Badanie fizykalne w kierunku chorób przewodu żołądkowo-jelitowego. Badanie jamy brzusznej metodą opukiwania i osłuchiwania Badanie narządów jamy brzusznej w pozycji poziomej pacjenta

Podczas opukiwania brzucha zwykle słychać dźwięk bębenkowy, zwykle niżej nad żołądkiem i wyżej nad jelitami, z lekką nutą otępienia, związaną z obecnością w jelitach treści gazowej, płynnej i stałej. W przypadku wzdęć dźwięk perkusji staje się głośniejszy, natomiast przy gromadzeniu się płynu w jamie brzusznej, wręcz przeciwnie, pojawia się tępy dźwięk.

W przypadku wykrycia płynu w jamie brzusznej czasami konieczne staje się odróżnienie płynu wolnego (wodobrzusza) od płynu otorbionego, zawartego np. w dużych cystach. W takich przypadkach zaleca się wykonywanie opukiwania w różnych pozycjach pacjenta (poziomej, pionowej, na boku, czasem nawet w pozycji kolanowo-łokciowej).

W przypadku poziomego ułożenia pacjenta na plecach, wolny płyn będzie gromadził się przede wszystkim w bocznych częściach brzucha (bokach), co spowoduje, że podczas opukiwania będzie się tam pojawiał głuchy dźwięk, natomiast w okolicy pępkowej będzie pojawiał się głuchy dźwięk. pozostać bębenkowy. Kiedy pacjent obróci się na prawą lub lewą stronę, wolny płyn przesunie się odpowiednio do dolnej części brzucha, gdzie w naturalny sposób zwiększy się obszar tępego dźwięku. Przeciwnie, w górnej części brzucha tępy dźwięk zniknie i zostanie zastąpiony dźwiękiem bębenkowym. Podczas opukiwania w pozycji pionowej pacjenta można wykryć tępy dźwięk w okolicy łonowej i pachwinowej, natomiast w górnej połowie brzucha podczas opukiwania pozostanie dźwięk bębenkowy. Metody te umożliwiają wykrycie za pomocą perkusji obecności płynu w jamie brzusznej o objętości co najmniej 1 litra. Oczywiste jest, że przy bardzo dużej ilości płynu w jamie brzusznej (w niektórych przypadkach może ona gromadzić się do 20–30 litrów lub więcej) te techniki metodologiczne tracą na znaczeniu.

Duże cysty zlokalizowane w jamie brzusznej, zawierające płyn, również przy opukiwaniu wydają głuchy dźwięk, należy jednak pamiętać, że cysty te najczęściej zajmują środkową pozycję w jamie brzusznej, wypychając pętle jelitowe do odcinków bocznych. Dlatego też, gdy opukiwanie brzucha odbywa się z pacjentem w pozycji poziomej na plecach, tępy dźwięk najlepiej będzie określić w okolicy pępka, natomiast dźwięk bębenkowy pozostanie w obszarach bocznych. Ponieważ cysty są zwykle mniej lub bardziej unieruchomione, zmiana pozycji pacjenta, w przeciwieństwie do pacjentów z wodobrzuszem, nie doprowadzi do tak oczywistych zmian w granicach dźwięku perkusji.

W rzadkich przypadkach mamy do czynienia z ogromnymi cystami brzusznymi, które zawierają bardzo dużą ilość cieczy (do 10 litrów i więcej). Odróżnienie ich od wodobrzusza bez specjalnego badania (w szczególności USG) może być niezwykle trudne.

Obecność wodobrzusza u pacjenta można także potwierdzić wykrywając wahania ilości wolnego płynu w jamie brzusznej. Aby to zrobić, dłoń lewej ręki przykłada się do prawej bocznej powierzchni brzucha pacjenta, a opuszkami palców prawej ręki wykonuje się lekkie, gwałtowne pchnięcia (lub kliknięcia) na przeciwległą boczną powierzchnię brzucha. Kiedy płyn zgromadzi się w jamie brzusznej, pojawią się fale (fale), które będą wyraźnie odczuwalne lewą ręką.

Należy pamiętać, że przy znacznej otyłości i zwiotczałych mięśniach brzucha mogą wystąpić wibracje ściany brzucha, przypominające nieco wahania. W takich przypadkach asystent (lub sam pacjent) dociska delikatnie brzegiem dłoni linię środkową brzucha. Powstała w ten sposób bariera opóźnia drgania ściany jamy brzusznej, natomiast wahania wywołane fluktuacjami płynów zostają zachowane i dość wyraźnie odczuwalne.

Podczas uderzania w brzuch można czasami wykryć pozytywny objaw Mendla - pojawienie się ograniczonego (wielkości monety trzy- lub pięciokopiowej) obszaru bólu w okolicy nadbrzusza po lekkim stuknięciu jednym palcem w ścianę brzucha . Wcześniej temu objawowi przywiązywano duże znaczenie w diagnostyce choroby wrzodowej. Obecnie jednak uważa się, że objaw ten nie jest ściśle specyficzny, a zwłaszcza jego brak wcale nie przemawia przeciwko zaostrzeniu choroby wrzodowej u pacjenta.

W przypadku, gdy opukiwanie jamy brzusznej nie wykazuje żadnych zmian, wystarczy ograniczyć wywiad do jednego stwierdzenia:

Po uderzeniu brzucha obserwuje się zapalenie błony bębenkowej o różnym nasileniu.

Uderzenie wątroby

Jak wiadomo, anatomicznie przednio-górna wypukła powierzchnia wątroby tylko częściowo przylega do przedniej części klatki piersiowej i ściany brzucha. Jego górna część rozciąga się do tyłu od przedniej powierzchni klatki piersiowej i jest pokryta tkanką płuc.

Biorąc pod uwagę tę okoliczność, przy opukiwaniu wątroby (a także uderzeniu serca) można by określić górną granicę względnego otępienia wątroby, odpowiadającą rzeczywistemu rzutowi górnego brzegu wątroby na przednią powierzchnię klatki piersiowej i górną granicę absolutnego otępienia wątroby, odzwierciedlającą górną granicę tej części przedniej powierzchni wątroby, która nie jest pokryta płucami. Nawiasem mówiąc, wcześniej robiono to często, używając perkusji o średniej sile, aby określić górną granicę względnego otępienia wątroby (zwykle znajdowało się to o jedno żebro powyżej górnej granicy absolutnej otępienia wątroby). Biorąc jednak pod uwagę fakt, że określenie górnej granicy względnego otępienia wątroby często wiąże się z trudnościami technicznymi, a w dodatku ma stosunkowo skromne znaczenie kliniczne, obecnie ograniczają się one zazwyczaj do określenia jedynie górnej granicy bezwzględnej otępienie wątroby. Często w tym przypadku przymiotnik „absolutny” jest nawet całkowicie pomijany, tak że w przyszłości używa się zwykle określenia „otępienie wątrobowe”.

Przy określaniu górnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby stosuje się ciche opukiwanie. Ponieważ granica ta praktycznie pokrywa się z dolną granicą prawego płuca, perkusję przeprowadza się dokładnie w taki sam sposób, jak przy określaniu dolnej granicy prawego płuca, umieszczając palec pesymetryczny zgodnie z żebrami i przestrzeniami międzyżebrowymi i zaznaczając znalezioną granicę w miejscu przejścia dźwięku czystego w dźwięk tępy. Opukiwanie górnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby odbywa się wzdłuż trzech linii: prawej przymostkowej, prawej środkowo-obojczykowej, prawej pachowej przedniej. Wymagane granice całkowitego otępienia wątroby zlokalizowane są zwykle: wzdłuż prawej linii przymostkowej – w V przestrzeni międzyżebrowej (lub na poziomie górnej krawędzi VI żebra), wzdłuż prawego środkowoobojczykowego – na VI żebrze (lub na jego dolna krawędź), wzdłuż prawej linii pachowej przedniej - na żebrze VII.

Określając dolną granicę bezwzględnego otępienia wątroby, czasami jeszcze bardziej wskazane jest zastosowanie metody nie cichej, ale najcichszej (progowej) perkusji, ponieważ w przeciwnym razie tępy dźwięk uzyskany przez uderzenie w wątrobę zostanie zmieszany z odcieniem bębenkowym związane z obecnością powietrza w pobliżu

narządy (żołądek, pętle jelitowe), co utrudni prawidłową ocenę wyników.

Palec pesymetru umieszcza się poziomo w obszarze oczywistego zapalenia błony bębenkowej (na poziomie pępka i niżej, jeśli wątroba jest powiększona) i uderza się w górę, aż dźwięk bębenkowy stanie się stępiony. Znak o znalezionej granicy umieszcza się wzdłuż dolnej krawędzi palca. Określenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby przeprowadza się sekwencyjnie wzdłuż czterech linii: prawej przedniej pachowej, prawej środkowo-obojczykowej, prawej przymostkowej i przedniej linii środkowej. Dolna granica bezwzględnej stłumienia wątroby zlokalizowana jest zwykle: wzdłuż prawej przedniej linii pachowej – na żebrze X, wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej – wzdłuż dolnej krawędzi łuku żebrowego, wzdłuż prawej linii przymostkowej – 2 cm poniżej krawędzi łuk żebrowy. Po przesunięciu dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby odnotowuje się, w jakiej odległości (w cm) od krawędzi łuku żebrowego wzdłuż każdej z linii znajduje się znaleziona granica.

Podczas opukiwania dolny brzeg wątroby, wzdłuż przedniej linii pośrodkowej, zwykle znajduje się na granicy górnej i środkowej 1/3 linii łączącej podstawę wyrostka mieczykowatego z pępkiem (linea xyphoumbilicalis), czyli w odległości około 3–6 cm poniżej podstawy wyrostka mieczykowatego. U osób o budowie hiperstenicznej położenie dolnej granicy bezwzględnej otępienia wątroby wzdłuż tej linii jest wyższe, u osób o budowie astenicznej – niższe.

Aby określić lewą granicę całkowitego otępienia wątroby, palec pesymetryczny przykłada się prostopadle do krawędzi lewego łuku żebrowego, nieco przyśrodkowo od lewej linii pachowej przedniej (zwykle odpowiada to poziomowi żeber VIII - IX) i wykonuje perkusję w kierunku przyśrodkowym, wzdłuż krawędzi łuku żebrowego, aż do przejścia dźwięku bębenkowego (powyżej przestrzeni Traubego) w głuchy dźwięk wątrobowy. Oznaczenie znalezionej granicy odbywa się wzdłuż krawędzi palca skierowanej w stronę dźwięku bębenkowego. Zwykle lewy płat wątroby nie powinien wystawać poza lewą linię przymostkową wzdłuż krawędzi łuku żebrowego.

Mierząc odległość pomiędzy punktami charakteryzującymi górną i dolną granicę absolutnej otępienia wątroby wzdłuż każdej z trzech linii (pachowej przedniej, środkowoobojczykowej i przymostkowej), uzyskuje się wysokość (wymiary) absolutnej otępienia wątroby, która zwykle wynosi: wzdłuż prawa linia pachowa przednia - 10 - 12 cm, wzdłuż prawego środkowoobojczykowego - 9 - 11 cm, wzdłuż prawego przymostkowego - 8 - 11 cm.

W praktyce często stosuje się metodę Kurlova określającą wielkość otępienia wątroby. Jednocześnie wskazane są również trzy rozmiary, ale są one definiowane nieco inaczej.

Pierwsza wielkość otępienia wątroby według Kurlova całkowicie odpowiada wysokości otępienia wątroby w linii środkowo-obojczykowej prawej i dlatego jej określenie nie nastręcza szczególnych trudności. Tyle, że można to wskazać inaczej: np. 9 ust. 1. Znak w nawiasie oznacza, w jakiej odległości od krawędzi łuku żebrowego w cm (w tym przypadku 1 cm) wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej znajduje się granica otępienia wątroby.

Druga wielkość otępienia wątroby według Kurlova wyznaczana jest wzdłuż przedniej linii środkowej i jest odległością pomiędzy górną i dolną granicą otępienia wątroby wzdłuż tej linii.

Od razu nasuwa się uzasadnione pytanie, o jaką górną granicę otępienia wątroby wzdłuż przedniej linii pośrodkowej można mówić, jeśli, jak wiadomo, zlokalizowana jest tutaj otępienie serca. Zarzut ten jest w zasadzie całkowicie słuszny, jednak w tym przypadku nie mówimy o prawdziwej, ale o warunkowej granicy bezwzględnej otępienia wątroby, która, jak się powszechnie przyjmuje, kształtuje się na tym samym poziomie, co górna granica bezwzględnej otępienia wątroby (już prawdziwe) zgodnie z prawą linią środkowo-obojczykową. Obniżając mentalnie prostopadłą od tego punktu do przedniej linii środkowej, znajdziemy w ten sposób warunkową górną granicę otępienia wątroby wzdłuż przedniej linii środkowej, której potrzebujemy. Łącząc tę ​​linię górną i dolną granicę i mierząc powstały odcinek, znajdziemy drugi rozmiar otępienia wątroby według Kurlova, który zwykle wynosi 7–9 cm.

Wreszcie, łącząc punkty charakteryzujące lewą granicę otępienia wątroby wzdłuż krawędzi łuku żebrowego i tę samą warunkową górną granicę otępienia wątroby wzdłuż przedniej linii środkowej, znajdujemy trzeci rozmiar otępienia wątroby według Kurlova, który zwykle wynosi 6 –8 cm, nazywa się to również rozmiarem skośnym.

Zwiększenie wielkości otępienia wątroby może wystąpić w chorobach takich jak zapalenie wątroby, naciek tłuszczowy wątroby, niewydolność serca itp., Zmniejszenie - w niektórych (zanikowych) postaciach marskości wątroby, ostrej dystrofii wątroby. W przypadku perforowanego wrzodu żołądka lub dwunastnicy obserwuje się znaczne zmniejszenie, a czasami całkowite ustąpienie otępienia wątroby.

Wyniki opukiwania i badania palpacyjnego wątroby i pęcherzyka żółciowego można podsumować w historii choroby w następujący sposób:

Perkusja granic absolutnej otępienia wątroby

Granica górna: wzdłuż linii pachowej przedniej prawej – żebro VII; wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej - VI żebro; wzdłuż prawej linii przymostkowej - V przestrzeń międzyżebrowa.

Brzeg dolny: wzdłuż linii pachowej przedniej prawej – żebro X; wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej – krawędź łuku żebrowego; wzdłuż prawej linii przymostkowej - 2 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego; wzdłuż przedniej linii środkowej - 4 cm poniżej podstawy wyrostka mieczykowatego mostka.

Lewa granica całkowitego otępienia wątroby nie wystaje poza lewą linię przymostkową wzdłuż krawędzi łuku żebrowego.

Wymiary (wysokość) otępienia wątroby: wzdłuż prawej linii pachowej przedniej - 11 cm; wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej – 10 cm; wzdłuż prawej linii przymostkowej – 9 cm; wzdłuż przedniej linii środkowej (wg Kurłowa) – 8 cm; wielkość skośna (wg Kurłowa) – 7 cm.

Wątrobę wyczuwa się 1 cm poniżej krawędzi łuku żebrowego (wzdłuż prawej linii środkowo-obojczykowej), brzegi wątroby są miękkie, równe, o gładkiej powierzchni, lekko spiczaste, łatwo mieszczące się i bezbolesne.

Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny. W miejscu pęcherzyka żółciowego nie odczuwa się bólu. Objawy Ortnera, Zakharyina, Wasilenko, Murphy'ego, Georgievsky-Mussi są negatywne.

Opukiwanie śledziony

Pozwala jedynie na bardzo przybliżoną ocenę położenia i wielkości tego narządu, dlatego nie wszyscy klinicyści stosują w praktyce tę metodę badawczą.

Biorąc pod uwagę, że biegun górny śledziony sąsiaduje bezpośrednio z żołądkiem i jelitami, które podczas opukiwania wytwarzają dźwięk bębenkowy, zmieniający odcienie dźwięku perkusyjnego nad śledzioną (tępy), do określenia granic wykorzystuje się metodę cichego perkusji otępienie śledziony.

Opukiwanie śledziony wykonuje się u pacjenta w pozycji pionowej lub nawet w pozycji po prawej stronie. Najpierw określa się górną i dolną granicę otępienia śledziony. Kierunek uderzenia ustawia się w następujący sposób. Łącząc mentalnie wolny brzeg XI żebra z miejscem połączenia lewego obojczyka z mostkiem, uzyskujemy tzw. lewą linię żebrowo-stawową (linea costoartcularis sinistra). Odsuwając się 4 cm za (w bok) od tej linii, narysuj równoległą do niej linię, wzdłuż której następnie wyznacza się górną i dolną granicę otępienia śledziony.

Po ustawieniu palca pesymetru prostopadle do tej linii, perkusję przeprowadza się od góry do dołu, zaczynając od mniej więcej poziomu 7. żebra, aż do przejścia wyraźnego dźwięku płucnego w tępy i zrobienia znaku na boku czysty dźwięk. Zwykle górna granica otępienia śledziony znajduje się na żebrze IX. Aby określić dolną granicę otępienia śledziony, poniżej XII żebra umieszcza się pesymetr palcowy i uderza wzdłuż tej samej linii w kierunku od dołu do góry, aż dźwięk bębenkowy stanie się tępy; na stronie palca skierowanej w stronę dźwięku bębenkowego robi się znak. Przy normalnej wielkości śledziony jej dolna granica znajduje się na poziomie 11. żebra. Odległość pomiędzy uzyskanymi punktami charakteryzuje wielkość średnicy tępoty śledziony.

Aby określić górną i dolną granicę otępienia śledziony, niektórzy autorzy zalecają stosowanie lewej linii środkowo-pachowej, uderzając wzdłuż niej odpowiednio najpierw od góry do dołu, a następnie od dołu do góry. Oczywiście perkusja wzdłuż linii środkowo-pachowej jest znacznie łatwiejsza niż znalezienie linii przybocznej i zbudowanie linii równoległej do niej. Jednak podczas uderzania granic otępienia śledziony wzdłuż linii pachowej środkowej zasady perkusji topograficznej są w pewnym stopniu naruszane, ponieważ w przeciwieństwie do linii costartikularnej linia pachowa środkowa nie przebiega prostopadle do osi śledziony , a zatem przekrój tego narządu, który wytwarza, nie będzie ściśle odpowiadał średnicy otępienia śledziony.

Określenie przednich i tylnych granic otępienia śledziony przeprowadza się za pomocą perkusji wzdłuż żebra X. Palec pesymetryczny umieszcza się na krawędzi lewego łuku żebrowego prostopadle do żebra X i uderza się bezpośrednio wzdłuż niego, aż dźwięk bębenkowy stanie się stępiony, tworząc znak wzdłuż krawędzi palca skierowanego w stronę dźwięku bębenkowego. Zwykle przednia granica otępienia śledziony nie powinna sięgać poza lewą linię przytarczycową. Aby znaleźć tylną granicę stępienia śledziony, należy umieścić palec pesymetryczny prostopadle do żebra X, w przybliżeniu pomiędzy lewą tylną linią pachową a linią szkaplerza, i uderzać wzdłuż żebra X, ale do przodu, zwracając uwagę na pojawienie się tępego dźwięku i wydając znak na krawędzi palca skierowany w stronę czystego dźwięku. Mierząc odległość między przednią i tylną granicą otępienia śledziony, uzyskuje się wielkość jej długości (zwykle 6–8 cm). Czasami Kurlov wskazuje wielkość otępienia śledziony: na przykład 4 20/10. Licznik tego ułamka pokazuje wymiary długości śledziony, a mianownik pokazuje wielkość średnicy. Liczba przed ułamkiem wskazuje, ile cm śledziona wystaje spod krawędzi łuku żebrowego.

Jeżeli opukiwanie śledziony nie pozwala na wykrycie zmian patologicznych, wówczas w historii choroby dokonuje się dość krótkiego wpisu:

Wzdłuż linii biegnącej 4 cm do tyłu i równoległej do lewej linii przybocznej wyznacza się granice otępienia śledziony: górna granica znajduje się na poziomie IX żebra, dolna granica na poziomie XI żebra. Przednia granica otępienia śledziony nie wykracza poza linię kostno-artykularną sinistra. Wymiary otępienia śledziony: średnica – 6 cm, długość – 8 cm.

Lekarze określają palpację (czucie) jako fizyczną metodę badania pacjenta. Poprzedzone jest wyjaśnieniem dolegliwości, wywiadem lekarskim i badaniem ogólnym. Jak wykonuje się badanie palpacyjne żołądka, dlaczego stosuje się tę lub inną metodę i co lekarz określa w ten sposób?

Jakość wstępnego badania żołądka metodą palpacyjną zależy od kwalifikacji lekarza.

Generalna Inspekcja

Na tym etapie lekarz wykrywa następujące objawy dolegliwości żołądkowo-jelitowych:

• Utrata wagi. Dzieje się tak dlatego, że pacjent świadomie ogranicza jedzenie, aby uniknąć bólu po jedzeniu. Osoby cierpiące na wrzody, zwłaszcza mężczyźni, często są asteniczne, czyli nadmiernie szczupłe.
• Blada skóra (często lepka, z zimnym poceniem) wskazuje na oczywiste/ukryte krwawienie wrzodziejące.
• Szara, ziemista skóra. Ten znak może wskazywać na raka żołądka.
• Blizny na brzuchu po poprzednich operacjach przewodu pokarmowego.

Ściana brzucha jest również badana bezpośrednio (pod warunkiem dobrego oświetlenia). Na przykład, jeśli jego ruch „opóźnia się” podczas oddychania przeponowego, uważa się to za oznakę miejscowego procesu zapalnego otrzewnej.

Metody badania palpacyjnego żołądka

Zgodnie z zaleceniami lekarskimi technikę palpacji brzucha przeprowadza się w ścisłej kolejności. Jego celem jest ocena stanu przedniej ściany jamy brzusznej, narządów jamy brzusznej oraz identyfikacja patologii. Badanie to przeprowadza się na czczo, jelita należy opróżnić. Pacjenta układa się na plecach na kanapie.

Powierzchowny

Ta procedura pozwoli Ci zdecydować:

• wielkość, kształt wyczuwalnej części żołądka, pobliskich narządów;
• napięcie mięśni brzucha (w normalnych warunkach powinno być nieznaczne);
• lokalizacja bólu, która umożliwia postawienie wstępnej diagnozy w ostrych procesach (na przykład twardy, bolesny brzuch, napięcie mięśni po prawej stronie - zapalenie wyrostka robaczkowego).

Powierzchowne badanie palpacyjne przeprowadza się poprzez lekkie naciśnięcie płaskich palców jednej ręki na ścianę brzucha w określonych obszarach. Zaczynają od lewej strony, w okolicy pachwiny, następnie przesuwają rękę 5 cm powyżej punktu początkowego, a następnie przesuwają się do nadbrzusza, w prawą okolicę biodrową. Pacjent powinien leżeć zrelaksowany, z ramionami wzdłuż boku i odpowiadać na pytania lekarza dotyczące jego uczuć. Ta metoda nazywa się wskazującym powierzchownym palpacją.

Istnieje również porównawcze powierzchowne badanie palpacyjne. Odbywa się to zgodnie z zasadą symetrii, badając od prawej i lewej strony:

• biodrowy, obszar okołopępkowy;
• boczne odcinki brzucha;
• hipochondrium;
• obszar nadbrzusza.

Linea alba jest również sprawdzana pod kątem przepuklin.

Głębokie (metodyczne) przesuwanie

Technika jest następująca:

Podczas tego badania lekarz kolejno odczuwa:

• jelita (kolejność - esica, odbytnica, okrężnica poprzeczna),
• żołądek;
• odźwiernik (zwieracz oddzielający żołądek od brodawki dwunastnicy).

Zaleca się także badanie palpacyjne głębokiego przesuwania w pozycji stojącej. Tylko w ten sposób można wyczuć mniejsze skrzywienie i wysoko umiejscowione nowotwory odźwiernika. Głębokie badanie palpacyjne przesuwne w połowie przypadków (u pacjentów z prawidłowym położeniem narządu) pozwala sprawdzić krzywiznę większą żołądka, w jednej czwartej przypadków – odźwiernika.

Poczucie odźwiernego

Ten zwieracz – „separator” leży w ściśle wyznaczonym miejscu, w trójkącie wyznaczonym pewnymi liniami ciała. Pod palcami czujesz się jak elastyczny cylinder (zmieniający się zgodnie z fazami skurczu/rozluźniania własnych mięśni), czasem gęstniejący, czasem w ogóle nie wyczuwalny. Podczas dotykania czasami słychać lekkie dudnienie, spowodowane „przepływem” pęcherzyków cieczy i gazu do dwunastnicy.

Ausculto-perkusja, ausculto-afriction

Istota tych dwóch metod jest podobna. Celem jest określenie rozmiaru żołądka i znalezienie dolnej granicy. Zwykle ten ostatni znajduje się nieco powyżej pępka (3-4 cm u mężczyzn, kilka cm u kobiet). Pacjenta układa się na plecach, a lekarz umieszcza fonendoskop pośrodku, pomiędzy dolną częścią mostka a pępkiem. Podczas osłuchiwania-perkusji lekarz jednym palcem wykonuje powierzchowne uderzenia w kierunku okrężnym względem fonendoskopu.

W przypadku tarcia osłuchowego palec nie jest „uderzany”, ale jest przeciągany wzdłuż ściany brzucha i „drapany”. Podczas gdy palec „przechodzi” po brzuchu, w fonendo

Za pomocą tej techniki określa się wielkość żołądka

nie słychać żadnego szelestu. Gdy przekroczy te granice, zatrzymuje się. Miejsce, w którym zanikł dźwięk, wskazuje na dolną granicę organów. Stąd specjalista przeprowadza głębokie badanie palpacyjne: zginając palce i kładąc dłoń w tym obszarze, czuje brzuch wzdłuż linii środkowej. Formacja stała to guz. W 50% przypadków wyczuwalne jest pod palcami większe skrzywienie narządu (miękki „wałek” biegnący poprzecznie wzdłuż kręgosłupa).

Ból przy palpacji większej krzywizny jest sygnałem stanu zapalnego, procesu wrzodziejącego.

Dziękuję

Na stronie znajdują się informacje referencyjne wyłącznie w celach informacyjnych. Diagnozowanie i leczenie chorób musi odbywać się pod nadzorem specjalisty. Wszystkie leki mają przeciwwskazania. Wymagana konsultacja ze specjalistą!

Diagnostyka wodobrzusza

Gromadzenie się płynu w jamie brzusznej jest oznaką ciężkiej dysfunkcji różnych narządów i układów, co może stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta. Dlatego, gdy pojawiają się pierwsze znaki wodobrzusze Należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza, gdyż dopiero po pełnym i kompleksowym badaniu oraz ustaleniu przyczyny wodobrzusza można zalecić odpowiednie, skuteczne leczenie, które spowolni postęp choroby i wydłuży życie pacjenta.

Możesz potwierdzić diagnozę i ustalić przyczynę wodobrzusza za pomocą:

• perkusja brzucha;
• palpacja brzucha;
• testy laboratoryjne;
• badanie ultrasonograficzne (USG);
• diagnostyczna laparocenteza (nakłucie).

Opukiwanie brzucha w przypadku wodobrzusza

Opukiwanie brzucha może pomóc w rozpoznaniu wodobrzusza (kiedy lekarz przyciska jednym palcem do przedniej ściany brzucha, a drugim uderza). Jeśli wodobrzusze jest umiarkowane, gdy pacjent leży na plecach, płyn przesunie się w dół, a pętle jelitowe (zawierające gazy) zostaną wypchnięte do góry. Dzięki temu podczas opukiwania górnej części brzucha zostanie wykryty dźwięk opukiwania bębenkowego (jak przy pukaniu w puste pudełko), natomiast w odcinkach bocznych słychać głuchy dźwięk perkusji. Kiedy pacjent stoi, płyn będzie przesuwał się w dół, co spowoduje słyszalny dźwięk perkusyjny w górnej części brzucha i głuchy dźwięk poniżej. W przypadku ciężkiego wodobrzusza na całej powierzchni brzucha wykryje się tępy dźwięk perkusyjny.

Palpacja brzucha z wodobrzuszem

Palpacja (obmacywanie) brzucha może dostarczyć ważnych informacji o stanie narządów wewnętrznych i pomóc lekarzowi podejrzewać konkretną patologię. Dość trudno jest określić obecność niewielkiej ilości płynu (poniżej 1 litra) metodą palpacyjną. Jednak na tym etapie rozwoju choroby można zidentyfikować szereg innych objawów wskazujących na uszkodzenie niektórych narządów.

Za pomocą badania palpacyjnego można wykryć:

• Powiększona wątroba. Może być oznaką marskości lub raka wątroby. Wątroba jest gęsta, jej powierzchnia jest nierówna i nierówna.
• Powiększona śledziona. U zdrowych osób śledziona nie jest wyczuwalna. Jego wzrost może być oznaką postępującego nadciśnienia wrotnego (z marskością wątroby lub rakiem), przerzutów nowotworowych lub niedokrwistości hemolitycznej (w której komórki krwi w śledzionie ulegają zniszczeniu).
• Objawy zapalenia otrzewnej (zapalenie otrzewnej). Głównym objawem wskazującym na obecność procesu zapalnego w jamie brzusznej jest objaw Szczekina-Blumberga. Aby to zidentyfikować, pacjent leży na plecach i zgina kolana, a lekarz powoli naciska palcami przednią ścianę brzucha, po czym gwałtownie cofa rękę. Silny ostry ból pojawiający się w tym przypadku wskazuje na zapalenie otrzewnej.

Przy ciężkim wodobrzuszu przednia ściana brzucha będzie napięta, twarda i bolesna, dlatego nie będzie można zidentyfikować powyższych objawów.

Objaw fluktuacji wodobrzusza

Objaw fluktuacji (oscylacji) jest ważną oznaką obecności płynu w jamie brzusznej. W celu identyfikacji pacjent leży na plecach, lekarz przyciska lewą rękę do ściany brzucha pacjenta z jednej strony, a prawą ręką lekko puka w przeciwną ścianę brzucha. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się wystarczająca ilość wolnego płynu, podczas opukiwania powstają charakterystyczne falowe wstrząsy, które będą odczuwalne po przeciwnej stronie.

Objaw fluktuacji można wykryć, jeśli w jamie brzusznej znajduje się więcej niż 1 litr płynu. Jednocześnie przy ciężkim wodobrzuszu może nie być zbyt pouczający, ponieważ zbyt wysokie ciśnienie w jamie brzusznej nie pozwoli na prawidłowe przeprowadzenie badania i ocenę jego wyników.

Testy na wodobrzusze

Badania laboratoryjne są przepisywane po dokładnym badaniu klinicznym pacjenta, gdy lekarz podejrzewa patologię określonego narządu. Celem badań laboratoryjnych jest potwierdzenie diagnozy, a także wykluczenie innych możliwych chorób i stanów patologicznych.

W przypadku wodobrzusza lekarz może przepisać:

• ogólna analiza krwi;
• chemia krwi;
• ogólna analiza moczu;
• badanie bakteriologiczne;
• Biopsja wątroby.

Pełna morfologia krwi (CBC)
Jest przepisywany w celu oceny ogólnego stanu pacjenta i identyfikacji różnych nieprawidłowości występujących w niektórych chorobach. Na przykład u pacjentów z marskością wątroby i powiększeniem śledziony (powiększonej śledziony) może wystąpić zmniejszenie stężenia czerwonych krwinek (czerwonych krwinek), hemoglobiny (barwnika oddechowego transportującego tlen w organizmie), leukocytów ( komórki układu odpornościowego) i płytki krwi (płytki krwi zapewniające zatrzymanie krwawienia). Wyjaśnia to fakt, że komórki krwi są zatrzymywane i niszczone w powiększonej śledzionie.

W chorobach zakaźnych i zapalnych narządów jamy brzusznej (w szczególności z zapaleniem otrzewnej i zapaleniem trzustki) może wystąpić znaczny wzrost stężenia leukocytów (w odpowiedzi układu odpornościowego w odpowiedzi na wprowadzenie obcej infekcji) i wzrost wskaźnika sedymentacji erytrocytów (ESR), który również wskazuje na obecność procesu zapalnego w organizmie.

Biochemiczne badanie krwi (BAC)
W badaniu tym ocenia się ilość różnych substancji we krwi, co pozwala ocenić aktywność funkcjonalną poszczególnych narządów.

W przypadku marskości wątroby nastąpi wzrost stężenia bilirubiny (z powodu zmniejszenia funkcji neutralizującej narządu). Marskość charakteryzuje się również zmniejszeniem stężenia białek we krwi, ponieważ wszystkie powstają w wątrobie.

W przypadku zapalenia otrzewnej lub trzustki, BAC pozwala wykryć wzrost stężenia białek w ostrej fazie zapalenia (białko C-reaktywne, fibrynogen, ceruloplazmina i inne), a ich stężenie we krwi zależy bezpośrednio od nasilenie i aktywność procesu zapalnego. Pozwala to na szybkie rozpoznanie zapalenia otrzewnej, a także monitorowanie stanu pacjenta w czasie leczenia i terminowe identyfikowanie możliwych powikłań.

W przypadku wodobrzusza nerkowego (powstającego w wyniku niewydolności nerek) wzrasta stężenie substancji we krwi, które zwykle są wydalane przez nerki. Szczególne znaczenie mają takie substancje jak mocznik (normalnie 2,5 – 8,3 mmol/litr), kwas moczowy (normalnie 120 – 350 µmol/litr) i kreatynina (normalnie 44 – 100 µmol/litr).

LBC jest również ważne w diagnozowaniu zapalenia trzustki (zapalenie trzustki). Faktem jest, że w miarę postępu choroby tkanka gruczołu ulega zniszczeniu, w wyniku czego do krwi dostają się enzymy trawienne (amylaza trzustkowa). Wzrost stężenia amylazy trzustkowej o ponad 50 jednostek działania/litr (U/l) potwierdza diagnozę.

Ogólne badanie moczu (UCA)
Badanie moczu może ujawnić nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu moczowego. W normalnych warunkach codziennie przez nerki filtrowane jest ponad 180 litrów płynów, ale około 99% tej objętości jest wchłaniane z powrotem do krwioobiegu. W początkowej fazie niewydolności nerek może dojść do zaburzenia koncentracji i funkcji wchłaniania nerek, co skutkuje wydalaniem większej ilości moczu o mniejszej gęstości (prawidłowy ciężar właściwy moczu waha się od 1010 do 1022). W terminalnej fazie choroby ciężar właściwy moczu może być prawidłowy lub nawet nieznacznie zwiększony, ale całkowita ilość wydalanego moczu w ciągu doby znacznie się zmniejsza.

W przypadku zespołu nerczycowego nastąpi wydzielanie moczu o zwiększonej gęstości, w którym zostanie określone zwiększone stężenie białek (ponad 3,5 grama dziennie). OAM jest również cenny w diagnostyce zapalenia trzustki, gdyż przy tej chorobie wzrasta stężenie amylazy nie tylko we krwi, ale także w moczu (ponad 1000 U/l).

Badania bakteriologiczne
Badanie to ma szczególną wartość w przypadku bakteryjnego i gruźliczego zapalenia otrzewnej. Jego istotą jest pobranie różnorodnego materiału biologicznego (krew, płyn puchlinowy, ślina) i wyizolowanie z niego drobnoustrojów chorobotwórczych, które mogą spowodować rozwój procesu infekcyjno-zapalnego. Pozwala to nie tylko potwierdzić diagnozę, ale także określić, które antybiotyki najlepiej nadają się do leczenia infekcji u danego pacjenta (wrażliwość różnych bakterii na leki przeciwbakteryjne jest różna, co można określić w laboratorium).

Biopsja wątroby
Podczas biopsji pobiera się dożylnie niewielki fragment tkanki wątroby pacjenta w celu zbadania go w laboratorium pod mikroskopem. Badanie to pozwala potwierdzić rozpoznanie marskości wątroby w ponad 90% przypadków. W przypadku raka wątroby biopsja może nie mieć charakteru informacyjnego, ponieważ nikt nie może zagwarantować, że komórki nowotworowe znajdą się dokładnie w tym obszarze tkanki wątroby, który będzie badany.

USG na wodobrzusze

Zasada działania ultradźwięków opiera się na zdolności fal dźwiękowych do odbijania się od obiektów o różnej gęstości (łatwo przechodzą przez powietrze, ale załamują się i odbijają na granicy powietrza i cieczy lub gęstej tkanki narządowej). Odbite fale są rejestrowane przez specjalne odbiorniki i po komputerowej obróbce prezentowane są na monitorze jako obraz badanego obszaru.

Badanie to jest całkowicie nieszkodliwe i bezpieczne, można je wykonywać wielokrotnie w ciągu całego okresu leczenia, aby monitorować stan pacjenta i w porę wykryć możliwe powikłania.

USG może ujawnić:

• Wolny płyn w jamie brzusznej– oznacza się nawet jego niewielką ilość (kilkaset mililitrów).
• Płyn w jamie opłucnej i osierdziu– w przypadku ogólnoustrojowych chorób zapalnych i nowotworów.
• Powiększenie wątroby– na marskość wątroby, nowotwór, zakrzepicę żył wątrobowych.
• Powiększona śledziona– przy podwyższonym ciśnieniu w układzie żył wrotnych (nadciśnienie wrotne) i przy niedokrwistości hemolitycznej (towarzyszącej niszczeniu krwinek).
• Poszerzenie żyły wrotnej– z nadciśnieniem wrotnym.
• Poszerzenie żyły głównej dolnej– z niewydolnością serca i zastojem krwi w żyłach dolnych partii ciała.
• Zaburzenie budowy nerek– w przypadku niewydolności nerek.
• Naruszenie struktury trzustki- z zapaleniem trzustki.
• Anomalie rozwoju płodu.
• Nowotwór i jego przerzuty.

MRI dla wodobrzusza

Rezonans magnetyczny to nowoczesne, bardzo precyzyjne badanie, które pozwala na badanie warstwa po warstwie wybranego obszaru, narządu lub tkanki. Zasada metody opiera się na zjawisku rezonansu jądrowego - po umieszczeniu żywej tkanki w silnym polu elektromagnetycznym jądra atomów emitują określoną energię, która jest rejestrowana przez specjalne czujniki. Różne tkanki charakteryzują się różnymi wzorami promieniowania, co umożliwia badanie mięśni, miąższu wątroby i śledziony, naczyń krwionośnych i tak dalej.

Badanie to pozwala na wykrycie nawet niewielkich ilości płynu puchlinowego zlokalizowanego w trudno dostępnych miejscach jamy brzusznej, których nie da się zbadać innymi metodami. MRI jest również przydatny w diagnostyce marskości wątroby, łagodnych i złośliwych guzów o dowolnej lokalizacji, zapalenia otrzewnej, zapalenia trzustki i innych chorób, które mogą powodować wodobrzusze.

Inne badania instrumentalne w przypadku wodobrzusza

Oprócz USG i MRI lekarz może przepisać szereg dodatkowych badań instrumentalnych niezbędnych do ustalenia diagnozy i oceny stanu różnych narządów i układów.

Aby zidentyfikować przyczynę wodobrzusza, lekarz może przepisać:

• Elektrokardiografia (EKG). Badanie to pozwala ocenić aktywność elektryczną serca, zidentyfikować oznaki powiększenia mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca i inne patologie.
• Echokardiografia (EchoCG). W badaniu tym ocenia się charakter skurczów serca podczas każdego skurczu i rozkurczu, a także ocenia zaburzenia strukturalne mięśnia sercowego.
• Badanie rentgenowskie. Wszystkim pacjentom, u których podejrzewa się wodobrzusze, przepisuje się prześwietlenie klatki piersiowej. To proste badanie pozwala wykluczyć choroby zakaźne płuc i zapalenie opłucnej. Zdjęcie rentgenowskie jamy brzusznej może ujawnić powiększoną wątrobę, obecność niedrożności jelit lub perforacji (perforacji) jelita i uwolnienie niektórych gazów do jamy brzusznej.
• Dopplerografia. Badanie to opiera się na zasadzie ultradźwięków wykorzystujących efekt Dopplera. Jego istota polega na tym, że podczas badania USG zbliżające się i oddzielające od siebie obiekty (w szczególności krew w naczyniach krwionośnych) będą inaczej odbijać fale dźwiękowe. Na podstawie wyników tego badania można ocenić charakter przepływu krwi przez żyłę wrotną i inne naczynia krwionośne, określić obecność zakrzepów w żyłach wątrobowych oraz określić inne możliwe zaburzenia.

Laparocenteza (nakłucie) w przypadku wodobrzusza

Nakłucie diagnostyczne (czyli nakłucie przedniej ściany brzucha i wypompowanie niewielkiej ilości płynu puchlinowego) jest przepisywane pacjentom, którzy nie mogli postawić diagnozy w oparciu o inne metody badawcze. Metoda ta pozwala na zbadanie składu płynu i jego właściwości, co w niektórych przypadkach jest przydatne do postawienia diagnozy.

Laparocenteza diagnostyczna jest przeciwwskazana:

• W przypadku naruszenia układu krzepnięcia krwi, ponieważ zwiększa to ryzyko krwawienia podczas badania.
• Jeśli skóra w okolicy przednio-bocznej ściany brzucha jest zakażona, ponieważ podczas nakłucia możliwe jest wprowadzenie infekcji do jamy brzusznej.
• W przypadku niedrożności jelit (istnieje duże ryzyko przekłucia igłą obrzękniętych pętli jelitowych, co doprowadzi do przedostania się kału do jamy brzusznej i rozwoju kałowego zapalenia otrzewnej).
• Jeśli podejrzewasz guz w pobliżu miejsca nakłucia (uszkodzenie guza igłą może wywołać przerzuty i rozprzestrzenienie się komórek nowotworowych po całym organizmie).

Warto również zaznaczyć, że w trzecim trymestrze ciąży laparocentezę przeprowadza się wyłącznie według ścisłych wskazań i pod kontrolą aparatu USG, co pozwala kontrolować głębokość wkłucia igły oraz jej położenie względem innych narządów i płodu .

Przygotowanie pacjenta
Przygotowanie do zabiegu polega na opróżnieniu pęcherza (w razie potrzeby można w nim założyć specjalny cewnik), żołądka (aż do przepłukania przez sondę) i jelit. Sam zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym (tzn. pacjent jest przytomny), dlatego szczególnie wrażliwym i emocjonalnym pacjentom można przepisać lekkie środki uspokajające.

Lidokaina i nowokaina (środki znieczulające miejscowo wstrzykiwane do tkanek miękkich i na pewien czas tłumiące ból i inne rodzaje wrażliwości) dość często powodują reakcje alergiczne (w tym wstrząs anafilaktyczny i śmierć pacjenta). Dlatego przed rozpoczęciem łagodzenia bólu wymagane jest wykonanie testu alergicznego. Na skórze przedramienia pacjenta sterylną igłą wykonuje się dwa zadrapania, z których jedno znieczula się środkiem znieczulającym, a drugie solą fizjologiczną. Jeśli po 5–10 minutach kolor skóry nad nimi będzie taki sam, reakcję uważa się za negatywną (brak alergii). Jeśli nad zadrapaniem pojawi się zaczerwienienie, obrzęk i obrzęk skóry po znieczuleniu, oznacza to, że pacjent jest uczulony na ten środek znieczulający, dlatego jego stosowanie jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Technika zabiegu
Pacjent przyjmuje pozycję półsiedzącą lub leżącą (na plecach). Bezpośrednio przed rozpoczęciem nakłucia przykrywa się je jałowymi prześcieradłami tak, aby wolny pozostał jedynie obszar przedniej ściany brzucha, przez który będzie wykonywane nakłucie. Zmniejsza to ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych w okresie pooperacyjnym.

Nakłucie wykonuje się najczęściej w linii środkowej brzucha, pomiędzy pępkiem a kością łonową (w tym obszarze znajduje się najmniej naczyń krwionośnych, więc ryzyko ich uszkodzenia jest minimalne). Najpierw lekarz leczy miejsce planowanego nakłucia roztworem antyseptycznym (roztwór jodu, nadtlenek wodoru), po czym wstrzykuje roztwór znieczulający w skórę, tkankę podskórną i mięśnie przedniej ściany brzucha. Następnie wykonuje się niewielkie nacięcie skóry skalpelem, przez które wprowadza się trokar (specjalny instrument będący rurką z mandrynem w środku). Trokar powoli przesuwa się głębiej za pomocą ruchów rotacyjnych, aż lekarz uzna, że ​​znajduje się on w jamie brzusznej. Następnie mandryn jest usuwany. Wyciek płynu puchlinowego przez trokar świadczy o prawidłowo wykonanym nakłuciu. Pobiera się wymaganą ilość płynu, po czym usuwa się trokar i zaszywa ranę. Probówkę z uzyskaną cieczą wysyła się do laboratorium w celu dalszych badań.

Interpretacja wyników badań
W zależności od charakteru i składu wyróżnia się dwa rodzaje płynu puchlinowego - przesięk i wysięk. Jest to niezwykle ważne dla dalszej diagnostyki, ponieważ mechanizmy powstawania tych cieczy są różne.

Przesięk to ultrafiltrat osocza powstający w wyniku pocenia się płynu przez naczynia krwionośne lub limfatyczne. Przyczyną gromadzenia się przesięku w jamie brzusznej może być niewydolność serca, zespół nerczycowy i inne patologie, którym towarzyszy wzrost ciśnienia hydrostatycznego i spadek onkotycznego ciśnienia krwi. W badaniach laboratoryjnych przesięk określa się jako klarowną ciecz o małej gęstości (ciężar właściwy waha się od 1,006 do 1,012). Stężenie białka w przesięku nie przekracza 25 g/l, co potwierdzają specjalne badania.

Wysięk w przeciwieństwie do przesięku jest mętną, błyszczącą cieczą bogatą w białka (powyżej 25 g/l) i inne substancje mikrocząsteczkowe. Gęstość wysięku zwykle waha się od 1,018 do 1,020, a stężenie leukocytów może przekraczać 1000 w jednym mikrolitrze płynu testowego. W wysięku mogą znajdować się również zanieczyszczenia innych płynów biologicznych (krew, limfa, żółć, ropa), co będzie wskazywać na uszkodzenie tego lub innego narządu.

Etapy wodobrzusza

W praktyce klinicznej wyróżnia się trzy etapy rozwoju wodobrzusza, które określa się w zależności od ilości wolnego płynu w jamie brzusznej.

Wodobrzusze mogą być:

• Przejściowy. W tym przypadku w jamie brzusznej gromadzi się nie więcej niż 400 ml płynu, co można wykryć jedynie za pomocą specjalnych badań (USG, MRI). Przejściowe wodobrzusze nie upośledzają funkcji narządów jamy brzusznej ani płuc, dlatego wszystkie istniejące objawy są spowodowane chorobą podstawową, której odpowiednie leczenie może prowadzić do resorpcji płynów.
• Umiarkowany. Przy umiarkowanym wodobrzuszu w jamie brzusznej może gromadzić się do 4 litrów płynu puchlinowego. Brzuch u takich pacjentów będzie nieznacznie powiększony, w pozycji stojącej nastąpi uwypuklenie dolnej ściany brzucha, a w pozycji leżącej może pojawić się duszność (uczucie braku powietrza). Obecność płynu puchlinowego można określić na podstawie objawów opukiwania lub fluktuacji.
• Napięty. W takim przypadku ilość płynu puchlinowego może przekroczyć 10-15 litrów. Ciśnienie w jamie brzusznej wzrasta tak bardzo, że może zaburzyć funkcjonowanie ważnych narządów (płuca, serce, jelita). Stan takich pacjentów ocenia się jako niezwykle poważny, dlatego należy ich natychmiast hospitalizować na oddziale intensywnej terapii w celu diagnostyki i leczenia.

Również w praktyce klinicznej zwyczajowo rozróżnia się wodobrzusze oporne na leczenie (nieuleczalne). Diagnozę tę stawia się, jeśli podczas leczenia ilość płynu w jamie brzusznej nadal wzrasta. Prognozy w tym przypadku są wyjątkowo niekorzystne.

Leczenie wodobrzusza

Leczenie wodobrzusza powinno rozpocząć się jak najwcześniej i być prowadzone wyłącznie przez doświadczonego lekarza, ponieważ w przeciwnym razie choroba może postępować i mogą wystąpić poważne powikłania. Przede wszystkim konieczne jest określenie stopnia wodobrzusza i ocena ogólnego stanu pacjenta. Jeśli na tle intensywnego wodobrzusza u pacjenta wystąpią objawy niewydolności oddechowej lub niewydolności serca, głównym celem będzie zmniejszenie ilości płynu puchlinowego i zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej. Jeżeli wodobrzusze ma charakter przemijający lub umiarkowany, a istniejące powikłania nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia chorego, na pierwszy plan wysuwa się leczenie choroby podstawowej, ale regularnie monitoruje się poziom płynu w jamie brzusznej.

W leczeniu wodobrzusza stosuje się:

• terapia dietetyczna;
• ćwiczenia fizyczne;
• laparocenteza terapeutyczna;
• tradycyjne metody leczenia.

Leki moczopędne (diuretyki) na wodobrzusze

Leki moczopędne mają zdolność usuwania płynów z organizmu za pomocą różnych mechanizmów. Zmniejszenie objętości krążącej krwi może ułatwić przejście części płynu z jamy brzusznej do krwioobiegu, co zmniejszy nasilenie objawów klinicznych wodobrzusza.

Leki moczopędne na wodobrzusze

Nazwa leku	Mechanizm działania terapeutycznego	Sposób użycia i dawkowanie
Furosemid	Wspomaga wydalanie sodu i płynów przez nerki.	Dożylnie 20–40 mg 2 razy dziennie. W przypadku nieskuteczności dawkę można zwiększyć.
Mannitol	Diuretyk osmotyczny. Zwiększa ciśnienie osmotyczne osocza krwi, ułatwiając przejście płynu z przestrzeni międzykomórkowej do łożyska naczyniowego.	Przepisano dożylnie 200 mg. Lek należy stosować jednocześnie z furosemidem, gdyż ich działanie jest łączone – mannitol usuwa płyn z przestrzeni międzykomórkowej do łożyska naczyniowego, a furosemid – z łożyska naczyniowego przez nerki.
Spironolakton	Diuretyk zapobiegający nadmiernej utracie potasu z organizmu ( co obserwuje się podczas stosowania furosemidu).	Przyjmować doustnie 100–400 mg dziennie ( w zależności od poziomu potasu we krwi).

Należy pamiętać, że szybkość wydalania płynu puchlinowego nie powinna przekraczać 400 ml na dzień (dokładnie tyle, ile otrzewna może wchłonąć do łożyska naczyniowego). Przy intensywniejszym wydalaniu płynów (co może wystąpić przy niewłaściwym i niekontrolowanym stosowaniu leków moczopędnych) może rozwinąć się odwodnienie.

Inne leki stosowane w leczeniu wodobrzusza

Oprócz leków moczopędnych można stosować szereg innych leków wpływających na rozwój wodobrzusza.

Leczenie farmakologiczne wodobrzusza może obejmować:

• Środki wzmacniające ścianę naczyń(diosmina, witaminy C, P). Rozszerzenie naczyń i zwiększona przepuszczalność ściany naczyń krwionośnych są jednymi z głównych elementów rozwoju wodobrzusza. Stosowanie leków mogących zmniejszać przepuszczalność naczyń i zwiększać ich odporność w obliczu różnych czynników chorobotwórczych (zwiększone ciśnienie wewnątrznaczyniowe, mediatory stanu zapalnego itp.) może znacznie spowolnić postęp wodobrzusza.
• Leki wpływające na układ krwionośny(>poliglucyna, reopoliglucyna, żelatynol). Wprowadzenie tych leków do krążenia ogólnoustrojowego pomaga zatrzymać płyn w łożysku naczyniowym, zapobiegając jego przedostawaniu się do przestrzeni międzykomórkowej i do jamy brzusznej.
• Albumina (białko). Albumina jest głównym białkiem zapewniającym ciśnienie onkotyczne we krwi (które zatrzymuje płyn w łożysku naczyniowym i zapobiega przedostawaniu się go do przestrzeni międzykomórkowej). W przypadku marskości lub raka wątroby, a także zespołu nerczycowego ilość białka we krwi może zostać znacznie zmniejszona, co należy zrekompensować dożylnym podaniem albuminy.
• Antybiotyki. Przepisywany na bakteryjne lub gruźlicze zapalenie otrzewnej.

Dieta na wodobrzusze

Odżywianie przy wodobrzuszu powinno być wysokokaloryczne, pełnowartościowe i zbilansowane, tak aby dostarczyć organizmowi wszystkich niezbędnych składników odżywczych, witamin i mikroelementów. Pacjenci powinni także ograniczyć spożycie szeregu pokarmów, które mogą zaostrzyć chorobę.

Główne zasady diety na wodobrzusze to:

• Ograniczanie spożycia soli. Nadmierne spożycie soli sprzyja przejściu płynu z łożyska naczyniowego do przestrzeni międzykomórkowej, czyli prowadzi do rozwoju obrzęków i wodobrzusza. Dlatego takim pacjentom zaleca się wykluczenie z diety czystej soli i spożywanie słonych pokarmów w ograniczonych ilościach.
• Ograniczanie spożycia płynów. Pacjentom z wodobrzuszem umiarkowanym lub ciężkim nie zaleca się przyjmowania więcej niż 500–1000 ml płynu (czystego) na dobę, gdyż może to przyczynić się do postępu choroby i pogorszenia ogólnego samopoczucia.
• Odpowiednie spożycie białka. Jak już wspomniano, niedobór białka może powodować rozwój obrzęków. Dlatego codzienna dieta pacjenta z wodobrzuszem powinna uwzględniać białka pochodzenia zwierzęcego (występujące w mięsie, jajach). Warto jednak pamiętać, że w przypadku marskości wątroby nadmierne spożycie pokarmów białkowych może spowodować zatrucie organizmu (w związku z upośledzeniem funkcji neutralizującej wątroby), dlatego w tym przypadku lepiej jest uzgodnić dietę z lekarzem .
• Ograniczanie spożycia tłuszczu. Zasada ta jest szczególnie ważna w przypadku wodobrzusza spowodowanego zapaleniem trzustki. Faktem jest, że spożywanie tłustych potraw stymuluje tworzenie się enzymów trawiennych w trzustce, co może prowadzić do zaostrzenia zapalenia trzustki.

Dieta na wodobrzusze

Ćwiczenia na wodobrzusze

Planując aktywność fizyczną z wodobrzuszem, należy pamiętać, że sam ten stan wskazuje na wyraźną dysfunkcję jednego lub kilku narządów wewnętrznych jednocześnie, dlatego zaleca się dobór obciążenia wspólnie z lekarzem prowadzącym. Ogólnie rzecz biorąc, rodzaj i charakter dopuszczalnego wysiłku fizycznego zależy od ogólnego stanu pacjenta i przyczyny wodobrzusza.

Głównym „ogranicznikiem” aktywności fizycznej z wodobrzuszem jest stan układu sercowego i oddechowego. Na przykład w przypadku ciężkiej niewydolności serca (gdy w spoczynku występuje duszność) jakakolwiek aktywność fizyczna jest przeciwwskazana. Jednocześnie przy łagodniejszym przebiegu choroby i przejściowym lub umiarkowanym wodobrzuszu pacjentowi zaleca się codzienny spacer na świeżym powietrzu (w lekkim, wolnym tempie), poranne ćwiczenia i inne lekkie sporty. Szczególną uwagę należy zwrócić na pływanie, gdyż w wodzie poprawia się krążenie krwi, a jednocześnie zmniejsza się obciążenie serca, co spowalnia postęp wodobrzusza.

Wodobrzusze obciążone, w których obserwuje się ucisk na płuca i narządy jamy brzusznej, również mogą ograniczać aktywność fizyczną pacjenta. Wykonywanie zwykłych ćwiczeń fizycznych w tym przypadku jest niemożliwe, ponieważ każde obciążenie może prowadzić do dekompensacji stanu pacjenta i rozwoju ostrej niewydolności oddechowej.

Laparocenteza terapeutyczna (nakłucie terapeutyczne) w przypadku wodobrzusza

Jak wspomniano wcześniej, w diagnostyce wodobrzusza ważne jest nakłucie (nakłucie) przedniej ściany brzucha i usunięcie części płynu puchlinowego z jamy brzusznej. Jednocześnie tę procedurę można wykonać również w celach leczniczych. Jest to wskazane w przypadku napiętego i/lub opornego wodobrzusza, gdy ciśnienie płynu w jamie brzusznej jest tak wysokie, że prowadzi do uszkodzenia ważnych narządów (głównie serca i płuc). W tym przypadku jedyną skuteczną metodą leczenia jest nakłucie jamy brzusznej, podczas którego usuwana jest część płynu puchlinowego.

Technika i zasady przygotowania pacjenta są takie same jak w przypadku laparocentezy diagnostycznej. Po nakłuciu przedniej ściany brzucha do jamy brzusznej zakłada się specjalną rurkę drenażową, przez którą będzie przepływał płyn puchlinowy. Na drugim końcu rurki należy podłączyć pojemnik ze skalowaną objętością (w celu kontrolowania ilości usuwanego płynu).

Należy pamiętać, że płyn puchlinowy może zawierać duże ilości białek (albuminy). Jednoczesne usunięcie dużej objętości płynu (ponad 5 litrów) może prowadzić nie tylko do spadku ciśnienia krwi (w wyniku rozszerzenia wcześniej ściśniętych naczyń krwionośnych), ale także do ciężkiego niedoboru białka. Dlatego ilość usuniętego płynu należy ustalać w zależności od charakteru płynu puchlinowego (przesięk lub wysięk) i ogólnego stanu pacjenta.

Leczenie wodobrzusza metodami tradycyjnymi

Tradycyjne metody leczenia są szeroko stosowane w leczeniu wodobrzusza w różnych chorobach. Głównym zadaniem ziół i roślin leczniczych jest usuwanie płynu puchlinowego z organizmu, dlatego wszystkie mają działanie moczopędne.

W leczeniu wodobrzusza można zastosować:

• Napar z pietruszki. 40 gramów posiekanej zielonej trawy i korzeni pietruszki należy zalać 1 litrem wrzącej wody i pozostawić w temperaturze pokojowej na 12 godzin. Przyjmować 1 łyżkę stołową doustnie 3-4 razy dziennie (przed posiłkami).
• Odwar ze strąków fasoli. 2 łyżki posiekanych strąków fasoli zalać litrem wody, doprowadzić do wrzenia i gotować w łaźni wodnej przez 20 – 30 minut. Następnie ostudzić i przyjmować doustnie 2 łyżki stołowe 4 do 5 razy dziennie przed posiłkami.
• Odwar z liści podbiału. Podbiał zalać 1 szklanką (200 ml) wody, doprowadzić do wrzenia i gotować na wolnym ogniu przez 10 minut. Ostudzić, odcedzić i przyjmować doustnie 1 łyżkę stołową 3 razy dziennie.
• Nalewka z serdecznika. Do szklanego słoika włóż 1 łyżkę rozdrobnionych liści serdecznika, dodaj 100 ml 70% alkoholu, następnie odstaw w ciemne miejsce w temperaturze pokojowej na 3 do 5 dni. Nalewkę należy przyjmować trzy razy dziennie przed posiłkami, 30 kropli rozcieńczonych w niewielkiej ilości przegotowanej wody.
• Kompot morelowy. Ma działanie nie tylko moczopędne, ale także oszczędzające potas, co jest niezwykle istotne przy długotrwałym stosowaniu ziół i leków moczopędnych. Lepiej przygotować kompot z suszonych moreli, z których 300–400 gramów zalać 2–3 litrami wody i gotować przez 15–20 minut. Należy pamiętać, że przy intensywnym wodobrzuszu należy ograniczyć ilość spożywanych płynów, dlatego nie zaleca się przyjmowania więcej niż 200 – 300 ml kompotu dziennie.

Kiedy konieczna jest operacja wodobrzusza?

Operacja wodobrzusza jest wskazana, jeśli przyczynę jego wystąpienia można usunąć operacyjnie. Jednocześnie możliwość leczenia operacyjnego jest ograniczona ilością płynu puchlinowego i ogólnym stanem pacjenta, który może być niezwykle ciężki.

Można zastosować leczenie chirurgiczne:

• Na raka wątroby. Usunięcie części wątroby dotkniętej nowotworem może zatrzymać postęp procesu patologicznego (przy braku przerzutów w narządach odległych).
• Na wady serca. Korekta wady zastawkowej serca (wymiana uszkodzonej zastawki na sztuczną) może prowadzić do całkowitego wyzdrowienia pacjenta, normalizacji pracy serca i resorpcji płynu puchlinowego.
• Na raka jamy brzusznej. Terminowe usunięcie guza uciskającego naczynia krwionośne układu żyły wrotnej może doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta.
• Z zapaleniem otrzewnej. Bakteryjne zapalenie otrzewnej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Jamę brzuszną otwiera się, oczyszcza z ropnych mas i przemywa roztworami antyseptycznymi.
• Z chylous wodobrzuszem. Jeśli przedostanie się limfy do jamy brzusznej wynika z uszkodzenia dużego naczynia limfatycznego w tym obszarze, jego zszycie podczas operacji może doprowadzić do całkowitego wyzdrowienia pacjenta.

Chirurgicznego leczenia wodobrzusza nie wykonuje się w przypadku niewyrównanej niewydolności serca i układu oddechowego. W takim przypadku pacjent po prostu nie przeżyje znieczulenia i samej interwencji chirurgicznej, dlatego przed operacją zwykle przepisuje się kurs leków moczopędnych i, jeśli to konieczne, nakłucie terapeutyczne i usunięcie części płynu puchlinowego. Mogą również pojawić się pewne trudności podczas operacji pacjenta z napiętym wodobrzuszem, ponieważ jednoczesne usunięcie dużej objętości płynu może prowadzić do powikłań i śmierci.

Obecnie powszechnie stosuje się metodę zawracania płynu puchlinowego (dokładniej białek i innych zawartych w nim mikroelementów) do krążenia ogólnoustrojowego poprzez wlewy dożylne, co zmniejsza ryzyko śmierci u takich pacjentów.

Leczenie wodobrzusza w marskości wątroby

Jednym z głównych etapów leczenia wodobrzusza w marskości wątroby jest zatrzymanie postępu w nim procesu patologicznego i stymulacja odbudowy prawidłowej tkanki wątroby. Bez tych schorzeń objawowe leczenie wodobrzusza (stosowanie leków moczopędnych i wielokrotne nakłucia medyczne) da tymczasowy efekt, ale ostatecznie zakończy się śmiercią pacjenta.

Leczenie marskości wątroby obejmuje:

• Hepatoprotektory(allochol, kwas ursodeoksycholowy) - leki poprawiające metabolizm w komórkach wątroby i chroniące je przed uszkodzeniem przez różne toksyny.
• Niezbędne fosfolipidy(fosfogliv, Essentiale) - regenerują uszkodzone komórki i zwiększają ich odporność na czynniki toksyczne.
• Flawonoidy(gepaben, karsil) – neutralizują wolne rodniki tlenowe i inne toksyczne substancje powstające w wątrobie podczas postępu marskości wątroby.
• Preparaty aminokwasowe(heptral, hepasol A) - pokrywają zapotrzebowanie wątroby i całego organizmu na aminokwasy niezbędne do prawidłowego wzrostu i odnowy wszystkich tkanek i narządów.
• Środki przeciwwirusowe(Pegasys, rybawiryna) – przepisywany na wirusowe zapalenie wątroby typu B lub C.
• Witaminy (A, B12, D, K)– witaminy te powstają lub odkładają się (magazynują) w wątrobie, a wraz z rozwojem marskości wątroby ich stężenie we krwi może znacznie spaść, co doprowadzi do rozwoju szeregu powikłań.
• Terapia dietą– zaleca się wykluczyć z diety pokarmy zwiększające obciążenie wątroby (w szczególności potrawy tłuste i smażone, wszelkiego rodzaju napoje alkoholowe, herbatę, kawę).
• Przeszczep wątroby– jedyna metoda, która pozwala radykalnie rozwiązać problem marskości wątroby. Warto jednak pamiętać, że nawet po udanym przeszczepieniu należy zidentyfikować i wyeliminować przyczynę choroby, gdyż w przeciwnym razie marskość wątroby może wpłynąć na nową (przeszczepioną) wątrobę.

Leczenie wodobrzusza w onkologii

Przyczyną powstawania płynu puchlinowego w guzie może być ucisk naczyń krwionośnych i limfatycznych jamy brzusznej, a także uszkodzenie otrzewnej przez komórki nowotworowe. W każdym razie dla skutecznego leczenia choroby konieczne jest całkowite usunięcie nowotworu złośliwego z organizmu.

W leczeniu raka można zastosować:

• Chemoterapia. Chemioterapia jest główną metodą leczenia raka otrzewnej, w którym komórki nowotworowe atakują obie warstwy błony surowiczej jamy brzusznej. Przepisywane są leki chemiczne (metotreksat, azatiopryna, cisplatyna), które zakłócają procesy podziału komórek nowotworowych, prowadząc w ten sposób do zniszczenia guza. Głównym problemem jest to, że leki te zakłócają również podział normalnych komórek w całym organizmie. W efekcie w okresie leczenia u pacjenta może wystąpić wypadanie włosów, mogą pojawić się wrzody żołądka i jelit, a także może rozwinąć się niedokrwistość aplastyczna (brak czerwonych krwinek na skutek zakłócenia procesu ich powstawania w czerwonym szpiku kostnym). .
• Radioterapia. Istotą tej metody jest bardzo precyzyjne oddziaływanie promieniowania na tkankę nowotworową, co prowadzi do śmierci komórek nowotworowych i zmniejszenia wielkości guza.
• Chirurgia. Polega na chirurgicznym usunięciu guza. Metoda ta jest szczególnie skuteczna w przypadku nowotworów łagodnych lub w przypadkach, gdy przyczyną wodobrzusza jest ucisk naczyń krwionośnych lub limfatycznych przez rosnący guz (jej usunięcie może doprowadzić do całkowitego wyzdrowienia pacjenta).

Leczenie wodobrzusza w niewydolności serca

Niewydolność serca charakteryzuje się niezdolnością mięśnia sercowego do pompowania krwi po całym organizmie. Leczenie tej choroby polega na obniżeniu ciśnienia w układzie krążenia, eliminacji zastojów krwi w żyłach oraz poprawie pracy mięśnia sercowego.

Leczenie niewydolności serca obejmuje:

• Diuretyki. Zmniejszają objętość krążącej krwi, zmniejszając obciążenie serca i ciśnienie w żyłach dolnej części ciała, zapobiegając w ten sposób dalszemu rozwojowi wodobrzusza. Należy je przepisywać ostrożnie, pod kontrolą ciśnienia krwi, aby nie wywołać odwodnienia.
• Leki obniżające ciśnienie krwi(ramipryl, losartan). Kiedy ciśnienie krwi (BP) jest wysokie, mięsień sercowy musi wykonać więcej pracy, pompując krew do aorty podczas skurczu. Normalizujące ciśnienie zmniejsza obciążenie serca, pomagając w ten sposób wyeliminować zastój żylny i obrzęk.
• Glikozydy nasercowe(digoksyna, digoksyna). Leki te zwiększają siłę skurczów serca, co pomaga wyeliminować zatory w żyłach dolnej części ciała. Należy zachować ostrożność, ponieważ w przypadku przedawkowania może nastąpić śmierć.
• Dieta bez soli. Spożywanie dużych ilości soli prowadzi do zatrzymania płynów w organizmie, co dodatkowo zwiększa obciążenie serca. Dlatego też pacjentom z niewydolnością serca nie zaleca się spożywania więcej niż 3–5 gramów soli dziennie (w tym soli używanej do przygotowywania różnych potraw).
• Ograniczanie spożycia płynów(nie więcej niż 1 - 1,5 litra dziennie).
• Utrzymanie codziennej rutyny. Jeśli pozwala na to stan układu sercowo-naczyniowego, pacjentom zaleca się umiarkowaną aktywność fizyczną (spacery, poranne ćwiczenia, pływanie, joga).

Leczenie wodobrzusza w niewydolności nerek

W przypadku niewydolności nerek funkcja wydalnicza nerek jest upośledzona, w wyniku czego płyny i produkty uboczne metabolizmu (mocznik, kwas moczowy) są zatrzymywane w organizmie w dużych ilościach. Leczenie niewydolności nerek polega na normalizacji pracy nerek i usunięciu substancji toksycznych z organizmu.

Leczenie niewydolności nerek obejmuje:

• Diuretyki. W początkowej fazie choroby mogą działać pozytywnie, natomiast w schyłkowej niewydolności nerek są nieskuteczne. Wyjaśnia to fakt, że mechanizm działania leków moczopędnych polega na regulacji (czyli wzmocnieniu) funkcji wydalniczej tkanki nerkowej. W ostatnim stadium choroby ilość funkcjonalnej tkanki nerkowej jest bardzo mała, co powoduje brak efektu przy przepisywaniu leków moczopędnych.
• Leki obniżające ciśnienie krwi. W niewydolności nerek dochodzi do zaburzenia dopływu krwi do pozostałej czynnościowej tkanki nerkowej, w wyniku czego uruchamia się szereg mechanizmów kompensacyjnych mających na celu utrzymanie przepływu krwi przez nerki na odpowiednim poziomie. Jednym z tych mechanizmów jest wzrost ciśnienia krwi. Jednak wzrost ciśnienia krwi nie poprawia stanu nerek, ale wręcz przeciwnie, przyczynia się do postępu procesu patologicznego, rozwoju obrzęków i wodobrzusza. Dlatego normalizacja ciśnienia krwi jest ważnym etapem leczenia, pozwalającym spowolnić tempo tworzenia się płynu puchlinowego.
• Hemodializa. Podczas tego zabiegu krew pacjenta przepuszczana jest przez specjalną maszynę, w której zostaje oczyszczona z produktów ubocznych przemiany materii i innych toksyn, po czym zawracana jest z powrotem do krwioobiegu. Hemodializa i inne metody oczyszczania krwi (plazmafereza, dializa otrzewnowa, hemosorpcja) to najnowszy skuteczny sposób na przedłużenie życia pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek.
• Przeszczep nerki. Radykalna metoda leczenia polegająca na przeszczepieniu nerki dawcy. Jeśli operacja się powiedzie i przeszczep zakorzeni się w organizmie żywiciela, nowa nerka będzie mogła w pełni wykonywać swoje funkcje wydalnicze, zapewniając pacjentowi normalną jakość i oczekiwaną długość życia.

Konsekwencje i powikłania wodobrzusza

Przy długotrwałym postępie choroby i gromadzeniu się dużej ilości płynu w jamie brzusznej może rozwinąć się szereg powikłań, które bez terminowej i całkowitej korekty mogą doprowadzić do śmierci pacjenta.

Wodobrzusze mogą być powikłane przez:

• zapalenie otrzewnej (wodobrzusze-zapalenie otrzewnej);
• niewydolność serca;
• niewydolność oddechowa;
• przepuklina pępkowa;
• niedrożność jelit.

Wodobrzusze – zapalenie otrzewnej
Stan ten powstaje w wyniku przedostania się obcych bakterii do jamy brzusznej, co prowadzi do zapalenia otrzewnej. Rozwojowi tego powikłania sprzyja zastój płynu puchlinowego, upośledzona ruchliwość uciśniętych pętli jelitowych, a także rozszerzenie i zwiększona przepuszczalność naczyń w układzie żył wrotnych. Ważną rolę w rozwoju powikłań zakaźnych odgrywa również zmniejszenie ogólnej obrony organizmu w wyniku postępu podstawowej patologii, która spowodowała wodobrzusze (niewydolność nerek, serca lub wątroby, guz itp.) .

Ważne jest, aby nie było widocznego ubytku otrzewnej lub narządów wewnętrznych, który mógłby stać się źródłem infekcji. Uważa się, że bakterie przedostają się do jamy brzusznej przez rozszerzone i nadmiernie rozciągnięte ściany pętli jelitowych.

Niezależnie od mechanizmu rozwoju, obecność zapalenia otrzewnej wymaga hospitalizacji pacjenta i pilnego leczenia operacyjnego.

Niewydolność serca
Nagromadzenie dużej ilości płynu w jamie brzusznej prowadzi do ucisku znajdujących się tam narządów i naczyń krwionośnych (tętnic i żył), zaburzając przepływ przez nie krwi. W rezultacie serce musi wykonać dużo pracy, aby przepompować krew przez naczynia.

Jeśli wodobrzusze rozwija się powoli, w sercu aktywowane są mechanizmy kompensacyjne, polegające na proliferacji włókien mięśniowych i zwiększeniu rozmiaru mięśnia sercowego. Pozwala to zrekompensować wzrost obciążenia do pewnego punktu. Wraz z dalszym postępem wodobrzusza zapasy mięśnia sercowego mogą się wyczerpać, co spowoduje rozwój niewydolności serca.

Jeśli wodobrzusze rozwijają się szybko (w ciągu kilku dni), serce nie ma czasu na przystosowanie się do rosnącego obciążenia, w wyniku czego może rozwinąć się ostra niewydolność serca wymagająca natychmiastowej pomocy medycznej.

Opłucnowa
Termin ten odnosi się do gromadzenia się płynu w klatce piersiowej. Rozwój opłucnej z wodobrzuszem ułatwia wzrost ciśnienia płynu puchlinowego, w wyniku czego płyn z naczyń krwionośnych i limfatycznych jamy brzusznej może przedostać się do naczyń przepony i klatki piersiowej. W miarę postępu choroby zwiększa się ilość wolnego płynu w klatce piersiowej, co prowadzi do ucisku płuca po stronie chorej (lub obu płuc w przypadku obustronnego opłucnej) i zaburzeń oddychania.

Niewydolność oddechowa
Rozwojowi tego schorzenia może sprzyjać uniesienie i ograniczenie wychylenia przepony w wyniku zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej, a także progresja opłucnej. W przypadku braku szybkiego leczenia niewydolność oddechowa doprowadzi do wyraźnego spadku stężenia tlenu we krwi, co może objawiać się dusznością, sinicą skóry i zaburzeniami świadomości, a nawet utratą przytomności.

Przepuklina przeponowa
Przepuklina przeponowa to występ narządu lub tkanki w wyniku uszkodzenia przepony lub jej otworu przełykowego. Powodem tego jest wyraźny wzrost ciśnienia w jamie brzusznej.

Przez otwór przepuklinowy może wystawać żołądek, pętle jelitowe lub błona surowicza wypełniona płynem puchlinowym. Stan ten objawia się bólem w klatce piersiowej i okolicy serca, w górnej części brzucha. Jeśli do otworu przepuklinowego przedostanie się wystarczająco duży fragment narządu, może on uciskać płuca i serce, co prowadzi do zaburzeń oddychania i bicia serca.

Leczenie choroby ma głównie charakter chirurgiczny, polegający na zmianie położenia worka przepuklinowego i zszyciu ubytku w przeponie.

Przepuklina pępkowa
Powstawanie przepukliny pępkowej jest również spowodowane zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej. Przednia ściana brzucha prawie na całej swojej długości jest pokryta mięśniami. Wyjątkiem jest okolica pępka i linia środkowa brzucha, gdzie mięśnie te łączą się i tworzą tzw. rozcięgno przedniej ściany brzucha. Rozcięgno to składa się z tkanki ścięgnistej, która jest „słabym punktem” ściany jamy brzusznej (w tym miejscu najczęściej obserwuje się wysunięcie worka przepuklinowego). Leczenie choroby ma również charakter chirurgiczny (zmniejszenie przepukliny i zaszycie ujścia przepukliny).

Niedrożność jelit
Rozwija się w wyniku ucisku pętli jelitowych przez płyn puchlinowy, co zwykle występuje przy napiętym, opornym wodobrzuszu. Naruszona drożność jelit prowadzi do gromadzenia się kału powyżej miejsca ucisku i wzmożonej perystaltyki (aktywności ruchowej) jelita w tym obszarze, czemu towarzyszy silny napadowy ból brzucha. Jeżeli niedrożność jelit nie ustąpi w ciągu kilku godzin, dochodzi do porażenia jelit, ich rozszerzenia i zwiększonej przepuszczalności ściany jelita. W rezultacie do krwi przedostają się liczne bakterie (będące stałymi mieszkańcami jelita grubego), powodując rozwój poważnych, zagrażających życiu powikłań dla pacjenta.

Leczenie polega na otwarciu jamy brzusznej i usunięciu niedrożności jelit. Jeśli uszkodzone pętle jelitowe nie nadają się do życia, usuwa się je, a powstałe końce przewodu pokarmowego łączy się ze sobą.

Rokowanie w przypadku wodobrzusza

Samo wodobrzusze jest niekorzystnym objawem prognostycznym, wskazującym na długi przebieg choroby i ciężką dysfunkcję zajętego narządu (lub narządów). Jednak wodobrzusze nie jest diagnozą śmiertelną. Dzięki terminowej inicjacji i właściwemu leczeniu płyn puchlinowy może zostać całkowicie wchłonięty i przywrócić funkcję dotkniętego narządu. Jednak w niektórych przypadkach wodobrzusze postępują szybko, co prowadzi do powikłań i śmierci pacjenta, nawet na tle odpowiedniego i pełnego leczenia. Tłumaczy się to poważnym uszkodzeniem ważnych narządów, przede wszystkim wątroby, serca, nerek i płuc.

Z powyższego wynika, że ​​rokowanie w przypadku wodobrzusza zależy nie tylko od ilości płynu w jamie brzusznej i jakości leczenia, ale także od choroby podstawowej, która spowodowała gromadzenie się płynu w jamie brzusznej.

Jak długo żyją osoby z wodobrzuszem?

Długość życia osób, u których zdiagnozowano wodobrzusze, jest bardzo zróżnicowana i zależy od wielu czynników.

Oczekiwana długość życia pacjenta z wodobrzuszem zależy od:

• Nasilenie wodobrzusza. Wodobrzusze przejściowe (łagodne) nie stanowią bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta, natomiast wodobrzusze intensywne, którym towarzyszy gromadzenie się kilkudziesięciu litrów płynu w jamie brzusznej, mogą prowadzić do rozwoju ostrej niewydolności serca lub oddechowej i śmierci pacjenta. pacjenta w ciągu kilku godzin lub dni.
• Czas rozpocząć leczenie. Jeśli wodobrzusze zostaną wykryte we wczesnych stadiach rozwoju, gdy funkcje ważnych narządów nie są upośledzone (lub nieznacznie upośledzone), eliminacja choroby podstawowej może doprowadzić do całkowitego wyleczenia pacjenta. Jednocześnie przy długotrwałym postępującym wodobrzuszu może wystąpić uszkodzenie wielu narządów i układów (oddechowych, sercowo-naczyniowych, wydalniczych), co doprowadzi do śmierci pacjenta.
• Główna choroba. Jest to być może główny czynnik decydujący o przeżyciu pacjentów z wodobrzuszem. Faktem jest, że nawet przy najnowocześniejszym leczeniu korzystny wynik jest mało prawdopodobny, jeśli u pacjenta występuje niewydolność kilku narządów jednocześnie. Na przykład w przypadku niewyrównanej marskości wątroby (kiedy funkcja narządu jest prawie całkowicie upośledzona) szanse pacjenta na przeżycie 5 lat od diagnozy wynoszą mniej niż 20%, a przy niewyrównanej niewydolności serca - mniej niż 10%. Rokowanie w przypadku przewlekłej niewydolności nerek jest korzystniejsze, ponieważ pacjenci poddawani hemodializie, stosując się do wszystkich zaleceń lekarza, mogą żyć przez dziesięciolecia lub dłużej.

Zapobieganie wodobrzuszowi

Zapobieganie wodobrzuszowi polega na całkowitym i terminowym leczeniu przewlekłych chorób narządów wewnętrznych, które w przypadku postępu mogą powodować gromadzenie się płynu w jamie brzusznej.

Zapobieganie wodobrzuszowi obejmuje:

• Terminowe leczenie chorób wątroby. Rozwój marskości wątroby jest zawsze poprzedzony długotrwałym stanem zapalnym tkanki wątroby (zapalenie wątroby). Niezwykle ważne jest ustalenie przyczyny tej choroby w odpowiednim czasie i jej wyeliminowanie (przeprowadzić leczenie przeciwwirusowe, zaprzestać picia alkoholu, zacząć jeść zdrową żywność itp.). Zahamuje to postęp procesu patologicznego i pozwoli zachować przy życiu większość tkanki wątroby, co zapewni pacjentowi pełnię życia przez wiele lat.

• Terminowe leczenie wrodzonych wad serca. Na obecnym etapie rozwoju operację wymiany uszkodzonej zastawki serca lub zamknięcia ubytku w ścianach mięśnia sercowego można wykonać już we wczesnym dzieciństwie, co pozwoli dziecku prawidłowo rosnąć i rozwijać się oraz uchroni je przed niewydolnością serca w okresie dorastania. przyszły.
• Terminowe leczenie chorób nerek. Chociaż hemodializa może kompensować funkcję wydalniczą nerek, nie jest w stanie zapewnić szeregu innych funkcji tego narządu. Dlatego o wiele łatwiej jest szybko i kompleksowo wyleczyć różne choroby zakaźne układu moczowego, takie jak zapalenie pęcherza moczowego (zapalenie pęcherza moczowego), kłębuszkowe zapalenie nerek (zapalenie tkanki nerek), odmiedniczkowe zapalenie nerek (zapalenie miedniczki nerkowej) niż wtedy. poddawanie się hemodializie przez 2–3 godziny dwa razy w tygodniu do końca życia.
• Dieta na zapalenie trzustki. W przewlekłym zapaleniu trzustki spożycie dużych ilości alkoholu, słodyczy, pikantnych, wędzonych lub smażonych potraw może spowodować zaostrzenie choroby i zniszczenie tkanki trzustki. Należy jednak rozumieć, że tacy pacjenci nie powinni całkowicie wykluczać powyższych pokarmów ze swojej diety. 1 cukierek lub 1 kawałek wędzonej kiełbasy spożywany dziennie nie spowoduje zaostrzenia zapalenia trzustki, dlatego niezwykle ważne jest, aby pacjenci jedli umiarkowanie i nie przejadali się (szczególnie przed snem).
• Wykonywanie rutynowych badań USG w czasie ciąży. Kobietom w ciąży zaleca się wykonanie co najmniej trzech badań USG w czasie ciąży. Pierwszy z nich przeprowadza się pomiędzy 10 a 14 tygodniem ciąży. Do tego czasu powstają wszystkie narządy i tkanki płodu, co umożliwia identyfikację poważnych anomalii rozwojowych. Drugie USG wykonuje się w 18–22 tygodniu ciąży. Pozwala także wykryć różne anomalie rozwojowe i w razie potrzeby poruszyć kwestię przerwania ciąży. Trzecie badanie przeprowadza się w 30.–34. tygodniu ciąży w celu wykrycia nieprawidłowości w rozwoju lub położeniu płodu. Przerwanie ciąży na tym etapie jest niemożliwe, ale lekarze mogą zidentyfikować tę lub inną patologię i rozpocząć leczenie natychmiast po urodzeniu dziecka, co znacznie zwiększy jego szanse na przeżycie.

Przed użyciem należy skonsultować się ze specjalistą.

Po zbadaniu jamy brzusznej preferuje się opukiwanie, a nie palpację, szczególnie w przypadkach, gdy w badaniu wykazano takie odchylenia jak: zwiększenie objętości jamy brzusznej, asymetria, brak udziału jamy brzusznej w procesie oddychania lub wysunięcie jakiejś części. Konieczność opukiwania przed badaniem palpacyjnym jest istotna, gdyż dostarcza bardzo cennych informacji orientacyjnych o stanie narządów jamy brzusznej.
Opukiwanie brzucha pozwala określić:

• stopień przewiewności narządów pustych (żołądek, jelita cienkie i grube);
• przybliżone lub dokładne wymiary narządów pustych,
• dokładne wymiary narządów pozbawionych powietrza (wątroba, śledziona, powiększona macica, pęcherzyk żółciowy), a także położenie ich granic w stosunku do konwencjonalnych linii brzucha;
• możliwą przyczynę powiększenia brzucha, należy odróżnić wzdęcia od wodobrzusza i powiększenie brzucha na skutek złogów tłuszczu (gruba ściana brzucha, powiększona sieć), dużych zmian torbielowatych (torbiel trzustki, torbiel jajnika) lub znacznie powiększonego narządu.

W zależności od nadchodzących zadań stosuje się różne rodzaje perkusji (ryc. 377):

• w celu określenia stopnia przewiewności narządów pustych, obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, określenia wielkości narządów pozbawionych powietrza, wielkości guzów i cyst – najpierw stosuje się klasyczne, średnio głośne, a następnie ciche opukiwanie,
• Aby określić wielkość narządów pustych, stosuje się najsłabsze bezpośrednie uderzenie w miotłę F.G. Japoński - uderzenie wykonuje się kłębkiem (poduszką) środkowego palca prawej ręki na powierzchni brzucha.

Pozycja pacjenta zależy również od zadań opukiwania, najczęściej wykonuje się ją u pacjenta w pozycji leżącej, a jedynie w celu określenia stopnia przemieszczenia poszczególnych narządów (wątroba, żołądek) i identyfikacji wodobrzusza, opukiwanie wykonuje się z pacjentem w pozycji leżącej, na boku, w pozycji kolanowo-łokciowej.

Ryż. 377. Technika uderzania brzucha.
A - perkusja przeciętna, B - natychmiastowa! opukiwanie żył według F.G. Janowski.

Opukiwanie brzucha rozpoczyna się od określenia charakteru dźwięku perkusyjnego w symetrycznych obszarach brzucha (ryc. 378). Palec plesymetru zakłada się na całej długości brzucha, wzdłuż linii środkowo-obojczykowej, najpierw na krawędzi łuku żebrowego po lewej i prawej stronie, następnie na poziomie pępka, a następnie na poziomie kolców biodrowych przednich.
Następnie porównuje się charakter dźwięku uderzeń w górnej i dolnej połowie brzucha. Położenie pesymetru palca jest takie samo, perkusję przeprowadza się wzdłuż przedniej linii środkowej, to znaczy wzdłuż białej linii brzucha, od wyrostka mieczykowatego do łona.Oceniając dźwięk perkusji w nadbrzuszu, należy należy wziąć pod uwagę, że w jego górnej części leży lewy płat wątroby, który wydaje głuchy dźwięk, a poniżej - żołądek wydający dźwięk bębenkowy.
Następnie konieczne jest wykonanie perkusji porównawczej od pępka do boków brzucha. Środek palca pesymetru umieszcza się na pępku wzdłuż białej linii, opukiwanie wykonuje się w kierunku bocznym do poziomu środkowej linii pachowej. Możesz najpierw zbadać jedną stronę, a potem drugą, porównując wyniki. Zwykle zapalenie błony bębenkowej zmienia się w głuchy dźwięk, zwykle z poziomu przedniej linii pachowej.
Porównawcze opukiwanie brzucha, podobnie jak porównawcze opukiwanie płuc, przeprowadza się najpierw głośnym, a następnie cichym perkusją.
U zdrowej osoby opukiwanie brzucha ujawnia umiarkowany dźwięk bębenkowy, spowodowany obecnością gazów w żołądku i jelitach, powyżej


Ryż. 378. Schemat trzech etapów opukiwania brzucha.
1 - porównuje się lewą i prawą połowę brzucha, perkusję przeprowadza się od góry do dołu; 2 - porównuje się górną i dolną połowę brzucha, perkusję przeprowadza się od góry do dołu; 3 - porównuje się lewy i prawy bok brzucha, perkusję wykonuje się od białej linii.

w jelitach jest wyższy niż nad żołądkiem. Jednak ta różnica nie zawsze jest łatwa do uchwycenia, szczególnie dla początkujących. Po lewej stronie przy łuku żebrowym zapalenie błony bębenkowej jest głośniejsze niż po prawej stronie ze względu na pęcherzyk gazu w żołądku; dźwięk w okolicach jelita krętego zależy od ilości gazu w jelicie ślepym i okrężnicy wstępującej, w okrężnicy zstępującej i esicy, jak również od ilości gazów w jelicie cienkim.
Dźwięk uderzeń nad brzuchem jest bardzo nierówny. Dźwięk bębenkowy może być nieznaczny (głucho-bębenkowy), a nawet zanikać w wyniku długotrwałego postu, po lewatywie oczyszczającej lub biegunce. Nad żołądkiem i jelitami zapalenie błony bębenkowej zanika przy przepełnieniu tych narządów (duże posiłki, zaparcia).
Wykonując perkusję brzucha w celu określenia wielkości, granic narządów pozbawionych powietrza i formacji nowotworowych, a także identyfikacji wodobrzusza, konieczne jest przejście od dźwięku bębenkowego do tępego. Podobną rzecz zauważono wcześniej w badaniu płuc i serca - perkusję przeprowadzono od czystego dźwięku płucnego do tępego. Położenie pesymetru jest zawsze równoległe do krawędzi narządu lub oczekiwanego poziomu płynu.
W patologii dźwięk perkusji nad brzuchem zmienia się w zależności od! charakter choroby. Gwałtowny wzrost zapalenia błony bębenkowej, wzrost jego napięcia (wysokie zapalenie błony bębenkowej) na całej powierzchni brzucha obserwuje się przy wzdęciach spowodowanych złą dietą, spożywaniem produktów złej jakości, zaparciami i niedrożnością jelit. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej spowodowanego niedowładem jelitowym i osłabionym napięciem jelitowym zapalenie błony bębenkowej będzie niskie. Rozwój zrostów i zmarszczek krezki podczas gruźliczego zapalenia otrzewnej prowadzi do pojawienia się „zapalenia błony bębenkowej” nad jamą brzuszną. Rozległe zapalenie błony bębenkowej obejmujące cały brzuch, w tym wątrobę, obserwuje się w przypadku odmy otrzewnowej (wprowadzenie powietrza lub tlenu do jamy brzusznej).
Ciężkie miejscowe zapalenie błony bębenkowej występuje w przypadku obrzęku ograniczonej części przewodu żołądkowo-jelitowego. Zatem możliwe jest znaczne zapalenie błony bębenkowej w nadbrzuszu przy wzdęciach żołądka (aerofagia, fermentacja i gnicie mas pokarmowych w żołądku ze słabą ewakuacją i upośledzoną funkcją wydzielniczą żołądka). Podobne zapalenie błony śluzowej w nadbrzuszu pojawia się z ostrym obrzękiem poprzecznej okrężnicy. To samo zapalenie błony bębenkowej obserwuje się w przypadku perforowanego wrzodu żołądka lub dwunastnicy, powietrze z żołądka dostaje się do jamy brzusznej i gromadzi się w nadbrzuszu i nad wątrobą

Zapalenie bębenka prawego lub lewego w okolicy biodrowej spowodowane jest obrzękiem jelita ślepego i okrężnicy wstępującej lub zstępującej i esicy, który występuje na skutek wzmożonej fermentacji i gnicia treści lub upośledzenia ewakuacji (skurcz, atonia, zrosty, guz, ucisk jelitowy, robaki). Zapalenie bębenka w okolicy pępka, a zwłaszcza poniżej pępka, jest zwykle spowodowane obrzękiem jelita cienkiego. Obrzęk poszczególnych jelit z częściową niedrożnością może powodować metaliczne zapalenie błony bębenkowej.
Tępy lub tępy dźwięk na całej powierzchni brzucha obserwuje się przy tłuszczowym zgrubieniu ściany brzucha lub jego obrzęku, a także przy pustym żołądku i jelitach w wyniku wymiotów, biegunki i długotrwałego postu. Obecność głuchych dźwięków w połączeniu ze zwiększeniem objętości brzucha lub zmianą jego kształtu (brzuch kulisty z wystającą lub opadającą dolną częścią w pozycji stojącej lub brzuch „żabi” w pozycji leżącej) sugeruje wodobrzusze, czyli tzw. oznacza gromadzenie się wolnego płynu w jamie brzusznej.
Ilość płynu w przestrzeni otrzewnej może być różna, stąd różny jest stopień i częstość występowania bólu opukowego i zapalenia błony bębenkowej. Im więcej wolnego płynu w jamie brzusznej, tym większy obszar tępego dźwięku i mniejszy obszar dźwięku bębenkowego i odwrotnie. Przy bardzo dużym wysięku zapalenie błony bębenkowej znika, a wszędzie zostanie wykryte otępienie.
Aby określić wolny płyn w jamie brzusznej, konieczna jest biegłość w technikach perkusyjnych, są one następujące. Badanie przeprowadza się w różnych pozycjach pacjenta – na plecach, na boku, stojąc, w ułożeniu kolanowo-łokciowym (ryc. 379), ponieważ wolny płyn z łatwością przemieszcza się w jamie brzusznej i , ze względu na grawitację, zajmuje niższe miejsca. Jelita zawierające gazy unoszą się do góry, a w miejscu istniejącego zapalenia błony bębenkowej może pojawić się tępy dźwięk.
U zdrowego człowieka w worku otrzewnowym znajduje się nie więcej niż 10-12 ml płynu. Jego kumulację w dużych ilościach obserwuje się w skrajnych przypadkach niewydolności sercowo-naczyniowej, nadciśnienia wrotnego (trudności w odpływie krwi w układzie żył wrotnych), przy gruźliczym zapaleniu otrzewnej pochodzenia reumatycznego, z formacjami złośliwymi, dystrofią żywieniową, uciskiem klatki piersiowej kanał. Ilość płynu może osiągnąć 30 litrów, częściej 6-10 litrów.

Ryż. 379. Opukowe oznaczanie wolnego płynu w jamie brzusznej w różnych pozycjach pacjenta

• leżę na si i nie,
• leżąc na boku,
• na stojąco,
• w pozycji kolanowo-łokciowej.

Minimalna ilość płynu w jamie brzusznej, którą można wykryć za pomocą opukiwania, wynosi około 1 litr. Czasami w pozycji kolanowo-łokciowej można wykryć mniejszą ilość płynu. W pozycji pionowej ciecz udarowa jest wychwytywana od 1,5 litra lub więcej.
Gdy występuje niewielka ilość płynu, jest on zlokalizowany w pochyłych obszarach, w dolnych bocznych odcinkach brzucha. Jego górny poziom jest zawsze poziomy i zmienia się wraz ze zmianą pozycji pacjenta. W pozycji pacjenta na plecach płyn gromadzi się w bokach brzucha, w pozycji na boku – w dolnym boku, w pozycji stojącej – w podbrzuszu, w pozycji kolanowo-łokciowej – w okolicy pępka , gdzie zamiast zwykłego zapalenia błony bębenkowej zostanie wykryte otępienie.

Gdy w pozycji poziomej pacjenta znajduje się duża ilość płynu, płyn w jamie brzusznej jest równomiernie rozprowadzany, pętle jelit unoszą się i są zlokalizowane w przednim fałdzie brzusznym. Boki brzucha wybrzuszają się, rozciągają, a brzuch wygląda na spłaszczony.
Oznaczanie wolnego płynu u pacjenta w pozycji leżącej. Uderzenie rozpoczyna się od pępka, palec pesymetru umieszcza się na kresce białej na jej długości tak, aby paliczek środkowy znalazł się nad pępkiem, następnie w trakcie uderzenia przesuwa się w kierunku jednego z boków, najpierw jeden bok zbadane, potem drugie. Przejście zapalenia błony bębenkowej do tępego dźwięku jest zaznaczone na skórze znakiem.
Zwykle po lewej i prawej stronie tępy dźwięk jest określany od przedniej linii pachowej i dalej. Wcześniejsze pojawienie się tępego dźwięku po obu stronach, czyli przesunięcie granic otępienia w kierunku pępka, wskazuje na prawdopodobieństwo gromadzenia się wolnego płynu w jamie brzusznej.
Opukiwanie brzucha u pacjenta leżącego na boku. Palec plesymetru instaluje się wzdłuż środkowej lub przedniej linii pachowej górnego boku na poziomie pępka. Po uderzeniu przesuwa się na przeciwną flankę. Zwykle zapalenie błony bębenkowej wykrywa się powyżej górnego boku. Jeśli na boku znajdował się wolny płyn, to z powodu grawitacji spadnie on w dół i zamiast otępienia wykryje się tutaj również dźwięk bębenkowy, a poziom otępienia powyżej dolnego boku wzrośnie do pępka lub wyżej. Następnie podobne badanie przeprowadza się z pacjentem ułożonym po drugiej stronie.
Oznaczanie wolnego płynu w jamie brzusznej u pacjenta w pozycji pionowej. Opukiwanie przeprowadza się od nadbrzusza do spojenia łonowego, najpierw wzdłuż przedniej linii środkowej, a następnie wzdłuż linii środkowo-obojczykowej. Palec pesymetru jest instalowany poziomo.
Zwykle, jak wspomniano powyżej, dźwięk bębenkowy lub tępo-bębenkowy jest zwykle wykrywany nad brzuchem.
Jeśli w jamie brzusznej, przy pozycji pionowej pacjenta, w jamie brzusznej znajduje się wolny płyn, będzie on spływał z boków, a nad podbrzuszem stwierdza się zmatowienie na poziomie poziomym. Przejście pacjenta z pozycji pionowej do poziomej prowadzi do ustąpienia otępienia nad podbrzuszem. Prowadząc te badania, lepiej jest użyć bezpośrednio
Perkusja telewizyjna według F.G. Jankowski, jako najbardziej wrażliwy.
Oznaczanie wolnego płynu w jamie brzusznej u pacjenta w ułożeniu kolanowo-łokciowym.
Pacjenta umieszcza się na twardej kozetce, tak aby był dostępny z obu stron. Opukiwanie wykonuje się na poziomie pępka od linii pachowej przedniej w kierunku pępka, naprzemiennie z każdej strony. Palec pesymetru umieszcza się wzdłuż linii identyfikacyjnych.
Zwykle w okolicy pępka w dowolnej pozycji pacjenta wykrywa się dźwięk bębenkowy lub tępo-grasicowy.W pozycji kolanowo-łokciowej, w obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, gromadzi się on w okolicy przednia ściana brzucha w okolicy pępka, jako jej najbardziej zwisająca część, co objawia się opukiwaniem pojawieniem się głuchych dźwięków w tej okolicy. Jeżeli brzuch zwisa w pozycji kolanowo-łokciowej, należy dodatkowo opukiwać pacjenta od wyrostka mieczykowatego do pępka i od łonowego do pępka.
Zmiana pozycji pacjenta z kolanowo-łokciowej na poziomą na plecach lub pionową prowadzi do zaniku pępowiny i pojawienia się zapalenia błony bębenkowej, co potwierdza obecność wodobrzusza.
Ostatecznie można zweryfikować obecność lub brak wolnego płynu w jamie brzusznej metodą tętnienia (ryc. 380). Ta metoda jest szczególnie pouczająca w przypadku umiarkowanych i dużych ilości płynu. Badanie przeprowadza się w pozycji pionowej i poziomej pacjenta. W pozycji wyprostowanej lekarz siedzi na krześle twarzą do pacjenta. Lewą dłoń, powierzchnią dłoniową, ściśle przylega do prawej bocznej dolnej części brzucha pacjenta i czubkami trzech palców prawej dłoni lekarz wykonuje lekkie, pchające uderzenia w boczną ścianę brzucha po stronie pozostawione na symetrycznym poziomie. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się wolny płyn, po każdym uderzeniu lewa ręka lekarza odczuwa pchnięcie. Wynika to z dobrej przewodności cieczy w ruchach oscylacyjnych. W przypadku braku wolnego płynu wibracje są szybko tłumione przez jelita i lewa ręka lekarza nie odczuwa drżenia.
Jednakże ruchy oscylacyjne spowodowane uderzeniem mogą również rozprzestrzeniać się wzdłuż ściany brzucha, zwłaszcza gdy pogrubia się z powodu tłuszczu lub gdy traci napięcie, ze zwiotczałą ścianą brzucha. Poga-

Ryż. 380. Oznaczanie wolnego płynu w jamie brzusznej metodą tętnienia
A - położenie rąk lekarza i asystenta; B - przekrój poprzeczny paska brzusznego z wodobrzuszem, fala uderzeniowa dobrze rozchodzi się przez ciecz. Fala biegnąca wzdłuż ściany brzucha jest tłumiona na przeszkodzie.
Wibracjom ściany brzucha można zapobiec stosując „przeponę”, przeszkodą są ręce asystenta lekarza. Dłoń asystenta układa się krawędzią (łokciową) na białej linii w okolicy pępka i umiarkowanie zanurza w ścianie brzucha. Fale powstające po uderzeniu wzdłuż bocznej ściany docierają do „przepony” i ulegają tłumieniu, lewa ręka lekarza nie odbiera wibracji. Jeśli w jamie brzusznej znajduje się wolny płyn, część fal wibracyjnych rozchodzi się przez płyn bezpośrednio przez jamę brzuszną i dociera do lewej ręki lekarza. W przypadku pacjenta w pozycji poziomej technikę tę powtarza się w podobny sposób, z tą tylko różnicą, że ręce lekarza i asystenta powinny być umieszczone na wysokości pępka.
Uderzając brzuchem w miejsca pozbawione powietrza narządy – wątrobę, śledzionę, nerki, ciężarną macicę, przepełniony pęcherz, określa się ograniczone obszary otępienia zgodnie z topografią tych narządów.
Poszerzenie strefy otępienia na wymienione narządy wskazuje na ich wzrost. Pojawienie się nowych obszarów otępienia opukowego jest możliwe w przypadku dużej torbieli trzustki, torbieli jajnika, otorbionego gromadzenia się płynu (wysięk, ropa, krew, wyciekający płyn podczas perforacji żołądka, jelit lub ich pęknięcia) w jamie brzusznej , w obecności nacieku zapalnego lub guza, w
filtrat, ropowica, krwiak ściany brzucha, koprostaza, wgłobienie.

Dotyczący opukiwanie brzucha, zajmuje wówczas pozycję drugorzędną wśród metod badania jamy brzusznej ze względu na to, że ze względu na warunki, w jakich należy przeprowadzać opukiwanie, wyniki perkusji topograficznej są dalekie od dokładnych. Faktem jest, że trzeba rozróżnić położenie, kształt i wielkość narządów poprzez zmianę odcieni dźwięku tępo-bębenkowego i jego przejście do bębenka lub w końcu rozróżnienie konturów narządów różnymi odcieniami tonu bębenkowego, co jak pokazał Sah1i , zawsze z góry określa dobrze znany błąd.

Topograficzna perkusja w obszarze dźwięku bębenkowego jest niezwykle trudne ze względu na fakt, że w obszarze dźwięku bębenkowego najlżejsze uderzenie, nawet przy najcichszym uderzeniu, wystarczy, aby wytworzyć głośny dźwięk (Sahli). Należy wziąć pod uwagę, że w jamie brzusznej narządy wytwarzające głuchy dźwięk podczas perkusji mają również kontakt z narządami zawierającymi gazy, dlatego z powodów podanych powyżej perkusja topograficzna zawsze daje pewien błąd.

Ale oczywiście błąd im słabszy będzie cios, tym mniejszy; dlatego przy wykonywaniu opukiwania topograficznego jamy brzusznej należy zawsze stosować delikatne opukiwanie. Osobiście stosuję perkusję typu palec na palcu lub perkusję bezpośrednią jednym palcem według metody Obrazcowa, która ma ogromną przewagę nad innymi rodzajami perkusji, ponieważ po pierwsze, uderzający palec również otrzymuje wrażenie oporu (opór ) tego miejsca, w które uderza; dlatego perkusja według Obrazcowa ma wszystkie cenne cechy perkusji dotykowej (Tastperkussion Ebstein „a).

Z drugiej strony jest bardzo wygodny przy zastosowaniu specjalnie do jamy brzusznej, z uwagi na to, że wykonuje się go wyłącznie prawą ręką, a lewa ręka, będąc całkowicie wolną, może służyć do usuwania z miejsca opukiwania sąsiednich narządów przeszkadzających w opukiwaniu, np. na przykład podczas uderzania w dolną granicę wątroby - zbliżają się do niej pętle jelitowe. Bezpośrednie uderzenie jednym palcem - Obrazcow polega na tym, że przy zadawaniu ciosu wykorzystują miękkość końca palca wskazującego, który podczas uderzenia zsuwa się z palca środkowego, za którego promieniową krawędzią najpierw jest nieco opóźniony .

Podczas uderzania przy użyciu tej metody wytworzony podczas uderzenia ruch przypomina kliknięcie palcem wskazującym – przy odpowiedniej wprawie, stosując ten manewr, można uderzyć z dowolną siłą, co sprawia, że ​​metodę tę można zastosować zarówno przy mocnym, jak i słabym uderzeniu. Opukując brzuch, zwykle używam perkusji typu palec na palcu dla ogólnej orientacji, a perkusji bezpośredniej jednym palcem dla perkusji topograficznej.

W normalnym związku w temacie przeciętnego odżywiania, nie cierpiących na wzdęcia, powyżej obszaru jelit grubych, tj. w bokach i nad pępkiem, dźwięk uderzeń jest tępo-bębenkowy w niskim tonie, a poniżej pępka, tj. w okolicy pępka jelita cienkie – również matowo-bębenkowe, ale w nieco wyższym tonie; Nad brzuchem dźwięk perkusji jest głośny i bębenkowy. Jednakże jelita wypełnione kałem lub puste i głodne jelita mogą powodować otępienie.

Wzdęcia żołądka i jelit, wolne powietrze w jamie brzusznej może powodować głośny dźwięk bębenkowy we wszystkich częściach jamy brzusznej o prawie tej samej jakości, a nawet spowodować całkowity zanik otępienia wątroby. Natomiast miejscowe wzdęcia, na przykład z izolowaną, obrzękniętą pętlą jelit, powodują głośne miejscowe zapalenie błony bębenkowej, czasem o bardzo wysokim tonie, z metalicznym odcieniem, na przykład ze skręceniem pętli jelit cienkich; wszelkiego rodzaju guzy lub wysięki powodują pojawienie się obszarów matowego i tępego dźwięku itp.

Generalnie często podaje dość mylące instrukcje i jest metodą wtórną, którą w większości przypadków stosuję jako metodę poboczną, wykorzystując ją albo do przybliżonej orientacji w zależnościach w jamie brzusznej, albo w celu jakiejś weryfikacji wyników palpacja. Następnie, analizując metody badania każdego organu z osobna, przypiszemy odpowiednie miejsce perkusji; Odsyłamy czytelnika do tych rozdziałów.