Cholangiográfia MRI-vel - az eljárás jellemzői. Operatív cholangiographia 178 180 186 intraoperatív kolangiográfia

A kolegráfia egy olyan vizsgálat, amely lehetővé teszi az epeutak vizsgálatát, általában kontrasztanyag intravénás beadásán alapul. A cholegraphiához használt röntgenkontrasztanyagok a kemodiagnosztikai (indikátor) szerek - bilignost, biligrafin, bilivistan - csoportjába tartoznak. A kutatás két fő módszerrel történik.

Intravénás kolegráfia, amely kontrasztanyag befecskendezésével jár. Általában 30-40 ml 20%-os bilignost oldatot használnak erre a célra. Az epeutak kontrasztja általában 15 perc elteltével figyelhető meg. a kontrasztanyag beadása után.

Az infúziós kolegráfiát epeúti hipertónia jelenlétében végezzük, amikor hagyományos kolegráfiával lehetetlen képet kapni az epeutakról. Ebben az esetben a kontrasztkeveréket cseppenként, 30-45 perc alatt kell beadni. Az epeutak megjelenítése ezzel a technikával szinte azonnal megtörténik a kontrasztanyag beadása után.

A kolegráfia lehetővé teszi az epehólyag és az epeutak funkcionális és morfológiai változásainak azonosítását. A kolegráfia során az epeutak károsodott motilitásáról azonban nem lehet meggyőző adatokat szerezni. Ha kövek vannak az epeutakban, V.P. Lantsova (1983) szerint a kolegráfia az esetek 54%-ában lehetővé teszi a choledocholithiasis jellegzetes jeleinek azonosítását. Ezen túlmenően, az epevezeték deformációja kanyargóssága, részleges átjárhatósági akadály vagy a kontrasztos közös májcsatorna kitöltésének hibája formájában határozható meg. A tanulmány hamis negatív eredményeit a szerző a betegek 41%-ánál észlelte. Az epehólyag-gyulladás tisztább diagnózisának szükségessége közvetlen kontrasztos technikák alkalmazását teszi szükségessé az epeutak esetében (kolangiográfia).

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia

Az endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) az epe és a hasnyálmirigy utak egyidejű fibrogastroduodenoszkópiáján és röntgenvizsgálatán alapul, kontrasztanyagos transzduodenális töméssel. Ennek az eljárásnak az indikációit és végrehajtásának technikáját az Endoszkópos módszerek az epeúti betegségek diagnosztizálásában és kezelésében című fejezetben ismertetjük részletesebben.

Perkután transzhepatikus kolangiográfia

Az epeúti rendszer közvetlen kontrasztosítása, mint diagnosztikai eljárás széles körben elterjedt a különböző eredetű epeutak elzáródásában és az obstruktív sárgaságban szenvedő betegek körében.

Intraoperatív kolangiográfia

A műtéti taktika meghatározása szempontjából rendkívül fontos az epeutak állapotának felmérése a műtét során. A radiopaque anyag bevezetése ebben a vizsgálatban a közös epevezeték átszúrásával, valamint a cisztás csatorna csonkján keresztül történik. Közvetlenül a radiográfia előtt el kell távolítani a felesleges műtéti eszközöket a műtéti területről, és a katétert, amelyen keresztül a kontrasztanyagot beadják, úgy kell elhelyezni, hogy képe ne fedje át az epeutakat. A csatornák megjelenítéséhez elegendő 25-30% kontrasztanyagot használni. Az Oddi sphincter görcsének megszüntetése 20 ml meleg novokain előzetes beadásával érhető el.

A műtéti cholangiográfia egy képen közvetlenül a kontrasztanyag beadása után (egyszerű cholangiorrhaphia), vagy két képen is elvégezhető: az egyik a kontrasztanyag beadása után, a másik 2 perccel később (kétlépcsős kolangiográfia) , vagy 3 kép készül: az első 5 ml kontrasztanyag beadása után, a második - a maradék 15 ml beadása után, a harmadik - a beadás után 2-5 perccel (frakcionált kolangiográfia). A tapasztalat azt mutatja, hogy ebben a tanulmányban egy kép gyakran nem elegendő. A röntgentelevízió alkalmazása jelentősen kibővíti a vizsgálat lehetőségeit, lehetővé téve az epeutak radiopaque anyaggal való feltöltésének egyes fázisainak megfigyelését és a szükséges cholangiogramok szelektív elkészítését.

Az epeutak állapotának intraoperatív felmérésére olyan technikát javasoltak, mint a cholangiomanometria, amely nemcsak az epehólyag és a csatornák röntgenkontraszt vizsgálatát teszi lehetővé, hanem az epe nyomásának mérését is. A manometriát és a kolangiográfiát Y. Caroli (1954) módszerével párhuzamosan végeztük. Ehhez egy 100-150 ml-es kontrasztanyagot használnak perfúziós folyadékként a rendszeren keresztül a nyomás mérésére, amely lehetővé teszi a sebészeti kolangiográfia elvégzését bizonyos manometrikus indexeknél. Az R Mallet-Guy módszer (1947, 1958) szerint a nyomásmérő rendszert sóoldattal töltik fel, és manometriát végeznek, majd hagyományos fecskendős cholangiográfiát végeznek.

Azonban a K.V. Novikova (1973) kimutatta, hogy a cholangiomanometria a hidrodinamika törvényei szempontjából hibásnak bizonyult, mivel az epeutak manometriás mutatói olyan tényezőktől függnek, mint a perfúziós folyadék kémiai összetétele, a felhasznált gyógyszerek és az epe egyedi jellemzői. operált betegek. Ebben a tekintetben jelenleg a legtöbb szerző úgy véli, hogy a cholangiomanometria nem megbízható kutatási módszer, ezért alkalmazása az epeúti műtétekben nem megfelelő.

Az intraoperatív cholangiográfia segít tisztázni a hepatopancreatoduodenális régió különféle kóros állapotait, mind a szerzett, mind a veleszületetteket. A preoperatív vizsgálat adatai tisztázódnak, és az esetek 85%-ában az extrahepatikus epeutak köveit azonosítják [Lantsov V.P., 1983].

Az intraoperatív kolangiográfia elvégzésének fő indikációi a következők:

* nehézségek az epeutak vizualizálásában a műtét során;

* az eperendszer anatómiájának anomáliájának gyanúja;

* az extrahepatikus epeutak mérsékelt tágulása 1,5 cm átmérőig;

* sárgaság jelenléte a kórtörténetben vagy a műtét idején;

* kis kövek az epehólyagban, széles cisztás csatornával;

* a hepaticocholedochus falainak megvastagodása, ami cholangitis jelenlétére utal.

Az intraoperatív cholangiográfia abszolút ellenjavallata a beteg jódtartalmú gyógyszerekkel szembeni intoleranciája, de a szteroid hormonális gyógyszerek alkalmazása jelentősen csökkenti a súlyos allergiás reakciók kockázatát.

Figyelembe kell venni a kolelitiasis álpozitív és álnegatív diagnózisának lehetőségét is. A choledocholithiasis hamis pozitív értelmezésének általában a következő okai vannak:

* levegő bejutása kontrasztanyaggal együtt az epeutak lumenébe;

* a nyombélnyálkahártya domborművének képének rétegezése a közös epevezeték terminális részén, amely képes szimulálni a töltési hibákat;

* a közös epevezeték terminális részének görcs által okozott szűkülete vagy kanyargóssága;

* a pericholedochealis lymphadenitis, az epevezeték falának benyomódása is telődési hibának tekinthető;

* a nyálka- vagy vérrögök a közös máj- és epeutak lumenében összetéveszthetők a kövekkel.

A choledocholithiasis álnegatív diagnózisának okai a sebészeti cholangiográfia során általában a következők:

* kövek blokkolása az epeutak lumenében magas koncentrációjú kontrasztanyag beadásával;

* az epeutak elégtelen feltöltődése, ha kis mennyiségű kontrasztanyagot juttatnak a lumenükbe;

* rétegezés kövek képére a sebészeti műszerek csatornáiban, amelyeket nem távolítottak el a területről;

* a kövek elhelyezkedése az epeutak falának divertikulumszerű kiemelkedéseiben;

* a kövek magas elhelyezkedése a bifurkációs területen vagy az intrahepatikus csatornák lumenében, a kövek elmozdulása a közös májcsatornákból az intrahepatikus csatornákba;

* nem kielégítő képek a helytelenül megválasztott műszaki feltételek miatt vagy a radiográfia során a beteg légzésének elmulasztása miatt.

Így a kolangiogramok hibás értelmezése leggyakrabban a vizsgálat módszertani alapjainak megsértésének következménye.

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Azok a hallgatók, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik tanulmányaik és munkájuk során felhasználják a tudásbázist, nagyon hálásak lesznek Önnek.

A műnek még nincs HTML verziója.
Az alábbi linkre kattintva letöltheti a mű archívumát.

Hasonló dokumentumok

A laparoszkópos cholecystectomia szövődményeinek osztályozása. Információ a posztoperatív diagnózishoz. A gázembólia kialakulásának mechanizmusai, kezelése, diagnózisa. A pulmonalis és kardiovaszkuláris szövődmények klinikai megnyilvánulásai és megelőzése.

bemutató, hozzáadva 2014.11.24


A laparoszkópos cholecystectomia fogalma. A műtét abszolút és relatív indikációi, ellenjavallatok esetei. A beteg és a műtőcsoport helyzete. A műtét fő szakaszai, a lehetséges szövődmények jellemzői és a leküzdésükre irányuló intézkedések.

absztrakt, hozzáadva: 2011.02.13


A kalkulusos kolecisztitisz kialakulásának kockázati zónája. A kövek kialakulásához vezető tényezők. Pozitív hólyagtünetek. Az epehólyag vizsgálata. A kőképződés időszaka. Sebészeti kezelés és laparoszkópos cholecystectomia.

bemutató, hozzáadva 2016.03.28


Betegpanaszok és epekőbetegség kialakulása. Légúti, húgyúti, kardiovaszkuláris, endokrin rendszer, neuropszichés szféra vizsgálati terve és diagnosztikája. A sebészi kezelés alkalmazása: laparoszkópos cholecystectomia.

kórelőzmény, hozzáadva 2009.10.28


Panaszok a beteg felvételekor. A fájdalmas területek meghatározása. Az akut calculous cholecystitis diagnózisa. A laparoszkópos cholecystectomia ellenjavallatai. Calculous epehólyag-gyulladás sebészeti kezelése. Az akut kolecisztitisz megelőzése.

kórelőzmény, hozzáadva 2012.06.14


Az extrahepatikus epeutak károsodásának okai, osztályozása, diagnózisa és kezelésének elvei. Az epeutak poszttraumás szűkületei, osztályozásuk és műtéti kezelésük. A betegek posztoperatív kezelésének jellemzői, szövődmények típusai.

absztrakt, hozzáadva: 2009.02.27


A laparoszkópos műtétek koncepciója és végrehajtási elvei, valamint a laparoszkópos műtétek főbb előnyeinek meghatározása, az alkalmazott módszerek és technikák. A műtét utáni szövődmények és a halál lehetősége. A műveletek algoritmusa műtét előtt, alatt és után, rehabilitáció.

bemutató, hozzáadva 2015.11.03

A műtéti cholangiographia és a röntgen televíziós cholangioszkópia sárgaság, a kórelőzményben szereplő sárgaság, kis kövek az epehólyagban és széles cisztás csatornában, a közös epevezeték 12 mm-nél nagyobb átmérője, choledocholithiasis, technikai nehézségek, sérülések, valamint a kórkép helyének meghatározása esetén javasolt. a hepaticocholedochus. Ez a vizsgálat lehetővé teszi a hepaticocholedochus átmérőjének, a kövek és a csatornák szűkületének, a Vater papilla szűkületének, a biliopancreaticus refluxnak és a kontrasztanyagnak a duodenumba való átjárhatóságának meghatározását.

Az intraoperatív kolangiográfia elvégzéséhez röntgenfilmet tartalmazó kazettát helyeznek a páciens alá. A cisztás csatornát az epehólyag nyakánál lekötik, és keresztirányban ollóval bemetsszük. A keletkező lyukon keresztül egy ívelt fémkanült vezetünk a közös epevezetékbe, amelyet ligatúrával és dissektorral rögzítenek (10. ábra). 20 ml 20%-os bilignost oldatot injektálnak a hepaticocholedochus lumenébe egy kanülön keresztül. A kanült az epehólyag eltávolítása előtt helyezik be, mivel a kanült nehéz a csatorna rövid csonkjában rögzíteni, és a közös epevezeték falával le is szakadhat. Ha a cisztás csatorna hosszú és párhuzamos, akkor jobb vékony polivinil-klorid csövet használni, amelyet könnyebb behelyezni a közös epevezetékbe, mint egy rövid fém kanült. A kanül erőszakos behelyezése a szűk cisztás csatorna vagy hepaticocholedochus hátsó falának károsodását okozhatja. Jobb, ha a kanült az epehólyag nyakán keresztül a rövid cisztás csatornába helyezzük. Ismételt műtétek során a cholangiográfia a cisztás csatorna csonkján keresztül vagy a hepaticocholedochus punkciójával végezhető. Ha a choledochotomia nem javallt, akkor a közös epevezeték falán lévő szúrólyukat gondosan varrják.

Rizs. 10. Intraoperatív kolangiográfia.

Choledochotomia és a közös epevezeték külső elvezetése

A choledochotomia indikációi a hepaticocholedochal kövek, a major duodenum papilla (MDS) szűkülete, biliaris hypertonia, a közös epevezeték átmérőjének 12 mm-nél nagyobb megnövekedése, ismételt beavatkozások, külső epeúti fisztulák és sárgaság. Létezik supra, - retro, - és transduodenalis choledochotomia. Supraduodenalis choledochotomia esetén a csatornafalon körülbelül 10 mm hosszú hosszirányú bemetszést végeznek a szorosan elhelyezett tartók között. A retroduodenális choledocotomiát nem alkalmazzák, mert fennáll a varrathiány és a külső epeúti fisztula kialakulása. A köveket tompa kanállal, csipesszel, Fogarty-szondával vagy az intrahepatikus csatornákból való leszívással távolítják el a csatornából (11. ábra). A kő eltávolítása után gondosan határozza meg a BDS átjárhatóságát a gombszondák segítségével. Elfogadhatatlan a fémszonda erőszakos átvezetése a BDS-en a BDS szája feletti közös epevezeték esetleges perforációja, a hasnyálmirigy és a nyombél károsodása miatt. A BDS-nek a duodenum lumenébe való kitüremkedése néha hamis benyomást kelt a szondával való teljes átjárhatóságáról. A szonda végének láthatónak kell lennie a duodenum elülső falán keresztül. Ha a kontrasztanyag és a 3 mm átmérőjű szonda nem jut át ​​a BDS-en a duodenumba, akkor ez annak szűkületét jelzi. Az első fokú szűkület esetén a közös epevezeték átmérője nem haladja meg a 10 mm-t, a második fokú - 15-20 mm-t, a harmadik fokú - a 20 mm-t. A cholechodomiát külső vagy belső vízelvezetés egészíti ki.

A hepaticocholedochus külső drenálását choledochotomia, papillosphincteroplasztika, epevezeték anasztomózis alkalmazása után végezzük, az anasztomózis szűkülését megakadályozó keret kialakítása érdekében, epevezeték sérülése esetén dekompressziós céllal, a drenázshoz fertőzött epe kezelésére gennyes cholangitis esetén, varratkimaradás megelőzése és az epeutak állapotának radiológiai monitorozása a posztoperatív időszakban.

A külső drenázs módszerének megválasztása a műtéti beavatkozás jellegétől és a sebész tapasztalatától függően egyénileg történik. A külső vízelvezetés típusait a 12. ábra mutatja be.

A choledochostomiához gyakran használják az A.V. Vishnevsky. Ehhez vegyen egy 3-4 mm átmérőjű egyenes gumicsövet, amelynek a végétől 3-4 cm távolságra van egy oldalsó lyuk, és helyezze be a máj felé vezető csatornába. A drenázst catgut ligatúrával rögzítjük a közös epevezeték falához a seb alsó vagy felső sarkában, amelyet a tubusra varrunk. A cső másik végét a jobb oldali bordaív alatti hasfalon egy kis bemetszésen keresztül hozzuk ki. A csövet nylon ligatúrával rögzítik a bőrhöz, és fertőtlenítő oldattal egy üvegedénybe engedik le. A műtétet követő 10. naptól kezdve a csövet naponta 2-3 órán keresztül emeljük az epeveszteség csökkentése érdekében (elvezetés - szifon - nyomásmérő). A drenázst a 12-14. napon távolítják el, ha a fistulocholangiogramon nincsenek maradék kövek, és a kontrasztanyag szabadon bejut a duodenumba.

Rizs. 11. Choledochotomia és kőkivonás.

Rizs. 12. A közös epevezeték külső vízelvezetése Vishnevsky (1), Kehr (2), D. L. Pikovsky (3), Halsted (4).

A közös epevezeték Halsted szerinti ürítésekor a cső egyik vége a duodenumba van irányítva, a másik pedig a jobb hypochondriumban lévő ellennyíláson keresztül kerül ki. A vízelvezetőt az oldalsó furattól 5-6 mm távolságra a csatorna falához rögzítjük.

D.L. Pikovsky vízelvezető csak a cisztás csatorna csonkjába van felszerelve. Mivel az ilyen vízelvezetést nehéz fenntartani egy rövid tuskóban, gyakrabban használják a Pikovsky-Halsted vízelvezetést.

A Ker T-alakú vízelvezetés hátránya az epevezeték falának sérülése az eltávolítás során, és a cső vízszintes részének a függőleges könyökkel való találkozásánál elszakadásának veszélye.

A közös epevezeték elvezetésénél továbbra is fennáll annak a veszélye, hogy a csatorna falához való megbízhatatlan rögzítése miatt kiesik a vízelvezetés. Néha előfordul, hogy a helytelen helyzet miatt elhajlik, összenyomódik egy kötés, vagy a cső elmozdul. Ezeket a technikai hibákat a műtét során azonnal ki kell javítani. Ezt úgy érik el, hogy a közös epevezeték sebének varrása után novokain oldatot vezetnek a vízelvezető rendszerbe. A vízelvezetés megfelelő elhelyezésével a novokainoldat és az epe szabadon kifolyik.

A helyreállító és rekonstrukciós műveletek során Praderi-Smith, Felker, Seipol, E.I. vízelvezetőket használnak, amelyeket az alábbiakban a megfelelő fejezetben tárgyalunk.

Az epeutak röntgenvizsgálatának műtét előtti módszerei jelentik azt az objektív kritériumot, amely lehetővé teszi a sebész számára, hogy a betegség megfelelő klinikai megnyilvánulásai jelenlétében megoldja az elzáródás fő problémáját és az epeúti műtéti beavatkozás célszerűségét. Sok közülük azonban nem mindig fedi fel a kóros folyamat pontos természetét, elterjedtségét és mélységét.

Példa erre az intravénás cholecystocholangiographia során észlelt epeutak kitágulása. A csatornák kitágulása általában valamilyen akadály jelenlétét jelzi az epe kiáramlásában. Lehet billentyűkő, gyulladásos papillitis, a Vater papilla szűkülete, induratív hasnyálmirigy-gyulladás, daganat és éppen ellenkezőleg, a Vater papilla obturátor apparátusának elégtelenségeként meghatározott állapot, amikor nincs anatómiai akadálya. az epe kiáramlását és a vezetékek tágulását a duodenum lumenéből a tátongó Vaterov-csatornán keresztül fellépő transzfernyomás okozza. Még ha a kolangiogramok az epeúti kivezető nyílás szűkületének közvetlen jeleit mutatják is, nehéz megmondani, mi okozza ezeket: gyulladásos vagy induratív hasnyálmirigy-gyulladás vagy a Vater papilla szűkülete, valamint a kövek közvetlen kimutatásának ténye a csatornákban. nem teszi lehetővé számuk megítélését, a choledocholithiasist kísérő betegségeket stb. d.

Végül, az utóbbi években egyre több szó esik az epeúti úgynevezett rejtett patológiáról, amikor a krónikus calculous epehólyag-gyulladás diagnózisa és az azt követő epehólyag-eltávolítás nemcsak hogy nem mentesíti a betegeket a szenvedéstől, hanem gyakran súlyosabb klinikai tünetekkel is jár. a betegség megnyilvánulásai, mint a műtét előttiek. Ennek általában az az oka, hogy az utóbbiak során nem azonosították és nem szüntették meg az olyan gyakran előforduló epeutak elváltozásokat, amelyek az alapbetegség szövődményeként klinikailag nem jelentkeztek, vagy azt elfedték. Az ilyen szövődmények gyakorisága sajnos nagyon magas, és 15-25-30% (I. M. Talman, A. V. Smirnov, V. V. Vinogradov), és az epeúti ismételt műtétek száma nem csökken (E. V. Smirnov, B. S. Rozanov, I. B. Rozanov, V. V.

Ezért korlátozni kell a sürgősségi műveletek számát; ha lehetséges, olyan sebészt vonjon be a műtétekbe, akik ismert tapasztalattal rendelkeznek az epeúti beavatkozások terén; a művelet során alaposan ellenőrizze a csatornákat; ne fejezze be a műveleteket anélkül, hogy megbizonyosodna arról, hogy az utóbbiak teljesen sértetlenek. Azonban a legtapasztaltabb sebész szeme és keze néha nem engedi megérteni az epeúti rendszer rejtett elváltozásait, amelyeket súlyosbít anatómiai felépítésének összetettsége és funkcionális sokfélesége. Ezért nem volt véletlen, hogy S. P. Fedorov álma egy megbízható, objektív röntgenvizsgálati módszer volt, amely lehetővé teszi az eperendszer anatómiai felépítésének minden finomságát és a kóros elváltozások minden árnyalatát. Ezt a módszert 1931-ben az argentin Mirizzi sebész javasolta, a műtét során kontrasztos epeutak röntgenvizsgálatát, amelyet a szerző operatív kolangiográfiának nevezett el.

Túlzás nélkül elmondható, hogy a Mirizzi által javasolt módszer döntően befolyásolta az epeműtét egész további fejlődését. Ennek bizonyítéka a sebészeti cholangiográfia rendkívüli sebessége a világ különböző országaiban, elsősorban Franciaországban, Németországban és Olaszországban. Hazánkban az operatív kolangiográfiát először D. P. Kuznetsky (1935), majd a háború utáni években B. A. Petrov és V. V. Vinogradov alkalmazta. Az operatív kolangiográfiát széles körben alkalmazzák az A. A. Vishnevsky, B. S. Rozanov, B. K. Osipov vezette moszkvai klinikákon; Leningrad - Smirnov, P. N., Smirnov, V. M. Taskent - U. A. Aripov, V. V. Vakhidov, S. A. Masumov; Sverdlovsk - A. T. Lidsky; Gorkij - B. A. Koroljev, D. L. Pikovszkij; Lvov - G. G. Karavanov stb. Jelenleg ez a módszer már elhagyta az egyetemi klinikák falait, és számos regionális és nagyvárosi egészségügyi intézmény tulajdonába került, azonban meglehetősen elterjedt gyakorlati alkalmazása a városi és kerületi kórházak hálózatában , sajnos még korai lenne megmondani.

A sebészi cholangiográfia módszere a kontrasztanyagok oldatának közvetlen, közvetlen befecskendezésén alapul az epeutakba, majd a műtőasztalon történő radiográfiáján. A kontrasztanyag beadásával kapcsolatos cholangiogramok elvégzésének időpontjától, az utóbbi beadásának jellemzőitől, a röntgenfelvételek gyakoriságától és sorozatosságától függően a következő típusokat különböztetjük meg: 1) szimultán cholangiográfia, amelyet közvetlenül a kezelés után végeznek. a kontrasztanyag teljes mennyiségének beadása; 2) sorozatos dinamikai vizsgálat bizonyos időközönként végzett szekvenciális radiográfiás sorozattal, általában közvetlenül a kontrasztanyag beadása után és a 2., 3. és 5. percben; 3) frakcionált - röntgenfelvételek kis mennyiségű (3-5 ml) kontrasztanyag ismételt, frakcionált injekciója után; 4) szelektív - kontrasztanyag bevezetésével az eperendszer bizonyos zónáiba (a jobb vagy a bal májcsatornákban, a közös epevezeték terminális része); 5) kolangiográfia egyidejű kolangiomanometriával kombinálva az epeutak kontrasztanyag-oldattal történő perfúziója során, valamint kolangiogramok elvégzése az epeutak feltöltésének és ürítésének különböző fázisaiban (az epeutak röntgen-manometriája). Ezek a módszerek különböző célokat követnek: a teljes epefa állapotának vizsgálata statikus körülmények között, az epeutak állapotának radiológiai vizsgálata, az epeút különböző részeinek szelektív vizsgálata, az x-jellemzők összehasonlító vizsgálata. Az epeutak sugáranatómiája és hidrodinamikája.

Kontrasztanyagok. A sebészeti kolangiográfia elvégzéséhez bármely intravénás beadásra javasolt kontrasztanyag vizes oldata, valamint jódozott olajkészítmények használhatók. Az első a szergozin, a cardiotrust, a triyotrast, a bilignost, az urografin, a hypaque és mások, a második a jodolipol, lipiodol, jodipin stb.

A szerves jodid anyagok vizes oldatainak megvan az az előnye, hogy könnyen keverednek az epével, így kitöltik az epefa teljes rendszerét egészen a legkisebb intrahepatikus epeutakig. Hátrányaik közé tartozik a koncentrált oldatok irritáló hatása az epeutak nyálkahártyájára. Ez azonban könnyen kiküszöbölhető a hivatalos készítmények 25-30%-os koncentrációra hígításával, ami az egyes apró részletek pontosabb azonosítását is segíti, hiszen a koncentrált oldatok nagy kontrasztjuk miatt elfedhetik az apró köveket, falkitöltési hibákat, a falak állapotát. élformáló kontúrokat, átfedve őket az árnyékával.

Az olajkészítmények nem irritálnak, de van még egy hátrányuk. Az epével való keveredés nélkül rosszul terjednek felszálló irányban, számos műterméket tudnak produkálni, és az epefa szoros feltöltése csak megfelelő epekiszorítással lehetséges. Az olajkészítmények használatakor kapott kép éles kontrasztja, még jobban, mint a vizes oldatoké, zavarja a röntgenkép részletgazdagságát. Végül, ezeknek a gyógyszereknek a nagy viszkozitása megnehezíti az epeútba való bejuttatásukat, illetve beadás után az utóbbi kiürítését. Ezért az adagolás megkönnyítése érdekében az olajkészítményeket kellően fel kell melegíteni, széles kanülön keresztül kell beadni, vagy étert kell hozzáadni a cseppfolyósításhoz 1:5 arányban (D. L. Pikovsky, 1957).

A kontrasztanyagok adagolásának módjai. A kontrasztanyagot a műtét körülményeitől, a vizsgálat céljaitól és a technikai lehetőségektől függően az epehólyagba, közvetlenül az epeutakba fecskendezik, a megnyílt („bemetszett”) cisztás csatorna segítségével, a cholecystectomia utáni csonkjával, vagy közvetlenül az epeutakba. extrahepatikus (közös epe, májcsatorna) és intrahepatikus (májszöveten keresztül) epeutak punkciója.

A kontrasztanyag bejuttatása az epehólyagba lehetővé teszi, hogy megválaszoljuk azt a kérdést, hogy a cisztás csatorna átjárható-e vagy sem. Erről gondoskodni kell, ha az epehólyagot belső vagy külső epeelvezetésre használjuk. Ennek hiányában az epehólyagon keresztül végzett cholangiográfiának nincsenek előnyei. Éppen ellenkezőleg, nagyobb mennyiségű kontrasztanyagot igényel, és nem zárja ki az epeutak ismételt vizsgálatát az epehólyag teljes vagy részleges (a csatornák elégtelen kontrasztja) elzáródása tényének megállapítása során. Az epehólyag állapota a sebész számára kétségtelen, az epeutak látszólag kisebb kóros elváltozásainak észlelésének elmulasztása viszont a legsúlyosabb következményekkel jár.

Ezért elsődleges fontosságú az epeutak röntgenvizsgálata, kontrasztanyag közvetlen befecskendezésével. Ez a legegyszerűbb a bemetszett cisztás csatornán vagy annak csonkján keresztül ívelt vékony (1–3 mm-es) fémkanülök vagy polietilén katéterek segítségével (44. ábra). A behelyezést követően ez utóbbiakat erős ideiglenes selyemkötéssel a csatorna lumenébe „bekötjük”, így a cisztás csatorna fala a teljes kerület mentén szorosan rászorul a kanülre, ami megakadályozza a kontrasztanyag kiszivárgását. és ez utóbbinak a közös epevezeték lumenéből való kilépése. A kanülök készítéséhez általában üreges tűket használnak intravénás infúziókhoz, amelyek végén tompán köszörülnek, és ennek megfelelően a tengely mentén ívelnek. Ezeknek a tűknek a pavilonja jól tapad a fecskendő vagy a kanül hegyéhez gumicsövek használatakor, ami az epeúti röntgen manometriához szükséges.

Rizs. 44. Az epeutak műtőasztalon történő röntgenvizsgálatának technikája (P.I. Zima anyagai alapján).
a - a cisztás csatornát, amelyet izolálnak és az aljánál egy puha érbilincssel rögzítenek, ideiglenes ligatúrák - tartók (1-3) segítségével gyöngyözik.
I - cisztás csatorna, II - közös epevezeték, III - vaszkuláris terminálok.
b - a cisztás csatorna (I) csonkján keresztül ívelt endotracheális kanült (III) vezetünk be, amelynek vége a közös epevezetékbe (II) kerül. A cysticus ductus csonkjának lumenében a kanült körkörös, ideiglenes, erős selyem ligatúrával (IV) rögzítjük.

Ha a cisztás csatorna nem használható kontrasztanyag beadására (a csatorna elpusztulása teljes hosszában; lumenének szűkülete és kanyargóssága; kis kövek és a csonk szklerózisa; ismételt műtétek az epevezetéken), akkor direkt szúrást kell alkalmazni. a fő csatornák tűkkel vagy bemetszéssel a csatorna falában, majd atraumás erszényes varrattal rögzített kanül behelyezésével. Utóbbi esetben, ha a csatornákban nincs elváltozás, parietális atraumás varrat alkalmazása szükséges a falhibára, és a csatornák átszúrása után a hasüreg vízelvezetése előfeltétel. Innentől kezdve a cisztás csatorna cholangiográfiai használatának minden előnye egyértelmű, amelyet a vizsgálat befejezése után pontosan úgy kötnek le, mint egy tipikus kolecisztektómia során.

Kutatási technika. Az operatív kolangiográfia elvégzéséhez bizonyos technikai felszerelések és számos speciális feltétel betartása szükséges, amelyek végső soron biztosítják a vizsgálat sikerét. Ehhez mindenekelőtt egy kellő teljesítményű hordozható röntgengépre és a röntgenfilmes kazetták soros ellátását biztosító eszközökre van szükség. Az ideális állapot egy speciális röntgenműtőasztal jelenléte, amely megfelel minden szükséges orvosi és műszaki követelménynek.

Normál körülmények között az egyidejű kolangiográfia elvégzéséhez elegendő egy szabványos röntgenfilmes kazettát a páciens alá helyezni a vizsgálat megkezdése előtt, leengedve a műtőasztal támaszát. A műtét előtt a páciens alá is helyezhet röntgenfilmet, amelyet korábban fény- és nedvességálló fóliába csomagoltak (B. A. Petrov, 1959). A fémkazetta hiánya lehetővé teszi a műtőasztal görgőjének használatát, két így védett film közé ólomtömítés elhelyezése pedig két egymás utáni kép készítését teszi lehetővé (B. A. Petrov, Z. I. Galperin, 1959). Ehhez azonban szükséges a pácienst kétszer az asztalra emelni, és a steril ágynemű alól eltávolítani a fóliákat, amelyek megzavarják a műtét ritmusát, előrehaladását és sterilitását.

Ennek elkerülésére különféle alagúteszközöket javasoltak, amelyek a műtőasztalra vannak felszerelve, lehetővé teszik a görgő használatát, kiküszöbölik a beteg mozgatását, és gyakorlatilag elegendő sorozatot biztosítanak a vizsgálatnak. Ide tartoznak az átmenő alagutak a kazetták oldalirányú cseréjével (L. F. Gredzhev, 1957), a kazetták hosszirányú betáplálásával járó alagutak az asztal felső végétől (V. V. Vinogradov, E. V. Grishkevich, P. N. Mazaev, L. V. . Geszipovszkij, I. 1962y; I. 1962. és más hasonló eszközök. V. V. Vinogradov és Z. V. Grishkevich (1962) szintén azt javasolta, hogy az asztal egyik fémrészét cseréljék ki egy röntgensugár-áteresztő anyagra egy háthenger segítségével, helyezzék el a röntgencsövet az asztal aljára, és helyezzék a kazettát az asztalra. steril lepedővel védett sebészeti teret, és Gebey I. I. speciális állványt ajánlott fel.

A sebészeti kolangiográfia technikája a következő. Minden, a vizsgálatot zavaró fémtárgyat eltávolítanak a műtéti tér felszínéről és a seb mélyéről. Az epeutak vetületi területére röntgenkazettát (vagy fénytől védett filmet) helyeznek el. Az epeutakba egy kontrasztanyaggal megtöltött és befogott gumicsőhöz csatlakoztatott kanült, tűt vagy katétert helyeznek be. A gumicsőhöz egy kontrasztanyag oldattal töltött 20 ml-es fecskendőt csatlakoztatunk, amelybe az epe szabad áramlását és a levegő hiányát ellenőrizzük. A műtéti területet steril vászon borítja. Bevisznek egy hordozható röntgenkészüléket, amely a csövet az epeúti vetületi területre központosítja. A pácienst arra kérik, hogy tartsa vissza a lélegzetét. Ha a műtétet altatásban végzik, az apnoét az aneszteziológus okozza. Simán, túlzott nyomás nélkül, de elég gyorsan befecskendezik a szükséges mennyiségű kontrasztanyagot az epeutakba (10 - 20 ml a csatornákba, 40 - 60 ml az epehólyagba), és elkészül az első kép.

Ezt követően a feladatoktól függően a vizsgálatot befejezik, vagy ismételt radiográfiát végeznek. A második fényképet 3 perc után célszerű elkészíteni. Ezalatt a kontrasztanyag nagy része a nyombélbe kerül, ami az epeutak normális funkcionális aktivitását jelzi. Ezután az eszközt eltávolítják. A csatornák lumenéből kanült vagy katétert távolítanak el, és a műtéti beavatkozást a vizsgálati eredmények értékelésének figyelembevételével folytatják, közvetlenül a műtőasztalnál nedves fényképekkel.

A sebészeti kolangiográfia indikációi. A műtéti cholangiográfia gyakorlatilag minden epeúti sebészeti beavatkozás kötelező szakasza. Ha csak olyan objektív jelek jelenlétében alkalmazzák, amelyek az epeutak patológiás folyamatban való részvételének lehetőségére utalnak, ahogy egyes szerzők teszik, akkor az indikációknak tartalmazniuk kell a sárgaságot a felvételkor vagy az anamnézisben, valamint a kis kövek jelenlétét a hólyagban. széles cisztás csatornával; kőmentes, összeesett, az epehólyag széles körben kommunikál a csatornákkal; genny, pelyhek, homok jelenléte a csatornákban; a hepaticocholedochus kiterjedése; a hasnyálmirigy fejének és a Vater mellbimbójának tömörödése. Így a műtét során a kolangiográfia indikációinak sokféleségéből három főt lehet megkülönböztetni: sárgaság, a csatornák tágulása, cholangitis, amelyek az epe kiáramlásának krónikus megsértését jelzik, ami abszolút indikáció a kolangiográfia számára.

Hibák és komplikációk. A sebészeti cholangiographia után nem észleltek szövődményeket. A gyakorlatban ez a módszer teljesen biztonságos. A jódtartalmú gyógyszerekre túlérzékeny betegeknél azonban a jód enyhe, átmeneti hatásai figyelhetők meg a vizsgálat után. Ha helyi érzéstelenítésben végzett műtétek során kontrasztanyagot juttatnak be az epevezetékbe, különösen az epe kiáramlásának akadályozása vagy a kontrasztoldatok túlzottan gyors befecskendezése esetén, a betegek akut, rövid távú fájdalmat éreznek a jobb hypochondriumban, ami arra emlékeztet. májkólika támadása. A hibák általában a kutatási technika be nem tartásával járnak: kontrasztanyagok koncentrált oldatainak használata, levegő véletlen bejutása az epeutakba, helytelen radiográfiai mód, a röntgenfelvételek végrehajtásának és feldolgozásának hibái. Mindez oda vezet, hogy bizonyos esetekben a meglévő kóros elváltozásokat elfedhetik, vagy éppen ellenkezőleg, különböző műtermékeket, leggyakrabban levegőt a csatornákban, összetévesztenek kóros elváltozásokkal.

grafikonon írni, ábrázolni)

az epeutak röntgenvizsgálatának módszere radiopaque anyag közvetlen befecskendezése után.

A kolangiográfia négy módszerét fejlesztették ki: endoszkópos pancreatocholangiográfia, retrográd , perkután transzhepatikus, intraoperatív és posztoperatív kolangiográfia.

A perkután transzhepatikus sebészet az ultravékony tűk megjelenése után terjedt el, ami biztosította az intrahepatikus utak szúrásának viszonylagos biztonságát, aminek köszönhetően az epeutak mesterséges kontrasztját végzik. A módszer az epeutak elzáródásának helyének, természetének és természetének tisztázására szolgál kő, szűkület vagy daganat által okozott sárgaságban szenvedő betegeknél, amikor a retrográd cholangiográfia nem lehetséges. Ellenjavallatok gennyes, vérzéses, a véralvadási rendszer súlyos rendellenességei. Premedikáció és helyi érzéstelenítés után a hasfal perkután punkcióját végezzük a nyolcadik bordaközi térben az elülső hónaljvonal mentén. Ha az intrahepatikus epeutak kitágultak, amit korábban számítógépes tomográfiával vagy ultrahangos vizsgálattal állapítottak meg, a tűt a máj perifériás részeire irányítják, ha a csatornák nem tágulnak, akkor a porta hepatis felé irányítják. kitágult vezetékek szinte mindig lehetségesek, nem tágult csatornák - a betegek 80-85%-ánál. Röntgen-televíziós vezérlés mellett a tű végét az egyik intrahepatikus epevezeték lumenébe helyezzük, és azon keresztül fecskendezzük be a szükséges mennyiséget (20-60 ml) trijódtartalmú radiokontraszt anyag (lásd röntgenkontrasztanyagok) . A röntgenvizsgálatot direkt és ferde vetületekben végezzük ( rizs. 1 ), a közös epevezeték terminális részét vizsgáljuk meg, miközben a beteg függőleges vagy félig függőleges helyzetben van. A diagnosztikus vizsgálati eljárás terápiássá válhat, ha epeutak tágulatot észlelnek, és szükség van azok ideiglenes vagy tartós elvezetésére. A vizsgálat során szövődmények lehetségesek: epe vagy vér szivárgása a hasüregbe, a mellkasi vagy a hasi szervek sérülése. A szövődmények elkerülhetők, ha az epeúti hipertónia diagnosztizálása után azonnal elvégzik azokat. A szeptikus szövődmények megelőzése érdekében az antibiotikumok beadása javasolt az 1 h az eljárás előtt és után.

Intraoperatív X. ( rizs. 2 ) a hasüreg kinyitása után a műtőasztalon történik. A módszer lehetővé teszi az epeutak állapotának meghatározását és a choledochotomia elkerülését az epevezetéken átesett betegek körülbelül felénél. Az akut cholangitisnek nincs abszolút ellenjavallata, és a beteg súlyos állapota relatív. Az intraoperatív röntgenfelvétel röntgenegységgel felszerelt műtőben történik; Röntgen-televíziós vizsgálat és videomágneses felvétel kombinálva van felmérési radiográfiával. A kolangiográfiát az epeutak műszeres vizsgálata előtt javasoljuk, hogy az utak árnyékában még a kis kövek is láthatóak legyenek, hígított (30-50%) radiopaque szereket alkalmazunk. Ha a vizsgálatot helyesen végzik, akkor nem figyelhetők meg komplikációk.

A posztoperatív X. a műtét eredményeinek értékelésére szolgál, hogy azonosítsák a megmaradt epeköveket ( rizs. 3 ), posztoperatív csatornaszűkületek, az epeúti és a gyomor-bél traktus között mesterségesen létrehozott anasztomózisok átjárhatóságának monitorozása, a spontán előforduló külső és belső epefisztulák vizsgálata. A 25-50%-os trijód radiokontraszt oldatot lassan injektálják dréncsövön keresztül, vagy műtét után hagyják, vagy fluoroszkópos kontrollon keresztül. A páciens helyzetének megváltoztatásával érik el az epeút vizsgált részeinek feltöltését. Szükség esetén olyan gyógyszereket adnak be, amelyek a hepatopancreas ampulla (Oddi záróizom) záróizom ellazulását okozzák, és ezzel egyidejűleg kontrasztot adnak a duodenummal. A posztoperatív X során szövődmények, ha a kutatási technikát nem sértették meg, nem lépnek fel.

Kolelitiasisban szenvedő beteg intraoperatív cholangiográfiája során kapott röntgenfelvétel: a közös epevezeték (1), amelybe a katétert behelyezték, a disztális részén kitágult, kövek azonosíthatók (2), radiopaque anyag lép ki a duodenumba ( 3)">

Rizs. 2. Kolelitiasisban szenvedő beteg intraoperatív cholangiográfiája során készített röntgenfelvétel: a közös epevezeték (1), amelybe a katétert behelyezték, a disztális részén kitágult, kövek azonosíthatók (2), radiopaque anyag lép ki a duodenum (3).

Rizs. 1. Cholelithiasisban szenvedő betegnél perkután transzhepatikus cholangiographia során készült röntgenfelvétel: az epeutak (1) és a közös epeút (2) kitágultak, a közös epeút distalis részében kő akadályozza (3) ).

szonda (1) behelyezve a közös epeútba, az intrahepatikus és extrahepatikus epeutak kontrasztanyaggal vannak feltöltve, a közös epeút disztális részén kő okozta tömődési hiba látható (2)">;

Rizs. 3. Posztoperatív transzszondás cholangiographia során epehólyagban szenvedő betegnél: a közös epevezetékbe helyezett szondán (1) keresztül az intrahepatikus és extrahepatikus epeutakat kontrasztanyaggal töltik fel a közös epe disztális részében; csatorna, a kő okozta feltöltődés látható (2).

II Kolangiográfia (Cholangio- + görög graphō írni, ábrázolni)

Az epeutak röntgenvizsgálata kontrasztanyag bejuttatása után.

Intraoperatív kolangiográfia(. X. szuboperatív) - X. műtét során végzett kontrasztanyag szúrással vagy katéterezéssel történő bevezetésével.

Laparoszkópos kolangiográfia- H., amelyben kontrasztanyagot adnak be májpunkcióval keresztül.

Szuoperatív kolangiográfia- cm. Intraoperatív kolangiográfia.

Transzduodenális kolangiográfia(lat. transz át + anat. duodenum) - X, amelyben a kontrasztanyagot a duodenum fő papillájának (Vater papilla) nyílásán keresztül adják be a közös epevezeték katéterezésével duodenoszkópia ellenőrzése mellett vagy egy nyombélszonda felfújható léggömbökkel, amely lehetővé teszi a nyomás növelését a duodenum lumenében.

Perkután kolangiográfia- Ch., amelyben kontrasztanyagot juttatnak be a hasfalon keresztül szúrással a közös epevezetékbe vagy epevezetékbe.

Perkután transzhepatikus kolangiográfia- Ch., amelyben a hasfalon keresztül szúrással kontrasztanyagot juttatnak a közös epevezetékbe vagy az epehólyagba, ill.