KATEDRA: Endokrynologia Pełna nazwa Sivkova Irina Wiktorowna

WIEK: 14 lat

ADRES: wieś Gorszecznoje, obwód kurski, ul. Lenina 5, lok. 12 szkół nr 1,8-6 klas

KTO BYŁ KIEROWANY PACJENTEM: lekarz kliniki

DIAGNOZA MEDYCZNA: Cukrzyca, insulinozależność,

stan przed śpiączką

PROBLEMY PIELĘGNIJNE:

1. Zwiększone pragnienie

2. Ból brzucha

3. Wymioty, zapach acetonu

4. W badaniach laboratoryjnych - podwyższony poziom krwi koziej

5. Częste oddawanie moczu

Zbieranie danych o godz

wstęp

Skargi na ból głowy, suchość w ustach, zwiększone pragnienie, wymioty.

Historia medyczna

Dziewczynka choruje od 8 roku życia. Cierpiałam na częste biegunki i zapalenie płuc. Potem zaczęła odczuwać suchość w ustach, piła dużo płynów, a w jej oddechu okresowo pojawiał się zapach acetonu. Ostatni raz leczyłem się w szpitalu jesienią 1994 roku, dostałem insulinę. W chwili przyjęcia dziewczynka miała wysoki poziom cukru we krwi – 19,5 mmol/l i 4,5% cukru w ​​moczu.

Anamneza życia

Dziewczynka wyrosła na zdrowe dziecko do 8 roku życia. W rodzinie ani wśród bliskich nie ma pacjentów cierpiących na tę chorobę. Wśród infekcji cierpiała na ospę wietrzną.

Badanie obiektywne

Podczas badania: stan jest poważny, świadomość jasna, t = 36,7 C. Pozycja w łóżku jest dowolna, podczas komunikowania jest to kontakt. Klatka piersiowa ma regularny kształt, skóra jest sucha i przekrwiona. Język jest pokryty. PS = 100 na minutę. arytmiczne ciśnienie krwi -120/70, częstość oddechów 18/min. Krzesło według mojej mamy jest zwyczajne, zdobione.

Oddawanie moczu jest częste do 6 razy dziennie. Dane laboratoryjne przy przyjęciu: glukoza we krwi 19,5 mmol/l, mocz 4,5% cukru.

Badanie psychologiczne

Dziewczyna doskonale zna swoje otoczenie. Przyjęcie do szpitala nie wywołało negatywnych emocji. Chętnie rozmawia z pielęgniarką i odpowiada na pytania.

Badanie socjologiczne

Ma młodszego brata, który ma 10 lat. Chłopiec jest zdrowy. Dziewczyna uczy się w domu. W domu panuje normalna, dostatnia atmosfera, dziewczyna otrzymuje wystarczającą uwagę od rodziców. Mieszka w prywatnym domu.

Problemy pielęgnacyjne:

1. ogólne osłabienie, okresowe wymioty.

2. ból głowy

3. suchość w ustach

4. zwiększone pragnienie

5. obecność wysokiego poziomu cukru we krwi i moczu

Kwestie pielęgniarskie

1. obecność wysokiego poziomu cukru we krwi i moczu

2. ogólne osłabienie,

4. ból głowy

5. suchość w ustach

6. zwiększone pragnienie

7. brak możliwości samoobsługi

8. Częste oddawanie moczu

Plan opieki

1. Zmniejsz poziom cukru we krwi i moczu

2. Przestań wymiotować

3. Rozjaśnij ból głowy

4. Wyeliminuj uczucie suchości w ustach

5. Stwórz komfortowy stan

Realizacja planu

1. Stwórz wygodną pozycję dla dziewczynki w łóżku.

Poproś dzieci na oddziale, aby były pomocne i uważne wobec pacjenta oraz aby nie hałasowały na oddziale.

2. Pomóż przy wymiotach

3. Zgodnie z zaleceniem lekarza podać przepisaną dawkę insuliny.

5. Codzienna wentylacja pomieszczenia

6. Monitorowanie stanu stolika nocnego

7. Monitorowanie zgodności z arkuszami nr 9

8. Przynieś łóżko do łóżka

Wdrożenie planu opieki 13:30

1. Dziewczynka była hospitalizowana na jasnym, 2-łóżkowym oddziale.

2. O godzinie 13:30 wprowadzono 4 BD zgodnie z zaleceniem lekarza. insulina

podskórnie

3. Pomieszczenie jest wentylowane i kwarcowane.

4. Dziewczynie podano tabletkę na ból głowy.

5. Ponownie stwierdzono wymioty – podano miskę, przepłukano usta

wody i dał mu do picia przegotowaną wodę.

6. Wysłałem prośbę do kuchni o otrzymanie stołu nr 9.

o godzinie 17:30 podano podskórnie 2 jednostki insuliny.

Ocena wyniku

Stan dziewczynki poprawił się: ból głowy ustąpił, wymioty ustały

Kwestie pielęgniarskie

1. Ogólna słabość

2. Dane laboratoryjne wskazują na wysoki poziom cukru w

krew i mocz.

Plan opieki

1. Przewietrz pomieszczenie

2. Sprawdź swoją szafkę nocną

3. Sprawdź paczkę z dostawą z domu

4. Porozmawiaj z dziewczyną o konieczności stosowania diety nr 9 i powiedz jej, na czym ona polega

5. Kieruj się opinią lekarza

6. Przygotowanie do badań

Realizacja planu

1. Przewietrz pomieszczenie

2. Sprawdziłem stan szafki nocnej

3. Sprawdziłem zawartość paczki z przelewem (było

skonfiskowano cukierki karmelowe, aby dać je mamie)

4. Odbyła się rozmowa

5. Insulinę podawano według zegara

6. Przygotowałem dziewczynę do badań krwi i moczu

Ocena wyniku

Dziewczynka czuje się stosunkowo lepiej – ustąpiły bóle głowy, nie występują wymioty, samodzielnie korzysta z toalety. Oddawanie moczu stało się rzadsze. Dziewczynka ma dobry kontakt z koleżanką na oddziale. Chętnie rozmawia z pielęgniarką. Z danych laboratoryjnych wynika, że ​​poziom cukru we krwi i moczu nieznacznie się obniżył, ale pozostał na wysokim poziomie.

Kwestie pielęgniarskie

Zmiany w wynikach badań moczu i krwi (laboratoryjne)

Plan opieki

1. Codzienne zajęcia

2. Podanie insuliny zgodnie z zaleceniem lekarza

3. Przygotowanie pacjenta do badania okulistycznego i EKG.

Karta podstawowego egzaminu pielęgniarskiego

1.Strona tytułowa

Nazwa placówki medycznej: Miejski Szpital Kliniczny nr 34

Oddział: nr 7, oddział: 10.

Imię i nazwisko (pacjent): Człowiek

Wiek: 25 lat

Miejsce stałego pobytu: Miasto Nowosybirsk, rejon Leninski

Miejsce pracy: Pracuje

Numer telefonu alarmowego : 8 (923)-***-**-**

W reżyserii: Ratownictwo medyczne

Diagnoza kliniczna : astma oskrzelowa, stan astmatyczny.

Rozwój obecnej choroby (kiedy zachorowałeś, z czym jest to związane, jak często się nasila, jak się ją leczy, z czym obecnie wiąże się zaostrzenie): od 2010 roku uważa się za chorego – poczuł atak uduszenia, któremu towarzyszyły trudności w wydechu. Trafiłem do kliniki, gdzie zdiagnozowano u mnie astmę oskrzelową. Po leczeniu nastąpiła poprawa. W marcu 2015 roku wystąpiła duszność podczas wysiłku fizycznego, ataki uduszenia, którym towarzyszyły trudności z wdechem i wydechem, uporczywy nieproduktywny kaszel z wydzielaniem lepkiej śluzowej plwociny, zaburzenia snu, osłabienie i zły nastrój. Został przewieziony karetką do Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 34, gdzie po kompleksowym leczeniu nastąpiła poprawa.

Nietolerancja leków, żywności itp.: Nie było alergii na leki, była alergia na kurz domowy i alergia pokarmowa na ostre przyprawy.

Przebyte choroby (choroba Botkina, gruźlica, choroby przenoszone drogą płciową, cukrzyca, urazy, operacje i inne): Nie cierpiałem na choroby wymienione na liście. Nie było żadnych poważnych obrażeń.

Arkusz egzaminu pielęgniarskiego na poziomie podstawowym

Reklamacje (w momencie kontroli): duszność podczas wysiłku fizycznego; ataki uduszenia, którym towarzyszą trudności w wdychaniu i wydychaniu, uporczywy, nieproduktywny kaszel z wydzielaniem lepkiej śluzowej plwociny, zaburzenia snu, osłabienie, zły nastrój;

Wymagania	Zidentyfikowano problem
Dane subiektywne	Dane obiektywne	1) Duszność wdechowa;
Oddech
Duszność: Tak NIE. Kaszel: Tak NIE. Plwocina: Tak NIE. Czy w łóżku wymagana jest specjalna pozycja: Tak NIE. Dodatki/uwagi pielęgniarki: Oddech pacjenta jest głośny, któremu towarzyszą gwizdy i brzęczący świszczący oddech. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję siedzącą, opierając się na rękach, ramiona uniesione i przesunięte do przodu, głowa wciągnięta w barki, klatka piersiowa rozszerzona.	Zabarwienie skóry i błon śluzowych: blada skóra z niebieskawym odcieniem. Częstość oddechów: oddychanie jest trudne, nieco wolniejsze (10-12 oddechów na minutę Głębokość oddychania: pacjent wkłada dużo wysiłku, aby głęboko oddychać, ale „nie ma wystarczającej ilości powietrza”. Rytm oddychania: nierówne, pacjent się dusi. Duszność: wdechowy, wydechowy, mieszany. plwocina: ropna, krwawa, surowicza, pienista, lepki, trudny do rozdzielenia, skąpy. Zapach: tak NIE. Puls: 100 uderzeń na minutę, rytmiczne, słabe wypełnienie, ciśnienie krwi 140/100 mmHg

Jedzenie i picie
Pragnienie: tak NIE. Apetyt: utrzymuje się zwiększony nieobecny. Co woli: ser, mleko, owoce cytrusowe. Błędy w diecie: Tak NIE. Niestrawność: zgaga, odbijanie, mdłości, wymiociny. Suchość w ustach: Tak NIE. Możliwość samodzielnego karmienia: Tak NIE. Dodatki/komentarze: dzień wcześniej pacjent zjadł w pracy podgrzewane ziemniaki z pikantnymi przyprawami, po czym jego stan gwałtownie się pogorszył.	Dieta : № 13 Wysokość: 170cm. Waga: 70 kg. Właściwa waga: 70 kg. Dzienne spożycie płynów: około 1000ml. Charakter wymiotów: nie zaobserwowano wymiotów. Protezy: tak, NIE. Zaburzenia żucia: tak, NIE. Zaburzenia połykania: tak, NIE. Gastrostoia: tak, NIE.

Wybór	Problem: nieobecny.
Wielość stołków: 1 raz dziennie. Charakter stolca: płynny, twardy, ozdobiony. Zanieczyszczenia patologiczne: tak, NIE. Oddawanie moczu: normalna, bolesne, trudne, nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu. Dzienna ilość: 400ml. Wstaje w nocy: Tak,NIE. Możliwość samodzielnego korzystania z toalety: używa niezależnie. Dodatki/uwagi pielęgniarki: Narządy wydalnicze funkcjonują w granicach normy fizjologicznej.	Kolostomia (ileostomia): tak ,NIE. Wzdęcia: tak NIE. Charakter moczu: normalny, mętny, kolor piwa, wydzielina mięsna, ciemna koncentracja z powodu gorączki. Cewnik: tak, NIE. Cyotostoma: tak, nie. Obrzęk: tak, NIE

Bezpieczeństwo
Czynniki ryzyka: alergia na kurz domowy. Palenie: Nie palę. Alkohol: nadmierny, umiarkowany, nie używa. Upadki są możliwe podczas chodzenia lub z łóżka: tak, NIE. Częste sytuacje stresowe: Tak, NIE. Inne___________ Stosunek do choroby: pozytywne nastawienie. Umiejętność samoleczenia zapisane. Istnieje potrzeba informacji. Ból (lokalizacja, intensywność, napromienianie): ból gardła, ból głowy. Co daje ulgę: na bóle głowy - pozycja nieruchoma, cisza, brak jasnego światła, cytramon; na ból gardła płukanie furatsiliną, napar z rumianku i krople na kaszel pomagają na krótki czas. Dodatki/komentarze: pacjent leczony jest w domu bez recepty.	Orientacja w czasie i przestrzeni, własna osobowość zostaje zachowana: Tak, NIE. Rezerwy: okulary, soczewki, aparat słuchowy, protezy ruchome, laska, inne: brak. Możliwość samodzielnego utrzymania swojego bezpieczeństwa: tak, nie.

Obraz psychologiczny

1. Stan psychiczny pacjenta.

2. Psychologiczne problemy relacji międzyludzkich.

3. Stosunek do swojego zdrowia.

1) Stany psychiczne:

1. procesy poznawcze:

- poziom wykształcenia, kultura komunikacji (inteligencja);

- brak koncentracji w pamięci, roztargnienie;

Obecność błędów i luk w pamięci;

- jasność świadomości;

- logiczne myślenie;

Obecność objawów psychopatologicznych (urojenia, halucynacje, stany obsesyjne);

Pacjentka sumiennie pracuje w firmie Deneb LLC. Opanowuje kulturę komunikacji do tego stopnia, że ​​nie poniża innych ludzi. Jest dociekliwy i stara się rozwijać swój intelekt; dla niego zalety ludzi nie tkwią tylko w intelekcie i potrafi te zalety dostrzec.

W trakcie pracy pacjent ma wystarczającą koncentrację uwagi, ale jeśli jest chory, podekscytowany czymś, zdenerwowany, może być rozproszony.

Nie zanotowano żadnych błędów ani zaników pamięci. Nie ma urojeń, halucynacji i stanów obsesyjnych.

Jasność świadomości: logiczne myślenie jest dla niego charakterystyczne jako cechy charakterystyczne.

2. stany emocjonalne (zaznacz stopień ekspresji: wysoki, średni, niski):

Strach (nieśmiałość, strach, przerażenie);

Smutek (smutek, żal, melancholia, choroba psychiczna);

- niepokój (zaniepokojenie, niepokój);

Podniecenie (podniecenie);

- nadzieja (oczekiwanie);

Zmienność nastroju (labilność emocjonalna);

Uraza (obraza);

Agresja (agresywność, wrogość);

- zmęczenie (zmęczenie, przepracowanie, osłabienie );

Apatia (obojętność, letarg, obojętność);

- zaufanie (wiara) );

Szczerość (objawienie, otwartość).

Pacjent zachowuje się powściągliwie, ale czuje niepokój. W trakcie naszej komunikacji okazało się, że ma zaufanie do medycyny, ufa lekarzom i ma nadzieję, że wynik choroby będzie pomyślny. Pacjent jest przemęczony, co mogło odegrać ważną rolę w osłabieniu mechanizmów obronnych jego organizmu.

2) Problemy społeczne i psychologiczne relacji międzyludzkich:

- niezdrowy klimat psychiczny w rodzinie (alkoholizm członków rodziny);

- konflikty w rodzinie, w pracy;

- samotność;

Niewłaściwe wychowanie w rodzinie, poza rodziną (hypooteca, nadopiekuńczość, stres emocjonalny, pobłażanie);

Dorastanie w rodzinie niepełnej;

- niezadowolenie z działalności zawodowej, postawy w pracy;

Bezrobocie.

Z pierwszą napotkaną osobą pacjent nie rozmawiał o problemach związanych z relacjami rodzinnymi. (W końcu, chociaż wydarzyło się to w dzieciństwie, trudno to zapamiętać i przeżyć na nowo). Dorastając, ludzie się zmieniają. Sytuacje, które wcześniej nieuchronnie prowadziły do ​​​​konfliktu, powtarzają się ponownie, ale już jest jasne, że można je rozwiązać pokojowo, bez niszczenia relacji. Pojawia się troskliwy związek z drugą osobą. A boleśnie odczuwana samotność jest z biegiem czasu rozumiana inaczej. Pozwala dostrzec nowe znaczenie i piękno w znanym świecie, który wcześniej wydawał się zwyczajny. Niezadowolenie z zajęć i relacji w pracy to obecnie chyba najbardziej bolesny temat.

3) podejście do swojego zdrowia :

Wniosek

Naruszenie potrzeby	Problemy pacjentów
Oddech	1) Duszność wdechowa; 2) kaszel siekający z trudną do oddzielenia plwociną;
Jedzenie i picie	3) niewłaściwe picie i odżywianie; 4) konieczność stosowania diety hipoalergicznej;
Marzenie	5) zaburzenia snu;
Higiena i zmiana odzieży	6) Częściowy brak samoopieki;
Bezpieczeństwo	7) Zaniedbany stosunek do zdrowia; 8) Brak wiedzy na temat choroby;
Ruch	9) Zmniejszona aktywność fizyczna;
Komunikacja	10) Dyskomfort psycho-emocjonalny;
Odpoczywaj i pracuj	11) Zmniejszona zdolność do pracy.

Diagnoza pielęgniarska

Kwestie priorytetowe:

1) duszność z trudnościami w wydechu z powodu skurczu oskrzeli.

Problemy wtórne:

1) kaszel z trudną plwociną;

3) konieczność stosowania diety hipoalergicznej;

4) zaburzenia snu spowodowane dusznością i wymuszoną pozycją w łóżku;

5) częściowy brak samoopieki;

6) nieostrożny stosunek do zdrowia;

7) dyskomfort psycho-emocjonalny spowodowany zaostrzeniem choroby;

Potencjalne problemy:

2) niewydolność serca;

3) Niepełnosprawność.

Imię i nazwisko (pacjent) - Andriej Pietrowicz

Oddział _7______ oddział_10_Data „”

Problem: Duszność wdechowa, częstość oddechów 26

Problem: brak wiedzy na temat choroby

		Wynik
zależny	współzależny	niezależny
Pacjent przy pomocy pielęgniarki uzupełnia luki w swojej wiedzy o zdrowiu; jest zainteresowany poszukiwaniem i pozyskiwaniem niezbędnych informacji na temat choroby. Rozumie, że jest odpowiedzialny za swoje zdrowie i nikt nie potrafi o nie zadbać lepiej niż on sam.	Wyjaśnij pacjentowi znaczenie konsultacji ze specjalistami zaleconymi przez lekarza prowadzącego - alergologa, pulmonologa, dermatologa-wenerologa. Doradź mu, aby uczęszczał do szkół astmy zlokalizowanych w klinice w miejscu zamieszkania.	Wyjaśnij pacjentowi cel i znaczenie przepisanych mu interwencji diagnostycznych.	Przed wypisem przygotuj dla pacjenta notatkę, w której będzie mógł zapoznać się z zaleceniami lekarza (plan dalszego leczenia i profilaktyki – zestawy ćwiczeń, opis sposobu picia, dieta przepisana przez lekarza, zasady stosowania inhalatora itp.	Cel osiągnięty

Problem: reakcje alergiczne na żywność i kurz domowy

Cel interwencji pielęgniarskiej	Plan interwencji pielęgniarskiej	Wynik
zależny	współzależny	niezależny
Pacjent wraz z alergologiem znalazł optymalne rozwiązanie tego problemu i robi wszystko, co konieczne, aby go rozwiązać.	W warunkach szpitalnych pacjent otrzymuje leki przeciwhistaminowe w postaci zastrzyków zgodnie z zaleceniami lekarza. Po wypisie, zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego, pielęgniarka zaleca konsultację pacjenta z alergologiem w celu przeprowadzenia terapii eliminacyjnej.	Zgodnie z zaleceniami lekarza pielęgniarka skieruje pacjenta na badanie immunoenzymatyczne ogólne i enzymatyczne w celu określenia markerów atopii (eozynofile Lg E)	Pielęgniarka uczy pacjenta prowadzenia dzienniczka posiłków w celu identyfikacji poszczególnych alergenów oraz sporządza notatkę zawierającą wykaz alergenów obligatoryjnych. Pielęgniarka przekazuje pacjentowi schemat codziennego, krótkich notatek na kartkach (główne wydarzenia dnia, przyjmowanie leków, reakcje alergiczne) oraz schemat prowadzenia dziennika szczytowego przepływu, uczy pacjenta posługiwania się przepływomierzem szczytowym i prawidłowego obliczania PEF w celu kontroli choroby i odpowiedniego leczenia.	Położono początek wieloletniej współpracy pacjenta z lekarzem w celu skutecznej kontroli choroby.

Problem: niewłaściwe odżywianie i picie, konieczność stosowania diety hipoalergicznej

Problem: kaszel z trudną do usunięcia plwociną

Problem: zaburzenia snu i czuwania, obecnie z powodu choroby, a w domu z powodu pracy

Problem: częściowy deficyt samoopieki

Problem: zaniedbanie w podejściu do zdrowia, brak wiedzy na temat choroby

Problem: powikłania płucne i pozapłucne choroby

Cel interwencji pielęgniarskiej	Plan interwencji pielęgniarskiej	Wynik
zależny	współzależny	niezależny
Pacjent wyraźnie rozumie znaczenie działań profilaktycznych dla swojego zdrowia i akceptuje je w swoim codziennym życiu.	Monitorowanie realizacji zaleceń lekarskich: schemat motoryczny, dieta lecznicza, terapia lekowa.	Monitorowanie terminowego i dokładnego wdrożenia środków diagnostycznych przepisanych przez lekarza. Dokładne gromadzenie wyników badań w wywiadzie, natychmiastowe raportowanie stanu pacjenta w przypadku pogorszenia się stanu pacjenta.	Uważne monitorowanie stanu pacjenta przez pielęgniarkę. Przestrzeganie przepisów sanitarnych. Rozmowa na temat zapobiegania powikłaniom astmy oskrzelowej (schemat aktywności ruchowej, terapia ruchowa, w tym ćwiczenia oddechowe, specjalne ćwiczenia dla pacjentów z astmą oskrzelową, masaże, zabiegi wodne), przestrzeganie diety leczniczej i schemat picia.	Cel został osiągnięty.

Problem: brak wiedzy na temat znaczenia żywienia leczniczego dla zdrowia

Cel interwencji pielęgniarskiej	Plan interwencji pielęgniarskiej	Wynik
zależny	współzależny	niezależny
Uzupełnienie braku wiedzy pacjenta na temat dietetycznego żywienia leczniczego niezbędnego dla jego zdrowia.	Pielęgniarka, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapoznaje pacjenta z różnymi metodami żywienia leczniczego i zgodnie z zaleceniami lekarza zaleca pacjentowi odżywianie lecznicze, biorąc pod uwagę jego preferencje i przyzwyczajenia (przejście powinno odbywać się stopniowo).	Analiza kału na I/g, test na przywr.	Pielęgniarka monitoruje odżywianie pacjenta, jakość produktów przyniesionych przez bliskich, ich prawidłowe przechowywanie w lodówce (obecność w podpisie imienia i nazwiska, pokoju i daty odbioru dostawy, jeśli są to produkty domowe, lub daty ważności produktu, jeśli pochodzi ze sklepu). Pielęgniarka uczy pacjenta, jak prowadzić dziennik posiłków. Tworzy przybliżony jadłospis zdrowych produktów i uczy pacjenta, jak to zrobić, dzieli się przepisami na przygotowywanie zdrowej żywności, poleca pacjentowi niezbędną literaturę i inne źródła.	Pacjentka jest zainteresowana dalszymi niezależnymi badaniami i zastosowaniem terapeutycznego żywienia dietetycznego.

Przygotowanie pacjenta do badań zleconych w okresie obserwacji

№	Rodzaj badania	Przygotowanie pacjenta	Wypełnianie dokumentacji
	Ogólna analiza krwi. (Leukocytoza, eozynofilia, przyspieszona ESR)	Na czczo, jeżeli jednak nie jest to możliwe, ostatni posiłek powinien nastąpić nie później niż na 1 godzinę przed oddaniem krwi. Jeśli pacjent je śniadanie, to na śniadanie dozwolona jest tylko niesłodzona herbata i niesłodzona owsianka bez mleka i masła.	1) Karta recepty lekarskiej; 2) skierowanie do laboratorium klinicznego; 3) podanie do asystenta laboratoryjnego; 4) czasopismo badań dodatkowych; 5) wywiad lekarski.
	Ogólna analiza plwociny. (Lepki szklisty, zawiera zyzynofile, spirale Courshmana, kryształy Charcota-Leydena, leukocyty, bazofile)	Rano przed jedzeniem należy skorzystać ze specjalnie przygotowanego, czystego i suchego pojemnika z pokrywką. Przed oddaniem przepłucz jamę ustną gardła i wydmuchaj nos. Długi wdech i długotrwały kaszel.	1) Karta recepty lekarskiej; 2) skierowanie do laboratorium klinicznego; 3) czasopismo badań dodatkowych; 4) wywiad lekarski.
	Plwocina na kulturze zbiornika	Rano na czczo pacjent myje zęby i płucze usta przegotowaną wodą. Przed rozpoczęciem leczenia przeciwbakteryjnego należy pobrać plwocinę do badania bakteryjnego.	1) Karta recepty lekarskiej; 2) skierowanie do laboratorium bakteriologicznego; 3) czasopismo badań dodatkowych; 4) wywiad lekarski.
	Fluorografia (w celu identyfikacji objawów rozedmy płuc)	1) wyjaśnić bezpieczeństwo i wykonalność procedury. 2) Podaj godzinę od 10-11. 3) Rodzaj transportu: fotel bujany	1) Karta recepty lekarskiej; 2) kierunek; 3) czasopismo badań dodatkowych; 4) wywiad lekarski.

Dziennik obserwacji

Dynamika problemów	Planowanie SU
1 dzień
Zidentyfikowano szereg problemów: Problemem priorytetowym jest duszność z trudnościami w wydechu wynikająca ze skurczu oskrzeli. duszność z trudnościami w wydechu z powodu skurczu oskrzeli. Problemy wtórne : 8) kaszel z trudną plwociną; 9) niewłaściwe odżywianie i picie, spowodowane brakiem wiedzy na temat choroby; 10) konieczność stosowania diety hipoalergicznej; 11) zaburzenia snu spowodowane dusznością i wymuszoną pozycją w łóżku; 12) częściowy brak samoopieki; 13) nieostrożny stosunek do zdrowia; 14) dyskomfort psycho-emocjonalny spowodowany zaostrzeniem choroby; Potencjalne problemy: 4) POChP; 5) niewydolność serca; 6) niepełnosprawność. Obiektywnie: częstość oddechów 24, P-80, ciśnienie krwi 130/80, codzienny stolec, sama diureza	Niezależne interwencje: 1. Tworzy się funkcjonalnie wygodną podwyższoną pozycję o 30 stopni. 2. Podaje się spluwaczkę. 3. Rozmowa na temat przepisanego schematu i diety. 4. Sterowanie: -tryby wentylacji; - czyszczenie na mokro. 5. Zalecane: 1 godzinę przed snem ciepły napój zasadowy (mleko z miodem) Interwencje współzależne: Przygotowanie do OAC Interwencje zależne: Wyjaśnij zasady stosowania nebulizatora (lazolvan, berodual)
Dzień 2
Nie obserwuje się dynamiki problemu. Pacjent jest zaniepokojony swoim stanem. Duszność z trudnościami w wydechu. Plwocina jest uwalniana w małych ilościach z trudem. Niespokojny sen. Nebulizator jest używany prawidłowo. ChDD-23, P-82, AD120/75	Niezależny: 1. Monitorowanie przestrzegania przepisanego schematu leczenia i diety. 2. Rozmowa z bliskimi na temat przekazanych produktów. 3. Rozmowa z bliskimi na temat taktyki komunikacji z pacjentem. 4.Kontrola wentylacji i czyszczenia na mokro. Współzależne: 1. Przygotowanie do bronchoskopii. 2. Obserwacja po zabiegach. Uzależniony: Monitorowanie spożycia narkotyków.

Dzień 3
Następuje poprawa w przypadku problemu priorytetowego – NPV wynosi 20, poprawił się sen nocny. Plwocinę trudno oddzielić, a nastrój jest niespokojny. Wizyta krewnych, przestrzegany jest przepisany schemat i dieta. RR -20, P -75, BP 120/80 Kał dzienny, niezależna diureza.	Niezależny: 1. Monitorowanie przestrzegania przepisanego schematu leczenia i diety. 2. Komfort łóżka. 3.Pomoc w wykonywaniu zabiegów higienicznych. 4.Kontrola wentylacji i czyszczenia na mokro. 5. Obserwacja stanu ogólnego, monitoring. Współzależni: Przygotowanie do FLG, EKG. Osoby zależne: 1. Obserwacja użycia nebulizatora. 2. Monitorowanie przyjmowania leków.
4 dzień
Obserwuje się dynamikę problemów: częstość oddechów 18, oddychanie fizjologiczne, duszność nie przeszkadza. Po bronchoskopii plwocina jest swobodnie oddzielana do 50 ml na dobę. Pozycja w łóżku jest aktywna, sen jest spokojny. Problem priorytetowy: Brak wiedzy na temat choroby.	Niezależny: 1. Wyjaśnił cel reżimu – podopieczny. 2. Pozycja w łóżku jest wygodna. 3. Monitorowanie wdrażania procedur higienicznych. 4. Rozmowa o potrzebie zajęć w programie „Szkoła Astmy”. Współzależność: Konsultacja z instruktorem fizjoterapii. Zależny: Monitorowanie przyjmowania przepisanych leków.
5 dzień
Pacjentka zaczęła uczęszczać na zajęcia w szkole licencjackiej. Obiecałem to innym pacjentom. Wyświetla dodatkowe informacje. Duszność mi nie przeszkadza. NPV 18. Opanowuje elementy terapii ruchowej i ćwiczeń fizycznych. Podczas kaszlu wydziela się plwocina 30 ml dziennie. Spokojny sen. P-76, BP 125/80. Stołek jest normalny. Diureza.	Samodzielnie: 1. Kontrola obecności na zajęciach w szkole licencjackiej. 2. Wywiad dotyczący programu lekcji. 3. Monitorowanie wdrażania: - elementów DG; -elementy terapii ruchowej; Zalecenia od psychologa. 4. Sterowanie: -tryb wentylacji; -czyszczenie na mokro. Współzależni: Nie było żadnych spotkań. Zależny: Monitorowanie przyjmowania leków.

Dzień 6
Pacjent opanowuje program szkoły licencjackiej. Nastrój jest pozytywny. Dyskomfort psycho-emocjonalny jest mniej wyraźny. NPV 18, po wysiłku fizycznym 20-22. Nie ma uczucia duszności. Pojedynczy kaszel. plwocina mniejsza niż 20 ml. P-80, ciśnienie krwi 120/75, stolec, diureza.	Niezależny: 1. Rozmowa z bliskimi na temat taktyki komunikacji z pacjentem. 2. Wywiady na temat „Dieta hipoalergiczna”. 3. Proponuje się samodzielne zaplanowanie menu na 1-2 dni. 4. Sterowanie: -tryb wentylacji; -czyszczenie na mokro. Współzależne: Przygotowanie do powtórnej bronchoskopii. Zależny: Monitorowanie przyjmowania leków.
Dzień 7
W nocy pojawiła się duszność, NPV 22. Pacjentka wdychała Berotek przez nebulizator – NPV 18. Pojawienie się duszności jest związane z czynnikami pogodowymi. O 10:00, częstość oddechów 18, N-74, ciśnienie krwi 120/65. Pacjentka nabrała pewności co do skuteczności stosowania nebulizatora. W ciągu dnia duszność mi nie dokuczała. Chodziłam na zajęcia w szkole, robiłam histerektomię i autotrening.	Niezależne: 1. Sterowanie: - zmiana pościeli: - tryb wentylacji; - czyszczenie na mokro; -higieniczna pielęgnacja siebie. 2.Monitorowanie. 3. Obserwacja realizacji elementów DG, terapii ruchowej. Współzależni: Przygotowanie do ZAK. Zależny: Monitorowanie przyjmowania leków.
Dzień 8
Dynamika problemu jest pozytywna. Następuje poprawa stanu psycho-emocjonalnego. Samodzielnie planuje jadłospis w oparciu o dietę hipoalergiczną. NPV 18, P-8, BP 125/75. Kaszel mi nie przeszkadza, sen jest spokojny.	Niezależne: 1. Sterowanie: -tryb wentylacji; - czyszczenie na mokro; - uczęszczanie na zajęcia. 2.Monitorowanie. 3. Wywiady na materiale zajęć. 4. Kontrola przenoszenia – zestaw produktów odpowiada diecie hipoalergicznej. Współzależne: przygotowanie do EKG. Zależny: Monitorowanie przyjmowania leków.

Dzień 9
Istnieje pozytywna dynamika problemów. NPV 18, kaszel mi nie przeszkadza. Śpi spokojnie, jest w dobrym nastroju, przestrzega diety i chętnie komunikuje się z bliskimi. Kontynuuje zajęcia w szkole licencjackiej.	Samodzielny: 1.Wywiad: -organizacja życia hipoalergicznego. 2. Monitorowanie realizacji ćwiczeń fizjoterapeutycznych i autotreningu. 3.Kontrola: -higieniczna pielęgnacja siebie; - tryb wentylacji; - czyszczenie na mokro. 4. Monitorowanie. Współzależni: Nie było żadnych spotkań. Zależny: Monitorowanie przyjmowania leków.
10 dni
Pierwszego dnia zidentyfikowano zespół problemów, ustalono termin interwencji i zaplanowano niezależne interwencje. Dynamikę zaobserwowano w zaplanowanym horyzoncie czasowym. NPV w dniu 18-4, higiena w dniu 4, produktywny kaszel w dniu 3, poprawa nastroju w dniu 4-5, opanowanie materiału w dniu 9-10, zgodnie z programem szkoły BA w dniu 10.	Podano zalecenia: - schemat aktywności fizycznej; -życie hipoalergiczne; -żywność hipoalergiczna; Samokontrola stanu.

KARTA PIELĘGNIENIA PACJENTA

Data i godzina rozpoczęcia superwizji: 22.06.2015.

Data i godzina wypisu - w szpitalu

Oddział nr 29 Przeniesiony na oddział 20 czerwca 2015 r.

Rodzaj transportu: na krześle.

Skutki uboczne leków: zaparcia

Grupa krwi AB(IV) Czynnik Rh (+)

F. I. O Belozerova Elena Igorevna

Data urodzenia: 22.06.1954 Płeć żeńska

Wiek 61 lat

Stałe miejsce zamieszkania Nowokuźnieck, obwód Kemerowo, ul. Kirowa, 104-3

Adres i numer telefonu osób bliskich 8 950 788 44 76

Miejsce pracy (nauki) emeryt

Grupa płci i niepełnosprawności, UVOV, IVOV itp.: II grupa

Diagnostyka medyczna cukrzycy z wieloma powikłaniami.

ETAP 1: BADANIE.

Opinia pacjenta na temat jego stanu: słabość, zapomnienie, nie może znaleźć słów podczas rozmowy.

Oczekiwany rezultat: ulga, przywrócenie pamięci.

Źródło informacji: pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, personel medyczny itp. Zdolność pacjenta do komunikowania się: Tak, NIE.

Mowa: normalna, trudny, nieobecny.

Przesłuchanie: normalna, zmniejszony, nieobecny.

SKARGI PACJENTA W AKTUALNEJ CHWILI Słaby sen, osłabienie, zapominalstwo, niemożność znalezienia słów w trakcie rozmowy, częste zawroty głowy, duszność, obrzęki.

HISTORIA CHOROBY

Kiedy to się zaczęło: wiosna 2001.

Jak to się zaczęło: Straciłem przytomność i zostałem przewieziony karetką do szpitala.

Jak postępował: ciężki

Prowadzone badania: EKG, RTG, tomografia mózgu, badania immunologiczne, biochemiczne badanie krwi.

Leczenie i jego skuteczność – przestrzeganie diety (tab. 9);

Zastrzyk insuliny (krewni uczący);

Kontrola poziomu cukru we krwi.

Wydajność: poziom cukru we krwi 7-8 stabilny

HISTORIA ŻYCIA

Warunki, w jakich dorastał i rozwijał się: rodzina niepełna, średnie dochody, wykształcenie wyższe.

Przebyte choroby, urazy, operacje, transfuzje krwi: zapalenie płuc, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.

Warunki pracy, zagrożenia zawodowe, ekologia: normalne, brak zagrożeń zawodowych.

Seksualność (wiek, problemy, antykoncepcja) nie

Historia ginekologiczna:

Początek miesiączki 13 lat cykl menstruacyjny 21 dni

Ból: intensywny, umiarkowany, słaby. Czas trwania: 3-5 dni

Wydzielina: obfita, umiarkowany, skąpe. Data ostatniej menopauzy menstruacyjnej

Ciąża 5 Aborcja bez poronienia 3

Normalny poród 2 Menopauza (wiek) 46 lat

Historia alergii:

Nietolerancja leku Difenhydramina

Brak nietolerancji pokarmowej

Nietolerancja chemii gospodarczej zawierającej chlor

Brak nietolerancji na inne składniki

7. Cechy diety: dieta insulinozależna; preferencje żywieniowe: potrawy pikantne, słone.

8. Złe nawyki: palenie – nie

stosunek do alkoholu: nie używa.

Stan duchowy (kultura, religia, rozrywka, rekreacja, wartości moralne) Chrześcijanin wyznania ewangelickiego

status społeczny (rola w rodzinie, w pracy, sytuacja materialna) emeryt

11. Dziedziczność (cukrzyca, nadciśnienie, zawał mięśnia sercowego, udar, otyłość, gruźlica, nowotwory itp.)

BADANIE OBIEKTYWNE:

Stan jest poważny

Świadomość zaćmiona

Wymuszona pozycja siedząca w łóżku

Wzrost 172cm. Waga 100kg. Temperatura ciała 38,3

Stan skóry i błon śluzowych:

Kolor sinica Wilgotność sucha Turgor słaby

Obrzęk tak Powoduje liczne siniaki

Powiększone węzły chłonne na szyi

Stan układu mięśniowo-szkieletowego:

Brak deformacji stawów Brak deformacji szkieletu

Zanik mięśni brak. Typ budowy ciała: endomorficzny

Układ oddechowy:

Oddech jest powolny, częstość oddechów wynosi 22 na minutę. Duszność tak Kaszel tak

Charakter plwociny - zapach - Osłuchiwanie - tępy dźwięk, suche, wilgotne rzężenia w dolnych partiach.

Układ sercowo-naczyniowy:

Tętno 83 na minutę, tętno 83 na minutę, brak deficytu tętna, ciśnienie na lewym ramieniu 160\90 Ciśnienie na prawym ramieniu 150\80 Osłuchiwanie: serce powiększone w lewą stronę.

Przewód pokarmowy:

Język jest czysty, błona śluzowa jamy ustnej jest normalna

Stan zębów – protezy. Brzuch (kształt, wodobrzusze) w normie, nie ma wodobrzusza. Palpacja - miękka, bezbolesna. Wymioty – nie. Stolec – zaparcie.

Układ moczowy:

Oddawanie moczu jest bezbolesne. Kolor moczu jest jasnożółty.

Przejrzystość – przejrzystość. Osad jest nieznaczny.

Układ hormonalny:

Typ włosów jest kobiecy. Rodzaj rozmieszczenia podskórnej warstwy tłuszczu jest żeński.

Objawy akromegalii: brak. Ginekomastia: nie.

System nerwowy:

Niedowład, paraliż - nie. Odruchy wzrokowe są normalne. Odruchy ścięgniste są normalne

Objawy oponowe

Wrażliwość

Śpij, czy pigułki nasenne są wymagane - sporadycznie, pigułki nasenne nie są wymagane.

Układ rozrodczy:

Piersi są normalne, wydzielina z sutków nie. Narządy płciowe - menopauza.

Zadanie nr 3

Na oddział chirurgiczny przyjęto 40-letniego pacjenta w celu planowanej operacji. Miesiąc temu odkryłam guzek w lewym gruczole sutkowym.

Obiektywnie: w górnym zewnętrznym kwadrancie lewego gruczołu sutkowego wyczuwa się gęstą, nieaktywną formację o wymiarach 3 x. 4 cm. Skóra na nim ma wygląd „skórki cytryny”, po naciśnięciu z brodawki pojawia się krwawa wydzielina. Pod lewą pachą gęsta, okrągła formacja mierząca

Zadania:

Prawdopodobna diagnoza z uzasadnieniem.

Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 1

Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 2

Mapa procesu pielęgniarskiego dla zadania nr 3

Aneks 1

Przykładowe rozwiązanie problemu sytuacyjnego

Zadanie

Pacjent przebywa na sali pooperacyjnej po resekcji żołądka z powodu wrzodu trawiennego. Pod koniec pierwszego dnia stan pacjenta się pogorszył, skarżył się na wzmożone bóle brzucha i czkawkę.

Obiektywnie: stan ogólny jest umiarkowany. Język jest suchy i pokryty białym nalotem. Brzuch jest wzdęty, trudno oddychać, nie słychać perystaltyki jelit, nie ulatniają się gazy.

Zadania:

Nazwij powikłanie, którego doświadczył pacjent

Pacjent ma niedowład jelitowy - wzdęcia.

Wypełnij mapę procesu pielęgniarskiego.

Określ algorytm instalacji rury wylotowej gazu.

Wyjaśnij pacjentowi cel nadchodzącej manipulacji;

Uzyskaj zgodę pacjenta;

Jeżeli zabieg ten wykonywany jest na oddziale, oddziel pacjenta ekranem;

Połóż ceratę na łóżku, przykrywając ją pieluchą;

Ułóż pacjenta na lewym boku z nogami ugiętymi i przyciągniętymi do brzucha;

Nosić sterylne rękawiczki;

Nasmaruj zaokrąglony koniec rury wylotowej gazu wazeliną;

Ściśnij wolny koniec rurki, rozłóż pośladki serwetkami i ruchami obrotowymi włóż rurkę wylotu gazu do odbytnicy na 20-30 cm;

Opuść wolny koniec rurki do naczynia;

10) Po 1 godzinie ostrożnie wyjmij rurkę wylotową gazu;

11) wytrzeć odbyt papierem toaletowym.

Mapa procesu pielęgniarskiego do zadania

Prawdziwy Problemy 1. Ból brzucha 2. Czkawka 3. Zatrzymanie stolca i gazów Potencjał Problemy: Ryzyko rozwoju trwałej atonii jelit

Cel krótkoterminowy: W ciągu 1 godziny gazy pacjenta przejdą Długoterminowy cel: Do czasu wypisania pacjenta czynność jelit wraca do normy.

Planowanie 1. Zadzwoń do lekarza po recepty. 2. Podnieś wezgłowie łóżka (pozycja Fowlera), aby ułatwić oddychanie. 3. Wykonuj ćwiczenia oddechowe, aby wyeliminować zatory w płucach. 4. Postępuj zgodnie z instrukcjami lekarza: a) wprowadzić sondę nosowo-żołądkową do żołądka i przepłukać ją 2% roztworem sody (100 ml) w celu usunięcia treści żołądkowej; b) podać dożylnie hipertoniczny roztwór chlorku sodu; c) podać domięśniowo proserynę 1 ml w celu pobudzenia jelit; d) wykonać lewatywę hipertoniczną, a następnie rurkę wylotową gazu w celu usunięcia gazów i kału. 5. Monitoruj sondę nosowo-żołądkową i rurkę gazową, aby monitorować stan pacjenta

Realizacja 1. Zadzwoniłam do lekarza i umówiłam się na wizytę. 2. Zanim przybył lekarz, ułożyła pacjenta w pozycji Fowlera. 3. Zrobiłem ćwiczenia oddechowe. 4. Po zbadaniu lekarza i otrzymaniu recept: a) podano dożylnie hipertoniczny roztwór chlorku sodu; b) Podano prozerynę 1 ml domięśniowo; c) wprowadzono do żołądka zgłębnik nosowo-żołądkowy i przemyto go 2% roztworem sody w ilości 100 ml; d) wykonał lewatywę nadciśnieniową, a następnie rurkę wylotową gazu. 5. Monitorowano sondę nosowo-żołądkową; Po 1 godzinie rurkę gazową usunięto.

Stopień Po 1 godzinie gazy minęły, ból brzucha ustąpił. Cel został osiągnięty.

Załącznik 2

Główne problemy pacjentów chirurgicznych

I. Problemy fizjologiczne

Ból w spoczynku

Ból o wskazanej lokalizacji;

Ból w okolicy rany wskazujący lokalizację .

Higiena skóry

Zamoczenie bandaża (krwią, ropą, moczem, kałem itp.);

Naruszenie integralności skóry (rana, wrzód, przetoka, stomia, odleżyna) wskazujące lokalizację i charakter wydzieliny;

Obecność drenażu z charakterystyką wyładowania.

Układ sercowo-naczyniowy

Spadek ciśnienia krwi;

Nieprawidłowe tętno;

Krwawienie ze wskazaniem rodzaju i umiejscowienia.

Oddech

krwioplucie;

plwocina wskazująca rodzaj i ilość;

Ograniczona mobilność klatki piersiowej.

System nerwowy

Zmiana wielkości źrenicy;

Zmiany w reakcji źrenic na światło;

upośledzenie pamięci;

Utrata przytomności;

Niedowład i paraliż kończyn;

Utrata czucia;

Zaburzenia snu;

Nudności, wymioty pochodzenia ośrodkowego.

Aktywność fizyczna

Pozycja wymuszona;

Ograniczenie ruchu.

Jedzenie picie

Mdłości;

Utrata apetytu;

Utrata masy ciała;

Zwiększenie masy ciała.

Funkcje fizjologiczne

Ostre zatrzymanie moczu;

Anuria (niedopuszczanie moczu do pęcherza);

Dysuria (ból podczas oddawania moczu);

Nokturia (oddawanie większej ilości moczu w nocy niż w ciągu dnia);

Oliguria (zmniejszona ilość wydalanego moczu);

Romocz (obecność ropy w moczu);

Wielomocz (zwiększona ilość wydalanego moczu);

Częstomocz (częste oddawanie moczu);

Strangury (trudności w oddawaniu moczu);

Zmiana koloru moczu (mętny, ciemnożółty, zmieszany ze śluzem, krwią itp.);

Upośledzona defekacja (zatrzymanie stolca, biegunka);

Zatrzymanie gazów (wzdęcia, zaburzenia motoryki jelit);

Nietrzymanie stolca;

Zmiany w stolcu (bezbarwny, smolisty, zmieszany ze szkarłatną krwią).

Seksualność

Ograniczanie relacji intymnych.

II. Problemy psychologiczne

Deficyt komunikacyjny;

- zwiększona drażliwość;

Depresja;

Brak wiedzy na temat choroby;

Strach przed bólem;

Strach przed operacją;

Strach przed znieczuleniem;

Strach przed nawrotem choroby;

Strach przed śmiercią;

Wada kosmetyczna (blizny, obecność drenażu, stomia, brak gruczołu sutkowego, kikuta kończyny itp.);

Strach przed intymnością seksualną.

III. Problemy społeczne

Brak wiedzy na temat zdrowego stylu życia;

Deficyt samoopieki;

Strach przed utratą pracy;

Strach przed niepełnosprawnością;

Strach przed samotnością;

Strach przed utratą przyjaciół i bliskich;

Niestabilna sytuacja finansowa;

Konieczność zakupu wózka inwalidzkiego.

Słownik terminów medycznych

Ropień- ropna jama ograniczona błoną ropną.

Aglutynacja- sklejanie i wytrącanie cząstek powierzchniowo czynnych z zaadsorbowanymi na nich antygenami i przeciwciałami (np. sklejanie erytrocytów).

Rak gruczołowy- nowotwór złośliwy rozwijający się z nabłonka gruczołowego; rak. Gruczolak- łagodny nowotwór rozwijający się z nabłonka gruczołowego.

Gruczolak prostaty- łagodny rozrost i przerost prostaty.

Amputacja- chirurgiczne odcięcie dystalnej części kończyny lub narządu.

Zespolenie- naturalne lub chirurgiczne zespolenie naczyń, narządów pustych lub jam ciała.

Beztlenowce- drobnoustroje, które mogą istnieć bez tlenu.

Naczyniak- łagodny nowotwór naczyniowy.

Znieczulenie- metody łagodzenia bólu przy operacjach i manipulacjach chirurgicznych.

Antyseptyki- zniszczenie drobnoustrojów w ranie lub w całym organizmie.

Bezmocz- brak przedostania się moczu do pęcherza.

Zapalenie wyrostka robaczkowego- zapalenie wyrostka robaczkowego jelita ślepego.

Wycięcie ślepej kiszki- usunięcie wyrostka robaczkowego.

Aseptyka- zapobieganie przedostawaniu się infekcji do rany.

Dążenie- przedostanie się ciał obcych do dróg oddechowych.

Kaszak- cysta gruczołów łojowych.

Przepuklina udowa- wyjście narządów wewnętrznych z jamy brzusznej przez kanał udowy; w tym przypadku worek przepuklinowy znajduje się pod więzadłem Puparta.

Biopsja- pobranie przyżyciowe i mikroskopowe badanie diagnostyczne tkanek.

Krezka- fałd otrzewnej, za pomocą którego narządy wewnętrzne brzucha są przymocowane do ścian jamy brzusznej.

Otrzewna- błona surowicza pokrywająca narządy jamy brzusznej i wyściełająca jej ściany od wewnątrz.

Flebeuryzm- występ ścian żył z tworzeniem się ich węzłów, krętością i niepowodzeniem funkcjonalnym.

żylaki- rozszerzenie i wydłużenie żył powrózka nasiennego.

Napięcie wtórne- niezależne gojenie ran z utworzeniem tkanki ziarninowej.

Przemieszczenie- przemieszczenie końców stawowych kości poza granice ich fizjologicznej ruchomości.

Wypadanie odbytnicy- wypadnięcie całości lub części odbytnicy z odbytu.

Wylanie- nagromadzenie płynu (wysięku lub przesięku) w jamie surowiczej.

Trakcja- eliminacja przemieszczeń odłamów kostnych poprzez przyłożenie siły wzdłuż osi kończyny.

Zgorzel- martwica z mumifikacją lub gnilnym rozkładem martwej tkanki.

Gastronomia- utworzenie zewnętrznej przetoki żołądkowej w celu sztucznego karmienia pacjentów.

Gastrektomia- usunięcie żołądka z zespoleniem przełyku z jelitem czczym.

Naczyniak- łagodny nowotwór rozwijający się z naczyń krwionośnych.

Hemartroza- krwotok do jamy stawowej.

Hematokryt- stosunek objętości komórek krwi do objętości osocza.

Krwiak- ograniczone gromadzenie się krwi w tkankach z utworzeniem jamy zawierającej płynną lub skoagulowaną krew.

Krwiomocz- obecność krwi w moczu.

Hemoliza- zniszczenie czerwonych krwinek wraz z uwolnieniem hemoglobiny do środowiska otaczającego czerwone krwinki.

Hemoperikardium- nagromadzenie krwi w osierdziu.

Krwotok otrzewnowy- nagromadzenie krwi w jamie brzusznej.

Hemoroidy- zmiany patologiczne w naczyniach odbytnicy z krwawieniem z odbytu, bólem I wypadanie hemoroidów.

Hemoroidektomia- radykalne usunięcie (lub podwiązanie) głównych hemoroidów wewnętrznych wraz z ich zewnętrznymi odgałęzieniami.

Hemostaza- zatrzymać krwawienie.

Hemothorax- nagromadzenie krwi w jamie opłucnej.

Transfuzja krwi- transfuzja krwi.

Higroma- otorbione nagromadzenie płynu w tkankach.

Zapalenie gruczołów potowych- ropne zapalenie gruczołów potowych, zwykle w dole pachowym.

Wodniak- wodniak powrózka nasiennego.

Ropa- wysięk z białek, rozkładających się leukocytów, martwych komórek tkanek zapalnych i drobnoustrojów chorobotwórczych.

Przepuklina- wysunięcie narządu lub jego części przez otwory anatomiczne pod skórą, do przestrzeni mięśniowych lub wewnętrznych jam ciała.

Detoksykacja- zespół reakcji organizmu i środków terapeutycznych mających na celu zmniejszenie działania trucizn (toksyn) i normalizację zaburzonych przez nie struktur lub funkcji.

Dezynfekcja zniszczenia patogeny chorób zakaźnych w środowisku.

Linia demarkacyjna- linia oddzielająca tkankę martwiczą od zdrowej.

Desmurgia- doktryna metod stosowania bandaży.

Uchyłek- występ ściany pustego narządu (jelita, moczowodu, żołądka), komunikujący się z jego światłem.

Dysuria- zaburzenia układu moczowego; ból, trudności w usuwaniu moczu z pęcherza.

Rozpowszechnianie- rozprzestrzenianie się procesu patologicznego z lokalnego ogniska w całym ciele.

Diureza- powstawanie i wydalanie moczu.

Drenaż- urządzenie lub urządzenie do usuwania płynów z ran i jam ciała.

Kamica żółciowa- powstawanie kamieni w pęcherzyku żółciowym i drogach żółciowych.

Unieruchomienie- spowodowanie unieruchomienia ciała lub jego części w przypadku uszkodzeń i niektórych chorób.

Implantacja- ogólna nazwa chirurgii plastycznej, przeszczepiania narządów i tkanek.

Wgłobienie- rodzaj ostrej niedrożności jelit z wprowadzeniem jednego odcinka jelita do drugiego.

Nieoperacyjny- stan pacjenta, w którym wykluczona jest możliwość interwencji chirurgicznej.

Infiltrować- gromadzenie się w tkankach komórek, płynów i substancji chemicznych, które są dla nich nietypowe.

Irygoskopia- Badanie RTG jelita grubego z wypełnieniem zawiesiną kontrastową (bar).

Sztuczna wentylacja(IVL) - kontrolowana wentylacja mechaniczna o określonym rytmie i objętości minutowej, niezależnie od prób oddychania pacjenta lub zgodnie z jego oddechem.

Iszuria- gromadzenie się moczu w pęcherzu, gdy samodzielne oddawanie moczu jest niemożliwe lub utrudnione.

Zrogowaciały wrzód- wrzód Z zrogowaciałe krawędzie.

Ropień- ostre ropne, martwicze zapalenie grupy gruczołów łojowych i mieszków włosowych, rozprzestrzeniające się na otaczającą skórę i tkankę podskórną.

Rakotwórcza- rozległe uszkodzenie narządu (lub narządów) przez przerzuty nowotworowe.

Bliznowiec : keloid(syn. blizna keloidowa) - gęsty wzrost tkanki łącznej skóry.

Katgut- wchłanialny materiał do szwów chirurgicznych wytwarzany ze ściany jelita cienkiego bydła małego.

Torbiel- jama patologiczna o ścianie włóknistej wypełniona płynną zawartością. Kolostomia- sztuczna przetoka zewnętrzna jelita grubego.

Spalanie- oparzenie.

Przykurcz- utrzymujące się ograniczenie ruchów w stawach.

Trzeszczenie- uczucie chrupania lub trzaskania podczas dotykania lub osłuchiwania.

Wnętrostwo- brak jednego lub obu jąder w mosznie z powodu opóźnionego opadania.

Strata krwi- utrata części krwi w wyniku krwawienia lub upuszczania krwi. Krwawienie- wyciek krwi z naczynia krwionośnego.

Krwioplucie- wypływ krwi lub krwawej plwociny z dróg oddechowych podczas kaszlu. Kikut- część kończyny lub narządu pozostała po amputacji.

Operacje laparoskopowe- operacje wykonywane bez dużych nacięć zewnętrznych, ale za pomocą nakłuć i wprowadzenia do nich instrumentów i instrumentów optycznych.

Laparotomia- otwarcie jamy brzusznej.

Laparocenteza- nakłucie ściany brzucha trokarem w celu wydobycia treści patologicznej (płynu) z jamy brzusznej.

Leukocytoza- zwiększona zawartość leukocytów we krwi obwodowej, najczęściej będąca oznaką procesu zapalnego.

Podwiązanie- nić do podwiązania naczyń krwionośnych.

tłuszczak- łagodny nowotwór tkanki tłuszczowej.

tłuszczakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki tłuszczowej. Litiaz- proces powstawania kamieni w organizmie.

Lokalny- lokalny, ograniczony do określonego obszaru.

Złośliwość- nabycie przez komórki prawidłowe właściwości komórek złośliwych, tj. zdolność do niepohamowanego wzrostu i rozpowszechniania.

Mammografia- radiografia piersi bez kontrastu.

Maska Hipokratesa- obojętny wyraz twarzy, zapadnięte policzki, zapadnięte oczy, spocona bladoszara skóra u ciężko chorych pacjentów z odwodnieniem.

Zapalenie sutek- zapalenie gruczołu sutkowego.

Mastopatia- ogniskowe zagęszczenie tkanki piersi, .

Usunięcie piersi- usunięcie gruczołu sutkowego.

Melena- wydalanie ciemnego, lepkiego kału.

Przerzut- ognisko nowotworu lub procesu zapalnego oddalone od głównego ogniska, które powstało w wyniku przeniesienia materiału patologicznego z ogniska pierwotnego przez naczynia krwionośne lub limfatyczne.

Myoma- łagodny nowotwór tkanki mięśniowej.

mięśniakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki mięśniowej.

Mumifikacja- wysychanie martwej tkanki podczas suchej gangreny.

Nerektomia- wycięcie martwej tkanki.

Nefrektomia- usunięcie nerek.

Zmniejszenie jądra- ruch jądra do moszny z wnętrostwem.

Nokturia- oddawanie większej ilości moczu w nocy niż w ciągu dnia.

Zatarcie zapalenia wsierdzia- zapalenie błon wewnętrznych tętnic z ich proliferacją i zaburzeniami krążenia aż do martwicy odpowiednich części ciała.

Zasłonięcie- zamknięcie światła pustego narządu, np. naczynia krwionośnego, z naruszeniem jego drożności.

Obejście zespolenia- sztucznie utworzone zespolenie narządów pustych (naczynia, jelita) z pominięciem strefy niedrożności.

Objętość krwi krążącej(BCV) – całkowita objętość krwi znajdującej się w funkcjonujących naczyniach krwionośnych.

Oliguria- zmniejszona ilość wydalanego moczu.

Onkologia- dziedzina medycyny i biologii zajmująca się badaniem nowotworów oraz opracowywaniem metod ich diagnostyki, leczenia i zapobiegania.

Pole operacyjne- obszar powierzchni ciała, przez który przeprowadzany jest dostęp operacyjny.

Operacja- środek terapeutyczny lub diagnostyczny związany z uszkodzeniem tkanek lub narządów.

Kostniakomięsak- złośliwy nowotwór kości.

Osteosynteza- łączenie fragmentów kości i eliminowanie ich ruchomości za pomocą urządzeń mocujących (igła, gwóźdź itp.). Osteotomia- rozwarstwienie kości.

Ostry żołądek- termin kliniczny łączący szereg ostrych chorób jamy brzusznej wymagających pilnej interwencji chirurgicznej.

Odmrożenie- uszkodzenia tkanek spowodowane miejscowym narażeniem na zimno.

Paliatywny- metoda leczenia lub lek, który osłabia objawy choroby, ale nie eliminuje jej przyczyny.

Zbrodniarz- ostre ropne zapalenie tkanek palca, najczęściej w okolicy paliczków końcowych. Zapalenie trzustki- zapalenie trzustki.

Brodawczak- łagodny guz nabłonka płaskiego lub przejściowego, wystający ponad jego powierzchnię w postaci brodawki.

Zapalenie paranercze- zapalenie tkanki okołonerkowej.

Zapalenie przyzębia- zapalenie tkanki okołoodbytniczej i odbytu.

Parafimoza- uszczypnięcie główki prącia przez zwężony fałd przejściowy napletka.

Paronychia- zapalenie tkanek okołopaznokciowych.

Świnka- zapalenie ślinianki przyusznej.

Penetracja(wrzody) - rozprzestrzenianie się procesu naciekowo-niszczącego (z wrzodu żołądka lub jelit) na grubość sąsiedniego narządu.

Pierwotne napięcie- złączenie brzegów czystej rany szwami: pierwotne zamknięcie rany.

Pęknięcie- uszkodzenie kości z naruszeniem jej integralności.

Zapalenie otrzewnej- zapalenie otrzewnej.

Perforacja- wystąpienie wady przelotowej w ścianie pustego narządu.

Piuria- obecność ropy w moczu.

Odma płucna- obecność powietrza lub gazu w jamie opłucnej na skutek urazu, procesu patologicznego lub wytworzonego sztucznie w celach terapeutycznych.

Wielomocz- zwiększone wydalanie moczu.

Częstomocz- częste oddawanie moczu (więcej niż 6 razy dziennie).

Lek do przedwstępnego leczenia- preparat leczniczy do znieczulenia w celu zwiększenia efektywności i zapobiegania powikłaniom.

Proliferacja- reprodukcja komórek.

Zapalenie prostaty- zapalenie gruczołu krokowego.

Prostatektomia- usunięcie gruczołu krokowego.

Rak(syn. Rak, Sapseg) - złośliwy guz nabłonkowy.

Rana- naruszenie integralności skóry, błon śluzowych oraz znajdujących się pod nimi tkanek i narządów spowodowane miejscowym działaniem mechanicznym.

Rana- mechaniczne uderzenie w tkanki i narządy z naruszeniem ich integralności i powstaniem rany (z wyjątkiem ran chirurgicznych).

Regeneracja- odbudowa przez organizm utraconych lub uszkodzonych komórek i tkanek.

Resekcja- usunięcie części narządu lub formacji anatomicznej.

Ponowna infuzja krwi- przetoczenie choremu operowanemu własnej krwi wlewanej do jam surowiczych,

Sigmoidoskopia- badanie odbytnicy i esicy za pomocą proktoskopu.

Zmień położenie- eliminacja przemieszczeń i porównanie fragmentów kostnych w złamaniach.

Ślinotok- ślinienie się, nadmierne ślinienie.

Oczyszczenie rany- zestaw środków zachowawczych i chirurgicznych do leczenia i gojenia się ran.

Mięsak- nowotwór złośliwy rozwijający się z elementów mezenchymalnych.

Przetoka- patologiczne lub sztucznie utworzone przejście łączące jamy ciała lub narządy puste ze sobą lub ze środowiskiem zewnętrznym.

Posocznica- stałe lub okresowe przedostawanie się drobnoustrojów do krwi z ogniska ropnego zapalenia, powodujące ciężki zespół kliniczny.

Skalpowanie- usuwanie dużych obszarów skóry.

Zwężenie- zwężenie narządu rurkowego lub jego otwór zewnętrzny. Por- sztucznie utworzona przetoka zewnętrzna pustego narządu.

Dziwne- trudności w oddawaniu moczu.

Torakotomia- operacja otwarcia jamy opłucnej przez klatkę piersiową.

Obrażenia- naruszenie integralności funkcji tkanek (narządów) pod wpływem zewnętrznym.

Tracheotomia- otwarcie tchawicy i wprowadzenie rurki tracheostomijnej do jej światła.

Rana toaletowa- oczyszczenie rany środkami antyseptycznymi bez użycia narzędzi tnących. Guz- nowotwór.

Urografia- radiogram nerek i dróg moczowych po wprowadzeniu do organizmu środków kontrastowych i wydalaniu ich z moczem.

Obrażenia- zamknięte uszkodzenia mechaniczne tkanek miękkich lub narządów bez naruszenia ich integralności anatomicznej.

Ból fantomowy- ból odczuwany przez pacjenta w utraconej kończynie.

Włókniakogruczolak- łagodny nowotwór tkanki gruczołowej i łącznej.

Włókniak- łagodny nowotwór tkanki łącznej.

Mięśniaki- łagodny nowotwór tkanki łącznej i mięśniowej.

Włókniakomięsak- nowotwór złośliwy tkanki łącznej.

Stulejka- patologiczne zwężenie otworu napletka, utrudniające odsłonięcie główki prącia.

Zapalenie żyły- zapalenie żył.

Ropowica- ostre, nieograniczone ropne zapalenie tkanek.

Fluktuacja- wibracje we wnęce wypełnionej płynem (na przykład ropą).

Funiculocele- wodniak powrózka nasiennego.

Czyrak- ostre ropno-nekrotyczne zapalenie mieszków włosowych i otaczających je tkanek.

Zapalenie pęcherzyka żółciowego- zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Cholecystektomia- usunięcie pęcherzyka żółciowego.

Zapalenie pęcherza- zapalenie pęcherza moczowego.

Cystografia- Badanie rentgenowskie pęcherza moczowego z kontrastem.

Miski Kloibera- cienie przypominające miseczki w jamie brzusznej podczas radiografii, gdy pacjent stoi.

Opona- urządzenie do unieruchomienia kończyn.

Wydarzenie- wypadnięcie narządów wewnętrznych z jamy brzusznej na skutek ubytku w ścianie jamy brzusznej lub przez ranę.

Terapia enzymatyczna- leczenie enzymami.

Moczenie mimowolne- moczenie łóżka.

Nabłoniak- nowotwór skóry.

Epicystostomia- założenie nadłonowej przetoki pęcherzowej.

Wrzód- ubytek skóry lub błony śluzowej, gdy proces gojenia jest zakłócony lub spowolniony.

Przybliżony wykaz tematów esejów z danej dyscypliny

„Pielęgniarstwo w chirurgii”

Charakterystyka współczesnych środków antyseptycznych.

Rola pielęgniarki w przygotowaniu do operacji.

Rola pielęgniarki w profilaktyce wczesnych powikłań pooperacyjnych.

Rola pielęgniarki w profilaktyce raka piersi.

Analiza częstości występowania raka płuc u osób palących i niepalących.

Hospicjum. Zasady opieki paliatywnej.

Urazy układu mięśniowo-szkieletowego.

Cechy transportu ofiar z różnymi rodzajami obrażeń.

Cechy organizacji opieki nad pacjentami z urazami szczękowo-twarzowymi.

Rodzaje stomii Ogólne zasady pielęgnacji stomii.

Rehabilitacja pacjentów ze stomią: kolostomia.

Rehabilitacja pacjentów ze stomią: tracheostomia.

Rehabilitacja pacjentów ze stomią: gastrostomia.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem z drenami.

Rola pielęgniarki w opiece nad chorym z oparzeniami.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem ze złamaniami kręgosłupa i kości miednicy.

Działalność chirurgiczna pielęgniarek w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej.

Rola pielęgniarki w opiece nad pacjentem urologicznym w okresie pooperacyjnym.

Przybliżona struktura abstraktu

Strona tytułowa.

Wstęp ( formułuje się istotę badanego problemu, uzasadnia się wybór tematu, określa jego znaczenie i przydatność, wskazuje cele i zadania oraz podaje opis wykorzystanej literatury).

Głównym elementem ( każda część stanowi logiczną kontynuację poprzedniej; część główna może zawierać tabele, wykresy, diagramy).

Wniosek ( wyniki są podsumowywane lub formułowane są uogólnione wnioski na temat eseju, podawane są rekomendacje).

Bibliografia

Wymagania dotyczące napisania streszczenia

Tom Streszczenie może mieć objętość od 10 do 15 stron drukowanych. Użyta czcionka ma rozmiar 12, z półtora odstępem; Wszelkie załączniki do pracy nie wchodzą w jej zakres. Dopuszczalne jest przesłanie streszczenia w formie odręcznej, czytelnym pismem. W takim przypadku objętość może wahać się w granicach 20-25 stron.

Praca pisemna muszą być wykonane kompetentnie, zgodnie z kulturą prezentacji.

Musieć Należy zachować kolejność zapisu aparatu bibliograficznego.

Bibliografia

Andreev D.A. Opieka pielęgniarska w szpitalu chirurgicznym: podręcznik / D.A. Andreev, E.L. Naimana. – M.: Agencja Informacji Medycznej, 2004.

Barykina N.V. Chirurgia. - Rostów nad Donem „Feniks” 2007.

Barykina N.V., Zaryanskaya V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii - Rostów nad Donem „Phoenix”, 2003.

Buyanov V.M., Nesterenko Yu.A. Chirurgia - M., „Medycyna”, 1998.

Vyazmitina A.V., Barykina N.V. Praktyczne umiejętności i umiejętności pielęgniarki chirurgicznej. – Rostów nad Donem „Feniks” 2002.

Gostiszczew V.K. Chirurgia ogólna. M.: Medycyna, 2002.

Glukhov A.A., Andreev A.A., Bolotskikh V.I., Boev S.N. Podstawy opieki nad pacjentem chirurgicznym. Instruktaż. M.: „GEOTAR-Media”, 2008.

Gritsuk I.R., Vankovich I.K.. Pielęgniarstwo w chirurgii. – Mińska „Wyższa Szkoła” 2000.

Dmitrieva Z.V., Koshelev A.A., Teplova A.A. Chirurgia z podstawami resuscytacji. Petersburg „Parytet”. 2001.

Dyaczkow G.G. Algorytmy w chirurgii. Kudymkara, 1995.

Zhigalkin G.V., Shulutko L.M., Vasiliev E.V., Kuznetsov N.A. Testy i zadania sytuacyjne do treningu programowego w zakresie chorób chirurgicznych. M.-Perm, 1991.

Zhiznevsky Ya.A. Podstawy terapii infuzyjnej. Mińsk: Szkoła Wyższa, 1994.

Zeman MA Technika bandażowania. Petersburg: Piotr, 1994.

Karabukhin B.V., Stepanova L.A., Pshenichnaya L.F., Chernova O.V. Proces pielęgnowania w okresie pooperacyjnym. Podręcznik edukacyjno-metodyczny dla nauczycieli i studentów szkół medycznych i uczelni medycznych. M.: VUNMTs, 1999.

Ministerstwo Zdrowia ZSRR „Standard branżowy” 42-21-2-85.

Lapkin K.V., Pautkin Yu.F. Podstawy chirurgii ogólnej. M.: RUDN, 1992.

Miroshnikova B.I. Nagła operacja jamy brzusznej - Petersburg, 1994.

Milkov B.O., Krutsak V.N. Zabiegi chirurgiczne. Kijów, „Szkoła Wyszy” 1985.

Pietrow S.V. Chirurgia ogólna. – Petersburg, 1999.

Podręcznik onkologii dla pielęgniarek / wyd. prof. V. M. Gorbunova. M., 2000.

Rolko V.T. Opracowanie i wdrożenie kart obserwacji pielęgniarskiej na szpitalnych oddziałach medycznych / V.T. Rolko //Pielęgniarka - 2003.-nr 1.

Rychagov G.P., Kremeń V.E. Zadania sytuacyjne i pytania testowe w chirurgii ogólnej. – Mińsk, 1998.

Standardy praktyka pielęgniarstwa klinicznego. Amerykańskie Stowarzyszenie Pielęgniarek. M., 1991.

Stetsyuk V.G. Podręcznik zabiegów chirurgicznych. M.: Medycyna, 1996.

Stetsyuk V.G. Pielęgniarstwo w chirurgii. M., „ANMI” 1999.

Struczkow V.I. Przewodnik po chirurgii ropnej. M., 1989.

Syromyatnikova A.V. Przewodnik po praktycznym szkoleniu z zakresu chirurgii. M., 1987.

Timofiejew N.S. Aseptyka i środki antyseptyczne. M., 1989.

Trapeznikov N.N., Shain A.A. Onkologia. M.: Medycyna. 1992.

Citowskaja L.V. Przewodnik po praktycznym szkoleniu z zakresu chirurgii. K.: Szkoła wyższa, 1988.

Konkurs chirurgów

Laboratorium mikrobiologiczne anestezjologa w biurze siostrzanysprawa V chirurgia Ryż. jedenaście Pracujący miejsce chemika analityka na ryc....wysokie osiągnięcia w rozwoju szkoleń i edukacji. Pracownicyzeszyty, wykorzystywane do samodzielnej pracy uczniów...

Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.

Opublikowano na http://www.allbest.ru/

Historia pielęgniarska pacjenta hospitalizowanego

Student Rasadin Oleg gr._ 4 m/s A

Nazwa placówki medycznej CHRB nr 2

Data i godzina odbioru 16 .04.13 G. 2 2 :30

Data i godzina wymeldowania nie zwolniony w czasie nadzoru

Kto skierował pacjenta Zespół pogotowia ratunkowego I

Wysłany do szpitala z powodów nagłych: Tak, nie (podkreślenie), poprzez 72 _godziny po wystąpieniu choroby lub urazu

hospitalizowany zgodnie z planem: tak, NIE(podkreślić)

Rodzaje transportu: na wózku inwalidzkim, na wózku inwalidzkim, można iść(podkreślić)

Oddział terapeutyczny Oddział_ 7

Przeniesiony do działu ---------- Spędzone dni w łóżku

Kontynuuje leczenie

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO.____ N

Podłoga_ mąż badanie pacjenta pielęgniarskiego

Wiek_ 52 lata (pełne lata, dla dzieci do 1 roku - miesiące, do 1 miesiąca - dni)

Miejsce pracy, stanowisko spawacz gazowo-elektryczny, Podolsk _

Ryzyko zawodowe: Tak, nie (podkreśl), wskaż które _ wpływ szkodliwych czynników na drogi oddechowe, wzrok; często pracujesz na świeżym powietrzu (ryzyko hipotermii)

Dla osób niepełnosprawnych, płci i grupy niepełnosprawności __ NIE _

Miejsce stałego zamieszkania (telefon)

Grupa krwi ___ W ( II ) _____ Rezus - dodatek __ Rh (+)

Historia alergii: leki nie ujawnił mi nas

Alergeny pokarmowe ___ pomarańcze ____________ Inny

Skutki uboczne leków ___ zaprzecza _

nazwa leku, charakter skutku ubocznego

Historia epidemiologiczna _ według pacjenta kolega kaszlał w pracy, zastrzykach i zabiegach chirurgicznych w ciągu ostatnich 6 miesięcy nie b S lo

(kontakt z pacjentami zakaźnymi, wyjazd poza miasto lub stan, transfuzje krwi, zastrzyki, zabiegi chirurgiczne w ciągu ostatnich 6 miesięcy)

Diagnoza medyczna __ Obustronne ogniskowe zapalenie płuc

Komplikacje _ NIE

Diagnozy pielęgniarskie_ gorączka 39,2, kaszel z trudną do oddzielenia plwociną, duszność, ból głowy, osłabienie, ból przy wdechu w okolicy łopatek i mostka, zawroty głowy przy zmianie pozycji ciała mi leżąc w pozycji pionowej

BADANIE SUBIEKTYWNE

Historia medyczna:

1. Powód kontaktu, samoocena stanu _ gorączka 39,2; ody w kaszel, ból w klatce piersiowej

2. Stosunek do choroby: odpowiedni zaprzeczanie, niedocenianie ciężkości stanu, wyolbrzymianie ciężkości stanu, wycofanie się w chorobę

3. Motywacja do powrotu do zdrowia (tak, słaba, nie) __ Jest _

4. Oczekiwany wynik _ powrót do zdrowia _

5. Stosunek do procedur : odpowiedni, niewystarczające

6. Źródła informacji: pacjent, rodzina, dokumentacja medyczna, przyjaciele, personel medyczny i inne źródła _ pacjent, medyczny O dokumentacja, personel medyczny, żona

7. Bieżące skargi pacjenta _ gorączka, kaszel, duszność, g O bolesny ból, silne osłabienie

8. Data choroby _ 1 4 .04.13 G. _ Powód _ 14 .04 . w pracy było bardzo zimno (pracowaliśmy na zewnątrz), wieczorem było gorąco, na korytarzu O kobiecość w klatce piersiowej, temperatura 38,1; wypiłem herbatę z małą inne i miód, prop O tel, rano ( 15 .04 .) temperatura 37,2, poszłam do pracy; Siły miałam w ciągu dnia B silne osłabienie, pocenie się, utrata apetytu, wieczorna temperatura 37,8, wziął Coldrex , rankiem ( 16 .04 ) temperatura 37,0; poszedł do pracy, ale poczuł silne osłabienie, kaszel, ból przy wdechu w okolicy lop A aktualne i mostek; Wziąłem wolne w pracy, wieczorem temperatura wynosiła 39,2; żona wezwała karetkę, ale który dostarczył pacjenta do ChRB nr 2 ter A wydział śpiewu

W przebiegu przewlekłym: czas trwania choroby, częstotliwość i czas trwania zaostrzeń

9. Co powoduje pogorszenie _ wstawaniu z łóżka towarzyszą zawroty głowy

10. Co łagodzi stan (leki, metody fizjoterapeutyczne itp.) _ Coldrex

11. Jak choroba wpłynęła na styl życia pacjenta _ chwilowa utrata zdolności do pracy O st

Anamneza życia:

1. Warunki, w jakich __ rosło i rozwijało się dorósł w zamożnej rodzinie, nie pozostawał w tyle za rówieśnikami w rozwoju

2. Środowisko: bliskość niebezpiecznych gałęzi przemysłu, parkingów, autostrad itp. _ korzystny

3. Przebyte choroby, operacje _ ARVI, zapalenie oskrzeli, ospa wietrzna, zapalenie ucha środkowego, zapalenie migdałków, splenektomia

4. Życie seksualne (wiek, antykoncepcja, problemy) _ od 18 roku życia

5. Wywiad ginekologiczny -

ostatnie badanie ginekologa, początek miesiączki, częstotliwość, ból, obfitość, czas trwania, ostatni dzień, ______liczba ciąż, poronień, poronień; menopauza – wiek)______

6. Historia alergii (nietolerancja pokarmów, leków, chemii gospodarczej) __ pomarańcze (swędząca skóra) _

7. Cechy dietetyczne (co preferuje) _ Wareniki, pieczone kotlety, gorące ziemniaki mi nie _

8. Złe nawyki (palenie, w jakim wieku, ile sztuk dziennie, picie alkoholu, narkotyki) od 15 roku życia pali około paczki dziennie, lubi spędzać czas wieczorami przy butelce piwa

9. Stan duchowy (kultura, przekonania, rozrywka, rekreacja, wartości moralne) _ Prawosławny; Zainteresowania -Wędkarstwo

10. Status społeczny (rola w rodzinie, w pracy, w szkole, sytuacja materialna) _ mąż, ojciec, kolega, przyjaciel; średni dochód materialny

11. Dziedziczność: obecność u krewnych (podkreślenie) następujących chorób: cukrzyca, nadciśnienie, choroba niedokrwienna serca, udar, otyłość, gruźlica, choroby psychiczne itp.

BADANIA OBIEKTYWNE (podkreśl właściwe)

1. Świadomość: jasne, zdezorientowany, zaginiony.

2. Pozycja w łóżku: aktywna, bierna, wymuszony.

3. Wysokość__ 175cm ______ Waga ___ 76 kg _____ Właściwa waga ___ 75 kg

4. Temperatura ciała__ 39,2 _____

5. Stan skóry i widocznych błon śluzowych:

Różowy kolor, przekrwienie, bladość, sinica, żółtaczka)

Turgor__ Cienki _____ wilgotność __ pocenie się skóry

Wady__ blizny pooperacyjne _

drapanie, wysypka pieluszkowa, odleżyny, blizny, wysypka ______

uszkodzenia, ślady po iniekcjach, blizny, żylaki (określ lokalizację)

Obrzęk: tak, nie _ NIE ______________

Przydatki skóry: paznokcie __ Cienki ___ włosy ___ niezidentyfikowany _

kruchość, infekcje grzybicze, pediculoza

6. Węzły chłonne są powiększone: tak, nie __ nie powiększony _Lokalizacja

7. Układ mięśniowo-szkieletowy (podać lokalizację):

Deformacje szkieletu (stawów): tak, nie ___ NIE _

Ból__ zaprzecza __

Sztywność ___ NIE _

Możliwość rotacji; Nie bardzo ___ NIE _

Zanik mięśni: tak, nie ___ NIE _

Reakcje adaptacyjne (podczas amputacji, paraliżu) __

8. Układ oddechowy:

Oddychanie: głębokie, powierzchowny, rytmiczny, arytmiczny, hałaśliwy (podkreśl, dodaj) bolesny

Charakter duszności: wydechowa, wdechowa, mieszany

Wycieczka po klatce piersiowej – symetria: Tak, NIE

Kaszel: suchy, mokry(podkreślić), z trudną do oczyszczenia plwociną

plwocina: ropna, krwotoczna, surowicza, pienista, z nepremIprzyjemny zapach, śluzowo-ropny , skromny

Ilość plwociny:__ 15 ml _

9. Układ sercowo-naczyniowy:

Puls (częstotliwość, napięcie, rytm, wypełnienie, symetria, deficyt) __ 118 uderzeń w min_, normalne napełnienie i napięcie_

BP na dwóch ramionach: lewe _ 100/60 mm Hg. Sztuka. , Prawidłowy __ 100/65 mmHg Sztuka.

Ból w okolicy serca (podkreślenie) NIE

Charakter (naciskanie, ściskanie, kłucie, pieczenie)

Lokalizacja (za mostkiem, w koniuszku, lewa połowa klatki piersiowej)

Naświetlanie (w górę, w lewo, lewy obojczyk, ramię, pod łopatką)

Czas trwania

Bicie serca (stałe, przerywane)

Czynniki powodujące kołatanie serca

Jak łagodzi się ból

Obrzęk: tak, nie (lokalizacja) __ NIE _

Omdlenie __ NIE

Zawroty głowy __ podczas zmiany pozycji ciała

Uczucie drętwienia i mrowienia w kończynach__ zaprzecza _

10. Przewód pokarmowy:

Apetyt: niezmieniony, zmniejszony, brak, zwiększony ___ zredukowany _

Połykanie: normalne, trudne ___ normalna _

Protezy ruchome: tak, nie _ NIE ____ nalot na języku: tak, nie _ NIE ____ nudności, wymioty: tak, nie _ NIE ___

Zgaga __ zaprzecza _

Odbijanie__ zaprzecza _

Nadmierne ślinienie się, pragnienie __ zaprzecza

Ból__ zaprzecza _

Posiadanie stomii ____ NIE _

Krzesło: wydany, zaparcia, biegunka, nietrzymanie moczu, obecność zanieczyszczeń: śluz, krew, ropa

Brzuch: normalny kształt, wciągnięty, płaski __ regularna forma _

Zwiększona objętość: wzdęcia, wodobrzusze __ NIE _

Asymetryczny: tak, nie __ NIE

Palpacja brzucha: bezbolesność, bolesność, napięcie, zespół podrażnienia otrzewnej __

11. Układ moczowy:

Oddawanie moczu: bezpłatny, trudne, bolesne, zwiększona częstotliwość, nietrzymanie moczu, moczenie

Kolor moczu zwykły, zmodyfikowane: krwiomocz, „piwo”, „pomywa mięsna”

Przezroczystość: Tak, NIE; dzienna ilość moczu: norma, bezmocz, skąpomocz, wielomocz

Objaw Pasternackiego __ negatywny _

Obecność stałego cewnika, stomii ___ NIE _

12. Układ hormonalny:

Charakter wzrostu włosów: Mężczyzna, Kobieta;

Rozmieszczenie tłuszczu podskórnego: typ męski, typ żeński;

Widoczne powiększenie tarczycy: tak, NIE.

13. Układ nerwowy:

Sen: normalny, bezsenność, niespokojny; czas trwania __ z częstymi przebudzeniami

Czy potrzebne są środki nasenne: tak, nie __ NIE _drżenie: tak, NIE; zaburzenia chodu: tak, NIE __

Niedowład, paraliż tak, NIE ________________________________

14. Układ płciowy (rozrodczy): gruczoły sutkowe: (rozmiar, asymetria: tak, NIE) __

15. Problemy rodzinne (pacjenta). _ żona pacjenta będzie potrzebować cm mi w ramach zwykłej codziennej rutyny odwiedzaj męża, dostarczaj mu żywność zgodnie z przepisaną dietą _

NARUSZONE POTRZEBY (PODKREŚLENIE): oddychać, Jest, pij, wydalaj, poruszaj się, utrzymać temperaturę, sen i odpoczynek, ubieranie się i rozbieranie, bycie czystym, potrzeby seksualne, unikanie niebezpieczeństw, komunikowanie się, szacunek i poczucie własnej wartości, samorealizacja.

Ocena przyjmowanych leków

Nazwa	Ampicylina- Sód
Wskazania	Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, zapalenie otrzewnej, posocznica	Zapalenie płuc, zapalenie oskrzeli, gruźlica płuc	Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, rozstrzenie oskrzeli	Zapalenie płuc, zatrucie
efekt farmakologiczny	Antybiotyk o szerokim spektrum działania	Ma działanie mukolityczne i wykrztuśne	Ma działanie wykrztuśne	Ma działanie detoksykujące
Sposób podawania, czas	Jestem; 3 razy dziennie	Per os, 3 razy dziennie	Per os, 3 razy dziennie	Kropla IV, 1 raz dziennie
		0,016 g (po 2 tabletki)	0,05 g (1 tabl.)
Skuteczność działania	skuteczny	skuteczny	skuteczny	skuteczny
Skutki uboczne	Reakcja alergiczna (pokrzywka, wstrząs anafilaktyczny itp.)	Reakcja alergiczna, zaburzenia dyspeptyczne		Tachykardia, trudności w oddychaniu, obniżone ciśnienie krwi
Nazwa	Analgin 50%		Kwas askorbinowy 5%
Wskazania	Gorączka, ból różnego pochodzenia	Gorączka, reakcja alergiczna	Długotrwała gorączka, zatrucie.	Leczenie i zapobieganie dysbiozie
efekt farmakologiczny	Ma działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne i przeciwgorączkowe	Ma działanie przeciwhistaminowe, znieczulające, uspokajające	Zwiększa odporność organizmu na infekcje. Przeciwutleniacz.	Eobiotyczny. Normalizuje florę jelitową.
Sposób podawania, czas	IM, 1 raz dziennie	IM, 1 raz dziennie	Strumień IV, 1 raz dziennie	Per os, 3 razy dziennie
				2 kapsułki
Skuteczność działania	Skuteczny	skuteczny	skuteczny	skuteczny
Skutki uboczne	Reakcja alergiczna	Senność, osłabienie, ból głowy, suchość w ustach	Hipoprotrombinemia, bezsenność, wymioty.	Indywidualna nietolerancja

Dane z badań laboratoryjnych i instrumentalnych

Rodzaj analizy, badania	WYNIKI
Ogólna analiza krwi Chemia krwi Ogólna analiza moczu Rentgen klatki piersiowej Ogólna analiza plwociny Badanie krwi na RW, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C	Er - 4,8x10 12/l, Hb - 152 g/l, Indeks barwy - 0,95; leukocyty - 18x10 9/l; Tr - 280x10 9/l; dźgnięcie - 7%; podzielony na segmenty -45%; limfocyty - 37%; monocyty - 7%; ESR - 34 mm/h Białko ogółem – 80 g/l; białko C-reaktywne – 0,6 mg/l; bilirubina całkowita – 11,3 µmol/l; AlAT-37 U/l; AST - 41 U/l; glukoza – 5,2 mmol/l; kreatynina - 82 µmol/l Kolor - słomkowy żółty; przezroczystość - kompletna; gęstość względna - 1021; Ph - kwaśny; białko - abs; czerwone krwinki - abs; nabłonek płaski - 2 w p/zr; Leukocyty - 2-3 w p/zr W dolnych płatach płuc po obu stronach obserwuje się duże ogniskowe nacieki. Korzenie nie są rozszerzone, śródpiersie nie ulega zmianom. Kolor: szaro-zielony; charakter - śluzowo-ropny; konsystencja - lepka; nabłonek -2 w p/z; leukocyty - 25-35%; czerwone krwinki - 2%; makrofagi pęcherzykowe - 1-2 pod powierzchnią; VK - nie wykryto Negatywny Rytm zatokowy, częstość akcji serca -118 uderzeń na minutę, niepełna blokada prawej gałęzi Hisa, kierunek poziomy EOS.

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

Dni obserwacji				Poniedziałek
	Łóżko	łóżko	łóżko	pół-łóżko	oddział	oddział
	Gorączka, kaszel z utrudnioną plwociną, osłabienie, ból głowy, duszność, ból w klatce piersiowej podczas wdechu	Gorączka, kaszel, duszność, osłabienie, utrata apetytu, zaburzenia snu, zawroty głowy	Duszność, kaszel, osłabienie, zawroty głowy, utrata apetytu, zaburzenia snu	Kaszel, osłabienie, zawroty głowy	niepokój związany z pracą, która zmuszona jest zawieść zespół, kaszel, osłabienie	Kaszel, ból głowy	kaszel
	Niespokojny	niespokojny	niespokojny	spokój
	Ozdobiony		wydany		wydany	wydany	wydany
Oddawanie moczu	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 7-8 razy dziennie	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie	Bezpłatnie, 5 razy dziennie	Bezpłatnie, 6-7 razy dziennie
Higiena (samodzielnie, wymagana pomoc)	Potrzebna jest pomoc	Potrzebna jest pomoc	Na własną rękę	na własną rękę	na własną rękę	Na własną rękę	Na własną rękę
Świadomość
Nastrój
Zakres ruchu
Skóra (kolorowa, czysta, sucha, wysypka, odleżyny itp.)	przekrwiony, mokry	przekrwiony, mokry	Różowy, mokry	Różowy, mokry	Jasnoróżowy, czysty	Różowy, czysty	Różowy, czysty
	118 uderzeń na minutę	110 uderzeń na minutę	98 uderzeń na minutę	92 uderzenia na minutę	82 uderzenia na minutę	78 uderzeń na minutę	80 uderzeń na minutę
Palpacja brzucha	Bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny	bezbolesny
Temperatura ciała (rano, wieczorem)	39,2	38, 5	37,7	37,5	37,2	36,8	36,7
Powikłania związane z podawaniem leków

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	ocena końcowa
	Gorączka 39,2	KrótkiOpilny: Pod koniec trzeciego dnia leczenia temperatura spadnie do niskiego poziomu. ObowiązekOpilny: Do czasu wypisu temperatura ciała będzie mieściła się w normalnych granicach. KrótkiOpilny: Duszność ustąpi pod koniec 4 dni leczenia ObowiązekOpilny:	-M/b zadba o to, aby pacjent przestrzegał rygorystycznego leżenia w łóżku -M/b zastosuje metody schładzania fizycznego: zimny okład na czoło, chłód w okolicy dużych naczyń -M/b zapewni regularną zmianę bielizny i pościeli -M/b zapewni pacjentowi obfite napoje wzbogacane i zasadowe (soki, napoje owocowe, herbata z cytryną, wywary ziołowe); co najmniej 1,5-2 litry płynu dziennie -M/b zapewni kompleksową pielęgnację skóry i błon śluzowych (przetarcie, nasmarowanie kącików ust olejkiem wazelinowym) -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni podanie domięśniowe: Sol.Analgini 50%-2ml Sol.Dimedroli 1%-1ml	Przez cały dzień 15 minut 3 razy dziennie W razie potrzeby W ciągu dnia W razie potrzeby 3 razy dziennie po 15 minut W bieżącym dzień W razie potrzeby	Temperatura spadła do 38,6	Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel z twardą plwociną Zmniejszony apetyt	KrótkoterminoweHNie: W drugim dniu leczenia pacjent zauważy poprawę w wydzielaniu plwociny DługoterminowyHnie: KrótkoterminoweHNie: W ciągu 2-3 dni apetyt pacjenta ulegnie poprawie DługoterminowyHnie: Do czasu wypisu pacjent nie będzie miał problemów z apetytem	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b przygotuje pacjenta do pobrania plwociny, wyjaśni cel i przebieg zabiegu oraz zapewni spluwaczkę -M/b przeprowadzi oględziny plwociny i zdezynfekuje ją Tab.Mucaltini 0,05 -M/b porozmawia z pacjentem o konieczności regularnego spożywania posiłków -M/b zaleci żonie pacjenta przyniesienie jedzenia i napojów, które pobudzą jego apetyt -M/b zapewni wentylację pomieszczenia przed posiłkami w celu pobudzenia apetytu	W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień	Pacjentka zauważyła poprawę apetytu	Cel częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Słabość Ból głowy	KrótkoterminoweHNie: Już w 3. dniu leczenia pacjent zauważy poprawę stanu ogólnego DługoterminowyHnie:	-M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni przyjmowanie następujących leków: 1. 2. Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) Sol.Natrii chloridi 0,9%-10ml Sol.Analgini 50%-2ml (w/m)	15 minut 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 1 dziennie 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień	Pacjent zauważył poprawę samopoczucia	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Zawroty głowy Zaburzenia snu	W 3. dobie pobytu w szpitalu sen pacjenta wraca do normy.	-M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia M/b stworzy na oddziale reżim ochronny (chroni przed zewnętrznymi czynnikami drażniącymi - ostrym hałasem, jasnym światłem itp.) -M/b przeprowadzi z pacjentem rozmowę na temat choroby, uspokoi -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia, zwłaszcza przed snem -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, wstrzyknie domięśniowo: Sol.Dimedroli 1%-1ml	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 1 dziennie	W nocy pacjent spał lepiej	Cel został częściowo osiągnięty Cel częściowo osiągnięty

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Duszność	Do czasu wypisu duszność nie będzie przeszkadzać pacjentowi Do czasu wypisu pacjentowi nie będzie przeszkadzał kaszel	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b stworzy podwyższoną pozycję w łóżku -M/b przeprowadzi tlenoterapię zgodnie z zaleceniem lekarza -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta dziennego schematu leczenia zaleconego przez lekarza -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b nauczy pacjenta techniki drenażu ułożeniowego -M/b zapewni pacjentowi ciepły napój zasadowy -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05	3 razy dziennie po 15 minut W bieżącym dzień W razie potrzeby W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie	Pacjent zauważył zmniejszenie duszności, łatwiejsze oddychanie Pacjentka zauważyła poprawę w wydzielaniu plwociny	Cel został częściowo osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel Słabość	Do czasu wypisu pacjentowi nie będzie przeszkadzał kaszel Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b nauczy pacjenta techniki drenażu ułożeniowego -M/b zapewni pacjentowi ciepły napój zasadowy -M/b przeprowadzi oględziny plwociny i zdezynfekuje ją -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05 -M/b nauczy pacjenta elementów ćwiczeń oddechowych -M/b zapewni dostęp świeżego powietrza do pomieszczenia poprzez wentylację -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b pomoże pacjentowi w samodzielnej opiece, jeśli zajdzie taka potrzeba. -M/b zapewni przyjmowanie pokarmu w małych porcjach 4-6 razy dziennie -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 3 razy dziennie W bieżącym dzień 15 minut 3-4 razy dziennie W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień W bieżącym dzień	Pacjentka zauważyła poprawę w wydzielaniu plwociny	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Zawroty głowy Duszność	Do czasu wypisu pacjentowi nie będą przeszkadzać zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała Do czasu wypisu duszność nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b zadba o to, aby pacjent przestrzegał ścisłego leżenia w łóżku -M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b organizuje pełną codzienną rutynę, śpi co najmniej 8 godzin - M/b pomoże pacjentowi wstać z łóżka -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b zapewni regularne czyszczenie na mokro -M/b stworzy podwyższoną pozycję w łóżku -M/b przeprowadzi tlenoterapię zgodnie z zaleceniem lekarza -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta dziennego schematu leczenia zaleconego przez lekarza	W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym dzień Przez cały pobyt w szpitalu	Pacjent zauważa zmniejszenie zawrotów głowy podczas wstawania Pacjent zauważył zmniejszenie duszności, łatwiejsze oddychanie	Cel osiągnięty Cel został częściowo osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Kaszel Słabość Zawroty głowy	Pacjent zauważy poprawę w wydzielaniu plwociny. Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi Do czasu wypisu pacjentowi nie będą przeszkadzać zawroty głowy podczas zmiany pozycji ciała	-M/b towarzyszyła pacjentowi do gabinetu fizjoterapii -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) -M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów -M/b zapewni dostęp świeżego powietrza do pomieszczenia poprzez wentylację -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta zasad leżenia w łóżku -M/b zapewni pacjentowi spokój fizyczny i psychiczny -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia -M/b organizuje pełną codzienną rutynę, śpi co najmniej 8 godzin M/b pomoże pacjentowi wstać z łóżka	W ciągu dnia W ciągu dnia W bieżącym dzień W bieżącym dzień 15-20 minut 3 razy dziennie W bieżącym Dzień	Pacjentka zauważyła poprawę stanu zdrowia i wzrost siły Pacjent zauważa zmniejszenie zawrotów głowy podczas wstawania	Cel osiągnięty Cel został częściowo osiągnięty Cel został częściowo osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
	Lęk związany z pracą, która z powodu choroby jest zmuszona zawieść Twój zespół Kaszel Słabość	Pacjent uspokoi się i nie będzie odczuwał poczucia winy związanego z chwilową niepełnosprawnością Do czasu wypisu kaszel nie będzie przeszkadzał pacjentowi. Do czasu wypisu osłabienie nie będzie przeszkadzać pacjentowi	-M/b przeprowadzi z pacjentem rozmowę na temat choroby i możliwych powikłań -M/b zaleci żonie pacjenta, aby poprosiła kolegów, aby zadzwonili do pacjenta, uspokoili go, zachęcili -M/b będzie wspierać pacjenta w każdy możliwy sposób, żartować, aby wprawić pacjenta w pozytywny nastrój -M/b będzie monitorować wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń oddechowych i drenażu ułożeniowego -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia i sprzątanie na mokro -M/b zapewni inhalacje alkaliczne (zgodnie z zaleceniami lekarza) -M/b będzie monitorować przestrzeganie przez pacjenta schematu aktywności fizycznej. -M/b będzie monitorować stan pacjenta (BP, PS, częstość oddechów, temperaturę ciała itp.) M/b zapewni pacjentowi dużą ilość wzbogaconych napojów	W razie potrzeby W ciągu dnia W ciągu dnia W ciągu dnia	Pacjent uspokoił się Pacjent zauważa ulgę po wypróżnieniu plwociny Pacjentka zauważyła poprawę stanu zdrowia i wzrost siły	Cel osiągnięty Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

PLAN OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

	Problemy pacjentów	Cele opieki	Działania pielęgniarki	Ocena efektywności opieki
				Wielość	Kryterium	Finał
26.04	Ból głowy Kaszel	Pacjent zauważy zmniejszenie intensywności bólu głowy po 30 minutach. Do czasu wypisu kaszel nie będzie przeszkadzał pacjentowi.	-M/b zapewni dostęp do świeżego powietrza poprzez wietrzenie przez 15 minut. -M/b wyeliminuje bodźce zewnętrzne i czynniki psycho-emocjonalne. -M/b zapewni spokój i wygodną pozycję. -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, zapewni: Sol.Analgini 50%-2ml (w/m) -M/b będzie monitorować wykonywanie przez pacjenta ćwiczeń oddechowych i drenażu ułożeniowego -M/b zapewni regularną wentylację pomieszczenia i sprzątanie na mokro -M/b zapewni inhalacje alkaliczne (zgodnie z zaleceniami lekarza) -M/b, zgodnie z zaleceniami lekarza, będzie przyjmować następujące leki: Tab.Bromhexini 0,08 - 2 tabletki każda Tab.Mucaltini 0,05 -M/b będzie towarzyszyć pacjentowi na fizjoterapii	3-4 razy dziennie W bieżącym dzień 1 raz W ciągu dnia W ciągu dnia 2 razy dziennie 3 razy dziennie	Ból głowy nie przeszkadza pacjentowi. Kaszel nie przeszkadza pacjentowi	Cel osiągnięty Cel osiągnięty

WEDŁUG UZGODNIENIA Z LEKARZEM LECZĄCYM:

Siostra (podpis):

Lekarz (podpis):

REJESTRACJA DZIAŁAŃ PIELĘGNIARSKICH

Data i godzina	Interwencje pielęgniarskie	Reakcja pacjenta	Podpis pielęgniarki
	Zebrał informacje o pacjencie i przedstawił się. Przygotował pacjenta do pobrania plwociny, wyjaśnił cel i przebieg zabiegu oraz zapewnił spluwaczkę. Pobrano krew do analizy ogólnej, biochemicznej, RW, HIV, zapalenie wątroby. Pobrałam mocz do ogólnej analizy. Dostarczono materiał do laboratorium. Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszył pacjentowi w drodze do gabinetu RTG Zastosuj zimny kompres na czoło i okolice dużych naczyń na 15 minut Nauczył pacjenta techniki drenażu pozycyjnego Zmierzona temperatura, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; Wpisałem dane do arkusza temperatur. Zapewnione spożycie pokarmu w małych porcjach Zmieniona pościel i bielizna Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Sprawdzałem wentylację pomieszczenia przez 15 minut 4 razy w ciągu dnia Nadzorował sprzątanie mokre oddziału Pomógł pacjentowi przyjąć wyższą pozycję w łóżku Zapewniona pomoc przy wstawaniu z łóżka Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Monitorowano przestrzeganie przez pacjenta reżimu aktywności fizycznej Zapewnia pielęgnację skóry i błon śluzowych Nauczono pacjenta elementów ćwiczeń oddechowych Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione przestrzeganie reżimu ochronnego, wyeliminowanie czynników drażniących (jasne światło, ostry hałas) Przeprowadzono rozmowę z żoną pacjenta na temat konieczności zapewnienia pacjentowi żywienia zgodnego z zaleconą dietą Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Monitorowana wentylacja i czyszczenie na mokro na oddziale Monitorowano wykonanie przez pacjenta zestawu ćwiczeń oddechowych Monitorowano wdrożenie przez pacjenta elementów drenażu pozycyjnego Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione inhalacje Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zapewnione inhalacje Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Monitorowana wentylacja i czyszczenie na mokro na oddziale Monitorowano wykonanie przez pacjenta zestawu ćwiczeń oddechowych Monitorowano wdrożenie przez pacjenta elementów drenażu pozycyjnego Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Zapewnij pacjentowi dużą ilość ciepłych, wzbogaconych i zasadowych napojów Zapewnione inhalacje Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zmierzona temperatura ciała, ciśnienie krwi, PS, częstość oddechów; wprowadził dane do arkusza temperatur Wydawał i monitorował przyjmowanie leków: Tab.Bromhexini 0,08 – 2 tabletki 3 razy dziennie Tab.Mucaltini 0,05 – 1 tabletka 3 razy dziennie Caps.Linexi - 2 kapsułki 3 razy dziennie po posiłku Wykonywane zastrzyki zgodnie z zaleceniami lekarza: Sol.Analgini 50%-2ml - domięśniowo Sol.Dimedroli 1%-1ml - i/m Sol.Neohaemodesi 200 ml (kroplówka dożylna) Sol. Kwas askorbinowy 5%-4ml (w strumieniu) na 10 ml soli fizjologicznej. rozwiązanie Sol.Ampicillini natrii - i.m. Towarzyszyłem pacjentowi w drodze do gabinetu fizjoterapii w celu przeprowadzenia zabiegu Zapewnione inhalacje	Pacjent udzielił pomocy i szczegółowo odpowiadał na pytania dotyczące swojej choroby. Odpowiedni Odpowiedni Zauważyłem łatwiejsze oddychanie po wentylacji Pacjent się nauczył Odpowiedni Pacjent podziękował Pacjent zjadł wystarczająco dużo Odpowiedni Pacjent zauważył, że oddychanie stało się łatwiejsze Odpowiedni Pacjent zna elementy ćwiczeń oddechowych Pacjent ukończył ćwiczenia Odpowiedni Pacjent wypił odpowiednią ilość płynów Odpowiedni Odpowiedni Pacjent zakończył ćwiczenia, po czym kaszlał produktywnie Odpowiedni Odpowiedni Pacjent uspokoił się Odpowiedni Ukończono ćwiczenia Odpowiedni Odpowiedni Odpowiedni

WYŁADUJ EPIKRYZĘ

__N 1960 rok urodzenia, był hospitalizowany w _ CHRB №2 T mi gwałcicielski _ przegródka z " 16 » _ Kwiecień _ Przez nie zwolniony w ostatnim dniu nadzoru _201 3 _ z diagnozą lekarską _ Ogniskowa obustronna kikut V moniya .

Problemy przy przyjęciu:

Gorączka 39,2 stopnia, kaszel z trudną plwociną, duszność, osłabienie, zawroty głowy przy zmianach ciała, ból głowy, chorobaNból podczas wdechu w okolicy łopatek i mostka, zaburzenia snu, zmniejszenie aPmała

Problemy napotkane podczas pobytu w szpitalu:

Lęk,związanych z pracą, która z powodu choroby jest zmuszona „zawieść” swój brygAdu

Ocena wyników opieki ( jakie cele zostały osiągnięte, jakie nie imimu):

Na tle trwającego leczenia i opieki pielęgniarskiej stan pacjentaOznacznieulepszony. Temperatura wróciła do normy (36,7); marzenie UluHpoprawiła się, pacjent zaczął łatwo zasypiać, duszności już mu nie dokuczały, kaszel był produktywny z plwociną śluzową, apetyt w normie, nastrój dobryOszyja. W ostatnim dniu nadzoru leczenie kontynuuje się w szpitalu.

Wrażenia pacjenta z pobytu w szpitalu:

Pacjent wyraża wdzięczność personelowi medycznemu oddziałuminia. Jestem zadowolona z leczenia i opieki.

Pielęgniarka Rasadin OS

Opublikowano na Allbest.ru

...

Podobne dokumenty

Historia choroby pacjenta, stan lokalny pacjenta. Interpretacja danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. Przeprowadzenie badania pacjenta pod kątem obecności wysypki. Badanie stawów pacjenta. Diagnostyka łuszczycy artropatycznej. Taktyka przedstawiania pacjenta.

historia choroby, dodano 01.03.2016


Podstawowe modele relacji lekarz – pacjent i ich znaczenie we współczesnej działalności farmaceutycznej. Treść paternalistycznego modelu relacji. Model leczenia oparty na specyfice stanu klinicznego pacjenta.

praca na kursie, dodano 24.01.2017


Dane z subiektywnego badania pacjenta, objawy choroby. Anamneza życia. Ocena stanu ginekologicznego. Wyniki premedykacji. Przyczyny diagnozowania polipa endometrium. Cechy leczenia. Zasady sporządzania podsumowania absolutorium.

historia choroby, dodano 01.11.2015


Analiza pojęć pracownika medycznego i bliskiego pacjenta. Opis etyki komunikacji między nimi. Specyfika relacji lekarza z bliskimi pacjenta. Znaczenie powściągliwości i spokoju zewnętrznego ratownika medycznego i pielęgniarki w rozmowie z rodzicami pacjenta.

prezentacja, dodano 19.02.2017


Schemat wywiadu: wyniki badań i uzasadnienie rozpoznania. Ustalenie diagnozy wstępnej, różnicowej i uzasadnionej, epikryzys ostateczny. Przeprowadzenie badania podmiotowego, przedmiotowego i paraklinicznego pacjenta.

prezentacja, dodano 02.06.2014


Główne etapy i schematy przeprowadzania wstępnego badania pacjenta przez ratownika medycznego: dane paszportowe, wywiad choroby i życia, skargi pacjenta. Kolejność ogólnego badania pacjenta. Pojawienie się pacjenta, główne objawy różnych chorób.

test, dodano 07.02.2012


Skargi pacjentów przy przyjęciu do kliniki. Historia życia i stanu pacjenta. Formuła dentystyczna. Diagnostyka różnicowa ostrego ogniskowego zapalenia miazgi, próchnicy głębokiej, przewlekłego zapalenia przyzębia. Opracowanie planu leczenia i dziennika obserwacji.

historia choroby, dodano 19.12.2013


Etiologia i patogeneza ropnia okołomigdałkowego prawostronnego. Skargi pacjenta w dniu przyjęcia do szpitala, dane z badań głównych i dodatkowych oraz rozpoznanie kliniczne. Leczenie chirurgiczne i sporządzenie wypisu.

historia choroby, dodano 22.04.2011


Metody subiektywnego i obiektywnego badania pacjentów. Ogólne badanie pacjentów. Pozycja pacjenta, jego budowa ciała i budowa ciała. Wyraz twarzy, badanie skóry i błon śluzowych. Charakter włosów i paznokci. Rozwój podskórnej warstwy tłuszczu, obecność obrzęków.

praca na kursie, dodano 18.01.2013


Analiza skarg pacjenta, historii obecnej choroby i życia pacjenta. Wyniki badania pacjenta, stan głównych układów narządów. Diagnoza, jej uzasadnienie i plan badań dodatkowych. Cechy metod leczenia kamicy moczowej.