali - 8.7
Prosjek - 13,0
Veliki - 17.4

Crvene mrlje i druge stigme

Ne - 3.2
Pluća - 6.4
Prosjek - 9,6
Teška - 12.8

Child-Pugh faza

A - 6.5
B - 13.0
C - 19.5

Klase rizika:
1 (<20)
2 (20 do 25)
3 (25,1 do 30)
4 (30,1 do 35)
5 (35,1 do 40)
6 (>40)

Dijagnostički algoritam:

1 Roberto de Franchis. Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: Izvještaj Baveno V konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portne hipertenzije. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, str. 762-768.

2. Sažetak smjernica Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO). Varikoze jednjaka. Milwaukee (WI): Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2014. 14 str.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza i obrazloženje za dodatne studije

Tabela - 1. Diferencijalna dijagnoza krvarenja iz proširenih vena jednjaka u sindromu portalne hipertenzije.

Dijagnoza	Obrazloženje za diferencijalnu dijagnozu	Anketa	Kriteriji za isključenje dijagnoze
Krvarenje iz akutnih i kroničnih ulkusa i erozija želuca i dvanaestopalačnog crijeva		FGDS.	Anamneza: stres, dugotrajna upotreba lijekova (NSAIL, trombolitici), trovanja zamjenama za alkohol, prethodna teška trauma, teška operacija, dijabetes melitus, zatajenje srca, čirevi u anamnezi. FGDS - prisustvo ulceroznog defekta Znaci krvarenja prema J. Forrest klasifikaciji. Ultrazvuk - nema znakova portalne hipertenzije (hepatosplenomegalija, ascites, dilatacija portalne vene)
Hemoragični gastritis	Znakovi krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta	Ultrazvuk hepatopankreatoduodenalne zone. FGDS.	Dugotrajna upotreba lijekovi, alkohol, prisutnost sepse, akutna insuficijencija bubrega i kronična bubrežna insuficijencija, toksikoza trudnoće, akutni pankreatitis, holecistitis. FGDS - sluznica je otečena, hiperemična, obilno prekrivena sluzi, višestruke erozije
Mallory-Weissov sindrom	Znakovi krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta	Ultrazvuk hepatopankreatoduodenalne zone. FGDS.	Češće prisustvo uzdužnih ruptura sluzokože u jednjaku, želučana kardija različite dužine
Krvarenje od dezintegrirajućeg karcinoma jednjaka, želuca	Znakovi krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta	Ultrazvuk hepatopankreatoduodenalne zone. FGDS sa biopsijom. Konsultacije onkologa	Prisustvo manjih simptoma: pojačan umor, sve veća slabost, gubitak težine, izobličenje okusa, promjena iradijacije bola FGDS - prisustvo velikog ulceroznog defekta sluznice, potkopane ivice, krvarenje pri kontaktu, znakovi atrofije sluznice Ultrazvuk - nema znakova portalne hipertenzije
Budd-Chiari sindrom	Prisutnost znakova portalne hipertenzije i krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta	Ultrazvuk abdomena CT abdomena sa vaskularnim kontrastom FGDS	Tromboza velikih jetrenih vena, koja nastaje nakon abdominalne traume, SLE, tumora gušterače, tumora jetre, kod trudnica i žena koje uzimaju kontraceptivna sredstva. Ultrazvuk - ascites, hepatosplenomegalija. FGDS-VRV jednjaka. Krvarenje iz vene jednjaka je rijetko kod ovih pacijenata. CT - znaci tromboze jetrenih vena ili donje šuplje vene

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

TAKTIKE LIJEČENJA NA ANALIZACIJI: br.

Liječenje (stacionarno)

TAKTIKA LIJEČENJA NA STACIONALNOM NIVOU

Hitna nega:

Reanimacija
Vasoaktivni lijekovi
Endoskopska hemostaza
Antibiotska profilaksa

Ako nema efekta:
TIPS - trans-jugularni intrahepatični porto-sistemski šant
Ako krvarenje ne prestane:
Tamponada balonom (Blackmore sonda)
ili
Stentiranje (samoproširujući metalni mrežasti stent)
ili
Hirurško liječenje (operacija odvajanja)

Intenzivna njega protiv šoka

Cilj mjera reanimacije je održavanje perfuzije tkiva i pokretanje obnavljanja volumena cirkulirajuće krvi radi stabilizacije hemodinamike.
Respiratorna podrška (inhalacija kiseonika ili mehanička ventilacija), periferni venski pristup, infuzija kristaloida i koloida.
Transfuzije crvenih krvnih zrnaca treba koristiti oprezno kada se postigne ciljni nivo hemoglobina u krvi od 70-80 g/L, iako individualno liječenje treba uzeti u obzir druge faktore: kardiovaskularnu bolest, dob, hemodinamski status i mogućnost kontinuiranog krvarenja (LE- A).
Na osnovu trenutno dostupnih informacija, ne mogu se dati preporuke za liječenje koagulopatije i trombocitopenije; protrombinsko vrijeme i međunarodni normalizirani omjer nisu pouzdani pokazatelji koagulacijskog statusa kod pacijenata s cirozom (LE-A).

Indikacije za mehaničku ventilaciju su:

oštećenje svijesti (Glazgovska skala manje od 10 bodova);
nedostatak spontanog disanja (apneja);
povećana brzina disanja više od 35-40 u minuti, ako to nije povezano s hipertermijom (tjelesna temperatura iznad 38,5°C) ili teškom neriješenom hipovolemijom.
RaO 2< 60 мм рт ст при дыхании атмосферным воздухом или РаСО 2 >60 mmHg u odsustvu metaboličke alkoloze;

Dopuna volumena krvi
ITT za blagi gubitak krvi:

Gubitak krvi 10-15% bcc (500-700 ml): intravenska transfuzija kristaloida (dekstroza, natrijum acetat, natrijum laktat, natrijum hlorid 0,9%) u zapremini od 200% gubitka krvi (1-1,4 l) .

ITT za umjereni gubitak krvi:

Gubitak krvi 15-30% bcc (750-1500 ml): intravenski kristaloidi (rastvor glukoze, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (želatina), u omjeru 3:1 sa ukupnom zapreminom od 300% na zapreminu gubitka krvi (2,5-4,5 litara); ITT za teški gubitak krvi:
Za gubitak krvi od 30-40% bcc (1500-2000 ml): intravenski kristaloidi (dekstroza, natrijum hlorid 0,9%, natrijum acetat, natrijum laktat) i koloidi (gelofusin) u omjeru 2:1 ukupne zapremine 300% volumena gubitka krvi (3-6 litara). Indikovana je transfuzija komponenti krvi (upakirana crvena krvna zrnca, FFP 30% transfuziranog volumena, koncentrat trombocita na nivou trombocita< 50х10 9) и препарата крови - раствор альбумина при гипопротеинемии (общий белок < 60 г/л) и гипоальбуминемии (альбумин < 35 г/л).

Prilikom određivanja indikacija za nadomjesnu terapiju fokusiraju se samo na testove uzete iz venske krvi: Hb, Ht, crvena krvna zrnca, indikatori
koagulogrami: INR, PTI, fibrinogen.

Kritični nivo indikatora je: hemoglobin - 70 g/l, hematokrit - 25-28%. Potrebno je održavati nivo hemoglobina ~ 80 g/l ( UD-V).

Za hemokoagulacijski sindrom i trombocitopeniju preporučuje se najsigurniji koloidni rastvor, sukcinilirani želatin. Brzina infuzije određena je nivoom krvnog pritiska. Prije prestanka krvarenja, SBP ne bi trebao prelaziti 90 mmHg. Ali brzina infuzije mora biti veća od brzine gubitka krvi - 200 ml/min u 1 ili 2-3 vene.

Farmakološka terapija za smanjenje portalnog pritiska:
Upotreba vazoaktivnih lijekova pomaže u zaustavljanju krvarenja u 75-80% ( UD-A).
Primjena je indicirana odmah čim se ustanovi krvarenje iz proširenih vena, čak i ako se sumnja ( UD-A).
Oktreotid: primjenjuje se kao intravenski bolus od 50 mcg/sat, nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena kroz dozator od 50 mcg/sat tokom 5 dana ili IV ukapavanjem 5 dana. Ili se daje 0,025 mg/h ( UD-A).
Terlipresin: težina pacijenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Zatim intravenski bolus od 2 mg svaka 4 sata tokom 48 sati, od 3 dana 1 mg svaka 4 sata do 5 dana. Ili 1000 mcg svakih 4-6 sati tokom 3-5 dana do prestanka i još 2-3 dana kako bi se spriječilo ponovno krvarenje ( UD-A).
Somatostatin: IV bolus od 250 mcg tokom 5 minuta i može se ponoviti 3 puta tokom 1 sata. Zatim, kontinuirano davanje 6 mg (=250 mcg) tokom 24 sata. Doza se može povećati na 500 mcg/sat. Nuspojave su rijetke i nema kontraindikacija. U poređenju sa terlipresinom, efekat je isti (smanjuje recidiv i kontroliše krvarenje) 1 .U nedostatku ovog lijeka, indicirani su njegovi sintetički analozi - oktreotid ili vapreotid.

Prevencija jetrene encefalopatije:

Laktuloza i rifaksimin sprečavaju razvoj jetrene encefalopatije kod pacijenata sa cirozom i krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (UD-A).
Epizode jetrene encefalopatije treba liječiti laktulozom (25 ml svakih 12 sati dok se mekana stolica ne pojavi 2-3 puta, nakon čega slijedi titriranje doze laktuloze za održavanje meke stolice 2-3 puta dnevno.
Prognostički faktori koji se dosljedno koriste za procjenu smrtnosti od 6 sedmica su Child-Pugh klasa C, ažurirani MELD (Model za krajnju fazu bolesti jetre) skor i neuspjeh homeostatske terapije (LE-B).
Ako se sumnja na krvarenje iz varikoziteta, liječenje vazoaktivnim lijekovima treba započeti što je prije moguće prije endoskopije (LE-A).
Liječenje vazoaktivnim lijekovima (terlipresin, somatostatin, oktreotid) treba kombinovati sa endoskopskom terapijom i nastaviti do 5 dana (LE-A).
Kod primjene terlipresina može se razviti hiponatremija, posebno kod pacijenata sa očuvanom funkcijom jetre. Stoga je neophodno praćenje nivoa natrijuma (Sodium-A).
Nakon mjera oživljavanja za stabilizaciju hemodinamike, pacijentima s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i znacima ciroze potrebna je endoskopska pregled u roku od 12 sati od prijema.
U nedostatku kontraindikacija (produženje QT intervala), treba dati preendoskopsku infuziju eritromicina (250 mg IV 30-120 minuta prije endoskopije) (LE-A).
Preporučuje se da specijalista za EGD hemostazu i pomoćno osoblje sa iskustvom u radu endoskopske opreme budu dostupni 24 sata dnevno, 7 dana u nedelji.
Treba razmotriti smještaj pacijenta sa krvarenjem iz varikoziteta u jedinicu intenzivne njege.
Kod pacijenata sa oštećenom svijesti, endoskopiju treba obaviti uz pridržavanje mjera zaštite disajnih puteva.
Endoskopska ligacija (UD-A) preporučuje se za liječenje akutnog krvarenja iz varikoziteta.
Endoskopska terapija adhezije tkiva (npr. N-butil cijanoakrilat) preporučuje se za liječenje akutnog krvarenja iz izolovanih želučanih vena (IG-A) i tip 2 varikoziteta jednjaka i želuca koji se protežu izvan kardije.
Da bi se spriječilo ponovno krvarenje iz želučanih varikoziteta, potrebno je razmotriti dodatnu injekciju ljepila (nakon 2-4 sedmice), upotrebu beta blokatora, kombinaciju prvog i drugog ili primjenu transjugularnog intrahepatičnog portosistemskog šanta (TIPS) ( UD-A). Potrebno je više podataka u ovoj oblasti.
Endoskopska ligacija ili adhezija tkiva mogu se koristiti za krvarenje iz gastroezofagealnih varikoziteta tipa 1.
Rano postavljanje TIPS-a korištenjem stentova prekrivenih politetrafluoroetilenom u roku od 72 (idealno u roku od 24) sata treba razmotriti kao opciju liječenja kod pacijenata s krvarenjem iz vena jednjaka, gastroezofagealnih vena tipa 1 i tipa 2 s visokim rizikom od neuspjeha liječenja (npr. Child-Pugh klasa C< 14 баллов или класс В по Чайлду-Пью с активным кровотечением) после проведенной лекарственной или эндоскопической терапии (УД-A). Критерии для выявления пациентов высокого риска следует уточнить.
Balon tamponadu, koja ima visoku učestalost ozbiljnih komplikacija, treba koristiti samo u slučajevima refraktornog venskog krvarenja iz jednjaka kao privremeni most (najviše 24 sata) dok se ne pruži odgovarajući tretman; Intenzivno praćenje i spremnost na intubaciju ako je potrebno.
Podaci sugeriraju da su samoproširujući metalni stentovi prekriveni jednjakom jednako učinkovita, ali sigurnija opcija liječenja vatrostalnog venskog krvarenja jednjaka u usporedbi s balonskom tamponadom (BD-C).
Ako se krvarenje nastavi unatoč kombiniranoj terapiji lijekovima i endoskopskom, najbolje je pribjeći TIPS-u korištenjem stentova prekrivenih politetrafluoroetilenom (UD-B).
Ponovljeno krvarenje u prvih 5 dana može se zaustaviti drugim pokušajem endoskopske terapije. Ako je krvarenje ozbiljno, TIPS korištenjem stentova prekrivenih politetrafluoroetilenom (UD-B) smatra se najboljom opcijom.

Antibiotska profilaksa

Antibiotska profilaksa je sastavni dio liječenja bolesnika s cirozom i krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta i treba je započeti odmah po prijemu (LE-A).
Rizik od bakterijske infekcije i smrtnosti je vrlo nizak kod pacijenata sa Child-Pugh stadijumom A (ChP-B) ciroze, ali su potrebne više prospektivnih studija kako bi se procijenila mjera u kojoj je antibiotska profilaksa potrebna u ovoj podgrupi pacijenata.
Prilikom odabira lijeka prve linije za antibiotsku profilaksu kod akutnog krvarenja iz varikoziteta, potrebno je uzeti u obzir individualne faktore rizika svakog pacijenta i lokalni obrazac rezistencije na antibiotike u svakom centru.
Ceftriakson intravenozno u dozi od 1 g/24 sata preporučuje se za tešku cirozu jetre (LE-A) kada je pacijent u bolnici, gdje prevladavaju infekcije rezistentne na kinolon, kao i kod pacijenata koji su prethodno primali kinolonsku profilaksu.

Kartica za posmatranje pacijenta, rutiranje pacijenata (šeme, algoritmi): br

Tretman bez lijekova(režim - 1, dijeta - 0);

Tretman lijekovima

Spisak esencijalnih lekova(sa 100% vjerovatnoćom primjene)

Grupa droga	Lijekovi	Način primjene	Nivo dokaza
Vasoaktivni lijekovi	Oktreotid Or Terlipressin Or Somatostatin	intravenski bolus 50 mcg/sat nakon čega slijedi kontinuirana intravenska primjena kroz dozator od 50 mcg/sat tijekom 5 dana ili IV kap 5 dana Težina pacijenta<50 кг - 1 мг; 50-70 кг - 1,5 мг; вес >70 kg - 2 mg. Zatim intravenski bolus od 2 mg svaka 4 sata tokom 48 sati, od 3 dana 1 mg svaka 4 sata do 5 dana. Ili 1000 mcg svakih 4-6 sati 3-5 dana do prestanka i još 2-3 dana kako bi se spriječilo ponovno krvarenje Bolus IV 250 mcg tokom 5 minuta i može se ponoviti 3 puta u toku 1 sata. Zatim, kontinuirano davanje 6 mg (=250 mcg) tokom 24 sata. Doza se može povećati na 500 mcg/sat.	A
Antibiotici	Ceftriakson ili	intravenozno u dozi od 1 g/24 sata	A
Antibiotici	Ciprofloksacin	intravenozno u dozi od 250 mg 1-2 puta dnevno	A
Rastvori za infuziju	rastvor natrijum hlorida 0,9%	400-800 ml/dan 3-10 IV 5-10 dana	A
Rastvori za infuziju	dekstroza 5%	400-800 ml/dan IV 5-10 dana	A
Rastvori za infuziju	rastvor kalijum hlorida 10%	10-30 ml/dan 2-6 IV 5-10 dana	A
Rastvori za infuziju	Sukcinilirani rastvor želatina 4%	500-1000 ml 2 puta IV 3-5 dana	A

Spisak dodatnih lekova(manje od 100% šanse za primjenu)

Grupa droga	Lijekovi	Način primjene	Nivo dokaza
Antibiotici	eritromicin	250 mg IV 30-120 minuta prije endoskopije za poboljšanje pražnjenja želuca	A
Lijekovi koji pospješuju zacjeljivanje (ožiljaka) rana	N-butilcijanoakrilat	Endoskopska primjena na krvareće vene jednjaka i želuca	A
Antisekretorni lijekovi	Omeprazol	2 tablete dnevno tokom 10 dana	A
Laksativi	Laktuloza	25 ml svakih 12 sati dok se mekana stolica ne pojavi 2-3 puta, nakon čega slijedi titriranje doze laktuloze kako bi se održala meka stolica s učestalošću od 2-3 puta dnevno
Rastvori za infuziju	Kompleksna rješenja za parenteralnu ishranu	1-2 paketa dnevno 3-5 paketa IV 3-5 dana	A
Komponente krvi	Masa crvenih krvnih zrnaca		A
Komponente krvi	Trombokoncentrat		A
Komponente krvi	Sveže smrznuta plazma		A
Krvni proizvodi	Krioprecipitat		A
Krvni proizvodi	albumin 5% ili 10%		A

Hirurška intervencija:
- endoskopska hemostaza (EG)- podvezivanje ili skleroza vena jednjaka i želuca (UD-A) .
Indikacije:

kontinuirano i/ili zaustavljeno krvarenje iz jednjaka. Kontraindikacije:

- ugradnja Sengstaken-Blakemore sonde(UD-B).
Indikacije:

kontinuirano krvarenje iz jednjaka kao privremena procedura do izvođenja EG

Efikasnost hemostaze se prati odmotavanjem manžetne sonde 4 sata nakon njenog postavljanja. Kada krvarenje prestane, manžetne se spuštaju. Trajanje upotrebe sonde je do 24 sata.

- ugradnja samoekspandirajućeg stenta
Indikacije:

privremeni postupak, stent se ugrađuje tokom endoskopije ne duže od 1 sedmice (uklanja se endoskopski).

Kontraindikacije:

agonalno stanje pacijenta;
anatomski defekti jednjaka (strikture).

- transjugularno portosistemsko ranžiranje (SAVJETI)
Indikacija: u slučaju neefikasnosti farmakološke terapije i EG kod pacijenata Child-Pugh klase A ( UD-C).
Kontraindikacija za TIPS je težina bolesti, Child-Pugh klasa B/C (dekompenzirani stadijum).

Laparotomija, odvajanje vena jednjaka i želuca u kombinaciji sa devaskularizacijom želuca i splenektomijom ili bez njih (operacije Paciora i Sugiura i njihove modifikacije).
Indikacije: neefikasnost ili nemogućnost endoskopske hemostaze

- transplantacija jetre
Transplantacija jetre je bila i ostaje najefikasniji tretman za pacijente sa završnom stadijumom bolesti. Bolesnike s cirozom jetre treba uputiti na transplantaciju jetre u sljedećim slučajevima:

sa razvojem zatajenja jetrenih ćelija (Child-Pugh skor ≥ 7 i MELD ≥ 15);
prva ozbiljna komplikacija (ascites, krvarenje iz varikoziteta jednjaka, hepatična encefalopatija);
hepatorenalni sindrom tip I (preporučuje se hitno upućivanje takvih pacijenata na transplantaciju), hepatopulmonalni sindrom.

Nakon transplantacije, stopa preživljavanja primatelja u roku od godinu dana dostiže 90%, pet godina - 75%, deset godina - 60%, dvadeset godina - 40% 2 .

Dalje upravljanje:

Liječenje osnovne bolesti. Nakon zaustavljanja krvarenja i otpusta iz bolnice, pacijent se upućuje gastroenterologu ili hepatologu;
Odabir i upućivanje za transplantaciju jetre (transplantolog).
prevencija i liječenje SBP, HRS, HE;
prevencija sekundarnog krvarenja iz proširenih vena.

Prevencija sekundarnog krvarenja:

Terapija prve linije za sve pacijente je kombinacija NSBB (propranolol ili nadolol) i endoskopske venske ligacije (UD-A). Propranolol u dozi od 20 mg 2 puta dnevno ili nadolol 20-40 mg 1-2 puta dnevno 3. Prilagodba doze za smanjenje otkucaja srca (dovedite ga na 55-60 u minuti);
Endoskopsko podvezivanje vene ne bi trebalo koristiti izolovano osim ako ne postoji kontraindikacija za NSBB (LE-A). Na vene se stavlja do 6 prstenova svake 1-2 sedmice. Prvi kontrolni EGDS nakon 1-3 mjeseca, a zatim svakih 6-12 mjeseci radi praćenja recidiva proširenih vena (UD-C).
Kod ciroze jetre, NSBB monoterapija treba da se koristi kod pacijenata koji ne žele podvezivanje ili kod kojih ova procedura nije izvodljiva (LE-A).
Ako terapija prve linije (NSBB + ligacija) ne uspije, tretman izbora je TIPS korištenjem prekrivenih stentova (UD-A).
Budući da ne postoje komparativne studije karvedilola sa trenutnim standardima liječenja, njegova upotreba se ne može preporučiti u prevenciji ponovljenih krvarenja.

Sekundarna prevencija kod pacijenata sa refraktornim ascitesom

Kod pacijenata sa cirozom i refraktornim ascitesom, NSBB (propranolol, nadolol) treba koristiti s oprezom i uz pažljivo praćenje krvnog pritiska, nivoa natrijuma i kreatinina u serumu (S-C).
U očekivanju rezultata randomiziranih studija, dozu NSBB-a treba smanjiti ili ove lijekove treba prekinuti ako se kod pacijenta s refraktornim ascitesom razvije bilo koja od sljedećih komplikacija:
1) smanjenje SBP-a na nivo manji od 90 mm Hg. Art.;
2) hiponatremija< 130 мэкв/л;
3) pojavili su se znaci akutne bubrežne patologije (pretpostavlja se da su ukinuti drugi lijekovi koji bi mogli uzrokovati ove pojave (npr. NSAIL, diuretici).
Nepoznate su implikacije sekundarne prevencije prekida NSBB-a.
Ako su navedene pojave izazvane nekim specifičnim faktorom (na primjer, spontani bakterijski peritonitis, krvarenje), nastavak liječenja NSBB moguć je tek nakon što se navedeni parametri vrate na prvobitni nivo nakon prestanka djelovanja provocirajućeg faktora.
Prilikom nastavka terapije NSBB, dozu treba ponovo titrirati počevši od njene minimalne vrijednosti.
Ako pacijent ostaje netolerantan na NSBB i prikladan je kandidat za TIPS, ovu tehniku treba izvesti pomoću prekrivenih stentova.

Druga linija terapije:

ako NSBB+ EVL nije bio efikasan, onda je indiciran TIPS ili operacija šanta, ali samo za pacijente klase A u smislu težine ciroze. Klase B i C ove operacije nisu indicirane, jer dovode do razvoja encefalopatije. alternativna terapija:
NSBB (β-blokatori) + nitrati u obliku tableta);
NSBB+ISMN+EVL. Ova kombinacija farmakološke (NSBB+ISMN) i EVL ligacije povezana je sa nižom stopom ponovnog krvarenja i tretman je izbora 4.

Ako pacijent doživi ponovno krvarenje iz proširenih vena unatoč kombinaciji farmakološkog i endoskopskog liječenja, preporučuje se TIPS ili operacija šanta (ovisno o lokalnim uvjetima i iskustvu s oba). UD-A). Kandidate za transplantaciju jetre treba uputiti u centar za transplantaciju ( UD-C) 5 .

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:

zaustavljanje krvarenja iz jednjaka i želuca;
postizanje ciljnih vrijednosti centralnog venskog pritiska (10-12 cm vodenog stupca);
satna diureza od najmanje 30 ml/sat;
klinički kriteriji za obnavljanje volumena krvi (eliminacija hipovolemije):
povećana zasićenost krvlju;
zagrijavanje i promjena boje kože (od blijede do ružičaste).
sprečavanje ponovnog krvarenja;
prevencija i ublažavanje HRS, SBP, HE;

Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2018.
1. .Khanevich M.D., Khrupkin V.I., Zherlov G.K. et al., Krvarenje iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa u bolesnika s intrahepatičnom portalnom hipertenzijom. - Novosibirsk: Nauka, 2003. - 198 str. . Roberto de Franchis. Revidiranje konsenzusa u portalnoj hipertenziji: Izvještaj Baveno V konsenzus radionice o metodologiji dijagnoze i terapije portne hipertenzije. Journal of Hepatology 2010 vol. 53, str. 762–768. . Sažetak smjernica Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO). Varikoze jednjaka. Milwaukee (WI): Svjetska gastroenterološka organizacija (WGO); 2014. 14 str. .Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, Garcia-Pagan JC. Portalna hipertenzija i gastrointestinalna krvarenja. Semin Liver Dis. 2008; 28:3-25. . Nacionalne kliničke smjernice “Transplantacija jetre”. "Rusko društvo za transplantaciju" 2013. 42 str. . WGO Practice Guides Varices jednjaka, 2014. 7. Gonzalez R, Zamora J, Gomez-Camarero J, Molinero LM, Banares R, Albillos A. Meta-analiza: Kombinirana endoskopska i terapija lijekovima za prevenciju ponovnog krvarenja varikoziteta kod ciroze. Ann Intern Med. 2008;149:109-122. . Garcia-Tsao G, Bosch J. Liječenje varikoziteta i varikoznog krvarenja kod ciroze. N Engl J Med. 2010; 362:823–832.

Informacije

ORGANIZACIJSKI ASPEKTI PROTOKOLA

Spisak programera protokola sa kvalifikacionim informacijama:

Ermek Meiramovič Turgunov - doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Karaganda Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan;
Zhantalinova Nurzhamal Asenovna - doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za stažiranje i specijalizaciju u hirurgiji RSE na RSE „Kazahstanski nacionalni medicinski univerzitet im. S.D. Asfendijarov."
Ulugbek Shalharovich Medeubekov - doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, zamenik predsednika Upravnog odbora JSC Nacionalnog naučnog centra za hirurgiju im. A.N. Syzganov."
Klinički farmakolog: Mira Maratovna Kalieva - Kandidat medicinskih nauka, klinički farmakolog JSC Nacionalnog naučnog centra za hirurgiju im. A.N. Syzganov."

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti:

Shakenov Ablai Duysenovich - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 1 Medicinskog univerziteta Astana NJSC;
Prošin Andrej Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za bolničku hirurgiju Novgorodskog državnog univerziteta. Yaroslav Mudrova (Ruska Federacija).

Naznaka uslova za razmatranje protokola: pregled protokola 5 godina nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka, čije liječenje mora biti pravovremeno, je stanje opasno po život, posljedica je bolesti ili oštećenja vene raznim faktorima.

Upoznali smo se sa problemom krvarenja iz vena jednjaka (ICD 10), idemo dalje. Krvarenje u jednjaku kao komplikacija proširenih vena nastaje kao posljedica oštećenja sluznice ili same vene stranim oštrim predmetima, ulkusima, otrovnim i štetnim tvarima. Krvarenje zbog rupture aneurizme javlja se rjeđe tokom i nakon operacije.

Sam uzrok proširenih vena (VRV) su kongestivni procesi koji se javljaju tijekom ciroze ili tromboze jetre. Bolest gornjeg dijela organa povezana je s stvaranjem gušavosti i vaskularne patologije u bolesti Randu-Osler.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije nastaje naglo pod utjecajem sljedećih faktora:

naglo povećanje krvnog tlaka;
pogoršanje gastrointestinalnih patologija;
naprezanja i dizanja utega.

Tome prethodi nelagoda u grlu, povraćanje krvi, zamagljen vid i drugi simptomi sve većeg gubitka krvi.

Krvarenje iz jednjaka najčešće se dijagnosticira kod osoba s cirozom.

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Vanjski znakovi pri pregledu pacijenta:

žutilo kože;
hladan znoj;
povećanje volumena abdomena;
oticanje nogu;
slab puls i ubrzano disanje.

Kod velikog gubitka krvi, osoba se ponaša nemirno, svijest je inhibirana i zbunjena. Bez pravovremene pomoći dolazi do kolapsa koji završava komom.

Dijagnostika

Pregled na pojavu krvarenja iz jednjaka uključuje:

Ako se otkriju popratne abnormalnosti, propisuje se pregled kod neurologa, onkologa, infektologa ili kardiologa.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolešću Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, šistosomijaza.

Prva pomoć

Opcije tretmana

Glavni cilj liječenja je praćenje izvora krvarenja i sprječavanje sekundarnog gubitka krvi. Nakon prestanka krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta br.5.

Prije svega, razmatra se upotreba takvih tehnika:

Blackmore sonda;
skleroza vena;
oblačenje koristeći gastrektomija ili endovaskularna embolizacija.

Terapija lekovima

Lijekovi za zaustavljanje krvarenja iz vena jednjaka:

Metode bez lijekova

Koje se druge metode liječenja koriste? Ovo:

elektrokoagulacija;
nanošenje trombina ili adhezivnog filma na oštećenu venu
endoskopska ligacija.

Koristan video

Zašto je krvarenje iz varikoziteta jednjaka opasno? Klinička slika ovog fenomena je već jasna. Mjere koje pacijenti treba da poduzmu prikazane su u ovom videu.

Operacija

Opcije hirurškog lečenja:

operacija SAVJETI;
transverzalna subkardijalna gastrotomija;
operacija M.D. Pacijenti.

Efikasnost hirurškog lečenja se ocenjuje prema sledećim kriterijumima:

zaustavljanje krvarenja;
nema recidiva;
poboljšana prognoza;
remisija popratnih gastrointestinalnih bolesti.

U teškim slučajevima ciroze, donosi se odluka o transplantaciji jetre.

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Imenovan ligacija, prstenovi se stavljaju na vene u intervalima od nekoliko sedmica. Pacijent je pod stalnim nadzorom i redovnim pregledima kod hepatologa i gastroenterologa.

Detaljan opis za naše čitatelje: proširene vene jednjaka ICD 10 na web stranici detaljno i sa fotografijama.

Važno je znati! Postoji efikasan lijek za gastritis i čir na želucu! Oporaviti se za 1 sedmicu, vrlo je jednostavno...

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka, čije liječenje mora biti pravovremeno, je stanje opasno po život, posljedica je bolesti ili oštećenja vene raznim faktorima.

Uzrok proširenih vena jednjaka (varikoznih vena jednjaka) su kongestivni procesi koji nastaju cirozom ili trombozom jetre. Bolest gornjeg dijela organa povezana je s stvaranjem gušavosti i vaskularne patologije u bolesti Randu-Osler.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i kardije nastaje naglo pod utjecajem sljedećih faktora:

naglo povećanje krvnog tlaka;
pogoršanje gastrointestinalnih patologija;
naprezanja i dizanja utega.

Tome prethodi nelagoda u grlu, povraćanje krvi, zamagljen vid i drugi simptomi sve većeg gubitka krvi.

Krvarenje iz jednjaka najčešće se dijagnosticira kod osoba s cirozom.

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

povraćati svježa krv;
suva usta i stalna žeđ;
pojačano znojenje;
vrtoglavica i slabost;
dijareja, rijetka stolica s krvlju;
zujanje u ušima i potamnjenje u očima.

Vanjski znakovi pri pregledu pacijenta:

žutilo kože;
hladan znoj;
povećanje volumena abdomena;
oticanje nogu;
slab puls i ubrzano disanje.

Kod velikog gubitka krvi, osoba se ponaša nemirno, svijest je inhibirana i zbunjena. Bez pravovremene pomoći dolazi do kolapsa koji završava komom.

Dijagnostika

Pregled na pojavu krvarenja iz jednjaka uključuje:

opći i biohemijski test krvi;
EKG, EFGSD;
enzimski imunotest za otkrivanje hepatitisa;
bakteriološka kultura uzorka urina;
ultrazvučni pregled jednjaka, trbušne šupljine i grudnog koša;
CT skener trbušna šupljina;
Rendgen s kontrastom jednjak.

Ako se otkriju popratne abnormalnosti, propisuje se pregled kod neurologa, onkologa, infektologa ili kardiologa.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolešću Wilson-Konovalov, sindrom Mallory-Weiss, hemoragični gastritis, šistosomijaza.

Prva pomoć

Opcije tretmana

Glavni cilj liječenja je praćenje izvora krvarenja i sprječavanje sekundarnog gubitka krvi. Nakon prestanka krvarenja, pacijentu se propisuje dijeta br.5.

Prije svega, razmatra se upotreba takvih tehnika:

Blackmore sonda;
skleroza vena;
oblačenje koristeći gastrektomija ili endovaskularna embolizacija.

Terapija lekovima

Lijekovi za zaustavljanje krvarenja iz vena jednjaka:

Somatostatin. Primjenjuje se intravenozno do 3 puta u toku jednog sata po 5 minuta. Nema kontraindikacija i izuzetno rijetko izaziva nuspojave. Smanjuje vjerovatnoću recidiva bolesti.
Oktreotid. Primjenjuje se intravenozno, tok liječenja traje do 5 dana i ponavlja se nakon nekoliko dana.
Terlipressin. Primjenjuje se intravenozno do potpunog zaustavljanja krvarenja i ponovo nakon nekoliko dana kako bi se spriječio recidiv.

Metode bez lijekova

Koje se druge metode liječenja koriste? Ovo:

elektrokoagulacija;
nanošenje trombina ili adhezivnog filma na oštećenu venu
endoskopska ligacija.

Koristan video

Zašto je krvarenje iz varikoziteta jednjaka opasno? Klinička slika ovog fenomena je već jasna. Mjere koje pacijenti treba da poduzmu prikazane su u ovom videu.

Operacija

Opcije hirurškog lečenja:

operacija SAVJETI;
transverzalna subkardijalna gastrotomija;
operacija M.D. Pacijenti.

Efikasnost hirurškog lečenja se ocenjuje prema sledećim kriterijumima:

zaustavljanje krvarenja;
nema recidiva;
poboljšana prognoza;
remisija popratnih gastrointestinalnih bolesti.

U teškim slučajevima ciroze, donosi se odluka o transplantaciji jetre.

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Imenovan ligacija, prstenovi se stavljaju na vene u intervalima od nekoliko sedmica. Pacijent je pod stalnim nadzorom i redovnim pregledima kod hepatologa i gastroenterologa.

Besplatno pronađite gastroenterologa u svom gradu na mreži:

Slični članci

Indikatori motivacionih šema i njihova upotreba u konfiguraciji „1C: Plaća i upravljanje osobljem za Kazahstan Unos stvarnih indikatora sistema motivacije za stimulisanje rada prodavaca u krizi

Indikatori podsticajnih šema postoje za obračun obračunavanja i odbitka. Kreira ih korisnik u priručniku "Indikatori motivacijskih shema". Za formulu jedne vrste proračuna koristi se najviše pet indikatora. Međutim, zbog...
Procedura za primenu funkcije klasifikacije računa KPS

U programu "1C: Računovodstvo javnih ustanova 8", izdanje 2.0, prvih 17 cifara broja računa radnog kontnog plana računovodstva ustanove (u daljem tekstu: radni kontni plan) su vanbilansni merenje registra...
Predmet: Automatizovani sistemi finansijskog upravljanja i automatizovana radna mesta

Ministarstvo obrazovanja i nauke Republike Kazahstan Univerzitet međunarodnog poslovanja Odsjek „Finansije i kredit“ NASTAVNI RAD iz discipline „Finansije“ na temu: „Automatizirani sistemi za upravljanje finansijskim aktivnostima i...
Budžetski propisi Propisi o budžetu propisi o budžetu

Primjer izvještaja o budžetu za ATB grupu kompanija Naslovna strana. Strana 1. Strana 2. Strana 3. 1. OPŠTE ODREDBE 1.1. Osnovni pojmovi i skraćenice: Kompanija – Grupa kompanija ATB. Odbor za budžet i investicije je organ...
Skladište nafte i benzinska pumpa: operativno računovodstvo

Naziv operacije Učestalost implementacije Dokumenti vodilja Mjerenje nivoa naftnih derivata u rezervoarima Prilikom prijema naftnih derivata (prije i nakon pražnjenja). Prilikom izvođenja tehnološkog pumpanja iz jednog rezervoara...
Računovodstveni podaci Kako pripremiti bankovne izvode u 1c

Kako preuzeti izvode iz banke klijenta u 1C računovodstvo 8.3 (revizija 3.0) 2016-12-07T18:26:50+00:00 21. vijek je i iznenađen sam kada saznam da neki računovođe još uvijek zapisuju bankovne izvode u 1C : Ručno računovodstvo, iako...

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka: mogući uzroci, simptomi, dijagnostički testovi, dijagnoza i liječenje. Krvarenje iz proširenih vena jednjaka sa sindromom portalne hipertenzije Krvarenje iz jednjaka ICD kod 1

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Dijagnostika

Prva pomoć

Opcije tretmana

Terapija lekovima

Metode bez lijekova

Koristan video

Operacija

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

opće informacije

Kratki opis

Klasifikacija

Dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

Liječenje (stacionarno)

Informacije

Priloženi fajlovi

Pažnja!

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Dijagnostika

Prva pomoć

Opcije tretmana

Terapija lekovima

Metode bez lijekova

Koristan video

Operacija

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Klinički znaci i simptomi krvarenja iz jednjaka

Dijagnostika

Prva pomoć

Opcije tretmana

Terapija lekovima

Metode bez lijekova

Koristan video

Operacija

Prevencija sekundarnog krvarenja tokom proširenih vena

Slični članci

Indikatori motivacionih šema i njihova upotreba u konfiguraciji „1C: Plaća i upravljanje osobljem za Kazahstan Unos stvarnih indikatora sistema motivacije za stimulisanje rada prodavaca u krizi

Procedura za primenu funkcije klasifikacije računa KPS

Predmet: Automatizovani sistemi finansijskog upravljanja i automatizovana radna mesta

Budžetski propisi Propisi o budžetu propisi o budžetu

Skladište nafte i benzinska pumpa: operativno računovodstvo

Računovodstveni podaci Kako pripremiti bankovne izvode u 1c