Speciális érzéstelenítő komponensek. Általános érzéstelenítés: típusok és ellenjavallatok Az általános érzéstelenítés nem specifikus és specifikus összetevői

Az általános érzéstelenítés lényegének megértéséhez fel kell idézni az érzéstelenítés összetevőit, amelyek közül a fő a fájdalomcsillapítás és a nyugtatás. A javasolt érzéstelenítés taktikájának megtervezésekor az aneszteziológus elképzeli, hogy milyen gyógyszert (vagy gyógyszereket) fog alkalmazni a beteg alvásának biztosítására, és milyen gyógyszerrel (vagy gyógyszerekkel) enyhíti a fájdalmat.

Fájdalomcsillapítónak számítanak az olyan kábítószerek, mint a fentanil, morfium, promedol, stadol stb.

Nyugtató, altató hatású a Diazepam, Dormicum, GHB, barbiturátok, Recofol.

Vannak olyan gyógyszerek, amelyek kombinálják a nyugtató és fájdalomcsillapító hatásokat, például a ketamin (Calipsol).

Az inhalációs érzéstelenítők jó nyugtató hatásúak, a fájdalomcsillapító komponens mérsékelt.

A nyugtatók és a fájdalomcsillapítók szinergikusok, azaz. fokozzák egymás hatását.

Vannak olyan gyógyszerek, amelyek nem nyugtatók és nem fájdalomcsillapítók, de fokozzák a hatásukat. Ezek a gyógyszerek - droperidol, ganglionblokkolók, klonidin - fokozzák a neurovegetatív védelmet.

A hasi műtétek modern általános érzéstelenítése általában többkomponensű vagy kombinált, néha többkomponensű (kombinált) kiegyensúlyozottnak nevezik. Mi határozza meg az egyensúlyt?

Az aneszteziológus feladata, hogy a beteg adottságai alapján, illetve gyakrabban a rendelkezésre állókból komponenseket válasszon ki, a gyógyszeradagokat testsúly, a beteg állapota és a műtét traumás jellege figyelembevételével határozza meg.

A korrekciókat már a műtét során általában a szervezet reakciójától függően végzik, mind a gyógyszerekre, mind a vérveszteségre, traumás manipulációkra stb. Normális az adagok megváltoztatása, további gyógyszerek alkalmazása vagy a tervezett gyógyszerek elhagyása.

Jelenleg az általános érzéstelenítést leggyakrabban két változatban alkalmazzák - intravénás vagy inhalációs. Az általános érzéstelenítést általában mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) körülményei között végzik, mivel a nagy dózisú gyógyszerek és nyugtatók alkalmazása miatt a spontán légzés gátolt, az izomlazítás biztosítására pedig izomrelaxánsokat alkalmaznak, amelyek egyben kikapcsolják a légzőizmok.

Egyes nem traumás műtéteknél, amikor a helyi vagy regionális érzéstelenítés nem vagy lehetetlen, általános érzéstelenítést végeznek a spontán légzés fenntartása mellett. Ilyen esetekben csökkentse az érzéstelenítő komponensek adagját, hogy ne gátolja a spontán légzést. A betegek motoros aktivitása megmarad, ami megnehezíti a sebész munkáját.

Intravénás általános érzéstelenítés kábító fájdalomcsillapító (fentanil, promedol) és nyugtató (diazepam, recofol) alkalmazását jelenti. A módszer univerzálisnak tekinthető a tervezett és sürgősségi aneszteziológiában, mert a gyógyszerek optimális megválasztásával biztosítja a legkisebb hatást a hemodinamikára és a helyzet kontrollálhatóságára.

Nál nél inhalációs általános érzéstelenítés (endotracheális) Modern inhalációs érzéstelenítőket használnak - szevofluránt, sevoránt. A fájdalomcsillapító komponenst kábító fájdalomcsillapítókkal egészítik ki, kisebb dózisban, mint az intravénás érzéstelenítésnél. Az intravénás érzéstelenítéshez képest az inhalációs érzéstelenítés nagyobb hatással van a hemodinamikára, de jobban kezelhető - a betegek sokkal gyorsabban ébrednek fel. Ezen jellemzők alapján a tervezett aneszteziológiában gyakrabban alkalmazzák.

Kombinált (kombinált) érzéstelenítési módszerek. Az epidurális érzéstelenítést vagy fájdalomcsillapítást fájdalomcsillapító komponensként (kábító fájdalomcsillapítók helyett) alkalmazzák az általános érzéstelenítés során. Azok. a beteg nyugtatók vagy inhalációs érzéstelenítő hatására alszik, a fájdalomcsillapítás regionális módszerrel történik. Egyes szerzők szerint ennek a technikának vannak előnyei a különösen traumás műtétek klasszikus módszereivel szemben.

Fájdalomcsillapítók

A MORPHINE (morfin-hidroklorid) kábító fájdalomcsillapító, ritkán használják érzéstelenítésre, erős és hosszan tartó hatású. Használata nem kívánatos rövid műtétek során, leggyakrabban a mellkasi szervek és a szív műtétei során alkalmazzák. Hosszú távú posztoperatív fájdalomcsillapítást és hosszan tartó gépi lélegeztetés lehetőségét biztosít.

A PROMEDOL szintetikus kábító fájdalomcsillapító, főként premedikációra és posztoperatív fájdalomcsillapításra, de általános érzéstelenítés fenntartására is alkalmazható, különösen előnyösen nagy léptékű és hosszú távú műtéteknél.

A butorfanol-tartarát (Stadol, Beforal, Butorphanol, Moradol) egy szintetikus kábító fájdalomcsillapító (agonista/antagonista), elsősorban posztoperatív fájdalomcsillapításra, de általános érzéstelenítés fenntartására is használható.

A FENTANYL egy szintetikus, rövid hatású kábítószer. Erős, gyors, de rövid akció.

Adagolás: 5-12 mcg vagy több ttkg per óra, a műtét traumás jellegétől függően (1. táblázat).

Mellékhatások: csökkent szén-dioxid-érzékenység, központi légzésdepresszió, bradycardia, izommerevség, hányinger és hányás, megnövekedett koponyaűri nyomás, miózis, záróizom görcs, néha köhögés gyors beadással.

Szülési fájdalom csillapítására nem használható.

KETAMIN (calypsol) – általános fájdalomcsillapító és hipnotikus hatású.

Kifejezett hipnotikus hatással rendelkező gyógyszer. Nem gátolja a légzést vagy a gégereflexeket. Gyakorlatilag nem nyomja le a szív- és érrendszert. Legfeljebb 1 mg/kg dózisban alkalmazva a fájdalomcsillapító hatás dominál. Az adag növelésével a hipnotikus hatás dominál. A gyógyszer intramuszkuláris alkalmazása lehetséges.

Javallatok (monoanesztézia): fájdalmas kötszerek, kisebb sebészeti beavatkozások, érzéstelenítés gyermekeknél.

Relatív ellenjavallatok: artériás magas vérnyomás, szívizom ischaemia, eclampsia, magas koponyaűri nyomás, epilepszia, alkoholizmus, mentális betegségek, pajzsmirigy-túlműködés, cerebrovascularis balesetek, súlyos májműködési zavarok.

Emlékeztetni kell arra, hogy a nagy dózisú ketamin a központi idegrendszerre gyakorolt ​​erős disszociatív hatása miatt meghosszabbítja az ébredés idejét, és fájdalmassá teszi a beteg számára.

Mellékhatások: katatónia, kellemetlen álmok és hallucinációk, magas vérnyomás és tachycardia. Az izmok hipertóniája. A mellékhatások csökkennek, ha diazepammal és droperidollal kombinálják.

A posztoperatív időszakban az izgalmat 4-5 ml 0,5-1%-os novokain oldat intramuszkuláris vagy intravénás beadásával enyhítik. Ugyanezek a dózisú novokainok az izgatottság és szédülés megelőzésére is használhatók, a kalipsol érzéstelenítés előtt beadva.

Nyugtatók

A THIOPENTAL SODIUM egy barbiturát, amelynek hipnotikus és enyhe fájdalomcsillapító hatása van, gyorsan fellép. Kisebb, rövid távú relaxációt és nyugtatást igénylő manipulációkhoz - légcső intubáció, diszlokációk csökkentése, repozíció stb.

Relatív ellenjavallatok: szívelégtelenség, szívburokgyulladás, obstruktív tüdőbetegségek, súlyos tüdőműködési zavar (bronchiasztma), hypovolaemia, súlyos hipotenzió, szívizom ischaemia, sokk, artériás magas vérnyomás, Addison-kór, acidózis, májműködési zavarok. Nem használt császármetszéshez, mert átjut a placenta gáton, és apnoét okozhat a magzatban. Pre- vagy eclampsiában szenvedő betegeknél alkalmazható. Légzésdepresszió és szívműködési zavarok esetén a bemegridet antagonistaként alkalmazzák.

Farmakológia: Jól oldódik lipidekben, enyhén ionizálódik, teljes mértékben metabolizálódik a májban. Hisztamin felszabadulását okozhatja.

Hátrányok: nem rendelkezik fájdalomcsillapító tulajdonságokkal; köhögést, csuklást, gége- és hörgőgörcsöt okozhat; növeli a garat reflexeit; szívizom depresszió csökkent perctérfogattal; légzésdepresszió és apnoe gyakran alakul ki röviddel a beadás után; szívritmuszavarok: leggyakrabban kamrai extrasystoles. Mély érzéstelenítés esetén: perifériás vénák kitágulása, csökkent vénás visszaáramlás, hipotenzió, károsodott májműködés, csökkent antidiuretikus hormon szint, és ennek következtében csökkent vizeletürítés.

HEXENAL – a tiopentálhoz hasonló hatású. A tiopentállal ellentétben a hexenal nem tartalmaz ként, így kisebb a kockázata a bronchiolo- és laryngospasmus kialakulásának. Kevesebb helyi irritáció.

benzodiazepinek (sibazon, seduxen, relánium)

Nyugtató, hipnotikus, izomlazító és görcsoldó hatásuk van.

Javallatok: premedikáció, indukció, mint az érzéstelenítés fő nyugtató komponense.

Midazolam (dormicum).

A benzodiazepinek csoportjába tartozó vízben oldódó gyógyszer. Alvást és szedációt, antegrád amnéziát okoz. Görcsoldó és izomlazító hatása van. Úgy gondolják, hogy erősebb és rövidebb ideig tartó hatása van, mint más diazepámoknak. Kevesebb utóhatás egyértelműen kifejeződik - az érzéstelenítés és az ébredés után a betegek kevésbé álmosak, aktívabbak és megfelelőbbek.

Javallatok: érzéstelenítés előidézése és fenntartása, alvás és szedáció.

PROPOPHOL

A Propofol, intravénás altatószer megjelenése az aneszteziológusok arzenáljában lehetővé tette az érzéstelenítés ellenőrizhetőségének növelését és az ébredési idő többszöri csökkentését.

Érzéstelenítés– 1. Az érzékenység teljes elvesztése (a szó szűk értelmében). 2. Intézkedések összessége, amelyek célja a páciens testének védelme a fájdalomtól és a műtét során fellépő mellékhatásoktól.

Az érzéstelenítés típusai: általános (anesztézia), regionális, helyi.

Helyi érzéstelenítéssel egy kis anatómiai terület érzékenysége kikapcsol, regionális érzéstelenítésnél a fájdalom a test bármely részén (régiójában) elzsibbad, általános érzéstelenítéssel pedig a beteg tudata kikapcsol. A spinális és regionális érzéstelenítés a regionális érzéstelenítés típusai.

Az általános érzéstelenítés fő összetevői:

1. A tudat kikapcsolása. Inhalációs érzéstelenítők (halotán, izoflurán, szevoflurán, dinitrogén-oxid), valamint nem inhalációs érzéstelenítők (propofol, midazolam, diazepam, nátrium-tiopentál, ketamin) használatosak.

2. Fájdalomcsillapítás. Narkotikus fájdalomcsillapítókat (fentanil, szufentanil, remifentanil), valamint regionális érzéstelenítési módszereket alkalmaznak.

3. Izomlazítás. Izomrelaxánsokat használnak (ditilin, arduan, tracrium).

Vannak az érzéstelenítés speciális összetevői is, például szív-tüdő gép használata szívműtét során, hipotermia és mások.

Általános anesztézia klinika.

Az általános érzéstelenítés tudatzavarban (gyógyszeres kóma) és érzékenységben (elsősorban fájdalomban), valamint a légzőrendszer és a szív-érrendszer bizonyos mértékű depressziójában nyilvánul meg.

A beteg felkészítése érzéstelenítésre.

1. A pszichológiai felkészítés segít a félelem és a szorongás csökkentésében, magában foglalja a beteggel való bizalmi kapcsolat kialakítását, a műtőbe szállítás módjának megismertetését, a műtét várható időtartamát és az osztályra való visszatérés idejét.

2. A műtét előestéjén a felnőtt betegek éjfélig étkezhetnek, a műtét reggelén ivás és evés tilos. Tilos ételt (beleértve a tejet is) enni 4-6 órával az érzéstelenítés előtt 6 hónapos kor alatti gyermekek számára, 6 órával 6 hónapos és 3 éves kor közötti gyermekek számára, 6-8 órával 3 évesnél idősebb gyermekek számára.

3. A műtét előtti este a páciensnek higiénikus zuhanyoznia kell, és reggelente fogat kell mosnia.

4. A jelzések szerint a műtét előtti este és reggel a beteget tisztító beöntésben részesítjük.

5. A műtét előtt a szájüreget minden kivehető tárgytól (fogsor, piercing) meg kell szabadítani, a körmöket körömlakktól mentesíteni kell, valamint kontaktlencséket, hallókészülékeket is el kell távolítani.

6. A premedikációt altatás előtt 1-2 órával végezzük. A premedikáció fő céljai és az alkalmazott gyógyszerek:

a) félelem és szorongás megszüntetése, érzéstelenítők (diazepam, midazolam) hatásának fokozása;

b) a légúti nyálkahártya szekréciójának csökkentése, a légcsőintubáció során a nem kívánt reflexreakciók gátlása (atropin);

c) fájdalomcsillapítás, ha a beteg műtét előtt fájdalmat érez (morfium, promedol);

d) allergiás reakciók megelőzése (difenhidramin), bár ennek a megközelítésnek a hatékonysága nem bizonyított;

e) a gyomortartalom regurgitációjának megelőzése (metoklopramid, antacidok);

A premedikációkat intramuszkulárisan vagy orálisan adják be. Úgy tartják, hogy a szájon át történő premedikáció során 150 ml víz bevétele nem növeli a gyomortartalom mennyiségét, kivéve azokat a betegeket, akiknél fennáll a telt gyomor veszélye (akik nemrégen ettek, valamint sürgősségi műtét, elhízás, trauma, terhesség esetén). , cukorbetegség).

Az általános érzéstelenítés időszakai.

1. Beadási időszak (anesztézia beindítása, indukció).

2. Az érzéstelenítés fenntartásának időszaka (alap érzéstelenítés).

3. Az elimináció (ébredés) időszaka.

Indukciós érzéstelenítés. Az érzéstelenítőket arcmaszkon keresztül történő belélegzéssel (általában gyermekeknél vagy légúti elzáródás esetén) érzéstelenítő géppel vagy intravénásan adják be perifériás vénás katéteren keresztül. Az érzéstelenítő (anesztézia-légzés) készüléket a tüdő szellőztetésére, valamint inhalációs érzéstelenítők beadására tervezték. Az érzéstelenítő adagját a testtömeg, az életkor és a szív- és érrendszer állapota határozza meg. Az intravénás gyógyszereket lassan adják be, kivéve a regurgitáció veszélyének kitett betegeket (sürgősségi műtét, terhesség, elhízás stb.), amikor az érzéstelenítőket gyorsan adják be.

BAN BEN érzéstelenítés fenntartási időszak Folytatódik az érzéstelenítők intravénás, inhalációs vagy kombinált beadása. A légutak átjárhatóságának megőrzése érdekében endotracheális csövet vagy gégemaszkot használnak. Az endotracheális tubus légútba való behelyezésének eljárását tracheális intubációnak nevezik. Elvégzéséhez különböző méretű endotracheális csövekre és laringoszkópra (a gége vizualizálására szolgáló optikai eszköz; fogantyúból és pengéből áll) szükség van.

BAN BEN az érzéstelenítésből való felépülési időszak a beteg érzéstelenítőszer-ellátása leáll, majd a tudat fokozatos helyreállítása következik be. Miután a beteg felébred (amelyet az egyszerű parancsok végrehajtásának képessége határoz meg, például a száj kinyitása), az izomtónus helyreállítása (a fejemelés képessége határozza meg) és a légzési reflexek visszatérése (a reakció jelenléte határozza meg) az endotracheális tubushoz, köhögés), légcső extubációt végeznek (az endotracheális tubus eltávolítása ). Extubálás előtt a gázelegyet 100%-os oxigénnel helyettesítjük; ha szükséges, higiéniai katéter segítségével nyálkát szívunk le a garatból és a légcsőfáról (endotracheális csövön keresztül). Az extubálást követően feltétlenül biztosítani kell, hogy a beteg megfelelő légzést tudjon fenntartani, és szükség esetén hármas manővert, oropharyngealis légutat és asszisztált lélegeztetést alkalmazzon. Ezenkívül az extubálás után a páciens oxigént kap egy arcmaszkon keresztül.

Az érzéstelenítés szövődményei.

A perioperatív szövődmények okai:

1. A beteg preoperatív állapota.

2. Sebészet

3. Érzéstelenítés.

Az érzéstelenítés súlyos szövődményei közül a leggyakoribb a légzési elégtelenség, sokkal ritkábban a szív- és érrendszeri szövődmények, az agy-, vese-, májkárosodás, súlyos anafilaxiás sokk.

Az érzéstelenítésből adódó szövődmények többsége megelőzhető, legtöbbször emberi mulasztás, ritkábban a berendezés meghibásodása okozza.

A leggyakoribb emberi hibák:

1. A légutak átjárhatóságának biztosításában, a légzőkör észleletlen nyomáscsökkentésében és az altatógép vezérlésében. Ezek a hibák akut légzési elégtelenséghez vezetnek.

2. Gyógyszerek beadásánál, infúziós terápia lefolytatásánál, intravénás infúziós vezeték lekapcsolásánál.

A szövődmények megelőzése:

1. A szakma jó ismerete.

2. Érzéstelenítés előtt szükséges:

a) ellenőrizze az altatógép megfelelő működését;

b) ellenőrizze a nehéz légutak kezelésére szolgáló készlet elérhetőségét és hozzáférhetőségét (nehéz lélegeztetés és/vagy nehéz intubálás esetén): gégemaszkok, konikotómiás készlet stb.;

c) ellenőrizze a légcső intubációjához szükséges készlet elérhetőségét (a szükséges méretű endotracheális csövek és pengék, vezetődrót, a gégecső használhatósága stb.);

d) szívja be az érzéstelenítő gyógyszereket a fecskendőkbe, és ügyeljen arra, hogy a fecskendőket felcímkézze a gyógyszerek nevével.

3. Érzéstelenítés alatt és után:

a) gondoskodjon a test olyan létfontosságú funkcióinak teljes körű ellenőrzéséről, mint a légzés és a vérkeringés (telítettség, kapnometria, pulzus, nyomás, EKG), ellenőrizze a riasztási határértékek helyes beállítását, és soha ne kapcsolja ki a riasztást;

b) gondosan figyelje a beteget és legyen folyamatosan éber.

Telítettség (SpO2) - a vér oxigéntelítettségének szintje, a légzés megfelelőségének értékelésére használt mutató, normál érték 95% vagy több. Pulzoximéterrel mérik, melynek érzékelője (klip formájában) a kéz egyik ujjára van helyezve.

Általános cselekvési algoritmus az érzéstelenítés alatti kritikus helyzet esetén:

1. Hagyja abba az érzéstelenítők beadását.

2. Növelje 100%-ra a belélegzett oxigén tartalmát.

3. Gondoskodjon megfelelő szellőzésről.

4. Győződjön meg arról, hogy a vérkeringés megfelelő.

A korai posztoperatív időszak leggyakoribb szövődményei:

1. Légzési zavarok.

a) Légúti elzáródás.

Okai: tudatzavar, izomrelaxánsok maradék hatása.

Kezelés: kiváltó ok megszüntetése: ne hagyjuk aludni, biztosítsuk a légutak átjárhatóságát (hármas adag, higiénia), oxigén.

2. Hemodinamikai zavarok.

a) Hipotenzió.

Oka: érzéstelenítés maradék hatása, a beteg felmelegítése, vérzés.

Kezelés: lábemelés, krisztalloid infúzió.

b) Hipertónia.

Oka: fájdalom, telt hólyag, egyéb tényezők.

Kezelés: fájdalomcsillapítás, hólyagkatéterezés, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek.

3. Izgalom.

Oka: légzési problémák, hipotenzió, telt hólyag, fájdalom

Kezelés: légzési elégtelenség, hipotenzió megszüntetése, hólyagkatéterezés.

4. Hányinger és hányás.

Oka: érzéstelenítők maradék hatása, hipotenzió.

Kezelés: oldalfekvés, szájüreg fertőtlenítése, intravénás metoklopramid és krisztalloid infúzió hipotenzió esetén.

Oka: érzéstelenítők maradvány hatása, általános hűtés műtét közben.

Kezelés: a beteg felmelegítése, oxigénellátás orrkátéteren keresztül.

"" No. 2 "99 (előadás. 1. rész)

A.U. Lekmanov, A.I. Saltanov

Az általános érzéstelenítés modern koncepciója főként olyan fogalmakon alapul, mint az érzéstelenítés megfelelősége és összetevői. Az érzéstelenítés megfelelősége alatt nem csak azt értjük, hogy annak mértéke megfelel a műtéti sérülés jellegének, súlyosságának és időtartamának, hanem a beteg életkorának, kísérő patológiájának, a kezdeti sérülés súlyosságának megfelelően az erre vonatkozó követelményeket is. állapota, a neurovegetatív állapot jellemzői, stb. Ugyanakkor az érzéstelenítés megfelelőségét az anesztézia ellátás különböző összetevőinek ellenőrzése biztosítja. A modern általános érzéstelenítés fő összetevői a következő hatásokat valósítják meg: 1) a mentális észlelés gátlása (hipnózis, mély szedáció); 2) a fájdalom (afferens) impulzusok blokkolása (analgézia); 3) az autonóm reakciók gátlása (hiporeflexia); 4) a motoros aktivitás kikapcsolása (miorelaksáció vagy myoplegia).

A megfelelő érzéstelenítés fenntartása és a többkomponensűség elvének teljesítése érdekében a modern aneszteziológia különféle farmakológiai szereket használ, amelyek megfelelnek az érzéstelenítés egyik vagy másik fő összetevőjének - hipnotikumok, fájdalomcsillapítók, izomrelaxánsok. Ezeknek a gyógyszereknek az aneszteziológiában való alkalmazása támasztja a fő követelményt a gyógyszerekkel szemben - talán közel 100%-os hatékonyságot, hiszen a hatás hiánya vagy elégtelensége súlyos szövődményekhez vezethet.

Ezenkívül a modern farmakológia lehetővé teszi az általános érzéstelenítéshez szükséges gyógyszerek további fontos tulajdonságainak megvalósítását. Farmakokinetikai tulajdonságaiknak tartalmazniuk kell: eloszlás linearitása, a gyógyszer rövid felezési ideje, a szervezet funkcióitól független clearance, a gyógyszer szervfüggetlen eliminációja, a gyógyszer felhalmozódásának hiánya a szervezetben, inaktív metabolitok. Ebben az esetben a farmakokinetikai paraméterek nem függhetnek a beteg korától, súlyától és nemétől.

Ki kell emelni az új érzéstelenítő szerek farmakodinamikája szempontjából kívánatos tulajdonságokat is: dózisfüggő hatástartam, infúziós beadás lehetősége (amely lehetővé teszi a modern gyógyszerek folyamatos titrálási módban történő alkalmazását), gyors gyógyulás, interakció hiánya. más gyógyszerekkel.

Ezzel kapcsolatban a közelmúltban előterjesztették az úgynevezett „ideális” farmakológiai gyógyszer koncepcióját. Valószínűleg lehetetlen olyan gyógyszert létrehozni, amely minden farmakokinetikai és farmakodinamikai követelményt kielégít, de ez a megközelítés sugallja a farmakológia fejlődésének fő irányait és irányait.

A gyermekorvosok jól ismerik a gyermek testének olyan jellemzőit, mint a fehérjék kötőképességének csökkenése, megnövekedett eloszlási térfogat, a zsír- és izomtömeg arányának csökkenése, ami jelentősen megváltoztatja a legtöbb érzéstelenítő szer farmakokinetikáját és farmakodinamikáját. Ebben a tekintetben a kezdeti adagok és az ismételt beadások közötti intervallumok gyermekeknél gyakran jelentősen eltérnek a felnőtt betegekétől. Figyelembe kell venni azt is, hogy a gyermekaneszteziológiában a sebészeti beavatkozások túlnyomó többsége (beleértve a legtöbb „kisebb”) és diagnosztikai vizsgálatot is általános érzéstelenítésben végzik.

Inhalációs érzéstelenítő szerek

Az inhaláció (az angol nyelvű irodalomban - „illékony” (illékony) érzéstelenítő az altatógép elpárologtatójából a szellőztetés során az alveolusokba kerül, amelyek teljes felülete több mint 90 m 2. Fokozatosan a parciális nyomás (feszültség) Az érzéstelenítő fokozódik, és a tüdőből a vérrel együtt minden szövetbe bejut, ugyanakkor olyan szervekben, mint az agy, a máj, a vese és a szív, az érzéstelenítő feszültség gyorsan nő, párhuzamosan a feszültség növekedésével a Ezzel szemben az izmokban és különösen a zsírszövetben az érzéstelenítő feszültség nagyon lassan növekszik, és jelentősen elmarad a tüdő növekedésétől.

Az érzéstelenítés kialakulásában szerepet játszik az inhaláns anyagcseréje a szervezetben. Az 1. táblázat a modern inhalációs szerek fizikai-kémiai tulajdonságaira vonatkozó adatokat tartalmazza. Mivel a metabolikus átalakulás vagy jelentéktelen (20% a halotán esetében), vagy nagyon alacsony (más modern gyógyszerek esetében), bizonyos kapcsolat van a belélegzett koncentráció mennyisége és ennek a koncentrációnak a testszövetekben való elérése között. A közvetlenül arányos összefüggés csak a dinitrogén-oxidra vonatkozik, amely nem metabolizálódik. Más érzéstelenítők esetében ez a hatás csak nagyon magas belélegzett koncentrációknál jelentkezik.

Az eloszlás és az azt követő felszívódás mechanizmusában két fázist különböztetünk meg. Az első pulmonalis fázisban az inhalációs érzéstelenítő feszültség fokozatosan növekszik a légutaktól az alveolusokig, majd tovább a tüdőkapillárisokig. Amikor az érzéstelenítő adagolását leállítják, a folyamat az ellenkező irányba megy. A külső légzés optimális mutatói hozzájárulnak a test felgyorsult telítettségéhez, és megsértésük megakadályozza azt. A keringési fázisban az érzéstelenítő felszívódik a vérbe, és átkerül a szövetekbe.

Eközben az érzéstelenítés mélysége elsősorban az agyban lévő feszültségtől függ. Ez viszont összefügg a vérben lévő érzéstelenítő feszültségével. A vér érzéstelenítő feszültsége bizonyos mértékig összefügg olyan élettani paraméterekkel, mint az alveoláris lélegeztetés mértéke (tüdőfázis) és a páciens perctérfogata, így az alveoláris lélegeztetés csökkenése vagy a perctérfogat növekedése meghosszabbítja az indukciós időszakot. Ezeknek a mutatóknak a fordított változása, például a szívteljesítmény éles csökkenése sokk során, az érzéstelenítés nagyon gyors elmélyülésével jár, ami veszélyes következményekhez vezethet az érzéstelenítő túladagolása miatt. Az érzéstelenítésből való felépülés során különösen fontos az alacsony térfogatú alveoláris lélegeztetés, ami ennek az időszaknak a jelentős meghosszabbodásához vezet.

Ennél fontosabb befolyásoló tényező az érzéstelenítő szer oldhatósága a vérben – az úgynevezett Oswald-oldhatósági együttható. Amint a bemutatott adatokból (1. táblázat) látható, az inhalációs érzéstelenítő szerek oldhatósága vagy alacsony (desflurán, szevoflurán, nitrogén-oxid) vagy magas (halotán, izoflurán, enflurán). Ezzel szemben a ma kevéssé használt dietil-éter, metoxiflurán, kloroform és triklór-etilén nagyon jól oldódik.

Asztal 1 Az inhalációs érzéstelenítők fizikai-kémiai tulajdonságai

2. táblázat Az inhalációs szerek jellemzői

Jellegzetes	Halotán	Enflurán	izoflurán
Perifériás vaszkuláris ellenállás	csökken	=	csökken
Vasomotor aktivitás	csökken	+	csökken
Aranyos a tevékenység. idegrendszer	csökken	csökken
Katekolaminokra való érzékenység	2 kinagyítva	=	=
Vércukorszint	nagyít	csökken
Szívizom depresszió	+	++	+
Hörgők átmérője	2 kinagyítva	nagyít
Intrakraniális nyomás	nagyít	nagyít	nagyít
Hepatotoxicitás	+	+	-
Nefrotoxicitás		+
Fájdalomcsillapítás	-	+ (?)	+ (?)
A nem depolarizáló NMB hatékonysága	nagyít	2 kinagyítva	2 kinagyítva

Minél nagyobb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben, annál hosszabb ideig tart az egyensúly elérése. Ezért a jól oldódó érzéstelenítők alkalmazásakor, az érzéstelenítés bevezetésekor az érzéstelenítési állapot kialakulásához szükségesnél nyilvánvalóan magasabb koncentrációt alkalmaznak, a szükséges mélység elérésekor pedig csökkentik a belélegzett koncentrációt. Ez nem szükséges az alacsony oldhatóságú érzéstelenítők esetében.

Az érzéstelenítő nagy oldhatósága az agyra gyakorolt ​​hatásának kifejezett tehetetlenségével jár, így a belélegzett koncentráció változása az agyban az érzéstelenítő feszültségének időben késleltetett eltolódásával jár, ellentétben a gyengén oldódó gyógyszerekkel. , melynek koncentrációjának változása szinte azonnali feszültségeltolódással jár az agyban. Következésképpen az alacsony oldhatóságú érzéstelenítők használata lehetővé teszi az aneszteziológus számára, hogy könnyebben szabályozza és gyorsan módosítsa az érzéstelenítés mélységét. Ennek megfelelően az érzéstelenítésből való felépüléskor ez a folyamat gyorsabban megy végbe rosszul oldódó érzéstelenítők alkalmazásakor.

Az inhalációs érzéstelenítő érzéstelenítő hatását általában a minimális alveoláris koncentrációval (MAC), azaz a minimális alveoláris koncentrációval értékelik. az érzéstelenítőnek az a minimális kilélegzett koncentrációja, amely a betegek 50%-ánál teljesen gátolja a szokásos fájdalmas ingerekre adott motoros választ. A modern aneszteziológiában elsősorban halogén tartalmú érzéstelenítőket alkalmaznak, amelyek érzéstelenítő potenciáljuk erőssége alapján a MAC szerint (1. táblázat) csökkenő sorrendbe sorolhatók: halotán, izoflurán, enflurán/szevoflurán és desflurán. Dinitrogén-oxiddal lehetetlen MAC-t elérni, ezért csak az érzéstelenítés összetevőjeként használják.

A gyermekaneszteziológiában gyakrabban alkalmaznak nem reverzibilis kört, amelynek a reverzibilis körhöz képest számos hátránya van, különösen a beteg hővesztesége, a műtő légkörének szennyezése, valamint az érzéstelenítő gázok nagy fogyasztása. Az elmúlt években az anesztéziás-lélegeztető berendezések és monitorozás új generációjának megjelenése miatt egyre inkább elterjedt az alacsony áramlású érzéstelenítés fordított áramkörű módszere. A teljes gázáram kevesebb, mint 1 l/perc.

A 2. táblázat az Oroszországban manapság használt halogén érzéstelenítőknek a homeosztázis egyes paramétereire gyakorolt ​​hatását mutatja be. Figyeljünk meg olyan általános tulajdonságokat, mint a kardiodepresszív hatás, a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatékonyságának növekedése és a koponyaűri nyomás növekedése. Nem szabad megfeledkeznünk a halogéntartalmú inhalációs anesztetikumok egy olyan potenciálisan veszélyes, bár meglehetősen ritka minőségéről, mint a rosszindulatú hipertermiát kiváltó. Gyermekeknél gyakrabban alakul ki (15 000-50 000-ből 1 eset), mint felnőtteknél (50 000-100 000 betegből 1 eset). A rosszindulatú hipertermia veszélyes tünetei közé tartozik a vázizom merevségének megjelenése, párhuzamosan a testhőmérséklet progresszív emelkedésével az illékony érzéstelenítők belélegzése után.

Végül, az inhalációs érzéstelenítők igen jelentős hátránya, hogy bizonyítottan negatív hatással vannak a műtőben dolgozókra, különösen az aneszteziológusokra és az aneszteziológus nővérekre.

Az általános érzéstelenítés szerkezetében az inhalációs szereket sokkal gyakrabban használják gyermekeknél, mint felnőtteknél. Ez elsősorban a maszkos érzéstelenítés elterjedtségének tudható be gyermekeknél. Oroszországban a legnépszerűbb érzéstelenítő a halotán (fluorotán), amelyet általában dinitrogén-oxiddal kombinálva használnak. Sajnos sokkal kevésbé gyakori az enflurán és az izoflurán. Oroszországban még nem használják az új inhalációs érzéstelenítőket, a desfluránt és a szevofluránt.

Meg kell jegyezni, hogy az inhalációs érzéstelenítők érzéstelenítő hatása nagymértékben függ az életkortól (az MAC a kor előrehaladtával csökkenni fog). Gyermekeknél, különösen csecsemőknél az inhalációs érzéstelenítők MAC-értéke lényegesen magasabb, mint a felnőtt betegeknél. A csecsemőknél az érzéstelenítés azonos mélységének fenntartásához körülbelül 30%-kal kell növelni az érzéstelenítő koncentrációját a felnőtt betegekhez képest. Ennek okai máig tisztázatlanok.

A gyermekkor sajátosságai közé tartozik az illékony érzéstelenítők gyorsabb elfogyasztása és eloszlása ​​is gyermekeknél, mint a felnőtteknél. Ennek oka lehet az alveoláris érzéstelenítő koncentrációjának gyors növekedése gyermekeknél az alveoláris lélegeztetés és a funkcionális maradékkapacitás közötti magas arány miatt. Szintén fontos a magas szívindex és viszonylag magas aránya az agyi véráramlásban. Ez ahhoz a tényhez vezet, hogy a gyermekeknél az érzéstelenítés bevezetése és az abból való felépülés, minden más változatlanság mellett, gyorsabban megy végbe, mint felnőtteknél. Ugyanakkor a kardiodepresszív hatás nagyon gyors kialakulása lehetséges, különösen újszülötteknél.

A halotán (Ftorotan, Narcotan, Fluotan) ma Oroszországban a leggyakoribb érzéstelenítő. Tiszta, édeskés szagú folyadék („rohadt alma illata”), amelyet sötét üvegekben tárolnak. Gőzei nem gyulladnak meg és nem robbannak fel.

A halotán gyermekeknél fokozatos eszméletvesztést okoz (1-2 percen belül), nem irritálja a légutak nyálkahártyáját. További expozíció és a belélegzett koncentráció 2,4-4 térfogat%-ra történő növelése esetén a teljes eszméletvesztés a belélegzés kezdetétől számított 3-4 percen belül következik be. A halotán viszonylag csekély fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, ezért általában dinitrogén-oxiddal vagy narkotikus fájdalomcsillapítókkal kombinálják. A halotán kifejezett hörgőtágító hatással rendelkezik, ami a béta-adrenerg stimulációnak, a cAMP-re gyakorolt ​​hatásának és ezáltal a hörgő simaizomzatának relaxációjának köszönhető. Ebből a szempontból különösen hasznos lehet bronchiális asztmában szenvedő gyermekeknél. Ugyanakkor a halotán befolyásolja a légzést – csökkenti a légzési térfogatot, növeli a légzésszámot, és szén-dioxid-visszatartást okoz. A gyermekek, az újszülöttek kivételével, kevésbé érzékenyek a gyógyszer légzést gátló hatására.

A halotán abban különbözik a többi halogéntartalmú érzéstelenítőtől, hogy erősen megnöveli az exogén katekolaminok iránti érzékenységet, ezért a halotán érzéstelenítés során történő alkalmazásuk ellenjavallt. Kardiodepresszív hatása is van (gátolja a szívizom inotróp képességét), különösen nagy koncentrációban, valamint csökkenti a perifériás érellenállást és a vérnyomást. A halotán jelentősen növeli az agyi véráramlást, ezért nem ajánlott fokozott koponyaűri nyomású gyermekek számára.

A halotán metabolizmusa a májban megy végbe, ami trifluor-acetil-etanolamid, klór-bróm-difluor-etilén és trifluor-acetilsav képződését eredményezi. Ezek a metabolitok átlagosan három héten belül ürülnek ki a szervezetből. Ismeretes, hogy a halotán úgynevezett halotán hepatitis kialakulását idézheti elő, bár még nem léteznek olyan tesztek, amelyek a kialakuló hepatitist halotán hepatitisként azonosítanák. Felnőtt betegeknél előfordulási gyakorisága körülbelül 1:30 000. Gyermekeknél a halotán hepatitis kialakulásáról szóló jelentések rendkívül ritkák. A halotán alkalmazása azonban nem javasolt májbetegségben szenvedő gyermekeknél.

Enflurán (Etran) - mivel a vér/gáz oldhatósága valamivel alacsonyabb, mint a halotáné, az érzéstelenítés indukciója és gyógyulása valamivel gyorsabb. Fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. A légzésre gyakorolt ​​depresszív hatás kifejezett. Az Etran kardiodepresszív hatása még kifejezettebb, mint a halotáné, de háromszor kevésbé növeli az exogén katekolaminok érzékenységét, ezért epinefrint (adrenalint) kapó gyermekeknél alkalmazható. Az Etran expozíció alatti tachycardiát a baroreceptorok reflexei okozzák. Az Etran növeli az agyi nyomást és a koponyaűri nyomást, a nem depolarizáló izomrelaxánsok hatása nagyobb, mint a halotáné

Az Etran hepatotoxicitására vonatkozó adatok kevéssé különböznek a halotánétól. Beszámoltak az Etran metabolitok nefrotoxikus hatásáról felnőtt betegeknél a szervetlen fluorid-ionok koncentrációjának növekedése miatt a gyógyszerrel való hosszan tartó expozíció miatt, ezért nem ajánlott hosszú távú érzéstelenítésre károsodott vesefunkciójú gyermekeknél.

Ha az Etran koncentrációja meghaladja a 2,5%-ot, az EEG az epileptiform aktivitás kiugrásait mutatja, amelyek hypocapnia esetén nőnek, hypercapnia esetén csökkennek, bár klinikailag alacsony koncentrációknál (0,5-1,5%) antiepileptiform aktivitást észlelnek. E tekintetben az Etran nagy koncentrációját óvatosan kell alkalmazni epilepsziás gyermekeknél.

Az izoflurán még kevésbé oldódik, mint az etán; a gyógyszer körülbelül 0,2%-át metabolizálja, így az izoflurán érzéstelenítés jobban kezelhető, az indukció és a gyógyulás gyorsabb, mint a halotánnál. Fájdalomcsillapító hatása van. A halotánnal és az etránnal ellentétben az izofluránnak nincs jelentős hatása a szívizomra, csak nagy dózisban alkalmazva figyelhető meg szívdepresszió. Az izoflurán csökkenti a vérnyomást az értágulat miatt, és enyhén növeli a szívfrekvenciát a baroreceptor reflex miatt az értágulat hatására. Nem érzékenyíti a szívizomot a katekolaminokra. A halotánnál és az etánnál kevésbé befolyásolja az agy perfúzióját és az intrakraniális nyomást. Az izoflurán hátrányai közé tartozik a légutak produktív szekréciójának fokozódása, a köhögés és a meglehetősen gyakori (több mint 20%) gégegörcs gyermekeknél. Ezért vannak ajánlások gyermekeknél halotánnal történő indukcióra, amelyet izofluránra való átállás követ.

A dezflurán és a szevoflurán a legújabb generációs inhalációs érzéstelenítők.

A desflurán metabolizmusa minimális, a potencia nem magas (MAC - 6-7,2%), nagyon alacsony vér/gáz arány mellett. Gyermekeknél történő alkalmazása kimutatta, hogy indukció után a gyermekek csaknem 100%-ában izgalmat kelt, és gyakoriak a gégegörcs esetei. A műtét nagyon zökkenőmentesen megy végbe desflurán inhalációval rendkívül stabil hemodinamika mellett. A gyógyszer nagyon gyorsan eliminálódik, így a gyógyulás körülbelül 9 percig tart (halotán érzéstelenítéssel - 19 perc).

A szevoflurán gyakorlatilag nem irritálja a felső légutakat, és kellemes belélegezni. Az indukciós idő lényegesen rövidebb, mint az enfluránnál és 1,5-2-szerese a halotánnál. A szevoflurán gyorsabban eliminálódik, mint a halotán, de lassabban, mint a dezflurán. A szevoflurán enyhén csökkenti a szisztémás vérnyomást, és csekély hatással van a pulzusszámra. A szevofluránnak, akárcsak a dezfluránnak, a CBF-re és a koponyaűri nyomásra gyakorolt ​​hatása hasonló az izofluránéhoz. Ugyanakkor a fluoridionok plazmakoncentrációja a szevoflurán érzéstelenítés után jelentősen megemelkedik, ezért nefrotoxikus hatás lehetséges. A gyógyszer másik negatív tulajdonsága, hogy nátrium-mész jelenlétében nem stabil, ami megnehezíti a reverzibilis áramkör használatát.

Így ma, ha a gyermekek inhalációs érzéstelenítésének „ideális” szeréről beszélünk, azt mondhatjuk, hogy ehhez a sevoflurán az érzéstelenítés kiváltására és a dezflurán a fenntartásához és helyreállításához áll a legközelebb.

A dinitrogén-oxid színtelen, a levegőnél nehezebb, jellegzetes szagú, édeskés ízű gáz, nem robbanásveszélyes, bár az égést elősegíti. Folyékony formában, palackban szállítva, így 1 kg folyékony dinitrogén-oxid 500 liter gázt termel. Nem metabolizálódik a szervezetben. Jó fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik, de nagyon gyenge érzéstelenítő, ezért inhalációs érzéstelenítés összetevőjeként vagy intravénás gyógyszerekkel együtt alkalmazzák. Az oxigénhez viszonyítva legfeljebb 3:1 koncentrációban használják (a magasabb koncentrációk hipoxémia kialakulásával járnak). A szív- és légzésdepresszió, valamint az agyi ágyra gyakorolt ​​hatás minimális. A dinitrogén-oxid hátrányai közé tartozik, hogy csökkenteni kell az oxigén belélegezhető frakcióját (FiO2). Ráadásul sokszor jobban oldódik, mint a nitrogén, amely a test zárt tereiben a levegő fő alkotóeleme. Ezért az indukció során a nitrogén-oxid a nitrogén nagyon gyors kiszorítását okozhatja, és ezért súlyos bélfeszülést, a veleszületett tüdőemphysema erős növekedését vagy a pneumothorax növekedését okozhatja. Ezért az indukció során először a denitrogénezést hajtják végre úgy, hogy 4-5 percig 100%-os oxigént lélegeznek be maszkon keresztül, és csak ezután kezdődik a dinitrogén-oxid belélegzése. Éppen ellenkezőleg, az érzéstelenítés végén, a dinitrogén-oxid belélegzésének leállítása után, a diffúzió törvényeinek megfelelően egy bizonyos ideig tovább áramlik a vérből a tüdőbe. Ebben a tekintetben nem lehet azonnal átváltani a légköri levegővel történő légzésre, hanem 4-5 percig oxigént kell adni a betegnek.

Ezenkívül a dinitrogén-oxidnak való hosszú távú expozíció mielodepresszió és agranulocitózis kialakulásához vezethet. Azt találták, hogy a dinitrogén-oxid már nyomokban is oxidálja a B12-vitamint, amelynek hiánya csökkenti a DNS-szintézishez szükséges metionin-szintetáz aktivitását. Az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata és a legtöbb európai ország küszöbértékeket vezetett be a beltéri levegőben megengedett dinitrogén-oxid koncentrációra (25-100 ppm), amelynek túllépése káros a személyzet egészségére.

Az oxigén minden inhalációs érzéstelenítés szerves része. Ma már azonban jól ismert, hogy a hiperoxigénezés kóros hatásokhoz vezethet. A központi idegrendszerben a hőszabályozás és a mentális funkciók megzavarásához, görcsös szindrómához vezet. A tüdőben a hiperoxia a légutak nyálkahártyájának gyulladását és a felületaktív anyag pusztulását okozza. A 100%-os oxigén alkalmazása különösen veszélyes a koraszülötteknél, akiknél ezzel összefüggésben vaksághoz vezető retrolentális fibroplasia alakul ki. Úgy gondolják, hogy az ilyen gyermekeknél ez az éretlen retina ereinek éles érszűkületének köszönhető magas oxigénkoncentráció mellett. Csak 44 hetes terhesség után a hyperoxia nem vezet retina érgörcshöz. Ezért ilyen gyermekeknél a magas oxigénkoncentráció adása ellenjavallt! Szükség esetén a monitorozást olyan koncentrációjú oxigénellátás mellett kell végezni, amelyhez az artériás vér oxigéntenziója (PaO2) nem haladja meg a 80-85 Hgmm-t. Idősebb gyermekeknél, ha fennáll a hipoxia súlyos veszélye, lehetőség szerint kerülni kell a 100%-os oxigénkoncentrációt, bár szélsőséges esetekben legfeljebb egy napig tartó belégzést lehet igénybe venni. A belélegzett keverék oxigénkoncentrációja akár 40% -a néhány napon belül felhasználható.

A sebészeti beavatkozások érzéstelenítésének fő és fő célja a gyermek testének megfelelő védelme a műtéti stressztől. A modern érzéstelenítés a beteg kezdeti állapotától és a műtét jellegétől függően a következő összetevőket tartalmazza:

A mentális észlelés gátlása vagy a tudat kikapcsolása. A gyermek műtét előtti érzelmi reakcióinak elfojtását premedikáció vagy alapérzéstelenítés biztosítja. A műtét során a tudatot bármilyen inhalációs vagy nem inhalációs érzéstelenítő, vagy ezek kombinációja kikapcsolja. Műtét vagy fájdalmas manipuláció során a gyermek tudatának kikapcsolása vagy elnyomása kötelező!

2. Központi vagy perifériás fájdalomcsillapítás (fájdalomcsillapítás). A központi fájdalomcsillapítást a fájdalom érzékelésében részt vevő központi idegrendszeri struktúrák blokkolása biztosítja. A fájdalomcsillapítás kábító fájdalomcsillapítók beadásával érhető el; morfium, promedol, fentanil; minden általános érzéstelenítőnek elég kifejezett fájdalomcsillapító hatása is van. A perifériás fájdalomcsillapítás a fájdalomimpulzusok vételének és/vagy vezetésének leállítását jelenti a nociszenzoros rendszer axonjai mentén bármilyen módszerrel beadott helyi érzéstelenítővel. A centrális és perifériás fájdalomcsillapítás kombinációja jelentősen javítja az általános érzéstelenítés minőségét.

3. Neurovegetatív blokád. A neurovegetatív blokádot bizonyos mértékig érzéstelenítők és fájdalomcsillapítók biztosítják. Megbízhatóbban érhető el ganglionblokkolók, neuroplegek, központi és perifériás antikolinerg és adrenerg szerek alkalmazásával, helyi érzéstelenítéssel. Ezen csoportok gyógyszerei csökkentik a páciens túlzott vegetatív és hormonális reakcióit a műtét során fellépő stressztényezőkre, különösen, ha a műtét hosszú és traumás.

4. Izomlazítás. Mérsékelt izomlazítás szükséges a gyermek izomzatának ellazításához szinte minden műtét során, de amikor a műtéti beavatkozás jellegéből adódóan gépi lélegeztetés vagy a műtéti területen lévő izmok teljes ellazítása szükséges, az izomlazítás különösen fontos összetevővé válik. Bizonyos szintű ellazulást az általános érzéstelenítők biztosítanak. Az izomrelaxáció közvetlenül a műtéti területen a helyi érzéstelenítés összes módszerével (kivéve az infiltrációt) elérhető. A teljes myoplegia kötelező követelmény a mellkasi műtéteknél és számos műtétnél. Ennek eléréséhez izomrelaxánsokat használnak - olyan gyógyszereket, amelyek blokkolják az impulzusok vezetését a neuromuszkuláris szinapszisokban.

5. Megfelelő gázcsere fenntartása. Az érzéstelenítés és a műtét során fellépő gázcsere-zavarok különböző okoktól függenek: az alapbetegség vagy a műtéti sérülés jellege, az érzéstelenítés mélysége, a köpet felhalmozódása a gyermek légúti rendszerében, a szén-dioxid koncentrációjának növekedése a betegben. készülékrendszer, a beteg helyzete a műtőasztalon és mások.

A hatékony pulmonalis lélegeztetés akkor biztosított, ha a következő feltételek teljesülnek: 1) a gyermek spontán vagy kontrollált légzésének helyes megválasztása a műtét során; 2) a légutak szabad átjárhatóságának fenntartása; 3) a maszkok, endotracheális csövek, csatlakozók és légzőkörök méretei az életkor és az anatómiai jellemzők szerint.

A fenti rendelkezéseket nem csak az inhalációs érzéstelenítésnél kell figyelembe venni, hanem minden más típusú érzéstelenítésnél is.

6. A megfelelő vérkeringés biztosítása. A gyermekek különösen érzékenyek a vérveszteségre és a hipovolémiás állapotokra, mivel a szív pumpáló funkciójának kompenzációs képessége az ereik kapacitásához képest csökken. Ebben a tekintetben a megfelelő vérkeringés fenntartása megköveteli a víz- és elektrolitzavarok, valamint a vérszegénység gondos korrekcióját a műtét előtt. Ezzel együtt szükséges a vérmennyiség megfelelő fenntartása a műtét alatt és a posztoperatív időszakban. A legtöbb sebészeti beavatkozás során a vérveszteség mennyisége megközelítőleg ismert. A legtöbb aneszteziológus gyakorlati munkája során a gravimetriás módszert alkalmazza a vérveszteség meghatározására, leméri a „hulladék” sebészeti anyagot, és feltételezi, hogy teljes tömegének 55-58%-a vér. A módszer nagyon egyszerű; de nagyon hozzávetőleges. Természetesen a vérkeringés funkcionális állapota az egyik kritériuma az érzéstelenítés megfelelőségének. A normális szint fenntartása és a kialakuló hemodinamikai rendellenességek korrigálása érdekében az aneszteziológus nem csak infúziós közeget, hanem szív- és érrendszeri hatású gyógyszereket is használhat.

7. A megfelelő anyagcsere fenntartása a szervezet szükséges energiaforrásainak biztosítása, a fehérje- és szénhidrátanyagcsere, a víz- és elektrolitháztartás, a CBS, a diurézis és a testhőmérséklet szabályozása az intraoperatív időszakban. Mindezekkel a kérdésekkel a megfelelő szakaszok foglalkoznak.

Az általános és helyi érzéstelenítés eszközeinek és módszereinek modern arzenálja meglehetősen nagy. Ahhoz, hogy egyértelműen eligazodhasson rajta, és a lehető legtöbbet hozhassa ki minden képességéből, rendszerre van szüksége. A történelmi tapasztalatok és a test érzéstelenítő védelmével kapcsolatos modern koncepciók alapján az alábbi altatástípusok osztályozását tudjuk bemutatni (26.1. táblázat).

26.1. táblázat. A fájdalomcsillapítás típusainak osztályozása

Általános érzéstelenítés (anesztézia)		Helyi érzéstelenítés a) kapcsolatfelvétel b) beszivárgás
Egyszerű (egykomponensű) érzéstelenítés	Kombinált (többkomponensű) érzéstelenítés
Belélegzés	Belélegzés	c) központi vezető
Nem belélegzés	Nem belélegzés	(gerinc, epidurális, caudalis)
a) intraosseus	Nem belélegzés	+d) perifériavezető
b) intramuszkuláris	belélegzés	(tok és idegblokk
c) intravénás	Kombinálva	törzsek és plexusok)
d) végbél	izomrelaxánsok	e) regionális intravénás
e)elektroneszkózis	Kombinált érzéstelenítés	e) regionális intraosseus
		g) elektroakupunktúra

Ez a besorolás a fájdalomcsillapítás minden típusát tükrözi, ha egy gyógyszert vagy módszert alkalmaznak; különböző gyógyszereket kombinálnak vagy alapvetően különböző fájdalomcsillapítási módszereket kombinálnak.

Egykomponensű érzéstelenítés. Ennél az érzéstelenítésnél a tudat kikapcsolása, a fájdalomcsillapítás és az ellazulás egy érzéstelenítéssel érhető el.A kisebb sebészeti beavatkozások, fájdalmas eljárások, vizsgálatok, kötözések egykomponensű inhalációs vagy nem inhalációs érzéstelenítésben történnek. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban ebben az esetben a fluorotánt, ketamint és barbiturátokat gyakrabban használják, mint más érzéstelenítőket. Az ilyen típusú fájdalomcsillapítás viszonylagos előnye a technika egyszerűsége. A fő hátránynak az érzéstelenítő magas koncentrációjának szükségességét kell tekinteni, ami a negatív hatások növekedéséhez vezet; mellékhatások a szervekre és rendszerekre.

Az inhalációs érzéstelenítés az általános érzéstelenítés leggyakoribb típusa. Alapja az érzéstelenítők gáz-kábítószer keverékben történő bejuttatása a beteg légzőrendszerébe, majd ezek diffúziója az alveolusokból a vérbe és a szövetek telítődése. Következésképpen minél nagyobb az érzéstelenítő koncentrációja a légzőszervi keverékben, és minél nagyobb a lélegeztetés perctérfogata, annál gyorsabban érhető el a kívánt mélységű érzéstelenítés, minden egyéb tényező változatlansága mellett. Emellett fontos szerepet játszik a szív- és érrendszer funkcionális állapota, valamint az érzéstelenítő szer vérben és zsírokban való oldhatósága. Az inhalációs érzéstelenítés fő előnye a szabályozhatósága és az a képesség, hogy könnyen fenntartják a kívánt érzéstelenítő koncentrációt a vérben. Viszonylagos hátrányt jelent a speciális eszközök (altatógépek) szükségessége. Az inhalációs érzéstelenítés egyszerű (a modern aneszteziológiában nem használt) maszkkal, hardveres maszkkal és endotracheális módszerekkel végezhető. Ez utóbbi variációja az endobronchiális módszer vagy egypulmonáris érzéstelenítés, amikor a gáz-kábítószer keverék belélegzése az egyik főhörgőbe vezetett endotracheális csövön keresztül történik.

Nem inhalációs érzéstelenítés. Ennél az érzéstelenítésnél az érzéstelenítőket bármilyen lehetséges úton juttatják be a szervezetbe, kivéve a légutakon keresztül történő belélegzést. A leggyakrabban intravénásan alkalmazott gyógyszerek: barbiturátok, altezin, nátrium-hidroxi-butirát, ketamin, midazolam, dipriván, neuroleptanalgéziák. Ezek a gyógyszerek intramuszkulárisan is beadhatók; A ketamint különösen gyakran adják be így. A többi módot - rektális, orális, intraosseus - ritkán használják érzéstelenítők beadására. A nem inhalációs mononarkózis előnye az egyszerűsége: nincs szükség érzéstelenítő berendezésre. A nem inhalációs érzéstelenítés nagyon kényelmes az indukció napján (bevezető érzéstelenítés - az érzéstelenítés kezdetétől a műtéti szakasz kezdetéig tartó időszak). Hátránya: rossz irányíthatóság. A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a nem inhalációs érzéstelenítést széles körben alkalmazzák kisebb sebészeti beavatkozásokhoz és manipulációkhoz, és gyakran kombinálják bármilyen más típusú érzéstelenítéssel.

A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban az új gyógyászati ​​anyagok és módszerek óvatosabb alkalmazásának általános tendenciája miatt az esetek túlnyomó többségében továbbra is inhalációs érzéstelenítést alkalmaznak a gyermekek fájdalomcsillapítására. Ez elsősorban annak a ténynek köszönhető, hogy gyermekeknél, különösen kisgyermekeknél a perifériás vénák szúrása nehéz, és a gyerekek félnek ettől a manipulációtól. Azonban a nem inhalációs érzéstelenítés olyan kétségtelen előnyei, mint az intramuszkuláris injekciók lehetősége, a könnyű használat, a gyors hatás, az alacsony toxicitás - nagyon ígéretessé teszik ezt a fajta érzéstelenítést a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy egyes nem inhalációs érzéstelenítők intramuszkuláris beadásának lehetősége nagyban megkönnyíti a gyermekek, különösen a kisgyermekek általános érzéstelenítését, mivel lehetővé teszi az érzéstelenítés megkezdését az osztályon, majd a műtőbe szállítását.

Kombinált érzéstelenítés. Ez egy tág fogalom, amely magában foglalja a különböző érzéstelenítő szerek egymás utáni vagy egyidejű alkalmazását, valamint kombinációjukat más gyógyszerekkel: fájdalomcsillapítókkal, nyugtatókkal, relaxánsokkal, amelyek biztosítják vagy fokozzák az érzéstelenítés egyes összetevőit. A különböző gyógyszerek kombinálásának szándékában az az elképzelés, hogy minden gyógyszerből csak azt a hatást érjük el, amelyet ez az anyag a legjobban biztosít, hogy fokozzuk az egyik érzéstelenítő gyenge hatását a másik rovására, miközben egyidejűleg csökkentjük a gyógyszerek koncentrációját vagy dózisát. használt. Például a fluorotán érzéstelenítés során a dinitrogén-oxid fokozza a fluorotán gyenge fájdalomcsillapító hatását, az éteres érzéstelenítés során pedig a dinitrogén-oxid jobb indukciót biztosít, lágyítja a gerjesztés szakaszát.

Az izomrelaxánsok felfedezése és bevezetése az aneszteziológiai gyakorlatba minőségileg megváltoztatta a kombinált fájdalomcsillapítás megközelítését. Az izomrelaxációt, amelyet csak nagy (toxikus) koncentrációjú érzéstelenítőkkel sikerült elérni, ma már izomrelaxánsok biztosítják. Ez lehetővé teszi a megfelelő fájdalomcsillapítás elérését viszonylag kis dózisú gyógyszerek toxikus hatásának csökkenésével, például propofollal a tudat kikapcsolható. relaxációt izomrelaxánsokkal, fájdalomcsillapítást fentanil beadásával kell biztosítani. Ebben az esetben a megfelelő gázcserét gépi szellőztetés biztosítja.

Egy ilyen álom nem hasonlítható össze a szokásos napi alvással, amikor az embert a legkisebb suhogás is felébresztheti. Az orvosi alvás során az ember egy időre gyakorlatilag az összes létfontosságú rendszert kikapcsolja, kivéve a szív- és érrendszert.

Premedikáció

Az általános érzéstelenítés előtt a betegnek speciális képzésen kell részt vennie - premedikáción. Szinte minden ember hajlamos szorongást vagy félelmet tapasztalni a műtét előtt. A szorongás okozta stressz rendkívül negatív hatással lehet a műtét lefolyására. Ebben a pillanatban a páciens egy hatalmas eseményt él át, amely a létfontosságú szervek - a szív, a vesék, a tüdő, a máj - működési zavaraihoz vezet, ami komplikációkkal jár a műtét során és annak befejezése után.

Emiatt az aneszteziológusok szükségesnek tartják, hogy a műtét előtt megnyugtassák az embert. Erre a célra nyugtató gyógyszereket írnak fel neki - ezt premedikációnak nevezik. Az előre tervezett műtéteknél a premedikációt előző napon végezzük. Ami a sürgősségi eseteket illeti, a műtőasztalon van.

Az általános érzéstelenítés fő szakaszai, típusai és szakaszai

Az általános érzéstelenítés három szakaszban történik:

• Bevezető érzéstelenítés, vagy indukció- azonnal elvégezni, amint a beteg a műtőasztalra került. Olyan gyógyszereket kap, amelyek biztosítják a mély alvást, a teljes ellazulást és a fájdalomcsillapítást.
• Fenntartó érzéstelenítés— az aneszteziológusnak pontosan ki kell számítania a szükséges gyógyszerek mennyiségét. A műtét során a páciens testének minden funkcióját folyamatosan ellenőrzik: vérnyomásmérést, pulzusszámot és légzést figyelnek. Ebben a helyzetben fontos mutató a szív munkája, valamint a vér oxigén és szén-dioxid mennyisége. Az aneszteziológusnak tisztában kell lennie a műtét minden szakaszával és annak időtartamával, hogy szükség esetén hozzáadhassa vagy csökkentse a gyógyszerek adagját.
• Ébredés- altatásból való felépülés. Az aneszteziológus pontosan kiszámolja a gyógyszerek mennyiségét azzal a céllal is, hogy a beteget időben kihozza a gyógyszer okozta mélyalvásból. Ebben a szakaszban a gyógyszereknek be kell fejezniük hatásukat, és a személy fokozatosan ébredezni kezd. Minden szerv és rendszer benne van. Az aneszteziológus nem hagyja el a beteget, amíg vissza nem tér a teljes eszméletéhez. A beteg légzésének függetlenné kell válnia, a vérnyomásnak és a pulzusnak stabilizálódnia kell, a reflexeknek és az izomtónusnak teljesen vissza kell térnie a normális szintre.

Az általános érzéstelenítés a következő szakaszokból áll:

• Felületes érzéstelenítés- eltűnik és nem érezhető, de a vázizmok és a belső szervek reflexei megmaradnak.
• Könnyű érzéstelenítés- a vázizmok ellazulnak, a legtöbb reflex eltűnik. A sebészeknek lehetőségük van könnyű felületes műtétek elvégzésére.
• Teljes érzéstelenítés- a vázizmok ellazulása, szinte minden reflex és rendszer blokkolva van, kivéve a kardiovaszkulárist. Lehetővé válik bármilyen bonyolult művelet elvégzése.
• Ultramély érzéstelenítés- mondhatjuk, hogy ez egy állapot élet és halál között. Szinte minden reflex blokkolva van, mind a vázizmok, mind a simaizom izmai teljesen ellazulnak.

Az általános érzéstelenítés típusai:

• maszk;
• intravénás;
• Tábornok.

Alkalmazkodási időszak általános érzéstelenítés után

Miután a beteg felépült az általános érzéstelenítésből, az orvosok figyelemmel kísérik állapotát. Az általános érzéstelenítés szövődményei rendkívül ritkák. Minden művelet után vannak jelzések. Például, ha műtétet végeztek a hasüregben, akkor egy ideig nem szabad vizet inni. Bizonyos esetekben megengedett. A műtét utáni betegek mozgásának kérdése ma vitatott. Korábban úgy gondolták, hogy tanácsos, hogy az ember minél tovább ágyban maradjon. Ma már javasolt a műtét utáni viszonylag rövid időn belül önálló felkelni és mozogni. Úgy gondolják, hogy ez elősegíti a gyors helyreállítást.

A fájdalomcsillapító módszer kiválasztása

Az aneszteziológus felelős az érzéstelenítés folyamatáért. A sebésszel és a pácienssel együtt ő dönti el, hogy az adott esetben melyik érzéstelenítést részesítse előnyben. A fájdalomcsillapító módszer kiválasztását számos tényező befolyásolja:

• A tervezett műtéti beavatkozás terjedelme. Például egy anyajegy eltávolítása nem igényel általános érzéstelenítést, de a beteg belső szerveinek sebészeti beavatkozása komoly dolog, és mély és hosszú távú gyógyszeres alvást igényel.
• A beteg állapota. Ha a beteg állapota súlyos, vagy a műtét bármilyen szövődménye várható, akkor a helyi érzéstelenítés nem jöhet szóba.
• A sebész gyakorlata és végzettsége. Az aneszteziológus hozzávetőlegesen ismeri a műtét menetét, különösen olyan esetekben, amikor nem először dolgozik együtt a sebésszel.
• De természetesen az aneszteziológus a választás lehetőségével és ellenjavallatok hiányában mindig azt a fájdalomcsillapítási módszert választja, amelyik a legközelebb áll hozzá, és ebben a kérdésben jobb, ha rá hagyatkozik. Legyen szó általános vagy helyi érzéstelenítésről, a lényeg, hogy sikeres legyen a műtét.

Emlékeztető a betegnek a műtét előtt

A műtét előtt mindig van kommunikáció a páciens és az aneszteziológus között. Az orvosnak meg kell kérdeznie a korábbi műtétekről, milyen érzéstelenítést alkalmaztak és hogyan tolerálta azt a beteg. A páciens részéről nagyon fontos, hogy mindent elmondjon az orvosnak, a legapróbb részlet kihagyása nélkül, hiszen ennek aztán szerepe lehet a műtét során.

A műtét előtt a betegnek emlékeznie kell azokra a betegségekre, amelyeket egész életében el kellett viselnie. Ez különösen igaz a krónikus betegségekre. A betegnek tájékoztatnia kell az orvost az éppen szedett gyógyszereiről is. Lehetséges, hogy az orvos a fentieken kívül még sok további kérdést is feltehet. Szüksége van erre az információra, hogy kiküszöbölje a legkisebb hibát a fájdalomcsillapítás módszerének kiválasztásakor. Az általános érzéstelenítés súlyos szövődményei rendkívül ritkák, ha mind az aneszteziológus, mind a páciens minden intézkedését helyesen hajtották végre.

Helyi érzéstelenítés

A helyi érzéstelenítés a legtöbb esetben nem igényli aneszteziológus beavatkozását. A sebészek önállóan is elvégezhetik az ilyen típusú érzéstelenítést. Egyszerűen orvosi gyógyszert fecskendeznek be a műtéti helyre.

Helyi érzéstelenítés esetén mindig fennáll annak a veszélye, hogy nem adnak be elegendő mennyiségű gyógyszert, és nem érzik a fájdalomküszöböt. Ebben az esetben nem kell pánikba esni. Meg kell kérnie orvosát, hogy adja hozzá a gyógyszert.

Spinális érzéstelenítés

A spinális érzéstelenítés során az injekciót közvetlenül a gerincvelőbe adják be. A beteg csak magát az injekciót érzi. Az érzéstelenítés beadása után a test egész alsó része elzsibbad és elveszti érzékenységét.

Ezt a fajta érzéstelenítést sikeresen alkalmazzák lábműtétekre, urológiára és nőgyógyászatra.

Epidurális érzéstelenítés

Az epidurális érzéstelenítés során katétert vezetnek be a gerinccsatorna és a gerincvelő közötti területbe, amelyen keresztül

Néha fájdalomcsillapításra használják szülés közben és gyakran hosszú távú műtétek során a nőgyógyászat és az urológia területén.

Melyik a jobb, az epidurális érzéstelenítés vagy az általános érzéstelenítés? Ez ma nagyon vitatott kérdés. Mindenkinek megvan a maga érve ezzel kapcsolatban.

Maszk érzéstelenítés

A maszkos érzéstelenítést vagy az inhalációs általános érzéstelenítést a beteg légutakon keresztül juttatják be a szervezetbe. Az ilyen típusú érzéstelenítéssel az alvás egy speciális gáznak köszönhető, amelyet az aneszteziológusok a páciens arcára helyezett maszkon keresztül juttatnak el. Könnyű, rövid távú műveletekhez használható.

Ha maszkos érzéstelenítést alkalmaznak, a páciensnek az a legfontosabb, hogy hallgasson az orvosra: lélegezzen, ahogy kér, tegye azt, amit mond, válaszoljon a feltett kérdésekre. A maszkos érzéstelenítéssel a beteget könnyű elaltatni, és ugyanilyen könnyű felébreszteni.

Intravénás érzéstelenítés

Intravénás érzéstelenítéssel a gyógyászati ​​alvást és relaxációt kiváltó gyógyszereket közvetlenül a vénába fecskendezik. Ezzel gyors hatást és kiváló minőségű eredményeket érhet el.

Az intravénás érzéstelenítés sokféle műtéthez használható. A klasszikus sebészetben a leggyakoribb.

Többkomponensű általános érzéstelenítés izomlazítással

Ezt a fajta érzéstelenítést többkomponensűnek nevezik, mert kombinálja a maszkot és az intravénás érzéstelenítést. Vagyis az általános érzéstelenítés összetevőit gyógyszerek formájában intravénásan adják be, és gázok formájában a légzőrendszeren keresztül. Ez a fajta érzéstelenítés lehetővé teszi a maximális eredmény elérését.

A myorelaxáció az összes vázizom relaxációja. Ez nagyon fontos pont a műtét során.

Általános érzéstelenítés. Ellenjavallatok

Vannak bizonyos ellenjavallatok az általános érzéstelenítés alkalmazására:

• szív- és érrendszeri elégtelenség;
• súlyos vérszegénység;
• miokardiális infarktus;
• tüdőgyulladás;
• akut vese- és májbetegségek;
• bronchiális asztma;
• epilepsziás rohamok;
• antikoaguláns kezelés;
• mint például a tirotoxikózis, a dekompenzált cukorbetegség, a mellékvese betegségek;
• teli gyomor;
• súlyos alkoholmérgezés;
• az aneszteziológus, a szükséges gyógyszerek és felszerelések hiánya.

Az általános és helyi érzéstelenítés nagyon fontos eleme a modern sebészetnek. Egyetlen műtét sem megy fájdalomcsillapítás nélkül. Ebben a kérdésben a gyógyszert meg kell adni, mert nem mindenki képes elviselni egy fájdalmas sokkot.