Akut leukémia - leírás, tünetek (jelek), diagnózis. Krónikus limfocitás leukémia: az ICD akut limfoblaszt leukémia okai és tünetei, diagnózisa, osztályozása, kezelése és megelőzése

A krónikus limfocitás leukémia egy onkológiai betegség, amelyben atípusos B-limfociták halmozódnak fel a májban, a csontvelőben, a nyirokcsomókban, a lépben és a perifériás vérben. Fejlődésének kezdetén limfocitózisként nyilvánul meg, fokozatosan további tüneteket gyűjtve. A csökkent immunitás miatt a betegek gyakran szenvednek különféle fertőzésektől. Fokozott vérzés és petechiális vérzés is előfordul.

A legtöbb szakértő egyetért abban, hogy a limfocitás leukémia kialakulásának fő oka az örökletes hajlam

A krónikus limfocitás leukémia progresszióját a következő változások kísérik a nyirokcsomókban:

1. A nyak és a hónalj területén a nyirokcsomók mérete megnő.
2. A mediastinum és a hasüreg csomópontjai érintettek.
3. Az ágyéki terület nyirokcsomói az utolsó érintettek. Tapintással megfigyelhető mobilitásuk és nagy sűrűségük.

A krónikus limfocitás leukémia kialakulásával a csomópontok mérete elérheti az 5-7 centimétert, ami észrevehető kozmetikai hibát jelent.

A máj, a lép és a nyirokcsomók erős megnagyobbodása miatt a közeli szervek összenyomódásnak vannak kitéve, ami funkcionális rendellenességek kialakulásához vezet munkájuk során.

A krónikus limfocitás leukémia fő tünetei:

• krónikus fáradtság;
• súlyos fáradtság;
• a munkaképesség általános csökkenése;
• alvászavar;
• szédülés.

A látens formában jelentkező betegség vérvizsgálat során véletlenül kimutatható. A betegség kialakulását általában a limfociták növekedése jelzi (akár 85-90%). Ugyanakkor a vörösvértestek és a vérlemezkék szintje normális. Ritka esetekben a betegeknél thrombocytopenia alakulhat ki.

A betegség előrehaladott formáiban a következő klinikai megnyilvánulások lehetségesek:

• fokozott izzadás éjszaka;
• fogyás;
• enyhe hőmérséklet-emelkedés.

Általában a betegek immunfeszültségének csökkenését tapasztalják, ami urethritis, cystitis, valamint vírusos és bakteriális jellegű betegségek gyakori kialakulásához vezet. Még egy kis seb is beborulhat, és gyakran fekélyek jelennek meg a zsírszövetben.

Fontos! Fertőző betegségek azok, amelyek limfocitás leukémiában halálhoz vezethetnek.

Elég gyakran tüdőgyulladás alakul ki a betegség hátterében, ami a tüdő szellőzésének megsértését okozza a tüdőszövet összeomlása miatt. A krónikus limfoid leukémia másik szövődménye az exudatív mellhártyagyulladás, amely a mellkasban elhelyezkedő nyirokcsatorna összenyomódásához vagy szakadásához vezethet.

Nem ritka, hogy limfocita leukémiában szenvedő betegeknél generalizált herpes zoster alakul ki.

A ritkább szövődmények a következők:

• halláskárosodás;
• ideggyökerek, agyhártyák és velősejtek limfociták általi beszivárgása;
• fülzúgás előfordulása.

A limfocitás leukémia Richter-szindrómává fajulhat, amelyet diffúz limfómának neveznek. Az utóbbi esetben a nyirokcsomók gyors növekedése figyelhető meg a kóros folyamat terjedésével a nyirokrendszerhez nem kapcsolódó szervekre. A betegek mindössze 5-6%-a éli túl a limfocitás leukémia e szakaszát. A halál belső vérzés, vérszegénység, a beteg kimerültsége és a fertőzések okozta szövődmények következtében következik be. Lehetőség van akut veseelégtelenség kialakulására a veseszövet limfociták általi beszivárgása miatt is.

Diagnosztika

Krónikus limfocitás leukémia esetén vérvizsgálatot kell végezni a vérben lévő limfociták számának meghatározására, amelynek növekedése a betegség kialakulásához vezet.

Az esetek túlnyomó többségében a betegséget teljesen véletlenül fedezik fel. Általában ez más betegségek vizsgálatakor történik. Egyes esetekben a limfocitás leukémiát rutinvizsgálat során fedezik fel.

A pontos diagnózis felállítása egy átfogó diagnózis eredményeként lehetséges, amely a következő lépéseket tartalmazza:

• a betegek panaszainak meghallgatása és anamnézis felvétele;
• ellenőrzés;
• a vérkép megfejtése krónikus limfocitás leukémiában és az immunfenotipizálási eljárás eredményei.

A krónikus limfocitás leukémia diagnosztizálásának fő kritériuma a limfociták számának növekedése a vérben. A szakértők a limfociták immunfenotípusát is vizsgálják.

A laboratóriumi diagnosztika során a következő normától való eltérések azonosíthatók:

• a limfociták mérete megnövekedett;
• vannak Gumprecht árnyékai;
• kisméretű B-limfociták vannak jelen;
• Atípusos limfociták észlelhetők.

A betegség stádiumát a nyirokcsomók vizsgálatával határozzák meg. A kezelési terv elkészítéséhez citogenetikai diagnosztika szükséges. Ha a szakember limfóma kialakulását gyanítja, a pácienst biopsziára utalják. Lehetőség van szegycsontból (szegycsontból) csontvelő punkció elvégzésére.

Osztályozás

Figyelembe véve a betegség morfológiai jeleit és tüneteit, valamint fejlődési ütemét és a terápiára adott válaszát, ennek a betegségnek több formája különböztethető meg:

1. Krónikus limfocitás leukémia, amelyet jóindulatú lefolyás jellemez. Ezzel a betegséggel a beteg hosszú ideig kielégítő állapotban marad. A leukociták száma a vérben lassan növekszik. A diagnózis után a nyirokcsomók évtizedekig normálisak maradhatnak, a betegek normál életmódot folytatnak, megőrizve munkaképességüket.
2. Tumor forma. Jellemzője a nyirokcsomók kifejezett megnagyobbodása az enyhe leukocitózis hátterében.
3. Klasszikus forma. Progresszívnek is nevezik. A lassan fejlődő jóindulatú formától eltérően ennek a patológiának a tünetei több hónapon keresztül fokozódnak. A beteg állapotának romlásával párhuzamosan a nyirokcsomók megnagyobbodása következik be.
4. Csontvelő forma. Progresszív cytopenia jellemzi. A nyirokcsomók, a lép és a máj nem növekszik meg az ilyen típusú krónikus limfocitás leukémiában.
5. T sejt forma. Nagyon ritka betegség, amely csak az esetek 5%-ában alakul ki. A dermis infiltrációja kíséri, és gyors progresszió jellemzi.
6. Szőrös sejtes leukémia. A nyirokcsomók nem megnagyobbodnak, de lépmegnagyobbodás és cytopenia észlelhető. A sejtszerkezet mikroszkóp alatti vizsgálata azt mutatja, hogy a limfociták citoplazmájában jellegzetes törések, valamint a széleken bolyhos hajtások jelennek meg.
7. Limfocita leukémia megnagyobbodott léptel. A patológia legszembetűnőbb tünete a szerv méretének növekedése.
8. Prolimfocita forma. A csontvelőből és a vérből, a nyirokcsomókból és a lépből vett limfociták sejtmagokat (nukleolusokat) tartalmaznak, amelyeket az érett sejtek általában nem tartalmaznak.
9. Limfocita leukémia paraproteinémiával. A tünetek hasonlóak a fent leírt betegségekhez. További tünet a monoklonális G- vagy M-gammopathia.

A megnyilvánulás mértékétől függően a betegség három szakaszát különböztetjük meg:

1. A kezdeti. Nincsenek klinikai tünetei, és véletlenszerű diagnózis során észlelik.
2. Kifejlett klinikai megnyilvánulások.
3. Terminál. A betegség előrehaladott stádiumban van, és gyakran halálhoz vezet.

A kezelés jellemzői

A dózist és a kezelési rendet egyénileg határozzák meg, a beteg állapotától függően.

A krónikus limfoid leukémia kezelését a betegség stádiumától és a beteg egészségi állapotától függően végzik. Például, ha a betegség korai stádiumban van, és nincsenek megnyilvánulásai, akkor az orvosok kiváró megközelítést választanak. Ez magában foglalja a háromhavonta végzett vizsgálatokat. A kezelést addig nem végezzük, amíg a betegség lefolyása súlyosbodni nem kezd. A patológia évtizedekig nem fejlődhet ki.

A terápia felírásának oka a leukociták számának legalább kétszeres növekedése rövid időn belül (legfeljebb 6 hónapig). Ebben az esetben a betegnek leggyakrabban kemoterápiát írnak fel, amely a következő gyógyszerek kombinációját foglalja magában:

• fludarabin;
• Rituximab;
• Ciklofoszfamid.

Ha a krónikus limfocitás leukémia tovább fejlődik, a betegnek nagy mennyiségű hormonális gyógyszert írnak fel, és megkezdődik a csontvelő-transzplantációs műtét előkészítése.

Veszélyes idős korban a kemoterápia és a műtét elvégzése. Ezért az ilyen betegek monokemoterápiát (Chlorambucil) írnak fel, vagy kombinálják ezt a gyógyszert Rituximabbal.

Előrejelzés

Jelenleg egyetlen esetben sem fordul elő teljes gyógyulás a krónikus limfoid leukémiából, de lehetséges a hosszú távú remisszió.

A túlélési prognózis számos tényezőtől függ, beleértve a beteg korát, nemét, egészségi állapotát, a betegség időben történő diagnosztizálását stb. A túlélés mértéke általában nagyon széles tartományon belül változhat - néhány hónaptól több évtized.

A betegséget bizonyos kiszámíthatatlanság jellemzi. Egyes esetekben a kedvező prognózisú betegek meghaltak a betegség szövődményei miatt.

Információ: A LEUKEMIA olyan kifejezés, amely a vérképző rendszer számos daganatát egyesíti, amelyek vérképző sejtekből származnak és a csontvelőt érintik. A leukémia két fő csoportra - akut és krónikus - felosztását a daganatsejtek szerkezete határozza meg: az akut leukémiát foglalja magában a leukémia, amelynek sejtszubsztrátját blastok képviselik, és a krónikus leukémia, amelyben a tumorsejtek nagy része differenciálódik. és főleg kiforrott elemekből áll. A betegség időtartama nem határozza meg, hogy egy adott leukémia akutnak vagy krónikusnak minősül-e. Etiológia, patogenezis. Emberben az akut leukémia és a krónikus mieloid leukémia okai lehetnek a kromoszómális apparátus összetételében és szerkezetében fellépő, örökletesen meghatározott vagy bizonyos mutagén tényezők hatására szerzett rendellenességek. Az egyik az ionizáló sugárzás. A leukémia kialakulásának oka a kémiai mutagének hatása is. A benzolnak kitett személyek, valamint a citosztatikus immunszuppresszánsokat (imurán, ciklofoszfamid, leukarán, szarkolizin, mustargén stb.) kapó betegek körében az akut leukémia növekedése bizonyított; az akut leukémia gyakorisága ebben a betegcsoportban több százszorosára nő. Ismertek tények az akut myeloblastos leukémia, az akut erythromyelosis, a krónikus limfocitás leukémia hosszú távú kemoterápia hátterében, a Waldenström-féle makroglobulinémia, a myeloma multiplex, a lymphogranulomatosis és más daganatok előfordulásáról. Kimutatták az örökletes rendellenességek szerepét a mieloid és nyirokszövetekben, amelyek hajlamosak a leukémiára. Leírják a krónikus limfocitás leukémia domináns és recesszív öröklődésének megfigyeléseit; egyes etnikai csoportokban ennek a leukémiának alacsony, míg másokban megnövekedett előfordulási gyakorisága figyelhető meg. Ezekben az esetekben gyakrabban nem maga a leukémia öröklődik, hanem a fokozott variabilitás - kromoszóma-instabilitás, amely hajlamosítja a szülő myeloid vagy nyiroksejteket a leukémiás átalakulásra. A kromoszómaanalízis lehetővé tette annak megállapítását, hogy bármely leukémiában a daganatos leukémiás sejtek klónja, egy kezdetben mutáns sejt leszármazottja elterjed a szervezetben. A rosszindulatú sejtek genotípusának instabilitása leukémiában új klónok megjelenését okozza a kezdeti tumorklónban, amelyek közül a legautonómabb klónokat „szelektálják” a szervezet élete során, valamint terápiás szerek hatására. Ez a jelenség magyarázza a leukémia progresszióját és a citosztatikumok kontrollja alól való kikerülését. A leukémia akut. Morfológiai (főleg citokémiai) kritériumok szerint az akut leukémia következő főbb formáit különböztetjük meg: limfoblasztos, myeloblastos, promyelocyta, myelomonoblastos, monoblasztikus, megakarioblasztos, eritromyelózisos, plazmablasztos, differenciálatlan, alacsony százalékos akut leukémia. Minden akut leukémiát a vérszegénység okozta fokozódó „indokolatlan” gyengeség, rossz közérzet, néha légszomj, szédülés jellemez. A megnövekedett testhőmérséklet és mérgezés a nem limfoblasztos akut leukémia gyakori tünetei. A nyirokcsomók, a máj és a lép megnagyobbodása előrehaladott stádiumban nem minden akut leukémiában fordul elő, de a terminális stádiumban az akut leukémia formájától függetlenül kialakulhat. Nem ritka az elsősorban thrombocytopenia által okozott hemorrhagiás szindróma: nyálkahártya vérzése, petechiális kiütések a bőrön, különösen a lábakon. Leukémiás blast infiltrátumok jelenhetnek meg a tüdőben, a szívizomban és más szövetekben és szervekben. Az akut leukémia diagnózisa a vér és a csontvelő citológiai vizsgálatán alapul, amely a blastsejtek nagy százalékát tárja fel. A korai szakaszban általában hiányoznak a vérből, de a citopénia kifejezett. Emiatt citopénia esetén akár egy csíra esetében is csontvelő punkció szükséges, amely ambulánsan is elvégezhető. A csontvelőben minden akut leukémiában magas (tíz százalékos) blaszttartalom található, kivéve az akut, alacsony százalékos leukémiát, amelyben sok hónapig a vérben és a csontvelőben a blastsejtek százalékos aránya alacsonyabb lehet. mint 15-20, és a csontvelőben ebben a formában Általában a blasztok százalékos aránya kisebb, mint a vérben. Az akut leukémia formáját hisztokémiai módszerekkel határozzák meg. A felnőttkori akut leukémia leggyakoribb formája a mieloblasztos és a mielomonoblasztos leukémia. A betegség kezdetén ezeknél a formákban a máj és a lép általában normál méretű, a nyirokcsomók nem megnagyobbodtak, ugyanakkor nem ritka a mélygranulocitopénia, vérszegénység és thrombocytopenia sem. A mérgezés gyakran súlyos, és a testhőmérséklet emelkedik. Az erősejtek szerkezeti magjai finom kromatinhálózattal rendelkeznek, gyakran több kis sejtmag; a blastsejtek citoplazmája azurofil szemcséket vagy Auer testeket tartalmaz, amelyek pozitív reakciót adnak a peroxidázra és a lipidekre. A mielomonoblaszt leukémiában nemcsak ezeket az anyagokat mutatják ki a citoplazmában, hanem a monocitikus sorozat elemeire jellemző alfa-naftil-észterázt is; az alfa-naftil-észterázt a nátrium-fluorid gátolja. Az akut limfoblasztos leukémia gyakrabban fordul elő gyermekeknél. Általában kezdettől fogva lymphadenopathiával, megnagyobbodott lépvel és ossalgiával fordul elő. A vérben először csak mérsékelt normokróm anémia és leukopenia figyelhető meg, de a csontvelőben - teljes blastosis. A robbanósejteknek lekerekített magjuk van, finom kromatinhálózattal és 1-2 sejtmaggal, valamint szemcsés, keskeny citoplazmával. A CHIC-reakcióval glikogéncsomókat észlelnek a citoplazmában, amelyek nyaklánc formájában koncentrálódnak a sejtmag körül. Az akut promyepocytás leukémia meglehetősen ritka; Egészen a közelmúltig gyors áramlás jellemezte. Súlyos mérgezés, vérzés és DIC-szindróma okozta hypofibrinogenemia jellemzi. A nyirokcsomók, a máj és a lép általában nem növekszik meg. A hemogram vérszegénységet, súlyos thrombocytopeniát és nagy százalékban atípusos blasztokat mutat a csontvelőben. A különböző méretű és alakú erősejtek citoplazmájával rendelkeznek, amely egyes sejtekben sűrűn tele van nagy ibolyásbarna szemcsékkel, amelyek a sejtmagon helyezkednek el, másokban kicsi, bőséges azurofil szemcsékkel; Az Auer testek gyakoriak. A gabona savas szulfatált mukopoliszacharidokat tartalmaz. Ezeknek a leukémiás sejteknek a magjai a vérben gyakran kétsoros alakúak, alakjukat még gyakrabban nehéz megkülönböztetni a citoplazma szemcséssége miatt. A beteg halálának közvetlen oka leggyakrabban agyvérzés. Az akut monoblasztikus leukémia viszonylag ritka. Ennek a formának a tipikus megjelenése alig tér el a mieloblasztos formától, de a mérgezés és a testhőmérséklet lázas szintre emelkedése kifejezettebb. Gyakori tünet az íny nyálkahártyájának hiperplázia a bennük lévő leukémiás proliferáció miatt. A vérben kezdetben a granulocita vonal viszonylag megőrződött, a blasztok mellett sok érett, többé-kevésbé hibás monocita található. Az erősejtek bab alakú szerkezeti maggal rendelkeznek, több maggal és szürkéskék citoplazmával, néha csekély azurofil szemcsézettséggel. Citokémiailag pozitív reakciót mutat a nátrium-fluorid által elnyomott alfa-naftil-észterázra, gyengén pozitív reakciót peroxidázra és lipidekre. E betegek vérszérumában és vizeletében magas a lizozim szintje. Az akut plazmablasztos leukémiát plazmablasztok és plazmaciták megjelenése jellemzi a csontvelőben és a vérben, celluláris atípia jellemzőivel; ezen kívül sok differenciálatlan robbanás található. Az akut leukémia ezen formájának jellegzetes citokémiai jellemzői nem ismertek; jellemzője a paraprotein kimutatása a szérumban. Az extramedulláris leukémiás gócok gyakran kifejeződnek - megnagyobbodott nyirokcsomók, máj, lép, leukémia a bőrben, herék. Az akut megakarioblasztos leukémia nagyon ritka. A csontvelőben és a vérben megakarioblasztok (blasztos, de hiperkromatikus sejtmaggal, keskeny citoplazmával fonalas kinövésekkel rendelkező sejtek), valamint differenciálatlan blasztok jelenléte jellemzi. Gyakran csúnya megakariociták és sejtmagjuk töredékei találhatók a vérben és a csontvelőben. Jellemző a trombocitózis (több mint 1000-lO (negyedik fokig) µl). Az akut erythromyelosis viszonylag ritka. A betegséget vörösvértest-hiperplázia jellemzi, súlyos hemolízis jelei nélkül. Klinikai tünetek: normo- vagy hyperchromic anaemia progressziója retikulocitózis nélkül (általában legfeljebb 2%), enyhe icterus az eritrokariociták lebomlása miatt, fokozódó leukopenia és thrombocytopenia. A csontvelőben a vörösvértestek mennyisége megnövekszik a többmagvú eritroblasztok és a differenciálatlan Power sejtek jelenlétével. Az akut leukémia más formáitól eltérően a vörös tumorsejtek gyakran differenciálódnak az oxifil normocita vagy eritrocita stádiumába. Az akut erythromyelosis gyakran akut myeloblastossá alakul át. A neuroleukémia az akut leukémia, ritkábban a krónikus mieloid leukémia egyik gyakori szövődménye. A neuroleukémia az idegrendszer leukémiás elváltozása (infiltrációja). Ez a szövődmény különösen gyakori az akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél, és ritkábban az akut leukémia egyéb formáiban. A neuroleukémia előfordulását az okozza, hogy a leukémiás sejtek az agy és a gerincvelő membránjaiba, illetve az agy anyagába jutnak át (prognosztikailag ez a daganatnövekedés súlyosabb típusa). A neuroleukémia klinikai képe meningeális és hipertóniás szindrómákból áll. Tartós fejfájás, ismételt hányás, letargia, ingerlékenység, papillaödéma, nystagmus, strabismus és a koponya idegkárosodásának egyéb jelei és agyhártya tünetei. A cerebrospinális folyadékban magas a blast citózis. Az agy-gerincvelői folyadékban a magas citózis és blastsejtek kimutatása a neuroleukémia korábbi jele, mint a leírt klinikai kép. Az intracerebrális áttétek esetén citózis nélküli agydaganat képe van. Kezelés. Akut leukémia esetén sürgős kórházi kezelés szükséges. Egyes esetekben pontos diagnózissal citosztatikus kezelés járóbeteg alapon lehetséges. Patogenetikai kezelést alkalmaznak a remisszió eléréséhez citosztatikumok kombinált adagolásával az összes nyilvánvaló és feltételezett leukémiás góc megszüntetése érdekében, miközben lehetséges a hematopoiesis súlyos depressziója. Az akut leukémia remissziója olyan állapot, amelyben a vérlemezkék szintje 1 μl-ben 10-104 felett van, a leukociták száma 3000 μl felett van, a csontvelőben kevesebb, mint 5% blast és kevesebb, mint 30% limfoid sejt. , és nincs csontvelőn kívüli leukémiás proliferáció. Gyermekek akut limfoblasztos leukémiájában a teljes remisszió kötelező kritériuma a cerebrospinális folyadék normál összetétele. Akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél a leghatékonyabb kombináció a vinkrisztin, amelyet 1,4 mg/m2 (legfeljebb 2 mg) dózisban írnak fel hetente egyszer intravénásan, és a prednizolont szájon át naponta 40 mg/m2 dózisban. Ezzel a terápiával a gyermekek körülbelül 95%-ánál 4-6 héten belül remisszió érhető el. Már a remisszió elérésének időszakában megkezdődik a neuroleukémia megelőzése: az akut limfoblasztos leukémia diagnózisának felállítását követő napon el kell végezni az első spinalpunctiót, és intralumbarálisan metotrexátot (ametopterint) kell beadni 12,5 mg/m2 dózisban. . A spinális punkciókat metotrexát adagolásával a jelzett dózisban 2 hetente meg kell ismételni a remisszió eléréséig. Közvetlenül a remisszió elérése után speciális megelőző kúrát végzünk, amely magában foglalja a fej besugárzását 2400 rad dózisú kétoldali mezőkből, az 1. és 2. nyakcsigolyára kiterjedően, de a szem, a száj és a teljes terület védelmével. az arckoponya, és egyidejűleg ötszörös (3 hetes besugárzás) metotrexát intralumbális adagolása azonos dózisban (12,5 mg/m2). Ha a lumbálpunkció során neuroleukémiát diagnosztizálnak, a fej megelőző besugárzását megszakítják, a neuroleukémiát két citosztatikus gyógyszer intralumbális beadásával kezelik: a metotrexátot 10 mg/m2 (maximum 10 mg) és a citozart (5 mg/kezdő dózis) m2-t fokozatosan 30 mg/m2-re növeljük). m2). Az akut limfoblasztos leukémia remissziójának időszakában gyermekeknél folyamatos citosztatikus terápiát végeznek három citosztatikummal - 6-merkaptopurin (50 mg/m2 naponta), ciklofoszfamid (200 mg/m21 hetente egyszer), metotrexát (20 mg). /m21 hetente egyszer); a kezelés 3,5-5 évig folytatódik. Akut limfoblasztos leukémiára felnőtteknél és gyermekeknél kedvezőtlen kezdeti indikációkkal (későn megkezdett és megszakított kezelés a programban való részvétel előtt, 10-12 év feletti életkor, kezdeti leukocitaszint több mint 20 000 1 μl-ben) a remisszió első hetében a program keretében, beleértve a vinkrisztint, prednizolont és rubomicint, a citosztatikus kombinációk egyikét írják fel: COAP, CHOP vagy POMP. A COAP kombináció ciklofoszfamidból és citozárból áll, amelyet a kúra 1. és 4. napjától intravénásan adnak be 50 mg/m2 mennyiségben naponta háromszor fecskendővel; vinkrisztin 1,4 mg/m2 IV dózisban az 1. napon, és prednizolon naponta 100 mg/m2 dózisban az 1. és 4. napon. A CHOP kombináció a kúra 1. napján intravénásan beadott ciklofoszfamidból, 750 mg/m2 dózisban, adriamicinből - 50 mg/m2 intravénásan az 1. napon, vinkrisztinből - 1,4 mg/m2 (maximum 2 mg) az 1. napon intravénásan. és prednizolon, naponta adva a kúra 1. és 5. napjától, napi 100 mg/m2 dózisban. A POMP kombinációt 5 napos kúrára tervezték, amely magában foglalja a 6-merkaptopurin (purinetol) napi 300-500 mg/m2 szájon át az 1. naptól az 5. napig, vinkrisztint - 1,4 mg/m2 IV az 1. napon, metotrexátot - Naponta 7,5 mg/m2 intravénásan az 1. naptól az 5. napig, és a prednizolont szájon át naponta 200 mg/m2 naponta. Az egyik ilyen kurzus a remisszió kezdetén történik, hogy megszilárdítsa azt. Ezután (a citopénia megjelenése után - a leukociták szintje 3000 sejtre emelkedik 1 mm3-re) megkezdődik a remisszió fenntartását célzó terápia; akut limfoblasztos leukémiában folyamatosan ugyanazzal a három gyógyszerrel (6-merkaptopurin, metotrexát és ciklofoszfamid) végezzük, mint 2-10 éves gyermekeknél, de e terápia helyett másfél havonta szájon át tablettában, ill. a ciklofoszfamidhoz hasonlóan, porban, felváltva hajtsa végre a tanfolyamot. COAP, CHOP vagy POMP (a fenntartó terápia teljes időtartamára, azaz 5 házi kedvencre, válasszon kettőt ebből a három kúra közül egy adott beteg számára). Életkortól függetlenül az akut limfoblasztos leukémiában szenvedő betegeket két citosztatikus gyógyszerrel akadályozzák meg a neurolémia kialakulásától: metotrexáttal (10 mg/m2, maximum 10 mg) és citozarral (5-ről 30 mg-ra növekvő adagokban - összesen 5 intralumbális injekció) vagy fejre. besugárzás (dózis 24 Gy 15 alkalom) és metotrexát intralumbarálisan 5 alkalommal adva egyidejűleg besugárzással 12,5 mg/m2 dózisban. Akut nem limfoblasztos leukémiában a remisszió eléréséhez használt fő gyógyszerek a citozar és a rubomicin (vagy adriamicin). „7 + Z” kombinációban írhatók fel: a citozart 7 napon keresztül folyamatosan adják be 200 mg/m2 napi dózisban vagy naponta kétszer 12 óránként 200 mg/m2 dózisban 2 órán keresztül intravénásan; A rubomicint intravénásan, fecskendővel 45 mg/m2 (60 év felettieknek 30 mg/m2) dózisban adják be a kúra 1., 2. és 3. napján. A citozárhoz és a rubomicinhez 6-merkaptopurin adható 12 óránként 50 mg/m2 dózisban, míg a citozar dózisa 100 mg/m2-re csökkenthető, 12 óránként adva. A Cytosart 8 napig, a 6-merkaptopurint a 3. naptól a 9. napig adják be. A remisszió elérésekor a rögzítő folyamat - konszolidáció - ugyanaz lehet, mint ami a remisszióhoz vezetett. A remisszió fenntartásához használja a citozar és a rubomicin ugyanazt a kombinációját ("7 + 3" kurzus), havonta 2,5 vagy 3 hetes időközönként, vagy 5 napos citozart szubkután, 100 mg/m2-ben minden 12. órás kombináció (a tanfolyam első napján) citosztatikumok egyikével, mint például ciklofoszfamid (750 mg/m2) vagy rubomicin (45 mg/m2) vagy vinkrisztin (1,4 mg/m2 az 1. napon) és prednizolon (40 mg/m2) m2) m2 az 1. naptól az 5. napig) vagy metotrexátot (30 mg/m2). A fenntartó kezelést 5 évig folytatják, mint az akut limfoblasztos leukémia esetében. Minden beteget neuroleukémia profilaxissal kezelnek. Az első lumbálpunkciót 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) metotrexát adagolásával minden korcsoportban az akut leukémia minden formája esetén az akut leukémia diagnózisát követő első napokban végezzük. Felnőtteknél a neuroleukémia megelőzésének fő szakaszát a remisszió elérése után hajtják végre; akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél, még a remisszió indukciós időszakában is, a metotrexátot 2 hetente újra kell adni 12,5 mg/m2 (maximum 15 mg) dózisban. Reakciók esetén a prednizolont intravénásan írják fel 120 mg-os adag beadása előtt. A leukémia krónikus. Leggyakoribbak a limfocitás leukémia, myeloid leukémia, myeloma multiplex, erythremia, ritkábban a krónikus subleukémiás myelosis (osteomyelosclerosis, myelofibrosis), krónikus monocitás leukémia, Waldenström-féle makroglobulinémia. Krónikus mieloid leukémiában a daganatos folyamat a csontvelő granulocita, vérlemezke és eritrocita vonalait egyaránt érinti. A daganat progenitora a mielopoézis prekurzorsejtje. A folyamat átterjedhet a májra, a lépre, és a terminális stádiumban bármely szövet érintett lehet. A krónikus myeloid leukémia klinikai lefolyása előrehaladott és terminális stádiumra oszlik. Az előrehaladott stádium kezdetén a betegnek nincsenek panaszai, a lép nem vagy kismértékben megnagyobbodik, a perifériás vér összetétele megváltozik. Ebben a szakaszban a diagnózis felállítható a neutrofil leukocitózis „motiválatlan” természetének elemzésével, a képlet mielocitákra és promyelocitákra való eltolásával, a csontvelőben a leukocita/eritrocita arány jelentősen megnövekedett és a vérben a „Philadelphia” kromoszóma kimutatásával. granulociták és csontvelősejtek. A csontvelő-trefinben általában már ebben az időszakban megfigyelhető a zsír szinte teljes kiszorítása a mieloid szövet által. Az előrehaladott szakasz átlagosan 4 évig tarthat. Megfelelő terápia mellett a betegek állapota kielégítő marad, munkaképes marad, normális életmódot folytat ambuláns megfigyeléssel és kezeléssel. A terminális stádiumban a krónikus myeloid leukémia lefolyása rosszindulatú tünetekkel jár: magas láz, gyorsan előrehaladó kimerültség, csontfájdalom, súlyos gyengeség, gyors lép-, máj- és időnként megnagyobbodott nyirokcsomók. Ezt a szakaszt a normál hematopoiesis elnyomásának jeleinek megjelenése és gyors növekedése jellemzi - vérszegénység, thrombocytopenia, amelyet hemorrhagiás szindróma, granulocitopénia, fertőzéssel komplikált, nyálkahártya-nekrózis. A krónikus myeloid leukémia terminális stádiumának legfontosabb hematológiai tünete a blastos krízis - a blastsejtek tartalmának növekedése a csontvelőben és a vérben (eleinte gyakrabban myeloblastok, majd differenciálatlan blasztok). Kariológiailag a terminális stádiumban az esetek több mint 80% -ában meghatározzák a rendellenes számú kromoszómát tartalmazó hematopoietikus sejtek aneuploid klónjainak megjelenését. A betegek várható élettartama ebben a szakaszban leggyakrabban nem haladja meg a 6-12 hónapot. A krónikus mieloid leukémia kezelését a diagnózis pillanatától kezdik meg. Előrehaladott stádiumban a myelosan 2-4 mg/nap dózisú terápia hatásos (legfeljebb 6 mg/napot írnak elő 100 000/1 mm3 leukocitaszint felett). A kezelést járóbeteg alapon végzik. Ha a myelosan hatástalan, myelobromolt írnak elő (jelentős lépmegnagyobbodás esetén lép besugárzása végezhető). Amikor a folyamat a terminális szakaszba lép, citosztatikus gyógyszerek kombinációit alkalmazzák, amelyeket általában az akut leukémia kezelésére használnak: vinkrisztin és prednizolon, VAMP, citozar és rubomicin. A terminális szakasz elején a mielobromol gyakran hatásos. A krónikus limfocitás leukémia az immunrendszer jóindulatú daganata; a daganat morfológiailag érett limfocitákon alapul. A betegség kezdete gyakran nem határozható meg: a beteg teljes egészségi állapota és a kellemetlen szubjektív érzések hiányában a vérben kicsi, de fokozatosan növekvő limfocitózist észlelnek. A korai szakaszban a fehérvérsejtszám normális lehet. A betegség jellegzetes jele a megnagyobbodott nyirokcsomók. Néha növekedésüket a vér változásaival egyidejűleg, néha később észlelik. A lép megnagyobbodása gyakori tünet; a máj kevésbé valószínű, hogy megnagyobbodik. A vérben a limfociták számának növekedésével, egyedi prolimfociták és néha ritka limfoblasztok jelenlétével együtt gyakran megfigyelhetők a krónikus limfocitás leukémiára jellemző úgynevezett Gumprecht-árnyékok - a kenet készítése során elpusztult limfocitamagok, amelyben a kromatin oldalai között nukleolusok láthatók. A betegség előrehaladott stádiumában a neutrofilek, a vérlemezkék és a vörösvértestek tartalma évekig normális szinten maradhat. Krónikus limfocitás leukémia esetén a limfociták nagy százaléka található a csontvelőben. A betegség kialakulását gyakran a gamma-globulinok általános szintjének csökkenése kíséri. A humorális immunitás elnyomása gyakori fertőző szövődményekben, különösen tüdőgyulladásban nyilvánul meg. Egy másik gyakori szövődmény a cytopenia, gyakrabban vérszegénység és thrombocytopenia. Ez a szövődmény összefüggésbe hozható az eritrociták és vérlemezkék, illetve az eritrokariociták és megakariociták elleni autoantitestek megjelenésével. De nem ez az egyetlen mechanizmusa a citopenia kialakulásának krónikus limfocitás leukémiában; a limfociták (különösen a T-limfociták) lehetséges elnyomó hatása az erythropoiesis vagy a thrombocytopoiesis prekurzor sejtjeire. A krónikus limfocitás leukémia terminális stádiuma, amely szarkóma növekedéssel vagy blastos krízissel nyilvánul meg, ritkán figyelhető meg, a blastos krízis különösen ritka. A lymphosarcoma kialakulását egyes esetekben a vér limfocitózisának neutrofiliává történő változása kísérheti. A szőrös sejtes leukémia a krónikus limfocitás leukémia egy speciális formája, amelyben a limfociták homogén, blastos magra emlékeztető sejtmaggal és a citoplazmabolyhos kinövésekkel rendelkeznek. E sejtek citoplazmája sok savas foszfatázt tartalmaz, amely ellenáll a borkősav hatásának. A klinikai képet a lép megnagyobbodása, a perifériás nyirokcsomók enyhe növekedése és súlyos citopenia jellemzi. A lépmegnagyobbodás esetén előforduló szőrös sejtes leukémia eseteinek 75%-ában a splenectomia hatásos. Ha a citopéniához nem társul lép megnagyobbodás, vagy egyéb szervi elváltozások vagy lymphadenopathia áll fenn, akkor a választandó kezelés alfa-interferon alkalmazása (3 000 000-9 000 000 egység naponta intramuszkulárisan, hosszú hónapokon keresztül, figyelembe véve a vérkép pozitív dinamikáját , elváltozások az érintett szövetekben).Külön formája a bőrelváltozásokkal járó krónikus limfocitás leukémia - a Sezary forma A folyamat gyakran bőrelváltozásokkal, bőrviszketéssel, helyi nyirokrendszeri infiltrátumok megjelenésével kezdődik az epidermisz alatt, amelyek aztán teljessé válhatnak. Limfocitózis és a vérben fokozatosan növekszik a hibás limfociták százalékos aránya.Ezek általában nagyméretű, hurkos szerkezetű sejtmag körvonalakkal rendelkező sejtek, de a sejtek lehetnek kicsik is bab alakú maggal.Ezek a limfociták bizonyítottan a A nyirokcsomók vegyes természetűek lehetnek: egyes nyirokcsomók a bőr fertőzése miatt reaktívan, mások leukémiás beszűrődésük következtében megnagyobbodnak.A lép megnagyobbodhat a betegség lefolyása során. A Sezari-forma kezelésében gyakran hatásos kis dózisú klorobutin (napi 2-4 mg/nap több hónapig, vérvizsgálat, elsősorban vérlemezkeszint ellenőrzése mellett - 2-3 hetente egyszer) hosszú távú alkalmazása. amely enyhíti a bőrviszketést és csökkenti a leukémiás bőrinfiltrációt. A leukocitózis növekedésében és a mérsékelt limfadenopátiában megnyilvánuló krónikus limfocitás leukémia kezelése klórbutin alkalmazásával kezdődik. Nagy nyirokcsomók esetén ciklofoszfamidot használnak. A szteroid terápiát autoimmun szövődmények, hemorrhagiás szindróma, valamint bizonyos citosztatikumok hatástalansága esetén írják elő (az utóbbi esetben a klórbutint vagy a ciklofoszfamidot néha prednizolonnal kombinálják). A szteroidok hosszú távú alkalmazása krónikus limfocitás leukémiában ellenjavallt. Ha jelentős a perifériás nyirokcsomók sűrűsége vagy a hasi nyirokcsomók érintettsége van a folyamatban, akkor olyan gyógyszerek kombinációit, mint a VAMP, vagy ciklofoszfamid, vinkrisztin vagy vinblasztin és prednizolon (COP vagy CVP) kombinációját sikeresen alkalmazzák. A lépet, a nyirokcsomókat és a bőrt besugározzák. Krónikus limfocitás leukémiában az autoimmun citopenia kezelésének egyik módszere a splenectomia. Különösen fontos a fertőző szövődmények kezelése. A közelmúltban leukocitoferézist alkalmaztak magas leukocitózissal és citopéniával járó limfocitás leukémia kezelésére. A krónikus limfoid leukémiában szenvedő betegek jó egészségi állapotát és munkaképességét hosszú éveken át megőrzik. A krónikus monolitikus leukémia a leukémia ritka formája, amelyet a perifériás vér magas monocitózisa (20-40%) jellemez, normál vagy enyhén megnövekedett leukocitaszámmal. Az érett monociták mellett egyetlen promonociták is vannak a vérben. A csontvelőben a monociták százalékos aránya kissé megnövekedett, de a trepanátban a csontvelő-szövet hiperpláziája van, a monocitikus elemek diffúz proliferációjával. A vérben és a vizeletben magas a lizozim tartalma. A betegek 50%-ában a lép tapintható. A krónikus monocitás leukémia hosszan tartó sikeres lefolyása helyettesíthető terminális stádiummal, amely ugyanazokkal a jellemzőkkel rendelkezik, mint a krónikus myeloid leukémia terminális stádiumai. Előrehaladott stádiumban a folyamat nem igényel speciális kezelést, csak mélyvérszegénység esetén van szükség időszakos vörösvértest transzfúzióra, amely ambulánsan is elvégezhető.

Akut mieloid leukémiában a kórosan differenciálódott, hosszú életű mieloid progenitor sejtek rosszindulatú átalakulása és ellenőrizetlen proliferációja blastsejtek megjelenését okozza a keringő vérben, amelyek a normál csontvelőt rosszindulatú sejtekkel helyettesítik.

ICD-10 kód

C92.0 Akut mieloid leukémia

Az akut myeloblastos leukémia tünetei és diagnózisa

A tünetek közé tartozik a fáradtság, sápadtság, láz, fertőzés, vérzés és könnyű szubkután vérzések; a leukémiás infiltráció tünetei csak a betegek 5%-ánál jelentkeznek (gyakran bőrmegnyilvánulások formájában). A diagnózis felállításához meg kell vizsgálni a perifériás vér és a csontvelő kenetét. A kezelés magában foglalja az indukciós kemoterápiát a remisszió elérése érdekében és a remisszió utáni terápiát (őssejt-transzplantációval vagy anélkül) a visszaesés megelőzésére.

Az akut mieloid leukémia előfordulási gyakorisága az életkorral növekszik, és ez a leggyakoribb leukémia felnőtteknél, a betegség kialakulásának átlagos életkora 50 év. Az akut myeloid leukémia másodlagos rákként alakulhat ki kemoterápia vagy sugárterápia után különböző típusú rák esetén.

Az akut mieloid leukémia számos altípust foglal magában, amelyek morfológiájukban, immunfenotípusában és citokémiájában különböznek egymástól. A domináns sejttípus alapján az akut mieloid leukémiának 5 osztályát írták le: mieloid, mieloid monocitás, monocitás, eritroid és megakariocita leukémia.

Az akut promielocitás leukémia különösen fontos altípus, és az összes akut myeloid leukémia 10-15%-át teszi ki. A betegek legfiatalabb csoportjában (átlagéletkor 31 év) és túlnyomórészt egy meghatározott etnikai csoportban (hispánok) fordul elő. Ez az opció gyakran véralvadási zavarokkal debütál.

Akut myeloblastos leukémia kezelése

Az akut myeloid leukémia kezdeti terápiájának célja a remisszió elérése, és az akut limfoblasztos leukémiával ellentétben az akut mieloid leukémia kevesebb gyógyszerrel reagál. Az alapvető remisszió indukciós séma magában foglalja a citarabin vagy nagy dózisú citarabin folyamatos intravénás infúzióját 5-7 napon keresztül; Ez idő alatt a daunorubicint vagy az idarubicint intravénásan adják be 3 napig. Egyes kezelési rendek közé tartozik a 6-tioguanin, az etopozid, a vinkrisztin és a prednizolon, de ezeknek a kezelési rendeknek a hatékonysága nem tisztázott. A kezelés általában súlyos mieloszuppressziót, fertőző szövődményeket és vérzést eredményez; Általában sok időbe telik, amíg a csontvelő helyreáll. Ebben az időszakban elengedhetetlen a gondos megelőző és támogató gondozás.

Akut promyelocitás leukémia (APL) és az akut myeloid leukémia néhány más változata esetén a diagnózis idején disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) fordulhat elő, amelyet súlyosbít a leukémiás sejtek prokoagulánsok felszabadulása. Transzlokációval járó akut promyelocyta leukémiában (15; 17) az AT-RA (transzretinoinsav) alkalmazása elősegíti a blastsejtek differenciálódását és a disszeminált intravaszkuláris koaguláció korrekcióját 2-5 napon belül; daunorubicinnel vagy idarubicinnel kombinálva ez a kezelési rend a betegek 80-90%-ában remissziót válthat ki, 65-70%-os hosszú távú túlélés mellett. Az arzén-trioxid hatásos az akut promielocitás leukémiában is.

A remisszió elérése után ezekkel vagy más gyógyszerekkel intenzifikációs fázist hajtanak végre; A nagy dózisú citarabin kezelések meghosszabbíthatják a remisszió időtartamát, különösen a 60 év alatti betegeknél. A központi idegrendszer károsodásának megelőzése általában nem történik meg, mivel a központi idegrendszer károsodása ritka szövődmény megfelelő szisztémás terápia mellett. Intenzíven kezelt betegeknél a fenntartó terápia semmilyen előnyt nem mutatott, de más helyzetekben hasznos lehet. Az extramedulláris elváltozások izolált recidívaként ritkák.