Przewlekła białaczka limfatyczna: co to jest, leczenie, stadium, diagnoza, objawy, rokowanie, przyczyny. Białaczka limfatyczna: co to jest i przebieg choroby Diagnostyka objawów białaczki limfocytowej

Limfocyty zapewniają lokalną odporność i istnieją 3 rodzaje limfocytów, które wspierają obronę organizmu na wszystkich poziomach: ochrony przed obcymi białkami, niszczenia dotkniętych komórek i przeciwdziałania komórkom nowotworowym.

Zadaj swoje pytanie lekarzowi zajmującemu się diagnostyką laboratoryjną

Anna Poniajewa. Jest absolwentką Akademii Medycznej w Niżnym Nowogrodzie (2007-2014) oraz rezydentury na kierunku Kliniczna Diagnostyka Laboratoryjna (2014-2016).

Pierwszym powodem, dla którego należy zwrócić większą uwagę na stan organizmu, jest tak zwana limfocytoza - nadmiar normy limfocytów we krwi. Każdy wiek ma swoje własne standardowe wskaźniki. Normę indywidualną możesz obliczyć korzystając ze wzoru 1,2 – 3,5x109/l; ogólnie zawartość limfocytów we krwi osoby dorosłej nie powinna przekraczać 40% całkowitej liczby leukocytów wszystkich typów.

Składa się z limfocytów. W pierwszych stadiach choroba może przebiegać bezobjawowo, jednak jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte na czas, może prowadzić do poważnych powikłań.

Epidemiologia

Choroba jest szeroko rozpowszechniona w całej populacji, jednak najczęściej dotyka Europejczyków.

Pokazuje, że rocznie występują 3 przypadki na 100 000 osób, a także, że:

1. choroba dotyka głównie osoby starsze;
2. kobiety cierpią na to 2 razy rzadziej;
3. choroba może być dziedziczona;

Klasyfikacja

We współczesnej praktyce medycznej istnieje 9 postaci przewlekłej białaczki limfatycznej:

• Łagodny. Choroba postępuje niezwykle powoli, a powikłania, jeśli się rozwiną, pojawiają się dopiero w starszym wieku. W łagodnej postaci pacjent może żyć do 50 lat.
• Progresywny. Liczba leukocytów we krwi oraz wielkość węzłów chłonnych i śledziony szybko rosną. Powoduje to wczesny rozwój powikłań i krótki czas życia (do 10 lat).
• Guz. Charakteryzuje się wzrostem wielkości węzłów chłonnych.
• Szpik kostny. Charakteryzuje się rozległymi zmianami w szpiku kostnym.
• Splenomegalityczny. Charakteryzuje się szybkim wzrostem wielkości śledziony.
• Skomplikowane przez syn-momę cytolityczną. W tej postaci komórki nowotworowe giną pod wpływem układu odpornościowego, co powoduje zatrucie organizmu.
• Prolimfocytowy. Cechą tej postaci jest jej szybki rozwój, powiększenie śledziony i obwodowych węzłów chłonnych. Analiza immunologiczna wskazuje albo na przewlekłą białaczkę limfatyczną z komórek B, albo na charakter białaczki limfatycznej z komórek T, najczęściej ten pierwszy.
• Powikłane paraproteinemią. W tym przypadku komórki nowotworowe wydzielają białko, które nie powinno występować w organizmie.
• . Został tak nazwany, ponieważ komórki nowotworowe mają procesy podobne do kosmków.
• Kształt T. Choroba rozwija się szybko, atakując głównie skórę.

Od formy zależy nie tylko rokowanie, ale także grupy ryzyka. Zatem forma T najczęściej dotyka młodych Japończyków.

Powoduje

Nie wiadomo na pewno, dlaczego występuje przewlekła białaczka limfatyczna. Istnieje kilka teorii, z których najpopularniejsza jest wirusowo-genetyczna.

Teoria ta głosi, że wirus atakujący organizm ludzki pod wpływem pewnych czynników osłabia mechanizmy obronne organizmu. Ze względu na osłabiony układ odpornościowy wirus przenika do niedojrzałych komórek szpiku kostnego i węzłów chłonnych, powodując w ten sposób ich niekontrolowany podział bez fazy dojrzewania. Obecnie znanych jest 15 rodzajów wirusów zdolnych do takiego procesu.

Czynnikami decydującymi o destrukcyjnym działaniu wirusa są:

1. narażenie na promieniowanie jonizujące;
2. narażenie na silne promieniowanie rentgenowskie;
3. narażenie na opary lakieru i inne chemikalia;
4. długotrwałe stosowanie soli złota i silnych antybiotyków;
5. współistniejące choroby wirusowe;
6. obecność infekcji jelitowych;
7. ciągłe bycie pod wpływem stresu;
8. poprzednie operacje;

Decydującą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne do choroby. U zdecydowanej większości pacjentów w rodzinie występowała przewlekła białaczka limfatyczna.

Objawy kliniczne

Objawy przewlekłej białaczki limfatycznej można połączyć w ramach kilku zespołów, które charakteryzują się pewnym zestawem objawów:

• Hiperplastyczny. Polega na rozroście komórek nowotworowych, objawiającym się powiększonymi węzłami chłonnymi, obrzękiem szyi i twarzy. Ze względu na powiększoną śledzionę pacjent może odczuwać ostry ból zlokalizowany w górnej części brzucha.
• Upojny. Kiedy komórki nowotworowe ulegają zniszczeniu, w organizmie gromadzą się produkty rozkładu, powodując jego zatrucie. Powoduje to ogólny stan osłabienia, wzmożone zmęczenie i pocenie się, utrzymującą się podwyższoną temperaturę i utratę wagi.
• Anemiczny. Związane z brakiem niektórych metali i pierwiastków śladowych w organizmie. Wyraża się osłabieniem, zawrotami głowy, szumem w uszach, dusznością, bólem w okolicy klatki piersiowej.
• Krwotoczny. Jeśli się objawia, jest słaby. Wyraża się to krwotokami podskórnymi i podśluzówkowymi, a także krwawieniem z nosa, dziąseł, macicy i innych narządów.

Chorobie może towarzyszyć także zespół niedoboru odporności, charakteryzujący się osłabieniem odporności. Faktem jest, że w przypadku przewlekłej białaczki limfatycznej leukocyty powstają w małych ilościach, więc organizm nie może oprzeć się infekcjom.

Etapy choroby

Przewlekła białaczka dzieli się na 3 etapy:

• Wstępny. Jedyny etap, który nie wymaga leczenia. Na tym etapie liczba białych krwinek we krwi nieznacznie wzrasta, a śledziona nieznacznie się zwiększa.
• Rozszerzony. Na tym etapie zaczynają pojawiać się opisane powyżej syndromy. Konieczne jest skonsultowanie się z lekarzem, aby choroba nie przeszła do następnego etapu.
• Terminal. Towarzyszą powikłania, występowanie nowotworów wtórnych.

Dzięki wczesnemu rozpoznaniu chorobę można zatrzymać, dlatego w przypadku jakichkolwiek wątpliwości warto udać się do lekarza.

Komplikacje

Najczęściej pacjenci umierają nie bezpośrednio z powodu białaczki limfatycznej, ale z powodu jej powikłań. Najczęściej są to choroby zakaźne, wywoływane przez wirusy i bakterie. Choroba może być również powikłana:

• reakcja alergiczna na ukąszenia owadów;
• niedokrwistość;
• zwiększone krwawienie;
• pojawienie się guza wtórnego;
• neurobiałaczka;
• niewydolność nerek;

Występowanie powikłań zależy od kształtu i stopnia zaawansowania guza. Czasami choroba może w ogóle wystąpić bez nich.

Metody diagnostyczne

Rozpoznanie przewlekłej białaczki limfatycznej rozpoczyna się od wywiadu i analizy objawów. Następnie pacjentowi przepisuje się:

• i biochemiczne.
• Analiza moczu.
• Nakłucie szpiku kostnego. Podczas zabiegu następuje przekłucie kości i usunięcie jej zawartości. Badanie pozwala nam określić charakter komórek nowotworowych.
• Trepanobiopsja. Dokładne badanie, które pozwala ocenić stan szpiku kostnego.
• Nakłucie lub usunięcie węzłów chłonnych w celu ich zbadania.
• Testy cytochemiczne w celu określenia rodzaju nowotworu.
• Badania cytogenetyczne szpiku kostnego. Wykryto mutacje dziedziczne.
• Nakłucie lędźwiowe w celu ustalenia uszkodzeń układu nerwowego.
• USG i RTG w celu oceny stanu narządów.
• MRI w celu określenia zakresu procesu.
• EKG do wykrywania zaburzeń rytmu serca.

Podczas diagnozy możesz potrzebować także dodatkowej konsultacji z lekarzami, np. terapeutą, kardiologiem i innymi.

Obraz krwi

Na przewlekłą białaczkę limfatyczną badanie krwi wykazuje zwiększoną liczbę leukocytów.

Wartość wzrasta w dużej mierze dzięki dojrzałym komórkom. Wśród nich mogą występować młode formy zwane prolimfocytami i limfoblastami. Liczba tych ostatnich może wzrosnąć nawet do 70% podczas zaostrzenia choroby.

Przewlekła białaczka charakteryzuje się zwiększoną liczbą komórek leukolitycznych. W drugim i trzecim etapie analiza może wykryć niedokrwistość i trombocytopenię.

Leczenie przewlekłej białaczki limfatycznej u dzieci i osób starszych

Warto zaznaczyć, że przewlekła białaczka limfatyczna nie zawsze wymaga leczenia. Dlatego na wczesnym etapie wskazana jest obserwacja lekarza.

Przeszczep szpiku kostnego uważany jest za radykalną i skuteczną metodę leczenia. Jest on jednak stosowany niezwykle rzadko ze względu na złożoność procedury i duże prawdopodobieństwo odrzucenia materiału.

Główną metodą leczenia przewlekłej białaczki limfatycznej jest chemioterapia, którą można przeprowadzić według następujących scenariuszy:

• Monoterapia glikokortykosteroidami. Stosowany w przypadku powikłań autoimmunologicznych. Głównym lekiem jest prednizolon w dawce 60-90 mg/dobę.
• Terapia środkami alkilującymi na przykład chlorambucyl lub cyklofosfamid. Czasami można go łączyć z prednizolonem.
• Kladrybina + Prednizolon. Często ta terapia pozwala osiągnąć całkowitą remisję.

Oprócz tego można stosować leki hemostatyczne i detoksykacyjne.

Odżywianie

W przypadku wykrycia przewlekłej białaczki wskazane jest prawidłowe odżywianie. Konieczne jest ograniczenie spożycia tłuszczu do 40 gramów, zastępując go białkiem.

Ważne jest, aby stawiać na świeże pokarmy roślinne, które zawierają wiele witamin. Wskazane jest także ziołolecznictwo z dużą zawartością żelaza i kwasu askorbinowego.

Rokowanie i oczekiwana długość życia

Przebieg choroby można przewidzieć jedynie na podstawie wskaźników jej aktywności.

• Statystyki pokazują, że przewlekła białaczka limfatyczna ma powolny przebieg wynoszący tylko 30%. W tym przypadku śmierć nie następuje z powodu choroby, ale z innych powodów.
• Z drugiej strony, ostry rozwój obserwuje się w 15% przypadków, które kończą się śmiercią w ciągu 2-3 lat od momentu postawienia diagnozy.
• W przeciwnym razie chorobę obserwuje się w dwóch etapach: w przypadkach wolno postępujących i terminalnych, które trwają do 10 lat, aż do śmierci pacjenta.

Zapobieganie

Nie ma specyficznej profilaktyki przewlekłej białaczki. Głównym środkiem zapobiegawczym jest terminowe leczenie białaczki za pomocą antybiotyków. Zdrowy styl życia, którego podstawowe zasady to:

1. utrzymanie codziennej rutyny;
2. umiarkowana aktywność fizyczna;
3. porzucenie złych nawyków;

Wskazane jest przestrzeganie diety o minimalnej zawartości tłuszczu i dużej zawartości błonnika.

Czym jest przewlekła białaczka limfatyczna, jej objawy i metody leczenia w tym filmie:

Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) to choroba nowotworowa powstająca w wyniku mutacji w genomie limfocytów B. Główną funkcją limfocytów B jest zapewnienie odporności humoralnej. Ostatnim etapem rozwoju limfocytów B w organizmie jest komórka plazmatyczna wydzielająca immunoglobuliny. Ze względu na zmiany w genomie komórkowym limfocyty B w CLL nie przekształcają się w komórki plazmatyczne. Prowadzi to do gwałtownego zmniejszenia produkcji immunoglobulin w organizmie pacjenta, do których zaliczają się wszystkie przeciwciała.

CLL jest najczęstszym typem białaczki w Europie i Ameryce Północnej, gdzie stanowi około 30% wszystkich białaczek. Roczna zapadalność na tę chorobę wynosi 3–3,5 przypadków na 100 000 osób, wzrastając u osób powyżej 65. roku życia do 20. roku życia, a u osób powyżej 70. roku życia do 50 przypadków na 100 000 osób.

CLL została wyizolowana jako niezależna choroba w 1856 roku przez słynnego niemieckiego patologa R. Virchowa.

Mężczyźni rozwijają CLL 2 razy częściej niż kobiety. CLL jest chorobą głównie osób starszych, średni wiek chorych to 65-69 lat. Ponad 70% chorych choruje po 60. roku życia, niecałe 10% – przed 40. rokiem życia.

Nie obserwuje się wzrostu częstości występowania CLL wśród osób narażonych na promieniowanie jonizujące lub często mających kontakt z benolem i benzyną silnikową, a więc czynnikami odgrywającymi wiodącą rolę w występowaniu białaczki szpikowej.

Rozpoznanie CLL w zdecydowanej większości przypadków nie nastręcza trudności. Chorobę tę należy podejrzewać, jeśli wzrasta liczba leukocytów i limfocytów we krwi. Jeśli bezwzględna liczba limfocytów osiągnie 5x109/l, rozpoznanie CLL staje się bardzo prawdopodobne. Należy pamiętać, że bezwzględna liczba limfocytów 5x109/l stanowi 55% całkowitej liczby leukocytów 9x109/l i taki obraz krwi często nie przyciąga uwagi lekarza. Czasami w ciągu 2–3 lat przy prawidłowej liczbie leukocytów obserwuje się stopniowo rosnącą limfocytozę - 55–60–70% limfocytów w morfologii krwi. U pacjenta z takim obrazem krwi badanie krwi należy powtarzać przynajmniej raz na pół roku, gdyż po długim okresie spokoju choroba może zacząć gwałtownie postępować. Obecnie możliwości leczenia PBL są szerokie, dlatego każdy pacjent z podejrzeniem tej choroby powinien zostać skonsultowany przez hematologa, niezależnie od obecności innej patologii.

W większości przypadków w przypadku rozpoznania PBL liczba leukocytów wynosi 20–50x109/l, ale czasami już przy pierwszej wizycie u lekarza stwierdza się wysoką leukocytozę, sięgającą 100–500x109/l, co wskazuje na długi okres niezdiagnozowania choroby. choroba. Przy obliczaniu wzoru leukocytów zawartość limfocytów wynosi zwykle 60–70%, przy wysokiej leukocytozie osiąga 95–99%. Poziom hemoglobiny i liczba płytek krwi są zwykle prawidłowe, ale przy wysokiej leukocytozie i limfocytozie przekraczającej 85–90% może wystąpić pewne zmniejszenie wartości hemoglobiny oraz liczby czerwonych krwinek i płytek krwi. Biochemiczne badanie krwi początkowo nie wykazuje żadnych zmian, z biegiem czasu w większości przypadków ujawnia się hipoproteinemia i hipogammaglobulinemia.

W szpiku kostnym punktowym we wczesnych stadiach choroby wykrywa się niewielką zawartość limfocytów (40–50%), przy wysokiej leukocytozie limfocyty mogą stanowić 95–98% elementów szpiku kostnego.

Samo badanie morfologiczne nie wystarczy do rozpoznania CLL, gdyż w niektórych typach chłoniaków można zaobserwować podobny obraz krwi i szpiku kostnego. Według współczesnych kryteriów rozpoznanie CLL można uznać za ustalone dopiero po badaniu immunologicznym. Limfocyty w CLL mają absolutnie charakterystyczny immunofenotyp. Na swojej powierzchni wyrażają antygeny CD19, CD5, CD23; na powierzchni komórki występuje także słaba ekspresja immunoglobulin (wyrażana jest IgM, często jednocześnie z IgD) oraz antygenów CD20 i CD22.

CLL najczęściej rozpoczyna się stopniowo i w większości przypadków rozwija się bardzo powoli we wczesnych stadiach, a u niektórych pacjentów objawy progresji mogą nie występować przez lata. Pacjenci podczas pierwszej wizyty u hematologa najczęściej nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a powodem wizyty są zmiany w wynikach badań krwi wykonane z innego powodu. W większości przypadków, nawet przy łagodnych zmianach we krwi, po badaniu można wykryć niewielkie powiększenie węzłów chłonnych. Mają konsystencję „ciastkową”, są miękkie, ruchliwe, nie zrośnięte ze sobą ani z otaczającymi tkankami. Bez współistniejącej infekcji węzły chłonne są całkowicie bezbolesne. Czasami reakcja węzłów chłonnych na infekcję jest pierwszą oznaką ich uszkodzenia: pacjent skarży się, że podczas ostrych chorób układu oddechowego ma powiększone węzły chłonne szyi. Często w tym momencie słuch pacjenta ulega pogorszeniu, a w uszach pojawia się uczucie „pełności”, spowodowane rozrostem tkanki limfatycznej w miejscu ujścia trąbek Eustachiusza i jej obrzękiem w momencie infekcji. U niektórych pacjentów występuje znaczne powiększenie migdałków gardłowych; czasami, gdy towarzyszy temu infekcja dróg oddechowych, mogą wystąpić niewielkie trudności w połykaniu stałego pokarmu.

Przy znacznym wzroście obwodowych węzłów chłonnych z reguły węzły chłonne jamy brzusznej ulegają powiększeniu, co wykrywa się za pomocą ultradźwięków. Węzły chłonne mogą łączyć się ze sobą, tworząc konglomeraty. Węzły chłonne śródpiersia powiększają się rzadko i zwykle nieznacznie. Wielkość węzłów chłonnych u różnych pacjentów może różnić się w bardzo szerokim zakresie - od 1,5–2 do 10–15 cm średnicy. U jednego pacjenta rozmiary te różnią się w różnych obszarach, ale gwałtowny wzrost węzłów chłonnych w dowolnym obszarze jest nietypowy. W takich przypadkach wymagane jest nakłucie lub biopsja tego węzła, aby wykluczyć przekształcenie CLL w agresywnego chłoniaka.

Splenomegalia u większości pacjentów pojawia się później niż powiększone węzły chłonne. Powiększona śledziona bez powiększonych węzłów chłonnych jest zupełnie nietypowa dla CLL i najczęściej w takich przypadkach mówimy o innych chorobach. Powiększenie wątroby jest rzadkie i zwykle pojawia się później niż powiększenie śledziony.

Na początku choroby zwykle nie ma żadnych dolegliwości. Z biegiem czasu pojawiają się skargi na zwiększone zmęczenie, osłabienie i głównie nagłe pocenie się, szczególnie w sezonie gorącym.

Tempo rozwoju choroby, tempo wzrostu liczby leukocytów, wielkość węzłów chłonnych i śledziony są bardzo zróżnicowane. U części pacjentów choroba postępuje równomiernie i pomimo leczenia, nawet przy zastosowaniu nowoczesnej terapii, oczekiwana długość życia wynosi zaledwie 4–5 lat. Jednocześnie u około 15–20% pacjentów objawy kliniczne i hematologiczne choroby pozostają stabilne i minimalnie wyrażone przez wiele lat. W ciągu 10–15 lat, a w niektórych przypadkach 20–30 lat, następuje wzrost liczby leukocytów do 10–20x109/l, wzrost liczby limfocytów we krwi – do 60–70%, w szpiku kostnym do 45–55%; zawartość hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek i płytek krwi są w normie. W przypadku tej „zamrożonej” lub „tlącej się” postaci CLL oczekiwana długość życia może wcale nie zależeć od obecności tej choroby. U niektórych pacjentów jednak po kilku latach i przy tej opcji pojawiają się także oznaki progresji.

U większości pacjentów proces ten rozwija się powoli i jest dość skutecznie kontrolowany terapią przez wiele lat. Dzięki nowoczesnej terapii oczekiwana długość życia większości pacjentów wynosi 7–10 lat lub więcej.

Istnieją dwie współczesne klasyfikacje CLL, dzielące ją na etapy w zależności od objawów klinicznych. Jeden z nich został zaproponowany w 1975 roku przez amerykańskich naukowców K. Rai i jego współpracowników i jest stosowany głównie w USA (; ). Kolejna klasyfikacja została opublikowana w 1981 roku przez francuskich naukowców J. L. Bineta i współautorów, stała się ona powszechna w Europie i naszym kraju (; ). Obie klasyfikacje opierają się na jednej zasadzie: uwzględnieniu masy guza i jego rozprzestrzenienia, co znajduje odzwierciedlenie w: liczbie leukocytów, limfocytozie, wielkości węzłów chłonnych, wątroby i śledziony, obecności lub braku supresji zdrowe kiełki krwiotwórcze. Ten ostatni czynnik ma jeszcze większy wpływ na długość życia chorych niż objętość masy guza.

Ze względu na hipogammaglobulinemię, która stopniowo pogłębia się w miarę postępu choroby i do 7–8 lat choroby obserwuje się u 70% chorych, w przypadku CLL występuje zwiększona tendencja do rozwoju infekcji oportunistycznych, najczęściej płucnych.

Powikłania infekcyjne w CLL mogą wystąpić na każdym etapie choroby, także w początkowej fazie, jednak znacznie częściej rozwijają się u pacjentów z wyraźnymi objawami klinicznymi i hematologicznymi choroby. Fakt ten pokazuje, że nie należy zwlekać z leczeniem pacjenta, nawet w podeszłym wieku i w obecności innych chorób, jeśli występują oznaki progresji CLL.

Końcowy etap CLL charakteryzuje się najczęściej opornością na leczenie i wzrostem liczby epizodów zakaźnych bez żadnych zmian w poprzednim obrazie krwi. Zakażenia powodują śmierć u większości pacjentów. Leczenie zakażeń u chorych na CLL należy rozpocząć natychmiast po ich wystąpieniu i przed uzyskaniem danych z analizy bakteriologicznej przeprowadzić antybiotykami o szerokim spektrum działania, najlepiej w szpitalu.

Oprócz zakaźnych, CLL charakteryzuje się powikłaniami autoimmunologicznymi - autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną (AIHA) i małopłytkowością autoimmunologiczną. AIHA rozwija się w trakcie choroby u 10–25% chorych na PBL. Autoimmunologiczna hemoliza erytrocytów może mieć charakter ostrego i szybko rozwijającego się przełomu hemolitycznego, któremu towarzyszy wzrost temperatury, pojawienie się żółtaczkowych przebarwień skóry i ciemnego zabarwienia moczu oraz wzrost zawartości bilirubiny pośredniej w surowicy . Szybki rozwój i postęp niedokrwistości powoduje gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta i może zagrażać życiu, szczególnie w przypadku współistniejących chorób serca lub płuc. Częściej hemoliza autoimmunologiczna rozwija się stopniowo. Małopłytkowość immunologiczna występuje rzadziej niż AIHA, bo tylko w 2-3% przypadków, ale może być bardziej niebezpieczna niż AIHA ze względu na częste występowanie zagrażających życiu krwawień lub krwotoków w mózgu, które powodują śmierć pacjentów.

Powikłania autoimmunologiczne zawsze wymagają leczenia. Najczęściej stosuje się w tym celu hormony kortykosteroidowe w dużych dawkach – 1–2 mg/kg masy ciała na prednizolon.

Obecnie istnieją szerokie możliwości leczenia CLL. Aż do początków XX wieku. Leczenie wszystkich białaczek było takie samo: arsen, uretan, leczenie objawowe. Od 1902 roku radioterapia stała się główną metodą leczenia przewlekłej białaczki, która od 50 lat pozostaje wiodącą metodą leczenia CLL. Dawał dobry efekt miejscowy, ale nie zmieniał tempa rozwoju choroby: średnia długość życia przy leczeniu objawowym wynosiła 40 miesięcy, przy radioterapii – 42 miesiące.

Nowoczesna era w leczeniu CLL rozpoczęła się w połowie XX wieku, kiedy uzyskano dowody na zmniejszenie proliferacji limfatycznej pod wpływem hormonów steroidowych. Szeroki zakres działania szybko sprawił, że hormony steroidowe stały się powszechnie stosowaną metodą leczenia tej choroby. Jednak krótki czas uzyskiwanego efektu, który nieuchronnie następuje przy długotrwałym stosowaniu, zmniejszona skuteczność, występowanie poważnych skutków ubocznych i częste powikłania zawęziły zakres terapii hormonalnej w PBL, pozostawiając na pierwszym miejscu wśród wskazań powikłania autoimmunologiczne do jego wykorzystania.

Najważniejszym wydarzeniem w rozwoju terapii CLL było pojawienie się leków alkilujących. Obecnie w użyciu jest pierwszy z nich, chlorambucyl. Terapia chlorambucylem lub jego połączeniem z prednizolonem w przypadku powolnego wzrostu leukocytozy pozwala na pewien czas opanowania objawów choroby. Oczekiwana długość życia pacjentów z CLL stosujących tę terapię wynosi 55–60 miesięcy. Zamiast chlorambucylu często stosuje się cyklofosfamid. Terapia chlorambucylem lub cyklofosfamidem i ich skojarzenie z prednizonem u zdecydowanej większości pacjentów pozwala uzyskać jedynie częściową remisję. Chęć udoskonalenia dotychczasowych wyników doprowadziła do powstania w latach 70-80 XX wieku. skojarzone schematy leczenia obejmujące cyklofosfamid, prednizolon, winkrystynę i dowolną z antracyklin (rubomycynę, adriblastynę lub idarubicynę). Najszerzej stosowanymi schematami są COP, CHOP i CAP. Schematy te pozwalają większości pacjentów osiągnąć zmniejszenie wielkości węzłów chłonnych i śledziony oraz zmniejszenie liczby leukocytów, a w wyniku kilku kursów u 30–50% pacjentów można nawet uzyskać całkowitą remisję, która jednak zawsze okazać się krótkotrwałe. Międzynarodowe badania z randomizacją wykazały, że oczekiwana długość życia przy stosowaniu tych schematów leczenia nie przekracza długości uzyskanej podczas leczenia PBL chlorambucylem i prednizolonem.

W latach 80-tych XX wieku. Nastąpiło ważne wydarzenie w leczeniu CLL - zsyntetyzowano i wprowadzono do praktyki klinicznej analogi puryn, których pojawienie się nazwano „pokojową rewolucją” w leczeniu CLL. Najskuteczniejszym z nich w leczeniu CLL jest fludarabina.

Podczas leczenia fludarabiną u większości pacjentów można uzyskać remisję, często całkowitą, także u pacjentów opornych na wszystkie inne leki. Jednak z biegiem czasu stało się jasne, że nawet całkowite remisje po leczeniu fludarabiną, choć zwykle są dość długotrwałe, nadal mają charakter przejściowy. Stało się to powodem opracowania schematów terapii skojarzonej zawierających fludarabinę i inny lek - cyklofosfamid, mitoksantron, doksorubicynę.

Połączenie fludarabiny z cyklofosfamidem okazało się najskuteczniejsze i powodowało najmniej poważnych skutków ubocznych. Liczne badania przeprowadzone w różnych krajach wykazały, że taka kombinacja leków pozwala na uzyskanie remisji u 70–80% wcześniej leczonych i 90–95% wcześniej nieleczonych chorych na CLL, przy czym wiele remisji, zwłaszcza całkowitych, utrzymuje się 20–28 miesięcy. To połączenie okazało się skuteczne nawet u wielu pacjentów opornych na poprzednią terapię skojarzoną i, co nie mniej ważne, przy ponownym zastosowaniu w przypadku nawrotu choroby.

Doustna fludarabina została wprowadzona pod koniec lat 90. XX wieku. Jego skuteczność w odpowiedniej dawce jest podobna do działania leku dożylnego. Pojawienie się fludarabiny do podawania doustnego umożliwia łączenie jej z doustną postacią cyklofosfamidu. Takie połączenie jest bardzo wygodne dla pacjentów, zwłaszcza starszych, gdyż eliminuje konieczność udawania się do kliniki w celu dożylnego wstrzyknięcia leków.

Nowym i ważnym etapem w leczeniu CLL było pojawienie się i wprowadzenie do praktyki klinicznej przeciwciał monoklonalnych. Jako pierwszy w leczeniu CLL zastosowano lek rytuksymab (MabThera), przeciwciało monoklonalne skierowane przeciwko antygenowi CD20. Antygen CD20 jest fosfoproteiną, której część cząsteczki zlokalizowana jest na powierzchni komórki, a druga w cytoplazmie. Bierze udział w dostarczaniu wapnia do jądra komórkowego. Przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi CD20 są przeciwciałami chimerycznymi posiadającymi mysi region zmienny i stały ludzki region IgG. Połączenie przeciwciał z antygenem CD20 indukuje sygnały apoptozy w komórce.

W CLL występuje mała gęstość cząsteczek antygenu CD20 na limfocytach, więc przeciwciała przeciwko temu antygenowi w samej CLL były skuteczne tylko w dużych dawkach. Do czasu wprowadzenia rytuksymabu (MabThera) fludarabina okazała się najskuteczniejszym lekiem w leczeniu CLL, dlatego podjęto badania skuteczności połączenia rytuksymabu i fludarabiny. Wykazali, że to połączenie jest wysoce skuteczne zarówno u pacjentów wcześniej leczonych, jak i nieleczonych: wskaźnik remisji u pacjentów wcześniej leczonych wynosi 60–70%, u nieleczonych 90–95%, a u połowy pacjentów osiąga się całkowitą remisję. Po takim leczeniu większość wcześniej nieleczonych pacjentów pozostaje w remisji przez 2 lata lub dłużej. Połączenie fludarabiny, cyklofosfamidu i rytuksymabu pozwala uzyskać efekt u 95–100% pacjentów wcześniej nieleczonych oraz u pacjentów leczonych wcześniej chlorambucylem (Leukeran) lub kombinacją prednizolonu, winkrystyny, cyklofosfamidu (COP) oraz u 70–75 % pacjentów uzyskuje pełną remisję.

Terapia rytuksymabem była również skuteczna u wielu pacjentów z niedokrwistością autoimmunologiczną i trombocytopenią. W takich przypadkach stosuje się go samodzielnie lub w połączeniu z prednizolonem lub SOP.

Jeszcze lepsze wyniki można uzyskać stosując przeciwciała przeciwko antygenowi CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

Antygen CD52 jest glikoproteiną ulegającą ekspresji na błonie większości dojrzałych normalnych i nowotworowych limfocytów T i B, eozynofilów, monocytów i makrofagów, ale nie występuje na błonie komórek macierzystych, erytrocytów i płytek krwi. Jego funkcja w komórce jest nadal niejasna. Podczas gdy antygen CD20 ulega ekspresji na patologicznych limfocytach w CLL przy gęstości około 8 000 cząsteczek na komórkę, gęstość cząsteczek antygenu CD52 jest bardzo wysoka, około 500 000 cząsteczek na komórkę.

Campath-1H jest przeciwciałem humanizowanym, w którym tylko mały region bezpośrednio wiążący się z antygenem to szczurza IgG2a, reszta cząsteczki przeciwciała to ludzka IgG1.

Stosowanie Campath-1H jest często skuteczne nawet u pacjentów, którzy otrzymali kilka cykli leczenia fludarabiną i stali się na nią oporni. W dużym, wieloośrodkowym badaniu międzynarodowym Campath-1H leczono 152 pacjentów opornych na fludarabinę, 42% osiągnęło remisję, w tym 5% całkowitą. Wynik ten wskazuje na wysoką skuteczność Campath-1H, gdyż oporność na fludarabinę jest skrajnie niekorzystnym objawem prognostycznym.

Skuteczność leku u szeregu pacjentów z delecją krótkiego ramienia chromosomu 17 (17p-) lub zlokalizowaną w tym regionie mutacją genu TP53 okazała się niezwykle zachęcająca. Gen ten nazywany jest „strażnikiem genomu”; w przypadku uszkodzenia DNA w komórce następuje aktywacja genu TP53, w wyniku czego włącza się sygnał apoptozy i komórka umiera. Przed pojawieniem się Campath-1H pacjentów z CLL z delecją 17p uznawano za opornych na terapię, ponieważ w większości przypadków odpowiedź na leczenie była albo żadna, albo bardzo krótkotrwała. Stosując Campath-1H u pacjentów z delecją 17p, w 30–40% przypadków można uzyskać remisje, w tym całkowite. Z naszych obserwacji wynika, że ​​u pacjenta z delecją 17p, u którego terapia fludarabiną była nieskuteczna, udało się uzyskać nie tylko całkowitą remisję kliniczną i hematologiczną, ale także molekularną – podczas punkcji krwi ani szpiku kostnego nie wykryto patologicznych limfocytów. badanie immunologiczne.

Dalsze badania wykazały, że stosowanie leku u wcześniej nieleczonych pacjentów daje efekt w 80% przypadków, u 2/3 pacjentów można osiągnąć całkowitą remisję szpiku kostnego.

Jeszcze lepsze wyniki uzyskano, gdy Campath-1H skojarzono z fludarabiną (FluCam) u 36 pacjentów z CLL, którzy wcześniej otrzymywali fludarabinę z rytuksymabem lub rytuksymabem w skojarzeniu z kombinacją leków zawierających środki alkilujące. Efekt uzyskano u 83% tych pacjentów o ciężkim przebiegu i słabo reagujących na leczenie, a u 30% uzyskano całkowitą remisję. Mediana oczekiwanej długości życia w tej grupie wyniosła 35,6 miesiąca i nie została osiągnięta podczas obserwacji u pacjentów z całkowitą remisją. U dwóch pacjentów z niedokrwistością autoimmunologiczną, która występowała przed leczeniem, pod koniec terapii poziom hemoglobiny całkowicie się unormował bez konieczności transfuzji krwi i zniknęły wszelkie oznaki hemolizy.

W kilku badaniach Campath-1H stosowano w leczeniu konsolidacyjnym u pacjentów skutecznie leczonych fludarabiną. W największym badaniu, w którym wzięło udział 56 pacjentów, po fludarabinie całkowitą remisję zaobserwowano u 4%, częściową u 52% pacjentów, po dodatkowym leczeniu Campath-1H liczba całkowitych remisji wzrosła do 42%, liczba częściowych remisje wyniosły 50%, zatem ogólny efekt wzrósł z 56% po leczeniu fludarabiną do 92% po leczeniu wspomagającym Campath-1H.

Leczenie Campath-1H należy prowadzić wyłącznie w szpitalu pod nadzorem hematologów, ponieważ ze względu na gwałtowny spadek liczby nie tylko limfocytów B, ale także limfocytów T w wyniku leczenia, bez stosowania środków zapobiegawczych u pacjenta często występują powikłania. Najpoważniejszym powikłaniem leczenia Campath-1H jest częste występowanie infekcji. Najbardziej niebezpieczny jest rozwój posocznicy, zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis, układową aspergilozę lub kandydozę, pojawienie się rozległego półpaśca i reaktywacja zakażenia wirusem cytomegalii. Biorąc pod uwagę to niebezpieczeństwo, w trakcie leczenia i przez co najmniej 2 miesiące po jego zakończeniu pacjent powinien przyjmować Biseptol profilaktycznie (w profilaktyce zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis), leki przeciwgrzybicze i przeciwwirusowe. W przypadku wykrycia reaktywacji wirusa cytomegalii stosuje się leczenie gancyklowirem, w przypadku zakażenia grzybiczego stosuje się wysoce skuteczne leki przeciwgrzybicze.

Pomimo możliwych powikłań, stosowanie Campath-1H staje się coraz powszechniejsze. Pozytywne wyniki osiągnięte przy jego stosowaniu plasują go w gronie najskuteczniejszych leków w leczeniu CLL.

Analiza możliwości terapii CLL na przestrzeni stulecia pokazuje, że w ciągu ostatnich dwóch dekad CLL przekształciła się z choroby nieuleczalnej w chorobę, którą w większości przypadków o wczesnym początku można skutecznie leczyć, przedłużając życie i somatycznego dobrostanu pacjentów, a która jest obecnie w zasadzie wyleczalna.

Literatura

MA Volkova, Doktor nauk medycznych, profesor

Centrum Badań Onkologicznych im. N. N. Błochin RAMS, Moskwa

Dziękuję

Na stronie znajdują się informacje referencyjne wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnozowanie i leczenie chorób musi odbywać się pod nadzorem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Wymagana konsultacja ze specjalistą!

Definicja i epidemiologia

Klasyfikacja

1. Ostra forma: towarzyszy gromadzenie się młodszych blastów we krwi i szpiku kostnym ( najbardziej niedojrzały) komórki będące prekursorami limfocytów ( jeden z rodzajów białych krwinek, które dostają się do krwi przez naczynia limfatyczne) i znajdują się w szpiku kostnym, a także w grasicy. Postać tę najczęściej obserwuje się u dzieci w wieku od 2 do 5 lat. Znacznie rzadziej diagnozuje się ją u młodzieży, a jeszcze rzadziej u dorosłych. W miarę rozwoju białaczki limfoblastycznej powiększają się zarówno węzły chłonne, jak i śledziona. Jeśli chodzi o poziom leukocytów we krwi obwodowej, w tym przypadku może być normalny, podwyższony lub obniżony.

2. Forma przewlekła: charakteryzuje się nagromadzeniem limfocytów nowotworowych zarówno w szpiku kostnym, jak i we krwi obwodowej, a także w węzłach chłonnych. W tym przypadku limfocyty są bardziej dojrzałe, ale jednocześnie funkcjonalnie gorsze. Przewlekła białaczka limfatyczna rozwija się najczęściej bardzo powoli, w wyniku czego pewne zaburzenia w procesie krwiotwórczym można wykryć dopiero w późniejszych stadiach rozwoju tej patologii. We wszystkich przypadkach choroba dotyka osoby starsze ( ponad 50 lat).

Przebieg choroby

Objawy ostrej białaczki limfatycznej

• bladość skóry;
• podwyższona temperatura ciała;
• ból kości i stawów;
• krwawienie;
• drażliwość;
• niedokrwistość ( niedokrwistość).

Objawy przewlekłej białaczki limfatycznej

• obrzęk węzłów chłonnych;
• utrata masy ciała;
• astenia ( osłabienie i ogólne złe samopoczucie);
• podatność na choroby zakaźne;
• nadmierne pocenie;
• utrata apetytu ;
• ciężkość w jamie brzusznej, głównie w lewym podżebrzu;
• powiększenie wątroby ( powiększenie wątroby);
• splenomegalia ( powiększona śledziona);
• niedokrwistość;
• neutropenia ( spadek liczby neutrofilów poniżej 500);
• małopłytkowość ( spadek poziomu płytek krwi poniżej 200 tysięcy w 1 milimetrze sześciennym);
• częste reakcje alergiczne.

Etapy przewlekłej białaczki limfatycznej

• Etap A – zajęcie nie więcej niż 2 grup węzłów chłonnych. W tym przypadku nie stwierdzono niedokrwistości i trombocytopenii;
• Etap B – zajęcie 3 lub więcej grup węzłów chłonnych, ale nadal nie występuje anemia i małopłytkowość;
• Etap C – występuje zarówno niedokrwistość, jak i małopłytkowość, niezależnie od liczby zajętych grup węzłów chłonnych.

• I– wskazuje na powiększenie węzłów chłonnych ( powiększone węzły chłonne);
• II– wskazuje na powiększoną śledzionę;
• III– wskazuje na anemię;
• IV– wskazuje na trombocytopenię.

Metody diagnostyczne

1. Kliniczne badanie krwi: pomaga zidentyfikować limfocytozę we krwi obwodowej;
2. Nakłucie szpiku kostnego: pozwala ustalić charakterystyczny obraz zmiany dla tej patologii;
3. Analiza cytogenetyczna: dostarcza danych o charakterystyce komórek nowotworowych, które w niektórych przypadkach mają wartość prognostyczną;
4. Biopsja zajętego węzła chłonnego: Podczas tego badania możliwe jest uzyskanie pełnego obrazu struktury komórek;
5. Immunofenotypowanie: pozwala zidentyfikować specyficzne markery immunologiczne charakterystyczne dla komórek nowotworowych w przewlekłej postaci tej patologii;
6. Oznaczanie ilości β 2-mikroglobuliny: pozwala przewidzieć dalszy przebieg patologii;
7. Oznaczanie ilości immunoglobulin: konieczne jest ustalenie, jak duże jest ryzyko powikłań infekcyjnych;
8. Badania ryb: pomaga ocenić rokowanie pacjenta na podstawie obecności określonych rearanżacji chromosomowych.

Tradycyjne terapie

Przy bardzo szybkim rozwoju choroby nie można uniknąć stosowania cytostatyków i hormonów glukokortykoidowych. Jeżeli możliwe jest wykrycie ucisku sąsiadujących narządów przez węzły chłonne, wówczas przeprowadza się radioterapię. Radioterapia może zapobiec naciekaniu opon mózgowo-rdzeniowych. W przypadku małopłytkowości i niedokrwistości przeprowadza się transfuzję odpowiednich składników krwi. W przypadku wykrycia powikłań infekcyjnych wskazana jest antybiotykoterapia.

Środki immunomodulujące są niezbędne do wzmocnienia układu odpornościowego. Często specjaliści zwracają się o pomoc do radioterapii. Przeszczep szpiku kostnego jest jedyną metodą leczenia, która może całkowicie wyleczyć przewlekłą postać tej patologii. Ponieważ ta interwencja chirurgiczna jest bardzo toksyczna, przeprowadza się ją w niezwykle rzadkich przypadkach, głównie w leczeniu dzieci. Całkowite wygojenie możliwe jest dopiero po przeszczepieniu allogenicznym, tj. przeszczep szpiku kostnego od innej osoby. Przeszczep autologiczny, tj. Samoprzeszczep pozwala uzyskać remisję, jednak po takim leczeniu nie da się uniknąć nawrotu choroby. Przeszczep allogeniczny jest najczęściej wykonywany w celu leczenia nawrotów białaczki limfatycznej.

Styl życia i odżywianie

Leczenie ziołowe

• Przepis nr 1: 1 łyżka. l. Suszony, pokruszony korzeń szczoteczki czerwonej dodać do 300 ml wody i gotować przez 5 minut w szczelnie zamkniętym naczyniu. Następnie pozostawiamy bulion do zaparzenia na kolejne 60 minut, przesączamy i przyjmujemy doustnie 100 ml 3 razy dziennie na pół godziny przed posiłkiem. Przed użyciem dodać 1 łyżeczkę do każdej porcji. naturalny
• Przepis nr 4: zmieszaj 2 szklanki naturalnego miodu z 1 szklanką pokruszonych nasion kopru i 2 łyżkami. l. mielony korzeń waleriany. Wszystkie składniki dokładnie wymieszać, umieścić w termosie i zalać 2 litrami wrzącej wody. Po 24 godzinach przefiltruj napar i weź 1 łyżkę. l. trzy razy dziennie 30 minut przed posiłkiem przez miesiąc.
• Przepis nr 5: Umieść 60 gramów w butelce o pojemności 500 ml. podmocz trawę pięciornikową i zalej surowiec dobrej jakości wódką. Nalewkę pozostawić w ciemnym miejscu na 8 dni, po czym przefiltrować i pobrać 1 łyżkę. l. 3 razy dziennie przed posiłkami. Nalewkę należy przyjmować rozcieńczoną ( za 1 łyżkę. l. 50 – 100 ml wody). W trakcie terapii należy wypić co najmniej 3 litry tej nalewki.
• Przepis nr 6: 1 – 2 łyżki. l. rozdrobnione suszone ziele miotełki zalać 500 ml wrzącej wody i pozostawić do zaparzenia na 2 godziny. Następnie napar filtrujemy i stosujemy doustnie, po pół szklanki rano, podczas obiadu i wieczorem 20 – 30 minut przed posiłkiem. Środek ten ma działanie ściągające i gojące rany, przeciwzapalne i antyseptyczne.

Prognoza