D55–D59 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna Zaburzenia krwawienia, plamica i inne
Klasa III. Choroby krwi, narządów krwiotwórczych i niektóre zaburzenia związane z mechanizmami odpornościowymi (D50-D89)
Nie obejmuje: choroba autoimmunologiczna (układowa) BNO (M35.9), niektóre stany powstałe w okresie okołoporodowym (P00-P96), powikłania ciąży, porodu i połogu (O00-O99), wady wrodzone, deformacje i zaburzenia chromosomalne (Q00 - Q99), choroby endokrynologiczne, zaburzenia odżywiania i metabolizmu (E00-E90), choroby wywołane ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV] (B20-B24), urazy, zatrucia i niektóre inne następstwa przyczyn zewnętrznych (S00-T98), nowotwory ( C00-D48), objawy, oznaki i nieprawidłowości stwierdzone w badaniach klinicznych i laboratoryjnych, gdzie indziej niesklasyfikowane (R00-R99)
Klasa ta zawiera następujące bloki:
D50-D53 Niedokrwistość związana z odżywianiem
D55-D59 Niedokrwistości hemolityczne
D60-D64 Niedokrwistość aplastyczna i inne
D65-D69 Zaburzenia krwawienia, plamica i inne stany krwotoczne
D70-D77 Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych
D80-D89 Wybrane zaburzenia związane z mechanizmem immunologicznym
Gwiazdką oznaczone są następujące kategorie:
D77 Inne zaburzenia krwi i narządów krwiotwórczych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej
ANEMIA ZWIĄZANA Z ŻYWIENIEM (D50-D53)
D50 Niedokrwistość z niedoboru żelaza
Obejmuje: niedokrwistość:
. syderopeniczny
. hipochromiczny
D50.0 Niedokrwistość z niedoboru żelaza wtórna do utraty krwi (przewlekła). Niedokrwistość pokrwotoczna (przewlekła).
Nie obejmuje: ostra niedokrwistość pokrwotoczna (D62) niedokrwistość wrodzona spowodowana utratą krwi płodu (P61.3)
D50.1 Dysfagia syderopeniczna. Zespół Kelly'ego-Patersona. Zespół Plummera-Vinsona
D50.8 Inne niedokrwistości z niedoboru żelaza
D50.9 Niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieokreślona
D51 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
Nie obejmuje: niedobór witaminy B12 (E53.8)
D51.0 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 spowodowana niedoborem czynnika wewnętrznego.
Niedokrwistość:
. Addisona
. Birmera
. złośliwy (wrodzony)
Wrodzony niedobór czynnika wewnętrznego
D51.1 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 spowodowana selektywnym zespołem złego wchłaniania witaminy B12 z białkomoczem.
Zespół Imerslunda(-Gresbecka). Dziedziczna niedokrwistość megaloblastyczna
D51.2 Niedobór transkobalaminy II
D51.3 Inne niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 związane z dietą. Anemia u wegetarian
D51.8 Inne niedokrwistości z niedoboru witaminy B12
D51.9 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, nieokreślona
D52 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
D52.0 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego związana z dietą. Niedokrwistość megaloblastyczna żywieniowa
D52.1 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego jest wywołana lekami. Jeśli to konieczne, zidentyfikuj lek
użyj dodatkowego zewnętrznego kodu przyczyny (klasa XX)
D52.8 Inne niedokrwistości z niedoboru kwasu foliowego
D52.9 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego, nieokreślona. Niedokrwistość spowodowana niewystarczającym spożyciem kwasu foliowego, BNO
D53 Inne anemie związane z dietą
Obejmuje: niedokrwistość megaloblastyczna nieodpowiadająca na terapię witaminami
nom B12 lub kwas foliowy
D53.0 Niedokrwistość spowodowana niedoborem białka. Niedokrwistość spowodowana niedoborem aminokwasów.
Niedokrwistość orotacyduryczna
Nie obejmuje: zespół Lescha-Nychena (E79.1)
D53.1 Inne niedokrwistości megaloblastyczne niesklasyfikowane gdzie indziej. Niedokrwistość megaloblastyczna BNO.
Nie obejmuje: choroba DiGuglielmo (C94.0)
D53.2 Anemia spowodowana szkorbutem.
Nie obejmuje: szkorbut (E54)
D53.8 Inne określone niedokrwistości związane z dietą.
Niedokrwistość związana z niedoborem:
. miedź
. molibden
. cynk
Nie obejmuje: niedożywienie bez wzmianki
anemia, np.:
. niedobór miedzi (E61.0)
. niedobór molibdenu (E61.5)
. niedobór cynku (E60)
D53.9 Niedokrwistość związana z dietą, nieokreślona. Prosta przewlekła anemia.
Nie obejmuje: niedokrwistość BNO (D64.9)
ANEMIA HEMOLITYCZNA (D55-D59)
D55 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi
Nie obejmuje: niedokrwistość z niedoboru enzymów polekowa (D59.2)
D55.0 Niedokrwistość spowodowana niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej [G-6-PD]. Fawizm. Niedokrwistość z niedoboru G-6PD
D55.1 Niedokrwistość spowodowana innymi zaburzeniami metabolizmu glutationu.
Niedokrwistość spowodowana niedoborem enzymów (z wyjątkiem G-6-PD) związanych z monofosforanem heksozy [HMP]
ominięcie szlaku metabolicznego. Niedokrwistość hemolityczna niesferocytowa (dziedziczna) typu 1
D55.2 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymów glikolitycznych.
Niedokrwistość:
. hemolityczny niesferocytowy (dziedziczny) typ II
. z powodu niedoboru heksokinazy
. z powodu niedoboru kinazy pirogronianowej
. z powodu niedoboru izomerazy triozofosforanowej
D55.3 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami metabolizmu nukleotydów
D55.8 Inne niedokrwistości spowodowane zaburzeniami enzymatycznymi
D55.9 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi, nieokreślona
D56 Talasemia
D56.0 Talasemia alfa.
Nie obejmuje: obrzęk płodu spowodowany chorobą hemolityczną (P56.-)
D56.1 Talasemia beta. Niedokrwistość Cooleya. Ciężka talasemia beta. Talasemia sierpowatokrwinkowa beta.
Talasemia:
. mediator
. duży
D56.2 Talasemia delta-beta
D56.3 Noszenie cechy talasemii
D56.4 Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej [HFH]
D56.8 Inne talasemie
D56.9 Talasemia nieokreślona. Niedokrwistość śródziemnomorska (z inną hemoglobinopatią)
Talasemia niewielka (mieszana) (z inną hemoglobinopatią)
D57 Choroby sierpowatokrwinkowe
Nie obejmuje: inne hemoglobinopatie (D58.-)
talasemia sierpowatokrwinkowa beta (D56.1)
D57.0 Anemia sierpowatokrwinkowa z kryzysem. Choroba Hb-SS z kryzysem
D57.1 Anemia sierpowata bez kryzysu.
Sierpowata krwinka czerwona:
. niedokrwistość)
. choroba) BNO
. naruszenie)
D57.2 Podwójne heterozygotyczne choroby sierpowatokrwinkowe
Choroba:
. Hb-SC
. Hb-SD
. Hb-SE
D57.3 Noszenie cechy sierpowatokrwinkowej. Przenoszenie hemoglobiny S. Heterozygotyczna hemoglobina S
D57.8 Inne zaburzenia sierpowatokrwinkowe
D58 Inne dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
D58.0 Sferocytoza wrodzona. Żółtaczka acholuryczna (rodzinna).
Wrodzona (sferocytowa) żółtaczka hemolityczna. Zespół Minkowskiego-Choffarda
D58.1 Dziedziczna eliptocytoza. Ellitocytoza (wrodzona). Owalocytoza (wrodzona) (dziedziczna)
D58.2 Inne hemoglobinopatie. Nieprawidłowa hemoglobina BNO. Niedokrwistość wrodzona z ciałkami Heinza.
Choroba:
. Hb-C
. Hb-D
. Hb-E
Choroba hemolityczna spowodowana niestabilną hemoglobiną. Hemoglobinopatia BNO.
Nie obejmuje: czerwienica rodzinna (D75.0)
Choroba Hb-M (D74.0)
dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej (D56.4)
Czerwienica związana z wysokością (D75.1)
methemoglobinemia (D74. -)
D58.8 Inne określone dziedziczne niedokrwistości hemolityczne. Stomatocytoza
D58.9 Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona
D59 Nabyta niedokrwistość hemolityczna
D59.0 Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi.
Jeżeli konieczna jest identyfikacja leku, należy zastosować dodatkowy kod dla przyczyn zewnętrznych (klasa XX).
D59.1 Inne autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne. Autoimmunologiczna choroba hemolityczna (typ zimny) (typ ciepły). Przewlekła choroba wywołana przez zimne hemaglutyniny.
„Zimna aglutynina”:
. choroba
. hemoglobinuria
Niedokrwistość hemolityczna:
. typ zimny (wtórny) (objawowy)
. typ termiczny (wtórny) (objawowy)
Nie obejmuje: zespół Evansa (D69.3)
choroba hemolityczna płodu i noworodka (P55. -)
napadowa zimna hemoglobinuria (D59.6)
D59.2 Nieautoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna polekowa. Niedokrwistość z niedoboru enzymów wywołana lekami.
Jeżeli konieczna jest identyfikacja leku, należy zastosować dodatkowy kod dla przyczyn zewnętrznych (klasa XX).
D59.3 Zespół hemolityczno-mocznicowy
D59.4 Inne nieautoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne.
Niedokrwistość hemolityczna:
. mechaniczny
. mikroangiopatyczny
. toksyczny
Jeżeli konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny, należy zastosować dodatkowy kod przyczyny zewnętrznej (klasa XX).
D59.5 Napadowa nocna hemoglobinuria [Marchiafava-Micheli].
D59.6 Hemoglobinuria spowodowana hemolizą spowodowaną innymi przyczynami zewnętrznymi.
Hemoglobinuria:
. od obciążenia
. marsz
. napadowe przeziębienie
Nie obejmuje: hemoglobinuria BNO (R82.3)
D59.8 Inne nabyte niedokrwistości hemolityczne
D59.9 Nabyta niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona. Przewlekła idiopatyczna niedokrwistość hemolityczna
ANEMIA APLASTYCZNA I INNA (D60-D64)
D60 Nabyta aplazja czysto czerwonokrwinkowa (erytroblastopenia)
Obejmuje: aplazja czerwonokrwinkowa (nabyta) (dorośli) (z grasiczakiem)
D60.0 Przewlekła nabyta aplazja czysto czerwonokrwinkowa
D60.1 Przejściowa nabyta aplazja czysto czerwonokrwinkowa
D60.8 Inne nabyte aplazja czysto czerwonokrwinkowa
D60.9 Nabyta aplazja czysto czerwonokrwinkowa, nieokreślona
D61 Inne niedokrwistości aplastyczne
Nie obejmuje: agranulocytoza (D70)
D61.0 Konstytucyjna niedokrwistość aplastyczna.
Aplazja (czysta) krwinka czerwona:
. wrodzony
. dziecięce
. podstawowy
Zespół Blackfana-Diamenta. Rodzinna niedokrwistość hipoplastyczna. Niedokrwistość Fanconiego. Pancytopenia z wadami rozwojowymi
D61.1 Niedokrwistość aplastyczna polekowa. Jeśli to konieczne, zidentyfikuj lek
zastosować dodatkowy kod dla przyczyn zewnętrznych (klasa XX).
D61.2 Niedokrwistość aplastyczna spowodowana innymi czynnikami zewnętrznymi.
Jeżeli konieczne jest ustalenie przyczyny, należy zastosować dodatkowy kod przyczyn zewnętrznych (klasa XX).
D61.3 Idiopatyczna niedokrwistość aplastyczna
D61.8 Inne określone niedokrwistości aplastyczne
D61.9 Niedokrwistość aplastyczna, nieokreślona. Niedokrwistość hipoplastyczna BNO. Hipoplazja szpiku kostnego. Panmieloftyza
D62 Ostra niedokrwistość pokrwotoczna
Nie obejmuje: niedokrwistość wrodzona spowodowana utratą krwi płodu (P61.3)
D63 Niedokrwistość w chorobach przewlekłych sklasyfikowanych gdzie indziej
D63.0 Niedokrwistość spowodowana nowotworami (C00-D48+)
D63.8 Niedokrwistość w innych chorobach przewlekłych sklasyfikowanych gdzie indziej
D64 Inne niedokrwistości
Nie obejmuje: niedokrwistość oporna na leczenie:
. BNO (D46.4)
. z nadmiarem wybuchów (D46.2)
. z transformacją (D46.3)
. z syderoblastami (D46.1)
. bez syderoblastów (D46.0)
D64.0 Dziedziczna niedokrwistość syderoblastyczna. Niedokrwistość syderoblastyczna hipochromiczna sprzężona z płcią
D64.1 Wtórna niedokrwistość syderoblastyczna spowodowana innymi chorobami.
W razie potrzeby stosuje się dodatkowy kod w celu identyfikacji choroby.
D64.2 Wtórna niedokrwistość syderoblastyczna spowodowana lekami lub toksynami.
Jeżeli konieczne jest ustalenie przyczyny, należy zastosować dodatkowy kod przyczyn zewnętrznych (klasa XX).
D64.3 Inne niedokrwistości syderoblastyczne.
Niedokrwistość syderoblastyczna:
. NIE
. reagujące z pirydoksyną, niesklasyfikowane gdzie indziej
D64.4 Wrodzona niedokrwistość dyserytropoetyczna. Niedokrwistość dyshematopoetyczna (wrodzona).
Nie obejmuje: zespół Blackfana-Diamonda (D61.0)
Choroba DiGuglielmo (C94.0)
D64.8 Inne określone niedokrwistości. Pseudobiałaczka dziecięca. Niedokrwistość leukoerytroblastyczna
D64.9 Niedokrwistość, nieokreślona
ZABURZENIA KRWI, PURPURA I INNE
STANY KRWOWIECZNE (D65-D69)
D65 Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe [zespół defibrylacji]
Nabyta afibrynogenemia. Koagulopatia konsumpcyjna
Rozlane lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe
Nabyte krwawienie fibrynolityczne
Purpura:
. fibrynolityczny
. szybki jak błyskawica
Nie obejmuje: zespół defibrylacji (powikłany):
. u noworodka (P60)
D66 Dziedziczny niedobór czynnika VIII
Niedobór czynnika VIII (z zaburzeniami czynnościowymi)
Hemofilia:
. NIE
. A
. klasyczny
Nie obejmuje: niedobór czynnika VIII z zaburzeniami naczyniowymi (D68.0)
D67 Dziedziczny niedobór czynnika IX
Choroba świąteczna
Niedobór:
. czynnik IX (z zaburzeniami czynnościowymi)
. tromboplastyczny składnik osocza
Hemofilia B
D68 Inne zaburzenia krwawienia
Wyłączone: skomplikowane:
. poronienie, ciąża pozamaciczna lub molarna (O00-O07, O08.1)
. ciąża, poród i połóg (O45.0, O46.0, O67.0, O72.3)
D68.0 Choroba von Willebranda. Angiohemofilia. Niedobór czynnika VIII z zaburzeniami naczyniowymi. Hemofilia naczyniowa.
Nie obejmuje: dziedziczna łamliwość naczyń włosowatych (D69.8)
Niedobór czynnika VIII:
. BNO (D66)
. z zaburzeniami czynnościowymi (D66)
D68.1 Dziedziczny niedobór czynnika XI. Hemofilia C. Niedobór prekursora tromboplastyny w osoczu
D68.2 Dziedziczny niedobór innych czynników krzepnięcia. Wrodzona afibrynogenemia.
Niedobór:
. Globula AC
. proakceleryna
Niedobór czynnika:
. ja [fibrynogen]
. II [protrombina]
. V [labilny]
. VII [stabilny]
. X [Stuart-Prower]
. XII [Hageman]
. XIII [środek stabilizujący fibrynę]
Dysfibrynogenemia (wrodzona) Hipoprokonwertynemia. Choroba Ovrena
D68.3 Zaburzenia krwotoczne spowodowane krążącymi we krwi antykoagulantami. Hiperheparinemia.
Udoskonalanie treści:
. antytrombina
. anty-VIIIa
. anty-IXa
. anty-Xa
. anty-XIa
Jeśli to konieczne, określ zastosowany antykoagulant, użyj dodatkowego kodu przyczyny zewnętrznej.
(Klasa XX).
D68.4 Nabyty niedobór czynnika krzepnięcia.
Niedobór czynnika krzepnięcia z powodu:
. choroby wątroby
. niedobór witaminy K
Nie obejmuje: niedobór witaminy K u noworodka (P53)
D68.8 Inne określone zaburzenia krzepnięcia. Obecność inhibitora tocznia rumieniowatego układowego
D68.9 Zaburzenia krwawienia, nieokreślone
D69 Plamica i inne stany krwotoczne
Nie obejmuje: łagodna plamica hipergammaglobulinemiczna (D89.0)
plamica krioglobulinemiczna (D89.1)
nadpłytkowość idiopatyczna (krwotoczna) (D47.3)
błyskawica fioletowa (D65)
zakrzepowa plamica małopłytkowa (M31.1)
D69.0 Plamica alergiczna.
Purpura:
. anafilaktoidalny
. Henoch(-Schönlein)
. nietrombocytopeniczny:
. krwotoczny
. idiopatyczny
. naczyniowy
Alergiczne zapalenie naczyń
D69.1 Jakościowe defekty płytek krwi. Zespół Bernarda-Souliera [płytki olbrzymie].
Choroba Glanzmanna. Zespół szarych płytek krwi. Trombastenia (krwotoczna) (dziedziczna). Trombocytopatia.
Nie obejmuje: choroba von Willebranda (D68.0)
D69.2 Inna plamica nietrombocytopeniczna.
Purpura:
. NIE
. starczy
. prosty
D69.3 Idiopatyczna plamica małopłytkowa. Zespół Evansa
D69.4 Inne pierwotne małopłytkowości.
Nie obejmuje: małopłytkowość bez promienia (Q87.2)
przejściowa małopłytkowość noworodkowa (P61.0)
Zespół Wiskotta-Aldricha (D82.0)
D69.5 Małopłytkowość wtórna. Jeżeli konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny, należy zastosować dodatkowy kod przyczyny zewnętrznej (klasa XX).
D69.6 Małopłytkowość, nieokreślona
D69.8 Inne określone stany krwotoczne. Kruchość naczyń włosowatych (dziedziczna). Pseudohemofilia naczyniowa
D69.9 Stan krwotoczny, nieokreślony
INNE CHOROBY KRWI I NARZĄDÓW KRWIROJĄCYCH (D70-D77)
D70 Agranulocytoza
Agranulocytowe zapalenie migdałków. Agranulocytoza genetyczna u dzieci. Choroba Kostmanna
Neutropenia:
. NIE
. wrodzony
. cykliczny
. leczniczy
. okresowy
. śledziona (pierwotna)
. toksyczny
Neutropeniczna splenomegalia
Jeżeli konieczne jest zidentyfikowanie leku wywołującego neutropenię, należy zastosować dodatkowy kod przyczyny zewnętrznej (klasa XX).
Nie obejmuje: przemijająca neutropenia noworodkowa (P61.5)
D71 Zaburzenia czynnościowe neutrofili wielojądrzastych
Wada kompleksu receptora błony komórkowej. Przewlekła (dziecięca) ziarniniakowatość. Wrodzona dysfagocytoza
Postępująca ziarniniakowatość septyczna
D72 Inne zaburzenia białych krwinek
Nie obejmuje: bazofilia (D75.8)
zaburzenia immunologiczne (D80-D89)
Neutropenia (D70)
przedbiałaczka (zespół) (D46.9)
D72.0 Nieprawidłowości genetyczne leukocytów.
Anomalia (granulacja) (granulocyt) lub zespół:
. Aldera
. May-Hegglina
. Pelguera-Huet
Dziedziczny:
. leukocyt
. hipersegmentacja
. hiposegmentacja
. leukomelanopatia
Nie obejmuje: zespół Chediaka-Higashiego (-Steinbrinka) (E70.3)
D72.1 Eozynofilia.
Eozynofilia:
. uczulony
. dziedziczny
D72.8 Inne określone zaburzenia białych krwinek.
Reakcja białaczkowa:
. limfocytarny
. monocytarny
. mielocytowy
Leukocytoza. Limfocytoza (objawowa). Limfopenia. Monocytoza (objawowa). Plazmocytoza
D72.9 Zaburzenia białych krwinek, nieokreślone
D73 Choroby śledziony
D73.0 Hiposplenizm. Asplenia pooperacyjna. Zanik śledziony.
Nie obejmuje: brak śledziony (wrodzony) (Q89.0)
D73.1 Hipersplenizm
Nie obejmuje: splenomegalia:
. BNO (R16.1)
.wrodzony (Q89.0)
D73.2 Przewlekła zastoinowa splenomegalia
D73.3 Ropień śledziony
D73.4 Torbiel śledziony
D73.5 Zawał śledziony. Pęknięcie śledziony nie jest urazem. Skręcenie śledziony.
Nie obejmuje: urazowe pęknięcie śledziony (S36.0)
D73.8 Inne choroby śledziony. Zwłóknienie śledziony BNO. Zapalenie okołooponowe. Zapalenie śledziony BNO
D73.9 Choroba śledziony, nieokreślona
D74 Methemoglobinemia
D74.0 Wrodzona methemoglobinemia. Wrodzony niedobór reduktazy NADH-methemoglobiny.
Hemoglobinoza M [choroba Hb-M] Dziedziczna methemoglobinemia
D74.8 Inne methemoglobinemie. Nabyta methemoglobinemia (z sulfhemoglobinemią).
Toksyczna methemoglobinemia. Jeżeli konieczne jest zidentyfikowanie przyczyny, należy zastosować dodatkowy kod przyczyny zewnętrznej (klasa XX).
D74.9 Methemoglobinemia, nieokreślona
D75 Inne choroby krwi i narządów krwiotwórczych
Nie obejmuje: obrzęk węzłów chłonnych (R59.-)
hipergammaglobulinemia BNO (D89.2)
zapalenie węzłów chłonnych:
. BNO (I88.9)
. pikantny (L04. -)
. chroniczny (I88.1)
. krezkowy (ostry) (przewlekły) (I88.0)
D75.0 Rodzinna erytrocytoza.
Czerwienica:
. łagodny
. rodzina
Nie obejmuje: dziedziczna owalocytoza (D58.1)
D75.1 Czerwienica wtórna.
Czerwienica:
. nabyty
. związany z:
. erytropoetyny
. zmniejszona objętość osocza
. wysokość
. stres
. emocjonalny
. hipoksemiczny
. nefrogenny
. względny
Nie obejmuje: czerwienicy:
. noworodek (P61.1)
. prawda (D45)
D75.2 Nadpłytkowość samoistna.
Nie obejmuje: nadpłytkowość samoistna (krwotoczna) (D47.3)
D75.8 Inne określone choroby krwi i narządów krwiotwórczych. Bazofilia
D75.9 Choroby krwi i narządów krwiotwórczych, nieokreślone
D76 Wybrane choroby tkanki limforetikularnej i układu retikulohistiocytarnego
Nie obejmuje: choroba Letterera-Sieve’a (C96.0)
złośliwa histiocytoza (C96.1)
retikuloendotelioza lub siateczka:
. rdzeń histiocytarny (C96.1)
. białaczka (C91.4)
. lipomelanotyczny (I89.8)
. złośliwy (C85.7)
. nielipidowy (C96.0)
D76.0 Histiocytoza z komórek Langerhansa niesklasyfikowana gdzie indziej. Ziarniniak eozynofilowy.
Choroba Handa-Schuellera-Crisgena. Histiocytoza X (przewlekła)
D76.1 Limfohistiocytoza hemofagocytarna. Rodzinna siatkówka hemofagocytarna.
Histiocytozy z fagocytów jednojądrzastych innych niż komórki Langerhansa, NOS
D76.2 Zespół hemofagocytarny związany z infekcją.
Jeżeli konieczne jest zidentyfikowanie zakaźnego patogenu lub choroby, stosuje się dodatkowy kod.
D76.3 Inne zespoły histiocytozy. Reticulohistiocytoma (komórka olbrzymia).
Histiocytoza zatokowa z masywną limfadenopatią. Xanthogranuloma
D77 Inne zaburzenia krwi i narządów krwiotwórczych w przebiegu chorób sklasyfikowanych gdzie indziej.
Zwłóknienie śledziony w schistosomatozie [bilharzia] (B65. -)
WYBRANE ZABURZENIA UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO (D80-D89)
Obejmuje: defekty układu dopełniacza, zaburzenia odporności, z wyłączeniem chorób,
spowodowane przez sarkoidozę ludzkiego wirusa niedoboru odporności [HIV].
Nie obejmuje: choroby autoimmunologiczne (układowe) BNO (M35.9)
zaburzenia czynnościowe neutrofili wielojądrzastych (D71)
choroba ludzkiego wirusa niedoboru odporności [HIV] (B20-B24)
D80 Niedobory odporności z dominującym niedoborem przeciwciał
D80.0 Dziedziczna hipogammaglobulinemia.
Autosomalna recesywna agammaglobulinemia (typ szwajcarski).
Agammaglobulinemia sprzężona z chromosomem X [Bruton] (z niedoborem hormonu wzrostu)
D80.1 Nierodzinna hipogammaglobulinemia. Agammaglobulinemia z obecnością limfocytów B zawierających immunoglobuliny. Ogólna agammaglobulinemia. Hipogammaglobulinemia BNO
D80.2 Selektywny niedobór immunoglobuliny A
D80.3 Selektywny niedobór podklas immunoglobulin G
D80.4 Selektywny niedobór immunoglobuliny M
D80.5 Niedobór odporności z podwyższonym poziomem immunoglobulin M
D80.6 Niedobór przeciwciał przy zbliżonym do normalnego poziomie immunoglobulin lub hiperimmunoglobulinemii.
Niedobór przeciwciał z hiperimmunoglobulinemią
D80.7 Przejściowa hipogammaglobulinemia u dzieci
D80.8 Inne niedobory odporności z dominującym defektem przeciwciał. Niedobór łańcucha lekkiego Kappa
D80.9 Niedobór odporności z dominującym defektem przeciwciał, nieokreślony
D81 Mieszane niedobory odporności
Nie obejmuje: autosomalna recesywna agammaglobulinemia (typu szwajcarskiego) (D80.0)
D81.0 Ciężki złożony niedobór odporności z dysgenezją siatkówki
D81.1 Ciężki złożony niedobór odporności z niską liczbą limfocytów T i B
D81.2 Ciężki złożony niedobór odporności z niską lub prawidłową liczbą limfocytów B
D81.3 Niedobór deaminazy adenozyny
D81.4 Zespół Nezelofa
D81.5 Niedobór fosforylazy nukleozydów purynowych
D81.6 Niedobór cząsteczek klasy I głównego kompleksu zgodności tkankowej. Zespół nagich limfocytów
D81.7 Niedobór cząsteczek klasy II głównego kompleksu zgodności tkankowej
D81.8 Inne złożone niedobory odporności. Niedobór karboksylazy zależnej od biotyny
D81.9 Mieszany niedobór odporności, nieokreślony. Ciężki złożony niedobór odporności BNO
D82 Niedobory odporności powiązane z innymi istotnymi wadami
Nie obejmuje: teleangiektazje ataktyczne [Louis-Bart] (G11.3)
D82.0 Zespół Wiskotta-Aldricha. Niedobór odporności z trombocytopenią i egzemą
D82.1 Zespół DiGeorge’a. Zespół uchyłka gardła.
Grasica:
. alimfoplazja
. aplazja lub hipoplazja z niedoborem odporności
D82.2 Niedobór odporności z karłowatością spowodowaną krótkimi kończynami
D82.3 Niedobór odporności spowodowany wadą dziedziczną wywołaną wirusem Epsteina-Barra.
Choroba limfoproliferacyjna sprzężona z chromosomem X
D82.4 Zespół hiperimmunoglobuliny E
D82.8 Niedobór odporności związany z innymi określonymi istotnymi wadami
D 82.9
Niedobór odporności związany z istotnym defektem, nieokreślony
D83 Pospolity zmienny niedobór odporności
D83.0 Ogólny zmienny niedobór odporności z dominującymi nieprawidłowościami w liczbie i aktywności funkcjonalnej limfocytów B
D83.1 Ogólny zmienny niedobór odporności z przewagą zaburzeń immunoregulacyjnych limfocytów T
D83.2 Powszechny zmienny niedobór odporności z autoprzeciwciałami przeciwko komórkom B lub T
D83.8 Inne częste zmienne niedobory odporności
D83.9 Pospolity zmienny niedobór odporności, nieokreślony
D84 Inne niedobory odporności
D84.0 Defekt funkcjonalny antygenu-1 limfocytów
D84.1 Wada układu dopełniacza. Niedobór inhibitora esterazy C1
D84.8 Inne określone zaburzenia związane z niedoborami odporności
D84.9 Niedobór odporności, nieokreślony
D86 Sarkoidoza
D86.0 Sarkoidoza płuc
D86.1 Sarkoidoza węzłów chłonnych
D86.2 Sarkoidoza płuc z sarkoidozą węzłów chłonnych
D86.3 Sarkoidoza skóry
D86.8 Sarkoidoza innych określonych i połączonych lokalizacji. Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego w sarkoidozie (H22.1).
Mnogie porażenie nerwów czaszkowych w sarkoidozie (G53.2)
Sarkoid:
. artropatia (M14.8)
. zapalenie mięśnia sercowego (I41.8)
. zapalenie mięśni(M63.3)
Gorączka naczynioruchowa [choroba Herfordta]
D86.9 Sarkoidoza, nieokreślona
D89 Inne zaburzenia związane z mechanizmem odpornościowym, niesklasyfikowane gdzie indziej
Nie obejmuje: hiperglobulinemia BNO (R77.1)
gammopatia monoklonalna (D47.2)
brak przeszczepu i odrzucenie przeszczepu (T86. -)
D89.0 Hipergammaglobulinemia poliklonalna. Plamica hipergammaglobulinemiczna. Gammopatia poliklonalna BNO
D89.1 Krioglobulinemia.
Krioglobulinemia:
. niezbędny
. idiopatyczny
. mieszany
. podstawowy
. wtórny
Krioglobulinemia(-y):
. plamica
. zapalenie naczyń
D89.2 Hipergammaglobulinemia, nieokreślona
D89.8 Inne określone zaburzenia związane z mechanizmem odpornościowym, niesklasyfikowane gdzie indziej
D89.9 Zaburzenie układu odpornościowego, nieokreślone. Choroba immunologiczna BNO
RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2016
Inna autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (D59.1), Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami (D59.0)
Choroby sieroce
informacje ogólne
Krótki opis
Zatwierdzony
Wspólna Komisja ds. Jakości Usług Medycznych
Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Republiki Kazachstanu
z dnia 15 września 2016 r
Protokół nr 11
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA)- heterogenna grupa chorób i zespołów autoagresywnych, których przyczyną jest zniszczenie czerwonych krwinek, spowodowane niekontrolowanym wytwarzaniem przeciwciał przeciwko własnym krwinkom czerwonym.
Korelacja kodów ICD-10 i ICD-9:
| ICD-10 | ICD-9 | ||
| Kod | Nazwa | Kod | Nazwa |
| D59.0 | Niedokrwistość hemolityczna wywołana lekami autoimmunologicznymi | 283.0 | Niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym |
| D59.1 |
Inne autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne Autoimmunologiczna choroba hemolityczna (typ zimny) (typ ciepły) Przewlekła choroba wywołana przez zimne hemaglutyniny „Zimna aglutynina”: choroba. hemoglobinuria Niedokrwistość hemolityczna: . typ zimny (wtórny) (objawowy). typ rujowy (wtórny) (objawowy) Nie obejmuje: zespół Evansa (D69.3) choroba hemolityczna płodu i noworodka (P55.-) napadowa zimna hemoglobinuria (D59.6) |
||
Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2016
Użytkownicy protokołu: lekarze medycyny ratunkowej, lekarze pierwszego kontaktu, terapeuci, hematolodzy.
Skala poziomu dowodu:
| A | Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| B | Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub Wysokiej jakości (++) badania kohortowe lub kliniczno-kontrolne o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację. |
| C | Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++ lub +), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację. |
| D | Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta. |
Klasyfikacja
Klasyfikacja:
AIHA dzieli się na idiopatyczną (pierwotną) i objawową (wtórną). U ponad 50% pacjentów rozwój AIHA ma charakter wtórny (tab. 1).
W 10% przypadków AIHA hemoliza jest spowodowana różnymi lekami. Lista leków, które mogą powodować rozwój hemolizy autoimmunologicznej lub prowadzić do wykrycia przeciwciał przeciwko erytrocytom, znajduje się w Załączniku 1.
Właściwości serologiczne autoprzeciwciał stały się podstawą podziału AIHA na cztery formy:
· z niepełnymi aglutyninami termicznymi (80% wszystkich pacjentów);
· z pełnymi zimnymi aglutyninami (12-15% wszystkich przypadków);
· z hemolizynami termicznymi;
· z dwufazowymi zimnymi hemolizynami Donath-Landsteinera (niezwykle rzadka i z reguły postać wtórna w kile i infekcjach wirusowych).
Tabela 1 – Częstotliwość i rodzaje przeciwciał we wtórnej AIHA
| Choroba lub stan * | Częstotliwość AIHA,% | AIHA z ciepłymi autoprzeciwciałami | AIHA z zimnymi autoprzeciwciałami |
| CLL | 2.3-4.3 | 87% | 7% |
| NHL (z wyjątkiem CLL) | 2,6 | Częściej | M |
| Gammopatia IgM | 1,1 | NIE | Wszystko |
| Chłoniak Hodgkina | 0,19-1,7 | Prawie wszystko | rzadko |
| Guzy lite | Bardzo rzadko | 2/3 | 1/3 |
| Torbiel dermoidalna jajnika | Bardzo rzadko | Wszystko | NIE |
| SLE | 6,1 | Prawie wszystko | rzadko |
| Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego | 1,7 | Wszystko | NIE |
| 5,5 | Wszystko | NIE | |
| 50 | Wszystko | NIE | |
| Po allogenicznym BMT | 44 | Tak | Tak |
| Po przeszczepieniu narządu | 5,6 (trzustka) | Tak | NIE |
| Wywołane lekami w CLL | 2,9-10,5 bardzo rzadko | Prawie wszystko | rzadko |
| Interferon | Częstość występowania 11,5/100 000 pacjentolat | Wszystko | NIE |
Diagnostyka (przychodnia)
DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE Ambulatoryjnym (UD - B)
Kryteria diagnostyczne:
Reklamacje i wywiad:
Główne syndromy z niedokrwistość hemolityczna Czy:
· Niedokrwistość normocytowa z szybko narastającym osłabieniem i słabą adaptacją nawet do umiarkowanego spadku poziomu hemoglobiny.
W zależności od poziomu hemoglobiny wyróżnia się 3 stopnie nasilenia niedokrwistości:
· I (stopień łagodny) – HB powyżej 90 g/l;
· II (średni stopień) – od 90 do 70 g/l;
· III (stopień ciężki) – poniżej 70 g/l.
Klinicznie ciężkość stanu pacjenta nie zawsze odpowiada poziomowi hemoglobiny: ostrej niedokrwistości towarzyszą znacznie poważniejsze objawy niż niedokrwistość przewlekła, w której narządy i tkanki mają czas na przystosowanie się. Pacjenci w podeszłym wieku gorzej tolerują anemię niż młodsi, gdyż zdolności kompensacyjne ich układu sercowo-naczyniowego są zwykle zmniejszone.
W kryzysie hemolitycznym objawy ciężkiej niedokrwistości są wyraźne na tle ostrego początku:
· gorączka;
· ból brzucha;
· ból głowy;
· wymioty;
· skąpomocz i bezmocz z późniejszym rozwojem wstrząsu.
Zespół hemolizy, który może objawiać się dolegliwościami:
· żółtaczka skóry i widocznych błon śluzowych (żółtaczka);
· ciemnienie moczu.
· w przypadku hemolizy wewnątrznaczyniowej kolor moczu może wahać się od różowego do prawie czarnego. Kolor zależy od stężenia hemoglobiny i stopnia dysocjacji hemu. Barwę moczu w hemoglobinurii należy odróżnić od krwiomoczu, gdy w badaniu mikroskopowym widoczne są całe czerwone krwinki. Zabarwienie moczu może być również czerwone z powodu przyjmowania leków (antypiryna), jedzenia (buraki) lub porfirii, mioglobinurii, która rozwija się w pewnych warunkach (masywne urazowe uszkodzenie mięśni, porażenie prądem, zakrzepica tętnicza itp.).
· pojawienie się wrażliwości na ucisk, uczucie ciężkości lub bólu w lewym podżebrzu związane z powiększoną śledzioną. Częściej stopień powiększenia śledziony jest niewielki lub umiarkowany.
U ponad 50% chorych rozwój AIHA ma charakter wtórny, dlatego w obrazie klinicznym mogą dominować objawy choroby podstawowej (tab. 1).
Badanie lekarskie:
Wyniki badania fizykalnego zależą od szybkości i stopnia hemolizy, obecności lub braku chorób współistniejących, chorób, które spowodowały rozwój AIHA. W fazie kompensacyjnej stan jest zadowalający, może występować niewielka podskórność skóry, widoczne błony śluzowe, lekkie powiększenie śledziony, objawy choroby podstawowej np. SLE, choroba limfoproliferacyjna itp. W tej sytuacji obecność łagodnego AIHA może nie zostać zdiagnozowana.
Podczas kryzysu hemolitycznego:
· stan umiarkowany lub ciężki;
· bladość skóry i błon śluzowych;
· rozszerzenie granic serca, przytępienie dźwięków, tachykardia, szmer skurczowy na koniuszku;
duszność;
· słabość;
· zawroty głowy;
· zatrucie bilirubiną: żółtaczka skóry i błon śluzowych, nudności, wymioty, bóle brzucha, zawroty głowy, bóle głowy, gorączka, w niektórych przypadkach zaburzenia świadomości, drgawki;
· z hemolizą wewnątrzkomórkową: hepatosplenomegalia;
· z hemolizą mieszaną i wewnątrznaczyniową: zmiany w moczu spowodowane hemoglobinurią.
Badania laboratoryjne:
· Pełna morfologia krwi, w tym płytki krwi i retikulocyty: niedokrwistość normochromiczna o różnym nasileniu; retikulocytoza, leukocytoza z przesunięciem formuły leukocytów w lewo podczas kryzysu; w rozmazie krwi obwodowej z reguły mikrosferocyty;
· chemia krwi:
bilirubina frakcjami (hiperbilirubinemia, dominuje frakcja pośrednia, nieskoniugowana),
LDH (zwiększona aktywność LDH w surowicy 2-8 razy w zależności od intensywności hemolizy),
· haptoglobina – wskaźnik hemolizy;
· białko całkowite, albumina, kreatynina, mocznik, ALT, AST, GGTP, białko C-reaktywne, fosfataza alkaliczna – ocena stanu wątroby, nerek
· glukoza – wykluczenie cukrzycy;
· bezpośredni test Coombsa w większości przypadków daje wynik pozytywny, jednak w przypadku masywnej hemolizy, a także zimnych i hemolizynowych postaci AIHA wywołanych autoprzeciwciałami IgA lub IgM może dać wynik negatywny.
· hemosyderyna w moczu – wykluczenie hemolizy wewnątrznaczyniowej;
· ogólne badanie moczu (konieczna jest wizualna ocena koloru moczu);
· oznaczanie miedzi w moczu dobowym, ceruloplazminy w surowicy krwi – wykluczenie choroby Wilsona-Konovalova;
· nakłucie szpiku kostnego (rozrost i morfologia zarodka erytroidalnego, liczba i morfologia limfocytów, zespoły komórek przerzutowych);
· biopsja trepanowa (jeśli konieczna) – wykluczenie wtórnej AIHA;
· immunofenotypowanie limfocytów (z limfocytozą krwi obwodowej i usuniętej śledziony) – wykluczenie wtórnej AIHA;
· witamina B12, kwas foliowy – wykluczenie anemii megaloblastycznej;
· wskaźniki metabolizmu żelaza (m.in. transferyna, ferrytyna w surowicy i erytrocytach) – wykluczenie niedoboru żelaza;
· szczegółowy koagulogram + antykoagulant toczniowy – ocena hemostazy, wykluczenie APS;
· badania reumatologiczne (przeciwciała natywnego DNA, czynnik reumatoidalny, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko antygenowi kardiolipiny) – wykluczenie wtórnej AIHA;
· w razie potrzeby – hormony tarczycy, antygen specyficzny dla prostaty, markery nowotworowe – wykluczenie wtórnej AIHA;
· oznaczenie grupy krwi według układu AB0, współczynnik Rh;
· badanie krwi na obecność wirusa HIV – jeśli konieczna jest transfuzja;
· badanie krwi na kiłę – badanie standardowe na każdym poziomie;
· oznaczanie HBsAg w surowicy krwi metodą ELISA – badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu B;
· oznaczanie całkowitych przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C (HCV) w surowicy krwi metodą ELISA – badanie przesiewowe w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu C.
Studia instrumentalne:
· RTG płuc (w razie potrzeby CT);
· IOS;
· USG narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych, miednicy, prostaty, tarczycy.
Algorytm diagnostyczny (schemat 1):
Diagnostyka (pogotowie)
DIAGNOZA I LECZENIE NA ETAPIE OPIEKI NAGŁYCH
Środki diagnostyczne:
· zbieranie skarg i historii medycznej;
· badanie lekarskie.
Farmakoterapia: NIE.
Diagnostyka (szpital)
DIAGNOSTYKA NA POZIOMIE PACJENTA
Kryteria diagnostyczne: zobacz poziom ambulatoryjny.
Algorytm diagnostyczny: zobacz poziom ambulatoryjny.
Lista głównych środków diagnostycznych:
· ogólne badanie krwi (liczenie białaczki, płytek krwi i retikulocytów w rozmazie);
· biochemiczne badanie krwi (bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, LDH);
Bezpośredni test Coombsa.
Lista dodatkowych środków diagnostycznych:
· oznaczenie poziomu haptoglobiny;
· grupa krwi i czynnik Rh;
· biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, albumina, bilirubina całkowita, bilirubina bezpośrednia, kreatynina, mocznik, ALaT, ACaT, glukoza, LDH, GGTP, białko C-reaktywne, fosfataza alkaliczna);
· metabolizm żelaza (określenie poziomu żelaza w surowicy, całkowitej zdolności wiązania żelaza w surowicy i poziomu ferrytyny);
· oznaczenie stężenia kwasu foliowego i witaminy B12;
· immunofenotypowanie limfocytów (w kierunku limfocytozy, podejrzenia choroby limfoproliferacyjnej, nieskuteczności terapii kortykosteroidami);
· Elektroforeza białek surowicy i moczu z immunofiksacją (w przypadku limfocytozy, podejrzenia choroby limfoproliferacyjnej, nieskuteczności terapii kortykosteroidami);
· mielogram;
· ELISA dla markerów wirusowego zapalenia wątroby;
· Test ELISA dla markerów HIV;
· ELISA dla markerów wirusów z grupy opryszczki;
· koagulogram, antykoagulant toczniowy;
· Test Reberga-Tareeva (oznaczenie współczynnika filtracji kłębuszkowej);
miano zimnej aglutyniny;
· pośredni test Coombsa (obowiązkowy przy intensywnej hemolizie i przebytych transfuzjach krwinek czerwonych);
· oznaczanie hemosyderyny, miedzi i hemoglobiny w moczu;
· trepanobiopsja szpiku kostnego z badaniem histologicznym;
· witamina B12, kwas foliowy;
· wskaźniki metabolizmu żelaza (m.in. transferyna, ferrytyna w surowicy i erytrocytach);
· koagulogram + antykoagulant toczniowy;
Badania reumatologiczne (przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, reumatoidalne
· czynnik, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko antygenowi kardiolipiny);
· immunoglobuliny surowicy (G, A, M) + krioglobuliny;
· hormony tarczycy, antygen specyficzny dla prostaty, markery nowotworowe;
· ogólna analiza moczu;
Rentgen narządów klatki piersiowej;
· esophagogastroduodenoskopia;
· irygoskopia/sigmoidoskopia/kolonoskopia;
· USG narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych, miednicy, prostaty, tarczycy;
· USG Doppler tętnic i żył;
· EKG;
· echokardiografia;
· Całodobowy monitoring ciśnienia krwi;
· Całodobowy monitoring EKG.
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa i uzasadnienie dodatkowych badań:
| Diagnoza | Uzasadnienie diagnostyki różnicowej | Ankiety | Kryteria potwierdzenia diagnozy |
| AIHA z niekompletnymi aglutyninami termicznymi (pierwotnymi) |
Obecność niedokrwistości, hemoliza |
bezpośredni test Coombsa, nakłucie szpiku kostnego (rozrost i morfologia linii erytroidalnej, liczba i morfologia limfocytów, kompleksy komórek przerzutowych); immunofenotypowanie limfocytów (w kierunku limfocytozy krwi obwodowej i usuniętej śledziony); Badania reumatologiczne (przeciwciała przeciwko natywnemu DNA, czynnik reumatoidalny, czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko antygenowi kardiolipiny); immunoglobuliny surowicy (G, A, M) + krioglobuliny; hormony tarczycy, antygen specyficzny dla prostaty, markery nowotworowe); . USG narządów jamy brzusznej i węzłów chłonnych wewnątrzbrzusznych, miednicy, prostaty, tarczycy; . Rentgen płuc (w razie potrzeby CT); kolonoskopia |
pozytywny bezpośredni test Coombsa, brak cech wtórnej niedokrwistości |
| AIHA z kompletem zimnych aglutynin |
miano zimnej aglutyniny; ogólne badanie moczu (wymagana jest wizualna ocena koloru moczu); oznaczenie immunoglobulin hemosyderyny (G, A, M) + krioglobulin; |
Obraz kliniczny obejmuje nietolerancję zimna (zasinienie, a następnie biel palców rąk i nóg, uszu, czubka nosa, ostry ból kończyn), sezonowość choroby. Podczas badania nie udało się określić grupy krwi i zliczyć czerwonych krwinek, pojawienia się gradientu M, wysokiego miana przeciwciał przeciwko przeziębieniu w temperaturze t 4 0 | |
| Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna | Obecność niedokrwistości, zespołu hemolizy | Bezpośredni test Coombsa, USG pęcherzyka żółciowego, śledziony, morfologia erytrocytów, w razie potrzeby oznaczenie aktywności enzymów erytrocytów, elektrofereza hemoglobiny | Historia od dzieciństwa, dziedziczność obciążona, po badaniu - piętno embriogenezy, bezpośredni test Coombsa ujemny |
| Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 | Obecność niedokrwistości, zespołu hemolizy | Badania nad witaminą B12 |
Mieloza kolejki linowej, obniżona zawartość witaminy B12 Ujemny bezpośredni test Coombsa |
| Choroba Wilsona | Obecność niedokrwistości, zespołu hemolizy na początku choroby | Bezpośredni test Coombsa, badanie miedzi w moczu, ceruloplazminy we krwi, konsultacja neurologa, okulisty | Objawy uszkodzenia układu nerwowego, wątroby, obecność pierścieni Kaysera-Fleischera, obniżone stężenie ceruloplazminy w osoczu krwi, obniżone stężenie miedzi w osoczu krwi, zwiększone wydalanie miedzi z moczem |
| PNG | Obecność niedokrwistości, zespołu hemolizy | immunofenotypowanie krwi obwodowej w celu określenia odsetka erytrocytów PNH typu I, II i III metodą cytometrii przepływowej |
testy na sacharozę i Hema są pozytywne; immunofenotypowanie – ekspresja białek sprzężonych z GPI; surowica pacjenta nie powoduje hemolizy czerwonych krwinek dawcy |
Leczenie za granicą
Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA
Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej
Leczenie
Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu
| Azatiopryna |
| Alemtuzumab |
| Kwas alendronowy |
| Alfakalcydol |
| Amikacyna |
| Amlodypina |
| Amoksycylina |
| Atenolol |
| Acyklowir |
| Walacyklowir |
| Walgancyklowir |
| Woda do wstrzykiwań |
| Gancyklowir |
| Glukoza |
| Dopamina |
| Drotaweryna (Drotaverinum) |
| Kwas zoledronowy |
| Imipenem |
| Chlorek potasu (chlorek potasu) |
| Węglan wapnia |
| Kaptopril |
| Ketoprofen |
| Kwas klawulanowy |
| Lewofloksacyna |
| Lizynopryl |
| Mannitol |
| Meropenem |
| Metyloprednizolon |
| Kwas mykofenolowy (mykofenolan mofetylu) |
| Nadroparyna wapniowa |
| Chlorek sodu |
| Nebiwolol |
| Omeprazol |
| Paracetamol |
| Szczepionka na pneumokoki |
| Prednizolon |
| Rabeprazol |
| Kwas rizedronowy |
| Rytuksymab |
| Torasemid |
| Famcyklowir |
| Flukonazol |
| Kwas foliowy |
| Chloropiramina |
| Cyklosporyna |
| Cyklofosfamid |
| Cyprofloksacyna |
| Enoksaparyna sodowa |
| Zawiesina erytrocytów filtrowana przez leuko |
Grupy leków według ATC stosowanych w leczeniu
Leczenie (przychodnia ambulatoryjna)
LECZENIE NA POZIOMIE Ambulatoryjnym (UD - B)
Taktyka leczenia: jedynie w przypadku braku wskazań do hospitalizacji: w fazie ambulatoryjnej często kontynuuje się leczenie rozpoczęte w szpitalu, monitorując parametry kliniczne i laboratoryjne z dalszą korektą terapii.
Leczenie niefarmakologiczne:
TrybII.
Przy długotrwałej terapii GCS, regularnym wysiłku fizycznym, eliminacji czynników ryzyka przypadkowej utraty równowagi, upadków (C) i zaprzestaniu palenia. W przypadku AIHA z zimnymi przeciwciałami należy unikać hipotermii.
Dieta: w celu zapobiegania osteoporozie glukokortykoidowej należy zapewnić odpowiednią podaż wapnia i witaminy D, ograniczenie spożycia alkoholu (D).
Farmakoterapia:
· Prednizolon;
· Rytuksymab koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 100 mg;
· Cyklosporyna;
· Amlodypina;
Lizynopryl;
· atenolol;
torasemid;
· kwas foliowy;
· alendronian;
· rizedronian;
· zoledronian;
alfakalcydol;
· węglan wapnia;
· paracetamol;
· chloropiramina;
· omeprazol;
· enoksaparyna;
· nadroparyna;
amoksycylina/kwas klawulanowy;
· lewofloksacyna;
· roztwór chlorku sodu.
Terapia AIHA nie opiera się obecnie wyłącznie na badaniach retrospektywnych i kilku badaniach prospektywnych przy braku randomizowanych badań i nie ma wysokiego poziomu dowodów. Nie ma również formalnego konsensusu co do definicji całkowitej lub częściowej remisji. Zatem opisane poniżej zalecenia dotyczące leczenia AIHA mają poziom dowodu D.
Pierwsza linia terapii.
Glukokortykosteroidy.
Pierwszą linią leczenia pacjentów z AIHA z ciepłymi przeciwciałami są glikokortykosteroidy. Dawka początkowa prednizolonu lub metyloprednizolonu wynosi 1 mg/kg (doustnie lub dożylnie). Zazwyczaj w ciągu 1-3 tygodni od rozpoczęcia terapii (prowadzonej w szpitalu) poziom hematokrytu wzrasta o ponad 30%, a poziom hemoglobiny o więcej niż 100 g/l (nie ma potrzeby normalizacji poziomu hemoglobiny). Jeśli cel terapeutyczny zostanie osiągnięty, dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20-30 mg na dobę przez kilka tygodni. Jeżeli cele te nie zostaną osiągnięte do końca 3 tygodnia, wówczas włączana jest terapia drugiej linii. Zmniejszanie dawki prednizolonu jest kontynuowane w fazie ambulatoryjnej. Powolne zmniejszenie dawki prednizolonu przeprowadza się, jeśli osiągnięty zostanie efekt terapeutyczny. Dawkę prednizolonu zaczyna się zmniejszać o 5-10 mg w ciągu 2-3 dni i kontynuuje się aż do osiągnięcia dawki dziennej 20-30 mg. Dalsze wycofywanie leku odbywa się znacznie wolniej - 2,5 mg na 5-7 dni. Po osiągnięciu dawki poniżej 10-15 mg należy jeszcze bardziej zmniejszyć tempo odstawiania: 2,5 mg co 2 tygodnie w celu całkowitego odstawienia leku. Taktyka ta polega na przyjmowaniu prednizolonu przez 3-4 miesiące. Monitoruje się poziom hemoglobiny i retikulocytów. Jeżeli remisja utrzymuje się przez 3-4 miesiące podczas stosowania prednizolonu w dawce 5 mg na dobę, należy podjąć próbę całkowitego odstawienia leku. Chęć szybkiego zmniejszenia dawki od momentu normalizacji stężenia hemoglobiny ze względu na skutki uboczne GC (cushingoid, wrzody posteroidowe, nadciśnienie tętnicze, trądzik z powstawaniem krost na skórze, infekcje bakteryjne, cukrzyca, osteoporoza, zakrzepica żylna ) zawsze prowadzi do nawrotu hemolizy. W rzeczywistości u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w małych dawkach przez ponad 6 miesięcy występuje niższy wskaźnik nawrotów i dłuższy czas trwania remisji w porównaniu z pacjentami, którzy przerwali leczenie przed 6 miesiącami terapii. Terapia towarzysząca sterydami może obejmować bisfosfoniany, witaminę D, wapń i leczenie podtrzymujące kwasem foliowym. Monitoruj poziom glukozy we krwi i aktywnie lecz cukrzycę, ponieważ cukrzyca jest dużym czynnikiem ryzyka śmierci z powodu infekcji. Należy ocenić ryzyko zatorowości płucnej, zwłaszcza u pacjentów z AIHA i antykoagulantem tocznia lub z nawrotem AIHA po splenektomii 38 .
Terapia GCS pierwszego rzutu jest skuteczna u 70–85% pacjentów; jednak większość pacjentów wymaga leczenia podtrzymującego kortykosteroidami w celu utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 90-100 g/l, u 50% wystarczająca jest dawka 15 mg/dobę lub mniejsza, a około 20-30% pacjentów wymaga większych dawek prednizolonu . Uważa się, że monoterapia GCS jest skuteczna u mniej niż 20% pacjentów. U pacjentek opornych na leczenie pierwszego rzutu należy ponownie ocenić możliwość wtórnego AIHA, ponieważ AIHA z ciepłymi aglutyninami związanymi z nowotworami złośliwymi, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, potworniakiem jajnika lub IgM są często oporne na steroidy.
Druga linia terapii.
Splenektomia.
Po splenektomii zwiększa się ryzyko ciężkich infekcji wywołanych przez Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Pacjentom przepisuje się poliwalentne szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom i Haemophilus influenzae typu b, skoniugowane polisacharyd otoczkowy (PRP) z toksoidem tężcowym (TT), na 2–4 tygodnie przed splenektomią. U pacjentów, którzy otrzymywali rytuksymab w ciągu ostatnich 6 miesięcy, szczepienie może nie być skuteczne. Po zabiegu profilaktyka przeciwzakrzepowa małymi dawkami heparyny drobnocząsteczkowej; stopniowe wycofywanie GCS według schematu opisanego powyżej, szczepionka przeciw pneumokokom – co 5 lat. Pacjentów po splenektomii należy poinformować o ryzyku infekcji i konieczności przyjmowania w trakcie każdego epizodu gorączki antybiotyków z grupy penicylin lub fluorochinolonów oddechowych (lewofloksacyna); należy ich także poinformować o ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Rytuksymab.
· odmowa splenektomii;
· starszy wiek z dużym ryzykiem powikłań I i II linii leczenia
Przeciwwskazania do splenektomii, duże ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
· aktywne wirusowe zapalenie wątroby typu B i C;
Tryb standardowy - 375 mg/m2 w dniach 1, 8, 15 i 22. Pacjenci leczeni GCS przed rozpoczęciem leczenia rytuksymabem powinni kontynuować przyjmowanie GCS do czasu pojawienia się pierwszych oznak odpowiedzi na rytuksymab.
Efektywność b rytuksymab w dawce standardowej dla AIHA z ciepłymi przeciwciałami: odpowiedź ogólna 83-87%, odpowiedź całkowita 54-60, przeżycie wolne od choroby 72% przez 1 rok i 56% przez 2 lata.
Czas uzyskania odpowiedzi waha się od 1 miesiąca u 87,5% do 3 miesięcy u 12,5%. Przy powtarzanym kursie skuteczność rytuksymabu może być wyższa niż pierwszego kursu. Odpowiedź na terapię obserwuje się samodzielnie lub w skojarzeniu z GCS, lekami immunosupresyjnymi i interferonem-α i nie zależy ona od terapii podstawowej.
Toksyczność terapii: Lek ma dobry profil bezpieczeństwa. Bardzo rzadko, zwykle już po pierwszym wlewie pojawia się gorączka, dreszcze, wysypka lub ból gardła. Do poważniejszych reakcji zalicza się chorobę posurowiczą i (bardzo rzadko) skurcz oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny, zatorowość płucną, zakrzepicę tętnicy siatkówki, zakażenia (epizody infekcyjne u około 7%) oraz rozwój piorunującego zapalenia wątroby w wyniku reaktywacji wirusowego zapalenia wątroby typu B. W rzadkich przypadkach , postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia.
Niska dawka rytuksymabu (100 mg/tydzień przez 4 tygodnie) jako terapia pierwszego lub drugiego rzutu daje ogólny odsetek odpowiedzi wynoszący 89% (odpowiedź całkowita 67%) i przeżycie wolne od choroby po 36 miesiącach u 68%. Około 70% pacjentów otrzymujących kortykosteroidy i rytuksymab uzyskało remisję po 36 miesiącach w porównaniu z 45% pacjentów otrzymujących monoterapię steroidami.
Leki immunosupresyjne.
Podstawowym czynnikiem przy wyborze leku immunosupresyjnego powinno być bezpieczeństwo pacjenta, ponieważ oczekiwana skuteczność wszystkich leków jest niska, a leczenie może być dla pacjenta bardziej niebezpieczne niż leczenie choroby (tab. 2). W przypadku leczenia długotrwałego terapię podtrzymującą można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych pod nadzorem specjalisty.
Tabela 2 – Terapia immunosupresyjna w przypadku AIHA
| Narkotyk | Dawkowanie | Efektywność | Notatka |
| Azatiopryna | 100-150 mg/dzień lub 1-2,5 mg/dzień przez długi okres (4-6 miesięcy). Leczenie podtrzymujące (25 mg co drugi dzień) może następnie trwać od 4 miesięcy do 5-6 lat | Trudności w dawkowaniu ze względu na wąskie okno terapeutyczne, nadwrażliwość ze względu na cechy genetyczne lub interakcje z innymi lekami. Rzadko objawiające się: osłabienie, pocenie się, zwiększona aktywność aminotransferaz, ciężka neutropenia z infekcją, zapalenie trzustki. | |
| Cyklofosfamid | 100 mg/dzień |
Odpowiedź u mniej niż 1/3 pacjentów |
Ma znaczny potencjał mutagenny podczas długotrwałego leczenia |
| Cyklosporyna A |
Istnieją ograniczone dowody skuteczności u ¾ pacjentów z AIHA z ciepłymi przeciwciałami i zagrażającą życiu, oporną na leczenie hemolizą 48 Skojarzenie cyklosporyny, prednizolonu i danazolu spowodowało całkowitą odpowiedź u 89% w porównaniu z 58% pacjentów leczonych prednizolonem i danazolem. |
zwiększone stężenie kreatyniny w surowicy, nadciśnienie, zmęczenie, parestezje, przerost dziąseł, bóle mięśni, niestrawność, nadmierne owłosienie, drżenie | |
| Mykofenolan mofetylu | Dawka początkowa 500 mg/dobę, zwiększana do 1000 mg/dobę od 2 do 13 miesięcy | Ograniczone dane dotyczące stosowania u pacjentów z oporną na leczenie AIHA z ciepłymi przeciwciałami. Z powodzeniem zastosowano go w skojarzeniu z rytuksymabem w przypadku opornej na leczenie AIHA po HSCT | bóle głowy, bóle krzyża, wzdęcia, anoreksja, nudności |
Algorytm postępowania w sytuacjach awaryjnych:
· w przypadku podejrzenia przełomu hemolitycznego (gorączka, bladość, zażółcenie skóry, ciemny mocz, powiększenie śledziony, niewydolność krążenia, wstrząs anemiczny, śpiączka anemiczna) – wezwać zespół pogotowia ratunkowego w celu pilnego transportu pacjenta na oddział hematologii lub oddział intensywnej terapii, w zależności od ciężkości stanu;
· monitorowanie funkcji życiowych: częstotliwości i charakteru oddechu, częstotliwości i rytmu tętna, skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi, ilości i koloru moczu;
· w przypadku oznak zaburzeń funkcji życiowych (ostra niewydolność serca, objawy wstrząsu, niewydolność nerek) - pomoc w nagłych przypadkach: zapewnienie dostępu żylnego, wlew leków koloidalnych, w przypadku podejrzenia hemolizy wewnątrznaczyniowej - profilaktyka niewydolności nerek (furosemid), dotlenienie.
· konsultacja z lekarzem w sprawie endowaskularnej diagnostyki i leczenia RTG – założenie centralnego cewnika żylnego z dostępu obwodowego (PICC);
· konsultacja u hepatologa – w celu diagnostyki i leczenia wirusowego zapalenia wątroby;
· konsultacja z ginekologiem – w czasie ciąży, krwotok maciczny, krwotok miesiączkowy, konsultacja przy przepisywaniu złożonych doustnych środków antykoncepcyjnych;
· konsultacja z dermatologiem-wenerologiem – w przypadku zespołów skórnych;
· konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych – w przypadku podejrzenia infekcji wirusowej;
· konsultacja kardiologiczna – w przypadku niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego, przewlekłej niewydolności serca, zaburzeń rytmu i przewodzenia serca;
· konsultacja z neurologiem – w przypadku ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu, neurobiałaczki;
· konsultacja neurochirurga – w przypadku ostrego udaru naczyniowo-mózgowego, zespołu dyslokacyjnego;
· konsultacja u nefrologa (eferentologa) – w przypadku niewydolności nerek;
· konsultacja z onkologiem – w przypadku podejrzenia guzów litych;
· konsultacja otorynolaryngologa – w zakresie diagnostyki i leczenia chorób zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego;
· konsultacja u okulisty – w przypadku wad wzroku, chorób zapalnych oka i przydatków;
· konsultacja u proktologa – w przypadku szczeliny odbytu, zapalenia przyzębia;
· konsultacja z psychiatrą – w przypadku psychozy;
· konsultacja z psychologiem – w przypadku depresji, anoreksji itp.;
· konsultacja z resuscytatorem – w leczeniu ciężkiej sepsy, wstrząsu septycznego, zespołu ostrego uszkodzenia płuc z zespołem różnicowania i stanów terminalnych, zakładanie cewników do żył centralnych.
· konsultacja u reumatologa – w przypadku SLE;
· konsultacja u chirurga klatki piersiowej – w przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej, odmy opłucnowej, zygomykozy płuc;
· konsultacja z transfuzjologiem – w sprawie doboru środków do transfuzji w przypadku dodatniego pośredniego testu antyglobulinowego, nieskutecznych przetoczeń, ostrej masywnej hemolizy;
· konsultacja urologa – w przypadku chorób zakaźnych i zapalnych układu moczowego;
· konsultacja z fizjatrą – w przypadku podejrzenia gruźlicy;
· konsultacja chirurga – w przypadku powikłań chirurgicznych (zakaźnych, krwotocznych);
· konsultacja chirurga szczękowo-twarzowego – w przypadku chorób zakaźnych i zapalnych układu zębowo-twarzowego.
Działania zapobiegawcze:
· w przypadku wtórnej AIHA – odpowiednie leczenie choroby podstawowej;
· w przypadku AIHA z zimnymi przeciwciałami – unikać hipotermii.
Monitorowanie pacjenta:
W celu monitorowania skuteczności leczenia w karcie ambulatoryjnej odnotowuje się: stan ogólny pacjenta, ogólne wskaźniki morfologii krwi, w tym retikulocytów i płytek krwi, wskaźniki biochemiczne – poziom bilirubiny, LDH, immunoenzymatyczną próbę oznaczającą ilość immunoglobulin na błonie erytrocytów, bezpośredni test Coombsa.
Indywidualna karta obserwacji pacjenta
| Kategoria pacjenta |
Pełna morfologia krwi, w tym retikulocyty |
Analiza biochemiczna (bilirubina z frakcjami, LDH) | Bezpośredni test Coombsa | Test immunoenzymatyczny oznaczający ilość immunoglobulin na błonie erytrocytów | Konsultacja z hematologiem |
| Leczenie zachowawcze |
Po osiągnięciu remisji – raz w miesiącu; |
W trakcie leczenia przynajmniej raz na 10 dni; Po osiągnięciu remisji – raz na 2 miesiące; |
Raz na 3-6 miesięcy | 1 raz na 2 miesiące | D rejestracja i obserwacja przez hematologa w miejscu zamieszkania przez 5 lat. |
Wskaźniki skuteczności leczenia :
Kryteria odpowiedzi
· Kryteria remisji: całkowite przywrócenie parametrów hemogramu (hemoglobina > 120 g/l, retikulocyty< 20%), уровня непрямого билирубина и активности ЛДГ продолжительностью не менее 2 месяцев.
· Kryteria częściowej remisji: hemoglobina > 100 g/l, retikulocyty poniżej dwóch norm, poziom bilirubiny pośredniej 25 µmol/l lub niższy przez co najmniej 2 miesiące.
· Brak reakcji na terapię stwierdzono z niewielką pozytywną dynamiką lub reakcją trwającą krócej niż 1 miesiąc.
Leczenie (szpitalne)
LECZENIE SZACUNKOWE
Taktyka leczenia (UD-T): Pacjenci hospitalizowani są na oddziale hematologii, a w przypadku upośledzenia funkcji życiowych – na oddziale intensywnej terapii.
Leczenie niefarmakologiczne: dieta z uwzględnieniem chorób współistniejących, schemat postępowania - II.
Farmakoterapia:
1 linia terapii.
Glukokortykosteroidy.
Pierwszą linią leczenia pacjentów z AIHA z ciepłymi przeciwciałami są glikokortykosteroidy. Kortykosteroidy, zwykle prednizolon, przepisuje się w dawce początkowej 1 mg/kg na dobę (50-80 mg/dobę) przez 1-3 tygodnie, aż poziom hematokrytu wzrośnie o więcej niż 30% lub poziom hemoglobiny przekroczy 100 g/l. Jeżeli cel ten nie zostanie osiągnięty w ciągu 3 tygodni, należy rozpocząć drugą linię leczenia, gdyż terapię GCS uważa się za nieskuteczną. Zwiększenie dawki prednizolonu do 2 mg/kg/dobę (90-160 mg/dobę) nie poprawia wyników leczenia, prowadząc do szybkiego rozwoju charakterystycznych, ciężkich powikłań. Jeśli cel terapeutyczny zostanie osiągnięty, dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20-30 mg na dzień. Dawkę prednizolonu zaczyna się zmniejszać o 5-10 mg w ciągu 2-3 dni i kontynuuje się aż do osiągnięcia dawki dziennej 20-30 mg. Dalsze wycofywanie leku odbywa się znacznie wolniej - 2,5 mg na 5-7 dni. Po osiągnięciu dawki poniżej 10-15 mg należy jeszcze bardziej zmniejszyć tempo odstawiania: 2,5 mg co 2 tygodnie w celu całkowitego odstawienia leku. Taktyka ta polega na przyjmowaniu prednizolonu przez 3-4 miesiące. Monitoruje się poziom hemoglobiny i retikulocytów. Jeżeli remisja utrzymuje się przez 3-4 miesiące podczas stosowania prednizolonu w dawce 5 mg na dobę, należy podjąć próbę całkowitego odstawienia leku. Chęć szybkiego zmniejszenia dawki od momentu normalizacji stężenia hemoglobiny ze względu na skutki uboczne GC (cushingoid, wrzody posteroidowe, nadciśnienie tętnicze, trądzik z powstawaniem krost na skórze, infekcje bakteryjne, cukrzyca, osteoporoza, zakrzepica żylna ) zawsze prowadzi do nawrotu hemolizy. W rzeczywistości u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy w małych dawkach przez ponad 6 miesięcy występuje niższy wskaźnik nawrotów i dłuższy czas trwania remisji w porównaniu z pacjentami, którzy przerwali leczenie przed 6 miesiącami terapii.
Alternatywą dla długotrwałego stosowania kortokosteroidów (do 3-4 miesięcy) są krótkie kursy (do 3 tygodni), po których następuje przejście na terapię drugiej linii.
Wszyscy pacjenci leczeni steroidami powinni otrzymywać bisfosfoniany, witaminę D, wapń i podtrzymujący kwas foliowy. Monitoruj poziom glukozy we krwi i aktywnie lecz cukrzycę, ponieważ cukrzyca jest dużym czynnikiem ryzyka śmierci z powodu infekcji. Należy ocenić ryzyko zatorowości płucnej, szczególnie u pacjentów z AIHA i lekiem przeciwzakrzepowym tocznia lub nawrotem AIHA po splenektomii.
U pacjentów ze szczególnie szybką hemolizą i bardzo ciężką niedokrwistością lub w przypadkach skomplikowanych (zespół Evansa) stosuje się metyloprednizolon w dawce 100-200 mg/dobę przez 10-14 dni lub 250-1000 mg/dobę przez 1-3 dni. Terapia wysokimi dawkami GCS w literaturze przedstawiana jest głównie w formie opisów przypadków klinicznych. 19.20
Terapia GCS pierwszego rzutu jest skuteczna u 70–85% pacjentów; jednak większość pacjentów wymaga leczenia podtrzymującego kortykosteroidami w celu utrzymania stężenia hemoglobiny w granicach 90-100 g/l, u 50% wystarczająca jest dawka 15 mg/dobę lub mniejsza, a około 20-30% pacjentów wymaga większych dawek prednizolonu . Uważa się, że monoterapia GCS jest skuteczna u mniej niż 20% pacjentów. U pacjentek opornych na leczenie pierwszego rzutu należy ponownie ocenić możliwość wtórnego AIHA, ponieważ AIHA z ciepłymi aglutyninami związanymi z nowotworami złośliwymi, wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, potworniakiem jajnika lub IgM są często oporne na steroidy.
Druga linia terapii
Decydując się na terapię drugiej linii, możliwości jest kilka, a każdy wybór wymaga każdorazowego rozważenia korzyści/ryzyka (ryc. 2).
Splenektomia.
Powszechnie uważa się, że splenektomia jest najskuteczniejszą i odpowiednią metodą leczenia drugiego rzutu w przypadku AIHA z użyciem ciepłych przeciwciał.
Wskazania do splenektomii:
· Oporność lub nietolerancja na kortykosteroidy;
· Konieczność ciągłego leczenia podtrzymującego prednizolonem w dawce większej niż 10 mg/dobę;
· Częste nawroty.
Zaletami splenektomii jest dość wysoka skuteczność, z osiągnięciem częściowej lub całkowitej remisji u 2/3 pacjentów (38-82%, biorąc pod uwagę wtórne formy AIHA, w których odpowiedź jest słabsza niż w przypadku idiopatycznego AIHA); znaczna liczba pacjentów pozostaje w remisji bez konieczności leczenia farmakologicznego przez 2 lata lub dłużej; szansa na wyzdrowienie wynosi około 20%.
Po splenektomii pacjenci z utrzymującą się lub nawracającą hemolizą często wymagają niższych dawek kortykosteroidów niż przed splenektomią.
Wady splenektomii:
· Brak wiarygodnych prognostyków wyniku splenektomii;
· Ryzyko powikłań chirurgicznych (PE, krwawienie do jamy brzusznej, ropień jamy brzusznej, krwiak) - 0,5-1,6% przy splenektomii laparoskopowej i 6% przy splenektomii konwencjonalnej);
· Ryzyko rozwoju infekcji wynosi 3,3-5% (najbardziej niebezpieczna jest posocznica pneumokokowa), a śmiertelność sięga 50%.
Po splenektomii zwiększa się ryzyko ciężkich infekcji wywołanych przez Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis i Haemophilus influenzae. Pacjentom przepisuje się poliwalentne szczepionki przeciwko pneumokokom, meningokokom i Haemophilus influenzae typu b, skoniugowane polisacharyd otoczkowy (PRP) z toksoidem tężcowym (TT), na 2–4 tygodnie przed splenektomią. U pacjentów, którzy otrzymywali rytuksymab w ciągu ostatnich 6 miesięcy, szczepienie może nie być skuteczne.
Po zabiegu profilaktyka przeciwzakrzepowa małymi dawkami heparyny drobnocząsteczkowej; stopniowe wycofywanie GCS według schematu opisanego powyżej, szczepionka przeciw pneumokokom – co 5 lat. Pacjentów po splenektomii należy poinformować o ryzyku infekcji i konieczności przyjmowania w trakcie każdego epizodu gorączki antybiotyków z grupy penicylin lub fluorochinolonów oddechowych (lewofloksacyna); należy ich także poinformować o ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Rycina 2. Algorytm leczenia pacjentów opornych na steroidyWAIHA.
Rytuksymab.
Wskazania do stosowania rytuksymabu:
· oporne formy AIHA z rosnącą liczbą różnych powikłań;
· odmowa splenektomii;
· osoby starsze, obarczone dużym ryzykiem powikłań I i II linii leczenia;
Przeciwwskazania do splenektomii (masywna otyłość, problemy techniczne), duże ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
Przeciwwskazania do stosowania rytuksymabu:
nietolerancja leków;
· aktywne wirusowe zapalenie wątroby typu B i C;
Ostra infekcja wirusowa lub bakteryjna.
Leczenie "Ostatni opcja” (terapia rozpaczy)
Cyklofosfamid w dużych dawkach (50 mg/kg/dobę przez 4 dni) w połączeniu z czynnikiem stymulującym okrężnicę był skuteczny u 5 z 8 pacjentów z wysoce oporną na leczenie AIHA z ciepłymi przeciwciałami.
Alemtuzumab wykazał skuteczność w leczeniu małych grup pacjentów z oporną na leczenie AIHA, jednakże ze względu na dużą toksyczność uważany jest za „ostatnią deskę ratunku” w leczeniu ciężkiej idiopatycznej AIHA, opornej na wszystkie dotychczasowe opcje leczenia.
Przeszczep krwiotwórczych komórek macierzystych. Informacje na temat stosowania HSCT w przypadku AIHA z ciepłymi przeciwciałami ograniczają się do izolowanych przypadków lub małych grup, głównie w zespole Evansa, u których całkowita remisja wynosi około 60% w przypadku allogenicznego i 50% w przypadku autologicznego BMT.
Terapia podtrzymująca.
Pacjenci z AIHA mogą często wymagać transfuzji czerwonych krwinek w celu utrzymania klinicznie akceptowalnego poziomu hemoglobiny, przynajmniej do czasu, gdy specyficzna terapia będzie skuteczna. Decyzja o przetoczeniu krwi zależy nie tylko od poziomu hemoglobiny, ale w większym stopniu od stanu klinicznego pacjenta i chorób współistniejących (zwłaszcza choroby wieńcowej, ciężkich chorób płuc), ich zaostrzenia, tempa rozwoju anemii, obecność hemoglobinurii lub hemoglobinemii i innych objawów ciężkiej hemolizy.1 Pacjent w krytycznych sytuacjach klinicznych nie powinien wstrzymywać się z transfuzją czerwonych krwinek, nawet w przypadku stwierdzenia braku indywidualnej zgodności, ponieważ ciepłe autoprzeciwciała są często ogólnoreaktywne . Zawierające czerwone krwinki składniki pierwszej grupy krwi, zgodne z Rh, można bezpiecznie przepisać w nagłych przypadkach, jeśli alloprzeciwciała (występujące u 12–40% pacjentek z AIHA) zostaną zasadnie wykluczone na podstawie wcześniejszych transfuzji i/lub wywiadu położniczego ( kobiety, które nie były w ciąży i/lub nie przetaczały się wcześniej oraz mężczyźni bez przetoczeń w wywiadzie). U innych pacjentów przeprowadza się szeroko zakrojone fenotypowanie w celu określenia podgrup Rh (C, c, E, e), Kell, Kidd i S/s, stosując przeciwciała monoklonalne IgM i wybierając odpowiednie krwinki czerwone do transfuzji. W wyjątkowych przypadkach do oznaczania alloprzeciwciał stosuje się metody autoadsorpcji termicznej lub adsorpcji allogenicznej. W każdym przypadku należy przeprowadzić test biologiczny.
Algorytm leczenia AIHA ciepłymi przeciwciałami przedstawiono na rycinie 3.
Rycina 3. Algorytm leczenia AIHA ciepłymi przeciwciałami u dorosłych 
Leczenie wtórnej AIHA.
AIHA z ciepłymi przeciwciałami w SLE.
Preferowaną terapią pierwszego rzutu są sterydy, kolejność podawania jest podobna jak w przypadku pierwotnej AIHA (tab. 3).
Tabela 3 – Leczenie wtórnej AIHA
| Choroba lub stan | 1 linia | 2. linia | Po 2 linijkach | Ostatnia deska ratunku Ostatnia deska ratunku lub terapia rozpaczy |
| Pierwotna AIHA | Steroidy | Splenektomia, rytuksymab | Azatiopryna, mykofenolan mofetylu, cyklosporyna, cyklofosfamid | Wysoka dawka cyklofosfamidu, alemtuzumab |
|
Chłoniaki nieziarnicze z komórek B i T |
Steroidy |
Chemoterapia Rytuksymab (splenektomia z powodu chłoniaka z komórek strefy brzeżnej śledziony) |
||
|
Chłoniak Hodgkina |
Steroidy |
Chemoterapia | ||
| Guzy lite | Sterydy, leczenie chirurgiczne | |||
| Torbiel dermoidalna jajnika | Owariektomia | |||
| SLE | Steroidy | Azatiopryna | Mykofenolan mofetylu | Rytuksymab, autologiczny przeszczep szpiku kostnego |
| Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego | Steroidy | Azatiopryna | Całkowita kolektomia | |
| Powszechny zmienny niedobór odporności | Steroidy, immunoglobulina G | Splenektomia | ||
| Autoimmunologiczne choroby limfoproliferacyjne | Steroidy | Mykofenolan mofetylu | Syrolimus | |
|
Allogeniczny TCM |
Steroidy | Rytuksymab | Splenektomia, wlew limfocytów T | |
|
Transplantacja narządów (trzustka)* |
Odstawienie leczenia immunosupresyjnego, sterydów |
Splenektomia | ||
| Interferon alfa | Odstawienie interferonu | Steroidy | ||
| Pierwotna choroba zimnych aglutynin |
Ochrona przed hipotermią |
Rytuksymab, chlorambucyl | Ekulizumab, bortezomib | |
|
Napadowa zimna hemoglobinuria |
Terapia podtrzymująca | Rytuksymab |
AIHA indukowana lekami z ciepłymi przeciwciałami. Obecnie najbardziej znaczącymi AIHA indukowanymi lekami są te indukowane lekami stosowanymi w leczeniu CLL, zwłaszcza fludarabiną. AIHA może rozwinąć się w trakcie lub po zażyciu leków. AIHA indukowana fludarabiną może zagrażać życiu. AIHA reaguje na sterydy, ale tylko u ½ pacjentów następuje remisja. Inne istotne przypadki AIHA z ciepłymi przeciwciałami są związane z terapią interferonem-α, szczególnie w leczeniu wirusowego zapalenia wątroby typu C. Pacjenci ci zwykle wracają do zdrowia po odstawieniu interferonu.
Postępowanie w ciąży w AIHA. Połączenie ciąży i autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest rzadkie. Często istnieje ryzyko poronienia. U większości kobiet sztuczne przerywanie ciąży nie jest wskazane. Choroba podczas ciąży u wielu kobiet objawia się ciężkimi kryzysami hemolitycznymi i postępującą niedokrwistością. Istnieją obserwacje nawracającej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej przy każdej nowej ciąży. W takich przypadkach zaleca się przerwanie ciąży i zastosowanie antykoncepcji. Preferowane są konserwatywne taktyki zarządzania pracą. Główną metodą leczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej są glikokortykosteroidy. W przypadku zaostrzenia choroby konieczna jest duża dawka prednizolonu – 1-2 mg/kg dziennie. Maksymalna dawka u kobiet w ciąży jest niedopuszczalna, nawet 70-80 mg/dobę należy podawać przez krótki okres czasu, mając na uwadze dobro płodu. Efekt leczenia i możliwość zmniejszenia dawki ocenia się na podstawie ustania spadku stężenia hemoglobiny, obniżenia temperatury i zmniejszenia osłabienia. Dawkę prednizolonu zmniejsza się stopniowo i powoli. Poza kryzysem dawka może być znacznie niższa: 20-30 mg/dzień. Dawkę podtrzymującą w czasie ciąży można zmniejszyć do 10–15 mg/dobę, należy ją jednak stosować przez cały okres ciąży.
Ciężkie zaostrzenia choroby często wymagają transfuzji krwi. Transfuzję krwi należy jednak przepisywać wyłącznie ze względów zdrowotnych (silna duszność, wstrząs, gwałtowny spadek poziomu hemoglobiny do 30-40 g/l). Masę czerwonych krwinek określa się za pomocą pośredniego testu Coombsa. Transfuzje czerwonych krwinek nie są metodą leczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej; są środkiem niezbędnym.
Gdy leczenie farmakologiczne autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej jest niewystarczająco skuteczne, stosuje się splenektomię w celu usunięcia głównego źródła produkcji przeciwciał. Splenektomia jest w tym przypadku mniej skuteczna niż w przypadku wrodzonej niedokrwistości hemolitycznej
W przypadku wtórnej AIHA taktyka prowadzenia ciąży i rokowanie w dużej mierze zależą od choroby podstawowej.
Lista niezbędnych leków:
Glikokortykosteroidy (leczenie pierwszego rzutu w przypadku AIHA ciepłymi przeciwciałami):
· metyloprednizolon, tabletka, 16 mg;
· metyloprednizolon, roztwór do wstrzykiwań, 250 mg;
· prednizolon, roztwór do wstrzykiwań 30 mg/ml 1 ml;
Prednizolon, tabletka, 5 mg;
Przeciwciała monoklonalne (druga linia terapii):
· rytuksymab;
Leki hamujące wydzielanie (towarzyszące terapii podczas leczenia glikokortykosteroidami):
· Omeprazol;
rabeprazol;
Leki immunosupresyjne (druga linia terapii):
azatiopryna;
· Cyklofosfamid;
mykofenolan mofetylu;
· Cyklosporyna.
Lista dodatkowych leków
Przeciwciała monoklonalne (trzecia linia leczenia, terapia ratunkowa):
alemtuzumab;
Szczepionki:
· Poliwalentna szczepionka przeciw pneumokokom.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne:
· paracetamol;
· Ketoprofen, roztwór do wstrzykiwań 100 mg/2ml.
Leki przeciwhistaminowe:
· Chlorapiramina.
Leki przeciwbakteryjne i przeciwgrzybicze:
· Cefalosporyny IV generacji;
· Amikacyna;
· Cyprofloksacyna;
· Lewofloksacyna;
Meropenem;
· Imipenem;
· Flukonazol.
Leki przeciwwirusowe:
· acyklowir, krem do użytku zewnętrznego;
· acyklowir, tabletka, 400 mg;
· acyklowir, proszek do sporządzania roztworu do infuzji;
walacyklowir;
algancyklowir;
· gancyklowir;
Famcyklowir
Rozwiązania stosowane w celu skorygowania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej:
· woda do wstrzykiwań, roztwór do wstrzykiwań 5 ml;
· dekstroza, roztwór do infuzji 5% 250ml;
· dekstroza, roztwór do infuzji 5% 500ml;
· chlorek potasu, roztwór do podawania dożylnego 40 mg/ml, 10 ml;
· mannitol, roztwór do wstrzykiwań 15% -200,0;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 500ml;
· chlorek sodu, roztwór do infuzji 0,9% 250ml.
Leki przeciwnadciśnieniowe:
· amlodypina;
Lizynopryl;
nebiwolol;
kaptopril
Leki przeciwskurczowe:
· Drotaweryna.
Leki wazopresyjne:
· Dopamina.
Leki przeciwanemiczne:
· Kwas foliowy.
Składniki krwi:
· Masa przefiltrowana przez leukocyty erytrocytów.
Tabela porównawcza leków:
Lista leków stosowanych w warunkach ambulatoryjnych i szpitalnych
| № | Narkotyk | Dozowanie |
Czas trwania Aplikacje |
Poziom dowód |
| Glukokortykosteroidy | ||||
| 1 | Prednizolon | przepisywany w dawce początkowej 1 mg/kg na dzień (50-80 mg/dzień) przez 1-3 tygodnie, aż poziom hematokrytu wzrośnie o więcej niż 30% lub poziom hemoglobiny o więcej niż 100 g/l. Jeżeli cel ten nie zostanie osiągnięty w ciągu 3 tygodni, należy rozpocząć drugą linię leczenia, gdyż terapię GCS uważa się za nieskuteczną. Zwiększenie dawki prednizolonu do 2 mg/kg/dobę (90-160 mg/dobę) nie poprawia wyników leczenia, prowadząc do szybkiego rozwoju charakterystycznych, ciężkich powikłań. Jeśli cel terapeutyczny zostanie osiągnięty, dawkę prednizolonu zmniejsza się do 20-30 mg na dzień. Dawkę prednizolonu zaczyna się zmniejszać o 5-10 mg w ciągu 2-3 dni i kontynuuje się aż do osiągnięcia dawki dziennej 20-30 mg. Dalsze wycofywanie leku odbywa się znacznie wolniej - 2,5 mg na 5-7 dni. Po osiągnięciu dawki poniżej 10-15 mg należy jeszcze bardziej zmniejszyć tempo odstawiania: 2,5 mg co 2 tygodnie w celu całkowitego odstawienia leku. Taktyka ta polega na przyjmowaniu prednizolonu przez 3-4 miesiące. Monitoruje się poziom hemoglobiny i retikulocytów. Jeżeli remisja utrzymuje się przez 3-4 miesiące podczas stosowania prednizolonu w dawce 5 mg na dobę, należy podjąć próbę całkowitego odstawienia leku. | Zmienny. Do 3-4 miesięcy lub dłużej w małych dawkach | D |
| 2 | Metyloprednizolon | Podobny do prednizolonu. Może być również stosowany w terapii pulsacyjnej w dawkach 150-1000 mg 1-3 dni dożylnie | Podobny do prednizolonu | D |
| Przeciwciała monoklonalne | ||||
| 3 | Rytuksymab | 375 mg/m2 i.v. | w dniach 1, 8, 15 i 22 | D |
| 4 | Alemtuzumab | Dożylnie przez co najmniej 2 godziny, 3 mg pierwszego dnia, 10 mg drugiego dnia i 30 mg trzeciego dnia, pod warunkiem, że każda dawka jest dobrze tolerowana. W przyszłości zalecana dawka do stosowania to 30 mg dziennie 3 razy w tygodniu. w jeden dzień. | Maksymalny czas trwania leczenia wynosi 12 tygodni. | D |
| Leki immunosupresyjne | ||||
| 5 | Azatiopryna | 100-150 mg/dzień lub 1-2,5 mg/dzień przez długi okres | 4-6 miesięcy Leczenie podtrzymujące (25 mg co drugi dzień) może następnie trwać od 4 miesięcy do 5-6 lat | D |
| 6 | Cyklofosfamid | 100 mg/dzień | Długotrwale pod kontrolą OAC, OAM do dawki całkowitej 3-4 g | D |
| 7 | Cyklosporyna A | 5 mg/kg/dobę przez 6 dni, następnie do 3 mg/kg/dobę (poziom cyklosporyny we krwi w granicach 200-400 pg/ml) | Długotrwale pod kontrolą stężenia leku | D |
| 8 | Mykofenolan mofetylu | Dawka początkowa 500 mg/dobę, zwiększana do 1000 mg/dobę | od 2 do 13 miesięcy | D |
Inne rodzaje leczenia: splenektomia (druga linia leczenia).
Wskazania do konsultacji ze specjalistami: zobacz poziom ambulatoryjny.
Wskazania do przeniesienia na oddział intensywnej terapii:
· oznaki dysfunkcji narządów;
· Naruszenie funkcji życiowych stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta.
Wskaźniki skuteczności leczenia: zobacz poziom ambulatoryjny.
Dalsze zarządzanie- wypis ze szpitala z zaleceniem dalszego leczenia w miejscu zamieszkania pod kontrolą hematologa i innych specjalistów (w przypadku wtórnych AIHA, chorób współistniejących).
Hospitalizacja
Informacja
Źródła i literatura
- Protokoły z posiedzeń Komisji Wspólnej ds. Jakości Usług Medycznych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2016
- 1) Wytyczne kliniczne dotyczące diagnostyki i leczenia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej / wyd. V.G. Sawczenko, 2014.-26 s. 2) Hill Q., Stamps R., Massey E. i in. Wytyczne dotyczące postępowania w polekowej immunologicznej i wtórnej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej, 2012. 3) Lechner K, Jager U. Jak leczę autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne u dorosłych. Krew. 2010;16:1831–8. 4) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. Częstość występowania i czynniki ryzyka nawrotów w idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Suplement 1): S165 – S170. 5) Lechner K, Jager U. Jak leczę autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne u dorosłych. Krew. 2010;16:1831–8. 6) Dierickx D, Verhoef G, Van Hoof A, Mineur P, Roest A, Triffet A i in. Rytuksymab w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i immunologicznej plamicy małopłytkowej: belgijskie retrospektywne badanie wieloośrodkowe. J. stażysta med. 2009;266:484–91. 7) Maung SW, Leahy M, O'Leary HM, Khan I, Cahill MR, Gilligan O i in. Wieloośrodkowe retrospektywne badanie stosowania rytuksymabu w leczeniu nawrotowej lub opornej ciepłej niedokrwistości hemolitycznej. Br. J. Hematol. 2013;163:118–22. 8) Narat S, Gandla J, Hoffbrand AV, Hughes RG, Mehta AB. Rytuksymab w leczeniu opornych na leczenie cytopenii autoimmunologicznych u dorosłych. Hematologia. 2005;90:1273–4. 9) Zanella A. i in. Leczenie autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych, Haematologica październik 2014 99: 1547-1554. 10) Peñalver FJ, Alvarez-Larrán A, Díez-Martin JL, Gallur L, Jarque I, Caballero D i in. Rytuksymab jest skuteczną i bezpieczną alternatywą terapeutyczną u dorosłych chorych na oporną na leczenie i ciężką niedokrwistość autoimmunohemolityczną. Annę Hematol. 2010;89:1073–80. 11) O'Connell N, Goodyer M, Gleeson M, Storey L, Williams M, Cotter M i in. Skuteczne leczenie rytuksymabem i mykofenolanem mofetylu opornej na leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej po przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych z powodu wrodzonej dyskieratozy spowodowanej mutacją TINF2. Przeszczep pediatryczny. 2014;18(1):E22–24. 12) Dussadee K, Taka O, Thedsawad A, Wanachiwanawin W. . Częstość występowania i czynniki ryzyka nawrotów w idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. J Med Assoc Thai. 2010; 93 (Suplement 1): S165 – S170. 13) Lechner K, Jager U. Jak leczę autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne u dorosłych. Krew. 2010;16:1831–8. 14) Murphy S., LoBuglio AF. Farmakoterapia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Nasienie Hematol. 1976; 15) Gehrs BC, Friedberg RC. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna. Jestem J Hematol. 2002;69(4):258-271. 16) Akpek G, McAneny D, 3. Weintraub L. Akpek G, McAneny D, Weintraub LPorównawcza odpowiedź na splenektomię w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z dodatnim wynikiem testu Coombsa z chorobą towarzyszącą lub bez. Jestem J Hematol. 1999;61:98–102. 17) Casaccia M, Torelli P, Squarcia S, Sormani MP, Savelli A, Troilo BM i in. Laparoskopowa splenektomia w chorobach hematologicznych: wstępna analiza przeprowadzona we Włoskim Rejestrze Chirurgii Laparoskopowej Śledziony (IRLSS). Surg Endosc. 2006;20:1214–20. 18) Bisharat N, Omari H, Lavi I, Raz R. Ryzyko infekcji i śmierci wśród pacjentów po splenektomii. J Zarażaj. 2001;43:182–6. 19) Davidson RN, Ściana RA. Zapobieganie i leczenie zakażeń u pacjentów bez śledziony. Clin Microbiol Infect. 2001;7:657–60. 20) Borthakur G, O'Brien S, Wierda WG i in. Niedokrwistości immunologiczne u pacjentów z przewlekłą białaczką limfocytową leczonych fludarabiną, cyklofosfamidem i rytuksymabem – częstość występowania i czynniki predykcyjne. Br. J. Hematol. 2007;136(6):800-805. 21) Chiao EY, Engels EA, Kramer JR i in. Ryzyko immunologicznej plamicy małopłytkowej i autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej wśród 120 908 amerykańskich lekarzy weterynarii z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu C. Arch Intern.Med. 2009;169(4):357-363.
Informacja
SKRÓTY UŻYTE W PROTOKOLE:
| ciśnienie krwi - | ciśnienie tętnicze |
| AIGA - | autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna |
| ALT- | aminotransferaza alaninowa |
| AST - | aminotransferaza alaninowa |
| HIV - | Wirus AIDS |
| GGTP - | transpeptydaza gammaglutamylowa |
| ELISA - | połączony test immunoabsorpcyjny |
| CT - | tomografia komputerowa |
| LDH - | Dehydrogenaza mleczanowa |
| INR - | Międzynarodowa Standardowa proporcja |
| MRI - | Rezonans magnetyczny |
| NHL - | dymfomy nieziarnicze |
| Kontrola konta użytkownika - | ogólna analiza krwi |
| OAM - | ogólna analiza moczu |
| Wiosło - | ryzyko chirurgiczne i anestezjologiczne |
| PNG - | napadowa nocna hemoglobinuria |
| PTI - | wskaźnik protrombiny |
| Resuscytacja krążeniowo-oddechowa - | resuscytacja krążeniowo-oddechowa |
| SMP - | nagły wypadek |
| TCM- | Przeszczep szpiku kostnego |
| TSH - | Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa |
| UKF- | prądy o bardzo wysokiej częstotliwości |
| Doppler ultradźwiękowy - | USG Dopplera |
| USG - | ultrasonografia |
| BH - | częstość oddechów |
| Tętno - | tętno |
| OUN - | ośrodkowy układ nerwowy |
| CLL - | przewlekła białaczka limfatyczna |
| FGDS - | fibrogastroduodenoskopia |
| EKG - | elektrokardiografia |
| NMR - | rezonans magnetyczny jądrowy |
| CAIHA- | Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z zimnymi przeciwciałami |
| PŁYTA CD- | Klaster zróżnicowania |
| DAT- | Bezpośredni test Coombsa |
| Hb- | hemoglobina |
| nie - | hematokryt |
| WAIHA- | Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłymi przeciwciałami |
Lista twórców protokołów z informacjami kwalifikacyjnymi:
1) Ludmiła Gennadievna Turgunova – doktor nauk medycznych, profesor RSE na Państwowym Uniwersytecie Medycznym w Karagandzie, kierownik Katedry Dyscypliny Terapeutycznych Wydziału Ustawicznego Doskonalenia Zawodowego, hematolog.
2) Pivovarova Irina Alekseevna – lekarz medycyny MBA, prezes ROO „Kazakhstan Society of Hematologists”, audytor Centrum Hematologii LLP.
3) Anton Anatoliewicz Kłodziński – kandydat nauk medycznych, hematolog w Centrum Hematologii LLP.
4) Oleg Ramualdovich Khan – asystent w Zakładzie Terapii Kształcenia Podyplomowego, hematolog (RSE w Instytucie Badań Naukowych Kardiologii i Chorób Wewnętrznych).
5) Elmira Maratovna Satbaeva – Kandydat nauk medycznych, RSE w PME „Kazachski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. S.D. Asfendiyarowa”, kierownik Katedry Farmakologii.
Ujawnienie braku konfliktu interesów: NIE.
Lista recenzentów:
1) Ramazanova Raigul Mukhambetovna – Doktor nauk medycznych, kierownik kursu hematologii, Kazachski Uniwersytet Medyczny Kształcenia Ustawicznego SA.
Aneks 1
Lista leków, które mogą powodować hemolizę autoimmunologiczną lub prowadzić do wykrycia przeciwciał przeciwko erytrocytom
| NIE. | Międzynarodowa niezastrzeżona nazwa |
| 1. | Paracetamol |
| 2. | Acyklowir |
| 3. | Amoksycylina |
| 4. | Amfoterycyna B |
| 5. | Ampicylina |
| 6. | Kwas acetylosalicylowy |
| 7. | Karbimazol |
| 8. | Karboplatyna |
| 9. | Cefazolina |
| 10. | cefiksym |
| 11. | Cefotaksym |
| 12. | cefotetan |
| 13. | Cefoksytyna |
| 14. | Cefpir |
| 15. | Ceftazydym |
| 16. | Cefuroksym |
| 17. | Chloramfenikol |
| 18. | Chloropromazyna |
| 19. | Cyprofloksacyna |
| 20. | Cisplatyna |
| 21. | Diklofenak |
| 22. | Etodolak |
| 23. | Etambutol |
| 24. | Fenoprofen |
| 25. | Flukonazol |
| 26. | Hydralazyna |
| 27. | Ibuprofen |
| 28. | Imatynib |
| 29. | Insulina |
| 30. | Izoniazyd |
| 31. | Ofloksacyna |
| 32. | Melfalan |
| 33. | Merkaptopuryna |
| 34. | Metotreksat |
| 35. | Naproksen |
| 36. | Norfloksacyna |
| 37. | Oksaliplatyna |
| 38. | Piperacylina |
| 39. | Ranitydyna |
| 40. | Streptokinaza |
| 41. | Streptomycyna |
| 42. | Sulfasalazyna |
| 43. | Sulindaka |
| 44. | Tetracyklina |
| 45. | Tikarcylina |
| 46. | Tiopental sodu |
| 47. | Ko-trimoksazol |
| 48. | Wankomycyna |
| 49. | Fludarabina |
| 50. | Kladrybina |
Załączone pliki
Uwaga!
- Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
- Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
- Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
- Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
- Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.
- D55 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi.
- Wyłączony: niedokrwistość z niedoboru enzymów spowodowana lekami (059.2)
- D55.0 Niedokrwistość spowodowana niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej [G-6-PD], fawizm, niedokrwistość z niedoboru G-6-PD
- D55.1 Niedokrwistość spowodowana innymi zaburzeniami metabolizmu glutationu. Niedokrwistość spowodowana niedoborem enzymów (z wyjątkiem G-6-PD) związanym z bocznikiem szlaku metabolicznego monofosforanu heksozy [HMP]. Niedokrwistość hemolityczna niesferocytowa (dziedziczna) typu I.
- D55.2 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymów glikolitycznych. Niedokrwistość: hemolityczny niesferocytowy (dziedziczny) typ II, na skutek niedoboru heksokinazy, na skutek niedoboru kinazy pirogronianowej, na skutek niedoboru izomerazy triozofosforanowej
- D55.3 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami metabolizmu nukleotydów
- D55.8 Inna niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi
- D55.9 Niedokrwistość spowodowana zaburzeniami enzymatycznymi, nieokreślona
- D56 Talasemia
- D56.0 Talasemia alfa.
- Wyłączony: obrzęk płodu spowodowany chorobą hemolityczną (P56.-)
- D56.1 Talasemia beta Niedokrwistość Cooleya. Ciężka talasemia beta. Talasemia sierpowatokrwinkowa beta. Talasemia: pośrednia, poważna
- D56.2 Talasemia delta-beta
- D56.3 Nosicielstwo cechy talasemii
- D56.4 Dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej [HFH]
- D56.8 Inne talasemie
- D56.9 Talasemia, nieokreślona. Niedokrwistość śródziemnomorska (z inną hemoglobinopatią). Talasemia niewielka (mieszana) (z inną hemoglobinopatią)
- D57 Choroby sierpowatokrwinkowe.
- Wyłączony: inne hemoglobinopatie (D58.-) talasemia sierpowatokrwinkowa beta (D56.1)
- D57.0 Anemia sierpowatokrwinkowa z przełomem, choroba Hb-SS z przełomem
- D57.1 Anemia sierpowatokrwinkowa bez przełomu. Anemia sierpowata: anemia, choroba, zaburzenie.
- D57.2 Podwójne heterozygotyczne choroby sierpowatokrwinkowe. Choroba. Hb-SC. Hb-SD. Hb-SE.
- D57.3 Noszenie cechy sierpowatokrwinkowej. Przenoszenie hemoglobiny S. Heterozygotyczna hemoglobina S
- D57.8 Inne choroby sierpowatokrwinkowe
- D58 Inne dziedziczne niedokrwistości hemolityczne
- D58.0 Dziedziczna sferocytoza. Żółtaczka acholuryczna (rodzinna). Wrodzona (sferocytowa) żółtaczka hemolityczna. Zespół Minkowskiego-Choffarda
- D58.1 Dziedziczna eliptocytoza. Eliptocytoza (wrodzona). Owalocytoza (wrodzona) (dziedziczna)
- D58.2 Inne hemoglobinopatie. Nieprawidłowa hemoglobina BNO. Niedokrwistość wrodzona z ciałkami Heinza - Choroba: H-C, H-D, H-E. Hemoglobinopatia BNO. Choroba hemolityczna spowodowana niestabilną hemoglobiną.
- Wyłączony: czerwienica rodzinna (D75.0), choroba Hb-M (D74.0), dziedziczna trwałość hemoglobiny płodowej (D56.4), czerwienica związana z wysokością (D75.1), methemoglobinemia (D74.-)
- D58.8 Inne określone dziedziczne niedokrwistości hemolityczne. Stomatocytoza
- D58.9 Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona
- D59 Nabyta niedokrwistość hemolityczna
- D59.0 Polekowa niedokrwistość autoimmunohemolityczna
- D59.1 Inne niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym. Autoimmunologiczna choroba hemolityczna (typ zimny) (typ ciepły). Przewlekła choroba wywołana przez zimne hemaglutyniny. „Zimna aglutynina”: choroba, hemoglobinuria. Niedokrwistość hemoltyczna: typ zimny (wtórny) (objawowy), typ ciepły (wtórny) (objawowy). Wyłączony: zespół Evansa (D69.3), choroba hemolityczna płodu i noworodka (P55.-), napadowa zimna hemoglobinuria (D59.6)
- D59.2 Polekowa niedokrwistość hemolityczna nieautoimmunologiczna. Niedokrwistość z niedoboru enzymów wywołana lekami
- D59.3 Zespół hemolityczno-mocznicowy
- D59.4 Inne niedokrwistości hemolityczne nieautoimmunologiczne. Niedokrwistość hemolityczna: mechaniczna, mikroangiopatyczna, toksyczna
- D59.5 Napadowa nocna hemoglobinuria (Marchiafava – Micheli).
- Wyłączony: hemoglobinuria BNO (R82.3)
- D59.6 Hemoglobinuria spowodowana hemolizą spowodowaną innymi przyczynami zewnętrznymi. Hemoglobinuria: od wysiłku, marszu, napadowego przeziębienia.
- Wyłączony: hemoglobinuria BNO (R82.3)
- D59.8 Inne nabyte niedokrwistości hemolityczne
- D59.9 Nabyta niedokrwistość hemolityczna, nieokreślona. Przewlekła idiopatyczna niedokrwistość hemolityczna.
Co to jest autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna
Niedokrwistość hemolityczna to grupa nabytych i dziedzicznych chorób charakteryzujących się zwiększonym wewnątrzkomórkowym lub wewnątrznaczyniowym niszczeniem czerwonych krwinek.
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna obejmuje formy choroby związane z tworzeniem przeciwciał przeciwko własnym antygenom czerwonych krwinek.
W ogólnej grupie niedokrwistości hemolitycznych częściej występują niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym. Częstotliwość ich występowania wynosi 1 przypadek na 75 000–80 000 mieszkańców.
Przyczyny (etiologia) autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne mogą wystąpić pod wpływem izo- i autoprzeciwciał przeciw erytrocytom i odpowiednio dzielą się na izoimmunologiczne i autoimmunologiczne.
Do izoimmunologicznych zalicza się niedokrwistość hemolityczną noworodków, spowodowaną niezgodnością układów ABO i Rh między matką a płodem oraz niedokrwistość hemolityczną potransfuzyjną.
W autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej tolerancja immunologiczna na niezmienione antygeny własnych czerwonych krwinek załamuje się, czasami na antygeny, które mają determinanty podobne do czerwonych krwinek. Przeciwciała przeciwko takim antygenom są w stanie oddziaływać z niezmienionymi antygenami własnych czerwonych krwinek. Aglutyniny częściowego ciepła są najczęstszym rodzajem przeciwciał, które mogą powodować rozwój autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Przeciwciała te należą do klasy IgG, rzadziej do IgM, IgA.
Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne dzielimy na izoimmunologiczne i autoimmunologiczne. Serologiczna zasada różnicowania autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej pozwala rozróżnić postacie spowodowane przez niepełne ciepłe aglutyniny, ciepłe hemolizyny, zimne aglutyniny, dwufazowe zimne hemolizyny (typu Donatha-Landsteinera) i erytropsoniny. Niektórzy autorzy identyfikują postać niedokrwistości hemolitycznej z obecnością przeciwciał przeciwko antygenowi normoblastu szpiku kostnego.
W zależności od przebiegu klinicznego wyróżnia się warianty ostre i przewlekłe.
Wyróżnia się objawową i idiopatyczną niedokrwistość autoimmunohemolityczną. Objawowa niedokrwistość autoimmunologiczna występuje na tle różnych chorób, którym towarzyszą zaburzenia układu odpornościowego. Najczęściej spotykane są w przewlekłej białaczce limfatycznej, limfogranulomatozie, ostrej białaczce, toczniu rumieniowatym układowym, reumatoidalnym zapaleniu stawów, przewlekłym zapaleniu wątroby i marskości wątroby. W przypadkach, gdy pojawienia się autoprzeciwciał nie można powiązać z żadnym procesem patologicznym, mówimy o idiopatycznej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej, która stanowi około 50% wszystkich niedokrwistości autoimmunologicznych.
Tworzenie autoprzeciwciał następuje w wyniku zakłócenia układu immunokompetentnych komórek, które postrzegają antygen erytrocytów jako obcy i zaczynają wytwarzać przeciwko niemu przeciwciała. Po utrwaleniu się autoprzeciwciał na erytrocytach, te ostatnie są wychwytywane przez komórki układu retikulohistiocytarnego, gdzie ulegają aglutynacji i rozpadowi. Hemoliza erytrocytów zachodzi głównie w śledzionie, wątrobie i szpiku kostnym. Autoprzeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom występują w różnych typach.
Zgodnie z zasadą serologiczną autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne dzieli się na kilka postaci:
- niedokrwistość z niepełnymi aglutyninami cieplnymi
- niedokrwistość z ciepłymi hemolizynami
- niedokrwistość z pełnymi zimnymi aglutyninami
- niedokrwistość z dwufazowymi hemolizynami
- niedokrwistość z aglutyninami przeciwko normoblastom szpiku kostnego
Każda z tych postaci ma pewne cechy w obrazie klinicznym, przebiegu i diagnostyce serologicznej. Najczęstsze anemie to te z niekompletnymi aglutyninami termicznymi, stanowiące 70–80% wszystkich niedokrwistości hemolitycznych o charakterze autoimmunologicznym.
Patogeneza (co się dzieje?) podczas autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
Istota procesów autoimmunologicznych polega na tym, że w wyniku osłabienia układu odpornościowego supresorowego T, który kontroluje autoagresję, aktywowany jest układ odpornościowy B, syntetyzujący przeciwciała przeciwko niezmienionym antygenom różnych narządów. Zabójcze limfocyty T biorą również udział w realizacji autoagresji. Przeciwciała to immunoglobuliny (Ig), najczęściej należące do klasy G, rzadziej - M i A; są specyficzne i skierowane przeciwko konkretnemu antygenowi. IgM obejmuje w szczególności zimne przeciwciała i dwufazowe hemolizyny. Erytrocyt niosący przeciwciała jest fagocytowany przez makrofagi i w nich niszczony; możliwa jest liza erytrocytów z udziałem dopełniacza. Przeciwciała klasy IgM mogą powodować aglutynację czerwonych krwinek bezpośrednio w krwiobiegu, natomiast przeciwciała klasy IgG mogą niszczyć czerwone krwinki tylko w makrofagach śledziony. We wszystkich przypadkach hemoliza czerwonych krwinek zachodzi tym intensywniej, im więcej przeciwciał znajduje się na ich powierzchni. Opisano niedokrwistość hemolityczną z przeciwciałami przeciwko spektrynie.
Objawy (obraz kliniczny) autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
Wraz z ostrym początkiem autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej pacjenci doświadczają szybko narastającego osłabienia, duszności i kołatania serca, bólu serca, czasami w dolnej części pleców, gorączki i wymiotów, intensywnej żółtaczki. W przewlekłym przebiegu tego procesu stwierdza się stosunkowo zadowalający stan zdrowia pacjentów nawet przy głębokiej niedokrwistości, często z wyraźną żółtaczką, w większości przypadków powiększeniem śledziony, czasem wątroby, naprzemiennymi okresami zaostrzeń i remisji.
Niedokrwistość jest normochromiczna, czasami hiperchromiczna, podczas przełomów hemolitycznych zwykle obserwuje się ciężką lub umiarkowaną retikulocytozę. We krwi obwodowej wykrywa się makrocytozę i mikrosferocytozę erytrocytów, mogą pojawić się normoblasty. W większości przypadków ESR jest zwiększone. Zawartość leukocytów w postaci przewlekłej jest prawidłowa, w postaci ostrej występuje leukocytoza, czasami osiągająca duże liczby ze znacznym przesunięciem wzoru leukocytów w lewo. Liczba płytek krwi jest zwykle prawidłowa.
W zespole Fishera-Evensa autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna łączy się z autoimmunologiczną trombocytopenią. W szpiku kostnym nasila się erytropoza, rzadko wykrywa się megaloblasty. U większości pacjentów oporność osmotyczna erytrocytów jest zmniejszona, co wynika ze znacznej liczby mikrosferocytów we krwi obwodowej. Zawartość bilirubiny wzrasta ze względu na wolną frakcję, a także zwiększa się zawartość sterkobiliny w kale.
Niekompletne aglutyniny cieplne wykrywa się za pomocą bezpośredniego testu Coombsa z poliwalentną surowicą antyglobulinową. Przy pozytywnym teście, przy użyciu surowic odpornościowych na IgG, IgM itp., wyjaśnia się, do której klasy immunoglobulin należą wykryte przeciwciała. Jeżeli na powierzchni czerwonych krwinek znajduje się mniej niż 500 utrwalonych cząsteczek IgG, wynik testu Coombsa jest ujemny. Podobne zjawisko obserwuje się zwykle u pacjentów z przewlekłą postacią autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej lub u osób, które przeszły ostrą hemolizę. Przypadki, w których przeciwciała należące do IgA lub IgM (przeciwko którym wieloważna surowica antyglobulinowa jest mniej aktywna) są utrwalone na czerwonych krwinkach, są również ujemne w teście Coombsa.
W około 50% przypadków idiopatycznej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej wykrywa się przeciwciała przeciwko własnym limfocytom jednocześnie z pojawieniem się immunoglobulin utrwalonych na powierzchni czerwonych krwinek.
Niedokrwistość hemolityczna spowodowana ciepłymi hemolizynami występuje rzadko. Charakteryzuje się hemoglobinurią z czarnym moczem, naprzemiennymi okresami ostrego przełomu hemolitycznego i remisji. Kryzysowi hemolitycznemu towarzyszy rozwój niedokrwistości, retikulocytozy (w niektórych przypadkach trombocytozy) i powiększenia śledziony. Występuje wzrost poziomu frakcji wolnej bilirubiny i hemosyderinurii. Podczas leczenia czerwonych krwinek dawcy papainą można wykryć u pacjentów jednofazowe hemolizyny. Niektórzy pacjenci mają pozytywny wynik testu Coombsa.
Niedokrwistość hemolityczna spowodowana zimnymi aglutyninami(choroba zimnej hemaglutyniny) ma przebieg przewlekły. Rozwija się wraz z gwałtownym wzrostem miana zimnych hemaglutynin. Istnieją idiopatyczne i objawowe formy choroby. Wiodącym objawem choroby jest nadmierna wrażliwość na zimno, która objawia się sinizną i bielą palców rąk i nóg, uszu i czubka nosa. Zaburzenia krążenia obwodowego prowadzą do rozwoju zespołu Raynauda, zakrzepowego zapalenia żył, zakrzepicy i zmian troficznych aż do akrogangrenu, czasem pokrzywki z zimna. Występowanie zaburzeń naczynioruchowych wiąże się z tworzeniem się podczas chłodzenia dużych wewnątrznaczyniowych konglomeratów zlepionych erytrocytów, po których następuje skurcz ściany naczynia. Zmiany te łączą się ze zwiększoną hemolizą, głównie wewnątrzkomórkową. U niektórych pacjentów dochodzi do powiększenia wątroby i śledziony. Umiarkowanie wyrażona niedokrwistość normochromiczna lub hiperchromiczna, retikulocytoza, prawidłowa liczba leukocytów i płytek krwi, wzrost ESR, nieznaczny wzrost poziomu wolnej frakcji bilirubiny, wysokie miano pełnych zimnych aglutynin (wykrywane przez aglutynację w środowisku solnym ), a czasami obserwuje się objawy hemoglobinurii. Charakterystyczną cechą jest aglutynacja erytrocytów in vitro, która zachodzi w temperaturze pokojowej i zanika po podgrzaniu. W przypadku braku możliwości wykonania badań immunologicznych znaczenie diagnostyczne nabiera badanie prowokacyjne z chłodzeniem (w surowicy krwi uzyskanej z palca związanego opaską uciskową po zanurzeniu go w lodowatej wodzie oznacza się podwyższoną zawartość wolnej hemoglobiny).
W przypadku choroby zimnej hemaglutyniny, w przeciwieństwie do napadowej zimnej hemoglobinurii, kryzys hemolityczny i zaburzenia naczynioruchowe powstają jedynie w wyniku hipotermii organizmu, a hemoglobinuria, która rozpoczęła się w zimnych warunkach, ustaje, gdy pacjent przenosi się do ciepłego pomieszczenia.
Zespół objawów charakterystyczny dla choroby zimnej hemaglutyniny może wystąpić na tle różnych ostrych infekcji i niektórych postaci hemoblastozy. W idiopatycznych postaciach choroby nie obserwuje się całkowitego wyzdrowienia, w postaciach objawowych rokowanie zależy głównie od ciężkości procesu podstawowego.
Napadowa zimna hemoglobinuria jest jedną z rzadkich postaci niedokrwistości hemolitycznej. Dotyka osoby obu płci, najczęściej dzieci.
Pacjenci z napadową zimną hemoglobinurią mogą po ekspozycji na zimno odczuwać ogólne złe samopoczucie, bóle głowy, bóle ciała i inne nieprzyjemne odczucia. Następnie zaczynają się dreszcze, temperatura wzrasta, odnotowuje się nudności i wymioty. Mocz staje się czarny. Jednocześnie czasami wykrywa się żółtaczkę, powiększoną śledzionę i zaburzenia naczynioruchowe. Na tle kryzysu hemolitycznego u pacjentów występuje umiarkowana niedokrwistość, retikulocytoza, zwiększona zawartość wolnej frakcji bilirubiny, hemosyderinuria i białkomocz.
Ostateczne rozpoznanie napadowej zimnej hemoglobinurii ustala się na podstawie wykrytych dwufazowych hemolizyn metodą Donatha-Landsteinera. Nie charakteryzuje się autoaglutynacją erytrocytów, co stale obserwuje się w chorobie hemaglutynacji zimnej.
Niedokrwistość hemolityczna spowodowana erytropsoninami. Powszechnie przyjmuje się istnienie autoopsonin w komórkach krwi. W nabytej idiopatycznej niedokrwistości hemolitycznej, marskości wątroby, niedokrwistości hipoplastycznej ze składnikiem hemolitycznym i białaczce odkryto zjawisko autoerytrofagocytozy.
Nabyta idiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, której towarzyszy pozytywne zjawisko autoerytrofagocytozy, ma przebieg przewlekły. Okresy remisji, czasami trwające przez dłuższy czas, ustępują przełomowi hemolitycznemu, charakteryzującemu się żółtaczką widocznych błon śluzowych, ciemnieniem moczu, anemią, retikulocytozą i wzrostem frakcji pośredniej bilirubiny, czasami powiększeniem śledziony i wątroba.
W idiopatycznej i objawowej niedokrwistości hemolitycznej wykrycie autoerytrofagocytozy przy braku danych wskazujących na obecność innych postaci autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej daje podstawę do zaklasyfikowania ich jako niedokrwistości hemolitycznej wywołanej erytropsoninami. Test diagnostyczny autoerytrofagocytozy przeprowadza się w wersji bezpośredniej i pośredniej.
Niedokrwistość immunohemolityczna spowodowana zażywaniem narkotyków. Różne leki (chinina, dopegit, sulfonamidy, tetracyklina, ceporyna itp.), Mogące powodować hemolizę, tworzą kompleksy ze specyficznymi heteroprzeciwciałami, następnie osadzają się na erytrocytach i dodają dopełniacz, co prowadzi do uszkodzenia błony erytrocytów. Ten mechanizm polekowej niedokrwistości hemolitycznej potwierdza wykrycie dopełniacza w erytrocytach pacjentów przy braku immunoglobulin. Niedokrwistość charakteryzuje się ostrym początkiem z objawami hemolizy wewnątrznaczyniowej (hemoglobinuria, retikulocytoza, zwiększona zawartość wolnej frakcji bilirubiny, zwiększona erytropoeza). Ostra niewydolność nerek czasami rozwija się na tle kryzysu hemolitycznego.
Niedokrwistości hemolityczne, które rozwijają się po przepisaniu penicyliny i metyldopy, mają nieco inny przebieg. Podanie 15 000 lub więcej jednostek penicyliny dziennie może prowadzić do rozwoju niedokrwistości hemolitycznej, charakteryzującej się wewnątrzkomórkową hiperhemolizą. Oprócz ogólnych klinicznych i laboratoryjnych objawów zespołu hemolitycznego wykrywa się także dodatni bezpośredni test Coombsa (wykryte przeciwciała klasyfikowane są jako IgG). Penicylina, wiążąc się z antygenem błony krwinek czerwonych, tworzy kompleks, przeciwko któremu w organizmie wytwarzane są przeciwciała.
Podczas długotrwałego stosowania metyldopy u niektórych pacjentów rozwija się zespół hemolityczny, który ma cechy idiopatycznej postaci autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Wykryte przeciwciała są identyczne z ciepłymi aglutyninami i należą do klasy IgG.
Niedokrwistość hemolityczna, spowodowana czynnikami mechanicznymi, wiąże się z niszczeniem czerwonych krwinek podczas ich przechodzenia przez zmienione naczynia lub sztuczne zastawki. Zmiany śródbłonka naczyniowego w zapaleniu naczyń, złośliwym nadciśnieniu tętniczym; Jednocześnie aktywowana jest adhezja i agregacja płytek krwi, a także układ krzepnięcia krwi i tworzenie trombiny. Powszechny zastój krwi i zakrzepica małych naczyń krwionośnych (zespół DIC) rozwijają się wraz z urazem czerwonych krwinek, w wyniku czego ulegają fragmentacji; W rozmazie krwi stwierdza się liczne fragmenty czerwonych krwinek (schistocytów). Czerwone krwinki ulegają również zniszczeniu, gdy przechodzą przez sztuczne zastawki (częściej podczas korekcji wielozastawkowej); Niedokrwistość hemolityczną opisano w przebiegu starczego zwapnienia zastawki aortalnej. Rozpoznanie stawia się na podstawie objawów niedokrwistości, wzrostu stężenia wolnej bilirubiny w surowicy krwi, obecności schistocytów w rozmazie krwi obwodowej oraz objawów choroby podstawowej wywołującej hemolizę mechaniczną.
Zespół hemolityczno-mocznicowy(choroba Moszkowicza, zespół Gassera) może komplikować przebieg autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Choroba o charakterze autoimmunologicznym charakteryzuje się niedokrwistością hemolityczną, małopłytkowością i uszkodzeniem nerek. Obserwuje się rozsiane uszkodzenie naczyń krwionośnych i naczyń włosowatych, obejmujące prawie wszystkie narządy i układy oraz wyraźne zmiany w koagulogramie charakterystyczne dla zespołu DIC.
Diagnostyka autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
Rozpoznanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej stawia się na podstawie obecności klinicznych i hematologicznych cech hemolizy oraz wykrycia autoprzeciwciał na powierzchni czerwonych krwinek za pomocą testu Coombsa (dodatni w prawie 60% hemolizy autoimmunologicznej). Chorobę można odróżnić od dziedzicznej mikrosferocytozy, niedokrwistości hemolitycznej związanej z niedoborem enzymów.
We krwi - niedokrwistość normochromiczna lub umiarkowanie hiperchromiczna o różnym nasileniu, retikulocytoza, normoblasty. W niektórych przypadkach mikrosferocyty można znaleźć w rozmazie krwi. Liczba leukocytów może wzrosnąć podczas kryzysu hemolitycznego. Liczba płytek krwi zwykle mieści się w granicach normy, ale może wystąpić małopłytkowość. ESR znacznie wzrasta. W szpiku kostnym obserwuje się ciężki rozrost linii erytroidalnej. Zawartość bilirubiny we krwi jest zwykle zwiększona z powodu bilirubiny pośredniej.
Leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej
W ostrych postaciach nabytej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej prednizolon jest przepisywany w dawce dziennej 60-80 mg. Jeżeli jest to nieskuteczne, dawkę można zwiększyć do 150 mg lub więcej. Dzienna dawka leku jest podzielona na 3 części w stosunku 3:2:1. W miarę ustąpienia kryzysu hemolitycznego dawkę prednizolonu stopniowo zmniejsza się (2,5–5 mg na dzień) do połowy dawki początkowej. Dalsze zmniejszanie dawki leku w celu uniknięcia nawrotu przełomu hemolitycznego prowadzi się o 2,5 mg przez 4-5 dni, następnie w jeszcze mniejszych dawkach i w dłuższych odstępach czasu, aż do całkowitego odstawienia leku. W przypadku przewlekłej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej wystarczy przepisać 20–25 mg prednizolonu, a w miarę poprawy stanu ogólnego pacjenta i poprawy erytropoezy przejść na dawkę podtrzymującą (5–10 mg). W przypadku choroby związanej z zimną hemaglutyniną wskazane jest podobne leczenie prednizolonem.
Splenektomię z powodu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej związanej z aglutyninami cieplnymi i autoerytropsoninami można zalecić jedynie u pacjentów, u których terapii kortykosteroidami towarzyszą krótkotrwałe remisje (do 6-7 miesięcy) lub występuje na nią oporność. U pacjentów z niedokrwistością hemolityczną spowodowaną hemolizynami splenektomia nie zapobiega przełomom hemolitycznym. Obserwuje się je jednak rzadziej niż przed operacją i łatwiej je leczyć hormonami kortykosteroidowymi.
W przypadku opornej na leczenie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej leki immunosupresyjne (6-merkaptopuryna, imuran, chlorbutyna, metotreksat, cyklofosfamid itp.) można stosować w połączeniu z prednizolonem.
W fazie głębokiego przełomu hemolitycznego stosuje się przetaczanie krwinek czerwonych pobranych pośrednim testem Coombsa; Aby zmniejszyć ciężkie zatrucie endogenne, przepisuje się hemodez, polidezę i inne środki detoksykacyjne.
Leczenie zespołu hemolityczno-mocznicowego, który może powikłać przebieg autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, obejmuje stosowanie hormonów kortykosteroidowych, świeżo mrożonego osocza, plazmaferezę, hemodializę, transfuzję przemytych lub kriokonserwowanych czerwonych krwinek. Pomimo stosowania kompleksu nowoczesnych środków terapeutycznych rokowanie jest często niekorzystne.
Z którymi lekarzami należy się skontaktować, jeśli cierpisz na autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną?
Hematolog
KOD ICD-10
D59.1 Inne niedokrwistości hemolityczne o charakterze autoimmunologicznym
Podobne artykuły
-
Karpukhin Wiktor Fedorowicz: biografia, osiągnięcia i ciekawe fakty Generał Karpukhin z przyczyny śmierci alfa
Wiktor Fedorowicz Karpukhin (27 października 1947 r. - 24 marca 2003 r.) - Bohater Związku Radzieckiego, oficer jednego z wydziałów KGB ZSRR, dowódca Grupy „A” (Alfa) pod 7. dyrekcją KGB ZSRR w latach 1988-1991. Wczesne lata (1947-1979) Urodzony w...
-
Aleksander Nikołajewicz Jakowlew
Być może żaden z przywódców partii i państwa radzieckiego w ostatnich dziesięcioleciach nie stał się obiektem tak niepohamowanej nienawiści, jak członek Biura Politycznego i sekretarz Komitetu Centralnego KPZR Aleksander Nikołajewicz Jakowlew. Nie został nikomu przypisany...
-
Slavsky E.P.: zwolnienie. Efim Sławski. Legendy blakną przed rzeczywistością (z gazety „Makeevsky Rabochiy”) Kim jest Efim Slavsky
Wspomina byłego szefa sztabu operacyjnego Państwowego Komitetu Wykorzystania Energii Atomowej, członka Komisji Rządowej Igora Arkadiewicza BELYAEV: Dwudziestego listopada 1986 roku Sławski otrzymał telefon od ówczesnego przewodniczącego w elektrowni jądrowej w Czarnobylu. ..
-
Przykładowy wniosek o zadłużenie podatkowe
Zaświadczenie o stanie rozliczeń z tytułu podatków, opłat, kar i grzywien KND 1160080 wydawane jest na wniosek podatnika w terminie 10 dni roboczych. Kontaktując się z nami oszczędzasz swój czas! Nasi specjaliści przygotowują niezbędne...
-
Przygotowanie wniosku o ulgę w Funduszu Ubezpieczeń Społecznych od składek na wypadek obrażeń
W 2018 roku w poszczególnych miesiącach w placówce wychowania przedszkolnego pracowało od 23 do 27 osób, w 2019 roku – 27 osób (w tym 1 pracownica przebywa na urlopie macierzyńskim). W jakiej kolejności instytucja powinna przekazywać informacje do FSS...
-
Leniwa babeczka z brzoskwiniami Babeczka twarogowa z żelatyną i brzoskwiniami
Niewielu z nas może oprzeć się słodkiemu wyrobowi cukierniczemu. Babeczki są popularne w wielu krajach na całym świecie. Tyle, że ich metoda gotowania i przepis są różne. Leniwa babeczka brzoskwiniowa jest niesamowicie pyszna i delikatna. Aby to przygotować...