Jame peritoneuma. Peritoneum, struktura, funkcije. Topografija organa gornjeg sprata

Trbušna šupljina podijeljen u peritonealna šupljina i retroperitonealni prostor. Peritonealna šupljina ograničava parijetalni sloj peritoneuma. Retroperitonealni prostor je dio trbušne šupljine koji leži između parijetalne fascije abdomena na njegovom stražnjem zidu i parijetalnog peritoneuma.

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Ima 6 zidova:

6. Prednji zid

ZIDOVI WINSLOW RUPE

INUrsa hepatica

Sadrži desni režanj jetre.

Komunicira sa omentalnom burzom i desnim bočnim kanalom (nalazi se u srednjem spratu trbušne duplje)

Bursapregatrica

Pokriva lijevi režanj jetre.

SREDNJI KAT trbušna šupljina je ograničena

na vrhu mesocolon transversum

U srednjem spratu, između mezenterija i samog creva, nalaze se dva mezenterična sinusa: desni i lijevi.

Dvije vreće gornjeg sprata komuniciraju sa desnim bočnim kanalom: b.omentalis, b. hepatica; a završava se u desnoj ilijačnoj jami.

DONJI KAT.

Kod žena, ekskavacija rektouterine ima praktičan značaj, na vaginalnoj strani odgovara njenom stražnjem forniksu. Prilikom punkcije stražnjeg vaginalnog forniksa završavaju u excavatio rectouterina - tijekom patoloških procesa u trbušnoj šupljini (na primjer, ektopična trudnoća), tamo se nakuplja krv.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE

OBRAZOVNE USTANOVE

"GOMELJSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET"

Katedra za ljudsku anatomiju

Sa kursom operativne hirurgije i topografske anatomije

E. Y. DOROSHKEVICH, S. V. DOROSHKEVICH,

I. I. LEMESHEVA

IZABRANA PITANJA

TOPOGRAFSKA ANATOMIJA

I OPERATIVNA HIRURGIJA

Nastavno-metodički priručnik

Na praktičnu nastavu iz topografske anatomije

I operativna hirurgija za studente 4. godine medicine,

Medicinsko dijagnostički fakulteti i fakultet za obuku

Specijalisti za strane zemlje koji studiraju u svojoj specijalnosti

"Opća medicina" i "Medicinska dijagnostika"

Gomel

GomSMU

POGLAVLJE 1

HIRURŠKA ANATOMIJA TRBUŠNE ŠUPLJE

TOPOGRAFIJA GORNJIH PODOVA

ABDOMINALNO

1.1 Abdomen (cavitas abdominis) i njegove etaže (granice, sadržaj)

Granice trbušne šupljine.

Gornji zid trbušne šupljine formira dijafragma, stražnji zid čine lumbalni pršljenovi i mišići lumbalne regije, anterolateralni zid čine trbušni mišići, donja granica je terminalna linija. Svi ovi mišići prekriveni su kružnom fascijom - fascijom abdomena, koja se naziva intraabdominalna fascija (fascia endoabdominalis); direktno ograničava prostor koji se naziva trbušna šupljina (ili trbušna šupljina).

Trbušna šupljina je podijeljena u 2 dijela:

peritonealna šupljina (cavitas peritonei)- prostor u obliku proreza koji se nalazi između slojeva parijetalnog i visceralnog peritoneuma i sadrži intraperitonealne i mezoperitonealne organe;

retroperitonealni prostor (spatium retroperitoneale)- nalazi se između parijetalnog sloja peritoneuma, koji pokriva stražnji trbušni zid, i intraabdominalne fascije; sadrži ekstraperitonealne organe.

Poprečni kolon i njegov mezenterij čine septum koji dijeli trbušnu šupljinu na 2 kata - gornji i donji.

U gornjem spratu trbušne duplje nalaze se: jetra, želudac, slezena, pankreas, gornja polovina dvanaestopalačnog creva. Subgastrična žlijezda se nalazi iza peritoneuma; međutim, smatra se organom trbušne šupljine, jer mu se hirurški pristup obično vrši transekcijom. U donjoj etaži nalaze se petlje tankog crijeva (sa donjom polovicom duodenuma) i debelog crijeva.

Topografija peritoneuma: tok, kanali, sinusi, torbe, ligamenti, nabori, džepovi

Peritoneum (peritoneum)– tanka serozna membrana sa glatkom, sjajnom, ujednačenom površinom. Sastoji se od parijetalnog peritoneuma (peri-toneum parietale) oblaže trbušni zid i visceralni peritoneum (peritoneum viscerale) pokrivaju trbušne organe. Između listova postoji prostor u obliku proreza koji se zove peritonealna šupljina i sadrži malu količinu serozne tekućine koja vlaži površinu organa i olakšava peristaltiku. Parietalni peritoneum oblaže unutrašnjost prednjeg i bočnog zida trbuha, na vrhu ide do dijafragme, dolje do velike i male karlice, pozadi ne dopire do kralježnice, ograničavajući retroperitonealni prostor.

Odnos visceralnog peritoneuma prema organima nije u svim slučajevima isti. Neki organi su prekriveni njome sa svih strana i nalaze se intraperitonealno: želudac, slezena, mali, cecum, poprečni i sigmoidni kolon, a ponekad i žučna kesa. Potpuno su prekrivene peritoneumom. Neki organi su sa 3 strane prekriveni visceralnim peritoneumom, odnosno smješteni su mezoperitonealno: jetra, žučna kesa, uzlazno i silazno debelo crijevo, početni i završni dio duodenuma.

Neki organi su prekriveni peritoneumom samo s jedne strane – ekstraperitonealno: dvanaestopalačno crijevo, gušterača, bubrezi, nadbubrežne žlijezde, mjehur.

Tok peritoneuma

Visceralni peritoneum, koji pokriva dijafragmatičnu površinu jetre, prelazi na njenu donju površinu. Listovi potrbušnice, jedan koji dolazi s prednjeg dijela donje površine jetre, drugi sa stražnje, susreću se na vratima i spuštaju se prema manjoj krivini želuca i početnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva, sudjelujući u formiranje ligamenata malog omentuma. Listovi malog omentuma se razilaze na manjoj krivini želuca, pokrivaju želudac sprijeda i pozadi i, ponovo se spajajući na većoj zakrivljenosti želuca, spuštaju se prema dolje, formirajući prednju ploču većeg omentuma (omentum majus). Spuštajući se, ponekad do stidne simfize, listovi su omotani i usmjereni prema gore, tvoreći zadnju ploču većeg omentuma. Došavši do poprečnog debelog crijeva, slojevi peritoneuma se savijaju oko njegove anterosuperiorne površine i idu do stražnjeg zida trbušne šupljine. U ovom trenutku se razilaze, a jedan od njih se diže prema gore, pokrivajući gušteraču, stražnji zid trbušne šupljine, djelomično dijafragmu i, dostigavši stražnji donji rub jetre, prelazi na njegovu donju površinu. Drugi sloj potrbušnice se obavija i ide u suprotnom smjeru, odnosno od stražnjeg zida trbuha do poprečnog debelog crijeva, koji pokriva, i opet se vraća na stražnji zid trbuha. Tako nastaje mezenterijum poprečnog kolona (mesocolon transversum), koji se sastoji od 4 sloja peritoneuma. Od korijena mezenterija poprečnog kolona spušta se sloj peritoneuma i, kao parijetalni peritoneum, oblaže stražnji zid trbuha, zatim pokriva uzlazni (desno) i silazni (lijevo) debelo crijevo sa 3 strane. Prema unutra od uzlaznog i silaznog debelog crijeva, parijetalni sloj peritoneuma prekriva organe retroperitonealnog prostora i, približavajući se tankom crijevu, formira njegov mezenterij, obavijajući crijevo sa svih strana.

Od stražnjeg zida abdomena, parijetalni sloj potrbušnice spušta se u karličnu šupljinu, gdje pokriva početne dijelove rektuma, zatim oblaže zidove male karlice i prelazi u mjehur (kod žena prvo prekriva matericu), pokrivajući je odostraga, sa strane i odozgo. Od vrha mokraćne bešike, peritoneum prelazi na prednji zid abdomena, zatvarajući peritonealnu šupljinu. Za detaljniji tok peritoneuma u karličnoj šupljini pogledajte temu „Topografska anatomija karlice i međice“.

Kanali

Sa strane uzlaznog i silaznog debelog crijeva nalaze se desni i lijevi trbušni kanal (canalis lateralis dexter et sinister), nastao kao rezultat prijelaza peritoneuma sa bočne stijenke abdomena u debelo crijevo. Desni kanal ima vezu između gornjeg i donjeg sprata. U lijevom kanalu nema veze između gornjeg i donjeg kata zbog prisutnosti ligamenta dijafragmalne kolike (lig. phrenicocolicum).

Abdominalni sinusi(sinus mesentericus dexter et sinus mesentericus sinister)

Desni sinus je ograničen: desno - uzlaznim kolonom; iznad - poprečno debelo crijevo, lijevo - mezenterij tankog crijeva. Lijevi sinus: lijevo - silazno debelo crijevo, dolje - ulaz u karličnu šupljinu, desno - mezenterij tankog crijeva.

Torbe

Omental bag(bursa omentalis) ograničeno: sprijeda malim omentumom, stražnjim zidom želuca i gastrokoličnim ligamentom; iza - parijetalni peritoneum, koji pokriva gušteraču, dio abdominalne aorte i donju šuplju venu; iznad - jetra i dijafragma; ispod - poprečni kolon i njegov mezenterij; lijevo - gastroslezeni i dijafragmatično-slezeni ligamenti, hilum slezene. Komunicira sa peritonealnom šupljinom kroz otvor za punjenje(foramen epiploicum, foramen Winslow), omeđen sprijeda hepato-duodenalnim ligamentom, dolje duodenalno-bubrežnim ligamentom i gornjim horizontalnim dijelom dvanaestopalačnog crijeva, iza hepatorenalnim ligamentom i parijetalnim peritoneumom koji pokrivaju donju šuplju venu, gore kaudatnim režnjem jetre.

Desna hepatična burza(bursa hepatica dextra) Odozgo je omeđen tetivnim centrom dijafragme, odozdo dijafragmatičnom površinom desnog režnja jetre, pozadi desnim koronarnim ligamentom, lijevo falciformnim ligamentom. To je mjesto subfreničnih apscesa.

Lijeva hepatična burza(bursa hepatica sinistra) odozgo omeđen dijafragmom, iza lijevog koronarnog ligamenta jetre, desno falciformnim ligamentom, lijevo lijevim trokutastim ligamentom jetre, dolje dijafragmatičnom površinom lijevog režnja jetre.

Pregastrična bursa(bursa pregastrica) Odozgo je ograničen lijevim režnjem jetre, sprijeda - parijetalnim peritoneumom prednjeg trbušnog zida, iza - malim omentumom i prednjom površinom želuca, s desne strane - falciformnim ligamentom.

Preomentalni prostor(spatium preepiploicum)- dugačak jaz koji se nalazi između prednje površine većeg omentuma i unutrašnje površine prednjeg trbušnog zida. Kroz ovaj jaz, gornji i donji sprat međusobno komuniciraju.

Peritonealni ligamenti

Na mjestima gdje peritoneum prelazi sa trbušnog zida na organ ili sa organa na organ, formiraju se ligamenti (ligg. peritonei).

Hepatoduodenalni ligament(lig. hepatoduodenale) proteže se između porta hepatis i gornjeg dijela duodenuma. S lijeve strane prelazi u hepatogastrični ligament, a s desne se završava slobodnim rubom. Između listova ligamenta prolaze: desno - zajednički žučni kanal i zajednički jetreni i cistični kanali koji ga formiraju, lijevo - prava jetrena arterija i njene grane, između njih i iza - portalna vena ("DVIJE"- duktus, vena, arterija s desna na lijevo), kao i limfni sudovi i čvorovi, nervni pleksusi.

Hepatogastrični ligament(lig. hepatogastricum) To je duplikacija peritoneuma, protegnuta između vrata jetre i manje zakrivljenosti želuca; lijevo prelazi u trbušni jednjak, desno se nastavlja u hepatoduodenalni ligament.

Jetrene grane prednjeg vagusnog debla prolaze kroz gornji dio ligamenta. U podnožju ovog ligamenta, u nekim slučajevima, nalazi se lijeva želučana arterija, praćena istoimenom venom, ali češće te žile leže na zidu želuca duž manje zakrivljenosti. Osim toga, često (u 16,5%) se u zategnutom dijelu ligamenta nalazi pomoćna hepatična arterija koja dolazi iz lijeve želučane arterije. U rijetkim slučajevima ovdje prolazi glavni trup lijeve želučane vene ili njene pritoke.

Prilikom mobilizacije želuca duž manje zakrivljenosti, posebno ako se ligament secira u blizini portala jetre (kod raka želuca), potrebno je uzeti u obzir mogućnost prolaska lijeve akcesorne jetrene arterije ovdje, jer njeno ukrštanje može dovesti do nekroze lijevog režnja jetre ili njegovog dijela.

Desno, u bazi hepatogastričnog ligamenta, prolazi desna želučana arterija, praćena istoimenom venom.

Hepatorenalni ligament(lig. hepatorenalna) nastaje na mjestu prijelaza peritoneuma sa donje površine desnog režnja jetre u desni bubreg. Donja šuplja vena prolazi kroz medijalni dio ovog ligamenta.

Gastrofreni ligament(lig. gastrophrenicum) nalazi se lijevo od jednjaka, između dna želuca i dijafragme. Ligament ima oblik trokutaste ploče i sastoji se od jednog sloja peritoneuma u čijem se dnu nalazi labavo vezivno tkivo. S lijeve strane ligament prelazi u površinski sloj gastrospleničnog ligamenta, a s desne strane - na prednji polukrug jednjaka.

Prijelaz peritoneuma sa gastrofreničnog ligamenta na prednji zid jednjaka i na hepatogastrični ligament naziva se dijafragmatičko-ezofagealni ligament(lig. phrenicooesophageum).

Dijafragmatično-ezofagealni ligament (lig. phrenicoesophageum) predstavlja prijelaz parijetalnog peritoneuma iz dijafragme u jednjak i kardijalni dio želuca. U njegovoj osnovi u labavom tkivu duž prednje površine jednjaka nalaze se r. esophageus od a. gastrica sinistra i trup lijevog vagusnog živca.

Gastroslezeni ligament (lig. gastrolienale), razvučen između fundusa želuca i gornjeg dijela veće krivine i hiluma slezene, nalazi se ispod gastrofreničnog ligamenta. Sastoji se od 2 sloja peritoneuma, između kojih prolaze kratke želučane arterije, praćene istoimenim venama. Nastavljajući naniže, prelazi u gastrokolični ligament.

Gastrokolični ligament (lig. gastrocolicum) sastoji se od 2 sloja peritoneuma. To je početni dio većeg omentuma i nalazi se između veće zakrivljenosti želuca i poprečnog debelog crijeva. Ovo je najširi ligament, koji u obliku trake ide od donjeg pola slezene do pilorusa. Ligament je labavo povezan sa prednjim polukrugom poprečnog kolona, kao i sa tenia omentalis. Sadrži desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju.

Gastropankreasni ligament (lig. gastropancreaticum) koji se nalazi između gornjeg ruba pankreasa i srčanog dijela, kao i fundusa želuca. Sasvim je jasno definisan ako se gastrokolični ligament prereže i želudac se povuče napred i prema gore.

U slobodnom rubu gastropankreasnog ligamenta nalazi se početni dio lijeve želučane arterije i istoimena vena, kao i limfni sudovi i gastropankreasni limfni čvorovi. Osim toga, na dnu ligamenta duž gornjeg ruba gušterače nalaze se pankreasplenični limfni čvorovi.

Piloropankreasni ligament (lig. pyloropancreaticum) u obliku duplikata peritoneuma, rastegnut je između pylorusa i desnog dijela tijela gušterače. Ima oblik trokuta, čija je jedna strana pričvršćena na stražnju površinu pylorusa, a druga na anteroinferiornu površinu tijela žlijezde; slobodni rub ligamenta usmjeren je ulijevo. Ponekad ligament nije izražen.

Mali limfni čvorovi su koncentrisani u piloropankreasnom ligamentu, koji može biti zahvaćen karcinomom piloričnog dela želuca. Stoga je prilikom resekcije želuca potrebno potpuno ukloniti ovaj ligament zajedno s limfnim čvorovima.

Između ligamenata gastropankreasa i piloric-pankreasa nalazi se gastropankreasni otvor u obliku proreza. Oblik i veličina ove rupe zavise od stepena razvijenosti navedenih ligamenata. Ponekad su ligamenti toliko razvijeni da se međusobno preklapaju ili rastu zajedno, zatvarajući gastro-pankreasni otvor.

To dovodi do činjenice da je šupljina omentalne burze podijeljena ligamentima na 2 odvojena prostora. U takvim slučajevima, ako u šupljini omentalne burze postoji patološki sadržaj (izljev, krv, želudačni sadržaj itd.), on će se nalaziti u jednom ili drugom prostoru.

frenično-slezeni ligament (lig. phrenicolienale) nalazi se duboko u stražnjem dijelu lijevog hipohondrija, između obalnog dijela dijafragme i hiluma slezene.

Postoji napetost između obalnog dijela dijafragme i lijeve fleksure debelog crijeva dijafragmatičko-količni ligament (lig. phrenicocolicum). Ovaj ligament, zajedno sa poprečnim kolonom, čini duboki džep u kojem se nalazi prednji pol slezene.

Duodenalno-bubrežni ligament (lig. duodenorenale) smješten između stražnje gornje ivice duodenuma i desnog bubrega, ograničava omentalni foramen odozdo.

Suspenzorni ligament duodenuma ili Treitz ligament (lig. suspensorium duodeni s. lig. Treitz) formiran naborom peritoneuma koji prekriva mišić koji vise duodenum (m. suspensorius duodeni). Mišićni snopovi potonjeg nastaju iz kružnog mišićnog sloja crijeva na mjestu njegove infleksije. Uski i jaki mišić usmjeren je od flexura duodenojejunalis prema gore, iza pankreasa se širi lepezasto i utkana je u mišićne snopove nogu dijafragme.

Ligament pankreasa (lig. pancreaticolienale) je nastavak dijafragmatično-slezene ligamenta i predstavlja nabor peritoneuma koji se proteže od repa žlijezde do vrata slezene.

1. Oko početka jejunuma, parijetalni peritoneum formira nabor koji graniči sa crijevom odozgo i lijevo - ovo je gornji duodenalni nabor (plica duodenalis superior). Gornji duodenalni recesus je lokaliziran u ovom području (recessus duodenalis superior), desno je ograničen duodenum-jejunalnom fleksurom 12, na vrhu i lijevo - gornjim duodenalnim naborom, u koji prolazi donja mezenterična vena.

2. Lijevo od uzlaznog dijela duodenuma nalazi se paraduodenalni nabor (plica paraduodenalis). Ovaj nabor ograničava inkonstantni paraduodenalni reces sa prednje strane. (recessus paraduodenalis), čiji je stražnji zid parijetalni peritoneum.

3. Lijevo i dolje od uzlaznog dijela duodenuma prolazi donji duodenalni nabor (plica duodenalis inferior), koji ograničava donji duodenalni reces (recessus duodenalis inferior).

4. Lijevo od korijena mezenterija tankog crijeva, iza uzlaznog dijela duodenuma, nalazi se retroduodenalno udubljenje. (recessus retroduodenalis).

5. Na mjestu gdje ileum ulazi u cekum, formira se ileocekalni nabor (plica ileocecalis). Nalazi se između medijalnog zida cekuma, prednjeg zida ileuma, a povezuje i medijalni zid cekuma sa donjim zidom ileuma na vrhu i sa bazom slijepog crijeva na dnu. Ispod ileocekalnog nabora leže džepovi koji se nalaze iznad i ispod ileuma: gornji i donji ileocekalni udubljenja (recessus ileocecalis superior et recessus ileocecalis inferior). Gornji ileocekalni reces omeđen je na vrhu ileokoličnim naborom, na dnu - terminalnim dijelom ileuma, a spolja - početnim dijelom uzlaznog kolona. Donji ileocekalni reces ograničen je na vrhu terminalnim ileumom, iza - mezenterijem dodatka i sprijeda - ileocekalnim naborom peritoneuma.

6. Postkolični odmor (recessus retrocecalis) omeđen sprijeda cekumom, straga parijetalnim peritoneumom i izvana slijepo-intestinalnim naborima peritoneuma (plicae cecales), rastegnut između lateralne ivice dna cekuma i parijetalnog peritoneuma ilijačne jame.

7. Intersigmoidni udubljenje (recessus intersigmoideus) nalazi se lijevo u korijenu mezenterija sigmoidnog kolona.

Trbušna šupljina je dio trbušne šupljine prekriven parijetalnom peritoneumom. Kod muškaraca je zatvoren, ali kod žena komunicira sa šupljinom materice kroz otvore jajovoda.

Visceralni sloj peritoneuma prekriva organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Organi mogu biti pokriveni peritoneumom sa svih strana (intraperitonealno), sa tri strane (mesoperitonealno) i ekstraperitonealno (s jedne strane ili ležeći ekstraperitonealno). Organi prekriveni peritoneumom intraperitonealno imaju značajnu pokretljivost, koju povećava mezenterijum ili ligamenti. Pomicanje mezoperitonealnih organa je neznatno (slika 123).

Posebnost peritoneuma je da mezotel (prvi sloj peritoneuma) formira glatku površinu koja omogućava organima da klize tokom peristaltike i promene zapremine. U normalnim uvjetima, peritonealna šupljina sadrži minimalnu količinu bistre serozne tekućine, koja vlaži površinu peritoneuma i ispunjava praznine između organa i zidova. Pokreti organa u odnosu jedan na drugi i na trbušni zid se odvijaju lako i bez trenja zbog činjenice da su sve dodirne površine glatke i vlažne. Između prednjeg zida abdomena i unutrašnjih organa nalazi se omentum. "

U području dijafragme, peritoneum postaje tanji na mjestu "usisnih otvora". Lumen otvora se mijenja tokom respiratornih pokreta dijafragme, što osigurava njihov usisni učinak. “Sisači” su također prisutni u peritoneumu rektovezikalnog udubljenja kod muškaraca i rektouterinog udubljenja kod žena.

Postoje područja peritoneuma koja transudiraju, apsorbiraju i indiferentna su prema trbušnoj tekućini. Transudirajuća područja su tanko crijevo i široki ligamenti materice. Usisni dijelovi parijetalnog peritoneuma su dijafragma i ilijačne jame.

Trbušna šupljina je podijeljena mezenterijem poprečnog debelog crijeva na dva kata: gornji i donji, koji međusobno komuniciraju sprijeda kroz predepiploičnu fisuru i sa strane kroz desni i lijevi bočni kanal. Osim toga, razlikuje se peritonealni dno male zdjelice

Gornji kat trbušne šupljine nalazi se između dijafragme i mezenterija poprečnog kolona. Sadrži želudac, slezenu i mezoperitonealno prekrivene intraperitonealno - jetru, žučnu kesu i gornji dio duodenuma. Gušterača pripada gornjem katu trbušne šupljine, iako leži retroperitonealno, a dio glave nalazi se ispod korijena mezenterija poprečnog kolona. Navedeni organi, njihovi ligamenti i mezenterij poprečnog kolona ograničavaju odvojene prostore, pukotine i vrećice u gornjem katu trbušne šupljine.

Torbe za gornji sprat. Prostor između dijafragme i jetre podijeljen je falciformnim ligamentom na dva dijela: lijevo i desno.

Desna hepatična bursa, ili bursa hepatica dextra, je jaz između desnog režnja jetre i dijafragme. Odozgo je omeđen dijafragmom, dolje desnim režnjem jetre, iza desnim dijelom koronarnog ligamenta, a lijevo falciformnim ligamentom jetre. Uključuje desni subfrenični prostor i subhepatični prostor.

Desni subfrenični prostor nalazi se najdublje između zadnje površine desnog režnja jetre, dijafragme i koronarnog ligamenta. Upravo u subdijafragmatičnom prostoru, kao na najdubljem mjestu jetrene burze, može se zadržati tekućina koja se izlijeva u trbušnu šupljinu. Subfrenični prostor u većini slučajeva direktno prelazi u desni bočni kanal donjeg kata trbušne šupljine. Stoga se upalni eksudat iz desne ilijačne jame može slobodno kretati prema subfreničnom prostoru i dovesti do formiranja encistiranog apscesa, koji se naziva subfrenični apsces. Najčešće se razvija kao komplikacija perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, destruktivnog upala slijepog crijeva, kolecistitisa.

Subhepatični prostor je donji dio i fave hepatične burze i nalazi se između donje površine desnog režnja jetre, poprečnog debelog crijeva i njegovog mezenterija, desno od porta hepatis i hepatoduodenalnog ligamenta. U subhepatičnom prostoru razlikuju se prednji i stražnji dijelovi. Gotovo cijela peritonealna površina žučne kese i gornja vanjska površina duodenuma okrenuta je prema prednjem dijelu ovog prostora. Stražnji dio, koji se nalazi na stražnjoj ivici jetre, je najmanje pristupačan dio subhepatičnog prostora - udubljenja koja se naziva bubrežno-jetreno udubljenje. Apscesi koji nastaju kao posljedica perforacije duodenalnog ulkusa ili gnojnog kolecistitisa češće se nalaze u prednjem dijelu, dok se širenje periapendicialnog apscesa događa uglavnom u stražnjem dijelu subhepatičnog prostora.

Lijevi subfrenični prostor sastoji se od široko komuniciranih bursa: lijeve jetrene i preželudačne.

Lijeva hepatična bursa je jaz između lijevog režnja jetre i dijafragme, s desne strane omeđen falciformnim ligamentom jetre, sa zadnje strane lijevim dijelom koronarnog ligamenta i lijevim trokutastim ligamentom jetre. Ova bursa ima mnogo manju širinu i dubinu od desne hepatične burze i obično se ne izdvaja kao poseban dio subdijafragmatičnog prostora.

Pregastrična burza je straga omeđena malim omentumom i želucem, gornjim lijevim režnjem jetre, dijafragmom, sprijeda prednjim trbušnim zidom, desno falciformnim i okruglim ligamentima jetre, lijevo pregastričnom burzom nema izraženu granicu. U vanjskom stražnjem dijelu lijevog subdijafragmatičnog prostora nalazi se slezena sa ligamentima: gastroslezeničnim i freničko-slezeničnim. () od lijevog lateralnog kanala odvaja ga ligament dijafragma-kolike. Ovaj ligament je često širok, pokriva donji pol slezene i naziva se suspenzorni ligament slezene. Tako je ležište slezene dobro razgraničeno od lijevog bočnog kanala, to je slijepo udubljenje (saccus caecus lienalis). Lijevi subdijafragmatični prostor igra mnogo manju ulogu od desnog kao mjesto za formiranje apscesa. Rijetko se razvijaju u ovom prostoru, gnojni procesi imaju tendenciju širenja između lijevog režnja jetre i želuca dole do poprečnog kolona ili lijevo do slijepe vrećice slezene. Komunikacija između desne hepatične i preželučane burze odvija se kroz uski razmak između jetre i piloričnog dijela želuca, ispred malog omentuma.

Omentalna bursa (bursa omentalis) je veliki zatvoreni prostor trbušne šupljine u obliku proreza, najizolovaniji i najdublji.

Prednji zid omentalne burze čine manji omentum, stražnji zid želuca i gastrokolični ligament (početni dio većeg omentuma). Manji omentum su tri ligamenta koji prelaze jedan u drugi: hepatoduodenalni, hepatogastrični i freničko-želudačni. Donji zid omentalne burze formiran je poprečnim kolonom i njegovim mezenterijem. Odozgo, omentalna bursa je ograničena kaudatnim režnjem jetre i dijafragmom, stražnji zid formira parietalni peritoneum koji pokriva prednji dio pankreasa, aortu, donju šuplju venu, gornji pol lijevog bubrega sa nadbubrežna žlijezda, lijevo je ograničena slezinom sa gastrospleničnim ligamentom, a desni zid nije izražen.

U omentalnoj burzi postoje udubljenja, odnosno inverzije: gornja se nalazi iza kaudalnog režnja jetre i dopire do dijafragme, donja je u predjelu mezenterija poprečnog kolona i slezene.

Ulazak u omentalnu burzu moguć je samo kroz omentalni foramen, sprijeda ograničen hepatoduodenalnim ligamentom, iza hepatorenalnim ligamentom, u čijoj debljini leži donja šuplja vena, iznad kaudatnim režnjem jetre, dolje s nefroduodenalni ligament.

Omentalni otvor propušta jedan ili dva prsta, ali ako se formiraju adhezije, može se zatvoriti i tada je omentalna burza potpuno izoliran prostor. Sadržaj želuca može se akumulirati u omentalnoj burzi kada je čir perforiran;
gnojni procesi nastaju kao posljedica upalnih bolesti gušterače.

Postoje tri operativna pristupa omentalnoj burzi za pregled, reviziju organa i operacije na njima (Sl. 124):

1. Kroz gastrokolični ligament, što je najpoželjnije, jer se može široko rezati. Koristi se za pregled stražnjeg zida želuca i pankreasa na upale i ozljede.

2. Kroz otvor u mezenteriju poprečnog kolona na avaskularnom mjestu može se pregledati šupljina omentalne burze i izvršiti gastrointestinalna anastomoza.

3. Pristup kroz hepatogastrični ligament je pogodniji kada želudac prolabira. Koristi se tokom operacija na celijakiji.

Kanali i sinusi donjeg sprata. Donji kat trbušne šupljine zauzima prostor između mezenterija poprečnog kolona i male karlice. Uzlazno i silazno debelo crijevo i korijen mezenterija tankog crijeva dijele donji kat trbušne šupljine na četiri dijela: desni i lijevi bočni kanal i desni i lijevi (mezenterični sinusi (Sl. 125).

Desni lateralni kanal se nalazi između ascendentnog debelog crijeva i desne bočne stijenke abdomena. Na vrhu kanal prelazi u podšafragmatični prostor, na dnu - u desnu ilijačnu fosu, a zatim u malu karlicu.

Lijevi bočni kanal ograničen je silaznim kolonom i lijevom bočnom stijenkom abdomena i prelazi u
leva ilijačna regija. Najdublji u horizontalnom položaju su gornji dijelovi kanala.

Desni mezenterični sinus je s desne strane omeđen uzlaznim kolonom, iznad mezenterijem poprečnog kolona, a lijevo i dolje mezenterijem tankog crijeva. Ovaj sinus je u velikoj mjeri odvojen od ostalih dijelova trbušne šupljine. U horizontalnom položaju, gornji desni ugao sinusa je najdublji.

Lijevi mezenterični sinus je veći od desnog. Odozgo je omeđen mezenterijumom poprečnog kolona, s lijeve strane silaznim kolonom i sigmoidnim mezenterijem, a s desne strane mezenterijem tankog crijeva. Sinus nije ograničen odozdo i direktno komunicira sa karličnom šupljinom. U horizontalnom položaju, gornji ugao sinusa je najdublji. Oba mezenterična sinusa komuniciraju jedan s drugim kroz jaz između mezenterija poprečnog kolona i početnog dijela jejunuma. Upalni eksudat iz mezenteričnih sinusa može se proširiti u bočne kanale trbušne šupljine. Lijevi mezenterični sinus je veći od desnog, a zbog odsustva anatomskih ograničenja u njegovim donjim dijelovima, gnojni procesi koji se razvijaju u sinusu imaju tendenciju da se spuštaju u karličnu šupljinu mnogo češće nego iz desnog mezenteralnog sinusa.

Uz sklonost širenju upalnih eksudata kroz sve pukotine trbušne šupljine, postoje anatomski preduslovi za nastanak encistiranog peritonitisa kako u bočnim kanalima tako iu mezenteričnim sinusima, posebno u desnom, jer je zatvoreniji. . Prilikom operacija na trbušnim organima, posebno kod peritonitisa, važno je petlje tankog crijeva skrenuti prvo ulijevo, zatim udesno i ukloniti gnoj i krv iz mezenteričnih sinusa kako bi se spriječilo stvaranje encistiranih apscesa.

Trbušni džepovi. Peritoneum, krećući se od organa do organa, formira ligamente, pored kojih se nalaze udubljenja koja se nazivaju džepovi (recesus).

Recessus duodenojejunalis nastaje na spoju duodenuma u jejunum, recessus iliocaecalis superior nastaje na spoju ileuma u cekum u predelu gornjeg ileocekalnog ugla, recessus iliocaecalis inferior se formira u predelu donjeg ileo- cekalni ugao, recessus retrocaecalis se nalazi iza cekuma, recessus intersigmoideus je udubljenje u obliku lijevka između mezenterija sigmoidnog kolona i parijetalnog peritoneuma, čiji je početak okrenut prema lijevom bočnom kanalu.

Džepovi peritoneuma mogu postati mjesto za stvaranje unutrašnjih kila. Peritonealni džepovi sa unutrašnjim hernijama mogu dostići veoma velike veličine. Unutrašnje kile se mogu zadaviti i uzrokovati opstrukciju crijeva.

Topografska anatomija želuca. Želudac je glavni organ probavnog sistema i mistični nastavak probavnog trakta u obliku vrećice smješten između jednjaka i duodenuma.

Holotopia. Želudac je projektovan na prednji trbušni zid u levom hipohondrijumu i sopstvenom epigastričnom regionu.

Odeljenja. Ulaz u želudac naziva se srčani, a izlazni pilorični. Okomita sila koja se spušta od jednjaka do veće zakrivljenosti dijeli želudac na srčani dio, koji se sastoji od fundusa i tijela, i pylorični dio, koji se sastoji od vestibula i piloricnog kanala. Želudac je podijeljen na veću i manju zakrivljenost, prednju i zadnju površinu.

Sintopija. Razlikuje se koncept "sintopskih polja želuca". To su mjesta gdje želudac dolazi u kontakt sa susjednim organima. Sintopska polja želuca moraju se uzeti u obzir u slučaju kombinovanih povreda, penetracije čira i klijanja tumora želuca. Na prednjem zidu želuca razlikuju se tri sintopska polja: jetreno, dijafragmatično i slobodno, koje je u kontaktu sa prednjim zidom trbuha. Ovo polje se još naziva i želudačni trougao. Ovo mjesto se obično koristi za gastrotomije i gastrostomije. Veličina želudačnog trokuta ovisi o punjenju želuca. Na stražnjem zidu želuca razlikuje se pet sintopskih polja: slezena, bubrežna, nadbubrežna, pankreasna i crijevno-kolika.

Pozicija. U trbušnoj duplji stomak zauzima centralni položaj u gornjem spratu. Veći dio želuca nalazi se u lijevom subfreničnom prostoru, ograničavajući pregastričnu burzu iza i omentalnu burzu sprijeda. Položaj želuca odgovara stepenu nagiba uzdužne ose želuca. Shevkunenko je, u skladu s položajem ose želuca, identificirao tri vrste položaja: vertikalni (oblik kuke), horizontalni (oblik roga), kosi. Smatra se da položaj stomaka direktno zavisi od tipa tela.

Odnos prema peritoneumu. Želudac zauzima intraperitonealni položaj. Na spoju slojeva peritoneuma na maloj i velikoj krivini nastaju želučani ligamenti. Ligamenti želuca se dijele na površinske i duboke. Površinski ligamenti:

1) gastrokolični (deo velikog omentuma);

2) kroz nju prolaze gastroslezene, kratke želučane žile, žile slezene se nalaze iza ligamenta;

3) gastrodijafragmatični;

4) dijafragmatično-ezofagealni, kroz njega prolazi grana jednjaka iz lijeve želučane arterije;

5) hepatogastrična, u kojoj leva želudačna arterija i vena idu duž manje krivine;

6) hepatic-pyloric - nastavak hepato-/gastričnog ligamenta. Ima oblik uske trake razvučene između vrata jetre i pylorusa, čini srednji dio između hepatogastrične i hepatoduodenalne žlijezde i služi kao desna granica pri seciranju želučanih ligamenata.

Duboki ligamenti:

1) gastro-pankreasni (na prelazu peritoneuma sa gornje ivice pankreasa na zadnju površinu želuca);

2) sa pyloric pankreasom (između pyloric otic regiona želuca i desnog dela tela pankreasa);

3) bočna dijafragma-pipiektalna.

Dotok krvi u želudac. Želudac je okružen prstenom

široko anastomozira žile koje daju intramuralne grane i formiraju gustu mrežu u submukozi (Sl. 126). Izvor opskrbe krvlju je celijakija, iz koje polazi lijeva želučana arterija, idući direktno do manje zakrivljenosti želuca. Desna želučana arterija polazi od zajedničke hepatične arterije, koja anastomozira s lijevom na maloj krivini želuca, formirajući arterijski luk male krivine. Lijeva i desna gastroepiploična arterija čine luk veće zakrivljenosti, a postoje i kratke želučane arterije.

Inervacija želuca. Želudac ima složen nervni sistem. Glavni izvori inervacije su vagusni nervi, celijakijski pleksus i njegovi derivati: želučani, jetreni, slezeni, gornji mezenterični pleksus. Vagusni nervi, granajući se na jednjaku, formiraju pleksus jednjaka, a prve grane oba živca se miješaju i spajaju mnogo puta. Krećući se od jednjaka do želuca, grane ezofagusnog pleksusa koncentrisane su u nekoliko stabala: lijeva ide na prednju površinu želuca, a desna ide na zadnju površinu želuca, dajući grane u jetra, solarni pleksus, bubrezi i drugi organi. Od lijevog vagusnog živca duga grana Latargeta polazi do piloričnog dijela želuca. Vagusni nervi su složen provodni sistem koji opskrbljuje želudac i druge organe nervnim vlaknima za različite funkcionalne svrhe. Postoji veliki broj veza između lijevog i desnog živca u grudnoj i trbušnoj šupljini, gdje se razmjenjuju vlakna. Stoga se ne može govoriti o isključivoj inervaciji lijevog vagusnog živca prednjeg zida želuca, a desnog - stražnjeg zida. Desni vagusni nerv često teče u obliku jednog debla, dok se lijevi formira od jedne do četiri grane, češće su dvije.

Limfni čvorovi gastrointestinalnog trakta. Regionalni limfni čvorovi želuca nalaze se duž male i veće zakrivljenosti, kao i duž lijeve želučane, zajedničke hepatične, slezene i celijakije. Prema A.V. Melnikovu (1960), limfna drenaža iz želuca odvija se kroz četiri glavna kolektora (bazena), od kojih svaki uključuje 4 faze.

Prvi kolektor limfne drenaže prikuplja limfu iz piloroangralne regije želuca, pored veće zakrivljenosti. 11. stadij su limfni čvorovi koji se nalaze u debljini gastrokoličnog ligamenta duž veće zakrivljenosti, u blizini pilorusa, drugi stadij su limfni čvorovi uz rub glave pankreasa ispod i iza pylorusa, treći stadij je limfni čvorovi smješteni u debljini mezenterija tankog crijeva, a četvrti - retroperitonealni para-aortni limfni čvorovi.

U kolektor za limfnu drenažu 7/ limfa teče iz dijela pyloric-antrum koji se nalazi uz malu krivinu, a dijelom i iz tijela želuca. Prva faza su retropilarni limfni čvorovi, druga su limfni čvorovi u malom omentumu u dijetetskom dijelu male krivine, u predjelu pilorusa i dvanaestopalačnog crijeva, odmah iza pylorusa, treći stadij je limfni čvorovi koji se nalaze u debljini ligamenta jetre želuca. A V. Melnikov smatra da su četvrti stadijum limfni čvorovi na porta hepatis.

III kolektor prikuplja limfu iz tijela želuca i male zakrivljenosti, susjednih dijelova prednjeg i stražnjeg zida, zidova, medijalnog dijela forniksa i trbušnog jednjaka. Prva faza su limfni čvorovi koji se nalaze u obliku lanca duž manje zakrivljenosti u tkivu malog omentuma. Gornji čvorovi ovog lanca nazivaju se parakardijalni; u slučaju karcinoma kardije, oni su prvo zahvaćeni metastazama. Limfni čvorovi duž lijeve želučane žile, u debljini gastropankreasnog ligamenta, su druga faza. I stadij - limfni čvorovi duž gornjeg ruba pankreasa i u predjelu njegovog repa. Četvrta faza su limfni čvorovi u paraezofagealnom tkivu iznad i ispod dijafragme.

U IV kolektor limfa teče iz vertikalnog dijela veće zakrivljenosti želuca, susjednih prednjih i stražnjih zidova i značajnog dijela svoda želuca. Limfni čvorovi koji se nalaze u gornjem lijevom dijelu gastrokoličnog ligamenta su prva faza. Druga faza su limfni čvorovi duž kratkih arterija želuca, treća faza su limfni čvorovi u hilumu slezine. A.V. Melnikov smatra da je četvrta faza oštećenje slezine.

Poznavanje anatomije regionalnih limfnih čvorova svih kolektora izuzetno je važno za pravilnu operaciju želuca uz poštovanje onkoloških principa.

Topografska anatomija duodenuma. Duodenum (duodenum) je početni dio tankog crijeva. Sprijeda je prekriven desnim režnjem jetre i mezenterijem poprečnog debelog crijeva; sam pokriva glavu gušterače, tako da dvanaestopalačno crijevo leži duboko i nigdje se direktno ne naslanja na prednji trbušni zid. Duodenum ima četiri dijela. Sastoji se od gornjeg horizontalnog, silaznog, donjeg horizontalnog i uzlaznog dijela. Poznavanje sintopije duodenuma pomaže u objašnjavanju smjera penetracije čira, klijanja tumora i širenja flegmona tokom retroperitonealne rupture organa.

Gornji dio dvanaestopalačnog crijeva, dug 4-5 cm, nalazi se između pilorusa želuca i gornje fleksure dvanaestopalačnog crijeva i ide desno i nazad duž desne površine kralježnice, prelazeći u silazni dio. Ovo je najmobilniji dio crijeva, sa svih strana prekriven peritoneumom. Svi ostali dijelovi crijeva prekriveni su peritoneumom samo sprijeda. U početnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva nalazi se produžetak koji se naziva duodenalna lukovica. Gornji dio duodenuma odozgo; dolazi u kontakt sa kvadratnim režnjem jetre, ispred - sa žučnom kesom, pozadi - sa portalnom venom, gastroduodenalnom arterijom i zajedničkim žučnim kanalom. Glava pankreasa se nalazi u blizini crijeva odozdo i iznutra.

Silazni dio duodenuma, dugačak 10-2 cm, nalazi se između flexura duodeni superior i flexura duodeni inferior. Ovaj dio duodenuma je neaktivan i prekriven je peritoneumom samo sprijeda. Silazni dio dvanaestopalačnog crijeva sprijeda graniči s desnim režnjem jetre, mezenterijem poprečnog debelog crijeva, pozadi s vratima desnog bubrega, bubrežnom pedikulom i donjom šupljom venom. Sa vanjske strane je uzlazni dio i hepatična fleksura debelog crijeva, a sa unutrašnje strane je glava pankreasa. Zajednički žučni kanal i kanal pankreasa otvaraju se u silazni dio duodenuma. Probijaju stražnji mezenterični zid silaznog dijela duodenuma u njegovom srednjem dijelu i otvaraju se na velikoj (Vaterijanskoj) duodenalnoj papili. Iznad nje može se nalaziti nestalna mala duodenalna papila, na kojoj se otvara pomoćni kanal gušterače.

Od donje krivine dvanaestopalačnog creva počinje 1" i njegov horizontalni deo, dužine 2 do 6 cm, sa prednje strane prekriven peritoneumom. Horizontalni (donji) deo leži u nivou III i IV lumbalnog pršljena, ispod mezenterija poprečni kolon, djelomično iza korijena mezenterija tankog crijeva Prvi orijentalni dio dvanaestopalačnog crijeva prelazi u uzlazni dio, dužine 6-10 cm.Ascendentni dio završava duodenojejunalnom fleksurom, prekriven peritoneumom sprijeda i na Ovim dijelovima duodenuma graniče sljedeći organi: na vrhu - glava i tijelo subjejunalne žlijezde, sprijeda - poprečno debelo crijevo, petlje trkaćih crijeva, korijen mezenterija tankog crijeva i gornji dio mezenterične žile.Pozadi - desni lumbalni mišić, donja šuplja vena, aorta, lijeva bubrežna vena.

Zavežite duodenum. Hepatoduodenalni ligament se nalazi između porta hepatis i inicijalnog Hi (prelom gornjeg dela duodenuma. Učvršćuje početni deo creva i ograničava omentalni foramen

U gornjem dijelu duodenum je s obje strane prekriven peritoneumom. Silazni i horizontalni dijelovi radijusa nalaze se retroperitonealno, a uzlazni dio zauzima intraperitonealni položaj.

Snabdijevanje krvlju duodenuma (vidi sliku 126) I a" dolazi iz sistema celijakije i gornjeg mezenteričnog igerna. Gornja i donja duodenalna arterija pankreasa imaju prednju i stražnju granu. Kao rezultat anastomoze između njih, prednja i stražnja formiraju se arterijski lukovi koji idu između konkavnog polukruga duodenuma i glave pankreasa, što onemogućava njihovo odvajanje tokom operacije i prisiljava da se odstrane kao jedan blok - pankreatoduodenalna resekcija, koja se izvodi npr. kancer Vaterove papile ili tumor glave pankreasa.

Velike žlijezde probavnog trakta

Topografska anatomija jetre. Jetra je jedna od velikih žlijezda probavnog trakta. Jetra se odlikuje po četiri morfofunkcionalne karakteristike: 1) najveći je organ; 2) ima tri sistema cirkulacije: arterijski, venski i portalni; 3) kroz njega prolaze sve supstance koje ulaze u gastrointestinalni trakt; 4) služi kao ogroman depo krvi; 5) učestvuje u svim vrstama metabolizma, sintetiše albumine, globuline, faktore sistema zgrušavanja krvi, igra važnu ulogu u metabolizmu ugljenih hidrata i masti i detoksikaciji organizma, igra važnu ulogu u proizvodnji limfe i cirkulaciji limfe.

Hayutopia. Jetra odrasle osobe nalazi se u desnom hipohondrijumu, samoj epigastričnoj regiji i dijelom u lijevom hipohondrijumu. Projekcija jetre na prednji trbušni zid ima oblik trokuta i može se konstruisati pomoću tri tačke: gornja tačka je desno na nivou 5. rebrene hrskavice duž srednjeklavikularne linije, donja tačka je 10. interkostalni prostor duž midaksilarne linije, lijevo - na nivou 6. rebrene hrskavice duž parasternalne linije. Donja granica jetre poklapa se sa obalnim lukom. Sa stražnje strane, jetra se projektuje na zid grudnog koša, desno od 10-11. torakalnog pršljena.

Položaj jetre. Jetra u odnosu na frontalnu ravan može biti: 1) sa dorsopetalnom pozicijom, dijafragmatska površina jetre je zabačena unazad i njen prednji rub može se nalaziti iznad obalnog luka; 2) u ventropetalnom položaju, površina dijafragme je okrenuta prema naprijed, a visceralna površina prema nazad. U ventropetalnom položaju otežan je hirurški pristup donjoj površini jetre, a u dorsopetalnom položaju otežan pristup gornjoj površini.

Jetra može zauzeti desni položaj, tada je njen desni režanj visoko razvijen, a veličina lijevog režnja je smanjena. () organ zauzima gotovo okomit položaj, ponekad se nalazi samo u desnoj polovini trbušne šupljine. Lijevi položaj jetre karakterizira položaj organa u horizontalnoj ravnini i s dobro razvijenim lijevim režnjem, koji se u nekim slučajevima može proširiti i izvan slezene.

Sintopija jetre. Dijafragmatska površina desnog režnja jetre graniči s pleuralnom šupljinom, lijevog režnja - s perikardom, od kojeg je odvojen dijafragmom. Visceralna površina jetre dolazi u dodir sa različitim organima, iz kojih se formiraju udubljenja na površini jetre. Lijevi režanj jetre graniči s donjim krajem jednjaka i želuca. Pilorični dio želuca je u blizini kvadratnog režnja. Desni režanj jetre u području uz vrat žučne kese graniči s gornjim horizontalnim dijelom duodenuma. 11 direktno u kontaktu s poprečnim kolonom i hepatičnom zakrivljenošću debelog crijeva. Posteriorno od ove depresije, površina desnog režnja jetre graniči s desnim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom. Sintopija jetre se mora uzeti u obzir prilikom procjene mogućih varijanti kombinovanih povreda trbušne i torakalne šupljine.

Porta hepatis je anatomska formacija koja čini poprečne i lijeve uzdužne žljebove visceralne površine jetre. Ovdje krvni sudovi i živci ulaze u jetru, a žučni kanali i izlaze iz limfnih sudova. Na porta hepatis su žile i kanali dostupni hirurškom liječenju, jer se nalaze površno, izvan parenhima organa. Oblik kapije je od praktične važnosti: otvoren, zatvoren i srednji. Kada je porta hepatis otvorena, poprečni žlijeb komunicira sa lijevim sagitalnim i pomoćnim žljebovima, stvarajući tako povoljne uvjete za pristup lobarnim i segmentnim kanalima. Kod zatvorenog oblika porta hepatis nema komunikacije sa lijevim sagitalnim žlijebom, nema dodatnih žljebova, veličina porta je smanjena, stoga je nemoguće izolirati segmentne žile i kanale u porta hepatis bez disekcije. parenhima.

Porta hepatis može biti smještena u sredini između rubova jetre ili pomaknuta na njenu stražnju ili prednju ivicu. Ako se kapija pomakne prema stražnjoj strani, stvaraju se teži uvjeti za brz pristup žilama i kanalima portalnog sistema prilikom izvođenja resekcija jetre i operacija na bilijarnom traktu.

Odnos prema peritoneumu je mezoperitonealni, odnosno jetra je sa tri strane prekrivena peritoneumom. Stražnja površina jetre nije prekrivena peritoneumom, naziva se ekstraperitonealno polje jetre ili pars m.ida.

Ligamentni aparat jetre obično se dijeli na prave ligamente i peritonealne ligamente. Pravi ligamenti: 1) koronarni, čvrsto fiksiraju postero-superiornu površinu jetre za dijafragmu, pretvarajući se u trouglaste ligamente na ivicama; 2) u obliku polumjeseca, nalazi se u sagitalnoj ravni na granici desnog i lijevog režnja i pretvara se u strmi ligament, koji ide do pupka i sadrži djelomično obliteriranu pupčanu venu. Od visceralne površine jetre, peritonealni ligamenti se usmjeravaju prema dolje prema organima: hepatogastričnim i hepatoduodenalnim. Hepatoduodenalni ligament (ligament života) smatra se najvažnijim, jer sadrži zajednički žučni kanal (desno), zajedničku jetrenu arteriju (lijevo) i portalnu venu, i leži između njih i posteriorno. Stezanje hepatoduodenalnog ligamenta prstima ili posebnim instrumentom koristi se za privremeno zaustavljanje krvarenja iz jetre.

Aparat za fiksaciju jetre. Jetru u pravilnom anatomskom položaju održavaju: 1) ekstraperitonealno polje (deo zadnje površine jetre koji nije prekriven peritoneumom); 2) donja šuplja vena, koja leži na zadnjoj površini jetre i prima hepatične vene. Iznad jetre vena je fiksirana u otvor dijafragme, ispod nje je čvrsto povezana sa kičmom; 3) intraabdominalni pritisak, mišićni tonus prednjeg trbušnog zida i usisno dejstvo dijafragme; 4) ligamenti jetre.

Snabdijevanje jetre krvlju. Dvije žile dovode krv u jetru: hepatična arterija i portalna vena, 25 i 75%, respektivno. Arterijsko snabdijevanje jetre dolazi iz zajedničke jetrene arterije, koja se nakon izlaska iz gastroduodenalne arterije naziva pravilna jetrena arterija i dijeli se na desnu i lijevu jetrenu arteriju.

Portalna vena, v. porta, formira se iza glave pankreasa. Ovo je prvi dio vene, koji se zove pars pancreatica. Drugi dio portalne vene nalazi se iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma i vijuga oko pars retroduodenalis. Treći dio vene nalazi se u debljini hepatoduodenalnog ligamenta iznad gornjeg horizontalnog dijela duodenuma i naziva se pars supraduodenaiis. Portalna vena prikuplja krv iz nesparenih organa trbušne šupljine: crijeva, slezene, želuca, a formira se od tri velika stabla: slezene vene, gornje mezenterične i donje mezenterične vene.

Na portalu jetre, hepatična arterija, portalna vena i žučni kanal čine portalnu trijadu - Glissonovu trijadu.

Jetreni jen, vv. hepatične i, sakupljaju se od centralnih lobularnih vena i na kraju formiraju tri velika debla, desnu, lijevu i srednju jetrenu venu, koje izlaze iz jetrenog tkiva na stražnjoj površini na gornjem rubu (caval porta hepatis) i ulivaju se u donju šuplju venu na nivou njegovog prolaska kroz dijafragmu.

Struktura jetre, segmentna podjela. Podjela jetre na desni, lijevi, kaudatni i kvadratni režnjevi, prihvaćena u klasičnoj anatomiji, nije pogodna za operaciju, jer vanjske granice režnjeva ne odgovaraju unutrašnjoj arhitektonici vaskularnog i bilijarnog sistema. Moderna podjela jetre na segmente zasniva se na principu podudarnosti toka grana prvog reda triju jetrenih sistema: portalnog, arterijskog i bilijarnog, kao i lokacije glavnih venskih stabala jetre. Portalna vena, hepatična arterija i žučni kanali nazivaju se portalnim sistemom (portalna trijada, Gleasonova trijada). Tok svih elemenata portalnog sistema unutar jetre je relativno isti. Hepatične vene se nazivaju caval sistem. Tok žila i žučnih puteva portalnog sistema jetre ne poklapa se sa smjerom žila kavalnog sistema. Stoga je portalna podjela jetre sada češća. Podjela jetre duž portalnog sistema je od većeg značaja za hirurga, jer izolacijom i podvezivanjem vaskularno-sekretornih elemenata u portalu jetre počinje resekcija ovog organa. Međutim, kod izvođenja resekcije na bazi podjele jetre duž portalnog sistema, potrebno je voditi računa o toku hepatičnih vena (kavalni sistem) kako se ne bi poremetio venski odljev. U kliničkoj praksi, shema segmentalne podjele jetre prema Quinou, 1957. postala je široko rasprostranjena (slika 127). Prema ovoj shemi, jetra je podijeljena na dva režnja, pet sektora i osam segmenata. Segmenti su raspoređeni u radijusima oko kapije. Režanj, sektor i segment je dio jetre koji ima odvojeno opskrbu krvlju, odljev žuči, inervaciju i cirkulaciju limfe. Režnjevi, sektori i segmenti jetre odvojeni su jedan od drugog sa četiri glavna proreza.

Predavanje na temu:

"TOPOGRAFIJA PERITONE"

PLAN PREDAVANJA:

1. Embriogeneza peritoneuma.

2. Funkcionalni značaj peritoneuma.

3. Karakteristike strukture peritoneuma.

4. Topografija peritoneuma:

4.1 Gornji sprat.

4.2 Srednji sprat.

4.3 Prizemlje.

Embriogeneza peritoneuma

Kao rezultat embrionalnog razvoja, sekundarna tjelesna šupljina općenito se dijeli na više zasebnih zatvorenih seroznih šupljina: tako se formiraju 2 pleuralne šupljine i 1 perikardijalna šupljina u grudnoj šupljini; u trbušnoj šupljini - peritonealna šupljina.

Kod muškaraca postoji još jedna serozna šupljina između membrana testisa.

Sve ove šupljine su hermetički zatvorene, izuzev žena - uz pomoć jajovoda tokom ovulacije i menstruacije trbušna šupljina komunicira sa okolinom.

U ovom predavanju ćemo se dotaknuti strukture takve serozne membrane kao što je peritoneum.

PERITONEUM (peritoneum) je serozna membrana koja je podijeljena na parijetalni i visceralni sloj koji pokriva zidove i unutrašnje organe trbušne šupljine.

Visceralni sloj peritoneuma prekriva unutrašnje organe koji se nalaze u trbušnoj šupljini. Postoji nekoliko vrsta odnosa organa prema peritoneumu ili pokrivenosti organa peritoneumom.

Ako je organ sa svih strana prekriven peritoneumom, onda se kaže da je u intraperitonealnom položaju (na primjer, tanko crijevo, želudac, slezena itd.). Ako je organ sa tri strane prekriven peritoneumom, onda se misli na mezoperitonealni položaj (na primjer, jetra, uzlazno i silazno debelo crijevo). Ako je organ s jedne strane prekriven peritoneumom, onda je to ekstraperitonealni ili retroperitonealni položaj (na primjer, bubrezi, donja trećina rektuma, itd.).

Parietalni peritoneum oblaže zidove trbušne šupljine. U tom slučaju potrebno je definirati trbušnu šupljinu.

TRBUŠNA ŠUPLJINA je prostor tijela smješten ispod dijafragme i ispunjen unutrašnjim organima, uglavnom probavnim i genitourinarnim sistemom.

Trbušna šupljina ima zidove:

gornja je dijafragma

donje - karlične dijafragme

stražnji - kičmeni stub i stražnji trbušni zid.

anterolateralni - to su trbušni mišići: rektus, vanjski i unutrašnji kosi i poprečni.

Parietalni sloj oblaže ove zidove trbušne šupljine, a visceralni sloj pokriva unutrašnje organe koji se nalaze u njemu, a između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma formira se uski jaz - PERITONEALNA ŠUPLJINA.

Dakle, da sumiramo ono što je rečeno, treba napomenuti da osoba ima nekoliko odvojenih seroznih šupljina, uključujući peritonealnu šupljinu, obloženu seroznim membranama.

Govoreći o seroznim membranama, ne možemo a da se ne dotaknemo njihovog funkcionalnog značaja.

FUNKCIONALNI ZNAČAJ PERITONUMA

1. Serozne membrane smanjuju trenje unutrašnjih organa jedni o druge, jer luče tečnost koja podmazuje dodirne površine.

2. Serozna membrana ima funkciju transudiranja i izlučivanja. Peritoneum luči i do 70 litara tečnosti dnevno, a svu tu tečnost tokom dana apsorbuje sam peritoneum. Različiti dijelovi peritoneuma mogu obavljati jednu od gore navedenih funkcija. Dakle, dijafragmatični peritoneum ima pretežno apsorpcionu funkciju, serozni omotač tankog crijeva ima transudativnu sposobnost, neutralna područja uključuju serozni pokrov anterolateralnog zida trbušne šupljine i serozni omotač želuca.

3. Serozne membrane karakteriše zaštitna funkcija, jer one su jedinstvene barijere u tijelu: serozno-hemolimfatička barijera (na primjer, peritoneum, pleura, perikard), serozno-hemolimfatička barijera (na primjer, veći omentum). Veliki broj fagocita je lokaliziran u seroznim membranama.

4 Peritoneum ima velike regenerativne sposobnosti: oštećeno područje serozne membrane prvo je prekriveno tankim slojem fibrina, a zatim istovremeno cijelo oštećeno područje mezotelom.

5. Pod uticajem spoljašnjih iritacija menjaju se ne samo funkcije, već i morfologija seroznog omotača: pojavljuju se adhezije – tj. serozne membrane karakteriziraju sposobnosti razgraničenja; ali u isto vrijeme, adhezije mogu dovesti do brojnih patoloških stanja koja zahtijevaju ponovljene hirurške intervencije. I, unatoč visokom stupnju razvoja kirurške tehnologije, intraperitonealne adhezije su česte komplikacije, zbog čega smo ovu bolest izdvojili kao zasebnu nozološku jedinicu - adhezivnu bolest.

6. Serozne membrane su osnova u kojoj leže vaskularni krevet, limfni sudovi i ogroman broj nervnih elemenata.

Dakle, serozna membrana je snažno receptorsko polje: maksimalna koncentracija nervnih elemenata, a posebno receptora, po jedinici površine serozne membrane naziva se REFLEKSOGENA ZONA. Takve zone uključuju pupčanu regiju, ileocekalni ugao sa vermiformnim apendiksom.

7. Ukupna površina peritoneuma je oko 2 kvadratna metra. metara i jednaka je površini kože.

8. Peritoneum obavlja funkciju fiksacije (pričvršćuje organe i fiksira ih, vraća ih u prvobitni položaj nakon pomjeranja).

To. serozne membrane obavljaju nekoliko funkcija:

zaštitni,

trofični,

fiksacija

razgraničenje itd.

HISTOLOŠKA STRUKTURA PERITONUMA

Histološka struktura peritoneuma zaslužuje pažnju: razmotrimo je na primjeru parijetalnog sloja.

Ako se oslonimo na novu nomenklaturu, onda postoje tri glavna morfološki različita sloja u peritoneumu:

Mezotelijum

Ograničavanje bazalne membrane

Vlastiti rekord.

Prema staroj nomenklaturi, peritoneum je podijeljen na šest slojeva.

1. Mezotel - dio je seroznog integumenta. Postoje dva pogleda na prirodu mezotela: neki klasifikuju mezotel kao epitelno tkivo, drugi smatraju da je mezotel vrsta vezivnog tkiva. (Ovo je jednoslojni red ćelija koji omogućava prolaz serozne tečnosti; mezotel se može odvojiti i ima visok stepen reaktivnosti).

2. Uz mezotel nalazi se sloj fibrilarnih vlakana - bazalna membrana - ima izgled ili kontinuiranog sloja ili fenestrirane strukture. Bazalna membrana sprečava stvaranje nabora na površini mezotela.

3. Površinski vlaknasti kolagenski sloj sastoji se od jednosmjernih snopova kolagenih vlakana. Ovaj sloj pomaže u istezanju peritoneuma.

4. Površinska neorijentisana elastična mreža sastoji se od tankih i debelih elastičnih vlakana bez specifične orijentacije. Ova mreža pospješuje postupno odmotavanje nabora kada se peritoneum rasteže.

5. Duboko orijentisana elastična mreža je izgrađena od paralelno orijentisanih snopova. Ova mreža je prilagođena da rasteže peritoneum samo u jednom smjeru.

6. Duboki rešetkasti elastični sloj kolagena dostiže debljinu od 50-60 mikrona. Osnovu sloja čine kolagena i elastična vlakna. Ovaj sloj peritoneuma sadrži krvne i limfne sudove, kao i nervne elemente.

U nekim područjima parijetalnog peritoneuma ovaj sloj može biti u blizini sloja labavog retroperitonealnog tkiva.

Dakle, peritoneum ima složenu strukturu i sastoji se od 6 morfološki različitih slojeva, čije histološke karakteristike određuju funkciju ovog omotača.

Kao što je već napomenuto, peritoneum pokriva zidove i organe trbušne šupljine. Pri kretanju od zida ka dijelovima crijevne cijevi nastaju serozni nabori, koji se nazivaju mezenterijumi, a pri kretanju od zida do organa, odnosno organa do organa (parenhimski), formiraju se ligamenti.

Peritonealni ligamenti su PRIMARNI i SEKUNDARNI.

PRIMARNA nastaje iz ventralnog i dorzalnog mezenterija i sastoji se od dva sloja: lig. hepatoduodenalno, lig. falciforme hepatis

SEKUNDARNI ligamenti nastaju prilikom prelaska peritoneuma sa organa na organ: lig. coronarium hepatis, lig. hepatorenal.

Radi praktičnosti proučavanja i asimilacije topografije, sintopije, holotopije trbušnih organa i karakteristika toka peritoneuma, trbušna šupljina je podijeljena na podove:

GORNJI KAT - sadrži jetru, slezinu, želudac, bubrege, nadbubrežne žlijezde, gušteraču.

SREDNJI KAT - tu se nalaze petlje tankog i debelog crijeva, bubrezi i veliki sudovi.

DONJI KAT - organi mokraćnog sistema (mokraćna bešika), završni deo digestivnog creva (rektum), unutrašnji polni organi.

POTKROVLJE ograničeno:

na vrhu je dijafragma,

ispred - parijetalni peritoneum prednjeg trbušnog zida,

iza - stražnji trbušni zid,

ispod - colon transversum i njegov mezenterijum.

U gornjem spratu trbušne duplje nalaze se tri vrećice:

bursa pregastrica

bursa omentalis

BURSA OMENTALIS

Ima 6 zidova:

1. Gornji zid je repni režanj jetre.

2. Donji zid je mezenterijum poprečnog kolona.

3. Lijevi zid - lig. gastroliennale, lig. phrenicolenale.

4. Desno - foramen epiploicum (Winslovova rupa).

5. Stražnji - parijetalni peritoneum, koji pokriva pankreas, donju šuplju venu, aortu.

6. Prednji zid

gornja trećina - omentum minus: lig. hepatoduodenalno, lig. hepatogastricum.

srednja trećina - zadnji zid želuca

donja trećina - lig. gastrocolicum

Foramen epiploicum se nalazi na desnom zidu omentalne burze. Uz pomoć ove rupe, omentalna bursa komunicira s općom šupljinom peritoneuma, a prilikom pregleda trbušnih organa, kirurzi kroz ovu rupu vrše digitalni pregled omentalne burze.

ZIDOVI WINSLOW RUPE

Sprijeda - ograničena lig.hepatoduodenales u ovom ligamentu s desna na lijevo leži ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria.

Pozadi je parijetalni peritoneum, koji pokriva v. cava inferior., lig hepatorenale.

Iznad je repni režanj jetre.

Ispod - pars superior duodeni.

INUrsa hepatica

Na vrhu je dijafragma, lig. soronarium, lig triangulare.

Na lijevoj strani je falciformni ligament jetre.

Ispred i desno je parijetalni peritoneum prednjeg zida.

Pozadi su desni bubreg i nadbubrežna žlijezda.

Sadrži desni režanj jetre.

Komunicira sa omentalnom burzom i desnim bočnim kanalom (nalazi se u srednjem spratu trbušne duplje)

Bursapregatrica

Pokriva lijevi režanj jetre.

Vrh - ograničen dijafragmom;

Sprijeda - parijetalni peritoneum, koji pokriva prednji trbušni zid;

Lijevo - lig. gastroliennale, lig. phrenicolenale;

Iza je stomak, njegov prednji zid.

Ova vreća komunicira sa peritonealnom šupljinom. Veći omentum potiče od gornjeg sprata, sastoji se od 4 sloja peritoneuma i ponekad dopire do stidnih kostiju.

SREDNJI KAT trbušna šupljina je ograničena

na vrhu mesocolon transversum

sa strane i ispred parijetalnog peritoneuma do linea bispinata (spolja) ili linea terminalis (iznutra).

Sadrži petlje tankog i debelog crijeva, prekrivene omentumom.

U srednjem spratu, između mezenterija i samog creva, nalaze se dva mezenterična sinusa: desni i lijevi.

Desni mezenterični sinus ograničen je:

desno - uzlazno debelo crijevo;

lijevo i ispod - mezenterij tankog crijeva;

iznad - mezenterijum poprečnog kolona.

Zatvoren je, apscesi se ne šire.

Lijevi mezenterični sinus je ograničen:

desno i iznad - mezenterij tankog crijeva;

lijevo - silazno debelo crijevo;

odozdo - prelazi u karličnu šupljinu.

Pored sinusa, u srednjem spratu se nalaze i dva bočna kanala.

DESNI LATERALNI KANAL se nalazi između ascendentnog kolona (lijevo) i parijetalnog peritoneuma anterolateralnih zidova trbušne šupljine (desno).

LIJEVI LATERALNI KANAL se nalazi između silaznog debelog crijeva (desno) i parijetalnog peritoneuma (lijevo).

Dvije gornje podne burze komuniciraju sa desnim bočnim kanalom: b.omentalis, b. hepatica; a završava se u desnoj ilijačnoj jami.

Lijevi kanal počinje slijepo: ligament lig se nalazi na vrhu. rhrenicocolicum, a ispod se otvara u karličnu šupljinu.

Osim sinusa i kanala, na stražnjem parijetalnom sloju peritoneuma primjećuje se niz peritonealnih depresija:

Oni su od praktične važnosti: ponekad služe kao izlazno mjesto za retroperitonealnu kilu.

DONJI KAT.

Spuštajući se u donji kat trbušne šupljine, peritoneum pokriva karlične organe: mjehur i rektum; kod žena - materica i jajovodi. Kada se kreće od organa do organa, peritoneum formira udubljenja ili džepove: