Dotyczy to niedokrwistości Addisona Birmera. Klinika choroby Addisona-Birmera (niedokrwistość złośliwa) - objawy. Zapobieganie i rokowanie

Choroba opisana przez Addisona w 1855 r. i Biermera w 1868 r. stała się znana wśród lekarzy jako anemia złośliwa, czyli śmiertelna choroba złośliwa. Dopiero w 1926 roku, w związku z odkryciem terapii wątrobowej niedokrwistości złośliwej, obalony został panujący od stu lat pogląd o całkowitej nieuleczalności tej choroby.

Klinika. Chorują przeważnie osoby po 40. roku życia. Na obraz kliniczny choroby składa się triada: 1) zaburzenia przewodu pokarmowego; 2) zaburzenia układu krwiotwórczego; 3) zaburzenia układu nerwowego.

Objawy choroby rozwijają się niezauważone. Już wiele lat przed wyraźnym obrazem niedokrwistości złośliwej wykrywa się achylię żołądkową, aw rzadkich przypadkach obserwuje się zmiany w układzie nerwowym.

Na początku choroby pojawia się rosnące osłabienie fizyczne i psychiczne. Pacjenci szybko się męczą, skarżą się na zawroty głowy, bóle głowy, szumy uszne, „latające plamki” w oczach, a także duszność, kołatanie serca przy najmniejszym wysiłku fizycznym, senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy. Pojawiają się wtedy objawy dyspeptyczne (anoreksja, biegunka) i pacjenci już w stanie znacznej niedokrwistości zgłaszają się do lekarza.

Inni pacjenci początkowo odczuwają ból i pieczenie języka i zwracają się do specjalistów chorób jamy ustnej. W takich przypadkach do postawienia prawidłowej diagnozy wystarczy jedno badanie języka, które ujawni objawy typowego zapalenia języka. za tym ostatnim przemawia anemiczny wygląd pacjenta i charakterystyczny obraz krwi. Objawy zapalenia języka są bardzo patognomoniczne, chociaż nie są ściśle specyficzne dla choroby Addisona-Biermera.

Stosunkowo rzadko, według różnych autorów, w 1-2% przypadków niedokrwistość złośliwa zaczyna się od objawów dusznicy bolesnej wywołanej anoksemią mięśnia sercowego. Czasami choroba zaczyna się jako choroba nerwowa. Pacjentów niepokoją parestezje – uczucie pełzania, drętwienie dystalnych części kończyn czy ból korzeniowy.

Pojawienie się pacjenta podczas zaostrzenia choroby charakteryzuje się silną bladością skóry z cytrynowożółtym odcieniem. Twardówka jest podskórna. Często powłoka i błony śluzowe są bardziej żółtawe niż blade. Czasami na twarzy obserwuje się brązową pigmentację w postaci „motyla” - na skrzydłach nosa i nad kośćmi policzkowymi. Twarz jest opuchnięta, a obrzęk kostek i stóp jest dość powszechny. Pacjenci zwykle nie są wychudzeni; wręcz przeciwnie, są dobrze odżywione i podatne na otyłość. Wątroba jest prawie zawsze powiększona, czasami osiąga znaczne rozmiary, jest niewrażliwa i ma miękką konsystencję. Śledziona ma gęstszą konsystencję i jest zwykle trudna do wyczucia; rzadko obserwuje się splenomegalię.

Klasyczny objaw - zapalenie języka Huntera - objawia się pojawieniem się jasnoczerwonych obszarów zapalnych na języku, bardzo wrażliwych na przyjmowanie pokarmu i leki, zwłaszcza kwaśne, powodujące u pacjenta uczucie pieczenia i bólu. Obszary zapalne najczęściej lokalizują się wzdłuż krawędzi i na końcu języka, czasami jednak obejmują cały język („oparzenie języka”). Na języku często obserwuje się aftowe wysypki, a czasem pęknięcia. Zmiany takie mogą rozprzestrzeniać się na dziąsła, błonę śluzową policzka, podniebienie miękkie, a w rzadkich przypadkach na błonę śluzową gardła i przełyku. Następnie zjawiska zapalne ustępują i brodawki języka zanikają. Język staje się gładki i błyszczący („język lakierowany”).

Pacjenci mają kapryśny apetyt. Czasami pojawia się niechęć do jedzenia, zwłaszcza mięsa. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, zwykle po jedzeniu.

Promienie rentgenowskie często ujawniają gładkość fałdów błony śluzowej żołądka i przyspieszoną ewakuację.

W gastroskopii stwierdza się zagnieżdżony, rzadziej całkowity zanik błony śluzowej żołądka. Charakterystycznym objawem jest obecność tzw. blaszek perłowych – błyszczących, lustrzanych obszarów zaniku błony śluzowej, zlokalizowanych głównie w fałdach błony śluzowej żołądka.

Analiza zawartości żołądka zwykle ujawnia achilię i zwiększoną zawartość śluzu. W rzadkich przypadkach wolny kwas solny i pepsyna są zawarte w małych ilościach. Od czasu wprowadzenia badania histaminy do praktyki klinicznej coraz częstsze są przypadki niedokrwistości złośliwej z konserwowanym wolnym kwasem solnym w soku żołądkowym.

Test Singera, czyli reakcja szczur-retikulocyt, daje zwykle wynik negatywny: sok żołądkowy pacjenta z niedokrwistością złośliwą podany szczurowi podskórnie nie powoduje wzrostu liczby retikulocytów, co świadczy o braku reakcji czynnik wewnętrzny (gastromukoproteina). Mukoproteina gruczołowa nie jest wykrywana nawet specjalnymi metodami badawczymi.

Struktura histologiczna błony śluzowej żołądka uzyskana w wyniku biopsji charakteryzuje się przerzedzeniem warstwy gruczołowej i zmniejszeniem samych gruczołów. Komórki główne i ciemieniowe ulegają zanikowi i są zastępowane przez komórki śluzowe.

Zmiany te są najbardziej widoczne w dnie żołądka, ale mogą dotyczyć całego żołądka. Konwencjonalnie wyróżnia się trzy stopnie atrofii błony śluzowej: w pierwszym stopniu obserwuje się prostą achlorhydrię, w drugim zanik pepsyny, w trzecim całkowitą achylię, w tym brak wydzielania gastromukoproteiny. W przypadku niedokrwistości złośliwej zwykle obserwuje się trzeci stopień atrofii, ale są wyjątki.

Achylia żołądkowa z reguły utrzymuje się podczas remisji, uzyskując w ten sposób pewną wartość diagnostyczną w tym okresie. Zapalenie języka może zniknąć w czasie remisji; jego wygląd zwiastuje zaostrzenie choroby.

Aktywność enzymatyczna gruczołów jelitowych i trzustki jest zmniejszona.

W okresach zaostrzenia choroby czasami obserwuje się zapalenie jelit z obfitym, intensywnie zabarwionym kałem, co jest spowodowane zwiększoną zawartością sterkobiliny – do 1500 mg w ilościach dziennych.

Z powodu anemii rozwija się stan beztlenowy organizmu, który wpływa przede wszystkim na układ krążenia i oddechowy. Funkcjonalna niewydolność mięśnia sercowego w niedokrwistości złośliwej jest spowodowana zaburzeniami odżywiania mięśnia sercowego i jego zwyrodnieniem tłuszczowym.

Elektrokardiogram wykazuje objawy niedokrwienia mięśnia sercowego – ujemny załamek T we wszystkich odprowadzeniach, niskie napięcie, poszerzenie zespołu komorowego. W okresie remisji elektrokardiogram przyjmuje normalny wygląd.

Temperatura w okresie nawrotu często wzrasta do 38°C lub więcej, ale częściej występuje stan podgorączkowy. Wzrost temperatury związany jest głównie z procesem wzmożonego rozpadu czerwonych krwinek.

Zmiany w układzie nerwowym są bardzo istotne pod względem diagnostycznym i prognostycznym. Podstawę patomorfologiczną zespołu nerwowego stanowi zwyrodnienie i stwardnienie tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego, czyli tzw. mieloza linowa. Obraz kliniczny tego zespołu składa się z połączenia spastycznego porażenia kręgosłupa i objawów tabetycznych. Do pierwszych należą: parapareza spastyczna ze wzmożonymi odruchami, klonus i odruchy patologiczne Babińskiego, Rossolimo, Bechterewa, Oppenheima. Do objawów symulujących tabes dorsalis („pseudotabes”) zalicza się: parestezje (uczucie pełzania, drętwienie kończyn dystalnych), bóle obręczy barkowej, niedociśnienie i osłabienie odruchów aż do arefleksji, zaburzenia wibracji i głębokiej wrażliwości, ataksję czuciową i dysfunkcję narządów miednicy.

Czasami dominują objawy uszkodzenia dróg piramidowych lub tylnych kolumn rdzenia kręgowego; w tym drugim przypadku tworzony jest obraz przypominający zakładki. W najcięższych, rzadkich postaciach choroby rozwija się kacheksja z paraliżem, całkowitą utratą głębokiej wrażliwości, arefleksją, zaburzeniami troficznymi i zaburzeniami narządów miednicy (nasza obserwacja). Częściej spotykamy pacjentów z początkowymi objawami szpiku linowego, wyrażającymi się parestezjami, bólami korzeniowymi, łagodnymi zaburzeniami głębokiej wrażliwości, niepewnym chodem i niewielkim wzmożeniem odruchów ścięgnistych.

Rzadziej obserwowane są uszkodzenia nerwów czaszkowych, głównie wzrokowych, słuchowych i węchowych, skutkujące odpowiadającymi im objawami ze strony narządów zmysłów (utrata węchu, pogorszenie słuchu i wzroku). Charakterystycznym objawem jest mroczek centralny, któremu towarzyszy utrata wzroku i szybko zanikający pod wpływem leczenia witaminą B12 (S. M. Ryse). U pacjentów z niedokrwistością złośliwą dochodzi również do uszkodzenia neuronów obwodowych. Postać ta, określana jako polineurytyczna, spowodowana jest zmianami zwyrodnieniowymi różnych nerwów – kulszowego, pośrodkowego, łokciowego itp. lub poszczególnych gałęzi nerwowych.

Obserwuje się także zaburzenia psychiczne: urojenia, omamy, czasami zjawiska psychotyczne z nastrojami depresyjnymi lub maniakalnymi; Demencja występuje częściej w starszym wieku.

W okresie ciężkiego nawrotu choroby może wystąpić śpiączka (coma perniciosum) - utrata przytomności, spadek temperatury i ciśnienia krwi, duszność, wymioty, arefleksja, mimowolne oddawanie moczu. Nie ma ścisłego związku pomiędzy wystąpieniem objawów śpiączki a spadkiem liczby czerwonych krwinek. Czasami pacjenci z 10 jednostkami hemoglobiny we krwi nie zapadają w śpiączkę, ale czasami śpiączka rozwija się przy 20 lub więcej jednostkach hemoglobiny. W patogenezie śpiączki złośliwej główną rolę odgrywa szybkie tempo niedokrwistości, prowadzące do ciężkiego niedokrwienia i niedotlenienia ośrodków mózgu, w szczególności obszaru trzeciej komory (A. F. Korovnikov).

Ryż. 42. Hematopoeza i niszczenie krwi w złośliwej niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 (folianów).

Obraz krwi. W centrum obrazu klinicznego choroby znajdują się zmiany w układzie krwiotwórczym, prowadzące do rozwoju ciężkiej niedokrwistości (ryc. 42).

Następstwem upośledzonej hematopoezy szpiku kostnego jest rodzaj anemii, która w okresie nawrotu choroby osiąga niezwykle wysoki stopień: znane są obserwacje, gdy (z korzystnym wynikiem!) poziom hemoglobiny spadł do 8 jednostek (1,3 g%), a liczba czerwonych krwinek - do 140 000.

Bez względu na to, jak niski jest poziom hemoglobiny, liczba czerwonych krwinek spada jeszcze niżej, w wyniku czego wskaźnik barwy zawsze przekracza jeden, w ciężkich przypadkach osiągając 1,4-1,8.

Morfologicznym podłożem hiperchromii są duże, bogate w hemoglobinę erytrocyty – makrocyty i megaocyty. Ten ostatni osiąga średnicę 12-14 mikronów i inne, są końcowym produktem hematopoezy megaloblastycznej. Wierzchołek krzywej erytrocytometrycznej jest przesunięty w prawo od normy.

Objętość megacytu wynosi 165 μm 3 lub więcej, tj. 2 razy więcej niż objętość normocytu; W związku z tym zawartość hemoglobiny w każdym pojedynczym megalocytze jest znacznie wyższa niż normalnie. Megalocyty mają kształt nieco owalny lub eliptyczny; są intensywnie zabarwione i nie wykazują prześwitów centralnych (tab. 19, 20).

W okresie nawrotu obserwuje się zwyrodnieniowe formy erytrocytów - erytrocyty nakłute zasadochłonnie, schizocyty, poikilocyty i mikrocyty, erytrocyty z zachowanymi pozostałościami jądra w postaci ciał Jolly'ego, pierścieni Cabota itp., a także formy jądrowe - erytroblasty (megaloblasty). Częściej są to formy ortochromiczne z małym jądrem pyknotycznym (błędnie nazywane „normoblastami”), rzadziej - megaloblasty polichromatofilne i zasadochłonne z jądrem o typowej budowie.

Liczba retikulocytów podczas zaostrzenia jest znacznie zmniejszona.

Pojawienie się retikulocytów we krwi w dużych ilościach zapowiada rychłą remisję.

Zmiany w białej krwi są nie mniej charakterystyczne dla niedokrwistości złośliwej. Podczas nawrotu niedokrwistości złośliwej obserwuje się leukopenię (do 1500 lub mniej), neutropenię, eozynopenię lub aneozynofilię, abasofilię i monopenię. Wśród komórek serii neutrofili obserwuje się „przesunięcie w prawo” wraz z pojawieniem się osobliwych gigantycznych form wielosegmentowych zawierających do 8-10 segmentów jądrowych. Wraz z przesunięciem neutrofili w prawo obserwuje się również przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się metamielocytów i mielocytów. Wśród monocytów występują młode formy - monoblasty. Limfocyty w niedokrwistości złośliwej nie zmieniają się, ale ich odsetek wzrasta (limfocytoza względna).

Tabela 19. Niedokrwistość złośliwa. Obraz krwi w ciężkim nawrocie choroby. W polu widzenia widoczne megaloblasty różnych generacji, megaloblasty, erytrocyty z pochodnymi jądrowymi (pierścienie Cabota, ciałka Jolly'ego) oraz punktacja bazofilna, charakterystyczny wielosegmentowy neutrofil.

Tabela 20. Niedokrwistość złośliwa. Obraz krwi jest w remisji. Makroanizocytoza erytrocytów, neutrofile wielosegmentowe.

Liczba płytek krwi podczas zaostrzenia jest nieznacznie zmniejszona. W niektórych przypadkach obserwuje się trombocytopenię - do 30 000 lub mniej. Płytki krwi mogą mieć nietypowy rozmiar; ich średnica sięga 6 mikronów lub więcej (tzw. megapłytka); Występują także formy zwyrodnieniowe. Małopłytkowości w niedokrwistości złośliwej zwykle nie towarzyszy zespół krwotoczny. Tylko w rzadkich przypadkach obserwuje się zjawisko krwawienia.

Hematopoeza szpiku kostnego. Obraz hematopoezy szpiku kostnego w niedokrwistości złośliwej jest bardzo dynamiczny (ryc. 43, a, b; tabela 21, 22).

W okresie zaostrzenia choroby nakłucie szpiku kostnego makroskopowo wydaje się obfite, jaskrawoczerwone, co kontrastuje z bladym, wodnistym wyglądem krwi obwodowej. Zwiększa się całkowita liczba jądrzastych elementów szpiku kostnego (mielokaryocytów). Stosunek leukocytów do erytroblastów leuco/erythro zamiast 3:1-4:1 zwykle staje się równy 1:2, a nawet 1:3; dlatego istnieje absolutna przewaga erytroblastów.

Ryż. 43. Hematopoeza w niedokrwistości złośliwej.

a - punktowy szpik kostny pacjenta z niedokrwistością złośliwą przed leczeniem. Erytropoeza zachodzi zgodnie z typem megaloblastycznym; b - punktacja szpiku kostnego tego samego pacjenta w 4. dniu leczenia ekstraktem z wątroby (doustnie). Erytropoeza zachodzi zgodnie z typem makronormoblastycznym.

W ciężkich przypadkach u nieleczonych pacjentów ze śpiączką złośliwą erytropoeza zachodzi całkowicie według typu megaloblastycznego. Istnieją również tak zwane retikulomegaloblasty - komórki typu siatkowego o nieregularnym kształcie, z szeroką bladoniebieską protoplazmą i jądrem o delikatnej budowie komórkowej, umiejscowionym nieco ekscentrycznie. Najwyraźniej megaloblasty w niedokrwistości złośliwej mogą pochodzić zarówno z hemocytoblastów (poprzez stadium erytroblastów), jak i z komórek siatkowatych (powrót do embrionalnej erytropoezy angioblastycznej).

Zależności ilościowe pomiędzy megaloblastami o różnym stopniu dojrzałości (lub różnym „wieku”) są bardzo zmienne. Przewaga promegaloblastów i bazofilnych megaloblastów w punkcie mostkowym tworzy obraz „niebieskiego” szpiku kostnego. Natomiast przewaga w pełni zhemoglobizowanych, oksyfilnych megaloblastów sprawia wrażenie „czerwonego” szpiku kostnego.

Cechą charakterystyczną komórek megaloblastycznych jest wczesna hemoglobinizacja ich cytoplazmy przy zachowaniu delikatnej struktury jądra. Cechą biologiczną megaloblastów jest anaplazja, tj. utrata przez komórkę jej wrodzonej zdolności do normalnego, zróżnicowanego rozwoju i ostatecznej transformacji w erytrocyt. Tylko niewielka część megaloblastów dojrzewa do końcowego etapu swojego rozwoju i przekształca się w megalocyty bezjądrowe.

Tabela 21. Megaloblasty w szpiku kostnym w niedokrwistości złośliwej (mikrofotografia kolorowa).

Tabela 22. Niedokrwistość złośliwa w zaawansowanym stadium choroby (szpik kostny punktowany).

Poniżej na godzinie 7 znajduje się promielocyt, na godzinie 5 charakterystyczny hipersegmentowany neutrofil. Wszystkie pozostałe komórki to megaloblasty w różnych fazach rozwoju, począwszy od bazofilnego promegaloblastu z jąderkami (na godzinie 6), a kończąc na megaloblastach ortochromicznych z jądrem pyknotycznym (na godzinie 11). Wśród megaloblastów mitozy wytwarzają komórki dwu- i trójjądrowe.

Anaplazja komórkowa w niedokrwistości złośliwej ma cechy wspólne z anaplazją komórkową w nowotworach złośliwych i białaczce. Podobieństwo morfologiczne do komórek blastoma jest szczególnie widoczne w wielojądrzastych, „potwornych” megaloblastach. Badanie porównawcze cech morfologicznych i biologicznych megaloblastów w niedokrwistości złośliwej, hemocytoblastów w białaczce i komórek nowotworowych w nowotworach złośliwych doprowadziło nas do idei możliwej wspólności mechanizmów patogenetycznych w tych chorobach. Istnieją podstawy, aby sądzić, że zarówno białaczka, jak i nowotwory złośliwe, takie jak anemia złośliwa, powstają w warunkach niedoboru specyficznych czynników niezbędnych do prawidłowego rozwoju komórek organizmu.

Megaloblasty są morfologicznym wyrazem swoistej „dystrofii” czerwonych krwinek jądrowych, którym „brakuje” specyficznego czynnika dojrzewania – witaminy B 12. Nie wszystkie komórki rzędu czerwonego są w równym stopniu anaplastyczne, niektóre komórki pojawiają się jakby w postaci komórek przejściowych między normo- i megaloblastami; są to tak zwane makronormoblasty. Komórki te, które stwarzają szczególne trudności w różnicowaniu, zwykle znajdują się w początkowej fazie remisji. W miarę postępu remisji na pierwszy plan wysuwają się normoblasty, a komórki serii megaloblastycznej schodzą na dalszy plan i całkowicie znikają.

Leukopoeza podczas zaostrzenia charakteryzuje się opóźnieniem dojrzewania granulocytów i obecnością gigantycznych metamielocytów i neutrofili wielojądrzastych, których wielkość jest 2 razy większa niż normalnych neutrofili.

Podobne zmiany - zaburzenia dojrzewania i wyraźny polimorfizm jądrowy - obserwuje się także w komórkach olbrzymich szpiku kostnego. Zarówno w niedojrzałych megakariocytach, jak i w „przejrzałych”, polimorficznych formach, procesy tworzenia i uwalniania płytek krwi są zakłócane. Megaloblastoza, wielosegmentowe neutrofile i zmiany megakariocytów są zależne od tej samej przyczyny. Powodem jest niedobór specyficznego czynnika krwiotwórczego – witaminy B12.

Hematopoeza szpiku kostnego w fazie remisji hematologicznej, przy braku zespołu anemicznego, przebiega zgodnie z typem normalnym (normoblastycznym).

Wzmożony rozpad erytrocytów, czyli erytrorrheksja, zachodzi w całym układzie retikulohistiocytarnym, w tym w samym szpiku kostnym, gdzie część erytromegaloblastów zawierających hemoglobinę ulega procesowi kario- i cytoreksji, w wyniku czego powstają fragmenty erytrocytów – schizocyty. Te ostatnie częściowo dostają się do krwi, częściowo są wychwytywane przez fagocytarne komórki siatkowe - makrofagi. Wraz ze zjawiskami erytrofagii w narządach stwierdza się znaczne nagromadzenie pigmentu zawierającego żelazo - hemosyderyny, pochodzącej z hemoglobiny zniszczonych czerwonych krwinek.

Wzmożony rozpad erytrocytów nie daje podstaw do uznania niedokrwistości złośliwej za niedokrwistość hemolityczną (jak przypuszczali starsi autorzy), gdyż erytrorrheksja występująca w samym szpiku kostnym jest spowodowana wadliwą hematopoezą i ma charakter wtórny.

Głównymi objawami wzmożonego rozpadu erytrocytów w niedokrwistości złośliwej są żółtaczkowe zabarwienie powłok i błon śluzowych, powiększenie wątroby i śledziony, intensywnie zabarwiona złocista surowica krwi ze zwiększoną zawartością bilirubiny „pośredniej”, stała obecność urobiliny w moczu i plejochromia żółci i kału ze znacznym wzrostem zawartości sterkobiliny w jarmużu.

Anatomia patologiczna. Dzięki sukcesom współczesnej terapii niedokrwistość złośliwa w tym odcinku jest obecnie bardzo rzadka. Podczas sekcji zwłok zauważa się niedokrwistość wszystkich narządów przy jednoczesnym zachowaniu tkanki tłuszczowej. Stwierdza się naciek tłuszczowy w mięśniu sercowym („sercu tygrysim”), nerkach i wątrobie, w tej ostatniej stwierdza się również centralną martwicę tłuszczową zrazików.

W wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, zwłaszcza zaotrzewnowych, stwierdza się znaczne odkładanie drobnoziarnistego żółto-brązowego pigmentu - hemosyderyny, która daje pozytywną reakcję na żelazo. Hemosyderoza jest bardziej widoczna w komórkach Kupffera wzdłuż obrzeży zrazików wątrobowych, natomiast w śledzionie i szpiku kostnym hemosyderoza jest znacznie mniej wyraźna, a czasami w ogóle nie występuje (w przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku prawdziwej niedokrwistości hemolitycznej). Dużo żelaza odkłada się w krętych kanalikach nerkowych.

Bardzo charakterystyczne są zmiany w narządach trawiennych. Brodawki języka są zanikowe. Podobne zmiany można zaobserwować w błonie śluzowej gardła i przełyku. W żołądku wykrywa się zanik błony śluzowej i jej gruczołów - anadenia. Podobny proces zanikowy zachodzi w jelitach.

W ośrodkowym układzie nerwowym, głównie w tylnych i bocznych kolumnach rdzenia kręgowego, obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe zwane stwardnieniem złożonym lub szpikem linowym. Rzadziej w rdzeniu kręgowym stwierdza się ogniska niedokrwienne z martwiczym zmiękczeniem tkanki nerwowej. Opisano martwicę i ogniska proliferacji glejowej w korze mózgowej.

Typowym objawem niedokrwistości złośliwej jest szkarłatnoczerwony, soczysty szpik kostny, który ostro kontrastuje z ogólną bladością powłok i anemią wszystkich narządów. Czerwony szpik kostny występuje nie tylko w kościach płaskich i nasadach kości długich, ale także w trzonie tych ostatnich. Wraz z rozrostem szpiku kostnego obserwuje się pozaszpikowe ogniska hematopoezy (nagromadzenie erytroblastów i megaloblastów) w miazdze śledziony, wątrobie i węzłach chłonnych. Elementy retikulohistiocytowe w narządach krwiotwórczych i pozaszpikowe ogniska hematopoezy wykazują zjawisko erytrofagocytozy.

Uznana przez poprzednich autorów możliwość przejścia niedokrwistości złośliwej w stan aplastyczny jest obecnie zaprzeczana. Wyniki badań przekrojowych szpiku czerwonego wskazują, że hematopoeza utrzymuje się do ostatniej chwili życia pacjenta. Śmiertelny wynik nie następuje z powodu anatomicznej aplazji narządu krwiotwórczego, ale z powodu faktu, że funkcjonalnie wadliwa hematopoeza megaloblastyczna nie jest w stanie zapewnić organizmowi niezbędnych procesów oddychania tlenowego niezbędnym minimum czerwonych krwinek.

Etiologia i patogeneza. Ponieważ Biermer zidentyfikował niedokrwistość „złośliwą” jako niezależną chorobę, uwagę klinicystów i patologów zwrócił fakt, że przy tej chorobie stale obserwuje się achylię żołądka (która według najnowszych danych okazała się oporna na histaminę), a zanik błony śluzowej żołądka występuje w odcinkach ( anadenia ventriculi). Naturalnie istniała chęć ustalenia związku między stanem przewodu pokarmowego a rozwojem anemii.

Według współczesnych koncepcji zespół anemii złośliwej należy uważać za przejaw endogennego niedoboru witaminy B12.

Bezpośredni mechanizm anemii w chorobie Addisona-Birmera polega na tym, że na skutek niedoboru witaminy B12 dochodzi do zaburzenia metabolizmu nukleoprotein, co prowadzi do zaburzenia procesów mitotycznych w komórkach krwiotwórczych, zwłaszcza w erytroblastach szpiku kostnego. Powolne tempo erytropoezy megaloblastycznej spowodowane jest zarówno spowolnieniem procesów mitotycznych, jak i zmniejszeniem liczby samych mitoz: zamiast trzech mitoz charakterystycznych dla erytropoezy normoblastycznej, erytropoeza megaloblastyczna zachodzi z jedną mitozą. Oznacza to, że podczas gdy jeden pronormoblast wytwarza 8 czerwonych krwinek, jeden promegaloblast wytwarza tylko 2 czerwone krwinki.

Rozpad wielu zhemogloblastyzowanych megaloblastów, które nie miały czasu na „denukleację” i przekształcenie się w erytrocyty, wraz z ich powolnym różnicowaniem („przerwanie erytropoezy”) jest główną przyczyną tego, że procesy hematopoezy nie kompensują rozwijają się procesy niszczenia krwi i anemia, czemu towarzyszy zwiększone gromadzenie się niewykorzystanych produktów rozkładu hemoglobiny.

To ostatnie potwierdzają dane z oznaczania cyklu żelaza (przy użyciu izotopów promieniotwórczych), a także zwiększone wydalanie barwników krwi - urobiliny itp.

W związku z bezdyskusyjnie stwierdzonym „niedoborowym” endogennym niedoborem witamin w niedokrwistości złośliwej, dominujące dotychczas poglądy na temat znaczenia zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek w tej chorobie uległy radykalnej rewizji.

Jak wiadomo, niedokrwistość złośliwą sklasyfikowano jako niedokrwistość hemolityczną, a erytropoezę megaloblastyczną uznawano za reakcję szpiku kostnego na wzmożony rozpad czerwonych krwinek. Jednak teoria hemolityczna nie została potwierdzona ani w eksperymencie, ani w klinice, ani w praktyce medycznej. Żadnemu eksperymentatorowi nie udało się uzyskać zdjęć niedokrwistości złośliwej po zatruciu zwierząt jądrem hemolitycznym. Niedokrwistości typu hemolitycznego, ani w eksperymencie, ani w klinice, towarzyszy reakcja megaloblastyczna szpiku kostnego. Wreszcie, próby leczenia niedokrwistości złośliwej poprzez splenektomię w celu ograniczenia rozpadu czerwonych krwinek również zakończyły się niepowodzeniem.

Zwiększone wydalanie barwników w niedokrwistości złośliwej tłumaczy się nie tyle zniszczeniem nowo powstałych czerwonych krwinek w krążącej krwi, ale rozpadem megaloblastów i megacytów zawierających hemoglobinę jeszcze przed ich uwolnieniem do krwi obwodowej, tj. w szpiku kostnym i ogniskach hematopoezy pozaszpikowej. Założenie to potwierdza fakt, że odkryliśmy zwiększoną erytrofagocytozę w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Zwiększoną zawartość żelaza w surowicy krwi stwierdzaną w okresie nawrotu niedokrwistości złośliwej można wytłumaczyć głównie upośledzonym wykorzystaniem żelaza, gdyż w okresie remisji zawartość żelaza we krwi wraca do normy.

Oprócz zwiększonego odkładania się w tkankach pigmentu zawierającego żelazo – hemosyderyny oraz zwiększonej zawartości barwników bezżelazowych (bilirubiny, urobiliny) we krwi, soku dwunastniczym, moczu i kale, u pacjentów z niedokrwistością złośliwą W surowicy krwi, moczu i szpiku kostnym stwierdza się zwiększoną ilość porfiryny i niewielkie ilości hematyny. Porfirynemię i hematynemię tłumaczy się niedostatecznym wykorzystaniem barwników krwi przez narządy krwiotwórcze, w wyniku czego barwniki te krążą we krwi i są wydalane z organizmu z moczem.

Megaloblasty (megalocyty) w niedokrwistości złośliwej, a także megaloblasty embrionalne (megalocyty) są niezwykle bogate w porfirynę i nie mogą być pełnymi nośnikami tlenu w takim samym stopniu jak normalne czerwone krwinki. Wniosek ten jest zgodny z ustalonym faktem zwiększonego zużycia tlenu przez megaloblastyczny szpik kostny.

Teoria genezy niedokrwistości złośliwej B12-awitaminozy, ogólnie przyjęta przez współczesną hematologię i kliniki, nie wyklucza roli dodatkowych czynników przyczyniających się do rozwoju niedokrwistości, w szczególności jakościowej niższości makromegalocytów i ich „fragmentów” - poikilocytów, schizocytów i „kruchość” ich obecności w krwi obwodowej. Z obserwacji wielu autorów wynika, że ​​50% krwinek czerwonych przetoczonych od pacjenta z niedokrwistością złośliwą do zdrowego biorcy pozostaje we krwi tego ostatniego przez 10–12–18–30 dni. Maksymalna długość życia erytrocytów w okresie zaostrzenia niedokrwistości złośliwej wynosi od 27 do 75 dni, a więc 2-4 razy mniej niż normalnie. Wreszcie pewne (bynajmniej nie podstawowe) znaczenie mają słabo wyrażone właściwości hemolityczne osocza pacjentów z niedokrwistością złośliwą, o czym świadczą obserwacje erytrocytów od zdrowych dawców przetaczanych pacjentom z niedokrwistością złośliwą i ulegających przyspieszonemu rozkładowi we krwi biorców (Hamilton i współpracownicy, Yu. M. Bala).

Patogeneza szpiku linowego, a także zespołu anemii złośliwej jest związana ze zmianami zanikowymi w błonie śluzowej żołądka, prowadzącymi do niedoboru kompleksu witamin z grupy B.

Obserwacje kliniczne, które wykazały korzystny wpływ stosowania witaminy B12 w leczeniu szpiku linowego, pozwalają rozpoznać zespół nerwowy w chorobie Biermera (wraz z zespołem anemicznym) jako przejaw niedoboru witaminy B12 w organizmie.

Kwestię etiologii choroby Addisona-Birmera należy w dalszym ciągu uważać za nierozstrzygniętą.

Według współczesnych poglądów choroba Addisona-Biermera jest chorobą charakteryzującą się wrodzoną gorszością aparatu gruczołowego dna żołądka, która objawia się wraz z wiekiem w postaci przedwczesnej inwolucji gruczołów wytwarzających gastromukoproteinę, niezbędną do asymilacji witaminy B12. .

Nie mówimy o zanikowym zapaleniu żołądka (zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka), ale o zaniku żołądka (atrofia gastrica). Morfologicznym podłożem tego osobliwego procesu dystroficznego jest zagnieżdżony, rzadko rozproszony zanik, obejmujący głównie gruczoły dna dna żołądka (anadenia ventriculi). Zmiany te, tworzące znane patologom ubiegłego wieku „plamy perłowe”, wykrywane są dożylnie podczas badania gastroskopowego (patrz wyżej) lub podczas biopsji błony śluzowej żołądka.

Na uwagę zasługuje koncepcja autoimmunologicznej genezy zaniku żołądka w niedokrwistości złośliwej, wysunięta przez wielu autorów (Taylor, 1959; Roitt i wsp., 1964). Za tą koncepcją przemawia wykrycie w surowicy krwi większości pacjentów z niedokrwistością złośliwą swoistych przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i głównym gruczołów żołądkowych, które przejściowo zanikają pod wpływem kortykosteroidów, a także dane immunofluorescencyjne wykazujące obecność przeciwciał utrwalonych w cytoplazmie komórek okładzinowych.

Uważa się, że autoprzeciwciała skierowane przeciwko komórkom żołądka odgrywają rolę patogenetyczną w rozwoju zaniku błony śluzowej żołądka i w konsekwencji zaburzeń jej funkcji wydzielniczej.

W badaniu mikroskopowym pobranej błony śluzowej żołądka stwierdzono w tej ostatniej znaczny naciek limfoidalny, co uważa się za dowód udziału komórek immunokompetentnych w wywołaniu narządowo specyficznego autoimmunologicznego procesu zapalnego z późniejszym zanikiem błony śluzowej żołądka.

Pod tym względem na uwagę zasługuje częstość występowania kombinacji obrazu histologicznego zaniku i nacieku limfoidalnego błony śluzowej żołądka, charakterystycznej dla niedokrwistości złośliwej Birmera, z limfoidalnym zapaleniem tarczycy Hashimoto. Co więcej, u zmarłych pacjentów z niedokrwistością Birmera często występują (w czasie sekcji zwłok) objawy zapalenia tarczycy.

O podobieństwie immunologicznym niedokrwistości Biermera i choroby Hashimoto świadczy fakt, że we krwi pacjentów z niedokrwistością Biermera wykryto przeciwciała przeciwtarczycowe, a u pacjentów z chorobami tarczycy – przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka. Według Irvine i wsp. (1965) przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka stwierdza się u 25% pacjentów z zapaleniem tarczycy typu Hashimoto (u tych samych pacjentów przeciwciała przeciwtarczycowe stwierdza się w 70% przypadków).

Interesujące są również wyniki badań krewnych pacjentów z niedokrwistością Birmera: według różnych autorów przeciwciała przeciwko komórkom wyściółki błony śluzowej żołądka i komórkom tarczycy, a także naruszenie wydzielania i adsorpcji ( w odniesieniu do witaminy B 12) funkcje żołądka obserwuje się u nie mniej niż 20% krewnych pacjentów z niedokrwistością złośliwą Birmera.

Według najnowszych badań przeprowadzonych metodą radiodyfuzji na 19 pacjentach z niedokrwistością złośliwą, grupa amerykańskich badaczy stwierdziła istnienie w surowicy krwi wszystkich pacjentów przeciwciał, które albo „blokują” czynnik wewnętrzny, albo wiążą oba czynnik wewnętrzny (IF ) i kompleks CF+ AT 12.

Przeciwciała anty-HF wykryto także w soku żołądkowym i ślinie pacjentów z niedokrwistością Birmera.

Przeciwciała stwierdza się także we krwi niemowląt (do 3 tygodnia życia) urodzonych przez matki z niedokrwistością złośliwą, które miały we krwi przeciwciała anty-HF.

W dziecięcych postaciach niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, przebiegającej z nienaruszoną błoną śluzową żołądka, ale z upośledzoną produkcją czynnika wewnętrznego (patrz poniżej), w około 40% przypadków wykrywa się przeciwciała przeciwko temu ostatniemu (przeciwciała przeciw HF).

Przeciwciała nie są wykrywane w niedokrwistości złośliwej u dzieci, która występuje z powodu upośledzonego wchłaniania witaminy B 12 na poziomie jelitowym.

W świetle powyższych danych głęboka patogeneza niedokrwistości Biermera z niedoboru witaminy B12 wydaje się być konfliktem autoimmunologicznym.

Schematycznie występowanie zespołu neuroanemicznego (niedoboru witaminy B12) w chorobie Addisona-Biermera można przedstawić w następujący sposób.

Szczególnego rozważenia wymaga kwestia związku niedokrwistości złośliwej z rakiem żołądka. To pytanie od dawna przyciąga uwagę badaczy. Już od pierwszych opisów anemii złośliwej wiadomo, że choroba ta często łączy się z nowotworami złośliwymi żołądka.

Według statystyk amerykańskich (cytowanych przez Wintrobe) rak żołądka występuje u 12,3% (w 36 z 293 przypadków) zmarłych na anemię złośliwą w wieku powyżej 45 lat. Według podsumowujących danych zebranych przez A.V. Melnikova i N.S. Timofeeva częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, ustalona na podstawie materiałów klinicznych, radiologicznych i przekrojowych, wynosi 2,5%, tj. około 8 razy więcej niż w populacji ogólnej (0,3%). Według tych samych autorów częstość występowania raka żołądka u osób z niedokrwistością złośliwą jest 2-4 razy większa niż u osób w tym samym wieku, które nie cierpią na anemię.

Na uwagę zasługuje wzrost zachorowań na raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą w ostatnich latach, co należy tłumaczyć wydłużaniem życia chorych (dzięki skutecznej terapii Bia) i postępującą restrukturyzacją błony śluzowej żołądka. W większości przypadków są to pacjenci z niedokrwistością złośliwą, u których rozwija się rak żołądka. Nie należy jednak tracić z oczu możliwości, że sam rak żołądka czasami daje obraz anemii złośliwej. Jednocześnie nie jest konieczne, jak sugerują niektórzy autorzy, aby nowotwór uderzał w dno żołądka, choć lokalizacja guza w tej części ma z pewnością znaczenie „pogarszające”. Według S. A. Reinberga spośród 20 pacjentów, u których współwystępował rak żołądka i niedokrwistość złośliwa, tylko u 4 guz był zlokalizowany w okolicy sercowej i podsercowej; u 5 stwierdzono guz w jamie brzusznej, u 11 - w trzonie żołądka. W każdym miejscu raka żołądka może rozwinąć się złośliwy obraz krwi z anemią, któremu towarzyszy rozlany zanik błony śluzowej obejmujący gruczoły dna żołądka. Zdarzają się przypadki, gdy rozwinięty obraz krwi z anemią złośliwą był jedynym objawem raka żołądka (podobny przypadek opisaliśmy my) 1 .

Należy wziąć pod uwagę objawy podejrzane o rozwój raka żołądka u pacjenta z niedokrwistością złośliwą, po pierwsze, zmianę rodzaju niedokrwistości z hiperchromicznej na normochromiczną, po drugie, rozwój oporności pacjenta na terapię witaminą B12, po trzecie, pojawienie się nowych zmian objawy nietypowe dla niedokrwistości złośliwej jako takie: utrata apetytu, utrata masy ciała. Pojawienie się tych objawów obliguje lekarza do natychmiastowego zbadania pacjenta w kierunku możliwego blastoma żołądka.

Należy podkreślić, że nawet negatywny wynik badania RTG żołądka nie gwarantuje braku nowotworu.

Dlatego też w przypadku występowania nawet niewielkich objawów klinicznych i hematologicznych, które budzą uzasadnione podejrzenie rozwoju blastoma, należy rozważyć interwencję chirurgiczną – próbną laparotomię – zgodnie ze wskazaniami.

Prognoza. Zaproponowana w 1926 roku terapia wątroby i nowoczesne leczenie witaminą B i2 radykalnie zmieniły przebieg choroby, która utraciła swoją „złośliwość”. Teraz śmiertelny wynik niedokrwistości złośliwej, która występuje podczas głodu tlenu w organizmie (anoksja) w śpiączce, jest bardzo rzadki. Choć nie wszystkie objawy choroby ustępują w trakcie remisji, to jednak utrzymująca się remisja krwi, która następuje w wyniku systematycznego stosowania leków przeciwanemicznych, jest w rzeczywistości równoznaczna z praktycznym wyzdrowieniem. Zdarzają się przypadki całkowitego i ostatecznego wyzdrowienia, szczególnie u pacjentów, u których nie rozwinął się jeszcze zespół nerwowy.

Leczenie. Po raz pierwszy Minot i Murphy (1926) opisali wyleczenie 45 pacjentów z niedokrwistością złośliwą za pomocą specjalnej diety bogatej w surową wątrobę cielęcą. Najbardziej aktywna była niskotłuszczowa wątroba cielęca, dwukrotnie rozdrobniona i przepisywana pacjentowi w dawce 200 g dziennie na 2 godziny przed posiłkiem.

Wielkim osiągnięciem w leczeniu anemii złośliwej było wyprodukowanie skutecznych ekstraktów z wątroby. Spośród pozajelitowo podawanych ekstraktów z wątroby najbardziej znany był radziecki kampolon, ekstrahowany z wątroby bydlęcej i produkowany w ampułkach 2 ml. W związku z doniesieniami o przeciwanemicznym działaniu kobaltu stworzono koncentraty wątrobowe wzbogacone kobaltem. Podobny radziecki lek, antyaneminę, z powodzeniem stosowano w krajowych klinikach w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Dawka antianeminy wynosi od 2 do 4 ml domięśniowo dziennie, aż do uzyskania remisji hematologicznej. Praktyka wykazała, że ​​jednorazowe podanie dużej dawki Campolonu w 12-20 ml (tzw. „wstrzyknięcie Campolone”) jest w efekcie równoznaczne z pełną serią zastrzyków tego samego leku, 2 ml dziennie.

Według współczesnych badań, specyfika działania leków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej wynika z zawartości w nich witaminy krwiotwórczej (B12). Dlatego podstawą standaryzacji leków przeciwanemicznych jest ilościowa zawartość witaminy B12 w mikrogramach lub gamma na 1 ml. Campolon różnych serii zawiera od 1,3 do 6 µg/ml, antyanemina – 0,6 µg/ml witaminy B12.

W związku z produkcją syntetycznego kwasu foliowego, ten ostatni był stosowany w leczeniu anemii złośliwej. Przepisywany doustnie lub pozajelitowo w dawce 30-60 mg lub większej (maksymalnie do 120-150 mg na osobę), kwas foliowy powoduje szybki początek remisji u pacjenta z niedokrwistością złośliwą. Jednak negatywną właściwością kwasu foliowego jest to, że prowadzi on do zwiększonego spożycia witaminy B12 przez tkanki. Według niektórych danych kwas foliowy nie zapobiega rozwojowi szpiku linowego, a przy długotrwałym stosowaniu wręcz go wspomaga. Dlatego też nie stosowano kwasu foliowego w leczeniu niedokrwistości Addisona-Biermera.

Obecnie, w związku z wprowadzeniem do powszechnej praktyki witaminy B12, powyższe środki w leczeniu anemii złośliwej, stosowane przez 25 lat (1925-1950), straciły na znaczeniu.

Najlepszy efekt patogenetyczny w leczeniu niedokrwistości złośliwej uzyskuje się po podaniu pozajelitowym (domięśniowym, podskórnym) witaminy B12. Należy rozróżnić terapię nasycającą, czyli „terapię uderzeniową”, prowadzoną w okresie zaostrzenia, od „terapii podtrzymującej”, prowadzonej w okresie remisji.

Terapia nasycająca. Początkowo, w oparciu o dzienne zapotrzebowanie człowieka na witaminę B12, które ustalono na 2-3 mcg, proponowano podawanie stosunkowo małych dawek witaminy B12 – 15 dziennie lub 30 co 1-2 dni. Jednocześnie uważano, że wprowadzanie dużych dawek jest niewłaściwe ze względu na fakt, że większość witaminy B12 otrzymanej w ilościach przekraczających 30 jest wydalana z organizmu z moczem. Kolejne badania wykazały jednak, że zdolność wiązania witaminy B12 przez osocze (zależna głównie od zawartości  -globuliny) oraz stopień wykorzystania witaminy B12 różnią się w zależności od zapotrzebowania organizmu na witaminę B12, czyli od stopień niedoboru witaminy B12 w tkankach. Według Ungleya normalna zawartość witaminy B12 w tym ostatnim wynosi 1000-2000  (0,1-0,2 g), z czego połowa znajduje się w wątrobie.

Według Mollina i Rossa, przy ciężkim niedoborze witaminy B12 w organizmie, objawiającym się klinicznie obrazem szpiku linowego, po wstrzyknięciu 1000  witaminy B12, 200-300  zostaje zatrzymane w organizmie .

Doświadczenie kliniczne wykazało, że chociaż małe dawki witaminy B12 praktycznie prowadzą do poprawy klinicznej i przywrócenia prawidłowej (lub prawie normalnej) liczby krwinek, to w dalszym ciągu są one niewystarczające, aby przywrócić tkankowe rezerwy witaminy B12. Niedosycenie organizmu witaminą B12 objawia się zarówno stwierdzoną niższością remisji klinicznej i hematologicznej (utrzymanie się resztkowych zjawisk zapalenia języka, a zwłaszcza zjawisk neurologicznych, makrocytoza erytrocytów), jak i tendencją do wczesnych nawrotów choroby. Z powyższych powodów stosowanie małych dawek witaminy B12 uważa się za niewłaściwe. W celu wyeliminowania niedoborów witaminy B12 w okresie zaostrzenia niedokrwistości złośliwej obecnie proponuje się stosowanie średnich - 100-200  i dużych - 500-1000  - dawki witaminy B12.

Praktycznie w ramach leczenia zaostrzenia niedokrwistości złośliwej można zalecić zastrzyki witaminy B12 100-200  codziennie przez pierwszy tydzień (przed wystąpieniem przełomu retikulocytowego), a następnie co drugi dzień aż do wystąpienia remisji hematologicznej. Średnio w trakcie leczenia trwającego 3-4 tygodnie dawka witaminy B12 wynosi 1500-3000  .

W przypadku szpiku linowego wskazane są większe (wstrząsowe) dawki witaminy B12 - 500-1000  dziennie lub co drugi dzień przez 10 dni, a następnie 1-2 razy w tygodniu, aż do uzyskania trwałego efektu terapeutycznego - ustąpienia wszystkich objawów neurologicznych objawy.

Pozytywne wyniki – wyraźną poprawę u 11 z 12 chorych na szpik kostny (i u 8 chorych z przywróceniem zdolności do pracy) – uzyskał L. I. Yavorkovsky po endlubicznym podaniu witaminy B12 w dawce 15-200 mcg Z w odstępach 4-10 dni, łącznie do 840 mcg na cykl leczenia . Biorąc pod uwagę możliwość powikłań, w tym ciężki zespół opon mózgowo-rdzeniowych (bóle głowy, nudności, sztywność karku, gorączka), wskazania do endolubnego podawania witaminy B12 należy ograniczyć wyłącznie do ciężkich przypadków szpiku linowego. Inne stosowane w niedawnej przeszłości metody leczenia mielozy linowo-linowej: diatermia kręgosłupa, surowy żołądek wieprzowy w dużych dawkach (300-400 g dziennie), witamina B1 50-100 mg dziennie - obecnie straciły na znaczeniu, z wyjątkiem witaminy B1, zalecany przy schorzeniach neurologicznych, szczególnie w tzw. postaci wielonerwowej.

Czas leczenia witaminą B12 w szpiku linowym wynosi zwykle 2 miesiące. Dawka kursowa witaminy B12 wynosi od 10 000 do 25 000  .

Aby uzyskać stabilną remisję, Chevallier zalecał długotrwałe leczenie witaminą B12 w ogromnych dawkach (500-1000 dziennie) aż do uzyskania najwyższej liczby czerwonych krwinek (hemoglobina – 100 jednostek, czerwone krwinki – ponad 5 000 000).

W związku z długotrwałym stosowaniem ogromnych dawek witaminy B12 pojawia się pytanie o możliwość wystąpienia hiperwitaminozy B12. Problem ten został rozwiązany negatywnie ze względu na szybkie usuwanie witaminy B12 z organizmu. Zgromadzone bogactwo doświadczeń klinicznych potwierdza, że ​​nawet przy długotrwałym stosowaniu nie występują oznaki przesycenia organizmu witaminą B12.

Doustne podanie witaminy B12 jest skuteczne w połączeniu z jednoczesnym podaniem żołądkowego czynnika przeciwanemicznego – gastromukoproteiny. Korzystne wyniki uzyskano w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą poprzez doustne podawanie preparatów tabletkowych zawierających witaminę B12 w połączeniu z gastromukoproteiną.

W szczególności pozytywne wyniki odnotowano przy stosowaniu krajowego leku mucovit (lek wytwarzano w tabletkach zawierających 0,2 g gastromukoproteiny z błony śluzowej odźwiernikowej części dolnej części żołądka i 200 lub 500 mcg witaminy B12).

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o pozytywnych wynikach leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą witaminą B12 podawaną doustnie w dawce co najmniej 300  dziennie bez czynnika wewnętrznego. W tym przypadku można spodziewać się, że wchłonie się nawet 10% podanej witaminy B12, czyli około 30  , wystarczające, aby zapewnić początek remisji hematologicznej.

Proponuje się także podawanie witaminy B12 innymi drogami: podjęzykowo i donosowo – w postaci kropli lub w postaci oprysku – w dawce 100-200 mcg dziennie aż do wystąpienia remisji hematologicznej, a następnie terapię podtrzymującą 1-3 razy dziennie. tydzień.

Z naszych obserwacji wynika, że ​​przemiana hematopoezy następuje w ciągu pierwszych 24 godzin po wstrzyknięciu witaminy B12, a ostateczna normalizacja hematopoezy szpiku kostnego następuje w ciągu 48-72 godzin po podaniu witaminy B12.

O możliwości przekształcenia hematopoezy megaloblastycznej w normoblastyczną decyduje się w świetle teorii unitarnej z punktu widzenia genezy erytroblastów obu typów z pojedynczej komórki macierzystej. W wyniku rozpoczęcia nasycenia szpiku kostnego „czynnikiem dojrzewania erytrocytów” (witamina B12, kwas folinowy) zmienia się kierunek rozwoju bazofilnych erytroblastów. Te ostatnie w procesie różnicującego podziału zamieniają się w komórki szeregu normoblastycznego.

Już po 24 godzinach od wstrzyknięcia witaminy B12 zachodzą radykalne zmiany w hematopoezie, wyrażające się masowym podziałem bazofilnych erytroblastów i megaloblastów z różnicowaniem tych ostatnich w nowe formy erytroblastów – głównie mezo- i mikrogenerację. Jedynym sygnałem wskazującym na „megaloblastyczną przeszłość” tych komórek jest dysproporcja pomiędzy wysokim stopniem hemoglobinizacji cytoplazmy a jądrem, które nadal zachowuje luźną strukturę. W miarę dojrzewania komórki dysocjacja w rozwoju jądra i cytoplazmy zostaje wygładzona. Im bliżej ostatecznego dojrzewania jest komórka, tym bardziej zbliża się ona do normoblastu. Dalszy rozwój tych komórek – ich denuklearyzacja, ostateczna hemoglobinizacja i przemiana w erytrocyty – następuje zgodnie z typem normoblastycznym, w przyspieszonym tempie.

Ze strony granulopoezy następuje zwiększona regeneracja granulocytów, zwłaszcza eozynofilów, wśród których następuje gwałtowne przesunięcie w lewo wraz z pojawieniem się znacznej liczby eozynofilowych promielocytów i mielocytów. Przeciwnie, wśród neutrofili następuje przesunięcie w prawo z absolutną przewagą form dojrzałych. Najważniejszym jest zanik wielosegmentowych neutrofili charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej. W tym samym okresie obserwuje się przywrócenie prawidłowej morfofizjologii olbrzymich komórek szpiku kostnego i normalnego procesu tworzenia płytek krwi.

Kryzys retikulocytowy następuje w 5-6 dniu.

Remisję hematologiczną określają następujące wskaźniki: 1) początek reakcji retikulocytów; 2) normalizacja hematopoezy szpiku kostnego; 3) normalizacja krwi obwodowej; 4) przywrócenie prawidłowego poziomu witaminy B12 we krwi.

Odpowiedź retikulocytów, wyrażona graficznie w postaci krzywej, zależy z kolei od stopnia niedokrwistości (jest odwrotnie proporcjonalna do początkowej liczby czerwonych krwinek) i szybkości odpowiedzi szpiku kostnego. Im szybciej krzywa rośnie, tym wolniejszy jest jej spadek, który czasami jest przerywany przez drugi wzrost (szczególnie przy nieregularnym leczeniu).

Isaacs i Friedeman zaproponowali wzór, za pomocą którego w każdym indywidualnym przypadku można obliczyć maksymalny odsetek retikulocytów oczekiwany pod wpływem leczenia:

Gdzie R - oczekiwany maksymalny odsetek retikulocytów; En - pierwotna liczba czerwonych krwinek w milionach.

Przykład. Liczba czerwonych krwinek w dniu rozpoczęcia terapii wynosiła 2 500 000.

Natychmiastowy efekt terapii witaminą B12 w postaci uzupełnienia krwi obwodowej nowo powstałymi czerwonymi krwinkami zaczyna być odczuwalny dopiero od 5-6 dnia po podaniu leku przeciwanemicznego. Procent hemoglobiny wzrasta wolniej niż liczba czerwonych krwinek, dlatego wskaźnik koloru w fazie remisji zwykle maleje i staje się mniejszy niż jeden (ryc. 44). Równolegle z ustaniem erytropoezy megaloblastycznej i przywróceniem prawidłowego obrazu krwi, zmniejszają się również objawy zwiększonego rozpadu czerwonych krwinek: znika zażółcenie powłoki, wątroba i śledziona zmniejszają się do normalnych rozmiarów, ilość pigmentów zmniejsza się w surowicy krwi, żółci, moczu i kale.

Ryż. 44. Dynamika parametrów krwi pod wpływem witaminy B12.

Remisja kliniczna wyraża się w ustąpieniu wszystkich objawów patologicznych, w tym anemicznych, dyspeptycznych, neurologicznych i ocznych. Wyjątkiem jest achilia oporna na histaminę, która zwykle utrzymuje się w okresie remisji.

Poprawa stanu ogólnego: zwiększenie siły, ustąpienie biegunki, spadek temperatury – zwykle następuje przed ustąpieniem objawów anemii. Zapalenie języka jest eliminowane nieco wolniej. W rzadkich przypadkach odnotowuje się również przywrócenie wydzielania żołądkowego. Zjawiska nerwowe są w pewnym stopniu zmniejszone: znikają parestezje, a nawet ataksja, przywracana jest głęboka wrażliwość i poprawia się stan psychiczny. W ciężkich postaciach zjawiska nerwowe są prawie nieodwracalne, co wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi tkanki nerwowej. Skuteczność terapii witaminą B12 ma znaną granicę, po przekroczeniu której wzrost liczby krwinek ustaje. Ze względu na szybszy wzrost liczby czerwonych krwinek w porównaniu ze wzrostem hemoglobiny, wskaźnik koloru spada do 0,9-0,8, a czasem niżej, niedokrwistość staje się hipochromiczna. Wydaje się, że terapia witaminą B12 sprzyjając maksymalnemu wykorzystaniu żelaza do budowy hemoglobiny w krwinkach czerwonych, prowadzi do wyczerpania jego zapasów w organizmie. Rozwojowi niedokrwistości hipochromicznej w tym okresie sprzyja również zmniejszone wchłanianie żelaza z pożywienia z powodu achilii. Dlatego też w tym okresie choroby wskazane jest przejście na leczenie preparatami żelaza – Ferrum wodorio reductum 3 g dziennie (należy popić kwasem solnym) lub hemostymuliną. Wskazaniem do podawania żelaza pacjentom z niedokrwistością złośliwą może być zmniejszenie stężenia żelaza w osoczu z podwyższonego (do 200-300%) w okresie zaostrzenia do poziomu poniżej normy w okresie remisji. Wskaźnikiem korzystnego działania żelaza w tym okresie jest wzrost wykorzystania żelaza radioaktywnego (Fe 59) z 20-40% (przed leczeniem) do normalnego (po leczeniu witaminą B12).

Kwestię stosowania transfuzji krwi w przypadku niedokrwistości złośliwej rozstrzyga się każdorazowo zgodnie ze wskazaniami. Bezwzględnym wskazaniem jest śpiączka złośliwa, która stwarza zagrożenie dla życia pacjenta ze względu na narastającą hipoksemię.

Pomimo błyskotliwych osiągnięć w leczeniu anemii złośliwej, problem jej ostatecznego wyleczenia nadal pozostaje nierozwiązany. Nawet w fazie remisji przy prawidłowej morfologii krwi można wykryć charakterystyczne zmiany w erytrocytach (anizo-poikilocytoza, pojedyncze makrocyty) i przesunięcie neutrofili w prawo. Badanie soku żołądkowego ujawnia w większości przypadków trwałą achylię. Zmiany w układzie nerwowym mogą postępować nawet przy braku anemii.

Wraz z zaprzestaniem podawania witaminy B12 (w takiej czy innej formie) istnieje ryzyko nawrotu choroby. Z obserwacji klinicznych wynika, że ​​nawroty choroby zwykle występują w ciągu 3 do 8 miesięcy po zaprzestaniu leczenia.

W rzadkich przypadkach nawroty choroby występują po kilku latach. Zatem u 60-letniego pacjenta, który zaobserwowaliśmy, nawrót choroby nastąpił dopiero 7 (!) lat po całkowitym zaprzestaniu przyjmowania witaminy B12.

Terapia podtrzymująca polega na przepisaniu profilaktycznego (zapobiegającego nawrotom) przyjmowania witaminy B12. W tym przypadku należy wyjść z faktu, że dzienne zapotrzebowanie człowieka na niego wynosi, zgodnie z obserwacjami różnych autorów, od 3 do 5 . Na podstawie tych danych można zalecić, aby w celu zapobiegania nawrotom niedokrwistości złośliwej podawać pacjentowi 100  lub 50  tygodniowo witaminy B12 w formie zastrzyków 2-3 razy w miesiącu.

W leczeniu podtrzymującym w stanie całkowitej remisji klinicznej i hematologicznej oraz w profilaktyce nawrotów można stosować także leki doustne – mucovit z czynnikiem wewnętrznym lub bez niego (patrz wyżej).

Zapobieganie. Zapobieganie zaostrzeniom anemii złośliwej sprowadza się do systematycznego podawania witaminy B12. Czas i dawkowanie ustalane są indywidualnie (patrz wyżej).

Biorąc pod uwagę cechy wiekowe (zwykle starszy wiek pacjentów), a także istniejące patomorfologiczne podłoże choroby – zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, uznawane za stan przednowotworowy, należy zachować rozsądną (nie przesadną!) czujność onkologiczną w leczeniu w odniesieniu do każdego pacjenta z niedokrwistością złośliwą. Pacjenci z niedokrwistością złośliwą poddawani są obserwacji klinicznej z obowiązkowym monitorowaniem krwi i badaniem RTG przewodu pokarmowego przynajmniej raz w roku (częściej, jeśli istnieje podejrzenie).

Etiologia i patogeneza. Rozwój niedokrwistości Addisona-Biermera jest związany z niedoborem gastromukoproteiny, a w rezultacie z naruszeniem wchłaniania witaminy B 12 podawanej z pożywieniem. Na skutek niedoboru cyjanokobalaminy upośledzona jest przemiana kwasu foliowego w kwas folinowy, co zakłóca syntezę kwasów nukleinowych. W rezultacie rozwija się hematopoeza megaloblastyczna i zaburzona zostaje funkcja ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (zmiany zwyrodnieniowe w rdzeniu kręgowym - mieloza linowa, demielinizacja włókien nerwowych itp.). Podstawą tych zaburzeń są ciężkie zmiany zanikowe w nabłonku gruczołowym żołądka, których przyczyna pozostaje wciąż niejasna. Istnieje opinia o znaczeniu mechanizmów immunologicznych, o czym świadczy obecność w surowicy krwi pacjentów z niedokrwistością Addisona-Biermera przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka, a w soku żołądkowym - przeciwciał przeciwko gastromukoproteinie.

Ustalono, że w rozwoju niektórych postaci niedokrwistości megaloblastycznej rolę odgrywają czynniki genetyczne. Opisano autosomalną recesywną, dziedziczną postać niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 u dzieci, spowodowaną brakiem gastromukoproteiny w soku żołądkowym przy prawidłowym wydzielaniu kwasu solnego i pepsyny.

Klinika. Niedokrwistość Addisona-Birmera dotyka najczęściej kobiety w wieku 50-60 lat. Choroba zaczyna się stopniowo. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, ból głowy, kołatanie serca i duszność podczas ruchu. U części pacjentów w obrazie klinicznym dominują objawy dyspeptyczne (odbijanie, nudności, pieczenie na końcu języka, biegunka), rzadziej zaburzenia czynności układu nerwowego (parestezje, zimne kończyny, niestabilność chodu).

Obiektywnie - blada skóra (z cytrynowożółtym odcieniem), zażółcenie twardówki, obrzęk twarzy, czasami obrzęk nóg i stóp oraz, co jest prawie naturalne, bolesność mostka podczas bicia. Odżywienie pacjentów zostało zachowane dzięki zmniejszeniu metabolizmu tłuszczów. Temperatura ciała w czasie nawrotu wzrasta do 38–39°C.

Charakterystyczne zmiany w układzie pokarmowym. Krawędzie i czubek języka są zwykle jaskrawoczerwone z pęknięciami i zmianami aftowymi (zapalenie języka). Później brodawki języka zanikają i staje się on gładki („lakierowany”). Objawy dyspeptyczne są spowodowane rozwojem achilii z powodu zaniku błony śluzowej żołądka. U połowy pacjentów powiększona jest wątroba, u jednego piątego śledziona.

Zmiany w funkcjonowaniu narządów krążenia objawiają się tachykardią, niedociśnieniem, powiększeniem serca, przytępieniem dźwięków, szmerem skurczowym nad wierzchołkiem i nad pniem płucnym, „szumem wirującym” nad żyłami szyjnymi, a w ciężkich przypadkach niewydolnością krążenia . W wyniku zmian dystroficznych w mięśniu sercowym w EKG widać napięcie fal niskich i wydłużenie kompleksu komorowego; zęby ? spadek wszystkich leadów.

Zmiany w układzie nerwowym występują w około 50% przypadków. Charakteryzuje się uszkodzeniem tylnych i bocznych kolumn rdzenia kręgowego (mieloza linowa), objawiającym się parestezjami, hiporefleksją, zaburzeniami wrażliwości głębokiej i bólowej, a w ciężkich przypadkach paraplegią i dysfunkcją narządów miednicy.

Badanie krwi ujawnia wysoki wskaźnik barwy (1,2-1,5), wyraźną makro- i anizocytozę z obecnością megalocytów, a nawet pojedynczych megaloblastów, a także ostrą poikilocytozę. Często spotyka się czerwone krwinki z pozostałościami jąder w postaci pierścieni Cabota i ciałek Jolly'ego. W większości przypadków liczba retikulocytów jest zmniejszona. Obserwuje się leukopenię, neutropenię z hipersegmentacją jąder granulocytów obojętnochłonnych (6-8 segmentów zamiast 8) i względną limfocytozę. Małopłytkowość jest również stałym objawem niedokrwistości Addisona-Birmera. Ilość bilirubiny we krwi jest zwykle zwiększona ze względu na jej pośrednią frakcję z powodu zwiększonej hemolizy megaloblastów i megacytów, których oporność osmotyczna jest zmniejszona.

W punktowym szpiku kostnym wykrywa się ostry rozrost elementów erytropoezy, pojawienie się megaloblastów, których liczba w ciężkich przypadkach sięga 60-80% w stosunku do wszystkich komórek erytroblastycznych (patrz kolor m. Ryc. II, s. 480). Wraz z tym następuje opóźnienie dojrzewania granulocytów i niewystarczające uwalnianie płytek krwi.

Przebieg choroby charakteryzuje się cyklicznością. W przypadku ciężkiej niedokrwistości możliwa jest śpiączka. Jednak wraz z wprowadzeniem do praktyki klinicznej preparatów wątrobowych, a zwłaszcza cyjanokobalaminy, przebieg choroby stał się korzystniejszy, z wyjątkiem przypadków z objawami szpiku linowego, który powoduje wczesną niepełnosprawność pacjentów. Dzięki nowoczesnym metodom leczenia możliwe jest zapobieganie nawrotom choroby i zapewnienie pacjentowi praktycznego powrotu do zdrowia przez wiele lat. W tym kontekście termin „niedokrwistość złośliwa” nie ma żadnego znaczenia.

Rozpoznanie niedokrwistości Addisona-Biermera nie jest szczególnie trudne. Hiperchromiczny charakter niedokrwistości, megacytoza, zwiększona hemoliza, zmiany w przewodzie pokarmowym i układzie nerwowym, bóle mostka, dane nakłucia szpiku kostnego są najważniejszymi objawami diagnostycznymi niedokrwistości Addisona-Birmera.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku objawowych postaci niedokrwistości megaloblastycznej. Te ostatnie charakteryzują się obecnością głównego procesu patologicznego (inwazja robaków, długotrwałe zapalenie jelit, agastria itp.) I brakiem zespołu objawów klinicznych typowego dla niedokrwistości Addisona-Biermera, polegającego na uszkodzeniu trzech układów: trawiennego, nerwowego i krwiotwórczego.

Poważne trudności mogą pojawić się w różnicowaniu niedokrwistości Addisona-Biermera od objawowej niedokrwistości megaloblastycznej występującej przy raku żołądka, a także od ostrej białaczki – erytromielozy, której towarzyszy pojawienie się we krwi obwodowej elementów megaloblastoidalnych, które w istocie są złośliwymi komórkami białaczkowymi , morfologicznie bardzo podobny do megaloblastów. Referencyjnymi kryteriami diagnostyki różnicowej w takich przypadkach są wyniki fluoroskopii żołądka, gastroskopii i badania nakłucia szpiku kostnego (w ostrej erytromielozie w mielogramie wykrywa się komórki blastyczne).

Leczenie. Skutecznym sposobem leczenia niedokrwistości Addisona-Biermera jest cyjanokobalamina, której działanie ma na celu przekształcenie promegaloblastów w erytroblasty, czyli zmianę hematopoezy megaloblastycznej na normoblastyczną. Cyjanokobalaminę podaje się codziennie w dawce 200-400 mcg podskórnie lub domięśniowo 1 raz dziennie (w ciężkich przypadkach 2 razy) aż do wystąpienia przełomu retikulocytowego, który zwykle następuje w 4-6 dniu od rozpoczęcia leczenia. Następnie dawkę zmniejsza się (200 mcg co drugi dzień) aż do wystąpienia remisji hematologicznej. Przebieg leczenia wynosi średnio 3-4 tygodnie. Nie zaleca się podawania kwasu foliowego w przypadku izolowanego niedoboru cyjanokobalaminy. W przypadku szpiku linowego pojedyncze dawki cyjanokobalaminy zwiększa się do 1000 mcg dziennie przez 10 dni w połączeniu z 5% roztworem chlorowodorku pirydoksyny i chlorku tiaminy (1 ml każdy), pantotenianem wapnia (0,05 g) i kwasem nikotynowym (0,025 g) dziennie . W przypadku mielozy kolejkowej skuteczny jest kobamid, który należy podawać w dawce 500-1000 mcg co drugi dzień wraz z podawaniem cyjanokobalaminy.

W przypadku wystąpienia śpiączki wskazana jest kilkukrotna (do wybudzenia pacjenta ze śpiączki) natychmiastowa transfuzja czerwonych krwinek (150-300 ml) lub pełnej krwi (250-500 ml) w połączeniu z nasycającymi dawkami cyjanokobalaminy (500 mcg 2 razy dziennie).

Pacjenci z niedokrwistością Addisona – Birmera w okresie remisji powinni być zarejestrowani w przychodni. Aby zapobiec nawrotom należy systematycznie podawać cyjanokobalaminę (200-400 mcg 1-2 razy w miesiącu). W przypadku współistniejących infekcji, urazów psychicznych, zabiegów chirurgicznych, a także wiosną i jesienią (kiedy następują częstsze nawroty choroby) cyjanokobalaminę podaje się raz w tygodniu. Pacjenci są monitorowani poprzez systematyczne badania krwi. Konieczna jest okresowa fluoroskopia żołądka: czasami przebieg niedokrwistości jest powikłany rakiem żołądka.

Czas czytania: 7 minut. Wyświetlenia 227

Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 (megaloblastyczna, złośliwa, choroba Addisona-Birmera) to choroba charakteryzująca się zaburzeniem procesu krwiotwórczego na skutek niedoboru witaminy B12 w organizmie. Przejawia się głównie w patologiach szpiku kostnego, układu nerwowego i przewodu pokarmowego.

Dlaczego choroba się rozwija?

Hemoglobina to białko tworzące czerwone krwinki. Jego funkcją jest transport tlenu do komórek i usuwanie dwutlenku węgla. Przy braku czerwonych krwinek i obniżonej funkcji hemoglobiny rozwija się niedokrwistość.

W zależności od czynnika etiologicznego i objawów klinicznych są one różne. Niedokrwistość megaloblastyczna (znana również jako niedokrwistość złośliwa) występuje na skutek braku witaminy B12 lub kwasu foliowego – substancji aktywnie biorących udział w syntezie nowych czerwonych krwinek w organizmie. Mechanizm rozwoju tej choroby objawia się zmianą kształtu i zwiększeniem wielkości czerwonych krwinek.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

Jak często badasz swoją krew?

Opcje ankiety są ograniczone, ponieważ JavaScript jest wyłączony w Twojej przeglądarce.

Tylko zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego 30%, 667 głosów

Raz na rok i myślę, że wystarczy 17%, 372 głosować

Co najmniej dwa razy w roku 15%, 324 głosować

Więcej niż dwa razy w roku, ale mniej niż sześć razy 11%, 249 głosów

Dbam o swoje zdrowie i wynajmuję raz w miesiącu 7%, 151 głos

Boję się tej procedury i staram się nie przejść 4%, 96 głosów

21.10.2019

Objawy i sposób wykrywania choroby

Niedokrwistość powoduje zmniejszenie dopływu tlenu do komórek. Prowadzi to do szybkiego zmęczenia, osłabienia, zawrotów głowy i omdlenia, dzwonienia w uszach, bladości skóry i błon śluzowych, duszności, kołatania serca, zmniejszenia apetytu i masy ciała.

Istnieją trzy główne zespoły, które obejmują główne objawy niedokrwistości megaloblastycznej:

• . Objawia się osłabieniem, zawrotami głowy, omdleniami, szumami usznymi, migoczącymi „plamkami” w oczach, dusznością, tachykardią, mrowieniem w klatce piersiowej.
• Zespół gastroenterologiczny. Charakteryzuje się zmniejszeniem apetytu i masy ciała, nudnościami, wymiotami, zaparciami, uczuciem pieczenia i przebarwieniem (malinowym) języka (zapalenie języka).
• Zespół neurologiczny. Obejmuje objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, takie jak drętwienie i mrowienie kończyn, niestabilność chodu, osłabienie mięśni. Przy długotrwałym i poważnym niedoborze witaminy B12 może dojść do uszkodzenia rdzenia kręgowego i mózgu, co objawia się utratą wrażliwości na wibracje w nogach i drgawkami.

Rodzaje

Według międzynarodowej klasyfikacji chorób (ICD-10) wyróżnia się następujące typy:

• D51.0 - niedobór czynnika wewnętrznego Castle, co prowadzi do niedokrwistości Addisona-Biermera (niedokrwistość złośliwa);
• D51.1 – zaburzenia wchłaniania w połączeniu z wydalaniem białka z moczem (białkomocz);
• D51.2 - niedokrwistość złośliwa, której objawem jest drętwienie lub mrowienie kończyn (w wyniku niedoboru transkobalaminy II);
• D51.3 – niedokrwistość związana z pożywieniem;
• D51.8 – inne rodzaje niedoboru witaminy B12 z niedokrwistością;
• D51.9 – niedokrwistość megaloblastyczna, nieokreślona.

Stopni

Kliniczne objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 są wskazaniem do laboratoryjnych badań krwi.

Głównym kryterium klasyfikacji niedokrwistości według ciężkości jest zawartość hemoglobiny we krwi. W zależności od poziomu hemoglobiny wyróżnia się następujące stopnie:

• łagodny (zawartość hemoglobiny we krwi od 90 do 110 g/l);
• umiarkowane (hemoglobina od 90 do 70 g/l);
• ciężki (hemoglobina poniżej 70 g/l).

Normalnie poziom hemoglobiny we krwi wynosi 130-160 g/l u mężczyzn i 120-150 g/l u kobiet. Zawartość hemoglobiny od 110 do 120 g/l jest pośrednia między normą a anemią.

Ważna informacja: Jak leczy się makroglobulinemię Waldenströma i objawy choroby?

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 mogą jeszcze się nie pojawić, a nieprawidłowości są już widoczne we krwi. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej stawia się głównie na podstawie obrazu krwi.

Środki diagnostyczne

Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się szeregiem specyficznych objawów klinicznych oraz zmianami w wynikach badań laboratoryjnych, dlatego jej rozpoznanie nie jest zbyt trudne dla hematologa.

W przypadku wykrycia typowej triady zespołów anemicznych, żołądkowo-jelitowych i neurologicznych zaleca się badanie hemogramu i mielogramu.

We krwi obwodowej z tą chorobą występują następujące charakterystyczne zmiany:

• wskaźnik barwy powyżej 1,0 (hiperchromiczny);
• liczba czerwonych krwinek jest zmniejszona w większym stopniu niż poziom hemoglobiny;
• wzrasta zawartość i stężenie hemoglobiny w erytrocytach;
• makrocytoza - w rozmazie krwi wykrywane są duże hiperchromiczne czerwone krwinki;
• anizopoikilocytoza - wykrywa się czerwone krwinki o zmienionym kształcie (w kształcie kropli);
• zasadochłonna ziarnistość erytrocytów;
• czerwone krwinki zawierające ciałka Jolly'ego, ciałka Cabota;
• anizocytoza płytek krwi;
• hipersegmentacja jąder neutrofili;
• pojedyncze erytrokariocyty, megaloblasty;
• zmniejszenie liczby retikulocytów;
• Większość pacjentów doświadcza leukopenii i trombopenii - zmniejszenia liczby leukocytów i płytek krwi.

W czerwonym szpiku kostnym stwierdza się następujące zmiany patologiczne:

• rozrost czerwonej kiełki z megaloblastycznym typem hematopoezy;
• promegaloblasty, megaloblasty;
• asynchroniczne dojrzewanie jądra - cytoplazma jest oksyfilowa, jądro jest niedojrzałe;
• podział komórek (mitoza);
• Ciała Cabota i ciała Jolly'ego w erytrocytach;
• zmiany w szeregu granulocytów: metamielocyty olbrzymie i komórki pasmowe.

Pojedyncze podanie witaminy B12 prowadzi do całkowitej transformacji megaloblastycznego typu hematopoezy w normoblastyczny, dlatego nie zaleca się przepisywania kursu terapeutycznego przed nakłuciem mostka, w przeciwnym razie badanie szpiku kostnego będzie nieinformacyjne.

Dodatkowe badania, które mogą pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości z niedoboru:

• oznaczenie poziomu bilirubiny we krwi - wykrywa się wzrost bilirubiny pośredniej;
• poziom dehydrogenazy mleczanowej – podwyższony;
• FEGDS z biopsją - zanikowe zapalenie żołądka;
• W celu monitorowania skuteczności terapii i diagnostyki różnicowej liczbę retikulocytów we krwi określa się ponownie w 6-7 dniu terapii (należy zaobserwować wzrost ich liczby - „kryzys retikulocytowy”, który jest wskaźnikiem skuteczności i trafności diagnozy).

Chorobę tę należy przede wszystkim odróżnić od niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego. Te dwie patologie mają takie podobieństwa w objawach klinicznych i laboratoryjnych, że wcześniejszą niedokrwistość złośliwą (choroba Addisona-Birmera) nazywano niedoborem kwasu foliowego B12.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego można natychmiast potwierdzić lub obalić, oznaczając poziom kwasu foliowego w surowicy krwi. Jej zmniejszenie stanowi podstawę do postawienia tej diagnozy. Jednak w wielu instytucjach takie badania nie są dostępne. Dlatego często uciekają się do taktyki stopniowego podawania witaminy B12 i kwasu foliowego.

Leczenie

Leczenie choroby można przeprowadzić zarówno ambulatoryjnie, jak iw szpitalu, w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

Leki

Leczenie niedokrwistości megaloblastycznej nieokreślonego pochodzenia rozpoczyna się od podawania witaminy B12. Roztwór cyjanokobalaminy podaje się w dawce dziennej 500 mcg domięśniowo dziennie przez 2 tygodnie. Jeżeli pod koniec pierwszego tygodnia nie nastąpi „kryzys retikulocytowy”, najprawdopodobniej rozpoznana zostanie niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego.

Ważna informacja: Jak leczy się niedokrwistość hemolityczną i jej objawy?

Jeśli wynik jest pozytywny, po 2 tygodniach przechodzą na schemat dawkowania cyjanokobalaminy 500 mcg raz w tygodniu. Terapię kontynuuje się do czasu normalizacji parametrów krwinek czerwonych: hemoglobiny, odsetka retikulocytów, liczby czerwonych krwinek.

Biorąc pod uwagę, że według współczesnych koncepcji niedokrwistość Addisona jest chorobą autoimmunologiczną (autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka prowadzi do zaprzestania syntezy czynnika Castle'a), leczenie niedokrwistości złośliwej pozwala jedynie na osiągnięcie stabilnej remisji hematologicznej. W celu utrzymania remisji i zapobiegania nawrotom choroby pacjentom zaleca się podawanie cyjanokobalaminy raz w miesiącu w dawce 500 mcg przez całe życie. Pacjenci tacy podlegają obserwacji klinicznej przez hematologa.

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami neurologicznymi dawkę cyjanokobalaminy należy zwiększyć o 50% przez pierwsze sześć miesięcy terapii.

Jeżeli stan pacjenta jest ciężki – występują objawy niedotlenienia, niewydolność układu krążenia, śpiączka – wskazana jest pilna transfuzja czerwonych krwinek.

Środki ludowe

W 1926 roku po raz pierwszy zaproponowano metodę leczenia anemii megaloblastycznej poprzez przepisywanie specjalnej diety zawierającej surową wątrobę cielęcą.

W tym celu najlepiej nadaje się niskotłuszczowa surowa wątroba cielęca, którą należy dwukrotnie zmielić i pobrać 200 g przed każdym posiłkiem.

Niektóre inne środki ludowe mogą pomóc złagodzić objawy choroby. Niektórzy z nich:

• w przypadku silnego osłabienia weź 1 łyżkę. l. czosnek z miodem przed każdym posiłkiem;
• wywar z kwiatostanów koniczyny czerwonej, weź 1 łyżka. l. 3 razy dziennie;
• Pij 1 szklankę wywaru z dzikiej róży 3 razy dziennie po posiłku jako gorący napój.

We współczesnych warunkach choroba Addisona-Biermera dobrze reaguje na leczenie syntetycznymi preparatami witaminy B12, które są dobrze tolerowane i niedrogie. Dlatego tradycyjna medycyna ma jedynie wartość pomocniczą. Możesz leczyć się w celu rozpoznania niedokrwistości B12 dowolnymi przepisami ludowymi tylko po konsultacji z hematologiem.

Możliwe konsekwencje i rokowanie

Termin „niedokrwistość złośliwa” („anemia złośliwa”), jak wspomniano wcześniej, ma jedynie znaczenie historyczne. Rokowanie w chorobie jest korzystne. Pomimo faktu, że niedokrwistość megaloblastyczna najczęściej występuje przewlekle i wymaga leczenia podtrzymującego przez całe życie, jakość życia pacjentów w remisji niewiele ucierpi. Osoby te mogą prowadzić aktywny tryb życia.

Ważne rokowanie pozostaje u pacjentów z zaawansowaną postacią niedokrwistości, której towarzyszy rozwój niedotlenienia, płucnej niewydolności serca i śpiączki. Warunki te wymagają natychmiastowego rozpoczęcia intensywnej terapii, której opóźnienie może być śmiertelne.

Główne objawy choroby Addisona– letarg, przyspieszone bicie serca, ból brzucha i brązowy odcień skóry. Choroba ta jest rzadka i dotyka osoby w średnim wieku. Jego powód– jest to niewydolność nadnerczy, która jest spowodowana: zapaleniem autoimmunologicznym (zapalenie nadnerczy); gruźlica; zakażenie grzybicze; odkładanie się białka amyloidowego; akumulacja soli żelaza w hemochromatozie; przerzuty nowotworowe z tkanki jelita, piersi lub płuc; choroby wirusowe (cytomegalowirus i HIV).

U 65% pacjentów głównym czynnikiem– polega na tworzeniu przeciwciał przeciwko własnym komórkom nadnerczy. Najczęściej spotykany u kobiet. W przypadku wad wrodzonych nadnercze Często jednocześnie wykrywa się niską aktywność tarczycy, pleśniawki, niedorozwój narządów płciowych, łysienie, niedokrwistość, aktywne zapalenie wątroby i bielactwo nabyte.

W drugim typie rozległych zmian już w wieku dorosłym pojawia się cukrzyca, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy i obniżona czynność nadnerczy.

Do czego prowadzą niespecyficzne objawy choroby Addisonaże pacjenci często są leczeni z powodu podobnych chorób. Do najbardziej typowych objawów należą: ogólne osłabienie; szybkie zmęczenie przy niewielkim wysiłku fizycznym; utrata masy ciała; niskie ciśnienie krwi, omdlenia przy zmianie pozycji ciała; ból stawów i mięśni; zwiększone pragnienie słonych potraw, utrata apetytu; ból brzucha, wymioty, biegunka; utrata pamięci, letarg, depresja; nerwica, psychoza; mrowienie i drętwienie kończyn.

Ogólne osłabienie wzrasta pod koniec dnia. Następnie aktywność motoryczna maleje, mowa staje się powolna, a głos cichszy. Pacjenci zauważają wzrost osłabienia podczas infekcji i zaburzeń trawiennych.

Odkładanie się melaniny jest jednym z najbardziej zauważalnych objawów choroby Addisona. Po pierwsze, te części ciała, które mają kontakt z odzieżą, są wystawione na działanie słońca i już przyciemniają kolor. Pigmentacja obejmuje wówczas całą skórę. Wyłącznie w przypadkach patologii o podłożu autoimmunologicznym na tle ciemnej skóry pojawiają się bezbarwne plamy bielactwa nabytego. Jedną z cech jest odkładanie się wapnia w okolicy chrząstki ucha.

Pod wpływem stresu zapotrzebowanie na kortyzol gwałtownie wzrasta. Jeśli odpowiedź nie może zapewnić wymaganej ilości hormonu, wówczas Kryzys Addisona. Odnosi się do warunków zagrażających życiu. Objawy: ostry ból w dolnej części pleców, brzucha, kończyn dolnych; niekontrolowane wymioty, biegunka, obfite oddawanie moczu prowadzące do ciężkiego odwodnienia; spadek ciśnienia do punktu szoku; utrata przytomności, majaczenie, psychoza; drgawki.

Ogólna diagnostyka i testy: badanie krwi na kortyzol, ACTH, elektrolity; biochemia krwi; , USG, EKG.

Leczenie choroby brązowej:

• Narkotyki. Stosuje się hydrokortyzon. Jego dawka początkowa wynosi 30 mg. Można również przepisać prednizolon i deksametazon. W przypadku wykrycia również niedoboru aldosteronu do terapii dodaje się Doxę lub Cortineff. Podczas porodu i operacji hydrokortyzon podaje się w zakraplaczu. Jeśli pacjent ma chorobę zakaźną, dawka hormonów wzrasta 2-4 razy. Jeśli grozi lub wystąpi kryzys, wskazana jest intensywna terapia hormonalna w warunkach szpitalnych.
• Dieta. Należy zapewnić odpowiednią podaż białka, węglowodanów, tłuszczów, soli kuchennej oraz witamin, zwłaszcza kwasu askorbinowego i grupy B. Zabrania się spożywania alkoholu. Potas jest ograniczony w diecie. Niepożądane produkty spożywcze: olej spożywczy, tłuszcze ogniotrwałe, smalec, tłuste mięsa, wędliny, konserwy, potrawy smażone, marynaty, kiełbaski, banany, figi, suszone morele, morele, rodzynki i ziemniaki.

Przeczytaj więcej w naszym artykule na temat choroby Addisona, jej objawów i leczenia.

Przeczytaj w tym artykule

Przyczyny choroby Addisona

Pierwszy opis tej choroby podał T. Addison w 1849 r., później otrzymała jego nazwę, a lekarze zaczęli nazywać ją twórcą wszelkiej endokrynologii. Zidentyfikował jej główne objawy - letarg, przyspieszone bicie serca, ból brzucha i brązowy odcień skóry. Choroba ta jest rzadka i dotyka osoby w średnim wieku. Jej przyczyną jest niewydolność nadnerczy, która jest spowodowana:

• zapalenie autoimmunologiczne (zapalenie nadnerczy);
• gruźlica;
• zakażenie grzybicze;
• odkładanie się białka amyloidowego;
• akumulacja soli żelaza w hemochromatozie;
• przerzuty nowotworowe z tkanki jelita, piersi lub płuc;
• choroby wirusowe (udowodniono rolę wirusa cytomegalii i wirusa HIV).

Pigmentacja skóry w chorobie Addisona

U 65% pacjentów głównym czynnikiem jest tworzenie przeciwciał przeciwko własnym komórkom nadnerczy. Podobnie jak wszystkie choroby autoimmunologiczne, najczęściej występuje u kobiet. W przypadku wrodzonych zmian nadnerczy, często jednocześnie wykrywa się niską aktywność tarczycy, pleśniawki, niedorozwój narządów płciowych, łysienie, niedokrwistość, aktywne zapalenie wątroby i zaburzenia pigmentacji (bielactwo nabyte).

W przypadku drugiego typu rozległych zmian (autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy typu II) w wieku dorosłym pojawia się cukrzyca i zaburzenia czynności nadnerczy.

Nadnercza są miejscem powstawania gruczołów u kobiet. Przy ich niskiej aktywności funkcjonalnej włosy wypadają w okolicy pach i pachwin, a cykl menstruacyjny zostaje zakłócony.

Niedobór aldosteronu powoduje utratę płynów i sodu. Dlatego pacjenci stale chcą pić i doświadczają uzależnienia od soli. Niski poziom kortyzolu i brak sodu zmniejszają napięcie tętnicze. W rezultacie spada ciśnienie krwi i pojemność minutowa serca pacjentów. Puls jest słaby, powolny.

Objawy u kobiet, mężczyzn, dzieci

Niespecyficzne objawy choroby Addisona prowadzą do tego, że pacjenci często leczą się na podobne choroby, przyjmują wiele leków przez długi czas i bezskutecznie, dopóki lekarz nie zaleci badania nadnerczy. Do najbardziej typowych objawów należą:

• ogólna słabość;
• szybkie zmęczenie przy niewielkim wysiłku fizycznym;
• utrata masy ciała;
• niskie ciśnienie krwi, omdlenia przy zmianie pozycji ciała (niedociśnienie ortostatyczne);
• ból stawów i mięśni;
• zwiększone pragnienie słonych potraw, utrata apetytu, nudności;
• ból brzucha, wymioty, biegunka;
• utrata pamięci, letarg, depresja;
• nerwica, psychoza;
• mrowienie i drętwienie kończyn.

Pacjent często nie jest w stanie dokładnie wskazać początku choroby, ponieważ jej pierwszym objawem jest ogólne osłabienie, które narasta pod koniec dnia (w przypadku neurastenii poprawa samopoczucia następuje wieczorem). Następnie aktywność motoryczna maleje, mowa staje się powolna, a głos cichszy. Pacjenci zauważają wzrost osłabienia podczas infekcji i zaburzeń trawiennych. Odwodnienie, nudności, utrata apetytu i wymioty prowadzą do postępującej utraty wagi.

Odkładanie się melaniny jest jednym z najbardziej zauważalnych objawów choroby Addisona.. Po pierwsze, te części ciała, które mają kontakt z odzieżą, są wystawione na działanie słońca i mają już kolor (np. Usta, otoczki sutków) ciemnieją. Pigmentacja obejmuje wówczas całą skórę.

Pigmentacja skóry w chorobie Addisona

Można to zauważyć poprzez ciemnienie świeżych blizn i wzrost gęstości piegów. Wyłącznie w przypadkach patologii o podłożu autoimmunologicznym na tle ciemnej skóry pojawiają się bezbarwne plamy bielactwa nabytego. Jedną z cech jest odkładanie się wapnia w okolicy chrząstki ucha.

Kryzys Addisona

Nadnercza to narząd, który reaguje na każdy stres. W takich okresach zapotrzebowanie na kortyzol gwałtownie wzrasta. Jeśli reakcja nie jest w stanie zapewnić wymaganej ilości hormonu, rozwija się kryzys. Odnosi się do warunków zagrażających życiu.

Kryzys może nastąpić na skutek nierozpoznanej choroby Addisona, źle dobranej dawki leków lub, co najczęściej się zdarza, nieskorygowanej terapii na skutek stresu, operacji, urazu, ciąży, krwawienia czy infekcji.

Każda współistniejąca choroba, zmiana klimatu lub temperatura zwiększają ryzyko pogorszenia niewydolności nadnerczy.

Objawy kryzysu Addisona obejmują:

• ostry ból w dolnej części pleców, brzuchu, kończynach dolnych;
• niekontrolowane wymioty, biegunka, obfite oddawanie moczu prowadzące do ciężkiego odwodnienia;
• spadek ciśnienia do punktu szoku;
• utrata przytomności, majaczenie, psychoza;
• drgawki.

Spadek ciśnienia krwi aż do szoku

Ogólna diagnostyka i badania

Aby postawić diagnozę, bierze się pod uwagę dane uzyskane podczas badania laboratoryjnego:

• Kortyzol jest obniżony, ACTH wzrasta. W przypadku wątpliwych danych podaje się ACTH – w chorobie Addisona kortyzol nieznacznie wzrasta;
• elektrolity we krwi – podwyższony poziom potasu, wapnia, niski poziom sodu, chloru;
• biochemia krwi – podwyższona kreatynina, obniżona glukoza;
• badanie moczu – zmniejszenie dobowego uwalniania kortyzolu i 17-OX.

Wskaźniki EKG dla choroby Addisona

Dodatkowe informacje można uzyskać za pomocą ultradźwięków. W przypadku pochodzenia gruźliczego w nadnerczach stwierdza się ogniska odwapnienia. Jeśli choroba ma charakter autoimmunologiczny, wykrywane są przeciwciała przeciwko enzymom nadnerczy. W EKG załamek T jest powiększony i spiczasty, czasami powyżej zespołu komorowego.

Choroba Addisona Birmera – główne objawy

Stanem patologicznym o podobnej nazwie jest niedokrwistość złośliwa. W przypadku niedoboru witaminy B12 w organizmie, oprócz ogólnych objawów niedokrwistości (bladość skóry, szybki puls i duszność), pojawiają się specyficzne objawy - stan zapalny języka, zapalenie jamy ustnej, powiększenie wątroby, zapalenie żołądka i dysfunkcja jelit.

U pacjentów często stwierdza się nieprawidłowości neurologiczne - zapalenie wielonerwowe, zmniejszoną wrażliwość, niestabilność podczas chodzenia. Jeśli choroba trwa długo, może wystąpić rak żołądka. Aby postawić diagnozę, potrzebne jest badanie krwi i nakłucie szpiku kostnego. W celu leczenia przepisuje się dietę i zastrzyki witaminowe (cyjanokobalamina).

Obejrzyj film o chorobie Addisona (choroba brązowa):

Leczenie choroby brązowej

Pacjentom przepisuje się głównie leczenie zachowawcze.

Narkotyki

Główną zasadą terapii jest odpowiednie zastąpienie utraconej funkcji hormonalnej lekami syntetycznymi. Najczęściej stosuje się w tym celu hydrokortyzon. Dawka początkowa wynosi 30 mg, z czego dwie trzecie przyjmuje się rano, a jedną trzecią po południu. Można również przepisać prednizolon i deksametazon. Mają jednak ważny wpływ mineralokortykoidów na metabolizm wody i soli.

Ciąża nie jest zabroniona w przypadku choroby Addisona. W wielu przypadkach pacjenci mogą zmniejszyć dawkę substytutów aldosteronu, ale należy zwiększyć dawkę analogów kortyzolu, czasami przechodząc na zastrzyki domięśniowe. Podczas porodu i operacji hydrokortyzon podaje się w zakraplaczu.

Jeśli pacjent ma chorobę zakaźną, dawka hormonów wzrasta 2-4 razy. Jeśli grozi lub wystąpi kryzys, wskazana jest intensywna terapia hormonalna w warunkach szpitalnych.

Dieta

W przypadku niewydolności nadnerczy należy zapewnić odpowiednią podaż białka, węglowodanów, tłuszczów, soli kuchennej oraz witamin, zwłaszcza kwasu askorbinowego i grupy B. Zabrania się spożywania alkoholu. Potas jest ograniczony w diecie. W oparciu o te zalecenia w menu znajdują się:

• chleb i wypieki, wypieki, ciasta, ciasteczka (nie zaleca się spożywania ciast z gęstą śmietaną), słodycze;

Lista substancji niepożądanych obejmuje: olej kuchenny, wszelkie tłuszcze ogniotrwałe, smalec, tłuste mięsa, wędliny, konserwy, potrawy smażone, marynaty, kiełbaski. Ze względu na wysoką zawartość potasu należy ograniczyć lub całkowicie wyeliminować banany, figi, suszone morele, morele, rodzynki i ziemniaki.

Rokowanie dla pacjentów

Do czasu wynalezienia syntetycznych hormonów pacjenci z chorobą Addisona żyli około sześciu miesięcy. Obecnie przy odpowiedniej dawce ich styl życia może nie odbiegać od stylu życia osób zdrowych. Szczególnie korzystnie na terapię hormonalną reagują osoby, u których choroba ma podłoże autoimmunologiczne. W innych przypadkach rokowanie zależy od tego, w jakim stopniu można zrekompensować objawy choroby podstawowej.

Choroba Addisona to pierwotna niewydolność nadnerczy. Jest to spowodowane infekcjami, patologiami autoimmunologicznymi i metabolicznymi, w tym wrodzonymi. Objawia się nietypową pigmentacją skóry – brązowym odcieniem, silnym osłabieniem, odwodnieniem i wychudzeniem. Aby postawić diagnozę, należy przeprowadzić badanie krwi na obecność hormonów kortyzolu i aldosteronu. W przypadku ich niedoboru przepisuje się terapię zastępczą.

Anamneza ujawnia oznaki odpowiadające trzem układom, na które wpływa przede wszystkim układ trawienny, krwionośny i nerwowy. W początkowej fazie pojawiają się objawy trawienne, są to brak apetytu, niechęć do mięsa, uczucie sytości i często mdłe wymioty; czasami pojawia się rozstrój żołądka lub zaparcie, uczucie pieczenia języka nie jest zjawiskiem stałym.

Oznaki niedokrwistość rozwijać się później w postaci zmęczenia, zawrotów głowy, kołatania serca, wraz z pojawieniem się bladożółtego odcienia. Objawy nerwowe (rozwijające się nawet przy braku obiektywnych cech szpiku, w niektórych przypadkach jako pierwszy objaw) dotyczą głównie wrażliwości kończyn: gęsia skórka, drętwienie, różnego rodzaju parestezje, osłabienie, często błyskawiczny lub uporczywy ból; zaburzenia psychotyczne są znacznie rzadsze.

Obiektywne badanie dla. Ogólny wygląd pacjenta jest często charakterystyczny: obrzęk, bladożółte zabarwienie spowodowane stanem żółtaczkowym (o różnym nasileniu); w niektórych przypadkach obserwuje się przebarwienia (o nieznanej przyczynie), prawdopodobnie z obszarami bielactwa nabytego; Pojawiają się także zaburzenia troficzne – suchość skóry, łamliwość paznokci i włosów, tendencja do odbarwień, czasem obrzęków, rzadko elementy plamicy na kończynach.

Badanie narządów wewnętrznych nie ujawnia charakterystyczne cechy. Tak więc wątroba jest nieco powiększona, śledzionę w zasadzie można wyczuć podczas wdechu (w rzadkich przypadkach więcej). Objawy niewydolności serca obserwowane w cięższych przypadkach choroby nie różnią się od objawów występujących w innych typach niedokrwistości; wynikają one z braku tlenu i zwiększonej prędkości objętościowej serca (nie można jednak wykluczyć bezpośredniego wpływu braku witaminy B12 na metabolizm mięśnia sercowego).

Co dotyczy układu moczowego Należy zwrócić uwagę na plejochromiczny charakter moczu (zawierający urobilinogen i inne barwniki) oraz skłonność do infekcji dróg moczowych bakteriami jelitowymi.
Szczególne znaczenie dla diagnozy mają zmiany zachodzące w układzie pokarmowym. Zapalenie błony śluzowej języka (opisane przez Gunthera) zwykle objawia się wzdłuż krawędzi i na końcu języka w postaci bolesnego zaczerwienienia (w niektórych przypadkach z niewielkimi owrzodzeniami), później obserwuje się zanik brodawek, język staje się czerwony, gładki i błyszczący („lakierowany”). W przypadku zmian w obrębie gardła i przełyku rozwijają się zaburzenia połykania (zespół Hydraulika-Vinsona), podobnie jak w przypadku ciężkiej niedokrwistości z niedoboru żelaza.

Dotyczący żołądek w badaniu wykazano ciężką niewydolność wydalniczą, nawet po skrajnej stymulacji histaminą (0,5 mg i więcej), znaczne zmniejszenie soku żołądkowego i zanik aktywności trawiennej, kwasu solnego i czynnika wewnętrznego (przypadki niedokrwistości Biermera bez achilii żołądkowej są niezwykle rzadkie) ), natomiast bardzo często obserwuje się kolonizację jamy żołądka przez bakterie. Błona śluzowa żołądka ulega ostremu zanikowi w górnych 2/3, kanaliki znikają; komórki nabłonkowe żołądka i jamy ustnej są większe, zawierają niewielką ilość chromatyny i wakuolowaną cytoplazmę.

Jednocześnie jest ich za mało jelitowe wchłanianie żelaza i inne substancje (tłuszcze, nawet kwas foliowy). W niektórych przypadkach pojawiają się objawy łagodnej niewydolności trzustki lub wątroby.

Oznaki natury nerwowej bardzo zróżnicowane pod względem momentu pojawienia się, kształtu i nasilenia. Należą do nich parestezje, głębokie zaburzenia czucia i deficyty motoryczne.

W łagodnych przypadkach choroby pacjent narzeka w przypadku parestezji różnego typu, jednak po obiektywnym badaniu ujawniają się głębokie zaburzenia wrażliwości, a czasem zmiany odruchów. Ciężkie postacie dzielą się (według Heilmeiera) na: rodzaj pępka tylnego (fałszywie-tabetyczny) z ataksją, utratą odruchów; rodzaj sznura bocznego z przewagą znaków piramidalnych (sztywność, hiperrefleksyjność, klonus itp.), A ten typ często łączy się z poprzednim; rodzaj przekroju z zaburzeniami powierzchownej wrażliwości poniżej odpowiedniego poziomu, niedowładem kończyn dolnych, pęcherza moczowego itp.

Ponadto istnieje wiele znanych rzadsze formy, w którym dotknięte są poszczególne nerwy czaszkowe lub obwodowe, zapalenie wielonerwowe, formy psychopatyczne, niezwykle rzadkie w objawach i nasileniu. Charakterystycznym podłożem tych objawów są uszkodzenia rdzenia kręgowego, głównie tylnego (i bocznego), które polegają na procesach niszczących osłonkę mielinową z dalszą degeneracją aksonów.

Przebieg choroby Addisona-Biermera – rokowanie

Złowrogi rokowanie w chorobie Addisona-Biermera przed erą specyficznej terapii, obecnie poprawiła się nieporównywalnie. Niemniej jednak, nawet jeśli zdjęcia opisywane przez poprzednich klinicystów są obecnie zjawiskiem rzadkim, u niektórych starszych osób, które umierają zasadniczo z powodu niedokrwistości złośliwej, pośmiertnie stawia się diagnozę „wyczerpania starczego” lub podejrzenie raka żołądka itp., podczas gdy formy choroba, która jest poprzedzona lub w której przeważają objawy nerwowe i jest przez długi czas zaniedbywana, co powoduje poważne, nieodwracalne uszkodzenie neurologiczne.

W początkowych postaciach choroby Addisona-Birmera (z ukrytymi objawami hematologicznymi, osłabieniem, parestezją, achylią) często spotyka się błędną diagnozę, zwłaszcza gdy osoby te są wstępnie leczone multiwitaminami zawierającymi kwas foliowy (który likwiduje objawy hematologiczne, a czasami pogarsza stan neurologiczny). zespół). Opisywano także postacie ukryte, w których następuje postępujący spadek poziomu witamin we krwi, występujące przez długi czas bez innych wyraźnych objawów. Zdarzały się także przypadki remisji samoistnej (podobnej do remisji poterapeutycznej), z wciąż niejasnej przyczyny.

Choroby współistniejące z chorobą Addisona-Biermera

Połączenie choroby Birmera i raka żołądka obserwuje się w 7-12% przypadków (zapadalność jest około trzykrotnie większa niż w populacji kontrolnej); zmiany w symptomatologii przewodu pokarmowego, oporność anemii na leczenie, charakter hipochromiczny itp. są oznakami złośliwego przebiegu choroby. Dość często (w około 6% przypadków) obserwuje się także polipowatość żołądka.

Przy opisywaniu etiopatogenezy brano pod uwagę połączenie z chorobami tarczycy, „samoistną niedokrwistością hipochromiczną”, chorobami pęcherzyka żółciowego itp. Inne współistniejące choroby (białaczka, żółtaczka hemolityczna itp.) są rzadkie i nieistotne.