Hirurška anatomija debelog crijeva u ginekologiji. Opskrba krvlju debelog crijeva Kritične tačke za dotok krvi u debelo crijevo

Opskrba krvlju debelog crijeva provode gornja i donja mezenterična arterija. Grane gornje mezenterične arterije:

1. Ileokolična arterija- daje grane do terminalnog ileuma, slijepog crijeva, prednje i zadnje cekalne arterije i ascendentne arterije, opskrbljujući početni dio uzlaznog kolona i anastomozirajući silaznu granu desne arterije debelog crijeva.

2. Desna arterija debelog crijeva– dijeli se na silaznu i uzlaznu granu, opskrbljujući krvlju uzlazno debelo crijevo i anastomozirajući sa uzlaznom granom ileokolične arterije i desnom granom arterije srednjeg kolona.

3. Srednja arterija debelog crijeva– dijeli se na desnu i lijevu granu, opskrbljuje krvlju poprečno kolon i anastomozira sa desnom i lijevom arterijom debelog crijeva. Anastomoza između lijeve grane srednje kolike arterije i lijeve kolike arterije povezuje bazene gornje i donje mezenterične arterije i naziva se Riolan luk.

Grane donje mezenterične arterije:

1. Lijeva kolika arterija- dijeli se na uzlaznu granu koja opskrbljuje gornji dio descendentnog debelog crijeva i anastomozira na nivou slezene fleksure debelog crijeva sa lijevom granom srednje kolik arterije i formira Riolan luk i silaznu granu koja opskrbljuje donji dio descendentnog debelog crijeva i anastomoze s prvom sigmoidnom arterijom.

2. Sigmoidne arterije (2-4) anastomoziraju jedni s drugima (anastomoza između zadnje sigmoidne i gornje rektalne arterije, u pravilu, ne nastaje).

3. Gornja rektalna arterija opskrbljuje krvlju donji dio sigmoida i gornji dio rektuma. Grananje gornje rektalne i zadnje sigmoidne arterije naziva se Sudeckova kritična tačka, jer ligacija gornje rektalne arterije ispod ove grane tokom rektalne resekcije može dovesti do ishemije i nekroze donjeg dijela sigmoidnog kolona zbog nedostatka anastomoze između zadnja sigmoidna i gornja rektalna arterija.

Vensko korito debelog crijeva formirano je od vena koje prate istoimene arterije i njihove grane.

Venske žile se spajaju i formiraju ishodište gornje i donje mezenterične vene. U području formiranja gornje rektalne vene, njene pritoke se spajaju s pritokama srednjih rektalnih vena, formirajući intramuralne portokavalne anastomoze.

Limfna drenaža

Limfna drenaža se javlja u limfnim čvorovima koji se nalaze duž krvnih žila: apendikalnim, precekalnim, kocekalnim, ileokoličnim, desnim, srednjim, lijevim kolonom, parakoličnim, sigmoidnim, gornjim rektalnim, kao i gornjim i donjim mezenteričnim. Osim toga, limfa ulazi u čvorove koji se nalaze u retroperitonealnom tkivu u blizini pankreasa i duž aorte.

Rice. 2-34. Snabdijevanje krvljucrijeva

1 - ileum, 2 - slijepo crijevo, 3 - cekum, 4 - arterija i vena slijepog crijeva, 5 - ileokolične arterije i vene, 6 - ascendentno kolon, 7 - ileokolična arterija i vena, 8 - dvanaestopalačno crijevo, 9 - desna arterija debelog crijeva, 10 - gušterača, 11 - srednja kolika arterija 12 - gornja mezenterična vena, 13 - gornja mezenterična arterija, 14 - poprečno kolon, 15 - jejunum 16 - jejunalne arterije i vene. (Od: Sinelnikov R. D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1972.- T. II.)

Dio II O-

ki anastomozira sa žilama stražnjeg zida. Ako ligacija arkadnih grana, u pravilu, ne dovodi do poremećaja opskrbe krvlju crijevnog zida, tada oštećenje ravnih žila može dovesti do nekroze crijevnog dijela.

Također treba napomenuti da je terminalni odjel

Ileum je slabo snabdjeven krvlju. Ovo je posebno izraženo kod hemikolektomije na desnoj strani, praćene podvezivanjem ileokolične arterije (a. iliocolica). Stoga je tokom ove operacije preporučljiva resekcija dijela terminalnog ileuma. Značajke strukture jejunuma i ileumacrijeva

Prepoznatljive karakteristike jejunuma i ileuma

jejunuma sastoje se od prisustva brojnih polukružnih nabora na mukoznoj membrani jejunuma. Ileum, naprotiv, karakterizira značajan broj usamljenih folikula i Peyer's plakete. Broj plakova se povećava prema ileocekalnom kutu.

Vanjske karakteristične karakteristike mršavog i
Nema ileuma.

Akumulacija limfoidnog tkiva u submukozi
taj sloj ileuma (Peyerova plaketa
ki) objašnjava tešku komplikaciju (perito
gnjida) sa tifusnom groznicom, koja se javlja
zbog nekroze i perforacije zida ispod
ileum u tom području Peyer's plakete.

U distalnom dijelu ileuma u 1-2% slučajeva postoji izbočenje zida u obliku vrećice (divertikulum Meckel), koji je ostatak pupčano-crijevnog krvotoka koji je funkcionirao u ranim fazama embrionalnog razvoja. Zbog stvaranja adhezija, divertikuluma Mekkelya može uzrokovati opstrukciju crijeva ili akutnu upalu (divertikulitis), koja se javlja na isti način kao i akutni apendicitis.

HIRURŠKIANATOMIJATOLSTOYGUTS

Dijelovi debelog crijeva. Debelo crijevo se sastoji od sljedećih anatomskih dijelova: cecum (cekum, pirinač. 2-35) sa vermiformnim dodatkom (dodatak vermiformis), uzlazno debelo crijevo (debelo crijevo ascendens), poprečno debelo crijevo (debelo crijevo transversum), silazno debelo crijevo (debelo crijevo descendens) i sigmoidnog kolona (debelo crijevo sigmoideae).

Debelo crijevo ima svoje karakteristike koje ga razlikuju od tankog crijeva.

Snabdijevanje krvlju(Slika 2-36). Debelo crijevo prima krv iz različitih izvora: desnu polovicu hrani gornja mezenterična arterija (a. mezenterica superioran), a lijevo - zbog donje mezenterične arterije (a. mesen­ terica inferioran).

Srednja arterija debelog crijeva (a. colica medija} podijeljen je u mezenteriju poprečnog debelog crijeva na desnu i lijevu granu, koje opskrbljuju krvlju poprečno kolon i anastomoziraju s desnom i lijevom arterijom debelog crijeva (a. colica dextra et sinistra) shodno tome. Anastomoza između lijeve grane srednje kolike arterije i lijeve kolike arterije povezuje bazene gornje i donje mezenterične arterije i naziva se Riolanova arc (arcus Riolani, BNA). Dotok krvi u silazno debelo crijevo osiguravaju grane lijeve arterije debelog crijeva (a. colica sinistra) i sigmoidne arterije (aa. sigmoideae). - Lijeva kolika arterija (a. colica sinistra) usmjeren je u retroperitonealni prostor u projekciji lijevog mezenteričnog sinusa na descendentno kolon i dijeli se na uzlaznu granu koja opskrbljuje gornji dio descendentnog debelog crijeva i anastomozira na nivou slezene fleksure debelog crijeva lijevom granom. srednje arterije debelog crijeva sa formacijom Riolanova luka, i silazna grana, koja opskrbljuje donji dio silazne

debelog crijeva i anastomoze s prvom sigmoidnom arterijom, formirajući “marginalnu arteriju” duž silaznog kolona. Ako na nivou fleksure slezene lijeva kolika arterija ne anastozira sa srednjim kolonom, dolazi do „kritične tačke“. Griffitz."

- Sigmoidne arterije (aa. sigmoideae) dvije do četiri prolaze kroz mezenterij sigmoidnog kolona i granajući se međusobno anastoziraju, formirajući kontinuiranu „marginalnu arteriju“ duž mezenteričnog ruba sigmoidnog kolona (anastomoza između posljednje sigmoidne i gornje rektalne arterije, u pravilu , ne javlja se). Terminalna grana donje mezenterične arterije (a. mezenterica inferioran) - gornja rektalna arterija (a. rectalis superioran) spušta se duž korijena mezenterija sigmoidnog kolona u retrorektalni prostor i opskrbljuje donji dio sigmoida i gornji dio rektuma. - Grananje gornje rektalne i zadnje sigmoidne arterije naziva se "kritična tačka" Zudeka", jer

Debelo crevo se snabdeva krvlju iz dve vaskularne linije: gornje mezenterične arterije, a. mesenterica superior i inferior mesenteric arterija, a. mesenterica inferior.

Cecum: a. ileocolica iz a. mesenterica superior

Uzlazno debelo crijevo: a. colica dextra iz a. mesenterica superior

Poprečni kolon: od anastomoze arcus Riolani, formiran od a. colica media iz a. mesenterica superior iz a. colica sinistra iz a. mesenterica inferior

Silazno debelo crijevo: a. colica sinistra iz a. mesenterica inferior

Sigmoidni kolon: aa. sigmoideae iz a. mesenterica inferior

Odliv krvi se vrši kroz istoimene vene u v. portae.

inervacija:

Izvodi se inervacija debelog crijeva simpatičan I parasimpatikus dijelovi autonomnog nervnog sistema i viscerosenzitivni nervni provodnici. Izvori autonomne inervacije su gornji mezenterični pleksus, inferiorni mezenterični pleksus i intermezenterični pleksus koji povezuje prethodne, za koje su pogodna parasimpatička vlakna iz stražnjeg truncus vagalis. Iz navedenih pleksusa, nervne grane, rr, pristupaju mezenteričnom rubu debelog crijeva. colici, koji prodiru u debljinu zida, gdje formiraju intramuralne nervne pleksuse. Cecum i desna polovina debelog crijeva inerviraju se uglavnom iz gornjeg mezenteričnog pleksusa, a lijeva polovina - iz inferiornog mezenteričnog pleksusa. Od svih sekcija, ileocekalna sekcija je najbogatija receptorskim formacijama, posebno valva ileocaecalis.

Duž debelog crijeva, nervna vlakna formiraju takozvani plexus colicus:

Aferentna inervacija: segmentna inervacija - od prednjih grana donjih torakalnih i gornjih lumbalnih spinalnih živaca, kao i duž rr. coli n. Vagi.

Simpatičku inervaciju osiguravaju vlakna plexus coeliacus duž arterija koje opskrbljuju organ krvlju.

Parasimpatičku inervaciju obezbeđuje rr. coli n. vagi, kao i nn. Splanchini pelvini iz nuclei parasympathici sacrales.

Limfna drenaža:

Od cekuma - do nodi lymphoidei caecales, ileocolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Od uzlaznog kolona - do nodi lymphoidei paracolici, colici dextri, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Od poprečnog kolona - do nodi lymphoidei paracolici, mesenterici superiores et lumbales dextri;

Od silaznog debelog crijeva - do nodi lymphoidei paracolici, colici sinistri, mesenterici inferiores et lumbales sinistri;

Od sigmoidnog kolona - do nodi lymphoidei sigmoidei, mesenterici inferiors et lumbales sinistri.

Colon ascendens (uzlazno debelo crijevo) Kontakti:

1. kvadratni lumborum mišić (quadratus lumborum),

2.iliokostalni mišić (mm. iliacostalis)

3.donji dio desnog bubrega

4. često odvojen od prednjeg trbušnog zida petljama tankog crijeva

Veze poprečnog kolona (Colon transversum):

1. odozgo je u kontaktu sa jetrom, žučnom kesom, želucem, kaudalnim delom pankreasa i donjim krajem slezene.

2. Prednji dio je veći dio svoje dužine prekriven većim omentumom.

3. pozadi, poprečno debelo crijevo prelazi silazni dio 12-pc (pars descendens duodeni), glave pankreasa.

4. kroz mezenterij (mezokolon i transverzum) pričvršćen za stražnji trbušni zid

Veze silaznog debelog crijeva (Colon descendens):

1. Sprijeda sa petljama tankog crijeva.

2. pozadi je uz dijafragmu, dole uz kvadratni lumborum (m. quadratus lumborum).

3.bočnim rubom lijevog bubrega.

Veze sigmoidnog kolona:

1. Prednji dio sigmoidnog kolona prekriven je petljama tankog crijeva.

2. Prazan sigmoidni kolon srednje veličine obično se nalazi najvećim dijelom u karličnoj šupljini, dostižući desni zid potonje.

Mobilnost debelog crijeva.

Tokom udisaja u frontalnoj ravni, fleksure prate kupolu dijafragme i pomiču se prema dolje i nešto medijalno za oko 3 cm.

U sagitalnoj ravni, fleksure se kreću naprijed i dolje. Ukupno kretanje: odozgo prema dolje, naprijed prema nazad, latero-medijalno.

Poprečno kolon prema dolje u frontalnoj ravni.

Test pokretljivosti uzlaznog i silaznog debelog crijeva.

IPP Pacijent je na leđima sa savijenim nogama. Prevrni ispod glave.

IPV. Doktor sa strane testiranog crijeva. Hvatamo crijevo (1 prst od dna crijeva, 2 - 4 prsta odozgo). Doktor vrši unutrašnju rotaciju i translaciju do pupka, a zatim obrnuti pokret. Ova dva pokreta trebaju biti slobodna i jednake amplitude. Ako je ovo kretanje ograničeno, onda to može biti zbog Toldove fascije (ako je vanjski prijevod ograničen), ako je unutarnji prevod ograničen, onda to može biti zbog adhezija, kronične upale, tumora.

Slika 51. Palpacija silaznog debelog crijeva.

Tehnika za vraćanje pokretljivosti uzlaznog i silaznog debelog crijeva.

Izvodimo direktne ili indirektne tehnike.

Indikacije:

1.Poboljšana pokretljivost debelog crijeva

3. Oslobađanje Toldove fascije (metaboličke nefropatije, alergije).

4. Adnexitis.

5. Hronični kolitis.

IPP. Kao test.

IPV. Chevalier poza.

Prilikom izvođenja direktne (poludirektne) tehnike, doktor jednom rukom hvata crijevo, a drugom metakarpalne zglobove na spinoznim nastavcima L1-2. Pravimo višesmjerne pokrete ravnim rukama, prvo u smjeru dobrog kretanja, zatim u smjeru ograničenja. Dok se ne osetite opušteno.

Tehnika mobilizacije kupole cekuma.

IPP Pacijent leži na leđima savijenih nogu.

IPV. Doktor stoji u nivou grudi sa leve strane, okrenut prema stopalima pacijenta.

Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno. Krajevi prstiju su nežno uronjeni u tkivo, zahvatajući cekum izvana. Lagana trakcija (dovesti cekum u stanje "pretenzije"). Zatim se cekum pomiče prema unutra ritmičnim kotrljajućim pokretima i vraća se nazad. Završite tehniku ​​trakcijom na lijevom ramenu pacijenta.

Slika 52. Mobilizacija kupole cekuma.

Ileocekalni zalistak (Bauginian ventil).

Projekcija na površini abdomena: Ako nacrtate zamišljenu liniju koja povezuje pupak i SIAS i podijelite je na tri jednaka dijela. Projekcija ileocekalne valvule nalazi se u tački koja odgovara 1/3 SIAS-a (McBurneyjeva tačka).

Dijagnostički test:

IPP: Leži na leđima.

IPV: Desno od pacijenta, licem prema njemu. Palcem ili 2., 3. prstom desne ruke stanite na tačku projekcije ileocekalne valvule. „Palpatorna tetiva“ na ileocekalnom zalistku (lagano uronite u tkivo, osjetite „tuberkulozu“ zaliska pod prstima).

Slušanje pokretljivosti tkiva.

Zatim rotirajte prste udesno ili ulijevo, upoređujući volumen pasivnog pomaka tkiva.

Tumačenje: Normalno, svi sfinkteri tijela ritmično se okreću u smjeru kazaljke na satu i nazad. Odnosno, pod prstima možete osjetiti ritmično uvijanje tkanine u smjeru kazaljke na satu („inspiracija“) i nazad („expir“). Ako takvog kretanja nema, to može ukazivati ​​na sljedeće:

prisustvo opšteg spazma sfinktera

fiksacija sfinktera u otvorenom položaju - inspira (pokret kazaljke na satu)

fiksacija sfinktera u zatvorenom položaju - izdisanje (kretanje u smjeru suprotnom od kazaljke na satu)

Na problem ukazuje i ograničenje volumena pomaka tkiva prilikom uvrtanja prstima.

Ispravka:

Relaksacija ileocekalne valvule.

Direktne tehnike:

Početna vuča praćena oštrim otpuštanjem napetosti poput trzanja(u položaju pacijenta ležeći na leđima).

Stavite tkaninu pod "prednapon". Zategnite u smjeru kazaljke na satu (uz barijeru). Zadržite dok se ne opustite. Ako je potrebno, na kraju tehnike, dok udišete, napravite oštar skok prstiju prema gore u zrak, poput trzanja.

Ritmička mobilizacija(u položaju pacijenta ležeći na leđima).

Stavite tkaninu pod "prednapon". Ritmički povećavajte rotacijski pokret u smjeru kazaljke na satu dok se ne postigne otpuštanje.

Indirektne tehnike:

Indukciona tehnologija(u položaju pacijenta ležeći na leđima).

Deintususcepcija ileocekalnog spoja (mobilizacija ileocekalnog ugla).

IPP: Leži na leđima.

IPV: Desno od pacijenta, licem prema njemu.

Drugi i treći prst lijeve ruke fiksiraju cekum u lijevoj ilijačnoj regiji, lateralno od projekcije ileocekalne valvule. Drugi i treći prst desne ruke hvataju ileum, medijalno od projekcije ileocekalne valvule.

Stavite tkaninu pod "prednapon".

1. faza: Dok udišete, zadržite ovaj položaj.

2. faza: Dok izdišete, fiksirajte cekum, povucite ileum u stranu dok ne dođete do nove faze "pretenzije". Izvodite dok se tkiva ne opuste.

Testiranje i korekcija hepatičnog ugla.

IPP. Sjedeći na kauču.

IPV. Doktor stoji iza pacijenta. Lijeva noga doktora je na kauču. Doktor stavlja ruke u projekciju hepatičnog ugla (desna ruka na uzlaznom debelom crevu, leva na debelom crevu). Doktor kifozira pacijenta da uđe dublje. Doktor izvodi desnu laterofleksiju abdukcijom lijevog kuka i lijevom rotacijom (direktna tehnika). Nakon 8 sekundi čekamo opuštanje. Dolazimo do nove fiziološke barijere. ponovo testirati.

Slika 52. Otvaranje hepatičnog ugla debelog creva.

Prilikom izvođenja indirektne tehnike, doktor izvodi lijevu laterofleksiju i desnu rotaciju.

Testiranje i korekcija ugla slezene.(T7-9).

IPP. Sjedeći na kauču.

IPV. Doktor stoji iza pacijenta. Doktorova desna noga je na kauču. Doktor stavlja ruke u projekciju hepatičnog ugla (desna ruka na uzlaznom debelom crevu, leva na debelom crevu). Doktor kifozira pacijenta da uđe dublje. Doktor izvodi lijevu laterofleksiju abdukcijom lijevog kuka i desnom rotacijom (direktna tehnika). Nakon 8 sekundi čekamo opuštanje. Dolazimo do nove fiziološke barijere. ponovo testirati.

Slika 53. Otvaranje ugla slezene debelog creva.

Prilikom izvođenja indirektne tehnike, doktor izvodi desnu laterofleksiju i lijevu rotaciju.

Ritmička mobilizacija desne strane poprečnog kolona.

IPP:Leži na leđima, noge savijene.

IPV:

Šake leže jedna na drugoj na desnom rebrenom luku. Krajevi prstiju su na lijevoj unutrašnjoj ivici poprečnog kolona.

Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno i kaudalno. Zatim, u trenutku izdisaja i tokom respiratorne pauze, prsti lagano zarone u tkivo i zakače desnu stranu poprečnog kolona. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće prema desnom ramenu i vraća se nazad.

Ritmička mobilizacija lijeve strane poprečnog kolona.

IPP:Leži na leđima, noge savijene.

IPV: S lijeve strane pacijenta, na glavi, okrenut prema pacijentovim stopalima.

Šake leže jedna na drugoj na lijevom rebrnom luku. Krajevi prstiju su na lijevoj unutrašnjoj ivici poprečnog kolona.

Na početku pokreta, koža se prvo pomjera bočno i kaudalno. Zatim, u trenutku izdisaja i tokom respiratorne pauze, prsti lagano zarone u tkivo i zakače lijevu stranu poprečnog kolona. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće prema desnom ramenu i vraća se nazad.

Ritmička mobilizacija sigmoidnog kolona.

IPP:Leži na leđima, noge savijene.

IPV: Sa pacijentove desne strane, okrenut prema pacijentovim stopalima. Postavite ruke jednu na drugu u desnu ilijačnu fosu, bočno od petlje sigmoidnog kolona.

Na početku pokreta, koža se prvo pomiče kaudalno. Krajevi prstiju su lagano uronjeni u tkivo, zahvatajući sigmoidni kolon odozdo. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo kreće kranijalno, u smjeru desnog ramena, ritmičnim kotrljajućim pokretima i vraća se nazad. Završite tehniku ​​trakcijom na pacijentovom desnom ramenu.

Slika 54. Mobilizacija sigmoidnog kolona.

Ritmička mobilizacija mezenterija sigmoidnog kolona.

Projekcija na površinu abdomena: Od pupka, dva prsta dolje i dva prsta desno - projekcija početka korijena mezenterija sigmoidnog kolona. Mezenterij se proteže u obliku lepeze do sigmoidnog kolona.

IPP:Leži na leđima, noge savijene.

IPV: Lijevo od pacijenta, okrenut prema glavi.

Stavite palac lijeve ruke na točku projekcije početka korijena mezenterija sigmoidnog kolona. Postavite viljušku 2. i 3. prsta desne ruke na krila mezenterija. Stvorite napetost u tkivima. Lijeva ruka popravlja. Ritmički pomičite desnu ruku prema lijevom zglobu kuka, istežući mezenterij.

Rektum (ravno crijevo)).

Rektum, kao posljednji dio debelog crijeva, služi za nakupljanje i uklanjanje fecesa. Počevši od nivoa promontorija, spušta se u malu karlicu ispred sakruma, formirajući dva zavoja u anteroposteriornom pravcu: jedan, gornji, konveksno okrenut nazad, što odgovara konkavitetu sakruma - (flexura sacrdlis); druga, donja, okrenuta u predjelu trtice sa konveksnošću prema naprijed, je perinealna (flexura perinedlis).

U odnosu na peritoneum razlikuju se tri dijela u rektumu: gornji, gdje je prekriven peritoneumom intraperitonealno, sa kratkim mezenterijem - mezorektumom, srednji - smješten mezoperitonealno, i donji - ekstraperitonealno.

Zid rektuma čine mukozne i mišićne membrane i mišićna ploča sluzokože (lamina muscularis mucosae, i submucosa, tela subrmicosa) koja se nalazi između njih.

Prstenast prostor između sinusa i anusa naziva se hemoroidalna zona (zona Itemorrhoicldlis); u njegovoj debljini se nalazi venski pleksus (plexus hemorrhoidais) (bolno proširenje ovog pleksusa naziva se hemoroidi, izazivaju teška krvarenja, hemoroide, otkuda i naziv ovog područja).

Mišićni sloj (tunica musculari) sastoji se od dva sloja: unutrašnjeg - kružnog i vanjskog - uzdužnog.

Topografija rektuma.

Iza rektuma su sakrum i trtična kost, a sprijeda kod muškaraca svojim dijelom, bez peritoneuma, graniči sa sjemenim mjehurićima i sjemenovodom, kao i s nepokrivenim dijelom mjehura koji leži između njih, a još niže sa prostate. Kod žena se rektum sprijeda graniči s maternicom i stražnjim zidom vagine cijelom svojom dužinom, odvojen od njega slojem vezivnog tkiva - rektovaginalnom vrećicom (septum rectovaginale).

Snabdijevanje krvlju i limfna drenaža rektuma.

Arterije - grane gornje i donje mezenterične arterije (a. mesenterica superior et a. mesenterica inferior). Osim toga, grane iz unutrašnjeg ileuma i gornjeg i donjeg rektuma (a. iliaca interna - aa. rectales med. et inf) približavaju se srednjem i donjem dijelu rektuma. U ovom slučaju, donja rektalna arterija (a. rectal je inf.) je grana sopstvene unutrašnje arterije (a. pudenda interna).

Vene teku kroz gornju mezenteričnu venu (v. mesenterica superior) i donju mezenteričnu venu (v. mesenterica inferior) u šuplju venu (v. portae). Iz srednjeg i donjeg dijela rektuma dolazi do oticanja venske krvi u unutrašnju ilijačnu venu (v. iliaca interna) (u sistem donje šuplje vene).

Drenažne limfne žile debelog crijeva ulijevaju se u čvorove koji se nalaze duž arterija koje ga opskrbljuju (20-50 čvorova).

Inervacija.

Preganglijska simpatička vlakna izlaze iz bočnih rogova kičmene moždine V-XII torakalnih segmenata, idu do simpatičkog trupa duž rami communikantes albi i dalje kao dio nn. Splanchnici majores (VI-IX) do međučvorova uključenih u formiranje solarnih i donjih mezenteričnih pleksusa (ganglia celiaka i ganglia Mesentericus sup. et inf.). rektum iz inferiornog mezenteričnog pleksusa pl. Mesentericus. inf.).

Eferentna parasimpatička inervacija za sigmoidni i rektum (colon sigmoideum i rektum) - visceralni i karlični nervi (nn. splanchnici pelvini)). Rektum, zbog prisustva u njegovom zidu ne samo glatkih, već i prugastih mišića (m. sphincter ani externus), inerviran je ne samo autonomnim živcima, već i životinjskim živcem - pudendalnim živcem (n. pudendus ( pars analis)). Ovo objašnjava nisku osjetljivost rektalne ampule i jak bol u anusu.

Elevacija rektuma.

IPP:Leži na leđima, noge savijene.

IPV: Sa strane od pacijenta, licem prema pacijentovim stopalima, u nivou desnog ramena.

1) Stavite ruke jednu na drugu u pubičnom području. Prsti su usmjereni kaudalno i blago ulijevo u pravcu rektuma.

Na početku pokreta, koža se prvo pomiče kaudalno. Tokom izdisaja, krajevi prstiju lagano se spuštaju kaudalno dublje. Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Zatim se crijevo ritmično kreće kranijalno, prema desnom ramenu i vraća se nazad. Završite tehniku ​​trakcijom na pacijentovom desnom ramenu.

2) Okrenite ruke jedna prema drugoj zadnjim površinama, postavite ih okomito sa prstima nadole u projekciju rektuma. „Palpacijski akord” na rektumu (krajevi prstiju lagano zaranjaju duboko u tkiva). Lagana vuča (dovesti crijevo u stanje "prednapetosti"). Dok izdišete, izvršite trakciju na crijevu, raširite prste u suprotnim smjerovima. Dok udišete, zadržite postignuti položaj. Ponovite 3-4 puta, svaki put povećavajući amplitudu do nove motoričke barijere.

Slika 55. Elevacija rektuma.

M otility.

O

Slika 56. Rektalni motilitet

Opća pokretljivost debelog crijeva je slična onoj u tankom crijevu. Ne mogu se razdvojiti. U fazi izdisaja, cijeli crijevni trakt podliježe izraženoj rotaciji u smjeru kazaljke na satu, a cecum i sigmoidni kolon se pomiču medijalno i prema gore.

Dijagnostički test:

IPP: Leži na leđima.

IPV: Desno od pacijenta ako je doktor dešnjak. Okrenuti prema pacijentovoj glavi.

Doktor stavlja desnu ruku ravno na stomak u projekciji silaznog debelog creva (dlan u nivou ugla sigmoidnog kolona). Lijeva ruka u projekciji uzlaznog debelog crijeva (dlan na cekumu).

“Palpatorna akorda” na debelom crijevu, osluškujući tkivo (osjetite mikropokret tkiva koji nije povezan s disanjem).

Tumačenje:

IN

Slika 57. Indukcija debelog crijeva

Normalno, u fazi „izdisanja“, obje ruke istovremeno čine pokret u smjeru kazaljke na satu, pri čemu se lijeva ruka pomiče medijalno gore, a desna medijalno dolje. U fazi „inspiracije“ pokreti dobijaju suprotan smjer. U nekim slučajevima, prisutnost problema karakterizira odsustvo jedne od faza kretanja. Ileocekalni spoj bi također trebao biti okarakterisan cikličnim kretanjem u smjeru kazaljke na satu i suprotno od kazaljke na satu.

Tehnike korekcije motiliteta:

Tehnika indukcije.

Tretman se sastoji od praćenja dominantnog pokreta i naglašavanja istog dok se ne postigne oslobađanje.

Strana 2 od 22

Očuvanje ishrane creva smanjene tokom operacije je od velike važnosti, jer od toga zavisi neposredan ishod operacije. Ruski naučnici V. O. Konstantinovič (1873), A. V. Starkov (1912), V. R. Brajcev (1952), T. A. Jastrebova (1955), E. I. Gončarenko (1958) i drugi imaju prioritet u detaljnom proučavanju snabdevanja krvlju rektuma.
Dotok krvi u debelo crijevo od ugla slezene do anusa uglavnom je posljedica a. mesenterica inferior, samo se donji dio rektuma dodatno opskrbljuje krvlju preko aa. rectalis mediae et inferiores.

1. sigmoidea često počinje direktno od a. mesenterica inferior, ali ponekad može nastati i od a. Colica sinistra. Obično je predstavljen sa nekoliko grana (od 2 do 9), a mnogo rjeđe jednim deblom. Ove arterije u pravilu idu u radijalnom smjeru do sigmoidnog kolona i na udaljenosti od 2-4 cm od mjesta vezivanja mezenterija za crijevo su međusobno povezane, formirajući rubne arkade prvog reda. - marginalna posuda, koja na vrhu prelazi u veliki trakt arkada uzlazne grane a. colica sinistra, a pri dnu je arkadama povezana sa a. rectalis superior (slika 3).

Rice. 4. Opcije za opskrbu krvlju rektuma i sigmoidnog kolona (prema Chalieru i Mondoru).
1- a. mesenterica inferior; 2 - a. colica sinistra: 3 - a. rectalis superior; 4 - a. sigmoidea; 5 - kritična tačka; 6 - a. sigmoidea ima; 7 - a. rectalis superior; 8 - a. hypogastrica; 9 - a. rectalis media; 10 - a. pudenda interna; 11 - a. rectalis inferior.

Rice. 3. Arterije rektuma i sigmoidnog kolona (prema A. N. Ryzhikh):
U smjeru crijeva, od rubne žile ima mnogo malih arterijskih stabala, koja se, ne dospijevajući u crijevo, arkadama spajaju jedni s drugima, tvoreći lukove drugog reda. Oni su suptilniji i ne predstavljaju kontinuirani lanac, poput arkada prvog reda. Od arkada prvog i drugog reda do crijeva se protežu ravna debla, koja prolaze duž bočnih površina crijeva i međusobno su povezana najmanjim stablima na strani suprotnoj od mezenterija.
Vaskularna mreža a. mesenterica inferior ima veliku varijabilnost i zavisi od starosti, konstitucijskih i individualnih karakteristika. Dužina samog sigmoidnog kolona i njegovog mezenterija takođe igra važnu ulogu u tome.
Kao ilustraciju, predstavljamo dijagrame mogućnosti opskrbe krvlju za lijevu polovinu debelog crijeva prema Chalieru i Mondoru (citirano od S. A. Holdin, 1955) - sl. 4.
Nesumnjivo je da je S.A. Holdin u pravu kada tvrdi da što je sigmoidni kolon pokretniji i duži, to je vaskularna mreža sigmoidnog kolona razvijenija, a marginalna žila se nalazi dalje od zida crijeva. Kao što se vidi iz prikazanih ilustracija, silazno debelo crijevo je lišeno ovog sistema lukova, a marginalna žila njegovog fiksiranog dijela nalazi se u blizini samog debelog crijeva, paralelno s njim. Direktno iz njega nastaju mala debla koja gotovo nikada ne anastoziraju jedno s drugim i idu pravo u crijevo. Vrlo je vjerojatno da priroda strukture vaskularne mreže sigmoidnog kolona ovisi ne samo o izduženosti i pokretljivosti crijeva, već i o stalnom i dugotrajnom zadržavanju fecesa (S. A. Holdin).
Marginalna žila je posebno važno područje pri mobilizaciji sigmoidnog kolona. Poznavanje njegove lokacije u odnosu na crijevni zid, uzimajući u obzir dostupne mogućnosti, izuzetno je neophodno, jer se mora sačuvati prilikom podvezivanja mezenterija i odsijecanja crijeva. Trenutno većina autora, domaćih i stranih, smatra da u slučajevima relegacije sigmoidnog kolona u perineum postoji potreba za podvezivanjem a. mesenterica inferior. Prilikom podvezivanja donje mezenterične arterije iznad početka njene desne grane uz održavanje kontinuiteta arkadnog trakta, poremećaji u ishrani mobiliziranog i relegiranog sigmoidnog kolona se ne primjećuju (A. V. Starkov, 1904; V. R. Braitsev, 1952).
Zbog činjenice da resekcija sigmoidnog kolona metodom Duhamel (za Favalli-Hirschsprungovu bolest) uključuje formiranje svojevrsne anastomoze između rektalnog patrljka i reduciranog sigmoidnog kolona, ​​poznavanje dotoka krvi u rektum je apsolutno neophodno. . Domaći autori dali su veliki doprinos proučavanju krvotoka rektuma (V. O. Konstantinovič, 1873; A. V. Starkov, 1912;
V. R. Braitsev, 1952; S. A. Holdin, 1955; A. N. Ryzhikh, 1956; A. S. Lancetova, 1956; E. I. Gončarenko, 1958; T. A. Yastrebova, 1965).
Poznato je da je a. rectalis superior je nastavak a. mesenterica inferior. Na nivou početka rektuma deli se češće na 2, ređe na 3-4 grane, od kojih 1 (ređe 2) ide duž zadnje površine creva, a druga (ređe 2) ide. duž bočnih površina.
Relativno velika arterijska debla rektuma prolaze kroz debljinu vlastite fascije, a samo male grane nalaze se u intrafascijalnom prostoru i prodiru u debljinu crijevnog zida. A. rectalis superior formira anastomozu sa aa na anusu. rectales inferiores et mediae. E.V. Litvinova (1952) i S.A. Holdin (1955) su svojim istraživanjem uvjerljivo dokazali da je presjek a. rectalis superior na različitim nivoima ne uzrokuje opasan poremećaj dotoka krvi u rektum. Zaustavljeni dotok krvi u rektum kompenziraju srednje i donje rektalne arterije.
Srednje rektalne arterije (aa. rectales mediae) su arterijska stabla malog kalibra koja se protežu od a. hipogastrici i dovod krvi do rektalne ampule. Prema V.R. Braitsev, aa. rectales mediae nisu od presudne važnosti u ishrani rektuma. V.R. Braitsev, secirajući 19 dječijih leševa, nije ih pronašao u 3 slučaja lijevo i 4 desno, na leševima odraslih (6) - 2 puta desno i 1 put lijevo. Još uvjerljiviji su podaci A.V. Starkova koji je na 37 dječijih leševa utvrdio nerazvijenost ovih arterija 4 puta desno i lijevo, a kod 13 odraslih leševa navedene arterije su bile dobro razvijene u 2 slučaja. Ovi podaci prilično uvjerljivo pokazuju da srednje rektalne arterije nisu posebno važne u opskrbi rektuma krvlju. Međutim, prema B.A. Aleksandrovu, koji je pregledao 31 leš, više od 1/3 a. rectalis media je bila dobro izražena (citirano prema S. A. Holdin, 1955).
Donje rektalne arterije (aa. rectales inferiores) su funkcionalno suprotne od srednjih rektalnih arterija. Ako je dobro razvijen aa. rectales mediae su izuzetno rijetke, zatim aa. rectales inferiores su vrlo rijetko nerazvijene.
Ah. rectales mediae sa nerazvijenošću a. rectalis superior igra posebno važnu ulogu u ishrani rektuma, dok se njegov donji dio, vanjski sfinkter i koža međice hrane uglavnom aa. rectales inferiores. Potonji počinju od unutrašnjih pudendalnih arterija (aa. pudendae internae) često u obliku 2-3 debla i rjeđe u obliku 1 grane. Prema dnu
Male grane iz srednje sakralne arterije (a. sacralis media) približavaju se stražnjem zidu rektuma. Njegova uloga u ishrani rektuma je zanemarljiva (V. O. Konstantinovič, 1873; N. V. Starkov, V. R. Braitsev).

Rice. 5. Raspored limfnih puteva i čvorova koji primaju limfu iz različitih dijelova rektuma (prema S. A. Holdinu):
a - ingvinalni limfni čvorovi; b - hipogastrični limfni čvorovi; c - rektalni limfni čvorovi; d - ilijačni limfni čvorovi; d - limfni putevi duž gornjih rektalnih žila.
Venska debla rektuma prolaze pored istoimenih arterija i odvode krv od zidova rektuma u dva sistema: sistem portalne vene (v. portae) prima krv preko gornje rektalne vene, a donju venu cava sistem (v. cava inferior) prima krv iz srednjih i donjih rektalnih vena. Rektalni sistem ima moćne venske pleksuse: submukozne, subfascijalne i potkožne.
Razmatrajući pitanja hirurške anatomije rektuma, zadržat ćemo se i na putevima limfne drenaže iz rektuma. V. R. Braitsev razlikuje 4 načina odliva limfe iz rektuma (slika 5).
Odliv limfe iz potkožne masti anusa, perinealnog dijela rektuma i ishiorektalne šupljine ide kroz limfne žile koje se nalaze u debljini površnog ingvinalnog nabora i ulijevaju se u srednju grupu ingvinalnih limfnih čvorova. U slučajevima zapaljenja perirektalnog tkiva, ovim putevima infekcija ulazi u ingvinalne limfne čvorove i prednji trbušni zid. Limfni sudovi stražnjeg zida rektuma počinju od potkožne masti anusa do mjesta pričvršćenja m. levator ani, prolaze duž prednjeg zida sakruma i prazne se u lateralne sakralne limfne čvorove i limfne čvorove.
nalazi se na rtu. Širenje infekcije ovim putem dovodi do stvaranja retrorektalnih ulkusa. Limfna mreža donjeg dijela rektalne ampule (koja odgovara području grananja donjih i srednjih rektalnih arterija), povezujući se, tvori limfna stabla koja prolaze s istoimenim arterijama. Najprije se ulijevaju u limfne čvorove koji se nalaze na mjestima grananja arterije, a zatim u limfne čvorove bočnog zida zdjelice, mezenterij sigmoidnog kolona, ​​donju mezenteričnu arteriju i duž aorte (V.R. Braitsev, E.N. Oleneva, 1955.).
Iz gornjeg dijela rektuma limfa teče kroz limfne žile koje prate tok gornje rektalne arterije. Zatim, limfna drenaža se odvija kroz limfne žile koje idu paralelno s inferiornom mezenteričnom arterijom i, konačno, kroz limfna stabla koja leže u blizini aorte.

Snabdijevanje krvlju se vrši preko grana dva sistema - gornje i donje arterije (slika 19.39). Prvi daje grane: 1) a. ileocolica, koja opskrbljuje terminalni ileum, slijepo crijevo, cekum i donje dijelove uzlaznog

Rice. 19.39. Snabdijevanje krvlju debelog crijeva:

1 - a. mesenterica superior; 2 - a. colica media; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mesenterica inferior; 6- a. colica sinistra; 7- aa. sigmoideae; 9- a. rectalis superior; 9- a. rectalis media; 70 - a. rectalis inferior

radni; 2) a. colica dextra opskrbljuje gornji dio uzlaznog debelog crijeva, hepatičnu krivinu i početni dio poprečnog kolona; 3) a. Colica media prolazi između slojeva mezenterija poprečnog kolona i opskrbljuje veći dio ovog crijeva (arterija mora biti pošteđena tokom operacija koje uključuju disekciju mezenterija poprečnog kolona ili gastrokoličnog ligamenta). Osim toga, gastrokolični ligament, kao što su pokazala istraživanja na leševima i opservacije tijekom operacija na pacijentima, gotovo uvijek je spojen s mezenterijem poprečnog kolona, ​​uglavnom na nivou piloričnog dijela želuca. U zoni fuzije ovih peritonealnih elemenata, dva puta češće se nalaze arterijske arkade koje formiraju grane arterije srednjeg kolona nego izvan ove zone. Stoga je preporučljivo započeti disekciju gastrokoličnog ligamenta tijekom operacija na želucu 10-12 cm lijevo od pylorusa kako bi se izbjeglo oštećenje arkada srednje količne arterije.

Grane polaze od donje mezenterične arterije: 1) a. colica sinistra, opskrbljujući dio poprečnog kolona, ​​zakrivljenost slezene debelog crijeva i silaznog kolona; 2) aa. sigmoideae, ide do sigmoidnog kolona; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior - BNA), ide u rektum.

Navedene posude formiraju arkade slične onima na tankom crijevu. Luk nastao spajanjem grana srednje i lijeve kolike arterije prolazi između slojeva mezenterija poprečnog kolona i obično je dobro definiran (ranije se zvao Riolan luk - arcus Riolani). Opskrbljuje lijevi kraj poprečnog debelog crijeva, fleksuru slezene debelog crijeva i početak silaznog debelog crijeva.

Prilikom podvezivanja gornje rektalne arterije (zbog kirurškog odstranjivanja visoko ležećeg kancerogenog tumora rektuma), prehrana početnog segmenta rektuma može biti oštro poremećena. To je moguće jer je važan kolateral koji povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona sa a. hemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (vidi sliku 19.39). Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis siperior naziva se "kritična točka" i predlaže se podvezivanje rektalne arterije iznad ove točke - tada se dotok krvi u početni dio rektuma ne poremeti.

Postoje i druge "kritične tačke" duž crevnih sudova. To uključuje, na primjer, prtljažnik a. Colica media. Ligacija ove arterije može uzrokovati nekrozu desne polovice poprečnog kolona, ​​budući da arterijske arkade a. colica sinistra obično ne može opskrbiti krvlju ovaj dio crijeva (vidi sliku 19.39).

Ekstremni oblici grananja donje mezenterične arterije važni su u hirurškom liječenju visoko ležećih karcinoma rektuma, jer je u ovom slučaju neophodna mobilizacija sigmoidnog kolona sa disekcijom njegovog mezenterija i ligacijom a. hemorrhoidalis superior. Potonji čini konačnu granu a. mesenterica inferior. Kliničko iskustvo pokazuje da takva operacija često dovodi do gangrene dijela rektuma koji ostaje nakon operacije. Suština je u tome da kada se veže gornja rektalna arterija, prehrana početnog segmenta rektuma može biti naglo poremećena. To je moguće jer je važan kolateral koji povezuje posljednju vaskularnu arkadu sigmoidnog kolona sa a. hemorrhoidalis superior i zove se a. sigmoidea ima. Ušće ove arterije u a. haemorrhoidalis superior naziva se „kritična tačka“ i predlaže se vezivanje rektalne arterije iznad njenog spoja sa imenovanim kolateralom, najčešće lociranim na nivou promontorija.

A. Yu. Sozon-Yaroshevich je pokazao da se kod labavog oblika strukture donje mezenterične arterije može uočiti više od jednog stabla a. hemorrhoidalis superior, i dva ili tri trupa, i a. sigmoidea ima u ovim slučajevima se povezuje samo sa jednim od stabala gornje rektalne arterije. Iz toga slijedi da kada se arterija veže iznad kritične točke, ali ispod njene podjele na nekoliko stabala, dotok krvi u dio rektuma će biti poremećen.

Na osnovu toga, a također uzimajući u obzir druge točke (na primjer, mogućnost kongenitalnog odsustva donje mezenterične arterije), A. Yu. Sozon-Yaroshevich je predložio podvezivanje njenog glavnog stabla ako je struktura donje mezenterične arterije labava. Smatrao je da bi ovakva operacija bolje omogućila pristup krvi do terminalnih grana donje mezenterične arterije (kroz anastomoze između grana gornje i donje mezenterične arterije, posebno kroz a. colica sinistra). Prijedlog A. Yu. Sozon-Yaroshevich uspješno je implementiran tokom operacija na pacijentima.

Vene prate arterije u obliku nesparenih debla i pripadaju sistemu portalne vene, sa izuzetkom srednje i donje vene rektuma, koje su povezane sa sistemom donje šuplje vene.

Debelo crijevo je inervirano granama gornjeg i donjeg mezenteričnog pleksusa. Od svih dijelova crijeva, najosjetljivija zona na refleksne utjecaje je ileocekalni ugao sa slijepim crijevom.

Limfni čvorovi koji pripadaju debelom crijevu (nodi lymphatici mesocolici) nalaze se duž arterija koje opskrbljuju crijeva. Mogu se podijeliti na čvorove: 1) cekum i slijepo crijevo; 2) debelo crevo; 3) rektum.

Čvorovi cekuma nalaze se, kao što je već spomenuto, duž grana a. ileocolica i njeno deblo. Čvorovi debelog crijeva, kao i mezenterični čvorovi, također su raspoređeni u nekoliko redova. Glavni čvorovi debelog crijeva nalaze se: 1) na trupu a. colica media, u mesocolon transversum, pored centralne grupe mezenteričnih čvorova; 2) na početku a. colica sinistra i iznad nje; 3) duž trupa donje mezenterične arterije (vidi sliku 24.17).

19.8. O nekim odstupanjima u strukturi i topografiji crijeva

Kod mršavih osoba, višeporodnih žena i u starijoj dobi često se uočava značajna pokretljivost duodenuma (F.I. Walker).

Među crijevnim malformacijama koje se susreću u praksi, prvo mjesto zauzima Mekelijev divertikulum (diverticulum Meckeli), koji se javlja kod otprilike 2% ljudi; ovo je ostatak gastrointestinalnog kanala (ductus omphaloentericus), koji obično preraste do kraja 2. mjeseca embrionalnog života. Divertikulum je izbočina zida ileuma na strani suprotnoj od mezenterija; nalazi se u prosjeku na udaljenosti od 50 cm od cekuma (nekad mnogo bliže njemu, ponekad dalje).

Oblici i veličine divertikula su izuzetno varijabilni. Najčešći su 3 oblika divertikuluma: 1) otvor u vidu fistule na pupku, 2) povezan sa pupkom vrpcom, 3) u obliku slepog džepa na zidu creva.

Upala divertikuluma (divertikulitis) može se zamijeniti sa upalom slijepog crijeva; Mekelov divertikulum je često uzrok intestinalne opstrukcije.

Što se tiče debelog crijeva, treba napomenuti da su rijetki slučajevi lijevostranog položaja uzlaznog debelog crijeva ili desnostranog položaja silaznog debelog crijeva (sinistro i dextropositio coli). Češći su kosi tok poprečnog kolona, ​​kada se flexura coli dextra nalazi u blizini cekuma (što treba imati na umu prilikom apendektomije) i dugačak mezenterijum sigmoidnog kolona čije se petlje protežu u desnu polovinu trbušna šupljina (kod ovog oblika crijevne strukture mogu se uočiti inverzije) .

Cecum, početni dio uzlaznog kolona i terminalni dio ileuma ponekad imaju zajednički mezenterij - mesenterium ileocaecale commune, što može stvoriti uslove za caecum volvulus.

Kongenitalna dilatacija sigmoidnog kolona (megasigma), poznata kao Hirschsprungova bolest, uzrokovana je naglim smanjenjem broja ganglijskih ćelija Auerbachovog pleksusa u distalnom kolonu. Kao rezultat toga dolazi do spastične kontrakcije i sužavanja rektuma, što dovodi do sekundarnog oštrog širenja sigmoidnog kolona.