Veleszületett és örökletes glomerulopathiák. Finn típusú veleszületett nefrotikus szindróma Veleszületett nefrotikus szindróma újszülöttek kezelésében

(szin.: finn típusú veleszületett nephrosis szindróma, neonatális nephrosis, francia típusú veleszületett nefrotikus szindróma; N. Hallman finn gyermekorvos írja le)
A betegség autoszomális recesszív módon terjed.

A nefrotikus szindróma teljes klinikai és laboratóriumi tünetegyüttesében nyilvánul meg. A morfológiai vizsgálat a corticedulláris zónában a proximális tubulusok mikrocisztózisát, a glomeruláris éretlenség jeleit, valamint az alaphártyák hibáit (finn típusú) tárja fel. Más esetekben a diffúz mesangialis sclerosis (francia típus) morfológiai képe tárul fel.
Klinika. A legjellemzőbb tünetek:
súlyos duzzanat, amely a születéstől vagy az élet első heteiben jelenik meg; az egót gyakran tévesen a testsúly jó növekedésének tekintik; duzzanat általános - az arcon, a végtagokon, a szeméremtesten, az elülső hasfalon;
oliguria;
a proteinuria gyakran a betegség első tünete, amelyet az első vizeletvizsgálat során észlelnek; a proteinuria nagyon magas értékeket érhet el - akár 30 g / nap;
A biokémiai vérvizsgálat meghatározza:
hipoproteinémia - legfeljebb 40 g / l;
hipoalbuminémia (legfeljebb 30%) és dysprotsinemia - megnövekedett alfa-globulin-frakció, különösen az alfa-2-frakció, csökkent béta-globulin;
lipidémia - a koleszterinszint mindig emelkedett.
A vizeletvizsgálat során a proteinuria mellett mikrohematuria, klinikai vérvizsgálatban pedig normokróm anémia és megnövekedett ESR lehet.
Diagnózis. A diagnózis tipikus esetekben nem nehéz. Az életkor tényezője a betegség kezdetén nem zavarhatja meg az orvost. A glomeruláris patológia lehetősége az élet első hónapjaiban meglehetősen valószínű. Az etnikai tényező sem zavarhat meg minket: a finn típusú veleszületett nefrotikus szindrómát nemcsak az azonos és észt nemzetiségű, hanem a franciák és nem csak a franciák esetében is megfigyelik. A congenitalis III nephrosis szindróma családi eseteit leírták. A születés előtti diagnózis a magzatvízben és a terhes nők vérszérumában lévő alfa-fetoprotein tartalmának meghatározásával lehetséges.
Sütés. A betegség kezelése hatástalan. Mindkét forma - mikrocisztás betegséggel és mesangialis sclerosissal - hormonrezisztens. ||g faggyús kimenetel lehetséges az első életévben a fokozódó veseelégtelenség miatt, vagy olyan együttjáró betegségek miatt, amelyekre a betegek nagyon hajlamosak. Egyes esetekben kiterjeszthetők arra az életkorra, amikor már lehetséges a tartós hemodialízis és a veseátültetés.

Terminológia. A veleszületett nefrotikus szindróma olyan NS-re utal, amely a gyermekben 3 hónapos kor előtt alakul ki. A veleszületett HC lehet elsődleges, genetikailag meghatározott és másodlagos veleszületett citomegáliában, toxoplazmózisban, szifiliszben, tuberkulózisban, vesevéna trombózisban, AIDS-ben. A veleszületett HC-k között különleges helyet foglal el az elsődleges örökletes, az úgynevezett finn típusú veleszületett nefrotikus szindróma. Ez egy autoszomális recesszíven öröklődő patológia, amely a gyermek életének első napjaitól kezdve súlyos nefrotikus szindrómában nyilvánul meg, nagy proteinuriával és súlyos hipoproteinémiával. A „természetes” lefolyásban a halál 1 év előtt következik be, és vagy veseelégtelenség, vagy szeptikus szövődmények kialakulása okozza.

Történelem és epidemiológia. A betegséget először 1966-ban írta le R. Norio. Finnország délnyugati régiójában, ahol ez a betegség a leggyakoribb, plébániai könyveket elemezve fedezték fel a patológia alapítóját - egy finnt, aki a 16. század második felében élt ezen a vidéken. A születés előtti diagnózis előtt a betegség 1:8200 születési gyakorisággal fordult elő. Hasonló eseteket regisztrálnak Oroszország északnyugati régiójában, a Leningrádi régióban. A család etnikai (finn) identitását nem mindig lehet megerősíteni. A patológia ezen változatát a világ különböző országaiban többször leírták nem finn állampolgárságú személyeknél.

Klinikai jellemzők. A terhesség nehézkes, a szülés általában koraszülött, a méhlepény súlya meghaladja az újszülött súlyának 1/4-1/2-ét. Gyakrabban a gyermek kifejezett ödémával születik, de ezek valamivel később - az élet első hónapjának vége felé - megjelenhetnek. A proteinuria eléri a 10 g-ot naponta. A hipoalbuminémia kifejezett, és a szérum lipidszintje emelkedik. Amikor az ödémás szindróma csökken a diuretikumok beadása után, a gyermek éles degenerációja és a disembriogenezis többszörös stigmája vonzza a figyelmet. Az immunvédelem mutatói élesen csökkennek, ami a gennyes szövődmények kialakulásának alapja. Thromboembolia lehetséges. A vérnyomás csökken, vagy a normál határokon belül van. A magzatvíz és a terhes nők vérszéruma magas alfa-fetoproteint tartalmaz. Ennek a jelenségnek a felfedezése lehetővé tette az időben történő születés előtti diagnózist.

Morfológia és patogenezis. A vesék szövettani vizsgálata a kortikomedulláris zóna proximális tubulusainak mikrocisztózisát, multiglomerularitását és a veseszövet éretlenségének egyéb jeleit, a mezangiális sejtek szaporodását és rostos elváltozásokat tár fel.

A finn típusú veleszületett nefrotikus szindróma glomeruláris betegség, és a géntermék, a nephrin a podocitákon lokalizálódik. A nephrin hiánya még a gyermekkori fejlődés előtti időszakban is proteinuriát okoz.

Genetika. A finn típusú veleszületett HC autoszomális recesszív módon öröklődik. M. Kestila et al. egy 17, ebben a patológiás családban végzett vizsgálat során a IV-es típusú kollagén alfa 1-, alfa-2-, alfa-3- és alfa-4 láncainak egyik génjében sem találtak hibát, valamint a a laminin és heparán-szulfát láncok fő génjei, a glomeruláris BM fő komponenseit kódoló proteoglikánok. Meggyőző adatok születtek arról, hogy a mutáns gén a 19ql3-on lokalizálódik, ez a gén - NPHSI - egy transzmembrán fehérjét - a podocitákban rejlő nefrint - kódol.

A modern kutatások feltárták, hogy a világ különböző régióiban, ahol a finnhez lényegében hasonló veleszületett NS-t észleltek, az NPHSI gén körülbelül 40 mutációja található. Finnországban azonban ennek a génnek mindössze 2 azonos mutációját találták a betegekben és a hordozókban. Azokban a családokban, ahol van veleszületett idegrendszer, az orvosi genetikai tanácsadás során a terhes nőket feltétlenül megvizsgálják az alfa-fetoprotein vérében. Ha ezt észlelik, javasolt a terhesség megszakítása.

Diagnosztika. A veleszületett HC-s gyermek családban való születése mindenekelőtt az etnikai gyökerek tisztázását igényli. Ki kell zárni a méhen belüli fertőzésekhez kapcsolódó másodlagos NS-t. A finn típusú veleszületett HC-t meg kell különböztetni a családi HC-től, amelyet a világ különböző országaiban különböző nemzetiségű embereknél írtak le (lásd alább). A finn típusú HC-t a nehéz terhesség, a nagyon nagy méhlepény jelenléte, valamint a morfobioptikus vizsgálat során mikrocisztás proximális tubulusok kimutatása jelzi.

Kezelés. Annak ellenére, hogy Finnországban aktívan azonosítják azokat a családokat, ahol lehetséges a finn típusú veleszületett HC kialakulása, még mindig születnek gyermekek ezzel a súlyos patológiával. Sem a tüneti kezelés, sem a szteroidok és immunszuppresszánsok nem okoznak javulást a finn típusú veleszületett HC-ben szenvedő betegeknél.

A gyermek 10-12 hónapos koráig magas fehérje- és kalóriatartalmú étrend ajánlott szigorú víz-elektrolit egyensúly mellett. Ebben a korban lehetséges a testsúly 10 kg-ra emelése, a dystrophia és az ödémás szindróma megszüntetése. Nefrektómia után veseátültetést végeznek. Egy körülbelül 40 gyermekből álló csoport tízéves megfigyelése meggyőző bizonyítékot szolgáltat az ilyen betegek jó rehabilitációjára.

Ennek a tünetegyüttesnek a története több mint 70 éves múltra tekint vissza, de a „nephrosis szindróma” kifejezés csak 1949 óta jelenik meg a szakirodalomban. A fogalom világszerte ismertté vált, szinte teljesen felváltotta a régi „nephrosis” kifejezést, és 1968-ban. bekerült a WHO betegségek nómenklatúrájába. A régi „nephrosis” kifejezés azonban még nem veszítette el teljesen értelmét. A patológusok használják, különösen a vese amiloidózisával kapcsolatban, és a gyermekorvosok, akik közül sokan a lipoid nephrosis kifejezést használják. Ez utóbbi a vesebetegségek modern osztályozása szerint a minimális glomeruláris elváltozások alapján kialakuló primer nephrosis szindróma megjelölésére szolgál gyermekeknél és felnőtteknél. A lipoid nephrosis mint a tubuláris epitélium disztrófiás elváltozásának elmélete tovább folytatódott abban a tényben, hogy a toxikus és nekrotikus károsodással összefüggésben kialakuló vesekárosodás számos formája (toxikus nephrosis, myoglobinuricus nephrosis, paraproteinemiás nephrosis, syphiliticus nephrosis és mások) elkezdődött. ugyanúgy kell értelmezni. A Betegségek Nemzetközi Osztályozásában a nephropathiák csoportjába sorolják őket etiológiájuk tisztázásával, vagy az akut veseelégtelenség csoportjába, amely jelzi az egyik vagy másik helyen nekrotikus elváltozások jelenlétét.

A nefrotikus szindróma leggyakrabban a 2-5 éves gyermekeket és a 17-35 éves felnőtteket érinti.

Etiológia és patogenezis

A nefrotikus szindrómát elsődleges és másodlagosra osztják. Az elsődleges nephrosis szindróma olyan vesebetegségekkel alakul ki, mint a glomerulonephritis, lipoid nephrosis, membranosus nephropathia, IgA nephropathia, veleszületett, familiáris nefrotikus szindróma, primer amiloidózis nephropathiás formája.

A másodlagos nefrotikus szindrómát számos betegség okozza. Ezek közé tartozik a szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa, szisztémás scleroderma, reuma, rheumatoid arthritis, hemorrhagiás vasculitis, elhúzódó szeptikus endocarditis, krónikus gyulladásos betegségek, tuberkulózis, szifilisz, hepatitis és mások. A nephrosis szindróma ritkább okai a lymphogranulomatosis, a vena-granulomatosis, a myelthrombomosis a vese artériái, az aorta vagy a vena cava inferior; különböző lokalizációjú daganatok; allergiás betegségek. Másodlagos nefrotikus szindróma alakulhat ki nephropathiával terhes nőkben, valamint diabetes mellitusban (diabéteszes glomerulosclerosis miatt).

A nephrosis szindróma kialakulásának lehetőségeiről és mechanizmusairól pyelonephritisben tárgyalják a kérdést. Egy bizonyos probléma a glomerulonephritis kialakulása a vese allograftban, gyakran nephrosis szindrómával összefüggésben

Morfológiailag a másodlagos nefrotikus szindróma alapja lehet specifikus nephropathia (lupus, rheumatoid és mások), vese amiloidózisa, glomerulonephritis vagy kombinált patológia (mint a periarteritis nodosa esetében). Ezért a fény-, immunfluoreszcens és elektronmikroszkópos szövettani kép nemcsak magának a nephrosis szindrómának a jeleit tükrözi, hanem az e betegségekre jellemző elváltozásokat is.

Az ezen antigének elleni antitestek a legtöbb esetben az IgM osztályba vagy egyidejűleg több Ig osztályba tartoznak.

Az immunkomplexek mérete az antigén és a hozzá kapcsolódó antitestek természetétől függ. A kis komplexek általában többlet antigént tartalmaznak, és oldhatók. Nagy komplexumok, mondják. 50 000-nél nagyobb tömegűek, feleslegben tartalmaznak antitesteket, könnyen lerakódnak a szervek mikroereinek falában, beleértve a vesét is, ami másodlagos gyulladásos reakciókat (nefropátiák) okoz. A szervkárosodás mértéke a komplexek koncentrációjától, összetételétől és az antigénstimuláció időtartamától függ.

Azonban nem minden nefrotikus szindrómát okozó betegségnek van bizonyított immunkomplex genezise. Így a lipoid nephrosis, a finn típusú veleszületett nephrosis szindróma, a nephrosis szindróma genetikailag meghatározott betegségek, például mukopoliszacharidózis vagy részleges lipodystrophia patogenezise nem tisztázott.

A különböző eredetű nefrotikus szindróma patogenezisének immunogenetikai vonatkozásait vizsgálják. A nephrosis szindrómában szenvedő betegek HLA-tipizálása a hisztokompatibilitási rendszer egyes antigénjeinek jelentős túlsúlyát mutatta a nephrosis szindróma számos nozológiai formájában: a hemorrhagiás vasculitis okozta nephrosis szindrómában a HLA-BW35, az atópiás nephrosis szindrómában szenvedő betegeknél a HLA- Több mint felében B12-t mutattak ki; szisztémás lupus erythematosus - HLA-38. P. D. Thomson és munkatársai (1976) és Scherak és munkatársai (1978) szerint azonban nem találtak összefüggést a klinikai, immunológiai paraméterek és a HLA-rendszer bizonyos antigénjei között.

Ha a patogenezis immunológiai koncepciója a legtöbb nozológiai formára alkalmazható, amelyek lefolyását nephrosis szindróma bonyolítja, akkor a major nephrosis proteinuria mechanizmusai nem tekinthetők véglegesen tisztázottnak. A nephrosis szindróma patogenezisének vizsgálatának bizonyos mérföldkövei: a metabolikus-diszkratikus koncepció; az endokrin elégtelenség fogalma; immunológiai (inkább alkalmazható nefrotikus szindrómát okozó nefropátiára); metabolikus vagy fizikai-kémiai, ami a legismertebb.

A patogenezis metabolikus koncepciójának kiindulópontja az az általánosan elfogadott tény, hogy a nephrosis proteinuria oka elsősorban a glomeruláris szűrő fokozott permeabilitása. A nefrotikus szindróma megnövekedett glomeruláris permeabilitása elsősorban a kapilláris hurok falának állandó elektromos töltésének csökkenésével függ össze. Ez utóbbi annak köszönhető, hogy eltűnik belőle a szialoprotein, amely normál esetben vékony réteggel fedi be az endotéliumot és a bazális membránon fekvő folyamatait, valamint magának a membránnak a része.

A bazális membránok kémiai összetételének vizsgálata a nefrotikus szindróma különböző formáiban lehetővé tette az alapmembrán kollagéntartalmának növekedését és a szintézisében részt vevő enzimek aktivitásának megállapítását, valamint a 3 tartalom csökkenését. -hidroxiprolin, 4-hidroxiprolin, és benne glicin.

Feltételezhető, hogy az anionok maximális elvesztésének helyein polimorfonukleáris leukociták halmozódnak fel, amelyek lizoszomális enzimei elpusztítják az alapmembrán anyagát, aminek következtében a glomeruláris alapmembrán töredékei bejutnak a vizeletbe. Az alapmembránon átterjedt megváltozott podociták (méretük a normálnál 7-15-ször nagyobb is lehet) nem fedik le teljesen azokat a pusztulási helyeket, amelyeken keresztül nagy molekulatömegű fehérje szivárog. Az alapmembrán anyagok podociták és (vagy) mezangiális sejtek általi szintézise csökken és perverz. A fehérjék nagymértékű szűrésével a glomeruláris kapillárisok membránjain keresztül a proximális tubulusok nem képesek újra felszívni és lebontani a fehérjét, ami súlyos hialincseppek kialakulásához és a hám vakuoláris disztrófiájához vezet.

Patológiai anatómia

A nephrosis szindrómában a glomeruláris szűrőben bekövetkező változások elsődlegesek, és ezekhez a növekvő proteinuria társul.

A tubulusokban, a stromában és az erekben bekövetkező változások másodlagosak, és a reabszorpciós tubulointersticiális elégtelenséggel, valamint a veseszövet folyamatosan fokozódó hipoxiájával összefüggésben alakulnak ki ilyen körülmények között. A proteinuriás károsodásnak tekintett nephrosis szindrómában a vesékben bekövetkezett változások ultrastrukturális és sejtszinten is jól láthatóak a dinamikában.

A plazmafehérjék túlzott szűrése által okozott proteinuria, amely meghaladja a tubuláris epitélium reabszorpciós képességét, a glomeruláris szűrő és a tubuláris apparátus szerkezeti átstrukturálását okozza.

A proteinuriával sok pinocitotikus vezikula jelenik meg a podociták citoplazmájában, jól fejlett citoplazmatikus retikulum, riboszómák és poliszómák bősége derül ki, a citoplazma fibrilláris mintázata megnő, és a fibrillák a pumpa lehetséges összehúzódásának tengelye mentén orientálódnak. sejtek (1. ábra). Ezek az ultrastrukturális változások a podociták fokozott funkcionális aktivitását jelzik. A podociták működésének dekompenzációja az endotélium károsodásához vezet, vakuolizálódik, megduzzad, hámlik, ami az endothel sejtek kompenzáló proliferációjával jár együtt.

A glomeruláris szűrő károsodása a mesangiális sejtek adaptív hiperpláziájával jár együtt, amelyek a mesangiális mátrix és az alapmembrán anyag membránszerű anyagát termelik. Ennek az anyagnak a mezangiumban való lerakódása és az alapmembrán fokális megvastagodása az aktív mezangiális sejtek közelében kiegészíti a glomeruláris szűrő strukturális adaptív átstrukturálódását nephrosis szindrómában

Rizs. 4. Fokális szegmentális glomeruláris hyalinosisban szenvedő vese elektrondiffrakciós mintázata (a, c) és mikrocsúszda (b) - a glomeruláris kapillárisok alapmembránjának endoteliális felületének egyenetlen kontúrjai (nyíl jelzi) a glomeruláris kapillárisok (kezdeti változások), × 15 000; b - az egyes kapilláris hurkokban lévő hialin anyag (nyilakkal jelölve) a glomeruláris kapszulához kapcsolódik; félvékony metszet, metilénkék-azúr II-fukszinnel festve, × 200; c - a mezangiális sejtek citoplazmája lipideket tartalmaz (nyíl jelzi), × 12 000.

Rizs. 15. Vese mikroszkópos mintája nephrosis szindrómára: a nefron fő szakaszainak tubulusainak hámjának hyalin-csepp degenerációja (nyilakkal jelölve). Félvékony metszet, metilénkék-azur II-fukszinnel festve; × 400. Rizs. 16. Nephrosis szindróma vese mikroszkópos mintája: a nephron fő szakaszainak tubulusainak hámjának vakuoláris degenerációja (nyilakkal jelölve). Félvékony metszet, metilénkék-azur II-fukszinnel festve; × 400. Rizs. 17. Vese mikroszkópos mintája nephrosis szindrómára: a nephron fő szakaszainak tubulusainak hámjának zsíros degenerációja (nyilakkal jelölve). Félvékony metszet, metilénkék-azur II-fukszinnel festve; × 400.

A proteinuria és a tubuláris epitélium reszorpciós funkciójának kimerülésének morfológiai megfelelője a hám hialincsepp-, vakuólum-, ballon- és zsíros degenerációja (1., 2., 3. színes ábra), melyben a nefron epitéliumában lévő enzimek aktivitása élesen csökkent (lásd a teljes tudásanyagot Sejtek és szövetek disztrófiája ). Az elektronmikroszkópos vizsgálat kimutatja a mitokondriumok duzzadását, vakuolizációját és lebomlását, a citoplazmatikus retikulum tartályok megrepedését és a membránok pusztulását. A disztrófiás folyamatok következtében a hám nekrobiózisa és hámlása alakul ki, amelyek a tubulusok lumenét elzáró hengerek kialakulásának alapját képezik, ami ezek cisztás expanziójához, sorvadásához vezet.

A nyirokrendszer, a veserendszer funkcionális kudarcának tükörképe - a második reabszorpciós rendszer nephrosis szindrómában az intersticiális ödéma, amelyet gyorsan felvált a szklerózis, a kötőszöveti növedékek között pedig gyakran találhatók nagy fénysejtek habos citoplazmával (ábra). 2), amelyeket fagocitált lipidekkel rendelkező makrofágoknak tekintenek. A vese edényeiben plazma impregnálás és hyalinosis, a falak szklerózisa található.

Elsődleges nefrotikus szindróma. A primer nephrosis szindróma morfológiája a következő formákra jellemző változásokból áll: lipoid nephrosis, fokális szegmentális glomeruláris hyalinosis, membranosus glomerulonephritis (membranosus nephropathia), veleszületett nephrosis szindróma (erről bővebben lásd alább).

A lipoid nephrosist (szinonimák: gyermekek idiopátiás nephrosis szindróma, minimális elváltozásokkal járó nephropathia) először Munk írta le (F. Munk, 1913), aki lipideket fedezett fel a betegek vizeletében és a tubuláris epitéliumban. Úgy vélte, hogy a vesékben bekövetkezett változások általános anyagcserezavarokkal járnak.

Hosszú ideig a „lipoid nephrosis”, „membranosus glomerulonephritis”, „Ellis nephritis 2”, „nephrosis szindróma” kifejezéseket szinonimaként használták. Jones (D. B. Jones, 1957) munkájának köszönhetően a nephrosis szindróma számos formáját azonosították: minimális glomeruláris elváltozásokat, membranosus glomerulonephritist és lobuláris glomerulonephritist.

A „lipoid nephrosis” elnevezés csak a gyermekek sajátos patológiájának megjelölésére maradt, amely a fényoptikai vizsgálat során észlelt nefrotikus szindrómában nyilvánul meg, a vese glomerulusainak minimális változásával. A lipoid nephrosis és a minimális változás kifejezéseket felcserélhetően használták.

A minimális változások lényegét a vesebiopsziás anyag elektronmikroszkópos vizsgálatával állapítottuk meg. Lipoid nephrosisban csak a podociták változnak, amelyekben a kis folyamatok egyesülnek, míg az alapmembrán változatlan marad (3. ábra, a). Több évnyi betegség után a minimális változások közé tartozik a kapillárisok alapmembránjának fokális megvastagodása (3. ábra, b), a mezangiális mátrix vagy a mesangiális sejtek számának növekedése. Ha a betegség veseelégtelenséghez vezet, a kapillárisok fokális szegmentális szklerózisa található a glomerulusokban.

A proximális tubulusok epitéliumában a betegség korai stádiumában kettős törő lipideket és felszívódott fehérje granulátumokat mutatnak ki. Idővel a lipidek eltűnnek a hámból, és megjelennek a tubuláris atrófia jelei, ami soha nem jelentős. Az éjszakai interstitium megduzzad, a duzzanatot a kötőszövet burjánzása kíséri, amelyben habsejtek találhatók. A betegség hosszú lefolyása esetén az erek belső bélésének megvastagodása következik be.

Jellemző a vesék megjelenése lipoid nephrosisban, amely veseelégtelenség nélkül jelentkezik: megnagyobbodott, nagyon sápadt, felületük sima, vágáskor a szövet duzzadt, ödémás, sárga-fehér vagy halványszürke - nagy fehér vese (lásd a teljes tudásanyagot Glomerulonephritis). Veseelégtelenségből eredő halálesetek esetén a vesék enyhén csökkentek, sűrűek, felületük sima; A veseszövet szürke, egy szakaszon sárga folt látható.

A fokális szegmentális glomeruláris hyalinosis (focalis szklerotizáló glomerulonephritis) jellemzője a juxtamedullaris glomerulusok túlnyomó károsodása. Jellegzetes változásait a szegmentális szklerózis formájában először Rich írta le (A. R. Rich, 1957) lipoid nephrosisban szenvedő gyermekeknél. Később R. Habib és társszerzői (1971) a „szegmentális hialinózis” kifejezést javasolták e változások elnevezésére. A folyamat egyes juxtamedullaris glomerulusokat foglal magában (gócos változások), amelyekben az érköteg egyes szegmensei szklerotikussá válnak (szegmentális változások); a fennmaradó glomerulusok épek. A betegség kezdetén a fény-optikai szintű változásokat minimálisnak értékelik; A vese biopsziás anyagában végzett elektronmikroszkópos vizsgálat a kapillárisok alapmembránjában jellemző változásokat tár fel: a bazális membrán endothel felületének egyenetlen kontúrjait (4. ábra, a). Kifejezett morfológiai képpel a glomerulusok egyes kapillárisaiban gömb alakú lerakódások formájában jelenik meg a hialin anyag, amely általában szorosan kapcsolódik a glomeruláris kapszulához (4. ábra, b). A habsejtek a glomerulusokban - lipideket tartalmazó mezangiális sejtek - találhatók (4. ábra, c), ugyanezek a sejtek megjelennek az interstitiumban is.

Egy immunhisztokémiai vizsgálat a glomerulusok kapillárisaiban IgM-et tár fel, így nem zárható ki az elsődleges immunmechanizmus részvétele a glomeruláris változások kialakulásában.

A betegség intenzitásának növekedésével a kéreg felületes részeinek glomerulusai vesznek részt a folyamatban. Először az egyes vaszkuláris hurkok szklerózisa alakul ki, majd a glomerulus összes érhurkára kiterjed (globális szklerózis). A hám zsír- és fehérjedegenerációja, a tubulusokban a lumenekben lévő hialinrétegek, kis meszesedési gócok találhatók. A tubulusok összeesésének és atrófiájának gócainak kialakulása, stroma sclerosis kíséretében, patognomonikus. A tubuláris elváltozások gyakorisága arányos a glomerulusok változásának súlyosságával.

A vesék makroszkopikus megjelenése megegyezik a lipoid nephrosiséval.

A membrános glomerulonephritist különféle morfológiai elváltozások jellemzik (lásd a teljes tudásanyagot Glomerulonephritis).

Másodlagos nefrotikus szindróma. A másodlagos nephrosis szindróma morfológiai alapja a glomerulonephritis, amely lehet primer vagy másodlagos (malária, leishmaniasis, bakteriális endocarditis, reuma, szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa, hemorrhagiás vasculitis, terhes nők nephropathiája, hepatitis, májcirrhosis, reuma). vénás trombózis, daganatok stb. Tovább). Létezése szerint a legtöbb esetben immunkomplex glomerulonephritis, általában szubakut és krónikus, esetenként akut lefolyású. Szövettanilag ezzel a glomerulonephritissel különböző típusokat azonosítanak, de az extrakapilláris produktív, membrános, mesangiocapilláris és fibroplasztikus dominál; A lupus nephritisnek bizonyos sajátosságai vannak. Az antitest eredetű glomerulonephritis nephrosis szindrómában ritka, elsősorban Goodpasture szindrómában. Ilyen esetekben a szövettani vizsgálat a glomerulonephritis proliferatív extra vagy intracapilláris típusait tárja fel. Nephrosis szindrómában, bármilyen eredetű glomerulonephritis szövődménye, a tubulusok disztrófiás változásai, a hám hámlása és a hengerek kialakulása kifejezett. Azokban az esetekben, amikor a tubuláris epitélium hidropikus degenerációja kifejezett, hidropikus nephrosisról szokás beszélni. Leírták tuberkulózisban, endokrinpátiában, vitaminhiányban, éhezésben, de különösen gyakran krónikus bélelváltozásokban, amelyek hasmenéssel járnak (intestinal lossing nephrosis).

Krónikus pyelonephritisben a nephrosis szindróma kialakulása nem annyira tubulointerstitialis változásokkal, hanem invazív glomerulitissel jár, ami súlyos változásokhoz vezet a glomeruláris szűrő alapmembránjában és podocitáiban.

Az amiloidózis (lásd a teljes tudásanyagot), a glomerulonephritishez hasonlóan gyakran a másodlagos nephrosis szindróma fő morfológiai megnyilvánulása, és az amiloidózis nephropathiás típusa (renalis amyloidosis vagy amiloid nephrosis), függetlenül attól, hogy elsődleges, genetikai eredetű, vagy másodlagos.

A nephrosis szindróma kialakulása amiloidózisban az amiloid anyag megjelenésével jár együtt a glomeruláris szűrőben, és a mezangiális sejtek kamiloidoblasztokká válnak, amelyek amiloid fibrillumot termelnek. Az amiloid megjelenését a glomerulusokban megelőzi a medulla és a vese határrétegének amiloidózisa és szklerózisa, ami a mélyen fekvő nefronok leállásához és sorvadásához, a juxtamedullaris véráramlás és a piramis nyirokáramlás útvonalának csökkenéséhez vezet. A tubuláris hám hialin-csepp- vagy vakuoláris degenerációja alakul ki: a vesék mérete megnő és sűrűsödik; felületük halványszürke vagy sárgásszürke. A metszeten a kéreg széles, matt, a velő szürkés-rózsaszín, zsíros megjelenésű (nagy faggyúbimbó - 5. ábra). A proteinuria növekedésével és a vese amiloidózis proteinuriás stádiumának a nefrotikus stádiumba való átmenetével az amiloid mennyisége a vesékben növekszik. A legtöbb glomerulusban számos kapilláris hurokban található, az arteriolákban és artériákban, a tubulusok saját membránja mentén, de a kéregben nincsenek kifejezett szklerotikus elváltozások. Ezzel szemben a piramisokban a szklerózis és az amiloidózis diffúz. A tubulusok epitéliumában a hialincseppekkel és vakuolákkal együtt zsíros degeneráció figyelhető meg.

A tubuláris hám és a stroma sok kettős törő lipidet (koleszterint) tartalmaz. A tubulusok kitágultak és hengerekkel eltömődnek. A rügyek nagyokká, sűrűvé és viaszossá válnak (nagy fehér amiloid bimbó). Ezek a morfológiai változások jellemzik az úgynevezett amiloid lipoid nephrosist, pontosabban a vese amiloidózisának nephrosis stádiumát.

A diabéteszes glomerulosclerosis (lásd a teljes tudásanyagot) A diabéteszes glomerulosclerosis a diabéteszes mikroangiopátia egyik legszembetűnőbb megnyilvánulása. Alapja a mezangiális sejtek szaporodása a glomeruláris szűrő és a mezangium eltömődése miatt, valamint a sejtek által megnövekedett membránszerű anyag képződése. A kapilláris hurkok szklerózisa lehet diffúz vagy fokális jellegű, ami a diabéteszes glomerulosclerosis diffúz, göbös és vegyes formáinak azonosításának alapjául szolgált. A glomeruloszklerózist gyakran kiegészítik a diabéteszes nefropátia exudatív megnyilvánulásai a kapilláris hurkon lévő „fibrin sapkák” és „kapszuláris cseppek” formájában, valamint a nefron egy szűk szegmensének hámjának glikogén „infiltrációja”, ahol a glükóz polimerizálódik glikogén lép fel.

A paraproteinémia és paraproteinuria jelenlétével összefüggésben kialakuló paraproteinémiás nephrosis (szinonimák: myeloma nephropathia, myeloma vese) jellemzője elsősorban a dystrophia fokozódása (hialincsepp, vakuoláris) és a tubuláris epitélium, elsősorban a proximális szegmens elhalása, bősége. hengerek és fehérjekristályok felhalmozódása a tubulusokban, ami elzáródásukhoz, fokozódó nephrohidrosist, limfosztázishoz és megnövekedett intrarenális nyomáshoz vezet. Ezekre a változásokra reagálva a stroma szklerózisa és hyalinosisa lép fel, amely a piramisokból a vesekéregbe emelkedik, ami periglomeruláris szklerózissal és a nefronok növekvő pusztulásával végződik. Néha ezeket a változásokat paramyloidosis kíséri.

Tünetek és lefolyás

A betegek panaszai közé tartozik a gyengeség, étvágytalanság, szomjúság, szájszárazság, duzzanat, nehézség érzése az ágyéki régióban.

Az ödéma gyorsan kialakul, oliguria kíséretében, és elérheti az anasarca szintjét, kombinálva az üregek ödémájával (ascites, hydrothorax, hydropericardium), de előfordulhat, hogy hiányzik. Nagy ödéma esetén striák jelennek meg a sápadt bőrön, a bőr és származékai - haj, köröm - degeneráció jelei: hámlás, szárazság, törékenység. A hidrothorax és a hydropericardium növekedésével légszomj jelentkezik fizikai erőfeszítés során és nyugalomban. Aszcites hiányában a megnagyobbodott máj lágy-elasztikus konzisztenciájú tapintása lehetséges. A szívhangok tompulhatnak, a vérszegénység pedig tachycardiát és szisztolés zörejt okoz. Az ödéma csökkenésével a vázizom atrófia kiderül. A pajzsmirigy működése csökkenhet. Ezekhez a klinikai tünetekhez hozzáadódnak az alapbetegség megnyilvánulásai, ami rendkívül súlyosbítja a beteg állapotát.

A lefolyás jellege szerint a neurotikus szindróma három változatát különböztetjük meg: epizodikus, csak a fő betegség kezdetén jelentkező és remisszióval végződő, vagy visszatérő, remissziókkal váltakozva (a vesefunkció 10-20 évig normális marad) ; perzisztens, amikor a nephrosis szindróma a kezelés ellenére 4-8 évig fennáll a vesefunkció csökkenése nélkül (megfelel a „krónikus nephrosis” korábbi koncepciójának); progresszív, 1-3 év alatt a krónikus veseelégtelenség stádiumába való átmenettel. A lefolyás változata bizonyos mértékig függ a nephrosis szindróma nozológiai formájától és a nephropathia morfológiai jellemzőitől. Így az epizodikus lefolyás jellemző az allergiás nefrotikus szindrómára; gyorsan progresszív lefolyás, az extracapilláris primer glomerulonephritis mellett fokális szegmentális glomeruláris hyalinosis esetén figyelhető meg. Időseknél a tanfolyam második és harmadik változata gyakoribb.

Diagnózis

A nefrotikus szindróma kifejezett klinikai tüneteivel járó diagnózis nem okoz nehézséget. A laboratóriumi kutatási módszerek fontosak a diagnózisban. A nefrotikus szindróma leggyakoribb laboratóriumi tünete a nagymértékű proteinuria (lásd a teljes tudásanyagot). A fehérje mennyisége néha eléri a 20-50 grammot/nap. A vizeletben meghatározott fehérjék plazma eredetűek, de ellentétes molekulatömeg-aránnyal: a vizeletben maximális mennyiségű albumin található, az α 1 és a β-globulin tartalma viszonylag megnövekedett, valamint az α 2 és γ- tartalom. globulinok mennyisége csökken (néha nyomokká). A vizeletfehérjék összetétele és a proteinuria szelektivitása az alapbetegség természetétől függ. A proteinuria nem szelektív jellege, vagyis a nagy molekulatömegű fehérjék felszabadulása a nephron károsodásának nagyobb súlyosságát tükrözi. A proteinuria nem szelektivitása azonban reverzibilis lehet.

A vizeletbe nagy mennyiségű enzim, például transzamidináz, leucin-aminopeptidáz, savas foszfatáz (β-glükuronidáz, N-acetil-glükózaminidáz és mások) kiválasztódása a vizeletbe a vese akut folyamatára, a nefron, különösen a tekercses tubulus károsodásának súlyosságára utal. hám, és a sejtmembránok nagy permeabilitása Ezen kívül a nephrosis szindrómás betegek vizeletében legfeljebb 5 elektroforetikus frakció glikoproteint és 2-3 frakció lipoproteint határoznak meg.A nephrosis szindrómára jellemző a hyperaminoaciduria, a jellemzői amelyek inkább az alapbetegségtől függenek (lásd a teljes tudásanyagot Aminoaciduria).

A nefrotikus szindróma állandó tünete a hipoproteinémia (lásd a teljes tudásanyagot) A fehérje vérszintje 4,0, sőt 3,0 gramm/100 milliliterre csökken, ezért a plazma onkotikus nyomása 30-40-ről 10-15 centiméterre csökken a vízoszlopban. . Ennek a tünetnek az eredete a fehérjék vizeletben történő elvesztése mellett, ezek fokozott katabolizmusa (különösen az albumin), egyes fehérjék mozgása az extracelluláris folyadékba, elvesztésük az ödémás bélnyálkahártyán, csökkent fehérjeszintézis A máj és így tovább szintén fontosak.A mindig kísérő hipoproteinémia a vérszérum albuminkoncentrációjának éles csökkenésében, az α 2 és β-globulin frakciók növekedésében fejeződik ki. A gamma-globulinok tartalma gyakran csökken, bár egyes betegségekben megnövelhető. Az α 2 -globulin frakció megnövekedett haptoglobin és α 2 -makroglobulin tartalommal rendelkezik. Ezzel párhuzamosan a fibrinogén tartalma is növekszik, melynek szintézise közvetlenül függ a haptoglobin mennyiségétől.

Szignifikánsan kifejezett nefrotikus szindróma esetén a vérszérumban az immunglobulinok fő osztályainak aránya megváltozik: az A és G osztályú immunglobulinok csökkennek, az M osztályú immunglobulinok szintje nő. aktivitás) változó mértékben csökken - élesebben lupus nephrosis szindrómában, ritkábban - amiloid eredetű nephrosis szindrómával.

A hiperlipidémia is a nephrosis szindróma tipikus tünete, ami megnövekedett koleszterin-, triglicerid- és foszfolipidek szintjével, diszlipoproteinémiával nyilvánul meg (lásd a Lipoproteinek teljes ismeretanyagát). A prebéta és béta lipoproteinek koncentrációja növekszik az alfa lipoproteinek normál vagy csökkentett mennyiségével. A hiperlipidémia számos okra vezethető vissza: a lipoproteinek, mint nagy molekulatömegű anyagok visszatartása az érrendszerben, fokozott koleszterinszintézis a májban, a lipolitikus enzimek (lipoprotein lipáz) aktivitásának csökkenése, esetleg a vesék károsodott metabolikus működése. A hiperlipidémiával szorosan összefügg a lipiduria, amelyet a vizeletben lévő zsírrétegek jelenléte határoz meg, néha a zsír, amely szabadon fekszik vagy a hámló hám belsejében.

Ezenkívül nefrotikus szindrómával a vér hiperkoagulációja figyelhető meg - a véralvadási rendszer kis mértékű aktiválódásától a pretrombotikus állapotig és a helyi vagy disszeminált intravaszkuláris koaguláció válságáig. Ezeket a vérzéscsillapítási zavarokat (lásd a teljes ismeretanyagot) elősegíti a fibrinolízis rendszer depressziós állapota és a vér antikoaguláns aktivitásának csökkenése. Csak rendkívül ritka esetekben nefrotikus szindróma esetén figyelhető meg magas fibrinolitikus aktivitás. A hiperkoagulációt elősegítő tényezők a proteináz inhibitorok, például az antitrombin-III, az alfa-antitripszin szintjének csökkenése; a fő antiplazmin - alfa2-makroglobulin szintjének növekedésével, valamint a vérlemezkék adhéziós tulajdonságainak növekedésével. A vérszérum elektrolit-változásai (kalcium-, kálium-koncentráció csökkenése), hipovitaminózis (különösen C- és D-vitamin-hiány), mikroelem-tartalom változása lép fel. A humorális zavarok befolyásolják a vér leukociták anyagcseréjét és funkcionális állapotát. Így a vér limfocitáiban a redox enzimek (szukcinát és alfa-glicerofoszfát dehidrogenázok) aktivitása csökken, a neutrofilekben a lúgos és savas foszfatázok aktivitása megváltozik.

Sok betegnél vérszegénység, hyperthrombocytosis és felgyorsult ROE jelentkezik.

A vizeletüledékben az eritrociták mellett jelentős mennyiségben (10-60%) limfociták is kimutathatók. A nephrosis szindrómában a hyalin gipsz mellett viaszos gipsz is található, ami nagy proteinuriának felel meg.

A differenciáldiagnózis főként a vese és más szervek és szövetek (bőr, íny, végbélnyálkahártya, máj) biopsziájának, valamint a szegycsont punkciójának adatain alapul (ha myeloma gyanúja merül fel). Néhány laboratóriumi módszer is fontos (LE-sejtek és a DNS-ellenes antitestek titerének elemzése, ha szisztémás lupus erythematosus gyanúja merül fel, és így tovább).

Kezelés

Szükséges a korai kórházi kezelés és a gyors differenciáldiagnózis, amely megpróbálja befolyásolni az alapbetegség kezdeti és vezető mechanizmusait.

Sómentes, káliumban gazdag étrendet írnak elő, amely a beteg testsúlyának kilogrammonként 1 gramm állati fehérjét tartalmaz. A nagy fehérjeterhelés a proteinuria növekedéséhez és a vér fibrinolitikus rendszerének gátlásához vezet.

Figyelembe véve a hipoalbuminémiát, nefrotikus szindróma esetén a gyógyszerek napi adagjának másfél vagy kétszeresnek kell lennie, frakciókra osztva; súlyos ödéma esetén célszerű intravénásan beadni.

A szteroid terápia gyógyszer által kiváltott nephrosis szindróma, lupus etiológia és membrános glomerulonephritis esetén javasolt.

Citosztatikumokat (imuran, ciklofoszfamid vagy leukerán) írnak fel olyan nefrotikus szindrómában szenvedő betegeknek, akiknél a szteroidterápia ellenjavallt, vagy ha az hatástalan. Különösen jó hatást figyeltek meg a nefrotikus szindróma kezelésében való alkalmazásuk periarteritis nodosa és Wegener-szindróma esetén. Gyakran kortikoszteroidokkal kombinálva írják fel őket. Az antikoagulánsok (napi 20-50 ezer egység heparin 4-6 héten keresztül, gyakran harangszóval kombinálva, néha indirekt antikoagulánsokkal) a nephrosis szindróma összes nozológiai és morfológiai formájára javallt és hatékonyan alkalmazható, amelyben az intravaszkuláris koaguláció mechanizmusa kifejezett. .

Gyulladáscsökkentő szerek (indometacin, brufen) nephrosis szindrómával járó membrános és mesangioproliferatív glomerulonephritisben szenvedő betegek kezelésére javallt.

A nephrosis szindrómára alkalmazott tüneti gyógyszerek közül diuretikumokat (saluretikumok, aldoszteron antagonisták) alkalmaznak, amelyek dózisát egyedileg választják ki. Jó hatás várható, ha a Lasix-ot sómentes albumin vagy reopoliglucin oldattal kombinálják intravénásan. Az oliguriás betegek rezisztens ödéma kezelésében ultrafiltráció (lásd teljes tudásanyag) és hemofiltráció (lásd teljes tudásanyag) alkalmazható.

Megelőzés

A nefrotikus szindróma kialakulásának specifikus megelőzésére irányuló intézkedéseket nem dolgozták ki. A nephrosis szindrómával szövődött betegségek korai és sikeres kezelése, valamint a betegek orvosi vizsgálata némi jelentőséggel bírhat.

Veleszületett (családi) nefrotikus szindróma

A veleszületett (családi) nefrotikus szindróma olyan betegségek csoportját egyesíti, amelyekben az ödéma a gyermek életének első heteiben jelenik meg a vesében bekövetkező változások miatt a születés előtti időszakban. A nefrotikus szindróma néha családon belül fordul elő, és gyakran öröklődik. A nefrotikus szindróma legnagyobb prevalenciáját Finnországban figyelték meg (az 1980 előtti újszülöttek között 1/10 000 születés volt). Más országokban, beleértve a Szovjetuniót is, a betegség sokkal kevésbé gyakori.

A finnországi nephrosis szindróma klinikai és morfológiai megnyilvánulásainak jellemzői a finn típusú, úgynevezett veleszületett nefrotikus szindróma azonosítását eredményezték, amely a patológia genetikailag meghatározott változata, amely autoszomális recesszív módon öröklődik. Úgy gondolják, hogy a mutáció körülbelül 400 évvel ezelőtt fordult elő először Finnország egyik északnyugati régiójában, amely sok éven át az izolátum jellegzetes vonásait viselte, ahol gyakoriak voltak a rokon házasságok. A nefrotikus szindrómában szenvedő gyermek születését nehéz terhesség előzi meg. Ebben az esetben az anya és a magzat közötti inkompatibilitás immunológiai jelenségei derülnek ki (az anya és a gyermek vérében a magzati vesék és a placenta antigénjei ellen kicsapódó antitestek találhatók). A születés gyakran koraszülött, a méhlepény megnagyobbodott, és az újszülött testtömegének több mint 25%-át teszi ki.

A finn típusú veleszületett nefrotikus szindróma a gyermek életének első napjaitól (ritkábban 2 hónap után) nyilvánul meg, és súlyos ödéma, proteinuria, súlyos hipoproteinémia és súlyos hypogammaglobulinémia jellemzi. Az ilyen gyermekek le vannak maradva a fizikai fejlődésben, súlyos dysembriogenezis stigmáik vannak (fülüreg deformációja, syndactyly, hypertelorism, herniák és mások); hipotróf, de dinamikusak, érzékenyek a fertőző betegségekre és más, szeptikus szövődményekkel járó betegségekre, amelyek általában halált okoznak.

A vesék szövettani vizsgálata során a nephron proximális részének egyértelműen láncszerű kiterjedését (pszeudocisztózist) tárják fel, különböző súlyosságú glomeruláris, tubuláris és intersticiális elváltozásokat találunk, amelyek mértéke a betegség előrehaladtával növekszik, valamint nagy kiterjedésű. magzati glomerulusok és megnövekedett átmérőjű glomerulusok száma.

A gyermekeknél (más országokban) szórványosan előforduló veleszületett nefrotikus szindrómát rendszerint későbbi életkorban (gyakran az első vagy második életév végén) észlelik, és lefolyása enyhébb. A finn típusú veleszületett nefrotikus szindrómával ellentétben a vesékben a morfológiai változások következő változatai figyelhetők meg: mesangialis diffúz sclerosis, fokális vagy szegmentális hyalinosis és glomerulonephritis extramembrán lokalizációval. folyamat; microcystosis ritkábban figyelhető meg.

A veleszületett nephrosis szindróma diagnózisa nem nehéz, és az anamnézis, a tipikus klinikai kép, a laboratóriumi adatok és a vese biopszia alapján történik.

Kezelést nem fejlesztettek ki. A glükokortikoid hormonok és immunszuppresszánsok alkalmazása hatástalan, és gyakran rontja a szindróma lefolyását. Az anasarca csökkentése néha diuretikumok használatával érhető el. Finnországban több veseátültetést végeztek egy év alatti nephrosis szindrómában szenvedő gyermekeken, de ezek nem jártak pozitív eredménnyel.

A prognózis kedvezőtlen. A gyerekek egyidejű betegségekben vagy veseelégtelenségben halnak meg.

A megelőzést nem fejlesztették ki. Bizonyíték van a születés előtti diagnózis lehetőségére a magzatvízben lévő a-fetoprotein meghatározásával. Pozitív reakció esetén a terhesség megszakítása javasolt.

Kísérleti nefrotikus szindróma

A nefrotikus szindróma modelljei lehetővé teszik a patogenetikai mechanizmusok tisztázását és számos, a szindrómára jellemző veseelváltozás reprodukálását.

Az aminonukleozid nephrosis az elsődleges nephrosis szindróma megfelelő modelljének tekinthető. Ez a modell morfológiailag áll a legközelebb a lipoid nephrosishoz, mivel M. G. Farquhar és J. Peleid szerint az aminonukleozid beadásakor a fő változások a glomeruláris szűrő epitéliumában mennek végbe: a podociták kis folyamatokat veszítenek el, vakuolizálódnak, és nagyszámú megjelennek a citoplazma fehérjegranulátumában; a résszerű membrán megsérül. Kefalides, Forsell-Knott (N. A. Kefalides, L. Forsell-Knott) azt találta, hogy a glomeruláris szűrő alapmembránja másodlagosan megváltozik, elveszíti a hidroxilizint, a hidroxiprolint és a glicint; elektronmikroszkóppal észleli a makromolekuláris szerkezetében bekövetkezett változásokat. Egyre jobban átjárhatóvá válik a nagy molekuláris fehérjerészecskék (kataláz, ferritin) számára.

A másodlagos nephrosis szindróma modelljei közé tartozik a kísérleti lomerulonephritis és amiloidózis, valamint a kísérleti állatokban bizonyos szerves és szervetlen anyagok hatására fellépő vesekárosodás. A nephrosis szindrómával kísért glomerulonephritis kísérleti reprodukálásához különböző hatásokat alkalmaznak: hetero vagy homológ fehérje egyszeri vagy ismételt parenterális beadása, idegen fehérjével való szenzibilizáció és feltételek megteremtése a hiperergikus reakció (fertőzés) lokalizálásához a vesékben, mikroorganizmusok és toxinjaik, valamint bakteriális antigének keverékei homológ veseszövettel, antirenális citotoxikus szérum, homológ vagy autológ veseszövet. Ezek a kísérletek lehetővé tették a glomeruláris kapillárisok alapmembránjának immunológiai károsodásának (keringő immunkomplexek, antirenális antitestek) szerepének bizonyítását a nephrosis szindróma kialakulásában, ilyen esetekben a keringő immunkomplexeket elektronmikroszkóppal találjuk meg a hám oldalon. az alapmembrán; ha antitestek károsítják, jellegzetes elváltozásokat találunk, hasonlóan a pneumorenalis Goodpasture-szindrómához.

Kísérleti amiloidózisban, amelynek szaporodásához általában kazeint adnak, a mély anyagcserezavarok (fehérje, lipidek) szerepe látható a nephrosis szindróma kialakulásában Az amiloid nephrosis szindróma (vagy nephrosis) klasszikus megnyilvánulásai vizelet szindróma formájában 6-8. hetes tapasztalattal (nephrosis stádium) észlelhető hipoproteinémia, hiperlipidémia, ödéma, amikor az amiloid nemcsak a piramisokat, hanem a glomerulusokat is „terheli”, a tubuláris degeneráció és limfosztázis eléri a maximumot. V. V. Serov szerint ezekben az esetekben a nefrotikus szindróma kialakulása a glomeruláris szűrő amiloid által okozott elsődleges károsodásán és a vese tubulolimfatikus reabszorpciós készülékének másodlagos meghibásodásán alapul. Egyes szerves és különösen szervetlen (higany, ólom, urán) vegyületek vesekárosodásának modelljei segítségével D. S. Sarkisov, P. I. Remezov kimutatta a toxikus hatások és a vesetubulusok állapotának jelentőségét a nephrosis szindróma kialakulásában. az akut veseelégtelenség mechanizmusainak tanulmányozására.

Ön kategorikusan elégedetlen azzal a lehetőséggel, hogy örökre eltűnik erről a világról? Nem akarod egy undorító rothadó szerves massza formájában befejezni az életed, amit felfalnak a benne nyüzsgő síri férgek? Szeretnél visszatérni a fiatalságodba és egy másik életet élni? Előről kezdeni? Javítani kell az elkövetett hibákat? Valóra váltani a beteljesületlen álmokat? Kövesse ezt a linket:

A hemofília recesszív, X-hez kötött típus által terjesztett örökletes betegség, amelyet élesen lelassult véralvadás és fokozott vérzés jellemez az A-8, B-9, C-11 és a plazmavérenzimek elégtelen koagulációs aktivitása miatt. A férfiak érintettek. Diagnosztikai kritériumok: Támogató- hemorrhagiás szindróma (ízületi vérzés, hematómák), vérzés (vese, gyomor-bél traktus, koponyaűri, orr). Választható– anémiás sm, ízületi deformitások és merevség, pigment a nagy vérömlenyek helyén, izomsorvadás. Kutatás: OAC + Tr (különféle fokú vérszegénység, akut vagy krónikus posztvérzéses). Koagulogram. Vizeletvizsgálat (lehetséges hematuria), székletvizsgálat (vérfogyasztás). DD von Willebrand b-új, disszeminált intravascularis koagulációs szindrómával, vasopathiával végezték. A Von Willebrand-kór a vérzések domináns típusa, amely növeli a vérzés időtartamát, élesen csökkenti a vérlemezkék falhoz tapadását és aggregációját. A vérzés a műtétkor jelentkezett, és nem utána, mint a hemofíliánál; a véralvadási tesztekben általában nincs eltérés. Vasopathiák: ritkán hematómák, gyakrabban petechiák, ízületek körül, fenéken ecchymosis. A szorítási és érszorítós tesztek pozitívak. DIC-S-m, a betegség stádiumától függően eltérések vannak a véralvadási tesztekben, ecchymosis, petechiák, spontán vérzés, elhúzódó vérzés az injekció beadásának helyéről, a vaszkuláris trombózis klinikai megnyilvánulásai. Kezelés: helyettesítő terápia (FP, KP, koncentrátum 8-szoros), prednis 0,5-1 mg/kg), hemarthrosis kezelése (immobilizáció, aspiráció, masszázs, torna), vérzéscsillapító terápia (hemosztatikus szivacs, fibrin, thrombocyta film). Felkészülés a foghúzásra: vérzéscsillapító plazma 10 mg/kg 1 órával a sürgősségi eset előtt 7-12 óra utáni ismétléssel, hemotransf (Er - tömeg, mosott Er 10 mg/kg) vérszegénységre. Rehabilitáció: FTL, fizikoterápia, masszázs, előzetes felkészítés (lásd fent), higiénia, professzionális fogszuvasodás, san-kur kezelés, korlátozott szubkután és intramuszkuláris injekciók, sérülésprofil, pszichológus és szociális adaptáció. Prof.: fogszuvasodás aktív szakembere, genetikai konzultáció hemofíliás gyermekek születési profiljához. Középfokú szakember – lásd rehabilitáció. Lehetőségek: kisgyermekeknél lágyszöveti vérzés, orrvérzés, nagyízületi vesevérzés → arthropathia progressziója, belső szervek vérzése. Szamár: ízületi ankylosis és kontraktúrák és korai rokkantság, akut veseelégtelenség, a húgyutak teljes vagy részleges elzáródása, vérzések a központi idegrendszerben, a gerincvelőben. Prognózis: kedvező, súlyos - az agyi és a nyaki vénák vérzésével.

Idősebb kor Nephrology 4 kérdés Krónikus veseelégtelenség. Okoz. Cl. A hemodialízis indikációi.

A CRF egy klinikai és laboratóriumi szindróma, amelyben a veseszövet szklerózisa miatt a vesék azon képessége, hogy fenntartsák a homeosztázist, elvesztik. A WHO szerint: 3 hónapon belül az endogén kreatinin clearance több mint 20 ml/perc, C (kreatin) 0,176 mmol/l, C (karbamid) 8,53 mmol/l legalább 3 hónapig. Okoz: 1. Veleszületett és öröklött betegségek - gyakrabban az első 5 életévben; 2.Glomerulopathia; 3. Szisztémás betegségek; 4. Érrendszeri vesebetegség. Klinika a veseparenchyma 75-80%-os károsodásával jelent meg. 1. stádium - enyhe - az alapbetegség jelei, a veseműködés enyhén romlik, 2. stádium a - kompenzáló - ↓ glomeruláris filtráció 50%, C (creat) 0,15 - 0,35 mmol/l, polyuria, nocturia, mérsékelt hyposthenuria, 2b stádium - időszakos - ↓ CF 75%, C (creat) 0,35-0,5%, izostenúria, hyposthenuria, ↓ Ca és Na a vérben, aszténiás szindróma, levertség, fáradtság, puffadás, arcduzzanat, száraz bőr, magas vérnyomás, hányinger , görcsök, izomgyengeség, apátia, csontfájdalom, dyspepsia, vérzéses bőrelváltozások; 3. szakasz – terminális – neurológiai rendellenességek (látásromlás, görcsök, fejfájás), szívburokgyulladás, mellhártyagyulladás, szájgyulladás, pharyngitis, tüdőödéma és kóma. L: 1. Konzervatív: alapbetegség kezelése, anyagcsere korrekciója, hármas elváltozások kezelése, helyreállító terápia. Gyengéd üzemmód + edzésterápia. A 2. és 3. szakaszban, valamint az exacerbáció során - ágynyugalom. A diéta fehérjeszegény, de kalóriadús: 2 evőkanál ↓ 50% fehérje, 3 evőkanál – Jivaneti diéta: fehérje 06 g/l, Na – 200 mg/nap. Az acidózis korrekciója - orálisan és intravénásan D-vitamin és metabolitjai. A hemodinamika javítása - trental, saluretics, dopmin, harangjáték. Azotémia esetén - cafetal. Vérszegénység – genetikailag módosított eritropoietinek. Szívhiány – szívglikozidok. Fertőzésvédelem – AB; 2. Krónikus hemodialízis. Hemodialízis indikációi: Kreatin-clearance kevesebb, mint 10 ml/perc, C (creat) 0,7 mmol/l, C (karbamid) 25 mmol/l, súlyos elektrolit-egyensúlyzavar, hypertoniás szindróma, a terápia hatástalansága.

A nefrotikus szindróma olyan fogalom, amely nem diagnózis, hanem a klinikai és laboratóriumi tünetek jellegzetes komplexumát jelöli: masszív proteinuria (fehérje a vizeletben), hipoproteinémia (a vérplazma fehérjetartalmának csökkenése), hiperlipidémia (a vér zsírtartalmának növekedése). ) súlyos ödémával kombinálva.

A nefrotikus szindróma előfordulási gyakorisága gyermekeknél alacsony: 100 000 gyermekenként körülbelül 14-16 esetben regisztrálják. Korai életkorban a fiúkat kétszer gyakrabban érintik, mint a lányokat, de serdülőkorban a nephrosis szindróma mindkét nemben egyaránt gyakori.

A legtöbb esetben a gyermekek nefrotikus szindróma elsődleges formája, és jól reagál a kezelésre. A súlyos vesebetegség és a kezelésre rezisztens nefrotikus szindróma viszonylag ritka a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban. A gyermekek nefrotikus szindróma minden esete kórházi kezelésre utal, lehetőleg speciális nefrológiai osztályon kezelésre, részletes vizsgálat elvégzésére, a betegség okainak meghatározására és a vesék állapotának tanulmányozására.

Okoz

A nefrotikus szindróma lehet elsődleges vagy másodlagos. Az elsődlegesek a következők:

• veleszületett – 3 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél fordul elő;
• infantilis - csecsemőknél egy éves korig;
• idiopátiás - egy évnél idősebb gyermekeknél ismeretlen okokból fordul elő.

A másodlagos nefrotikus szindróma egy másik patológia hátterében alakul ki: szisztémás betegségek, amiloidózis, vesebetegség, fertőzések stb.

Ezenkívül a nefrotikus szindróma klinikai formáitól függően fel van osztva, és lehet:

• tiszta (csak jellegzetes tünetekkel) és vegyes (a nefrotikus szindrómához szokatlan tünetek hozzáadása - hematuria);
• teljes (teljes tünetegyüttessel) és hiányos (például proteinuria ödéma nélkül).

Mi történik nefrotikus szindrómában

A nefrotikus szindróma jellegzetes tüneteinek kialakulásának fő oka a masszív proteinuria. A proteinuria kialakulásának mechanizmusait még nem tisztázták pontosan, de a legtöbb tudós ragaszkodik a „podocita lábbetegség” elméletéhez.

A podocita „lábak” a vese epiteliális sejtjeinek folyamatai, amelyek összekapcsolódnak egymással, és megakadályozzák a nagy molekulák (beleértve a fehérjéket) felszabadulását a vizeletbe a glomeruláris szűrés során. A nefrotikus szindróma esetén a podociták „lábai” elvesznek (kisimulnak), ami egyfajta „rések” kialakulását eredményezi, amelyeken keresztül a fehérje szabadon behatol a vizeletbe.

A nephrosis szindróma kialakulásában gyermekeknél a keringési permeabilitási faktor (egy speciális faktor a vérben, amely növelheti a glomeruláris szűrő permeabilitását) is jelentőséget tulajdonít, amelynek jelenlétét és szerepét a nephrosis szindróma előfordulása is megerősíti. újszülötteknél, akiknek anyja ugyanabban a szindrómában szenved, és nephrosis szindróma előfordulása átültetett vesében olyan beteg betegeknél, akiket veseátültetéssel próbáltak kezelni.

Tünetek

Az ilyen gyermekeknek jellegzetes változásai vannak a vizelet elemzésében.

A tiszta teljes nefrotikus szindróma klinikai képe nagyon jellemző, és súlyos ödéma és mérgezési tünetek kialakulása jellemzi. Az ödéma a hatalmas fehérjevesztés miatt alakul ki. A vérfehérjék segítenek fenntartani a plazma onkotikus nyomását és megtartják a folyadékot az érrendszerben. Ha a fehérjék a vizelettel ürülnek ki, az onkotikus nyomás csökken, és a plazma folyékony része megszűnik az erekben, és behatol a szövetekbe.

A nefrotikus szindróma duzzanata nagyon erős, széles körben elterjedt, gyorsan növekszik, néhány napon vagy akár órán belül a bokáról és a szemhéjról a lábakra, az arcra, a törzsre és a karokra terjed. Az ödéma elterjedtsége, előfordulásának sebessége és súlyossága az arcon és a kezeken néha hibához vezet a diagnózisban a prehospitális szakaszban, amikor a gyermek ödéma okát allergiás reakciónak tekintik.

Az ödéma mellett a nefrotikus szindrómában szenvedő gyermekek a következő tüneteket tapasztalják:

• általános gyengeség;
• és hányás;
• oliguria (a kiválasztott vizelet mennyiségének csökkenése);
• szomjúság és szájszárazság;
• Ha nagy mennyiségű folyadék halmozódik fel a hasüregben, megjelenik a hasi fájdalom, gyors és nehéz légzés, szívdobogás.

A hosszan tartó duzzanat hátterében a bőr trofizmusa (táplálkozása) megszakad, szárazság, hámlás és repedések jelentkeznek.

A nefrotikus szindrómában szenvedő gyermekek vérének és vizeletének klinikai és biokémiai vizsgálatai során a következők derülnek ki:

• masszív proteinuria - fehérje a vizeletben több mint 2,5 g naponta;
• hipoproteinémia és hipoalbuminémia (véralbumin kevesebb, mint 40 g/l) és diszproteinémia (megnövekedett globulinmennyiség);
• hiperlipidémia;
• az általános vérvizsgálatban - mérsékelt vérszegénység, az ESR jelentős felgyorsulása, megnövekedett vérlemezkeszám.

A nefrotikus szindróma vegyes formájában mikrohematuria (vér a vizeletben, csak laboratóriumi vizsgálatok során észlelhető) és megnövekedett vérnyomás észlelhető.

Komplikációk

A nefrotikus szindróma szövődményeit elsősorban a fehérjék tömeges elvesztése okozza, ami hipovolémiához, csökkent immunitáshoz stb. Amikor a folyadék felhalmozódik a mellüregben, hidrothorax léphet fel, amely a légzési elégtelenség klinikai tüneteinek kialakulásával jár - kék ajkak, kényszerhelyzet (fekvésképtelenség).

A nefrotikus szindróma szövődményei mellett a gyermek kezelése során elkerülhetetlenül felmerülnek a terápia szövődményei: immunszuppresszió, gyomor-bélrendszeri problémák, növekedési retardáció, hangulati ingadozások, csontok törékenysége stb.

Kezelés

A nefrotikus szindróma kezelését kórházban végzik.

A gyermek nefrotikus szindróma kialakulásának kezelését csak kórházi környezetben, egy speciális nefrológiai osztályon végezzük, ahol minden lehetőség megvan a teljes körű vizsgálatra a vesefunkció meghatározására és a terápia hatékonyságának ellenőrzésére.

A glükokortikoidok (prednizolon) felírásával kezdik, ami a legtöbb esetben pozitív hatású. A kezdeti dózisú (2 mg/ttkg/nap) kezelést 6-8 hétig folytatjuk, a hormonterápia megfelelő hatásával a prednizolon adagját fokozatosan, 4 hetente 0,5 mg/ttkg-mal csökkentjük, majd a kezelést abbahagyjuk. drog. A fenntartó terápia a hormon adagjának fokozatos csökkentésével a kórházban kezdődik, és általában ambulánsan (otthon), de időszakos nefrológusi vizsgálatokkal folytatódik. Fenntartó terápia céljából fel lehet írni a prednizolon váltakozó módszerét (minden második napon, 3-4 naponta egyszer).

A szteroid kezelés teljes időtartama 6 hónap. A glükokortikoidok ilyen hosszú távú, meglehetősen nagy dózisú alkalmazása nemkívánatos mellékhatások kialakulásához vezet, amelyek miatt a szülők (és maguk a gyermekek, különösen a tinédzserek) gyakran megtagadják a kezelés folytatását, különösen akkor, ha a gyermek állapota javult, és a duzzanat alábbhagyott. Ezt azonban semmi esetre sem szabad megtenni: a szteroidterápia idő előtti abbahagyása a nephrosis szindróma visszaesését, és súlyosabb formában is kiválthatja, és szövődményekhez vezethet.

A szülőknek az orvossal együtt el kell magyarázniuk a gyermeknek az ilyen kezelés szükségességét és az ajánlások be nem tartása esetén fennálló kockázatokat. Azt kell mondani, hogy a teljes kúra növeli a gyógyulás lehetőségét, és annak befejezése után a gyógyszer nemkívánatos hatásai nem lesznek, és a legtöbb mellékhatás fokozatosan eltűnik. Különösen a súly normalizálódik, a növekedési képesség helyreáll, a csontok megerősödnek, a hangulat normalizálódik, elmúlik stb.

A hormonérzékeny nefrotikus szindróma relapszusai esetén a kezelést ugyanazon séma szerint végezzük, de a szteroidterápia időtartama rövidebb (legfeljebb 3-4 hónap).

Ha nincs pozitív dinamika a betegség kezdetének prednizolonnal történő kezelésekor 6 héten belül, a szteroidok beadását legfeljebb 8 hétig folytatják, vagy metilprednizolonnal végzett pulzusterápiát írnak elő (az impulzusok a hormon nagy dózisai bizonyos időközönként). . Ha ez a kezelés nem ad pozitív eredményt, a nephrosis szindróma szteroid rezisztensnek minősül, és a gyermeket vesebiopsziára küldik a nephritis formájának meghatározására és a kezelési taktika kiválasztására (citosztatikumokat és szelektív immunszuppresszánsokat használnak - ciklofoszfamid, ciklosporin A , takrolimusz stb.).

Nem gyógyszeres kezelés kórházban

A debütálás során és a nefrotikus szindróma relapszusai során speciális táplálkozást írnak elő:

• a só kizárása;
• folyadékkorlátozás - az ivás mennyiségét a napi diurézis (naponta kiürült vizelet mennyisége) alapján számítják ki - annyi folyadék megengedett, amennyit a gyermek előző napon ürített ki + 15 ml/ttkg a légzésből, verejtékezésből eredő veszteségekre stb.;
• a zsír korlátozása;
• az extrakciós anyagok (fűszerek, fűszerek, füstölt húsok, húslevesek) kizárása.

A duzzanat eltűnése után a gyermeknek megengedett a kis mennyiségű só és folyadék bevitele a beteg életkorának és súlyának megfelelő mennyiségben. Hosszú távú folyadékkorlátozás nem javasolt a hypovolemia, a trombózis és a csontok demineralizációjának veszélye miatt.

A betegség aktív szakaszában ágynyugalom, majd az osztályra való áttérés és az általános pihenés javallt. Már az ágynyugalom alatt megkezdődik a mozgásterápia (az izomaktivitás fenntartása és a törések megelőzése, megelőzés stb.).

Megfigyelés

A nefrotikus szindróma remissziójának elérése után a gyermeket a rendelőben regisztrálják, amely regisztrációhoz kötött a felnőtt klinikára való átadásig. A megfigyelés még relapszusok hiányában is indokolt. A kórházból való elbocsátás után az első 3 hónapot 2 hetente, majd a megfigyelés első évében - havonta egyszer, a következő években - 3 havonta egyszer (feltéve, hogy nincs relapszus). Az OAM-ot a krónikus (hörghurut, gyomorhurut) vagy akut interkurrens betegségek (ARVI stb.) súlyosbodásának hátterében is elvégzik - a betegség kezdetén és 10-14 nappal a gyógyulás után. A nefrológussal és gyermekorvossal való minden találkozónak tartalmaznia kell a vérnyomás kötelező mérését bármely életkorú gyermek számára.

Évente kétszer a krónikus fertőzési gócokat fogorvos vagy fül-orr-gégész fertőtleníti és megelőző vizsgálatokat végez. Egy évvel a remissziós szakaszba való belépés után szanatóriumi-üdülőhelyi kezelés lehetséges speciális szanatóriumokban.

Azoknak az iskolásoknak, akik hosszú ideje szteroid kezelésben részesülnek, azt tanácsolhatják, hogy egy évig otthon tanuljanak, hogy elkerüljék a társaikkal való érintkezést, és csökkentsék a fertőzések kockázatát a gyógyszerelnyomott immunitás hátterében. Otthoni edzés is javallott a betegség szteroidfüggő formáiban szenvedő gyermekek számára (amelyben a hormonkezelés abbahagyása után azonnal visszaesik).

• könnyen emészthető fehérjékkel gazdagítva (állati eredetű - hús, baromfi, hal, tejtermékek, tenger gyümölcsei);
• vitaminokkal dúsított (gyümölcsökből, gyümölcs- és bogyólevekből és gyümölcsitalokból, friss zöldségekből);
• a zsírok csökkenésével az étrendben (vaj, tejföl, tojássárgája);
• szürke zabkása (zabpehely, hajdina) menübe való felvételével - a székrekedés és a bélrendszeri diszbiózis megelőzésére.

Ezután áttérnek a gyermek életkorának megfelelő, rendszeres táplálkozásra.