Mogućnosti savremene terapije akutne promijelocitne leukemije. Akutna promijelocitna leukemija Akutna promijelocitna leukemija u djece Rumyanka

Akutna promijelocitna leukemija podtip akutne mijeloične leukemije (AML), karcinom krvi i koštane srži. Poznat je i kao akutna progranulocitna leukemija; APL; AML sa T (15, 17) (q22; q12), PML-PAR i opcije; FAB podtip M3 I M3 opcija.

U APL-u postoji abnormalna akumulacija nezrelih granulocita zvanih promijelociti. Bolest je karakterizirana hromozomskom translokacijom koja uključuje alfa receptor retinoične kiseline (RARα ili RARA) gen i jedina razlika od drugih oblika borbe protiv pranja novca u njegovoj sposobnosti da odgovori na sve trans-retinoic kiselinska (ATRA) terapija.

Akutna promijelocitna leukemija prvi put je okarakterisana 1957. U 1950-1970-im, APL je imao stopu smrtnosti od 100% i nije bilo efikasnog liječenja. Niko nije znao kako nastaje rak.

Šta izaziva / Uzroci akutne promijelocitne leukemije:

Akutna promijelocitna leukemija predstavlja 5-8% AML-a kod odraslih. Prosječna starost je otprilike 40 godina, što je znatno mlađe od ostalih podtipova AML-a (70 godina).Bez odgovarajućeg liječenja i lijekova, APL je fatalan.Incidencija je u porastu kod pacijenata porijeklom iz zemalja Latinske Amerike.

APL ima visoku stopu recidiva s konvencionalnom kemoterapijom.

Normalna diferencijacija bijelih krvnih zrnaca u koštanoj srži počinje s nekoliko moćnih hematopietskih matičnih stanica (HSC). Nekoliko transkripcijskih faktora kao što su PU.1 i C/EB protein alfa su identificirani kao izuzetno važni u procesu diferencijacije bijelih krvnih stanica. HSC stvara limfoidne (B ćelije i T ćelije našeg imunološkog sistema) ćelijske linije i mijeloične ćelijske linije.Mijeloidne ćelijske linije imaju granule u svojoj citoplazmi, a nazivaju se granulociti i igraju važnu ulogu u borbi protiv infekcija.

Akumulacija promijelocita u koštanoj srži dovodi do smanjenja proizvodnje normalnih crvenih krvnih zrnaca i trombocita, što rezultira anemijom i trombocitopenijom. Koštana srž nije u stanju proizvesti zdrava crvena krvna zrnca. U perifernoj krvi može se uočiti liboleukopenija (nizak broj bijelih krvnih zrnaca) ili leukocitoza (visok broj bijelih krvnih stanica).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom akutne promijelocitne leukemije:

Akutnu promijelocitnu leukemiju karakterizira kromosomska translokacija koja uključuje alfa gen receptora retinoične kiseline na hromozomu 17 (RARα).U 95% slučajeva APL, receptor retinoične kiseline alfa (RARα) gen na hromozomu 17 uključen je u međusobnu translokaciju gena za spromijelocitnu leukemiju (PML) na hromozomu 15, translokacija je označena kao T (15; 17) (q22; q12).RAR receptori zavise od retinoične kiseline za regulaciju transkripcije.

Četiri druga preuređivanja gena su opisana u fuziji RARα APL kod promijelocitne leukemije cinka prstiju (PLZF), nukleofosmin (NPM), vezana nuklearnom matricom (NUMA) ili pretvarač signala i aktivator transkripcije 5b (STAT5B) geni.Sve ove permutacije su osetljive na ATRA, sa izuzetkom PLZF/RARα, koji je otporan na ATRA.

Fuzija PML-a i RAR-a stvara fuzioni protein sa izmijenjenim funkcijama.Ovaj fuzioni protein se veže sa povećanim afinitetom za mesta na DNK ćelije, blokirajući transkripciju i diferencijaciju granulocita.Ovo se postiže pojačavanjem interakcije molekula nuklearnog ko-represora (NCOR) i histon deacetilaze (HDACL). RARα Smatra se da su početni događaj, dodatne mutacije, neophodne za razvoj leukemije.

APL je najizrazitija karakteristika prave otvorene koagulopatije (DIC) u vrijeme postavljanja dijagnoze.Dijateza krvarenja povezana je s pojačanom fibrinolitičkom aktivnošću zbog prekomjerne ekspresije aneksina II i ekspresije tkivnog faktora od strane abnormalnih promijelocita.

APL hipergranularnog oblika ima pedičke ćelije.Ovaj izraz se primjenjuje na ove blastne ćelije zbog prisustva brojnih Auerovih štapića u citoplazmi. Akumulacija ovih Auer štapova stvara grmlje, po čemu su ćelije dobile ime.

Simptomi akutne promijelocitne leukemije:

Simptomi uključuju:

• Umor, slabost, otežano disanje (otanemija) - smanjena normalna proizvodnja crvenih krvnih zrnaca ili njihovo odsustvo.
• Lako stvaranje modrica i krvarenja (od trombocitopenije i koagulopatije), što uzrokuje zgrušavanje krvi
• Groznica i infekcije (zbog nedostatka normalnih bijelih krvnih stanica)
• Povećana slezena može uzrokovati manju nelagodu u trbuhu

Osim toga, akutna promijelocitna leukemija je često povezana s krvarenjem uzrokovanim diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIC).Karakterizira ga brzi rast nezrelih bijelih krvnih stanica kao rezultat brzog napredovanja malignih stanica i gomile koštane srži. To će rezultirati vrlo niskim brojem crvenih krvnih zrnaca (anemija) i niskim brojem trombocita, što može dovesti do ozbiljnog krvarenja.

Dijagnoza akutne promijelocitne leukemije:

Akutna promijelocitna leukemija se može razlikovati od drugih tipova AML-a na osnovu morfološkog pregleda koštane srži ili biopsije i mogu se ustanoviti karakteristične permutacije. Za postavljanje konačne dijagnoze potrebno je testiranje PML/ fuzije gena RARα. Ovo se može postići lančanom reakcijom polimeraze (PCR), fluorescencijom u hibridizaciji (FISH) ili konvencionalnom citogenetikom periferne krvi ili koštane srži.Ova mutacija uključuje translokaciju dugog kraka hromozoma sa 15 na 17.

RARα je član porodice nuklearnih receptora, njegov ligand, retinoična kiselina, je oblik vitamina A i djeluje kao regulator transkripcije DNK na više mjesta.

Praćenje recidiva pomoću PCR testova za PML/RARα transkript omogućava rano ponovno liječenje koje je u mnogim slučajevima uspješno.

Liječenje akutne promijelocitne leukemije:

Učinkovito je liječenje rubomicinom ili rubomicinom u kombinaciji s citosarom, čija je puna doza moguća uz smanjenje krvarenja i povećanje razine trombocita.

Kod akutne promijelocitne leukemije liječnik treba imati na umu učestalost DIC sindroma, postojanje konzumne trombocitopenije u vezi s tim, potrebu primjene kontrikala, heparina i svježe smrznute plazme za suzbijanje DIC sindroma.

Budući da se kod ovog oblika akutne leukemije često opaža duboka neutropenija, pacijent se hospitalizira u izolaciji. U prvim danima opservacije kod takvog bolesnika, ako nema trombocitne mase, primjenjuju se velike doze prednizolona za smanjenje krvarenja, koji sprječava oslobađanje proteolitičkih enzima iz stanica, a Contrical 80.000-100.000 jedinica nekoliko puta dnevno intravenozno kao antiproteolitičko sredstvo i pomoćno sredstvo.održava normalnu hemodinamiku, što je neophodno u slučajevima teške intoksikacije. DIC sindrom zahtijeva primjenu heparina 1000-2000 jedinica svaka 2-4 sata intravenozno. Krvarenje uzrokovano DIC se zaustavlja, zajedno sa velikim dozama kontrikala i heparina, transfuzijom velikih količina svježe smrznute plazme - 600 ml ili više istovremeno u mlazu.

Transfuzije trombocitne mase, 2-4 doze 2-3 puta sedmično, događaj su neophodan za dovoljnu citostatsku terapiju kako za promijelocitnu tako i za druge oblike leukemije sa dubokom trombocitopenijom (ispod 20 H 103 u 1 μl). Kada se nivo trombocita poveća, upotreba rubomicina ili rubomicina sa citozarom u kombinaciji "5 + 2" ili "7 + 3" postaje manje opasna. Rubomicin se u ovim kursevima daje u ukupnoj dozi od 120-200 mg po kursu tokom 3-5 dana. U nedostatku trombocitne mase, potrebno je primijeniti rubomicin u malim dozama (20-40 mg dnevno), dodavanjem prednizolona, ​​transfuzijom kontrikala; 6-merkaptopurin se može koristiti u kombinaciji s prednizolonom i vinkristinom, ali postizanje remisije postaje značajno manje vjerovatno.

Transfuzije crvenih krvnih zrnaca ili sedimenta pune krvi kod akutne promijelocitne leukemije rade se samo iz zdravstvenih razloga (pojava hemodinamskih poremećaja); mogući su tek nakon supresije hemoragičnog sindroma, jer pojačavaju sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. Kod akutne promijelocitne leukemije, citostatici koji dovode do eliminacije leukemijskih stanica su glavno sredstvo uporne supresije DIC sindroma.

Citostatska terapija daje loše rezultate kod akutne nelimfoblastne leukemije, koja neko vrijeme teče s relativno niskim postotkom blasta u koštanoj srži, ali s parcijalnom citopenijom ili pancitopenijom, odnosno onim oblicima koji se klasifikuju kao tzv. mijelopoetska displazija. U fazi niske blastoze iu periodu leukemijskog procesa, ona se po pravilu ne kontroliše citostaticima, koji se propisuju u kombinaciji ili odvojeno. Procenat poboljšanja kod ovih oblika akutne leukemije nije veći od 20%.

Samo u 10% slučajeva moguće je postići poboljšanje kod takozvanih sekundarnih akutnih nelimfoblastnih leukemija koje se razvijaju kod osoba liječenih citostaticima i zračenjem ili samo citostaticima za limfogranulomatozu, rak i druge bolesti. Takva poboljšanja su kratka i traju otprilike 3 mjeseca.

Niskoprocentualni oblik akutne leukemije ne zahtijeva aktivno liječenje citostaticima. Liječenje je ograničeno na propisivanje malih doza steroidnih hormona (20 mg/dan), ili dodavanje malih doza 6-merkaptopurina (100 mg) ovom tretmanu 10-14 dana svakog mjeseca, ako ne uzrokuje povećanje neutropenije ili male doze citozara (10 mg/dan). Najčešće, takvi pacijenti trebaju održavati nivoe crvene krvi i hemoglobina na približno 8,3 g/l uz pomoć ponovljenih transfuzija crvenih krvnih zrnaca (po mogućnosti zamrznutih).

Mogućnosti savremene terapije akutne promijelocitne leukemije

M. A. Volkova, A. D. Širin, D. Sh. Osmanov, M. A. Frenkel

Istraživački institut za kliničku onkologiju Ruski centar za istraživanje raka nazvan po. N.N. Blokhina, Moskva

Akutna promijelocitna leukemija - APL (M3 prema FAB klasifikaciji) je prilično rijetka varijanta akutne leukemije, koja ne čini više od 10% svih akutnih nelimfoblastnih leukemija. Upečatljiva klinička slika i morfološke karakteristike bolesti omogućile su Hillestadu davne 1957. godine, mnogo prije stvaranja FAB klasifikacije, da je identificira kao poseban oblik akutne leukemije.
Postoje dvije glavne morfološke varijante APL-a. U tipičnom M3, koji čini 75-85% svih slučajeva, leukemijske ćelije imaju karakterističnu morfologiju - režnjevito monocitoidno jezgro, obilna trešnja-ljubičasta granularnost u citoplazmi, često superponirana na jezgru, veliki broj Auerovih štapića koji leži u hrpe. U 15-25% slučajeva javlja se takozvana varijanta M3 (M3v – varijanta) sa atipičnom morfologijom leukemijskih ćelija, u kojoj je granularnost u citoplazmi predstavljena vrlo malim granulama, koje se mogu razlikovati samo elektronskim mikroskopom, jezgrom. ima oblik graha ili dvokrilca, ima malo Auerovih štapova i ne formiraju grozdove. Ova morfologija često uzrokuje poteškoće, a ponekad i greške u dijagnozi.
Tipičan APL karakteriše nizak broj leukocita - manji od 510 9 /l, a često i manji od 110 9 /l, dok se kod varijante M3, po pravilu, primećuje visoka leukocitoza - 20 10 9 / l – 20010 9 /l.
U 80% slučajeva sa varijantom M3 leukemijske ćelije istovremeno eksprimiraju CD34 i CD2 antigene; u tipičnom APL, patološke ćelije ili ne eksprimiraju ove antigene ili eksprimiraju samo jedan od njih.
Koštana srž u APL može biti hiper-, normo- ili hipocelularna. Procenat patoloških ćelija u koštanoj srži je obično visok, veliki broj se pojavljuje u krvi samo uz visoku leukocitozu.
Ekstramedularne lezije nisu tipične za APL, ali je u posljednje vrijeme povećan broj slučajeva oštećenja centralnog nervnog sistema. S tim u vezi postavlja se pitanje o mogućoj ulozi sve trans retinoične kiseline (ATRA) u nastanku ove komplikacije, budući da se tokom diferencijacije i sazrevanja leukemijskih ćelija uzrokovanih ATRA-om povećava njihova migraciona svojstva i pojačana ekspresija uočavaju se molekule adhezije na njihovoj površini.
Najupečatljiviji klinički simptom APL je hemoragijska dijateza, koja se u trenutku postavljanja dijagnoze uočava kod 90% pacijenata i bez odgovarajuće terapije vrlo često se komplikuje cerebralnim krvarenjima koja su, prema različitim autorima, uzrok smrti. kod 8-47% pacijenata.
U patogenezi hemoragičnog sindroma kod APL, intravaskularna koagulacija, povećana fibrinoliza i trombocitopenija imaju veliku ulogu. Kada se promijelociti unište, veliki broj proteolitičkih enzima se oslobađa u krv - proces koji se figurativno naziva "proteolitička eksplozija". Ulazak u krv elastaze, aktivatora plazminogena, lizosomalnih enzima i stimulatora agregacije trombocita uzrokuje koagulaciju i potiče povećanje nivoa citokina i faktora tumorske nekroze u krvi, koji štetno djeluju na vaskularni endotel, što zauzvrat doprinosi formiranje mikrotromba. Razvija se proces diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC sindrom), najopasniji simptom ALI.
Sekundarna fibrinoliza, koja nastaje kao posljedica pojave krvnih ugrušaka, uzrokuje potrošnju fibrinogena i drugih faktora koagulacije, što istovremeno sa trombocitopenijom, uzrokovanom i samim leukemijskim procesom i potrošnjom trombocita prilikom stvaranja mikrotromba, dovodi do do razvoja teškog krvarenja, često sa gastrointestinalnim, obilnim krvarenjem iz maternice i nosa i intrakranijalnim krvarenjima. Često se hemoragijska dijateza naglo povećava s početkom citostatičke terapije, uzrokujući odumiranje leukemijskih stanica, pa je prije otkrića terapijskog učinka sve-trans-retinoične kiseline preporučeno liječenje APL-a započeti primjenom heparina u spriječiti intravaskularnu koagulaciju, transfuziju svježe smrznute plazme i trombocita čak i prije primjene citostatika.
Prije pojave antraciklinskih antibiotika u terapijskom arsenalu, život pacijenta sa APL računao se u danima, u najboljem slučaju 2-3 sedmice. Pojava daunorubicina u liječenju akutne leukemije, a ubrzo nakon toga i citozin arabinozida, prebacila je APL iz kategorije najnepovoljnijih u grupu prognostički povoljnih, kako po broju postignutih remisija tako i po njihovom trajanju: od 60 do 80% potpunih remisija sa 5-godišnjim preživljavanjem 35-45% pacijenata.
Trenutna faza terapije za APL povezana je sa dešifriranjem molekularno genetskih promjena u genu receptora retinoične kiseline u hematopoetskim ćelijama mijeloidnog niza, koje se javljaju u APL i leže u osnovi patogeneze bolesti. Sedamdesetih godina, kao rezultat rada J. Rowleya, pokazalo se da kod APL uvijek dolazi do gubitka dijela dugog kraka hromozoma 17 i da je to u velikoj većini slučajeva povezano s prisustvom recipročna translokacija između dugih krakova hromozoma 15 i 17. Do danas je potvrđeno da su promjene na hromozomu 17 prisutne kod gotovo svih pacijenata sa APL. Translokacija (15; 17) se javlja kod oko 90% pacijenata, u ostalim slučajevima najčešće se otkriva translokacija (11; 17), rjeđe - (5; 17). Otprilike trećina pacijenata sa APL ima složene hromozomske aberacije koje uključuju hromozome 15, 17 i jedan ili više drugih hromozoma. Ponekad je izmijenjeni hromozom 17 uključen u translokaciju (15; 17), najčešće u obliku izohromozoma. U onim prilično rijetkim zapažanjima kada konvencionalne citogenetske metode ne uspijevaju otkriti karakteristične kromosomske preustrojenosti, oni se detektiraju korištenjem FISH metode ili lančane reakcije polimeraze reverzne transkriptaze (RT-PCR), što omogućava utvrđivanje prisutnosti odgovarajućeg transkripta, npr. PML-RARa, formiran na t (15; 17).
Godine 1987. otkriveno je da se na dugom kraku hromozoma 17 (17q21) nalazi gen koji kodira jedan od receptora retinoične kiseline - RARa. Ovaj receptor je član porodice receptora koji vezuju retinoide za ćelijsku DNK. Retinoidi, derivati ​​vitamina A, igraju ključnu ulogu u ljudskom i životinjskom tijelu: učestvuju u regulaciji funkcije vida, neophodni su za razvoj embrija i regulišu proliferaciju i diferencijaciju mijeloidnih ćelija. Nedovoljna opskrba stanice retinoidom narušava njeno sazrijevanje, sposobnost obavljanja svoje funkcije i podvrgavanja prirodnoj ćelijskoj smrti (apoptozi), što dovodi do nakupljanja nezrelih mijeloidnih stanica u koštanoj srži. Retinoidi takođe potiskuju angiogenezu indukovanu tumorskim ćelijama. Kada vitamin A uđe u tijelo, metabolizira se u jetri u sve-trans retinoičnu kiselinu, koja se dalje metabolizira u 9-cis, 11-cis i 13-cis retinoičnu kiselinu. Ove kiseline se vezuju za retinoične receptore i zatim se prenose u jezgro ćelije, obezbeđujući regulaciju signala diferencijacije i sazrevanja. U plazmi zdrave osobe, all-trans retinoična kiselina je u stanju vezanom za proteine, njena koncentracija je 10-9 mol/l.
Kod bilo koje translokacije karakteristične za APL, formira se fuzioni gen uz učešće gena receptora retinoične kiseline RARa, koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 17, i gena lokalizovanog na hromozomu koji je uključen u translokaciju. Geni za koje se gen RARa vezuje tokom odgovarajućih translokacija su regulatori najvažnijih faza rasta, diferencijacije i proliferacije ćelije.
Tokom translokacije (15; 17), dio gena RARa se spaja sa dijelom gena PML koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 15 i formira se fuzioni gen PML-RARa. PML gen (gen promijelocitne leukemije, nazvan tako jer je prvi put otkriven kod pacijenata sa APL) eksprimiran je u svim proučavanim ćelijskim linijama; on je induktor ćelijske diferencijacije i supresor ćelijskog rasta. APL sa translokacijom (15; 17) odnosi se na tipični M3 ili M3v.
U slučajevima APL sa translokacijom (5; 17), formira se fuzioni gen NPM-RARa. NPM gen, koji se nalazi na dugom kraku hromozoma 5 (gen nukleofosmina), je nuklearni fosfoprotein koji je dio ćelijskog transportnog sistema. Reguliše vezu nuklearnog hromatina sa drugim nuklearnim supstancama. APL sa t(5;17) je morfološki netipičan - nema obilja Auerovih štapića, ima manje granula, jezgro je često okruglo, a ne dvolupasto. Ova varijanta OPL-a liči na M2. Do sada su opisana izolirana opažanja APL sa ovom translokacijom.
Translokacija (11; 17) dolazi u dvije varijante – t (11; 17) (q13q21) i t (11; 17) (q23q21). Na dugom kraku hromozoma 11 u q13 regiji nalazi se NUMA gen - protein mitotičkog aparata nuklearnog matriksa. Ovaj gen je uključen u završnu fazu mitoze i formiranje jezgra ćelija kćeri. Na t (11; 17)(q13q21), formira se NUMA–RARa fuzioni gen. APL sa ovom translokacijom opisan je 1996. godine kod 6-godišnjeg dječaka. Morfološki sličan običnom APL-u.
Na dugom kraku hromozoma 11 u q23 regionu nalazi se PLZF gen - gen promijelocitne leukemije zink finger. Ovaj gen je eksprimiran u mnogim tkivima, posebno u centralnom nervnom sistemu i hematopoetskim progenitorima, potiskuje ćelijski rast, inhibira mijeloidnu diferencijaciju i promoviše dugotrajan život ćelije povećanjem ekspresije BCL-2. Na t (11; 17)(q23q21), formira se PLZF–RARa fuzioni gen. Morfološki, APL sa takvom translokacijom je netipičan - granule su rijetke, Auer štapići nisu raspoređeni u snopiće, jezgro je bobasto, a ne dvolupasto (morfološki je nešto između varijanti M2 i M3). Dijagnoza se zasniva gotovo isključivo na citogenetskim nalazima. Ovu varijantu karakterizira ekspresija CD56 antigena na patološkim stanicama.
Nedavno je opisan još jedan gen, STAT5b, lokaliziran u q21 regiji hromozoma 17, koji također može formirati fuzioni gen sa genom RARa u slučajevima koji uključuju izmijenjenu translokaciju hromozoma 17.
U svom prirodnom stanju, RARa je povezan sa svojim supresorima koji se oslobađaju u kontaktu sa unesenim retinoidima. Kada se formira fuzijski gen, njegova veza sa supresorima pokazuje se mnogo jačom od veze nepromijenjenog RARa i ne prekida se pod utjecajem fizioloških doza all-trans retinoične kiseline. Kao rezultat toga, blokiran je prijenos signala transkripcije iz ćelijskih elemenata osjetljivih na retinoid do njegovog jezgra. Prilikom uzimanja derivata retinola - cis-retinoične kiseline ili sve-trans-retinoične kiseline - stvara se veća koncentracija u krvi, zbog čega se ovaj blok eliminira i uspostavlja normalan prijenos signala. Trenutno je već proučavano 100 gena koji su aktivirani i 69 koji su potisnuti pod uticajem ATRA.
Upotreba potpuno trans retinoične kiseline, koja je označila novu eru u liječenju APL, nije slučajno otkriće. Od kasnih 70-ih radi se na proučavanju efekta retinoida na tumorske ćelije i sposobnosti 13-cis-retinoične i sve-trans-retinoične kiseline da potisnu rast i induciraju diferencijaciju ćelija u kulturama ćelijske linije kod pacijenata sa APL. je demonstrirano. Zatim je objavljeno nekoliko izvještaja o upotrebi 13-cis-retinoične kiseline u liječenju APL-a sa neuvjerljivim rezultatima, i konačno, 1986. godine, all-trans retinoična kiselina je po prvi put uspješno korištena u Kini za liječenje 6 pacijenata sa APL. Isti autori su 1988. godine objavili izvještaj o liječenju 24 pacijenta sa APL sa ATRA. Svi su postigli potpunu remisiju. Nakon ove poruke, upotreba ATRA-e je počela brzo da se širi svijetom.
Do danas je stotine pacijenata sa APL-om primilo terapiju potpuno trans-retinoinskom kiselinom; optimalna dnevna doza i potrebno trajanje terapije, efikasnost kod različitih tipova APL-a, nuspojave koje se javljaju pri upotrebi ATRA-e i sredstva za eliminaciju oni su utvrđeni. Laboratorijske studije su pokazale da kada se leukemične ćelije pacijenata sa APL kultivišu u prisustvu sve-trans-retinoične kiseline u koncentraciji od 10 -6 -10 -7 mol/l, dolazi do diferencijacije i sazrevanja ovih ćelija. U ljudskom organizmu ova koncentracija ATRA se postiže uzimanjem 45 mg/m2.
Kliničke studije koje su započele nakon prvih izvještaja o djelotvornosti all-trans retinoične kiseline potvrdile su da primjena 45 mg/m2 ATRA dnevno tokom 45-90 dana omogućava remisiju kod 95% pacijenata. Ubrzo je ustanovljeno da je ATRA veoma efikasan u lečenju pacijenata sa APL sa t(15; 17) i formiranjem himernog PML-RARa gena, u slučajevima sa t(5; 17), kod kojih je NPM-RARAa formira se gen, au slučajevima sa t(11; 17 )(q13q21), što rezultira pojavom NUMA – RARa fuzionog gena. Istovremeno, nije efikasan u ALI sa t(11; 17) (q23q21), što rezultira formiranjem gena PLZF–RARa. Ćelije pacijenata sa ovom varijantom APL mogu se razlikovati u kulturi samo u koncentracijama ATRA koje su visoko toksične za ljude.
Kao rezultat kliničkih studija, ustanovljeno je da na efikasnost terapije utiče broj leukocita pre tretmana. Broj leukocita veći od 510 9 /l u trenutku postavljanja dijagnoze smatra se lošim prognostičkim znakom - postotak remisija u ovom obliku je isti kao kod APL sa niskim brojem leukocita, ali učestalost teških komplikacija kada se koristi all-trans retinoična kiselina (razvoj ATRA -sindroma) i stopa relapsa je veća.
Nagomilano iskustvo u upotrebi ATRA u liječenju APL-a pokazalo je da njegova primjena ne uzrokuje povećanje hemoragijske dijateze, što je prethodnih godina vrlo često otežavalo citostatsku terapiju. Tretman ATRA-om nije praćen periodom citostatske aplazije koštane srži, jer je mehanizam remisije uzrokovan ATRA-om indukcija diferencijacije i sazrevanja patoloških ćelija. Ovaj mehanizam djelovanja potkrepljuje identifikacija u periodu remisije u krvi i koštanoj srži pacijenata sa fenotipski neobičnim stanicama koje istovremeno eksprimiraju antigene zrelih i nezrelih granulocita, kao i detekcija Auerovih štapića i t(15; 17). ) u morfološki zrelim granulocitima. Upotreba ATRA-a je, međutim, praćena brojnim nuspojavama, neke od njih su teške i opasne, ali se u većini slučajeva mogu otkloniti prilično jednostavnim metodama. Određeni broj pacijenata, posebno u slučajevima s početnom leukocitozom, razvija kompleks simptoma koji se naziva sindrom retinoične kiseline ili ATRA sindrom. Početni simptomi su brzo povećanje broja leukocita i porast tjelesne temperature na 37,5-38,5°C. Suva koža, sluzokože i glavobolja često se pojavljuju istovremeno. Ako se odmah ne propiše liječenje, razvija se respiratorna insuficijencija (pulmonalni distres sindrom), može se pojaviti izljev u pleuralne šupljine i perikardijalnu šupljinu, infiltrati sazrijevajućih neutrofila u plućnom tkivu, zatajenje bubrega i hipotenzija. Razlozi za razvoj ovog sindroma, po svoj prilici, su oslobađanje vazoaktivnih citokina, povećana migraciona svojstva sazrijevajućih granulocita i povećana ekspresija adhezionih molekula na njihovoj površini. Bez liječenja može nastupiti smrt, dok primjena deksametazona 10 mg intravenozno 2 puta dnevno kod prvih znakova ovog sindroma (povišena temperatura i brzo povećanje broja leukocita) ublažava sve simptome. Citostatska terapija također suzbija manifestacije ATRA sindroma, ako se propisuje istovremeno ili 3-4 dana nakon početka liječenja ATRA, razvoj sindroma retinoične kiseline obično se ne opaža.
Ubrzo nakon prvih uspjeha u liječenju APL-a sa all-trans retinoinskom kiselinom, otkriveno je da je prosječno trajanje remisije bez kemoterapije 3-3,5 mjeseca, čak i uz kontinuiranu primjenu ATRA. To je dovelo do postepenog razvoja savremenih programa kombinovane terapije, uključujući ATRA i citostatike, prvenstveno antracikline, za indukciju remisije, obaveznu fazu konsolidacije remisije i terapiju održavanja citostaticima i periodične kurseve ATRA.
U velikom randomiziranom ispitivanju koje je sprovela Europska grupa za proučavanje i liječenje APL-a i uključivalo 413 pacijenata, pokazalo se da je stopa remisije ista kada se koristi samo ATRA i ATRA u kombinaciji s kemoterapijom za izazivanje remisije (95 i 94% tokom 2 godine posmatranja bila je značajno veća u grupi koja je primala kemoterapiju nakon ATRA (16% uz uzastopnu upotrebu lijekova, 6% uz istovremenu primjenu). Osim toga, polovina pacijenata koji su primali samo ATRA za izazivanje remisije razvila je retinoidni sindrom različite težine, koji je zahtijevao kemoterapiju i deksametazon i izazvao smrt 5 pacijenata, dok je u grupi koja je primala kemoterapiju od 3-4 dana nakon početka terapije ATRA. , nije bilo teških manifestacija retinoidnog sindroma. Dalja randomizacija u tretman održavanja je takođe pokazala jasne prednosti kombinacije ATRA sa hemoterapijom: u roku od 2 godine, recidivi su se razvili kod 25% pacijenata koji su primali samo hemoterapiju, 13,5% koji su primali samo ATRA i 7% koji su primali kombinovani tretman. Ove podatke potvrđuju rezultati italijanske i španjolske kooperativne grupe, koji su, osim toga, pokazali da nema suštinske razlike u rezultatima kada se konsolidacija izvodi samo s antraciklinima (u njihovim studijama to su bili idarubicin i mitoksantron) ili antraciklinima u kombinaciji sa citozin arabinozidom. Kada je izazvana remisija kombinacijom ATRA i idarubicina, izvršena je konsolidacija, a zatim terapija održavanja metotreksatom i 6-merkaptopurinom uz periodično dodavanje ATRA u trajanju od 2 godine, trogodišnja stopa preživljavanja bez bolesti bila je 90% u grupi pacijenata koji su primali konsolidaciju antraciklinima u kombinaciji sa citozin arabinozidom i 86% u grupi u kojoj je konsolidacija vršena samo sa antraciklinima.
Nedavno je u kliničku praksu ušao liposomski oblik all-trans retinoične kiseline, koji se primjenjuje intravenozno. Liječenje veće grupe pacijenata pokazalo je dobre rezultate: potpune remisije postignute su kod 91% primarnih i 69% pacijenata sa rekurentnom APL.
Od 1986. godine, uz ATRA, prvi put u Kini, arsenik trioksid, As2O3, počeo je da se koristi za liječenje APL. Nedavno objavljeni rezultati lečenja veće grupe pacijenata pokazali su njegovu visoku efikasnost: 81% potpunih remisija u grupi bolesne dece, od kojih je 2/3 imalo recidiv APL; 65% pacijenata je živjelo bez recidiva 7 godina, od kojih je 5 rodilo zdravu djecu. Kombinacija ATRA i arsenik trioksida kod odraslih pacijenata sa ponovljenim relapsima APL dovela je do 65% potpunih remisija i 7-godišnjeg preživljavanja bez bolesti kod 53% pacijenata. U Evropi trenutno postoje podaci o liječenju As2O3 samo za mali broj pacijenata. Nedavno su zabeleženi izveštaji o kardiotoksičnosti leka, pa čak i o iznenadnom zastoju srca kod 3 pacijenta tokom terapije As2O3.
Pokušaji liječenja pacijenata sa t(11; 17) (q23q21) PLZF–RARa genom arsenik trioksidom bili su jednako neuspješni kao i liječenje ove varijante APL-a s potpuno trans retinojskom kiselinom. Istovremeno, kombinacija ATRA sa kemoterapijom i, kako su neka zapažanja pokazala, sa faktorom stimulacije kolonije granulocita-makrofaga može dovesti do remisije u ovoj varijanti ALI.
Uspjesi moderne terapije za APL - postizanje remisija, uključujući i molekularne, i dugotrajno preživljavanje kod 80-90% pacijenata - sugeriraju da je ova varijanta leukemije u osnovi izlječiva. Trenutno se alogena transplantacija koštane srži ili perifernih matičnih ćelija za ove pacijente smatra indikovanom samo u drugoj ili kasnijim remisijama.
Mogućnost postizanja remisije bez teškog perioda citostatske mijelosupresije i povezana opasnost od infektivnih i hemoragijskih komplikacija omogućila je potpuno liječenje pacijentima bilo koje dobi. U objavljenim zapažanjima spominju se pacijenti stariji od 70, pa čak i 80 godina koji su uspjeli završiti liječenje i postići dugotrajnu remisiju. Evo našeg sopstvenog zapažanja.
Pacijent T., star 77 godina, primljen je 10. februara 2000. godine na odjel za hemoterapiju hemoblastoze Ruskog centra za istraživanje raka Ruske akademije medicinskih nauka sa pritužbama na jaku slabost, krvarenje desni i stvaranje modrica. na koži ekstremiteta. Ove tegobe su se pojavile, postepeno su se pojačavale, 2 sedmice prije prijema u kliniku. Analiza krvi urađena na klinici pokazala je anemiju i leukopeniju. Uoči hospitalizacije pacijent se onesvijestio. Prilikom pregleda konstatovano je bljedilo kože, umjerena otežano disanje, tahikardija do 100 otkucaja u minuti, te tačna i izolirana konfluentna krvarenja na koži nogu i ruku. Periferni limfni čvorovi, jetra i slezina nisu bili palpirani. Krvni test 11. februara: hemoglobin - 71 g/l, eritrociti - 2,5.1012/l, leukociti - 0,4110 9 /l, trombociti - 1010 9 /l. Mijelogram 11. februara: koštana srž je umjereno ćelijska, 90,2% su blastne ćelije, pretežno mezo- i mikroformi sa nepravilnim obrisima citoplazme, uvijenih režnjevih jezgara. U citoplazmi se utvrđuje gruba azurofilna granularnost, Auer štapići se nalaze pojedinačno i u snopovima. Eritroidne i granulocitne linije su oštro potisnute, megakariociti su rijetki u preparatu. U citokemijskoj studiji, reakcije na peroksidazu i sudansku crninu su oštro pozitivne u 100% stanica, PAS supstanca je otkrivena u difuznom obliku u 100% stanica, reakcija na nespecifičnu esterazu je negativna. Dijagnostikovana je akutna promijelocitna leukemija – M3.
Pacijent je istog dana započeo terapiju ATRA-om (lijek "Vesanoid" farmaceutske kompanije F. Hoffmann-La Roche Ltd.) u dozi od 45 mg/m2 (70 mg) dnevno, transfuziju crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Već sljedećeg dana krvarenje gingive je prestalo, a krvarenja po koži brzo su počela nestajati. Trećeg dana tretmana, 14. februara, broj leukocita je povećan na 2,1410 9 /l, trombocita - na 6110 9 /l, 15. februara - leukocita 4,5510 9 /l, trombocita 116 10 9 /l.
Standardna citogenetska studija (laboratorij za citogenetiku Ruskog centra za istraživanje raka) nije otkrila hromozomske aberacije, ali karakterističnu krvnu sliku, morfološke karakteristike blast ćelija, tipične za M3 varijantu akutne leukemije, i izraženi efekat vesanoida sa brzim povećanje broja leukocita nije izazvalo sumnju u ispravnost dijagnoze. Urađena je citogenetska studija metodom FISH (Laboratorija za citogenetiku Državnog istraživačkog centra Ruske akademije medicinskih nauka), koja je otkrila t(15; 17).
Trećeg dana terapije vesanoidom, kod bolesnika se javio kratak dah i fino piskanje u plućima bez radioloških promjena. Unatoč izostanku temperaturne reakcije, s obzirom na brzo povećanje broja leukocita, ovi simptomi su se smatrali pojavom retinoidnog sindroma, te je propisana terapija deksametazonom 10 mg 2 puta dnevno intravenozno. Tokom 3 dana, dispneja se postepeno smanjivala i deksametazon je prekinut. Od 16. do 22. februara, istovremeno sa uzimanjem vesanoida, pacijent je 1-3. dana liječen rubomicinom 50 mg/m2 (80 mg) dnevno i 1.-7. citozin arabinzidom 100 mg/m2 dnevno. Zadovoljavajuće je podnijela tretman, ali 27. februara pojavio se produktivan, precizan crvenkasti osip na ekstremitetima, koji ju je prisilio da prekine primjenu vesanoida i nastavi liječenje deksametazonom, što je dovelo do nestanka osipa u roku od 3 dana. Nakon perioda citostatske pancitopenije, mijelogram 6. marta otkrio je 2,4% blast ćelija u umjereno ćelijskoj koštanoj srži.
Tako je kao rezultat liječenja ATRA-om i jednom kuricom kemoterapije “3+7” pacijent postigao potpunu remisiju.
S obzirom na kratkotrajnost liječenja vesanoidom, lijek je ponovo propisan tokom konsolidacije remisije.
Konsolidacija je provedena prema shemi “2 + 5” s istim lijekovima u istim dnevnim dozama kao i indukcijski tok terapije. Nakon završenog kursa konsolidacije u skladu sa evropskim protokolom, koji predviđa samo jedan konsolidacioni kurs za pacijente starije od 65 godina, pacijent dobija terapiju održavanja: 6 merkaptopurina 90 mg/m2 dnevno, metotreksat 15 mg/m2 jednom nedeljno i svaka 3 mjeseca vesanoid 45 mg/m2 dnevno tokom 2 sedmice. Tokom perioda uzimanja vesanoida, pacijent prima citostatike u punim dozama, a ostalo vrijeme, zbog leuko- i trombocitopenije koja se razvija u različitom stupnju, doze lijekova često moraju biti smanjene. Uprkos tome, remisija se sada održava godinu dana (u mijelogramu sa ćelijskom koštanom srži 0,8–1,2% blast ćelija), pacijent je aktivan, rado se kreće, obavlja kućne poslove, izlazi iz kuće, pa čak i pleše (sa 78 godina!) .
Ovaj primjer uvjerljivo pokazuje mogućnosti savremene terapije za APL kada se provodi pravilno i na vrijeme. Potpuno trans-retinoična kiselina omogućava brzo uklanjanje manifestacija i opasnosti od razvoja DIC-a; u odnosu na njegovu pozadinu, citostatska terapija se dobro podnose, uključujući i starije pacijente; njena upotreba u periodu održavanja pomaže u održavanju remisije čak i kod prisilnog smanjenje doza citostatika.
APL je prva od akutnih leukemija kod koje je dešifriranje patogeneze bolesti dovelo do stvaranja patogenetske diferencirajuće terapije, koja je radikalno promijenila sudbinu pacijenata. Možda će stvaranje upravo takve terapije biti sljedeći korak u liječenju drugih vrsta akutne leukemije.

književnost:

1. Hillestad I.K. Akutna promijelocitna leukemija. Acta Med Scand 1957; 159:189–94.
2. Specchia G., Mestice A., Carluccio P. et al. Biološke karakteristike CD34+ CD2+ akutne promijelocitne leukemije. Blood 2000; 96: sažetak 495.
3. Warrell R.P., De The H., Wang Z.-Y., Degos L. Akutna promijelocitna leukemija. N Engl J Med 1993; 329:177–89.
4. Kantarjan H.M., Keating M.J., Walters R.S. et al. Akutna promijelocitna leukemija: iskustvo u bolnici MD Anderson. Am J Med 1986; 80: 789–97.
5. Cunningham I., Gee T.S., Reich L.M. et al. Akutna promijelocitna leukemija: rezultati liječenja tokom jedne decenije u Memorijalnoj bolnici. Blood 1989; 73:1116–22.
6. Rodeghiero F., Avvisati G., Castaman G. et al. Rane smrti i antihemoragijsko liječenje akutne promijelocitne leukemije: GINEMA retrospektivna studija na 268 uzastopnih pacijenata. Blood 1990; 75:2112–27.
7. Gouault-Heilmann M., Chardon E., Sultan C. et al. Prokoagulantni faktor leukemijskih promijelocita. Br J Haemat 1975; 30: 151–8.
8. Tallman M.S., Kwaan H.C. Ponovno procjenjivanje hemostatskog poremećaja povezanog s akutnom promijelocitnom leukemijom. Blood 1992; 79:543–53.
9. Mayer R.J., Schiffer C.A., Peterson B.A. et al. Intenzivna terapija nakon postremisije kod odraslih s akutnom nelimfocitnom leukemijom, izvještaj o napretku CALGB-a. Semin Oncol 1987;14(Suppl 1):25–31.
10. Head D.R., Kopesky K., Hewlett J. et al. Preživljavanje uz citotoksičnu terapiju u akutnoj promijelocitnoj leukemiji: SWOG izvještaj. Blood 1991; 78 (Suppl): sažetak 268a.
11. Golomb H.M., Rowley J., Vardiman J. et al. Djelomična delecija dugog kraka hromozoma 17: specifična abnormalnost u akutnoj promijelocitnoj leukemiji? Arch Intern Med 1976; 136:825–8.
12. Rowley J., Golomb H.M., Dougherty C. 15/17 translokacija: konzistentna hromozomska promjena u akutnoj promijelocitnoj leukemiji. Lancet 1977; 1:549–50.
13. Grimwade D., Biondi A., Mozziconacci M.-J. et al. Karakterizacija slučajeva akutne promijelocitne leukemije bez klasičnog t (15; 17): rezultati Evropske radne grupe. Blood 2000; 96:1297–308.
14. Mattei M.G., Petkovich M., Mattei J.F. et al. Mapiranje receptora ljudske retinoične kiseline na q21 traku hromozoma 17. Hum Genet 1988; 80: 186–8.
15. Sainty D., Liso V., Head D. et al. Novi sistem morfološke klasifikacije za akutnu promijelocitnu leukemiju razlikuje slučajeve sa osnovnim preuređenjima PLZF/RARA gena. Blood 2000; 96:1287–96.
16. Wells R.A., Hummel J.L., De Koven A. et al. Nova varijanta translokacije kod akutne promijelocitne leukemije. Leukemia 1996; 10: 735–41.
17. Arnould C., Philippe C., Bourdon V. et al. Pretvarač signala i aktivator transkripcije STAT5b gen je novi partner receptora retinoične kiseline a u akutnoj promijelocitnoj leukemiji. Hum Mol Genet 1999; 8:1741–9.
18. Liu T., Zhang J., Tao J. et al. Mreže ekspresije gena koje su u osnovi diferencijacije ćelija akutne promijelocitne leukemije izazvane retinoinskom kiselinom. Blood 2000; 96:1496–504.
19. Breitman T.R., Selonic S.E., Collins S.J. Indukcija diferencijacije stanične linije ljudske promijelocitne leukemije retinoinskom kiselinom. Proc Nati Acad Sci USA 1980; 77:2936–40.
20. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. et al. Potpuno trans-retinoična kiselina sa ili bez niske doze citozin arabinozida u akutnoj promijelocitnoj leukemiji: izvještaj o 6 slučajeva. Chin Med J 1987; 100:949–53.
21. Huang M.E., Ye Y.C., Chen S.R. et al. Upotreba sve-trans-retinoične kiseline u liječenju akutne promijelocitne leukemije. Blood 1988; 72:567–72.
22. Elliott S., Taylor K., White S. et al. Dokaz diferencijativnog načina djelovanja all-trans retinoične kiseline u akutnoj promijelocitnoj leukemiji korištenjem X-vezane klonske analize. Blood 1992; 79:1916–9.
23. Frankel S.R., Eardley A., Lauwers G. et al. "Sindrom retinoične kiseline" kod akutne promijelocitne leukemije. Ann Intern Med 1992; 117:292–6.
24. Warrel R.P., Frankel S.P., Millet W.H. et al. All-trans retinoična kiselina za indukciju remisije akutne promijelocitne leukemije: rezultati njujorške studije. Blood 1992; 80 (Suppl), sažetak 360a.
25. Fenaux P., Chastang C., Chevret S. et al. Nasumično poređenje svih trans-retinoinske kiseline praćene kemoterapijom i ATRA plus kemoterapijom i ulogom terapije održavanja kod novodijagnosticirane akutne promijelocitne leukemije. Blood 1999; 94:1192–200.
26. Sanz M., Lo Coco F., Martin G. et al. Definicija rizika od recidiva i rizika od neantraciklinskih lijekova za konsolidaciju kod pacijenata s akutnom promijelocitnom leukemijom. Blood 2000; 96:1247–53.
27. Douer D., Santillana S., Adamson P. et al. Učinkovitost intravenske liposomalne all-trans-retinoične kiseline u liječenju akutne promijelocitne leukemije. Blood 2000; 96:722a–3a.
28. Jun M., Guoqiang X., Guang Y. et al. Kliničko promatranje sigurnosti As2O3 u liječenju pedijatrijskih pacijenata sa akutnom promijelocitnom leukemijom. Blood 2000; 96 (11): sažetak 3119.
29. Jun M., Jiwei L. Klinička studija o ATRA plus As2O3 u liječenju refraktorne akutne promijelocitne leukemije. Ibid. sažetak 3120.
30. Ohnishi K., Yoshida H., Takeshita A. et al. Terapija arsen trioksidom izaziva produženje QT intervala i ventrikularnu tahikardiju kod akutne promijelocitne leukemije. Ibid. sažetak 3125.
31. Westervelt P., Brown R., Adkins D. et al. Iznenadna smrt među pacijentima s akutnom promijelocitnom leukemijom liječenih arsenik trioksidom. Ibid. sažetak 3127.
32. Jansen J.H., Ridder M.C., Geertsma W.M. et al. Potpuna remisija t(11;17) pozitivne akutne promijelocitne leukemije izazvane sve-trans-retinoičnom kiselinom i faktorom stimulacije kolonije granulocita. Blood 1999; 94: 39–45.

Akutna promijelocitna leukemija(APL) donedavno se smatrao najnepovoljnijom varijantom akutnog mijeloida (AML): rani mortalitet je bio 20-30%. Važnost brze dijagnoze akutne promijelocitne leukemije (APL) je zbog njene povezanosti sa DIC sindromom, koji često dovodi do intrakranijalnog krvarenja tokom terapije citostaticima.

Aplikacija trans-retinoična kiselina(all-trans-retinoic acid, ATRA) je primjer upotrebe prvog diferencirajućeg agensa učinkovitog u liječenju malignih bolesti. Za razliku od citostatika, ATRA inducira proliferaciju patološkog klona, ​​njegovo sazrijevanje i konačnu diferencijaciju. U ovom slučaju, potpuna remisija (CR) se postiže kod 90-95% pacijenata, a diferencirajuća terapija je lišena nuspojava karakterističnih za kemoterapiju (prije svega, hematopoetska aplazija se ne razvija).

Stabilizacija i poboljšanje stanja pacijenata postignut u roku od nekoliko dana. Biološki efekat ATRA nije ograničen na de novo akutnu promijelocitnu leukemiju (APL); kada se lijek koristi kod pacijenata s relapsom bolesti nakon kemoterapije, potpuna remisija (CR) se postiže u 85-90% slučajeva.

Uprkos očigledne prednosti Međutim, ATRA terapija nije bez potencijalnih komplikacija. 10% pacijenata može doživjeti smrt zbog trombotičkih komplikacija i razvoja tzv. sindroma retinoične kiseline, u 25% slučajeva dolazi do akutnog respiratornog distres sindroma ili endotoksičnog šoka. Sindrom retinoične kiseline karakteriziraju groznica, otežano disanje, pojava perifernog edema s povećanjem tjelesne težine, pleuralni i perikardni izljev; hipotenzija, ponekad se razvija zatajenje bubrega.

At neliječena komplikacija uvek fatalan. U svrhu prevencije i liječenja koriste se kratki kursevi glukokortikosteroida u visokim dozama (deksametazon 10 mg dva puta dnevno 3 ili više dana).

ATRA monoterapija nije dovoljan: kod većine pacijenata, tokom terapije koja je u toku, molekularni marker bolesti PML/RAR-a perzistira, a recidiv bolesti se razvija u roku od nekoliko meseci. U tom smislu, kemoterapija se koristi tokom indukcije ili u ranom postindukcijskom periodu, obično kombinacijom antraciklinskog antibiotika i citarabina.

Zadnjih godina za indukciju remisije Idarubicin se često koristi u kombinaciji sa ATRA. Pacijenti koji primaju dugotrajnu terapiju održavanja u obliku kemoterapije ili naizmjenične ATRA terapije u kombinaciji s citotoksičnim lijekovima imaju veće dugotrajno preživljavanje bez bolesti. Ovo je fundamentalna razlika od drugih oblika AML-a, kod kojih terapija održavanja nakon intenzivne konsolidacije obično ne poboljšava stope preživljavanja.

Uprkos impresivnom rezultate postignut nakon uvođenja ATRA, 40% pacijenata sa akutnom promijelocitnom leukemijom (APL) razvije relaps. Postizanje druge potpune remisije (CR) kod takvih pacijenata, kao i kod drugih tipova AML-a, je izazovan zadatak. Sa ranim relapsom (unutar 6-12 mjeseci), pacijenti su obično otporni na retinoide. Kada se postigne druga potpuna remisija (CR), jedina šansa za izlječenje može biti intenziviranje u obliku alogene ili autologne mijelotransplantacije.

Implementacija u ATRA klinička praksa je toliko poboljšao rezultate terapije da se posljednjih godina akutna promijelocitna leukemija (APL) smatra prognostički najpovoljnijom varijantom akutne mijeloidne leukemije (AML) (uz kombinaciju ATRA i kemoterapije, 5-godišnje preživljavanje bez relapsa dostiže 50-60%).

Akutna promijelocitna leukemija je prilično rijetka, češće kod djece mlađe od 1 godine ili odraslih u dobi od 40-45 godina na pozadini hemoragičnog sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, kada dolazi do nakupljanja granuliranog supstrata leukocita u krvi u obliku velikih zrnastih ćelija raspoređenih u snopove.

Ako se ne preduzmu hitne mjere, pacijentu prijeti smrt. Incidencija nam je stigla iz Latinske Amerike, a ni kemoterapija ne može spriječiti rizik od recidiva. Dolazi do određene transformacije bijelih matičnih stanica u promijelocite, a broj krvnih stanica - trombocita - naglo je smanjen.

Akutna promijelocitna leukemija - kod bolesnika se javlja trombocitopenija, anemija, smanjena je proizvodnja trombocita u koštanoj srži, te više nisu u stanju proizvoditi zdrava crvena krvna zrnca u potrebnom volumenu. Tokom dijagnoze povećava se nivo leukocita i snižava nivo belih krvnih zrnaca. Razvija se leukopenija.

Kako bolest napreduje?

Tok bolesti kod promijelocitne leukemije je brz. Pacijent ima:

• slabost;
• anemija;
• umor;
• otežano disanje;
• vrućica;
• krvarenje iz desni, nosa;
• pojačano menstrualno krvarenje kod žena
• smanjeno zgrušavanje krvi;
• povećanje temperature;
• grozničavo stanje;
• prestanak proizvodnje normalnih i bijelih krvnih zrnaca;
• povećanje slezene;
• hemoragija;
• toksikoza u prisustvu citoplazmatskih granula u stanicama;
• višak tromboplastina u krvi;
• diseminirano zgrušavanje krvi;
• bol u abdomenu, iako limfni čvorovi i jetra ostaju normalni.

To je nizak nivo trombocita koji može dovesti do krvarenja i jakog krvarenja čak i uz manje ozljede kože. U pozadini oslabljenog imuniteta, pacijenti nisu otporni na navalu infekcije.

Kako se vrši dijagnostika?

Test krvi je predmet proučavanja. Kod promijelocitne leukemije otkriva se izražena anemija, trombocitopenija i atipične blastne stanice u koštanoj srži ili iz krvi na periferiji. Glikemijski promijelociti i blastomi počinju se brzo akumulirati u krvi.

Da bi se postavila tačna dijagnoza, provodi se sljedeće:

• mijelogram za procjenu sadržaja trombocita u %;
• hemijski test za otkrivanje mijeloperoksidaze/
• opći test krvi za izračunavanje formule sadržaja blast ćelija u postocima;
• koagulogram;
• biohemijski test krvi kao glavni pokazatelj za procjenu stanja jetre, bubrega, elektrolita;
• testovi krvi na cerebrospinalnu tekućinu kako bi se spriječio razvoj hemoragičnog sindroma u budućnosti i propisao učinkovit tretman za kontrolu toksičnosti primijenjenih lijekova;
• Rendgen grudnog koša i abdominalnog područja
• MRI mozga.

Osim toga, pacijenti podliježu pregledu neurologa, otorinolaringologa ili oftalmologa radi potvrđivanja (pobijanja) dijagnoze i propisivanja naknadnog složenog liječenja.

Kako se bolest liječi

Kada se postavi dijagnoza APL, moraju se poduzeti sveobuhvatne mjere. Koagulopatija se odmah liječi kako bi se održao normalan nivo fibrinogena i trombocita.

Terapija je usmjerena na zaustavljanje krvarenja i otklanjanje razvoja hemoragijskih komplikacija, posebno trombocitopenije. Odmah se propisuju učinkoviti antifibrinolitici, posebno deksametazon (20 mg dnevno), čak i bez potvrđivanja točne dijagnoze. Pacijenti se stalno prate kako bi se identificirali citogenetski molekularni genetski znakovi. Stanje se prati na monitoru kako bi se izbjegao razvoj teške groznice.

Preporučuje se hitno provođenje citostatičke terapije zajedno s naglim pogoršanjem stanja pacijenta, kada postoji opasnost po život s razvojem rigidnog sindroma, što neizbježno dovodi do smrti citostatika.

U tom slučaju se propisuju heparin, krioprecipitat i smrznuta plazma za povećanje zgrušavanja krvi. Moguće je postići remisiju, ali kada dođe do po život opasnog retinoida i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije dolazi do masovnog oslobađanja prokragulansa i leukemijskih blastnih stanica u krv. Stanje bolesnika postaje kritično, krvna slika nije tako strašna - pojavljuju se otežano disanje, znaci perikarditisa, arterijska hipotenzija, povišena temperatura. Hitno se propisuje:

• citostatici za izbjegavanje razvoja leukocitoze i njenih posljedica;
• tretinoin za smanjenje mortaliteta i razvoja retinoidnog sindroma.

Kakva je prognoza?

Pacijentu sa promijelocitnom leukemijom preostaje još samo nekoliko sedmica života ako se ne preduzmu hitne mjere liječenja. Prognoza je loša. Samo uz korištenje savremenih protokola u terapiji, liječnici su u mogućnosti da postignu određena poboljšanja i održivu remisiju u 90% slučajeva.

Danas su dostupni efikasni lijekovi za liječenje, ali ovaj oblik leukemije je najteži. Ako se ne preduzmu mjere za provođenje terapije baziranom na korijenu, smrt može nastupiti u roku od 24 sata, a ishod je očigledan.

Glavna stvar je da retinoična kiselina ili retinoid, efikasan lijek koji može smanjiti rizik od iznenadne smrti, bude dostupan u pravo vrijeme. Ovo je jedan od teških oblika leukemije, a prognoza je razočaravajuća.

Informativan video

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Akutna promijelocitna leukemija (C92.4)

Oncohematology

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE u RVC "Republički centar"
razvoj zdravstva"
ministarstvo zdravlja
i društveni razvoj
Republika Kazahstan
od 09.07.2015
Protokol br. 6

definicija:
Akutna promijelocitna leukemija je varijanta akutne mijeloične leukemije koju karakteriše abnormalna akumulacija jedne vrste mijeloidnih ćelija - promijelociti. Zauzvrat, promijelociti su prekursorske stanice granulocita, koje nastaju u jednoj od faza njihovog sazrijevanja (mijeloblasti - promijelociti - mijelociti - granulociti).

Fenotipske karakteristike promijelocita u APL

Naziv protokola: Akutna promijelocitna leukemija u odraslih

Šifra protokola:

Kod MKB-10:
C92.4 - promijelocitna leukemija

Datum izrade protokola: 2015

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
* - lijekovi kupljeni u sklopu jednokratnog uvoza
AH - arterijska hipertenzija
BP - krvni pritisak
ALaT - alanin aminotransferaza
ASAT - aspartat aminotransferaza
HIV - virus ljudske imunodeficijencije
GGTP - gamaglutamil transpeptidaza
ELISA - enzimski imunotest
CT - kompjuterizovana tomografija
LDH - laktat dehidrogenaza
MDS - mijelodisplastični sindrom
MPO - mijeloperoksidaza
NE - naftil esteraza
CBC - kompletna krvna slika
AML - akutna mijeloblastna leukemija
APL - akutna promijelocitna leukemija
PCR - lančana reakcija polimeraze
ESR - brzina sedimentacije eritrocita
USDG - Dopler ultrazvuk
Ultrazvuk - ultrazvučni pregled
EF - frakcija izbacivanja
FGDS - fibrogastroduodenoskopija
RR - brzina disanja
HR - otkucaji srca
EKG - elektrokardiografija
EchoCG - ehokardiografija
NMRI - nuklearna magnetna rezonanca
Ara-C - citarabin
ATRA - tretinoin*
DNR - daunorubicin
FAB klasifikacija - francusko-američko-britanski klasifikacijski sistem
FISH - fluorescentna in situ hibridizacija
HLA - sistem humanih leukocitnih antigena
ida-darubicin*

Korisnici protokola: terapeuti, liječnici opće prakse, onkolozi, hematolozi.

Skala nivoa dokaza

Nivo dokaza Karakteristike studija koje su bile osnova za preporuke A Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled randomiziranih kliničkih ispitivanja (RCT) ili veliki RCT s vrlo malom vjerovatnoćom pristranosti (++), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju. IN Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih ili studija kontrole slučaja ili Visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučajeva s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili RCT s niskim (+) rizikom od pristranosti, rezultati koji se može generalizirati na odgovarajuću populaciju. WITH Kohortna ili kontrolna studija slučaja ili kontrolirano ispitivanje bez randomizacije s niskim rizikom od pristranosti (+), čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju, ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji se rezultati ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju. D Opis serije kućišta ili Nekontrolisano učenje ili Stručno mišljenje

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

KlasifikacijaSvjetska zdravstvena organizacija, 2008.
Akutna mijeloična leukemija s dosljedno otkrivenim translokacijama:
AML sa translokacijom t(15;17)(q22;q12); PML-RARA;
AML sa translokacijom t(11;17)(q23;q12); ZBTB16-RARA;
AML sa translokacijom t(11;17)(q13;q12); NUMA1-RARA;
AML sa translokacijom t(5;17)(q35;q12); NPM1-RARA;
AML sa der(17) translokacijom; STAT5B-RARA;

Morfološke karakteristike OPL premaF.A.B.-klasifikacije za akutne nelimfoblastne leukemije

Opcija	Frekvencija	Morfologija	Cytochemistry			Posebnosti
			MPO	Sudanblack	NE
M3 je odsutan kod akutne promijelocitne leukemije	8-15%	Hipergranularni promijelociti sa više Auer štapića. Opcija M3v: granulacija je slabo izražena	+	+	-	t(15;17) ili varijantne translokacije koje uključuju gen RARα u 100% slučajeva

ALI rizične grupe

Grupa niskog rizika:

· leukociti ≤ 10x10 9 /l;
· trombociti ≥ 40x10 9 /l.

Srednja rizična grupa:

· leukociti ≤ 10x10 9 /l;
· trombociti manji od 40x10 9 /l.

Grupa visokog rizika:

· leukociti više od 10 x10 9 /l.

Dijagnostika

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera:
Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:

· mijelogram.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se obavljaju ambulantno:




· opšta analiza urina;
· koagulogram;

· biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, kreatinin, urea, ALT, ACaT, glukoza, LDH, C-reaktivni protein, alkalna fosfataza);

· ELISA za HIV markere;
· ELISA za markere herpes grupe virusa;
· EKG;
· Ultrazvuk trbušnih organa (jetra, slezina, pankreas, žučna kesa, limfni čvorovi, bubrezi), kod žena - karlice;
Rendgen organa grudnog koša.

Minimalna lista pregleda koje se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju:
· opšti test krvi (proračun leukemije, trombocita u brisu);
· mijelogram;
· krvna grupa i Rh faktor
· biohemijski test krvi (ukupni protein, albumin, ukupni bilirubin, direktni bilirubin, kreatinin, urea, ALT, ACaT, glukoza, LDH, C-reaktivni protein);

· Ultrazvuk karličnih organa - za žene.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se obavljaju na bolničkom nivou:
· opšti test krvi (proračun leukemije, trombocita u brisu);
· mijelogram;
· citokemijska studija blastnih ćelija (MPO, glikogen, alfa-NE, sudanska crna);
· imunofenotipiziranje “panela za akutnu leukemiju” korištenjem protočne citometrije;
· standardna citogenetska studija;
· FISH studija i molekularna genetička studija - himerni transkript PML/RARα;
· opšta analiza urina;
· krvna grupa i Rh faktor;
· koagulogram;
· određivanje antitrombina III u krvnoj plazmi;
· kvantitativno određivanje nivoa D - dimera u krvnoj plazmi;
· biohemijski test krvi (protein, albumin, ALT, ACaT, bilirubin, alkalna fosfataza, GGTP, kreatinin, urea, mokraćna kiselina, elektroliti, LDH, glukoza, C-reaktivni protein, imunoglobulin G, A, M);
· Rehbergov test;
· ELISA za markere virusnog hepatitisa;
· ELISA za HIV markere;

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na nivou bolnice:
· pro-BNP (atrijalni natriuretski peptid) u krvnom serumu;

· bakteriološko ispitivanje biološkog materijala na gljive roda Candida (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled stolice na crijevnu disbiozu
· bakteriološki pregled fecesa na patogenu i oportunističku mikrofloru (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki test krvi na Neisseria meningitis (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled sputuma (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled sputuma, bronhijalnih briseva na Mycobacterium tuberculosis (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled iscjedka iz ždrijela, rana, očiju, ušiju, urina, žuči i dr. (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled briseva bronha (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled cerebrospinalne tečnosti na Neisseria meningitis (izolacija čiste kulture)

Ručna mikroskopija vaginalnog razmaza
· određivanje osjetljivosti na antimikrobne lijekove izolovanih kultura
· bakteriološko ispitivanje obdukcionog materijala
· bakteriološko ispitivanje biološkog materijala na anaerobe (izolacija čiste kulture)
· bakteriološki pregled transudata, eksudata na sterilnost (izolacija čiste kulture)
· identifikacija izolovane čiste kulture masenom spektrometrijom
· citološki pregled biološkog materijala; odrediti
· imunogram;
· histološki pregled biopsijskog materijala (limfni čvor, ilijačni greben);
· pregled cerebrospinalne tečnosti (ako se sumnja na neurolekozu ili neuroinfekciju);
· PCR za virusne infekcije (virusni hepatitis, citomegalovirus, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, Varicella/Zoster virus);
· HLA - kucanje;
· ehokardiografija;
· Ultrazvuk trbušnih organa (jetra, slezina, pankreas, žučna kesa), limfnih čvorova, bubrega, a kod žena - karlice;
rendgenski snimak paranazalnih sinusa;
· radiografija kostiju i zglobova;
· CT torakalnog segmenta, abdominalnog segmenta, glave, karlice (ako se sumnja na ekstramedularne lezije, infektivne komplikacije);
· NMRI torakalnog segmenta, abdominalnog segmenta, glave, karlice (ako se sumnja na ekstramedularne lezije, infektivne komplikacije);
· FGDS;
· Dopler ultrazvuk krvnih sudova;
· bronhoskopija (za upalu pluća, invazivnu aspergilozu);
Kolonoskopija (pseudomembranozni kolitis, crijevno krvarenje);
dnevno praćenje krvnog pritiska;
· 24-satni EKG monitoring;
· spirografija.

Dijagnostičke mjere koje se provode u fazi hitne medicinske pomoći:
· prikupljanje pritužbi i anamneze;
· pregled.

Dijagnostički kriterijumi za postavljanje dijagnoze:

Pritužbe i anamneza:
· slabost;
· znojenje;
· umor;
· slaba temperatura;
· hlađenje;
bol u kostima ili zglobovima;
· gubitak težine;
· hemoragični osip u vidu petehija i ekhimoza na koži;
· epistaksa;
· menoragija;
· pojačano krvarenje.

Anamneza: treba obratiti pažnju na:
· dugotrajna slabost;
· brzi zamor;
· česte zarazne bolesti;
· pojačano krvarenje;
· pojava hemoragičnog osipa na koži i sluzokožama.

Pregled[ 7-12 ] :
· bljedilo kože;
· hemoragični osip - petehije, ekhimoze različitih lokalizacija;
kratak dah;
· tahikardija;
povećanje jetre;
· povećana slezena.

Laboratorijsko istraživanje:
· Glavni kriterijum za APL je prisustvo ≥20% atipičnih promijelocita/blasta u koštanoj srži u kombinaciji sa hromozomskim translokacijama koje utiču na alfa gen receptora retinoične kiseline (RARα), koji se nalazi na hromozomu 17.
· Opća analiza krvi: ALI karakterizira pancitopenija. Anemija ima normohromni, normocitni karakter. Kod APL visokog rizika moguća je leukocitoza više od 10x10 9 /l.
· Morfološka studija: APL se odlikuje prisustvom atipičnih oblika promijelocita u koštanoj srži i perifernoj krvi.
· imunofenotipizacija: primećena je ekspresija CD13, CD33; slabo eksprimiraju, i često nemaju ekspresiju, CD34, HLA-DR i CD11b. Za razliku od normalnih promijelocita, ekspresija CD15 i CD117 je odsutna ili je slabo izražena. Ponekad postoji neizražena ekspresija CD2 CD56.
· Molekularno genetičko istraživanje: akutna promijelocitna leukemija - potvrđena prisustvom translokacije - t(15;17)(q22;q12); PML-RARA gen nastaje kao rezultat recipročne translokacije između dugih krakova hromozoma 15 i 17.

Instrumentalne studije:
· Ultrazvuk trbušnih organa: povećanje veličine jetre i slezene.
· CT torakalnog segmenta: infiltrativne promjene u plućnom tkivu.
· EKG: Poremećaj provođenja impulsa u srčanom mišiću.
· EchoCG: znaci zatajenja srca (HF)<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· FGDS: znaci ezofagitisa, gastritisa, bulbitisa, duodenitisa (površinski, kataralni, erozivni, ulcerativni).
· bronhoskopija: otkrivanje izvora krvarenja.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
· doktor za rendgensku endovaskularnu dijagnostiku i liječenje - ugradnja centralnog venskog katetera iz perifernog pristupa (PICC);
· hepatolog - za dijagnostiku i liječenje virusnih hepatitisa;
· ginekolog - trudnoća, metroragija, menoragija, konsultacije prilikom propisivanja kombinovanih oralnih kontraceptiva;
· dermatovenerolog - kožni sindrom
· infektolog - sumnja na virusne infekcije;
· kardiolog - nekontrolisana hipertenzija, hronična srčana insuficijencija, poremećaji srčanog ritma i provodljivosti;
· neurolog akutna cerebrovaskularna nezgoda, meningitis, encefalitis, neuroleukemija;
· neurohirurg - akutni cerebrovaskularni infarkt, dislokacijski sindrom;
· nefrolog (eferentolog) - zatajenje bubrega;
· onkolog - sumnja na solidne tumore;
otorinolaringolog - za dijagnostiku i liječenje upalnih bolesti paranazalnih sinusa i srednjeg uha;
· oftalmolog - oštećenje vida, upalne bolesti oka i privjesaka;
· proktolog - analna fisura, paraproktitis;
· psihijatar - psihoza;
· psiholog - depresija, anoreksija itd.;
· reanimator - liječenje teške sepse, septičkog šoka, sindroma akutne ozljede pluća sa sindromom diferencijacije i terminalnih stanja, ugradnja centralnih venskih katetera;
· reumatolog - Sweetov sindrom;
· torakalni hirurg - eksudativni pleuritis, pneumotoraks, plućna zigomikoza;
· transfuziolog - za odabir transfuzijskih medija u slučaju pozitivnog indirektnog antiglobulinskog testa, neefikasnih transfuzija, akutnog masivnog gubitka krvi;
· urolog - infektivne i upalne bolesti urinarnog sistema;
· ftizijatar - sumnja na tuberkulozu;
· hirurg - hirurške komplikacije (infektivne, hemoragične);
· maksilofacijalni hirurg - infektivne i upalne bolesti dentofacijalnog sistema.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza.
Diferencijalna dijagnoza za leukocitozu i/ili pancitopeniju uključuje akutnu leukemiju, kongenitalnu aplastičnu anemiju, mijelodisplastične sindrome, leukemiju velikih granularnih limfocita i druge limfome, mijelofibrozu (primarnu i sekundarnu), metastatsku leukemiju, klasičnu metastatsku leziju kostiju, hemioglobalnu meloblastnu kost inurija.
· Kongenitalna aplastična anemija, uklj. Fanconi anemia isključeno na osnovu odsustva karakterističnih kliničkih znakova (nizak rast, café-au-lait fleke na koži, abnormalnosti skeleta i bubrega) i negativnih testova krhkosti hromozoma. U nekim slučajevima kliničke manifestacije mogu izostati. Bolest se najčešće dijagnosticira u dobi od 3-14 godina, ali se u nekim slučajevima otkriva i nakon 40 godina.
· Mijelodisplastični sindromi/akutna mijeloblastna leukemija. Infiltracija koštane srži blastima (više od 20%) bez detekcije abnormalnih promijelocita isključuje ALI. MDS karakterišu znaci dispoeze, višak blasta u koštanoj srži, hromozomske aberacije, uklj. ponavljanje (monosomija 7 hromozoma, 5q-), odsustvo translokacije t(15;17) (q22; q12); gen PML-RARA.
· Akutna limfoblastna leukemija. Na početku akutne limfoblastne lekoze mogu se uočiti pancitopenija i retikulinska fibroza koštane srži. Protočna citometrija, histološki i imunohistohemijski pregled koštane srži omogućava verifikaciju dijagnoze.
· Leukemija velikih granuliranih limfocita, Hodgkinov limfom, ne-Hodgkinov limfom sa mijelofibrozom isključeno na osnovu podataka protočne citometrije (posebno važno za leukemiju od velikih granularnih leukocita i leukemije dlakavih ćelija) i podataka iz histološkog i imunohistohemijskog pregleda koštane srži (otkriva fokalnu ili difuznu proliferaciju limfocita i/ili znakove mielebroze).
· Primarna mijelofibroza isključeno na osnovu prisustva znakova fibroze prema histološkom pregledu. Promjene u CBC-u u terminalnoj fazi bolesti mogu odgovarati ALI, ali se razlikuju po posebnom obliku diseritropoeze - dakriociti se otkrivaju i karakteriziraju visoka normocitoza i odsustvo abnormalnih promijelocita.
· Metastatska lezija koštane srži isključeno na osnovu histološkog pregleda. Indirektni znak oštećenja kostiju mogu biti oslagija i normocitoza u CBC-u, značajno ubrzanje ESR.
· Megaloblastična anemija. Glavna dijagnostička metoda je procjena nivoa vitamina B12 i folne kiseline. Indirektni znaci karakteristični za megaloblastnu anemiju su povećanje prosječnog sadržaja hemoglobina u eritrocitima, povećanje prosječnog volumena eritrocita i megaloblastični tip hematopoeze prema mijelogramu. Za razliku od APL-a, kod megaloblastične anemije, uprkos trombocitopeniji, nema hemoragijskog sindroma.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
· postizanje i održavanje remisije.

Taktike liječenja:
Tretman bez lijekova:
Mod II: opšta sigurnost.
dijeta: Pacijentima s neutropenijom ne preporučuje se pridržavanje posebne dijete ( nivo dokaza B) .

Algoritam liječenja akutne promijelocitne leukemije

Terapijske taktike tokom indukcije remisije
Izračunavanje doza citostatika - citozin arabinozida, daunorubicina - vrši se u skladu s površinom pacijentovog tijela pomoću kalkulatora, na primjer http://www.calculator.net/body-surface-area-calculator. html. Doze citotoksičnih lijekova se preračunavaju nakon svakog ciklusa indukcije i konsolidacije, jer mnogi pacijenti gube na težini tokom liječenja. Smanjenje doze lijeka tokom tečaja je u svakom slučaju neprihvatljivo, osim sljedećih indikacija:
· u slučaju zatajenja bubrega;
· sa zatajenjem jetre;
· uz razvoj specifičnih komplikacija (sindrom diferencijacije i pseudotumor cerebri) povezanih sa uzimanjem ATRA.
ATRA se propisuje oralno od prvog dana kursa u dozi od 45 mg/m2/dan u 2 podeljene doze (doza se zaokružuje na 10 mg). Doza se smanjuje kod pacijenata mlađih od 20 godina na 25 mg/m2/dan. Terapija se privremeno prekida razvojem sindroma diferencijacije, pseudotumor cerebrija i znakova teške hepatotoksičnosti (povećana aktivnost transaminaza više od 5 puta).

sindrom diferencijacije- neobjašnjiva groznica, dispneja, pleuralni i/ili perikardijalni izljev, plućni infiltrati, zatajenje bubrega, hipotenzija i neobjašnjivo povećanje tjelesne težine više od 5 kg:
· teški oblik sindroma diferencijacije - ispoljavanje 4 ili više opisanih simptoma ili sindroma;
· prosječan oblik sindroma diferencijacije - manifestacija 2 i 3 opisana simptoma ili sindroma.
Kod prvih opisanih simptoma ili sindroma potrebno je prekinuti primjenu ATRA i provesti terapiju deksametazonom 10 mg x 2 puta dnevno.

Pseudotumor mozga je stanje praćeno jakom glavoboljom s mučninom, povraćanjem i smetnjama vida. Neophodno je privremeno ukidanje ATRA i liječenje opijatima.

Terapija se nastavlja dok se ne postigne remisija, ali ne duže od 90 dana. Ako se remisija ne postigne za 28-30 dana, 45., 60. i 90. dan se radi kontrolni citološki pregled koštane srži.
Idarubicin ili daunorubicin se propisuje kao kratka (2-5 minuta) infuzija u dozama od 12 mg/m2 i 60 mg/m2 2., 4., 6. i 8. dana. Kod pacijenata starijih od 60 godina rade se samo tri injekcije.
Deksametazon se propisuje 2,5 mg/m2 svakih 12 sati od 1. do 15. dana kursa svim pacijentima sa leukocitima većim od 15x10 9 /l.

Terapijske taktike tokom konsolidacijskog tretmana.
Konsolidacija remisije se provodi u 3 kursa u zavisnosti od rizične grupe (vidi sliku). Antraciklini se daju kao kratka intravenska infuzija u trajanju od 2-5 minuta. Ara-C u dozi od 1000 mg/m2 kod visokorizičnih pacijenata mlađih od 60 godina primjenjuje se kao intravenska 6-satna infuzija. Ara-C u dozi od 200 mg/m2 primjenjuje se intravenozno u trajanju od 1 sata. Uzimanje i prilagođavanje doze ATRA je slično uvodnom kursu.
Pauza između kurseva je do 30 dana, a može se produžiti na najviše 45 dana. Sljedeći kurs se započinje ako postoje znaci obnove hematopoeze - neutrofili više od 1,5 x 10 9 / l, trombociti više od 100 x 10 9 / l.

Terapijske taktike tokom tretmana održavanja.

Terapija održavanja se provodi do 2,5 godine od datuma remisije.
Tretman se sprovodi sa tri leka istovremeno - 6-merkaptopurin 50 mg/m2 oralno dnevno, metotreksat 15 mg/m2 IM ili IV ili oralno nedeljno i ATRA 45 mg/m2/dan oralno (kod osoba do 20 godina - 25 mg /m2/dan) u 2 doze tokom 15 dana svaka 3 meseca.
Doze merkaptopurina i metotreksata mogu se mijenjati ovisno o parametrima periferne krvi:
· apsolutni broj neutrofila 1-1,5x10 9 /l - doze se smanjuju za 50% od početne doze;
· apsolutni broj neutrofila je manji od 1x10 9 /l - terapija održavanja se privremeno prekida.
Punkcije koštane srži rade se jednom svaka 3 mjeseca ili ako se sumnja na recidiv bolesti (citopenija, pojava tumorskih formacija na različitim lokacijama, neobjašnjiva glavobolja i mučnina).

Liječenje neuroleukemije.

Prevencija neuroleukemije se ne provodi rutinski. Kada se koristi Idarubicin, vjerojatnost razvoja neuroleukemije značajno je smanjena, jer, za razliku od Daunorubicina, prodire kroz krvno-moždanu barijeru.
Lumbalna punkcija se radi ako se sumnja na neuroleukemiju. Kada se otkrije citoza od 15/3 ili više, kao i kada se otkrije barem jedan atipični promijelocit/blast ćelija, dijagnostikuje se neuroleukemija.
Liječenje neuroleukemije provodi se uvođenjem tri lijeka u kičmeni kanal (Ara-C, metotreksat, deksametazon - u gore opisanim dozama).
Lumbalne punkcije kod pacijenata sa inicijalnom neuroleukemijom nakon završene faze lečenja neuroleukemije (nakon dobijanja tri normalne vrednosti likvora) se naknadno izvode pre svakog kursa planiranog protokola.

Arsenov trioksid*
Može se koristiti u rezistentnim slučajevima: 10 mg dnevno, kao intravenska infuzija, tijek liječenja - ne više od 60 dana (do postizanja potpune remisije). Nakon postizanja remisije daje se pauza od četiri sedmice, a zatim se provodi konsolidirajući kurs kemoterapije: arsenik trioksid 10 mg/dan, intravenozno, 10 dana mjesečno, 6 mjeseci. Stopa potpune remisije kada se liječi arsen trioksidom bila je 86%. Medijan praćenja bio je 60 mjeseci; preživljavanje bez događaja - 69%, preživljavanje bez bolesti - 80%, ukupno preživljavanje 74%.

Podrška za transfuziju
Indikacije za transfuzijsku terapiju određuju se prvenstveno kliničkim manifestacijama pojedinačno za svakog pacijenta, uzimajući u obzir dob, prateće bolesti, podnošljivost kemoterapije i razvoj komplikacija u prethodnim fazama liječenja.
Laboratorijski pokazatelji za određivanje indikacija su od pomoćne vrijednosti, uglavnom za procjenu potrebe za profilaktičkim transfuzijama koncentrata trombocita.
Indikacije za transfuziju ovise i o vremenu nakon kursa kemoterapije - uzima se u obzir predviđeno smanjenje pokazatelja u narednih nekoliko dana.
Masa crvenih krvnih zrnaca/suspenzija (nivo dokaza)D):
· Nivo hemoglobina nije potrebno povećavati sve dok su normalne rezerve i mehanizmi kompenzacije dovoljni da zadovolje potrebe tkiva za kiseonikom;
· Za hroničnu anemiju postoji samo jedna indikacija za transfuziju medijuma koji sadrži crvena krvna zrnca - simptomatska anemija (koja se manifestuje tahikardijom, kratkim dahom, anginom pektoris, sinkopom, de novo depresijom ili ST elevacijom);
· Nivo hemoglobina manji od 30 g/l je apsolutna indikacija za transfuziju crvenih krvnih zrnaca;
· U odsustvu dekompenzovanih bolesti kardiovaskularnog sistema i pluća, nivo hemoglobina može biti indikacija za profilaktičku transfuziju crvenih krvnih zrnaca kod hronične anemije:

Koncentrat trombocita za APL (nivo dokaza)D) :
· Ako se nivo trombocita smanji na manje od 30 x 10 9/l, radi se aferezna transfuzija trombocita kako bi se njihov nivo održao ne manjim od 30-50 x 10 9/l, posebno u prvih 10 dana kursa.
· Ukoliko postoji visok rizik od hemoragijskih komplikacija (starost preko 60 godina, hiperleukocitoza (više od 10x10 9 /l), povišen nivo kreatinina više od 140 µmol/l), potrebno je održavati nivo trombocita veći od 50x10 9 /l.

Svježe smrznuta plazma (nivo dokaza)D) :
· FFP transfuzije se rade kod pacijenata sa krvarenjem ili prije invazivnih intervencija;
· Pacijenti sa INR-om od ³2,0 (za neurohirurške intervencije ³1,5) smatraju se kandidatima za transfuziju FFP-a kada se planiraju invazivne procedure.

Terapija od droge koja se provodi ambulantno:
− lista esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):


· daunorubicin, liofilizat za rastvor za infuziju, 20 mg ILI idarubicin*, liofilizat za rastvor za infuziju, 5 mg;

metotreksat za intravensku primjenu;
· 6-merkaptopurin, tablete 50 mg;
· deksametazon, rastvor za infuziju, 4 mg.

· filgrastim, rastvor za injekciju 0,3 mg/ml, 1 ml;
· ondansetron, rastvor za injekciju 8 mg/4ml.

Antibakterijska sredstva
Azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg;


· moksifloksacin, tableta, 400 mg;
Ofloksacin, tableta, 400 mg;
· ciprofloksacin tableta, 500 mg;
· metronidazol, tableta, 250 mg;

· eritromicin, tableta 250 mg.

· anidulafungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;
vorikonazol, tableta, 50 mg;


· klotrimazol, rastvor za spoljnu upotrebu 1% 15ml;

Flukonazol, kapsula/tableta 150 mg.

· valganciklovir, tableta, 450 mg;
Famciklovir, tablete, 500 mg.

· sulfametoksazol/trimetoprim, tableta 480 mg.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja u ravnoteži vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže

· dekstroza, rastvor za infuziju 5% 250ml;
· natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500ml.

traneksamska kiselina, kapsula/tableta 250 mg;
· heparin, rastvor za injekcije 5000 IU/ml, 5 ml;
· heparin, gel u tubi 100.000 jedinica 50 g;

· enoksaparin, rastvor za injekciju u špricu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml;
· rivaroksaban, tableta.

· ambroksol, rastvor za oralnu primenu i inhalaciju, 15 mg/2 ml, 100 ml;

· atenolol, tableta 25 mg;



· drotaverin, tableta 40 mg;



lizinopril, tableta od 5 mg;


· omeprazol, kapsula 20 mg;

Prednizolon, tableta, 5 mg;


· torasemid, tableta 10 mg;
· fentanil, terapeutski transdermalni sistem 75 mcg/h; (za liječenje kronične boli kod pacijenata sa rakom)

· hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml;


Lečenje od droge na stacionarnom nivou:
− lista esencijalnih lijekova sa naznakom oblika oslobađanja (sa 100% vjerovatnoćom upotrebe):

Antineoplastični i imunosupresivni lijekovi
tretinoin*, kapsule, 10 mg;
· daunorubicin, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju, 20 mg;
· idarubicin*, liofilizat za rastvor za infuziju, 5 mg;
Cytarabin, prašak za rastvor za infuziju, 100 mg;
· arsenik trioksid*, liofilizat za rastvor za infuziju, 10 mg;
metotreksat, rastvor za infuziju, 25 mg;
· 6-merkaptopurin, tablete 50 mg.
· deksametazon, rastvor za infuziju, 4 mg.
− lista dodatnih lijekova s ​​naznakom oblika oslobađanja (manja od 100% vjerovatnoća upotrebe):
Lijekovi koji slabe toksični učinak lijekova protiv raka
· Filgrastim, rastvor za injekcije 0,3 mg/ml, 1 ml;
· Ondansetron, rastvor za injekcije 8 mg/4ml.

Antibakterijska sredstva
· azitromicin, tableta/kapsula, 500 mg, liofilizovani prašak za pripremu rastvora za intravensku infuziju, 500 mg;
· amikacin, prašak za injekciju, 500 mg/2 ml ili prašak za rastvor za injekciju, 0,5 g;
· amoksicilin/klavulanska kiselina, filmom obložena tableta, 1000 mg;
· amoksicilin/klavulanska kiselina, prašak za rastvor za intravensku i intramuskularnu primenu 1000 mg+500 mg;
· vankomicin, prašak/liofilizat za rastvor za infuziju 1000 mg;
· gentamicin, rastvor za injekciju 80 mg/2 ml 2 ml;
· imipinem, cilastatin prašak za rastvor za infuziju, 500 mg/500 mg;
· natrijum kolistimetat*, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju, 1 milion jedinica/boci;
Levofloksacin, rastvor za infuziju 500 mg/100 ml;
Levofloksacin, tableta, 500 mg;
Linezolid, rastvor za infuziju 2 mg/ml;
· meropenem, liofilizat/prašak za rastvor za injekcije 1,0 g;
· metronidazol, tableta 250 mg, rastvor za infuziju 0,5% 100 ml;
· moksifloksacin, tableta, 400 mg, rastvor za infuziju 400 mg/250 ml;
· ofloksacin, tableta, 400 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml;
· piperacilin, tazobaktam prašak za rastvor za injekcije 4,5 g;
tigeciklin*, liofilizirani prašak za otopinu za injekciju 50 mg/bočici;
Tikarcilin/klavulanska kiselina, liofilizirani prašak za pripremu otopine za infuziju 3000 mg/200 mg;
cefepim, prašak za rastvor za injekcije 500 mg, 1000 mg;
· cefoperazon, sulbaktam prašak za rastvor za injekcije 2 g;
· ciprofloksacin, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml; tableta 500 mg;
· eritromicin, tableta 250 mg;
Ertapenem liofilizat, za pripremu rastvora za intravenske i intramuskularne injekcije 1 g.

Antifungalni lijekovi
· amfotericin B*, liofilizovani prašak za rastvor za injekcije, 50 mg/bočici;
· anidulofungin, liofilizirani prašak za otopinu za injekcije, 100 mg/bočici;
vorikonazol, prašak za rastvor za infuziju 200 mg/boca, tableta 50 mg;
· itrakonazol, oralna otopina 10 mg/ml 150,0;
· kaspofungin, liofilizat za pripremu rastvora za infuziju 50 mg;
· klotrimazol, krema za spoljnu upotrebu 1% 30g, rastvor za spoljnu upotrebu 1% 15ml;
· metronidazol, dentalni gel 20g;
· mikafungin, liofilizovani prašak za pripremu rastvora za injekcije 50 mg, 100 mg;
· flukonazol, kapsula/tableta 150 mg, rastvor za infuziju 200 mg/100 ml, 100 ml.

Antivirusni lijekovi
· aciklovir, krema za spoljnu upotrebu, 5% - 5,0;
· aciklovir, tableta, 400 mg;
· aciklovir, prašak za rastvor za infuziju, 250 mg;
· valaciklovir, tableta, 500 mg;
· valganciklovir, tableta, 450 mg;
· ganciklovir*, liofilizat za rastvor za infuziju 500 mg;
Famciklovir, tablete, 500 mg br. 14.

Lijekovi koji se koriste za pneumocistozu
· sulfametoksazol/trimetoprim, koncentrat za rastvor za infuziju (80mg+16mg)/ml, 5 ml, 480 mg tableta.

Dodatni imunosupresivni lijekovi:
· deksametazon, rastvor za injekciju 4 mg/ml 1 ml;
· metilprednizolon, tableta, 16 mg;
· prednizolon, rastvor za injekcije 30 mg/ml 1 ml, tableta 5 mg.

Rješenja koja se koriste za ispravljanje poremećaja vode, elektrolita i acidobazne ravnoteže, parenteralna ishrana
· albumin, rastvor za infuziju 10% - 100 ml, 20% - 100 ml;
· voda za injekcije, rastvor za injekcije 5 ml;
· dekstroza, rastvor za infuziju 5% - 250 ml, 5% - 500 ml, 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· kalijum hlorid, rastvor za intravensku primenu 40 mg/ml, 10 ml;
· kalcijum glukonat, rastvor za injekcije 10%, 5 ml;
· kalcijum hlorid, rastvor za injekcije 10% 5ml;
· magnezijum sulfat, rastvor za injekcije 25% 5 ml;
· manitol, rastvor za injekcije 15% -200,0;
· natrijum hlorid, rastvor za infuziju 0,9% 500ml, 250ml;
· natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuziju u bočici od 200 ml, 400 ml;
· natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum acetata za infuziju 200ml, 400ml;
· natrijum hlorid, kalijum hlorid, rastvor natrijum bikarbonata za infuziju 400ml;
L-alanin, L-arginin, glicin, L-histidin, L-izoleucin, L-leucin, L-lizin hidrohlorid, L-metionin, L-fenilalanin, L-prolin, L-serin, L-treonin, L-triptofan , L-tirozin, L-valin, natrijum acetat trihidrat, natrijum glicerofosfat pentihidrat, kalijum hlorid, magnezijum hlorid heksahidrat, glukoza, kalcijum hlorid dihidrat, mešavina emulzije maslinovog i sojinog ulja za inf.: trokomorni kontejner
· hidroksietil skrob (pentaskrob), rastvor za infuziju 6% 500 ml;
· aminokiselinski kompleks, emulzija za infuziju koja sadrži mješavinu maslinovog i sojinog ulja u omjeru 80:20, rastvor aminokiselina sa elektrolitima, rastvor dekstroze, sa ukupnim sadržajem kalorija 1800 kcal 1.500 ml posuda od tri dijela .

Lijekovi koji se koriste za intenzivnu terapiju (kardiotonični lijekovi za liječenje septičkog šoka, mišićni relaksanti, vazopresori i anestetici):
· aminofilin, rastvor za injekcije 2,4%, 5 ml;
· amiodaron, rastvor za injekciju, 150 mg/3 ml;
· atenolol, tableta 25 mg;
· atrakurijum besilat, rastvor za injekciju, 25 mg/2,5 ml;
· atropin, rastvor za injekciju, 1 mg/ml;
· diazepam, rastvor za intramuskularnu i intravensku primenu 5 mg/ml 2 ml;
· dobutamin*, rastvor za injekciju 250 mg/50,0 ml;
· dopamin, rastvor/koncentrat za pripremu rastvora za injekcije 4%, 5 ml;
· jednostavan insulin;
· ketamin, rastvor za injekcije 500 mg/10 ml;
· morfijum, rastvor za injekcije 1% 1 ml;
· norepinefrin*, rastvor za injekcije 20 mg/ml 4,0;
· pipekuronijum bromid, liofilizovani prašak za injekcije 4 mg;
· propofol, emulzija za intravensku primjenu 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
· rokuronijum bromid, rastvor za intravensku primenu 10 mg/ml, 5 ml;
· natrijum tiopental, prašak za pripremu rastvora za intravensku primenu 500 mg;
· fenilefrin, rastvor za injekcije 1% 1ml;
· fenobarbital, tableta 100 mg;
ljudski normalni imunoglobulin, rastvor za infuziju;
· epinefrin, rastvor za injekciju 0,18% 1 ml.

Lijekovi koji utiču na sistem zgrušavanja krvi
· aminokaproična kiselina, rastvor 5% -100 ml;
· antiinhibicijski koagulantni kompleks, liofilizirani prašak za pripremu injekcionog rastvora, 500 IU;
· heparin, rastvor za injekcije 5000 IU/ml, 5 ml, gel u tubi 100000 IU 50g;
· hemostatski sunđer, veličine 7*5*1, 8*3;
· nadroparin, rastvor za injekciju u napunjenim špricevima, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
· enoksaparin, rastvor za injekciju u špricu 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Ostali lijekovi
· bupivakain, rastvor za injekciju 5 mg/ml, 4 ml;
· lidokain, rastvor za injekcije, 2%, 2 ml;
· prokain, rastvor za injekcije 0,5%, 10 ml;
· humani imunoglobulin normalni rastvor za intravensku primenu 50 mg/ml - 50 ml;
· omeprazol, kapsula 20 mg, liofilizovani prašak za pripremu rastvora za injekcije 40 mg;
· famotidin, liofilizovani prašak za pripremu rastvora za injekcije 20 mg;
Ambroksol, rastvor za injekcije, 15 mg/2 ml, rastvor za oralnu primenu i inhalaciju, 15 mg/2 ml, 100 ml;
· amlodipin, tableta/kapsula 5 mg;
· acetilcistein, prašak za rastvor za oralnu primenu, 3 g;
· deksametazon, kapi za oči 0,1% 8 ml;
Difenhidramin, rastvor za injekcije 1% 1 ml;
· drotaverin, rastvor za injekcije 2%, 2 ml;
· kaptopril, tableta 50 mg;
· ketoprofen, rastvor za injekcije 100 mg/2ml;
laktuloza, sirup 667 g/l, 500 ml;
· hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za spoljnu upotrebu 40g;
lizinopril, tableta od 5 mg;
· metiluracil, mast za lokalnu upotrebu u tubi 10% 25g;
· nafazolin, kapi za nos 0,1% 10ml;
· nicergolin, liofilizat za pripremu rastvora za injekcije 4 mg;
· povidon - jod, rastvor za spoljnu upotrebu 1 l;
· salbutamol, rastvor za nebulizator 5 mg/ml-20 ml;
· dioktaedarski smektit, prašak za pripremu suspenzije za oralnu primenu 3,0 g;
· spironolakton, kapsula 100 mg;
· tobramicin, kapi za oči 0,3% 5ml
· torasemid, tableta 10 mg;
· tramadol, rastvor za injekcije 100 mg/2ml, kapsule 50 mg, 100 mg;
· fentanil, terapeutski transdermalni sistem 75 mcg/h (za liječenje hroničnog bola kod pacijenata sa rakom);
· folna kiselina, tableta, 5 mg;
· furosemid, rastvor za injekcije 1% 2 ml;
· hloramfenikol, sulfadimetoksin, metiluracil, trimekain mast za spoljnu upotrebu 40g;
· hlorheksidin, rastvor 0,05% 100ml
· hloropiramin, rastvor za injekciju 20 mg/ml 1 ml.

Lečenje od droge u hitnoj fazi: se ne sprovodi.

Ostale vrste tretmana:
Ostale vrste liječenja koje se obavljaju na ambulantnoj osnovi: ne primjenjivati.

Ostale vrste usluga koje se pružaju na stacionarnom nivou:

Indikacije za transplantaciju hematopoetskih matičnih ćelija :
Kod pacijenata sa relapsom, nakon postizanja remisije, indikovana je autologna transplantacija matičnih ćelija hematopoeze.

Druge vrste lečenja koje se pružaju tokom hitne medicinske pomoći: ne primjenjivati.

Osobine vođenja trudnica
ALI tokom trudnoće je od posebnog značaja zbog visoke incidencije sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.
Poznato je da antraciklini i retinoidi koji se koriste za indukciju imaju teratogeno djelovanje (retinoidna embriopatija), pa je njihova primjena u prvom trimestru trudnoće kontraindicirana. U literaturi postoje ograničeni kontradiktorni dokazi o upotrebi ATRA tokom trudnoće. Postoji izvještaj o liječenju ATRA-om u prvom tromjesečju trudnoće i odsustvu kongenitalnih anomalija kod novorođenčeta; druga zapažanja govore o brojnim nuspojavama lijeka - od fetalne aritmije do prijevremenog porođaja. Druga studija je upoređivala nivoe ATRA u krvi pupčane vrpce i neonatalnom serumu i otkrila da lijek nije prisutan u serumu djece.
Ne postoji konsenzus o upotrebi ATRA tokom trudnoće, ali svi istraživači preporučuju početak liječenja i kemoterapije od drugog ili trećeg trimestra ( Nivo dokazaD).
Ako se bolest otkrije u kasnoj trudnoći i planira se hirurški porođaj prije početka liječenja, posebna pažnja se mora posvetiti proučavanju parametara hemostatskog sistema. To je zbog činjenice da ALI karakterizira rani razvoj hemoragijskog sindroma kao posljedica diseminirane intravaskularne koagulacije, koja često dovodi do smrti. Zato hirurška intervencija kod trudnica sa APL bez lečenja predstavlja veoma visok rizik od razvoja teškog koagulopatskog krvarenja.
Ishod i prognoza u velikoj mjeri ovise o dobi pacijenta. Kod APL-a, prognoza za žene je dobra, sa 5-godišnjom stopom preživljavanja od 75% ili više. .

Hirurška intervencija:
Hirurška intervencija koja se obavlja ambulantno: se ne sprovodi.

Hirurška intervencija u stacionarnom okruženju:
S razvojem infektivnih komplikacija i krvarenja opasnih po život, pacijenti se podvrgavaju hirurškim intervencijama za hitne indikacije.

Dalje upravljanje:
Nakon završetka liječenja (3 godine od trenutka postizanja remisije), pacijenti se podvrgavaju kontrolnom pregledu:
· punkcija koštane srži sa proučavanjem citogenetskih i/ili molekularnih markera;
· UAC;
· Ultrazvuk trbušnih organa i slezene;
· Rendgen organa grudnog koša.
Ako nema dokaza o leukemijskom procesu, pacijent se uklanja sa terapije.
Opservacija se provodi 5 godina od trenutka postizanja remisije.
Kontrolni pregledi koštane srži se rade 3 puta godišnje po 2
godine (do 5 godina od trenutka postizanja potpune remisije).

Indikatori efikasnosti tretmana:

Kriterijumi remisije:

Remisija:
U UAC
· apsolutni broj neutrofila veći od 1,5 x10 9 /l;
· trombociti više od 100 x 10 9 /l;
· odsustvo blasta i promijelocita u perifernoj krvi.
U mijelogramu
manje od 5% blasta ili atipičnih promijelocita u ćelijskoj koštanoj srži;
Odsustvo ekstramedularnih lezija
Neuroleukemija
· otkrivanje blasta/promijelocita u cerebrospinalnoj tečnosti tokom citološkog pregleda i/ili citoze više od 5 ćelija/µl.

recidiv:
Hematološki recidiv- više od 5% blasta/promijelocita u koštanoj srži.
Ekstramedularni relaps- histološki dokumentirano
/imunohistohemijska studija ekstramedularne lezije
Molekularni recidiv- dvostruka detekcija himernog PML/RAR gena PCR-om u bilo koje vrijeme nakon završetka konsolidacije

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Hemostatski sunđer

Azitromicin

Albumin ljudski

Ambroxol

Amikacin

Aminokaproična kiselina

Aminokiseline za parenteralnu ishranu+Drugi lekovi (masne emulzije + dekstroza + multimineral)

Aminofilin

Amiodaron

Amlodipin

Amoksicilin

Amfotericin B

Anidulafungin

Antiinhibicijski koagulantni kompleks

Atenolol

Atrakurij besilat

Atropin

Acetilcistein

Acyclovir

Bupivacaine

Valacyclovir

Valganciklovir

Vankomicin

Voda za injekcije

Vorikonazol

Ganciclovir

Gentamicin

Heparin natrijum

Hidroksietil skrob

Daunorubicin

Deksametazon

Dekstroza

Diazepam

Difenhidramin

Dobutamin

Dopamin

Drotaverin (Drotaverin)

Idarubicin

Imipenem

Humani imunoglobulin normalan (IgG+IgA+IgM) (Imunoglobulin normalan ljudski (IgG+IgA+IgM))

Ljudski normalni imunoglobulin

Itrakonazol

Kalijum hlorid (Kalijev hlorid)

Kalcijum glukonat

Kalcijum hlorid

Captopril

Kaspofungin

Ketamin

Ketoprofen

Klavulanska kiselina

Clotrimazole

Colistimethate sodium

Kompleks aminokiselina za parenteralnu ishranu

Koncentrat trombocita (CT)

Laktuloza

Levofloxacin

Lidokain

lizinopril

Linezolid

Magnezijum sulfat

Manitol

Merkaptopurin

Meropenem

Methylprednisolone

metiluracil (dioksometiltetrahidropirimidin)

Metotreksat

Metronidazol

Micafungin

Moxifloxacin

Morfijum

Arsenov trioksid

Nadroparin kalcijum

Natrijum acetat

Natrijum hidrokarbonat

Natrijum hlorida

Nafazolin

Nicergoline

Norepinefrin

Omeprazol

Ondansetron

Ofloksacin

Pipekuronijum bromid

Piperacilin

Sveže smrznuta plazma

Povidon - jod

Prednizolon

Prokain

Propofol

Rivaroksaban

Rokuronijum bromid

Salbutamol

Dioktaedarski smektit

Mješavine za enteralnu ishranu

Spironolakton

Sulfadimetoksin

Sulfametoksazol

Tazobactam

Tigeciklin

Ticarcillin

Tiopental natrijum

Tobramicin

Torasemide

Tramadol

Traneksamska kiselina

Tretinoin

Trimecaine

Trimetoprim

Famotidin

Famciklovir

fenilefrin

Fenobarbital

Fentanil

Fentanil

Filgrastim

Flukonazol

Folna kiselina

Furosemid

kloramfenikol

hlorheksidin

hloropiramin

Cefepime

Cefoperazon

Ciprofloksacin

Cytarabin

Enoksaparin natrijum

Epinefrin

Eritromicin

Masa crvenih krvnih zrnaca

Suspenzija eritrocita

Ertapenem

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju:
Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· novodijagnostikovana APL;
febrilna neutropenija;
· hemoragijski sindrom;

Indikacije za planiranu hospitalizaciju:
Potreba za nastavkom programa kemoterapije.

Prevencija

Preventivne radnje: br.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručnog saveta RCHR Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2015.
   1. 20. Spisak referenci: 1) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). ZNAK 50: priručnik za programere smjernica. Edinburgh: SIGN; 2014. (ZNAK publikacija br. 50). . Dostupno na URL: http://www.sign.ac.uk 2) Akutna promijelocitna leukemija V.G. Savchenko, E.N. Parovichnikov. Moskva: Izdavač: LitTera, 2010; 3-45. 3) Raul C. Ribeiro i Eduardo Rego Upravljanje APL-om u zemljama u razvoju: epidemiologija, izazovi i mogućnosti za međunarodnu saradnju Hematologija 2006: 162-168. 4) OhnoR, AsouN, OhnishiK. Liječenje akutne promijelocitne leukemije: strategija daljeg povećanja stope izlječenja. Leukemija 2003; 17:1454-63. 5) Sanz MA, Lo Coco F, Martín G, et al. Definicija rizika od recidiva i uloga neantraciklinskih lijekova za konsolidaciju kod pacijenata sa akutnom promijelocitnom leukemijom: zajednička studija kooperativnih grupa PETHEMA i GIMEMA. Blood 2000; 96: 1247-1253. 6) hematologija; Najnovija referentna knjiga. Pod generalnim uredništvom doktora medicinskih nauka. Profesor K.M. Abdulkadyrova. Moskva: Izdavačka kuća Eksmo; Sankt Peterburg: Izdavačka kuća Sova, 2004; 414-422. 7) Warrell RP Jr, de Thé H, Wang ZY, Degos L. Akutna promijelocitna leukemija. N Engl J Med 1993; 329:177. 8) Barbui T, Finazzi G, Falanga A. Utjecaj sve-trans-retinoične kiseline na koagulopatiju akutne promijelocitne leukemije. Blood 1998; 91:3093. 9) Tallman MS, Kwaan HC. Ponovno procjenjivanje hemostatskog poremećaja povezanog s akutnom promijelocitnom leukemijom. Blood 1992; 79:543. 10) Fenaux P, Le Deley MC, Castaigne S, et al. Utjecaj sve transretinoične kiseline na novodijagnostikovanu akutnu promijelocitnu leukemiju. Rezultati multicentričnog randomiziranog ispitivanja. Evropska grupa APL 91. Blood 1993; 82:3241. 11) Rodeghiero F, Avvisati G, Castaman G, et al. Rane smrti i antihemoragijski tretmani akutne promijelocitne leukemije. GIMEMA retrospektivna studija na 268 uzastopnih pacijenata. Blood 1990; 75:2112. 12) Barbui T, Finazzi G, Falanga A. Utjecaj sve-trans-retinoične kiseline na koagulopatiju akutne promijelocitne leukemije. Blood 1998; 91:3093. 13) Sainty D, Liso V, Cantù-Rajnoldi A, et al. Novi sistem morfološke klasifikacije za akutnu promijelocitnu leukemiju razlikuje slučajeve sa osnovnim preuređenjima PLZF/RARA gena. Grupa Français de CytogénétiqueHématologique, UK Grupa za citogenetiku raka i BIOMED 1 European Coomunity-Concerted Acion "Molekularna citogenetička dijagnoza u hematološkim malignitetima. Blood 2000; 96:1287. 14) Grimman Sanz D., Ta i dr. Liječenje akutne promijelocitne leukemije: preporuke stručnog panela u ime European LeukemiaNet. Blood 2009; 113:1875. 15) Melnick A, Licht JD. Dekonstrukcija bolesti: RARalpha, njeni fuzijski partneri i njihova uloga u patogenezi akutne promijelocitne leukemije. Blood 1999; 93:3167. 16) Kakizuka A, Miller WH Jr, Umesono K, et al. Kromosomska translokacija t(15;17) u humanoj akutnoj promijelocitnoj leukemiji spaja RAR alfa s novim pretpostavljenim transkripcijskim faktorom, PML. Cell 1991; 66:663. 17) Abla O, Ye CC. Akutna limfoblastna leukemija sa masivnom mijelofibrozom. J Pediatr Hematol Oncol 2006; 28:633-4. 18) Gardner A, Mattiuzzi G, Faderl S, Borthakur G, Garcia-Manero G, Pierce S, Brandt M, Estey E. Randomizirano poređenje kuhane i nekuhane ishrane kod pacijenata koji su podvrgnuti terapiji indukcijom remisije za akutnu mijeloičnu leukemiju. J Clin Oncol. 2008 Dec 10; 26(35):5684-8. 19) Carr SE, Halliday V. Istraživanje upotrebe neutropenične dijete: istraživanje dijetetičara UK. J Hum Nutr dijeta. 28. avgust 2014. 20) Boeckh M. Neutropenična dijeta – dobra praksa ili mit? Biol transplantacija krvne srži. 2012 Sep; 18(9):1318-9. 21) Trifilio, S., Helenowski, I., Giel, M. et al. Preispitivanje uloge neutropenične dijete nakon transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. Biol transplantacija krvne srži. 2012; 18:1387–1392. 22) DeMille, D., Deming, P., Lupinacci, P., i Jacobs, L.A. Učinak neutropenične dijete u ambulantnim uvjetima: pilot studija. OncolNurs Forum. 2006; 33: 337–343. 23) Dugotrajno praćenje evropskog APL 2000 ispitivanja, procenjujući ulogu citarabina u kombinaciji sa ATRA i daunorubicinom u lečenju nestarih pacijenata sa APL. Lionel Ade`s, Sylvie Chevret, Emmanuel Raffoux, Agnes Guerci-Bresler, itd. American Journal of Hematology, 2013; 556-559. 24) Meta-analiza liječenja akutne promijelocitne leukemije arsenik trioksidom vezanim za sve trans retinoičnu kiselinu. Li Chen; Jianmin Wang; Xiaoxia Hu; XiaoqianXu, svezak 19, broj 4 (jun, 2014), str. 202-207. 25) Sanz MA, Martín G, Lo Coco F. Izbor kemoterapije u indukciji, konsolidaciji i održavanju kod akutne promijelocitne leukemije. Bailliers Best Pract Res ClinHaematol 2003; 16: 433-51. 26) Sanz M, Martin G, Gonzalez M, et al. Liječenje akutne promijelocitne leukemije prilagođeno riziku monokemoterapijom alltrans-retinojskom kiselinom i antraciklinom: multicentrična studija PETHEMA grupe. Krv. 2004; 103:1237-43. 27) Sanz MA, Lo Coco F, Martín G, et al. Definicija rizika od recidiva i uloga neantraciklinskih lijekova za konsolidaciju kod pacijenata s akutnom promijelocitnom leukemijom: zajednička studija kooperativnih grupa PETHEMA i GIMEMA. Blood 2000; 96: 1247-1253. 28) Niu C, Yan H, Yu T, et al. Studije o liječenju akutne promijelocitne leukemije arsenik trioksidom: indukcija remisije, praćenje i molekularni monitoring kod 11 novodijagnostikovanih i 47 pacijenata s relapsom akutne promijelocitne leukemije. Blood 1999; 94:3315. 29) Mathews V, George B, Lakshmi KM, et al. Arsenov trioksid u jednom sredstvu u liječenju novodijagnosticirane akutne promijelocitne leukemije: trajne remisije s minimalnom toksičnošću. Blood 2006; 107:2627. 30) Hu J, Liu YF, Wu CF, et al. Dugoročna efikasnost i sigurnost terapije bazirane na potpuno trans retinoj kiselini/arsen trioksidu kod novodijagnosticirane akutne promijelocitne leukemije. ProcNatlAcadSci USA 2009; 106:3342. 31) Smjernica za transfuziju krvi, SV0, 2011 (www.sanquin.nl). 32) Softversko lečenje bolesti krvnog sistema: Zbirka dijagnostičkih algoritama i protokola za lečenje bolesti krvnog sistema / Ed. V. G. Savchenko. - M.: Praktika, 2012. - 1056 str. 33) Szczepiorkowski ZM, Dunbar NM. Smjernice za transfuziju: kada izvršiti transfuziju. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:638-44. 34) Mathews V, George B, Chendamarai E, et al. Arsenov trioksid u jednom sredstvu u liječenju novodijagnosticirane akutne promijelocitne leukemije: podaci o dugotrajnom praćenju. J ClinOncol 2010; 28:3866. 35) Meloni G, Diverio D, Vignetti M, et al. Autologna transplantacija koštane srži za akutnu promijelocitnu leukemiju u drugoj remisiji: prognostička važnost procjene minimalne rezidualne bolesti prije transplantacije lančanom reakcijom polimeraze reverzne transkripcije PML/RAR alfa fuzijskog gena. Blood 1997; 90:1321. 36) Kawamura S., Tsushima K., Sakata Y. Ishod trudnoće kod dugotrajnih preživjelih s akutnom leukemijom odraslih, malignim limfomom i rakom dojke // Gan. Za Kagaku. Ryoho. – 1996. – Bd. 23. – br.7. – P.821826. 37) Shapira T., Pereg D., Lisher M. Kako liječim akutnu i kroničnu leukemiju u trudnoći // Bl. Rew. – 2008. – Str. 1-13. 38) Surbone A. Peccatori F., Pavlidis N. et al. Rak i trudnoća // Springer Verlag Heidelberg, 2008. – Str. 254.

Informacije

Lista programera protokola sa detaljima kvalifikacije:
1) Kemaykin Vadim Matveevich - Kandidat medicinskih nauka, JSC Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju, šef Odeljenja za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
2) Anton Anatolyevich Klodzinsky - Kandidat medicinskih nauka, JSC Nacionalni naučni centar za onkologiju i transplantologiju, hematolog na Odeljenju za onkohematologiju i transplantaciju koštane srži.
3) Ramazanova Raigul Mukhambetovna - doktor medicinskih nauka, profesor DD "Kazahski medicinski univerzitet kontinuiranog obrazovanja", rukovodilac kursa hematologije.
4) Gabbasova Saule Telembaevna - RSE u RSE "Kazahstanski istraživački institut za onkologiju i radiologiju", šef odjeljenja za hemoblastozu.
5) Karakulov Roman Karakulovič - doktor medicinskih nauka, profesor, akademik MAI RSE na Kazahstanskom istraživačkom institutu za onkologiju i radiologiju, glavni istraživač odeljenja za hemoblastozu.
6) Tabarov Adlet Berikbolovich - šef Odsjeka za inovativni menadžment RSE u RSE "Bolnica Medicinskog centra Uprave predsjednika Republike Kazahstan", klinički farmakolog, pedijatar.
7) Rapilbekova Gulmira Kurbanovna, doktor medicinskih nauka. AD “Nacionalni naučni centar za materinstvo i djetinjstvo” - šef akušerskog odjeljenja br.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: odsutan.

Recenzenti:
1) Afanasjev Boris Vladimirovič - doktor medicinskih nauka, direktor Istraživačkog instituta za dečju onkologiju, hematologiju i transplantologiju R.M. Gorbačova, šef katedre za hematologiju, transfuziologiju i transplantologiju, Državna budžetska opšteobrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Prvi Sankt Peterburg državni medicinski univerzitet po imenu. I.P. Pavlova.
2) Gulnara Aibekovna Rakhimbekova - doktor medicinskih nauka, profesor, Nacionalni naučni medicinski centar JSC, šef odeljenja.
3) Pivovarova Irina Aleksejevna - doktor medicine, magistar poslovne administracije, glavni slobodni hematolog Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: revizija protokola nakon 3 godine i/ili kada postanu dostupne nove dijagnostičke i/ili metode liječenja s višim nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.