Co to są beta-blokery? Co to są beta-blokery? Klasyfikacja, nazwy leków i niuanse ich stosowania. Beta-blokery o działaniu blokującym alfa

W tym artykule przyjrzymy się beta-blokerom.

Bardzo ważną rolę w regulacji funkcji organizmu człowieka odgrywają katecholaminy, do których zalicza się adrenalina i noradrenalina. Uwalniane są do krwi i działają na szczególnie wrażliwe zakończenia nerwowe zwane receptorami adrenergicznymi. Dzielą się na dwie duże grupy. Pierwszy to receptory alfa adrenergiczne, drugi występuje w wielu narządach i tkankach człowieka.

Szczegółowy opis tej grupy leków

Beta-blokery, w skrócie beta-blokery, to grupa leków, które wiążą się z receptorami beta-adrenergicznymi i zapobiegają działaniu na nie katecholamin. Takie leki są szczególnie szeroko stosowane w kardiologii.

W przypadku aktywacji receptorów β1-adrenergicznych zwiększa się częstotliwość i siła skurczów serca, a ponadto rozszerzają się tętnice wieńcowe, zwiększa się poziom przewodnictwa i automatyzmu serca. Między innymi zwiększa się rozkład glikogenu w wątrobie i wytwarzana jest energia.

W przypadku pobudzenia receptorów β2-adrenergicznych dochodzi do rozluźnienia ścian naczyń krwionośnych i mięśni oskrzeli, w czasie ciąży zmniejsza się napięcie macicy, a wraz z rozkładem tłuszczu wzrasta wydzielanie insuliny. Zatem proces stymulacji receptorów beta-adrenergicznych poprzez katecholaminy prowadzi do mobilizacji wszystkich sił, co przyczynia się do aktywnego życia.

Lista beta-blokerów nowej generacji zostanie przedstawiona poniżej.

Mechanizm działania leków

Leki te mogą zmniejszać częstotliwość i siłę skurczów serca, obniżając w ten sposób ciśnienie krwi. W rezultacie zmniejsza się zużycie tlenu przez mięsień sercowy.

Następuje wydłużenie rozkurczu - okres spoczynku i ogólnego rozluźnienia serca, podczas którego naczynia wypełniają się krwią. Do poprawy perfuzji wieńcowej przyczynia się także obniżenie rozkurczowego ciśnienia wewnątrzsercowego. Zachodzi proces redystrybucji przepływu krwi z obszarów normalnie ukrwionych do obszarów niedokrwiennych, w wyniku czego zwiększa się tolerancja człowieka na aktywność fizyczną.

Beta-blokery mają działanie antyarytmiczne. Są w stanie tłumić kardiotoksyczne i arytmogenne działanie katecholamin, a ponadto zapobiegają gromadzeniu się jonów wapnia w komórkach serca, co pogarsza metabolizm energetyczny w regionie mięśnia sercowego.

Lista leków beta-adrenolitycznych jest bardzo obszerna.

Klasyfikacja leków w tej grupie

Przedstawione substancje stanowią dość dużą grupę leków. Klasyfikuje się je według wielu cech. Kardioselektywność to zdolność leku do blokowania wyłącznie receptorów β1-adrenergicznych, bez wpływu na receptory β2-adrenergiczne zlokalizowane w ścianach naczyń i oskrzeli. Im większa selektywność beta-1-blokerów, tym mniejsze jest ryzyko ich stosowania w przypadku współistniejących patologii dróg oddechowych i naczyń obwodowych, a ponadto w przypadku cukrzycy. Ale selektywność to pojęcie względne. Jeśli lek jest przepisywany w nadmiernych dawkach, stopień selektywności maleje.

Niektóre beta-blokery charakteryzują się obecnością wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej. Polega na zdolności do wywoływania w pewnym stopniu stymulacji receptorów beta-adrenergicznych. W porównaniu do konwencjonalnych beta-blokerów, leki te spowalniają częstość akcji serca i siłę skurczów w znacznie mniejszym stopniu i rzadziej prowadzą do zespołu odstawiennego. Ponadto nie mają tak negatywnego wpływu na metabolizm lipidów.

Niektóre selektywne beta-blokery mogą dodatkowo rozszerzać naczynia krwionośne, czyli mają właściwości wazodylatacyjne. Mechanizm ten jest zwykle realizowany poprzez wewnętrzną, wyraźną aktywność sympatykomimetyczną.

Czas trwania ekspozycji najczęściej zależy bezpośrednio od charakterystyki struktury chemicznej selektywnych i nieselektywnych beta-blokerów. Środki lipofilowe mogą działać przez kilka godzin i szybko są eliminowane z organizmu. Leki hydrofilowe, np. Atenolol, działają dłużej i można je przepisywać rzadziej. Do chwili obecnej opracowano także leki lipofilowe o przedłużonym działaniu, np. Metoprolol Retard. Ponadto istnieją beta-blokery o bardzo krótkim czasie działania, tylko do trzydziestu minut, przykładem jest lek Esmolol.

Leki niekardioselektywne

Do grupy niekardioselektywnych beta-blokerów zaliczają się leki, które nie wykazują wewnętrznego działania sympatykomimetycznego. Mówimy o następujących kwestiach:

• Produkty na bazie propranololu, np. „Anaprilin” i „Obzidan”.
• Leki na bazie nadololu, na przykład Korgard.
• Leki na bazie sotalolu: Sotahexal wraz z Tenzolem.
• Produkty na bazie tymololu, na przykład „Blocarden”.

Lista beta-blokerów o działaniu sympatykomimetycznym obejmuje następujące leki:

• Leki na bazie okprenololu, np. Trazicor.
• Produkty na bazie pindololu, na przykład „Whisken”.
• Preparaty na bazie alprenololu, na przykład „Aptin”.
• Leki na bazie penbutololu, np. Betapressin wraz z Levatolem.
• Produkty na bazie bopindololu, na przykład Sandorm.

Bucindolol ma między innymi działanie sympatykomimetyczne wraz z Dilewalolem, Karteololem i Labetalolem.

Na tym lista leków beta-adrenolitycznych się nie kończy.

Leki kardioselektywne

Do leków kardioselektywnych zalicza się następujące leki, które nie wykazują wewnętrznego działania sympatykomimetycznego:

• Leki na bazie metoprololu, na przykład „Betalok” wraz z „Corvitol”, „Metozok”, „Metocard”, „Metocor”, „Serdol” i „Egilok”.
• Preparaty na bazie atenololu np. Betacard wraz ze Stenorminem.
• Produkty na bazie betaksololu, takie jak Betak, Kerlon i Lokren.
• Leki na bazie esmololu, na przykład Breviblok.
• Preparaty na bazie bisoprololu np. „Aritel”, „Bidop”, „Biol”, „Biprol”, „Bisogamma”, „Bisomor”, „Concor”, „Corbis”, „Cordinorm”, „Coronal”, „Niperten” i „Tireza”.
• Leki na bazie karwedilolu, na przykład Acridilol, wraz z Bagodilolem, Vedicardolem, Dilatrend, Karvedigamma, Carvenal, Coriol, Recardium i Talliton.
• Preparaty na bazie nebiwololu, np. Binelol wraz z Nebivatorem, Nebicorem, Nebilanem, Nebiletem, Nebilongiem i Nevotenzem.

Następujące leki kardioselektywne mają działanie sympatykomimetyczne: Acekor, wraz z Sectral, Kordanum i Vazacor.

Kontynuujmy listę beta-blokerów nowej generacji.

Leki o właściwościach rozszerzających naczynia krwionośne

Leki niekardioselektywne w tej kategorii obejmują leki takie jak Amozulalol wraz z Bucindololem, Dilewalolem, Labetololem, Medroksalolem, Nipradilolem i Pindololem.

Leki karwedilol, nebiwolol i celiprolol są uważane za kardioselektywne.

Jak beta-blokery działają inaczej?

Do środków narażonych na długotrwałe działanie zalicza się Bopindolol, Nadolol, Penbutolol i Sotalol. A wśród beta-blokerów o ultrakrótkim działaniu warto wymienić Esmolol.

Stosować na tle dławicy piersiowej

W wielu przypadkach leki te należą do wiodących w leczeniu dławicy piersiowej i zapobieganiu atakom. W przeciwieństwie do azotanów, leki te nie powodują lekooporności podczas długotrwałego stosowania. Leki beta-adrenolityczne mogą kumulować się w organizmie, co pozwala po pewnym czasie zmniejszyć dawkę leku. Leki te chronią mięsień sercowy, poprawiając rokowanie poprzez zmniejszenie ryzyka kolejnego zawału serca. Działanie przeciwdławicowe tych leków jest takie samo. Należy je dobierać w zależności od czasu trwania efektu i działań niepożądanych.

Rozpocznij terapię od małej dawki, którą stopniowo zwiększaj aż do uzyskania efektu. Dawkę dobiera się tak, aby tętno spoczynkowe wynosiło co najmniej pięćdziesiąt na minutę, a poziom ciśnienia skurczowego wynosił co najmniej sto milimetrów słupa rtęci. Po osiągnięciu efektu terapeutycznego ataki dusznicy bolesnej ustępują i poprawia się tolerancja wysiłku. Ze względu na postęp dawkę należy zmniejszyć do minimalnej skutecznej.

Długotrwałe stosowanie dużych dawek takich leków uważa się za niewłaściwe, gdyż zwiększa to ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. W przypadku niewystarczającej skuteczności lepiej jest łączyć te leki z innymi grupami leków. Nie należy nagle odstawiać takich leków, gdyż może wystąpić zespół odstawienny. Beta-adrenolityki są szczególnie wskazane, jeśli dławica piersiowa współistnieje z tachykardią zatokową, jaskrą, nadciśnieniem tętniczym lub zaparciami.

Najnowsze beta-blokery są skuteczne w przypadku zawału mięśnia sercowego.

Leczenie zawału serca

Wczesne zastosowanie beta-blokerów na tle zawału serca pomaga ograniczyć martwicę mięśnia sercowego. To znacznie zmniejsza śmiertelność i ryzyko nawrotu zawału serca. Ponadto zmniejsza się ryzyko zatrzymania krążenia.

Podobny efekt występuje w przypadku leków nie wykazujących działania sympatykomimetycznego, preferowane jest stosowanie leków kardioselektywnych. Są szczególnie przydatne, gdy zawałowi serca towarzyszą takie dolegliwości jak nadciśnienie tętnicze, tachykardia zatokowa, dusznica bolesna pozawałowa czy tachyskurczowe migotanie przedsionków.

Leki te można przepisać pacjentowi bezpośrednio po przyjęciu do szpitala, jeśli nie ma przeciwwskazań. Jeśli nie występują żadne skutki uboczne, leczenie należy kontynuować przez co najmniej rok po zawale serca.

Stosowanie beta-blokerów w przewlekłej niewydolności serca

Obecnie badane jest zastosowanie beta-adrenolityków w niewydolności serca. Uważa się, że należy je stosować w przypadku jednoczesnej niewydolności serca i dławicy piersiowej. Patologie w postaci zaburzeń rytmu i nadciśnienia tętniczego również są podstawą do przepisywania pacjentom tej grupy leków.

Stosować przy nadciśnieniu

BAB jest przepisywany w leczeniu nadciśnienia tętniczego powikłanego przerostem komór. Są one również szeroko stosowane wśród młodych pacjentów prowadzących aktywny tryb życia. Ta kategoria leków jest przepisywana w przypadku połączenia nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami rytmu serca, a ponadto po zawale serca.

Jak jeszcze można zastosować beta-blokery nowej generacji z listy?

Stosować przy zaburzeniach rytmu serca

BAB są szeroko stosowane w migotaniu i trzepotaniu przedsionków, a ponadto na tle źle tolerowanej częstoskurczu zatokowego. Można je również przepisać w przypadku komorowych zaburzeń rytmu, chociaż skuteczność w tym przypadku będzie mniej wyraźna. Beta-blokery w połączeniu z preparatami potasu są stosowane w leczeniu arytmii wywołanych przez

Jakie są możliwe skutki uboczne na serce?

Kulki mogą hamować zdolność węzła zatokowego do wytwarzania impulsów powodujących skurcze serca. Leki te mogą spowolnić tętno do mniej niż pięćdziesięciu na minutę. To działanie niepożądane jest mniej wyraźne w przypadku beta-adrenolityków o działaniu sympatykomimetycznym.

Leki z tej kategorii mogą powodować blok przedsionkowo-komorowy o różnym stopniu nasilenia. Zmniejszają siłę skurczu serca. Ponadto beta-blokery obniżają ciśnienie krwi. Leki z tej grupy powodują skurcze naczyń obwodowych. Pacjenci mogą odczuwać zimne kończyny. Beta-blokery nowej generacji zmniejszają przepływ krwi przez nerki. Z powodu pogorszenia krążenia krwi podczas leczenia tymi lekami pacjenci czasami odczuwają poważne osłabienie.

Działania niepożądane ze strony układu oddechowego

Kulki mogą powodować skurcz oskrzeli. Ten efekt uboczny jest mniej wyraźny w przypadku leków kardioselektywnych. Jednak ich dawki skuteczne w leczeniu dławicy piersiowej są często dość wysokie. Stosowanie dużych dawek tych leków może wywołać bezdech i chwilowe zatrzymanie oddechu. BA mogą pogorszyć przebieg reakcji alergicznej na ukąszenia owadów, a także na leki i alergeny pokarmowe.

Odpowiedź układu nerwowego

Propranolol wraz z metoprololem i innymi lipofilowymi substancjami biologicznie czynnymi może przenikać do komórek mózgowych przez barierę krew-mózg. W związku z tym mogą powodować bóle głowy, zaburzenia snu, zawroty głowy, zaburzenia pamięci i depresję. W ciężkich przypadkach mogą wystąpić halucynacje, drgawki lub śpiączka. Te reakcje uboczne są znacznie mniej wyraźne w przypadku leków hydrofilowych, zwłaszcza w przypadku atenololu.

Leczeniu beta-blokerami czasami towarzyszą zaburzenia przewodzenia nerwowego. Prowadzi to do osłabienia mięśni, szybkiego zmęczenia i zmniejszenia wytrzymałości.

Reakcja metaboliczna

Nieselektywne beta-blokery mogą hamować wytwarzanie insuliny. Leki te znacząco hamują także procesy mobilizacji glukozy z wątroby, co przyczynia się do rozwoju długotrwałej hipoglikemii u chorych na cukrzycę. Hipoglikemia z reguły sprzyja uwalnianiu adrenaliny do krwi, która działa na receptory alfa-adrenergiczne. Prowadzi to do znacznego wzrostu ciśnienia. Dlatego też, jeśli konieczne jest przepisanie beta-blokera pacjentowi ze współistniejącą cukrzycą, lepiej jest preferować leki kardioselektywne lub zmienić je na antagonistów wapnia.

Wiele blokerów, zwłaszcza nieselektywnych, obniża poziom normalnego cholesterolu we krwi i odpowiednio zwiększa poziom złego cholesterolu. To prawda, że ​​\u200b\u200btakie leki jak karwedilol, wraz z labetololem, pindololem, dilewalolem i celiprololem nie mają tej wady.

Jakie są inne możliwe skutki uboczne?

Leczeniu beta-blokerami w niektórych przypadkach mogą towarzyszyć zaburzenia funkcji seksualnych, a ponadto zaburzenia erekcji i utrata popędu seksualnego. Do chwili obecnej mechanizm tego efektu jest niejasny. Beta-blokery mogą między innymi powodować zmiany skórne, które zwykle objawiają się rumieniem, wysypką i objawami łuszczycy. W rzadkich przypadkach wypadanie włosów występuje wraz z zapaleniem jamy ustnej. Najpoważniejszym działaniem niepożądanym jest zahamowanie hematopoezy z występowaniem plamicy małopłytkowej i agranulocytozy.

Przeciwwskazania do stosowania beta-blokerów

Beta-blokery mają wiele różnych przeciwwskazań i są uważane za całkowicie zabronione w następujących sytuacjach:

Względnym przeciwwskazaniem do przepisywania leków z tej kategorii jest zespół Raynauda wraz z miażdżycą tętnic obwodowych, któremu towarzyszy występowanie chromania przestankowego.

Przyjrzeliśmy się więc liście beta-blokerów. Mamy nadzieję, że przedstawione informacje były dla Ciebie przydatne.

BB to grupa leków farmakologicznych, które po wprowadzeniu do organizmu człowieka blokują receptory beta-adrenergiczne.

Receptory beta adrenergiczne dzielą się na trzy podtypy:

receptory beta1-adrenergiczne, które zlokalizowane są w sercu i za pośrednictwem których pośredniczy pobudzający wpływ katecholamin na czynność pompy serca: zwiększony rytm zatokowy, lepsze przewodzenie wewnątrzsercowe, zwiększona pobudliwość mięśnia sercowego, zwiększona kurczliwość mięśnia sercowego (dodatnia chrono-, dromo -, batmo-, efekty inotropowe);

receptory beta2-adrenergiczne, które zlokalizowane są głównie w oskrzelach, komórkach mięśni gładkich ściany naczyń, mięśniach szkieletowych i trzustce; po ich pobudzeniu następuje działanie rozszerzające oskrzela i naczynia krwionośne, rozluźnienie mięśni gładkich i wydzielanie insuliny;

Receptory beta3-adrenergiczne, zlokalizowane głównie na błonach adipocytów, biorą udział w termogenezie i lipolizie.

Pomysł wykorzystania beta-blokerów jako kardioprotektorów należy do Anglika J.W. Blacka, który w 1988 roku wraz ze swoimi współpracownikami, twórcami beta-blokerów, otrzymał Nagrodę Nobla. Komitet Noblowski uznał znaczenie kliniczne tych leków za „największy przełom w walce z chorobami serca od czasu odkrycia naparstnicy 200 lat temu”.

Klasyfikacja

Leki z grupy beta-blokerów różnią się obecnością lub brakiem kardioselektywności, wewnętrzną aktywnością współczulną, właściwościami stabilizującymi błony, rozszerzającymi naczynia, rozpuszczalnością w lipidach i wodzie, wpływem na agregację płytek krwi, a także czasem działania.

Obecnie klinicyści identyfikują trzy generacje leków o działaniu beta-blokującym.

I pokolenie- nieselektywne blokery beta1 i beta2-adrenergiczne (propranolol, nadolol), które wraz z negatywnym działaniem ino, chrono i dromotropowym mają zdolność zwiększania napięcia mięśni gładkich oskrzeli, ściany naczyń i myometrium, co znacznie ogranicza ich zastosowanie w praktyce klinicznej.

II generacja- kardioselektywne blokery beta1-adrenergiczne (metoprolol, bisoprolol), ze względu na wysoką selektywność wobec receptorów beta1-adrenergicznych mięśnia sercowego, charakteryzują się lepszą tolerancją przy długotrwałym stosowaniu i przekonującą podstawą dowodową dla długoterminowego rokowania życia w leczeniu nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca.

Narkotyki III generacja- celiprolol, bucindolol, karwedilol mają dodatkowe właściwości rozszerzające naczynia w wyniku blokady receptorów alfa-adrenergicznych, bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego.

Tabela. Klasyfikacja beta-blokerów.

	1. β 1 , β 2 -AB (niekardioselektywne)		·anaprylina (propranolol)
	2. β 1 -AB (kardioselektywny)		bisoprolol metoprolol
	3. AB o właściwościach rozszerzających naczynia krwionośne	β 1, α 1-AB	labetalol karwediol
		β 1 -AB (aktywacja produkcji NO)	nebiwolol
		połączenie blokady Receptory α2-adrenergiczne i stymulacja receptory β2-adrenergiczne	celiprolol
	4. AB z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną	nieselektywny (β 1, β 2)	pindalol
		selektywny (β 1)	acebutalol talinolol epanolol

Efekty

Zdolność do blokowania działania mediatorów na receptory beta1-adrenergiczne mięśnia sercowego i osłabienie wpływu katecholamin na błonową cyklazę adenylanową kardiomiocytów ze zmniejszeniem tworzenia cyklicznego monofosforanu adenozyny (cAMP) determinują główne działanie kardioterapeutyczne beta -blokery.

Przeciwniedokrwienne działanie beta-blokerów można wytłumaczyć zmniejszeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen w wyniku zmniejszenia częstości akcji serca (HR) i siły skurczów serca, które występują, gdy zablokowane są receptory beta-adrenergiczne mięśnia sercowego.

Beta-adrenolityki jednocześnie poprawiają perfuzję mięśnia sercowego poprzez zmniejszenie ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory (LV) i zwiększenie gradientu ciśnienia determinującego perfuzję wieńcową podczas rozkurczu, którego czas trwania wydłuża się w wyniku wolniejszego rytmu serca.

Antyarytmiczny działanie beta-blokerów, w oparciu o ich zdolność do zmniejszania działania adrenergicznego na serce, prowadzi do:

zmniejszenie częstości akcji serca (ujemny efekt chronotropowy);

zmniejszona automatyka węzła zatokowego, połączenia AV i układu Hisa-Purkinjego (ujemny efekt batmotropowy);

skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji w układzie Hisa-Purkinjego (skrócenie odstępu QT);

spowolnienie przewodzenia w złączu AV i wydłużenie efektywnego okresu refrakcji złącza AV, wydłużenie odstępu PQ (ujemny efekt dromotropowy).

Beta-adrenolityki podwyższają próg wystąpienia migotania komór u pacjentów z ostrym zawałem serca i można je uważać za metodę zapobiegania śmiertelnym arytmiom w ostrym okresie zawału serca.

Hipotensyjne działanie beta-blokery wynikają z:

zmniejszenie częstotliwości i siły skurczów serca (ujemne skutki chrono- i inotropowe), co ogólnie prowadzi do zmniejszenia rzutu serca (MCO);

zmniejszone wydzielanie i zmniejszone stężenie reniny w osoczu;

restrukturyzacja mechanizmów baroreceptorowych łuku aorty i zatoki szyjnej;

centralne obniżenie napięcia współczulnego;

blokada postsynaptycznych obwodowych receptorów beta-adrenergicznych w żylnym łożysku naczyniowym, ze zmniejszeniem przepływu krwi do prawej strony serca i zmniejszeniem MOS;

konkurencyjny antagonizm z katecholaminami w zakresie wiązania receptora;

zwiększone stężenie prostaglandyn we krwi.

Wpływ na receptory beta2-adrenergiczne determinuje znaczną część skutków ubocznych i przeciwwskazań do ich stosowania (skurcz oskrzeli, zwężenie naczyń obwodowych). Cechą kardioselektywnych beta-adrenolityków w porównaniu do nieselektywnych jest ich większe powinowactwo do receptorów beta1 serca niż do receptorów beta2-adrenergicznych. Dlatego leki te stosowane w małych i średnich dawkach mają mniej wyraźny wpływ na mięśnie gładkie oskrzeli i tętnic obwodowych. Należy wziąć pod uwagę, że stopień kardioselektywności jest różny w przypadku różnych leków. Wskaźnik ci/beta1 do ci/beta2, charakteryzujący stopień kardioselektywności, wynosi 1,8:1 dla nieselektywnego propranololu, 1:35 dla atenololu i betaksololu, 1:20 dla metoprololu, 1:75 dla bisoprololu. Należy jednak pamiętać, że selektywność jest zależna od dawki i maleje wraz ze wzrostem dawki leku.

Zgodnie z klinicznie istotnymi właściwościami farmakokinetycznymi beta-blokerów leki dzieli się na 3 grupy (patrz tabela)

Tabela. Cechy metabolizmu beta-blokerów.

* lipofilność zwiększa przenikanie przez barierę krew-mózg; gdy centralne receptory beta-1 są zablokowane, zwiększa się napięcie nerwu błędnego, co jest ważne w mechanizmie działania przeciwfibrylacyjnego. Istnieją dowody (Kendall M.J. i in., 1995), że zmniejszenie ryzyka nagłej śmierci jest bardziej wyraźne w przypadku stosowania lipofilowych beta-blokerów.

Wskazania:

IHD (zawał serca, snokardia)

Tachyarytmie

Rozcinający tętniak

Krwawienie z żylaków przełyku (profilaktyka marskości wątroby – propranolol)

Jaskra (tymolol)

Nadczynność tarczycy (propranolol)

Migrena (propranolol)

Odstawienie alkoholu (propranolol)

Zasady przepisywania β-AB:

rozpocząć terapię małymi dawkami;

zwiększać dawkę nie częściej niż w odstępach 2-tygodniowych;

przeprowadzić leczenie maksymalną tolerowaną dawką;

Po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia i 1–2 tygodniach od zakończenia dostosowywania dawki konieczne jest monitorowanie parametrów biochemicznych krwi.

Jeśli podczas stosowania beta-blokerów pojawi się szereg objawów, postępuj zgodnie z poniższymi zaleceniami:

w przypadku nasilania się objawów niewydolności serca dawkę β-adrenolityka należy zmniejszyć o połowę;

w przypadku zmęczenia i/lub bradykardii zmniejszyć dawkę β-blokera;

w przypadku poważnego pogorszenia stanu zdrowia należy zmniejszyć dawkę β-blokera o połowę lub przerwać leczenie;

przy tętnie< 50 уд./мин следует снизить дозу β-адреноблокатора вдвое; при значительном снижении ЧСС лечение прекратить;

jeśli częstość akcji serca spada, konieczne jest sprawdzenie dawek innych leków, które pomagają spowolnić tętno;

w przypadku bradykardii konieczne jest niezwłoczne monitorowanie EKG w celu wczesnego wykrycia bloku serca.

Skutki uboczne Wszystkie β-blokery dzielą się na kardiologiczne (bradykardia, niedociśnienie tętnicze, rozwój bloku przedsionkowo-komorowego) i pozasercowe (zawroty głowy, depresja, koszmary senne, bezsenność, zaburzenia pamięci, zmęczenie, hiperglikemia, hiperlipidemia, osłabienie mięśni, zaburzenia potencji).

Pobudzenie receptorów β2-adrenergicznych prowadzi do wzmożonej glikogenolizy w wątrobie i mięśniach szkieletowych, glukoneogenezy i uwalniania insuliny. Dlatego też stosowaniu nieselektywnych β-adrenolityków może towarzyszyć wzrost glikemii i wystąpienie insulinooporności. Jednocześnie w przypadku cukrzycy typu 1 nieselektywne β-adrenolityki zwiększają ryzyko wystąpienia „ukrytej hipoglikemii”, gdyż po podaniu insuliny hamują powrót glikemii do normy. Jeszcze bardziej niebezpieczna jest zdolność tych leków do wywoływania paradoksalnej reakcji nadciśnieniowej, której może towarzyszyć odruchowa bradykardia. Takie zmiany stanu hemodynamicznego wiążą się ze znacznym wzrostem poziomu adrenaliny w wyniku hipoglikemii.

Kolejnym problemem, który może pojawić się w przypadku długotrwałego stosowania nieselektywnych β-blokerów, jest zaburzenie metabolizmu lipidów, w szczególności wzrost stężenia lipoprotein o bardzo małej gęstości, trójglicerydów oraz zmniejszenie zawartości antyoksydantów. -miażdżycowy cholesterol lipoprotein o dużej gęstości. Zmiany te prawdopodobnie wynikają z osłabienia działania lipazy lipoproteinowej, która normalnie jest odpowiedzialna za metabolizm endogennych trójglicerydów. Stymulacja odblokowanych receptorów α-adrenergicznych na tle blokady receptorów β1 i β2-adrenergicznych prowadzi do hamowania lipazy lipoproteinowej, natomiast zastosowanie selektywnych β-blokerów pozwala zapobiegać tym zaburzeniom metabolizmu lipidów. Należy zaznaczyć, że korzystny wpływ β-AB jako środków kardioprotekcyjnych (np. po ostrym zawale mięśnia sercowego) jest znacznie silniejszy i ważniejszy niż konsekwencje niekorzystnego wpływu tych leków na metabolizm lipidów.

Przeciwwskazania

Bezwzględne przeciwwskazania w przypadku β-blokerów to bradykardia (< 50–55 уд./мин), синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II–III степени, гипотензия, острая сосудистая недостаточность, шок, тяжелая бронхиальная астма. Хронические обструктивные заболевания легких в стадии ремиссии, компенсированные заболевания периферических артерий в начальных стадиях, депрессия, гиперлипидемия, АГ у спортсменов и сексуально активных юношей могут быть относительными противопоказаниями для применения β-АБ. Если существует необходимость их назначения по показаниям, предпочтительно назначать малые дозы высокоселективных β-АБ.

Antagoniściwapń(AK) - duża grupa leków o różnej budowie chemicznej, których wspólną właściwością jest zdolność do zmniejszania przepływu jonów wapń do komórek mięśni gładkich naczyń i kardiomiocytów, poprzez interakcję z komórkami slow wapń kanały (typu L) błon komórkowych. W rezultacie rozluźniają się mięśnie gładkie tętniczek, zmniejsza się ciśnienie krwi i całkowity obwodowy opór naczyniowy, zmniejsza się siła i częstotliwość skurczów serca oraz spowalnia przewodzenie przedsionkowo-komorowe (AV).

Klasyfikacja AK:

Pokolenie		Pochodne dihydropirydyny (przedsionki>serce)	Pochodne fenyloalkiloaminy (atreria<сердце)	Pochodne benzotiazepiny (atreria=serce)
I pokolenie (leki krótko działające)		Nifedypina (Farmadipin, Corinfar)	Werapamil(Isoptyna, Lekoptyna, Finoptyna)	Diltiazem
II generacja(formy opóźnione)	lek. formularze)	NifedypinaS.R. NikardypinaS.R. FelodypinaS.R.	WerapamilS.R.	Diltiazem SR
	IIB aktywny Substancje)	Isradipin Nisoldypina Nimodypina Niwaldypina Nitrendypina
IIIPokolenie(tylko w grupie pochodnych dihydropirydyny)		Amlodypina(Norvasc, Emlodin, Duactin, Normodipin, Amlo, Stamlo, Amlovas, Amlovask, Amlodak, Amlong, Amlopin, Tenox itp.); Amlodypina lewoskrętna - Azomex Lacydypina(Lazipil), Lerkanidypina(Lerkamen) Połączone leki: Równik, Gipril A (amlodypina + lizynopryl) Tenoczek(Amlodypina + atenolol)

Uwaga: SR i ER to leki o przedłużonym uwalnianiu

Główne działanie farmakologiczne antagonistów wapnia:

Działanie hipotensyjne (typowe dla pochodnych dihydropirydyny, fenyloalkiloaminy, benzotiazepiny)

Przeciwdławicowe (typowe dla pochodnych dihydropirydyny, fenyloalkiloaminy, benzotiazepiny)

Działanie antyarytmiczne (charakterystyka leków werapamil i diltiazem).

Leki należące do różnych grup różnią się stopniem nasilenia działania na serce i naczynia obwodowe. Zatem dihydropirydynowe AK działają w większym stopniu na naczynia krwionośne, dlatego mają wyraźniejsze działanie hipotensyjne i praktycznie nie mają wpływu na przewodnictwo serca i jego funkcję skurczową. Werapamil ma duże powinowactwo do wapń kanały serca, przez co zmniejsza siłę i częstotliwość skurczów serca, pogarsza przewodzenie przedsionkowo-komorowe i ma mniejszy wpływ na naczynia krwionośne, dlatego jego działanie hipotensyjne jest mniej wyraźne niż działanie dihydropirydyny AK. Diltiazem w równym stopniu wpływa na serce i naczynia krwionośne. Ponieważ werapamil i diltiazem wykazują do siebie pewne podobieństwo, warunkowo grupuje się je w podgrupę niedihydropirydynowych AA. W każdej grupie AK, leki krótko działające i przedłużony narkotyki.

Obecnie AK są jedną z głównych klas leków, które można stosować w początkowym leczeniu nadciśnienia. Według badań porównawczych (ALLHAT, VALUE) przedłużony AA wykazywał działanie hipotensyjne na poziomie działania przeciwnadciśnieniowego inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II, leków moczopędnych i β-blokerów. Maksymalne obniżenie ciśnienia krwi podczas przyjmowania AA obserwuje się w przypadku nadciśnienia zależnego od objętości o niskiej zawartości reniny. AK, w porównaniu z lekami przeciwnadciśnieniowymi innych klas (inhibitorami ACE, lekami moczopędnymi i β-blokerami), nie tylko mają równy efekt hipotensyjny, ale także w równym stopniu zmniejszają częstość występowania „poważnych powikłań sercowo-naczyniowych” - zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu i śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych . Przerost mięśnia sercowego lewej komory (LV) jest niezależnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego. AK zmniejszają przerost LV i poprawiają jej funkcję rozkurczową, zwłaszcza u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą wieńcową. Ważnym aspektem organoprotekcyjnego działania AA jest zapobieganie lub spowalnianie przebudowy naczyń (zmniejsza się sztywność ścian naczyń, poprawia się zależne od śródbłonka rozszerzenie naczyń w wyniku zwiększonej produkcji NO).

Szczególnego podejścia wymaga leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z cukrzycą (DM), ponieważ są oni obciążeni szczególnie wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. W połączeniu nadciśnienia i cukrzycy optymalny lek hipotensyjny powinien nie tylko zapewniać osiągnięcie docelowych wartości ciśnienia krwi, ale także wykazywać wyraźne właściwości organoprotekcyjne i być neutralny metabolicznie. Długo działająca dihydropirydyna AA (felodypina, amlodypina itp.) wraz z inhibitorami ACE i ARB są lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia u chorych na cukrzycę, ponieważ nie tylko skutecznie obniżają ciśnienie krwi, ale także mają wyraźne działanie organoprotekcyjne. działają nefroprotekcyjnie (zmniejszają nasilenie mikroalbuminurii, spowalniają postęp nefropatii cukrzycowej), a także są obojętne metabolicznie. U większości pacjentów z nadciśnieniem i cukrzycą docelowy poziom ciśnienia krwi można osiągnąć jedynie stosując kombinację leków przeciwnadciśnieniowych. Najbardziej racjonalne w tej sytuacji klinicznej są połączenia AK z inhibitorami ACE lub ARB. Obecnie przekonująco wykazano (ASCOT-BPLA), że stosowanie w leczeniu nadciśnienia tętniczego leków o korzystnym działaniu metabolicznym lub neutralnych metabolicznie zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy o 30% w porównaniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi (diuretyki tiazydowe, β-blokery ). Wyniki tych badań znajdują odzwierciedlenie w europejskich wytycznych klinicznych dotyczących leczenia nadciśnienia tętniczego. Dlatego w leczeniu nadciśnienia tętniczego u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju cukrzycy (cukrzyca w rodzinie, otyłość, upośledzona tolerancja glukozy) zaleca się stosowanie leków o korzystnym profilu metabolicznym (np. Długo działające AA, inhibitory ACE lub ARB).

Wskazania:

IHD (dławica piersiowa)

Nadciśnienie tętnicze u pacjentów w podeszłym wieku

Nadciśnienie skurczowe

Nadciśnienie tętnicze i choroba tętnic obwodowych

Nadciśnienie i miażdżyca tętnic szyjnych

AH na tle POChP i BR.Astma

• Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży

  Nadciśnienie i częstoskurcz nadkomorowy*

  Nadciśnienie i migrena*

Przeciwwskazania:

Blok AV II-III stopnia*

* - tylko dla AK niedihydropirydynowych

Przeciwwskazania względne:

* - tylko dla AK niedihydropirydynowych

Efektowne kombinacje

Większość badań wieloośrodkowych wykazała, że ​​u 70% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w celu osiągnięcia docelowego poziomu ciśnienia krwi należy przepisać kombinację dwóch lub trzech leków przeciwnadciśnieniowych. Spośród kombinacji dwóch leków za skuteczne i bezpieczne uważa się:

Inhibitor ACE + lek moczopędny,

BAB + moczopędny,

AA + moczopędny,

sartany + leki moczopędne,

sartany + ACEI + lek moczopędny

AK + ACEI,

Pod kryzys nadciśnieniowy rozumieć wszystkie przypadki nagłego i znacznego wzrostu ciśnienia krwi, któremu towarzyszy pojawienie się lub nasilenie istniejących objawów mózgowych, sercowych lub ogólnych objawów wegetatywnych, szybki postęp dysfunkcji ważnych narządów.

Kryteria przełomu nadciśnieniowego:

stosunkowo nagły początek;

indywidualnie wysoki wzrost ciśnienia krwi;

pojawienie się lub nasilenie dolegliwości o charakterze sercowym, mózgowym lub ogólnowegetatywnym.

W USA i Europie rozpowszechniła się klasyfikacja kliniczna ułatwiająca wybór taktyki postępowania z pacjentem, w której kryzysy nadciśnieniowe dzieli się na skomplikowane i nieskomplikowane.

Skomplikowane kryzysy nadciśnieniowe charakteryzują się ostrym lub postępującym uszkodzeniem narządów docelowych (TOD), stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia pacjenta i wymagają natychmiastowego, w ciągu 1 godziny, obniżenia ciśnienia krwi.

Niepowikłane kryzysy nadciśnieniowe, nie ma cech ostrego lub postępującego POM, stanowią potencjalne zagrożenie dla życia pacjenta i wymagają szybkiego, w ciągu kilku godzin, obniżenia ciśnienia krwi.

Leczenie przełomów nadciśnieniowych

W leczeniu farmakologicznym kryzysów nadciśnieniowych konieczne jest rozwiązanie następujących problemów:

Łagodzenie podwyższonego ciśnienia krwi. W takim przypadku należy określić stopień pilności rozpoczęcia leczenia, wybrać lek i sposób jego podawania, ustalić wymaganą szybkość obniżania ciśnienia krwi oraz określić poziom dopuszczalnego obniżenia ciśnienia krwi.

Zapewnienie odpowiedniego monitorowania stanu pacjenta w okresie obniżania ciśnienia krwi. Konieczne jest wczesne rozpoznanie powikłań lub nadmiernego obniżenia ciśnienia krwi.

Utrwalenie osiągniętego efektu. W tym celu zwykle przepisuje się ten sam lek, który był stosowany na obniżenie ciśnienia krwi, a jeśli nie jest to możliwe, przepisuje się inne leki przeciwnadciśnieniowe. Czas zależy od mechanizmu i czasu działania wybranych leków.

Leczenie powikłań i chorób współistniejących.

Dobór optymalnej dawki leków do leczenia podtrzymującego.

Prowadzenie działań zapobiegawczych mających na celu zapobieganie kryzysom.

Leki przeciwnadciśnieniowe.

Leki hipotensyjne to grupa leków stosowanych w celu przywrócenia prawidłowego niskiego ciśnienia krwi. Ostry spadek ciśnienia krwi (zapaść, wstrząs) może być konsekwencją utraty krwi, urazu, zatrucia, chorób zakaźnych, niewydolności serca, odwodnienia itp. Ponadto przewlekłe niedociśnienie tętnicze może wystąpić jako niezależna choroba. Aby wyeliminować niedociśnienie tętnicze, stosuje się następujące leki:

zwiększenie objętości krwi krążącej – ekspandery osocza, roztwory soli;

leki zwężające naczynia krwionośne (kofeina, kordiamina, agoniści receptorów alfa-adrenergicznych, glukokortykoidy, mineralokortykoidy, angiotensynamid);

poprawa mikrokrążenia tkankowego i eliminacja niedotlenienia – blokery zwojów, α-blokery;

kardiotoniki nieglikozydowe (dobutamina, dopamina);

środki działające tonizująco na centralny układ nerwowy - nalewki z trawy cytrynowej, żeń-szenia, zamanikha, aralii; ekstrakty z Eleutherococcus i Rhodiola Rosea.

Leki stosowane w niepowikłanych przełomach nadciśnieniowych

Narkotyki	Dawki i metoda Wprowadzenie	działania	Skutki uboczne
Kaptopril	12,5-25 mg doustnie lub podjęzykowo	Po 30 minutach	Niedociśnienie ortostatyczne.
Klonidyna	0,075-0,15 mg doustnie lub 0,01% roztwór 0,5-2 ml domięśniowo lub dożylnie	Po 10-60 min.	Suchość w ustach, senność. Przeciwwskazane u pacjentów z blokiem AV lub bradykardią.
Propranolol	20 - 80 mg doustnie	Po 30-60 minutach.	Bradykardia, zwężenie oskrzeli.
	1% - 4-5 ml IV 0,5% - 8-10 ml IV	Po 10-30 minutach.	Bardziej skuteczny w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.
Nifedypina	5-10 mg doustnie lub podjęzykowo	Po 10-30 minutach.	Ból głowy, tachykardia, zaczerwienienie, możliwy rozwój dławicy piersiowej.
Droperydol	Roztwór 0,25% 1 ml domięśniowo lub dożylnie	Po 10-20 minutach.	Zaburzenia pozapiramidowe.

Terapia pozajelitowa w przypadku powikłanych przełomów nadciśnieniowych

Nazwa leku	Sposób podawania, dawka	Początek akcji	Czas trwania działania	Notatka
Klonidyna	IV 0,5-1,0 ml 0,01% roztworu lub IM 0,5-2,0 ml 0,01%	Po 5-15 minutach.		Niepożądany w przypadku udaru mózgu. Może rozwinąć się bradykardia.
Nitrogliceryna	Kroplówka IV 50-200 mcg/min.	Po 2-5 minutach.		Szczególnie wskazany w przypadku ostrej niewydolności serca, zawału serca.
Enalapryl	IV 1,25-5 mg	Po 15-30 minutach.		Skuteczny w ostrej niewydolności LV.
Nimodypina		Po 10-20 minutach.		Na krwotoki podpajęczynówkowe.
Furosemid	Bolus IV 40-200 mg	Po 5-30 min.		Głównie w kryzysach nadciśnieniowych z ostrą niewydolnością serca lub nerek.
Propranolol	Roztwór 0,1% 3-5 ml w 20 ml roztworu fizjologicznego	Po 5-20 minutach.		Bradykardia, blok AV, skurcz oskrzeli.
Siarczan magnezu	IV bolus 25% roztwór	Po 30-40 minutach.		Na drgawki, rzucawkę.

Nazwa leku, jego synonimy, warunki przechowywania i procedura wydawania z aptek	Forma uwalniania (skład), ilość leku w opakowaniu	Sposób podawania, średnie dawki terapeutyczne
Klonidyna (klonidyna) (Lista B)	Tabletki 0,000075 i 0,00015 N.50	1 tabletka 2-4 razy dziennie
	Ampułki 0,01% roztwór 1 ml N.10	Pod skórę (do mięśnia) 0,5-1,5 ml Do żyły powoli 0,5-1,5 ml z 10-20 ml 0,9% roztworu chlorku sodu do 3-4 razy dziennie (w warunkach szpitalnych)
Moksonidyna (Fizjotens) (Lista B)	Tabletki 0,001	1 tabletka 1 raz dziennie
Metylodopa (dopegyt) (Lista B)	Tabletki 0,25 i 0,5	1 tabletka 2-3 razy dziennie
Rezerpina (raucedil)	Tabletki 0,00025	1 tabletka 2-4 razy dziennie po posiłkach
(Lista B)	Ampułki 0,25% roztwór 1 ml N.10	Do mięśnia (do żyły powoli) 1 ml
Prazosin (miniprasa) (Lista B)	Tabletki 0,001 i 0,005 N.50	½-5 tabletek 2-3 razy dziennie
Atenolol (tenormina) (Lista B)	Tabletki 0,025; 0,05 i 0,1 N.50, 100	½-1 tabletka 1 raz dziennie
Bisoprolol (Lista B)	Tabletki 0,005 i 0,001	1 tabletka 1 raz dziennie
Nifedypina (fenigidyna, Corinfar) (Lista B)	Tabletki (kapsułki, drażetki) 0,01 i 0,02	1-2 tabletki (kapsułki, drażetki) 3 razy dziennie
Nitroprusydek sodu Nitroprusyd sodu (Lista B)	Ampułki zawierające 0,05 suchej masy N.5	Do żyły wkrapla się 500 ml 5% roztworu glukozy
Kaptopril (kapoten) (Lista B)	Tabletki 0,025 i 0,05	½-1 tabletki 2-4 razy dziennie przed posiłkami
Siarczan magnezu Sulfa magnezu	Ampułki 25% roztwór 5-10 ml N.10	Do mięśnia (do żyły powoli) 5-20 ml
„Adelfan” (Lista B)	Oficjalne tablety	½-1 tabletka 1-3 razy dziennie (po posiłkach)
„Brinerdin” (Lista B)	Oficjalne drażetki	1 tabletka 1 raz dziennie (rano)

Leki o istotnym działaniu terapeutycznym są szeroko stosowane przez specjalistów. Stosuje się je w leczeniu chorób serca, które są najczęstsze wśród innych patologii. Choroby te najczęściej prowadzą do śmierci pacjentów. Lekami niezbędnymi do leczenia tych chorób są beta-blokery. Poniżej przedstawiono listę leków klasowych składającą się z 4 rozdziałów oraz ich klasyfikację.

Klasyfikacja beta-blokerów

Struktura chemiczna tej klasy leków jest niejednorodna i efekty kliniczne nie są od niej zależne. O wiele ważniejsze jest podkreślenie specyficzności i powinowactwa do określonych receptorów. Im wyższa specyficzność wobec receptorów beta-1, tym mniej skutków ubocznych leków. W związku z tym racjonalne jest przedstawienie pełnej listy leków beta-adrenolitycznych w następujący sposób.

Pierwsza generacja leków:

• nieselektywne wobec receptorów beta typu 1 i 2: „Propranolol” i „Sotalol”, „Timolol” i „Oxprenolol”, „Nadolol”, „Penbutamol”.

Drugie pokolenie:

• selektywne wobec receptorów beta typu 1: Bisoprolol i Metoprolol, Acebutalol i Atenolol, Esmolol.

Trzecia generacja:

Te beta-blokery (patrz lista leków powyżej) w różnych okresach stanowiły główną grupę leków, które były i są obecnie stosowane w chorobach naczyń krwionośnych i serca. Wiele z nich, głównie przedstawiciele drugiej i trzeciej generacji, jest używanych do dziś. Dzięki ich działaniu farmakologicznemu można kontrolować częstość akcji serca i przewodzenie rytmu ektopowego do komór oraz zmniejszać częstotliwość napadów dławicy piersiowej.

Wyjaśnienie klasyfikacji

Najwcześniejsze leki to przedstawiciele pierwszej generacji, czyli nieselektywne beta-blokery. Wykaz leków i leków przedstawiono powyżej. Leki te są zdolne do blokowania receptorów typu 1 i 2, zapewniając zarówno efekt terapeutyczny, jak i efekt uboczny, który wyraża się skurczem oskrzeli. Dlatego są przeciwwskazane w przypadku POChP i astmy oskrzelowej. Do najważniejszych leków I generacji zalicza się: Propranolol, Sotalol, Tymolol.

Wśród przedstawicieli drugiej generacji opracowano listę leków beta-blokerowych, których mechanizm działania wiąże się z dominującym blokowaniem receptorów typu 1. Charakteryzują się słabym powinowactwem do receptorów typu 2, dlatego rzadko powodują skurcz oskrzeli u chorych na astmę i POChP. Najważniejszymi lekami drugiej generacji są Bisoprolol i Metoprolol, Atenolol.

Beta-blokery trzeciej generacji

Przedstawiciele trzeciej generacji to najnowocześniejsze beta-blokery. Lista leków obejmuje nebiwolol, karwedilol, labetalol, bucindolol, celiprolol i inne (patrz wyżej). Do najważniejszych z klinicznego punktu widzenia należą: Nebiwolol i Karwedilol. Pierwsza preferencyjnie blokuje receptory beta-1 i stymuluje uwalnianie NO. Powoduje to rozszerzenie naczyń i zmniejsza ryzyko rozwoju blaszek miażdżycowych.

Uważa się, że beta-blokery - i choroby serca, podczas gdy Nebiwolol jest lekiem uniwersalnym, który dobrze nadaje się do obu celów. Jednak jego koszt jest nieco wyższy niż w przypadku innych. Podobne właściwościami, ale nieco tańszy jest Carvedilol. Łączy w sobie właściwości beta-1 i alfa-blokera, co pozwala zmniejszyć częstotliwość i siłę skurczów serca, a także rozszerzyć obwodowe naczynia krwionośne.

Efekty te pomagają kontrolować choroby przewlekłe i nadciśnienie. Ponadto w przypadku CHF lekiem z wyboru jest karwedilol, gdyż jest on jednocześnie przeciwutleniaczem. Dlatego lek zapobiega pogorszeniu się rozwoju blaszek miażdżycowych.

Wskazania do stosowania leków z tej grupy

Wszystkie wskazania do stosowania beta-blokerów zależą od pewnych właściwości konkretnego leku z grupy. Blokery nieselektywne mają węższe wskazania, natomiast blokery selektywne są bezpieczniejsze i mogą być stosowane szerzej. Generalnie wskazania są ogólne, chociaż u niektórych pacjentów są ograniczone ze względu na niemożność zastosowania leku. W przypadku leków nieselektywnych wskazania są następujące:

Treść

Wpływ adrenaliny i noradrenaliny na receptory beta-adrenergiczne w chorobach serca i naczyń krwionośnych może prowadzić do śmiertelnych konsekwencji. W tej sytuacji leki z grupy beta-blokerów (BAB) nie tylko ułatwiają życie, ale także je przedłużają. Studiowanie tematu BAB nauczy Cię lepiej rozumieć swoje ciało podczas pozbycia się choroby.

Co to są beta-blokery

Przez blokery adrenergiczne (adrenolityki) rozumie się grupę leków o wspólnym działaniu farmakologicznym - neutralizacji receptorów adrenaliny w naczyniach krwionośnych i sercu. Leki „wyłączają” receptory reagujące na adrenalinę i noradrenalinę i blokują następujące działania:

• ostre zwężenie światła naczyń krwionośnych;
• podwyższone ciśnienie krwi;
• działanie przeciwalergiczne;
• działanie rozszerzające oskrzela (poszerzenie światła oskrzeli);
• zwiększone stężenie glukozy we krwi (efekt hipoglikemiczny).

Leki oddziałują na receptory β2-adrenergiczne i β1-adrenergiczne, powodując odwrotne działanie adrenaliny i noradrenaliny. Rozszerzają naczynia krwionośne, obniżają ciśnienie krwi, zwężają światło oskrzeli i obniżają poziom cukru we krwi. Kiedy aktywowane są receptory beta1-adrenergiczne, zwiększa się częstotliwość i siła skurczów serca, a tętnice wieńcowe rozszerzają się.

Dzięki działaniu na receptory β1-adrenergiczne poprawia się przewodnictwo serca, zwiększa się rozkład glikogenu w wątrobie i produkcja energii. Pobudzenie receptorów beta2-adrenergicznych powoduje rozluźnienie ścian naczyń krwionośnych i mięśni oskrzeli, przyspieszenie syntezy insuliny i rozkład tłuszczu w wątrobie. Stymulacja receptorów beta-adrenergicznych katecholaminami mobilizuje wszystkie siły organizmu.

Leki z grupy blokerów receptorów beta-adrenergicznych zmniejszają częstotliwość i siłę skurczów serca, obniżają ciśnienie krwi oraz zmniejszają zużycie tlenu przez serce. Mechanizm działania beta-blokerów (BAB) jest związany z następującymi funkcjami:

1. Wydłuża się rozkurcz – w wyniku poprawy perfuzji wieńcowej zmniejsza się wewnątrzsercowe ciśnienie rozkurczowe.
2. Przepływ krwi jest redystrybuowany z obszarów normalnie zaopatrywanych do obszarów niedokrwionych, co zwiększa tolerancję wysiłku.
3. Działanie antyarytmiczne polega na tłumieniu efektów arytmogennych i kardiotoksycznych, zapobiegając gromadzeniu się jonów wapnia w komórkach serca, co może pogorszyć metabolizm energetyczny mięśnia sercowego.

Właściwości lecznicze

Nieselektywne i kardioselektywne beta-blokery mogą hamować jeden lub więcej receptorów. Mają przeciwne działanie zwężające naczynia krwionośne, nadciśnieniowe, przeciwalergiczne, rozszerzające oskrzela i hiperglikemiczne. Kiedy adrenalina wiąże się z receptorami adrenergicznymi pod wpływem blokerów adrenergicznych, następuje pobudzenie i wzrasta wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna. W zależności od rodzaju beta-blokerów wyróżnia się ich właściwości:

1. Nieselektywne beta-1,2-blokery: zmniejszają obwodowy opór naczyniowy i kurczliwość mięśnia sercowego. Dzięki lekom z tej grupy zapobiega się arytmii, zmniejsza się wytwarzanie reniny przez nerki i ciśnienie krwi. Na początkowych etapach leczenia napięcie naczyniowe wzrasta, ale następnie spada do normy. Blokery beta-1,2-adrenergiczne hamują agregację płytek krwi, tworzenie się skrzepów krwi, wzmagają skurcze mięśniówki macicy i aktywują ruchliwość przewodu pokarmowego. W przypadku choroby niedokrwiennej serca blokery receptorów adrenergicznych poprawiają tolerancję wysiłku. U kobiet nieselektywne beta-blokery zwiększają kurczliwość macicy, zmniejszają utratę krwi podczas porodu lub po operacji oraz obniżają ciśnienie wewnątrzgałkowe, co pozwala na ich stosowanie w leczeniu jaskry.
2. Selektywne (kardioselektywne) beta1-blokery - zmniejszają automatyzm węzła zatokowego, zmniejszają pobudliwość i kurczliwość mięśnia sercowego. Zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen oraz tłumią działanie noradrenaliny i adrenaliny w warunkach stresu. Dzięki temu zapobiega się częstoskurczowi ortostatycznemu i zmniejsza się śmiertelność z powodu niewydolności serca. Poprawia to jakość życia osób z niedokrwieniem, kardiomiopatią rozstrzeniową, po udarze czy zawale serca. Beta-blokery eliminują zwężenie światła naczyń włosowatych, w przypadku astmy oskrzelowej zmniejszają ryzyko wystąpienia skurczu oskrzeli, w przypadku cukrzycy eliminują ryzyko wystąpienia hipoglikemii.
3. Blokery alfa i beta adrenergiczne - obniżają poziom cholesterolu i trójglicerydów, normalizują parametry profilu lipidowego. Z tego powodu naczynia krwionośne rozszerzają się, zmniejsza się obciążenie następcze serca, a przepływ krwi przez nerki nie ulega zmianie. Alfa-beta-blokery poprawiają kurczliwość mięśnia sercowego i pomagają krwi nie pozostać w lewej komorze po skurczu, ale całkowicie przejść do aorty. Prowadzi to do zmniejszenia wielkości serca i zmniejszenia stopnia jego deformacji. W niewydolności serca leki zmniejszają ataki niedokrwienne, normalizują wskaźnik sercowy i zmniejszają śmiertelność w chorobie niedokrwiennej lub kardiomiopatii rozstrzeniowej.

Klasyfikacja

Aby zrozumieć zasadę działania leków, przydatna jest klasyfikacja beta-blokerów. Dzielimy je na nieselektywne i selektywne. Każda grupa jest podzielona na dwa kolejne podtypy - z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną lub bez niej. Dzięki tak złożonej klasyfikacji lekarze nie mają wątpliwości co do wyboru optymalnego leku dla konkretnego pacjenta.

Opiera się na dominującym wpływie na receptory adrenergiczne beta-1 i beta-2

W zależności od rodzaju działania na typy receptorów rozróżnia się selektywne beta-blokery i nieselektywne beta-blokery. Te pierwsze działają wyłącznie na receptory serca, dlatego nazywane są również kardioselektywnymi. Leki nieselektywne wpływają na dowolne receptory. Do nieselektywnych beta-1,2-blokerów zalicza się Bopindolol, Metipranolol, Oksprenol, Sotalol, Tymolol. Selektywne beta-blokery to bisoprolol, metoprolol, atenolol, tilinolol, esmolol. Do alfa-beta-blokerów zalicza się proksodalol, karwedilol, labetalol.

Ze względu na zdolność rozpuszczania się w lipidach lub wodzie

Beta-blokery dzielą się na lipofilowe, hydrofilowe i lipohydrofilowe. Rozpuszczalne w tłuszczach to Metoprolol, Propranolol, Pindolol, Oxprenol, hydrofilowe to Atenolol, Nadolol. Leki lipofilowe dobrze wchłaniają się z przewodu pokarmowego i są metabolizowane w wątrobie. W przypadku niewydolności nerek nie kumulują się i dlatego ulegają biotransformacji. Leki lipohydrofilowe lub amfofilowe zawierają acebutalol, bisoprolol, pindolol, celiprolol.

Hydrofilowe blokery receptorów beta-adrenergicznych są gorzej wchłaniane w przewodzie pokarmowym, mają długi okres półtrwania i są wydalane przez nerki. Najczęściej stosuje się je u pacjentów z niewydolnością wątroby, ponieważ są wydalane przez nerki.

Według pokolenia

Wśród beta-blokerów wyróżnia się leki pierwszej, drugiej i trzeciej generacji. Nowoczesne leki przynoszą więcej korzyści, ich skuteczność jest większa, a szkodliwych skutków ubocznych jest mniej. Leki pierwszej generacji obejmują Propranolol (część Anaprilinu), Tymolol, Pindolol, Sotalol, Alprenol. Leki drugiej generacji - Atenolol, Bisoprolol (część Concor), Metoprolol, Betaxolol (tabletki Locren).

Beta-blokery trzeciej generacji dodatkowo działają rozszerzająco na naczynia krwionośne (rozluźniają naczynia krwionośne), są to m.in. Nebiwolol, Karwedilol, Labetalol. Ten pierwszy zwiększa produkcję tlenku azotu, który reguluje rozkurcz naczyń. Karwedilol dodatkowo blokuje receptory alfa adrenergiczne i zwiększa wytwarzanie tlenku azotu, natomiast labetalol działa zarówno na receptory alfa, jak i beta adrenergiczne.

Lista beta-blokerów

Tylko lekarz może wybrać odpowiedni lek. Przepisuje także dawkowanie i częstotliwość przyjmowania leku. Lista znanych beta-blokerów:

1. Selektywne beta-blokery

Leki te działają selektywnie na receptory serca i naczyń krwionośnych, dlatego stosuje się je wyłącznie w kardiologii.

1.1 Bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej

Substancja aktywna	Narkotyk	Analogi
Atenolol	Atenoben	Betacard, Velroin, Alprenolol
Betaksolol	Lokren	Betak, Xonef, Betapresyna
Bisoprolol	Aritela	Bidop, Bior, Biprol, Concor, Niperten, Binelol, Biol, Bisogamm, Bisomor
Metoprolol	Betalok	Corvitol, Serdol, Egilok, Kerlon, Corbis, Cordanum, Metocor
Karwedilol	Akrydylol	Bagodilol, Talliton, Vedicardol, Dilatrend, Carvenal, Karvedigamma, Recardium
Nebiwolol	Nebilet	Bivotenz, Nebivator, Nebilong, Nebilan, Nevotenz, Tenzol, Tenormin, Tirez
Esmolol	Breviblock	NIE

1.2 Z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną

2. Nieselektywne beta-blokery

Leki te nie działają selektywnie, obniżają ciśnienie krwi i ciśnienie wewnątrzgałkowe.

2.1 Bez wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej

2.2 Z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną

3. Beta-blokery o właściwościach rozszerzających naczynia

Aby rozwiązać problemy związane z wysokim ciśnieniem krwi, stosuje się blokery receptorów adrenergicznych o właściwościach rozszerzających naczynia. Zwężają naczynia krwionośne i normalizują pracę serca.

3.1 Brak wewnętrznej aktywności sympatykomimetycznej

3.2 Z wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną

4. Długo działające beta-blokery

Lipofilowe beta-adrenolityki – leki długo działające, działają dłużej niż ich odpowiedniki przeciwnadciśnieniowe, dlatego są przepisywane w mniejszych dawkach i ze zmniejszoną częstotliwością. Należą do nich metoprolol, który jest zawarty w tabletkach Egilok Retard, Corvitol, Emzok.

5. Ultrakrótko działające blokery adrenergiczne

Kardioselektywne beta-blokery to leki ultrakrótko działające, o czasie działania do pół godziny. Należą do nich esmolol, który jest zawarty w Brevibloku, Esmolol.

Wskazania do stosowania

Istnieje wiele stanów patologicznych, które można leczyć beta-blokerami. Decyzję o przepisaniu leku podejmuje lekarz prowadzący na podstawie następujących diagnoz:

1. Dławica piersiowa i tachykardia zatokowa. Często beta-blokery są najskuteczniejszą metodą zapobiegania atakom i leczenia dławicy piersiowej. Substancja czynna kumuluje się w tkankach organizmu, zapewniając wsparcie dla mięśnia sercowego, co zmniejsza ryzyko nawrotu zawału mięśnia sercowego. Zdolność leku do kumulacji pozwala na tymczasowe zmniejszenie dawki. Możliwość przyjmowania beta-blokerów w przypadku dławicy wysiłkowej zwiększa się przy jednoczesnej obecności częstoskurczu zatokowego.
2. Zawał mięśnia sercowego. Stosowanie beta-blokerów w zawale mięśnia sercowego prowadzi do ograniczenia sektora martwiczego mięśnia sercowego. Prowadzi to do zmniejszenia śmiertelności i zmniejszenia ryzyka zatrzymania krążenia i nawrotu zawału mięśnia sercowego. Zaleca się stosowanie środków kardioselektywnych. Dopuszczalne jest rozpoczęcie stosowania natychmiast po przyjęciu pacjenta do szpitala. Czas trwania – 1 rok po zawale mięśnia sercowego.
3. Niewydolność serca. Perspektywy zastosowania beta-blokerów w leczeniu niewydolności serca są nadal badane. Obecnie kardiolodzy dopuszczają stosowanie leków, jeśli diagnoza ta łączy się z dusznicą bolesną, nadciśnieniem tętniczym, arytmią lub tachysystologiczną postacią migotania przedsionków.
4. Nadciśnienie tętnicze. Młodzi ludzie prowadzący aktywny tryb życia często doświadczają nadciśnienia tętniczego. W takich przypadkach można przepisać beta-blokery zgodnie z zaleceniami lekarza. Dodatkowym wskazaniem do stosowania jest połączenie rozpoznania głównego (nadciśnienie) z zaburzeniami rytmu, dusznicą bolesną oraz po zawale mięśnia sercowego. Podstawą przyjmowania beta-adrenolityków jest rozwój nadciśnienia tętniczego w nadciśnienie z przerostem lewej komory.
5. Do zaburzeń rytmu serca zalicza się zaburzenia rytmu nadkomorowego, trzepotanie i migotanie przedsionków oraz częstoskurcz zatokowy. W leczeniu tych schorzeń z powodzeniem stosuje się leki z grupy beta-blokerów. Mniej wyraźny efekt obserwuje się w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu. W połączeniu z lekami potasowymi beta-blokery są z powodzeniem stosowane w leczeniu arytmii spowodowanych zatruciem glikozydami.

Funkcje użytkowania i zasady administracji

Kiedy lekarz zdecyduje się przepisać beta-adrenolityki, pacjent musi poinformować lekarza o występowaniu takich schorzeń, jak rozedma płuc, bradykardia, astma i arytmia. Ważną okolicznością jest ciąża lub podejrzenie jej. BAB przyjmuje się jednocześnie z posiłkiem lub bezpośrednio po jego zakończeniu, gdyż pokarm zmniejsza nasilenie działania niepożądanego. Dawkowanie, schemat i czas trwania leczenia ustala kardiolog prowadzący.

Podczas leczenia zaleca się dokładne monitorowanie tętna. Jeśli częstotliwość spadnie poniżej ustalonego poziomu (określonego podczas przepisywania schematu leczenia), należy poinformować o tym lekarza. Dodatkowo obserwacja lekarza w trakcie przyjmowania leków jest warunkiem skuteczności terapii (specjalista w zależności od indywidualnych wskaźników może dostosować dawkowanie). Nie można samodzielnie przerywać stosowania beta-blokerów, w przeciwnym razie skutki uboczne będą się nasilać.

Skutki uboczne i przeciwwskazania beta-blokerów

Stosowanie beta-blokerów jest przeciwwskazane w przypadku niedociśnienia i bradykardii, astmy oskrzelowej, niewyrównanej niewydolności serca, wstrząsu kardiogennego, obrzęku płuc i cukrzycy insulinozależnej. Względne przeciwwskazania obejmują następujące warunki:

• przewlekła postać obturacyjnej choroby płuc przy braku aktywności bronchospastycznej;
• choroby naczyń obwodowych;
• przejściowa kulawizna kończyn dolnych.

Specyfika wpływu substancji biologicznie czynnych na organizm ludzki może prowadzić do szeregu skutków ubocznych o różnym nasileniu. Pacjenci mogą doświadczyć następujących objawów:

• bezsenność;
• słabość;
• ból głowy;
• problemy z oddychaniem;
• zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca;
• zaburzenie jelitowe;
• wypadanie zastawki mitralnej;
• zawroty głowy;
• depresja;
• senność;
• zmęczenie;
• halucynacje;
• koszmary;
• wolniejsza reakcja;
• Lęk;
• zapalenie spojówek;
• hałas w uszach;
• drgawki;
• objaw Raynauda (patologia);
• bradykardia;
• zaburzenia psychoemocjonalne;
• hamowanie hematopoezy szpiku kostnego;
• niewydolność serca;
• bicie serca;
• niedociśnienie;
• blok przedsionkowo-komorowy;
• zapalenie naczyń;
• agranulocytoza;
• małopłytkowość;
• ból mięśni i stawów
• ból w klatce piersiowej;
• nudności i wymioty;
• dysfunkcja wątroby;
• ból brzucha;
• bębnica;
• skurcz krtani lub oskrzeli;
• duszność;
• alergie skórne (swędzenie, zaczerwienienie, wysypka);
• zimne kończyny;
• wyzysk;
• łysina;
• słabe mięśnie;
• zmniejszone libido;
• zmniejszenie lub zwiększenie aktywności enzymów, poziomu glukozy i bilirubiny we krwi;
• Choroba Peyron'a.

Zespół odstawienia i jak go uniknąć

W przypadku długotrwałego leczenia dużymi dawkami beta-adrenolityków nagłe przerwanie leczenia może spowodować zespół odstawienia. Ciężkie objawy objawiają się komorowymi zaburzeniami rytmu, atakami dusznicy bolesnej i zawałem mięśnia sercowego. Łagodne konsekwencje wyrażają się w postaci podwyższonego ciśnienia krwi i tachykardii. Zespół odstawienia rozwija się kilka dni po zakończeniu terapii. Aby wyeliminować ten wynik, musisz przestrzegać zasad:

1. Należy powoli odstawiać beta-blokery na okres 2 tygodni, stopniowo zmniejszając dawkę kolejnej dawki.
2. Podczas stopniowego odstawiania leku oraz po całkowitym zaprzestaniu stosowania ważne jest znaczne ograniczenie aktywności fizycznej i zwiększenie spożycia azotanów (w porozumieniu z lekarzem) oraz innych leków przeciwdławicowych. W tym okresie ważne jest ograniczenie stosowania leków obniżających ciśnienie krwi.

Wideo

Znalazłeś błąd w tekście?
Wybierz, naciśnij Ctrl + Enter, a my wszystko naprawimy!

A.Ya.Ivleva
Poliklinika nr 1 Centrum Medycznego Administracji Prezydenta Federacji Rosyjskiej w Moskwie

Beta-adrenolityki po raz pierwszy wprowadzono do praktyki klinicznej 40 lat temu jako leki antyarytmiczne i do leczenia dławicy piersiowej. Obecnie są najskuteczniejszą metodą profilaktyki wtórnej po ostrym zawale mięśnia sercowego (AMI). Ich skuteczność została udowodniona jako środek pierwotnej profilaktyki powikłań sercowo-naczyniowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego. W 1988 roku twórcy beta-blokerów otrzymali Nagrodę Nobla. Komitet Noblowski ocenił znaczenie leków z tej grupy dla kardiologii jako porównywalne z naparstnicą. Zainteresowanie badaniem klinicznym beta-blokerów okazało się uzasadnione. Blokada receptorów beta-adrenergicznych stała się strategią terapeutyczną w przypadku AMI, mającą na celu zmniejszenie śmiertelności i zmniejszenie obszaru zawału. W ciągu ostatniej dekady stwierdzono, że beta-adrenolityki zmniejszają śmiertelność w przewlekłej niewydolności serca (CHF) i zapobiegają powikłaniom kardiologicznym podczas operacji niekardiochirurgicznych. Kontrolowane badania kliniczne potwierdziły wysoką skuteczność beta-blokerów w specjalnych grupach pacjentów, zwłaszcza chorych na cukrzycę i osób starszych.

Jednakże ostatnie zakrojone na szeroką skalę badania epidemiologiczne (badanie IMPROVEMENT, EUROASPIRE II i Euro Heart Failure) wykazały, że beta-adrenolityki są stosowane rzadziej niż powinny w sytuacjach, w których mogłyby przynieść korzyści, dlatego konieczne są wysiłki na rzecz wprowadzenia nowoczesnych strategii medycyny prewencyjnej do praktyki medycznej czołowych klinicystów i naukowców w celu wyjaśnienia zalet farmakodynamicznych poszczególnych przedstawicieli grupy beta-blokerów oraz uzasadnienia nowych podejść do rozwiązywania złożonych problemów klinicznych, biorąc pod uwagę różnice we właściwościach farmakologicznych leków.

Beta-blokery są konkurencyjnymi inhibitorami wiązania przekaźnika współczulnego układu nerwowego z receptorami beta-adrenergicznymi. Noradrenalina odgrywa kluczową rolę w genezie nadciśnienia, insulinooporności, cukrzycy i miażdżycy. Poziom noradrenaliny we krwi wzrasta w przypadku stabilnej i niestabilnej dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego oraz w okresie przebudowy serca. W CHF poziom noradrenaliny waha się w szerokim zakresie i wzrasta wraz ze wzrostem klasy czynnościowej NYHA. Wraz z patologicznym wzrostem aktywności współczulnej inicjowany jest łańcuch postępujących zmian patofizjologicznych, których kulminacją jest śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zwiększony ton współczulny może wywołać arytmię i nagłą śmierć. W obecności beta-blokera, aby specyficzny receptor zadziałał, wymagane jest wyższe stężenie agonisty noradrenaliny.

Dla klinicysty najbardziej dostępnym klinicznie markerem wzmożonej aktywności układu współczulnego jest wysokie tętno spoczynkowe (HR). W 20 dużych badaniach epidemiologicznych z udziałem ponad 288 000 osób, przeprowadzonych na przestrzeni ostatnich 20 lat, uzyskano dane, że szybkie tętno jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych w całej populacji oraz prognostycznym markerem rozwoju choroby wieńcowej. choroby tętnic, nadciśnienie i cukrzyca. Uogólniona analiza obserwacji epidemiologicznych pozwoliła ustalić, że w kohorcie z częstością akcji serca w zakresie 90-99 uderzeń/min śmiertelność z powodu powikłań choroby niedokrwiennej serca i nagłych zgonów jest 3-krotnie większa w porównaniu do populacji grupa z tętnem mniejszym niż 60 uderzeń/min. Ustalono, że wysoki rytm pracy serca istotnie częściej stwierdza się w nadciśnieniu tętniczym (AH) i chorobie niedokrwiennej serca. Po zawale serca częstość akcji serca staje się niezależnym kryterium prognostycznym śmiertelności zarówno we wczesnym okresie po zawale, jak i śmiertelności 6 miesięcy po zawale serca. Wielu ekspertów uważa, że ​​optymalne tętno w spoczynku wynosi do 80 uderzeń/min, a występowanie tachykardii stwierdza się, gdy tętno przekracza 85 uderzeń/min.

Badania poziomu noradrenaliny we krwi, jej metabolizmu i napięcia współczulnego układu nerwowego w warunkach normalnych i patologicznych przy użyciu zaawansowanych technologii eksperymentalnych z użyciem substancji radioaktywnych, mikroneurografii, analizy spektralnej pozwoliły ustalić, że beta-blokery eliminują wiele efektów toksycznych charakterystycznych dla katecholamin:

• przesycenie cytozolu wapniem i chronią miocyty przed martwicą,
• stymulujący wpływ na wzrost komórek i apoptozę kardiomiocytów,
• progresja zwłóknienia mięśnia sercowego i przerostu mięśnia lewej komory (LVMH),
• zwiększony automatyzm miocytów i działanie fibrylacyjne,
• hipokaliemia i działanie proarytmiczne,
• zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy w nadciśnieniu tętniczym i LVMH,
• hiperreninemia,
• częstoskurcz.

Panuje błędne przekonanie, że przy właściwym dawkowaniu każdy beta-bloker może być skuteczny w leczeniu dławicy piersiowej, nadciśnienia i arytmii. Istnieją jednak istotne klinicznie różnice farmakologiczne pomiędzy lekami z tej grupy, takie jak selektywność wobec receptorów beta-adrenergicznych, różnice w lipofilności, występowanie właściwości częściowego agonisty beta-adrenergicznego, a także różnice we właściwościach farmakokinetycznych, które decydują o stabilności i czasie trwania działania w warunkach klinicznych. Właściwości farmakologiczne beta-blokerów przedstawiono w tabeli. 1 może mieć znaczenie kliniczne zarówno przy wyborze leku na początkowym etapie jego stosowania, jak i przy zmianie jednego beta-blokera na inny.

Siła wiązania z konkretnym receptorem, czyli siła wiązania leku z receptorem, determinuje stężenie mediatora noradrenaliny, które jest niezbędne do pokonania połączenia konkurencyjnego na poziomie receptora. W rezultacie dawki terapeutyczne bisoprololu i karwedilolu są niższe niż atenololu, metoprololu i propranololu, które mają słabszy związek z beta-adrenoreceptorem.

Selektywność leków blokujących receptory beta-adrenergiczne odzwierciedla zdolność leków do blokowania w różnym stopniu działania adrenomimetyków na określone receptory beta-adrenergiczne w różnych tkankach. Do selektywnych lokalizatorów beta-adrenergicznych zalicza się bisoprolol, betaksolol, nebiwolol, metoprolol, atenolol, a także obecnie rzadko stosowane talinolol, oksprenolol i acebutolol. Beta-adrenolityki stosowane w małych dawkach wykazują działanie blokujące receptory adrenergiczne należące do podgrupy „Pj”, dlatego ich działanie objawia się w narządach w strukturach tkankowych, w których dominują receptory beta-adrenergiczne, zwłaszcza w mięśniu sercowym i mają niewielki wpływ na receptory beta 2-adrenergiczne w oskrzelach i naczyniach krwionośnych. Jednak w większych dawkach blokują także receptory beta-adrenergiczne. U niektórych pacjentów nawet selektywne beta-blokery mogą powodować skurcz oskrzeli, dlatego nie zaleca się stosowania beta-blokerów w przypadku astmy oskrzelowej. Korekta częstoskurczu u chorych na astmę oskrzelową przyjmujących agonistów beta-adrenergicznych jest klinicznie jednym z najpilniejszych i jednocześnie trudnych do rozwiązania problemów, zwłaszcza przy współistniejącej chorobie wieńcowej (CHD), dlatego też zwiększanie selektywności beta-adrenolityków jest szczególnie ważna właściwość kliniczna dla tej grupy pacjentów. Istnieją dowody na to, że bursztynian metoprololu CR/XL ma wyższą selektywność wobec receptorów beta-adrenergicznych niż atenolol. W klinicznym badaniu eksperymentalnym wykazywał on znacznie mniejszy wpływ na natężoną objętość wydechową u pacjentów z astmą oskrzelową, a przy stosowaniu formerolu zapewniał pełniejsze przywrócenie drożności oskrzeli niż atenolol.

Tabela 1.
Klinicznie istotne właściwości farmakologiczne beta-blokerów

Narkotyk	Siła wiązania z receptorem beta-adrenergicznym (propranolol = 1,0)	Względna selektywność receptora beta	Wewnętrzna aktywność sympatykomimetyczna	Działanie stabilizujące błonę
Atenolol
Betaksolol
Bisoprolol
Bucindolol
Karwedilol*
Labetolol**
Metoprolol
Nebiwolol	Brak danych
Penbutolol
Pindolol
Propranolol
Sotalol****

Notatka. Względna selektywność (według Wellsterna i in., 1987, cytowane w); * - karwedilol dodatkowo ma właściwości beta-blokera; ** - labetolol ma dodatkowo właściwości blokera α-adrenergicznego i wewnętrzne właściwości agonisty receptorów beta-adrenergicznych; *** - sotalol posiada dodatkowe właściwości antyarytmiczne

Selektywność wobec receptorów beta-adrenergicznych ma istotne znaczenie kliniczne nie tylko w leczeniu chorób obturacyjnych oskrzeli, ale także przy stosowaniu u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, chorobami naczyń obwodowych, zwłaszcza chorobą Raynauda i chromaniem przestankowym. Podczas stosowania selektywnych beta-adrenolityków receptory beta 2-adrenergiczne, pozostając aktywne, reagują na endogenne katecholaminy i egzogenne mimetyki adrenergiczne, czemu towarzyszy rozszerzenie naczyń. W specjalnych badaniach klinicznych stwierdzono, że wysoce selektywne beta-blokery nie zwiększają oporu naczyń przedramienia, układu tętnic udowych, a także naczyń regionu szyjnego i nie wpływają na tolerancję testu krokowego na chromanie przestankowe.

Efekty metaboliczne beta-blokerów

Przy długotrwałym (od 6 miesięcy do 2 lat) stosowaniu nieselektywnych beta-blokerów zwiększa się stężenie trójglicerydów we krwi w szerokim zakresie (od 5 do 2,5%) i cholesterolu we frakcji lipoprotein o dużej gęstości (HDL- C) maleje średnio o 13%. Wpływ nieselektywnych beta-adrenolityków na profil lipidowy jest związany z hamowaniem lipazy lipoproteinowej, ponieważ beta-adrenoreceptory, które zmniejszają aktywność lipazy lipoproteinowej, nie podlegają kontrregulacji przez beta-adrenoreceptory, które są ich antagonistami w odniesieniu do tego układu enzymatycznego. Jednocześnie następuje spowolnienie katabolizmu lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL) i trójglicerydów. Ilość cholesterolu HDL maleje, ponieważ ta frakcja cholesterolu jest produktem katabolizmu VLDL. Do tej pory nie uzyskano przekonujących informacji na temat znaczenia klinicznego wpływu nieselektywnych lokalizatorów beta-adrenergicznych na profil lipidowy, pomimo ogromnej liczby obserwacji o różnym czasie trwania prezentowanych w literaturze specjalistycznej. Zwiększenie stężenia trójglicerydów i zmniejszenie cholesterolu HDL nie są typowe dla wysoce selektywnych beta-blokerów, ponadto istnieją dowody na to, że metoprolol spowalnia proces aterogenezy.

Wpływ na metabolizm węglowodanów za pośrednictwem receptorów beta 2-adrenergicznych, ponieważ wydzielanie insuliny i glukagonu, glikogenoliza w mięśniach i synteza glukozy w wątrobie są regulowane przez te receptory. Stosowaniu nieselektywnych beta-blokerów w cukrzycy typu 2 towarzyszy wzrost hiperglikemii, a po przejściu na selektywne beta-blokery reakcja ta zostaje całkowicie wyeliminowana. W przeciwieństwie do nieselektywnych beta-adrenolityków, selektywne beta-blokery nie wydłużają hipoglikemii wywołanej insuliną, ponieważ w glikogenolizie i wydzielaniu glukagonu pośredniczą receptory beta2-adrenergiczne. W badaniu klinicznym stwierdzono, że metoprolol i bisoprolol nie różnią się od placebo pod względem wpływu na metabolizm węglowodanów w cukrzycy typu 2 i nie jest konieczne dostosowywanie leków hipoglikemizujących. Jednakże wrażliwość na insulinę zmniejsza się w przypadku stosowania wszystkich beta-blokerów, a w większym stopniu pod wpływem nieselektywnych beta-blokerów.

Aktywność stabilizująca błonę beta-blokerów spowodowane blokadą kanałów sodowych. Jest charakterystyczny tylko dla niektórych beta-blokerów (w szczególności występuje w propranololu i innych, które obecnie nie mają znaczenia klinicznego). Przy stosowaniu dawek terapeutycznych działanie beta-blokerów stabilizujące błonę komórkową nie ma znaczenia klinicznego. Przejawia się jako zaburzenia rytmu podczas zatrucia spowodowanego przedawkowaniem.

Obecność właściwości częściowego agonisty receptorów beta-adrenergicznych pozbawia lek zdolności do zmniejszania częstości akcji serca podczas tachykardii. W miarę gromadzenia się dowodów na zmniejszenie śmiertelności u pacjentów, którzy przebyli zawał serca podczas leczenia beta-blokerami, korelacja między ich skutecznością a zmniejszeniem częstoskurczu stawała się coraz bardziej wiarygodna. Stwierdzono, że leki o działaniu częściowego agonisty receptorów beta-adrenergicznych (oksprenolol, pratolol, pindolol) w niewielkim stopniu wpływają na częstość akcji serca i śmiertelność, w przeciwieństwie do metoprololu, tymololu, propranololu i atenololu. Następnie w trakcie badań skuteczności beta-adrenolityków w CHF stwierdzono, że bucindolol, który ma właściwości częściowego agonisty, nie zmienia częstości akcji serca i nie ma istotnego wpływu na śmiertelność, w przeciwieństwie do metoprololu, karwedilolu i bisoprolol.

Działanie rozszerzające naczynia występuje tylko w niektórych beta-blokerach (karwedilol, nebiwolol, labetolol) i może mieć istotne znaczenie kliniczne. W przypadku labetalolu ten efekt farmakodynamiczny determinował wskazania i ograniczenia jego stosowania. Jednakże znaczenie kliniczne działania rozszerzającego naczynia innych beta-adrenolityków (w szczególności karwedilolu i nebiwalolu) nie zostało jeszcze w pełni ocenione klinicznie.

Tabela 2.
Parametry farmakokinetyczne najczęściej stosowanych beta-blokerów

Lipofilowość i hydrofilowość beta-blokerów określa ich właściwości farmakokinetyczne i zdolność wpływania na napięcie nerwu błędnego. Rozpuszczalne w wodzie beta-blokery (atenolol, sotalol i nodalol) są eliminowane z organizmu głównie przez nerki i są w niewielkim stopniu metabolizowane w wątrobie. Umiarkowanie lipofilowe (bisoprolol, betaksolol, tymolol) mają mieszaną drogę eliminacji i są częściowo metabolizowane w wątrobie. Wysoce lipofilowy propranolol jest metabolizowany w wątrobie w ponad 60%, metoprolol jest metabolizowany w wątrobie w 95%. Charakterystykę farmakokinetyczną najczęściej stosowanych beta-blokerów przedstawiono w tabeli. 2. Specyficzne właściwości farmakokinetyczne leków mogą mieć znaczenie kliniczne. Zatem w przypadku leków o bardzo szybkim metabolizmie w wątrobie tylko niewielka część leku wchłonięta w jelitach przedostaje się do krążenia ogólnoustrojowego, dlatego też przy podawaniu doustnym dawki takich leków są znacznie wyższe niż dawki stosowane pozajelitowo i dożylnie. Beta-adrenolityki rozpuszczalne w tłuszczach, takie jak propranolol, metoprolol, tymolol i karwedilol, charakteryzują się genetycznie uwarunkowaną zmiennością farmakokinetyki, co wymaga dokładniejszego doboru dawki terapeutycznej.

Lipofilowość zwiększa przenikanie beta-blokera przez barierę krew-mózg. Udowodniono eksperymentalnie, że blokada ośrodkowych receptorów beta-adrenergicznych zwiększa napięcie nerwu błędnego, co ma znaczenie w mechanizmie działania przeciwfibrylacyjnego. Istnieją dowody kliniczne, że stosowaniu leków lipofilowych (potwierdzone klinicznie działanie propranololu, tymololu i metoprololu) towarzyszy bardziej znaczące zmniejszenie częstości występowania nagłych zgonów u pacjentów wysokiego ryzyka. Klinicznego znaczenia lipofilowości i zdolności leku do przenikania przez barierę krew-mózg nie można uznać za w pełni ustalone w odniesieniu do takich efektów ośrodkowych, jak senność, depresja, halucynacje, ponieważ nie udowodniono, że rozpuszczalne w wodzie beta-blokery adrenergiczne takie jak atenolol, powodują mniej takich działań niepożądanych.

Klinicznie ważne jest, aby:

• w przypadku zaburzeń czynności wątroby, w szczególności spowodowanych niewydolnością serca, a także w przypadku stosowania łącznie z lekami, które konkurują z lipofilowymi beta-blokerami w procesie biotransformacji metabolicznej w wątrobie, należy dostosować dawkę lub częstotliwość przyjmowania lipofilowych fS-blokerów być zredukowanym.
• w przypadku ciężkiej niewydolności nerek konieczne jest zmniejszenie dawki lub dostosowanie częstości przyjmowania hydrofilowych beta-adrenolityków.

Stabilność działania leku, brak wyraźnych wahań stężenia we krwi jest ważną cechą farmakokinetyczną. Ulepszenia postaci dawkowania metoprololu doprowadziły do ​​​​powstania leku o kontrolowanym powolnym uwalnianiu. Bursztynian metoprololu CR/XL zapewnia stabilne stężenie we krwi przez 24 godziny bez nagłego wzrostu zawartości. Jednocześnie zmieniają się również właściwości farmakodynamiczne metoprololu: wykazano klinicznie, że metoprolol CR/XL zwiększa selektywność w stosunku do receptorów beta-adrenergicznych, ponieważ przy braku szczytowych wahań stężenia mniej wrażliwe receptory beta-2-adrenergiczne pozostają całkowicie nienaruszone. .

Wartość kliniczna beta-blokerów w AMI

Najczęstszą przyczyną zgonów w AMI są zaburzenia rytmu. Ryzyko to pozostaje jednak podwyższone, a w okresie po zawale większość zgonów następuje nagle. Po raz pierwszy w randomizowanym badaniu klinicznym MIAMI (1985) stwierdzono, że zastosowanie beta-blokera, metoprololu, w leczeniu zawału serca zmniejsza śmiertelność. Na tle AMI podano dożylnie metoprolol, a następnie lek ten podano doustnie. Nie wykonano trombolizy. Nastąpiło 13% zmniejszenie śmiertelności w ciągu 2 tygodni w porównaniu z grupą pacjentów otrzymujących placebo. Później, w kontrolowanym badaniu TIMI P-V, zastosowano dożylny metoprolol na tle trombolizy i uzyskano redukcję częstości nawrotów zawałów w ciągu pierwszych 6 dni z 4,5 do 2,3%.

Podczas stosowania beta-adrenolityków w leczeniu zawału serca znacznie zmniejsza się częstość zagrażających życiu komorowych zaburzeń rytmu i migotania komór, a zespół wydłużenia odstępu Q-T poprzedzający migotanie rozwija się rzadziej. Jak wykazały wyniki randomizowanych badań klinicznych – VNAT (propranolol), badania norweskiego (timolol) i badania w Göteborgu (metoprolol) – zastosowanie beta-blokera może zmniejszyć śmiertelność z powodu powtarzającego się zawału serca oraz częstotliwość powtarzających się -śmiertelny zawał mięśnia sercowego (MI) w ciągu pierwszych 2 tygodni średnio o 20-25%.

Na podstawie obserwacji klinicznych opracowano zalecenia dotyczące dożylnego stosowania beta-adrenolityków w ostrym okresie zawału serca w ciągu pierwszych 24 h. Metoprolol, najlepiej przebadany klinicznie w zawale serca, zaleca się stosować dożylnie w dawce 5 mg przez 2 minuty z 5-minutową przerwą, łącznie 3 dawki. Następnie lek jest przepisywany doustnie w dawce 50 mg co 6 godzin przez 2 dni, a następnie w dawce 100 mg 2 razy dziennie. W przypadku braku przeciwwskazań (częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/min, SAP poniżej 100 mm Hg, blokada, obrzęk płuc, skurcz oskrzeli lub jeśli pacjent otrzymywał werapamil przed wystąpieniem zawału serca), leczenie kontynuuje się przez długi czas.

Stwierdzono, że stosowaniu leków lipofilowych (sprawdzonych dla tymololu, metoprololu i propranololu) towarzyszy istotne zmniejszenie częstości występowania nagłej śmierci w przebiegu zawału serca u pacjentów wysokiego ryzyka. W tabeli W tabeli 3 przedstawiono dane z kontrolowanych badań klinicznych oceniających skuteczność kliniczną lipofilowych beta-adrenolityków w leczeniu choroby wieńcowej w zmniejszaniu częstości występowania nagłej śmierci w zawale serca i we wczesnym okresie po zawale.

Wartość kliniczna beta-blokerów jako środków w profilaktyce wtórnej choroby niedokrwiennej serca

W okresie pozawałowym stosowanie beta-adrenolityków powoduje istotne, średnio o 30%, zmniejszenie ogólnej śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Według badania i metaanalizy z Göteborga stosowanie metoprololu zmniejsza śmiertelność w okresie pozawałowym o 36–48%, w zależności od poziomu ryzyka. Beta-adrenolityki są jedyną grupą leków stosowaną w profilaktyce nagłej śmierci u pacjentów, którzy przeszli zawał serca. Jednak nie wszystkie beta-blokery są sobie równe.

Tabela 3.
Kontrolowane badania kliniczne wykazujące zmniejszenie liczby nagłych zgonów po zastosowaniu lipofilowych beta-adrenolityków w zawale serca

Na ryc. W tabeli 1 przedstawiono uogólnione dane dotyczące zmniejszenia śmiertelności w okresie pozawałowym odnotowane w randomizowanych badaniach klinicznych z zastosowaniem beta-blokerów z podziałem na grupy w zależności od obecności dodatkowych właściwości farmakologicznych.

Metaanaliza danych z badań klinicznych kontrolowanych placebo wykazała istotne zmniejszenie śmiertelności średnio o 22% przy długotrwałym stosowaniu beta-blokerów u pacjentów, którzy przebyli wcześniej zawał serca, częstość występowania ponownego zawału o 27%, oraz zmniejszenie częstości występowania nagłych zgonów, zwłaszcza we wczesnych godzinach porannych, średnio o 30%. Śmiertelność po zawale serca u pacjentów leczonych metoprololem w badaniu w Göteborgu, u których wystąpiły objawy niewydolności serca, była zmniejszona o 50% w porównaniu z grupą placebo.

Skuteczność kliniczna beta-adrenolityków została potwierdzona zarówno po przezściennym zawale serca, jak i u osób, które przeszły zawał serca bez Q w EKG.Skuteczność jest szczególnie wysoka u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka: palacze, osoby starsze, z CHF, cukrzycą zapalenie.

Różnice we właściwościach przeciwfibrylacyjnych beta-blokerów są bardziej przekonujące, gdy porówna się wyniki badań klinicznych z zastosowaniem leków lipofilowych i hydrofilowych, w szczególności wyniki zarejestrowane z użyciem rozpuszczalnego w wodzie sotalolu. Dane kliniczne sugerują, że lipofilowość jest ważną właściwością leku, co przynajmniej częściowo wyjaśnia wartość kliniczną beta-adrenolityków w zapobieganiu nagłej śmierci arytmicznej w zawale serca i w okresie po zawale, ponieważ ich wagotropowe działanie przeciwfibrylacyjne ma kluczowe znaczenie pochodzenie.

Przy długotrwałym stosowaniu lipofilowych beta-blokerów szczególnie ważną właściwością jest osłabienie wywołanego stresem tłumienia napięcia nerwu błędnego i nasilenie działania wagotropowego na serce. Zapobiegawcze działanie kardioprotekcyjne, w szczególności zmniejszenie liczby nagłych zgonów w długotrwałym okresie po zawale, wynika w dużej mierze z działania beta-blokerów. W tabeli W tabeli 4 przedstawiono dane dotyczące lipofilności i właściwości kardioprotekcyjnych ustalone w kontrolowanych badaniach klinicznych w chorobie niedokrwiennej serca.

Skuteczność beta-blokerów w chorobie niedokrwiennej serca wynika zarówno z ich działania przeciwfibrylacyjnego, antyarytmicznego, jak i przeciwniedokrwiennego. beta-blokery korzystnie wpływają na wiele mechanizmów niedokrwienia mięśnia sercowego. Uważa się również, że beta-blokery mogą zmniejszać prawdopodobieństwo pęknięcia formacji miażdżycowych z późniejszą zakrzepicą.

W praktyce klinicznej lekarz powinien zwracać uwagę na zmiany częstości akcji serca podczas leczenia beta-blokerami, których wartość kliniczna wynika w dużej mierze z ich zdolności do zmniejszania częstości akcji serca w przebiegu częstoskurczu. W aktualnych zaleceniach ekspertów międzynarodowych dotyczących leczenia choroby wieńcowej za pomocą beta-blokerów docelowa częstość akcji serca wynosi od 55 do 60 uderzeń/min, a zgodnie z zaleceniami American Heart Association w ciężkich przypadkach tętno można zmniejszyć do 50 uderzeń/min lub mniej.

Praca Hjalmarsona i in. W pracy przedstawiono wyniki badania wartości prognostycznej częstości akcji serca u 1807 pacjentów przyjętych z powodu zawału serca. Do analizy włączono zarówno pacjentów z później rozwijającą się CHF, jak i tych bez zaburzeń hemodynamicznych. Śmiertelność oceniano dla okresu od drugiego dnia hospitalizacji do 1 roku. Stwierdzono, że częsty rytm serca wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. Jednocześnie w ciągu roku odnotowano następujące współczynniki umieralności w zależności od częstości akcji serca przy przyjęciu:

• przy tętnie 50-60 uderzeń/min - 15%;
• przy częstości akcji serca powyżej 90 uderzeń/min – 41%;
• przy częstości akcji serca powyżej 100 uderzeń/min – 48%.

W szeroko zakrojonym badaniu GISSI-2 z udziałem 8915 pacjentów w ciągu 6 miesięcy obserwacji zgłoszono 0,8% zgonów w grupie z częstością akcji serca mniejszą niż 60 uderzeń/min w okresie trombolizy i 14% w grupie grupa z tętnem powyżej 100 uderzeń/min. Wyniki badania GISSI-2 potwierdzają obserwacje z lat 80. XX wieku. dotyczące prognostycznej wartości częstości akcji serca w zawale serca, które było leczone bez trombolizy. Koordynatorzy projektu zaproponowali włączenie częstości akcji serca jako kryterium prognostycznego do charakterystyki klinicznej oraz uznanie beta-blokerów za leki pierwszego wyboru w leczeniu zapobiegawczym pacjentów z chorobą wieńcową i wysoką częstością akcji serca.

Na ryc. Na rycinie 2 przedstawiono zależność częstości występowania nawrotu zawału mięśnia sercowego w przypadku stosowania beta-adrenolityków o różnych właściwościach farmakologicznych w profilaktyce wtórnej powikłań choroby wieńcowej, zgodnie z randomizowanymi, kontrolowanymi badaniami.

Wartość kliniczna beta-blokerów w leczeniu nadciśnienia tętniczego

Szereg randomizowanych badań klinicznych na dużą skalę (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Group, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY, 1988; STOP Hypertension, 1991) wykazało, że stosowanie beta-blokerów jako leków przeciwnadciśnieniowych leków towarzyszy spadek częstości występowania zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych zarówno w młodszych, jak i starszych grupach wiekowych. Zalecenia międzynarodowych ekspertów klasyfikują beta-blokery jako leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Zidentyfikowano różnice etniczne w skuteczności beta-blokerów jako leków przeciwnadciśnieniowych. Ogólnie rzecz biorąc, są one bardziej skuteczne w kontrolowaniu ciśnienia krwi u młodych białych pacjentów i przy dużej częstości akcji serca.

Ryż. 1.
Zmniejszenie śmiertelności podczas stosowania beta-blokerów po zawale mięśnia sercowego, w zależności od dodatkowych właściwości farmakologicznych.

Tabela 4.
Lipofilowość i kardioprotekcyjne działanie beta-blokerów w celu zmniejszenia śmiertelności podczas długotrwałego stosowania w celu wtórnej profilaktyki powikłań kardiologicznych w chorobie wieńcowej

Ryż. 2.
Związek pomiędzy zmniejszeniem częstości akcji serca podczas stosowania różnych beta-blokerów a częstością występowania ponownego zawału (wg randomizowanych badań klinicznych: Pooling Project).

Wyniki wieloośrodkowego, randomizowanego badania porównawczego MAPHY, którego celem było badanie profilaktyki pierwotnej powikłań miażdżycowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego metoprololem i lekiem moczopędnym tiazydowym u 3234 pacjentów średnio przez 4,2 roku, wykazały przewagę terapii selektywny beta-bloker metoprolol. Śmiertelność ogólna i śmiertelność z powodu powikłań wieńcowych była istotnie niższa w grupie otrzymującej metoprolol. Śmiertelność niezwiązana z chorobami układu krążenia była podobna w grupach otrzymujących metoprolol i leki moczopędne. Ponadto w grupie pacjentów otrzymujących lipofilowy metoprolol jako główny lek przeciwnadciśnieniowy częstość występowania nagłych zgonów była istotnie o 30% niższa niż w grupie otrzymującej lek moczopędny.

W podobnym badaniu porównawczym HAPPHY większość pacjentów otrzymywała selektywny hydrofilowy beta-bloker, atenolol, jako lek przeciwnadciśnieniowy i nie stwierdzono znaczących korzyści w przypadku stosowania beta-blokerów lub leków moczopędnych. Jednakże w odrębnej analizie i w niniejszym badaniu w podgrupie otrzymującej metoprolol jego skuteczność w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym, zarówno śmiertelnym, jak i niezakończonym zgonem, była istotnie wyższa niż w grupie otrzymującej leki moczopędne.

W tabeli W tabeli 5 przedstawiono skuteczność beta-adrenolityków udokumentowaną w kontrolowanych badaniach klinicznych, stosowanych w pierwotnej profilaktyce powikłań sercowo-naczyniowych w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Do chwili obecnej nie ma pełnego zrozumienia mechanizmu przeciwnadciśnieniowego działania beta-adrenolityków. Jednak z praktycznego punktu widzenia istotna jest obserwacja, że ​​średnie tętno w populacji osób z nadciśnieniem tętniczym jest wyższe niż w populacji z prawidłowym ciśnieniem. Porównanie 129 588 osób z prawidłowym i nadciśnieniem tętniczym w badaniu Framingham wykazało, że nie tylko średnia częstość akcji serca była wyższa w grupie z nadciśnieniem, ale także śmiertelność w okresie obserwacji wzrastała wraz ze wzrostem częstości akcji serca. Schemat ten obserwuje się nie tylko u młodych pacjentów (18-30 lat), ale także w średniej grupie wiekowej do 60. roku życia, a także u pacjentów powyżej 60. roku życia. Zwiększenie napięcia współczulnego i zmniejszenie napięcia przywspółczulnego obserwuje się średnio u 30% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i z reguły w związku z zespołem metabolicznym, hiperlipidemią i hiperinsulinemią, a dla takich pacjentów można zastosować beta-blokery uważa się za terapię patogenetyczną.

Samo nadciśnienie jest jedynie słabym prognostykiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej u konkretnego pacjenta, ale związek z ciśnieniem krwi, zwłaszcza skurczowym, jest niezależny od obecności innych czynników ryzyka. Zależność pomiędzy poziomem ciśnienia krwi a ryzykiem choroby wieńcowej jest liniowa. Ponadto u pacjentów, u których ciśnienie krwi w nocy spada o mniej niż 10% (nie-dippers), ryzyko choroby wieńcowej wzrasta 3-krotnie. Wśród licznych czynników ryzyka rozwoju ChNS główną rolę odgrywa nadciśnienie tętnicze ze względu na częstość występowania, a także wspólne mechanizmy patogenetyczne powikłań sercowo-naczyniowych w nadciśnieniu tętniczym i ChNS. Wiele czynników ryzyka, takich jak dyslipidemia, insulinooporność, cukrzyca, otyłość, siedzący tryb życia i niektóre czynniki genetyczne, ma znaczenie w rozwoju zarówno choroby wieńcowej, jak i nadciśnienia. Ogólnie rzecz biorąc, u pacjentów z nadciśnieniem występuje większa liczba czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej niż u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem krwi. Wśród 15% ogólnej populacji dorosłych chorych na nadciśnienie choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą przyczyną śmierci i niepełnosprawności. Zwiększenie aktywności układu współczulnego w nadciśnieniu przyczynia się do rozwoju LVMH i ściany naczyń, stabilizacji wysokiego ciśnienia krwi i zmniejszenia rezerwy wieńcowej ze zwiększoną tendencją do skurczu wieńcowego.Wśród pacjentów z chorobą wieńcową częstość występowania nadciśnienia tętniczego jest 25%, a wzrost ciśnienia tętna jest wysoce agresywnym czynnikiem ryzyka śmierci wieńcowej.

Obniżenie ciśnienia krwi w nadciśnieniu tętniczym nie eliminuje całkowicie zwiększonego ryzyka zgonu z powodu choroby wieńcowej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Metaanaliza oparta na wynikach leczenia trwającego 5 lat u 37 000 pacjentów z umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym, którzy nie cierpieli na chorobę wieńcową, wykazała, że ​​dzięki korekcji ciśnienia krwi śmiertelność wieńcowa i powikłania choroby wieńcowej niezakończone zgonem zmniejszają się zaledwie o 14. %. W metaanalizie obejmującej dane dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego u osób powyżej 60. roku życia stwierdzono 19% redukcję częstości występowania incydentów wieńcowych.

Leczenie nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą wieńcową powinno być bardziej agresywne i bardziej zindywidualizowane niż w przypadku jej braku. Jedyną grupą leków, które przy stosowaniu w prewencji wtórnej powikłań wieńcowych wykazują udowodnione działanie kardioprotekcyjne przeciwko chorobie wieńcowej, są beta-blokery, niezależnie od współistniejącego nadciśnienia tętniczego.

Kryteriami prognostycznymi wysokiej skuteczności beta-blokerów w chorobie niedokrwiennej serca są wysokie tętno przed zażyciem leku i mała zmienność rytmu. Z reguły w takich przypadkach występuje również niska tolerancja na aktywność fizyczną. Pomimo korzystnych zmian w perfuzji mięśnia sercowego na skutek zmniejszenia częstoskurczu pod wpływem beta-blokerów w chorobie niedokrwiennej serca i nadciśnieniu tętniczym, u ciężkich pacjentów ze współistniejącym nadciśnieniem i LVMH najważniejszym elementem mechanizmu może być zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego o ich działaniu przeciwdławicowym.

Wśród leków przeciwnadciśnieniowych zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego jest właściwością właściwą tylko beta-blokerom, dlatego ich wartość kliniczna w leczeniu nadciśnienia nie ogranicza się do zdolności do korygowania ciśnienia krwi, ponieważ wielu pacjentów z nadciśnieniem to także pacjenci z chorobą wieńcową choroby lub z wysokim ryzykiem jej rozwoju. Stosowanie beta-adrenolityków jest najrozsądniejszym wyborem farmakoterapii w celu zmniejszenia ryzyka choroby wieńcowej w nadciśnieniu tętniczym u pacjentów z nadpobudliwością współczulną.

W pełni udowodniono wartość kliniczną metoprololu (poziom A) jako środka w pierwotnej profilaktyce powikłań sercowo-naczyniowych w nadciśnieniu tętniczym, udokumentowano jego działanie antyarytmiczne oraz zmniejszenie częstości występowania nagłych zgonów w nadciśnieniu i chorobie niedokrwiennej serca (badanie w Göteborgu ; badanie norweskie; MAPHY; MRC; IPPPSH; VNAT).

Obecnie od leków stosowanych w leczeniu nadciśnienia wymaga się, aby przyjmowane raz dziennie miały stabilne działanie hipotensyjne.Właściwości farmakologiczne lipofilowego selektywnego beta-blokera, bursztynianu metoprololu (CR/XL) w nowej postaci dawkowania o codziennym działaniu hipotensyjnym, w pełni odpowiadają te wymagania. Forma dawkowania bursztynianu metoprololu (CR/XL) to opracowana w oparciu o zaawansowaną technologię farmaceutyczną tabletka zawierająca kilkaset kapsułek bursztynianu metoprololu. Po wejściu do żołądka każdy

Tabela 5.
Kardioprotekcyjne działanie beta-blokerów podczas długotrwałego stosowania w zapobieganiu powikłaniom sercowo-naczyniowym w nadciśnieniu tętniczym

Kapsułka pod wpływem treści żołądkowej rozpada się w sposób przewidziany dla jej penetracji przez błonę śluzową żołądka i działa jako niezależny system dostarczania leku do krwioobiegu. Proces wchłaniania zachodzi w ciągu 20 godzin i nie jest zależny od pH w żołądku, jego motoryki i innych czynników.

Wartość kliniczna beta-blokerów jako leków przeciwarytmicznych

Beta-blokery są lekami z wyboru w leczeniu nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu, ponieważ nie mają działania proarytmicznego charakterystycznego dla większości specyficznych leków antyarytmicznych.

Nadkomorowe zaburzenia rytmu w stanach hiperkinetycznych, takich jak częstoskurcz zatokowy podczas podniecenia, tyreotoksykoza, zwężenie zastawki mitralnej, ektopowy częstoskurcz przedsionkowy i napadowy częstoskurcz nadkomorowy, często wywołane stresem emocjonalnym lub fizycznym, są eliminowane przez beta-blokery. W przypadku migotania i trzepotania przedsionków o nowym początku leki beta-adrenolityczne mogą przywrócić rytm zatokowy lub spowolnić czynność serca bez przywracania rytmu zatokowego ze względu na wydłużenie okresu refrakcji węzła AV. beta-adrenolityki skutecznie kontrolują częstość akcji serca u pacjentów z utrwaloną postacią migotania przedsionków. W kontrolowanym placebo badaniu METAFER wykazano, że metoprolol CR/XL skutecznie stabilizuje rytm po kardiowersji u pacjentów z migotaniem przedsionków. Skuteczność beta-blokerów nie jest gorsza od skuteczności glikozydów nasercowych w migotaniu przedsionków, ponadto można stosować glikozydy nasercowe i beta-blokery w połączeniu. W przypadku zaburzeń rytmu wynikających ze stosowania glikozydów nasercowych lekiem z wyboru są beta-blokery.

komorowe zaburzenia rytmu, takie jak dodatkowe skurcze komorowe, a także napady częstoskurczu komorowego, rozwijające się w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, aktywności fizycznej i stresu emocjonalnego, są zwykle eliminowane za pomocą beta-blokerów. Oczywiście migotanie komór wymaga kardiowersji, ale w przypadku nawracającego migotania komór wywołanego wysiłkiem fizycznym lub stresem emocjonalnym, zwłaszcza u dzieci, skuteczne są beta-blokery. Pozawałowe komorowe zaburzenia rytmu można również leczyć beta-blokerami. Komorowe zaburzenia rytmu spowodowane wypadaniem zastawki mitralnej i zespołem długiego QT są skutecznie leczone propranololem.

Zaburzenia rytmu podczas operacji chirurgicznych i w okresie pooperacyjnym mają zazwyczaj charakter przemijający, jeżeli jednak utrzymują się długotrwale, skuteczne jest stosowanie beta-adrenolityków. Ponadto w celu zapobiegania takim arytmiom zaleca się stosowanie beta-blokerów.

Wartość kliniczna beta-blokerów w CHF

W 2001 roku opublikowano nowe zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i leczenia CHF oraz Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zasady racjonalnego leczenia niewydolności serca podsumowują czołowi kardiolodzy w naszym kraju. Opierają się one na medycynie opartej na faktach i po raz pierwszy podkreślają ważną rolę beta-blokerów w farmakoterapii skojarzonej w leczeniu wszystkich pacjentów z łagodną, ​​umiarkowaną i ciężką niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową. Długotrwałe leczenie beta-blokerami zaleca się także w przypadku dysfunkcji skurczowej lewej komory po zawale serca, niezależnie od obecności lub braku objawów klinicznych CHF. Oficjalnie zalecanymi lekami do leczenia CHF są bisoprolol, metoprolol w postaci dawkowania CR/XL o powolnym uwalnianiu i karwedilol. Stwierdzono, że wszystkie trzy beta-blokery (metoprolol CR/XL, bisoprolol i karwedilol) zmniejszają ryzyko zgonu z powodu CHF, niezależnie od przyczyny zgonu, średnio o 32–34%.

U pacjentów włączonych do badania MERIT-HE, którzy otrzymywali metoprolol o powolnym uwalnianiu, śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych zmniejszyła się o 38%, częstość występowania nagłych zgonów zmniejszyła się o 41%, a śmiertelność z powodu narastającej CHF spadła o 49%. Wszystkie te dane były wysoce wiarygodne. Tolerancja metoprololu w postaci dawkowania o powolnym uwalnianiu była bardzo dobra. Odstawienie leku wystąpiło u 13,9%, a w grupie placebo – u 15,3% pacjentów. Z powodu działań niepożądanych 9,8% pacjentów zaprzestało stosowania metoprololu CR/XL, a 11,7% pacjentów zaprzestało przyjmowania placebo. Przerwanie leczenia z powodu nasilenia CHF nastąpiło u 3,2% grupy otrzymującej metoprolol o przedłużonym uwalnianiu i 4,2% grupy otrzymującej placebo.

Skuteczność metoprololu CR/XL w leczeniu CHF potwierdzono u pacjentów w wieku poniżej 69,4 lat (średni wiek w podgrupie 59 lat) i u pacjentów w wieku powyżej 69,4 lat (średni wiek w starszej podgrupie 74 lata). Skuteczność metoprololu CR/XL wykazano także w leczeniu CHF ze współistniejącą cukrzycą.

W 2003 roku opublikowano dane z badania CO-MET obejmującego 3029 pacjentów z CHF porównującego karwedilol (dawka docelowa 25 mg dwa razy na dobę) z winianem metoprololu o natychmiastowym uwalnianiu i małymi dawkami (50 mg dwa razy na dobę), które nie odpowiadają wymaganemu leczeniu. schemat leczenia zapewniający wystarczające i stabilne stężenie leku w ciągu dnia.Badanie, jak można było oczekiwać w takich okolicznościach, wykazało wyższość karwedilolu. Jego wyniki nie mają jednak wartości klinicznej, gdyż badanie MERIT-HE wykazało skuteczność bursztynianu metoprololu w postaci dawkowania o powolnym uwalnianiu w pojedynczej dawce dobowej 159 mg/dobę w zmniejszaniu śmiertelności z powodu CHF (przy docelowej dawce 200 mg/dzień).

Wniosek

Celem pracy jest podkreślenie znaczenia dokładnego badania fizykalnego pacjenta i oceny jego stanu przy wyborze taktyki farmakoterapii. Aby zastosować beta-blokery, należy położyć nacisk na rozpoznanie hipersympatykotonii, która często towarzyszy najczęstszym chorobom układu krążenia. Obecnie nie ma wystarczających danych, aby potwierdzić częstość akcji serca jako główny cel farmakologicznej korekty w chorobie niedokrwiennej serca, nadciśnieniu i niewydolności serca. Jednak hipoteza o znaczeniu zmniejszenia częstości akcji serca w leczeniu nadciśnienia tętniczego i choroby wieńcowej została już naukowo uzasadniona. Stosowanie beta-blokerów pozwala zrównoważyć zwiększone zużycie energii podczas tachykardii, towarzyszącej hipersympatykotonii, skorygować patologiczną przebudowę układu sercowo-naczyniowego, opóźnić lub spowolnić postęp niewydolności funkcjonalnej mięśnia sercowego na skutek dysfunkcji samych receptorów beta-adrenergicznych (regulacja w dół) i zmniejszenie odpowiedzi na katecholaminy wraz z postępującym spadkiem funkcji skurczowej kardiomiocytów. W ostatnich latach ustalono również, że niezależnym prognostycznym czynnikiem ryzyka, zwłaszcza u pacjentów, którzy przebyli zawał mięśnia sercowego ze wskaźnikami zmniejszonej kurczliwości lewej komory, jest zmniejszona zmienność rytmu serca. Uważa się, że czynnikiem inicjującym rozwój częstoskurczu komorowego w tej kategorii pacjentów jest brak równowagi w regulacji współczulnej i przywspółczulnej serca. Stosowanie beta-blokera, metoprololu, u pacjentów z chorobą wieńcową prowadzi do zwiększenia zmienności rytmu, głównie na skutek zwiększenia wpływu przywspółczulnego układu nerwowego.

Przyczyną nadmiernej ostrożności w przepisywaniu beta-blokerów są często współistniejące choroby (w szczególności dysfunkcja lewej komory, cukrzyca, podeszły wiek). Stwierdzono jednak, że właśnie w tych grupach pacjentów zarejestrowano maksymalną skuteczność selektywnego beta-blokera metoprololu CR/XL.

Literatura
1. Grupa badawcza EUROASP1REII Zarządzanie stylem życia i czynnikami ryzyka oraz stosowanie terapii dniowych u pacjentów z chorobą wieńcową z 15 krajów. Eur Serce J 2001; 22: 554-72.
2. Mapee BJO. Dziennik serce zaginione przedmioty 2002; 4 (1): 28-30.
3. Grupa Zadaniowa Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Północnoamerykańskiego Towarzystwa Stymulatora i Elektrofizjologii. Nakład 1996; 93: 1043-65. 4. Kannel W, Kannel C, Paffenbarger R, Cupples A. Am Heart J 1987; 113: 1489-94.
5. Singh BN.J Cardionaczyniowe Pharmacol Therapeutics 2 001; 6 (4): 313-31.
6. Habib GB. Układ sercowo-naczyniowy Med 2001; 6:25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beta-blokery w praktyce klinicznej. 2. wydanie. Edynburg: Churchill-Livingstone. 1994;s. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, Daholf C, Westergren G i in. EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson TV. Eur Serce J 1987; 8: 928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv) Cardiol 1996; 77:12 73-7.
U. Kjekshus J. Am J. Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82(4A):91-9-
13- Głowa A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18: 335-40.
14- Lucker P.J Clin Pharmacol 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- Grupa badawcza ds. prób MIAMI. 1985. Metoprolol w ostrym zawale mięśnia sercowego (MIAMI). Randomizowane badanie międzynarodowe kontrolowane placebo. Eur Serce J 1985; 6: 199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS i in. Nakład 1991; 83: 422-37.
17. Norweska Grupa Badawcza. Indukowane tymololem zmniejszenie śmiertelności i ponownego zawału u pacjentów, którzy przeżyli ostry zawał mięśnia sercowego. NEngl J Med 1981; 304:801-7.
18. Beta-blokery Heart Attack Trial Research Group Randomizowane badanie propranololu u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego: wyniki śmiertelności JAMA 1982; 247:1707-13. 19- Olsson G, Wikstrand J, Warnoldl i in. Eur Serce J 1992; 13:28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH i in. Am J. Cardiol 1997; 80:29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J.Ann Intern Med 1995; 123: 358-67.
22. Frishman WH. Przeżycie po zawale: rola blokady beta-adrenergicznej, w Fuster V (red): Miażdżyca i choroba wieńcowa. Filadelfia, Lip-pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260:2088-93. 24.Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. Am J. Cardiol 1986; 57: 43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB, Bniro T, BjorkmanJA italJAm Coll Cardiol 1991; 17 (dodatkowa): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ i in. Lancet 1981; II: 823-7.
29. HjalmarsonA, Gupin E, Kjekshus Jetal i AmJ Cardiol 1990; 65: 547-53.
30. Zuanetti G, Mantini L, Hemandesz-Bemal F i in. Eur Serce J 1998; 19 (dodatkowe): F19-F26.
31. Grupa badawcza projektu łączenia beta-blokerów (BBPP). Wyniki podgrup z randomizowanych badań u pacjentów po zawale. Eur Serce J 1989; 9:8-16. 32.2003 Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego – wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego.) Nadciśnienie 2003; 21:1011-53.
33.HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ i in.JAMA 1989; 262:3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5: 561-72.
35- Grupa Współpracy IPPPSH. Ryzyko sercowo-naczyniowe i czynniki ryzyka w randomizowanym badaniu leczenia opartym na beta-blokerze okprenololu. Nadciśnienie tętnicze - 1985; 3:379-92.
36. Grupa Robocza Rady ds. Badań Medycznych, próba leczenia nadciśnienia u osób starszych: główne wyniki. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Velenkov YN., Mapee VYu. Zasady racjonalnego leczenia niewydolności serca M: Media Medica. 2000; s. 149-55-
38. Wikstrand J, Warnoldl, Olsson G i wsp. JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D"Agostino R. Am Heart J1993; 125: 1148-54.
40. Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (dodatkowy LF): F14-F18. 41. Nadciśnienie Kaplana NMJ 1995; 13 (dodatek 2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (suppl.2):S49-S56.
43. Kannel WB J Am Med Ass 1996;275:1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Nakład 1999; 100: 354-460.
45. Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti C i in. Nadciśnienie 1994; 24:967-78.
46. ​​Collins R., McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272-98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S i in. Lancet 1990; 335: 82 7-38.
48. McMahon S., Rodgers A. Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967-78.
49. Pierwsze międzynarodowe badanie grupy badawczej poświęconej przeżyciu zawału. Lancet 1986; 2: 57-66.
50. Grupa badawcza projektu łączenia beta-blokerów. Eur Serce J 1988; 9:8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159: 585 -92.
52. Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl K i in. Nakład 1998; 98 Dodatek Ja: 1-663.
53.Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22: 1527-260.
54. Wytyczne HuntSA.ACC/AHA dotyczące oceny i leczenia przewlekłej niewydolności serca u dorosłych: streszczenie. Nakład 2001; 104:2996-3007.
55.Andersson B, Aberg J.J Am Coy Cardiol 1999; 33: 183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P i in. Eur J Niewydolność serca 2003; 5:281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA i wsp. AmJ Cardiol 1996; 77: 557-60.
Indeks leków
Bursztynian metoprololu: BETALOK ZOK (AstraZeneca)