A varrás másodlagos. Másodlagos varrat Alkalmazásuk időzítése

A műtéti kezelés utáni késleltetett sebzáródások valamennyi típusa közül kétségtelenül a legfontosabbak a kezelt seb korai lezárásának módszerei a makroszkopikus granulációk megjelenése előtt, azaz az elsődleges késleltetett varratok alkalmazása vagy a seb széleinek összehordása. egyidejűleg cleollal vagy öntapadó kötéssel, amelyekben megengedett ezeknek a varratoknak az alkalmazása.

Az elsődleges késleltetett varratok, amelyek a legegyszerűbb technikájúak, és nem igényelnek sebelőkészítést a felhelyezésük előtt, a lehető legrövidebb időn belüli sebgyógyuláshoz vezetnek, és a legjobb funkcionális eredményt adják, mivel hozzájárulnak a gyengéd, nem összenőtt hegek kialakulásához. az alatta lévő szövetekre. Ez a varrattípus kétségtelenül a fő a katonai területen, és a lágyszöveti sebek kezelésének választott módszere.

Az elsődleges késleltetett varratok felvitelére szolgáló műtétek széles körű alkalmazása csak akkor valósulhat meg, ha a sebek elsődleges sebészeti kezelése tömegesen és megfelelően történik az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszában a sürgősségi klinikán és az első vonalbeli CPPG-ben. A korai aktív sebzárás további lehetőségei az elsődleges műtéti kezelés időzítésétől és a végrehajtás minőségétől függenek. Az elsődleges sebészeti kezelés elégtelensége és időszerűtlensége korlátozta a késleltetett varratok alkalmazásának lehetőségét a háború kezdeti időszakában. (A tapasztalatok azt mutatják, hogy azokban az esetekben, amikor a lőtt seb jól preparált, de rosszul vagy egyáltalán nem metszett ki, az utólagos nekrotikus szövet megkötése, jelentős genny kíséretében, kizárta az elsődleges késleltetett varratok alkalmazásának lehetőségét.) a háború, a sebek boncolása dominált, gyakran elégtelenül; az életképtelen szövetek kimetszését kevesen és elégtelenül végezték; A sebészek még nem rendelkeznek elegendő tapasztalattal és jártassággal a boncolási módszer - a seb kimetszése - alkalmazásában. Már 1942-1943-ban. A tapasztalatok felhalmozásával jelentősen javult a sebek sebészeti kezelésének minősége és meredeken megnőtt az elsődleges késleltetett varratok alkalmazása, a sebélek korai közelítése ragtapasszal és szituációs kötéssel.

A seb radikális sebészeti kezelése a nekrotikus szövet eltávolításával elősegítette a seb regenerálódását és megakadályozta a fertőzés kialakulását. Az ilyen kezelések utáni sebgyógyulás különösen kedvezően alakult a korai záródást követően, mielőtt a hegszövet és a szklerotizáló granuláció kialakult; a hegszövet kialakulása lelassította a regenerációs folyamatot és meghosszabbította a sebgyógyulási időt. Az aktív sebészi kezelést követő első napokban még nincs védő granulációs gát a sebszél szöveteiben, másodlagos fertőzés veszélye áll fenn.

A sebzárással a legjobb feltételek teremtődnek a sebfolyamat kedvező lefolyásához. Ezért a seb korai lezárása egyik vagy másik módszerrel biológiailag indokolt volt, és egyre szélesebb körben alkalmazható. Az elsődleges késleltetett varratok és korai szituációs kötszerek százalékos aránya más típusú aktív záráshoz (másodlagos varratok, plasztikai sebészet) a katonai területen előforduló sebek elsődleges sebészeti kezelésének volumenét, minőségét és teljességét, valamint a hadsereg körzetében működő kórházak jól bevált sebészeti munkája, ahol ezeket a korai sebzárási módszereket alkalmazták. Ezen túlmenően, minél nagyobb arányban fedték le a lágyrészes sebeket az aktív zárás korai módszereivel, annál korábban gyógyultak meg a sebesültek, és annál kevésbé volt szükség a sebek aktív zárásának késői módszereire. Ennek megfelelően a lágyszöveti sebesültek aktív sebzárásának fő alkalmazási helye a háború alatt a hátsó területekről a hadsereg és a frontvonal felé költözött.

Elsődleges késleltetett varratok alkalmazása a hadsereg területén

A hadsereg régiójában az öltések több mint felét a sérülés utáni első 6 napban helyezték el, és az összes alkalmazott öltés 92,7%-a a sérülést követő 20 napon belül történt. Ennek következtében elsősorban késleltetett primer varratokat és korai másodlagos varratokat alkalmaztak, és csak az esetek 7,3%-ában késői másodlagos varratokat.

Minden szerző megközelítőleg azonos arányokat ad meg a különböző típusú késleltetett varratokhoz. A hadsereg régiójában a primer késleltetett varratok voltak a leggyakoribb beavatkozások, a második helyen a másodlagos varratok, a késői szekunder varratok pedig viszonylag ritkán kerültek alkalmazásra.

A felhordás időzítése és a varratok típusa a sebészeti kezelés minőségének javulásában, az evakuálás előírás szerinti gyors és pontos végrehajtásában, a könnyű sebesültek kórházainak terhelési idejében, a kezelési hibák fokozatos megszüntetésében is megmutatkozott. sebek a korábbi szakaszokban és számos erőteljes szervezeti intézkedés. A kedvező működési környezet az aktív sebzárás korai módszereinek pontosabb alkalmazásához is fontos volt.

Varrás az első vonalbeli kórházakban

A frontvonalbeli kórházakban ritkán alkalmaztak elsődleges késleltetett varratokat; számuk az offenzív hadműveletek során megnövekedett, mivel röviddel a sebesülés után tömegesen érkeztek a sebesültek a hadsereg területéről. Ugyanez volt megfigyelhető a korai másodlagos varratok esetében is, amelyek használatának gyakorisága az offenzív műtétek időszakában nőtt, amikor a késői másodlagos varratok használata ennek megfelelően csökkent. A frontvonal kórházi bázisán a kórházakban használt fő varrattípus a késői másodlagos varratok voltak.

Ugyanez a kapcsolat a különböző típusú késleltetett varratok között más frontokon is megfigyelhető volt.

A kórházakból származó anyagok a hátsó mélyben viszonylag régebbi granuláló sebekre utalnak, és a késői másodlagos varratok domináns használatára utalnak a seb kimetszésével; a sérülést követő 3 hónapot meghaladó időszakokban az esetek 71,0%-ában varratokat helyeztek a sebekre (N. D. Garin). G. A. Orlov 4 héttől 9 hónapig terjedő időszakban végzett varrást.

Megállapíthatjuk tehát, hogy 1943 vége óta rohamosan nőtt a sebzárás korai módszereinek alkalmazása elsődleges késleltetett varratok és szituációs kötszerek formájában a hadsereg területén, és ennek megfelelően csökkent a másodlagos varratok alkalmazása. A korai másodlagos varratokat főként az elülső vonalon, később a másodlagos varratokat az elülső vonalon és a kórházakban a mélyen hátul alkalmazták.

Következésképpen megfelelő munkaszervezés mellett a lágyszöveti sebek túlnyomó többségét a honvédségi kórházakban aktív zárt kezelésnek kell alávetni, viszonylag kis részét a frontkórházi bázison kell kezelni, a lágyrészsérülteket pedig mélyre kell helyezni. hátsó kórházak csak kivételes esetekben.

Az elsődleges műtéti kezelés eredményét általában a végrehajtást követő 2-4 napon belül határozták meg. Ha ezalatt az akut gyulladásra utaló jelek sem a sebben, sem a körülötte nem jelentkeztek, az elsődleges műtéti kezelést sikeresnek tekintették. A legtöbb esetben a műtét után 2-4 nappal a seb tisztának bizonyult, mozgó szélű, néha duzzadt; a sebben a bőr, a bőr alatti szövet és az alatta lévő szövetek határai jól láthatóak voltak; a seb műtét utáninak tűnt.

Ha az első kötözéskor a seb állapotát kedvezőnek ítélték, felmerült a feladat, hogy megvédjük a másodlagos fertőzéstől, és a közeljövőben elérjük gyógyulását. A legjobb megoldás erre a problémára a seb aktív lezárása volt, ami gyulladásos jelenségek hiányában nem jelentett veszélyt. Az aktív sebzárás lehetőségét az AGLR-ben az első kötözés során állapítottuk meg. Ellenjavallat hiányában a zárást elsődleges késleltetett varratok vagy szituációs kötszerek alkalmazásával végeztük (általában a műtéti kezelést követő 4. napon).

Elsődleges késleltetett varratokat helyeztek a sebre a granuláció megjelenése előtt - a sérülés utáni első 5-6 napon belül. Meg kell jegyezni, hogy minden szerző, aki nagy tapasztalattal rendelkezik az elsődleges késleltetett varratok alkalmazásában, azt állítja, hogy ebben az időszakban valóban nincs makroszkóposan látható granulátum a sebben.

A sebesültek jelentős része korábban, mint a műtétet követő 4. napon került az AGLR-be, így a varratokat korábban lehetett felhelyezni. A bakteriológiai védekezés frontvonali körülmények között történő elvégzésének lehetetlensége miatt azonban a varratjavallatok értékelésekor kizárólag a seb morfológiai és klinikai állapotára kellett támaszkodni. Időre volt szükség ahhoz, hogy sebészeti kezeléssel megakadályozzák a virulens fertőzés kialakulását a sebben. A legvirulensebb és elsősorban gázanaerob fertőzés megjelenésének időpontját kiemelten figyelembe vettük. A legtöbb szerző megfigyelései, akik az anaerob fertőzés kialakulásának időpontját tanulmányozták (D. A. Arapov, M. N. Akhutin, Ya. V. Ryplyan, D. K. Shklovsky stb.), azt mutatják, hogy a legtöbb esetben a gázanaerob fertőzés a sebkezelést követő 2-4. napon alakult ki. .

Így D. A. Arapov szerint a gázanaerob fertőzések 95,0%-a (az összes számhoz viszonyítva) az első négy napon belül alakult ki; M. N. Akhutin szerint 3-4 napon belül; D. E. Shklovsky és L. N. Veselova szerint az esetek 88,0%-a 4 napon belül jelentkezett. Ezek az adatok megerősítik azt az álláspontot, hogy a seb aktív lezárása elsődleges késleltetett varrattal a seb elsődleges sebészeti kezelését követő negyedik nap előtt nem biztonságos a gázanaerob fertőzéssel járó szövődmények lehetősége miatt. Ebben a tekintetben az elsődleges késleltetett varratokat általában legkorábban a sebészeti kezelést követő negyedik napon alkalmazták.

A seb állapotának felmérése, amely előre meghatározza az elsődleges késleltetett varratok alkalmazásának lehetőségét, ha nem lehetséges a bakteriológiai kontroll és a sebváladék vizsgálati lenyomata, gondos odafigyelést igényelt a seb klinikai állapotára. Számos esetben a kezdeti műtéti kezelést követő 4-6. napon már az első kötözéskor teljesen tiszta sebek keletkeztek. Ezzel együtt sok sebesülten a seb felszínén elkülönült nekrotikus terület a seb alján és szélén, vérrögök, kisebb nyálkahártya-váladék vagy fibrines lerakódások a seb felszínén, esetenként a sebészeti kezelés során használt streptocid csomók. a seb, a környező szövetek duzzanata.

Számos esetben e hibák kombinációját találták ugyanabban a sebben.

D.E. Shklovsky szerint leggyakrabban fibrines plakkot figyeltek meg a sebben, amit a szerző nem tartott kóros jelenségnek a sebgyógyulás korai szakaszában. Helyesen nem javasolta ennek az elsődleges sebvédőnek az eltávolítását vagy mosását a varrás előtt. A nyálkás plakk jelenléte a sebben szintén nem akadályozta meg annak bezáródását.

A bőrszélek nekrotikus területei, amelyek az elsődleges sebészeti kezelés során a seb bőrszéleinek nem kellően alapos kimetszésének eredménye, a varrás előtt ollóval könnyen eltávolíthatók. A vérrögöket sóoldatba áztatott csipesszel vagy golyókkal távolítottuk el. A seb alján található, az erek sebészi kezelése során alkalmazott ligatúrák területén talált, vagy a nekrotikus szövet hiányos kimetszésének eredményeként előforduló, egyedi, pontosan elhalt nekrotikus területeket lehetőség szerint a varrás előtt eltávolítottuk. A seb kerületében jelentkező mérsékelt duzzanat a seb természetes reakciója a sérülésre, és nem akadályozta a seb aktív lezárását a gyulladás egyéb jeleinek hiányában. A sztreptocid csomók vagy a Vishnevsky-kenőcs összetevőinek jelenléte a sebben szintén nem akadályozta meg a varratok felhordását.

Kétségtelen, hogy a tiszta sebek előnyösebbek az elsődleges késleltetett varratok felviteléhez, mint a kérdéses sebek. A problémát a sebész személyes tapasztalata és megfigyelése oldotta meg. Azonban, mint kiderült, a nem teljesen tiszta sebek elsődleges késleltetett varratainak alkalmazása valamivel rosszabbnak bizonyult, mint a primer késleltetett varratok tökéletesen tiszta sebekre történő alkalmazása, és ez okot adott arra, hogy ne szűkítsük az indikációkat ezeket a varratokat alkalmazva. Az elsődleges késleltetett varratok felhelyezése ilyen sebekre nem fenyegetett komoly szövődményekkel, és még rossz eredménnyel is általában mégis lerövidítette a sebesültek kezelési idejét. Az ilyen nem teljesen tiszta sebeknél a varratok felvitelének megtagadása jelentősen csökkentené a varratkészítés lehetőségét általában, és ezáltal meghosszabbítaná a kezelési időt nagyszámú sebesült esetében.

Az elsődleges késleltetett varratok alkalmazásának ellenjavallatai, feltéve, hogy a sérült általános jó állapota a következőkre csökkent:

1. Gyulladásos folyamat jelenléte a sebben a környező szövetek kifejezett reakciójával és a seb széleinek és aljának jelentős nekrózisával;
2. A seb lokalizációja, amely megnehezítette a hiba zárását (tenyér, láb talpfelülete, ujjak);
3. Jelentős bőrhibák jelenléte, amelyek megakadályozták, hogy a sebélek jelentős feszültség nélkül közeledjenek egymáshoz, és egyéb aktív zárási módszereket igényeltek (szakaszos szituációs kötszer, bőrátültetés, kombinált módszerek).

Az elsődleges késleltetett varratok felvitelének fő előkészítése már a műtéti kezelés idején megtörtént. Ha a kezelést az előző szakaszban nem végezték el kellően, hematómák, életképtelen szöveti területek, szűk öblök és zsebek maradtak, ha a felületes, könnyen hozzáférhető idegentesteket nem távolították el, az ilyen seb újbóli kezelést igényelt. Azokban az esetekben, amikor a kezelt sebben 48-72 órán belül nem észleltek lokális gyulladásos jelenséget, és a sebesült általános állapota jó maradt, az aktív zárásnak tekinthető.

A Vörös Hadsereg Fő Katonai Egészségügyi Igazgatósága 1943. 11. 04. „Útmutató a varratok használatához granuláló sebeken” 9. bekezdése kimondja, hogy „a seb megfelelő előkészítése nélkül varrat nem alkalmazható; egyébként gyakori jelenség a fertőzés súlyosbodása és a varratok széthúzása”; ezért „általában különböző eszközöket kell alkalmazni a sebek tisztításának felgyorsítására”. Ez a rendelkezés, amely a granuláló sebekre vonatkozik, vagyis azokra a sebekre, amelyeknek aktív zárása egy későbbi szakaszban történik, semmiképpen nem tudható be az elsődleges késleltetett varratok alkalmazásához. Az elsődleges késleltetett varratok egyik legértékesebb előnye más típusú varratokhoz képest, hogy nem szükséges a sebet az aktív záráshoz előkészíteni. A seb előkészítése az elsődleges műtéti kezelés, és a seb elsődleges késleltetett varratokkal történő lezárása fejezi be ezt a kezelést, némileg késlelve a gyártási időt, és átkerül az orvosi evakuálás másik szakaszába. Azok a szerzők, akik a sebesültek érkezésének napján, az első kötözéskor elsődleges késleltetett varratokat alkalmaztak (D.E. Shklovsky), természetesen fel sem tették a seb előkészítésének kérdését. A sebesültek érkezése után 1-2 nappal az elsődleges késleltetett varratok felhelyezésekor, amit általában a könnyű sebesültek kórházainak túlnyomó többségében gyakoroltak, az első kötözés során a sebet megtisztították, és a kötszert permetezéssel fejezték be. sztreptociddal vagy emulziójának bejuttatásával, vagy 2%-os klóraminnal vagy más antiszeptikus anyaggal kötött kötéssel.

SZEKunder varrat- granuláló seb széleinek összekötése a biológiai tisztítási folyamat befejezése után.

Vannak V. sh. korán, a hegek kialakulása előtt alkalmazzák, amelyek megakadályozzák a seb széleinek egymáshoz közeledését, és a V. sh. késői, olyan esetekben használják, amikor a seb szélei már hegszövettel vannak rögzítve. Korai V. sh. a sebtisztítást követő 8-15. napon, későn - 2 hét múlva alkalmazható. és több. Mindkét típusú V. sh. a granuláló sebek gyógyulását felgyorsító beavatkozások közé tartoznak.

Sztori

V. sh. említése. elérhető T. Kocher műtéti sebészetről szóló tankönyvében. Delorme (E. Delorme) 30 évvel az első világháború előtt írt egy granuláló seb éleinek másodlagos összekapcsolásáról. Első alkalommal V. sh. harci sebeket használtak a franciáknál. hadsereg az első világháborúban A. Carrel és munkatársai munkája nyomán, akik az ellenségeskedés során kapott sebek bakteriális flóráját tanulmányozták. E munkák alapján A. Carrel azt javasolta, hogy vegyszerekkel készítsék elő a sebet. antiszeptikumok öntözésével 4-20 napig, majd a baktériumok elleni védekezés után V. sh. Franz. a sebészek nem rendelkeztek sok tapasztalattal a V. sh. lőtt sebek kezelésében. Így Tuffier (Th. Tuffier) ​​kiszabta V. sh. 121-szer, R. Leriche - 142-szer. Lenormand (Ch. Lenormant) és M. Chevassu arról számolt be, hogy az első világháború befejezése után V. sh. a franciákat elfelejtették. sebészek. Más hadviselő államok sebészei V. sh. szinte soha nem használt.

A házi sebészek (N. N. Burdenko, A. E. Rauer, A. M. Zabludovsky, Z. A. Landers, D. A. Entin, L. M. Ballon stb.) kezdték használni a V. sh. az első világháború idején is. Azonban a V. sh. csak a Nagy Honvédő Háború idején került sor. 1943-ra N. N. Burdenko 9520, B. D. Dobychin 13 350, I. V. Krivorotoe 12 163, N. N. Elansky 22 000 esetben rendelkezett anyaggal. A Nagy Honvédő Háborúból származó anyagok fejlesztése eredményeként kapott T. Ya Ariev szerint V. sh. Az összes lágyrész sérülés legalább 8%-ában alkalmazták. Az esetek túlnyomó többségében a V. sh. bakteriális kontroll nélkül alkalmazták, és a sebgyógyulás a sebesült egészségét vagy életét veszélyeztető szövődmények nélkül zajlott. Így a V. sh. tömeges felhasználásának prioritása. teljes mértékben az orvosi sebészek tulajdonában van. a szovjet hadsereg szolgálata.

A Nagy Honvédő Háború anyagai alapján 80% V. sh. lágyrész sérülésekre alkalmazták, és csak 20%-át lőtt csonttörésekre. A legjobb eredményeket a V. sh. a bőr, lágy szövetek és sebfelületek sebeire amputáció után. A sebek lefolyása és gyógyulása a V. sh. bizonyos mértékig függ a helyüktől: az arc sebei és a koponya puha szövetei gyógyulnak a legjobban; az alsó végtagok disztális részének sebei rosszabbul gyógyulnak, mint a proximálisak, a felső végtagok sebei - jobban, mint az alsók.

Javallatok

A seb jelentős méretű, ami miatt másodlagos szándékkal történő gyógyulása nagyon hosszú ideig tart, általában kiterjedt, működést rontó hegek képződésével.

Ellenjavallatok

Zsebek jelenléte a sebben, kanyargós járatok, bőséges gennyes váladékozás, petyhüdt granulátumok, amelyeket fibrines plakk borít, nem kilökődött nekrotikus szövet, granulátumok duzzanata, gyulladt és ödémás sebszélek, seb körüli pioderma, lymphangitis, lymphadenitis jelenléte. Az a tény, hogy a seb széleit nem lehet jelentős feszültség nélkül közelebb hozni egymáshoz, szintén ellenjavallatot jelent a V. sh. V. sh. a beteg súlyos állapotában, amelyet a táplálkozás jelentős hanyatlása és a szövetek regenerációs képességének csökkenése kísér (vérszegénység, táplálkozási dystrophia, vitaminhiány, széles körben elterjedt tuberkulózis stb.).

Módszertan

Alkalmazása előtt V. sh. Bakteriol, a seb mikroflórájának szabályozása kívánatos. A baktériumok termelésének képtelensége, a vizsgálat nem akadályozza a varrást, mivel a klinikai mutatók lehetővé teszik, hogy magabiztosan ítélje meg a seb aktív fertőzésének hiányát. Sebek előkészítése V. sh. Számos gyógyszert javasoltak, különösen a proteolitikus enzimeket (V. I. Struchkov et al., 1967). A sebelőkészítés alapvetően a sebészetben elfogadott törvények szerint történik: biztosítják a seb elvezetését, védik a széleit a macerációtól, eltávolítják a sebből a normális regenerációs folyamatot megzavaró nekrotikus szöveteket, olyan szereket használnak, amelyek serkentik a granulátumok növekedését. , valamint olyan szerek, amelyek baktericid és bakteriosztatikus hatással vannak a mikroflórára (lásd Sebek, sebek).

Alkalmazásának működése V. sh. szigorú aszepszist igényel, és a műtőben kell elvégezni. Az esetek túlnyomó többségében helyi érzéstelenítésben és csak kivételesen általános érzéstelenítésben történik. A műtéti terület előkészítésekor a granulátumokat nem kezelik jóddal. A seb különböző rétegeinek kezelésekor műszereket cserélnek. A vérzést vékony catgut ligatúrák és forró sóoldatba áztatott tamponok alkalmazásával állítják meg. V. sh. selymet, nejlont, ritkábban vékony bronz-alumínium vagy ezüst drótot használnak.

A korai V. sh. a granulátumokat nem távolítják el, csak a bőrseb szélei frissülnek fel. A varratokat 1-2 cm távolságra helyezzük el egymástól, 1-1,5 cm-re a bőrseb szélétől, rögzítve annak oldalfalait és alját, anélkül, hogy a granulátumokat átszúrnák. Csak az összes varrat felhelyezése után kötik meg egymás után, a seb sarkaitól kezdve. A gyógyulás korai szakaszában a sebélek vértelen közelítésének módszerét alkalmazzák szituációs cleollal (1. ábra) és ragasztókötésekkel. A. Charukovsky a 19. század elején ezt a módszert alkalmazta a seb széleinek egymáshoz közelítésére, és „száraz varratnak” nevezte, ellentétben a „véres varratokkal”.

Átfedés a néhai V. sh. a bőr kimetszése, granulálása és a sebélek mobilizálása után keletkezik. Alkalmazása előtt V. sh. különösen késői időpontban (2 hónap vagy több után) a sebet teljesen kivágják, eltávolítva az összes hegszövetet (2. ábra). Az V. sh. ügyelni kell arra, hogy a varratokat a szövet feszültsége nélkül alkalmazzák, mivel ez biztosítja a seb zökkenőmentes gyógyulását. Ha lehetetlen teljesen elkerülni a feszültséget, akkor a hagyományos varratokat el kell hagyni, és a sebet lemezvarratokkal kell lezárni (lásd Sebészeti varratok).

A fertőzés megelőzésére a V. sh. Az antibiotikumok általános és helyi alkalmazása javasolt (seb körüli szövetek beszűrődése műtét közben, kiterjedt sebek esetén, a műtét utáni első 3-4 napban a seb időszakos öblítése a sebbe helyezett drénen keresztül), figyelembe véve a seb érzékenységét. mikroflóra. Ha a seb egy végtagon található, az utóbbit a műtét után immobilizálják.

Alkalmazásának eredményei V. sh.

Az alábbi adatok állnak rendelkezésre a V. sh. a Nagy Honvédő Háború idején: elsődleges gyógyulás - 54%, hiányos (részleges) varratkihúzás - 37% és teljes varratleválasztás - 9%. Megjegyzendő, hogy a tapasztalat felhalmozódásával és a technikai ismeretek megszerzésével a V. sh. Az elsődleges sebgyógyulás magasabb arányt ér el a megadott adatokhoz képest. Így például E. L. Berezov részesült az elsődleges gyógyulás 86%-ában, N. N. Elansky - 87%, M. I. Kuslik - 88%, A. N. Bakulev, E. I. Zakharov, B. D. Do-bychin és mások - még magasabb százalékban.

A Nagy Honvédő Háború tapasztalatai azt mutatták, hogy V. sh. az összes sebesült legalább 24%-ánál alkalmazható, és ezek felénél általában kevesebb, mint egy hónapon belül véget ér a V. sh. felére csökkenti a sebgyógyulási időt.

Széleskörű tapasztalat V. sh. a háború alatti sebek kezelésében, a békeidőszaki sebészeti gyakorlatban sikeresen alkalmazzák. Ez vonatkozik a kiterjedt nyílt sérülések kezelésére, amikor a felszakadt seb műtéti kezelése után az elsődleges varratok felhelyezése lehetetlen vagy ellenjavallt valamilyen okból. V. sh. Használják a tályogok, flegmonák és más gennyes folyamatok felnyílása után keletkezett granuláló sebek gyógyulásának felgyorsítására is, ha teljes a bizalom abban, hogy a gennyes-gyulladásos folyamat véget ért, és az összes nekrotikus szövet kilökődése megtörtént.

A V. sh. békeidőben hozzájárulnak: 1) a betegek speciális kezelésben történő kezeléséhez. kórház intézménye vagy osztálya a betegség kezdetétől a gyógyulásig; 2) a baktériumok termelésének lehetősége, a seb nyomon követése az inkubációs időszakokban, a fertőzés terjedése és lokalizációja a mikroflóra jellemzőivel és annak különböző antibiotikumokra való érzékenységével; 3) széles spektrumú antibiotikumok és proteolitikus enzimek alkalmazása a seb előkészítésére a V. sh. alkalmazására, antibiotikumok alkalmazása a műtét során és a posztoperatív időszakban.

V. sh. kombinált felhasználása. és az antibiotikumok csökkentik a kezelési időt a súlyos nyílt traumás és kiterjedt granuláló sebek esetén.

Bibliográfia: Burdenko N. N. Összegyűjtött művek, 2. köt. 267, M., 1951; Vishnevsky A. A. és Shreiber M. I. Katonai terepsebészet, M., 197 5; Voskresensky L.N. Másodlagos varrat, késői varrat, késleltetett varrat, vak varrat, M., 1942; Kamaev M. F. Fertőzött seb és kezelése, M., 1970, bibliogr.; L e r i sh R. Mi a teendő a katonai lövedékek okozta izomsebek kimetszése után: elsődleges varrat, gipsz vagy másodlagos varrat? könyvben: Jegyzetek a katonai terepsebészetről, szerk. S. S. Yudina, p. 131, M., 1943; A szovjet orvoslás tapasztalatai az 1941-1945-ös Nagy Honvédő Háborúban, 1. évf. 145, M., 1951; Struchkov V.I., Grigoryan A.V. és Gostishchev V.K. Gennyes seb, M., 19 75, bibliogr.; R e b e r H. Infektionshospitalismus, Chi-rurg, S. 154, 1967, Bibliogr.; Rostock P. Die Wunde, B., 195u; Schmitt W., Mulier G. u. Richter E. Altes Krankenhaus und „moderner” Hospitalismus, Zbl. Chir., S. 2940, 1967.

Részletek

A varrás előnyei: felgyorsult a gyógyulás, a sebfelületen keresztüli veszteségek csökkentése, az újragennyedés valószínűsége, fokozott funkcionális és kozmetikai hatás, könnyebb sebkezelés.

Elsődleges. A granulátumok kialakulásáig alkalmazzák, a seb elsődleges szándékkal gyógyul. Közvetlenül a műtét vagy a korai PSO után alkalmazzák, ha nincs nagy kockázata a gennyes szövődmények kialakulásának. Varratok eltávolítása sűrű kötőszövet (heg) kialakulása és hámképződés után.
Elsődleges késik. A granulátumok kialakulásáig alkalmazzák, a seb elsődleges szándékkal gyógyul. Közvetlenül a műtét és a késleltetett PSO után, amikor bizonyos fertőzésveszély áll fenn. Alkalmazza 1-5 napig a gyulladás megszűnése után. Változata az ideiglenes varratok, amelyekbe varratokat helyeznek, de a szálakat nem kötik össze, és a seb széleit sem zárják le így.

Másodlagos. Alkalmazzuk granuláló sebekre, amelyek másodlagos szándékkal gyógyulnak. Jelentése a sebüreg csökkentése vagy megszüntetése (minden következménnyel együtt). Javallatok: granuláló seb a gyulladásos folyamat megszűnése után, gennyes csíkok és gennyes váladékozás nélkül, nekrotikus szövetterületek nélkül. A) Korai másodlagos (6-21 nap) és B) Késői másodlagos (21 nap után). Megkülönböztetik őket, mert a 21. napon hegszövet képződik, ami megakadályozza a közeledést és az összeolvadást. Ezért a késői másodlagos varratok felhordásakor a seb heges széleit aszeptikus körülmények között kimetsszük, csak ezután kerül fel varrat, és kötjük össze a szálakat. A dolgok felgyorsítása érdekében néha a seb széleit ragasztótapasszal meghúzzák.

A másodlagos varrat használatára vonatkozó javallatok: a testhőmérséklet normalizálása, a páciens kielégítő általános állapota, a vérösszetétel normalizálása és a seb oldaláról - a körülötte lévő bőr duzzanatának és hiperémiájának eltűnése, a nekrotikus szövet tisztítása, egészséges, fényes, lédús granulátum megjelenése. Ezenkívül figyelembe veszik a szervezet nem specifikus immunbiológiai reaktivitásának mutatóit: fehérjetartalom, a vérszérum fehérjefrakciói, a vérképlet normalizálása. Ezen mutatók normalizálódásának tendenciája a klinikai adatokkal együtt a plasztikai műtétek végzésének kedvező hátterének tekinthető.

A sebben lévő mikroflóra nem ellenjavallat a vakvarrat alkalmazásának. Szintén N.N. Burdenko (1946) a Nagy Honvédő Háború alatti sebkezelésben szerzett hatalmas tapasztalatot értékelve megjegyezte, hogy a kimetszett sebet szorosan össze lehet varrni, még akkor is, ha staphylococcusok és perfringens baktériumok maradnak benne. A vakvarrat felhelyezése után nem a mikroorganizmusok száma, hanem a granulációs szövet biológiai állapota határozza meg a gyógyulás kimenetelét. A másodlagos varratok használhatók anélkül, hogy különösebb jelentőséget tulajdonítanának a bakteriológiai vizsgálat eredményeinek. A helyi gyulladásos jelenségek csökkenésével, a gennyes és nekrotikus tömegek eltűnésével a seb bakteriális szennyezettsége olyan szintre csökken, amely lehetővé teszi a plasztikai műtétet.

A korai másodlagos varrat felhelyezése előtt a betegek 25%-ánál elérhető a műtéti seb sterilitása, más esetekben a seb bakteriális szennyezettsége jelentősen a kritikus szint alatt van. A mikroflóra tulajdonságai a mikroorganizmusok virulens tulajdonságainak csökkenésének irányába változnak.

A másodlagos varratok felhordásának előestéjén proteolitikus enzimekkel ellátott kötést helyeznek a sebre az általánosan elfogadott módszer szerint. Először a sebet körülvevő szövetek alapos WC-jét végezzük, a bőrt 0,5% -os ammóniaoldattal kezelik.

A korai másodlagos varrat használata esetén a granulátumok, sebélek kimetszését és a granulációk küretezését nem végezzük. A késői másodlagos varratok alkalmazását, amikor a seb széle mentén hegszövet képződik, és a hám a seb mélyébe növekszik, a seb széleinek kimetszése előzi meg. A késői másodlagos varrat ritkán használatos enzimterápia körülményei között. A műtétet helyi érzéstelenítésben végezzük 0,25% vagy 0,5% lidokain, novokain oldattal.

A másodlagos varrat kedvező kimenetele nemcsak a seb műtétre való előkészítésétől, hanem a posztoperatív időszak kezelésétől is függ.

A posztoperatív időszakban a műtétet követő 1. napon a betegek ágynyugalmat írnak elő, a 2. naptól pedig már járhatnak. Az első kötözés a műtétet követő napon történik, a gumileválasztót eltávolítjuk és aszeptikus kötést alkalmazunk. Amikor tömörödés lép fel a seb területén, UHF, ultrahang vagy lézerterápia kezdődik.

A műtét után 2-3 napon belül antibiotikumokat alkalmaznak, figyelembe véve a mikroflóra rájuk való érzékenységét, és enzimkészítményeket parenterálisan (kimotripszin, tripszin) 5 mg naponta kétszer. Cukorbetegség esetén inzulint írnak fel, szív- és érrendszeri betegségek esetén - szívgyógyszerek, tüneti kezelés.

A granulációs sebek kezelésében a másodlagos varrat kérdése megoldódott. A varratmódszerek széles skálájával mindig szükség van a seb széleinek, falainak és aljának maximális összehasonlítására és konvergenciájára. A kesztyűs gumi vízelvezetőt egy napig a helyén hagyják, nagy sebek és bőséges váladékozás esetén vákuum-elvezetést alkalmaznak. A másodlagos varratoknak eltávolíthatónak kell lenniük, függetlenül az alkalmazott technikától.

A korai másodlagos varrat felhordásakor a granulációs réteg megmarad, mivel a granulátumok kimetszése nem gyorsítja a gyógyulást, csak technikai nehézségeket okoz, és kaput nyit a fertőzésnek. A sebben maradt fiatal granulációs szövetréteg gyorsabban tud erős tapadást kialakítani, mint amikor a műtéti seb elsődleges szándékkal gyógyul. Az összenövések kialakulásában nemcsak fiatal, sok fibroblaszt elemet tartalmazó kapillárisok, hanem a seb sejtes elemei is részt vesznek.

Egyenetlen sebélek és túlzott szemcsék esetén azonban szükséges a szélek kiegyenesítése vagy a megváltozott szemcsék részleges eltávolítása.

A lágyrészek heveny gennyes-gyulladásos megbetegedései utáni granuláló sebekre másodlagos varratok alkalmazása bizonyos nehézségeket okoz, a varrandó elemek heterogenitásától, esetenként a seb mélységétől függően. Ezekben az esetekben az egyszerű megszakított varrat gyakran nem elégíti ki a másodlagos varratokkal szemben támasztott követelményeket (a seb széleinek gondos közelítése, a falak adaptálása nem biztosítja a kellően teljes érintkezést a szélek között). és a seb falai.

A Donati varrat kényelmes volt a seb széleinek és falainak érintkezéséhez. Hasonló öltés alkalmazható felületes, sekély sebek esetén, amikor egy öltéssel a szemcsék károsodása nélkül megkerülhető a seb széle, fala és alja. Erre a célra használhatja az S.I. öltést is. Spasokukotsky.

NÉZETEK

1. Alkalmazza az alkalmazási technikát. 1). Csomós varratok, a seb széleinek feszültségmentes illeszkedése esetén. 2). Kozmetikai intradermális varratok catguttal és atraumás tűkkel, különösen akkor, ha a sebek az arcon lokalizálódnak. 3).A „P” alakú varratokat akkor alkalmazzák, ha a seb szélei jelentős eltérést mutatnak, és meg kell feszíteni. 4). A „P” alakú futófelületi varratok (különféle tömítésekkel) jelentős szöveti feszültséggel vannak felhordva, hogy megakadályozzák kitörésüket.

2. A felhordás időpontja alapján 4 féle varrat különböztethető meg.

1) Elsődleges varrat - a szálakat átvezetjük és azonnal meghúzzuk. Friss, nem szennyezett sebek kezelésére használják, ha bíznak azok elsődleges szándékában történő gyógyulásában.

2) Elsődleges késleltetett varrás, amikor a szálakat átvezetjük, de nem húzzuk meg. A seb tele van antiszeptikumokkal. Ha nincs gennyedés, a szálakat 2-3 nap múlva meghúzzuk.

3) A korai másodlagos varratokat a nekrózistól és granuláló sebektől megtisztított sebekre alkalmazzák, általában a 7-14. napon, hogy közelebb hozzák egymáshoz a széleket és felgyorsítsák a gyógyulást. Csomós varratokat ritkán alkalmaznak a váladék kiáramlásának biztosítására. A nagy feszültséghez „U” alakú varrásokat használnak.

4) A késői másodlagos varratokat a 30-35. napon alkalmazzák. Az ilyen sebet a heggel együtt kivágják, és kozmetikai öltéseket alkalmaznak. Néha bőrátültetést alkalmaznak helyi szövetekkel.

A SEB MŰTÉTI KEZELÉSE - sebészeti beavatkozás, amely a seb széles körű kimetszését, széleinek, falainak és fenekének az életképtelen szövetekkel együtt történő kimetszését, a vérzés leállítását jelenti a sebfertőzés megelőzése és a sebgyógyulás kedvező feltételeinek megteremtése érdekében.

A sebek elsődleges és másodlagos sebészeti kezelése létezik. A sérülést követő első napon végzett sebészeti kezelést általában korai, a sérülés után 24-48 órával késleltetettnek, 48 óra elteltével későinek nevezik.

A seb műtéti kezelését az orvos helyi érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben végzi.

Az elsődleges korai kezelés a sebmetszéssel kezdődik. A seb körüli bőr és bőr alatti szövet kimetszésére 0,5-1 cm széles határmetszés történik. Ezután a fasciát és az aponeurozist a bőrmetszés mentén feldaraboljuk. A seb kimetszése után a ruhadarabokat, vérrögöket, kilazult idegen testeket eltávolítják, és megkezdik az egészséges szöveteken belül a zúzott és szennyezett szövetek kimetszését, az anatómiai kapcsolatok helyreállításával.

A késleltetett és késői sebészi kezelést ugyanazok a szabályok szerint végzik, mint a korán, de ha gennyes gyulladásra utaló jelek mutatkoznak, akkor az idegen testek és nekrotikus szövetek eltávolítására, a szivárgások, zsebek, hematómák, tályogok felnyitására vonatkozik, jó feltételeket biztosít a sebfolyadék kiáramlásához. A seb elsődleges sebészeti kezelését vízelvezetéssel vagy varrással fejezzük be.

Az elsődleges késleltetett varrat a seb kezdeti műtéti kezelése után 5-7 nappal a granuláció megjelenéséig kerül felhelyezésre, feltéve, hogy a seb nem gennyedt fel.

A granuláló sebre másodlagos varratot helyeznek fel, amikor a gennyedés veszélye elmúlt, a gyógyulás felgyorsítása érdekében. A granuláló sebekre 8-15 napon belül korai másodlagos varrat kerül. Ha a seb szélei mozgékonyak, nem vágják ki őket. Késői másodlagos varrat kerül felhelyezésre (2 hét elteltével), amikor a seb szélein és falán kagylós elváltozások következtek be.

A sebek másodlagos sebészeti kezelésének javallata a sebfertőzés, gennyes-felszívódási láz és gennyes szivárgás okozta szepszis, flegmon és másodlagos szöveti nekrózis kialakulása. Amikor a gyulladásos folyamat a sebcsatorna mentén lokalizálódik, a seb további boncolásával szélesre nyitják, a genny felhalmozódását eltávolítják, és a nekrózis gócait kivágják. A seb elvezetését perforált egy- és duplalumencsövekkel végzik, amelyeken keresztül a sebet antiszeptikus oldatokkal öntözik.

Sebek kezelése primer és másodlagos sebészeti kezelés után antibakteriális szerekkel, immunterápiával, proteolitikus enzimekkel, szorbensekkel, ultrahanggal stb.

80. Gennyes sebek kezelésének elvei.

A gennyes sebek lefolyásának 3 szakasza van:

1) a gyulladás stádiuma;

2) regenerációs szakasz;

3) a heg átszervezésének szakasza.

A gyulladásos stádiumot a fájdalom, gyakran rángatózó jellegű, a seb körüli kifejezett duzzanat, elmosódott szélekkel járó fényes hiperémia, megnövekedett testhőmérséklet és lokálisan a seb körül jellemző. Felülvizsgálata során: gennyes-nekrotikus tömegek, fibrinlerakódások és bőséges gennyes váladék jelenléte derül ki az alján és a falakon, amelyek jellege a mikroflóra típusától függ. Ennek a szakasznak az időtartama 4-5 nap (de piogén mikroflórával).

Ebben a szakaszban a kezelésnek általánosnak és helyinek kell lennie. A helyi kezelés ebben a szakaszban a következőket foglalja magában: gyakori kötözés, antiszeptikumokkal történő mosás, helyi enzimterápia, kiváló minőségű sebleszívás antiszeptikumokkal vagy vízben oldódó kenőcsökkel a fertőzés visszaszorítása és a nekrózis kilökődésének felgyorsítása érdekében. A fizikai tényezők közül helyben alkalmazható az ultraibolya sugárzás, a lézeres besugárzás, az ultrahangos kavitáció, a hiperbár oxigenizáció vagy az oxigénterápia gnotobiológiai módszerei.

A granulátumok megjelenése által meghatározott regenerációs szakaszban a fő cél ezek gondos megőrzése, a maradék fertőzés visszaszorítása, a seb megtisztítása a nekrózistól, a falak egymáshoz közelítése, a keloid megelőzése.

A kötszert csak az első napokban szabad elvégezni, amíg a nekrózis maradványait eltávolítják, és ezt követően naponta, a lehető legritkábban (az extravazációtól függően). A sebeket fertőtlenítőszerrel mossuk, fertőtlenítőszeres kenőcskötözéssel lecsepegtetjük A seb gennyes-nekrotikus masszától való megtisztítása után vagy korai másodlagos varratokat alkalmazunk, vagy ha ennek nincsenek feltételei, másodlagos szándékkal végezzük. , „A” és „E” vitamint tartalmazó kenőcs vagy aeroszol antiszeptikum vagy az ezekben gazdag homoktövis olaj felhasználásával.

A hegek átszervezésének szakaszában a seb falait fibroblasztokból származó fibrózisos hegszövettel feszesítik, és a széleitől hámozzák. A kezelés fő célja a keloid heg kialakulásának megakadályozása. Hialuronidáz-készítményekkel és elektroforézissel vagy ultrahanggal „Lidase”-val, „A” és „E” vitaminokat tartalmazó készítményeket használnak. A folyamat hosszú. Ha deformáló heg képződik károsodott ízületi funkció mellett, vagy kozmetikai hiba képződik, akkor késői másodlagos varratokat alkalmaznak, azaz plasztikai műtétet végeznek.