Hijatalna kila. Hijatalna hernija i refluksni ezofagitis. Klinika i dijagnostika Koliko stepeni treba da bude njegov ugao?

Kod zdravih ljudi, gastroezofagealni refluks se može javiti uglavnom tokom dana nakon obroka (postprandijalno), između obroka (interprandijalno) i mnogo rjeđe noću (u horizontalnom položaju), ali se u tim slučajevima intraezofagealni pH smanjuje na nivo manji od 4,0 za ne više od 5% ukupnog vremena praćenja pH vrednosti jednjaka.

Rezultati intraezofagealnog pH praćenja tokom dana kod zdravih dobrovoljaca pokazali su da nema više od 50 epizoda gastroezofagealnog refluksa sa ukupnim trajanjem ne dužim od 1 sat.U normalnim uslovima, u donjoj trećini jednjaka pH je 6,0 . Tokom gastroezofagealnog refluksa, pH se ili smanjuje na 4,0 kada kiseli sadržaj želuca uđe u jednjak, ili se povećava na 7,0 kada duodenalni sadržaj pomiješan sa žuči i sokom pankreasa uđe u jednjak.

Normalno, da bi se spriječilo oštećenje sluzokože (MS) jednjaka, aktiviraju se sljedeći zaštitni mehanizmi:

1. Funkcija antirefluksne barijere gastroezofagealnog spoja i donjeg ezofagealnog sfinktera.
2. Čišćenje jednjaka (čišćenje).
3. Otpor sluzokože jednjaka.
4. Pravovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja.
5. Kontrola funkcije želuca koja stvara kiselinu.

Poremećaji u koordinaciji prva tri mehanizma su od najveće važnosti u nastanku refluksne bolesti.

Najčešći razlozi za smanjenje funkcije antirefluksne barijere su:

1. Hijatalna kila (više od 94% pacijenata sa refluksnim ezofagitisom ima hijatalnu kilu).
2. Povećana učestalost spontanih relaksacija (relaksacija).
3. Smanjen pritisak u donjem sfinkteru jednjaka.

Djelovanje antirefluksnog mehanizma osiguravaju sljedeći faktori:

• dužina trbušnog dijela jednjaka;
• Hisov ugao (oštri ugao pod kojim jednjak ulazi u želudac; normalno se njegove dimenzije kreću od 20 do 90 stepeni u zavisnosti od konstitucije osobe);
• noge dijafragme;
• Gubarev nabor, formiran od sluzaste rozete kardije.

Važno mjesto u fiksiranju jednjaka u otvoru jednjaka dijafragme zauzima Morozov-Savvin ligament (dijafragmatično-ezofagealni ligament). Odupire se vuče kardije prema gore, omogućavajući pokrete u jednjaku tokom gutanja, kašljanja i povraćanja. Peritoneum također doprinosi fiksaciji jednjaka: na desnoj strani trbušni dio jednjaka drže dva peritonealna sloja koji čine hepatogastrični ligament, a pozadi gastro-pankreasni nabor peritoneuma. Periezofagealno masno tkivo, gasni mehur želuca i levi režanj jetre takođe doprinose fiksaciji jednjaka. Atrofija mišićnih vlakana u predjelu ezofagealnog otvora dijafragme, a prije svega, ligamenata Morozov-Savvin koja se javlja s godinama ili iz drugih razloga, dovodi do proširenja otvora jednjaka dijafragme, tj. formiranje “hernialnog otvora” povećava pokretljivost jednjaka i predisponira nastanku hiatalne kile.

Hijatalna kila (HH) je kronična rekurentna bolest povezana s pomicanjem abdominalnog jednjaka, kardije, gornjeg dijela želuca, a ponekad i crijevnih petlji kroz jednjak otvor dijafragme u grudnu šupljinu (posteriorni medijastinum). Prvi opisi hiatalne kile pripadaju francuskom hirurgu Pare Ambroiseu (1579) i italijanskom anatomu G. Morgagniju (1769). Učestalost otkrivanja hijatalne kile kreće se od 3% do 33%, au starijoj dobi do 50%. Hiatalne kile čine 98% svih hiatalnih hernija. Važno je napomenuti da kod 50% pacijenata ne izaziva nikakve kliničke manifestacije i samim tim se ne dijagnosticira.

Postoje kongenitalne kile čije je nastajanje povezano s neravnomjernim razvojem mišića i otvora dijafragme, nepotpunim spuštanjem želuca u trbušnu šupljinu, obliteracijom zračno-crijevnih džepova, slabošću vezivnog tkiva u jednjaku i aortnih otvora dijafragme. Većina hiatalnih kila kod odraslih nastaje kao rezultat kombiniranog utjecaja različitih faktora, od kojih glavnu ulogu imaju slabost struktura vezivnog tkiva i atrofija mišićnih vlakana koja formiraju otvor jednjaka dijafragme. , povećan intraabdominalni pritisak i trakcija jednjaka prema gore kod diskinezija probavnog trakta i bolesti jednjaka.

Prema N. Bellmannu i sar. (1972), hijatalna hernija je čest znak generalizovane slabosti vezivnog tkiva (mala kolagenoza). Pretpostavlja se da je patogeneza uzrokovana nedovoljnom apsorpcijom askorbinske kiseline i poremećenom sintezom kolagena. Opažanja koja ukazuju na česte kombinacije hernija s kilama drugih lokalizacija: ingvinalne, pupčane, bijele linije trbuha, proširenih vena donjih ekstremiteta, divertikuloze gastrointestinalnog trakta, potvrđuju ovu hipotezu.

Povećanje intraabdominalnog tlaka se opaža uz izraženu nadutost, uporni zatvor, trudnoću, posebno ponovljenu, nesavladivo povraćanje, jak i uporan kašalj (poznato je da 50% pacijenata s kroničnim opstruktivnim bronhitisom s dugom anamnezom bolesti ima hijatalna hernija), ascites, ako su prisutni u trbušnoj šupljini veliki tumori, sa teškim stepenom gojaznosti. Hernije se često formiraju nakon teškog fizičkog napora, posebno kod neobučenih osoba. Ovaj mehanizam razvoja kile uočen je kod mladih ljudi. Također, u patogenezi nastanka kile, neki autori pridaju značaj traumi i abdominalnoj hirurgiji, posebno resekciji želuca.

Funkcionalni poremećaji (diskinezije) jednjaka često se javljaju kod peptičkih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva, hroničnog holecistitisa, hroničnog pankreatitisa i drugih bolesti probavnog sistema. Kod hipermotorne diskinezije jednjaka, njene uzdužne kontrakcije uzrokuju povlačenje jednjaka prema gore i doprinose razvoju hiatalne kile. Poznata je Castena trijada (HH, hronični holecistitis, čir na dvanaestopalačnom crevu) i Saintova trijada (HH, hronični holecistitis, divertikuloza debelog creva). A.L. Grebenev je identifikovao hronični holecistitis i holelitijazu među pacijentima sa hijatalnom hernijom u 12% slučajeva i ulkusom dvanaestopalačnog creva u 23%.

Ne postoji jedinstvena klasifikacija hiatalne kile. Prema klasifikaciji zasnovanoj na anatomskim karakteristikama hiatalne kile, razlikuje se klizna (aksijalna, aksijalna) kila, koju karakterizira činjenica da trbušni dio jednjaka, kardija i fundus želuca mogu slobodno prodrijeti u grudnu šupljinu kroz prošireni ezofagusni otvor dijafragme i vraćaju se nazad u trbušnu šupljinu. A također i paraezofagealni, u kojem završni dio jednjaka i kardija ostaju ispod dijafragme, a dio fundusa želuca prodire u prsnu šupljinu i nalazi se uz torakalni jednjak. Kod mješovite varijante kile uočava se kombinacija aksijalnih i paraezofagealnih kila.

Prema radiološkim manifestacijama, zavisno od veličine prolapsa (eventara) želuca u grudnu šupljinu I.L. Tager i A.A. Lipko (1965), postoje tri stepena hiatalne kile.

U slučaju hiatalne kile I stadijuma, trbušni jednjak se nalazi u grudnoj šupljini iznad dijafragme, kardija se nalazi u nivou dijafragme, a stomak je podignut ispod dijafragme. Prekomjerno pomicanje trbušnog segmenta smatra se početnom hernijom (vertikalni pomak normalno ne prelazi 3-4 cm). Kod hijatalne kile II stadijuma, predvorje i kardija leže ispod dijafragme, a u dijafragmatičnom otvoru vidljivi su nabori želučane sluznice. U slučaju hiatalne kile trećeg stepena, uz trbušni segment jednjaka i kardiju, u grudnu šupljinu prolabira i dio želuca (tijelo, antrum).

Prema kliničkim klasifikacijama kila (V.Kh. Vasilenko i A.L. Grebenev, 1978, B.V. Petrovsky i N.N. Kanshin, 1962), razlikuju se fiksne i nefiksirane kile. Prema N.N. Kanshina, fiksacija kile u medijastinumu nije uzrokovana adhezivnim procesom, već negativnim intratorakalnim pritiskom. Fiksacija i veličina hiatalne kile su u obrnutom odnosu - što je hernija manja, to je veća njena pokretljivost i sklonost rastu, i obrnuto, što je kila veća, to je češće fiksirana i stabilnije veličine. Hernije se dijele ovisno o organima koji čine hernijalnu vreću (jednjak, srčani, fundalni, antralni, subtotalni i totalni želučani, crijevni, omentalni), a razlikuje se urođeni kratki jednjak (grudni želudac). Osim toga, postoji klasifikacija kila ovisno o komplikacijama koje nastaju kao posljedica prisustva kile, od kojih je na prvom mjestu refluksni ezofagitis. Začarani krug nastaje kada kila dovede do refluksnog ezofagitisa, a potonji doprinosi povećanju kile zbog trakcionog mehanizma, kao i skraćivanju jednjaka kao rezultatu ožiljno-upalnog procesa.

Glavnu ulogu u mehanizmu zatvaranja kardije igra donji ezofagealni sfinkter (LES). LES je zadebljanje glatkih mišića koje se nalazi na spoju jednjaka sa kardijom želuca, dužine 3-4 cm, koje ima specifičnu autonomnu motoričku aktivnost, vlastitu inervaciju i opskrbu krvlju. Ove karakteristike omogućuju razlikovanje donjeg ezofagealnog sfinktera kao zasebne morfofunkcionalne formacije. Opuštanje donjeg sfinktera jednjaka stimuliše vagusni nerv kroz preganglijska kolinergička vlakna i postganglijska neholinergična i nenadrenergička nervna vlakna. Simpatički impulsi povećavaju tonus donjeg sfinktera jednjaka. Osim toga, na miogena svojstva glatkih mišića donjeg sfinktera jednjaka utiču različiti humoralni faktori: gastrin, motilin, histamin, bombesin, vazopresin, prostaglandin F 2 a alfa-adrenergički agonisti, beta-blokatori - povećavaju tonus donji sfinkter jednjaka, te sekretin, glukagon, holecistokinin, neurotenzin, gastrični inhibitorni polipeptid, progesteron, prostaglandin, alfa-blokatori, beta-agonisti, dopamin - smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera. U mirovanju su mišićna vlakna jednjaka u stanju tonične konstrikcije, pa je u stanju mirovanja kod zdrave osobe jednjak zatvoren, dok se u donjem sfinkteru jednjaka stvara pritisak od 10 do 30 mm Hg. Art. (u zavisnosti od faze disanja). Minimalni pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera određuje se nakon jela, maksimalni noću. Prilikom gutanja dolazi do smanjenja tonusa mišića donjeg sfinktera jednjaka i nakon što hrana prođe u želudac, lumen donjeg dijela jednjaka se zatvara. Kod GERB-a dolazi do hipotenzije ili čak atonije donjeg sfinktera jednjaka; pritisak u donjem ezofagealnom sfinkteru rijetko doseže 10 mmHg. Art.

Patofiziološki mehanizmi spontane (ili prolazne) relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera još nisu u potpunosti shvaćeni. Možda to ovisi o kršenju kolinergičkog učinka ili o povećanju inhibitornog učinka dušikovog oksida. Normalno, opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera traje 5-30 s. Većina pacijenata sa GERB-om doživljava ponovljene epizode spontane relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera koje se ne mogu adekvatno kontrolisati. Prolazna relaksacija donjeg ezofagealnog sfinktera može biti odgovor na nepotpuno gutanje i nadimanje, pa se epizode refluksa često javljaju nakon jela.

Opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera može biti povezano s gutanjem, što se opaža u 5-10% refluksnih epizoda, a uzrok im je poremećena peristaltika jednjaka. Treba napomenuti da moderni prokinetici nisu dovoljno efikasni u smanjenju broja epizoda opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. U budućnosti nam ostaje da dešifrujemo mehanizme koji regulišu funkciju donjeg ezofagealnog sfinktera i uvedu nove prokinetičke lekove u kliničku praksu.

Razlozi koji dovode do češćih epizoda spontanog opuštanja (opuštanja) donjeg ezofagealnog sfinktera:

• poremećaj peristaltike jednjaka (diskinezija jednjaka), što dovodi do izglađivanja ugla jednjaka, smanjenja pritiska na donji dio jednjaka u grudima. Često to olakšava neurotično stanje pacijenta ili bolesti kao što su sistemska skleroderma, dijafragmatska kila;
• brzi, brzi i obilni obroci, tokom kojih se guta velika količina zraka, što dovodi do povećanja intragastričnog tlaka, opuštanja donjeg sfinktera jednjaka (prevazilaženje njegovog otpora) i refluksa sadržaja želuca u jednjak;
• veteorizam;
• peptički ulkus (posebno s lokalizacijom ulkusa u duodenumu), dok se gastroezofagealni refluks opaža kod 1/2 pacijenata;
• duodenostaza bilo koje etiologije;
• prekomjerna konzumacija masnog mesa, vatrostalnih masti (masti), proizvoda od brašna (tjestenine, rezanci, keksići od maslaca, kruh), začinjenih začina, pržene hrane (ovakve vrste hrane doprinose produženom zadržavanju prehrambenih masa u želucu i povećanom intraabdominalnom pritisak).

Ovi faktori izazivaju refluks želudačnog ili duodenalnog refluksata koji sadrži agresivne faktore - hlorovodoničnu kiselinu, pepsin, žučne kiseline, što uzrokuje oštećenje sluzokože jednjaka. Takvo oštećenje nastaje kod dovoljno dugog kontakta refluksata (više od 1 sata dnevno) sa sluznicom jednjaka, kao i kod nedovoljnog funkcioniranja zaštitnih mehanizama.

Drugi faktor u patogenezi GERB-a je smanjenje klirensa jednjaka, koji se sastoji od hemijskog - smanjenja sadržaja bikarbonata u pljuvački i smanjenja proizvodnje sline kao takve, i volumetrijske - inhibicije sekundarne peristaltike. i smanjenje tonusa zida torakalnog jednjaka.

Jednjak se kontinuirano čisti gutanjem pljuvačke, unosom hrane i tekućine, izlučevinama iz submukoznih žlijezda jednjaka i gravitacijom. Kod GERB-a dolazi do produženog kontakta (izloženosti) agresivnih faktora želučanog sadržaja sa sluzokožom jednjaka, smanjenja aktivnosti klirensa jednjaka i produženja njegovog vremena (normalno u prosjeku 400 s, sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću 600). -800 s, odnosno skoro udvostručeno) . To nastaje kao posljedica poremećaja pokretljivosti jednjaka (diskinezija jednjaka, sistemska sklerodermija i druge bolesti) i disfunkcije pljuvačnih žlijezda (količina i sastav pljuvačke kod zdravih ljudi reguliran je refleksom pljuvačke jednjaka, koji je poremećen kod starijih osoba i sa ezofagitisom). Nedovoljna salivacija je moguća kod organskih i funkcionalnih oboljenja centralnog nervnog sistema, endokrinih oboljenja (dijabetes melitus, toksična gušavost, hipotireoza), skleroderme, Sjogrenovog sindroma, bolesti pljuvačnih žlezda, tokom terapije zračenjem tumora u predelu glave i vrata, tokom terapije antiholinergicima.

Otpor sluznice jednjaka određuje zaštitni sistem koji se sastoji od tri glavna dijela:

• preepitelna zaštita (žlijezde slinovnice, žlijezde submukozne sluznice jednjaka), uključujući mucin, ne-mucinske proteine, bikarbonate, prostaglandin E 2, epidermalni faktor rasta;
• zaštita epitela - normalna regeneracija sluzokože jednjaka, koja se može podijeliti na strukturnu (ćelijske membrane, intercelularni spojni kompleksi) i funkcionalnu (epitelni Na + /H + transport, Na + -zavisni transport CI-/HCO3; unutarćelijski i ekstracelularni pufer sistemi, ćelijska proliferacija i diferencijacija);
• postepitelna zaštita (normalan protok krvi i normalna acidobazna ravnoteža tkiva).

Na osnovu navedenog, može se tvrditi da GERB nastaje kada postoji neravnoteža između agresivnih faktora želudačnog sadržaja i zaštitnih faktora sa jasnom dominacijom agresivnih faktora.

hijatalna hernija ( HH) karakterizira prodiranje dijela želuca u grudnu šupljinu kroz ezofagusni otvor dijafragme. Učestalost ove vrste kile raste s godinama: među pacijentima u dobi od 50-60 godina otkriva se u otprilike 60% pregledanih. Četiri od pet pacijenata su stariji od 40 godina. Hernije čine 90% svih dijafragmalnih kila. Učestalost kod djevojčica i dječaka je ista, međutim, kod žena je češća (trudnoća i porođaj, predispozicija za gojaznost, duži životni vijek) nego kod muškaraca.

Klasifikacija hernija:

1. Traumatski i netraumatski.
2. Lažno (odsustvo hernijalne vrećice, na primjer, traumatično) i istinito.
3. Urođene i stečene.
4. Hernija same dijafragme:
   - hijatalna kila;
   - hernija prednje dijafragme;
   - opuštanje dijafragme (nema defekta, ali dio dijafragme strši zbog insuficijencije mišića dijafragme).

Etiologija

Postoje kongenitalne hijatalne kile (kod dece) i stečene (kod odraslih). Glavni faktori za stečene kile su slabost vezivnog tkiva i povećan intraabdominalni pritisak.

Važne su anomalije muskulotendinoznog aparata fiksacije kardije urođenog i stečenog starosnog porekla (involutivne kile). Proširenje dijafragmatičnog prstena sa mogućnošću umetanja 1-3 prsta u njega objašnjava mogućnost slobode kretanja (Halter). Često se kombinira s hernijama drugih lokalizacija, proširenim venama, ravnim stopalima, divertikulama, visceroptozom.

Značajne promjene intraabdominalnog tlaka (napuhavanje i zatvor, prejedanje, ascites, fizički rad) su provocirajući faktor!

Patogeneza

Postoje klizne (aksijalne) i paraezofagealne (paraezofagealne) kile. Klizne kile se razvijaju s povećanim intraabdominalnim pritiskom, uzdužnim kontrakcijama jednjaka i slabim vezanjem ezofagogastričnog spoja za dijafragmu. Kao rezultat toga, fundus želuca i ova veza su pomaknuti prema gore.

Suština hiatalne kile je sekvencijalni prolaps abdominalnog jednjaka, kardije i gornjeg dijela želuca. Analogno intususcepciji. Treba ga razlikovati od paraezofagealne kile, kod koje se gornji dio želuca prolabira bez pomaka kardije i jednjaka.

Kod klizne kile anatomska veza želuca i jednjaka leži iznad dijafragme, a kut između jednjaka i fundusa želuca se gubi. Kod paraezofagealnih kila, ezofagogastrični spoj ostaje u svom normalnom položaju, a fundus želuca i veća zakrivljenost su omotani iznad dijafragme.

Može postojati kombinacija aksijalnog i paraezofagealnog. Neki stručnjaci smatraju da je ovo stanje uznapredovali razvoj paraezofagealne kile sa izraženom trakcijom kardije, što dovodi do pojave dodatne klizne kile.

Hernije rastu sporo tokom godina, ali napreduju stalno u skladu sa zakonima hernije. Vagusni nerv je sekundarno zahvaćen, što dovodi do funkcionalnih poremećaja. Posljedica kile je refluksni ezofagitis. Refluksni ezofagitis (peptički ezofagitis) nastaje zbog refluksa sadržaja želuca u jednjak zbog disfunkcije donjeg sfinktera jednjaka.

Patološki proces sa hijatalnom hernijom teče na sljedeći način: kompresija i savijanje trbušnih organa u hernijalnom otvoru → kompresija pluća i savijanje medijastinuma → disfunkcija dijafragme.

Simptomi

Postoje dvije velike grupe simptoma: gastrointestinalni i kardiorespiratorni. Klinika zavisi od različitih kombinacija vrste prolapsiranih organa, stepena njihovog punjenja, kao i veličine i lokacije hernijalnog otvora.

Kliničke manifestacije malih kliznih kila obično su odsutne. Ali kod velikih hernija, simptomi mogu biti uzrokovani prvenstveno refluksnim ezofagitisom. Gastroezofagealni refluks se otkriva kod mnogih pacijenata, ali ne razviju svi ezofagitis. Rezultat ovisi o odnosu otpornosti sluznice i agresivnosti želučanog soka.

Najčešće se pacijenti žale na bol različitog intenziteta povezanu s jelom, ali može biti i samostalan. Bol je retrosternalna i može biti lokalizirana u području ksifoidnog nastavka. Refleksna angina s hijatalnom hernijom povezana je s unosom hrane ili pogoršanjem refluksnog ezofagitisa. Često su hijatalne kile praćene žgaravicom, podrigivanjem, a kod teškog refluksnog ezofagitisa - disfagijom i krvarenjem.

Paraezofagealne kile nastaju pri normalnoj fiksaciji ezofagogastričnog spoja, a svod želuca se pomiče u stražnji medijastinum kroz dijafragmu blizu ezofagogastričnog spoja. Za razliku od kliznih kila, paraezofagealne kile se mogu zadaviti i zadaviti. Paraezofagealne kile obično nemaju karakteristične simptome. Samo kod nekih pacijenata se javlja disfagija, bol u epigastričnoj regiji i iza grudne kosti i podrigivanje nakon jela.

Hiatalne kile se obično lako prepoznaju rendgenskim pregledom. Klizne kile se formiraju iznad dijafragme, imaju ovalni oblik, au njima su često vidljivi nabori želučane sluznice koji prolaze kroz otvor jednjaka dijafragme. Otkrivanje kardije ispod dijafragme je patognomoničan znak kliznih kila. Indirektni znaci ovih kila uključuju proširenje donje trećine jednjaka, prošireni tupi ugao Hisa sa visokim ušću jednjaka u želudac i smanjenje mjehurića plina u želucu.

Posljedica kile je refluksni ezofagitis, često maskiran u znakove bolesti kao što su čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, holecistitis, pankreatitis, duodenitis, kolitis, koronarna bolest (tzv. maskenbal gornjeg abdomena"(C.Harrington)). Međutim, treba imati na umu da se refluksni ezofagitis često kombinuje sa drugim oboljenjima probavnog trakta. U ovom slučaju simptomi refluksnog ezofagitisa su uključeni u ukupnu kliničku sliku kao dio. Međutim, 10 -20% pacijenata je asimptomatski.

Komplikacije

Zadavljene kile se javljaju rijetko i obično su paraezofagealne. Komplikacije refluksnog ezofagitisa:

• erozije i čirevi na jednjaku, krvarenje iz njih,
• strikture jednjaka,
• laringitis,
• plućna aspiracija,
• zamjena slojevitog skvamoznog epitela jednjaka jednoslojnim cilindričnim epitelom (Berrethov jednjak),
• prekancerom sa rizikom od razvoja adenokarcinoma.

Dijagnostika

Osnova dijagnoze je rendgenski pregled. Paraezofagealne kile se otkrivaju uglavnom rendgenskim pregledom. Običan rendgenski snimak grudnog koša otkriva okruglu čistinu na pozadini sjene srca u stražnjem medijastinumu. Pri uzimanju barija razjašnjava se lokacija kardije u odnosu na dijafragmu i proučava odnos dijela želuca koji prolapsira u herniju sa jednjakom. Ključni je kontrastni multiplanarni pregled u ležećem položaju sa povećanim intraabdominalnim pritiskom (bez fanatizma). Direktan znak: refluks suspenzije barija iz želuca u jednjak. Dodatno: spljoštenje ili odsustvo Hisovog ugla, „zadebljanje“ svoda želuca, promjene u mjehuriću gasa u želucu, pomicanje jednjaka pri disanju za više od 3 cm.

Endoskopske metode istraživanja (ezofagoskopija i gastroskopija) nisu od značaja u dijagnozi hiatalne kile, ali endoskopija daje dodatne informacije. Za dijagnozu je važno vidjeti hernijalnu šupljinu koja počinje iza zjapeće kardije pomaknute u oralnom smjeru. Važna je kombinacija sljedećih znakova:

• smanjenje udaljenosti od sjekutića do kardije (39-41 cm kod muškaraca i 38-39 kod žena);
• prisustvo hernijalne šupljine;
• zjapanje kardije;
• gastroezofagealni refluks sa sadržajem želuca;
• distalni ezofagitis.

Pri najmanjoj sumnji na karcinom, krvarenje, peptičku strukturu jednjaka i čireve, s kojima se provodi diferencijalna dijagnoza, indicirana je ezofagoskopija s biopsijom i manometrija jednjaka. Ako imate kliničku sliku refluksnog ezofagitisa, trebali biste početi razmišljati o hijatalnoj herniji.

Kongenitalno kratak jednjak sa "torakalnim" želucem ima simptome slične onima kod hijatalne kile. Anamnestički podaci koji ukazuju na prisustvo sličnog stanja od ranog djetinjstva omogućavaju sumnju na urođenu bolest.

Tretman

Asimptomatske hijatalne kile ne zahtijevaju nikakvo liječenje. Ako su klizne kile praćene refluksnim ezofagitisom, treba ih liječiti. Kriterijum za efikasnost konzervativnog lečenja su pozitivne promene u endoskopskoj slici sluznice jednjaka.

Za paraezofagealne kile, zbog opasnosti od davljenja, potrebno je izvršiti hirurško liječenje. Indikacije za operaciju:

1. Komplikovani refluksni ezofagitis (otvoreno i skriveno krvarenje i anemija, ulceracije, strikture), regurgitacija.
2. Divovske kile sa anemijskim, hemoragičnim i kompresijskim sindromom.
3. Paraezofagealne vrste kila zbog rizika od davljenja.
4. Popratne bolesti gornjeg dijela trbušne šupljine koje zahtijevaju kirurško liječenje.

Cilj hirurškog lečenja je obnavljanje obturatornog mehanizma kardije, uklanjanje peptičkog faktora. Predloženo je na desetine vrsta operacija. Kolektivno iskustvo je pokazalo da je abdominalni pristup nježniji. Štaviše, pacijenti su ljudi u drugoj polovini života. Trenutno je najčešća metoda R. Nissen (1955), izvedena iz abdominalnog pristupa u kombinaciji sa vagotomijom za visoku kiselost želuca. Laparoskopska verzija Nissen tehnike postaje sve raširenija.

Njegov ugao (W. His, 1863-1934, njemački anatom)

ugao između zidova jednjaka i želuca; G. vrijednost utiče na brzinu prolaska hrane iz jednjaka do jednjaka.

1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prva pomoć. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedijski rječnik medicinskih pojmova. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.

Pogledajte šta je "Hisa ugao" u drugim rječnicima:

- (W. His, 1863 1934, njemački anatom) ugao između zidova jednjaka i želuca; G. vrijednost utiče na brzinu prolaska hrane iz jednjaka u želudac... Veliki medicinski rječnik

SRCE- SRCE. Sadržaj: I. Komparativna anatomija 162 II. Anatomija i histologija.................. 167 III. Komparativna fiziologija......... 183 IV. Fiziologija.................. 188 V. Patofiziologija................. 207 VI. Fiziologija, pat.......

ELEKTROKARDIOGRAFIJA- ELEKTROKARDIOGRAFIJA, registrovanje električnih pojava koje se javljaju u srcu kada je uzbuđeno, što je od velikog značaja u proceni stanja srca. Ako istorija elektrofiziologije počinje čuvenim Galvanijevim eksperimentom, koji je dokazao... Velika medicinska enciklopedija

I Srce Srce (lat. cor, grč. cardia) je šuplji fibromuskularni organ koji, funkcionišući kao pumpa, osigurava kretanje krvi u krvožilnom sistemu. Anatomija Srce se nalazi u prednjem medijastinumu (Mediastinum) u perikardu između ... ... Medicinska enciklopedija

I Elektrokardiografija Elektrokardiografija je metoda elektrofiziološkog proučavanja aktivnosti srca u normalnim i patološkim stanjima, zasnovana na registraciji i analizi električne aktivnosti miokarda koja se širi srcem tokom srčanih ... Medicinska enciklopedija

SRČANI DEFEKTI- BOLESTI SRCA. Sadržaj: I. Statistika...................430 II. Određeni oblici P. s. Insuficijencija bikuspidnog zaliska. . . 431 Suženje otvora lijeve komore.....................................436 Suženje aorte otvor... Velika medicinska enciklopedija

Srčane mane su stečene organske promjene na zaliscima ili defekti u septumu srca koji nastaju kao posljedica bolesti ili ozljeda. Poremećaji intrakardijalne hemodinamike povezani sa srčanim defektima formiraju patološka stanja...... Medicinska enciklopedija

I Miokarditis Miokarditis (miokarditis; grč. + mios mišić + kardia srce + itis) je pojam koji objedinjuje veliku grupu različitih etiologija i patogeneza lezija miokarda, čija je osnova i vodeća karakteristika upala. Sekundarni ... ... Medicinska enciklopedija

Hiatalna kila ili hijatus hernija je vrlo često stanje. Iskusni radiolozi koji pravilno pregledaju pacijente nalaze ga kod 5-10% svih onih koji su podvrgnuti fluoroskopiji želuca zbog tegoba na "želudac".

Prvi veći domaći rad posvećen proučavanju hijatus hernije bila je kandidatska disertacija radiologa E. M. Kagana, odbranjena 1949. Karakteristike hiatalne kile kod djece dobro su obrađene u radovima S. Ya. Doletsky (1958, 1960).

Od kasnih 40-ih godina počeli smo da operišemo pacijente sa ovom vrstom dijafragmalne kile, a 1959. godine zadužili smo našeg uposlenika N.N. Kanshin da detaljnije prouči ovaj problem. Godine 1963. odbranio je kandidatsku disertaciju, a sada je i doktorirao. Zaposlenici naše klinike odbranili su i kandidatske disertacije posvećene proučavanju hijatalnih kila sa skraćivanjem jednjaka (A.F. Chernousov, 1965) i dijagnozi peptičkog ezofagitisa komplikovanog hijatus hernijom (V.M. Arablinsky, 1966).

Sveobuhvatno proučavanje ovog problema omogućilo je našoj klinici da stekne značajno iskustvo u dijagnostici i liječenju hijatalnih kila, što je sažeto u nizu radova.

Prije nego što pređemo na razmatranje hiatalnih hernija, potrebno je podsjetiti se na neke anatomske i fiziološke karakteristike egzofagokardijalne regije.

Normalno, jednjak teče u želudac ispod dijafragme, prethodno prošao kroz poseban otvor - hiatus esophageus, formiran od medijalnih nogu lumbalnog dijela dijafragme. Jednjak je fiksiran u ovom otvoru pomoću ezofagealno-frenične membrane, koja je nastavak fascije koja pokriva dijafragmatičnu krunu.

Fuzija jednjaka sa želucem događa se pod oštrim uglom (Hisov ugao), koji odgovara čijem vrhu nabori sluzokože strše u lumen želuca, djelujući kao srčani zalistak (Gubarev ventil) (Sl. 123).

Pored zalistka, u predjelu kardije nalazi se i sfinkter, ali je anatomski slabo izražen. Nema jasnog zadebljanja mišićnih snopova, kao što se opaža, na primjer, u piloričnoj zoni, a ulogu sfinktera igra kružni sloj mišićnog sloja terminalnog dijela jednjaka. Posljednjih 3-4 cm jednjaka naziva se gastroezofagealni vestibul (vestibulum gastrooesophageale), ili fiziološka kardija.

Kružni sloj mišićnog sloja u predjelu fiziološke kardije izvan čina gutanja je umjereno spastično kontrahiran. Ova kontrakcija, zajedno sa delovanjem Gubarev ventila, sprečava protok želudačnog sadržaja. Tokom čina gutanja, ezofagokardijalni sfinkter se refleksno opušta i kardija postaje prohodna. Zatim se sfinkter ponovo skuplja, što također dovodi do zatvaranja Gubarev ventila.

Posljednjih godina ustanovljeno je da dijafragma (odnosno njeni mišićni snopovi koji čine rubove hijatus jednjaka) ne sudjeluje u zatvaranju kardije i nije njen vanjski sfinkter. Mjerenjem intraperitonealnog tlaka ustanovljeno je da je sila kontrakcije ezofagokardijalnog sfinktera vrlo neznatna, ali je zona povećanog pritiska u predjelu fiziološke kardije kod zdravih ljudi vrlo jasno identificirana. U stanju fiziološkog mirovanja najveći pritisak je u predjelu jednjaka, a u želucu i jednjaku je niži; odmah nakon gutanja, kardija se refleksno otvara.

Postoji nekoliko vrsta hiatalnih kila. Prvu klasifikaciju, koja je bila osnova za sve naredne, predložio je Åkerlund 1926. godine. Podijelio ih je u tri tipa:

1. kile sa urođenim skraćivanjem jednjaka, paraezofagealne kile,
2. preostale hijatalne kile (kasnije nazvane klizne kile).

Naša klinika je usvojila sledeću klasifikaciju (Sl. 124).

Klizne hijatalne kile su češće. Nazivaju se tako ne zato što se hernijalni sadržaj može pomicati gore-dolje, već po analogiji s odgovarajućom vrstom femoralnih i ingvinalnih kila. Činjenica je da stražnji zid gornjeg dijela kardije želuca nije prekriven peritoneumom, zbog čega, kada se kardija pomakne prema gore u medijastinum, ovaj dio želučanog zida sudjeluje u formiranju hernijalne kese. Na osnovu toga, hernija se klasifikuje kao klizna. Klizne hijatalne kile se ponekad nazivaju i aksijalne hernije, jer se pomicanje događa duž ose jednjaka.

Kod paraezofagealne kile, kardija ostaje fiksirana ispod dijafragme, a jedan ili drugi trbušni organ se pomiče u medijastinum pored jednjaka. Stoga se kila naziva paraezofagealna, odnosno paraezofagealna.

Klizne kile mogu biti fiksne i nefiksirane, au drugom slučaju se samostalno smanjuju kada je pacijent u uspravnom položaju. Velike kile (kardiofundalne i džinovske) su uvijek fiksirane zbog usisnog efekta grudnog koša. Fiksacija kile je povezana sa skraćivanjem jednjaka. Potonje može biti urođeno, ovisno o abnormalnosti embrionalnog razvoja. Pacijente sa urođenim „kratkim jednjakom” obično posmatraju pedijatrijski hirurzi. Kod odraslih se u velikoj većini slučajeva stečeno skraćivanje jednjaka. U nastavku ćemo se zadržati na razlozima razvoja ove patologije. Skraćivanje jednjaka dijeli se na dva stupnja. Kod skraćivanja prvog stepena kardija se fiksira ne više od 4 cm iznad dijafragme. Značajnije skraćivanje je klasifikovano kao II stepen.

Dali smo nazive pojedinim vrstama hiatalnih kila u zavisnosti od toga koji organ ili dio organa je uključen u nastanak kile. Dakle, kada se kardija s malim susjednim područjem želuca pomakne u medijastinum, govorimo o srčanoj hijatalnoj herniji. Ako pored kardije kroz hernijalni otvor prolabira i fundus želuca, tada takvu kilu nazivamo kardiofundičkom. Prethodno smo identifikovali subtotalne i totalne želučane kile kao poseban tip - gigantske kile, ali ih je ispravnije klasifikovati kao klizne, jer su posledica daljeg porasta kardiofundalnih hernija. Dakle, samo ime kile daje vrlo jasnu ideju o njenoj patološkoj suštini.

U vezi porijeklo kila otvora jednjaka, tada, kao i kile drugih lokalizacija, mogu biti urođene i stečene. Stečena hijatusna kila se uočava mnogo češće, a promjene povezane s godinama igraju značajnu ulogu u njihovom nastanku. U velikoj većini slučajeva ove kile se, prema našim zapažanjima, uočavaju nakon 40. godine života. Osim proširenja hijatus jednjaka uzrokovanog involucijom uzrokovanom starenjem i slabljenjem veze između jednjaka i dijafragme, od velike je važnosti nasljedna konstitucijska predispozicija za nastanak kile. Zavisi od urođene slabosti mezenhijalnog tkiva. Kod takvih pacijenata, pored hijatus hernije, često se uočavaju i kile drugih lokacija, ravna stopala i proširene vene donjih ekstremiteta.

Slabljenje veze između jednjaka i dijafragme, uzrokovano ovim ili onim razlogom, pozadina je na kojoj se razvija kila. U direktnom mehanizmu formiranja mogu se razlikovati dvije vrste faktora: pulsiranje i vuča.

Faktor pulsa- ovo je povećanje intraabdominalnog tlaka, uz teške fizičke aktivnosti, prejedanje, nadimanje, zatvor, trudnoću, nošenje uskih pojaseva i korzeta, s velikim tumorima i cistama trbušne šupljine.

Faktor vuče povezana s pojačanom kontrakcijom uzdužnih mišića jednjaka.

Brojni istraživači su eksperimentalno utvrdili da iritacija grana vagusnih živaca ili organa koji su njima inervirani izaziva refleksnu uzdužnu kontrakciju jednjaka. U ovom slučaju, kardija se povlači prema gore. Kod raznih kroničnih oboljenja organa inerviranih vagusnim nervima, takva sklonost jednjaka uzdužnoj kontrakciji može dovesti do razvoja trakcione hijatalne kile.Za čin povraćanja neophodna je i longitudinalna kontrakcija jednjaka. Stoga i učestalo povraćanje doprinosi nastanku hiatalne kile.

Upravo spastičnoj uzdužnoj kontrakciji jednjaka pridajemo poseban značaj u nastanku stečenog skraćenja ovog organa. Drugi razlog za skraćivanje jednjaka je razvoj ožiljnog tkiva na njegovom zidu kao rezultat peptičkog refluksnog ezofagitisa.

Klinika. Klinička slika kliznih hiatalnih kila ovisi uglavnom o nastalom poremećaju valvularne funkcije kardije. Kada se kardija pomjeri prema gore, Hisov ugao postaje tup, što dovodi do zaglađivanja nabora sluzokože, koji djeluju kao ventil. Slab tonus ezofagokardijalnog sfinktera postaje nesposoban da izdrži intragastrični pritisak, a sadržaj želuca počinje da teče u jednjak, tj. javlja se takozvani gastroezofagealni refluks. U tom slučaju peptički aktivni želučani sok opeče sluznicu jednjaka. Često se takvi pacijenti žale na bolnu žgaravicu, podrigivanje i regurgitaciju. Ovi simptomi se intenziviraju nakon jela i sa položajima tijela koji potiču refluks, što također uzrokuje bol iza grudne kosti ili visoko u epigastričnoj regiji i lijevom hipohondrijumu. Istovremeno, kod mnogih pacijenata, posebno s ahilijom, hernija možda ne daje gotovo nikakve simptome.

Stalna izloženost sluznice jednjaka peptički aktivnom želučanom soku dovodi do razvoja refluksnog ezofagitisa, koji u nekim slučajevima postaje erozivan, pa čak i ulcerozan. Zbog upalnog edema i ožiljaka može doći do peptičke strikture jednjaka sve dok se njegov lumen potpuno ne zatvori. Sličnu komplikaciju uočili smo kod 16 pacijenata. Upaljena sluznica jednjaka se lako ozlijedi, što je praćeno krvarenjem. Kod nekih pacijenata to dovodi do razvoja hipohromne anemije.

Dokaz da svi navedeni simptomi ovise upravo o gastroezofagealnom refluksu je činjenica da se potpuno slična klinička slika razvija i kod pacijenata koji su podvrgnuti ezofagofundostomiji zbog kardiospazma. Bili smo primorani da potpuno odustanemo od ove operacije zbog razvoja gastroezofagealnog refluksa nakon nje. Trenutno se ovakva intervencija treba smatrati antifiziološkom i neprihvatljivom za kardiospazam.

Refluks se najčešće javlja kod kardijalne kile, posebno ako je u kombinaciji sa skraćivanjem jednjaka. Kod kardiofundalne kile, zbog čestog oporavka u medijastinumu akutnog Hisovog ugla, refluks se uočava rjeđe. Ali kod ovog oblika kile, zbog venske stagnacije u suprakardijalnom dijelu želuca, može doći do krvarenja po diapedesinu u lumen organa, što dovodi do razvoja hipokromne anemije.

Klizne hijatalne kile se nikada ne dave. To zavisi od činjenice da je kardija pomaknuta iznad dijafragme, a ako dođe do neke kompresije želuca u hernijalnom otvoru, onda ne dolazi do potpune venske staze u supradijafragmatičnom dijelu želuca, jer će se vršiti otjecanje krvi. izlazi kroz vene jednjaka, a pražnjenje šupljine supradijafragmatičnog dijela želuca se odvija kroz jednjak. Dakle, kod kliznih hijatalnih kila nema uslova potrebnih za razvoj davljenja, dok paraezofagealne kile mogu izazvati davljenje jednako lako kao i obične ventralne kile.

Dijagnoza. Prilikom prepoznavanja hijatalne kile treba obratiti pažnju na tegobe pacijenta: one sa karakteristikama gastroezofagealnog refluksa. Mogu se sasvim jasno definisati.

Rendgenski pregled je neophodan za dijagnosticiranje hijatalne kile. Počinje tako da pacijent uspravno stoji. Kod kardiofundične ili džinovske želučane kile, dio mjehurića plina želuca nalazi se u stražnjem medijastinumu. Kontrastna studija potvrđuje da se otkriveno čišćenje odnosi na želudac pomaknut prema gore.

Kardijalna kila se može otkriti tek kada se pacijent prebaci u horizontalni položaj, iako se i u stojećem položaju manifestira nizom indirektnih radioloških znakova koji omogućavaju sumnju na nju. To uključuje smanjenje veličine mjehurića plina u želucu, do njegovog potpunog odsustva, skraćivanje trbušnog jednjaka, tupi ugao Hisa i zadebljanje nabora sluznice srčanog dijela želuca. Ove pojave su povezane sa insuficijencijom valvularne funkcije kardije i ozljedom želuca, koji periodično prodire u relativno uski hernijalni otvor. U horizontalnom položaju, dio srčanog dijela želuca se proteže u stražnji medijastinum.

U dijagnosticiranju komplikacija hiatalnih kila pažljivo koristimo rendgensku kinematografiju, koja nam omogućava da prepoznamo vrlo suptilne promjene.

Gastroezofagealni refluks se često otkriva radiografski, ali najčešće se može otkriti sondiranjem jednjaka unošenjem obojene tekućine u želudac, kao i ezofagomanometrijom, koja također omogućava određivanje stepena dekompenzacije ezofagokardijalnog sfinktera.

Izložimo anamnezu bolesnika sa izraženom kliničkom slikom kardijalne kile otvora jednjaka dijafragme.

Volnaya Sh., 37 godina, primljena je sa pritužbama na bol u epigastričnoj regiji koji nije povezan s unosom hrane, peckanje u donjoj trećini jednjaka, žgaravicu i podrigivanje nakon jela, periodično povraćanje, gubitak težine (5 kg). Već oko 5 godina patim od bolova u epigastričnoj regiji. U proteklih godinu dana počeli su da me muče žgaravica i bolovi u desnom i levom hipohondrijumu. Nije zabilježena disfagija. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. U analizama krvi i urina nisu otkrivene nikakve patološke promjene. Dijastaza urina 64 jedinice. Na osnovu pritužbi, posumnjala se na hijatalnu kilu, komplikovanu refluksnim ezofagitisom. Rendgenskim pregledom u Trendelenburgovom položaju utvrđena je srčana hijatalna hernija (Sl. 125). Prilikom ezofagomanometrije u terminalnom dijelu jednjaka utvrđuje se njegov spazam uzrokovan terminalnim ezofagitisom i izražen je gastroezofagealni refluks.

Tretman. Liječenje pacijenata sa kliznom hijatalnom hernijom treba započeti konzervativnim mjerama. Prije svega, to uključuje odgovarajuću ishranu i dijetu. Pacijenti treba da jedu hranu često, u malim porcijama, što pomaže u smanjenju refluksa. Ishrana za normalno lučenje želuca treba da bude bliska anti-ulkusnoj. Ni u kom slučaju ne bi trebalo da jedete noću. Poslednji obrok treba da bude 3-4 sata pre spavanja. Ne treba ležati da se odmorite nakon jela, jer to takođe olakšava refluks. Nakon jela, preporučljivo je prošetati ili sjediti, pomalo zavaljeni. Pacijenti takođe treba da spavaju sa podignutom glavom kreveta, na dva jastuka. Ako su simptomi refluksnog ezofagitisa izraženi, može se propisati liječenje lijekovima, koje treba kombinirati s terapijom antiulkusnim lijekovima usmjerenom na smanjenje želučane sekrecije i ublažavanje spastičnih pojava na glatkim mišićima.

Samo u nedostatku učinka konzervativne terapije pacijentima s teškim simptomima refluksnog ezofagitisa treba preporučiti operaciju. Hirurško liječenje je indicirano i kod niza komplikacija: krvarenja koje dovodi do anemije, peptičke stenoze jednjaka, volvulusa želuca, gotovo u cijelosti izmještenog u grudnu šupljinu, te ako se sumnja na razvoj malignog tumora. Treba napomenuti da se hiatalne kile često kombinuju sa karcinomom jednjaka. Za manje od 10 godina posmatrali smo 35 takvih pacijenata. Postoji mišljenje da kila koja dovodi do kroničnog upalnog procesa doprinosi razvoju raka. Vrlo je teško dijagnosticirati tumor koji se razvija u dislociranoj regiji ezofagokarda. Stoga, pacijenti sa neodbačenom sumnjom na rak uvijek bi trebali biti podvrgnuti operaciji.

Za paraezofagealne kile zbog davljenja indicirano je i hirurško liječenje.

Od više od 600 pacijenata sa kliznom hijatalnom hernijom koji su se obratili našoj klinici, operisano je njih 109. Treba imati u vidu da u hiruršku ustanovu dolaze pacijenti sa najtežom kliničkom slikom refluksnog ezofagitisa.

U kirurškom liječenju hiatalne kile mogu se koristiti transperitonealni i transtorakalni pristupi. Prednost treba dati manje traumatskom transperitonealnom pristupu. Transpleuralni pristup u klinici korišćen je uglavnom u slučajevima kada je hernija kombinovana sa skraćivanjem jednjaka. Operacija klizne hijatalne kile trebala bi biti usmjerena ne samo na eliminaciju same kile, već prvenstveno na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Postoji nekoliko vrsta operacija.

Redukcija želuca u trbušnu šupljinu i plastična operacija hernijalnog otvora. Glavna faza intervencije, koja se može izvesti ili kroz abdomen ili transpleuralno, je šivanje medijalnih nožica dijafragme iza jednjaka jedna za drugu, čime se sužava hernijalni otvor. Ova operacija se obično naziva crurorrhaphy. Opisane su i druge metode popravke hernijalnog otvora, uključujući one koje koriste aloplastične materijale. Razvili smo tehniku ​​za popravku hernijalnog otvora sa omotavanjem jednjaka dijafragmatičnim preklopom na pedicama. Ova operacija, izvedena transtorakalno, praktički eliminira mogućnost recidiva kile.

Nažalost, nakon jednostavnog premještanja želuca u trbušnu šupljinu, gastroezofagealni refluks ne nestaje uvijek. To je zbog činjenice da je kod nekih pacijenata ugao Hisa otvoren. Osim toga, kod dugotrajnog tijeka bolesti dolazi do dekompenzacije ezofago-kardijalnog sfinktera (zbog čestog prenaprezanja tijekom refluksa). Stoga preporučujemo da se crurorrhaphy izvodi samo u kombinaciji s jednom ili drugom intervencijom koja je specifično usmjerena na obnavljanje valvularne funkcije kardije.

Za obnavljanje srčanog zaliska, esophagophundoraphy , tj. šivanje fundusa želuca sa jednjakom, čime se vraća akutni Hisov ugao. Ovu operaciju izvodimo sa djelomičnim omotavanjem terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (Sl. 126).

Ezofagofundorafija je efikasna samo u odsustvu teške dekompenzacije ezofagokardijalnog sfinktera, čije funkcionalno stanje utvrđujemo ezofagomanometrijom. Ako je funkcija ovog sfinktera značajno poremećena, onda treba pribjeći ne ezofagofundorafiji, već fundoplikaciji koju je predložio Nissen.

Fundoplikacija sastoji se u potpunom obavijanju terminalnog dijela jednjaka zidom fundusa želuca (slika 127). U ovom slučaju se stvara zavojni ventil u području kardije, koji funkcionira čak i uz potpunu dekompenzaciju ezofagokardijalnog sfinktera. Kod 64 pacijenta koji su podvrgnuti ovoj operaciji u našoj klinici, gastroezofagealni refluks je potpuno nestao. Preporučujemo da se fundoplikacija, kao i sve druge operacije usmjerene na obnavljanje valvularne funkcije kardije, dopuni piloroplastikom, jer nakon manipulacija u području kardije, gdje prolaze stabla vagusnih nerava, mogu naknadno doći do pojave pilorospazma. posmatrano.

Kada se kila kombinuje sa skraćivanjem jednjaka prvog stepena, u našoj klinici, nakon fundoplikacije, bez eliminacije kile, vrši se dodatno proširenje hernijalnog otvora, presecanje dijafragme prednje i šivanje želuca posebnim šavovima do prilično širok ezofagealni otvor dijafragme. Ovaj detalj operacije naziva se medijastinalizacija kardije zbog činjenice da potonja ostaje čvrsto fiksirana u medijastinumu.

Ovaj prijedlog je zbog činjenice da ako se, kada se jednjak skrati, želudac spusti u trbušnu šupljinu i izvrši se kroorafija, onda trajna sklonost jednjaka uzdužnoj spastičnoj kontrakciji može dovesti do ponovnog pojavljivanja vučne kile. , što smo uočili u našoj praksi. Upravo je kontrakcija longitudinalnih mišića jednjaka kao odgovor na određene kronične iritacije receptora vagusnih nerava jedan od vodećih uzroka stečenog skraćivanja jednjaka. Stoga su recidivi kile sa kratkim jednjakom vrlo česti. Ako se želudac pomiče u medijastinum zajedno sa fundoplikacijskom manžetom, tada se refluks kod takvih pacijenata ne nastavlja, ali je obično značajan spastični bol uzrokovan kompresijom želuca u uskom hernijalnom otvoru.

S medijastinalizacijom kardije, u kombinaciji s fundoplikacijom, refluks nestaje zbog stvaranja zavojnog ventila, a kompresija želuca ne dolazi, jer hernijalni otvor postaje dovoljno širok. Fiksiranjem želuca za rubove hernijalnog otvora sprječava se njegovo dalje pomicanje u medijastinum. Naša klinika ima 24 slučaja medijastinalizacije kardije urađene laparotomijom i nisu zabilježene komplikacije vezane za napuštanje kardije u medijastinumu.

U slučaju skraćivanja jednjaka drugog stepena, kada je kardija fiksirana iznad dijafragme više od 4 cm, nije moguće izvršiti fundoplikaciju iz laparotomskog pristupa. U takvim slučajevima, Nissen (1960) je predložio izvođenje fundoplikacije transpleuralno. Ako zbog značajnog skraćivanja jednjaka nije moguće potpuno podvesti želudac ispod dijafragme, Nissen ostavlja njegov gornji dio u pleuralnoj šupljini, kao što se radi kod resekcije kardije želuca s intrapleuralnom ezofagogastroanastomozom. Međutim, zbog činjenice da je značajan dio ovih pacijenata starije životne dobi, traumatska transpleuralna operacija ne rješava u potpunosti probleme kirurškog liječenja skraćenog jednjaka drugog stepena.

Razvili smo intervenciju koja nam omogućava da operišemo kroz stomak u slučaju skraćivanja jednjaka drugog stepena. Ova operacija, nazvana gastropplikacija ventila, uključuje stvaranje zaliska iz zida želuca dok se istovremeno produžava jednjak kroz želudac. Radi na sljedeći način. Nakon mobilizacije kardije želuca i male sagitalne dijafragmotomije, gornji dio kardije želuca se sabirnim šavovima pretvara u cijev koja čini nastavak jednjaka. Manžeta se formira od zida želuca oko ove sonde, slično Nissen fundoplikaciji (Sl. 128). Kao što su pokazala zapažanja 9 pacijenata operisanih u klinici, gastropplikacija ventila u potpunosti oslobađa pacijente od refluksnog ezofagitisa.

Za ilustraciju predstavljamo istoriju bolesti pacijenta koji je podvrgnut ovoj operaciji prije 3 godine.

Pacijent M., star 61 godinu, primljen je na kliniku 28. avgusta 1964. godine sa dijagnozom tumora kardije. Žalio se na teškoće pri prolasku kroz jednjak, bolnu žgaravicu i bol u epigastričnoj regiji. Žgaravica i bol u epigastričnoj regiji pojavili su se ubrzo nakon jela i postajali su intenzivniji ako je bio u horizontalnom položaju. Bolestan od 1956. Sve to vrijeme liječio se od hiperacidnog gastritisa. Zbog žgaravice sam uzimala velike količine sode bikarbone. Disfagija je nastala u maju 1964. Osjećaj zadržavanja hrane bio je lokaliziran na nivou ksifoidnog nastavka. Po prijemu na kliniku stanje je bilo zadovoljavajuće. Na osnovu pritužbi pacijenta, sumnja se na hijatalnu kilu sa izraženim refluksnim ezofagitisom. Fluoroskopija je otkrila kardiofundalnu hijatalnu kilu sa skraćenjem jednjaka (Sl. 129). Dijagnoza kardinalnog tumora je odbačena. Ezofagoskopijom su otkriveni simptomi izraženog peptičkog ezofagitisa sa ožiljnim ulkusom na prednjem zidu terminalnog jednjaka. Tokom ezofagoskopije bilo je moguće uočiti refluks želučanog sadržaja u jednjak. Zbog činjenice da ciljano liječenje hijatalne kile nikada nije provedeno, pacijent je 19/IX otpušten kući na konzervativnu terapiju, koja se, međutim, pokazala neefikasnom, te je 9/XII 1964. godine ponovo hospitaliziran. Kontrolnim rendgenskim pregledom potvrđena je dijagnoza kardio-fundalne kile sa skraćenjem jednjaka II stepena. U završnom dijelu jednjaka identificira se područje intermitentnog grča, u skladu s kojim se nalazi mrlja kontrastne mase s naborima sluznice koji konvergiraju prema njoj i djelomičnim suženjem jednjaka. Gastroezofagealni refluks je jasno izražen. Klinička dijagnoza: kardio-fundalna hijatalna hernija, skraćivanje jednjaka II stepena, ulcerozni refluksni ezofagitis, početna faza peptičke strikture jednjaka. Operacija je 6. januara 1965. godine obavljena u endotrahealnoj anesteziji. Iz gornjeg, srednjeg laparotomskog pristupa urađena je gastropplikacija zaliska uz medijastinalizaciju kardije i ekstramukoznu piloroplastiku. Postoperativni period je protekao bez komplikacija, 26/1 pacijenata je otpušteno kući u zadovoljavajućem stanju. Njegovo stanje do danas (3 godine nakon operacije) ostaje sasvim zadovoljavajuće. Sve tegobe, uključujući disfagiju, nestale su nakon operacije. Rendgenski snimak otkriva dobro funkcionirajući srčani zalistak formiran od zida želuca. Jednjak je slobodno prohodan. Nema gastroezofagealnog refluksa. Takođe nije otkriven tokom sondiranja jednjaka i ezofagomanometrije.

Hiatalna kila se često javlja kod starijih i oslabljenih pacijenata, tj. kod osoba za koje operacija predstavlja značajan rizik. Uz bolne simptome refluksnog ezofagitisa u takvim slučajevima ponekad se preporučuje palijativna intervencija, tj. transekcija lijevog freničnog živca na vratu.

Imamo 5 sličnih zapažanja. Kod 3 pacijenta ova operacija je bila efikasna. Kako se može objasniti pozitivan učinak frenikotomije? Činjenica je da paraliza lijeve kupole dijafragme, prvo, smanjuje intraabdominalni tlak, a drugo, paralizirana kupola dijafragme, koja se diže prema gore, vuče se po dnu želuca, što dovodi do samostalnog smanjenja hernija i restauracija akutnog Hisovog ugla. Međutim, treba imati na umu da je ovu operaciju gotovo besmisleno izvoditi kada je jednjak skraćen, jer je kila u takvim slučajevima čvrsto fiksirana u medijastinumu i neće se sama ispraviti.

U zaključku još jednom treba naglasiti visoku učestalost patologije koju smo razmatrali, potrebu za ozbiljnim proučavanjem dijagnoze, kliničke slike i komplikacija ove vrste kile i pravilnih, strogo diferenciranih i individualno primijenjenih terapijskih mjera.

Književnost [prikaži]

1. Doletsky S. Ya. Dijafragmatske kile u djece. M., I960.
2. Višetomni priručnik o hirurgiji. T. 6, knj. 2. M., 1966.
3. Petrovsky B.V., Kanshin N.N., Nikolaev N.O. Hirurgija dijafragme. L., 1966.

Izvor: Petrovsky B.V. Odabrana predavanja iz kliničke hirurgije. M., Medicina, 1968 (Nastavna literatura za studentske medicinske institute)

Ostali nazivi: srčani sfinkter, gastroezofagealni sfinkter.

Donji sfinkter jednjaka (LES) je zalistak koji s jedne strane omogućava da hrana i tekućina prolaze iz jednjaka u želudac, a s druge strane sprječava ulazak agresivnog sadržaja želuca u jednjak.

Jednosmjerno kretanje hrane olakšava akutni ugao jednjaka u želudac (Hisov ugao). Oštrina ugla se povećava kada je želudac pun. Budući da je pritisak unutar želuca veći nego u jednjaku, važno je da kada se otvori donji sfinkter jednjaka, želučani sadržaj ne bude potisnut u jednjak. Ulogu ventila obavlja labijalni nabor sluznice na spoju jednjaka sa želucem, kontrakcija kosih mišićnih vlakana želuca i dijafragmatično-ezofagealnog ligamenta. Kada je želudac pun, tonus kardije se povećava, što sprečava refluks želudačnog sadržaja u jednjak.

Donji sfinkter jednjaka je više funkcionalna, a ne anatomska struktura. Anatomski, donji ezofagealni sfinkter se smatra zadebljanjem mišićne obloge trbušnog dijela jednjaka, smještenom unutar njegovog srčanog suženja i formiranog od njegovog kružnog mišićnog sloja i kosih vlakana mišićne sluznice želuca.

Ako je opturatorna funkcija donjeg sfinktera jednjaka poremećena, agresivni sadržaj želuca i dvanaestopalačnog crijeva, koji ulazi u sluznicu jednjaka i drugih organa, može uzrokovati gastroezofagealnu refluksnu bolest (GERB) i druge bolesti, uključujući astmu i laringitis.

Jedan od tipova poremećaja opturatorne funkcije LES su tzv. prolazne relaksacije ili spontane relaksacije (PRNS) - epizode spontanog, nevezanog za unos hrane, sniženja pritiska u LES do nivoa pritiska u stomak koji traje duže od 10 sekundi.

Za proučavanje funkcionalnog stanja donjeg ezofagealnog sfinktera koriste se dnevna i kratkoročna pH mjerenja, manometrija jednjaka i druge studije.

Manometrijski pokazatelji donjeg ezofagealnog sfinktera

Prema O.A. Storovoy i A.S. Trukhmanov, kod odraslih, donji sfinkter jednjaka obično karakteriziraju sljedeći brojevi:

• pritisak u mirovanju donjeg ezofagealnog sfinktera - stanje tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera u mirovanju izvan ždrijela - 10-25 mm Hg. Art.
• trajanje opuštanja donjeg sfinktera jednjaka - vrijeme tokom kojeg dolazi do pada tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera prije nego što se podigne na prethodni nivo (ili više) - 5-9 s
• opuštanje donjeg sfinktera jednjaka (% relaksacije) - normalno, potpuno opuštanje donjeg sfinktera jednjaka dolazi do bazalne linije želučanog pritiska u 90% slučajeva; izračunato po formuli:

% opuštanja = (pritisak u mirovanju u donjem sfinkteru jednjaka - rezidualni pritisak) / (pritisak mirovanja u donjem ezofagealnom sfinkteru) × 100 %

• rezidualni pritisak - razlika između najnižeg pritiska postignutog tokom procesa opuštanja i osnovnog pritiska u želucu (zapravo gradijent pritiska jednjak-želudac) - ne više od 8 mm Hg. Art.
• lokacija donjeg ezofagealnog sfinktera je 43-48 cm od krila nosa. Može doći do pomjeranja tokom dubokog disanja, na primjer kod pacijenata sa hijatalnom hernijom.

Faktori koji utječu na tonus donjeg sfinktera jednjaka

Sljedeći faktori povećavaju ili smanjuju pritisak donjeg sfinktera jednjaka (O.B. Dronova et al.):

Faktori	Povećava LES pritisak	Smanjuje LES pritisak
Hormoni	gastrin, motilin, supstanca P, histamin	vazoaktivni intestinalni polipeptid, glukagon, progesteron, sekretin, somatostatin, holecistokinin
Hrana	mesnih proizvoda	masti, čokolada, agrumi, biber, menta, čaj, kafa, alkohol
Lijekovi i drugi faktori			nije dokumentovano