Az artériás hipertónia és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának patogenezise elhízás esetén vázlatosan az 1. ábrán látható.

1. ábra Az artériás hipertónia és a kardiovaszkuláris betegségek patogenezisének vázlata elhízásban

Szisztémás és szöveti renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer és változásai az elhízásban

A RAAS magában foglalja az angiotenzinogént, a renint, az angiotenzin I-et, az angiotenzin-konvertáló enzimet (ACE) és az angiotenzin II-t (AT II). Az AT II változatos hatást fejt ki a specifikus receptorokkal rendelkező különböző sejtekre.

A klasszikus elképzelések szerint az angiotenzinogén a májban képződik, és a renin hatására a vese periglomeruláris sejtjeiben (juxtaglomeruláris sejtek) szintetizálódik, az angiotenzinogén a vérben angiotenzin I-vé alakul. Az ACE felelős az AT hasításáért. I, ami AT II kialakulását eredményezi.

Fontos megjegyezni, hogy elhízás esetén a RAAS működését szabályozó mechanizmusok megszakadnak. Fiziológiás körülmények között a RAAS aktivitás növekedése a perifériás vaszkuláris ellenállás növekedéséhez, és ennek megfelelően a vérnyomás növekedéséhez vezet. A visszacsatolási elv szerint a vérnyomás emelkedése a renin szekréció csökkenését, az AT II szint csökkenését és az aldoszteronszint csökkenését kell, hogy okozza. Ez viszont csökkenti a folyadék- és nátrium-visszatartást, és normális szinten tartja a vérnyomást.

A zsigeri elhízásban szenvedő betegeknél azonban a RAAS szisztémás keringő komponenseinek szintjének szabályozása károsodott. A megnövekedett vérnyomás, a nátrium- és folyadékretenció, valamint a keringő vértérfogat növekedése ellenére a plazma renin- és aldoszteronaktivitása normális marad, vagy enyhén megnövekedett. A RAAS ilyen diszregulációja elhízás esetén a RAAS komponensek képződésének növekedésének és/vagy koncentrációjuk másodlagos növekedésének a következménye a natriuretikus peptidrendszer hibái miatt.

Kiderült, hogy a vér RAAS mellett van egy szövet, vagy úgynevezett helyi RAAS, amelyet számos szövetben és szervben azonosítottak, beleértve az agyat, a szívet, az ereket, a veséket, a heréket és a zsírszövetet. stb.

Mint ismeretes, az AT II kialakulásában két tényező játszik kulcsszerepet: a renin aktivitás és az angiotenzinogén koncentráció. Az angiotenzinogén szintézise és szekréciója különböző típusú sejtekben nemcsak az AT II helyi koncentrációjának növekedését határozza meg, hanem növeli a RAAS szisztémás aktivitását is. Az AT II egerekbe történő krónikus infúzióját a zsírsejtek angiotenzinogén mRNS-tartalmának jelentős növekedése kísérte. Ezek az eredmények pozitív visszacsatolás jelenlétét jelzik az AT II és az angiotenzinogén között, ahol az egyik szer szintjének emelkedése serkenti a második képződését. Elhízásban, különösen a zsigeri típusú elhízásban, a plazma renin aktivitása, amint azt már jeleztük, normális vagy enyhén megnövekedett szinten marad, és az angiotenzinogén és az AT II szintje emelkedik.

A zsírszövet szerkezete és élettani tulajdonságai

A zsírszövet különböző típusú sejteket tartalmaz, beleértve a zsírsejteket, makrofágokat, fibroblasztokat, vaszkuláris endoteliális sejteket és preadipocitákat (adipoblasztokat). Az utóbbi típusú sejtek pluripotens mezoderma őssejtekből származnak. A felnőtt emberi szervezetben a preadipocitákból új differenciált („kis”) zsírsejtek képződnek. Ezeknek a zsírsejteknek a mérete megnő ("nagy" zsírsejtek) a zsírsavak megnövekedett étrendi bevitele miatt. A hosszú szénláncú zsírsavak a vérből bejutnak az adipocitákba, és semleges triacilglicerolok formájában rakódnak le. A zsírszövet felelős a hosszú szénláncú zsírsavak tárolásáért és elválasztásáért, amelyek számos szerv és szövet, például szív- és vázizmok egyik fő energiaszubsztrátjaként szolgálnak. A „nagyobb” zsírsejtek lényegesen több telített zsírsavat választanak ki. A trigliceridek hidrolízise és a zsírsavak felszabadulása az intracelluláris hormonérzékeny lipáz hatására megy végbe, melynek aktivitását katekolaminok (pozitív szabályozás) és inzulin (negatív szabályozás) szabályozzák.

A zsírszövet endokrin aktivitása

Ellentétben a bőr alatti zsírral, amely jellemzően a szervezet teljes zsírszövetének 75%-át teszi ki, és a fő lipidtároló hely, a zsigeri zsír jelenleg aktív hormontermelő szövetnek számít.

Az adipociták a glükóz (adiponektin, rezisztin stb.), lipidek (koleszterin-észter transzfer fehérje), gyulladás (TNF-α, interleukin-6), véralvadásban (plazminogén aktivátor inhibitor-1) metabolizmusában részt vevő hormonok és citokinek széles skáláját termelik. ), a vérnyomás szabályozása (angiotenzinogén, AT II), az étkezési viselkedés (leptin), valamint befolyásolja a különböző szervek és szövetek anyagcseréjét és funkcionális aktivitását, beleértve az izmokat, a májat, az agyat és az ereket (lásd a táblázatot).

Asztal. Az adipociták endokrin funkciója: adipocitokinek

Fontos hangsúlyozni, hogy a zsigeri zsír mennyiségének kismértékű növekedése is jelentős szerepet játszik az anyagcserezavarokban, a víz-elektrolit egyensúly szabályozásában és a szív- és érrendszeri betegségekben.

A zsírszövet tömegének növekedésével szinte az összes adipokin tartalma nő a vérben. Kivétel az adiponektin, amelynek szintje ilyen körülmények között esik. A leptin és az adiponektin jelenleg a legtöbbet tanulmányozott adipokinek.

Leptin. A leptintermelés főleg a "nagy" zsírsejtekben történik. A leptint gyakran jelzőmolekulának tekintik, amely a szervezetbe kerülő tápanyagtartalom, a zsírszövet állapota és a központi idegrendszer (hipotalamusz) közötti kapcsolatot közvetíti. A leptin fokozza a lipidoxidációt a májban, valamint a lipolízist a zsírsejtekben és a vázizomzatban. Az inzulin serkenti a leptin képződését. A leptinszintet a szabad zsírsavak, a TNF-α, az ösztrogének és a növekedési hormon is befolyásolják.

Adiponektin. Az adiponektin termelés kizárólag a zsírsejtekben történik. Az adiponektinnek sokféle biológiai hatása van - antiatherogén hatású, növeli a sejtek inzulinérzékenységét, gátolja a glükóz szintézist a májban, fokozza az izmokba való szállítását, és fokozza a zsírsavak oxidációját. Az adiponektin szintje csökken elhízás, inzulinrezisztencia és 2-es típusú cukorbetegség esetén.

A zsírszövet és a RAAS aktivitás

Kiderült, hogy az angiotenzinogén képződésében a zsírszövet a második helyen áll a máj után. Például az angiotenzinogén mRNS mennyisége a zsírsejtekben a máj szintjének körülbelül 70%-a. Az angiotenzinogén szintje, az elhízás és az artériás magas vérnyomás közötti összefüggést egyértelműen kimutatták olyan transzgenikus egerekkel végzett kísérletekben, amelyek túlzott mennyiségű angiotenzinogént expresszálnak a zsírszövetben. Ezek az egerek zsigeri elhízással és magas vérnyomással rendelkeznek. A preadipociták és a differenciált zsírsejtek az AT II lokális szintéziséhez szükséges komponensek teljes készletével, valamint az AT II AT 1 receptorával rendelkeznek, amely biztosítja az AT II által kiváltott aktivációs jelek intracelluláris átvitelét. Elhízás esetén a zsigeri differenciálódott zsírsejtek térfogata 20-30-szorosára nő. Az elhízásra jellemző a zsírsejtek működési zavara, amely alatt a különböző adipokinek, citokinek fokozott képződését és szekrécióját, valamint a RAAS komponensek tartalom növekedését értjük, elsősorban a zsigeri zsírban.

Különböző tanulmányok adatait összegezve megállapítható, hogy az elhízással a RAAS aktivitása fokozódik, ami a következő tényekben tükröződik:

A RAAS magas aktivitása viszont a zsírszövet tömegének növekedéséhez vezet. Pontosabban, az angiotenzinogént csak zsírsejtekben túltermelő transzgenikus egerek fokozott angiotenzinogénszintet mutattak a vérben, magas vérnyomás alakult ki, és megnövekedett a zsírszövet tömege. Az AT II szövet alapvetően a zsírsejtek növekedési faktoraként működik. Az AT II az AT 1 receptorokra gyakorolt ​​hatása következtében a ciklin D 1 fehérje növekedését okozza, amely részt vesz a zsírsejtek növekedésének és osztódásának szabályozásában. Kimutatták, hogy az AT II indukálja a sejtciklus G1 fázisának áthaladását humán preadipocitákban. Ezt a hatást az AT 1 receptorokra gyakorolt ​​hatással és a ciklin D 1-függő kináz ezt követő aktiválásával társították.

Megállapítást nyert, hogy az AT II a preadipociták differenciálódását okozza, aktiválja a lipidképzés (lipogenezis) kulcsenzimeit, és fokozza a trigliceridek felhalmozódását a zsírsejtekben.

A zsigeri elhízás az 1-es típusú 11-béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz aktivitásának növekedésével jár együtt, ami a kortizol képződéséhez vezet, amely kulcsfontosságú hormon a preadipociták zsírsejtekké történő differenciálódásában.

A szöveti RAS aktivitása szorosan összefügg a zsírszövet által termelt adipokinekkel. Például kimutatták, hogy az AT II leptin expressziót indukál zsírsejtekben. Azt javasolták, hogy ez az aktivitás csak a lokálisan szintetizált AT II-re jellemző, ellentétben a szisztémás AT II-vel.

Elhízás és szimpatikus idegrendszeri aktivitás

Az elhízás, különösen a hasi változata esetén nagyon gyakran megfigyelhető a szimpatikus idegrendszer aktiválódása. A NAS (Normotesive Aging Study) a vizelet noradrenalin mennyiségének a testtömeg-indexszel arányos növekedését találta. A fogyás során a szimpatikus idegrendszer aktivitása csökken.

A szimpatikus idegrendszer fokozott aktivitását elhízás esetén elősegíti a hiperinzulinémia és az inzulinrezisztencia jelenléte. Az inzulin önmagában is fokozhatja a sympathoadrenalis rendszer aktivitását, de ez részben a leptin hatásának is köszönhető. Ismeretes, hogy az elhízás mértékének növekedésével a zsírsejtek által kiválasztott leptin éhomi szintje emelkedik. A leptin fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivitását, különösen a vesékben. Ez egyrészt magas teljesítményhez és megnövekedett pulzusszámhoz, másrészt fokozott nátrium-reabszorpcióhoz és az intravaszkuláris vértérfogat növekedéséhez vezet.

Kapcsolatot állapítottak meg a RAAS és a szimpatikus idegrendszer között. A szimpatikus idegrendszer aktiválódása a renin vesében történő fokozott szekréciójával jár, és ez a renin vese általi szekrécióját szabályozó intrarenális szenzoros rendszertől függetlenül történik. Ezenkívül a ciklikus adenozin-monofoszfát növekedése a katekolaminok hatására serkenti az angiotenzinogén expresszióját az emberi zsírsejtekben. Az AT II szint emelkedése növeli a szimpatikus idegrendszer aktivitását az emberben. Megállapítást nyert, hogy az AT II aktiválja a helyi szimpatikus idegrendszert, amely részt vesz a testhőmérséklet-emelkedésben (termogenezisben). A hidegkezelés az adipociták AT II-tartalmának növekedéséhez vezet anélkül, hogy ezzel egyidejűleg megváltozna a plazma AT II-szintje.

Így az elhízásban a RAAS szabályozási zavara a szimpatikus idegrendszer aktivitását is serkentheti.

A magas vérnyomás farmakológiai korrekciójának módszerei elhízásban

A különböző patogenetikai mechanizmusok hozzájárulása az elhízás magas vérnyomásának fenntartásához eltérő lehet. Ezért ebben a helyzetben a nagyon eltérő hatásmechanizmusú vérnyomáscsökkentő gyógyszerek jótékony hatással lehetnek.

Az artériás hipertónia kezelésére vonatkozó modern ajánlásoknak megfelelően a jelentős vérnyomáscsökkentés sikerének kulcsa a kombinált terápia alkalmazása. Az elhízott betegek esetében mindenekelőtt az ilyen terápia fő összetevőinek olyan gyógyszerek kombinációját kell tartalmazniuk, amelyek csökkentik a RAAS aktivitását (ACE-gátlók és sartanok), valamint a szimpatikus idegrendszer aktivitását csökkentő gyógyszerekkel (β-blokkolók és nem dihidropiridin kalcium antagonisták) és diuretikumok. A RAAS-t blokkoló gyógyszerek nagy hatékonyságát elhízás esetén számos tanulmány kimutatta. A β-blokkolók alkalmazásával kapcsolatban az adatok nagyon ellentmondásosak, egyrészt általánosságban, mert kétségek merültek fel a szövődménymentes artériás hipertóniában szenvedő betegek kezelésében való hasznosságukat illetően, másrészt pedig azért, mert a β-blokkolók legalább a klasszikusok, növelhetik a betegek súlyát és növelhetik az inzulinrezisztenciát. Ezért, ha az elhízásban vagy metabolikus szindrómában szenvedő betegek kezelésére β-blokkolókat választunk, akkor ezeknek speciális tulajdonságokkal rendelkező gyógyszereknek kell lenniük, különösen a karvedilolnak és a nebivololnak.

Ugyanakkor azt találták, hogy a nem-dihidropiridin kalcium antagonista verapamil nemcsak a vérnyomást, hanem a szimpatikus idegrendszer aktivitását is csökkenti.

Így elhízás esetén a RAAS-t gátló gyógyszerek és a verapamil kombinációja alkalmazható az artériás hipertónia kezelésére.

Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen típusú gyógyszerek kombinációja kész kombinált adagolási forma formájában létezik - a Tarka gyógyszer, amely zsírban oldódó ACEI-t - trandolaprilt és lassan felszabaduló verapamilt (verapamil SR) tartalmaz. Ez a megközelítés nagyon fontos a hatékony terápia szempontjából, mivel a kész adagolási formák használata javítja a betegek kezeléshez való ragaszkodását.

Bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a Tarka minden összetevőjénél nagyobb mértékben csökkenti a vérnyomást, kifejezetten csökkenti a bal kamrai hipertrófiát, segít normalizálni az endothel működését, és metabolikusan semleges, még diabetes mellitusban szenvedő betegeknél is.

A kettős hatás - a RAAS aktivitásának csökkenése a trandolapril hatására és a szimpatikus idegrendszer a verapamil elhúzódó hatásának következtében - fontos befolyást gyakorol az elhízásban előforduló artériás hipertónia kialakulásának patogenetikai mechanizmusaira és a célpontot provokáló mechanizmusokra. szervkárosodás az ilyen típusú magas vérnyomásban.

Különös figyelmet kell fordítani az elhízás hypertonia kezelésének tárgyalásakor arra a tényre, hogy a trandalapril és a hosszú hatású verapamil kombinációján alapuló terápia csökkentheti a diabetes mellitus kialakulásának kockázatát egy másik kezelési taktika - a kombináció alkalmazásához képest. sartan alacsony dózisú tiazid diuretikummal. A STAR-tanulmány egyértelműen azt mutatja, hogy a Tarka egy éves alkalmazásakor kevesebb metabolikus szindrómában szenvedő embernél alakul ki cukorbetegség, ahol a hasi elhízás a domináns tényező (2. ábra).

2. ábra: A diabetes mellitus új eseteinek alakulása (éhgyomri glükóz > 126 mg/dl vagy 2 órás glükóz tolerancia teszt > 200 mg/dl) vérnyomáscsökkentő terápia típusonként metabolikus szindrómás betegeknél a STAR vizsgálatban

Ezenkívül a STAR-LET tanulmány szerint még akkor is, ha a gyógyszeres kezelés során diabetes mellitus fordult elő, ezeknek a betegeknek a Tarka gyógyszer szedésére történő átadása a betegek felénél lehetővé tette a szénhidrát-anyagcsere normalizálását.

E vizsgálatok eredményei arra kényszerítenek bennünket, hogy átgondoljuk a metabolikus szindrómában szenvedő betegek artériás magas vérnyomásának gyógyszeres terápiájára vonatkozó ajánlásokat, és elkezdjük a terápiát ACE-gátlót (vagy sartánt) és kalcium-antagonistát tartalmazó kombinációval, vagy át kell vinni a betegeket hasonló terápiára.

Mint már sokszor szó volt róla, az artériás magas vérnyomás kezelésében fontos szerep jut a betegek súlyának és a hasi elhízás mértékének csökkentésének. Természetesen a testtömeg ilyen vagy olyan módon történő csökkentése jelentős hatással lehet a szív- és érrendszeri betegségek előfordulásának csökkentésére. Jelenleg különböző megközelítések léteznek az elhízás gyógyszeres kezelésében. Az első a tüneti kezelés, nevezetesen az elfogyasztott kalória mennyiségének csökkentése azáltal, hogy csökkenti az élelmiszerből származó zsír felszívódását. Ezt a megközelítést kompenzációsnak nevezhetjük. Valójában az ilyen terápiával a betegség nem szűnik meg (mivel a beteg továbbra is túl eszik), hanem csak átmenetileg kompenzálja a gyógyszer. A túlsúly és az elhízás kezelésének másik megközelítése a probléma gyökerének, nevezetesen a krónikus túlevésnek a kezelése. Így működik a szibutramin (Meridia). Gyors jóllakottsághoz vezet, és csökkenti az elfogyasztott táplálék mennyiségét azáltal, hogy elnyomja a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét az idegrendszeri körök szinapszisaiban. Ma a Meridia az egyetlen eredeti gyógyszer, amely megszünteti az elhízás okát.

Az alapvető különbség a szibutramin között az, hogy anélkül, hogy étvágycsökkenést okozna, elősegíti a jóllakottság érzésének korábbi megjelenését. Az ember megszabadul a túlevés kóros szokásától, ami a testtömeg fokozatos és fenntartható csökkenését eredményezi. A szibutramin hatására az élelmiszer-fogyasztás körülbelül 20%-kal csökken. Ezzel együtt a szibutramin közvetve befolyásolja a biogén aminok szintjét a vérben, amelyek aktiválják a zsírszövetben az adrenerg receptorokat, és beindítják a zsírsejtekben a lipolízist, ami a vér energiaszubsztrát-tartalmának megváltozásával jár együtt. A szibutramin a β 2 - és β 3 -adrenerg receptorok aktiválásának köszönhetően fokozza a termogenezis folyamatait és növeli az energiafogyasztást a szervezetben.

A szibutramin (Meridia) klinikai hatékonyságát és biztonságosságát számos multicentrikus vizsgálat igazolta. A STORM (Sibutramine Trial on Obesity Reduction and Maintenance) vizsgálatban, amelyben 605 elhízott beteg vett részt, kimutatták, hogy a szibutramin kétéves alkalmazása háromszorosára csökkentette a betegek súlyát és kétszeresére csökkentette a derékbőséget. mint a placebo.. Fontos, hogy a betegek 80%-a megtartotta súlycsökkenését két éven keresztül, szemben a placebót kapó betegek 16%-ával (p< 0,001). Показательно, что при этом улучшался липидный спектр: уровень липопротеидов высокой плотности повысился на 21% при снижении уровней липопротеидов низкой плотности и триглицеридов.

A fogyás jótékony hatása az artériás hipertóniában és más szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek kezelésében abban is rejlik, hogy az intraabdominalis zsírtartalom csökkenése csökkentheti a vese mechanikai kompresszióját, ami a vese vérellátásának javulásához vezethet. és a RAAS aktivitásának csökkenése. A zsírszövet csökkenése a vesékben és a vesék körül csökkent intersticiális nyomást, a Henley hurok vékony részének összenyomódását, a vasa rectában megnövekedett véráramlást, valamint a Na + és a víz tubuláris reabszorpciójának csökkenését eredményezheti. Így a nem gyógyszeres vagy gyógyszeres korrekciós módszerek miatti fogyás csökkentheti a vérnyomást.

A valós klinikai gyakorlatban azonban egészen a közelmúltig a szibutramint óvatosan alkalmazták, tartva a vérnyomásra és a pulzusszámra gyakorolt ​​esetleges negatív hatásától, ami viszont – bár kis számú betegnél – kellemetlen szubjektív érzetekhez vezethet. A szibutramin szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatásának tanulmányozására és a gyógyszer biztonságosságának bizonyítására szív- és érrendszeri betegségek fokozott kockázatával küzdő betegek csoportján egy nagyszabású multicentrikus, kettős vak, placebo-kontrollos nemzetközi vizsgálat, a SCOUT (Sibutramine Cardiovascular) OUTcomes) indult, ahol 10 742 beteget figyeltek meg, akiknek 97%-a szív- és érrendszeri betegségben, 88%-ban artériás magas vérnyomás és 84%-a 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedett. A vizsgálat első befejezett szakaszának eredményei alapján megállapították, hogy a szibutramin beadása jelentős (p< 0,001) уменьшению веса (медиана изменения составила 2,2 кг), окружности талии (на 2 см в равной степени выраженному у мужчин и женщин) и снижению АД систолического на 3,0 мм рт. ст. и диастолического - на 1,0 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений увеличивалась в среднем на 1,5 удара в минуту. Увеличение АД и увеличение частоты пульса наблюдалось соответственно у 4,7 и 3,5% пациентов. Таким образом, в данном исследовании было показано, что даже у пациентов, относящихся к группам высокого риска, применение сибутрамина (препарата Меридиа) было высокоэффективным и безопасным . Дальнейший анализ данных исследования SCOUT позволил установить, что у пациентов с артериальной гипертонией снижение АД при приеме сибутрамина было более выраженным и составило в среднем для систолического АД -6,5 (-27,0; 8,0) мм рт. ст., а для диастолического -2,0 (-15,0; 8,0) мм рт. ст. (p < 0,001). Среди пациентов, у которых снижение веса не было выраженным, снижение АД было достоверным, но менее выраженным, чем у лиц с успешным снижением веса, и составило в среднем для систолического -3,5 (-26,0; 10,0) мм рт. ст. и -1,5 (-16,0; 9,0) мм рт. ст. для диастолического АД (p < 0,001). У лиц с нормальным АД было достоверное, но не выраженное увеличение АД - 1,5 (-15,0; 19,5) мм рт. ст. систолического и на 1,0 (-10,5; 13,0) мм рт. ст. диастолического АД (p < 0,001). Степень повышения АД при приеме сибутрамина уменьшалась в соответствии со степенью потери веса .

Természetes kérdésként merül fel, hogy ez vagy az a fajta vérnyomáscsökkentő terápia hogyan viszonyul a szibutramin kezeléshez. Számos tanulmány készült ennek a kérdésnek a megválaszolására. Például kimutatták, hogy a 180 mg verapamilt/2 mg trandolaprilt tartalmazó kombinált adagolási forma 10 mg szibutraminnal kombinálva 6 hónap alatt kifejezettebb vérnyomáscsökkenést eredményezett, mint a vérnyomáscsökkentő kezelés önmagában - a szisztolés vérnyomás csökkent, ennek megfelelően 21,9 ± 8,1-vel a 15,9 ± 12,3 Hgmm-rel szemben. Művészet. és diasztolés - 15,7 ± 8,1 versus 9,1 ± 9,9 Hgmm. Művészet. (p = 0,03). A kombinált terápia az antropometriai paraméterek kifejezettebb javulását is eredményezte; megbízható (o<5) по сравнению с исходным уровнем снижение малых липопротеидов низкой плотности, С-реактивного белка и висфатина наблюдалось только в группе пациентов, получавших комбинированную терапию сибутрамином с антигипертензиным препаратом Тарка .

A HOS (Hypertension-Obesity-Sibutramine) vizsgálat egy 16 hetes, prospektív, többközpontú, placebo-kontrollos, kettős-vak vizsgálat volt, amely különböző vérnyomáscsökkentő sémákat hasonlított össze (felodipin 5 mg/ramipril 5 mg (n = 57), verapamil 180 mg/ trandolapril 2 mg (n = 55), metoprolol-szukcinát 95 mg/hidroklorotiazid 12,5 mg n = 59), ha szibutramint és placebót írtak fel. Ez a tanulmány megerősítette, hogy a szibutramin növelheti a vérnyomást. Ezért természetesen megfelelő vérnyomáscsökkentő terápia szükséges az artériás hipertóniában szenvedő betegek szibutramin alkalmazásának időszakában. Azt is kimutatták, hogy β-blokkoló és hidroklorotiazid kombinációjával kezelve a szibutramin pozitív hatásai a fogyás, a derékbőség és az anyagcsereprofilra gyakorolt ​​hatás tekintetében lényegesen kevésbé kifejezettek voltak, mint az ACE kombinált terápiájával kombinálva. inhibitorok és kalcium antagonisták szibutraminnal. Ez ismét megerősíti az elhízott betegek vérnyomáscsökkentő terápia gondos kiválasztásának szükségességét, különösen a súlycsökkentést célzó programok végrehajtása során. Végezetül pedig meg kell jegyezni, hogy a mi szempontunkból az egyik jelentős probléma, ami csökkenti az elhízás elleni küzdelem hatékonyságát, hogy sem az orvosok, sem a lakosság nem tekinti jelentős kockázati tényezőnek az elhízást. Ráadásul a betegek gyakran nem tartják magukat elhízottnak. Például a POLONESE vizsgálatban az orvosok BMI-számításokon alapuló értékelése szerint férfiaknál és nőknél egyaránt háromszor gyakrabban regisztráltak elhízást, mint a betegek önértékelése szerint. Ezért meg kell erősíteni és folytatni a lakosság körében a felvilágosító munkát a súlygyarapodás megelőzésének szükségességéről, a meglévő elhízás korrekciójáról, valamint az artériás magas vérnyomás folyamatos kezelésének fontosságáról.

IRODALOM
1. Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.K., Johnson C.L. Az elhízás prevalenciája és tendenciái az amerikai felnőttek körében, 1999-2000. JAMA 2002; 288:1723-7.
2. Pi-Sunyer F.X. A központi zsíreloszlás epidemiológiája a betegségekkel kapcsolatban. Nutr Rev 2004; 62(7): 120-6.
3. Arbeeny C.M. A biztonságos és hatékony súlycsökkentő terápiák iránti kielégítetlen orvosi igény kielégítése. Obes Res 2004; 12(8): 1191-6.
4. Stamler J., Rose G., Stamler R. és mtsai. Az INTERSALT vizsgálat eredményei. Közegészségügyi és orvosi ellátási vonatkozások. Hypertonia 1989; 14(5): 570-7.
5. Jedrychowski W., Mroz E., Bojanczyk M., Jedrychowska I. Túlsúly és magas vérnyomás időseknél – a közösségi vizsgálat eredményei. Arch Gerontol Geriatr 1991; 13. (1): 61-9.
6. Kanai H., Tokunaga K., Fujioka S. et al. Az intraabdominalis zsigeri zsír mennyiségének csökkenése csökkentheti a vérnyomást elhízott, magas vérnyomásban szenvedő nőknél. Hypertonia 1996; 27 (1): 125-9.
7. Poirier P., Giles T.D., Bray G.A. és munkatársai. American Heart Association; Táplálkozási, fizikai aktivitással és anyagcserével foglalkozó tanács elhízással foglalkozó bizottsága. Elhízás és szív- és érrendszeri betegségek: a fogyás patofiziológiája, értékelése és hatása: az American Heart Association 1997-es, az elhízásról és a szívbetegségről szóló tudományos nyilatkozatának frissítése a Táplálkozási, Fizikai aktivitás és Anyagcsere Tanácsának elhízási bizottságától. 2006-os példányszám; 113:898-918.
8. Alpert M.A. Elhízásos kardiomiopátia; a klinikai szindróma patofiziológiája és evolúciója. Am. J. Med. Sci., 2001; 321, 225-36.
9. Aneja A., El-Atat F., McFarlane S.I., Sowers J.R. Hipertónia és elhízás. Recent Progr Horm Res 2004; 59, 169-205.
10. Engeli S., Sharma A.M. A renin-angiotenzin rendszer és a natriuretikus peptidek elhízással összefüggő magas vérnyomásban. J Mol Med 2001; 79, 21-9.
11. Lafontan M., Moro C., Sengenes C. és munkatársai. A pitvari natriuretikus peptidek nem sejtett metabolikus szerepe: a lipolízis, a lipidmobilizáció és a szisztémás nem észterezett zsírsavszint szabályozása emberben. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 2032-42.
12. Hall J.E. A vese, a magas vérnyomás és az elhízás. Hipertónia 2003; 41 (3): 625-33.
13. Cooper R., McFarlane Anderson N., Bennet F. I. és társai. ACE, angiotenzinogén és elhízás: a magas vérnyomáshoz vezető lehetséges út. J Hum Hypertens 1997; 11, 107-11.
14. Lu N., Boustany-Kari C.M., Daugherty A., Cassis L.A. Az angiotenzin II növeli a zsír angiotenzinogén expresszióját. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007; 292, 1280-1287 (1998)].
15. Engeli S., Negrel R., Sharma A.M. A zsírszöveti renin-angiotenzin rendszer élettana és patofiziológiája. Hipertónia 2000; 35(6): 1270-7.
16. Otto T.C., Lane M.D. Zsírfejlődés: az őssejttől a zsírsejtekig. Crit Rev Biochem Mol Biol 2005; 40, 229-42.
17. Hajer G.R., van Haeften T.W., Visseren F.L.J. A zsírszövet diszfunkciója elhízás, cukorbetegség és érrendszeri betegségek esetén. Eur Heart J 2008; 29, 2959-71 (1999)].
18. Wannathee S.G., Lowe G.D., Rumley A. és munkatársai. Adipokinek és a 2-es típusú cukorbetegség kockázata idősebb férfiaknál. Diabetes Core 2007; 30: 1200-5.
19. Chu N.F., Spiegelman D., Hotamisligil G.S. et al. A plazma inzulin, leptin és oldható TNF receptor szintjei az elhízással összefüggő aterogén és trombogén kardiovaszkuláris betegségek kockázati tényezőivel kapcsolatban férfiak körében. Érelmeszesedés 2001; 157, 495-503.
20. Skurk T., Alberti-Huber C., Herder C., Hauner H. Az adipocita mérete és az adipokin expresszió és szekréció közötti kapcsolat. J Clin Endocrinol Metab 2007; 6(92): 1023-33.
21. Ran J, Hirano T, Fukui T et al. Az angiotenzin II infúzió az 1-es típusú receptoron keresztül csökkenti a plazma adiponektin szintjét patkányokban: ez a magas vérnyomással összefüggő inzulinrezisztencia következménye. Anyagcsere 2006; 55, 478-88.
22. Considine R.V., Sinha M.K., Heiman M.L. et al. A szérum immunreaktív leptin koncentrációja normál súlyú és elhízott emberben. N Engl J Med 1996; 334:292-5.
23. Schwartz M.W., Woods S.C., Porte D. Jr. és társai. A táplálékfelvétel központi idegrendszeri szabályozása. Természet 2000; 404(6778): 661-71.
24. Cheung C.C., Clifton D.K., Steiner R.A. A proopiomelanocortin neuronok a leptrin közvetlen célpontjai a hipotalamuszban. Endokrinológia 1997; 138.; 4489-92.
25. Long Y.C., Zierath J.R. AMP-aktivált protein kináz jelátvitel a metabolikus szabályozásban. J Clin Invest 2006; 116, 1776-83 (1999)].
26. Saladin R., De Vos P., Guerre-Millo M. és munkatársai. Az elhízott génexpresszió átmeneti növekedése táplálékfelvétel vagy inzulin beadása után. Természet 1995; 377:527-9.
27. Zhang H.H., Kumar S., Barnet A.H., Eggo M.C. A tumornekrózis-faktor-alfa kettős hatást fejt ki az emberi zsírleptin szintézisére és felszabadulására. Mol Cell Endocrinol 2000; 159, 79-88.
28. Lindsay R. S., Funahashi T., Hanson R. L. és társai. Adiponektin és a 2-es típusú cukorbetegség kialakulása a Pima indiai populációban. Lancet 2002; 360, 57-8.
29. Hajer G.R., van der Graaf Y., Olijhoek J.K. et al. Az alacsony adiponektin plazmaszintek a jövőbeni kardiovaszkuláris események alacsony kockázatával járnak klinikailag nyilvánvaló érbetegségben szenvedő betegeknél. Am Heart J 2007; 154(750): 1-7.
30. Massiera F., Bloch-Faure M., Ceiler D. et al. A zsíros angiotenzinogén részt vesz a zsírszövet növekedésében és a vérnyomás szabályozásában. FASEB J 2001; 15, 2727-9 (1999)].
31. Paul M., Mehr A.P., Kreutz R. A lokális renin-angiotenzin rendszerek fiziológiája. Physiol Rev 2006; 86, 747-803.
32. Karlsson C., Lindell K., Ottosson M. et al. Az emberi zsírszövet angiotenzinogént és az angiotenzin II-vé való átalakulásához szükséges enzimeket expresszálja. J. Clin. Endocrinol Metab 1998; 83, 3925-9.
33. Gorzelniak K., Engeli S., Janke J. et al. Az emberi zsírszöveti renin-angiotenzin rendszer hormonális szabályozása: összefüggés az elhízással és a magas vérnyomással. J Hypertens 2002; 20, 965-73.
34. Engeli S., Gorzelniak K., Kreutz R. et al. A renin-angiotenzin rendszer gének együttes expressziója az emberi zsírszövetben. J Hypertens 1999; 17, 555-60.
35. Achard V., Boullu-Ciocca S., Desbrière R. et al. Renin receptor expressziója az emberi zsírszövetben. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2007; 292, 274-82.
36. Sarzani R., Savi F., Dessi-Fulgheri P., Rappelli A. Renin-angiotenzin rendszer, natriuretikus peptidek, elhízás, metabolikus szindróma és magas vérnyomás: integrált nézet emberben. J Hypertens 2008; 26, 831-43.
37. Crandall D. L., Armellino D. C., Busler D. E. és társai. Angiotenzin II receptorok humán preadipocitákban: szerep a sejtciklus szabályozásában. Endokrinológia 1999; 140, 154-8 (1999)].
38. Saint-Marc P., Kozak L.P., Ailhaud G. et al. Az angiotenzin II, mint a fehér zsírszövet trofikus faktora: a zsírsejtek képződésének stimulálása. Endokrinológia 2001; 142, 487-92.
39. Watanabe G., Lee R. J., Albanese C. et al. A ciklin D1-függő kináz aktivitás angiotenzin II aktiválása. J. Biol. Chem. 1996; 271:22570-7.
40. Darimont C., Vassaux G., Ailhaud G., Negrel R. Differentiation of preadipose cells: paracrin role of prostacyclin upon stimulation of adipose cells by angiotensin-II. Endokrinológia 1994; 135:2030-6.
41. Jones B.H., Standridge M.K., Moustaid N. Az angiotenzin II fokozza a lipogenezist a 3T3-L1-ben és az emberi zsírsejtekben. Endokrinológia 1997; 138, 1512-19.
42. Wake D.J., Walker B.R. A 11-béta-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 1-es típusú gátlása elhízásban. Endokrin 2006; 29: 101-8.
43. Engeli S., Bohnke J., Feldpausch M. et al. A 11 béta-HSD gének szabályozása az emberi zsírszövetben: a központi elhízás és a fogyás hatása. Obes Res 2004; 12:9-17.
44. Kim S., Whelan J., Claycombe K. és munkatársai. Az angiotenzin-II prosztaglandin-független mechanizmuson keresztül fokozza a 3T3-L1 és a humán zsírsejtek leptinszekrécióját. J Nutr 2002; 132, 1135-1140.
45. Cassis L.A., angol V.L., Bharadwaj K., Boustany C.M. A lokális és a szisztémás angiotenzin II eltérő hatásai a leptin zsírsejtekből történő felszabadulásának szabályozásában. Endokrinológia 2004; 145, 169-74.
46. ​​Mancia G., Bousquet P., Elghozi J.L. et al. A szimpatikus idegrendszer és a metabolikus szindróma. J Hypertens 2007; 25, 909-20.
47. Tentolouris N., Liatis S., Katsilambros N. Szimpatikus rendszer aktivitása elhízásban és metabolikus szindrómában. Ann N Y Acad Sci 2006; 1083, 129-52.
48. Landsberg L., Troisi R., Parker D. és munkatársai. Az elhízás, a vérnyomás és a szimpatikus idegrendszer. Ann Epidemiol 1991; 1, 295-303.
49. Serazin V., Dos Santos E., Morot M., Giudicelli Y. A humán zsír angiotenzinogén gén expresszióját és szekrécióját a ciklikus AMP stimulálja a megnövekedett DNS ciklikus AMP-re reagáló elem kötőaktivitáson keresztül. Endokrin 2004; 25, 97-104.
50. Cassis L.A. Az angiotenzin II szerepe a barna zsír termogenezisében a hideg akklimatizáció során. Am J. Physiol Endocrinol Metab 1993; 265:860-5.
51. Cassis L.A., Dwoskin L.P. Az endogén angiotenzin II neurotranszmitter-felszabadulás preszinaptikus modulációja barna zsírszövetben. J Neural Transm 1991; 34, 129-37.
52. Reisin E., Weir M., Falkner B. és mtsai. Lizinopril versus hidroklorotiazid elhízott hipertóniás betegekben: többközpontú, placebo-kontrollos vizsgálat. Hipertóniában szenvedő elhízott betegek kezelése (TROPHY) vizsgálati csoport. Hypertonia 1997; 30 (1): 2140-5.
53. Neutel J. M., Saunders E., Bakris G. L. és munkatársai. Az irbezartán/hidroklorotiazid alacsony és nagy dózisú fix kombinációinak hatékonysága és biztonságossága kontrollálatlan szisztolés vérnyomású betegeknél monoterápiában: az INCLUSIVE vizsgálat. J Clin Hypertens (Greenwich) 2005; 7(10): 578-86.
54. Belenkov Yu.N., Chazova I.E., Mychka V.B. az IVF kutatócsoport nevében. Multicentrikus, randomizált, nyílt vizsgálat, amely az életmódváltás és az ACE-gátlókkal (quinapril) végzett terápia hatékonyságát vizsgálja elhízott, artériás hipertóniában (IVF) szenvedő betegeknél. Artériás magas vérnyomás 2003; 9. (6): 3-6.
55. Jacob S., Rett K., Henriksen E.J. Vérnyomáscsökkentő terápia és inzulinérzékenység: újra kell fogalmaznunk a béta-blokkolók szerepét? Am J. Hypertens 1998; 11(10): 1258-65.
56. Kaaja R, Kujala S, Manhem K et al. A szimpatolitikus terápia hatása az inzulinérzékenységi indexekre hipertóniás posztmenopauzás nőknél. Int J. Clin. Pharmacol Ther 2007; 45(7): 394-401.
57. Kuperstein R., Sasson Z. A vérnyomáscsökkentő terápia hatásai a glükóz- és inzulin-anyagcserére, valamint a bal kamra tömegére: randomizált, kettős-vak, kontrollált vizsgálat 21 elhízott hipertóniás betegen. 2000-es példányszám; 102(15): 1802-6.
58. Halperin A.K., Cubeddu L.X. A kalciumcsatorna-blokkolók szerepe a magas vérnyomás kezelésében. Am Heart J 1986; 111(2): 363-82.
59. McAllister R.G. ifj. Lassú csatorna blokkoló szerek klinikai farmakológiája. Prog Cardiovasc Dis 1982; 25 (2): 83-102.
60. Binggeli C., Corti R., Sudano I. et al. A krónikus kalciumcsatorna blokád hatása a szimpatikus idegi aktivitásra magas vérnyomásban. Hipertónia 2002; 39(4): 892-6.
61. Lefrandt J.D., Heitmann J., Sevre K. et al. A dihidropiridin és a fenil-alkil-amin kalcium antagonista osztályainak hatása a magas vérnyomás autonóm funkciójára: a VAMPHYRE tanulmány. Am J Hypertens 2001; 14(11): 1083-9.
62. Wanovich R., Kerrish P., Gerbino P.P., Shoheiber O. A 2 különálló vérnyomáscsökkentő szerrel kezelt betegek megfelelőségi mintái versus fix dózisú kombinációs terápia Am J Hypertens 2004; 175:223.
63. Dezii C.M. Retrospektív vizsgálat a perzisztenciáról az egytablettával kombinált terápia vs. egyidejű két tabletta terápia magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Manag Care. 2000; 9. (9): 2-6.
64. Gerbino P.P., Shoheiber O. Tapadási mintázatok a fix dózisú kombinációval kezelt betegek körében a különálló vérnyomáscsökkentő szerekkel szemben. Am J Health Syst Pharm 2007; 64(12): 1279-83.
65. Jackson K. A valzartánnal és HCTZ-vel való fix versus ingyenes kombináció tartóssága magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Value Health Suppl 2006; 9:363.
66. Aepfelbacher F.C., Messerli F.H., Nunez E., Michalewicz L. A trandolapril/verapamil kombináció cardiovascularis hatásai enyhe vagy közepes esszenciális hipertóniában szenvedő betegeknél. Am J Cardiol 1997; 79(6): 826-8.
67. Reynolds N.A., Wagstaff A.J., Keam S.J. Trandolapril/verapamil nyújtott felszabadulás: az esszenciális hipertónia kezelésében való alkalmazásának áttekintése. Drugs 2005; 65(13): 1893-914.
68. Sharma S.K., Ruggenenti P., Remuzzi G. A hypertonia kezelése cukorbetegeknél – összpontosítson a trandolapril/verapamil kombinációra. Vasc Egészségügyi Kockázatkezelés 2007; 3(4): 453-65.
69. Bakris G., Molitch M., Hewkin A. és mtsai. A glükóztolerancia különbségei a fix dózisú vérnyomáscsökkentő gyógyszer-kombinációk között metabolikus szindrómában szenvedő betegeknél. Diabetes Care 2006; 29(12): 2592-7.
70. Bakris G., Molitch M., Zhou Q. és munkatársai. A diuretikumokkal összefüggő károsodott glükóztolerancia és az újonnan kialakuló cukorbetegség visszafordítása: a STAR-LET vizsgálat eredményei. J Cardiometab szindróma 2008; 3. (1): 18-25.
71. Bailey C.J., Day C. Az elhízás új farmakológiai megközelítései. Obesity Practice 2005; 1:2-5.
72. Yanovski S.Z., Yanovski J.A.Y. Elhízottság. N Engl J Med 2002; 346(8): 591-602.
73. C. nap, Bailey C.J. Sibutramine frissítés. Br J Diabet Vasc Dis 2002; 2, 392-7 (1999)].
74. James W.P., Astrup A., Finer N. és munkatársai. A szibutramin hatása a testsúly fenntartására fogyás után: randomizált vizsgálat. VIHAR Tanulmányi Csoport. Szibutramin próba az elhízás csökkentésére és fenntartására. Lancet 2000; 356:2119-25.
75. Torp-Pedersen C., Caterson I., Coutinho W. et al. Kardiovaszkuláris válaszok a súlycsökkentésre és a szibutraminra magas kockázatú alanyoknál: a SCOUT-vizsgálat elemzése. Eur Heart J 2007; 28(23): 2915-23.
76. Sharma A.M., Caterson I.D., Coutinho W. et al. A szibutraminnal és a testtömeg-szabályozással kapcsolatos vérnyomásváltozások – a szibutramin kardiovaszkuláris kimenetelű vizsgálat (SCOUT) 6 hetes bevezető időszakának elemzése. Diabetes Obes Metab 2008. doi 10.1111/J.1463-1326.2008.00930.
77. Nakou E., Filippatos T.D., Liberopoulos E.N. et al. A sibutramin és a verapamil nyújtott felszabadulás/trandolapril kombináció hatása a vérnyomásra és a metabolikus változókra elhízott hipertóniás betegekben. Expert Opin Pharmacother 2008; 9(10): 1629-39.
78. Scholze J., Grimm E., Herrmann D. és mtsai. Az elhízással összefüggő magas vérnyomás optimális kezelése: a Hypertension-Obesity-Sibutramine (HOS) vizsgálat. 2007-es példányszám; 115(15): 1991-8.
79. Glezer M.G. A POLONESE (Efficacy and safety of enarenalis in patients with arterial hypertonia) című orosz tanulmány eredményei. Terápiás Archívum 2006; 4:44-50.