Preporuke studentima za popunjavanje kartona stomatološkog pacijenta sa defektima tvrdih zubnih tkiva na Katedri za ortopedsku stomatologiju. Registracija kartona Obrazac medicinske kartice 043 god

Sadašnji obrazac 043 y razvijen je, odobren i pušten u promet 4. oktobra 1980. godine. Tijelo koje je odobrilo dokument je Ministarstvo zdravlja SSSR-a. Obrazac koriste ambulantne stomatološke ustanove kao glavni knjigovodstveni dokument za evidentiranje podataka o pacijentima i toku liječenja.

Za sve građane koji traže pomoć izdaje se karton stomatološkog pacijenta obrazac 043. Dokument postoji u jednom primjerku za svakog pacijenta. Broj specijalista koji su učestvovali u liječenju pacijenta nije bitan. Svi podaci su sastavljeni na jednoj kartici.

Kartica obrazac 043 y se proizvodi u formatu A5. Ovo je sveska koja sadrži naslovnu stranicu i stranice sa gotovim kolonama za unos podataka. Obrazac sadrži ugovor o pružanju stomatoloških usluga, koji pacijent mora potpisati nakon čitanja teksta ugovora. Naslovna strana mora sadržavati tačan puni naziv institucije. Svaka kartica ima svoj jedinstveni pojedinačni broj.

Kartica zubnog pacijenta obrazac 043 mora sadržavati podatke o putovnici pacijenta. Ovaj list se popunjava na šalteru za registraciju. Osnova su dokumenti kojima se dokazuje identitet podnosioca zahtjeva. Pacijent upisuje podatke o svom zdravlju u karticu.

Podaci o Vašem zdravstvenom stanju trebaju uključivati ​​važne parametre kao što su prisutnost alergija, krvna grupa i Rh faktor, kronične bolesti unutrašnjih organa, postojeće ozljede glave, lijekovi koji se trenutno uzimaju, itd. Izuzetno je važno pružiti što više informacija. To će pomoći specijalistu da izabere najsigurniji i najefikasniji tretman.

Dijagnoza bolesti zuba i usne šupljine može uključivati ​​i vizualni pregled i rendgenski pregled. Upotreba rendgenskog aparata uključuje izlaganje pacijenta zračenju. Primljena doza zračenja također mora biti zabilježena u kartici.

Stranice sa rezultatima pregleda, podacima o dijagnozi i napretku liječenja popunjavaju specijalisti koji obavljaju odgovarajuće procedure. Pacijent mora dokumentirati svoj pristanak na pregled i plan liječenja.

Važna karakteristika popunjavanja obrasca je mogućnost pisanja naziva lijekova na latinici. Ostali podaci se unose samo na ruskom jeziku. Tekst koji se unosi rukom mora biti čitljiv. Ispravke se potvrđuju potpisom.

Medicinska knjižica 043 y je vlasništvo ambulante.

Prema uputstvu, stomatološka kartica obrasca 043 se ne izdaje lično. Ovaj pravni dokument se može koristiti u slučaju sudskog spora ili potraživanja od strane pacijenta. U ambulantnoj stomatološkoj ustanovi kartica se čuva 5 godina. Nakon ovog perioda, obrazac se prenosi u arhivu organizacije. Period arhiviranja je 75 godina.

Za razliku od većine utvrđenih oblika medicinskih formulara, obrazac 043 je savjetodavni. Obrazac se može dopuniti i prilagoditi potrebama određene zdravstvene ustanove. U štampariji City Blank moguće je naručiti ovakvo prilagođavanje obrasca, uzimajući u obzir sve zahtjeve kupca.

Dokument se može skratiti, dopuniti i podesiti kolone. Da bi se sačuvale zaštitne funkcije dokumenta, preporučuje se da se ne isključuju važne tačke obrasca, na primjer, sporazum o pristanku na pružanje usluga, podaci o primarnoj dijagnozi. Potpunost podataka potvrđuje kvalitetu pruženih usluga.

Možete kupiti medicinsku dokumentaciju pacijenta u jednom primjerku ili u seriji potrebne količine. Za ustanove u Moskvi i Moskovskoj regiji moguća je dostava kurirskom službom. Nestandardni obrasci se štampaju nakon konačnog odobrenja.

Primjer liječenja prosječnog karijesa šablona za stomatologa

Datum_______________

Žalbe: ne, zbog brzog prolaza bolova pri jedenju slatke, hladne hrane u _______ zubu, kontaktirao sam ga radi sanitacije.

Anamneza: ____zub nije prethodno lečen, ranije je lečen od karijesa, ispao je plomba (delimično), sama sam primetila kavitet, na pregledu pre _____ dana (sedmica, mesec), nisam tražila pomoć.

objektivno: konfiguracija lica nije promijenjena, koža je čista, regionalni limfni čvorovi nisu uvećani. Usta se slobodno otvaraju. Sluzokoža usne duplje je blijedoružičasta i vlažna. Na medijalnoj, distalnoj, vestibularnoj, oralnoj, žvakaćoj površini(ama)______ zuba, karijesna šupljina srednje dubine, ispunjena (djelimično ispunjena) omekšanim pigmentiranim dentinom, materijalom za punjenje. Sondiranje je bolno duž granice cakline i dentina, perkusija je bezbolna, reakcija na temperaturne podražaje je bolna i brzo prolazi. GI=___________.

D.S. : Prosječan karijes _______ zuba. Crna klasa _________.

tretman: Psihološka priprema za liječenje. Pod anestezijom, bez anestezije, preparacija karijesne šupljine (uklanjanje plombe), medicinski tretman 3,25% rastvorom natrijum hipohlorita, ispiranje, sušenje.____________________ Izolacioni jastučić ________________Pomnjenje______________________. Brušenje. Poliranje.

Izolacija brtve: vazelin, axil, lak.

U 01 069 06 A 12 07 003 A 16 07

Doktor:____________ Izlaznost_______ .

OPCIJE ZA EVIDENTIRANJE ANOMIJE BOLESTI PACIJENATA KOJIMA SE PREDLAŽE VAĐENJE ZUBA I DRUGE HIRURŠKE MANIPULACIJE

^

Egzacerbacija hroničnog parodontitisa

Primjer 1.

Žalbe na bolove u gornjoj vilici lijevo, bol na 27 pri grizu.

Istorija bolesti. 27 je prethodno liječen, periodično mučen. Prije dva dana 27 se ponovo razbolio, pojavio se bol u predjelu gornje vilice lijevo, pojačava se bol pri grizu na 27. Istorijat gripe.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 27 ispod plombe, boja je promenjena, perkusija je bolna. U području vrha korijena 27 uočava se blagi otok sluznice desni na vestibularnoj strani; palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, nepčani korijen je zapečaćen do apeksa, bukalni korijeni su zapečaćeni do 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do gubitka koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27. zuba."

A) U tuberalnoj i palatinalnoj anesteziji sa 2% rastvorom novokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekana - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega), urađena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža duplje; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

B) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi gornji unos, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža utičnice(a), utičnica(e) se napuni(e) krvnim ugruškom(ima).

D) Pod infraorbitalnom i palatinalnom anestezijom (vidi anestetike iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje ( 15, 14, 24, 25).

E) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), izvršeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

E) Pod infraorbitalnom i incizalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.
^

Akutni gnojni parodontitis

Primjer 2.

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "preraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana bol se prvi put pojavio u 32. godini, a posebno je smetao noću. Pacijent nije posjetio ljekara; postepeno je bol popuštao. Prije otprilike 32 dana bol se ponovo pojavio; konsultovao lekara.

Lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična i otečena. Na rendgenskom snimku 32 nema promjena.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32."

A) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (navesti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

B) Pod torusalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 su uklonjeni.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

C) Pod bilateralnom mandibularnom anestezijom (vidi anestetike gore), uklonjeni su 42, 41, 31, 32. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

D) Pod infiltracijskom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklonjene su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

^

Akutni gnojni periostitis

Primjer 3.

Pritužbe na oticanje desnog obraza, bol u ovom području, povišenu tjelesnu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana bol se pojavio u 13; dva dana kasnije pojavio se otok u predelu desni, a potom i u predelu obraza. Pacijent se nije obratio ljekaru, stavio je grijač na obraz, uzimao tople intraoralne kupke sa sodama i uzimao analgiju, ali je bol rastao, otok se povećavao i pacijent se obratio ljekaru.

Lokalne promjene. Vanjski pregled otkriva narušavanje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnim i infraorbitalnim područjima desno. Koža preko njega nije promijenjena u boji, bezbolno se savija. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni i blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 13 - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II – III stepena. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj, prelazni nabor na području 14, 13, 12 značajno izboči, bolan je pri palpaciji i uočava se fluktuacija.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 14, 13, 12 zuba”

Primjer 4.

Žalbe na oticanje donje usne i brade, širenje na gornje submentalno područje; oštar bol u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti, bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije bio na liječenju, već je 4. dana bolesti otišao u kliniku.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, grlobolja, intolerancija na penicilin.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji i slobodno su savijena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je otečena i hiperemična. Palpacijom se otkriva bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusije su blago bolne, pokretljivost I stepen. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 je bezbolna.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32.”

^ Zapisnik o hirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis vilice

Pod infiltracijskom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (vidi anestetik iznad, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u tom području.

18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Dobijen gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisano (navesti lijekove koji se prepisuju pacijentu i njihovu dozu).

Pacijent je nesposoban od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______za oblačenje.

^

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa vilice

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Dolazi do poboljšanja (ili pogoršanja, ili nema promjene). Bol u predjelu vilice se smanjio (ili pojačao, ostao isti). Smanjen je otok perimaksilarnog tkiva, a iz rane se u usnoj šupljini oslobađa mala količina gnoja. Rana duž prijelaznog nabora čeljusti isprana je 3% otopinom vodikovog peroksida i otopinom furatsilina u razrjeđenju 1:5000. U ranu se ubacuje gumena traka (ili se rana drenira gumenom trakom)

Primjer 5.

Pritužbe na bol u predjelu tvrdog nepca lijevo pulsirajuće prirode i prisutnost otoka na tvrdom nepcu. Bol se pojačava pri dodirivanju otoka jezikom.

Istorija bolesti. Prije tri dana pojavio se bol kod prethodno liječenih 24, bol pri grizu i osjećaj “izraslog zuba”. Tada se bol u zubu smanjio, ali se pojavila bolna oteklina na tvrdom nepcu, koja se postepeno povećavala.

Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma, kardioskleroza.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Palpacijom se otkriva povećanje submandibularnih limfnih čvorova na lijevoj strani, koji su bezbolni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji izbočina u obliku opala s prilično jasnim granicama, sluznica iznad nje je oštro hiperemična. U njegovom središtu postoji fluktuacija. 24 - krunica je djelimično uništena, postoji duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba je I stepen.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice na palatinalnoj strani lijevo (palatinalni apsces) od 24. zuba.”

U palatinalnoj i incizalnoj anesteziji (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekog tkiva do kosti u vidu trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je nesposoban od _______ do _______ godine, izdato bolovanje broj _______. Pojavi se _________ radi oblačenja.

IV. UZORCI POPUNJAVANJA MEDICINSKOG KARTICA STOMATOLOŠKOG PACIJENATA PRILIKOM LIJEČENJA GLAVNIH BOLESTI DUBA

OPCIJE ZA EVIDENCIJU ANOMIJE BOLESTI BOLESNIKA KOJI IMAJUOBEZBEĐENA VAĐENJE ZUBA I DRUGE HIRURŠKE MANIPULACIJE

Egzacerbacija hroničnog parodontitisa

Žalbe na bolove u gornjoj vilici lijevo, bol na 27 pri grizu.

Istorija bolesti. 27 je prethodno liječen, periodično mučen. Prije dva dana 27 se ponovo razbolio, pojavio se bol u predjelu gornje vilice lijevo, pojačava se bol pri grizu na 27. Istorijat gripe.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nema promjena. Submandibularni limfni čvorovi su blago uvećani lijevo, bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 27 ispod plombe, boja je promenjena, perkusija je bolna. U području vrha korijena 27 uočava se blagi otok sluznice desni na vestibularnoj strani; palpacija ovog područja je blago bolna. Na rendgenskom snimku 27, palatinalni korijen je zapečaćen do vrha, bukalni korijeni su zapečaćeni do 1/2 svoje dužine. Na vrhu prednjeg bukalnog korijena dolazi do gubitka koštanog tkiva nejasnih kontura.

Dijagnoza: "pogoršanje hroničnog parodontitisa 27. zuba."

a) U tuberalnoj i palatinalnoj anesteziji sa 2% rastvorom no-vokaina - 5 mm ili 1% rastvorom trimekane - 5 mm plus 0,1% adrenalin hidrohlorid - 2 kapi (ili bez njega), izvršena ekstrakcija (navesti zub), kiretaža duplje; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

b) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno uklanjanje (18, 17, 16, 26, 27, 28), kiretaža rupe; rupa ispunjena krvnim ugruškom.

c) Pod infiltracionom i palatinalnom anestezijom (anestetici, vidi upis iznad, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (15, 14, 24, 25). Kiretaža utičnice(a), utičnica(e) se napuni(e) krvnim ugruškom(ima).

d) Pod infraorbitalnom i palatinalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje ( 15, 14, 24, 25).

e) Pod infiltracionom i incizivnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23) . Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

f) Pod infraorbitalnom i incizalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (13, 12, 11, 21, 22, 23). Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

Akutni gnojni parodontitis

Pritužbe na bol u predjelu 32, zračenje u uho, bol pri grizu na 32, osjećaj "preraslog" zuba. Opšte stanje je zadovoljavajuće; prethodne bolesti: upala pluća, dječje infekcije.

Istorija bolesti. Prije otprilike godinu dana bol se prvi put pojavio u 32. godini, a posebno je smetao noću. Pacijent nije posjetio ljekara; postepeno je bol popuštao. Prije otprilike 32 dana bol se ponovo pojavio; konsultovao lekara.

Lokalne promjene. Na eksternom pregledu nema promjena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i bezbolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji 32 - postoji duboka karijesna šupljina koja komunicira sa šupljinom zuba, pokretna je, perkusija je bolna. Sluzokoža desni u području 32 je blago hiperemična i otečena. Na rendgenskom snimku 32 nema promjena.

Dijagnoza: "akutni gnojni parodontitis 32."

a) Pod mandibularnom i infiltracionom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje (navesti zub) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 ; kiretaža rupa, one se sabijaju i pune krvnim ugrušcima.

b) Pod torusalnom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), urađeno je uklanjanje 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38.

Kiretaža rupe, ona se sabija i puni krvnim ugruškom.

c) Pod obostranom mandibularnom anestezijom (vidi anestetike gore), uklonjeni su 42, 41, 31, 32. Kiretažom utičnice, komprimirana je i ispunjena krvnim ugruškom.

d) Pod infiltracionom anestezijom (vidi anestetike gore, ukazuju na prisustvo adrenalina), uklonjene su 43, 42, 41, 31, 32, 33. Kiretaža rupe, ona je komprimirana i ispunjena krvnim ugruškom.

Akutni gnojni periostitis

Pritužbe na oticanje desnog obraza, bol u ovom području, povišenu tjelesnu temperaturu.

Prethodne i prateće bolesti: čir na dvanaestercu, kolitis.

Istorija bolesti. Prije pet dana bol se pojavio u 13; dva dana kasnije pojavio se otok u predelu desni, a potom i u predelu obraza. Pacijent se nije obratio ljekaru, stavio je grijač na obraz, uzimao tople intraoralne kupke sa sodama i uzimao analgiju, ali je bol rastao, otok se povećavao i pacijent se obratio ljekaru.

Lokalne promjene. Vanjski pregled otkriva narušavanje konfiguracije lica zbog otoka u bukalnim i infraorbitalnim područjima desno. Koža preko njega nije promijenjena u boji, bezbolno se savija. Submandibularni limfni čvorovi desno su uvećani, zbijeni i blago bolni pri palpaciji. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj duplji: 13 - krunica je uništena, perkusija je umjereno bolna, pokretljivost II – III stepena. Ispod gingivalnog ruba se oslobađa gnoj, prelazni nabor na području 14, 13, 12 značajno izboči, bolan je pri palpaciji i uočava se fluktuacija.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice desno u predjelu 14, 13, 12 zuba”

Žalbe na oticanje donje usne i brade, širenje na gornji dio submentalnog područja; oštar bol u prednjem dijelu donje čeljusti, opća slabost, nedostatak apetita; tjelesna temperatura 37,6 ºS.

Istorija bolesti. Posle hipotermije pre nedelju dana javio se spontani bol kod prethodno lečenog 41, bol pri ugrizu. Trećeg dana od početka bolesti, bol u zubu se značajno smanjio, ali se pojavio otok mekih tkiva donje usne, koji se postepeno povećavao. Pacijent nije bio na liječenju, već je 4. dana bolesti otišao u kliniku.

Prethodne i prateće bolesti: gripa, grlobolja, intolerancija na penicilin.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom utvrđuje se otok donje usne i brade, njena meka tkiva nisu promijenjena u boji i slobodno su savijena. Submentalni limfni čvorovi su blago uvećani i blago bolni pri palpaciji. Otvaranje usta nije teško. U usnoj šupljini: prelazni nabor u području 42, 41, 31, 32, 33 je zaglađen, sluznica mu je otečena i hiperemična. Palpacijom se otkriva bolan infiltrat u ovom području i pozitivan simptom fluktuacije. Krunica 41 je djelimično uništena, perkusije su blago bolne, pokretljivost I stepen. Perkusija 42, 41, 31, 32, 33 je bezbolna.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis donje vilice u predjelu 42, 41, 31, 32.”

Zapisnik o hirurškoj intervenciji za akutni gnojni periostitis vilice

Pod infiltracijskom (ili provodljivom - u ovom slučaju navedite koju) anestezijom (vidi anestetik iznad, ukazuje na prisustvo adrenalina), napravljen je rez duž prelaznog nabora u tom području.

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

(navesti unutar kojih zuba) 3 cm (2 cm) dužine do kosti. Dobijen gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Propisano (navesti lijekove koji se prepisuju pacijentu i njihovu dozu).

Pacijent je nesposoban od _______ do _________, izdato bolovanje br. ______. Izgled ______za oblačenje.

Dnevnik nakon otvaranja subperiostalnog apscesa kod akutnog gnojnog periostitisa vilice

Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Dolazi do poboljšanja (ili pogoršanja, ili nema promjene). Bol u predjelu vilice se smanjio (ili pojačao, ostao isti). Smanjen je otok perimaksilarnog tkiva, a iz rane se u usnoj šupljini oslobađa mala količina gnoja. Rana duž prijelaznog nabora vilice isprana je 3% otopinom vodikovog peroksida i otopinom furatsilina u razrjeđenju 1:5000. U ranu se ubacuje gumena traka (ili se rana drenira gumenom trakom)

Pritužbe na bol u predjelu tvrdog nepca lijevo pulsirajuće prirode i prisutnost otoka na tvrdom nepcu. Bol se pojačava pri dodirivanju otoka jezikom.

Istorija bolesti. Prije tri dana pojavio se bol kod prethodno liječenih 24, bol pri grizu i osjećaj “izraslog zuba”. Tada se bol u zubu smanjio, ali se pojavila bolna oteklina na tvrdom nepcu, koja se postepeno povećavala.

Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma, kardioskleroza.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Palpacijom se otkriva povećanje submandibularnih limfnih čvorova na lijevoj strani, koji su bezbolni. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: na tvrdom nepcu lijevo, odnosno 23 24 postoji izbočina u obliku opala s prilično jasnim granicama, sluznica iznad nje je oštro hiperemična. Fluktuacija je određena u njegovom središtu. 24 - krunica je djelimično uništena, postoji duboka karijesna šupljina. Perkusija zuba je bolna, pokretljivost zuba je I stepen.

Dijagnoza: “akutni gnojni periostitis gornje vilice na palatinalnoj strani lijevo (palatinalni apsces) od 24. zuba.”

U palatinalnoj i incizalnoj anesteziji (navesti anestetik i dodatak adrenalina) otvoren je apsces tvrdog nepca ekscizijom mekog tkiva do kosti u vidu trokutastog režnja unutar cijelog infiltrata, dobijen je gnoj. Rana je drenirana gumenom trakom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je nesposoban od _______ do _______ godine, izdato bolovanje broj _______. Pojavi se _________ radi oblačenja.

Akutni gnojni osteomijelitis

Žalbe na pucanje, dosadni bol u predjelu cijele polovine donje vilice sa desne strane, jaku slabost, povišenu tjelesnu temperaturu do 39ºC, zimicu, znojenje, loš zadah.

Pacijent nema prethodnih ili pratećih bolesti.

Istorija bolesti. Prije pet dana javio se bol kod prethodno liječenog 46, bol pri grizu, otok desni i obraza sa desne strane. Noću je bilo hladno. Ujutro sam otišao kod doktora. Zub je uklonjen. Nije bilo poboljšanja. Povećana bol u vilici i opšta slabost; Pojavila se utrnulost kože donje usne sa desne strane i loš zadah. Povećava se otok mekih tkiva, povećava se i tjelesna temperatura.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom uočava se značajna oteklina u submandibularnom i obraznom području desno, koža iznad njega je hiperemična, napeta i ne naborana. Palpacija tkiva je bolna. Smanjena je bolna osjetljivost kože donje usne i brade desno. Palpacija donjeg ruba tijela donje vilice s desne strane je oštro bolna. U usnoj šupljini: sluznica alveolarnog dijela donje čeljusti u predjelu 48, 47, 46, 45 na vestibularnoj i lingvalnoj strani je otečena i hiperemična. Perkusija 47, 45 je oštro bolna, zubi pokretni. Uočava se ispupčenje duž prijelaznog nabora u području 48, 47, 46, 45 na vestibularnoj strani, a infiltracija mekih tkiva alveolarnog nastavka u području ovih zuba na lingvalnoj strani. Gnoj se oslobađa iz rupe 46.

Dijagnoza: "odontogeni akutni gnojni osteomijelitis donje vilice desno, upalni infiltrat submandibularnog i bukalnog područja desno."

U torusalnoj anesteziji (navesti anestetik) napravljen je rez duž prelaznog nabora do kosti u predelu 47, 46, 45, 44, dobijen je gnoj i napravljen rez u predelu alveole ili klice na lingvalnoj strani (do kosti) unutar ovih zuba nije se dobijao gnoj, dobijena je ustajala krv. Rane se dreniraju gumenim trakama. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja). Pacijent je nesposoban od _______ do _______, izdato bolovanje br. ______. Okretanje________ radi oblačenja.

Odontogeni cistogranulom

Pritužbe na periodične bolove u 11. Zub je prethodno liječen ispunom kanala. Smatra se praktično zdravim.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije poremećena. Submandibularni i parotidni limfni čvorovi se ne palpiraju. Usta se slobodno otvaraju. U usnoj šupljini: sluzokoža blijedo ružičaste boje, dobro hidratizirana. Prilikom palpacije alveolarnog dijela gornje vilice sa vestibularne strane uočava se blago ispupčenje u području ​projekcije apeksa 11. Na rendgenskom snimku u predjelu apeksa 11 uočava se razrjeđivanje. koštanog tkiva okruglog oblika sa jasnim konturama prečnika 0,6 cm Kanal 11 je zapečaćen cementom 2/3.

Dijagnoza: cistogranulom u području 11.

Snimanje operacije resekcije apeksa

Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti rastvor anestetika i adrenalina, ako je korišćen), napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez mekog tkiva od alveolarnog nastavka do kosti. Formira se preklop čija je osnova okrenuta prema prijelaznom naboru. Mukoperiostalni režanj je odvojen u predjelu (navesti formulu zuba). Utvrđena je abnormalnost u kompaktnoj plastici alveolarnog nastavka (ako je postojala), koja je proširena svrdlom. Izoliran je vrh korijena sa granulomom, a vrh korijena je reseciran (navesti formulu zuba) fisurnim borom koji je uz cistogranulom uklonjen kiretažnom žlicom. Istureni dio korijena zaglađuje se glodalom do dna koštane šupljine. Rana je isprana rastvorom furatsilina 1:5000 i rastvorom 0,05% hlorheksidina. Režanj se postavlja na mjesto i fiksira katgut šavovima. Stavlja se zavoj pod pritiskom. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Pacijent je nesposoban od _____ do __________, izdato bolovanje br. ______.

Odaziv____za previjanje.

Polu-retencija i distopija zuba

Pritužbe na periodične bolove u području donje vilice lijevo i otežano otvaranje usta. Prethodne i prateće bolesti: gripa, intolerancija na penicilin.

Istorija bolesti. Smatra da je bolestan oko godinu dana. U januaru 2008 Prvi put sam osjetio pojavu bolnog otoka desni u zoni 37 i poteškoće pri otvaranju usta. Otišao sam u okružnu kliniku, gdje je obavljeno liječenje: 5 sesija UHF terapije na području ugla donje vilice, oralno uzimao norsulfazol i kupao se sa sodom bikarbonom. Gore navedene pojave su se smirile. Poslano na konsultacije u regionalnu kliničku stomatološku kliniku.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije poremećena, palpacijom se otkriva povećan (1 cm u promjeru), bezbolan, pokretljiv submandibularni limfni čvor s lijeve strane. Otvaranje usta je besplatno i bezbolno. U usnoj šupljini: sluzokoža predvorja usta je blijedoružičasta, dovoljno vlažna. 38 je presječena sa dva distalna tuberkula, pomjerena prema 37.

Na rendgenskom snimku, krunica 38 je pomaknuta naprijed, sa svojim medijalnim tuberkulima uz korijen 37.

Dijagnoza: “polu-retencija i distopija 38.”

Snimanje vađenja zuba sa flapom

Pod infiltracijskom ili kondukcijskom (u ovom slučaju navedite koju) anesteziju (vidi anestetik gore), napravljen je kutni (ili trapezoidni, poluovalni) rez i mukoperistealni režanj u tom području

18 17 16 15 14 13 12 11 |21 22 23 24 25 26 27 28

48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38

(navesti unutar kojih zuba). Kompaktna ploča alveolarnog koštanog tkiva je trepanirana burgijom u području (navesti formulu zuba koji se uklanja) na vestibularnoj strani (prilikom uklanjanja 48, 38 - dodatno u retromolarnom području). Koštano tkivo je uklonjeno svrdlom.

Zub je dislociran elevatorom i uklonjen pincetom. Rana se ispere 3%-tnom otopinom vodikovog peroksida, a u nju se stavlja honsurid (oksicelodeks, hidroksiapatit, hemostatska spužva). Režanj se postavlja na mjesto, rana se šije katgutnim šavovima. Stavlja se zavoj pod pritiskom.

Pacijent je nesposoban od ________ do ______, izdato bolovanje broj _________. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja).

Retencijska cista oralne sluznice

Žalbe na stvaranje sfernog oblika na sluznici donje usne. Prethodne i prateće bolesti: gripa, upala grla.

Istorija bolesti. Prije otprilike 3 mjeseca pacijent je ugrizao donju usnu dok je jeo. Nekoliko dana nakon ovoga primijetila sam pojavu male formacije u debljini usne koja se postepeno povećava, ne boli, ali ometa jelo. Otišla sam kod doktora.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom konfiguracija lica nije promijenjena. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je besplatno i bezbolno. U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičaste boje, dovoljno vlažna. Na unutrašnjoj površini donje usne s desne strane detektira se zaobljena neoplazma promjera 0,7 cm, različite boje od okolne sluznice. Bimanualnom palpacijom utvrđuje se debljina donje usne okruglog oblika, formacije, meko-elastične konzistencije, bezbolna, pokretljiva.

Dijagnoza: "retenciona cista donje usne."

Zapisnik o operaciji uklanjanja retencione ciste donje usne

Pod infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) secirana je sluznica usne sa dva poluovalna konvergentna reza. Tupo i akutno, retenciona cista se izoluje iz okolnih tkiva, hemostaza. Rana se šije katgutnim šavovima. Stavlja se zavoj pod pritiskom. Uklonjeni uzorak poslan je na histološki pregled.

Pacijent je nesposoban od _______ do ___________, izdato bolovanje br. ______. Pojavljujem se___________ radi oblačenja.

Papiloma jezika

Žalbe na tumor na vrhu jezika. Prethodne i prateće bolesti: hipertenzija II stadijuma.

Istorija bolesti. Pacijent je uočio pojavu tumora na trtici jezika prije oko 3 mjeseca, kada je urađen most na 43.33. Konstatuje postepeni rast tumora.

Lokalne promjene. Prilikom eksternog pregleda nije konstatovana povreda konfiguracije lica. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je besplatno i bezbolno. U usnoj šupljini: sluzokoža je blijedo ružičasta, dobro hidratizirana. Na vrhu jezika nalazi se neoplazma veličine 0,5 cm, na uskoj dršci. Na palpaciju - mekan, bezbolan, pokretljiv. Na mukoznoj membrani novotvorine nalaze se resaste izrasline koje se pregledom jedva primjećuju.

Dijagnoza: papiloma jezika.

Zapisnik operacije ekscizije benigne neoplazme (papiloma, fibroma itd.)

Pod infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik), dva poluovalna konvergentna reza su korištena za eksciziju neoplazme sluzokože (navesti organ) unutar zdravih tkiva do mišićnog sloja. Rana je zašivena katgutnim šavovima, a uklonjeni tumor poslat na histološki pregled.

Pacijent je nesposoban od ________ do _______, izdato bolovanje broj ______. Pojavi se ________ radi oblačenja.

Radikularna cista vilice

Primjer 11.

Pritužbe na bezbolnu oteklinu u predjelu gornje vilice lijevo, podizanje gornje usne.

Prethodne i prateće bolesti: pacijent je praktično zdrav.

Istorija bolesti. Ranije je 22 bilo periodično bolesno, ali pacijent nije bio kod ljekara. Oteklinu sam primijetila prije otprilike 2 godine. Primetio sam njen postepeni porast. Trenutno je, zbog kozmetičkog nedostatka, upućen na konsultacije u regionalnu kliničku stomatološku kliniku.

Lokalne promjene. Eksternim pregledom uočava se blagi otok gornje usne sa leve strane. Koža ispod otoka je normalne boje, dobro se nabora, a pri palpaciji tkiva su mekana i bezbolna. Regionalni limfni čvorovi se ne palpiraju. Otvaranje usta je besplatno i bezbolno. Baza donjeg nosnog otvora lijevo je uzdignuta (gerberijski greben). U usnoj duplji: sluzokoža je blijedoružičaste boje, dovoljno vlažna. Na vestibularnoj strani alveolarnog dijela gornje čeljusti u predjelu 11, 21, 22, 23 zuba detektira se ograničeni poluovalni otok. Sluzokoža iznad otoka je blijeda sa izraženim vaskularnim uzorkom. Pri palpaciji otok je savitljiv, umjereno gust, bezbolan. U njegovom središtu je blagi simptom krckanja pergamenta. Krunice zuba 21 i 22 konvergiraju, 21 je izmjenjen, perkusija je bezbolna.

Dentalna formula:

Rendgen alveolarnog nastavka gornje vilice otkriva razrjeđivanje koštanog tkiva u tom području 11,21,2 2,23 zubi glatkih i jasnih kontura zaobljenog oblika. Područje gubitka kosti proteže se do dna nosa. Urađen je EDI: 21, 22 zuba ne reaguju na struje iznad 200 mA.

Dijagnoza: “radikularna cista gornje vilice u predjelu 11,21,22,23 zuba, potiskuje dno nosa.”

Snimak operacije cistektomije

Korijeni zuba čija se apikalna resekcija vrši prethodno se za vrijeme operacije pune fosfatnim cementom. Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) napravljen je poluovalni (ili trapezoidni) rez na sluznici od periosta do kosti. Formira se režanj sa bazom okrenutom ka prelaznom naboru tako da je buduća koštana rana nešto manja od režnja mekog tkiva. U tom području se ljušti mukoperiostalni režanj (navesti koji zubi).

U istanjenoj i natečenoj kompaktnoj ploči alveolarne nastavne kosti pronađena je uzura, koja je u komadima proširena dok se prednji zid školjke ciste nije u potpunosti otkrio. Otkrivena je i potpuno izolirana ljuska radikularne ciste, resecirani su vrhovi korijena (navesti zubnu formulu), koji su uklonjeni zajedno sa ljuskom radikularne ciste. Oštre ivice nastale šupljine zaglađuju se glodalom, izvode se hemostaza i toalet hirurške rane i mukoperistealnog režnja. Po potrebi se postoperativna koštana šupljina puni hemostatskim, zamjenskim ili optimizirajućim reparativnim lijekovima za osteogenezu. Režanj se postavlja na mjesto, rana se šije katgutnim šavovima. Stavlja se zavoj pod pritiskom. Materijal je poslan na histološko ispitivanje.

Pacijent je nesposoban od _______ do __________, izdato je bolovanje br. __________. Prepisana je terapija lijekovima (navesti).

Snimanje operacije cistotomije

Pod kondukcijskom (navesti koju) i infiltracijskom anestezijom (navesti anestetik) napravljen je poluovalni rez tako da se poklapa sa granicama koštane rane. Mukoperiostalni režanj je odvojen u predjelu (navesti formulu zuba). Otkrivena je koštana lezija koja je proširena bordelom i kliještima u punom prečniku ciste. Oklop ciste je otkriven i njen prednji zid je eksciziran duž granice koštane rane. Uzročnik je uklonjen. Šupljina ciste je isprana 3% rastvorom vodonik peroksida. sluz-

periostalni režanj se postavlja u šupljinu ciste, u koju se u slojevima čvrsto umeće jodoformni tampon, fiksirajući režanj (ili se rub mukoperistealnog režnja zašije na školjku ciste). Stavlja se zavoj pod pritiskom. Materijal je poslan na histološko ispitivanje.

Pacijent je nesposoban od _______ do _____________, izdato bolovanje broj ______. Prepisana je terapija lijekovima (navesti koja). Izgled _________ za oblačenje.

Od nastanka savremene strukture stomatološke zaštite, medicinski karton stomatološkog pacijenta je njegov osnovni element. Postojala je kada nije bilo ni traga drugim dokumentima, bez kojih je nemoguće zamisliti rad savremene klinike (ugovor, protokol dobrovoljnog pristanka, polisa osiguranja itd.).

Istovremeno, mnoge stomatološke ordinacije potpuno ili djelomično zanemaruju ulogu medicinskog kartona stomatološkog pacijenta: ili ga uopće ne koriste, ili ga moderniziraju, modificiraju ili izmišljaju vlastite verzije. A ako se korištenje raznih varijacija na temu zdravstvenog kartona zubnog pacijenta može razumjeti (po mnogo čemu postojeći oblik već zaostaje za zahtjevima vremena), onda je potpuno odsustvo medicinskog kartona potpuno neprihvatljivo.

Šta je medicinski karton stomatološkog pacijenta?

Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta je dokument koji ispravno identifikuje pacijenta i sadrži podatke koji karakterišu karakteristike stanja i promene u njegovom zdravstvenom stanju, koje je utvrdio lekar i potvrdio laboratorijskim, instrumentalnim i instrumentalnim istraživanjima, kao i faze i karakteristike tretmana.

Registracija medicinske knjižice za stomatološkog pacijenta –

Medicinski karton stomatološkog pacijenta sastavljen je u skladu sa naredbama Ministarstva zdravlja SSSR-a br. 1030 od 4. oktobra 1980. i br. 1338 od 31. decembra 1987. godine. Istovremeno, ministarstva zdravlja SSSR-a a Ruska Federacija je uspjela da stvori ekstremnu zabunu sa medicinskim kartonom. Godine 1988. izdata je naredba Ministarstva zdravlja SSSR-a (br. 750 od 10.05.1988.), prema kojoj je Naredba Ministarstva zdravlja br. 1030 postala nevažeća. Međutim, drugo, novije Ministarstvo zdravlja, sada Ruska Federacija, od 1993. godine počelo je redovno da se poziva na odredbe Naredbe br. 1030 Ministarstva zdravlja SSSR-a, unoseći odgovarajuće izmene i dopune u nju.

Nema kasnijih osnovnih naredbi ili drugih akata ruskog Ministarstva zdravlja kojima se utvrđuje oblik medicinskog kartona. Stoga, iako su mnoge odredbe Naredbe br. 1030 izgubile snagu, novi regulatorni dokumenti periodično sadrže reference na one dijelove naredbe koji se odnose na vođenje medicinske dokumentacije. Konkretno, ostaje zahtjev da sve zdravstvene ustanove (napomena, bez obzira na oblik vlasništva) moraju voditi medicinsku dokumentaciju u utvrđenom obliku. U stomatologiji je to Obrazac br. 043/u „Medicinska dokumentacija stomatološkog pacijenta“.

Šta uključuje medicinska knjižica?

Medicinski karton broj 043/u sadrži tri glavna odjeljka.

1) Prvi dio– dio pasoša. To uključuje:

• broj kartice;
• datum njegove registracije;
• prezime, ime i patronimija pacijenta;
• starost pacijenta;
• spol pacijenta;
• adresa (mesto registracije i prebivalište);
• profesija;
• dijagnoza pri početnoj posjeti;
• informacije o prošlim i pratećim bolestima;
• informacije o razvoju sadašnje (koja je postala razlog inicijalnog liječenja) bolesti.

Ovaj dio se može dopuniti podacima o pasošu (serija, broj, datum i mjesto izdavanja) za osobe starije od 14 godina, te podacima iz matične knjige rođenih za osobe mlađe od 14 godina.

2) Drugi dio– objektivni podaci istraživanja. On sadrži:

• podaci eksterne inspekcije;
• podaci oralnog pregleda i tabela stanja zuba, popunjena službeno prihvaćenim skraćenicama (odsutan - O, korijen - R, karijes - C, pulpitis - P, parodontitis - Pt, popunjen - P, parodontalna bolest - A, pokretljivost - I, II, III (stepen), krunica - K, vještački zub - I);
• opis ugriza;
• opis stanja oralne sluzokože, desni, alveolarnih nastavaka i nepca;
• Rendgenski i laboratorijski podaci.

3) Treći dio- zajednički dio. Sastoji se od:

• plan ispitivanja;
• plan tretmana;
• karakteristike tretmana;
• evidencija konsultacija, konsultacija;
• pojašnjene formulacije kliničkih dijagnoza itd.

Neke karakteristike medicinskog kartona

Materijal i vrsta medicinskog kartona stomatološkog pacijenta nisu bitni. Može se proizvoditi u kliničkom okruženju ili štampanim putem i po pravilu je sveska A5 formata. Osnovni uslov je da bude u papirnoj formi i da ima evidenciju u formi odobrenoj zakonom. Dio pasoša priprema matičar, administrator klinike ili medicinska sestra.

Sve ostale upise u zdravstveni karton vrši samo lekar, čitko, bez ispravki (moguća je štampana (kompjuterizovana) opcija upisa), koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice. Formulacije dijagnoza, anatomske formacije, nazivi instrumenata i lijekova navedeni su u cijelosti, bez skraćenica, uzimajući u obzir službenu terminologiju. Izvršeni upis potvrđuje se potpisom i ličnim pečatom ljekara.

Osim dokumentacije, u zdravstveni karton mora biti uključeno (zalijepljeno) sljedeće:

• rezultati ispitivanja (ako ih ima) - originali ili kopije;
• izvode iz drugih zdravstvenih ustanova u kojima je pružena stomatološka zaštita, posebno ako je do pružanja stomatološke zaštite u drugim ustanovama došlo nakon što se pacijent prvi put prijavio (počeo da se posmatra) u ovoj stomatološkoj ambulanti;
• ljekarski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa bolestima zbog kojih se pacijent nalazi u ovoj klinici;
  medicinski izvještaji, stručna mišljenja, konsultacije primljene u vezi sa drugim bolestima čiji tok može uticati na karakteristike zubne bolesti;
• informacije o pregledima raka (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O mjerama za poboljšanje organizacije zbrinjavanja raka za stanovništvo Ruske Federacije“ br. 270 od 12. septembra 1997.);
• informacije o dozama zračenja koje je pacijent primio tokom rendgenskih pregleda (na osnovu naredbe Ministarstva zdravlja Ruske Federacije „O uvođenju državnog statističkog praćenja doza zračenja osoblja i stanovništva“ br. 466 od 31. decembra , 1999.);
• Rendgen zuba i maksilofacijalne oblasti pacijenta, napravljen u ovoj stomatološkoj ordinaciji.

Pogledajmo bliže posljednju tačku. Od cjelokupne dokazne baze koju stranke koriste prilikom razmatranja potraživanja potrošača na sudu u vezi sa kvalitetom pruženih usluga, rendgenski snimci su od najveće važnosti. Zašto? Kao primjer, pogledajmo kontroverznu situaciju koja se najčešće javlja.

Pacijentu su liječeni zubi u nekoliko klinika, a nakon završenog tretmana sa svih strana sakupljao je svoje rendgenske snimke. Istovremeno, naravno, u svim klinikama su postojali određeni dokumenti koji potvrđuju činjenicu liječenja (ugovori o uslugama, upisi u zdravstveni karton, potvrde o plaćanju, čekovi, itd.). U jednoj od klinika prilikom lečenja odlomio se instrument u kanalu zuba. Međutim, pacijent nije tužio kliniku u kojoj je polomljen instrument, već najbogatiju od onih na kojima se liječio.

Istovremeno, gotovo je nemoguće dokazati nepostojanje krivice klinike navedene u tužbi ako ambulanta ne može dati rendgenski snimak napravljen nakon završetka liječenja. Zbog toga je klinika izuzetno zainteresovana da zadrži sve slike pacijenta. Međutim, ovdje se javljaju određene pravne poteškoće.

Činjenica je da se radiografija obično nalazi u klinikama u cjeniku kao posebna vrsta usluge. A na osnovu Građanskog zakonika Ruske Federacije i Zakona o zaštiti prava potrošača, pacijent ima pravo da rendgenski snimak koji je uradio smatra uslugom koju je platio, materijalni izraz (rezultat) od kojih je rendgenski snimak. Shodno tome, pacijent stječe puno pravo da uzme ovu sliku za sebe.

Naravno, ova situacija nikako ne odgovara klinici. Stoga klinika obično koristi sljedeće izlazne opcije:

1. uključiti u Ugovor o pružanju stomatoloških usluga klauzulu prema kojoj su rendgenski snimci napravljeni u ambulanti sastavni dio medicinske dokumentacije stomatološkog pacijenta. U tom slučaju, sve slike napravljene na klinici ostaju njeno vlasništvo na osnovu ugovora zaključenog sa pacijentom.
2. Pacijentu daju ne samu sliku, već njenu sliku na papiru ili drugom mediju - na primjer, kopiju s viziografa ili ispis skenirane slike.

Međutim, sve navedeno se odnosi na medicinsku dokumentaciju stomatološkog pacijenta, obrazac broj 043/u. Ako stomatološka ordinacija koristi svoj oblik medicinske dokumentacije, tada se može suočiti sa ozbiljnim problemima u sudskim postupcima. Činjenica je da pacijent može podnijeti zahtjev da ambulanta dostavi dokaz o medicinskom kartonu stomatološkog pacijenta u formi utvrđenoj zakonom (obrazac br. 043/u).

U ovom slučaju, davanje zdravstvene knjižice drugačijeg obrasca od strane stomatološke ordinacije može se tumačiti od strane suda kao formalni osnov za priznavanje ovog obrasca kao neispunjenog zakonskim zahtjevima, te po tom osnovu iskaznica ne može biti prihvaćen kao pisani dokaz. A to će vam omogućiti da zanemarite sve unose na kartici i da pacijentu date razlog da optužite kliniku za nepravilno vođenje evidencije.

Budući da je ovaj oblik kartice zaista zastario i ne odražava u potpunosti kako promjene građanskog zakonodavstva, tako i nove standarde dijagnostike i liječenja, njegova izvjesna modernizacija postaje neizbježna. Stoga u stomatologiji, kao izlaz iz ove situacije, koriste labavicu za medicinski karton (informacioni list), uzimajući u obzir specifičnosti određene klinike. Mnogo je gore za stomatološku ambulantu ako se uopće ne vodi zdravstveni karton pacijenta.

FAQ -

1. Ko vrši upis u zdravstveni karton?
   Dio pasoša popunjava matičar, administrator ili medicinska sestra, sve ostale unose vrši samo ljekar.
2. Kako se unosi u zdravstveni karton?
   Čitko, koristeći samo opšteprihvaćene skraćenice, bez ispravki, rukopisno ili štampano, overeno potpisom i ličnim pečatom lekara.
3. Zašto vam je potrebna medicinska knjižica?
   Razumno zaštititi interese stomatološke ordinacije, prije svega, na sudu.
4. Može li stomatologija pacijentu izdati medicinsku kartu?
   Formalno da, u stvari ne.
5. Koji problemi mogu nastati zbog korištenja pogrešnih opcija kartice?
   Pogrešnu verziju karte sud možda neće priznati kao pisani dokaz, a rezultirajući nedostatak dokumentacije propisane zakonom može postati razlog za tužbe.
6. Da li pacijent ima pravo da prikuplja rendgenske snimke?
   Da, barem kopije fotografija na papiru ili drugom mediju.
7. Kako stomatolozi ažuriraju medicinsku dokumentaciju?
   Koristite umetak medicinske dokumentacije – informativni list.