Doły otrzewnej. Otrzewna, budowa, funkcje. Topografia organów piętra

Jama brzuszna podzielone na Jama otrzewnej i przestrzeni zaotrzewnowej. Jama otrzewnej ogranicza warstwę ciemieniową otrzewnej. Przestrzeń zaotrzewnowa to część jamy brzusznej leżąca pomiędzy powięzią ciemieniową brzucha przy jego tylnej ścianie a otrzewną ścienną.

bursa pregastrica

kaletka sieciowa

BURSA OMENTALIS

Ma 6 ścian:

6. Ściana przednia

ŚCIANY OTWORU WINSLOWA

WUrsa hepatica

Zawiera prawy płat wątroby.

Łączy się z kaletką sieciową oraz z prawym kanałem bocznym (zlokalizowanym w środkowym dnie jamy brzusznej)

Bursapregatrica

Obejmuje lewy płat wątroby.

ŚRODKOWE PIĘTRO jama brzuszna jest ograniczona

w górnym poprzecznym mezokolonie

Na środkowym piętrze, pomiędzy krezkami a samym jelitem, znajdują się dwie zatoki krezkowe: prawa i lewa.

Z prawym kanałem bocznym łączą się dwie torby górnego piętra: b.omentalis, b. wątroba; i kończy się w prawym dole biodrowym.

NIŻSZE PIĘTRO.

U kobiet wykop odbytnicy ma znaczenie praktyczne, od strony pochwy odpowiada tylnemu sklepieniu. Wykonując nakłucie tylnego sklepienia pochwy, trafiają one do wykopu odbytnicy - podczas procesów patologicznych w jamie brzusznej (na przykład ciąży pozamacicznej) gromadzi się tam krew.

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI

INSTYTUCJA EDUKACYJNA

„PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY GOMEL”

Katedra Anatomii Człowieka

Z kursem chirurgii operacyjnej i anatomii topograficznej

E. J. DOROSZKEWICZ, S. W. DOROSZKEWICZ,

I. I. LEMESHEVA

WYBRANE ZAGADNIENIA

ANATOMIA TOPOGRAFICZNA

I CHIRURGIA OPERACYJNA

Podręcznik edukacyjno-metodologiczny

Na zajęcia praktyczne z anatomii topograficznej

Oraz chirurgia operacyjna dla studentów IV roku medycyny,

Kierunki diagnostyki medycznej i wydział szkolenia

Specjaliści zagraniczni studiujący na swojej specjalności

„Medycyna ogólna” i „Diagnostyka medyczna”

Homel

GomSMU

ROZDZIAŁ 1

ANATOMIA CHIRURGICZNA JAMA BRZUCHU

TOPOGRAFIA KORPUSÓW GÓRNYCH PIĘTRÓW

BRZUSZNY

1.1 Brzuch (jama brzuszna) i jego piętra (granice, zawartość)

Granice jamy brzusznej.

Górną ścianę jamy brzusznej tworzy przepona, ścianę tylną tworzą kręgi lędźwiowe i mięśnie okolicy lędźwiowej, ścianę przednio-boczną tworzą mięśnie brzucha, dolną granicę stanowi linia końcowa. Wszystkie te mięśnie są pokryte powięzią kołową - powięzią brzucha, zwaną powięzią wewnątrzbrzuszną (powięź wewnątrzbrzuszna); bezpośrednio ogranicza przestrzeń zwaną jamą brzuszną (lub jamą brzuszną).

Jama brzuszna podzielona jest na 2 części:

jama otrzewnej (jama otrzewna)- szczelinowata przestrzeń zlokalizowana pomiędzy warstwami otrzewnej ciemieniowej i trzewnej i zawierająca narządy śródotrzewnowe i mezootrzewnowe;

przestrzeń zaotrzewnowa (przestrzeń zaotrzewnowa)- znajduje się pomiędzy warstwą ciemieniową otrzewnej, pokrywającą tylną ścianę brzucha, a powięzią śródbrzuszną; zawiera narządy pozaotrzewnowe.

Okrężnica poprzeczna i jej krezka tworzą przegrodę, która dzieli jamę brzuszną na 2 piętra - górne i dolne.

W górnym piętrze jamy brzusznej znajdują się: wątroba, żołądek, śledziona, trzustka, górna połowa dwunastnicy. Gruczoł podżołądkowy znajduje się za otrzewną; uważa się go jednak za narząd jamy brzusznej, ponieważ dostęp chirurgiczny do niego zwykle odbywa się przez przecięcie. Na dolnym piętrze znajdują się pętle jelita cienkiego (z dolną połową dwunastnicy) i jelita grubego.

Topografia otrzewnej: przebieg, kanały, zatoki, worki, więzadła, fałdy, kieszenie

Otrzewna (otrzewna)– cienka błona surowicza o gładkiej, błyszczącej, jednolitej powierzchni. Składa się z otrzewnej ciemieniowej (otrzewna ciemieniowa) wyściełającą ścianę jamy brzusznej i otrzewną trzewną (trzewna otrzewna) zakrywające narządy jamy brzusznej. Pomiędzy liśćmi znajduje się szczelinowata przestrzeń zwana jamą otrzewną, zawierająca niewielką ilość płynu surowiczego, który nawilża powierzchnię narządów i ułatwia perystaltykę. Otrzewna ciemieniowa wyściela wnętrze przedniej i bocznej ściany brzucha, u góry przechodzi do przepony, u dołu do miednicy dużej i małej, z tyłu nie sięga kręgosłupa, ograniczając przestrzeń zaotrzewnową.

Związek otrzewnej trzewnej z narządami nie jest taki sam we wszystkich przypadkach. Niektóre narządy są nim pokryte ze wszystkich stron i znajdują się dootrzewnowo: żołądek, śledziona, mała, jelito ślepe, okrężnica poprzeczna i esicy, a czasami pęcherzyk żółciowy. Są całkowicie pokryte otrzewną. Niektóre narządy są pokryte otrzewną trzewną z 3 stron, czyli położone są mezootrzewnowo: wątroba, pęcherzyk żółciowy, okrężnica wstępująca i zstępująca, początkowy i końcowy odcinek dwunastnicy.

Niektóre narządy są pokryte otrzewną tylko z jednej strony - pozaotrzewnowo: dwunastnica, trzustka, nerki, nadnercza, pęcherz.

Przebieg otrzewnej

Otrzewna trzewna, pokrywająca przeponową powierzchnię wątroby, przechodzi na jej dolną powierzchnię. Liście otrzewnej, jeden wychodzący z przedniej części dolnej powierzchni wątroby, drugi z tyłu, spotykają się przy bramie i schodzą w dół w kierunku krzywizny mniejszej żołądka i początkowej części dwunastnicy, uczestnicząc w powstawanie więzadeł sieci mniejszej. Liście sieci mniejszej rozchodzą się w krzywiźnie mniejszej żołądka, pokrywają żołądek z przodu i z tyłu, a łącząc się przy krzywiźnie większej żołądka, opadają w dół, tworząc przednią płytkę sieci większej (sieć większa). Po zejściu, czasami do spojenia łonowego, liście są zawinięte i skierowane do góry, tworząc tylną płytkę sieci większej. Po dotarciu do poprzecznej okrężnicy warstwy otrzewnej zaginają się wokół jej przednio-górnej powierzchni i docierają do tylnej ściany jamy brzusznej. W tym miejscu rozchodzą się, a jeden z nich unosi się w górę, pokrywając trzustkę, tylną ścianę jamy brzusznej, częściowo przeponę i po dotarciu do tylnego dolnego brzegu wątroby przechodzi na jej dolną powierzchnię. Druga warstwa otrzewnej zawija się i biegnie w przeciwnym kierunku, tj. od tylnej ściany brzucha do okrężnicy poprzecznej, którą pokrywa, i ponownie powraca do tylnej ściany brzucha. W ten sposób powstaje krezka okrężnicy poprzecznej (mesocolon poprzeczny), składający się z 4 warstw otrzewnej. Od nasady krezki okrężnicy poprzecznej schodzi warstwa otrzewnej i jako otrzewna ścienna wyściela tylną ścianę brzucha, a następnie pokrywa z 3 stron wstępującą (prawą) i zstępującą (lewą) okrężnicę. Wewnątrz od okrężnicy wstępującej i zstępującej warstwa ciemieniowa otrzewnej pokrywa narządy przestrzeni zaotrzewnowej i zbliżając się do jelita cienkiego, tworzy krezkę, otaczając jelito ze wszystkich stron.

Z tylnej ściany brzucha warstwa ciemieniowa otrzewnej schodzi do jamy miednicy, gdzie pokrywa początkowe odcinki odbytnicy, następnie wyściela ściany miednicy małej i przechodzi do pęcherza (u kobiet najpierw pokrywa macicę), zakrywając ją od tyłu, z boków i od góry. Od góry pęcherza otrzewna przechodzi do przedniej ściany brzucha, zamykając jamę otrzewnej. Bardziej szczegółowy przebieg otrzewnej w jamie miednicy można znaleźć w temacie „Anatomia topograficzna miednicy i krocza”.

Kanały

Po bokach okrężnicy wstępującej i zstępującej znajdują się prawy i lewy kanał brzuszny (canalis lateralis dexter et sinister), powstaje w wyniku przejścia otrzewnej z bocznej ściany brzucha do okrężnicy. Kanał prawy łączy piętro górne z piętrem dolnym. W kanale lewym brak połączenia piętra górnego z piętrem dolnym ze względu na obecność więzadła przeponowo-kolkowego (lig.phrenicocolicum).

Zatoki brzuszne(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Prawa zatoka jest ograniczona: po prawej stronie - okrężnicą wstępującą; powyżej - okrężnica poprzeczna, po lewej stronie - krezka jelita cienkiego. Lewa zatoka: po lewej stronie - okrężnica zstępująca, poniżej - wejście do jamy miednicy, po prawej - krezka jelita cienkiego.

Torby

Torba Omental(kaletka sieciowa) ograniczony: od przodu przez sieć mniejszą, tylną ścianę żołądka i więzadło żołądkowo-okrężnicze; z tyłu - otrzewna ścienna, pokrywająca trzustkę, część aorty brzusznej i żyła główna dolna; powyżej - wątroba i przepona; poniżej - okrężnica poprzeczna i jej krezka; po lewej stronie - więzadła żołądkowo-śledzionowe i przeponowo-śledzionowe, wnęka śledziony. Komunikuje się z jamą otrzewnej poprzez otwór dławnicy(otwór epiploicum, otwór Winslowa), ograniczony z przodu przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, poniżej przez więzadło dwunastniczo-nerkowe i górną poziomą część dwunastnicy, z tyłu przez więzadło wątrobowo-nerkowe i otrzewną ciemieniową pokrywającą żyłę główną dolną, powyżej przez płat ogoniasty wątroby.

Kaletka wątrobowa prawa(bursa hepatica dextra) Jest ograniczony od góry przez środek ścięgna przepony, od dołu przez powierzchnię przeponową prawego płata wątroby, z tyłu przez prawe więzadło wieńcowe, po lewej stronie przez więzadło sierpowate. Jest to miejsce występowania ropni podprzeponowych.

Kaletka wątrobowa lewa(bursa hepatica sinistra) ograniczony od góry przez przeponę, z tyłu przez lewe więzadło wieńcowe wątroby, po prawej stronie przez więzadło sierpowate, po lewej przez lewe więzadło trójkątne wątroby, poniżej przez powierzchnię przeponową lewego płata wątroby.

Kaletka przedżołądkowa(bursa pregastrica) Ogranicza go od góry lewy płat wątroby, z przodu - otrzewna ścienna przedniej ściany brzucha, z tyłu - sieć mniejsza i przednia powierzchnia żołądka, z prawej strony - więzadło sierpowate.

Przestrzeń przedmentalna(przestrzeń przednasadowa)- długa szczelina zlokalizowana pomiędzy przednią powierzchnią sieci większej a wewnętrzną powierzchnią przedniej ściany brzucha. Przez tę szczelinę górne i dolne piętra komunikują się ze sobą.

Więzadła otrzewnowe

W miejscach przejścia otrzewnej ze ściany jamy brzusznej do narządu lub z narządu na narząd powstają więzadła (ligg. otrzewna).

Więzadło wątrobowo-dwunastnicze(lig. hepatoduodenale) rozciągnięty pomiędzy wrotą wątroby a górną częścią dwunastnicy. Po lewej stronie przechodzi do więzadła wątrobowo-żołądkowego, a po prawej kończy się wolnym brzegiem. Pomiędzy liśćmi więzadła przechodzą: po prawej stronie - przewód żółciowy wspólny i tworzące go przewody wątrobowe wspólne i pęcherzykowe, po lewej stronie - tętnica wątrobowa właściwa i jej odgałęzienia, pomiędzy nimi i za nimi - żyła wrotna ("DWA"- przewód, żyła, tętnica od prawej do lewej), a także naczynia i węzły limfatyczne, sploty nerwowe.

Więzadło wątrobowo-żołądkowe(lig. hepatogastricum) Jest to zdwojenie otrzewnej, rozciągnięte pomiędzy bramami wątroby i mniejszą krzywizną żołądka; po lewej stronie przechodzi do przełyku brzusznego, po prawej przechodzi do więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Gałęzie wątrobowe przedniego pnia błędnego przechodzą przez górną część więzadła. U podstawy tego więzadła w niektórych przypadkach znajduje się lewa tętnica żołądkowa, której towarzyszy żyła o tej samej nazwie, ale częściej naczynia te leżą na ścianie żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej. Ponadto często (u 16,5%) w napiętej części więzadła znajduje się dodatkowa tętnica wątrobowa, odchodząca od lewej tętnicy żołądkowej. W rzadkich przypadkach przechodzi tu główny pień lewej żyły żołądkowej lub jej dopływów.

Podczas mobilizacji żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej, zwłaszcza jeśli więzadło zostanie rozcięte w pobliżu wrota wątroby (w przypadku raka żołądka), należy wziąć pod uwagę możliwość przejścia tutaj lewej tętnicy wątrobowej dodatkowej, ponieważ jej przecięcie może prowadzić do martwicy lewego płata wątroby lub jego części.

Po prawej stronie, u podstawy więzadła wątrobowo-żołądkowego, przechodzi prawa tętnica żołądkowa, której towarzyszy żyła o tej samej nazwie.

Więzadło wątrobowo-nerkowe(lig. wątrobowo-nerkowy) powstaje w miejscu przejścia otrzewnej z dolnej powierzchni prawego płata wątroby do prawej nerki. Przez przyśrodkową część tego więzadła przechodzi żyła główna dolna.

Więzadło żołądkowo-przeponowe(lig. gastrophrenicum) znajduje się na lewo od przełyku, pomiędzy dnem żołądka a przeponą. Więzadło ma kształt trójkątnej płytki i składa się z jednej warstwy otrzewnej, u podstawy której znajduje się luźna tkanka łączna. Po lewej stronie więzadło przechodzi do powierzchniowej warstwy więzadła żołądkowo-śledzionowego, a po prawej - do przedniego półkola przełyku.

Nazywa się przejście otrzewnej od więzadła żołądkowo-przeponowego do przedniej ściany przełyku i do więzadła wątrobowo-żołądkowego więzadło przeponowo-przełykowe(lig.phrenicooesophageum).

Więzadło przeponowo-przełykowe (lig. phrenicoesophageum) przedstawia przejście otrzewnej ściennej od przepony do przełyku i sercowej części żołądka. U podstawy znajdują się luźne tkanki wzdłuż przedniej powierzchni przełyku R. przełyk z A. gastrica sinistra i pień lewego nerwu błędnego.

Więzadło żołądkowo-śledzionowe (lig. gastrolienale) rozciągnięty pomiędzy dnem żołądka a górną częścią krzywizny większej i wnęką śledziony, znajduje się poniżej więzadła żołądkowo-przeponowego. Składa się z 2 warstw otrzewnej, pomiędzy którymi przechodzą krótkie tętnice żołądkowe, którym towarzyszą żyły o tej samej nazwie. Kontynuując w dół, przechodzi do więzadła żołądkowo-okrężniczego.

Więzadło żołądkowo-okrężnicze (lig. gastrocolicum) składa się z 2 warstw otrzewnej. Jest to początkowy odcinek sieci większej, położony pomiędzy krzywizną większą żołądka a okrężnicą poprzeczną. Jest to najszersze więzadło, które biegnie w formie paska od dolnego bieguna śledziony do odźwiernika. Więzadło jest luźno połączone z przednim półkolem poprzecznej okrężnicy, a także z tenia omentalis. Zawiera prawą i lewą tętnicę żołądkowo-jelitową.

Więzadło żołądkowo-trzustkowe (lig. gastropancreaticum) znajduje się pomiędzy górną krawędzią trzustki a częścią sercową, a także dnem żołądka. Jest dość jasno określone, czy przecina się więzadło żołądkowo-okrężnicze, a żołądek pociąga się do przodu i do góry.

W wolnym brzegu więzadła żołądkowo-trzustkowego znajduje się początkowy odcinek lewej tętnicy żołądkowej i żyły o tej samej nazwie, a także naczynia limfatyczne i węzły chłonne żołądkowo-trzustkowe. Ponadto u podstawy więzadła wzdłuż górnej krawędzi trzustki znajdują się węzły chłonne trzustkowo-śledzianowe.

Więzadło odźwiernikowo-trzustkowe (lig. pyloropancreaticum) w postaci powielenia otrzewnej jest rozciągnięty pomiędzy odźwiernikiem a prawą częścią trzonu trzustki. Ma kształt trójkąta, którego jeden bok jest przymocowany do tylnej powierzchni odźwiernika, a drugi do przednio-dolnej powierzchni trzonu gruczołu; wolna krawędź więzadła jest skierowana w lewo. Czasami więzadło nie jest wyrażone.

Małe węzły chłonne skupiają się w więzadle odźwiernikowo-trzustkowym, na które może wpływać rak odźwiernikowej części żołądka. Dlatego podczas resekcji żołądka konieczne jest całkowite usunięcie tego więzadła wraz z węzłami chłonnymi.

Pomiędzy więzadłami żołądkowo-trzustkowymi i odźwiernikowo-trzustkowymi znajduje się szczelinowy otwór żołądkowo-trzustkowy. Kształt i wielkość tego otworu zależą od stopnia rozwoju wspomnianych więzadeł. Czasami więzadła są tak rozwinięte, że zachodzą na siebie lub zrastają się razem, zamykając otwór żołądkowo-trzustkowy.

Prowadzi to do tego, że jama kaletki sieciowej jest podzielona więzadłami na 2 oddzielne przestrzenie. W takich przypadkach, jeśli w jamie kaletki sieciowej znajduje się patologiczna treść (wysięk, krew, treść żołądkowa itp.), Będzie ona zlokalizowana w tej lub innej przestrzeni.

Więzadło przeponowo-śledzionowe (lig. phrenicolienale) umiejscowiony głęboko w tylnej części lewego podżebrza, pomiędzy żebrową częścią przepony a wnęką śledziony.

Pomiędzy żebrową częścią przepony a lewym zgięciem okrężnicy występuje napięcie więzadło przeponowo-kolkowe (lig. phrenicocolicum). Więzadło to wraz z okrężnicą poprzeczną tworzy głęboką kieszeń, w której znajduje się przedni biegun śledziony.

Więzadło dwunastniczo-nerkowe (lig. duodenorenale) położony pomiędzy tylno-górnym brzegiem dwunastnicy a prawą nerką, ogranicza od dołu otwór sieciowy.

Więzadło zawieszające dwunastnicy lub więzadło Treitza (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) utworzony przez fałd otrzewnej pokrywający mięsień podtrzymujący dwunastnicę (m. suspensorius duodeni). Wiązki mięśni tego ostatniego powstają z okrągłej warstwy mięśniowej jelita w miejscu jego przegięcia. Wąski i mocny mięsień jest skierowany z flexura duodenojejunalis ku górze, za trzustką, rozszerza się w kształcie wachlarza i jest wpleciony w wiązki mięśni nóg przepony.

Więzadło trzustkowo-śledzianowe (lig. pancreaticolienale) jest kontynuacją więzadła przeponowo-śledzionowego i jest fałdem otrzewnej rozciągającym się od ogona gruczołu do bramy śledziony.

1. Na początku jelita czczego otrzewna ścienna tworzy fałd graniczący z jelitem od góry i z lewej strony – jest to fałd dwunastniczy górny (plica duodenalis górna). W tej okolicy zlokalizowany jest zachył dwunastnicy górny (recesus duodenalis górny), po prawej stronie jest ograniczony zagięciem dwunastniczo-jelitowym 12, od góry i po lewej stronie - fałdem dwunastniczym górnym, przez który przechodzi żyła krezkowa dolna.

2. Na lewo od wstępującej części dwunastnicy znajduje się fałd przydwunastniczy (plica paraduodenalis). Fałd ten ogranicza niestały zachyłek przydwunastniczy do przodu. (recessus paraduodenalis), którego tylna ściana to otrzewna ścienna.

3. Na lewo i poniżej od wstępującej części dwunastnicy przechodzi dolny fałd dwunastniczy (plica duodenalis gorszy), co ogranicza dolny zachył dwunastnicy (recesus duodenalis gorszy).

4. Na lewo od nasady krezki jelita cienkiego, za wstępującą częścią dwunastnicy, znajduje się zachyłek zadwunastniczy (recessus retroduodenalis).

5. W miejscu, gdzie jelito kręte wchodzi do kątnicy, tworzy się fałd krętniczo-kątniczy (plica ileocecalis). Znajduje się pomiędzy przyśrodkową ścianą jelita ślepego, przednią ścianą jelita krętego, a także łączy przyśrodkową ścianę jelita ślepego z dolną ścianą jelita krętego u góry i podstawą wyrostka robaczkowego u dołu. Pod fałdem krętniczo-kątniczym znajdują się kieszonki znajdujące się powyżej i poniżej jelita krętego: górny i dolny zachyłek krętniczo-kątniczy (recessus ileocecalis górny i recesus ileocecalis gorszy). Zachyłek krętniczo-kątniczy górny jest ograniczony u góry fałdem krętniczo-okrężniczym, u dołu końcowym odcinkiem jelita krętego, a od zewnątrz początkowym odcinkiem okrężnicy wstępującej. Dolny zachyłek krętniczo-kątniczy ograniczony jest u góry końcowym odcinkiem jelita krętego, z tyłu – krezką wyrostka robaczkowego, a z przodu – fałdem krętniczo-kątniczym otrzewnej.

6. Przerwa pokoliczna (recesus retrocecalis) ograniczony od przodu przez kątnicę, od tyłu przez otrzewną ścienną i zewnętrznie przez fałdy jelitowo-kątnicze otrzewnej (zwoje ślepe), rozciągnięty pomiędzy boczną krawędzią dna jelita ślepego a otrzewną ścienną dołu biodrowego.

7. Zagłębienie międzyesigoidalne (recessus intersigmoideus) znajduje się po lewej stronie u nasady krezki esicy.

Jama brzuszna to część jamy brzusznej pokryta otrzewną ścienną. U mężczyzn jest zamknięty, ale u kobiet komunikuje się z jamą macicy przez otwory jajowodów.

Warstwa trzewna otrzewnej pokrywa narządy znajdujące się w jamie brzusznej. Narządy mogą być pokryte otrzewną ze wszystkich stron (dootrzewnowo), z trzech stron (mezootrzewnowo) i pozaotrzewnowo (z jednej strony lub leżąc pozaotrzewnowo). Narządy objęte śródotrzewnowo otrzewną charakteryzują się znaczną ruchomością, którą zwiększa krezka lub więzadła. Przemieszczenie narządów śródotrzewnowych jest nieznaczne (ryc. 123).

Szczególną cechą otrzewnej jest to, że międzybłonek (pierwsza warstwa otrzewnej) tworzy gładką powierzchnię, która umożliwia narządom przesuwanie się podczas perystaltyki i zmian objętości. W normalnych warunkach jama otrzewnej zawiera minimalną ilość klarownego płynu surowiczego, który nawilża powierzchnię otrzewnej i wypełnia szczeliny między narządami a ścianami. Ruchy narządów względem siebie oraz względem ściany jamy brzusznej zachodzą łatwo i bez tarcia, dzięki temu, że wszystkie powierzchnie stykające się z ciałem są gładkie i wilgotne. Pomiędzy przednią ścianą jamy brzusznej a narządami wewnętrznymi znajduje się sieć. "

W obszarze przepony otrzewna staje się cieńsza w miejscu „luków ssących”. Światło włazów zmienia się podczas ruchów oddechowych przepony, co zapewnia ich efekt ssania. „Luki ssące” występują także w otrzewnej zachyłku odbytniczo-pęcherzowego u mężczyzn i odbytniczo-pęcherzowego u kobiet.

Istnieją obszary otrzewnej, które przesiękują, wchłaniają i są obojętne na płyn brzuszny. Obszary przesiąkające to jelito cienkie i więzadła szerokie macicy. Częściami ssącymi otrzewnej ściennej są przepona i dół biodrowy.

Jama brzuszna jest podzielona krezką okrężnicy poprzecznej na dwa piętra: górne i dolne, które łączą się ze sobą od przodu przez szczelinę przednasadową oraz od boków przez prawy i lewy kanał boczny. Ponadto wyróżnia się dno otrzewnej miednicy małej

Górne piętro jamy brzusznej znajduje się pomiędzy przeponą a krezką poprzecznej okrężnicy. Zawiera żołądek, śledzionę i mezootrzewnowo pokryte śródotrzewnowo - wątrobę, pęcherzyk żółciowy i górną część dwunastnicy. Trzustka należy do górnego piętra jamy brzusznej, chociaż leży zaotrzewnowo, a część głowy znajduje się poniżej korzenia krezki poprzecznej okrężnicy. Wymienione narządy, ich więzadła oraz krezka poprzeczna okrężnicy wyznaczają odrębne przestrzenie, szczeliny i worki w górnym piętrze jamy brzusznej.

Torby z najwyższego piętra. Przestrzeń pomiędzy przeponą a wątrobą jest podzielona więzadłem sierpowatym na dwie części: lewą i prawą.

Prawa kaletka wątrobowa, czyli bursa hepatica dextra, to szczelina pomiędzy prawym płatem wątroby a przeponą. Jest ograniczony od góry przez przeponę, od dołu przez prawy płat wątroby, z tyłu przez prawą część więzadła wieńcowego, a po lewej stronie przez więzadło sierpowate wątroby. Obejmuje prawą przestrzeń podprzeponową i przestrzeń podwątrobową.

Prawa przestrzeń podprzeponowa położona jest najgłębiej pomiędzy tylną powierzchnią prawego płata wątroby, przeponą i więzadłem wieńcowym. To właśnie w przestrzeni podprzeponowej, podobnie jak w najgłębszym miejscu kaletki wątrobowej, może gromadzić się płyn wlewany do jamy brzusznej. Przestrzeń podprzeponowa w większości przypadków przechodzi bezpośrednio do prawego bocznego kanału dolnego piętra jamy brzusznej. Dlatego wysięk zapalny z prawego dołu biodrowego może swobodnie przemieszczać się w kierunku przestrzeni podprzeponowej i prowadzić do powstania otorbionego ropnia, zwanego ropniem podprzeponowym. Najczęściej rozwija się jako powikłanie perforowanego wrzodu żołądka i dwunastnicy, niszczącego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Przestrzeń podwątrobowa to dolna część favy kaletki wątrobowej, położona pomiędzy dolną powierzchnią prawego płata wątroby, okrężnicą poprzeczną i jej krezką, na prawo od wrota wątroby i więzadła wątrobowo-dwunastniczego. W przestrzeni podwątrobowej wyróżnia się odcinek przedni i tylny. Prawie cała powierzchnia otrzewnowa pęcherzyka żółciowego i górna zewnętrzna powierzchnia dwunastnicy zwrócone są w stronę przedniej części tej przestrzeni. Odcinek tylny, położony na tylnym brzegu wątroby, jest najmniej dostępną częścią przestrzeni podwątrobowej – zagłębieniem zwanym zapadliskiem nerkowo-wątrobowym. Ropnie powstałe w wyniku perforacji wrzodu dwunastnicy lub ropnego zapalenia pęcherzyka żółciowego częściej lokalizują się w odcinku przednim, natomiast rozrost ropnia okołowyrostkowego występuje głównie w odcinku tylnym przestrzeni podwątrobowej.

Lewa przestrzeń podprzeponowa składa się z szeroko połączonych kaletek: lewej wątrobowej i przedżołądkowej.

Kaletka wątrobowa lewa to szczelina pomiędzy lewym płatem wątroby a przeponą, ograniczona od prawej strony więzadłem sierpowatym wątroby, od tyłu lewą częścią więzadła wieńcowego i lewym więzadłem trójkątnym wątroby. Kaletka ta ma znacznie mniejszą szerokość i głębokość niż prawa kaletka wątrobowa i zwykle nie jest wyróżniana jako specjalna część przestrzeni podprzeponowej.

Kaletka przedżołądkowa jest ograniczona od tyłu przez sieć mniejszą i żołądek, lewy górny płat wątroby, przeponę, od przodu przez przednią ścianę brzucha, po prawej stronie przez więzadła sierpowate i okrągłe wątroby, po lewej stronie przez więzadło przedżołądkowe. bursa nie ma wyraźnej granicy. W zewnętrznej tylnej części lewej przestrzeni podprzeponowej znajduje się śledziona wraz z więzadłami: żołądkowo-śledzionową i przeponowo-śledzionową. () od lewego kanału bocznego oddziela go lewe więzadło przeponowo-kolkowe. Więzadło to jest często szerokie, zakrywa dolny biegun śledziony i nazywane jest więzadłem zawieszającym śledzionowym. Zatem łożysko śledziony jest dobrze odgraniczone od lewego kanału bocznego i stanowi ślepy zachyłek (saccus caecuslienalis). Lewa przestrzeń podprzeponowa odgrywa znacznie mniejszą rolę niż prawa jako miejsce powstawania ropni. Rzadko rozwijające się w tej przestrzeni procesy ropne mają tendencję do rozprzestrzeniania się od lewego płata wątroby do żołądka w dół do poprzecznej okrężnicy lub w lewo do ślepego worka śledziony. Połączenie prawej kaletki wątrobowej z kaletką przedżołądkową odbywa się poprzez wąską szczelinę pomiędzy wątrobą a odźwiernikową częścią żołądka, przed siecią mniejszą.

Kaletka sieciowa (bursa omentalis) to duża, zamknięta, szczelinowa przestrzeń jamy brzusznej, najbardziej izolowana i głęboka.

Przednią ścianę kaletki sieciowej tworzą sieć mniejsza, tylna ściana żołądka i więzadło żołądkowo-okrężnicze (początkowa część sieci większej). Sieć mniejsza to trzy więzadła, które łączą się ze sobą: wątrobowo-dwunastnicze, wątrobowo-żołądkowe i przeponowo-żołądkowe. Dolną ścianę kaletki sieciowej tworzy okrężnica poprzeczna i jej krezka. Od góry kaletka sieciowa jest ograniczona płatem ogoniastym wątroby i przeponą, tylną ścianę tworzy otrzewna ścienna, pokrywająca przód trzustki, aortę, żyłę główną dolną, górny biegun lewej nerki z nadnercze, po lewej stronie jest ograniczone przez śledzionę z więzadłem żołądkowo-śledzionowym, a prawa ściana nie jest wyrażona.

W kaletce sieciowej występują zagłębienia, czyli inwersje: górne znajduje się za płatem ogoniastym wątroby i sięga do przepony, dolne znajduje się w krezce okrężnicy poprzecznej i śledziony.

Wejście do kaletki sieciowej możliwe jest jedynie przez otwór sieciowy, ograniczony z przodu przez więzadło wątrobowo-dwunastnicze, z tyłu przez więzadło wątrobowo-nerkowe, w grubości którego przebiega żyła główna dolna, powyżej płat ogoniasty wątroby, poniżej więzadło nerkowo-dwunastnicze.

Otwór sieciowy umożliwia przejście jednego lub dwóch palców, jednak w przypadku powstania zrostów można go zamknąć i wówczas kaletka sieciowa stanowi całkowicie odizolowaną przestrzeń. W przypadku perforacji wrzodu zawartość żołądka może gromadzić się w kaletce sieciowej;
procesy ropne powstają w wyniku chorób zapalnych trzustki.

Istnieją trzy podejścia operacyjne do kaletki sieciowej w celu badania, rewizji narządów i operacji na nich (ryc. 124):

1. Przez więzadło żołądkowo-okrężnicze, co jest najkorzystniejsze, ponieważ można je szeroko przeciąć. Służy do badania tylnej ściany żołądka i trzustki pod kątem stanu zapalnego i urazów.

2. Przez otwór w krezce okrężnicy poprzecznej w miejscu jałowym można zbadać jamę kaletki sieciowej i wykonać zespolenie żołądkowo-jelitowe.

3. Dostęp przez więzadło wątrobowo-żołądkowe jest wygodniejszy w przypadku wypadania żołądka. Stosowany podczas operacji na tętnicy trzewnej.

Kanały i zatoki dolnej kondygnacji. Dolne piętro jamy brzusznej zajmuje przestrzeń pomiędzy krezką okrężnicy poprzecznej a miednicą małą. Okrężnica wstępująca i zstępująca oraz korzeń krezki jelita cienkiego dzielą dolne dno jamy brzusznej na cztery części: prawy i lewy kanał boczny oraz prawy i lewy (zatoki krezkowe (ryc. 125).

Prawy kanał boczny znajduje się pomiędzy okrężnicą wstępującą a prawą boczną ścianą brzucha. U góry kanał przechodzi do przestrzeni podszafragmatycznej, u dołu do prawego dołu biodrowego, a następnie do miednicy małej.

Lewy kanał boczny jest ograniczony przez zstępującą okrężnicę i lewą boczną ścianę brzucha i przechodzi do
lewy region biodrowy. Najgłębsze w położeniu poziomym są górne odcinki kanałów.

Prawa zatoka krezkowa jest ograniczona po prawej stronie przez okrężnicę wstępującą, powyżej przez krezkę okrężnicy poprzecznej, a po lewej i poniżej przez krezkę jelita cienkiego. Zatoka ta jest w dużej mierze oddzielona od innych części jamy brzusznej. W pozycji poziomej prawy górny kąt zatoki jest najgłębszy.

Lewa zatoka krezkowa jest większa niż prawa. Jest ograniczony od góry przez krezkę okrężnicy poprzecznej, po lewej stronie przez okrężnicę zstępującą i krezkę esicy, a po prawej stronie przez krezkę jelita cienkiego. Zatoka nie jest ograniczona od dołu i bezpośrednio łączy się z jamą miednicy. W pozycji poziomej kąt górny zatoki jest najgłębszy. Obie zatoki krezkowe komunikują się ze sobą poprzez szczelinę między krezką okrężnicy poprzecznej a początkową częścią jelita czczego. Wysięk zapalny z zatok krezkowych może przedostać się do bocznych kanałów jamy brzusznej. Zatoka krezkowa lewa jest większa od prawej i ze względu na brak ograniczeń anatomicznych w jej dolnych partiach rozwijające się w zatoce procesy ropne mają tendencję do znacznie częstszego schodzenia do jamy miednicy niż z prawej zatoki krezkowej.

Wraz z tendencją do rozprzestrzeniania się wysięku zapalnego we wszystkich szczelinach jamy brzusznej, istnieją anatomiczne przesłanki do powstania otorbionego zapalenia otrzewnej zarówno w kanałach bocznych, jak i zatokach krezkowych, szczególnie w prawej, ponieważ jest ona bardziej zamknięta . Podczas operacji narządów jamy brzusznej, szczególnie przy zapaleniu otrzewnej, ważne jest skierowanie pętli jelita cienkiego najpierw w lewo, a następnie w prawo i usunięcie ropy i krwi z zatok krezkowych, aby zapobiec tworzeniu się otorbionych ropni.

Kieszenie na brzuchu. Otrzewna przechodząc od narządu do narządu tworzy więzadła, obok których znajdują się wgłębienia zwane kieszonkami (wnękami).

Recessus duodenojejunalis powstaje na styku dwunastnicy z jelitem czczym, recesus iliocaecalis górny powstaje na połączeniu jelita krętego z jelitem ślepym w obszarze górnego kąta krętniczo-kątniczego, recesus iliocaecalis dolny tworzy się w okolicy dolny kąt krętniczo-kątniczy, recesus retrocaecalis znajduje się za kątnicą, recesus intersigmoideus to wgłębienie w kształcie lejka pomiędzy krezką esicy a otrzewną ciemieniową, jego początek jest skierowany w stronę lewego bocznego kanału.

Kieszenie otrzewnej mogą stać się miejscem powstawania przepuklin wewnętrznych. Kieszonki otrzewnowe z przepuklinami wewnętrznymi mogą osiągać bardzo duże rozmiary. Przepukliny wewnętrzne mogą ulec uduszeniu i spowodować niedrożność jelit.

Anatomia topograficzna żołądka. Żołądek jest głównym narządem układu trawiennego i jest mistycznym przedłużeniem przewodu pokarmowego, przypominającym worek, znajdującym się pomiędzy przełykiem a dwunastnicą.

Holotopia. Żołądek jest rzutowany na przednią ścianę brzucha w lewym podżebrzu i jego własnym obszarze nadbrzusza.

Działy. Wejście do żołądka nazywa się sercem, a wyjście odźwiernikiem. Prostopadła schodząca z przełyku do krzywizny większej dzieli żołądek na część sercową, składającą się z dna i trzonu, oraz część odźwiernikową, składającą się z przedsionka i kanału odźwiernika. Żołądek dzieli się na większą i mniejszą krzywiznę, powierzchnię przednią i tylną.

Syntopia. Wyróżnia się koncepcję „pola syntopowego żołądka”. Są to miejsca kontaktu żołądka z sąsiednimi narządami. Pola syntopowe żołądka należy wziąć pod uwagę w przypadku połączonych urazów, penetracji wrzodów i kiełkowania nowotworów żołądka. Na przedniej ścianie żołądka wyróżnia się trzy pola syntopowe: wątrobowe, przeponowe i wolne, które stykają się z przednią ścianą brzucha. Pole to nazywane jest także trójkątem żołądkowym. To miejsce jest zwykle używane do gastrotomii i gastrostomii. Wielkość trójkąta żołądkowego zależy od wypełnienia żołądka. Na tylnej ścianie żołądka wyróżnia się pięć pól syntopowych: śledziona, nerka, nadnercze, trzustka i kolka jelitowa.

Pozycja. W jamie brzusznej żołądek zajmuje centralną pozycję na piętrze. Większa część żołądka znajduje się w lewej przestrzeni podprzeponowej, ograniczając kaletki przedżołądkowe z tyłu i kaletki sieciowe z przodu. Położenie żołądka odpowiada stopniowi nachylenia osi podłużnej żołądka. Szewkunenko, zgodnie z położeniem osi żołądka, wyróżnił trzy rodzaje pozycji: pionową (kształt haka), poziomą (kształt rogu), ukośną. Uważa się, że pozycja żołądka zależy bezpośrednio od typu ciała.

Związek z otrzewną. Żołądek zajmuje pozycję dootrzewnową. Na styku warstw otrzewnej na krzywiźnie mniejszej i większej tworzą się więzadła żołądkowe. Więzadła żołądka dzielą się na powierzchowne i głębokie. Więzadła powierzchowne:

1) żołądkowo-okrężniczy (część większej sieci);

2) żołądkowo-śledzionowe, przez nią przechodzą krótkie naczynia żołądkowe, naczynia śledzionowe znajdują się za więzadłem;

3) żołądkowo-przeponowy;

4) przeponowo-przełykowy, przechodzi przez niego gałąź przełykowa z lewej tętnicy żołądkowej;

5) wątrobowo-żołądkowy, w którym lewa tętnica i żyła żołądkowa biegną wzdłuż krzywizny mniejszej;

6) wątrobowo-odźwiernikowy - kontynuacja więzadła wątrobowo-żołądkowego. Ma kształt wąskiego paska rozciągniętego pomiędzy wrotami wątroby i odźwiernika, stanowi część pośrednią pomiędzy gruczołami wątrobowo-żołądkowymi i wątrobowo-dwunastniczymi i stanowi prawą granicę przy rozcinaniu więzadeł żołądkowych.

Głębokie więzadła:

1) żołądkowo-trzustkowy (na przejściu otrzewnej od górnej krawędzi trzustki do tylnej powierzchni żołądka);

2) z trzustką odźwiernikową (pomiędzy uchem odźwiernikowym żołądka a prawą częścią trzonu trzustki);

3) boczny przeponowo-piktalny.

Dopływ krwi do żołądka. Żołądek jest otoczony pierścieniem

szeroko zespalające się naczynia, oddające odgałęzienia śródścienne i tworzące gęstą sieć w błonie podśluzowej (ryc. 126). Źródłem ukrwienia jest pień trzewny, od którego odchodzi lewa tętnica żołądkowa, kierując się bezpośrednio do krzywizny mniejszej żołądka. Prawa tętnica żołądkowa odchodzi od tętnicy wątrobowej wspólnej, która zespala się z lewą na krzywiźnie mniejszej żołądka, tworząc łuk tętniczy krzywizny mniejszej. Tętnice żołądkowo-nadgarstkowe lewa i prawa tworzą łuk krzywizny większej, występują też tętnice żołądkowe krótkie.

Unerwienie żołądka. Żołądek ma złożony układ nerwowy. Głównymi źródłami unerwienia są nerwy błędne, splot trzewny i jego pochodne: żołądkowy, wątrobowy, śledzionowy, splot krezkowy górny. Nerwy błędne, rozgałęziające się na przełyku, tworzą splot przełykowy, a pierwsze gałęzie obu nerwów mieszają się i łączą wielokrotnie. Przechodząc od przełyku do żołądka, gałęzie splotu przełykowego skupiają się w kilku pniach: lewy przechodzi do przedniej powierzchni żołądka, a prawy do tylnej powierzchni żołądka, wydzielając gałęzie do wątroba, splot słoneczny, nerki i inne narządy. Od lewego nerwu błędnego długa gałąź Latarget odchodzi do odźwiernikowej części żołądka. Nerwy błędne to złożony system przewodzący, który dostarcza włókna nerwowe do różnych celów funkcjonalnych do żołądka i innych narządów. Istnieje duża liczba połączeń między lewym i prawym nerwem w klatce piersiowej i jamie brzusznej, gdzie dochodzi do wymiany włókien. Dlatego nie można mówić o wyłącznym unerwieniu przez lewy nerw błędny przedniej ściany żołądka, a prawy przez tylną ścianę. Nerw błędny prawy często przebiega w postaci pojedynczego pnia, natomiast lewy tworzy od jednej do czterech gałęzi, częściej są to dwie.

Węzły chłonne przewodu żołądkowo-jelitowego. Regionalne węzły chłonne żołądka położone są wzdłuż krzywizny mniejszej i większej, a także wzdłuż lewej tętnicy żołądkowej, wątrobowej wspólnej, śledzionowej i trzewnej. Według A.V. Mielnikowa (1960) drenaż limfy z żołądka odbywa się przez cztery główne kolektory (baseny), z których każdy obejmuje 4 etapy.

Pierwszy kolektor drenażu limfatycznego zbiera chłonkę z obszaru odźwiernikowego żołądka, przylegającego do krzywizny większej. Etap 11 to węzły chłonne zlokalizowane w grubości więzadła żołądkowo-okrężniczego wzdłuż krzywizny większej, w pobliżu odźwiernika, etap drugi to węzły chłonne wzdłuż krawędzi głowy trzustki pod i za odźwiernikiem, etap trzeci to węzły chłonne zlokalizowane w grubości krezki jelita cienkiego, a czwarty - zaotrzewnowe węzły chłonne okołoaortalne.

W kolektorze drenażu limfatycznego 7/ limfa przepływa z części odźwiernika przylegającej do krzywizny mniejszej i częściowo z trzonu żołądka. Pierwszy etap to zaodźwiernikowe węzły chłonne, drugi to węzły chłonne w sieci mniejszej w części dietetycznej krzywizny mniejszej, w okolicy odźwiernika i dwunastnicy, bezpośrednio za odźwiernikiem, trzeci etap to limfa węzły zlokalizowane w grubości więzadła żołądkowego wątrobowego. V. Mielnikow uważał, że czwarty etap to węzły chłonne w wrotach wątroby.

Kolektor III zbiera chłonkę z trzonu żołądka i jego krzywizny mniejszej, sąsiadujących odcinków ścian przednich i tylnych, ścian, przyśrodkowej części sklepienia oraz przełyku brzusznego. Pierwszy etap to węzły chłonne zlokalizowane w postaci łańcucha wzdłuż krzywizny mniejszej w tkance sieci mniejszej. Górne węzły tego łańcucha nazywane są parakardialnymi; w przypadku raka wpustu w pierwszej kolejności występują u nich przerzuty. Węzły chłonne wzdłuż lewych naczyń żołądkowych, w grubości więzadła żołądkowo-trzustkowego, stanowią drugi etap. Etap I - węzły chłonne wzdłuż górnej krawędzi trzustki i w okolicy jej ogona. Czwarty etap to węzły chłonne w tkance okołoprzełykowej powyżej i poniżej przepony.

W kolektorze IV limfa przepływa z pionowej części krzywizny większej żołądka, przylegających ścian przednich i tylnych oraz znacznej części sklepienia żołądka. Pierwszym etapem są węzły chłonne zlokalizowane w lewej górnej części więzadła żołądkowo-okrężniczego. Drugi etap to węzły chłonne wzdłuż krótkich tętnic żołądka, trzeci etap to węzły chłonne we wnęce śledziony. A.V. Melnikov uznał czwarty etap za uszkodzenie śledziony.

Znajomość anatomii regionalnych węzłów chłonnych wszystkich kolektorów jest niezwykle istotna dla prawidłowego przeprowadzenia operacji żołądka zgodnie z zasadami onkologii.

Anatomia topograficzna dwunastnicy. Dwunastnica (dwunastnica) jest początkową częścią jelita cienkiego. Z przodu pokrywa ją prawy płat wątroby i krezka okrężnicy poprzecznej, sama przykrywa głowę trzustki, dlatego dwunastnica leży głęboko i nigdzie nie przylega bezpośrednio do przedniej ściany jamy brzusznej. Dwunastnica składa się z czterech części. Składa się z części górnej poziomej, zstępującej, dolnej poziomej i rosnącej. Znajomość syntopii dwunastnicy pomaga wyjaśnić kierunek penetracji wrzodu, kiełkowania nowotworu i rozprzestrzeniania się flegmy podczas zaotrzewnowego pęknięcia narządu.

Górna część dwunastnicy, o długości 4-5 cm, znajduje się pomiędzy odźwiernikiem żołądka a zgięciem górnym dwunastnicy i biegnie w prawo i do tyłu wzdłuż prawej powierzchni kręgosłupa, przechodząc w część zstępującą. Jest to najbardziej ruchliwa część jelita, pokryta ze wszystkich stron otrzewną. Wszystkie pozostałe części jelita są pokryte otrzewną tylko z przodu. W początkowej części dwunastnicy znajduje się przedłużenie zwane opuszką dwunastnicy. Górna część dwunastnicy z góry; styka się z czworobocznym płatem wątroby, z przodu z pęcherzykiem żółciowym, z tyłu z żyłą wrotną, tętnicą żołądkowo-dwunastniczą i przewodem żółciowym wspólnym. Głowa trzustki przylega do jelita od dołu i od wewnątrz.

Część zstępująca dwunastnicy o długości 10–2 cm znajduje się pomiędzy zgięciem dwunastnicy górnym a zgięciem dwunastnicy dolnym. Ta część dwunastnicy jest nieaktywna i pokryta otrzewną tylko z przodu. Część zstępująca dwunastnicy graniczy z przodu z prawym płatem wątroby, krezką poprzecznej okrężnicy, z tyłu z wrotami prawej nerki, szypułką nerki i żyłą główną dolną. Na zewnątrz znajduje się część wstępująca i zagięcie wątrobowe okrężnicy, po wewnętrznej stronie znajduje się głowa trzustki. Przewód żółciowy wspólny i przewód trzustkowy uchodzą do części zstępującej dwunastnicy. Przebijają tylną ścianę krezkową części zstępującej dwunastnicy w jej środkowej części i otwierają się na brodawce dwunastniczej większej (Vaterian). Nad nim może znajdować się nietrwała mała brodawka dwunastnicza, na której otwiera się przewód dodatkowy trzustki.

Od dolnego zakrętu dwunastnicy zaczyna się 1" i jej pozioma część o długości od 2 do 6 cm, przykryta z przodu otrzewną. Część pozioma (dolna) leży na poziomie III i IV kręgów lędźwiowych, poniżej krezki okrężnica poprzeczna, częściowo za korzeniem krezki jelita cienkiego. Pierwsza wschodnia część dwunastnicy przechodzi w część wstępującą o długości 6-10 cm, część wstępująca kończy się zagięciem dwunastniczo-jelitowym, pokrytym z przodu i z przodu otrzewną boki Do tych części dwunastnicy przylegają następujące narządy: u góry - głowa i trzon gruczołu podjelitowego, z przodu - poprzeczna okrężnica, pętle jelit wyścigowych, korzeń krezki jelita cienkiego i górna naczynia krezkowe Z tyłu - prawy mięsień lędźwiowy, żyła główna dolna, aorta, lewa żyła nerkowa.

Zawiąż dwunastnicę. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze znajduje się pomiędzy wrotą wątroby a początkowym Hi (złamanie górnej części dwunastnicy. Unieruchomia początkową część jelita i ogranicza otwór sieciowy)

W górnej części dwunastnica jest pokryta obustronnie otrzewną. Zstępująca i pozioma część promienia znajduje się zaotrzewnowo, część wstępująca zajmuje pozycję dootrzewnową.

Dopływ krwi do dwunastnicy (patrz ryc. 126) I a” pochodzi z układu pnia trzewnego i górnej części krezkowej. Tętnice dwunastnicze trzustki górne i dolne mają gałęzie przednie i tylne. W wyniku zespolenia między nimi przednia i tylna tworzą się łuki tętnicze, które przebiegają pomiędzy wklęsłym półkolem dwunastnicy a głową trzustki, co uniemożliwia ich rozdzielenie podczas operacji i wymusza ich usunięcie w jednym bloku – resekcja trzustkowo-dwunastnicza, wykonywana np. rak brodawki Vatera lub guz głowy trzustki.

Duże gruczoły przewodu pokarmowego

Anatomia topograficzna wątroby. Wątroba jest jednym z dużych gruczołów przewodu pokarmowego. Wątrobę wyróżniają cztery cechy morfofunkcjonalne: 1) jest największym narządem; 2) ma trzy układy krążenia: tętniczy, żylny i wrotny; 3) przez niego przechodzą wszystkie substancje dostające się do przewodu pokarmowego; 4) służy jako ogromny magazyn krwi; 5) uczestniczy we wszystkich rodzajach metabolizmu, syntetyzuje albuminy, globuliny, czynniki układu krzepnięcia krwi, odgrywa ważną rolę w metabolizmie węglowodanów i tłuszczów oraz detoksykacji organizmu, odgrywa ważną rolę w produkcji i krążeniu limfy.

Hayutopia. Wątroba osoby dorosłej znajduje się w prawym podżebrzu, samym regionie nadbrzusza i częściowo w lewym podżebrzu. Rzut wątroby na przednią ścianę brzucha ma kształt trójkąta i można go skonstruować za pomocą trzech punktów: górny punkt znajduje się po prawej stronie na poziomie 5-tej chrząstki żebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, dolny to 10-ty przestrzeń międzyżebrowa wzdłuż linii pachowej środkowej, po lewej stronie - na poziomie 6. chrząstki żebrowej wzdłuż linii przymostkowej. Dolna granica wątroby pokrywa się z łukiem żebrowym. Od tyłu wątroba jest rzutowana na ścianę klatki piersiowej, na prawo od 10-11 kręgów piersiowych.

Pozycja wątroby. Wątroba w stosunku do płaszczyzny czołowej może być: 1) w położeniu grzbietowo-płatkowym, powierzchnia przeponowa wątroby jest odrzucona, a jej przednia krawędź może znajdować się powyżej łuku żebrowego; 2) w pozycji brzuszno-płatkowej powierzchnia przepony skierowana jest do przodu, a powierzchnia trzewna do tyłu. W pozycji brzuszno-płatkowej dostęp chirurgiczny do dolnej powierzchni wątroby jest utrudniony, natomiast w pozycji grzbietowo-płatkowej utrudniony jest dostęp do górnej powierzchni.

Wątroba może zajmować pozycję prawostronną, wówczas jej prawy płat jest silnie rozwinięty, a wielkość lewego płata jest zmniejszona. () narząd zajmuje pozycję prawie pionową, czasami zlokalizowaną tylko w prawej połowie jamy brzusznej. Lewostronne położenie wątroby charakteryzuje się położeniem narządu w płaszczyźnie poziomej i dobrze rozwiniętym lewym płatem, który w niektórych przypadkach może sięgać poza śledzionę.

Syntopia wątroby. Powierzchnia przeponowa prawego płata wątroby graniczy z jamą opłucnową, płat lewy z osierdziem, od którego jest oddzielony przeponą. Powierzchnia trzewna wątroby styka się z różnymi narządami, z których tworzą się zagłębienia na powierzchni wątroby. Lewy płat wątroby graniczy z dolnym końcem przełyku i żołądka. Część odźwiernikowa żołądka przylega do płata kwadratowego. Prawy płat wątroby w okolicy szyjki pęcherzyka żółciowego graniczy z górną, poziomą częścią dwunastnicy. 11bardziej bezpośrednio styka się z poprzeczną okrężnicą i wątrobową krzywizną okrężnicy. Za tym zagłębieniem powierzchnia prawego płata wątroby graniczy z prawą nerką i nadnerczem. Oceniając możliwe warianty połączonych uszkodzeń jamy brzusznej i klatki piersiowej, należy wziąć pod uwagę syntopię wątroby.

Porta hepatis to formacja anatomiczna, która tworzy poprzeczne i lewe podłużne rowki powierzchni trzewnej wątroby. Tutaj naczynia krwionośne i nerwy wchodzą do wątroby, a drogi żółciowe i naczynia limfatyczne wychodzą. W wrotach wątroby naczynia i przewody są dostępne do leczenia chirurgicznego, ponieważ znajdują się powierzchownie, poza miąższem narządu. Praktyczne znaczenie ma kształt bramy: otwarta, zamknięta i pośrednia. Gdy porta hepatis jest otwarty, rowek poprzeczny łączy się z lewym rowkiem strzałkowym i dodatkowym, tworząc w ten sposób korzystne warunki dostępu do przewodów płatowych i segmentowych. Przy zamkniętej formie wrota hepatis nie ma komunikacji z lewym rowkiem strzałkowym, nie ma dodatkowych rowków, wielkość wrota jest zmniejszona, dlatego nie ma możliwości wyizolowania odcinkowych naczyń i przewodów w wrota hepatis bez rozcięcia jej miąższ.

Porta hepatis może znajdować się pośrodku pomiędzy brzegami wątroby lub być przesunięty do jej tylnego lub przedniego brzegu. W przypadku przemieszczenia wrota do tyłu powstają trudniejsze warunki szybkiego dostępu do naczyń i przewodów układu wrotnego podczas wykonywania resekcji wątroby i operacji na drogach żółciowych.

Związek z otrzewną jest śródotrzewnowy, tj. wątroba jest pokryta otrzewną z trzech stron. Tylna powierzchnia wątroby nie jest pokryta otrzewną, nazywa się ją polem pozaotrzewnowym wątroby lub pars m.ida.

Aparat więzadłowy wątroby dzieli się zwykle na więzadła prawdziwe i więzadła otrzewnowe. Prawdziwe więzadła: 1) wieńcowe, mocno mocujące tylno-górną powierzchnię wątroby do przepony, zamieniając się na krawędziach w więzadła trójkątne; 2) półksiężycowaty, umiejscowiony w płaszczyźnie strzałkowej na granicy prawego i lewego płata i przechodzący w więzadło strome, które sięga do pępka i zawiera częściowo zatarte żyłę pępowinową. Z powierzchni trzewnej wątroby więzadła otrzewnej skierowane są w dół do narządów: wątrobowo-żołądkowego i wątrobowo-dwunastniczego. Więzadło wątrobowo-dwunastnicze (więzadło życia) jest uważane za najważniejsze, ponieważ zawiera przewód żółciowy wspólny (po prawej), tętnicę wątrobową wspólną (po lewej) i żyłę wrotną i leży pomiędzy nimi i z tyłu. Zaciśnięcie więzadła wątrobowo-dwunastniczego palcami lub specjalnym narzędziem służy do czasowego zatrzymania krwawienia z wątroby.

Aparat do utrwalania wątroby. Wątrobę utrzymuje się w prawidłowym położeniu anatomicznym poprzez: 1) pole pozaotrzewnowe (część tylnej powierzchni wątroby nie pokryta otrzewną); 2) żyła główna dolna, która leży na tylnej powierzchni wątroby i wchodzi w nią żył wątrobowych. Nad wątrobą żyła jest zamocowana w otworze przepony, poniżej jest mocno połączona z kręgosłupem; 3) ciśnienie w jamie brzusznej, napięcie mięśni przedniej ściany brzucha i działanie ssące przepony; 4) więzadła wątrobowe.

Dopływ krwi do wątroby. Krew do wątroby doprowadzają dwa naczynia: tętnica wątrobowa i żyła wrotna, odpowiednio 25 i 75%. Dopływ tętniczy do wątroby pochodzi z tętnicy wątrobowej wspólnej, która po opuszczeniu tętnicy żołądkowo-dwunastniczej nazywana jest tętnicą wątrobową właściwą i dzieli się na tętnicę wątrobową prawą i lewą.

Żyła wrotna, w. porta, tworzy się za głową trzustki. Jest to pierwszy odcinek żyły, zwany pars pancreatica. Drugi odcinek żyły wrotnej znajduje się za górną, poziomą częścią dwunastnicy i owija się wokół części retroduodenalis. Trzeci odcinek żyły znajduje się na grubości więzadła wątrobowo-dwunastniczego powyżej górnej poziomej części dwunastnicy i nazywa się pars supraduodenaiis. Żyła wrotna zbiera krew z niesparowanych narządów jamy brzusznej: jelit, śledziony, żołądka i składa się z trzech dużych pni: żyły śledzionowej, żył krezkowych górnych i żył krezkowych dolnych.

U wrota wątroby tętnica wątrobowa, żyła wrotna i przewód żółciowy tworzą triadę wrotną – triadę Glissona.

Jen wątrobowy, w. wątrobowa I, zbiera się z centralnych żył zrazikowych i ostatecznie tworzy trzy duże pnie, prawą, lewą i środkową żyłę wątrobową, które wychodzą z tkanki wątroby na tylnej powierzchni przy jej górnym brzegu (caval porta hepatis) i wpływają do żyły głównej dolnej na poziomie przejścia przez membranę.

Budowa wątroby, podział na segmenty. Przyjęty w anatomii klasycznej podział wątroby na płaty prawy, lewy, ogoniasty i kwadratowy nie nadaje się do operacji, ponieważ zewnętrzne granice płatów nie odpowiadają wewnętrznej architekturze układu naczyniowego i żółciowego. Współczesny podział wątroby na segmenty opiera się na zasadzie zbieżności przebiegu gałęzi pierwszego rzędu trzech układów wątrobowych: wrotnego, tętniczego i żółciowego oraz lokalizacji głównych pni żylnych wątroby. Żyła wrotna, tętnica wątrobowa i drogi żółciowe nazywane są układem wrotnym (triada wrotna, triada Gleasona). Przebieg wszystkich elementów układu wrotnego wewnątrz wątroby jest stosunkowo taki sam. Żyły wątrobowe nazywane są układem głównym. Przebieg naczyń i dróg żółciowych układu wrotnego wątroby nie pokrywa się z kierunkiem naczyń układu głównego. Dlatego podział wrotny wątroby jest obecnie bardziej powszechny. Podział wątroby wzdłuż układu wrotnego ma większe znaczenie dla chirurga, ponieważ wraz z izolacją i podwiązaniem elementów naczyniowo-wydzielniczych w portalu wątroby rozpoczyna się resekcja tego narządu. Wykonując jednak resekcję polegającą na podziale wątroby wzdłuż układu wrotnego, należy wziąć pod uwagę przebieg żył wątrobowych (układu głównego), aby nie zakłócić odpływu żylnego. W praktyce klinicznej schemat segmentowego podziału wątroby według Quino, 1957 stał się powszechny (ryc. 127). Zgodnie z tym schematem wątroba jest podzielona na dwa płaty, pięć sektorów i osiem segmentów. Segmenty rozmieszczone są promieniowo wokół bramy. Płat, sektor i segment to część wątroby, która ma oddzielne ukrwienie, odpływ żółci, unerwienie i krążenie limfy. Płaty, sektory i segmenty wątroby są oddzielone od siebie czterema głównymi szczelinami.

Wykład na temat:

„TOPOGRAFIA Otrzewnej”

PLAN WYKŁADU:

1. Embriogeneza otrzewnej.

2. Znaczenie funkcjonalne otrzewnej.

3. Cechy budowy otrzewnej.

4. Topografia otrzewnej:

4.1 Najwyższe piętro.

4.2 Środkowe piętro.

4.3 Parter.

Embriogeneza otrzewnej

W wyniku rozwoju embrionalnego wtórna jama ciała dzieli się na ogół na kilka oddzielnych, zamkniętych jam surowiczych: w ten sposób w jamie klatki piersiowej powstają 2 jamy opłucnej i 1 jama osierdziowa; w jamie brzusznej - jama otrzewna.

U mężczyzn pomiędzy błonami jądra znajduje się kolejna jama surowicza.

Wszystkie te jamy są hermetycznie zamknięte, z wyjątkiem kobiet - za pomocą jajowodów podczas owulacji i menstruacji jama brzuszna komunikuje się z otoczeniem.

W tym wykładzie zajmiemy się budową takiej błony surowiczej jak otrzewna.

Otrzewna (otrzewna) to błona surowicza podzielona na warstwy ciemieniowe i trzewne, które pokrywają ściany i narządy wewnętrzne jamy brzusznej.

Warstwa trzewna otrzewnej pokrywa narządy wewnętrzne znajdujące się w jamie brzusznej. Istnieje kilka rodzajów powiązania narządu z otrzewną lub pokrycia narządu przez otrzewną.

Jeśli narząd jest pokryty otrzewną ze wszystkich stron, wówczas mówi się, że znajduje się w pozycji dootrzewnowej (na przykład jelito cienkie, żołądek, śledziona itp.). Jeśli narząd jest pokryty otrzewną z trzech stron, oznacza to położenie śródotrzewnowe (na przykład wątroba, okrężnica wstępująca i zstępująca). Jeśli narząd jest pokryty z jednej strony otrzewną, jest to pozycja pozaotrzewnowa lub zaotrzewnowa (na przykład nerki, dolna jedna trzecia odbytnicy itp.).

Otrzewna ciemieniowa wyściela ściany jamy brzusznej. W takim przypadku konieczne jest zdefiniowanie jamy brzusznej.

JAMA BRZUCHU to przestrzeń ciała położona poniżej przepony, wypełniona narządami wewnętrznymi, głównie układem pokarmowym i moczowo-płciowym.

Jama brzuszna ma ściany:

górna to membrana

dolna - przepona miednicy

tylna - kręgosłup i tylna ściana brzucha.

przednio-boczny - są to mięśnie brzucha: prosty, skośny zewnętrzny i wewnętrzny oraz poprzeczny.

Warstwa ciemieniowa wyściela te ściany jamy brzusznej, a warstwa trzewna pokrywa znajdujące się w niej narządy wewnętrzne, a pomiędzy warstwą trzewną i ciemieniową otrzewnej tworzy się wąska szczelina - JAMA OSTRZENNA.

Podsumowując to, co zostało powiedziane, należy zauważyć, że dana osoba ma kilka oddzielnych jam surowiczych, w tym jamę otrzewną, wyłożoną błonami surowiczymi.

Mówiąc o błonach surowiczych, nie można nie wspomnieć o ich znaczeniu funkcjonalnym.

ZNACZENIE FUNKCJONALNE Otrzewnej

1. Błony surowicze zmniejszają tarcie narządów wewnętrznych o siebie, ponieważ wydzielają płyn, który smaruje powierzchnie kontaktowe.

2. Błona surowicza pełni funkcję transudującą i wysiękową. Otrzewna wydziela do 70 litrów płynu dziennie, a cały ten płyn jest wchłaniany przez samą otrzewną w ciągu dnia. Różne części otrzewnej mogą pełnić jedną z powyższych funkcji. Zatem otrzewna przeponowa pełni głównie funkcję wchłaniającą, surowicza osłona jelita cienkiego ma zdolność przesiękową, obszary neutralne obejmują surowiczą osłonę przednio-bocznej ściany jamy brzusznej i surowiczą osłonę żołądka.

3. Błony surowicze charakteryzują się funkcją ochronną, ponieważ są to unikalne bariery w organizmie: bariera surowiczo-hemolimfatyczna (np. otrzewna, opłucna, osierdzie), bariera surowiczo-hemolimfatyczna (np. sieć większa). Duża liczba fagocytów zlokalizowana jest w błonach surowiczych.

4 Otrzewna ma duże zdolności regeneracyjne: uszkodzony obszar błony surowiczej jest najpierw pokryty cienką warstwą fibryny, a następnie jednocześnie na całym uszkodzonym obszarze międzybłonkiem.

5. Pod wpływem zewnętrznych podrażnień zmienia się nie tylko funkcja, ale i morfologia osłony surowiczej: pojawiają się zrosty – tj. błony surowicze charakteryzują się zdolnościami ograniczającymi; ale jednocześnie zrosty mogą prowadzić do szeregu stanów patologicznych wymagających wielokrotnych interwencji chirurgicznych. I pomimo wysokiego poziomu rozwoju technologii chirurgicznej, zrosty śródotrzewnowe są częstymi powikłaniami, co zmusiło nas do wyodrębnienia tej choroby jako odrębnej jednostki nozologicznej - choroby zrostowej.

6. Błony surowicze stanowią podstawę, w której leży łożysko naczyniowe, naczynia limfatyczne i ogromna liczba elementów nerwowych.

Zatem błona surowicza jest potężnym polem receptorowym: maksymalne stężenie elementów nerwowych, a w szczególności receptorów, na jednostkę powierzchni błony surowiczej, nazywa się STREFĄ REFLEKSYGENICZNĄ. Takie strefy obejmują obszar pępkowy, kąt krętniczo-kątniczy z wyrostkiem robakowatym.

7. Całkowita powierzchnia otrzewnej wynosi około 2 metry kwadratowe. metrów i jest równy powierzchni skóry.

8. Otrzewna pełni funkcję utrwalającą (przyczepia narządy i utrwala je, po przemieszczeniu przywraca je do pierwotnej pozycji).

To. błony surowicze pełnią kilka funkcji:

ochronny,

troficzny,

fiksacja

ograniczanie itp.

STRUKTURA HISTOLOGICZNA Otrzewnej

Na uwagę zasługuje struktura histologiczna otrzewnej: rozważmy ją na przykładzie warstwy ciemieniowej.

Jeśli opieramy się na nowej nomenklaturze, w otrzewnej wyróżniamy trzy główne, odrębne morfologicznie warstwy:

Międzybłonek

Ograniczająca błona podstawna

Własny rekord.

Według starej nomenklatury otrzewna jest podzielona na sześć warstw.

1. Międzybłonek - jest częścią powłoki surowiczej. Istnieją dwa poglądy na temat natury międzybłonka: niektórzy klasyfikują międzybłonek jako tkankę nabłonkową, inni uważają międzybłonek za rodzaj tkanki łącznej. (Jest to jednowarstwowy rząd komórek, który umożliwia przedostawanie się płynu surowiczego; międzybłonek może zostać złuszczony i charakteryzuje się wysokim stopniem reaktywności).

2. Do międzybłonka przylega warstwa włókien fibrylarnych – błona podstawna – ma ona wygląd ciągłej warstwy lub struktury okienkowej. Błona podstawna zapobiega tworzeniu się fałd na powierzchni międzybłonka.

3. Powierzchowna włóknista warstwa kolagenu składa się z jednokierunkowych wiązek włókien kolagenowych. Warstwa ta pomaga rozciągnąć otrzewną.

4. Powierzchowna, niezorientowana sieć elastyczna składa się z cienkich i grubych włókien elastycznych bez określonej orientacji. Sieć ta sprzyja stopniowemu rozplataniu fałdów podczas rozciągania otrzewnej.

5. Głęboko zorientowana sieć elastyczna zbudowana jest z wiązek zorientowanych równolegle. Siatka ta jest przystosowana do rozciągania otrzewnej tylko w jednym kierunku.

6. Elastyczna warstwa kolagenu o głębokiej siatce osiąga grubość 50-60 mikronów. Podstawą warstwy są włókna kolagenowe i elastyczne. Ta warstwa otrzewnej zawiera naczynia krwionośne i limfatyczne, a także elementy nerwowe.

W niektórych obszarach otrzewnej ściennej warstwa ta może przylegać do warstwy luźnej tkanki zaotrzewnowej.

Zatem otrzewna ma złożoną strukturę i składa się z 6 odrębnych morfologicznie warstw, których cechy histologiczne determinują funkcję tej osłony.

Jak już wspomniano, otrzewna pokrywa ściany i narządy jamy brzusznej. Podczas przemieszczania się od ściany do części rurki jelitowej tworzą się fałdy surowicze, zwane krezkami, a podczas przemieszczania się od ściany do narządu lub narządu do narządu (miąższowego) tworzą się więzadła.

Więzadła otrzewnowe są PIERWOTNE i WTÓRNE.

PODSTAWOWE wywodzą się z krezki brzusznej i grzbietowej i składają się z dwóch warstw: lig. wątrobowo-dwunastniczy, lig. falciforme hepatis

Więzadła wtórne powstają podczas przejścia otrzewnej z narządu do narządu: lig. coronarium hepatis, lig. wątrobowo-nerkowy.

Dla wygody badania i przyswajania topografii, syntopii, holotopii narządów jamy brzusznej oraz cech przebiegu otrzewnej, jama brzuszna jest podzielona na piętra:

GÓRNE PIĘTRO - zawiera wątrobę, śledzionę, żołądek, nerki, nadnercza, trzustkę.

PIĘTRO ŚRODKOWE - znajdują się tam pętle jelita cienkiego i grubego, nerki i duże naczynia.

DOLNE DŁONIE - narządy układu moczowego (pęcherz moczowy), końcowy odcinek przewodu pokarmowego (odbytnica), wewnętrzne narządy płciowe.

OSTATNIE PIĘTRO ograniczony:

na górze znajduje się membrana,

z przodu - otrzewna ścienna przedniej ściany brzucha,

z tyłu - tylna ściana brzucha,

poniżej - poprzeczna okrężnica i jej krezka.

Na górnym piętrze jamy brzusznej znajdują się trzy torby:

bursa pregastrica

kaletka sieciowa

BURSA OMENTALIS

Ma 6 ścian:

1. Górna ściana to płat ogoniasty wątroby.

2. Dolna ściana to krezka poprzecznej okrężnicy.

3. Ściana lewa - lig. gastrolennale, lig. frenikolenale.

4. Po prawej - otwór epiploicum (dziura Winslova).

5. Tył - otrzewna ścienna, pokrywająca trzustkę, żyłę główną dolną, aortę.

6. Ściana przednia

górna trzecia - sieć minus: lig. wątrobowo-dwunastniczy, lig. wątrobowo-żołądkowy.

środkowa trzecia - tylna ściana żołądka

dolna trzecia - lig. gastrocolicum

Otwór epiploicum znajduje się na prawej ścianie kaletki sieciowej. Za pomocą tego otworu kaletka sieciowa komunikuje się z ogólną jamą otrzewnej, podczas badania narządów jamy brzusznej chirurdzy przez ten otwór wykonują cyfrowe badanie kaletki sieciowej.

ŚCIANY OTWORU WINSLOWA

Z przodu - ograniczone lig.hepatoduodenales w tym więzadle od prawej do lewej leży przewód żółciowy, v. portae, a. wątroba właściwa.

Z tyłu znajduje się otrzewna ścienna, pokrywająca v. cava dolna, lig hepatorenale.

Powyżej znajduje się płat ogoniasty wątroby.

Poniżej - pars Superior duodeni.

WUrsa hepatica

U góry znajduje się membrana, lig. сoronarium, lig triangulare.

Po lewej stronie znajduje się więzadło sierpowate wątroby.

Z przodu i po prawej stronie znajduje się otrzewna ścienna przedniej ściany.

Z tyłu znajduje się prawa nerka i nadnercze.

Zawiera prawy płat wątroby.

Łączy się z kaletką sieciową oraz z prawym kanałem bocznym (zlokalizowanym w środkowym dnie jamy brzusznej)

Bursapregatrica

Obejmuje lewy płat wątroby.

Góra - ograniczona membraną;

Z przodu - otrzewna ścienna, pokrywająca przednią ścianę brzucha;

Po lewej - lig. gastrolennale, lig. frenikolenale;

Z tyłu znajduje się żołądek, jego przednia ściana.

Torba ta łączy się z jamą otrzewnej. Sieć większa ma swój początek w górnym piętrze, składa się z 4 warstw otrzewnej i czasami sięga kości łonowych.

ŚRODKOWE PIĘTRO jama brzuszna jest ograniczona

w górnym poprzecznym mezokolonie

po bokach i z przodu przy otrzewnej ściennej do linea bispinata (na zewnątrz) lub linea terminalis (wewnątrz).

Zawiera pętle jelita cienkiego i grubego, pokryte siecią.

Na środkowym piętrze, pomiędzy krezkami a samym jelitem, znajdują się dwie zatoki krezkowe: prawa i lewa.

Prawa zatoka krezkowa jest ograniczona przez:

po prawej - okrężnica wstępująca;

po lewej i poniżej - krezka jelita cienkiego;

powyżej - krezka poprzecznej okrężnicy.

Jest zamknięty, ropnie nie rozprzestrzeniają się.

Lewa zatoka krezkowa jest ograniczona:

po prawej i powyżej - krezka jelita cienkiego;

po lewej stronie - zstępująca okrężnica;

od dołu - przechodzi do jamy miednicy.

Oprócz zatok na środkowym piętrze znajdują się również dwa kanały boczne.

PRAWY KANAŁ BOCZNY położony jest pomiędzy okrężnicą wstępującą (po lewej) a otrzewną ścienną przednio-bocznych ścian jamy brzusznej (po prawej).

LEWY KANAŁ BOCZNY znajduje się odpowiednio pomiędzy okrężnicą zstępującą (po prawej) a otrzewną ścienną (po lewej).

Z prawym kanałem bocznym łączą się dwie kaletki piętra górnego: b.omentalis, b. wątroba; i kończy się w prawym dole biodrowym.

Lewy kanał zaczyna się na ślepo: więzadło znajduje się u góry. рhrenicocolicum, a poniżej otwiera się do jamy miednicy.

Oprócz zatok i kanałów na tylnej warstwie ciemieniowej otrzewnej obserwuje się szereg wgłębień otrzewnowych:

Mają znaczenie praktyczne: czasami służą jako miejsce wyjścia przepukliny zaotrzewnowej.

NIŻSZE PIĘTRO.

Schodząc na dolne piętro jamy brzusznej, otrzewna pokrywa narządy miednicy: pęcherz i odbytnicę; u kobiet - macica i jajowody. Podczas przemieszczania się z narządu na narząd otrzewna tworzy wgłębienia lub kieszenie:

MINISTERSTWO ZDROWIA REPUBLIKI BIAŁORUSI

INSTYTUCJA EDUKACYJNA

„PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY GOMEL”

Katedra Anatomii Człowieka

Z kursem chirurgii operacyjnej i anatomii topograficznej

E. J. DOROSZKEWICZ, S. W. DOROSZKEWICZ,

I. I. LEMESHEVA

WYBRANE ZAGADNIENIA

ANATOMIA TOPOGRAFICZNA

I CHIRURGIA OPERACYJNA

Podręcznik edukacyjno-metodologiczny

Na zajęcia praktyczne z anatomii topograficznej

Oraz chirurgia operacyjna dla studentów IV roku medycyny,

Kierunki diagnostyki medycznej i wydział szkolenia

Specjaliści zagraniczni studiujący na swojej specjalności

„Medycyna ogólna” i „Diagnostyka medyczna”

Homel

GomSMU

ROZDZIAŁ 1

ANATOMIA CHIRURGICZNA JAMA BRZUCHU

TOPOGRAFIA KORPUSÓW GÓRNYCH PIĘTRÓW

BRZUSZNY

1.1 Brzuch (jama brzuszna) i jego piętra (granice, zawartość)

Granice jamy brzusznej.

Jama brzuszna podzielona jest na 2 części:

jama otrzewnej (jama otrzewna)- szczelinowata przestrzeń zlokalizowana pomiędzy warstwami otrzewnej ciemieniowej i trzewnej i zawierająca narządy śródotrzewnowe i mezootrzewnowe;

Okrężnica poprzeczna i jej krezka tworzą przegrodę, która dzieli jamę brzuszną na 2 piętra - górne i dolne.

Topografia otrzewnej: przebieg, kanały, zatoki, worki, więzadła, fałdy, kieszenie

Niektóre narządy są pokryte otrzewną tylko z jednej strony - pozaotrzewnowo: dwunastnica, trzustka, nerki, nadnercza, pęcherz.

Przebieg otrzewnej

Kanały

Zatoki brzuszne(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Torby

Więzadła otrzewnowe

W miejscach przejścia otrzewnej ze ściany jamy brzusznej do narządu lub z narządu na narząd powstają więzadła (ligg. otrzewna).

Po prawej stronie, u podstawy więzadła wątrobowo-żołądkowego, przechodzi prawa tętnica żołądkowa, której towarzyszy żyła o tej samej nazwie.

Więzadło przeponowo-śledzionowe (lig. phrenicolienale) umiejscowiony głęboko w tylnej części lewego podżebrza, pomiędzy żebrową częścią przepony a wnęką śledziony.

Więzadło dwunastniczo-nerkowe (lig. duodenorenale) położony pomiędzy tylno-górnym brzegiem dwunastnicy a prawą nerką, ogranicza od dołu otwór sieciowy.

3. Na lewo i poniżej od wstępującej części dwunastnicy przechodzi dolny fałd dwunastniczy (plica duodenalis gorszy), co ogranicza dolny zachył dwunastnicy (recesus duodenalis gorszy).

4. Na lewo od nasady krezki jelita cienkiego, za wstępującą częścią dwunastnicy, znajduje się zachyłek zadwunastniczy (recessus retroduodenalis).

7. Zagłębienie międzyesigoidalne (recessus intersigmoideus) znajduje się po lewej stronie u nasady krezki esicy.

Otrzewna, otrzewna, Jest to zamknięty woreczek surowiczy, który tylko u kobiet komunikuje się ze światem zewnętrznym poprzez bardzo mały otwór brzuszny jajowodów. Jak każdy worek surowiczy, otrzewna składa się z dwóch warstw: ciemieniowej, ciemieniowej, otrzewnej ciemieniowej i trzewnej, otrzewnej trzewnej. Pierwsza wyściela ściany brzucha, druga pokrywa wnętrzności, tworząc w większym lub mniejszym stopniu ich powłokę surowiczą. Oba liście ściśle się ze sobą stykają, pomiędzy nimi, gdy jama brzuszna nie jest otwarta, pozostaje jedynie wąska szczelina zwana jamą otrzewną, cavitas peritonei, która zawiera niewielką ilość płynu surowiczego nawilżającego powierzchnię narządów i w ten sposób ułatwia ich poruszanie się wokół siebie. Gdy podczas operacji lub sekcji zwłok przedostanie się powietrze, albo gdy zgromadzi się patologiczny płyn, obie warstwy rozchodzą się i wówczas jama otrzewna nabiera wyglądu prawdziwej, mniej lub bardziej obszernej jamy.

Otrzewna ciemieniowa Wyściela przednią i boczną ścianę brzucha ciągłą warstwą od wewnątrz, a następnie przechodzi do przepony i tylnej ściany brzucha. Tutaj spotyka się z wnętrznościami i owijając się wokół nich, przechodzi bezpośrednio do pokrywającej je otrzewnej trzewnej. Pomiędzy otrzewną a ścianami brzucha znajduje się warstwa tkanki łącznej, zwykle z większą lub mniejszą zawartością tkanki tłuszczowej, tela subserosa - tkanka podotrzewnowa, która nie wszędzie jest jednakowo wyrażona. Na przykład w obszarze przepony jest nieobecny, najbardziej rozwinięty jest na tylnej ścianie brzucha, pokrywając nerki, moczowody, nadnercza, aortę brzuszną i żyłę główną dolną wraz z ich odgałęzieniami.

Wzdłuż przedniej ściany brzucha na dużej powierzchni tkanka podotrzewnowa jest słabo wyrażona, ale poniżej, w okolicy łonowej, zwiększa się w niej ilość tłuszczu, otrzewna tutaj łączy się luźniej ze ścianą brzucha, dzięki czemu pęcherz, rozciągnięta odpycha otrzewną od przedniej ściany brzucha i jej przednia powierzchnia w odległości około 5 cm nad kością łonową styka się ze ścianą brzucha bez pośrednictwa otrzewnej. Otrzewna w dolnej części przedniej ściany brzucha tworzy pięć fałdów zbiegających się w kierunku pępka, pępka; jeden niesparowany środkowy, plica umbilicalis mediana i dwa sparowane, plicae umbilicales mediales i plicae umbilicales laterales. Wymienione fałdy są ograniczone z każdej strony powyżej więzadła pachwinowego dwoma dołami pachwinowymi związanymi z kanałem pachwinowym. Bezpośrednio pod przyśrodkową częścią więzadła pachwinowego znajduje się dół udowy, który odpowiada położeniu pierścienia wewnętrznego kanału kości udowej.

Od pępka otrzewna przechodzi od przedniej ściany brzucha i przepony do przeponowej powierzchni wątroby w postaci więzadła sierpowatego, lig. falciforme hepatis, pomiędzy dwoma liśćmi, których na wolnym brzegu znajduje się okrągłe więzadło wątroby, lig. teres hepatis (przerost żyły pępowinowej). Otrzewna za więzadłem sierpowatym od dolnej powierzchni przepony owija się na powierzchni przeponowej wątroby, tworząc więzadło wieńcowe wątroby, lig. coronarium hepatis, który na krawędziach ma wygląd trójkątnych płytek zwanych więzadłami trójkątnymi, lig. trójkątne dextrum et sinistrum.

Z przeponowej powierzchni wątroby otrzewna wygina się przez dolną ostrą krawędź wątroby na powierzchnię trzewną; stąd rozciąga się od prawego płata do górnego końca prawej nerki, tworząc lig. hepatorenale i od bramy - do mniejszej krzywizny żołądka w postaci cienkiego ligawy. hepatogastricum i do części dwunastnicy najbliższej żołądkowi w postaci lig. wątrobowo-dwunastniczy. Oba te więzadła są duplikacjami otrzewnej, ponieważ w obszarze wnęki wątroby znajdują się dwie warstwy otrzewnej: jedna biegnąca do wnęki od przedniej części trzewnej powierzchni wątroby, a druga od jego tylną część. Lig. wątrobowo-dwunastniczy i lig. hepatogastricum, będące kontynuacją siebie nawzajem, tworzą razem sieć mniejszą, sieć minus. Na krzywiźnie mniejszej żołądka obie warstwy sieci mniejszej rozchodzą się: jedna warstwa pokrywa przednią powierzchnię żołądka, druga tylną. Przy większej krzywiźnie obie warstwy ponownie zbiegają się i opadają w dół przed okrężnicą poprzeczną i pętlami jelita cienkiego, tworząc przednią płytkę sieci większej, czyli sieć większą. Po opuszczeniu liście sieci większej składają się z powrotem na większą lub mniejszą wysokość, tworząc jej tylną płytkę (sieć większa składa się zatem z czterech liści). Po dotarciu do okrężnicy poprzecznej dwa liście tworzące tylną płytkę sieci większej łączą się z okrężnicą poprzeczną i jej krezką, a następnie wraz z nią wracają do margo przedniego trzustki; stąd liście się rozpraszają; jeden jest na górze, drugi na dole. Jedna, pokrywająca przednią powierzchnię trzustki, przechodzi do przepony, a druga, pokrywając dolną powierzchnię gruczołu, przechodzi do krezki poprzecznej okrężnicy. U osoby dorosłej, po całkowitym zrośnięciu przednich i tylnych płytek sieci większej z okrężnicą poprzeczną na tenia mesocolica, następuje połączenie 5 liści otrzewnej: czterech liści sieci i otrzewnej trzewnej jelita. Prześledźmy teraz przebieg otrzewnej od tej samej warstwy przedniej ściany brzucha, ale nie w górę do przepony, ale w kierunku poprzecznym.

Od przedniej ściany brzucha otrzewna, wyściełająca boczne ściany jamy brzusznej i przechodząca do tylnej ściany po prawej stronie, otacza kątnicę z wyrostkiem robakowatym ze wszystkich stron; ten ostatni otrzymuje krezkę - mezowyrostek. Otrzewna pokrywa okrężnicę wstępującą z przodu i z boków, następnie dolna część przedniej powierzchni prawej nerki przechodzi w kierunku środkowym przez m. lędźwiowo-moczowodowy, a u nasady krezki jelita cienkiego radix mesenterii zagina się w prawy liść tej krezki. Po zaopatrzeniu jelita cienkiego w całkowite pokrycie surowicze, otrzewna przechodzi do lewej warstwy krezki; u nasady krezki lewy liść tej ostatniej przechodzi w liść ciemieniowy tylnej ściany brzucha, otrzewna pokrywa dalej na lewo dolną część lewej nerki i zbliża się do okrężnicy zstępującej, która należy do otrzewnej, jak również okrężnica wstępująca; następnie otrzewna na bocznej ścianie brzucha ponownie owija się na przedniej ścianie brzucha. Aby łatwiej przyswoić złożone zależności, całą jamę otrzewnej można podzielić na trzy obszary, czyli piętra:

górne piętro jest ograniczone powyżej przeponą, poniżej krezką poprzecznej okrężnicy, mesocolon transversum;
środkowe piętro rozciąga się od poprzecznego krezki okrężnicy do wejścia do miednicy;
dolne piętro zaczyna się od linii wejścia do miednicy małej i odpowiada jamie miednicy, która kończy się w dół w jamie brzusznej.

Górne piętro jamy otrzewnej dzieli się na trzy kaletki: bursa hepatica, bursa pregastrica i bursa omentalis. Bursa hepatica pokrywa prawy płat wątroby i jest oddzielona od kaletki przedbrzusznej lig. wątroba falowata; z tyłu ogranicza ją lig. zapalenie wątroby koronarium.

W głębi kaletki wątrobowej wyczuwa się jod wątroby, górny koniec prawej nerki z nadnerczem. Bursa pregastrica pokrywa lewy płat wątroby, przednią powierzchnię żołądka i śledzionę; lewa część więzadła wieńcowego biegnie wzdłuż tylnej krawędzi lewego płata wątroby; Śledziona jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i tylko w obszarze wnęki jej otrzewna przechodzi ze śledziony do żołądka, tworząc lig. gastrolienale, a na przeponie - lig. frenikolenale.

Bursa omentalis, kaletka sieciowa, Jest częścią jamy ogólnej otrzewnej, leżącą za żołądkiem i siecią mniejszą. Sieć mniejsza, sieci minus, obejmuje, jak stwierdzono, dwa więzadła otrzewnej: lig. hepatogastricum, przechodząc od powierzchni trzewnej i bramy wątroby do krzywizny mniejszej żołądka i lig. hepatoduodenale, łączący porta hepatis z pars górną dwunastnicą. Między liśćmi lig. hepatoduodenale przechodzą przez przewód żółciowy wspólny (po prawej), tętnicę wątrobową wspólną (po lewej) i żyłę wrotną (z tyłu i pomiędzy tymi formacjami), a także naczynia limfatyczne, węzły i nerwy. Jama kaletki sieciowej łączy się z jamą ogólną otrzewnej jedynie poprzez stosunkowo wąski otwór nasadowy. Otwór epiploicum jest ograniczony powyżej płatem ogoniastym wątroby, z przodu - wolną krawędzią ligawy. wątrobowo-dwunastniczy, od dołu – przez górną część dwunastnicy, od tyłu – płatem otrzewnej pokrywającej przechodzącą tu żyłę główną dolną, a bardziej na zewnątrz – więzadłem przechodzącym od tylnego brzegu wątroby do prawej nerki, lig . wątrobowo-nerkowy. Część kaletki sieciowej bezpośrednio przylegająca do otworu sieciowego i znajdująca się za lig. hepatoduodenale, nazywany jest przedsionkiem - przedsionek bursae omentalis; od góry jest ograniczony płatem ogoniastym wątroby, a od dołu dwunastnicą i głową trzustki. Górna ściana kaletki sieciowej to dolna powierzchnia płata ogoniastego wątroby, a wyrostek brodawkowaty zwisa w samej kaletce.

Warstwa ciemieniowa otrzewnej, tworząca tylną ścianę kaletki sieciowej, obejmuje zlokalizowaną tu aortę, żyłę główną dolną, trzustkę, lewą nerkę i nadnercze. Wzdłuż przedniego brzegu trzustki warstwa ciemieniowa otrzewnej rozciąga się od trzustki i biegnie do przodu i w dół jako przednia warstwa krezki poprzecznej lub, ściślej, tylna płytka sieci większej, połączona z mezokolonem poprzecznym, tworząc dolna ściana kaletki sieciowej. Lewą ścianę kaletki sieciowej tworzą więzadła śledziony: żołądkowo-śledzionowa, lig. gastrolienale i przeponowo-śledzionowe, lig. przeponowe. Sieć większa, sieć większa, zwisa z poprzecznego okrężnicy w formie fartucha, zakrywając w większym lub mniejszym stopniu pętle jelita cienkiego; Swoją nazwę zawdzięcza obecności w nim tłuszczu. Składa się z 4 warstw otrzewnej, połączonych w postaci płytek. Przednia płytka sieci większej to dwie warstwy otrzewnej, rozciągające się od krzywizny większej żołądka i przechodzące przed poprzeczną okrężnicą, z którą rosną razem, oraz przejście otrzewnej od żołądka do poprzecznej okrężnicy nazywa się lig. gastrocolicum. Te dwa liście sieci mogą opadać przed pętlami jelita cienkiego prawie do poziomu kości łonowych, po czym zaginają się w tylną płytkę sieci tak, że cała grubość sieci większej składa się z czterech liści ; liście sieci zwykle nie łączą się z pętlami jelita cienkiego. Pomiędzy liśćmi przedniej płytki sieci a liśćmi tylnymi znajduje się szczelinowata wnęka, łącząca się u góry z jamą kaletki sieciowej, ale u osobnika dorosłego liście zwykle zrastają się ze sobą, tak że Jama sieci większej zostaje zatarta na dużym obszarze. Wzdłuż krzywizny większej żołądka, u dorosłych jama czasami trwa w większym lub mniejszym stopniu pomiędzy liśćmi sieci większej. W grubości sieci większej znajdują się węzły chłonne, nodi limfatyczne omentales, które odprowadzają chłonkę z sieci większej i okrężnicy poprzecznej.

Środkowe dno jamy otrzewnej staje się widoczny, jeśli sieć większa i okrężnica poprzeczna zostaną uniesione do góry.

Wykorzystując okrężnicę wstępującą i zstępującą po bokach oraz krezkę jelita cienkiego pośrodku jako granice, można go podzielić na cztery sekcje: pomiędzy bocznymi ścianami brzucha a okrężnicą wstępującą i zstępującą znajduje się prawa i lewa kanały boczne, canales laterales dexter et sinister; przestrzeń objętą okrężnicą jest podzielona przez krezkę jelita cienkiego, biegnącą ukośnie od góry do dołu i od lewej do prawej, na dwie zatoki krezkowe, sinus mesentericus dexter i sinus mesentericus sinister. Na tylnej warstwie ciemieniowej otrzewnej znajduje się wiele dołów otrzewnowych, które mają znaczenie praktyczne, ponieważ mogą służyć jako miejsce powstawania przepuklin zaotrzewnowych. Na styku dwunastnicy i jelita czczego tworzą się małe zagłębienia - wgłębienia, recesus duodenalis górny i dolny. Doły te są ograniczone po prawej stronie zagięciem rurki jelitowej, flexura duodenojejunalis, po lewej stronie fałdem otrzewnej, plica duodenojejunalis, który biegnie od wierzchołka zakrętu do tylnej ściany jamy brzusznej bezpośrednio poniżej ciało trzustki i zawiera v. krezka dolna.

W obszarze przejścia jelita cienkiego do jelita grubego znajdują się dwa zagłębienia: recesus ileocaecalis gorszy i górny, poniżej i powyżej plica ileocaecalis, przechodząc od jelita krętego do przyśrodkowej powierzchni jelita ślepego. Zagłębienie w warstwie ciemieniowej otrzewnej, w której znajduje się jelito ślepe, nazywane jest dołem jelita ślepego i jest zauważalne, gdy jelito ślepe i najbliższy odcinek jelita krętego są pociągane do góry. Powstały fałd otrzewnej pomiędzy powierzchnią m. biodrowy, a boczna powierzchnia jelita ślepego nazywa się plica caecalis. Za kątnicą, w dole jelita ślepego, czasami znajduje się mały otwór prowadzący do recesus retrocaecalis, rozciągający się w górę pomiędzy tylną ścianą brzucha a okrężnicą wstępującą. Po lewej stronie znajduje się recesus intersigmoideus; ten dół jest zauważalny na dolnej (lewej) powierzchni krezki esicy, jeśli zostanie pociągnięty do góry. Z boku zstępującej okrężnicy czasami występują kieszonki otrzewnowe – sulci paracolici. Powyżej, pomiędzy przeponą a flexura coli sinistra, rozciąga się fałd otrzewnej, lig. przeponowe; znajduje się tuż pod dolnym końcem śledziony i jest również nazywany workiem śledziony.

Parter. Schodząc do jamy miednicy, otrzewna pokrywa swoje ściany i leżące w niej narządy, w tym narządy moczowo-płciowe, więc relacje otrzewnej zależą tutaj od płci. Odcinek miednicy esicy i początek odbytnicy są ze wszystkich stron pokryte otrzewną i mają krezkę (umieszczoną wewnątrzotrzewnowo). Środkowa część odbytnicy pokryta jest otrzewną jedynie od powierzchni przedniej i bocznej (mesoperitoneal), a dolna część nie jest przez nią pokryta (pozaotrzewnowa). Przechodząc u mężczyzn z przedniej powierzchni odbytnicy na tylną powierzchnię pęcherza, otrzewna tworzy zagłębienie zlokalizowane za pęcherzem, excavatio rectovesicale. Gdy pęcherz nie jest wypełniony, na jego tylnej powierzchni otrzewna tworzy poprzeczny fałd, plica vesicalis transversa, który wygładza się po napełnieniu pęcherza.

U kobiet przebieg otrzewnej w miednicy jest inny ze względu na fakt, że pomiędzy pęcherzem a odbytnicą znajduje się macica, która również jest pokryta otrzewną. W efekcie w jamie miednicy u kobiet znajdują się dwie kieszenie otrzewnowe: excavatio rectouterina – pomiędzy odbytnicą a macicą oraz excavatio vesicouterina – pomiędzy macicą a pęcherzem. U obu płci znajduje się przestrzeń przedpęcherzowa, spatium prevesicale, utworzona z przodu przez powięź poprzeczną, która zakrywa mięśnie poprzeczne brzucha, a z tyłu przez pęcherz i otrzewną. Po napełnieniu pęcherza otrzewna przesuwa się ku górze, a pęcherz przylega do przedniej ściany jamy brzusznej, co umożliwia penetrację pęcherza przez jego przednią ścianę podczas operacji bez uszkodzenia otrzewnej. Otrzewna ciemieniowa otrzymuje unaczynienie i unerwienie od naczyń i nerwów ciemieniowych, a otrzewna trzewna - od naczyń i nerwów rozgałęziających się w narządach objętych otrzewną.

OTRZEWNA (otrzewna) - błona surowicza wyściełająca wewnętrzną powierzchnię ściany brzucha (ciemieniowa lub ciemieniowa, B.) i narządy zlokalizowane w jamie brzusznej (trzewna lub trzewna, B.). B. jest cienką przezroczystą błoną, wolna powierzchnia nacięcia w stanie normalnym jest gładka, błyszcząca, zwilżona surowiczym płynem. Całkowita powierzchnia skóry wynosi średnio 20 400 cm 2 i jest w przybliżeniu równa całkowitej powierzchni skóry.

Embriologia

Rurka jelitowa zarodka, która biegnie przez całe ciało od głowy do miednicy, składa się z nabłonka endodermalnego i mezodermy trzewnej, z których rozwijają się błony jelitowe. Warstwa powierzchniowa mezodermy splanchnicznej (splanchnopleura) przechodzi w warstwę mezodermy somatycznej (somatopleura). B. rozwija się z warstw mezodermy, a warstwa mezodermy splanchnicznej staje się warstwą trzewną B., a warstwa somatyczna staje się warstwą ciemieniową. Przejście z jednej warstwy do drugiej następuje brzusznie i grzbietowo od rurki jelitowej; w rezultacie wydaje się, że jest rozciągnięty na duplikacie B. - krezce - brzusznej i grzbietowej. Wraz z rozwojem i rotacją narządów jamy brzusznej krezka brzuszna zostaje zachowana tylko w obszarze żołądka (mesogastrium), z którego powstają więzadła wątrobowo-dwunastnicze i wątrobowo-żołądkowe, a także część więzadła żołądkowo-przeponowego.

Krezka grzbietowa zarodka pod koniec pierwszego miesiąca życia rozciąga się na całą jamę brzuszną, pomiędzy jej tylną ścianą a jelitem (mesenterium dorsale commune) lub pomiędzy tylną ścianą brzucha a żołądkiem (mesogastrium dorsale). Począwszy od 6 tygodnia. rozwój wewnątrzmaciczny, ze względu na szybki wzrost przewodu żołądkowo-jelitowego. długości przewodu rozpoczyna się złożony proces jego ruchu, zwany normalnym obrotem. Obrót następuje w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara, wzdłuż długiej osi pokrywającej się z kierunkiem tętnicy krezkowej górnej, 270° od pierwotnego strzałkowego położenia pętli jelitowej. W wyniku rotacji żołądka na kolejnych etapach rozwoju, grzbietowa część mezobrzucha przesuwa się do przodu i rosnąc zamienia się w sieć większą. Jego pochodnymi są także więzadła żołądkowo-przeponowe i żołądkowo-śledzionowe. Krezka jelitowa grzbietowa utrzymuje się w jelicie cienkim, okrężnicy poprzecznej, esicy i górnej jednej trzeciej części odbytnicy. Różne naruszenia normalnego obrotu jelita prowadzą do anomalii w lokalizacji jelita cienkiego i grubego oraz ich krezek. W wyniku tych anomalii mogą powstawać różne rodzaje wewnętrznych przepuklin brzusznych i może rozwinąć się niedrożność jelit z powodu uduszenia pętli jelitowych. Najczęstsze typy anomalii to krezka wspólna jelita cienkiego i grubego, położenie okrężnicy poprzecznej za dwunastnicą i podstawą krezki jelita cienkiego oraz podwątrobowe położenie jelita ślepego. Wiele anomalii jelitowych spowodowanych zaburzeniami rotacji charakteryzuje się położeniem całego jelita grubego na lewo od linii pośrodkowej, a jelita cienkiego na prawo, a także ujściem jelita krętego do jelita ślepego po lewej stronie.

Anatomia porównawcza

U ryb i innych niższych kręgowców jama B. sięga do jamy klatki piersiowej; w obszarze kloaki znajdują się wąskie sparowane kanały, przez które ta wnęka komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym. Tylko u cyklostomów błona jest pokryta nabłonkiem rzęskowym, u wszystkich innych zwierząt nabłonek ten jest płaski (mesothelium). Wraz z pojawieniem się przepony u zwierząt prawdziwa jama brzuszna jest oddzielona błoną surowiczą w postaci B. Ponieważ u prawie wszystkich ssaków męskie gonady schodzą do moszny, w tylnej części jamy brzusznej znajduje się pochwa proces B. Przechodzi przez kanał pachwinowy i kończy się ślepo w mosznie. U zwierząt mięsożernych, naczelnych i ludzi jama surowicza moszny jest oddzielona od jamy moszny.Budowa moszny jest najbliższa anatomii człowieka u małp człekokształtnych, u których dwunastnica i trzustka są przymocowane do tylnej ściany brzucha i zlokalizowane są w przestrzeni zaotrzewnowej. Inne ssaki zachowują wspólną krezkę.

Anatomia

Ryż. 5. Przebieg otrzewnej: 1 - lig. zapalenie wątroby koronarium; 2 - mostek; 3 - hepara; 4 - sieć minus; 5 - kaletka sieciowa; 6 - trzustka; 7 - komora; 8 - dwunastnica; 9 - mezokolon; 1 0 - recesus omentalis; 11 - poprzeczna okrężnica; 12 - jelito czcze; 13 - sieć większa; 1 4 - otrzewna ciemieniowa; 15 - jelito kręte; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - pęcherz moczowy; 18 - spojenie łonowe; 19 - odbytnica; 20 - prostata; , 21 - prącie ciał jamistych; 22 - najądrza; 23 - jądro pochwy pochwy; 24 - jądro.

Jama otrzewnej(cavum peritonei) u mężczyzn jest zamknięty, u kobiet komunikuje się ze środowiskiem zewnętrznym poprzez otwory jajowodów. W normalnych warunkach jama B. zawiera niewielką ilość przejrzystego płynu surowiczego, płynu otrzewnowego, który nawilża powierzchnię B. i cienką warstwą wypełnia szczeliny między narządami a ścianą jamy brzusznej. Szczeliny te nie są stałe, zmieniają swój układ w zależności od położenia narządów jamy brzusznej. Istnieją ciemieniowe B., otrzewna ciemieniowa i trzewna, otrzewna trzewna. Przejście B. z narządu do narządu lub z narządu do ściany jamy brzusznej tworzy więzadła i krezki (druk ryc. 5). Są to albo fałdy B., osiągające duże rozmiary, takie jak krezki (patrz) i sieci (patrz) lub małe płytki. Nie wszystkie narządy jamy brzusznej są jednakowo pokryte B. Na tej podstawie narządy można podzielić na trzy grupy: pokryte B. ze wszystkich stron, czyli zlokalizowane dootrzewnowo; narządy pokryte B. tylko z jednej strony zlokalizowane są pozaotrzewnowo; narządy pokryte B. z trzech stron znajdują się mezootrzewnowo.

Większość powierzchni wątroby pokryta jest B. i jest jej pozbawiona jedynie w obszarze tylnego brzegu, gdzie wątroba łączy się z przeponą, oraz w rowkach. Powłoka surowicza jest bardzo mocno zrośnięta z wątrobą. B. wątroba w postaci więzadeł specjalnych przechodzi częściowo do przepony (lig. falciforme hepatis, lig. coronarium hepatis dextrum et sinistrum, lig. triangulare dextrum et sinistrum), częściowo do sąsiadujących narządów (lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. hepatorenale).

Z tych wiązek lig. falciforme hepatis, zaczynając bezpośrednio nad pępkiem od przedniej ściany brzucha, łączy ją i dolną powierzchnię przepony w linii środkowej z przeponową powierzchnią wątroby; wolna krawędź więzadła zawiera puste v. pępkowa - lig. teres hepatis. Nie sięgające tylnej krawędzi narządu, dwa liście B. tworzą lig. falciforme hepatis, zaczynają się rozchodzić - jeden w prawo, drugi w lewo, kontynuując lig. coronarium hepatis po obu stronach, łączące wątrobę i przeponę wzdłuż płaszczyzny czołowej (po lewej i prawej stronie, kończące się w formie wolnego trójkąta - lig. triangulare hepatis). Lig. hepatogastricum przechodzi od bramy wątroby do krzywizny mniejszej żołądka (sieci mniejszej) i przechodzi do lig. hepatoduodenale, łączący bramy wątroby z początkową częścią dwunastnicy; łącznik ten zawiera v. portae, a. hepatica, przewód żółciowy, splot wątrobowy, limfa, naczynia i węzły. Prawa wolna krawędź więzadła jest ograniczona z przodu otworem sieciowym - otworem epiploicum, prowadzącym od wspólnej jamy B. do kaletki sieciowej. Żołądek jest pokryty B. ze wszystkich stron i z wyjątkiem lig. hepatogastricum, ma następujące więzadła: lig. phrenicogastricum (łączy przeponę z dnem żołądka), lig. gastrolienale (przechodzi od dna żołądka do bramy śledziony); lig. gastrocolicum przechodzi dalej do sieci większej, która składa się z czterech liści B., a dwa przednie, zaczynając od większej krzywizny żołądka, schodzą daleko w dół i wzdłuż wolnego brzegu sieci przechodzą w dwa tylne liście; te ostatnie, wznosząc się ku górze, rosną razem z poprzecznym krezkiem okrężnicy, a następnie sięgają do otrzewnej ciemieniowej tylnej ściany brzucha. Pomiędzy przednią i tylną płytką sieci znajduje się szczelinowata przestrzeń - kontynuacja szczeliny - otwór pancreaticogastricum; ta ostatnia jest ograniczona z przodu przez żołądek, z tyłu przez trzustkę, po bokach, szczególnie ostro po lewej stronie, przez przejścia B. między tymi narządami, gdzie znajduje się plica gastropancreatica. Śledziona jest całkowicie pokryta B., z wyjątkiem bramy; jest on połączony z membraną za pomocą lig. frenicolienale, lig. phrenicocolicum nie jest bezpośrednio połączone ze śledzioną, ale wspiera ją od dołu, tworząc tzw. saccus cecus limenis; rozprzestrzenia się poniżej śledziony od części żebrowej przepony (w obszarze żeber IX-XI) do flexura coli sinistra. Dwunastnica, podobnie jak trzustka, przez większą część swojej długości leży poza okrężnicą i jest skrzyżowana z przodu przez korzeń krezki poprzecznej okrężnicy; dopiero na samym początku i na samym końcu omawia ją B.

Mają całkowitą osłonę otrzewnej na całym obszarze: jelito czcze i jelito kręte, wyrostek robaczkowy, jelito ślepe, okrężnica poprzeczna i esica (patrz Jelito).

W okrężnicy wstępującej i zstępującej tylko tylna strona jest pozbawiona osłony otrzewnej. Odbytnica w górnym odcinku pokryta jest ze wszystkich stron B. (posiada także krezkę), średnio z trzech stron, a w dolnej części położona jest pozaotrzewnowo. Nerki wraz z nadnerczami, moczowodami, aortą brzuszną i żyłą główną dolną znajdują się w przestrzeni zaotrzewnowej (patrz) i są pokryte B. tylko z przodu. Pęcherz niewypełniony jest przykryty pęcherzem tylko od góry, wypełniony jest narządem typu śródotrzewnowego. U mężczyzn, od bocznej powierzchni odbytnicy do pęcherza, wzdłuż ściany miednicy małej, B. rozciągają się po obu stronach fałdy - plicae rectovesicales; przestrzeń znajdująca się pomiędzy odbytnicą a pęcherzem, poniżej tych fałd, nazywa się excavatio rectovesicalis. U kobiet przestrzeń ta jest podzielona przez macicę i jej szerokie więzadła na przednią – excavatio vesicouterina i tylną – excavatio rectouterina (przestrzeń Douglasa); ta ostatnia jest znacznie głębsza, ponieważ B. pokrywający macicę schodzi wzdłuż jej tylnej powierzchni niżej niż wzdłuż przedniej; z przodu B. osiąga jedynie wysokość wewnętrznego gardła macicy (stąd obejmuje tylko trzon macicy); za nim wyścielają nie tylko ciało i szyjkę macicy, ale także ścianę pochwy w okolicy tylnego sklepienia. U kobiet fałdy odbytniczo-pęcherzowe odpowiadają fałdom odbytniczo-macicznym, łączącym boczne strony odbytnicy i macicy. Macica, jajowody i jajniki leżą dootrzewnowo; B. zakrywający macicę nazywa się obwodowym.

Liść ciemieniowy linii B. w postaci ciągłej pokrywa wewnętrzną powierzchnię przedniej i bocznej ściany brzucha, u góry przechodząc do przepony, u dołu - w obszar dużej i małej miednicy i sięgając grzbietowo do kręgosłupa. W niektórych punktach ciemieniowego B., w pobliżu jajowodu, występują wgłębienia, w miejscu których czasami powstają wewnętrzne przepukliny brzuszne. Do wgłębień zalicza się: recesus duodenales górny i dolny, umiejscowiony po lewej stronie trzonu XI kręgu lędźwiowego, pomiędzy zgięciem dwunastnicy po prawej stronie a fałdem B. plica venosa u góry i po lewej stronie, ten ostatni zawiera v. krezka dolna; recesus retrocecalis znajduje się pomiędzy jelitem ślepym a ciemieniowym B.; w jego pobliżu znajdują się jeszcze dwa wgłębienia, oddzielone od siebie końcem jelita krętego: recesus ileocecalis Superior znajduje się w górnym rogu pomiędzy jelitem krętym a jelitem ślepym; recesus ileocecalis gorszy (bardziej trwały) jest ograniczony u góry przez jelito kręte, z tyłu przez krezkę wyrostka robaczkowego, a z przodu przez fałd otrzewnej - plica ileocecalis, krawędzie przechodzą od przedniej powierzchni jelita krętego do jelita ślepego . U nasady krezki esicy okrężnicy znajduje się nietrwałe zagłębienie - recesus intersigmoideus, którego kształt i wielkość są bardzo zróżnicowane.

Histologia

Ryż. 1. Otrzewna jelita cienkiego człowieka: po lewej stronie - schemat budowy; po prawej - warstwy włókniste otrzewnej, fotografowane sekwencyjnie w tym samym polu widzenia (mikrofotografia): 1 - międzybłonek; 2- membrana graniczna; 3 - powierzchowna włóknista warstwa kolagenu; 4 - powierzchowna rozproszona sieć elastyczna; 5 - głęboka podłużna sieć elastyczna; 6 - głęboka siatka kolagenowo-elastyczna warstwa. Warstwy otrzewnej na schemacie (po lewej) odpowiadają jednakowo ponumerowanym warstwom na mikrofotografii (po prawej).

B. składa się z szeregu różnych morfologicznie i funkcjonalnie warstw, dostosowanych do specyfiki działalności objętych nią narządów. B., pokrywający jelito cienkie człowieka, składa się z sześciu warstw: międzybłonka, błony ograniczającej, powierzchniowej falistej warstwy kolagenowej, powierzchniowej rozproszonej sieci elastycznej, głębokiej podłużnej sieci elastycznej i głębokiej siatkowo-elastycznej warstwy kolagenowej (ryc. 1), a także splot włókien siatkowych, przenikający wszystkie jego warstwy.

Guzy otrzewnej

Guzy pierwotne B. są rzadkie, znacznie częstsze jest wtórne uszkodzenie B. przez przerzuty nowotworów złośliwych różnych narządów. Guzy pierwotne B. mogą być łagodne i złośliwe. Guzy łagodne (włókniaki, naczyniaki chłonne, nerwiakowłókniaki itp.) występują niezwykle rzadko. Pierwotne nowotwory złośliwe B. należą do międzybłoniaków (patrz), wśród których wyróżnia się postacie rozproszone i zlokalizowane. W przypadku zlokalizowanej postaci międzybłoniaka wycięcie zdrowej tkanki może zapewnić trwały pozytywny wynik.

Postać rozproszona towarzyszy wodobrzuszowi krwotocznemu, prawdziwą diagnozę ustala się zwykle dopiero po laparotomii i badaniu histologicznym miejsca guza. Leczenie jest takie samo jak w przypadku nowotworów przerzutowych B.

Prognozy są złe.

Osobliwą zmianą nowotworową B. jest śluzak rzekomy - nowotwór morfologicznie łagodny, ale klinicznie często złośliwy (patrz śluzak rzekomy).

Nowotwory wtórne (przerzutowe) B. zwykle towarzyszy powstawanie wodobrzusza krwotocznego. Obraz kliniczny, metody leczenia i rokowanie w przypadku guzów przerzutowych B. zależą od pierwotnej lokalizacji guza i jego budowy histologicznej. W przypadku częstych przerzutów pierwotnego raka jajnika B. usunięcie zmiany pierwotnej i późniejsze leczenie chemioterapią w niektórych przypadkach może zapewnić pozytywny wynik przez kilka lat. W niektórych przypadkach przerzutowych nowotworów B. miejscowe dojamowe stosowanie leków radioaktywnych, na przykład złota koloidalnego 198 Au, może mieć przejściowy pozytywny efekt.

Bibliografia Abdurakhmanov F.A. O problemie ukrwienia narządów otrzewnej ściennej psa w warunkach normalnych i w warunkach zastoju żylnego, w książce: Morphol, podstawy mikrokrążenia, wyd. V. V. Kupriyanova, s. 15 68, M., 1965; Baron M. A. Problemy powłok surowiczych, Proceedings of I Moskwa. Miód. Instytut, sob. 7, s. 281, 1936; alias, Reaktywne struktury powłok wewnętrznych, s. 23. 7 i in., L., 1949; GirgolavS. S. Peritoneum and omentum, w książce: Hesse E. R. i wsp. Chirurgia prywatna, t. 2, s. 13-13. 19, M.-D., 1937, bibliografia; Danilova V.S. O przepuszczalności otrzewnej w zapaleniu otrzewnej i przewlekłych chorobach narządów jamy brzusznej, Vestn, hir., t. 77, nr 10, s. 10-10. 80, 1956; Żdanow D. A. Drogi wchłaniania roztworów i zawiesin z jam surowiczych, w książce: Zagadnienia. zatrudnić. wojny i brzuch. hir., s. 172, Gorki, 1946; Zhenchevsky R. Ya. Uraz otrzewnej i gojenie się jej wad, Eksperim, hir., nr 6, s. 10-10. 19.1969, bibliogr.; Kupriyanov V.V. Ścieżki mikrokrążenia, Kiszyniów, 1969; Kushakovsky O. S. Zmiany zdolności absorpcyjnej otrzewnej podczas procesu zakaźnego pod wpływem antybiotyków, Chirurgia, nr 5, s. 10-12. 27, 1956; Petrov V. A. O funkcji otrzewnej w stanach normalnych i patologicznych, Vestn, hir., t. 75, nr 4, s. 10-12. 88, 1955; Shchelkunov S.I. Struktura otrzewnej i jej pochodnych w warunkach normalnych i doświadczalnych, Arkh. anat., gistol i embrion., t. 15, ok. 1, s. 1 71, 1936; Ackerman L. V. Guzy krezki i otrzewnej przestrzeni zaotrzewnowej, Waszyngton, 1954; A 1 1 a n L. O przenikalności naczyń limfatycznych przepony, Anat. Rec., w. 124, s. 124 639, 1956, bibliogr.; Brizon J.e.a. Le p6ritoine, Embriologia-anatomia, P., 1956; Cotran R. S. a. Karnov-s k w M. J. Ultrastrukturalne badania przepuszczalności międzybłonka dla peroksydazy chrzanowej, J. cell. Biol., w. 37, s. 123, 1968; Fu k a t a H. Badanie mikroskopem elektronowym normalnego międzybłonka otrzewnej szczura i jego zmiany w absorpcji cząstek kompleksu żelazo-dekstran, Acta path, jap., v. 13, s. 13 309, 1963; Herz-1 e r A. E. Chirurgiczna patologia otrzewnej, Filadelfia m.in., 1935; Orator V. Spezielle Chirurgie, Miinchen,

1965. M. A. Baron (hist., fizyka.), V. V. Kupriyanov, V. N. Tonkoe (an.), V. S. Pomelov (patologia), A. B. Syrkin (onc.).

Brzuch, jama brzuszna , to przestrzeń ograniczona od góry przeponą, z przodu i po bokach przednią ścianą brzucha, z tyłu kręgosłupem i mięśniami pleców, a od dołu przeponą krocza. W jamie brzusznej znajdują się narządy układu trawiennego i moczowo-płciowego. Ściany jamy brzusznej i znajdujące się w niej narządy wewnętrzne pokryte są błoną surowiczą - otrzewna, otrzewna . Otrzewna jest podzielona na dwie warstwy: ciemieniowy, otrzewny ty m ciemieniowy , pokrywający ściany jamy brzusznej i trzewiowy, otrzewna trzewiowy mi , zakrywający narządy jamy brzusznej.

Jama otrzewnej, jamy otrzewnej , to przestrzeń ograniczona dwiema warstwami trzewnymi lub warstwami trzewnymi i ciemieniowymi otrzewnej, zawierająca minimalną ilość płynu surowiczego.

Związek otrzewnej z narządami wewnętrznymi jest inny. Niektóre narządy są pokryte otrzewną tylko z jednej strony, tj. zlokalizowane pozaotrzewnowo (trzustka, dwunastnica, nerki, nadnercza, moczowody, niewypełniony pęcherz i dolna część odbytnicy). Narządy takie jak wątroba, okrężnica zstępująca i wstępująca, pełny pęcherz oraz środkowa część odbytnicy są pokryte otrzewną z trzech stron, tj. zajmują pozycję mezootrzewnową. Trzecia grupa narządów jest pokryta ze wszystkich stron otrzewną i narządy te (żołądek, krezkowa część jelita cienkiego, okrężnica poprzeczna i esicy, kątnica z wyrostkiem robaczkowym, górna część odbytnicy i macica) zajmują położenie dootrzewnowe.

Otrzewna ciemieniowa pokrywa wnętrze przedniej i bocznej ściany brzucha, a następnie przechodzi do przepony i tylnej ściany brzucha. Tutaj otrzewna ścienna przechodzi do otrzewnej trzewnej. Przejście otrzewnej do narządu następuje albo w formie więzadła, więzadło lub w formularzu krezka, krezka , mezokolon . Krezka składa się z dwóch warstw otrzewnej, pomiędzy którymi znajdują się naczynia, nerwy, węzły chłonne i tkanka tłuszczowa.

Otrzewna ciemieniowa na wewnętrznej powierzchni tworzy pięć fałd:

środkowy fałd pępkowy, plica pępkowa środkowaA, fałd nieparzysty, biegnie od wierzchołka pęcherza do pępka, zawiera więzadło pępkowe pośrodkowe - zarośnięte zarodkowe przewód moczowy, urachus ;

przyśrodkowy fałd pępkowy , plica pępkowa przyśrodkowa , sparowany fałd - biegnie po bokach fałdu pośrodkowego, zawiera więzadło pępkowe przyśrodkowe - przerośniętą tętnicę pępowinową płodu;

boczny fałd pępkowy, plica pępkowa boczna , także łaźnia parowa - zawiera dolną tętnicę nadbrzusza. Fałdy pępowinowe ograniczają zagłębienia związane z kanałem pachwinowym.

Otrzewna ciemieniowa przechodzi do wątroby w postaci więzadeł wątrobowych.

Otrzewna trzewna przechodzi z wątroby do żołądka i dwunastnicy w postaci dwóch więzadeł: wątrobowo-żołądkowy, lig. wątrobowo-żołądkowy , I wątrobowo-dwunastniczy, lig. wątrobowo-dwunastniczy . Ta ostatnia zawiera przewód żółciowy wspólny, żyłę wrotną i tętnicę wątrobową właściwą.

Tworzą się więzadła wątrobowo-żołądkowe i wątrobowo-dwunastnicze mała pieczęć, sieć minus .

Duża pieczęć, sieć większa , składa się z czterech warstw otrzewnej, pomiędzy którymi znajdują się naczynia, nerwy i tkanka tłuszczowa. Sieć większa zaczyna się od dwóch warstw otrzewnej z krzywizny większej żołądka, które schodzą w dół przed jelitem cienkim, następnie unoszą się i przyczepiają do poprzecznej okrężnicy.

Jama otrzewna jest podzielona na trzy piętra: górne, środkowe i dolne:

górne piętro jest ograniczone powyżej przeponą, poniżej krezką poprzecznej okrężnicy. Na piętrze znajdują się trzy worki: wątrobowy, przedżołądkowy i sieciowy. Kaletka wątrobowa, bursa wątroba , oddzielony od kaletka przedżołądkowa, bursa pregastrica , więzadło sierpowate. Kaletka wątrobowa jest ograniczona przeponą i prawym płatem wątroby, kaletka przedżołądkowa położona jest pomiędzy przeponą a powierzchnią przeponową lewego płata wątroby oraz pomiędzy powierzchnią trzewną lewego płata wątroby a żołądkiem . Torba Omental, kaletka sieciowa , znajduje się za żołądkiem i siecią mniejszą i poprzez nią komunikuje się z jamą otrzewnej otwór gruczołu, otwór epiploiczny . U dzieci kaletka sieciowa łączy się z jamą sieci większej; u dorosłych ta wnęka nie istnieje, ponieważ cztery warstwy otrzewnej rosną razem;

Środkowe piętro jamy otrzewnej znajduje się pomiędzy krezką okrężnicy poprzecznej a wejściem do miednicy. Dno środkowe dzieli korzeń krezki jelita cienkiego, który biegnie od lewej strony XI kręgu lędźwiowego do prawego stawu krzyżowo-biodrowego na wysokości prawa i lewa zatoka krezkowa, zatok krezkowy dex. i.t grzech . Pomiędzy okrężnicą wstępującą a boczną ścianą jamy brzusznej - lewy boczny kanał, kanał boczny grzech ;

W otrzewnej ciemieniowej tworzy się kilka zagłębień (kieszeni), które są miejscem powstawania przepuklin zaotrzewnowych. Podczas przejścia dwunastnicy do jelita czczego, górny i dolny zachył dwunastnicy, recesja dwunastnica pić małymi łykami . i.t inf . Podczas przejścia jelita cienkiego do jelita grubego występują górny i dolny kieszonka biodrowo-kątnicza, recesus ileocecalis sup. i.t inf . Za jelitem ślepym jest dół retrocealny, recesus retrocecalis . Na dolnej powierzchni krezki esicy znajduje się wgłębienie międzyesigoidalne, recesus intersigmoideus;

Dolne piętro jamy otrzewnej znajduje się w miednicy. Otrzewna pokrywa ściany i narządy. U mężczyzn otrzewna przechodzi od odbytnicy do pęcherza, tworząc się zapadka odbytniczo-pęcherzowa, wycięcie odbytnicy . U kobiet macica znajduje się pomiędzy odbytnicą a pęcherzem, dlatego w otrzewnej tworzą się dwa zagłębienia: a) odbytniczo-maciczny, wycięcie odbytnicy , – pomiędzy odbytnicą a macicą; B) pęcherzowouteryna, wycięcie pęcherza moczowego , – pomiędzy pęcherzem a macicą.

Charakterystyka wieku. Otrzewna noworodka cienki, przezroczysty. Widoczne są przez nią naczynia krwionośne i węzły chłonne, ponieważ podotrzewnowa tkanka tłuszczowa jest słabo rozwinięta. Sieć większa jest bardzo krótka i cienka. Noworodek ma zagłębienia, fałdy i doły utworzone przez otrzewną, ale są one słabo wyrażone.

Podobne artykuły

Ciekawe fakty z życia Louisa de Funesa

Wielki francuski komik Louis de Funes nie miał nic wspólnego z wizerunkiem zabawnego głupca, który rozsławił go na ekranie. W życiu dziwactwa aktora nie przyniosły radości otaczającym go osobom. Cechy zrzędy, nudziarza i mizantropa można wyśledzić i...
Yuri Dud: biografia i życie osobiste dziennikarza

Do swojej pracy podchodzi odpowiedzialnie, jest to połączenie kanonicznego podejścia dziennikarskiego i wolnej osoby twórczej, co w skrócie można ująć w następujący sposób: „nieważne z kim wywiad, byle był ciekawy”. Yuri uważa test za udany...
Dziewczyna chwały dyskoteki Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego

Prawdziwe imię i nazwisko: Alexandra Fedorov Rok urodzenia: 1993 Miejsce urodzenia: St. Petersburg Sasha Disco jest byłą dziewczyną rapera. Prawdziwe imię Sashy Discoteki to Fedorov. Sasza urodziła się w 1993 roku. Zainteresowanie osobowością Alexandry Discotheka...
Yaroslav Sumishevsky – przedstawiciel nowej generacji profesjonalnego wokalu

Z roku na rok zwiększa się grono wielbicieli talentu tego performera. Yaroslav Sumishevsky to muzyk i piosenkarz, którego popularność rośnie z każdym miesiącem, szczególnie w tym roku, kiedy on i jego grupa „Makhor-band” aktywnie...
Stanislav Belkovsky: biografia, działalność, rodzina i ciekawe fakty Belkovsky rozwiódł się z Olesją

Olesya Yakhno, którego biografia jest dość specyficzna, jest częstym gościem wielu rosyjskich talk show o tematyce politycznej. Pozycjonuje się jako ukraińska niezależna dziennikarka, ale nie jest to do końca prawdą. Olesya - lub Alesya - często...
Banosh, polenta, hominy i inne pyszne dania z mąki kukurydzianej

Kasza kukurydziana jest jedną z najbardziej przydatnych. Zawiera karoten (prowitaminę A), niezbędne dla naszego zdrowia witaminy B1, B2, C, PP, a także aminokwasy lizynę i tryptofan. Kasza kukurydziana nie tylko odżywia organizm, ale także...

Doły otrzewnej. Otrzewna, budowa, funkcje. Topografia organów piętra

Embriologia

Anatomia porównawcza

Anatomia

Histologia

Guzy otrzewnej

Podobne artykuły

Ciekawe fakty z życia Louisa de Funesa

Yuri Dud: biografia i życie osobiste dziennikarza

Dziewczyna chwały dyskoteki Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego

Yaroslav Sumishevsky – przedstawiciel nowej generacji profesjonalnego wokalu

Stanislav Belkovsky: biografia, działalność, rodzina i ciekawe fakty Belkovsky rozwiódł się z Olesją

Banosh, polenta, hominy i inne pyszne dania z mąki kukurydzianej