Podwiązanie wskazań do tętnicy szyjnej zewnętrznej. Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w przypadku krwotoków z nosa. Jakie są przyczyny zwężenia?

Wskazania:

Uraz tętnicy lub jej głównych gałęzi.

Tętniak urazowy.

Wstępny etap usuwania nowotworów złośliwych okolicy szczękowo-twarzowej (szczęka górna, szczęka dolna, język), usuwania przerzutów w węzłach chłonnych szyi (operacja Kreila), niektórych nowotworów łagodnych (naczyniaki jamiste tętnicze szczęk i tkanek miękkich) okolicy szczękowo-twarzowej, ogromne szkarłaty żuchwy wrastające w głębokie boczne partie twarzy).

Pozycja pacjenta: na plecach z poduszką umieszczoną pod ramionami. Głowa jest odrzucona do tyłu i lekko obrócona w przeciwnym kierunku.

Znieczulenie– znieczulenie nasiękowe 0,5% roztworem nowokainy z adrenaliną, znieczulenie ogólne.

Etapy operacji:

Nacięcie wykonuje się wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego od poziomu kąta żuchwy do poziomu chrząstki tarczowatej.

Sekcja skóry, tkanki podskórnej i mięśnia podskórnego.

Podwiązanie i przecięcie lub cofnięcie żyły szyjnej zewnętrznej leżącej pod płaskostopiem w górnej części rany.

Otwarcie przedniej ściany pochwy mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego za pomocą rowkowanej sondy, uwalniając jej przednią krawędź. Następnie mięsień jest wyciągany na zewnątrz za pomocą tępego haczyka. Nacina się tylną ścianę pochwy. Dla orientacji palcem wyczuwa się pulsację tętnicy szyjnej.

Rozcięcie włókna i powięzi pokrywającej naczynia, izolacja wspólnej żyły twarzowej położonej nad tętnicą szyjną z uchodzącymi do niej pniami żylnymi. Żyłę podwiązuje się i krzyżuje.

Wykrywanie rozwidlenia i odchodzącej od niego tętnicy szyjnej zewnętrznej na poziomie chrząstki tarczowatej. Tętnicę szyjną zewnętrzną rozpoznaje się po odchodzących od niej naczyniach. Z tętnicy szyjnej wewnętrznej nie odchodzą żadne naczynia.

Oddzielenie tętnicy od żyły szyjnej wewnętrznej i nerwu błędnego. Tętnicę podwiązuje się pomiędzy tętnicami tarczycowymi górnymi i językowymi. Grubą jedwabną podwiązkę z igłą Duchampa ostrożnie wprowadza się pod tętnicę od strony żyły, pozostawiając nerw błędny na boku.

Podczas podwiązywania tętnicy bardziej niezawodne jest założenie 2 podwiązek na każdy koniec (szczególnie na koniec środkowy).

POwikłania infekcyjne i zapalne

W przypadku złamań szczęk innych niż postrzałowe należy wyróżnić trzy rodzaje powikłań zakaźnych i zapalnych: ropienie tkanek miękkich, ropienie rany kostnej, pourazowe zapalenie kości i szpiku.

Ropienie tkanek miękkich. Obecność bogatej sieci naczyń krwionośnych i nerwów w okolicy szczęki i pochewek mięśni okołoszczękowych determinuje ich częste uszkodzenia w złamaniach postrzałowych i niestrzałowych. Dlatego złamaniom szczęki towarzyszą siniaki, pęknięcia tkanek miękkich, które powodują krwotoki. Z powodu zakażenia krwiaków dochodzi do ropienia tkanki miękkiej. W przypadku późnego zgłoszenia ofiar do instytucji medycznych i niewystarczającej terapii rozwijają się ropnie i ropowica tkanek okołoszczękowych.

Obraz kliniczny ropienia tkanek miękkich charakteryzuje się ostrym początkiem, manifestacją miejscowych i ogólnych objawów stanu zapalnego (silny ból, naciek i obrzęk tkanek szczęki, przekrwienie skóry, podwyższona temperatura ciała, leukocytoza, zwiększona ESR itp.)

Ropienie tkanek miękkich, jeśli nie jest leczone w odpowiednim czasie, może być czynnikiem predysponującym do rozwoju pourazowego zapalenia kości i szpiku.

Ropienie rany kostnej- proces zapalny zlokalizowany tylko w obszarze pierwotnego uszkodzenia kości, łatwo usuwalny poprzez drenaż ogniska ropnego. Kiedy rana kości ropieje, nie ma głównego objawu pourazowego zapalenia kości i szpiku - nie występuje martwica kości i tworzenie się sekwestracji. Czas trwania tego okresu wynosi 7-10 dni.

Kiedy rana kostna ropieje, w obszarze złamania zwykle występuje ograniczony proces zapalny. Błona śluzowa wyrostka zębodołowego jest często uszkodzona, naciekana, obrzęknięta i tworzy się ropień podokostnowy. Często występuje obrzęk tkanek okołoszczękowych. Usunięcie zęba ze szczeliny złamania, wykonanie nacięcia w miejscu największego nacieku tkanki, zapewniającego dobry drenaż rany kostnej, zwykle prowadzi do nieudanego przebiegu procesu zapalnego.

W przypadku przedwczesnej i niewystarczająco aktywnej terapii ropienie rany kostnej może przekształcić się w traumatyczne zapalenie kości i szpiku.

Urazowe zapalenie kości i szpiku- proces ropno-martwiczy w obszarze uszkodzenia szczęki, któremu towarzyszy martwica kości z tworzeniem się sekwestracji i regeneracją tkanki kostnej.

Urazowe zapalenie kości i szpiku często rozwija się stopniowo, bez wyraźnej ostrej fazy, jeśli nie jest poprzedzone ropniem tkanek miękkich. Ta cecha przebiegu choroby wynika z możliwości swobodnego wypływu wydzieliny z rany i ropnego wysięku z obszaru uszkodzenia kości.

Początkowo objawy kliniczne mogą być takie same jak w przypadku ropienia rany kostnej, jednak później w okolicy nacięcia chirurgicznego, zębodołu po ekstrakcji lub w innych obszarach skóry lub błony śluzowej może utrzymywać się uporczywa przetoka powstaje, wspierany przez proces ropno-nekrotyczny w kości i nie podatny na samoleczenie . Często ropna wydzielina utrzymuje się przez wiele miesięcy po uszkodzeniu szczęki.

Duże znaczenie przywiązuje się do radiografii w diagnostyce urazowego zapalenia kości i szpiku szczęk. Już w 3 tygodniu po złamaniu szczęki tworzą się ograniczone ogniska zniszczenia tkanki kostnej i niewielka sekwestracja. Powtarzana radiografia pozwala wykryć wzrost nie tylko procesów ropno-martwiczych, ale także procesów naprawczych w kości.

Na podstawie danych klinicznych i radiologicznych wyróżnia się trzy postacie przewlekłego urazowego zapalenia kości i szpiku żuchwy:

ogniskowy proces ropno-niszczący w kości podczas konsolidacji fragmentów;

ogniskowy proces ropno-niszczący rannych powierzchni kości bez konsolidacji fragmentów;

rozproszony proces ropno-niszczący w kości z tworzeniem się dużych sekwestrów, bez oznak stopienia fragmentów.

Zapobieganie powikłaniom to:

w terminowym i prawidłowym zapewnieniu pacjentowi opieki medycznej. W przypadku złamań szczęki, po repozycji odłamów kostnych, konieczne jest terminowe, niezawodne i odpowiednio długotrwałe unieruchomienie szczęki;

w decydowaniu o „losie” zęba znajdującego się w szczelinie złamania oraz chirurgicznej sanitacji jamy ustnej. W takim przypadku należy je usunąć z linii złamania;

wszystkie zęby z powikłaną próchnicą i zapaleniem przyzębia brzeżnego;

zwichnięte i złamane zęby;

zęby i zawiązki zębów, które zakłócają repozycjonowanie fragmentów kości.

Wszystkie zęby pozostające w linii złamania (zęby nienaruszone) są sprawdzane pod kątem żywotności miazgi. W razie potrzeby trepanuje się je i wypełnia (zwykle jednokorzeniowe) lub usuwa. Po usunięciu zęba z linii złamania, przy braku ropnego zapalenia, otwór należy szczelnie zaszyć;

w starannej pielęgnacji jamy ustnej (higiena jamy ustnej). W tym celu po każdym posiłku pacjent powinien używać wykałaczek, a następnie przepłukać lub przepłukać jamę ustną roztworami antyseptycznymi;

w przepisywaniu terapii przeciwzapalnej (antybakteryjnej). Ważne jest tylko, aby nie zastąpił pozostałych powyższych metod zapobiegania stanom zapalnym;

w prowadzeniu całego zakresu działań mających na celu przyspieszenie regeneracji tkanki kostnej (fizjoterapia, ćwiczenia lecznicze, zbilansowane odżywianie, terapia witaminowa, wczesne obciążenie funkcjonalne, immunoterapia).

Urazowe zapalenie zatok szczękowych rozwija się przy złamaniach jarzmowo-szczękowych, ranach postrzałowych górnej szczęki w przypadkach, gdy wstępne leczenie chirurgiczne nie obejmuje rewizji zatoki z późniejszym usunięciem z niej ciał obcych, fragmentów kości, krwiaków z obowiązkowym założeniem zespolenia w dolnej części kanał nosowy.

Przetoki ślinowe występują w przypadku urazów innych niż postrzałowe i postrzałowych gruczołów ślinowych i ich przewodów. Wyróżnia się przetoki ślinowe pełne i niekompletne.

Ankyloza– uporczywe zmniejszenie szczęki spowodowane zrośnięciem powierzchni głowy żuchwy z jamą stawową kości skroniowej. W zależności od rodzaju tkanki tworzącej ankylozę rozróżnia się włóknistą i kostną. Choroba najczęściej występuje w dzieciństwie. Jednak w wyniku ran postrzałowych okolicy szczękowo-twarzowej może powstać włóknista ankyloza (przykurcz stawowy). Leczenie jest chirurgiczne.

Trwały przykurcz mięśni żucia należy odróżnić od przykurczów niestabilnych, które właściwie nazywa się „zwężeniem szczęki”, które występuje, gdy mięśnie żucia biorą udział w procesie zapalnym. Przykurcze mięśni żucia dzielimy także na zewnątrzstawowe i stawowe, które należy odróżnić od zesztywnienia żuchwy. Leczenie przykurczów jest zwykle chirurgiczne.

Pod fałszywe połączenie należy rozumieć jako niezrośnięte złamanie z utrzymującą się patologiczną ruchomością odłamów. Staw rzekomy występuje przy niedoskonałej repozycji i unieruchomieniu fragmentów żuchwy w przypadku interpozycji tkanek miękkich, nerwu zębodołowego dolnego oraz w przypadku urazowego zapalenia kości i szpiku z rozległą sekwestracją tkanki kostnej. Staw rzekomy występuje szczególnie często w przypadku złamań postrzałowych żuchwy z rozległym zniszczeniem tkanki kostnej i postrzałowym zapaleniem kości i szpiku. Leczenie stawu rzekomego żuchwy jest chirurgiczne. W przypadku dużych ubytków tkanki kostnej stosuje się przeszczep kości.

W przypadku krwotoków z nosa podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej należy wykonać jedynie w przypadkach, gdy krwawiące naczynie nie jest zlokalizowane w górnej części nosa, czyli gdy krwawienie nie jest związane z urazem lub pęknięciem tętnicy przedniej. i tylne tętnice sitowe otrzymujące krew z tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Należy na to zwrócić uwagę, ponieważ podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej przy takiej lokalizacji źródła krwotoku nie zmniejszy, a wręcz przeciwnie, zwiększy krwawienie. Jednocześnie bardzo trudno, nawet w takiej sytuacji, zalecić podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej lub wewnętrznej w celu uzyskania efektu hemostatycznego. Ta interwencja chirurgiczna, w odróżnieniu od podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, stwarza duże zagrożenie dla życia. Po zatrzymaniu przepływu przez te tętnice śmiertelność jest bardzo wysoka.

W praktyce otorynolaryngologii podwiązanie tętnic szyjnych wewnętrznych i wspólnych jest konieczne niezwykle rzadko, głównie podczas zabiegów chirurgicznych na szyi, najczęściej skutkujących wycięciem bocznej tkanki szyi zawierającej przerzuty raka krtani, gardła i górnej szczęki, szczególnie w przypadkach, gdy w okresie pooperacyjnym występuje powikłane ropienie, rozległa martwica tkanek, a także pojawia się nadżerka w okolicy rozwidlenia, pnia wspólnego lub wewnętrznego tętnicy szyjnej.

W ciągu 35 lat naszej praktycznej pracy tylko raz musieliśmy zastosować podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej u pacjenta z patologią nieonkologiczną.

Jest to obserwacja nawracających krwawień z nosa w przebiegu tętniaka tętnicy szyjno-jamistej z jego wypadaniem do zatoki głównej. Podwiązanie głównego naczynia przeprowadzono zgodnie z planem po wcześniejszej angiografii, na podstawie której udało się ustalić wystarczającą pojemność funkcjonalną zespoleń, jednocześnie obecność takich zespoleń nie pozwoliła na uzyskanie pożądanego rezultatu; nadal występowały nawroty krwawień. Zmusiło to pacjenta do przekazania neurochirurgom, którzy przecięli wewnątrzczaszkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej po obu stronach tętniaka.

Do cech metodologicznych wykonania tej operacji, jak już wspomniano, należy zaliczyć konieczność podwiązania naczynia po obu stronach otworu arozyjnego, poniżej i powyżej oraz w miarę możliwości poza strefą ropienia.

W zdecydowanej większości przypadków możliwe jest wykonanie takiej manipulacji od dołu, jednak od góry jest to niestety bardzo rzadkie ze względu na ropne stopienie tkanki lub wysoką lokalizację ubytku w ścianie naczynia. W takich przypadkach niezamknięty na infekcję pień naczynia ulega stopniowej zakrzepicy i ostatecznie, nawet w sytuacji, gdy bezpośrednio po interwencji nie stwierdzono klinicznie zaburzeń krążenia mózgowego, stopniowo się rozwija i pacjenci umierają.

„Krwawienia i zakrzepy w chorobach otorynolaryngologicznych”,
G.A.Feigin, B.I.Kuznik

Wiele osób ma problemy ze wzrokiem i coraz częściej wolimy soczewki kontaktowe od zwykłych okularów. Miękkie soczewki kontaktowe zapewniają komfort noszenia, nie ograniczają aktywnego trybu życia i doskonale rozwiązują problemy ze wzrokiem. W sklepie http://www.my-linza.ru/ otrzymasz ogromny wybór wysokiej jakości soczewek kontaktowych i przyciemniających, a także akcesoria do prawidłowego przechowywania. Nasi wykwalifikowani specjaliści...

Mając to na uwadze, w trakcie i po operacjach krtani i gardła dolnego staramy się wykryć wszystkie krwawiące naczynia, także te małe. Zobacz - Tamowanie krwawienia z krtani Diatermokoagulujemy i podwiązujemy tylko te naczynia, które znajdują się w powierzchniowych warstwach rany operacyjnej (skóra, podskórna tkanka tłuszczowa), a resztę zszywamy i dopiero potem...

Technika tamponady tylnej jest dobrze znana i podana we wszystkich podręcznikach i podręcznikach z zakresu otorynolaryngologii. Jego główna istota sprowadza się do następujących kwestii. Tampon przygotowuje się z gazy złożonej ciasno w kilku warstwach i przewiązanej na pół grubą jedwabną nicią złożoną w poprzek, jak bela. Końcówki nitek o odpowiedniej długości nie są odcinane, lecz służą do wprowadzenia tamponu do nosogardła i…

Podwiązanie tętnicy szyjnej wspólnej
(a. carotis communis)

Wskazaniem jest zwykle uszkodzenie tych naczyń, a także następstwa urazu - tętniak naczyń szyjnych. Najlepszym miejscem do odsłonięcia wszystkich trzech naczyń szyjnych jest trójkąt szyjny (trigonum caroticum).Nacięcie wykonuje się wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Nacina się skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną z mięśniem podskórnym i drugą powięź szyi. Mięsień zostaje odwiedziony na zewnątrz (ryc. 57). Włókno i osłona wiązki nerwowo-naczyniowej, która jest utworzona przez warstwę ciemieniową czwartej powięzi, są tępo złuszczane. Naczynie izoluje się i umieszcza pod nim podwiązkę za pomocą igły Deschampsa, a następnie podwiązuje. Należy pamiętać, że na zewnątrz od tętnicy szyjnej wspólnej znajduje się żyła szyjna wewnętrzna (v. jugularis interna), a pomiędzy naczyniami i za nimi znajduje się nerw błędny (n. vagus).
Podwiązanie tętnic szyjnych zewnętrznych i wewnętrznych
(aa. carotis externa et interna)

Do tej operacji wykorzystuje się takie samo nacięcie, jak przy podwiązaniu tętnicy szyjnej wspólnej (ryc. 57), jedynie odchodzące w górę od kości gnykowej. Jeśli rozsuniemy haczykami krawędzie górnej połowy rany i prześledzimy pień tętnicy szyjnej w górę, to na poziomie wcięcia chrząstki tarczowatej (incisura rhyreoidea) znajdziemy się w miejscu podziału. Ta ostatnia jest zwykle pokryta dość grubą, głęboką żyłą twarzy (v. faciei profunda). Jeżeli leży dokładnie w miejscu podziału, to aby całkowicie odsłonić oba pnie tętnicy szyjnej, należy ją podwiązać w dwóch miejscach i przeciąć pomiędzy podwiązaniami. Z miejsca podziału tętnicy szyjnej wspólnej tętnica szyjna zewnętrzna skierowana jest do wewnątrz i do przodu. Najlepiej poznać go można po tym, że zaraz po podziale wypuszcza kilka gałęzi do wewnątrz. Tętnica szyjna wewnętrzna sięga głęboko i początkowo leży nieco na zewnątrz od tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tutaj, bezpośrednio nad miejscem podziału, można podwiązać oba pnie, a tutaj, po ich odsłonięciu, należy przeciąć pochwę wspólną.
Podwiązanie tętnic szyjnych wspólnych, wewnętrznych i zewnętrznych wykonuje się nie bliżej niż 1 cm od miejsca rozwidlenia.
Pomimo tego, że podwiązanie tętnic szyjnych wspólnych i wewnętrznych powoduje wiele powikłań, w dalszym ciągu stosuje się podwiązanie naczyń krwionośnych w celu tamowania krwawień.

Ryż. 57. Odsłonięcie tętnic szyjnych wspólnych i zewnętrznych.
1 - nerw podjęzykowy; 2 - nerw błędny; 3 - żyła szyjna wewnętrzna; 4 - głęboka żyła szyjna; 5 - zstępująca gałąź nerwu podjęzykowego; 6 - mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, 7 - mięsień łopatkowo-gnykowy; 8 - tętnica szyjna wspólna; 9 - tarczyca; 10 - zewnętrzna tętnica szyjna; 11 - górna tętnica tarczowa; 12 - nerw językowy, 13 - mięsień dwubrzuszny.
Podwiązanie tętnicy językowej
(a. lingualis).

Wyczuwa się róg większy kości gnykowej i dolną krawędź gałęzi poziomej żuchwy i wykonuje się lekko wypukłe nacięcie równolegle do tego ostatniego, przynajmniej palcem poprzecznym poniżej krawędzi szczęki i poniżej rogu większego kość gnykowa. Po wypreparowaniu skóry i mięśnia podskórnego szyi w tylnym kąciku rany uwidacznia się żyła szyjna zewnętrzna. Dno rany rozciągniętej haczykami tworzy ślinianka podżuchwowa, która nadal pokryta jest powięzią szyjną. Po wypreparowaniu powięzi szyjnej gruczoł izoluje się na całym jego dolnym obwodzie i pociąga do góry, tak aby przewód wydalniczy prowadzący w głąb był szczelnie rozciągnięty. Mięsień dwubrzuszny i jego ścięgnisty przyczep do kości gnykowej są teraz wyraźnie widoczne. Przyczepiony jest tu także mięsień stylohyoidalny (m. stylohyoideus), biegnący wraz z tylnym brzuchem mięśnia dwubrzusznego. W przednim kąciku rany rozciąga się mięsień mylohyoidalny (m. mylohyoideus), który biegnie od kości gnykowej do żuchwy, który wystaje szczególnie wyraźnie, jeśli chwycisz kość gnykową między brzuszkami mięśnia dwubrzusznego cienki ostry haczyk i pociągnij go w dół. Następnie bardzo wyraźnie uwidacznia się nerw podjęzykowy (n. hipoglossus), biegnący w przybliżeniu równolegle do kości gnykowej. Nerw ten leży bezpośrednio na mięśniu hyoglossus (m. hyoglossus), którego wzdłużnie biegnące włókna stanowią tło dla przechodzącego tutaj nerwu.
W obrębie opisanego głębokiego trójkąta szyi włókna mięśnia hyoglossus rozsuwa się na tępo za pomocą dwóch anatomicznych pęset, a pod nim znajduje się i podwiązuje biegnącą poprzecznie tętnicę (ryc. 58).

Ryż. 58. Odsłonięcie tętnicy językowej.
1 - mięsień podskórny szyi; 2 - mięsień mięśniowo-gnykowy, 3 - mięsień mięśniowo-gnykowy; 4 - tętnica językowa; 5 - mięsień dwubrzuszny; 6 - żyła językowa; 7 - nerw podjęzykowy; 8 - ślinianka podżuchwowa.

480 rubli. | 150 UAH | $7,5 ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Rozprawa doktorska - 480 RUR, dostawa 10 minut, całodobowo, siedem dni w tygodniu oraz w święta

240 rubli. | 75 UAH | 3,75 $ ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Streszczenie - 240 rubli, dostawa 1-3 godziny, od 10-19 (czasu moskiewskiego), z wyjątkiem niedzieli

Gamilowska Julia Władimirowna. Kliniczne i funkcjonalne aspekty podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej w przypadku nowotworów strefy ustno-gardłowej: rozprawa doktorska... Kandydat nauk medycznych: 14.00.14 / Gamilowska Julia Władimirowna; [Miejsce obrony: Federalna Instytucja Państwowa „Centrum Naukowo-Kliniczne Otorynolaryngologii”] – Moskwa, 2009. – 98 s.: il.

Wstęp

Rozdział 1. Kliniczne aspekty podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej (przegląd literatury) 9

1.1 Operacja - podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w klinice, wskazania do niej 9

1.2 Skutki uboczne podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej 18

1.3 Podsumowanie 28

Rozdział 2. Charakterystyka obserwacji klinicznych, metody leczenia i badania pacjentów 29

2.1 Ogólna charakterystyka pacjentów 29

2.2 Charakterystyka środków leczniczych 36

2.2.1 Charakter i technika interwencji chirurgicznej w raku jamy ustnej i gardła z podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej 36

2.2.2 Charakter i technika interwencji chirurgicznej w raku jamy ustnej i gardła bez podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej 38

2.3 Metody badania pacjentów 39

Rozdział 3. Leczenie chorych na raka okolicy ustno-gardłowej z zastosowaniem podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej jako etapu radykalnego zabiegu chirurgicznego 52

Rozdział 4. Natychmiastowe krótko- i odległe wyniki leczenia chorych na raka okolicy ustno-gardłowej z śródoperacyjnym podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej i bez podwiązania 78

Referencje 101

Wprowadzenie do pracy

Nowotwory złośliwe regionu głowy i szyi stanowią około 20% ogólnej struktury zachorowań na nowotwory. Pomimo ostatnich postępów w diagnostyce nowotworów głowy i szyi oraz wdrożenia działań mających na celu identyfikację początkowych stadiów nowotworów złośliwych, w tym lokalizacji zewnętrznych, 70-80% chorych przyjmowanych jest do leczenia specjalistycznego w III – IV stopniu zaawansowania choroby. W tym przypadku leczenie ma charakter skojarzony lub złożony, a jego głównym etapem jest operacja [Paches A.I., 2000; Shah J., 2003].

Jednym z częstych etapów leczenia operacyjnego takich pacjentów jest podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w celu ograniczenia utraty krwi podczas operacji i zmniejszenia ryzyka krwawień w okresie pooperacyjnym. Istnieje jednak również pogląd, że nie ma potrzeby podwiązywania tego naczynia podczas radykalnego usuwania guzów okolicy ustno-gardłowej, ponieważ krwawienie można zatamować poprzez podwiązanie naczyń w ranie [Gremilov V.A., 1962; Wacker AV, 1965; Khodzhaev V.G., 1978; 1983, 1997, 2000; Prokofiew W.E., 2004; Lyubaev V.L., 2006; Ampil F. L. i in., 2001; Shah J., 2003].

W paliatywnym leczeniu pacjentów z zaawansowanymi nowotworami okolicy ustno-gardłowej stosuje się podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej, aby zapobiec krwawieniu z rozpadającego się guza podczas radioterapii lub chemioterapii [Zimont D.I., 1953; Ogoltsova E.S., 1984; Kozlova A.V., 1971; Aleksandrow N.M., 1998; Sokolenko S.M., 2003].

Istnieją jednak sprzeczności dotyczące możliwego wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na stan mózgu. Wielu autorów zaprzecza roli tętnicy szyjnej zewnętrznej w

5 dopływ krwi do mózgu i dlatego wierzą, że możliwe jest nieustraszone podwiązanie tej tętnicy nawet z 2 stron [Kozlova A.V., 1971; Prokofiew W.E., Lebedev S.N., 2004; Martis S., 1978]. Inni badacze podkreślają jednak znaczącą rolę tętnicy szyjnej zewnętrznej w dopływie krwi do mózgu, która oczywiście wzrasta wraz z okluzją tętnicy szyjnej wewnętrznej [Stepanov O.P., 2006; Dykhes N.A. i in., 2005; Mclntyre K.E. i in., 1985; Feam S.J. i in., 2000].

Opinia klinicystów co do możliwego wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na narząd wzroku jest niejednoznaczna. Niektórzy autorzy nie przywiązują wagi do roli tętnicy szyjnej zewnętrznej w ukrwieniu narządu wzroku [Mayat G.E., 1968; Anzola G.P. i in., 2000]. Jednocześnie inni, opierając się na informacjach anatomicznych, podkreślają znaczącą rolę tego naczynia w dopływie krwi do tkanek oczodołu [Kuntsevich G.I., 1992; Stiepanow OP, 2006; Mclntyre K.E. i in., 1985; Feam S.J. i in., 2000].

Aktualna pozostaje także kwestia czasu przywrócenia dopływu krwi w dystalnym odcinku ECA powyżej miejsca podwiązania. Według Umrikhiny Z.A. przy obustronnym podwiązaniu ECA przywrócenie dopływu krwi do tkanek następuje w ciągu 30-45 dni. Według Wackera A.V. przy jednostronnym podwiązaniu ECA dopływ krwi do tkanek zostaje przywrócony o 5-7 dni, przy obustronnym podwiązaniu o 15-18 dni. Badania te przeprowadzono jednak na niewielkim materiale klinicznym i przy użyciu metod raczej subiektywnych. Dlatego też uważamy za niezbędną ocenę możliwości przywrócenia przepływu krwi wzdłuż ECA z wykorzystaniem nowoczesnych metod wizualizacji przepływu krwi w naczyniach. W dostępnej literaturze nie odnaleziono doniesień z badań dotyczących możliwości rekanalizacji przez odcinek ECA związany dwoma podwiązaniami w bezpośrednim i długotrwałym okresie pooperacyjnym [Umrikhina Z.A., 1963; Wacker AV, 1965; Shotemore Sh.Sh. i in., 2001].

W dostępnej nam literaturze istnieją różne punkty widzenia na temat wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na

przerzut. Tak więc, według Gessena E.N., Kozlova V.A., przy podwiązaniu ECA, regionalne przerzuty obserwuje się rzadziej. Przeciwnie, według innych autorów podwiązanie tego naczynia sprzyja regionalnym przerzutom [Gremilov V.A., 1962; Duditskaya T.K., 1984; Centillo V.G., 1998]. Ci ostatni przemawiają za tym traumatyzacją dróg drenażu limfatycznego podczas dostępu do podwiązania ECA i występowaniem przerzutów implantacyjnych w obszarze interwencji. Biorąc pod uwagę powyższe oraz różne opinie badaczy na temat gojenia się ran pooperacyjnych i przerzutów odległych, istnieje pilna potrzeba wyjaśnienia szeregu danych na ten temat.

Cel: Ocena skuteczności podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej u chorych na raka jamy ustnej i gardła.

Cele badań:

Badanie możliwych zmian w mózgu za pomocą ultrasonografii, przezczaszkowej dopplerografii dupleksowej, elektroencefalografii, w badaniu stanu neurologicznego oraz na narządzie wzroku metodą statycznej perymetrii ilościowej u pacjentów, którzy przeszli podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Ocena możliwego wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na stopień śródoperacyjnej utraty krwi u chorych na raka jamy ustnej i gardła.

Celem pracy było zbadanie możliwego wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na gojenie ran pooperacyjnych i częstość powikłań pooperacyjnych.

4. Zbadanie wpływu podwiązania ECA na dalszy wzrost
i wznowy guza pierwotnego, przerzutów regionalnych i odległych
pacjentów z rakiem jamy ustnej i gardła w perspektywie bezpośredniej i długoterminowej
po leczeniu chirurgicznym.

7
5. Zbadanie możliwości podwiązania NA A u pacjentów

raka jamy ustnej i gardła przy planowaniu radykalnego leczenia.

Nowość naukowa: Po raz pierwszy przy użyciu nowoczesnych technik kompleksowo zbadano wpływ podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na stan funkcjonalny mózgu i narządu wzroku.

Za pomocą techniki USG Doppler oceniano możliwość przywrócenia przepływu krwi w dystalnym odcinku ECA powyżej miejsca podwiązania.

Po raz pierwszy określono wpływ podwiązania ECA na stopień śródoperacyjnej utraty krwi, obliczony przy użyciu wzoru na określenie objętości krwi krążącej podczas operacji z powodu raka jamy ustnej i gardła.

Badano wpływ podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na gojenie ran pooperacyjnych jamy ustnej i części ustnej gardła oraz na wznowę, przerzuty regionalne i odległe u chorych na raka jamy ustnej i gardła.

Oceniono możliwość podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej u chorych na raka jamy ustnej i gardła w trakcie leczenia radykalnego.

Przepisy dotyczące obrony: 1) Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej pogarsza stan funkcjonalny mózgu i narządu wzroku, rejestrowany w zapisach EEG, statycznej perymetrii ilościowej oraz w badaniu stanu neurologicznego u chorych operowanych z powodu raka jamy ustnej i gardła, nie wpływając na wyniki onkologiczne leczenia .

3) Wykonanie profilaktycznego podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej nie zmniejsza śródoperacyjnej utraty krwi podczas radykalnych zabiegów chirurgicznych u chorych na raka jamy ustnej i gardła.

Praktyczne znaczenie: Odmowa wykonania profilaktycznego podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej u pacjentów poddawanych radykalnym operacjom z powodu nowotworu części ustnej gardła i jamy ustnej może poprawić

8 funkcjonalne wyniki leczenia tej kategorii pacjentów bez zmiany wyników onkologicznych i skracają czas trwania interwencji chirurgicznej.

Wdrażanie wyników: Wyniki badania wdrożono w klinice Centrum Onkologii w Jarosławiu „Głowa i szyja” na podstawie Regionalnego Szpitala Onkologii Klinicznej w Jarosławiu, Oddział Otorynolaryngologii Państwowej Akademii Medycznej w Jarosławiu. Materiały rozprawy są wykorzystywane w procesie edukacyjnym podczas prowadzenia zajęć praktycznych, seminariów, wykładów na Oddziale Otorynolaryngologii Państwowej Akademii Medycznej w Jarosławiu, prowadzenia zaawansowanych kursów szkoleniowych dla otorynolaryngologów i onkologów.

Prace prowadzono w Klinice Otorynolaryngologii (kierownik – doktor nauk medycznych, profesor A.L. Klochikhin), opiekunowie naukowi – doktor nauk medycznych, profesor A.L. Klochikhin., Doktor nauk medycznych, profesor E.I. Trofimow.

Operacja - podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w klinice, wskazania do niej

W otorynolaryngologii oraz chirurgii głowy i szyi podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej pozostaje aktualne do dziś w różnych sytuacjach klinicznych. Metodę podwiązywania naczyń doprowadzających w celach terapeutycznych u chorych na nowotwory zaproponował w 1880 roku SP. Kołomnin. Wielokrotnie stosował także obustronne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w przypadku guzów nieusuwalnych. N.A. Velyaminov (1881) zgłosił 33 przypadki jednostronnego podwiązania tętnicy szyjnej wspólnej z powodu nieoperacyjnych nowotworów złośliwych górnej szczęki, żuchwy, języka i ślinianki przyusznej. U tych pacjentów zastosowano podwiązanie naczyń w celu zaniku guza i zmniejszenia bólu [Hessen E.N., 1964; Grachev S.A., 1998].

A.G. Bogaevsky (1911) opublikował 13 własnych obserwacji dotyczących obustronnego podwiązania tętnic szyjnych zewnętrznych, przeprowadzonych na przestrzeni 17 lat. Jak podaje, interwencja ta daje dobry efekt, czasowo opóźniając wzrost guza. W kolejnych latach kilku autorów: Rotenberg G.A., Eiber S.M., Karpov A.I., Zimont D.I., Kozlova A.V. i inni wykonywali podwiązania tętnic szyjnych zewnętrznych w przypadku nowotworów złośliwych okolicy szczękowo-twarzowej. Od tego czasu wskazania do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej pozostają praktycznie niezmienione, a mianowicie zmniejszenie dopływu krwi do guza, w celu leczenia radykalnego lub paliatywnego [Zimont D.I., 1957; Schwartz BA, 1961; Kozlova A.V. i in., 1979; Paches AI, 1983; Sokolenko SM., 2003; Jian D. i in., 2004].

W zwykłej praktyce laryngologicznej interwencja ta jest zwykle pilna. W ostateczności, jeśli leczenie zachowawcze jest nieskuteczne w przypadku ciężkich krwawień z nosa, uciekają się do podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej. W takim przypadku często konieczne jest podwiązanie tych naczyń po obu stronach [Mayat B.C. i in., 1968; Shuster MA, 1989; Bobrov V.M., 1997; Pogosow B.S. i in., 2000; Yin NT, 1994; Waldron J., Stafford N., 1992; .Rudert H., Maune S., 1997].

Podczas operacji jamy nosowej i zatok przynosowych może wystąpić silne krwawienie, zwykle pochodzące z gałęzi tętnicy skrzydłowo-podniebiennej. Takie powikłania mogą wystąpić w przypadku stosowania nowoczesnych technik endoskopowych. W tym przypadku hemostazę przeprowadza się poprzez koagulację lub obcięcie naczynia. Opracowano metody endoskopowego dostępu do tętnicy skrzydłowo-podniebiennej przez jamę nosową poprzez poszerzenie strefy otworu klinowo-podniebiennego [Piskunov G.Z i in., 2003; Srinivasan V. i in., 2000; Umapathy N.5 i in., 2005].

Jednakże podejście to jest technicznie złożone i trudne do wdrożenia. Dlatego też, jeśli jest to nieskuteczne, uciekają się do podwiązania tętnicy szczękowej wewnętrznej w przestrzeni zaszczękowej lub do embolizacji tego naczynia. Technika ta nie jest rutynowa, dlatego chirurdzy muszą podwiązać tętnicę szyjną zewnętrzną. Stwierdzono, że częstość nawrotów krwawień z nosa była mniejsza w grupie pacjentów, u których wykonano podcięcie przezszczękowe tętnicy szczękowej wewnętrznej, niż w grupie pacjentów, u których wykonano podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej [Ermolaev I.I., 1978; Spafford P., Durham J.S., 1992; Rudert E.L., Maune S., 1997; Daniilidis I. i in., 1996; Umapathy N. i in., 2005].

W chirurgii chorób gardła istotny jest problem krwawień pooperacyjnych. W przypadku nieustępującego krwawienia w trakcie i/lub po wycięciu migdałków, w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, gdy stosuje się inne metody tamowania krwawienia, takie jak podwiązanie krwawiącego naczynia w ranie, zszycie łuków podniebiennych , są nieskuteczne. W tym przypadku głównymi źródłami krwawienia są gałęzie tętnicy gardłowej wstępującej, językowej i wewnętrznej szczęki. Częstość występowania krwawień zagrażających życiu podczas takich operacji może sięgać 0,09 - 2% [Bobrov V.M., 1997; Windfuhr J.P., Sesterhenn K., 2001].

Jednocześnie nie wyklucza się możliwości nietypowego dopływu krwi do strefy migdałków, a mianowicie pochodzenia tętnicy gardłowej wstępującej od tętnicy szyjnej wspólnej lub nawet wewnętrznej. W związku z tym podczas podwiązywania tętnicy szyjnej zewnętrznej niektórzy autorzy w tej sytuacji zalecają ostrożną mobilizację strefy rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej w celu wykrycia takich anomalii. Przy odpowiednich możliwościach technicznych wskazane jest wykonanie selektywnej arteriografii z embolizacją naczynia będącego źródłem krwawienia [Shuster M.A. i in., 1990; Windfuhr J.P., 2002; Hofman R. i in. 2005].

Nawet przy tak powszechnej operacji, jak adenotomia, może zaistnieć konieczność podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, jako jedynego sposobu na zatrzymanie zagrażającego życiu krwawienia z nosogardzieli. W tym przypadku źródłem krwawienia są z reguły gałęzie tętnicy gardłowej wstępującej, przechodzące przez boczne części nosogardzieli [Bobrov V.M., 1997; Volkov A.G., 2002; Windfuhr J.P., 2002].

W chirurgii szczękowo-twarzowej podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej stosuje się w przypadkach ciężkich, najczęściej postrzałowych, urazów twarzy, którym towarzyszy masywne krwawienie ze zmiażdżonych tkanek, gdy podwiązanie naczyń w ranie jest nieskuteczne. W przypadku urazu okolicy ślinianki przyusznej i masywnego krwawienia z gałęzi tętnicy szyjnej zewnętrznej zaleca się wykonanie podwiązania tego naczynia na całej długości ze względu na niebezpieczeństwo rewizji okolicy ślinianki przyusznej i uszkodzenia nerwu twarzowego [Mayat V.S., 1968; Kramer F.J. i in., 2004].

Czasem przy wykonywaniu osteotomii żuchwy lub żuchwy w różnych sytuacjach klinicznych pojawia się pytanie o podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej ze względu na masywne krwawienie i brak możliwości podwiązania naczyń w ranie, a głównym źródłem krwawienia staje się tętnica szczękowa wewnętrzna i jej odgałęzienia [Khodzhaev V.G., 1978; Pogosow B.S., 1984; Epstein Ya.3., 1989; De Santis V. i in., 2004].

Operacja ta jest również szeroko stosowana w angiochirurgii. Podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej staje się konieczne podczas operacji tętniaków gałęzi lub głównego pnia tętnicy szyjnej zewnętrznej. Te stany patologiczne powstają w wyniku różnych chorób ściany naczyń, zarówno o charakterze zakaźnym, jak i w wyniku urazów narządów szyi. W literaturze opisano przypadki nowotworów pnia tętnicy szyjnej, takich jak chemiodektoma, których leczenie często wymaga podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej [Paches A.I., 1997; Papavassilliou V. i in., 2000; Regli L., Meyer F.B., 1994; Liapis C i in., 1995; Matticari S. i in., 1995; Defraigne J.O. i in., 1997; Fathi M. i in., 1997; Gama. i in., 2005].

Skutki uboczne podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej

Pomysł profilaktycznego podwiązania głównego naczynia szyi podczas usuwania nowotworów okolicy ustno-gardłowej ma uzasadnienie anatomiczne, gdyż prawie wszystkie tętnice zaopatrujące guz w tej lokalizacji pochodzą z pnia lub odgałęzień tętnicy szyjnej zewnętrznej. Tym samym chirurg po podwiązaniu tego naczynia gwałtownie pogarsza ukrwienie operowanego obszaru i stwarza warunki do bezkrwawego usunięcia guza [Loit A.A., Kayukov A.V., 2002; Roen J.V. i in., 2003; Krmpotic-Nemonic J. i in., 1989].

Jednakże dopływ krwi do tego nowotworu wiąże się z rozległymi zespoleniami z naczyniami strony przeciwnej, dlatego jednostronne podwiązanie może być nieskuteczne. Z drugiej strony obecność rozległych zespoleń może powodować kompensacyjny wzrost ciśnienia w układzie tętnicy szyjnej wewnętrznej, co z kolei prowadzi do wzmożonego krwawienia, zwłaszcza przy usuwaniu guzów górnej szczęki i nosogardła [Epstein Ya.3., 1989 ; Nikitin Yu.M., 1995; 2005; Zhang Z.Y., 1993].

Ważne jest również to, że podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej w dzieciństwie może prowadzić do tak poważnych powikłań, jak powstanie przetok nosowo-podniebiennych w okresie pooperacyjnym. Jest to spowodowane zaburzeniami odżywiania tkanek jamy ustnej i gardła [Daikhes N.A. i in., 2005].

Ponadto w literaturze opisano przypadki rozwoju niedokrwiennych torbieli mózgu po podwiązaniu tętnicy szyjnej zewnętrznej. Aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia tego powikłania, a także zminimalizować utratę krwi w tej kategorii pacjentów, przed operacją wykonuje się diagnostyczną angiografię tętnicy szyjnej z wewnątrznaczyniową okluzją naczyń zaopatrujących guz z tętnicy szyjnej zewnętrznej. Technika ta umożliwia zmniejszenie śródoperacyjnej utraty krwi średnio 2-krotnie [Chumakov F.I., 1990; Logosow V.S., 1999; Dykhes N.A. i in., 2005; Merkulov O.M., 2007; Paszkowa S., 2007].

Będąc jedyną alternatywą dla podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej w ograniczaniu utraty krwi podczas operacji usunięcia młodzieńczego naczyniakowłókniaka nosogardzieli, selektywna embolizacja naczyń nowotworowych może jednak nieść ze sobą szereg negatywnych aspektów. Wśród nich należy zwrócić uwagę na tzw. dostępność metody. Ponieważ jest to metoda zaawansowana technologicznie, manipulacja ta nie jest wykonywana rutynowo na wszystkich oddziałach zajmujących się leczeniem nowotworów głowy i szyi. Ponadto w literaturze opisano przypadki śmiertelnej embolizacji tętnic zasilających guz w wyniku przepływu zatorów z układu szyjnego zewnętrznego do tętnicy szyjnej wewnętrznej. Te negatywne aspekty superselektywnej embolizacji naczyń nowotworowych pozostawiają lekarzom prawo do stosowania operacji podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej w chirurgii młodzieńczego naczyniakowłókniaka nosogardzieli i podstawy czaszki [Daikhes N.A. i in., 2005; Abdulkerimov Kh.T. i in., 2007; Akulich I.I. i in., 2007; Mielnikow M.N., 2007; Panin V.I., 2007].

Aktualna pozostaje także kwestia czasu przywrócenia dopływu krwi w dystalnym odcinku ECA powyżej miejsca podwiązania przez zabezpieczenia. Zdaniem Umrikhiny Z.A. przy obustronnym podwiązaniu ECA przywrócenie dopływu krwi do tkanek następuje po 30-45 dniach. Według Vackera A.V. przy jednostronnym podwiązaniu ECA dopływ krwi do tkanek zostaje przywrócony o 5-7 dni, przy obustronnym podwiązaniu o 15-18 dni. Jednakże badania te przeprowadzono na małym materiale klinicznym (12 pacjentów) za pomocą termometrii skórnej w różnych, symetrycznych punktach twarzy i mierząc ciśnienie krwi w dystalnym odcinku ECA powyżej założonej ligatury u 13 pacjentów, u których wykonano kaniulację tętnicy szyjnej zewnętrznej w celu dotętniczego wlewu leków stosowanych w chemioterapii. Dlatego też badania te przeprowadzono na niewielkiej grupie pacjentów stosując, z naszego punktu widzenia, subiektywne metody badawcze. Dlatego też uważamy za niezbędną ocenę możliwości przywrócenia przepływu krwi wzdłuż ECA z wykorzystaniem nowoczesnych metod wizualizacji przepływu krwi w naczyniach. W dostępnej literaturze nie odnaleziono doniesień z badań dotyczących możliwości rekanalizacji przez obszar ECA podwiązany dwiema niewchłanialnymi ligaturami w bezpośrednim i długim okresie pooperacyjnym.

Kwestia wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na częstość występowania przerzutów regionalnych u chorych na raka jamy ustnej i gardła pozostaje kontrowersyjna. Według Gessena E.N. przy zastosowaniu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej przed rozpoczęciem radioterapii ryzyko przerzutów nowotworu do węzłów chłonnych szyi jest mniejsze [Hessen E.N., 1964].

Istnieje jednak pogląd przeciwny, zgodnie z którym operacje na głównym pęczku nerwowo-naczyniowym szyi prowadzą do urazu regionalnych dróg drenażu limfatycznego. Przyczynia się to do rozwoju przerzutów w węzłach chłonnych szyi. Nie znaleźliśmy wyników badań dotyczących wpływu podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej na gojenie rany pooperacyjnej i przerzutów odległych, dlatego uważamy za konieczne przeanalizowanie tego zagadnienia [Gremilov V.A., 1982; Duditskaya T.K., 1984; Tsentilo V.G., 2005].

Wielu pacjentów z rakiem jamy ustnej i gardła przechodzi rozległe operacje, które skutkują utratą mowy, niemożnością naturalnego karmienia i zniekształceniem twarzy. . W takim przypadku istnieje potrzeba rekonstrukcyjnej chirurgii plastycznej, aby zapewnić normalną jakość życia. Chirurgię plastyczną wad wykonuje się zarówno przy użyciu płatów z osiowym dopływem krwi, jak i przy użyciu bloku tkankowego z połączeniami mikronaczyniowymi. Jednakże w takiej sytuacji, w przypadku konieczności przeszczepienia autoprzeszczepu na mikrozespoleniach i wcześniej wykonanego podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, wykorzystanie tętnicy skroniowej twarzowej i/lub powierzchownej jako naczynia biorczego staje się niemożliwe. Wykorzystanie do tego celu tętnicy szyjnej wspólnej i żyły szyjnej wewnętrznej jest trudne technicznie ze względu na proces bliznowacenia w obszarze poprzedniej operacji [Nerobeev A.I., Plotnikov N.A., 1997; Biełousow A.E., 1998; Chisov V.I., Reshetov I.V., Kravtsov SA, 2000; Polyakov A.P., 2002; Stepanov CO., Ratushnaya V.V., 2006 Schusterman M.A., 1992].

Charakter i technika interwencji chirurgicznej w raku jamy ustnej i gardła z podwiązaniem tętnicy szyjnej zewnętrznej

Metody badania pacjentów

Pomimo postępu współczesnej nauki, większość chorych na nowotwory jamy ustnej i gardła, jamy ustnej, w zaawansowanym stadium choroby, kierowana jest na leczenie specjalne. W tym przypadku najważniejszym etapem leczenia pacjenta jest operacja, która polega na radykalnym usunięciu guza w obrębie zdrowej tkanki. Ze względu na intensywne ukrwienie części ustnej gardła i jamy ustnej uzasadnione jest profilaktyczne podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Należy podkreślić, że wszystkie operacje wykonano w znieczuleniu ogólnym. W tym przypadku operację rozpoczęto od podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej, co przeprowadzono w sposób klasyczny. Na bocznej powierzchni szyi wykonano nacięcie skóry od kąta żuchwy wzdłuż przedniego brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, 6-7 cm w dół. Następnie wypreparowano platysma, zmobilizowano przedni brzeg mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego i odsłonięto pęczek nerwowo-naczyniowy szyi, którego elementy były zróżnicowane. W tym przypadku, jeśli było to technicznie konieczne, podwiązano żyłę twarzową, odsłaniając strefę rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej. Zewnętrzną tętnicę szyjną podwiązano dwoma poliestrowymi ligaturami powyżej odejścia górnej tętnicy tarczowej. Następnie ranę na szyi zaszyto warstwowo. Następnie przystąpiliśmy do operacji zmiany pierwotnej. W ten sposób operowano 6 osób (18,7%).

Jeżeli u chorych występują klinicznie wykrywalne przerzuty lub podejrzewa się przerzuty nowotworu do regionalnych zbiorników chłonnych szyi, w pierwszym etapie wykonywana jest limfadenektomia szyjna w formie operacji Craila lub pochewkowo-powięziowego wycięcia węzłów chłonnych i tkanki szyi. Dostęp uzyskano poprzez nacięcie skóry metodą Kochera lub „S”-o6pa3HO, biorąc pod uwagę możliwość przeprowadzenia operacji zmiany pierwotnej. W tym przypadku usunięto węzły chłonne i tkankę szyi en bloc, odsłaniając wiązkę nerwowo-naczyniową szyi. Następnie podwiązano tętnicę szyjną zewnętrzną w taki sam sposób, jak opisano powyżej. Tę sekwencję zabiegów chirurgicznych wykonaliśmy u 18 chorych (56,3%).

Po etapie podwiązania tętnicy szyjnej zewnętrznej przeprowadzono operację ogniska pierwotnego, czyli części ustnej gardła i/lub jamy ustnej. Guz usunięto za pomocą noża elektrycznego. Po wycięciu narządów sąsiadujących z guzem operację połączono. Włączenie do preparatu fragmentów żuchwy przeprowadzano w przypadku podejrzenia nacieku nowotworu tej ostatniej. W tym przypadku piłowanie gałęzi żuchwy przeprowadzono pilnikiem Jigl i wiertłem szybkoobrotowym. Operację tę wykonano w 9 przypadkach (28,1%).

W jednym przypadku w celu uzyskania dostępu do części ustnej gardła wykonano operację pośrodkowej żuchwy z glosotomią, a następnie rekonstrukcję ubytku tylnej ściany gardła wolnym przeszczepem autodermalnym i odtworzenie ciągłości żuchwy za pomocą tytanowych minipłytek. Aby uzyskać dostęp do korzenia języka, okolicy skrzydłowo-szczękowej i zatrzonowcowej, w jednym przypadku klinicznym wykonano także środkową resekcję żuchwy z odtworzeniem żuchwy przy użyciu tytanowych płytek rekonstrukcyjnych.

Guzy, które rozprzestrzeniły się na wyrostek zębodołowy górnej szczęki, usunięto elektrochirurgicznie. Zabieg ten wykonano u 4 chorych (12,5%).

Ubytki powstałe po operacjach łączonych wymagały rekonstrukcji, która odbywała się poprzez przesuwanie płatów mięśniowo-skórnych lub mięśniowo-powięziowych. Najczęściej stosowany płat mięśniowo-skórny z mięśnia piersiowego większego, oparty na a.thoracoacromialis (płat piersiowy). Operację tę wykonano u 5 chorych (15,6%). W jednym przypadku do zamknięcia ubytku w dnie jamy ustnej zastosowano płatek z mięśni języka strony zdrowej. Również w jednej obserwacji zastosowaliśmy płat mięśniowo-skórny oparty na mięśniach podchioidalnych, unaczyniony przez a.thyroidea górny i unerwiony przez ansa cervicalis n.hypoglossi. U jednego pacjenta zastosowano płat mięśniowo-skórny obejmujący mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy.

Najwygodniej jest odsłonić tętnicę powyżej jej przecięcia z m.omohyoideus, tj. w trigonum caroticum. Wzdłuż przedniego brzegu mięśnia sternocleidomastoideus wykonuje się nacięcie o długości 6 cm, tak aby jego początek pokrywał się z górnym brzegiem chrząstki tarczowatej. Wycina się skórę, tkankę podskórną, pierwszą powięź z m.platysma i drugą powięź. Przednia krawędź m.sternocleidomastoideus jest odsłonięta.

Za pomocą tępego narzędzia (sonda Kochera, zamknięte nożyczki Coopera) mięsień usuwa się z pochwy i przesuwa na zewnątrz tępym haczykiem. W dolnym rogu rany widoczny jest m.omohyoideus, tworzący kąt z mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym. Dwusieczna kąta odpowiada zwykle przebiegowi tętnicy szyjnej wspólnej i wzdłuż niej należy przeciąć pochewę naczynia, aby nie uszkodzić żyły szyjnej wewnętrznej. Przed otwarciem pochwy często w głębi rany można zobaczyć ramus górny ansae cervicalis, który znajduje się na szczycie pochwy i ukośnie przecina tętnicę. Przed nacięciem pochwy należy przesunąć tę gałąź nerwową do środka. Nerw błędny leży bocznie i nieco z tyłu od tętnicy szyjnej. Ten ostatni jest starannie izolowany i zabandażowany podwiązaniem, które zakłada się z boku żyły. Podczas izolowania tętnicy należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić nerwu błędnego instrumentami. Aby spowodować przerwanie urządzenia unerwiającego tętnicy szyjnej i zapobiec skurczowi zabezpieczeń, który pojawia się po podwiązaniu tętnicy szyjnej wspólnej, należy założyć naczynie dwie podwiązki i przejść przez tętnicę pomiędzy nimi. Górną ligaturę zakłada się w odległości 1,0-1,5 cm w dół od rozwidlenia, dolną – kolejne 1,5 cm niżej. Ponadto P. A. Herzen zaleca poprawę krążenia mózgowego po opatrunku a. carotis communis, jednocześnie podwiązując żyłę szyjną wewnętrzną (metoda Oppela).

Krążenie oboczne po podwiązaniu tętnicy szyjnej wspólnej rozwija się w wyniku zespoleń występujących pomiędzy:

1. Układy prawej i lewej tętnicy szyjnej zewnętrznej (przez aa.faciales, temporalis superficiales, potyliczne, thyreoidea Superiores)

2. Układ prawej i lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej poprzez okrąg Willisa

3. Układy tętnicy podobojczykowej i tętnicy szyjnej zewnętrznej po stronie operacji (zespolenia między a.cervicalis profunda i a.occipitalis, a.vertebralis i a.occipitalis)

4. Gałęzie tętnicy podobojczykowej i szyjnej wewnętrznej u podstawy mózgu (krąg Willisa)

5. Gałęzie a.ophtalmica (od a.carotis interna) i a.carotis externa po stronie operacji.

Komplikacje obserwowane po podwiązaniu tętnicy szyjnej wspólnej, sprowadzają się do utraty funkcji niektórych części mózgu, w zależności od rozmiękczenia odpowiednich w nim obszarów i powodują dużą śmiertelność w przypadku podwiązania tętnicy szyjnej wspólnej wykonano z powodu kontuzji. Zaburzenia krążenia mózgowego zależą głównie od niewystarczająco szybkiego rozwoju zabezpieczeń w kole układu Willisa.

Technika i podstawy anatomiczne tracheostomii górnej i dolnej. Błędy, niebezpieczeństwa i komplikacje na różnych etapach operacji. Narzędzia.

Instrumentami oprócz zwykłych są: haczyk jednobolcowy, haczyk mały tępy, rozszerzacz tchawicy, podwójna kaniula tracheotomijna składająca się z rurki zewnętrznej i wewnętrznej

Powikłania podczas tracheotomii najczęściej wynikają z błędów popełnionych podczas operacji:

1. Nacięcie poza linią środkową może uszkodzić żyły szyjne, a czasami tętnicę szyjną.
2. Niedostateczne zatrzymanie krwawienia przed otwarciem tchawicy może prowadzić do napływu krwi do oskrzeli i uduszenia; Krew dostająca się do dróg oddechowych może spowodować ciężkie zachłystowe zapalenie płuc. Zator powietrzny spowodowany uszkodzeniem żył szyjnych.
3. Długość nacięcia tchawicy powinna odpowiadać jak najbliżej średnicy kaniuli. Jeśli nacięcie jest niewystarczające, można wcisnąć leżącą powyżej chrząstkę tchawicy w jej światło. Zbyt duże nacięcie w pierwszych dniach po zabiegu może spowodować rozedmę podskórną.
4. Przed wprowadzeniem kaniuli należy upewnić się, że błona śluzowa tchawicy została rozcięta i otwarte jest jej światło. W przeciwnym razie możesz omyłkowo wprowadzić kaniulę do tkanki podśluzowej; błona śluzowa zostanie wepchnięta do światła, co spowoduje uduszenie.

Górna tracheotomia. Nacięcie wykonuje się od środka chrząstki tarczowatej na głębokość 5 cm, dokładnie wzdłuż linii środkowej. Wycina się skórę wraz z tkanką podskórną i powięzią powierzchowną. Występujący w tym przypadku v.mediana colli (nie zawsze) jest odchylany na bok lub przecięty pomiędzy dwiema ligaturami. Następnie szukają „białej linii szyi”, czyli liści drugiej i trzeciej powięzi zrośniętych wzdłuż linii środkowej i oznaczających przerwę między mięśniami. Liście te są cięte wzdłuż rowkowanej sondy, po czym ujawniają się mm.sternohyoidei i sternothyreoidei prawej i lewej połowy szyi. Rozprostowując mięśnie, określa się chrząstkę pierścieniowatą i leżący pod nią cieśnię tarczycy (nie mylić mm. cricothyreoidei, przechodzącej od chrząstki pierścieniowatej do chrząstki tarczowatej, z cieśniną!). Liść powięzi czwartej, mocujący cieśnię do chrząstki pierścieniowatej w kierunku poprzecznym, wycina się, po czym za pomocą tępego narzędzia (sonda Kochera, szpatułka Buyalsky'ego, zamknięte nożyczki Coopera) oddziela się cieśninę wraz z powięź zakrywającą ją z tyłu, od tchawicy i tępo przesuniętą w dół, odsłaniając w ten sposób górne pierścienie tchawicy. Po dokładnym zatamowaniu krwawienia operator unieruchomia krtań, aby zatrzymać jej drgawki i ułatwić rozwarstwienie tchawicy w linii pośrodkowej. W tym celu łuk chrząstki pierścieniowatej lub jedno z jej więzadeł (lig. cricotracheale lub lig. сricothyreoideum) przekłuwa się haczykiem z jednym zębem; Za pomocą haka operator lub jego asystent podciąga krtań i tchawicę do góry. Biorąc w prawą rękę zaostrzony skalpel z ostrzem do góry, operator kładzie palec wskazujący lub środkowy na boku ostrza i nie sięgając czubka noża o 1 cm (aby nie uszkodzić tylnej ścianki ostrza) tchawicy), rozcina 2-3 górne chrząstki tchawicy, kierując nóż od cieśni w stronę krtani. Po przedostaniu się powietrza do tchawicy oddech na chwilę zatrzymuje się (bezdech), a następnie zwykle pojawia się ostry kaszel, podczas którego z tchawicy wyrzucany jest śluz, a w przypadku zapalenia płata - film.

Gdy kaszel ustąpi, do jamy tchawicy wprowadza się rozszerzacz i trzymając go w tej pozycji jedną ręką, drugą wprowadza się kaniulę, ustawiając jej płatek w płaszczyźnie strzałkowej. Rozszerzacz jest usuwany, kaniula jest obracana tak, aby osłona znajdowała się w płaszczyźnie czołowej, i przesuwana w dół. Na skórę zakłada się kilka szwów. Pod kaniulę umieszcza się niewielki gazik, a następnie kaniulę mocuje się poprzez przymocowanie dwóch pasków gazy do uszu i zawiązanie ich z tyłu szyi pacjenta.

Dolna tracheotomia. Nacięcie wykonuje się ściśle wzdłuż linii środkowej od chrząstki pierścieniowatej do wcięcia mostka. Wycina się skórę wraz z tkanką podskórną i powięzią powierzchowną. V. mediana colli jest odchylona na zewnątrz lub skrzyżowana pomiędzy ligaturami. Druga powięź jest oddzielona i wnika do przestrzeni międzyaroneuroticum suprasternale. Po tępym oddzieleniu włókna i przesunięciu arcus venosus juguli w dół, wycina się trzecią powięź i eksponuje mięśnie (mm. sternohyoidei sternothyre®ide). Rozsuwając je, następnie przecinają warstwę ciemieniową powięzi czwartej wzdłuż rowkowanej sondy i penetrują do przestrzeni przedtchawiczej, we włóknie której natrafiają na splot żylny, a czasami a. niedoczynność tarczycy. Naczynia podwiązuje się i przecina, a w górnym rogu rany odsłania się cieśnię tarczycy, którą po wypreparowaniu powięzi przy jej dolnym brzegu należy wypchnąć ku górze. Tchawicę uwalnia się od pokrywającej ją czwartej powięzi i wycina się 3–4 (5) lub 4–5 (6) chrząstkę tchawicy; skalpel trzyma się jak przy tracheotomii górnej i kieruje od mostka do cieśni, tak aby nie uszkodzić pnia ramiennego (przesmyk należy zabezpieczyć tępym haczykiem). Dalsze techniki nie różnią się od tych, które przy tracheotomii dolnej, aby uniknąć wypadania krótkiej kaniuli (tchawica leży tu głęboko), zwykle konieczne jest zastosowanie nieco dłuższej kaniuli.

Dalsza pielęgnacja polega na okresowym wyjmowaniu i czyszczeniu dętki. Ostateczne usunięcie kaniuli (dekanulacja) przeprowadza się w różnych momentach. Przed ostatecznym usunięciem rurki należy upewnić się, że pacjent może normalnie oddychać (sprawdzić zamykając otwór kaniuli). Po usunięciu kaniuli rana tchawicy szybko ziarninuje i zamyka się.

66. Anatomia chirurgiczna przełyku. Podstawy topograficzno-anatomiczne i technika jego odsłonięcia w odcinku szyjnym.

Przełyk dzieli się na trzy odcinki: szyjny, piersiowy i brzuszny. Na samym początku przełyku występuje zwężenie. Drugie zwężone miejsce znajduje się na poziomie rozwidlenia tchawicy. Po trzecie - podczas przechodzenia przez przeponę. Przełyk jest unieruchomiony tylko w początkowej części i w obszarze przepony.

Początek przełyku znajduje się na poziomie chrząstki pierścieniowatej, co odpowiada dolnej krawędzi trzonu VI kręgu szyjnego. Początek przełyku znajduje się za chrząstką pierścieniowatą. Na dalszej długości części szyjnej, przed przełykiem, znajduje się tchawica. Nawet w obrębie szyi przełyk odchyla się w lewo od linii środkowej, tworząc wraz z tchawicą bruzdę tchawiczo-przełykową, w której znajduje się lewy nerw wsteczny i węzły chłonne. Po prawej stronie nerw o tej samej nazwie znajduje się za tchawicą, przylegając do bocznej powierzchni przełyku. Z tyłu do kręgosłupa przylega przełyk, na którym znajdują się mięśnie długiej szyi, oddziela je powięź piąta. Tylna tkanka luźna przełyku wypełnia przestrzeń pomiędzy 4. i 5. powięzią, biegnie dalej w górę do tkanki zagardłowej i w dół do tkanki tylnego śródpiersia.

Chirurgia Zwykle rozpoczynają się od odsłonięcia przełyku, a następnie, w zależności od charakteru uszkodzenia, wykonują różne techniki: wypreparowanie i zszycie przełyku, założenie przetoki przełykowej, drenaż tkanki okołoprzełykowej.

Technika operacji. Nacięcie wykonuje się wzdłuż wewnętrznego brzegu lewego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, od wcięcia mostka do górnego brzegu chrząstki tarczowatej. Ze skóry wycina się tkankę podskórną, powięź powierzchowną i mięsień podskórny szyi, pod którymi znajdują się odgałęzienia żyły szyjnej przedniej, a często także żyła szyjna zewnętrzna. Rozcina się przednią ścianę pochwy mięśnia mostkowo-obojczykowo-mastowego, po czym mięśnie oddziela się od powięzi i przesuwa na zewnątrz. Następnie wycina się tylną ścianę pochwy wraz z trzecią powięzią i warstwą ciemieniową czwartej, przyśrodkowo od naczynia. Mięsień wraz z naczyniami jest ostrożnie przesuwany na zewnątrz. Lewy płat tarczycy wraz z tchawicą i mięśniami leżącymi przed tchawicą (mm. sternohyoideus, sternothyreoideus) jest odchylony do wewnątrz. M. omahyoideus jest cięty, aby zapewnić lepszy dostęp. Przed skrzyżowaniem mięśnia zszyj go w dwóch miejscach i nie przecinaj ligatur, pomiędzy którymi mięsień będzie przecięty. W przyszłości za pomocą tych ligatur będzie można połączyć końce mięśnia.

Powięź przedkręgowa otwiera się, a tętnica tarczowa dolna przechodzi najpierw pod nią, a następnie nad nią. Ten ostatni jest izolowany, związany dwoma ligaturami i skrzyżowany między nimi. Tępo oddzielając liść powięzi IV na lewym brzegu tchawicy, dostają się do tkanki bruzdy tchawiczo-przełykowej, do której przechodzi lewy nerw wsteczny. Starając się jej nie uszkodzić, ostrożnie odsuwają tkankę i odnajdują przełyk pomiędzy tchawicą a kręgosłupem.

Jeśli przełyk jest odsłonięty w wyniku urazu, zwykle nie zakłada się szwów na narządzie, lecz wprowadza się sondę żołądkową w dolny koniec rany przełyku, a tampon w górny koniec. Turundy z roztworem antybiotyku wprowadza się do przełyku i, jeśli to konieczne, rurką drenażową. Ranę skórną zamyka się kilkoma szwami lub pozostawia otwartą. Zapewnia to odżywienie pacjenta i ewakuację płynu z rany. Następnie sondę wprowadzaną przez ranę przełyku zastępuje się sondą wprowadzaną przez nos. Wokół sondy rosną granulacje, a ściana przełyku zostaje przywrócona. Jeśli nastąpiło całkowite poprzeczne rozcięcie przełyku i rozbieżność jego końców, wówczas dolny koniec przełyku wszywa się w ranę skóry, a w górny koniec wkłada się tampon.

Po odsłonięciu przełyku w celu usunięcia ciała obcego ze światła ściany narządu zszywa się dwoma podwiązkami, które nie obejmują błon śluzowych. Po przykryciu dna rany serwetkami, aby zawartość przełyku nie dostała się do otaczającej tkanki, najpierw przecina się muskularną wyściółkę przełyku pomiędzy podwiązaniami w kierunku podłużnym, a następnie błonę śluzową. Jeśli ściana przełyku w miejscu wysunięcia ciała obcego zostanie gwałtownie zmieniona, zostaje ona rozcięta w sąsiednim obszarze. Ciało obce ostrożnie usuwa się palcami lub instrumentami.

Po usunięciu ciała obcego na ścianę przełyku nakłada się szwy warstwa po warstwie, a turundy zwilżone roztworem antybiotyku pozostawia się w tkance okołoprzełykowej na kilka dni. Pacjent jest karmiony za pomocą rurki wprowadzanej przez nos.

Anatomia topograficzna przednio-górnego obszaru klatki piersiowej. Powięź, przestrzenie komórkowe i sposoby rozprzestrzeniania się procesów ropnych. Skład i topografia głównego pęczka nerwowo-naczyniowego. Zasady drenażu przestrzeni podpiersiowych.

Granice regionu klatki piersiowej:

Górna - dolna krawędź obojczyka

Dolna krawędź trzeciego żebra

Przyśrodkowy - krawędź mostka

Boczna - przednia krawędź mięśnia naramiennego

Warstwy:

Skóra jest cienka, ruchliwa, złożona; przydatki skóry: gruczoły potowe, gruczoły łojowe, mieszki włosowe. Unerwienie wykonują gałęzie nerwów nadobojczykowych (gałęzie splotu szyjnego), gałęzie skórne pierwszego i trzeciego nerwu międzyżebrowego.

Tkanka podskórna jest słabo wyrażona, zawiera dobrze odgraniczoną sieć żylną (vv.perforantes), tętnice zasilające skórę (aa.perforantes) i nerwy nadobojczykowe ze splotu szyjnego, a także przednie i boczne gałęzie nerwów międzyżebrowych .

Powięź powierzchowna zawiera włókna m.platysma

Powięź właściwa klatki piersiowej jest reprezentowana przez cienką płytkę, która bocznie przechodzi w powięź pachową, a u góry łączy się z powierzchniową warstwą powięzi właściwej szyi. Powięź pokrywa mięsień piersiowy większy, mięsień zębaty przedni. Schodząc w dół, powięź własna klatki piersiowej przechodzi do powięzi własnej brzucha.

Mięsień piersiowy większy reprezentuje pierwszą warstwę mięśni. Kolejną warstwą jest powięź głęboka klatki piersiowej, czyli powięź obojczykowo-piersiowa (przyczepiona do wyrostka kruczego łopatki, obojczyka i żeber górnych), która tworzy pochwę dla mięśni podobojczykowych i mięśnia piersiowego mniejszego (druga warstwa mięśni), pochwa dla naczyń pachowych i pni splotu ramiennego. W obszarze obojczyka i wyrostka kruczego jest on reprezentowany przez gęstą płytkę, która na dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego łączy się z powięzią klatki piersiowej.

W regionie znajdują się dwie przestrzenie komórkowe. Powierzchowna przestrzeń tkanki podpiersiowej znajduje się pomiędzy mięśniem piersiowym większym a powięzią obojczykowo-piersiową, najbardziej widoczna w obojczyku i łączy się z tkanką pachową. Głęboka przestrzeń komórkowa podpiersiowa znajduje się pomiędzy tylną powierzchnią mięśnia piersiowego mniejszego a głęboką warstwą powięzi obojczykowo-piersiowej.

Tętnice, żyły i nerwy. Tętnice są reprezentowane przez gałęzie bocznych tętnic piersiowych, międzyżebrowych, wewnętrznych piersiowych i piersiowo-barkowych, którym towarzyszą żyły o tej samej nazwie. Mięśnie są unerwione przez gałęzie nerwu piersiowego bocznego i przyśrodkowego oraz gałęzie mięśniowe splotu ramiennego.

Naczynia i nerwy biegną pionowo wzdłuż zewnętrznej powierzchni mięśnia zębatego przedniego. Vasa thoracica, lateralia przebiegają najbardziej do przodu, wzdłuż bocznego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego, od nich do tyłu (1,5-2,0 cm) - m.thoracicus longus (unerwia mięsień zębaty przedni), jeszcze bardziej z tyłu - n.thoracicus (do mięśnia obszernego grzbietu) i vasa thoracodorsalia. Oddziały terminalowe a. thoracica lateralis biegną wzdłuż dolnej krawędzi mięśnia piersiowego większego. N.thoracicus longus jest w górnej części pokryty mięśniem piersiowym większym, a w dolnej części przylega do mięśnia obszernego grzbietu. N. Thoracodorsalis i naczynia o tej samej nazwie pokryte są mięśniem obszernym grzbietu.