Alapvető műtéti módszerek a gyomorban és a nyombélben. A gyomorsebészet típusai Gyomorsebészeti műtét

Az élet diktálja a saját ritmusát az emberek minden generációjának. Ahhoz, hogy mindenhol időben érkezzenek, a modern embereknek kevesebbet kell aludniuk, le kell mondaniuk a reggeliről vagy az ebédről, és szökés közben nassolniuk kell. Mindez negatívan befolyásolja a gyomor állapotát. És az orvoshoz való időben történő látogatás elmulasztása bonyolítja a helyzetet. Ha a gyógyszeres kezelés nem képes megbirkózni a problémával, akkor radikális intézkedésekhez kell folyamodnia. Ilyen intézkedések a gyomorban végzett műveletek.

Mi a gyomor és mik a funkciói

A gyomor egy speciális szerv, üreges izomtasak formájában, amelyet az élelmiszer fogadására és emésztésére terveztek. Ez a szerv a nyelőcső alatt található. Alsó része a pylorus sphincteren keresztül a duodenumba jut. Egy üres gyomor térfogata körülbelül 0,5 liter. Evés után 1 literre nő, de kibírja a túlevést és 4 literre is nyújtható.

A kapott élelmiszer tárolásán kívül a következőket tartalmazza:

• élelmiszermassza mechanikus feldolgozása;
• az élelmiszer mozgása a bél következő szakaszába;
• gyomornedv enzimek élelmiszerre gyakorolt ​​kémiai hatásai;
• a B12-vitamin felszívódását elősegítő elemek felszabadulása;
• a tápanyagok felszívódása;
• az élelmiszer tömegének fertőtlenítése sósavval;
• hormontermelés.

Ahhoz, hogy funkcióit zökkenőmentesen tudja ellátni, a szervnek egészségesnek kell lennie. A gyomorműtét elkerülése érdekében fontos, hogy időben figyeljünk az ízelváltozásokra, gyomorégésre, fájdalomra és hányingerre.

Gyakori gyomorbetegségek

Leggyakrabban krónikus gastritis, duodenitis, erózió, fekélyek és onkológiai daganatok esetén fordulnak orvoshoz. Mindegyik betegség bizonyos fokig veszélyes, és szakképzett kezelést igényel. A betegnek maradéktalanul be kell tartania az orvos utasításait, és be kell tartania az összes ajánlást, hogy ne kelljen a műtőbe mennie.

A műveletek típusai. Reszekció

Az orvosi gyakorlatban többféle műtéti beavatkozást alkalmaznak gyomorbetegségek esetén. Ez a gastroenterostomia, vagotómia. Minden műveletnek megvannak a maga javallatai és ellenjavallatai, és megköveteli a sebésztől bizonyos képesítéseket.

A gyomor reszekciója a szerv egy részének eltávolítása, majd a nyelőcső folytonosságának helyreállítása. Hasonló gyomorműtéteket írnak elő rákos daganatok, fekélyek vagy nagyfokú elhízás esetén. A műtét komplex diagnosztikát és a beteg bizonyos előkészítését igényli. Ezenkívül lehetséges a posztoperatív szövődmények kialakulása.

A betegség összetettségétől függően az orvos kiválasztja a reszekció típusát. Lehet, hogy:

• A gyomor teljes eltávolítása.
• A nyelőcső közelében lévő szerv egy részének eltávolítása, azaz proximális reszekció.
• A nyombél előtti szerv alsó szektorának eltávolítása, azaz disztális reszekció.
• Ujjlevétel elhízás esetén.

Leggyakrabban proximális és disztális műtétet végeznek. A gyomor reszekciója ebben az esetben a szerv csonkjának a nyelőcsőhöz (proximális) vagy a vékonybélhez (distalis) történő varrását jelenti. Az ilyen reszekciók egy szakembernek több mint 2 órát vesz igénybe.

Reszekció gyomorfekély miatt

Leggyakrabban a gyomorfekély járóbeteg-alapon kezelhető. De néha a gyógyszeres kezelés nem hoz eredményt. A fekélyek műtétét a következő esetekben írják elő:

• Cicatriciális sphincterrel (pylorus szűkület).
• Amikor a patológia a gyomron túlra terjed (áthatolás).
• Perforációval (átmenő lyuk megjelenése).
• A fekélyek előrehaladott formáiban nagy méretű és nagymértékű szövetkárosodással.

Ezenkívül felírhatók, ha a betegnek olyan vérzése van, amelyet gyógyszeres kezeléssel nem lehet visszatartani. A reszekció oka a betegség gyakori visszaesése lehet.

Reszekció onkológiai daganatok esetén

A rákos betegek gyakran fordulnak gasztroenterológushoz és onkológushoz. A gyomorrákot a rák leggyakoribb formájának tekintik. A gyomorrák műtétje a szerv teljes eltávolítását igényelheti, nem pedig részleges reszekciót. Ezt a műtétet gastrectomiának nevezik. Formálisan ez egyfajta reszekció, de a manipuláció összetettebb, és a betegre gyakorolt ​​negatív hatás kifejezettebb.

A gyomoreltávolítás során nemcsak a gyomrot távolítják el, hanem két omentumot és nyirokcsomót is. A gyomor teljes eltávolítása magában foglalja a nyelőcső és a jejunum közvetlen összekapcsolását. Kétsoros bélvarrással mesterséges összekötést (anasztomózist) végeznek.

A műtét után az élelmiszerek kémiai és mechanikai feldolgozását nem végezzük. Ez megköveteli az étrend szigorú betartását és az étkezések egyenletes elosztását a nap folyamán. Az adagok kicsik legyenek, összetett zsírok, a nehezen emészthető ételeket pedig teljesen ki kell zárni az étlapból.

A teljes gastrectomiához a laparoszkópos módszert szinte soha nem alkalmazzák. A hagyományos nyitott technikát alkalmazzák, melyben nagy bemetszést végeznek. A műtét után több hétig tart, amíg a beteg felépül. Az érzéstelenítésből való felébredés után a beteg nem iszik és nem eszik. Húgyúti katétert kap, és néha maszkon keresztül lélegzik.

A páciens csak a perisztaltikus hangok megjelenése után kezd el vizet adni. Ha a szervezet normálisan reagál a folyadékra, akkor lágy ételeket kezdenek adni.

Reszekció elhízás miatt

Magas fokú elhízás esetén bizonyos esetekben longitudinális reszekciót írnak elő. Az eljárást néha hüvely eltávolításnak nevezik. A műtét levágja a gyomor nagy részét, de megőrzi a fiziológiás billentyűket. Ennek eredményeként a szerv térfogata csökken, de az emésztési folyamat nem zavarja meg. A gyomor már nem úgy néz ki, mint egy izmos tasak, hanem egy keskeny, körülbelül 150 ml térfogatú csőnek. Drámai fogyás és éhségérzet csökkenés következik be, mivel az érzésért felelős hormont termelő zóna megszűnik. A hosszanti reszekció lehetővé teszi a súlyfelesleg akár 60%-ának csökkentését, miközben nem kerül idegen tárgy, például léggömb vagy szalag a gyomorba. Ez a módszer az elhízás kezelésére bármely életkorban alkalmazható.

Gastroenterostomia

Egyes indikációk esetén a gyomor reszekciója nem lehetséges. Ez vonatkozik az idős emberekre, a gyenge betegekre, a gyomorégés következtében fellépő cicatricial stenosisra és a nem operálható rákos esetekre. Az ilyen betegek gastroenterostomián esnek át. A műtét során a gyomorüreg és a vékonybél között anasztomózis alakul ki.

A művelet segít a gyomor tehermentesítésében, felgyorsítja az élelmiszerek evakuálását és az átjárhatóság helyreállítását. Ennek azonban nagyon sok szövődménye van, ezért csak akkor végezzük, ha nincs más kezelési lehetőség.

Vagotómia

Egy másik kezelési lehetőség a vagotómia. a vagus ideg disszekciójával jár. A manipuláció eredményeként leállnak azok az idegimpulzusok, amelyektől a gyomornedv termelése függ. Csökken a gyomortartalom savassága, ennek hatására megindul a fekélyek gyógyulása.

Először 1911-ben vittek beteget vagotómiára a műtőbe. Erről a Berlini Sebészeti Kongresszuson számoltak be. 1946 óta a műveletet beindították.

1993 óta a vagotomiák száma meredeken csökkent, mivel a savblokkoló gyógyszerek széles körben elterjedtek.

A művelet költsége

Ugyanazon manipuláció költsége a különböző országokban, sőt ugyanazon ország régióiban is jelentősen eltérhet. Mindez a betegség összetettségétől, a patológia helyétől, a sebész vagy onkológus képzettségétől, valamint a klinika technikai felszerelésétől függ. Minden kérdés megoldódik a szakemberekkel folytatott konzultáció során. Leggyakrabban a műtét költsége magában foglalja a kórházi tartózkodást, az érzéstelenítést és a posztoperatív ellátást.

Az elmúlt években az elhízással kapcsolatos súlyos problémákkal küzdők sebészek segítségét kérték. A hosszanti gastrectomia műtét lehetővé teszi a túlsúly kezelését. Átlagos költsége Oroszországban körülbelül 140 000 rubel.

Mára óriási előrelépés történt a hasi sebészet területén, amelynek fejlődése, különösen az elmúlt évtizedekben, ugrásszerűen halad.

Az orvosok praxisukban a klasszikus mechanikus szike mellett sikeresen alkalmazzák az ultrahang- és lézertechnológiákat, és a hagyományos, nyílt beavatkozások mellett laparoszkópos műtéteket is végeznek, amelyekkel jelentősen csökkenthető a manipulációk traumás jellege, minimalizálható a szövődmények kockázata, megkönnyíthető. a rehabilitációs időszak lefolyását, lerövidíti annak időtartamát és csökkenti a kórházi kezelési időt.

Az endoszkópos technikák ma már szilárdan átvették a helyüket a gyomorbetegségek széles skálájának kezelésében, beleértve a bonyolult peptikus fekélyeket, valamint e szerv jó- és rosszindulatú daganatait. Ma már egyszerűen pótolhatatlanok a bariátriai sebészetben, amely hatékonyan küzd az elhízás ellen, különösen a laparoszkópos kötések és a laparoszkópos gyomor-bypass műtétek révén.

A laparoszkópos beavatkozások során a hasüreg eléréséhez nem kis bemetszéseket alkalmaznak, hanem több miniatűr szúrást végeznek. Rajtuk keresztül speciális trokárokat telepítenek a hasüregbe a szén-dioxid befújása után, amelyek szükségesek az optika és a műszerek bevezetéséhez. Az apró videokamerával kapott képet valós időben továbbítják a műtőben, a sebészek elé szerelt monitorra. Így az orvosok tiszta képet kapnak a képernyőn, minőségi auditot végeznek, gondosan megvizsgálják a beavatkozási területet, gondosan ellenőrizve minden tevékenységüket.

Sok, évek óta végzett művelet most új értelmet nyert. Így a sebészek sikeresen végeznek laparoszkópos gyomorreszekciót Billroth I és II szerint, laparoszkópos fundoplikációt Toupet és Nissen szerint, perforált gyomorfekélyek varrását stb.

Gyakran a gyomor reszekció során az emésztőcső folytonosságának helyreállítására automata varrókészülékeket használnak, amelyek segítségével a gyomor-bél traktus szervei között anasztomózisokat lehet létrehozni „háromszögelési” módszerrel, illetve kombinált varrattal. , azaz kombinált mechanikus és kézi varrás. A lézeres-mechanikus varrat felhordására is használhatók a belső szervek varrókészülékei, speciális lézeres műtétekhez készült bilincsekkel és lézerszikével.

Emellett most bevezették az úgynevezett „robot-asszisztált” gyomorműtéteket. A robotkomplexum lehetővé teszi a fiziológiás tremor elkerülését, a műszerekkel végzett precíziós munkavégzést és ideálisan alacsony traumát biztosít. Emellett bizonyos esetekben, például exofitikus, nem beszűrődő gyomordaganatoknál az orvosok, robotos endoszkópos submucosalis disszekciót végezve gondosan eltávolíthatják a daganatot anélkül, hogy a szervfal épségét megsértenék.

Röviden, korunkban fokozatosan általánossá válnak azok a műtéti módszerek, amelyekre az orvosok korábban nem is gondolhattak. Ugyanakkor a tudósok világszerte fáradhatatlanul dolgoznak az orvosi technológiák továbbfejlesztésén.

Egyes patológiák esetében a gyomorsebészet az egyetlen módja a gyomor-bél traktus problémájának megoldására. A sebészeti beavatkozást csak egészségügyi intézményben sebész végzi, érzéstelenítés bevezetésével a műtött személy testébe. Az ilyen technika szükségességét egyénileg határozzák meg.

Mikor és kinek írják elő a műtétet?

A gyomor működésének sebészeti beavatkozással történő helyreállításának szükségessége olyan krónikus betegségek éles súlyosbodásával merül fel, mint:

• gyomorhurut;
• hashártyagyulladás;
• duodenitis;
• erózió;
• szervi neoplazmák.

Ezenkívül műtétet végeznek, ha a gyomor gyulladása átterjedt a szomszédos szövetekre, vagy vérmérgezés történt. Ebben az esetben az érintett töredékeket eltávolítják. A sebészeti technikát az elhízás későbbi szakaszaiban is alkalmazzák, a gyomor térfogatának csökkentése és az azt követő fogyás érdekében.

Ha ellenjavallatokat találnak, a laparoszkópos beavatkozás tilos.

Felkészülés a műtétre

A páciens műtétre való felkészítése során a hasi szervek ultrahangját végzik.

A műtéti technika nagymértékben függ az előkészítéstől. Ha a betegnél beavatkozást terveztek, a beteg felkészítése a következő tevékenységekből áll:

• a széklet és a vizelet általános elemzése;
• vérvizsgálat;
• fibrogastroduodenoszkópia;
• kardiogram;
• a légzőrendszer röntgenfelvétele;
• A hasi szervek ultrahangja;
• allergia tesztek.

Ezenkívül a beavatkozás előtt a betegnek beöntést adnak, és a gyomrot megmossák. Sürgős helyreállító beavatkozásokat végeznek súlyos vérzés vagy fekély megnyílása esetén. Ebben az esetben nincs idő a laboratóriumi vizsgálatok elvégzésére, és az orvos megvizsgálja a pácienst a gyógyszerekkel szembeni lehetséges allergiás reakciók és a szív- és érrendszeri vagy légzőrendszer patológiáinak kialakulásáért.

Osztályozás és a megvalósítás jellemzői

A beteg állapotától és a lézió fejlettségi fokától függően az orvos dönti el, hogy melyik műveletet hajtsa végre. Többféle beavatkozás létezik, amelyek előkészítése és végrehajtása során saját jellemzőket igényelnek, és bizonyos sebészi ismereteket is igényelnek. A besorolás több tényezőn alapul:

A beavatkozás radikális jellegével a patológia oka teljesen megszűnik.

• A beavatkozás jellege:
  • radikális - a patológia okának teljes megszüntetése;
  • palliatív - a provokáló tényező részleges megszüntetése;
  • tüneti - a patológia megnyilvánulásainak enyhítése.
• Sürgősség:
  • vészhelyzet - közvetlenül a diagnózis után;
  • sürgős - legfeljebb 2 nappal a diagnózis után;
  • tervezett - magában foglalja a teljes preoperatív előkészítést.
• Szakasz:
  • egylépcsős;
  • kétlépcsős;
  • többkomponensű.

Létezik az „újraműtét” fogalma is, amely a felépülési időszak után, az előző után végezhető, és létezik egyidejű beavatkozás, amely több műtéti technika egyidejű végrehajtását jelenti. Mindegyik fajta egy meghatározott algoritmust követ, és jellegzetes rehabilitációt foglal magában.

Az emésztőszerv reszekcióját akkor hajtják végre, ha más módon nem lehet helyreállítani.

Ez egy teljes hasi műtét, amely különösen traumásnak számít. Az ilyen beavatkozást csak akkor hajtják végre, ha a gyomrot más módszerekkel nem lehet helyreállítani. A modern technológia jelentősen leegyszerűsödött. Általában a reszekciót gyomorrák kialakulása vagy jóindulatú daganatok megjelenése esetén hajtják végre. Az ilyen kezelés több szakaszban történik:

1. A hashártya vizsgálata és a műtét lehetőségének meghatározása.
2. A gyomorszalagok elvágása és a szerv mobilitása.
3. A gyomor szükséges részének eltávolítása.
4. A szervcsonk és a belek kapcsolata.

A gyomor reszekciója kétféle lehet:

• Teljes - a szerv több mint 90% -ának eltávolítása.
• Részleges – a gyomor egy részének kimetszése:
  • disztális reszekció - a szerv alsó harmadának eltávolítása nem beszűrődő daganat esetén;
  • proximális típus - műtét olyan daganatok esetén, amelyek nem nőnek be a szerózába.

Az emésztőszervi fekélyek esetében rendkívül ritkán fordulnak elő sebészeti beavatkozás.

A legtöbb esetben a megfelelő ellátás és a gyógyszeres kezelés a sebészek beavatkozása nélkül megszabadulhat a patológiától. Ha azonban a döntés a betegség ilyen módon történő kezeléséről nem jár sikerrel, műtéthez folyamodnak. A betegség megismétlődésének megelőzése érdekében a szerv antrális és pylorus szakaszait eltávolítják úgy, hogy a gyomor ¼ része megmarad.

Ez a fajta gyomoreltávolítás elavult. Az eltávolításhoz alacsony traumás beavatkozásokat végeznek, amelyek befolyásolják a patológia okát.

Elhízás műtét

Ha a testtömeg túlzott, a beteget hosszanti reszekció vagy „hüvely” eltávolítása írja elő. A beavatkozás magában foglalja a szerv nagy részének levágását, a gyomorbillentyűk műtét utáni megőrzését. Ez az esemény lehetővé teszi a hangerő csökkentését, de nem zavarja az emésztési folyamatot. Ez a technika csökkenti az étvágyat a megfelelő hormont termelő terület kimetszésével.

Radikális műtét a rák kezelésére

A gastrectomia az emésztőszervi daganatok sebészeti kezelésének többlépcsős módszere.

Ha a beteg állapota és a diagnosztikai eredmények rosszindulatú daganat jelenlétét jelzik a gyomorüregben, összetett, többlépcsős műveleteket hajtanak végre. Ha a patológia elkezdődik, a szerv teljes eltávolítására lesz szükség - gastrectomiára. Ez a fajta beavatkozás nehezebb, mint a reszekció, mivel a gyomrot, a nyirokcsomókat és az omentumot kivágják. A gyomorrák radikális műtétei a szigorú táplálkozási szabályok élethosszig tartó szigorú betartását igénylik.

A gyomor reszekciója, bár radikális kezelési módszer, gyakran a leghatékonyabb kezelési intézkedéssé válik. A reszekció indikációi közé tartoznak a legsúlyosabb elváltozások, amikor a terápiás beavatkozás tehetetlen. A modern klinikák gyorsan és hatékonyan végzik el az ilyen sebészeti beavatkozásokat, amelyek lehetővé teszik a korábban gyógyíthatatlannak tűnő betegségek legyőzését. Bizonyos esetekben lehetségesek bizonyos posztoperatív szövődmények, de a megfelelően elvégzett rehabilitációs intézkedésekkel ezek kiküszöbölhetők.

A gyomor reszekciós műtét során eltávolítják az érintett területet, majd helyreállítják az emésztőcsatorna folytonosságát. Az ilyen sebészeti beavatkozás fő célja a szerv kóros elpusztításának forrásának teljes megszüntetése, miközben a lehető legnagyobb mértékben megőrzi alapvető funkcióit.

A sebészeti beavatkozás típusai

A klasszikus műtéti módszer a disztális reszekció, amikor a szerv alsó részét eltávolítják (30-75%). Az ilyen típusú legkíméletesebb lehetőség az antrális fajta a gyomor alsó zónájának (antrális terület) 1/3-ának eltávolításával. A legradikálisabb módszer a gyomor disztális subtotális reszekciója, szinte az egész szerv eltávolításával. A felső zónában csak egy 2,5–4 cm hosszú csonk maradt meg. Az egyik leggyakoribb műtét a gastropylorctomia, amikor a gyomor alsó részének 70%-át, az antrumot (teljesen) és a pylorust eltávolítják.

Ha az eltávolítást a felső területen végzik, akkor ezt a műveletet proximális gastrectomiának nevezik. Ebben az esetben a gyomor felső részét a cardiával együtt eltávolítják, míg a distalis szakaszt teljesen meg lehet őrizni. Egy opció csak a középső zóna kivágásával érhető el. Ez egy szegmentális reszekció, és a felső és az alsó rész nem érintett. Szükség esetén teljes gastrectomiát végzünk, azaz a szerv teljes eltávolítását csonk elhagyása nélkül. Az elhízás kezelésében műtétet alkalmaznak a gyomor térfogatának csökkentésére (DRUS reszekció).

A nyelőcsőcsatorna helyreállításának módszere és a beavatkozás taktikája alapján a gyomor reszekció következő típusait különböztetjük meg:

1. Billroth-1 technika. Az anasztomózis a „végtől a végig” elv szerint jön létre, a gyomor többi részét a duodenummal összekötve, és megőrzi a nyelőcső anatómiáját, valamint a gyomor fennmaradó részének rezervoár funkcióját, miközben kiküszöböli a kontaktust. a gyomor és a belek nyálkahártyája között.
2. Billroth-2 technika. Kiterjesztett anasztomózis telepítése az „oldalról oldalra” elv szerint, amikor a gyomorreszekció határai a jejunum elejéhez kapcsolódnak.
3. Működés Hoffmeister-Finsterer szerint. A Billroth-2 módszer továbbfejlesztése a duodenum vak varrásával és anasztomózis kialakításával az „end to side” elv szerint, azaz a gyomor csonkjának a jejunummal izoperisztaltikus irányú összekötésével, valamint a hasi szakasz metszetével. A jejunum a vastagbél mögötti gyomor többi részéhez csatlakozik a bélfodorban lévő nyíláson keresztül.
4. Roux módszer. A duodenum proximális vége teljesen zárt, a gyomormaradvány és a jejunum distalis vége között anasztomózis jön létre a disszekciójával.

Működési technológiák fejlesztése

Az első gyomoreltávolítás óta eltelt közel 140 év során továbbfejlesztett technikákat fejlesztettek ki speciális körülmények között történő használatra:

• disztális kivágás mesterséges pylorus sphincter képződésével;
• disztális reszekció a meghatározott záróizom mellett a nyálkahártya szöveteiből kialakított invaginációs szelep beépítésével;
• disztális reszekció pylorus záróizom és levél formájában lévő szelep kialakulásával;
• reszekció a pylorus sphincter megőrzésével és mesterséges szelep felszerelése a duodenum bejáratánál;
• disztális részösszeg reszekció primer jejunogastroplasztikával;
• részösszeg vagy teljes reszekció Roux-en-Y technikával és intussuscepciós billentyű kialakítása a jejunum kimeneti helyén;
• proximális reszekció oesophagogastroanastomosis beépítésével intussusceptív szeleppel.

Konkrét műveletek

A gyomor reszekciójának különböző indikációi vannak. A patológiák típusától függően bizonyos műveleteket alkalmaznak:

1. A laparoszkópos gastrectomia célja nem különbözik a klasszikus műtéttől. A gyomor érintett területének eltávolítása a tápcsatorna folytonosságának kialakításával. Ez az eljárás bonyolult peptikus fekélyek, polipózisok, rosszindulatú és jóindulatú formációk esetén javasolt, és sok tekintetben hasonló a fenti technológiákhoz. A különbség az, hogy a laparoszkópos gastrectomiát a hasfal 4-7 trokár punkciójával végezzük speciális eszközökkel. Ezzel a technológiával kisebb a sérülésveszély.
2. A gyomornyálkahártya endoszkópos reszekciója (ERG) a sebészeti kezelés egyik legmodernebb, minimálisan invazív módszere. A beavatkozást általános érzéstelenítésben végezzük, speciális endoszkópos eszközökkel - resectotomákkal. 3 fő műszertípust használnak: kerámia hegyű tűresectotom; horgos-hurkos resectotóma. A módszert legszélesebb körben alkalmazzák a polipok eltávolítására és a gyomor különböző diszpláziás elváltozásainak, valamint a korai stádiumú daganatok kezelésére a nyálkahártya mély kimetszésével.
3. Az elhízás esetén végzett longitudinális gastrectomia (vertikális reszekció vagy SLUN) a gyomortérfogat csökkentését célozza, amelyhez az oldalfal egy részét eltávolítják. A művelet során a gyomor jelentős részét eltávolítják, de a szerv összes fő funkcionális eleme (pylorus, sphincterek) érintetlen marad. A DRAIN során végzett sebészeti beavatkozások eredményeként a gyomor teste legfeljebb 110 ml térfogatú csővé alakul. Egy ilyen rendszerben az élelmiszer nem halmozódhat fel, és gyorsan a belekbe kerül ártalmatlanításra. Ez a körülmény önmagában is hozzájárul a testtömeg csökkenéséhez. A fogyás érdekében végzett gyomor reszekció során az eltávolított terület mirigyeket tartalmaz, amelyek az „éhséghormont” - a ghrelint - termelik. Így a DRAIN biztosítja az élelmiszerszükséglet csökkentését. A műtét nem teszi lehetővé a súlygyarapodást, rövid idő elteltével a személy súlya csökken, és a súlyfelesleg elvesztése eléri a 65-70% -ot.

Milyen veszélyei vannak a sebészeti kezelésnek?

Bármilyen radikális sebészeti beavatkozás nem múlhat el teljesen anélkül, hogy nyomot ne hagyna az emberi testen. A műtét utáni gyomorreszekció során a szerv szerkezete jelentősen megváltozik, ami az egész emésztőrendszer működését befolyásolja. Ennek a testrésznek a működésében fellépő zavarok egyéb rendellenességekhez vezethetnek a különböző szervekben, rendszerekben és az egész testben.

A gyomoreltávolítás utáni szövődmények a műtét típusától és a szerv kivágásának területétől, más betegségek jelenlététől, a szervezet egyedi jellemzőitől és az eljárás minőségétől (beleértve a sebész szakképzettségét is) függenek. Egyes betegeknél a rehabilitációs intézkedések utáni sebészeti beavatkozás gyakorlatilag nem hagy következményeket. Sok beteg azonban tapasztalja az úgynevezett poszt-gasztroreszekciós szindrómák jellegzetes kategóriáját (adduktor hurok szindróma, dumping szindróma, anastomosis stb.).

A posztoperatív patológiák gyakoriságában az egyik vezető helyet (a betegek körülbelül 9% -ánál ez a szövődmény) az afferens hurok szindróma foglalja el. Ez a patológia csak gastroenterostomia és Billroth-II gastrectomia után fordul elő. Az adductor hurok szindrómát szinte azonnal azonosították és leírták a reszekciós műtétek elterjedése után. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében javasolt anasztomózist végezni a jejunum afferens és efferens hurkai között. Ennek a patológiának a leírása különböző neveken található - epeúti hányás szindróma, epe regurgitáció, duodenobiliaris szindróma. Roux 1950-ben afferens hurok szindrómának nevezte el ezt a betegséget. A legtöbb esetben ezt a szövődményt konzervatív módon kezelik, de ha a tünetek tovább fokozódnak, műtétet írnak elő. Az adduktorhurok szindróma pozitív prognózisú.

A konkrét jelenségek mellett általános következmények is felléphetnek. Egyes szervek működési zavara a gastrectomia után vérszegénység kialakulásához vezet. A hematogén rendellenességek a vér összetételének megváltozását, sőt vérszegénységet is okozhatnak.

Reszekció utáni szindrómák

Számos leggyakoribb szövődmény létezik, amelyeket gyakran a gyomor egy részének eltávolítása okoz:

1. Vezető hurok szindróma. Ez a jelenség Billroth-2 technikával végzett reszekció után lehetséges. A vezetési hurok szindrómát a bél vakfoltjának megjelenése és a motilitás károsodása okozza. Ennek eredményeként problémák merülnek fel a feldolgozott élelmiszerek kiiktatásával kapcsolatban. A vezetési hurok szindróma az epigasztrikus zónában és a jobb oldali hipochondriumban jelentkező nehézségekkel, kényelmetlenséggel és fájdalommal, valamint epével való hányással nyilvánul meg. Vezetési hurok szindróma esetén a kezelést diétaterápia, gyomormosás és gyulladáscsökkentő gyógyszerek felírása biztosítja.
2. Dömping szindróma vagy kudarc szindróma. A szövődmény a gyomor megrövidülésével és az élelmiszerek túlságosan gyors szállításával jár, ami megzavarja az emésztési folyamatot, és a tápanyagok felszívódásának károsodásához és hipovolémiához vezet. A fő tünetek a szédülés, szapora szívverés, hányinger, hányás, bélműködési zavarok, általános gyengeség és neurológiai rendellenességek. A szindróma súlyos esetekben ismételt műtétet végeznek.
3. Anasztomózis gyomor reszekció után. Ezt a szövődményt gyulladásos reakció megjelenése okozza az anasztomózis helyén. A gyulladás helyén a csatorna lumene beszűkül, ami megnehezíti a táplálék átjutását. Az eredmény fájdalom, hányinger és hányás. Az előrehaladott stádium a szerv deformációjához vezet, ami sebészeti beavatkozást igényel.
4. Problémák a testsúllyal. Ha a vertikális gastrectomia (PLIN-reszekció) egy személy fogyását célozza, akkor a legtöbb egyéb műtét után újabb probléma merül fel - hogyan lehet hízni csonka gyomorral. Ezt a problémát diétás terápia és vitaminterápia segítségével lehet megoldani. Az étrendet szakember állítja össze az expozíció figyelembevételével.

A reszekció radikális eljárás, de gyakran csak egy ilyen műtét képes megszüntetni a kóros folyamatot. E műtéti kezelés után súlyos következmények lehetnek, de a megfelelően elvégzett rehabilitációs intézkedések megoldhatják ezt a problémát.

28716 0

Működési hozzáférés. A gyomor és a duodenum megközelítéséhez a leggyakoribb a felső középső, paramedian, transzrektális, pararectalis és ferde bemetszések.

Felső középvonali bemetszés leggyakoribb. Jó áttekintést és hozzáférést biztosít a gyomor és a nyombél minden részéhez, kevésbé traumás, a legkevesebb vérzéssel jár, és rövidebb idő alatt történik. Szükség esetén a xiphoid folyamat fölé a bal oldali köldök megkerülésével teljes hosszában vagy lefelé is kiterjeszthető. A láthatóság medián megközelítéssel történő javítása érdekében célszerű mechanikus vontatású sebvisszahúzót használni.

Paramediánus bemetszés nagyon kényelmes gyomorműtétnél. A xiphoid folyamat tövétől kezdve és a köldök alatti távolságig folytatva jó expozíciót biztosít, különösen szűk bordaszögű betegeknél.

Transzrektális és pararektális megközelítések Általában gyomorsipoly alkalmazásakor vagy pyloromyotomia végrehajtásakor használják. A hasüreg megnyitása után a műtét további menete a gyomor és a nyombél megfelelő hozzáférésének megteremtése.

A hasi szervek felülvizsgálata a gyomor és a nyombél vizsgálatával kezdődik, meghatározva a szervek helyzetét, méretét, alakját, cicatricialis összenövések által okozott deformációjukat, gyulladásos infiltrátumokat. Meghatározzák a daganatos folyamat jeleit, a daganat kiterjedését, a daganatos folyamat csírázását a savós szövetben és a szomszédos szervekben, áttétet a májban, a regionális nyirokcsomókat és a peritoneális karcinomatózist.

A gyomrot kézzel megfogják a test területén, kivezetik a sebbe és a teljes kisebb görbületet, soronként megvizsgálják a nyelőcső fundusát és hasi részét, és megvizsgálják a gyomor teljes hátsó falát. Ehhez blasztomatózus elváltozások esetén az omentalis bursát szélesre nyitják, elválasztva a nagyobb omentumot a keresztirányú OC-tól, jóindulatú gyomorbetegségek esetén elegendő a gastrocolicus ínszalag disszekciója.

A polipok és kisméretű daganatok diagnosztizálására (gyomorban történő kimutatására) a következő módszer javasolt: a gyomrot mindkét oldalon ráhelyezett ujjak közé szorítva, a gyomrot közöttük úgy nyújtva, hogy az ujjak a felületén csúszjanak, folyamatosan szorítva. a lumen. A gyomor ilyen „szűrése” lehetővé teszi a kis méretű polipok kimutatását (Yu.M. Pantsyrev, V.I. Sidorenko, 1988). Ha valamelyik vagotomiás lehetőséget javasolják, tanulmányozzák a gyomor NS szerkezetét, a fő gyomoridegek (Latarget idegek, elágazásuk mértéke) súlyosságát.

A duodenumot és a pylorust tapintással vizsgáljuk. Átmérője normál esetben eléri a 2 cm-t.A gyomor elülső falán keresztül tapintva egy vastag szondának és a kisujjnak szabadon kell behatolnia a duodenumba.Szükség esetén a gyomor elülső falának alaposabb vizsgálatát mobilizálják Kocher szerint . A gyomor nagy mérete a pylorus észrevehető szűkületének hiányában és a duodenum tágulása, amelynek alsó része a mesocolonon keresztül prolapsál, a nyombél átjárhatóságának megsértését jelzi. Ez utóbbi oka néha a duodenális csomópont (Treitz-szalag) egy kifejezett tapadási folyamat formájában, amely erősen rögzíti a TC első hurkát, gyakran puska vagy mesadenitis megjelenésével a felső mesenterialis artéria mentén.

Néha nem lehet határozottan megítélni a kóros folyamat természetét a gyomorban (az alapos ellenőrzés ellenére). Ilyen esetekben szükségessé válik a széles körű gasztrotómia és a gyomor-bél traktus alapos vizsgálata. Kétes esetekben javasolt a sürgősségi GI biopszia a feltételezett elváltozásból.

Gasztrotómia. Leggyakrabban gyomorbetegségek diagnosztizálására használják. A gyomrot az elülső fal középső és disztális harmadának határán hosszirányban, kb. 5-6 cm hosszú bemetszéssel nyitjuk, a seb széleit kampókkal szétterítjük. A gyomornyálkahártya vizsgálata után a sebet folyamatos catgut varrattal varrjuk, és egy második sor megszakított savós varratot alkalmazunk.

Gasztrosztómia. Nyelőcső vagy cardia elzáródása esetén végezzük a beteg táplálására. A gasztrosztómia többféle módszere létezik. Minden módszer a következő csoportokba sorolható (V.I. Yukhtin, 1967):

- gasztrosztómiás módszerek, amelyek során a gyomor elülső falát kúp formájában kivezetik a sebbe, és a hasfalhoz varrják. Ebben az esetben a gyomorsipoly csatornája teljes hosszában CO-val van bélelve;
- gasztrosztómiás módszerek, amelyek során a gyomor elülső falából csatornát alakítanak ki. Ebben az esetben a fistula csatornáját savós membrán és granulációs szövet béleli;
- gasztrosztómiás módszerek, amelyek során a gyomor és a has bőre közé varrt izolált béldarabból alakítják ki a sipolycsatornát;
— gasztrosztómiás módszerek, amelyek során szárszerű szárnyakat vágnak ki a gyomor falából, és csőszerű sipolyt alakítanak ki belőlük;
- gasztrosztómiás módszerek, amelyeknél a gyomorfisztula csatornáját a gyomor falába varrt gumikatétert körülvevő bőrhám borítja Witzel módszerrel.

A gyomor elülső falának egyszerűen a hasfalhoz történő varrásával, izmos szelep kialakítása nélkül alkalmazott gasztrosztómia eredeti módszereit jelenleg nem alkalmazzák, mivel a gyomortartalom a sipolyon keresztül folyamatosan szivárog. Szintén nem alkalmaznak olyan gasztrosztómiás módszereket, amelyeknél a sipolycsatorna a vékony- vagy vastagbél egy elszigetelt szakaszából alakul ki, valamint az olyan gastrosztómiás módszerek, amelyeknél a gyomorsipoly csatornát bőrlebenyből alakítják ki. A gasztrosztómia leggyakrabban használt módszerei a következők:

Gasztrosztómia Witzel szerint (1. kép). A gasztrosztómiás csövet a gyomor elülső falára helyezzük a nagyobb görbülettől a kisebb felé ferde irányban, a végével a pylorus felé. A seromuscularis csatornát a cső körül külön varratokkal rögzítjük. A cső disztális vége a gyomorba merül. Azt a helyet, ahol a csövet a gyomor falába helyezik, erszényes varrattal zárják le. A csövet a bal hypochondrium elülső hasfalára vezetik. A cső körüli gyomor a parietális peritoneumhoz van rögzítve.

1. ábra Gasztrosztómia:
a, b - Witzel szerint; c - Gernez-Ho-Dac-Dl szerint

Gasztrosztómia a Strain-Senn-Coder szerint (2. ábra). A gyomor elülső falára a nagyobb görbülethez közelebb három erszényes varrat kerül, egymás belsejében, 0,8-1 cm távolságra, az erszényes varratok közepén lyukat készítünk a gyomorfal, amelyen keresztül egy gumicsövet helyeznek be a szerv lumenébe. Felváltva (a belső tasaktól kezdve) meghúzzuk az erszényes zsinórvarratokat, amivel a csövet a gyomor falából kialakított csatornába merítjük. A cső körüli gyomorfalat a parietális peritoneumhoz varrják.

2. ábra Gasztrosztómia Stamm-Senn-Coder szerint

Gasztrosztómia Topovery szerint (3. ábra). A gyomor elülső fala kúp formájában kerül ki a sebbe. A kúp tetejére két selyemvarratot helyeznek. A kúp teteje alatt három erszényes varratot helyezünk el egymástól 1,5-2 cm távolságra. A gyomrot a kúp tetején a tartók között kinyitjuk és a lyukba 1 cm átmérőjű gumicsövet helyezünk, a külsőtől kiindulva az erszényes varratok fonalai egymás után megfeszülnek, három redőt képezve. a szelepet a behelyezett cső körül.

A gyomor kúpja a hasfal metszésrétegeihez van rögzítve. A legmélyebb erszényes varrat szintjén a kúp fala a parietális hashártyához, a magasabban elhelyezkedő rész a rectus izommetszés széleihez, a legfelső rész pedig (a belső pénztárca szintjén) rögzítve van. -húrvarrat) a bőr széleihez kerül. A művelet befejezése után a csövet eltávolítják, szelepekkel ellátott csatornát és labiform fisztulát alakítanak ki. A szelepeknek köszönhetően a gyomortartalom nem ömlik ki.

3. ábra Gasztrosztómia Topver szerint

Gasztrosztómia Sapozhkov szerint (4. ábra). A hozzáférés medián vagy transzrektális. A nagyobb görbületet 10 cm-en keresztül mozgósítják, és kúp formájában bevisszük a sebbe. A kúp tetejére rögzítővarratot helyeznek. A tartótól 2 cm távolságra az első erszényes zsinóros seromuscularis varrat köré, a második erszényes varrat pedig 4 cm-rel az első erszényes varrat alá kerül. Az első erszényes varratot addig húzzuk, amíg érintkezésbe nem kerül a nyálkahártyával, és megkötjük. Az első és a második erszényes varratokat négy hosszanti varrattal fogja meg, melyek húzásával Kocher szondával invagináljuk a gyomor erszényes varratok közötti területét.

AL. Shalimov azt javasolja, hogy az előzőleg felvitt kettő közé helyezzenek egy harmadik erszényes zsinórt, és ugyanúgy húzzák meg, mint az elsőt, amíg érintkezésbe nem kerül a nyálkahártyával. A második erszényes zsinórvarratot addig feszítjük és kötjük meg, amíg hozzá nem ér az elsőhöz, és a hosszanti varratokat megkötjük. A kúp csúcsát megszakított varratokkal rögzítjük a parietális peritoneumhoz. A sebet a kúp köré varrják. A kúp csúcsát kinyitjuk, és a gyomorfal széleit a bőrhöz varrjuk.

4. ábra Gasztrosztómia Sapozhkov szerint:
a - a gyomorfal eltávolítása kúp formájában; b — erszényes varratok alkalmazása; c — hosszanti varratok alkalmazása; d — kialakul a gyomorkúp; d – a gyomor conus intussuscepciója; e - a gyomor lumenének megnyitása; g - a gyomor nyálkahártyájának varrása a bőrhöz; e - működési séma (A. A. Shalimov, V. F. Saenko szerint)

Gastroenteroanastomosis (GEA) (5. ábra) szükség esetén gyomor-elvezető műtétként használatos a gyomor alsó felében, a pylorusban és a nyombélben. A különböző GEA-módszerek közül a distalis gyomor inoperábilis daganataira leginkább a Brown interintestinalis anasztomózissal járó Wölfler-módszer, amely biztosítja az anastomosis leghosszabb átjárhatóságát a tumornövekedés során, valamint a fekélyes etiológiájú cicatricialis szűkületek esetén - Hacker szerint GEA .

5. ábra Gastroenteroanastomosis:
a - Welfler szerint; b - Hacker szerint

Elülső elülső vastagbél GEA egy hosszú hurkon interintestinalis anasztomózissal Welfler szerint. A nagy olajtömítés és a keresztirányú OK felfelé van emelve. Megtalálható a jejunum első hurka. Treitz ínszalagjától 40-50 cm-rel eltávolodva a TC hurkot a keresztirányú OC elé vezetjük, és a gyomor elülső falára helyezzük annak hosszanti tengelye mentén, közelebb a nagyobb görbülethez úgy, hogy a hurok abdukciós vége a pylorus felé irányítva. A belet és a gyomrot megszakított szepotikus-izmos varratokkal varrjuk 8 cm hosszban, a varratvonaltól 0,5 cm-rel visszalépve a bél és a gyomor lumenét 6-7 cm hosszra kinyitjuk.

Az anasztomózis hátsó ajkát a bélfal és a gyomor minden rétegén összefüggő catgut varrattal, az elülső ajkát pedig csavaros szőrös varrattal varrják át. A második sor seromuscularis varratokat az anasztomózis elülső ajkára helyezzük. Az efferens hurok menti evakuálási sikertelenség esetén az ördögi kör kialakulásának megelőzése érdekében a Treitz szalagjához a lehető legközelebb egy 4-5 cm széles interintestinalis anasztomózist helyeznek el, amelynek kialakításának technikája alapvetően nem tér el a leírtaktól. felett.

Hátsó retrokolikus függőleges GEA egy rövid hurkon Hacker szerint. A keresztirányú OK és a nagy olajtömítés felfelé van emelve. A szódamentes részen a mesocolont 6-7 cm hosszon kimetszik, a gyomor hátsó falát külön megszakított varratokkal varrják az ablakhoz a mesocolonba. A jejunuumot az anasztomózishoz szinte Treitz ínszalagjából veszik. Az afferens bél hossza körülbelül 5 cm legyen, ami biztosítja az anasztomózis szabad elhelyezkedését a gyomor normál helyzetében. Az anasztomózist a vastagbél kiválasztott területe és a gyomor hátsó fala között kétsoros varratokkal végezzük. Figyelembe véve a gyomor helyzetét az anasztomózis kialakulása során, az adduktor hurkot a kisebb, az efferens hurkot a nagyobb görbületénél kell rögzíteni.

Pyloroplasztika. Gyomorlevezető műtétként, különféle vagotómiás lehetőségekkel kombinálva krónikus és szövődményes nyombélfekély esetén, hogy megelőzzük a gyomorpangást, amikor ez utóbbit a mellüregbe mozgatjuk gyomorral végzett nyelőcsőplasztikai műtétek esetén. A különböző pyloroplasztikai módszerek közül a leggyakrabban alkalmazott pyloroplasztika Heineke-Mikulich és Finney szerint.

Pyloroplasztika Heineke-Mikulich szerint (6. ábra). A felfüggesztő varratokat a nyombélre helyezzük a pylorus elülső félkörének szélei mentén. Széles, legfeljebb 6 cm hosszú pyloroduodenotomiát végeznek (2,5 cm - duodenotomia; 3,5 cm - gastrotómia). A pylorotomiás nyílást keresztirányban folyamatos catgut varrattal zárjuk. Ezután egy sor seromuscularis megszakított varratot alkalmazunk.

6. ábra Pyloroplasztika Heineke-Mikulicz szerint (séma):
a - a gyomor és a nyombél falának hosszirányú feldarabolása; b - az a bemetszés széleinek összevarrása keresztirányban

Finney pyloroplasztika (7. ábra). Abban különbözik a fent leírtaktól, hogy megbízhatóbb gyomorelvezetést biztosít. Ugyanakkor csak akkor hajtható végre, ha nincs akadálya a duodenum függőleges részének szabad mozgósításának. E bél függőleges szakaszának kiterjedt mobilizálása után Kocher szerint megszakított seromuscularis varratok kötik össze a belső szélét és a gyomor antrumának nagyobb görbületét.

Ennek a sornak a felső varrása azonnal a pylorusba kerül, az alsó - 7-8 cm-re tőle. A gyomor és a nyombél elülső falát folyamatos íves bemetszéssel feldaraboljuk. Ezután belső folyamatos catgut varratot alkalmazunk. A seromuscularis varratok elülső sora teszi teljessé a pyloroplasztika kialakulását.

7. ábra Pyloroplasztika Finney szerint (séma):
a - a gyomor és a nyombél elülső falainak varrása, íves bemetszés a pyloruson keresztül: b - anastomosis kialakulása

Gastroduodenoanastomosis (GDA) Zhabule szerint (8. ábra). Az anasztomózist oldalirányban végezzük a gyomor antruma és a duodenum leszálló része között, a bélfal fekélyes beszűrődésének zónáján kívül.

Elülső hemipylorectomia - műtét, amelynek célja a pylorus görcs kialakulásának és az ebből adódó gastrosztázisnak a megakadályozása. Van extramucosalis és nyílt hemipylorectomia. Az első esetben a pylorus elülső félkörének kimetszését hajtják végre, megpróbálva nem károsítani a CO-t, pl. a szerv lumenének kinyitása nélkül. A pylorotomiás nyílást külön megszakított varratokkal varrják.

8. ábra Gastroduodenostomia Jaboulet szerint (séma):
a - a gyomor és a nyombél elülső falainak varrása, bemetszések a gyomorban és a nyombélben az anasztomózishoz; b — anasztomózis kialakulása

Distális gastrectomia (9. ábra) gyomorfekély, az antrum jóindulatú és exofitikus rosszindulatú daganatai esetén végezzük. A műtét a következő fő szakaszokból áll: 1) az eltávolítandó szervrész mozgósítása; 2) maga a reszekció: a gyomor tervezett részét eltávolítják, és a nyombélcsonkot előkészítik a műtét következő szakaszára; 3) az emésztőrendszer folytonosságának helyreállítása.

A műveleteknek két fő típusa van: gyomor reszekció a duodenumon keresztül történő táplálék áthaladásának helyreállításával, azaz. Billroth-I módszer szerint, és gyomorreszekció Billroth-II módszer szerint GEA-val. A legelterjedtebb a Billroth-I műtétek klasszikus változata és a Billroth-II módszer szerinti reszekció a Hofmeister-Finsterer módosításban, amely magában foglalja egy rövid hurkon GEA létrehozását és egy spur kialakítását a gyomor refluxának megakadályozására. tartalmát az afferens hurokba. Az ilyen típusú műveleteknél a nyombélcsonkot tűzőeszközök (UO-40, UDO-60) vagy tekercses catgut varrat segítségével alakítják ki. Ezután a hardver- vagy catgut-varratot selyem féltáska zsinórral és külön varratokkal merítjük. A nyombél átjárhatóságának dekompenzált rendellenességei és az afferens hurok szindróma esetén a reszekciót Y-alakú enteroenteroanastomosissal végezzük Roux szerint.

9. ábra: A gyomor kétharmadának disztális reszekciója (diagram):
a – GDA a Billrot-I szerint; b – gasztrojejunostómia Hofmeister-Finsterer szerint; c – Roux szerinti gastrojejunostómia

A nyombél csonkjának varrása . Különböző módon hajtják végre, ezek közül a Nissen-módszer érdemel figyelmet (10. ábra).

A duodenumot a fekély szintjéig mobilizálják és felosztják. Az első varratsort a bél elülső falára és a fekélykráter disztális szélére helyezzük, amely a hasnyálmirigyen marad. A második varratsort az első fölé helyezzük a nyombélcsonk elülső felülete és a fekély proximális széle közé. Ennek a varratsornak a meghúzása következtében a fekély alja lezáródik a bélfallal. Egy harmadik varratsort helyeznek a tetejére a hasnyálmirigy-kapszula és a nyombélfal közé.

10. ábra A nyombélcsonk Nissen varrása

Proximális gastrectomia (11. ábra) a proximális gyomorrák esetében, valamint a gyomor nagyobb görbülete mentén a gastrocolic ínszalag nyirokcsomóiban lévő áttétek hiányában. A műtét magában foglalja a proximális részek és a szerv teljes kisebb görbületének eltávolítását, a gyomor nagyobb görbületéből egy cső kialakításával, amely azután a nyelőcsőbe anasztomizálódik.

11. ábra A gyomor kardiális részének reszekciója a zárási funkció helyreállításával (A.A. Shalimov, V.F. Saenko szerint):
a - Dillardtól. Griffith, Merendino; b - Holle szerint; c - nincs Watkins, Rundless; g - Franke

Gastrectomia - a gyomor teljes eltávolítása. A műtét fő szakaszai megegyeznek a gyomor reszekció végrehajtásával. Az emésztőrendszer folytonosságát az oesophagojejunostomia (EEA) kialakulása állítja helyre. A leggyakrabban használt terminolaterális horizontális EEA kétsoros varratokkal, függőleges EEA és invaginációs EEA Berezkin-Tsatsanidi szerint.

Vérző fekély varrása(12. ábra). Hosszanti gastroduodenotomiát végeznek, és megtalálják a vérzés forrását. Ha a fekély kis mélységű és méretű, és a széleiből vérzik, akkor a fekélyt teljes mélységében külön vagy 8-as varratokkal varrják. A fekély bőrkeményedéseinek átvágásának elkerülése érdekében a ligatúráknak a fekélytől 0,5 cm-re lévő egészséges CO-területeket kell felfogniuk, és át kell haladniuk a fekély alja alatt. Az így felhelyezett kötések kötésekor a fekély szélein lévő kis vérző ereket a szövet összenyomja, és a fekély alját mintegy CO-val tamponálja.

A fő érből történő vérzés esetén a fekély alján külön megszakított vagy 8-as varratokkal varrni. A vérzéscsillapítás elérése után a fekélyes hibát U-alakú varratokkal varrják. Amikor ezeket a varratokat megfeszítik, a fekélyt CO borítja, amely megvédi a lekötött edényt az agresszív gyomor- és nyombéltartalom hatásától. A gasztroduodenotómiás lyukat keresztirányban kétsoros varrattal varrjuk, Heineke-Mikulich típusú pyloroplasztikává alakítva.

12. ábra Vérző fekély összevarrása:
a - vérzéssel a fekély széleiből; b, c - vérzéssel a fekélyfenék fő edényéből

Perforált gyomor- és nyombélfekélyek varrása. A perforáció varrásának legelterjedtebb módja a perforáció kétsoros varrással történő varrása (13. ábra). A megszakított varratokat a gyomor vagy a bél tengelye mentén helyezzük a perforált lyuk szélére a szervfal minden rétegén keresztül, és addig húzzuk meg, amíg a perforált lyuk szélei össze nem érnek. A ligatúrák ilyen elrendezésével a varratok vonala a szerv tengelyéhez képest keresztirányban helyezkedik el, ami megakadályozza a lumen szűkülését. A megszakított fúziós izomvarratok második sora javítja a varrási hely tömítettségét.

13. ábra Perforált fekély varrása

A perforáció varrása Oppel-Polikarpov szerint(14. ábra). Ezzel a módszerrel az etetőláb nagyobb omentum szálának végét egy hosszú catgut fonallal varrják. Ezután ennek a cérnának a két végével a perforált lyukon keresztül a gyomor vagy a bél falát egy irányba varrjuk a lyuk szélétől 1,5-2 cm-re, egymástól 1-1,5 cm-re. Ezt követően, amikor a szálakat meghúzzák, az omentum behatol a gyomor vagy a bél lumenébe, és „lezárja” a perforált lyukat, majd a szálakat megfeszítik és megkötik. Ezután az omentum szárából redőt alakítanak ki, amely a perforáció helyének és a catgut ligatúra csomójának lefedésére szolgál második emeletként. Végül az omentumot a „lezárt” perforáció kerülete mentén külön varratokkal rögzítjük a gyomor falához.

14. ábra A perforáció varrása Oppel-Polikarpov szerint

Vagotómia. Truncal subfreniás vagotomia (15. ábra). Keresztirányú bemetszéssel vágják át a hasi nyelőcsövet borító peritoneum lapját. A nyelőcsövet tapintással vizsgálják, meghatározva az elülső és hátsó BN elhelyezkedését és ágainak számát. A törzseket egyenként, elölről indulva gondosan elválasztjuk a kötőszövettől. A bilincseket felülről és alulról az ideg kiválasztott területére alkalmazzák. Az idegtörzs egy 1,5-2 cm hosszú szakaszát kimetsszük, és mindkét végét lekötözzük. Végül a nyelőcsövet gondosan megvizsgálják a teljes kerülete mentén, további idegtörzseket keresve, amelyeket szintén el kell különíteni és át kell metszeni. Óvatos vérzéscsillapítás után a savós bemetszést több megszakított varrattal varrjuk.

15. ábra Truncal vagotomia (séma)

Szelektív gyomor vagotómia (SGV)(16. ábra). A kisebbik omentum perforált az érrendszeri területen. A bal gyomor artéria leszálló ága a fő gyomorideggel együtt fel van osztva a bilincsek között és le van kötve. Az artéria központi végére két ligatúrát helyezünk. A tervezett vonal mentén a gyomor kisebb görbületétől a nyelőcső-gasztrikus csomópontig, majd a His szöge felé a BN elülső törzsétől a gyomorig és a kísérő erekig tartó két ágat keresztezzük és külön-külön lekötjük, majd ezt követően. a kisebb omentum hátsó rétege a jobb oldali omentum ereivel és ágaival a BN törzse szabaddá válik, és a gyomor kisebb görbületéhez megy. Utóbbiakat külön-külön is keresztezzük és lekötjük, a nyelőcsövet minden oldalról 4-5 cm-re izoláljuk, a rajta futó összes idegágat keresztezzük a gyomor testéhez. A kisebb görbületet ezután külön varratokkal peritonizálják. A nyelőcső feletti savós borítást összevarrjuk.

16. ábra Szelektív gyomor vagotómia (séma)

Szelektív proximális vagotomia (SPV)(17. ábra). Ennek a műtétnek a célja a gyomor felső részének paraszimpatikus denervációja, melynek nyálkahártyája parietális (savtermelő) sejteket tartalmaz. Meghatározzuk a vagus idegek és a fő gyomoridegek (Latarget idegek) törzsének lefutását. A Latarget ideg proximális ágától kiindulva, amely általában közvetlenül a gyomor szöge alatt helyezkedik el, a kisebbik omentum elülső rétegét szakaszosan feldarabolják közvetlenül a szerv falánál, és a szerv falához kötik. oesophagogasztrikus csomópont. A savós fedelet a nyelőcső elülső felületén a His szöge felé feldarabolják.

A Latarget hátsó idegét nyomon követjük, fokozatosan keresztezzük a bilincsek között, és lekötjük az abból a kis kravisig nyúló és a kisebb omentumon áthaladó ágakat. A nyelőcsövet minden oldalról 5-6 cm-re elszigetelik, hogy ellenőrizzék a rajta futó idegrostok találkozásának alaposságát a gyomor fornixéig. A gasztrofrén ínszalagot átmetszik.

A gyomor intermediális zónája a Latarget idegek ágának kisebb görbületén felfutó összes visszatérő ág keresztezése által denervált. A savtermelő zóna teljesebb denervációja érdekében a jobb gasztroepiploikus artéria mentén áthaladó idegrostokat keresztezzük. Ebből a célból a gyomor nagyobb görbületének csontozását a jobb gasztroepiploikus artéria metszéspontjával és lekötésével végezzük, a pylorustól 3-4 cm-rel balra visszavonulva. A nagyobb görbület csontozását a gastroepiploikus artéria vízválasztójáig végezzük. A műtét utolsó szakaszában a cardia záródási funkciójának korrigálása érdekében Nissen fundoplikációt végeznek fundopexiával.

17. ábra Szelektív proximális (parietális sejtes) vagotómia M.I. Kuzina (séma)

Grigoryan R.A.