Reumatološki giht. Rentgenska metoda u dijagnostici bolesti zglobova Simptomi oštećenja zglobova

Definicija. Giht- bolest heterogenog porekla, koju karakteriše taloženje kristala urata u različitim tkivima u obliku mononatrijum urata ili mokraćne kiseline (Bunchuk N.V., 1997).

Istorijski podaci

Izraz giht dolazi od latinskog “gutta” (kap) i odražava ideju da je bolest posljedica stalne infuzije zla (kap po kap). Drugo poznato ime za giht je "bolest kraljeva".

U istoriji proučavanja gihta mogu se izdvojiti sledeće prekretnice ( M. Coher,B. Emmerson, 1994):

5. vek pne - opis gihta od Hipokrata (“Giht nije ni ćelav ni evnuh”);

3. vek nove ere - Galen : opisuje tophi;

1679 - Van Leeuwenhoek identifikuje kristale u tofu;

1798 - Wallaston: otkriveno prisustvo mokraćne kiseline u tofusima;

1814 - prikazana je efikasnost kolhicina za giht;

1913 - Folin Denis predložiti biohemijsko određivanje koncentracije urata u krvnom serumu

1936 - uočena je preventivna efikasnost kolhicina;

1963 - Rundles dokazao je efikasnost alopurinola za prevenciju napada gihta;

1967 - Kelly otkriveno etiopatogenetski vrijednost deficita hipoksantilguanin fosforibozil transferaza (HCGFT) za razvoj gihta.

Prevalencija

Giht uglavnom pogađa muškarce starije od 40 godina. Žene pate od gihta oko 20 puta rjeđe, ali nakon 50 godina ovaj omjer se blago smanjuje. Ređi razvoj gihta kod žena objašnjava se većim izlučivanjem urata mokraćom zbog dejstva estrogena.

Prema epidemiološkoj studiji sprovedenoj 80-ih godina u SSSR-u, incidencija gihta među stanovnicima starijim od 15 godina bila je 0,1%, što je više nego u Japanu (0,05%), ali niže nego u većini evropskih zemalja i SAD ( 0,5-3,5%). U određenim etničkim grupama Polinežana, Filipina i Novog Zelanda, incidencija gihta doseže 10%. Studija dinamike incidencije u Sjedinjenim Državama pokazala je porast incidencije gihta od 1967. do 1992. godine. 7 puta. Trend porasta incidencije zabilježen je iu drugim razvijenim zemljama.

Etiologija

Odlučujući faktor u razvoju gihta su različitog porijekla. poremećaji metabolizma mokraćne kiseline(sinteza i/ili izlučivanje), što dovodi do trajnog povećanja njegovog nivoa u krvi - hiperurikemija . Istaknite primarni I sekundarno giht (i hiperurikemija). Sekundarni giht se prepoznaje kada se radi o jednom od sindroma neke druge bolesti, kod koje iz ovog ili onog razloga (urođenog ili stečenog) dolazi do poremećaja u metabolizmu mokraćne kiseline. Na primjer, sekundarni giht zbog povećanog stvaranja mokraćne kiseline nastaje kod akutne i kronične leukemije, mijeloma, limfoma, karcinoma bubrega i drugih malignih tumora, hiperparatireoza, psorijaza, hemoglobinopatije, von Willebrandova bolest i neke druge bolesti. Najčešći uzrok sekundarnog gihta zbog sporijeg izlučivanja mokraćne kiseline putem bubrega je kronično zatajenje bubrega. Nastanak sekundarnog gihta moguć je i kod sarkoidoze, hipotireoze, uzimanja salicilata, ciklosporina i nekih drugih lijekova.

U slučaju primarnog gihta ne otkrivaju se bolesti koje bi ga mogle uzrokovati. Među pacijentima sa primarnim gihtom, oni sa povećanom sintezom urata čine samo 10%. Specifični enzimski defekti se kod ovih pacijenata otkrivaju samo u izolovanim slučajevima. Kod velike većine pacijenata sa primarnim gihtom uzrok bolesti je poremećeno izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega. Ovi pacijenti mogu imati izolovane defekte u različitim fazama izlučivanja mokraćne kiseline (smanjenje lučenja, povećana reapsorpcija) i kombinovane poremećaje.

Perzistentna dugotrajna hiperurikemija je obavezan i glavni uslov za nastanak gihta. Kod onih koji razviju primarni giht, hiperurikemija dostiže svoj maksimum do 25. godine, dok je prosječna starost pacijenata sa gihtom oko 47 godina. Incidencija gihta kod osoba sa hiperurikemijom je u prosjeku 2,7-12% i ovisi o nivou hiperurikemije. Za nastanak primarnog gihta neophodna je kombinacija hiperurikemije sa faktorima stečenim u odraslom dobu, kao što su konzumiranje velikih količina hrane bogate purinima, alkoholom i prekomjernom tjelesnom težinom, koji povećavaju postojeće poremećaje mokraćne kiseline. Postoji dobro poznat aforizam: "Partneri hiperurikemije su prijatelji obilja."

Alkohol je jedan od važnih faktora koji doprinose razvoju hiperurikemije. Mehanizam hiperurikemija Utjecaj alkohola vjerojatno je povezan s povećanjem mliječne kiseline, što bubrezima otežava izlučivanje urata ( J. Cameron et al ., 1981). Osim toga, alkohol potiče stvaranje urata, povećavajući intenzitet razgradnje ATP-a. Pivo sadrži značajnu količinu gvanozin-purin baza, koja postaje dodatno opterećenje ( R. Janson, 1999).

Rašireno je uvjerenje da postoji direktna veza između visokog nivoa mokraćne kiseline u krvi i ljudske inteligencije, te da su muškarci koji su postigli uspjeh u životu i imaju liderske kvalitete posebno predisponirani za razvoj gihta ( J. Wyngaarden,W. Kelly , 1976). Na primjer, Isak Newton, Michelangelo, Benjamin Franklin i Charles Darwin patili su od gihta.

Izvor mokraćne kiseline su purinske baze (adenin i gvanin) - komponente nukleinskih kiselina (i endogenih i, u znatno manjoj mjeri, koje se unose hranom), kao i purinskih nukleozida, od kojih nastaje ATP, i sličnih spojeva. Metabolizam purinskih baza reguliše nekoliko enzima. Trenutno je dokazano prisustvo dva enzimska defekta, koji su praćeni naglim povećanjem sinteze mokraćne kiseline i razvojem gihta u djetinjstvu: deficit hipoksantin-guanin fosforibozil transferaza (HCGPT) i povećana aktivnost 5-fosforibozil-1-sintetaze. Ove enzime kontrolišu geni povezani sa X hromozomom, tako da je veća vjerovatnoća da će muškarci biti pogođeni.

Poznato je da je giht često nasljedan: slučajevi ove bolesti kod srodnika javljaju se, prema različitim izvorima, kod 6-81% pacijenata, a hiperurikemija se nalazi kod 25-27% rođaka pacijenata sa primarnim gihtom. U Japanu je opisano šest generacija porodice sa gihtnim artritisom i progresivnom nefropatijom ( M. Yokota et al., 1991).

Informacije o promjenama u glavnom kompleksu histokompatibilnost kod pacijenata sa gihtom ima vrlo malo. Slaba povezanost gihta sa HLA B 14 (B. Kasijum et al., 1994).

Patogeneza

Ako je sadržaj mokraćne kiseline u krvi ili tkivnoj tečnosti veći od 0,42 mmol/l (na temperaturi od 37 0 C), postoji opasnost od kristalizacije urata. Ostaje nejasno zašto neki ljudi sa većom uricemijom ne razviju ni gihtni artritis ni tofi. Snižavanjem temperature olakšava se kristalizacija mokraćne kiseline, što objašnjava dominantno taloženje kristala urata u avaskularnim tkivima (zglobna hrskavica i ušna hrskavica), u relativno lošim uslovima. snabdjeven krvlju strukture (tetive, ligamenti) ili u relativno lošim snabdjeven krvlju anatomska područja (posebno u stopalima). Omiljeni početak gihta iz metatarzofalangealnih zglobova velikih prstiju može biti posljedica činjenice da se upravo u njima ranije i najčešće javljaju degenerativno-distrofične promjene u hrskavici, što predisponira taloženju urata.

Napad gihta povezan je sa stvaranjem kristala natrijum urata ( M. Cohen et al ., 1994). Kristali su "prekriveni" proteinskom ljuskom, zbog čega imaju sposobnost pokretanja inflamatorno reakcije.Ig G , adsorbiran na kristalima, reagira saFc-receptori inflamatornih ćelija, koji ih aktiviraju, i apolipoprotein B, takođe uključen u proteinsku ljusku urata, inhibira fagocitozu i ćelijski imuni odgovor. Dakle, urati stimuliraju proizvodnju faktora hemotakse, citokina (interleukina 1,6,8 i faktora tumorske nekroze), prostaglandina, leukotriena i kisikovih radikala od strane neutrofila, monocita i sinovijalnih stanica. Citokini izazivaju priliv neutrofila u zglobnu šupljinu, osim toga, aktivira se sistem komplementa i oslobađanje lizosomskih enzima od strane neutrofila.

Sama činjenica pojave kristala urata u zglobnoj šupljini očito nije dovoljna da izazove artritis, jer se čak i tokom interiktalnog perioda gihta kristali urata često nalaze u sinovijalnoj tekućini (u otprilike 52-58% - u koljenu i prvi metatarzofalangealni zglobovi).

SamoprolazPriroda upale u zglobu tijekom gihta određena je sposobnošću fagocita da probavi kristale i oslobađanje određenog broja protuupalno faktori, posebno trombocita faktor rasta - beta. Dominantan razvoj artritisa kod gihta noću objašnjava se činjenicom da se u mirovanju smanjuje hidratacija tkiva i povećava koncentracija mokraćne kiseline u zglobnoj tekućini.

Litijaza mokraćne kiseline Kod otprilike 40% pacijenata gihtu prethode zglobne manifestacije. Hiperurikemija ima važan patogenetski značaj u nastanku urolitijaze, ali ima još veću ulogu hiperurikozurija . Sa oslobađanjem manje od 700 mg mokraćne kiseline dnevno, urolitijaza se opaža kod 21% pacijenata, a sa oslobađanjem od 1100 mg/dan ili više - kod 50% pacijenata ( T.-F. Ju, A. B. Gutman, 1987). Drugi predisponirajući faktori uključuju smanjenu topljivost mokraćne kiseline zbog kiselog urina. Nastanak kamenca također potiče zastoj mokraće (kongenitalne anomalije urinarnog trakta, hipertrofija prostate, itd.) i njegova infekcija.

Oštećenje bubrega zbog gihta može se pojaviti kao urate nefropatija, koji se tipično karakterizira taloženjem kristala mononatrijum urata u intersticijskom tkivu. Hronična hiperurikemija je od primarnog značaja u svom nastanku. Taloženje mikrotofusa u intersticijumu predisponira za arterijsku hipertenziju. Drugi tip oštećenja bubrega karakterizira stvaranje i taloženje kristala mokraćne kiseline u sabirnim kanalima, čašicama, zdjelici ili ureteru. Budući da se obje vrste oštećenja bubrega zbog gihta često otkrivaju kod jednog pacijenta, ova podjela je proizvoljna.

Patomorfološka slika

Tokom akutnog gihtnog artritisa, kristali urata se otkrivaju u površinskom sloju sinovijalne membrane. Sinovitis je nespecifičan. Histopatološke promjene uključuju naslage fibrina, proliferaciju sinovijalnih ćelija i izraženu infiltraciju neutrofilnih leukocita. Čak iu ranim fazama može se uočiti infiltracija limfocitima i plazma ćelijama. Tofi u sinovijumu se obično opažaju kod pacijenata sa ponovljenim napadima gihta. U tofuma postoji velika akumulacija kristala urata, okružena granulomatozni tkiva, koje sadrži gigantske višejezgrene ćelije. U nekim slučajevima, tokom vremena, tofi mogu kalcificirati i čak okoštati. Oštećenje zglobova kod hroničnog gihta karakteriše značajna destrukcija hrskavice, a često i subhondralne kosti, promene na tetivama, ligamentima i sinovijalnim burzama.

Klinička slika

Uobičajeno je da se početak gihta računa od prvog napada artritisa, iako prije toga, u prosjeku 10 godina ranije, 10-40% pacijenata razvije jednu ili više bubrežnih kolika uzrokovanih uratnom litijazom.

Postoji klasičan opis tipičnog napada gihta: “Žrtva odlazi u krevet i dobro zaspi. Oko dva sata ujutru se budi sa bolom u nožnom palcu, ređe u peti ili skočnom zglobu. Ovaj bol je sličan onom koji se javlja kod iščašenja zgloba; drugi dio pacijenata bol upoređuje s osjećajem hladne vode koja se slijeva na zglob. Nakon toga slijedi zimica i osjećaj drhtanja uz nisku temperaturu. Bol, koji je u početku umjeren, postepeno postaje intenzivan. Nakon nekog vremena dolazi do vrhunca napada, zahvaćene su kosti, ligamenti metatarzusa i tarzusa. Sada postoji nevjerovatna napetost u ligamentima i osjećaj da se ligamenti kidaju na komade - to je već bol koji grizu. Tako prefinjena i vesela osoba, pogođena bolešću, spava na nogama. Ne može da obuče otežavajuću noćnu odjeću, ne može hodati po sobi, sve mu ide na živce.

Noć prolazi u agoniji, bez sna, pacijent stalno mijenja položaj, što dovodi do neprestanih bolova u zglobovima i pogoršanja napada. Od tada su uzaludni svi napori usmjereni na ublažavanje boli promjenom položaja trupa ili udova" ( J. Wyngaarten et al.,1976).

Giht se dijeli na akutni i kronični artritis.

Akutni artritis. Za prvi „napad“ gihta kod muškaraca tipičan je monoartritis i pretežno oštećenje zglobova stopala. Akutni artritis zglobova nožnog prsta se javlja kod gotovo svih pacijenata tokom čitave bolesti, ali se pri prvom napadu gihta javlja samo u 50%. Manje tipična za giht je upala zglobova lakta i ručnog zgloba. Oligo- ili poliartritis na početku gihta kod muškaraca nije tipičan, ali je tipičan za žene. Još jedna karakteristika gihta kod žena je češće oštećenje zglobova ruku. I kod muškaraca i kod žena od gihta prvi oboljevaju oni zglobovi koji su iz nekog razloga prethodno bili oštećeni. Poznato je, na primjer, da su zahvaćeni distalni interfalangealni zglobovi kostiju zahvaćenih osteoartritisom.

U klasičnim slučajevima, oštar bol se javlja iznenada, često noću ili rano ujutro, u jednom zglobu, najčešće u donjem ekstremitetu. Bol se brzo, kroz nekoliko sati, pojačava do nepodnošljivosti, javlja se izraženo oticanje zahvaćenog zgloba, obično praćeno crvenilom kože nad njim. Kretanje u upaljenom zglobu postaje gotovo nemoguće, kao i podrška zahvaćenom ekstremitetu. Bol je izražen i bez pokreta, često se pojačava čak i pri laganom dodirivanju zgloba pokrivačem. Bol, otok zgloba i hiperemija kože nad njim mogu biti toliko izraženi da podsjećaju na flegmon. Za vrijeme napada gihta često se opaža umjerena temperatura, leukocitoza i povećana ESR.

Karakteristična karakteristika gihtnog artritisa je spontano (bez liječenja) potpuno preokretanje simptoma u roku od nekoliko sati ili, češće, u roku od nekoliko dana.

Tok neliječenog gihta uvelike varira. Najkarakterističnije je stalno povećanje „napada“ artritisa, sklonost ka njihovoj dugotrajnijoj prirodi. U rijetkim slučajevima primjećuje se klinički tok gihta s gotovo potpunim odsustvom svjetlosnih intervala između napada artritisa i brzog razvoja tofusa.

Nastanak akutnog gihtnog artritisa olakšavaju sve nagle promjene razine mokraćne kiseline u krvi, kako naviše, tako i naniže, potonje, možda, u još većoj mjeri. Akutni gihtni artritis može biti izazvan traumom, fizičkom aktivnošću, emocionalnim stresom, naglim promjenama u ishrani (prejedanjem i gladovanjem), pijenjem alkohola, krvarenjem, infekcijama, infarktom miokarda, hirurškim zahvatima (obično nakon 3-4 dana), određenim lijekovima ( diuretici, uglavnom tiazidni, vitamin B 12, alopurinol, hemoterapijski antitumorski agensi, intravenski heparin, ciklosporin, primena proteinskih lekova), kao i terapija zračenjem.

Istaknite atipično oblici gihta(V.A. Nasonova, M.G. Astapenko, 1989): nalik reumatoidnom, pseudoflegmonous, poliartritično(migrirajući), subakutni oblik, astenični, periartritični oblik s lokalizacijom procesa u tetivama i burzama (najčešće u kalkanealnoj tetivi) s intaktnim zglobovima.

Hronični giht. Karakterizira ga razvoj određenih trajnih manifestacija bolesti: tophi(značajne nakupine kristala urata) različitih lokacija, kronični artritis, oštećenje bubrega ili urolitijaza. Od prvog "napada" bolesti do razvoja hroničnog gihta prođe u prosjeku 11,6 godina (od 3 do 42 godine). Brzina progresije bolesti ovisi o težini hiperurikemije i oštećenja bubrega.

Najčešća lokacija vidljiva direktnim pregledom je potkožna ili intradermalna tophi- u predjelu prstiju ruku i nogu, zglobova koljena, izbočina na ulnarnoj površini podlaktica, kao i sinovijalnih burza (posebno laktova), tetiva i ušnih školjki. Tofi su često koncentrirani oko uporno promijenjenih zglobova. Ponekad se koža iznad tofusa može ulcerirati, a njihov sadržaj se spontano oslobađa, pastozne konzistencije i bijele boje. Treba napomenuti da se intraossealni tofi, otkriveni samo na rendgenskim snimcima, često mogu razviti ranije od potkožnih. Postoje klinički opisi tofi lezija kralježnice, kompresije kičmene moždine, promjena na miokardu, srčanim zaliscima, provodnom sistemu, različitim strukturama oka i larinksa. U vrlo rijetkim slučajevima, tofi se otkrivaju prije razvoja gihtnog artritisa.

Oštećenje zglobova . Hronični artritis i giht mogu zahvatiti različit broj zglobova. Često su zahvaćeni mali zglobovi šaka i stopala. Sindrom zglobova može uključivati ​​destruktivne znakove, deformitet i ukočenost zglobova. Infiltracija zglobnih tkiva uratima je praćena inflamatornom reakcijom u tkivima koja okružuju zglob.

Rendgenski pregled pomaže da se detaljno procijene promjene na zglobovima. Za giht su tipične intraozne cistolike formacije različitih veličina, uzrokovane tofusima. Hronični gihtni artritis može biti praćen destrukcijom hrskavice (suženje zglobnog prostora) i razvojem marginalnih erozija kostiju. Vremenom se primjećuje ne samo izraženo uništenje subchondral presjeka kosti, ali i cijele epifize, pa čak i dijela dijafize (intraartikularna osteoliza). U ovom slučaju dolazi do značajnog širenja "pojedenih" zglobnih dijelova kostiju i izoštravanja njihovih rubova. Takozvani simptom "udara" je marginalna erozija kosti ili cistaste formacije pravilnog oblika sa jasnim, ponekad sklerotičan konture - uočene kod gihta rijetko i nespecifične. Ankiloza kostiju kod gihta je izuzetno rijetka. Rendgenske promjene su najizraženije u zglobovima stopala (prvenstveno u zglobovima velikih prstiju) i šaka. Ređa lokalizacija radioloških promjena kod gihta su ramena, kuk, sakroilijakalni zglobovi i kralježnica. Promjene kostiju kod gihta rijetko se poboljšavaju specifičnom terapijom. Topilocirani u mekim tkivima mogu se otkriti i radiografijom, posebno ako su kalcificirati.

Basic Rendgenski znaci gihta sažeto u tabeli 1.

Tabela 1.

Radiološki znaci gihta
( M. Cohen i B. Emmerson , 1994)

Potpiši	Karakteristično
Meke tkanine	Pečat Ekscentrično zamračenje uzrokovano tofi
Kosti/zglobovi	Zglobna površina je jasno predstavljena Juksta-zglobni nema osteoporoze Erozija A) "udarac" B) marginalna skleroza B) viseći rub ( previsoke ivice)

Oštećenje bubrega. Faktori koji pogoduju razvoju nefropatije kod gihta su urikozurija preko 700 mg/dan. Diureza i smanjenje Ph urina (X. Kappen, 1990). Masivno „izlučivanje“ mokraćne „kiseline“ može dovesti do oštećenja tubularnog aparata bubrega i, sekundarno, intersticijuma bubrega. Kasnije s razvojem može doći do oštećenja glomerula imunokompleksa jade. Giht karakterizira prevladavanje poremećaja tubularnih funkcija (posebno poremećaja funkcije koncentracije) nad smanjenjem funkcije glomerula. Najčešći znak bubrežne disfunkcije kod gihta je blaga proteinurija, koja se opaža kod 20-40% pacijenata sa gihtom i može biti varijabilna. Što je klinička slika zglobnog gihta izraženija, to je oštećenje bubrega značajnije. Kod tofi gihta uočava se proteinurija, blagi poremećaji koncentracijske funkcije i smanjenje glomerularne filtracije. Vremenom se promene u bubrezima postepeno povećavaju. Među kliničkim manifestacijama gihta, nefropatija je ta koja najčešće određuje prognozu bolesti. Oko 10% pacijenata sa gihtom umire od zatajenja bubrega. S razvojem teškog zatajenja bubrega, postoji tendencija rijetkog razvoja akutnog artritisa. Hemodijaliza također dovodi do smanjenja "napada" na zglobove.

Prema Shukurova S.M. (1997), prilikom eholokacije bubrega, promjene su nađene u 75,4% slučajeva. Kamenje je detektovano sa najvećom učestalošću (u 1/3 nefrolitijaza je bila bilateralna). U 23% slučajeva istovremeno su otkrivene promjene u pijelokalicealnim segmentima i kamencima, što je u kombinaciji s leukociturijom omogućilo raspravu o dijagnozi popratnog pijelonefritisa. Ciste bubrega otkrivene su samo kod 13% pacijenata.

Prateće bolesti. Bolesti koje često prate giht uključuju pretilost, arterijsku hipertenziju, hiperlipidemiju, poremećenu toleranciju glukoze (metabolički sindrom) i koronarnu bolest srca.

Prema epidemiološkim istraživanjima, otprilike 78% pacijenata sa gihtom ima više od 10% viška tjelesne težine, a 57% ima više od 30% viška tjelesne težine (Brochner-K. Morteus, 1984). Smanjena tolerancija na glukozu nalazi se kod 7-74% pacijenata sa gihtom, iako se dijabetes melitus rijetko razvija.

Hipertrigliceridemijauočeno kod 50-75% pacijenata sa gihtom, a hiperurikemija kod 82% pacijenata sa hipertrigliceridemija. Ova vrsta hiperlipidemije kod gihta posebno je česta kod pacijenata koji zloupotrebljavaju alkohol. Iako jedan broj pacijenata sa gihtom takođe ima hiperholesterolemija, brojne studije su pokazale da ne postoji korelacija između nivoa uricemije i holesterola.

Arterijska hipertenzija je uočena kod ¼-½ pacijenata sa gihtom. To može biti zbog smanjenog protoka krvi u bubrezima. Gojaznost može biti važna veza između arterijske hipertenzije i hiperurikemije. Zauzvrat, hiperurikemija se otkriva u 22-38% pacijenata s arterijskom hipertenzijom. Pretpostavlja se da povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvi može biti pokazatelj oštećenja bubrežnih sudova (ili bubrežnih tubula) kod arterijske hipertenzije.

Uočeno je da mladi pacijenti sa koronarnom bolešću često imaju hiperurikemiju. Među uzrocima smrti pacijenata sa gihtom, više od polovice su kardiovaskularne bolesti.

Dijagnostika. Najčešći kriterijumi za dijagnozu gihta, usvojeni na međunarodnom simpozijumu u Rimu (1961.):

Hiperurikemija- mokraćne kiseline u krvi više od 0,42 mlmol/l kod muškaraca i više od 0,36 mlmol/l kod žena

Prisustvo gihtnih čvorova (tofi)

Detekcija kristala urata u sinovijalnoj tečnosti ili tkivu

Anamneza akutnog artritisa, praćenog jakim bolom, koji je počeo iznenada i nestao u roku od 1-2 dana

/Dijagnoza gihta se smatra pouzdanom ako bilo koja dva znaka/

Kasnije su S. Wallace et al. (1974), također je predložio da se uzmu u obzir posebnosti toka gihtnog artritisa - jednostrano oštećenje I metatarzofalangealni zglob, praćen crvenilom i bolom, maksimalni razvoj simptoma u prvom danu, asimetrične promjene u zglobovima na rendgenskom snimku, nedostatak flore pri uzgoju zglobne tekućine.

Kod akutnog napada gihta obično dolazi do povećanja nivoa mokraćne kiseline u krvi, ali normalna vrijednost ovog pokazatelja nije izuzetak. Najveća vrijednost u dijagnozi gihta je polarizaciona mikroskopija sinovijalne tekućine i drugih tkiva (na primjer, tofusa), u kojoj je moguće otkriti karakteristične kristale urata koji imaju igličasti oblik, i što je najvažnije, jedinstvenu karakterističnu svjetlost- optička svojstva - negativni dvolom i niz drugih. Glavna dijagnostička vrijednost je otkrivanje intracelularnih kristala, a njihova ekstracelularna lokacija može biti praćena asimptomatskom hiperurikemijom (5%) ili kroničnim zatajenjem bubrega (približno 20%). Osetljivost ovog testa je 69%, specifičnost je oko 97% ( C. Gordon et al ., 1989). Granična koncentracija kristala urata u sinovijalnoj tekućini koja je još uvijek dostupna za identifikaciju je oko 10 μg/ml. Poznati su slučajevi akutnog artritisa zbog gihta, kada kristali urata nisu detektovani polarizacionom mikroskopijom zbog svoje male veličine, već su otkriveni elektronskim mikroskopom. Greške su moguće ako u sinovijalnoj tekućini postoje drugi kristali, posebno lipidni kristali. Posebno je lako identificirati kristale urata u površinskim tofusima pomoću polarizacione mikroskopije.

Važno je odrediti dnevno izlučivanje mokraćne kiseline u urinu. Normalno, nakon 3-dnevnog ograničenja purina u ishrani, izlučuje se 300-600 mg (1,8-3,6 mlmol) urata, a normalnom ishranom - 600-900 mg. Preporučljivo je provesti ovu studiju prije dijete i 7 dana nakon nje (meso, mesne supe i umaci, perad, riba, mahunarke, zobene pahuljice, čaj, kafa, kakao, alkohol su isključeni). Inicijalno i dinamički, istovremeno se određuje volumen urina, Ph razine urina, mokraćne kiseline i kreatinina u krvi. Utvrđeno je da s povećanjem dnevnog izlučivanja urata u urinu za više od 1100 mg rizik od oštećenja bubrega iznosi 50%.

Terapijski učinak kolhicina je od određenog značaja u dijagnozi akutnog gihtnog artritisa. Međutim, mora se uzeti u obzir da se jasan učinak kod gihta ne opaža uvijek i, obrnuto, kod pirofosfatne artropatije i kalcificiranje tendinitis, kolhicin može biti veoma efikasan.

Tretman

Liječenje gihta uključuje diferenciranu strategiju u zavisnosti od stadijuma bolesti – akutni napad ili period između napada, tofi oblik.

Istaknite glavni ciljevi u liječenju gihta (Panrotsky J., 1996.):

Prekinite akutni napad što je brže moguće;

- Spriječiti recidiv.

Spriječiti ili smanjiti manifestacije kroničnog gihta, prvenstveno nastanak bubrežnih kamenaca i tofusa.

Kod jednog broja pacijenata sa gihtom sa relativno niskom hiperurikemijom i retko rekurentnim artritisom, mere kao što su ograničenja u ishrani, gubitak viška telesne težine, odbijanje piva i jakih alkoholnih pića mogu doneti primetan terapeutski efekat i treba ih isprobati pre prepisivanja lekova, ali čak i vrlo stroga dijeta sa niskim sadržajem purina može smanjiti uricemiju za najviše 0,06 mLmol/l, a dnevnu urikozuriju za najviše 200-400 mg, što je očigledno nedovoljno kod većine pacijenata. Preporuke u ishrani uključuju eliminaciju supa i umaka, ograničavanje mesnih i ribljih proizvoda, mahunarki, jake kafe i čaja i alkohola. Količina proteina je smanjena na 1 g/kg, masti - manje od 1 g/kg, potrebe za kalorijama su zadovoljene uglavnom ugljikohidratima. Korisno je malo povećati količinu tečnosti koju pijete (do 2-3 litre dnevno), redovno odlazak u kupatilo ili saunu, što pospešuje ekstrarenalno izlučivanje mokraćne kiseline. Važno je i praćenje održavanja normalne tjelesne težine i krvnog tlaka, glukoze i lipida u krvi. Važno mjesto u liječenju gihta zauzima edukacija pacijenata, čija je svrha razumijevanje uloge različitih faktora koji pozitivno i negativno utječu na njegovu bolest.

Prije odabira terapije, svaki pacijent koji boluje od gihta treba biti na odgovarajući način pregledan. Potrebno je analizirati veličinu i postojanost hiperurikemije i dnevne urikozurije, funkciju bubrega i stanje urinarnog trakta, odrediti stadij bolesti i prateće bolesti.

Liječenje asimptomatske hiperurikemije . Za odlučivanje o taktici liječenja od primarnog su značaja rezultati određivanja dnevnog izlučivanja mokraćne kiseline u urinu. Ako je uporan hiperurikozurija više od 900 mg dnevno, što se ne eliminira dijetom sa niskim sadržajem purina, treba razmotriti pitanje kontinuirane upotrebe alopurinola. Ako dnevno izlučivanje mokraćne kiseline u urinu nije povećano, tada antigiht lijekovi nisu indicirani, a glavni značaj u liječenju je dijeta sa niskim sadržajem purina, gubitak težine i druge preventivne mjere.

Ublažavanje akutnog gihtnog artritisa obično se liječi kolhicinom ili nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID). Vjeruje se da kolhicin može ublažiti simptome akutnog gihtnog artritisa kod otprilike 80% pacijenata unutar 48 sati od početka terapije. Ako se lijek koristi u prvih nekoliko sati nakon početka napada, efikasnost se povećava na 90%. Ljekar koji propisuje kolhicin treba biti svjestan bolesnikovih komorbiditeta. Kolhicin (Colchicum - Dispert,Solvay Pharma) propisuje se oralno, u početnoj dozi od 0,5 mg (u skladu sa preporukama drugih autora - 1 mg). Zatim se propisuje dodatnih 0,5 mg lijeka svakih sat vremena (ili 1 mg lijeka svaka 2 sata) dok se artritis potpuno ne ublaži ili dok se ne pojavi dijareja (povraćanje), ali ne manje od 6-8 mg dnevno. Dozu lijeka treba smanjiti kada se klirens kreatinina smanji ispod 50-60 ml/min. Kod većine pacijenata, učinak se opaža već od 0,5 mg kolhicina i postaje jasan nakon 12 sati liječenja. Kolhicin se obično ne koristi duže od jednog dana za liječenje napada gihta. Moguća je paralelna primjena kolhicina u malim dozama (0,5 mg 2 puta dnevno) i NSAIL za akutni gihtni artritis. Ponekad, ako je nemoguće prepisati kolhicin oralno, na primjer, nakon operacije, lijek se koristi intravenozno.

Među NSAIL, prednost se daje lijekovima s brzim početkom djelovanja i najprotuupalnim: diklofenak natrijum i fenilbutazon, ali ne i acetilsalicilna kiselina. Diklofenak natrijum Za prvu dozu propisuje se oralno u dozi od 50-100 mg ili intramuskularno u dozi od 75 mg. Fenilbutazon (butadion) - u dozi od 0,3 g. Zatim se po potrebi ponavlja uzimanje NSAIL svaka 2-3 sata: diklofenak natrijum u dozi od 25-50 mg do 200, pa čak i 400 mg dnevno, i fenilbutazon - do 0,6 g u 3-4 doze. Zbog čestih neželjenih reakcija (edem, hipertenzija, gastrointestinalni poremećaji, hematološki poremećaji), fenilbutazon se gotovo nikada ne koristi. Za ublažavanje akutnog gihtnog artritisa, ibuprofen se može koristiti i u dozi od 2.000-3.200 mg/dan, uzimajući u obzir dobru podnošljivost lijeka. Za sve NSAIL ostaje isti princip kao i za kolhicin - davanje što je ranije moguće u dovoljno visokoj početnoj dozi.

Akutni napad gihta može se zaustaviti ubrizgavanjem u upaljeni zglob. glukokortikosteroidi, prethodno evakuišući sinovijalnu tečnost, kao i prepisivanje ovih lekova oralno (prednizolon 20-40 mg tokom 3-4 dana) ili intramuskularno. Ovoj metodi liječenja mora se pribjeći ako su kolhicin ili NSAIL nedjelotvorni ili se loše podnose.

Tretman protiv gihta lijekove (alopurinol, benzbromaron) provodi se tek nakon ublažavanja gihtnog artritisa, obično ne prije 3 tjedna.

Liječenje gihtnog artritisa koji se često ponavlja. Sa odsustvom hiperurikozurija, znaci oštećenja bubrega i urolitijaze Postoje dva moguća pristupa liječenju.

Pitanje započinjanja specifične terapije pozitivno se rješava ako je uricemija značajna (više od 0,6 mmol/l) i prisutnost tofusa. U ovoj situaciji moguće je koristiti i alopurinol i uricosuric sredstva.

Doza alopurinola se bira pojedinačno. Najčešće se preporučuje početak liječenja propisivanjem 0,3-0,4 g lijeka dnevno, jednom. Ponekad je dovoljna i manja doza. Učinkovitost liječenja se prati ponovnim određivanjem nivoa mokraćne kiseline u krvi. Željeni nivo ovog indikatora je manji od 0,36 mlmol/l (kod muškaraca), a idealan nivo je u rasponu od 0,24-0,3 mlmol/l. Mora se imati na umu da do rastvaranja urata u ekstracelularnoj tečnosti i tkivima dolazi samo ako je uricemija manja od 0,42 mlmol/l. Tipično, pod utjecajem alopurinola, razina mokraćne kiseline se smanjuje nakon 24-48 sati i vraća se na normalu nakon odabira adekvatne doze nakon 4-14 dana. Doza održavanja alopurinola je odabrana na način da osigura ne samo konstantno normalan nivo uricemije, već i da spriječi ponovni razvoj artritisa i oštećenja bubrega. Resorpcija potkožnih tofusa uočava se najranije nakon 6-12 mjeseci kontinuirane terapije alopurinolom.U ovoj situaciji izbor je između alopurinola i uricosuric lijekovi se provode empirijski.

Probenecidpropisuje se u početnoj dozi od 0,25 g 2 puta dnevno. Uricosuric Djelovanje lijeka se razvija u roku od 30 minuta. Nakon 3-4 dana, ako uricemija nije dovoljno smanjena, doza lijeka se povećava za 0,5 g svake 1-2 sedmice.Nedostatak lijeka je često razvijana rezistencija na liječenje.

Tretman sulfinpirazon započnite s dozom od 0,05 g, propisujući je 2 puta dnevno. Preporučuje se uzimanje prve doze lijeka što je prije moguće ujutro, a posljednje doze što je moguće kasnije uveče. Nakon 3-4 dana, u nedostatku dovoljnog smanjenja nivoa mokraćne kiseline u krvi, dnevna doza sulfinpirazon postepeno, svake sedmice, povećavajte za 0,1 g. Ali ne više od 0,8 g / dan, povećavajući broj doza u toku dana na 3-4. Tipično, doza održavanja lijeka je 0,3-0,4 g/dan.

Benzbromarone (hipurik, dezurik, normurat) u odnosu na druge uricosuric agensi dugog djelovanja, mogu se propisati jednom dnevno. Uobičajena doza je 0,08-0,1 g dnevno, maksimalna je 0,6 g.

U liječenju gihta moguće je koristiti kombinaciju alopurinola sa uricosuric znači (obično sa sulfinpirazon ili sa benzobromaron, ali ne i sa probenecidom), kao i kombinacija pojedinačnih uricosuric sredstva među sobom. Međutim, značajna "dobitak" od kombinirane terapije za giht se obično ne postiže.

U slučaju primarnog gihta, lijekovi se obično propisuju za doživotnu svakodnevnu primjenu; njihovo ukidanje ili prekid liječenja dovode do brzog (u roku od 1-3 tjedna) porasta razine mokraćne kiseline u krvi i obnavljanja kliničkih manifestacija gihta. bolest. U prvim danima i nedeljama lečenja bilo koje protiv gihta lijekovi mogu izazvati razvoj gihtnog artritisa. Stoga se u početku dodatno propisuju ili kolhicin (1,5 mg dnevno) ili NSAIL u prosječnim dnevnim dozama. Prilikom uzimanja antiinflamatornih lekova, količinu tečnosti koju pijete treba povećati na 3 litre dnevno, tako da dnevna količina urina bude najmanje 2 litra. Važno je da diureza bude dovoljna noću.

Ako uricemija ne dostigne 0,6 mmol/l, ne hiperurikozurija i tophi , za kontinuiranu upotrebu propisuje se kolhicin u dozi od 0,5-1,5 mg/dan ili NSAIL u srednjim dozama, a preporučuje se i dijeta sa niskim sadržajem purina. Prednost takve nespecifične terapije je da se lijekovi dobro podnose. Placebo kontrolisano Studija je pokazala da je profilaktička primjena kolhicina u dozi od 0,5 mg 2 puta dnevno spriječila relapse artritisa kod 74% pacijenata i smanjila njihovu težinu kod 20%. Kolhicin se obično dobro podnosi kada se uzima dugotrajno u naznačenoj dozi.

Sa povećanim izlučivanjem mokraćne kiseline u urinu i/ili u prisustvu oštećenja bubrega zbog urolitijaze prednost se svakako daje alopurinolu. Uricosuric lijekovi su kontraindicirani. Prilikom odabira doze alopurinola kod pacijenata sa smanjenom bubrežnom funkcijom, konvencionalno se pretpostavlja da svakih 30 ml/min filtriranog urina odgovara dnevnoj dozi lijeka od 0,1 g. Alopurinol može dovesti do postepenog rastvaranja postojećih uratnih kamenaca, smanjuju težinu oštećenja bubrega od gihta, a također sprječavaju stvaranje kamenca mokraćne kiseline i oksalata. U prvim sedmicama terapije alopurinolom kod takvih pacijenata, posebno kod značajnog oštećenja bubrega ili urolitijaze, indikovana je primjena lijekova koji povećavaju rastvorljivost mokraćne kiseline u urinu. Češće koriste mješavinu citratnih soli (magurlit, uralit- U itd.), koji se povećava Ph - urin na alkalne vrijednosti, optimalno Ph je 6-7. Ovi lijekovi se uzimaju prije jela, 3-4 puta dnevno, 2-3 sata prije maksimalne vrijednosti Ph urin. Dnevna doza citrata je obično od 6 do 18 g. Kontraindikacije su akutno i hronično zatajenje bubrega i infekcija urinarnog trakta. Ovi lijekovi također smanjuju zasićenost urina kalcijum oksalatom, nukleaciju i rast kristala ovog sastava. Doza se bira pojedinačno, pod kontrolom Ph urin. Za istu svrhu moguće je koristiti natrijum bikarbonat u dozi od oko 2 g dnevno, sve dok se ne postignu alkalne vrijednosti Ph urin. Brza i efikasna alkalinizacija urina može se postići uz pomoć diuretičkog lijeka acetazolamida (dijakarba i dr.). Propisuje se oralno u dozi od 125-250 mg svakih 6-8 sati. Zbog prilično oštrog i brzog povećanja Ph Inhibitori karboanhidraze u urinu (acetazolamid) obično se propisuju pacijentima sa teškom urolitijazom, kada je posebno važno postići alkalinizaciju urina noću, kao i kod akutnog zatajenja bubrega kod pacijenata sa „bubrežnim gihtom“. Acetazolamid se koristi kratkotrajno, obično 3-5 dana. Ako je potrebno, lijek se ponavlja nakon pauze od 2-3 dana.

AllopurinolTakođer je lijek izbora kod pacijenata sa sekundarnim gihtom koji se razvija sa hematološkim oboljenjima ili malignim tumorima bilo koje lokacije u periodu aktivne citotoksične ili zračne terapije, kada se naglo povećava rizik od razvoja akutne gihtne nefropatije.

Liječenje "akutnog gihta bubrega". Liječenje akutnog zatajenja bubrega zbog blokade intrarenalno Odliv urina sa kristalima urata klasifikovan je kao kritičan i zahteva hitnu intenzivnu njegu. Pacijent mora biti hitno hospitaliziran. Poduzimaju se mjere za stimulaciju forsirane diureze - intravenska primjena velikih količina tekućine i istovremena primjena saluretika u velikim dozama (furosemid do 2 g dnevno). Alopurinol se propisuje oralno u dnevnoj dozi od 8 mg/kg i sredstva za alkalizaciju urina (natrijum bikarbonat intravenozno, acetazolamid oralno). Terapija se smatra efikasnom ako je u roku od 1-2 dana moguće postići diurezu od najmanje 100 ml na sat. U nedostatku željenog efekta koristi se hemodijaliza.

Prognoza gihta u većini slučajeva je povoljna, posebno uz pravovremeno prepoznavanje i racionalnu terapiju. Većina prognostički nepovoljan faktori smatraju se: rani razvoj bolesti (do 30 godina), perzistentna hiperurikemija veća od 0,6 mlmol/l, uporna hiperurikozurija, preko 1.100 mg/dan, prisustvo urolitijaze u kombinaciji sa infekcijom mokraćnih puteva, progresivna nefropatija, posebno u kombinaciji sa dijabetes melitusom i arterijskom hipertenzijom.

LITERATURA:

1. WyngaardenJ.D., Kelly W.N. Giht i hiperurekemija. Njujork, Grun i Straton, 1976.

2. Kelly W.N., Schumacher H.R. Giht - U: Udžbenik reumatologije četvrto izdanje. Ed. Kelly W. et al., W. B. Saunders Co. - 1993.- str. 1291-1336

3. Gordon C. et al. Detekcija kristala u sinovijalnoj tekućini svjetlosnom mikroskopijom: osjetljivost i pouzdanost // Ann. Rheum. Dis. - 1989. - Vol. 48. - str.737-742

4. Bunchuk N.V. "Mikrokristalni artritis" // U knjizi "Reumatske bolesti" Nasonova V.A., Bunchuk N.V. / Moskva. “Medicina” - 1997. - str. 363-374

5. ShukurovaCM. uređeno od prof. Alekberova Z.S. “Giht” - Moskva, Institut za reumatologiju Ruske akademije medicinskih nauka, 1997. - 71 str.

6. PawlotskyJ. Liječenje gihta.// Reumatologija u Evropi. - 1996. - Vol.25. - str.142-144

7. BalkrovNJIH. Allomaron u liječenju hiperurikemije // Klinička farmakologija i terapija. - 1993. Svezak 3, br. 1. - str.35

8. Benevolenskaja L.I., Bržizovski M.M. "Epidemiologija reumatskih bolesti." // Moskva. “Medicina” - 1998. - str.240

9. Mukhin N.A. “Giht jučer i danas.” // “Klinička medicina” - 1991. - br. 5. - str.103-107

10. Mukhin N.A., Balkarov I.M., Maksimov M.L. Kliničke manifestacije poremećaja metabolizma purina u internističkoj praksi.// Ter. Arhiva. - 1994. - br. 1. - str.35-39

11. Mukhin N.A. Je li giht samo bolest zglobova? // Klinička farmakologija i terapija. - 1994. - br. 1. - str.31-33

12. Nasonova V.A. Dijagnoza i liječenje gihta.// Ter. Arhiva. - 1987. - br. 4. - str.3-7

13. Allen M., Reid C., Gordon T. et al. Da li kolhicin djeluje? Rezultati njegove prve kontrolisane studije o gihtu.// Aust N.Z. J.Med. - 1987. - vol.17. - str.301-304

14. Quratino C., Rucci C., Giacomello A. Odnos između frakcijske ekskrecije urata i koncentracije triglicerida u serumu.// Ann. Rheum Dis. - 1996. - vol. 55 - str.934

15. Batuman V.Lead nefropatski giht i hipertenzija.// Am. J. Med. Sci. - 1993. - vol.305. - str.241-247

16. Nishioka K. Hiperurikemija i ateroskleroza.// Nippom Rinsho. - 1993. - vol.51. - str.2177-2181

17. Peters T., Ball G. Giht i hiperurikemija .// Current Opinion in Rheumat. - 1992. - vol.4. - str.566-573

18. Cameron J. Koja je patogeneza porodične gihtne nefropatije .// Adv. Exp. Med. Biol. - 1991. - knj. 309A. - str.185-189

Za citat: Svetlova M.S. Rentgenska metoda u dijagnostici bolesti zglobova // RMZh. Medical Review. 2014. br. 27. S. 1994

Bolesti zglobova su rasprostranjene među populacijom širom svijeta. Dijagnoza većine njih uključuje ne samo procjenu kliničkih manifestacija i laboratorijskih podataka, već i korištenje slikovnih tehnika, prvenstveno radiografije. Unatoč brzom razvoju u posljednjih nekoliko godina modernih medicinskih slikovnih metoda kao što su magnetna rezonanca, rendgenska kompjuterizirana tomografija i proširenje mogućnosti ultrazvučne dijagnostike, radiografija ostaje najčešća metoda za dijagnosticiranje i praćenje učinkovitosti liječenja bolesti zglobova. To je zbog dostupnosti ove metode, lakoće istraživanja, isplativosti i dovoljnog informativnog sadržaja.

Rendgenski pregled je neophodan za postavljanje dijagnoze bolesti i treba ga koristiti, kad god je to moguće, kod svakog pacijenta sa oštećenjem zglobova. U ovom slučaju može se koristiti nekoliko radioloških tehnika (metoda): radiografija, tomografija, rendgenska pneumografija. Rendgenski snimci zglobova omogućavaju utvrđivanje stanja ne samo osteohondralnih elemenata koji čine zglob, već i mekih periartikularnih tkiva, što je ponekad važno za dijagnozu. Prilikom rendgenskog snimanja zglobova obavezno je slikati zglob u najmanje 2 projekcije (frontalnu i bočnu) i uporediti oboljele i zdrave parne zglobove. Samo pod tim uslovima, na osnovu rendgenskog snimka, može se pouzdano proceniti stanje zgloba.

Mora se imati na umu da u početnoj fazi bolesti radiografija ne otkriva nikakve patološke simptome. Najraniji radiološki znak upalnih bolesti zglobova je osteoporoza epifiza kostiju koje čine zglob. U prisustvu osteoporoze, spužvasta tvar epifiza na rendgenskom snimku izgleda prozirnija, a na njenoj pozadini oštro se ističu konture kosti, formirane gušćim kortikalnim slojem, koji se u budućnosti također može stanjiti. Osteoporoza (difuzna i žarišna) se najčešće razvija kod akutnih i kroničnih upalnih bolesti zglobova. Kod degenerativno-distrofičnih lezija zglobova u ranim fazama osteoporoza se ne opaža, pa ovaj znak u takvim slučajevima može imati diferencijalnu dijagnostičku vrijednost. U kasnijim fazama artroze može se uočiti umjerena osteoporoza u kombinaciji s cističnom restrukturiranjem kosti.

Degenerativno-distrofični oblici bolesti zglobova karakteriziraju zbijanje koštane tvari subhondralnog sloja epifiza (završne ploče zglobnih površina). Ovo zbijanje se razvija kako zglobna hrskavica degenerira i njena puferska funkcija se smanjuje (kao kompenzacijski fenomen). Uz potpuni nestanak hrskavice, ali uz očuvanje pokretljivosti u zglobu, što se obično javlja kod artroze, na rendgenskom snimku se utvrđuje izraženija i raširenija skleroza kosti. Naprotiv, s gubitkom funkcije zgloba, uočava se stanjivanje subhondralnog sloja epifiza, čak i kod očuvane hrskavice.
Važan radiološki znak je promjena u rendgenskom zglobnom prostoru, što uglavnom odražava stanje zglobne hrskavice. Širenje zglobnog prostora može se primijetiti kod velikih izljeva u zglobnoj šupljini ili kod zadebljanja zglobne hrskavice, što se javlja, na primjer, kod Perthesove bolesti. Mnogo češće dolazi do sužavanja zglobnog prostora zbog degenerativnih promjena, destrukcije ili čak potpunog nestanka hrskavice. Suženje rendgenskog zglobnog prostora uvijek ukazuje na patologiju zglobne hrskavice. Može se javiti kako kod dugotrajnih upalnih tako i kod distrofičnih lezija zglobova, napredujući s tokom bolesti, te stoga nema diferencijalno dijagnostičku vrijednost. Potpuni nestanak zglobnog prostora uočava se kod upalnih bolesti u slučaju razvoja ankiloze kostiju. Tokom degenerativnih procesa, zglobni prostor nikada u potpunosti ne nestaje.

Stanje zglobnih površina epifiza ima značajno veći diferencijalno dijagnostički značaj. Upalne bolesti zglobova karakteriziraju destruktivne promjene na zglobnim površinama i prije svega prisustvo marginalnih koštanih defekata – tzv. Usuri se najčešće nalaze na bočnim dijelovima zglobnih površina, odakle se panus (granulaciono tkivo) „puzi“ na zglobnu hrskavicu.
Posljednjih godina u dijagnostici zglobnih lezija značajna je cistolika reorganizacija koštanog tkiva, koja se može uočiti i kod upalnih i kod degenerativnih procesa.
Uprkos nekim uobičajenim radiografskim znacima, svaka bolest zglobova ima svoju rendgensku sliku. U literaturi postoji dosta podataka o mogućnostima rendgenske dijagnoze osteoartritisa, reumatoidnog artritisa (RA) i znatno manje podataka o karakteristikama rendgenske slike ankilozirajućeg spondilitisa (AS), psorijatičnog artritisa (PA). ), giht, odnosno one bolesti sa kojima se lekari često susreću u svakodnevnom radu.

Dakle, AS, ili ankilozantni spondilitis, je upalna bolest koja zahvaća kičmu, sakroilijakalne zglobove i periferne zglobove. Za radiološki pregled pacijenata sa sumnjom na AS potrebno je uraditi radiografiju sakroilijakalnog zgloba i kičme. Prilikom pregleda sakroilijakalnog zgloba preporučuje se snimanje 3 fotografije: 1 - u direktnoj projekciji i 2 - u kosoj (desno i lijevo, pod uglom od 45o). Prilikom pregleda kralježnice potrebna je radiografija u direktnoj i bočnoj, a ponekad i u kosoj projekciji.
Radiološki simptomi su najvažniji i rani znak dvostranog sakroiliitisa. U početku se može promijeniti jedan zglob, a nakon nekoliko mjeseci u proces se uključuje i drugi. Prvi znak sakroiliitisa je zamućenje rubova kostiju koji formiraju zglob; zglobni prostor izgleda širi. Kasnije se pojavljuju rubne erozije, konture zglobnih površina izgledaju „pojedene“, neravne, a zglobni prostor se sužava. Paralelno se razvija periartikularna skleroza, praćena ankilozom i obliteracijom zgloba. U većini slučajeva, karakteristična rendgenska slika se razvija tek 2 godine nakon pojave bolesti, ali ponekad i nakon 3-4 mjeseca. Moguće je otkriti rane znakove sakroiliitisa.

Drugi važan znak je karakteristična lezija intervertebralnih zglobova - zamućenje zglobnih ploča, a zatim suženje zglobnog prostora. Kao rezultat, nastaje ankiloza i zglobni prostor nije vidljiv. U ovom slučaju nema marginalnih osteofita, zglobni prostor se ne mijenja i neoartroza se ne formira. Ovaj znak, u kombinaciji sa dvostranim simetričnim sakroiliitisom, omogućava pouzdanu dijagnozu AS.
Karakteristično za AS je formiranje koštanih mostova (sindezmofita) između susjednih pršljenova zbog okoštavanja perifernih dijelova intervertebralnih diskova. Prije svega, nastaju na granici torakalne i lumbalne kralježnice na bočnoj površini. Sa raširenim stvaranjem sindezmofita u svim dijelovima kralježnice, pojavljuje se simptom "bambusovog štapa".
Manje specifični radiološki znaci oštećenja kralježnice u AS uključuju:
- formiranje erozija na spoju fibroznog prstena sa pršljenom, posebno u prednjim dijelovima;
- kvadratni oblik pršljena (na bočnoj radiografiji);
- osifikacija uzdužnih ligamenata, koja se na rendgenskom snimku pojavljuje u frontalnoj projekciji u obliku uzdužnih traka, au bočnoj projekciji jasno je uočljiva okoštavanje prednjeg uzdužnog ligamenta;
- ankiloza pršljenova, koja se, u pravilu, prvo formira u prednjim dijelovima kralježnice (slika 1).
Zahvaćenost zglobova kuka i koljena u procesu manifestuje se sužavanjem zglobnog prostora, erozije se rijetko otkrivaju. Zglobovi šaka i stopala su vrlo rijetko zahvaćeni. Rendgenski snimci otkrivaju erozije koje su vrlo slične onima kod RA, ali je osteoporoza blaga, a promjene su često asimetrične. Erozija i skleroza se mogu otkriti u sternokostalnim i sternoklavikularnim zglobovima, a ankiloza se ponekad može uočiti i u pubičnoj simfizi. Dugim tokom u predjelu krila karličnih kostiju i na ishijalnim tuberozima mogu se otkriti male egzostoze - "kičmena karlica".
Dakle, tokom AS se mogu razlikovati sljedeće radiološke faze:
a) radiološki znaci bolesti nisu vidljivi na tradicionalnoj radiografiji;
b) otkriveni su znaci sakroiliitisa, odnosno zamućenje subhondralnog sloja zglobova; u početku blago proširenje, a zatim suženje zglobnog prostora; pojavljuju se znakovi stvaranja erozija i osteofita u zglobovima kralježnice;
c) ankiloza sakroilijakalnih zglobova i simptom „bambusovog štapa“; zglobni prostori u intervertebralnim zglobovima nisu vidljivi; znakovi osteoporoze;
d) kičma ima izgled cjevaste kosti, diskovi i svi ligamenti okoštavaju i dolazi do atrofije kosti.
PA je prilično česta bolest mišićno-koštanog sistema, u kombinaciji sa kožnim lezijama psorijaze. Rendgenska slika PA ima niz karakteristika. Dakle, osteoporoza, karakteristična za mnoga oboljenja zglobova, u PA se jasno uočava tek na početku bolesti i to u obliku sakaćenja.
Radiološke manifestacije artritisa distalnih interfalangealnih zglobova su prilično tipične. Ovo je erozivni asimetrični proces, u kojem se istovremeno otkrivaju proliferativne promjene u obliku koštanih izraslina na bazama i vrhovima falanga, periostitis.

Erozija, nastala na rubovima zgloba, potom se širi do njegovog središta. U ovom slučaju, vrhovi terminalne i srednje falange su istrošeni uz istovremeno stanjivanje dijafiza srednjih falanga, a druga zglobna površina je deformirana u obliku udubljenja, što stvara radiološki simptom „olovke u čaši “, ili “šolja i tanjir”.
Karakterizira ga proliferacija koštanog tkiva oko erozija i osteoliza distalnih falanga. Jedna kost se često gura u drugu poput teleskopa (“teleskopski” prst).
Kod poliartritisa koji se javlja bez oštećenja krajnjih zglobova, rendgenska slika može ličiti na RA sa marginalnim erozijama epifiza i ankilozom kostiju zglobova, međutim, razvoj ankilozantnog procesa u više zglobova istog prsta smatra se patognomoničan za PA.

Mutirajući oblik PA, kao što je gore spomenuto, manifestira se teškim osteolitičkim promjenama u sastavnim zglobovima kostiju. Resorpciji su podložne ne samo epifize, već i dijafize kostiju zglobova uključenih u patološki proces. Ponekad lezija zahvaća ne samo sve zglobove šaka i stopala, već i dijafize kostiju podlaktice (slika 2).
Rentgenske promjene kičme kod pacijenata sa PA uključuju:
- osteoporoza pršljenova;
- paraspinalne osifikacije;
- ankiloze i erozije intervertebralnih zglobova;
- deformacija pršljenova;
- sindezmofiti;
- smanjenje visine intervertebralnih diskova;
- višestruke osteofitoze (bočni, prednji, zadnji uglovi pršljenova);
- zaoštravanje i izduženje rubova uncovertebralnih zglobova;
- Schmorlova kila.
Oštećenje kičme i sakroilijakalnih zglobova tokom radiografskog pregleda može se otkriti kod 57% pacijenata, od kojih većina nema kliničkih znakova sakroiliitisa i spondiloartroze. Drugim riječima, spondilartroza se javlja latentno, što se mora imati na umu prilikom pregleda pacijenta. Sakroiliitis je najčešće jednostrani, iako se uočava i dvostrani simetrični proces sa ankilozom sakroilijakalnih zglobova, kao u pravom AS.
Dakle, radiološki znaci koji pomažu razlikovati PA od drugih upalnih reumatskih bolesti zglobova su sljedeći:
- asimetrija oštećenja zglobova šaka;
- artritis na rendgenskim snimcima može biti bez periartikularne osteoporoze;
- izolirano oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova šaka bez promjena ili neznatnih promjena na drugim malim zglobovima šaka;
- aksijalno oštećenje 3 zgloba jednog prsta;
- poprečne lezije zglobova šaka na istom nivou (jednostrano ili dvostrano);
- destrukcija terminalnih falanga (akroosteoliza);
- terminalno suženje (atrofija) distalnih epifiza falangi prstiju i metakarpalnih kostiju;
- čašasta deformacija proksimalnog dijela falangi prstiju zajedno s terminalnim sužavanjem distalnih epifiza - simptom "olovke u čaši";
- ankiloza kostiju, posebno proksimalnih i distalnih interfalangealnih zglobova šaka;
- višestruka intraartikularna osteoliza i destrukcija epifiza kostiju sa višesmjernim deformacijama zglobova (arthritis mutilans);
- upalne promjene u sakroilijakalnim zglobovima - sakroiliitis (obično jednostrani asimetrični ili bilateralni, možda odsustvo sakroiliitisa);
- promjene na kralježnici (asimetrični sindezmofiti, paravertebralne osifikacije).
Giht je sistemska bolest povezana sa poremećenim metabolizmom purina, taloženjem urata u zglobnim i/ili periartikularnim tkivima i upalom koja se razvija u vezi s tim.
Kod akutnog artritisa specifične promjene se ne otkrivaju na radiografiji. Rentgenske promjene karakteristične za giht obično se razvijaju ne prije 3 godine od početka bolesti. Istovremeno se mogu uočiti znaci destrukcije, degeneracije i regeneracije.

Giht karakteriziraju intraozne cistolike formacije različitih veličina, uzrokovane tofusima, koji se mogu nalaziti unutar zgloba, ali, što je posebno vrijedno napomenuti, pored njega, pa čak i na određenoj udaljenosti. Hronični gihtni artritis može biti praćen destrukcijom hrskavice (suženje zglobnog prostora) i razvojem marginalnih erozija kostiju. Takozvani „simptom piercera“ - marginalne koštane erozije ili cistolike formacije pravilnog oblika s jasnim, ponekad sklerotskim konturama - rijetko se opaža kod gihta i nije specifičan za njega. Tipičnije za ovu bolest je izražena destrukcija koja se vremenom javlja ne samo subhondralnog dijela kosti, već i cijele epifize, pa čak i dijela dijafize (intraartikularna osteoliza). U ovom slučaju može se primijetiti značajno širenje "izjedenih" zglobnih dijelova kostiju i izoštravanje njihovih rubova. Ankiloza kostiju kod gihta je opisana, ali je izuzetno rijetka (slika 3).

Lokalizacija radioloških promjena uvijek je specifična kod gihta. Obično se najizraženija patologija nalazi u zglobovima stopala (prvenstveno u zglobovima velikih prstiju) i šaka. Rijetka, ali poznata mjesta radioloških promjena kod gihta uključuju ramena, kuk, sakroilijakalne zglobove i kralježnicu. Važno je napomenuti da se destruktivne promjene zglobova ili intrakozne ciste smatraju znakom "tophus" gihta.

Promjene kostiju kod gihta rijetko se smanjuju specifičnom terapijom; s vremenom se mogu čak i neznatno povećati. Tofi koji se nalaze u mekom tkivu mogu se otkriti i radiografijom, posebno ako se kalcificiraju, što nije uobičajeno.

Dakle, u dijagnostici bolesti zglobova, bez sumnje, treba koristiti rendgensku metodu, posebno u svakodnevnoj praksi ljekara primarne zdravstvene zaštite, jer svaka od bolesti ima svoje rendgenske znakove karakteristične samo za nju. Poznavanje karakteristika rendgenske slike artritisa svakako može pomoći praktičaru u postavljanju ispravne dijagnoze.

Književnost
1. Nasonov E.L. Kliničke preporuke. Reumatologija. M.: GEOTAR-Media, 2008.
2. Kishkovsky A.N., Tyutin L.A., Esinovskaya G.N. Atlas termina za rendgenske preglede. L.: Medicina, 1987.
3. Lindenbraten L.D., Korolyuk I.P. Medicinska radiologija (osnove radijacijske dijagnostike i zračne terapije). 2. izdanje, revidirano. i dodatne M.: Medicina, 2000.
4. Agababova E.R. Diferencijalna dijagnoza seronegativnog artritisa // Ter. arhiva. 1986. T. 58. br. 7. str. 149.
5. Zedgenidze G.A. Klinička radiologija. M., 1984.
6. Nasonova V.A., Astapenko M.G. Klinička reumatologija. M., 1989.
7. Sidelnikova S.M. Pitanja patogeneze, dijagnoze i diferencijalne dijagnoze seronegativnog spondiloartritisa // Ter. arhiva. 1986. T. 58. br. 6. str. 148.
8. Badokin V.V. Reumatologija. M.: Litterra, 2012.
9. Moločkov V.A., Badokin V.V., Albanova V.I. i dr. Psorijaza i psorijatični artritis. M.: Partnerstvo naučnih publikacija KMK; Autorska akademija, 2007.

Druga fazagiht koji se naziva povremeni ili "intervalni" giht. Već postoji postepeno taloženje urata u zglobovima i bubrežnim tubulima. Bolest se javlja u obliku egzacerbacija ( akutni napadi gihta) i periode remisije. Tokom egzacerbacije obično se uočavaju simptomi zglobova, koji će biti detaljno predstavljeni u nastavku. Stvaranje kamena u bubregu kod intermitentnog gihta je rijetko.

Egzacerbacije i akutni simptomi zglobova obično su uzrokovani sljedećim razlozima:

• povreda;
• prekomerna konzumacija alkohola ( čak i za jednokratnu upotrebu u velikim količinama);
• hirurška intervencija;
• akutna zarazna bolest ( obično ARI - akutna respiratorna bolest, ili ARVI - akutna respiratorna virusna infekcija).

Napad traje 3 do 7 dana, nakon čega nastupa potpuna remisija, a pacijenti ne osjećaju bol ili nelagodu čak ni uz stres na zahvaćenom zglobu.

Treća faza gihta naziva se hroničnim. Javlja se kada pacijent razvije stvarni tofus s kristalima mokraćne kiseline. Izvana izgledaju kao izbočine koje su teške na dodir, koje mogu doseći velike veličine i ozbiljno deformirati zglob. Treba napomenuti da se tofusi eksterno određuju samo kod 50 - 60% pacijenata i nisu glavni kriterij za nastanak treće faze. Za usmjeravanje dijagnoze uzmite učestalost akutnih napadaja gihta i njihovo trajanje u usporedbi s periodima remisije. Također u trećoj fazi razvija se urolitijaza sa odgovarajućom kliničkom slikom.

Glavni simptomi gihta iz zglobova su:

• bol;
• crvenilo zglobova;
• formiranje tofusa;
• upala periartikularnog tkiva;
• ograničena pokretljivost u zglobu;
• lokalno povećanje temperature.

Bol

Bol kod gihta može biti veoma jak. Napad obično počinje noću, često pod uticajem spoljnih faktora. Bol zrači ( distribuirao) kroz cijeli ekstremitet. Čak i lagani pritisak na zahvaćeni zglob može uzrokovati pojačan bol. Konvencionalni lekovi protiv bolova su neefikasni tokom napada.

Kao što je gore navedeno, obično su zahvaćeni mali zglobovi stopala i šaka. Kod više od 55% pacijenata prvi napad gihta je lokalizovan u predjelu prvog metatarzofalangealnog zgloba ( baza nožnog prsta). U pravilu je zahvaćen zglob samo na jednom ekstremitetu, a simetričan razvoj upalnog procesa na oba uda nije tipičan za giht.

Učestalost oštećenja različitih zglobova kod gihta u ranim fazama

Zglobno ili anatomsko područje	Učestalost lezija
I metatarzofalangealni zglob	56%
Falange prstiju	18%
Zglobovi zglobova	11%
Zglob lakta	4%
Zglobovi kičme, kuka i koljena	manje od 3%
Gležanj i Ahilova tetiva	5%
Oštećenje 2 - 5 zglobova istovremeno (oligoartritis)	17 - 34% (češće kod žena)

Bol kod gihta je uzrokovan naslagama urata u mekim tkivima i prisustvom kristala u zglobnoj tečnosti. Čvrste čestice direktno ozljeđuju tkivo i površine hrskavice unutar zgloba, što dovodi do jakog bola. U manjoj mjeri, bol je uzrokovana upalnim edemom.

Crvenilo zgloba

Crvenilo zgloba se brzo razvija, paralelno sa pojačavanjem bola. Tipičnije je u periodu egzacerbacije, dok tokom remisije može nestati. Crvenilo je uzrokovano naletom krvi u zahvaćeno područje. Zbog mikrotraume mekih tkiva, ćelijski elementi krvi migriraju u leziju ( uglavnom neutrofili). Ove ćelije su sposobne da luče biološki aktivne supstance koje povećavaju propusnost vaskularnih zidova i širenje kapilara. Pod uticajem ovih supstanci povećava se dotok krvi u zahvaćeno područje, izazivajući crvenilo i otok.

Formiranje tofusa

Tophi je simptom specifičan za giht. Kao što je gore spomenuto, oni su kolekcija soli mokraćne kiseline koja se nalazi potkožno ili intradermalno. Obično od prvih simptoma bolesti ( prvi napad) potrebno je najmanje 3-5 godina da se tofi formiraju ( u rijetkim slučajevima 1-1,5 godina). Ove formacije rastu sporo, ali u uznapredovalim slučajevima gihta mogu doseći i nekoliko centimetara u promjeru. Zbog narušenog dotoka krvi u kožu, preko tofusa se mogu pojaviti trofični ulkusi. Iz njih se oslobađa bijela pastasta masa, ili čak samo urati u obliku bijelog praha.

Preferirana mjesta za formiranje tofusa su:

• falangealni zglobovi na prstima ruku i nogu;
• metakarpofalangealni i metatarzofalangealni zglobovi ( baza prsta);
• područje zgloba koljena;
• područje lakatnog zgloba;
• skočni zglob;
• uši;
• obrva.

Kod atipičnih oblika gihta može se uočiti i rano stvaranje tofusa ( godinu dana nakon prvog napada bolesti).

Rana pojava tofusa tipična je za sljedeće kategorije pacijenata:

• pacijenti sa juvenilnim gihtom ( slučajeva gihta kod djece i adolescenata);
• Starije žene koje su razvile giht dok su uzimale diuretike ( diuretici);
• pacijenti sa teškim oboljenjima hematopoetskog sistema;
• za hronične bolesti bubrega praćene hiperurikemijom.

Upala periartikularnog tkiva

Upalni proces može zahvatiti ne samo područje zgloba, već i druge anatomske strukture koje se nalaze u blizini. U pozadini gihta, često se primjećuju bolesti kao što je tendonitis ( upala tetiva), tenosinovitis ( upala ovojnice tetive), burzitis ( upala zglobne kapsule, karakteristična uglavnom za velike zglobove).

Ograničenje pokretljivosti zglobova

Glavni razlog ograničene pokretljivosti zgloba zahvaćenog gihtom je jak bol. Pojavljuje se uglavnom u akutnom periodu bolesti i ne dopušta nikakvo kretanje, pa čak ni neznatno opterećenje cijelog uda.

U periodu remisije, kada se bol povuče, još uvijek se može primijetiti ukočenost zglobova. Djelomično se objašnjava upalnim edemom, dijelom pratećim upalnim procesima u tetivama i drugim periartikularnim anatomskim strukturama.

Lokalni porast temperature

Lokalno povećanje temperature objašnjava se povećanom opskrbom krvi u zahvaćenom zglobu i akutnim upalnim procesima. Dodirom pacijent može lako utvrditi da je crvenilo kože mnogo toplije od okolnog površinskog tkiva. Iznad tofusa, temperatura kože je također gotovo uvijek 1 - 2 stepena viša, bez obzira na njihovu lokaciju.

Ovisno o uzrocima gihta, popratnim bolestima i individualnim karakteristikama pacijentovog tijela, tok gihta može imati nekoliko kliničkih oblika. Svaki od njih karakteriziraju određene karakteristike i skup tipičnih simptoma. Često klinički oblik gihta postaje glavni kriterij za odabir liječenja.

Trenutno se razlikuju sljedeći klinički oblici gihta:

• tipičan akutni napad;
• subakutni oblik;
• oblik sličan reumatoidnom;
• pseudoflegmonozni oblik;
• infektivno-alergijski poliartritis;
• niskosimptomatski oblik.

Tipičan akutni napad

Ovaj klinički oblik javlja se kod 60 - 80% pacijenata sa gihtom. U suštini, uključuje simptome koji se ne primjećuju stalno, već u fazi egzacerbacije. Uz povremeni tok gihta, egzacerbacije se primjećuju prilično rijetko. U hroničnoj fazi, većina simptoma se stalno opaža. Trajanje napada, ovisno o težini bolesti i prirodi liječenja, varira od nekoliko dana do nekoliko sedmica.

Glavni simptomi tokom akutnog napada su:

• akutni bol u zglobovima;
• opšta slabost;
• glavobolja;
• nagli porast temperature sa subfebrilnog nivoa ( 37 - 38 stepeni) do 38,5 - 39 stepeni;
• koža iznad zahvaćenog zgloba brzo postaje crvena, a zatim postaje plavkasta.

Tokom akutnog napada, uočene su karakteristične promjene u ovim laboratorijskim testovima, o čemu će se detaljnije govoriti u nastavku ( povećan ESR – brzina sedimentacije eritrocita, povećani nivoi sijaličnih kiselina u krvi, fibrina, seromukoida i pojava C-reaktivnog proteina).

Subakutni oblik

Subakutni oblik razlikuje se od napada manje intenzivnim simptomima. Konkretno, upalni proces je obično ograničen na jedan zglob ( monoartritis), bol je umjeren, a otok nije tako jak. Subakutna oštećenja nekoliko zglobova mogu se pojaviti u ranim fazama kod mladih ljudi. Postupno, subakutni oblik prelazi u teže varijante toka sa čestim akutnim napadima.

Reumatoidni oblik

Reumatoidni oblik naziva se tako jer se giht sa ovim tokom teško razlikuje od nekih reumatskih bolesti. Karakteristike ovog oblika su oštećenje malih zglobova ( zglobovi prstiju na rukama i nogama, zglob šake) na početku bolesti, kao i produženi napadi umjerenog intenziteta. Trajanje napada kod reumatoidnog oblika može biti i do nekoliko mjeseci. To stvara ozbiljne probleme ljekarima u postavljanju ispravne dijagnoze.

Pseudoflegmonozni oblik

Pseudoflegmonozni oblik karakterizira akutni upalni proces oko zgloba, dok simptomi tipični za giht prelaze u drugi plan. Vodeći simptom u ovom toku bolesti biće temperatura od 39 - 39,5 stepeni, drhtavica, povećanje nivoa leukocita u krvi na 12 - 15 miliona/ml i povećanje ESR. Svi ovi simptomi više podsjećaju na flegmon - akutnu difuznu gnojnu upalu mekih tkiva. Međutim, nekroza tkiva i stvaranje gnoja obično se ne javljaju kod ovog oblika gihta.

Infektivno-alergijski poliartritis

Infektivno-alergijski poliartritis je nezavisna bolest u kojoj se jedan ili više zglobova naizmjenično upale. U rijetkim slučajevima ( do 5%) giht može oponašati ovu kliničku sliku. U tom slučaju se brzo pojavljuje oštećenje novih zglobova ( u roku od 24 sata), međutim, upalni proces nije tako intenzivan kao kod tipične egzacerbacije gihta.

Niskosimptomatski oblik

Asimptomatski oblik gihta također predstavlja ozbiljne poteškoće za dijagnozu. Kod njega se pacijenti žale na umjerenu bol, najčešće u jednom zglobu. Nakon pregleda možda neće biti znakova upale kao što su otok ili crvenilo kože.

Treba imati na umu da je ovih šest kliničkih oblika gihta karakteristično uglavnom za početne faze bolesti. Postepeno, bolest napreduje formiranjem tofusa i povećanjem tipičnih napada. Međutim, gore navedeni oblici mogu se promatrati nekoliko godina dok bolest ne poprimi karakterističniji tok.

Osim oštećenja zglobova, giht često pogađa i mokraćni sistem. Ovo se dešava u kasnijim stadijumima bolesti i karakteriše ga taloženje urata u tkivima bubrega ( tubuli, bubrežna karlica). gihtna nefropatija ( oštećenje bubrega zbog gihta) javlja se, prema različitim izvorima, kod 30 - 50% pacijenata sa ovom patologijom.

Glavni simptomi gihtne nefropatije su:

• Akutni bol u donjem dijelu leđa. Bol je posljedica kretanja kamenaca u bubrežnoj zdjelici. Kristali oštećuju epitel bubrežne zdjelice, što dovodi do razvoja upale.
• hematurija ( otkrivanje krvi u urinu). Hematurija se manifestuje crvenilom urina ili otkrivanjem krvnih elemenata u njemu tokom laboratorijske pretrage. Hematurija je uzrokovana manjim krvarenjem koje nastaje kao rezultat pomicanja kamenaca.
• Bubrežne kolike. Ovaj sindrom uključuje iznenadnu pojavu jakog bola u donjem dijelu leđa bez vidljivog razloga. Bubrežne kolike kod gihta su uzrokovane začepljenjem mokraćovoda velikim kamenom ili njegovim zaglavljivanjem direktno na ušću zdjelice. Kolike mogu biti praćene povraćanjem, problemima s mokrenjem i umjerenim porastom temperature.
• Pojava tofusnih formacija u bubrezima. Ponekad, na pozadini gihta, urati se ne formiraju u zdjelici, već direktno u moždanom tkivu bubrega. U ovom slučaju to postepeno dovodi do zarastanja bubrežnih tubula vezivnim tkivom i kroničnog zatajenja bubrega.

Dijagnoza gihta

Kao što je već spomenuto, dijagnosticiranje gihta često predstavlja ozbiljne poteškoće čak i iskusnim ljekarima. Činjenica je da se pacijenti prilikom posjete liječniku najčešće žale na bolove u zglobovima, koji mogu biti uzrokovani raznim bolestima. Kako biste značajno povećali šanse za postavljanje ispravne dijagnoze, najbolje je obratiti se reumatološkom odjelu. Reumatolozi imaju više iskustva u liječenju artritisa od drugih specijalista i moći će brže prepoznati giht.

Dijagnoza se postavlja direktno na osnovu kliničkih i parakliničkih ( laboratorijski i instrumentalni) pregledi. Nekim pacijentima dijagnoza ne traje mnogo vremena, dok drugi moraju proći niz pretraga i pregleda. Prije svega, to ovisi o uzroku bolesti i ozbiljnosti simptoma.

U dijagnozi gihta mogu se razlikovati sljedeće faze:

• anamneza ( intervju sa pacijentom);
• procjena kliničke slike bolesti;
• instrumentalne studije;
• laboratorijska istraživanja.

Anamneza

Važnu ulogu u postavljanju dijagnoze igra uzimanje anamneze, jer vam omogućava da odmah isključite nekoliko bolesti zglobova sa sličnim simptomima. Prilikom intervjuisanja pacijenta, lekar mora da razjasni koji su bili prvi simptomi bolesti i kojim redosledom su se pojavili. Većina pacijenata može se sjetiti bolova u zglobovima u prošlosti. Obično su to akutne bolne senzacije u malim zglobovima stopala i šaka. Veliki zglobovi ( koleno, lakat, kuk) a kičma je rijetko zahvaćena prva.

Još jedna važna tačka pri prikupljanju anamneze je istorija gihta u porodici. Kao što je već spomenuto, nasljedni faktori igraju važnu ulogu u patogenezi ove bolesti, pa takvi slučajevi olakšavaju dijagnozu.

Neizostavno pitanje koje će doktor pokušati da razjasni tokom pregleda je ishrana pacijenta i neke loše navike. Posebno, obilje mesne hrane, zloupotreba alkohola, pušenje i značajna fizička aktivnost daju razlog za sumnju na giht. Još jedna karakteristika ishrane koja igra ulogu u nastanku gihta je neunošenje dovoljno tečnosti tokom dana.

Često doktor pita i o bolestima koje su se desile u prošlosti. Za giht su od najveće važnosti ozbiljne hirurške intervencije, bolesti bubrega sa smanjenom filtracijom i dugotrajna upotreba određenih lijekova ( citostatici, tiazidni diuretici).

Procjena kliničke slike bolesti

Klinička slika toka bolesti je kombinacija simptoma bolesti i promjena stanja pacijenta tokom vremena. Iskusan liječnik, pažljivo promatrajući pacijenta, može s visokim stupnjem vjerovatnoće postaviti ispravnu dijagnozu čak i bez parakliničkih studija.

Glavni kriterij pri procjeni promjena stanja tokom vremena je stadij gihta. Gotovo kod svakog pacijenta koji se redovno podvrgava medicinskim pregledima i pregledima mogu se identificirati sljedeće tri faze razvoja bolesti:

1. Hiperurikemija i nakupljanje urata u tijelu. Ova faza može trajati godinama, a da ne uzrokuje ozbiljne neugodnosti pacijentu. Međutim, to je ono što prije ili kasnije vodi u drugu fazu. Povremeno u medicinskoj praksi postoje slučajevi kada se giht pojavi bez prethodnog povećanja nivoa mokraćne kiseline.
2. Taloženje urata u tkivima. Urati, kao što je već spomenuto, su mali kristali koji počinju da se osjećaju čim se prvi od njih talože u mekim tkivima. U ovoj fazi pojavljuju se prvi očigledni simptomi gihta, koji obično vode pacijenta liječniku.
3. Akutna gihtna upala. Ova faza se javlja samo kada se akumulira značajna količina urata. Osim višestrukih mikrotrauma uzrokovanih kristalima u mekim tkivima, postoji i odgovor organizma na strane tvari. Glavnu ulogu imaju neutrofili i tkivni fagociti, koji hvataju ( fagocitozu) kristali.

Oštećenje bubrega, kao što je gore navedeno, nastaje nakon nekoliko godina bolesti.

Instrumentalne studije

Instrumentalne studije propisuju se gotovo svim pacijentima koji se javljaju zbog bolova u zglobovima. U slučaju gihta, većina instrumentalnih metoda je neinformativna u ranim fazama, jer morfološki ( strukturalni) praktično se ne primjećuju nikakve promjene u tkivima. Međutim, ova vrsta dijagnoze omogućava nam da isključimo niz drugih reumatoloških patologija. Imenovanje jedne ili druge instrumentalne dijagnostičke metode vrši liječnik po potrebi. Uz izraženu kliničku sliku s tipičnim manifestacijama gihta, instrumentalna dijagnoza možda neće biti potrebna.

U dijagnostici gihta koriste se sljedeće instrumentalne metode istraživanja:

1. ultrazvuk ( ultrazvučni pregled zglobova);
2. scintigrafija tehnecij pirofosfatom;
3. Rendgen zahvaćenih zglobova.

Ultrazvuk
Uz povremeni tok gihta, promjene na ultrazvuku bit će vidljive samo tijekom pogoršanja bolesti. U prva 3 do 4 dana akutnog napada primećuje se proširenje zglobnog prostora, otok i otvrdnuće mekih tkiva oko zahvaćenog zgloba. Već 5 - 7 dana nakon akutnog napada gore navedene promjene su jedva primjetne, a nakon 10 - 12 dana ultrazvuk zgloba možda neće otkriti nikakve abnormalnosti.

Kod kroničnog oblika gihta u kasnijim fazama ultrazvukom zgloba može se otkriti umjerena deformacija zglobnih površina i duboko smješteni tofusi. Osim toga, ultrazvuk može otkriti kamenje ( klasteri) urata u bubrezima i bešici kod urolitijaze.

Scintigrafija tehnecij pirofosfatom
Ova studija se propisuje uglavnom pacijentima sa nejasnom kliničkom slikom bolesti, kada lekar ima problema sa postavljanjem tačne dijagnoze. Scintigrafija uključuje unošenje određene supstance u krv ( tehnecij pirofosfat), koji se selektivno akumulira na mjestima gdje se talože urati. Naknadno skeniranje tijela omogućava precizno određivanje lokalizacije patološkog procesa. Scintigrafija može ukazivati ​​na giht čak i u ranim fazama, kada tofusi još nisu počeli da se formiraju. Osim toga, može se koristiti za brzo prepoznavanje nakupina urata na atipičnim mjestima ( kičma, sternoklavikularna regija). Nedostaci ove studije uključuju visoku cijenu.

CT skener
Kompjuterska tomografija pruža seriju visoko preciznih rendgenskih snimaka. Uz njegovu pomoć možete odrediti stupanj deformacije zgloba u kasnijim fazama bolesti i točnu lokalizaciju tophia. U ranim fazama, slike će pokazati samo otvrdnuće mekog tkiva oko zgloba tokom egzacerbacije.

Rendgen zahvaćenih zglobova
Pojedinačne rendgenske snimke u ranoj fazi bolesti propisuju se u svrhu diferencijalne dijagnoze sa drugim artropatijama ( bolesti zglobova). Kod gihta ne otkrivaju značajne promjene. Samo u hroničnom toku bolesti dijagnoza se može pretpostaviti na osnovu rendgenskog snimka.

Radiološki znaci gihta

Testirano tkivo	Karakteristične promjene
Meka periartikularna tkiva	difuzno ( prosuto) zbijanje zbog upalnog procesa, zatamnjena područja sa zamagljenim konturama ( tophi).
Kosti i zglobovi	Zglobna površina kosti je jasno vidljiva, nema znakova osteoporoze; kod kroničnog gihta uočavaju se znakovi erozije. Zatamnjena područja na pozadini svijetle slike kosti mogu ukazivati ​​na intraossealnu akumulaciju urata ( intraosseous tophi). U radiologiji se ovaj znak naziva i "udarac". Simptom "ivice koja nadvisuje" zglob.

Laboratorijsko istraživanje

Laboratorijske studije tokom gihta su vrlo informativne, jer vam omogućavaju da pratite proces formiranja i izlučivanja mokraćne kiseline na različitim nivoima. Promjene u testovima krvi i urina također su vrijedne sa stajališta diferencijalne dijagnoze, jer omogućavaju razlikovanje gihta od drugih upalnih bolesti zglobova sa sličnim simptomima.

Laboratorijski testovi za giht uključuju sljedeće testove:

1. hemija krvi;
2. biohemijska analiza urina;
3. proučavanje sinovijalne tečnosti zglobova;
4. proučavanje sadržaja tophia.

Opća analiza krvi
U općem testu krvi u početku se ne mogu uočiti nikakve promjene. Tokom perioda egzacerbacije, leukocitoza se pojavljuje na pozadini upalnog procesa ( povećanje broja leukocita u krvi) sa pomakom u formuli leukocita ulijevo. To znači da u procentima ima više nezrelih oblika štapića. Odrasli segmentirani leukociti migriraju na mjesto upale i tamo se uništavaju. Osim leukocitoze, intenzivan upalni proces dovodi do povećanja ESR ( brzina sedimentacije eritrocita). Ostale promjene u općem testu krvi uočavaju se samo uz istodobno teško oštećenje bubrega ili kada pacijent ima sekundarni oblik gihta u pozadini teških bolesti hematopoetskog sustava.

Hemija krvi
Biohemijski test krvi je najvažniji laboratorijski test za giht. U okviru ove studije utvrđuje se nivo mokraćne kiseline u krvi i otkriva hiperurikemija.

Moguće promjene u biohemijskom testu krvi za giht su:

• povećan nivo C-reaktivnog proteina;
• hiperglikemija ( povećan nivo šećera) javlja se kod 15-25% pacijenata sa hiperurikemijom i često je uzrokovana nasljednim enzimopatijama;
• povećanje nivoa kreatinina i ureje se uglavnom opaža kod oštećenja bubrega;
• količina lipida i lipoproteina u krvi obično je povećana;
• povišeni nivoi kalcijuma.

Osim toga, tokom biohemijskog testa krvi preporučuje se provjeriti nivo protrombina, fibrinogena i jetrenih enzima ( AlAT i AsAT) i bilirubin. Ove supstance ukazuju na funkcionisanje drugih unutrašnjih organa i mogu pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze u slučajevima sekundarnog gihta.

Odvojeno, treba reći o određivanju mokraćne kiseline u krvi. Kod gihta u većini slučajeva dolazi do povećanja njegovog sadržaja ( hiperurikemija). Normalno, sadržaj mokraćne kiseline u urinu varira od 0,18 do 0,38 mmol/L kod žena i od 0,27 do 0,48 mmol/L kod muškaraca. Određivanje nivoa mokraćne kiseline u serumu vrši se prije početka liječenja radi razjašnjenja dijagnoze i nakon početka liječenja radi praćenja njegove efikasnosti. Pokazalo se da je hiperurikemija faktor rizika za giht. Ali uprkos tome, nivoi mokraćne kiseline u serumu ne mogu poslužiti kao indikator za isključivanje ili potvrdu gihta. Tokom akutnog napada, određivanje nivoa mokraćne kiseline u serumu nije informativno, jer skoro polovina pacijenata tokom ovog perioda ima pojačano izlučivanje ( alokacija) mokraćne kiseline u bubrezima, što može uzrokovati da nivoi mokraćne kiseline u serumu dostignu normalne nivoe.

Opća analiza urina
U općem testu urina, patološke promjene se javljaju nakon oštećenja bubrega. Karakteristično je određivanje kristala urata u sedimentu mokraće. Moguća albuminurija ( izlučivanje albuminske frakcije krvnih proteina u urinu), umjerena hematurija ( otkrivanje krvi u urinu), cilindrurija ( detekcija kolonastih epitelnih ćelija u urinu). Uzrok ovih promjena je direktno oštećenje epitela bubrežne zdjelice kamencima.

Biohemijska analiza urina
Prije svega, ovaj test je neophodan za određivanje nivoa mokraćne kiseline u urinu. Obično se određuje klirens mokraćne kiseline – količina supstance koja se izlučuje tokom dana. Normalno je 250 - 750 mg. Ovisno o razlozima koji su doveli do pojave gihta, ovaj pokazatelj varira. Ako bubrezi nisu zahvaćeni patološkim procesom, tada se filtracija odvija normalno, a nivo mokraćne kiseline u urinu će se povećavati paralelno sa nivoom mokraćne kiseline u krvi. Sa povećanom potrošnjom purina u hrani, povećava se količina mokraćne kiseline. Ako pacijent razvije giht sekundarno, u pozadini kroničnih bolesti bubrega, tada će se manje od 250 mg mokraćne kiseline izlučivati ​​u urinu tijekom dana zbog nedovoljno efikasne filtracije.

Proučavanje zglobne sinovijalne tečnosti
U sinovijalnoj tečnosti dobijenoj prilikom punkcije zgloba detektuje se povećan sadržaj leukocita, uglavnom neutrofila ( 10 - 16*10 9 /l). Radi se polarizaciona mikroskopija koja otkriva precipitat igličastih kristala soli mokraćne kiseline ( veličina 3 - 30 mikrona), koji imaju svojstvo negativnog dvoloma. Vidljivi su i pojedinačni neutrofili koji sadrže kristale natrijum urata u citoplazmi. Ova analiza je najpouzdanija za potvrdu dijagnoze gihtnog artritisa.

Proučavanje sadržaja tophia
Prilikom bušenja ili otvaranja tofusa, otkriva se bijela pastasta masa ili čak bijeli kristalni prah. Ovaj simptom je također karakterističan samo za giht, ali se može otkriti tek u kasnijim stadijumima bolesti.

Osim klasičnih faza dijagnosticiranja gihta, postoji niz kriterija koje preporučuje SZO ( Svjetska zdravstvena organizacija). Prema SZO, postoji 12 ključnih tačaka na koje lekar treba da obrati pažnju tokom pregleda. Ako je najmanje 6 od 12 točaka potvrđeno, liječnik može razumno postaviti preliminarnu dijagnozu gihta bez dodatnih istraživanja. Prednost dijagnostike prema kriterijima SZO je brzina i visoka tačnost dijagnoze, mana je mogućnost brkanja niskosimptomatskog oblika gihta sa nekim reumatskim oboljenjima.

• Povijest više od jednog akutnog napada artritisa. Ako se pacijent prisjeti najmanje dvije epizode sa sličnim bolom u zglobovima, ovaj kriterij se smatra pozitivnim. Informacije su preuzete iz pacijentovih riječi tokom intervjua.
• Maksimalna upala zgloba je već prvog dana. Kod gihta se brzo razvija upala, što nije tako tipično za artritis kod drugih bolesti. Ako je pacijent došao 2. - 3. dana napada, tada se iz njegovih riječi preuzima podatak o upali prvog dana. Ako je primljen prvog dana, liječnik samostalno procjenjuje znakove upale kao što su intenzitet crvenila, oteklina zgloba i lokalno povećanje temperature.
• Monoartikularna priroda artritisa. Kod gihta u početku je gotovo uvijek zahvaćen samo 1 zglob. Paralelna upala nekoliko zglobova karakteristična je za druge reumatske bolesti.
• Hiperemija kože iznad zahvaćenog zgloba. Kriterijum se smatra pozitivnim ako je koža iznad upaljenog zgloba jarko crvena i oštro se razlikuje u boji od okolnog zdravog tkiva.
• Otok ili bol lokalizovan u prvom metatarzofalangealnom zglobu. Kao što je gore navedeno, upravo je ovaj zglob najčešće zahvaćen prilikom prvog napada gihta.
• Jednostrano oštećenje zglobova svoda stopala. Upala i bol se javljaju samo na jednoj nozi. Bilateralna oštećenja su tipičnija za reumatska oboljenja.
• Nodularne formacije nalik tofusima. Da bi se ovaj kriterij pozitivno ocijenio, liječnik može propisati punkciju nodula.
• Hiperurikemija. Da bi se ovaj kriterij pozitivno ocijenio, liječnik propisuje biokemijski test krvi.
• Jednostrana lezija prvog metatarzofalangealnog zgloba. Zglob je zahvaćen prilikom prvog napada samo sa jedne strane. Samo u uznapredovalim slučajevima hroničnog gihta su oba prva metatarzofalangealna zgloba upaljena paralelno. Međutim, i tada je intenzitet upale različit.
• Asimetrično oticanje zahvaćenog zgloba.Čak i unutar jednog zgloba uočava se asimetrija otoka. To se objašnjava neravnomjernim taloženjem urata u mekim tkivima.
• Detekcija subkortikalnih cista bez erozija na rendgenskim snimcima. Ove ciste izgledaju kao tamne mrlje na pozadini epifize ( ekstremno zadebljani dio) kosti. Najčešće su ciste intrakoštana akumulacija urata.
• Nedostatak flore u zglobnoj tečnosti. Da bi se potvrdio ovaj kriterij, vrši se bakteriološka zasijavanje zglobne tekućine uzete tijekom punkcije na hranljive podloge. Ako se nakon 24 sata na podlozi pojave kolonije patogenih mikroba, smatra se da su uzročnici upale, a kriterij se ocjenjuje negativnim.

Kao što je gore navedeno, neke reumatske bolesti imaju slične simptome i manifestacije, pa ih je teško razlikovati od gihta. Takve bolesti su reumatoidni artritis, psorijatični artritis i hondrokalcinoza ( naziva se i pseudogiht). Da bi se olakšala dijagnoza, razvijeni su posebni kriteriji za diferencijalnu dijagnozu između ovih bolesti.

Kriterijumi za diferencijalnu dijagnozu gihta i nekih reumatskih bolesti

Dijagnostički kriterijumi	Giht	Reumatoidni artritis	Psorijatični artritis	hondrokalcinoza ( pseudogiht)
Kat	97% muškaraca	75% žena	-	M:Ž - 4:1
Provocirajući faktori	Alkohol, loša ishrana, stres	-	Stres	-
Pretežno zahvaća zglobove	I metatarzofalangealni, lučni zglobovi	Mali zglobovi šake	Distalni interfalangealni zglobovi	Zglob koljena
hiperurikemija	+	-	-	-
radiogram ( kalcifikacije, erozije)	U pravilu nema kalcifikacija, karakteristične su erozije	-	-	Uočavaju se hondrokalcinoza i degenerativne promjene
kristali: formu dvolomnost	+	-	-	+
	Natrijum monourat	-	-	Kalcijum pirofosfat
	U obliku igle	-	-	U obliku štapa
	Negativno	-	-	Slabo pozitivno
Oštećenje unutrašnjih organa	Bubrezi	Srce, pluća	Bubrezi, kardiovaskularni sistem ( kardiovaskularni sistem)	-

Liječenje gihta zahtijeva integrirani pristup sa utjecajem na patološki lanac na različitim nivoima. Kad god je to moguće, ljekari pokušavaju utvrditi osnovni uzrok bolesti i ukloniti ga. Međutim, kod nasljednih enzimopatija, čak ni precizno određivanje enzima koji nedostaje ne eliminira osnovni uzrok, pa se moramo ograničiti na simptomatsko liječenje ( usmjerena na uklanjanje simptoma i manifestacija bolesti i poboljšanje kvalitete života pacijenata).

Glavni smjerovi u liječenju gihta su:

• dijeta;
• protuupalni lijekovi;
• lijekovi protiv gihta;
• lokalni tretman;
• narodni lekovi.

Dijeta

Dijeta igra glavnu ulogu u prevenciji gihta. Glavni cilj dijete je smanjenje sadržaja spojeva mokraćne kiseline u tijelu. Prilikom pridržavanja dijete praktično nikakve purinske baze ne ulaze u tijelo izvana. To olakšava dijagnostički proces. Ako se 5. - 7. dana dijetetske ishrane nivo mokraćne kiseline u krvi ne smanjuje, onda je najvjerovatnije riječ o sekundarnom gihtu, uzrokovanom jakim smanjenjem filtracije u bubrezima ili masivnim razgradnjom vlastitih tkiva u tijelu. .

Dijeta protiv gihta uključuje nekoliko pravila:

• Uklanjanje ili ograničavanje količine hrane bogate purinskim bazama. Upravo su ove namirnice u većini slučajeva odgovorne za povećanje nivoa mokraćne kiseline u krvi. Uz njihovu ograničenu konzumaciju, egzacerbacije bolesti se uočavaju mnogo rjeđe i lakše su.
• Uvođenje hrane koja ne sadrži ili ima malo purinskih baza. Ove proizvode također mora odabrati nutricionist. Oni su glavni fokus ishrane i moraju u potpunosti pokriti potrebe organizma za kalorijama i nutrijentima ( proteini masti ugljikohidrati).
• Dajte dovoljno tečnosti. Prilikom konzumiranja velikih količina tečnosti ( najmanje 2 litre vode dnevno, ne računajući tečna jela) povećava se količina cirkulirajuće krvi i ubrzava se filtracija u bubrezima. Zbog povećanog volumena krvi smanjuje se koncentracija mokraćne kiseline, a ne dolazi do njenog taloženja u obliku soli u mekim tkivima. Intenzivna filtracija u bubrezima ispire urinarni sistem i sprečava stagnaciju urina. Ovo sprečava taloženje urata u bubrežnoj zdjelici i mjehuru. Ako imate hroničnu bolest bubrega, trebalo bi da se posavetujete sa svojim lekarom o potrebi da pijete dosta tečnosti, jer u tom slučaju to može dovesti do naglog porasta krvnog pritiska.
• Gubitak tjelesne težine. U većini slučajeva, gubljenjem viška kilograma poboljšava se rad unutrašnjih organa, pa se mokraćna kiselina bolje eliminiše iz organizma. Osim toga, smanjuje se količina lipida i lipoproteina koji cirkuliraju u krvi i doprinose nakupljanju mokraćne kiseline. Najefikasniji metod mršavljenja za pacijente s gihtom odabire liječnik pojedinačno.

Hrana koja sadrži visok nivo purina(više od 150 mg na 100 g proizvoda), are :

• goveđi unutrašnji organi ( mozak, bubrezi, jetra, jezik, pankreas);
• sardine;
• inćuni;
• mali škampi;
• skuša;
• mahunarke.

Hrana sa umjerenim nivoom purina (50 - 150 mg na 100 g proizvoda):

• većina vrsta mesa ( govedina, jagnjetina, piletina);
• riba;
• rakovi.

Hrana sa niskim sadržajem purina(0 - 15 mg na 100 g proizvoda):

• mlijeko;
• jaja;
• riblji kavijar;
• žitarice;
• orasi;
• povrće i voće.

Meso mladih životinja sadrži više purinskih baza nego meso odraslih životinja, pa njegovu konzumaciju treba izbjegavati ili barem ograničiti. Takođe se preporučuje da ograničite unos zasićenih masti ( suncokretovo ulje, puter), budući da u uslovima hiperlipidemije izlučivanje postaje otežano ( alokacija) mokraćne kiseline putem bubrega.

Giht- sistemska bolest tofusa koja se razvija zbog upale na mjestu taloženja kristala mononatrijum urata (MSU) kod osoba s hiperurikemijom (HU) uzrokovanom okolišnim i/ili genetskim faktorima.

Diferencijalna dijagnoza

Potrebno je naglasiti važnost za diferencijalnu dijagnozu temeljite analize anamneze, prethodnih događaja i prirode artritisa, sažete u tabeli. 1.

Međutim, treba imati na umu da se novonastali artritis prvog metatarzofalangealnog zgloba (MTPJ) može uočiti kod infekcija mekih tkiva, čukljeva, osteoartritisa s akutnom upalom, sarkoidoze, psorijaznog artritisa, pseudogihta i drugih stanja.

Uzroci akutnog monoartritisa metakarpofalangealnog zgloba prvog prsta:

Uobičajeni razlozi:

- mikrokristalni artritis (MUN, kalcijum pirofosfat, hidroksiapatiti, kalcijum oksalati);

- povreda;

- hemartroza;

- septički artritis;

- osteoartritis;

- osteomijelitis;

- aseptična koštana nekroza.

Mogući razlozi:

- reaktivni artritis;

- sarkoidoza;

- juvenilni artritis;

- psorijatični artritis;

- hemoglobinopatije;

- osteosarkom.

Rijetki razlozi:

- Behcetov sindrom;

- mediteranska groznica;

- intermitentna hidratroza;

- vilolezionodularni sinovitis;

- relapsirajući polihondritis;

- sinoviom;

- Stillov sindrom;

- metastaze tumora u sinovijumu.

Traumatski artritis

Septički, a posebno traumatski artritisi su najsličniji gihtu po težini upalnih manifestacija, iako je njihova učestalost znatno manja u odnosu na giht. U slučaju traumatskog artritisa identifikacija provocirajućeg faktora može samo djelimično pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze, jer kod gihta često postoji hronološka povezanost s ozljedom, što objašnjava zašto se pacijenti prvenstveno obraćaju traumatologu ili kirurgu. Rendgenski pregled distalnih dijelova stopala možda nije informativan, jer pri prvom napadu gihtnog artritisa još uvijek nema karakterističnog rendgenskog simptoma „udara“ (o čemu će se dalje raspravljati). Nivo mokraćne kiseline u vrijeme napada također ne smije premašiti laboratorijsku normu, što se objašnjava preraspodjelom urata u krvi s njihovim taloženjem u kristale. U ovom slučaju, praktično jedina metoda za provjeru dijagnoze je punkcija zahvaćenog zgloba. U klasičnim slučajevima, prisustvo hemartroze će ukazivati ​​na traumatski artritis. U nedostatku krvi, mora se procijeniti nivo upalnog odgovora, što može biti teško zbog male količine sinovijalne tečnosti dobijene iz zgloba. Međutim, za otkrivanje EOR kristala dovoljno je dobiti minimalnu količinu tekućine (ne više od kapi). Dodatna činjenica u prilog gihtnog artritisa može biti prilično brzo olakšanje od posljednjeg NSAIL-a, posebno na početku bolesti.

Septički artritis

Septički artritis je klinički sličan artritisu gihta, a karakterizira ga i razvoj hiperemije, hipertermije, bola, otoka i disfunkcije zglobova. Septički artritis prati groznica, povećana ESR i leukocitoza, što nije tipično za giht ili se opaža u kasnom kroničnom poliartikularnom toku. Septički artritis može biti uzrokovan intraartikularnim injekcijama lijekova za reumatoidni artritis (RA) i osteoartritis (OA), kao i imunosupresijom.

Giht i septički artritis mogu se razviti kod istog pacijenta, pa ako se otkriju bakterije u sinovijalnoj tekućini, potrebno je ispitati i prisustvo MUN kristala.

Pirofosfatna artropatija

Pirofosfatna artropatija (PAP) je vrsta mikrokristalne artropatije. Razvija se pretežno kod starijih osoba (obično ne mlađih od 55 godina), približno podjednako često kod muškaraca i žena. Kliničke i radiološke razlike između gihta i PAP-a su sažete u tabeli. 2. Opisani su slučajevi otkrivanja oba tipa kristala kod jednog pacijenta. U 90% slučajeva PAP zahvaća koljena, zglobove ramena i male zglobove šaka. Važno je napomenuti da početak gihta s artritisom zglobova koljena nije kazuistika, posebno u prisustvu traume u anamnezi, i obrnuto, javlja se pseudogiht sa zahvaćenošću PFJ. Zahvaćenost malih zglobova šaka kod gihta se češće uočava u kasnoj fazi bolesti, a zglobovi ramena se mogu smatrati zglobovima „izuzetkom“ čak iu kasnoj fazi.

Za provjeru dijagnoze u ranoj fazi, ključna točka je polarizacijska mikroskopija sinovijalne tekućine, koja omogućava identifikaciju kristala kalcijum pirofosfata. U kasnijim fazama PAP-a javlja se karakteristična radiološka slika: hondrokalcinoza, najčešće meniskusa, ali i zglobne hrskavice.

Akutni kalcificirani periartritis

Epizode boli i upale u zglobovima, uključujući i područje PFJ prvog prsta, mogu se javiti tijekom akutnog kalcifičnog periartritisa. Najčešće su zahvaćeni veliki zglobovi: kuk, koleno, ramena. Naslage amorfnih hidroksiapatita, koje se formiraju u akutnoj fazi u ligamentima ili zglobnoj kapsuli, mogu naknadno nestati, a zatim se ponovo pojaviti, uzrokujući ponovljene napade artritisa. Kalcifični periartritis je češći kod žena ili pacijenata sa uremijom na hemodijalizi.

Kriterijumi za klasifikaciju gihta

A. Detekcija kristala urata u sinovijalnoj tečnosti.

B. Verifikacija kristala za sumnjive tofuse.

C. Analiza 12 kliničkih i laboratorijskih znakova (najmanje 6 je potrebno za dijagnozu):

1. Maksimalna upala zgloba prvog dana.

2. Imati više od jednog napada artritisa.

3. Monoartritis.

4. Crvenilo zglobova.

5. Bol i upala PFJ prvog prsta.

6. Asimetrična upala PFJ.

7. Jednostrano oštećenje tarzalnih zglobova.

8. Sumnja na tofus.

9. Hiperurikemija.

10. Asimetrična upala zglobova.

11. Subkortikalne ciste bez erozija na rendgenskom pregledu.

12. Odsustvo mikroorganizama u kulturi sinovijalne tečnosti.

Klinička slika gihtnog artritisa

Klasični gihtni artritis: akutni, iznenadni početak, obično noću ili ujutro, bol u predjelu metatarzofalangealnog zgloba prvog prsta.

Akutni napad sa brzim razvojem jakog bola i otoka zgloba, koji dostiže maksimum u roku od 6-12 sati, visoko je dijagnostički znak za giht, posebno kada ga prati eritem kože (Sl. 1).

Artritis ove lokalizacije može se pojaviti i kod drugih bolesti, međutim, prisutnost takvih tipičnih znakova kao što su teška hiperemija i oteklina u kombinaciji s jakim bolom u PFJ prvog prsta tjera kliničare da razmišljaju posebno o gihtnom artritisu.

Tipični provocirajući faktori su: unos alkohola, velika konzumacija mesa i masne hrane, odlazak u kupatilo (hipovolemija), operacije, mikrotraume povezane sa produženim stresom na stopalu ili prisilnim položajem (u toku vožnje, u avionu i sl.).

Uobičajene greške

Kombinacija artritisa sa visokim nivoom mokraćne kiseline u krvi olakšava dijagnozu. Ali, kako pokazuju naša zapažanja, dijagnoza gihta se postavlja tek u 7-8 godini bolesti. To je prvenstveno zbog posebnosti tijeka gihtnog artritisa, posebno na početku bolesti: prilično brzo olakšanje artritisa čak i bez liječenja, brzo ublažavanje bolova uz primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) ili analgetika . Značajne su karakterološke karakteristike pacijenata: izuzetno nizak nivo usklađenosti, što je dijelom posljedica seksualnog dimorfizma bolesti: giht pogađa uglavnom muškarce socijalno aktivne dobi (45-50 godina).

MUN kristali. Nezavisan i dovoljan znak za dijagnozu gihta je otkrivanje MUN kristala u najpristupačnijem mediju za istraživanje - sinovijalnoj tečnosti. Formiranje MUN kristala i upala koja se javlja kao odgovor čine patogenetsku suštinu bolesti. Proučavanje fenomena stvaranja EOR kristala pokazalo je njihovu jedinstvenost i obavezujuću prirodu za giht. Njihovo otkrivanje je apsolutna sigurnost dijagnoze (slika 2a).

Tophi. EOR kristali, koji nastaju iz GI, talože se u obliku naslaga zvanih tophi. U pravilu se mikronaslage nalaze u mnogim organima i tkivima, a u slučaju kroničnog gihta nastaju i makrotofusi.

Morfolozi opisuju tofi kao neku vrstu granuloma, koji se sastoji od kristalnih masa okruženih infiltratom upalnih ćelija (slika 2b). Proteini, lipidi, kalcijum i polisaharidi su takođe komponente tofusa. Potkožni tofusi su najpoznatiji jer se lako otkrivaju. Češće se lokaliziraju u području nožnih prstiju i šaka, zglobova koljena, laktova i ušiju. Iste naslage se formiraju u bubrezima, srcu, zglobovima i strukturama kičme. Konačno, nedavno smo otkrili i fenomen taloženja EOR kristala u želučanoj sluznici.

Sinovijalna tečnost je najpristupačnija za istraživanje, a kristali se mogu naći i u neupaljenim zglobovima. Za identifikaciju kristala koristi se polarizaciona mikroskopija. EOR kristali su dvolomni, igličasti, plave ili žute boje ovisno o njihovoj lokaciji u odnosu na snop; njihova veličina može varirati od 3 do 20 mm. Sve u svemu, uprkos međulaboratorijskim varijacijama, senzitivnost i specifičnost ove metode smatraju se visokim.

Radiološke karakteristike gihtnog artritisa

Dijagnoza gihta se zasniva na kliničkim podacima, u ranim fazama bolesti rendgenski pregled zahvaćenih zglobova nije baš informativan. Radiološki fenomen tipičan za kasni giht je prilično poznat - simptom "udara". Ovaj fenomen je prvi put opisao Huber 1896. godine kao defekt subhondralne kosti, prečnika 5 mm ili više, lociran u medijalnom delu baze dijafize ili u glavi falange, najčešće prve metatarzofalangealne kosti. joint. Kako se iskustvo nagomilalo, postalo je jasno da se češće opaža suprotna situacija, kada se radiografske promjene ne otkriju kod pacijenata s gihtnim artritisom.

Prilikom izrade klasifikacijskih kriterijuma za giht, pokazalo se da su subkortikalne ciste bez erozije pronađene kod 11,9% pacijenata sa gihtom i kod 1-3,4% pacijenata sa pseudogihtom, RA i septičkim artritisom. Međutim, uprkos niskoj osjetljivosti i specifičnosti, ovaj radiološki znak je uvršten u kliničku i laboratorijsku listu kriterija za giht.

Kada govorimo o simptomu "udara", potrebno je napomenuti niz tačaka koje određuju značaj njegove identifikacije. Prvo, patomorfološki supstrat ovog rendgenskog fenomena je intraosseous tophi (utisak cistične formacije stvara se zbog činjenice da MUN kristali ne blokiraju rendgenske zrake). Identifikovanjem „uboda“ određujemo stadij bolesti kao hronični tofus. Općenito je prihvaćeno da se tofus bilo koje lokacije smatra direktnom indikacijom za početak terapije protiv gihta.

Na osnovu vlastitog istraživanja zaključili smo da je simptom „uboda“ kod pacijenata s primarnim gihtom kasni znak i povezan je s dugim tokom bolesti i kroničnim artritisom.

Rani radiografski znak gihta je reverzibilno difuzno zadebljanje mekog tkiva tokom akutnog napada. U tom slučaju može se otkriti prolazna lokalna osteoporoza. Kako bolest napreduje, može doći do razaranja kostiju. U početku se može formirati mala rubna erozija u obliku ljuske ili ljuske s previsokim rubovima kosti, s naglašenim konturama. Ovo posljednje je vrlo tipično za erozije kod gihta, za razliku od onih kod reumatoidnog artritisa, tuberkuloze, sarkoidoze, sifilisa i lepre. Erozija se može naći i u samom zglobu i izvan zglobova. Kada se tofusi nalaze intraartikularno, rubovi zglobova su češće oštećeni. Nakon toga, destruktivne promjene se šire na središnje dijelove zgloba. Ekstraartikularne erozije obično su lokalizirane u kortikalnom sloju metamifiza i dijafiza kostiju. Ekstraartikularne erozije su često udružene sa susjednim tofusima mekog tkiva i definiraju se kao okrugli ili ovalni marginalni koštani defekti sa izraženim sklerotskim promjenama u bazi erozije. Ako se liječenje ne provodi, opisane promjene se povećavaju u veličini, zahvaćajući dublje slojeve koštanog tkiva i nalikuju na „ujede pacova“. Tipične su asimetrične erozije sa destrukcijom hrskavice; Ankiloza kostiju se rijetko razvija.

Gihtna “punkcija” na rendgenskom snimku (slika 3) izgleda kao cista, blizu ruba kosti, uokvirena jasnim sklerotskim rubom. Zapravo, ova formacija nije prava cista, jer sadrži MUN kristale. U slučaju naslaga kalcija u strukturama tofusa, mogu se otkriti rendgenski pozitivni inkluzije koje ponekad stimuliraju hondrome. Širina zglobnog prostora zahvaćenih zglobova obično ostaje normalna do kasnih stadijuma bolesti. Prema nekim autorima, ove promjene mogu oponašati osteoartritis. Prema našem mišljenju, češće se u ovakvim slučajevima javljaju obje bolesti.

Kod kroničnog gihta mogu se otkriti izražene proliferativne periostalne promjene, što odražava reakciju periosta na susjedne tofuse mekog tkiva. Tipična mjesta za takve promjene su prvi MCP zglobovi, tarzalni zglobovi i zglobovi koljena.

Reumatoidni artritis

U nekim slučajevima, diferencijalna dijagnoza gihta se provodi s RA. Monoartikularni početak RA sa izolovanim zahvaćanjem zgloba koljena i lakta može oponašati gihtni artritis. Međutim, ova klinička situacija obično ne izaziva velike poteškoće. Ako se iz velikog zgloba dobije dovoljna količina sinovijalne tekućine, moguće je izvršiti ne samo polarizacionu mikroskopiju za traženje kristala, već i potpunu analizu, uključujući određivanje reumatoidnog faktora (RF). Ako analiza sinovijalne tekućine nije dostupna, dodatni kriterij mogu biti rezultati primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova ili glukokortikoida (intraartikularno). Ovaj tretman obično potpuno ublažava gihtni artritis, za razliku od reumatoidnog artritisa.

Često postoji situacija u kojoj se kasni poliartikularni oblik gihta koji uključuje male zglobove miješa sa RA. Međutim, RA karakteriše simetrično oštećenje zglobova sa upalom proksimalnih interfalangealnih, zapešća, temporomandibularnih zglobova i vratne kičme, dok giht karakteriše asimetrija upale zglobova šaka, čak iu kasnoj fazi bolesti. , te sklonost pretežnom zahvatanju zglobova donjih ekstremiteta. Ulnarna devijacija i amiotrofija šaka uočavaju se samo u izoliranim slučajevima s gihtom, za razliku od PA. Kod obje bolesti nastaju potkožni čvorići koje je prilično teško razlikovati. Radiološki, RA karakteriziraju marginalne koštane erozije, a giht je karakteriziran simptomom “punkcije”. Laboratorijski testovi, morfološke studije nodula, određivanje RF i nivoa sUA u krvi pomažu da se konačno otklone dijagnostičke poteškoće. Kombinacija RA i gihta je kazuistika, jer sinovijalna tečnost pacijenata sa RA inhibira stvaranje kristala.

Osteoartritis

OA i giht se mogu kombinovati kod jednog pacijenta, posebno kod starijih osoba. Heberdenovi i Bouchardovi čvorovi mogu biti uključeni u proces mikrokristalne upale. Promjene u sinovijalnoj tekućini kod OA karakterizira blaga upala, mogu se otkriti kristali koji se razlikuju od MUN-a, sastoje se od tekućih lipida i kalcijum pirofosfataza.

Psorijatična artropatija

Diferencijalna dijagnoza gihta s psorijatičnom artropatijom uzrokuje ozbiljne poteškoće. Potonji karakterizira oštećenje distalnih interfalangealnih zglobova, iako se svaki zglob može upaliti. Rendgenske promjene u zglobovima mogu biti slične (s izuzetkom klasične slike “olovka u čaši” i “punch”). Glavni simptom koji navodi na dijagnostičku pretragu je GU, koji često prati psorijatični artritis i indirektan je znak aktivnosti kožnih manifestacija. Treba imati na umu da se čak i u prisustvu kožne psorijaze konačna dijagnoza oštećenja zglobova postavlja nakon pregleda sinovijalne tekućine na kristale. U našoj praksi smo se susreli sa kombinacijom psorijaze kože i gihta, što je potvrđeno detekcijom kristala.

Reiterov sindrom

Reiterov sindrom, kao i giht, pogađa uglavnom muškarce, a zapaljuju se zglobovi donjih ekstremiteta, najčešće veliki, ali i mali zglobovi stopala. Posebne karakteristike Reiterovog sindroma su konjuktivitis i uretritis, koji prethode artritisu. U ovoj situaciji, temeljno uzimanje anamneze i pregled sinovijalne tečnosti pomažu da se potvrdi dijagnoza.

Ankilozantni spondilitis

Vrlo često je potrebno razlikovati giht i ankilozantni spondilitis (AS). To je zbog činjenice da ove bolesti karakterizira sličnost niza znakova, a to su: muški spol, česta zahvaćenost zglobova donjih ekstremiteta, monoartritis, iznenadna pojava artritisa. Međutim, klinička slika AS ima svoje karakteristike. To su bolovi u kičmi sa ukočenošću i ograničenom ekskurzijom grudnog koša, noćni bolovi u donjem delu leđa sa zračenjem u zadnjicu, dugotrajnost artritisa (od nekoliko nedelja do meseci). Rendgenski pregled pokazuje prisustvo sakroiliitisa. Određivanje HLA-B27, otkrivenog kod gotovo 90% pacijenata, pomaže u dijagnosticiranju AS.

* Kriterijumi A i B (detekcija kristala) su nezavisni.

Giht je sistemsko oboljenje povezano sa poremećajem metabolizma purina, koji se manifestuje taloženjem soli u organizmu. Pogađa muškarce češće nego žene i javlja se u 1% svjetske populacije. Laboratorijski testovi i rendgenski zahvati zahvaćenih područja igraju veoma važnu ulogu u dijagnostici bolesti.

Znakovi bolesti

Gihtni artritis je teško dijagnosticirati u ranim fazama bolesti, njegovi simptomi su često slični karakterističnim znakovima drugih bolesti. Početna faza je asimptomatska, rendgenske studije neće biti informativne. Ako se javi bol u zglobovima, propisuje se niz pretraga. Za utvrđivanje gihta koriste se sljedeći pregledi:

• opća analiza urina;
• studija koncentracije mokraćne kiseline;
• opća i biohemijska studija krvi;
• punkcija upaljenog zgloba;
• proučavanje sadržaja tophia;
• Ultrazvuk zglobova;
• CT, MRI i scintigrafija za zamagljenu kliničku sliku.

Rendgenski pregled gihta

Simptom "udara" se može vidjeti na slici u uznapredovaloj fazi bolesti.

Dijagnostička metoda uključuje apsorpciju zraka na zahvaćeno područje i daljnju projekciju na filmove ili PC monitor. Doktor zatim obrađuje informacije i daje preporuke. Da bi se razjasnio stupanj destrukcije skeleta kod gihtnog artritisa, propisane su rendgenske snimke zahvaćenih zglobova. Vrlo poznat fenomen rendgenskog snimka je simptom “udara”, koji je karakterističan za kasne faze bolesti. Riječ je o koštanom defektu veličine 5 mm ili više, koji je najčešće lokaliziran na prvom metatarzofalangealnom zglobu.

Rendgenski snimci gihta u ranim fazama mogu otkriti prolaznu osteoporozu.

Rendgenski znaci gihta

Manifestacija početnih faza gihta može biti difuzno otvrdnuće mekih tkiva (edem). Ponekad se nađe upalni proces koštane supstance - prolazni artritis. U toku bolesti često dolazi do razaranja kosti pacijenta. Erozija i destrukcija se mogu pojaviti unutar i izvan zgloba. Radiološke manifestacije se prvo pojavljuju duž ruba kostiju u obliku ljuske ili ljuske. Postoji nekoliko rendgenskih znakova koji su prikazani u tabeli:

Prema statistikama, rendgenske promjene u zglobovima, karakteristične za stadijume I-II gihta, javljaju se u roku od 9 godina. Nepovratno uništenje nastaje nakon 10-15 godina. Uz adekvatnu terapiju i smanjenje infiltracije zglobova pacijenta uratima, "udarci" i drugi znakovi razaranja kostiju na rendgenskom snimku mogu se značajno smanjiti ili čak potpuno nestati. Ako se giht prepozna na vrijeme, može se spriječiti da bolest postane kronična. Kako bi se isključile komplikacije, pacijentima se preporučuje konzultacija i reumatologa i urologa.