Pokazatelji vanjskog disanja. Volumen pluća. Brzina disanja. Dubina disanja. Zapremine plućnog vazduha. Volumen plime. Rezerva, preostali volumen. Kapacitet pluća Brzina disanja i minutni volumen disanja

Dišni volumen i vitalni kapacitet su statičke karakteristike mjerene tokom jednog respiratornog ciklusa. Ali potrošnja kisika i stvaranje ugljičnog dioksida kontinuirano se javljaju u tijelu. Dakle, konstantnost gasnog sastava arterijske krvi ne zavisi od karakteristika jednog respiratornog ciklusa, već od brzine unosa kiseonika i uklanjanja ugljen-dioksida tokom dužeg vremenskog perioda. Mjerom ove brzine, u određenoj mjeri, može se smatrati minutni volumen disanja (MVR), odnosno plućna ventilacija, tj. zapremina vazduha koja prolazi kroz pluća za 1 minut. Minutni volumen disanja s ravnomjernim automatskim (bez sudjelovanja svijesti) disanjem jednak je proizvodu disajnog volumena na broj respiratornih ciklusa u 1 minuti. U mirovanju kod muškarca je u prosjeku 8000 ml ili 8 litara u minuti)" (500 ml x 16 udisaja u minuti). Smatra se da minutni volumen disanja daje informaciju o ventilaciji pluća, ali nikako. određuje efikasnost disanja.Sa plimnom zapreminom od 500 ml alveole tokom udisaja prvo primaju 150 ml vazduha koji se nalazi u respiratornom traktu, odnosno u anatomskom mrtvom prostoru, a u njih ulazi na kraju prethodnog izdisaja. je već iskorišćen vazduh koji je iz alveola ušao u anatomski mrtvi prostor.Tako, kada udahnete 500 ml „svežeg” vazduha iz atmosfere, iz njih u alveole ulazi 350 ml. Poslednjih 150 ml udahnutog „svežeg” vazduha ispunjava anatomski mrtvi prostor i ne učestvuje u razmeni gasova sa krvlju. Kao rezultat toga, za 1 minut)" sa plimnom zapreminom od 500 ml i 16 udisaja u prvoj minuti, neće proći 8 litara atmosferskog vazduha kroz alveole, već 5,6 litara (350 x 16 = 5600), takozvana alveolarna ventilacija. Kada se disajni volumen smanji na 400 ml, da bi se održala ista vrijednost minutnog volumena disanja, frekvencija disanja treba povećati na 20 udisaja u minuti (8000:400). U ovom slučaju alveolarna ventilacija će biti 5000 ml (250 x 20) umjesto 5600 ml, koliko je potrebno za održavanje konstantnog plinskog sastava arterijske krvi. Da bi se održala homeostaza gasova u arterijskoj krvi, potrebno je povećati brzinu disanja na 22-23 udisaja u minuti (5600: 250-22,4). To podrazumijeva povećanje minutnog respiratornog volumena na 8960 ml (400 x 22,4). Uz plimni volumen od 300 ml, da bi se održala alveolarna ventilacija i, shodno tome, homeostaza plinova u krvi, brzina disanja bi se trebala povećati na 37 udisaja u minuti (5600: 150 = 37,3). U ovom slučaju, minutni volumen disanja će biti 11100 ml (300 x 37 = 11100), tj. će porasti skoro 1,5 puta. Dakle, minutni volumen disanja sam po sebi ne određuje efikasnost disanja.
Osoba može preuzeti kontrolu nad disanjem na sebe i po svojoj volji disati stomakom ili grudima, mijenjati frekvenciju i dubinu disanja, trajanje udisaja i izdisaja itd. Međutim, kako god da promijeni disanje, stanje fizičkog mirovanja količina atmosferskog zraka, koja ulazi u alveole za 1 minutu)", treba ostati približno ista, odnosno 5600 ml, kako bi se osigurao normalan gasni sastav krvi,
potrebe ćelija i tkiva za kiseonikom i za uklanjanjem viška ugljen-dioksida. Ako odstupite od ove vrijednosti u bilo kojem smjeru, plinski sastav arterijske krvi se mijenja. Odmah se aktiviraju homeostatski mehanizmi njegovog održavanja. Oni dolaze u sukob sa namjerno formiranom precijenjenom ili podcijenjenom vrijednošću alveolarne ventilacije. U tom slučaju nestaje osjećaj ugodnog disanja, a javlja se ili osjećaj nedostatka zraka ili osjećaj napetosti mišića. Dakle, održavanje normalnog sastava gasova krvi uz produbljivanje disanja, tj. s povećanjem disajnog volumena, moguće je samo smanjenjem učestalosti respiratornih ciklusa, i, obrnuto, s povećanjem frekvencije disanja, održavanje homeostaze plina moguće je samo uz istovremeno smanjenje disajnog volumena.
Osim minutnog volumena disanja, postoji i koncept maksimalne plućne ventilacije (MVL) - volumen zraka koji može proći kroz pluća za 1 minut pri maksimalnoj ventilaciji. Kod netreniranog odraslog muškarca maksimalna ventilacija tokom fizičke aktivnosti može premašiti minutni volumen disanja u mirovanju za 5 puta. Kod obučenih ljudi maksimalna ventilacija pluća može dostići 120 litara, tj. minutni volumen disanja može se povećati 15 puta. Uz maksimalnu ventilaciju pluća, značajan je i omjer disajnog volumena i brzine disanja. Uz istu vrijednost maksimalne ventilacije pluća alveolarna ventilacija će biti veća pri nižoj respiratornoj brzini i, shodno tome, pri većem disajnom volumenu.Kao rezultat toga, više kisika može ući u arterijsku krv za isto vrijeme i više ugljičnog dioksida mogu ostaviti.

Više o temi MINUTE VOLUME DISANJA:

1. PLUĆA NEMAJU SVOJE KONTRAKTIVNE ELEMENTE. PROMENE NJIHOVOG VOLUMENA ​​SU REZULTAT PROMENE VOLUMINA GRUDNE ŠUPLJINE.
2. PRIRODA DISANJA JE VAŽAN FAKTOR U FORMIRANJU MORFO-FUNKCIONALNIH KARAKTERISTIKA UNUTRAŠNJIH ORGANA.DUBOKO DISANJE OČUVA ELASTIČNA SVOJSTVA AORTE I ARTERIJA, DA KONTRAKTURAJUĆI KONTRAKTIVNOST. ENZIA.

Ventilator! Ako razumete, to je ekvivalentno izgledu, kao u filmovima, superheroja (doktora) super oružje(ako doktor razumije zamršenosti mehaničke ventilacije) protiv smrti pacijenta.

Za razumijevanje mehaničke ventilacije potrebna su vam osnovna znanja: fiziologija = patofiziologija (opstrukcija ili ograničenje) disanja; glavni dijelovi, struktura ventilatora; opskrba plinovima (kiseonik, atmosferski zrak, komprimirani plin) i doziranje plinova; adsorberi; eliminacija gasova; ventili za disanje; crijeva za disanje; vreća za disanje; sistem ovlaživanja; krug disanja (poluzatvoren, zatvoren, poluotvoren, otvoren) itd.

Svi ventilatori obezbeđuju ventilaciju po zapremini ili pritisku (bez obzira kako se zovu; zavisno od toga koji režim je lekar postavio). U osnovi, doktor postavlja režim mehaničke ventilacije za opstruktivne plućne bolesti (ili tokom anestezije) po zapremini, tokom ograničenja pritiskom.

Glavne vrste ventilacije označene su kako slijedi:

CMV (Kontinuirana obavezna ventilacija) - Kontrolisana (vještačka) ventilacija

VCV (Volume controlled ventilation) - ventilacija sa kontrolisanom zapreminom

PCV (Pressure controlled ventilation) - ventilacija pod kontrolom pritiska

IPPV (Intermittent positive pressure ventilation) - mehanička ventilacija sa povremenim pozitivnim pritiskom tokom inspiracije

ZEEP (Zero endexpiratory pressure) - ventilacija sa pritiskom na kraju izdisaja jednakim atmosferskom

PEEP (Pozitivan endekspiratorni pritisak) - Pozitivan krajnji ekspiracioni pritisak (PEEP)

CPPV (Continuous positive pressure ventilation) - ventilacija sa PDKV

IRV (inverzna ventilacija) - mehanička ventilacija sa obrnutim (obrnutim) odnosom udisanje:izdisaj (od 2:1 do 4:1)

SIMV (Sinhronizovana intermitentna obavezna ventilacija) - Sinhronizovana intermitentna obavezna ventilacija = Kombinacija spontanog i mehaničkog disanja, kada se, kada se frekvencija spontanog disanja smanji na određenu vrednost, uz kontinuirane pokušaje udisanja, prevazilaženje nivoa uspostavljenog okidača, mehanički disanje je sinhrono aktivirano

Uvijek trebate pogledati slova ..P.. ili ..V.. Ako P (pritisak) znači udaljenost, ako V (zapremina) volumen.

1. Vt – plimni volumen,
2. f – brzina disanja, MV – minutna ventilacija
3. PEEP – PEEP = pozitivan krajnji ekspiracioni pritisak
4. Tinsp – inspirativno vrijeme;
5. Pmax - inspiratorni pritisak ili maksimalni pritisak u disajnim putevima.
6. Gasni tok kiseonika i vazduha.

1. Volumen plime(Vt, DO) postavljen od 5 ml do 10 ml/kg (u zavisnosti od patologije, normalno 7-8 ml po kg) = koliki volumen pacijent treba da udahne odjednom. Ali da biste to učinili, morate saznati idealnu (pravilnu, predviđenu) tjelesnu težinu datog pacijenta koristeći formulu (napomena! zapamtite):

Muškarci: BMI (kg)=50+0,91 (visina, cm – 152,4)

Žene: BMI (kg)=45,5+0,91·(visina, cm – 152,4).

primjer: muškarac ima 150 kg. To ne znači da treba da podesite disajnu zapreminu na 150kg·10ml= 1500 ml. Prvo izračunamo BMI=50+0,91·(165cm-152,4)=50+0,91·12,6=50+11,466= 61,466 kg treba da teži naš pacijent. Zamisli, o alaj deseishi! Za muškarca težine 150 kg i visine 165 cm moramo podesiti disajnu zapreminu (TI) od 5 ml/kg (61,466·5=307,33 ml) do 10 ml/kg (61,466·10=614,66 ml) u zavisnosti od patologije i rastezljivost pluća.

2. Drugi parametar koji lekar mora podesiti je brzina disanja(f). Normalna brzina disanja je 12 do 18 u minuti u mirovanju. I ne znamo koju frekvenciju da podesimo: 12 ili 15, 18 ili 13? Da bismo to uradili moramo izračunati zbog MOD (MV). Sinonimi za minutni volumen disanja (MVR) = minutna ventilacija (MVL), možda nešto drugo... To znači koliko zraka treba pacijentu (ml, l) u minuti.

MOD=BMI kg:10+1

prema formuli Darbinyan (zastarjela formula, često dovodi do hiperventilacije).

Ili moderni proračun: MOD=BMIkg·100.

(100%, ili 120%-150% u zavisnosti od telesne temperature pacijenta..., ukratko od bazalnog metabolizma).

primjer: Pacijentkinja je žena, teška 82 kg, visina 176 cm BMI = 45,5 + 0,91 (visina, cm - 152,4) = 45,5 + 0,91 (176 cm - 152,4) = 45,5+0,91 23,6=45,76=2 66,976 kg treba težiti. MOD = 67 (odmah zaokruženo) 100 = 6700 ml ili 6,7 litara u minuti. Sada tek nakon ovih proračuna možemo saznati frekvenciju disanja. f=MOD: DO=6700 ml: 536 ml=12,5 puta u minuti, što znači 12 ili 13 jednom.

3. Instaliraj REER. Normalno (prethodno) 3-5 mbar. Sada možeš 8-10 mbar kod pacijenata sa normalnim plućima.

4. Vrijeme udisaja u sekundama određuje se omjerom udaha i izdisaja: I: E=1:1,5-2 . U ovom parametru će biti korisno znanje o respiratornom ciklusu, omjeru ventilacije i perfuzije, itd.

5. Pmax, Pinsp vršni pritisak se postavlja tako da ne izazove barotraumu ili rupturu pluća. Normalno mislim 16-25 mbar, u zavisnosti od elastičnosti pluća, težine pacijenta, rastegljivosti grudnog koša itd. Koliko znam, pluća mogu puknuti kada je Pinsp veći od 35-45 mbar.

6. Udio inhaliranog kisika (FiO 2) ne bi trebao biti veći od 55% u inhaliranoj respiratornoj smjesi.

Potrebni su svi proračuni i znanja kako bi pacijent imao sljedeće pokazatelje: PaO 2 = 80-100 mm Hg; PaCO 2 =35-40 mm Hg. Samo, o alaj deseishi!

Cijeli složeni proces može se podijeliti u tri glavne faze: vanjsko disanje; i unutrašnje (tkivno) disanje.

Spoljašnje disanje- razmjena gasova između tijela i okolnog atmosferskog zraka. Spoljašnje disanje uključuje izmjenu plinova između atmosferskog i alveolarnog zraka, kao i plućnih kapilara i alveolarnog zraka.

Ovo disanje nastaje kao rezultat periodičnih promjena u volumenu grudnog koša. Povećanje njegovog volumena osigurava udah (inspiraciju), smanjenje - izdisaj (izdisanje). Faze udisaja i naknadnog izdisaja su . Prilikom udisaja, atmosferski zrak kroz disajne puteve ulazi u pluća, a pri izdisaju dio zraka ih napušta.

Uslovi neophodni za spoljašnje disanje:

• stezanje u grudima;
• slobodna komunikacija pluća sa okolnim spoljašnjim okruženjem;
• elastičnost plućnog tkiva.

Odrasla osoba uzima 15-20 udisaja u minuti. Disanje fizički obučenih osoba je rjeđe (do 8-12 udisaja u minuti) i dublje.

Najčešće metode za proučavanje vanjskog disanja

Metode za procjenu respiratorne funkcije pluća:

• Pneumografija
• Spirometrija
• Spirografija
• Pneumotahometrija
• Radiografija
• Rentgenska kompjuterska tomografija
• Ultrasonografija
• Magnetna rezonanca
• Bronhografija
• Bronhoskopija
• Radionuklidne metode
• Metoda razblaživanja gasa

Spirometrija- metoda mjerenja volumena izdahnutog zraka pomoću spirometarskog uređaja. Koriste se različite vrste spirometara sa turbimetrijskim senzorom, kao i vodeni, u kojima se izdahnuti vazduh sakuplja ispod zvona spirometra postavljenog u vodu. Volumen izdahnutog zraka određuje se podizanjem zvona. U poslednje vreme, senzori osetljivi na promene zapreminske brzine protoka vazduha povezani sa kompjuterskim sistemom su se široko koristili. Konkretno, na ovom principu radi kompjuterski sistem kao što je „Spirometar MAS-1“, proizveden u Belorusiji, itd. Takvi sistemi omogućavaju ne samo spirometriju, već i spirografiju, kao i pneumotahografiju).

spirografija - metoda kontinuiranog bilježenja volumena udahnutog i izdahnutog zraka. Rezultirajuća grafička kriva naziva se spirophamma. Koristeći spirogram, možete odrediti vitalni kapacitet pluća i disajne volumene, brzinu disanja i dobrovoljnu maksimalnu ventilaciju pluća.

pneumotahografija - metoda kontinuiranog snimanja zapreminskog protoka udahnutog i izdahnutog zraka.

Postoje mnoge druge metode za proučavanje respiratornog sistema. Među njima su pletizmografija grudnog koša, osluškivanje zvukova koji nastaju prilikom prolaska zraka kroz respiratorni trakt i pluća, fluoroskopija i radiografija, određivanje sadržaja kisika i ugljičnog dioksida u protoku izdahnutog zraka, itd. Neke od ovih metoda su razmotrene u nastavku.

Indikatori volumena vanjskog disanja

Odnos između volumena pluća i kapaciteta prikazan je na Sl. 1.

Prilikom proučavanja vanjskog disanja koriste se sljedeći indikatori i njihove skraćenice.

Ukupni kapacitet pluća (TLC)- zapremina vazduha u plućima nakon što dubljeg udaha (4-9 l).

Rice. 1. Prosječne vrijednosti volumena i kapaciteta pluća

Vitalni kapacitet pluća

Vitalni kapacitet pluća (VC)- volumen vazduha koji osoba može izdahnuti uz najdublji, najsporiji izdisaj nakon maksimalnog udisaja.

Vitalni kapacitet ljudskih pluća je 3-6 litara. U posljednje vrijeme, zbog uvođenja pneumotahografske tehnologije, tzv forsirani vitalni kapacitet(FVC). Prilikom određivanja FVC-a, subjekt mora, nakon što je moguće dublje udahnuti, učiniti najdublji mogući forsirani izdah. U tom slučaju, izdisaj treba raditi s naporom usmjerenim na postizanje maksimalne volumetrijske brzine protoka izdahnutog zraka tijekom cijelog izdisaja. Kompjuterska analiza takvog prisilnog izdisaja omogućava izračunavanje desetina indikatora vanjskog disanja.

Individualna normalna vrijednost vitalnog kapaciteta se naziva odgovarajući kapacitet pluća(JEL). Izračunava se u litrima pomoću formula i tabela na osnovu visine, tjelesne težine, starosti i spola. Za žene od 18-25 godina, izračun se može izvršiti pomoću formule

JEL = 3,8*P + 0,029*B - 3,190; za muškarce istih godina

Preostali volumen

JEL = 5,8*P + 0,085*B - 6,908, gdje je P visina; B—dob (godine).

Vrijednost izmjerene VC smatra se smanjenom ako je ovo smanjenje više od 20% nivoa VC.

Ako se naziv "kapacitet" koristi za indikator vanjskog disanja, to znači da sastav takvog kapaciteta uključuje manje jedinice koje se nazivaju volumeni. Na primjer, TLC se sastoji od četiri volumena, vitalni kapacitet - od tri volumena.

Volumen plime (TO)- ovo je volumen zraka koji ulazi i izlazi iz pluća u jednom respiratornom ciklusu. Ovaj indikator se naziva i dubinom disanja. U mirovanju kod odrasle osobe, DO je 300-800 ml (15-20% vrijednosti VC); beba od mjesec dana - 30 ml; godinu dana - 70 ml; deset godina - 230 ml. Ako je dubina disanja veća od normalne, onda se takvo disanje naziva hiperpneja- prekomjerno, duboko disanje, ali ako je DO manji od normalnog, tada se naziva disanje oligopneja- nedovoljno, plitko disanje. Pri normalnoj dubini i učestalosti disanja to se zove eupnea- normalno, dovoljno disanje. Normalna brzina disanja u mirovanju kod odraslih je 8-20 udisaja u minuti; beba od mjesec dana - oko 50; godinu dana - 35; deset godina - 20 ciklusa u minuti.

Rezervni volumen udisaja (IR ind)- volumen vazduha koji osoba može udahnuti najdubljim udahom nakon mirnog daha. Normalna PO vrijednost je 50-60% vrijednosti VC (2-3 l).

Rezervni volumen izdisaja (ER ext)- zapremina vazduha koju osoba može izdahnuti najdubljim izdahom nakon mirnog izdisaja. Normalno, RO vrijednost je 20-35% vitalnog kapaciteta (1-1,5 l).

Rezidualni volumen pluća (RLV)- preostali vazduh u respiratornom traktu i plućima nakon maksimalno dubokog izdisaja. Njegova vrijednost je 1-1,5 l (20-30% TEL). U starosti se vrijednost TRL povećava zbog smanjenja elastične trakcije pluća, bronhijalne prohodnosti, smanjenja snage respiratornih mišića i pokretljivosti prsnog koša. U dobi od 60 godina to je već oko 45% TEL.

Funkcionalni preostali kapacitet (FRC)- preostali vazduh u plućima nakon tihog izdisaja. Ovaj kapacitet se sastoji od rezidualnog volumena pluća (RVV) i rezervnog volumena izdisaja (ERV).

U razmjeni gasova ne učestvuje sav atmosferski vazduh koji ulazi u respiratorni sistem tokom udisanja, već samo onaj koji dospeva u alveole, koje imaju dovoljan nivo protoka krvi u kapilarama koje ih okružuju. U tom smislu postoji nešto što se zove mrtvi prostor.

Anatomski mrtvi prostor (AMP)- to je volumen zraka koji se nalazi u respiratornom traktu do nivoa respiratornih bronhiola (ove bronhiole već imaju alveole i moguća je izmjena plinova). Veličina AMP je 140-260 ml i ovisi o karakteristikama ljudske konstitucije (pri rješavanju zadataka u kojima je potrebno uzeti u obzir AMP, ali njegova vrijednost nije naznačena, volumen AMP se uzima jednakim do 150 ml).

Fiziološki mrtvi prostor (PDS)- zapreminu vazduha koji ulazi u respiratorni trakt i pluća i ne učestvuje u razmeni gasova. FMP je veći od anatomskog mrtvog prostora, jer ga uključuje kao sastavni dio. Osim zraka u respiratornom traktu, FMP uključuje zrak koji ulazi u plućne alveole, ali ne izmjenjuje plinove s krvlju zbog izostanka ili smanjenja protoka krvi u ovim alveolama (ovaj zrak se ponekad naziva alveolarni mrtvi prostor). Normalno, vrijednost funkcionalnog mrtvog prostora iznosi 20-35% plimnog volumena. Povećanje ove vrijednosti iznad 35% može ukazivati ​​na prisustvo određenih bolesti.

Tabela 1. Pokazatelji plućne ventilacije

U medicinskoj praksi važno je uzeti u obzir faktor mrtvog prostora pri dizajniranju uređaja za disanje (visinski letovi, ronjenje, gas maske), te provođenju niza dijagnostičkih i reanimacijskih mjera. Prilikom disanja kroz cijevi, maske, crijeva, dodatni mrtvi prostor se povezuje sa ljudskim respiratornim sistemom i, unatoč povećanju dubine disanja, ventilacija alveola atmosferskim zrakom može postati nedovoljna.

Minutni volumen disanja

Minutni volumen disanja (MRV)- volumen zraka koji se ventilira kroz pluća i respiratorni trakt za 1 minut. Za određivanje MOR-a dovoljno je znati dubinu, odnosno plimni volumen (TV) i frekvenciju disanja (RR):

MOD = TO * BH.

Kod košnje MOD je 4-6 l/min. Ovaj indikator se često naziva i plućna ventilacija (razlikuje se od alveolarne ventilacije).

Alveolarna ventilacija

Alveolarna ventilacija (AVL)- zapremina atmosferskog vazduha koji prolazi kroz plućne alveole za 1 minut. Da biste izračunali alveolarnu ventilaciju, morate znati vrijednost AMP-a. Ako se ne odredi eksperimentalno, tada se za izračunavanje uzima volumen AMP jednak 150 ml. Za izračunavanje alveolarne ventilacije možete koristiti formulu

AVL = (DO - AMP). BH.

Na primjer, ako je dubina disanja osobe 650 ml, a brzina disanja 12, tada je AVL jednak 6000 ml (650-150). 12.

AB = (DO - WMD) * BH = DO alv * BH

• AB - alveolarna ventilacija;
• DO alve - plimni volumen alveolarne ventilacije;
• RR - brzina disanja

Maksimalna ventilacija (MVL)- maksimalni volumen zraka koji se može ventilirati kroz pluća osobe za 1 minut. MVL se može odrediti dobrovoljnom hiperventilacijom u mirovanju (disanje što je dublje i često nagnuto je dozvoljeno ne duže od 15 sekundi). Uz pomoć posebne opreme, MVL se može odrediti dok osoba obavlja intenzivan fizički rad. U zavisnosti od konstitucije i starosti osobe, MVL norma je u rasponu od 40-170 l/min. Kod sportista, MVL može doseći 200 l/min.

Indikatori protoka vanjskog disanja

Pored volumena i kapaciteta pluća, tzv indikatori protoka vanjskog disanja. Najjednostavniji metod za određivanje jednog od njih, vršnog ekspiratornog protoka, je vršna flowmetrija. Merači vršnog protoka su jednostavni i prilično pristupačni uređaji za upotrebu kod kuće.

Maksimalni ekspiracioni protok(POS) - maksimalni volumetrijski protok izdahnutog vazduha postignut tokom forsiranog izdisaja.

Pomoću uređaja pneumotahometra možete odrediti ne samo vršni volumetrijski protok izdisaja, već i udisaja.

U medicinskoj bolnici sve su češći pneumotahografi s kompjuterskom obradom primljenih informacija. Uređaji ovog tipa omogućavaju da se na osnovu kontinuiranog snimanja zapreminske brzine protoka vazduha stvorenog tokom izdisaja forsiranog vitalnog kapaciteta pluća izračunaju desetine indikatora spoljašnjeg disanja. Najčešće se POS i maksimalni (trenutni) volumetrijski protok vazduha u trenutku izdisaja određuju kao 25, 50, 75% FVC. Nazivaju se indikatori MOS 25, MOS 50, MOS 75. Popularna je i definicija FVC 1 - volumen prisilnog izdisaja za vrijeme jednako 1 e. Na osnovu ovog indikatora izračunava se Tiffno indeks (indikator) - odnos FVC 1 prema FVC izražen u procentima. Takođe se snima kriva koja odražava promenu zapreminske brzine protoka vazduha tokom forsiranog izdisaja (slika 2.4). U ovom slučaju, zapreminska brzina (l/s) je prikazana na vertikalnoj osi, a procenat izdahnutog FVC-a je prikazan na horizontalnoj osi.

Na prikazanom grafu (slika 2, gornja kriva), vrh označava vrijednost PVC-a, projekcija momenta izdisaja od 25% FVC na krivu karakteriše MVC 25, projekcija od 50% i 75% FVC odgovara vrijednosti MVC 50 i MVC 75. Ne samo brzine protoka u pojedinim tačkama, već i cijeli tok krivulje su od dijagnostičkog značaja. Njegov dio, koji odgovara 0-25% izdahnutog FVC-a, odražava prohodnost zraka velikih bronhija, traheje i područja od 50 do 85% FVC-a - prohodnost malih bronha i bronhiola. Otklon u silaznom dijelu donje krivulje u ekspiratornom području od 75-85% FVC ukazuje na smanjenje prohodnosti malih bronha i bronhiola.

Rice. 2. Indikatori disanja struje. Napomena krive - volumen zdrave osobe (gornji), pacijenta sa opstruktivnom opstrukcijom malih bronha (donji)

Određivanje navedenih indikatora zapremine i protoka koristi se u dijagnostici stanja spoljašnjeg disajnog sistema. Za karakterizaciju funkcije vanjskog disanja u klinici koriste se četiri varijante zaključaka: normalni, opstruktivni poremećaji, restriktivni poremećaji, mješoviti poremećaji (kombinacija opstruktivnih i restriktivnih poremećaja).

Za većinu indikatora protoka i zapremine vanjskog disanja, odstupanja njihove vrijednosti od pravilne (izračunate) vrijednosti za više od 20% smatraju se izvan norme.

Opstruktivni poremećaji- to su smetnje u prohodnosti disajnih puteva koje dovode do povećanja njihovog aerodinamičkog otpora. Takvi poremećaji mogu se razviti kao rezultat povećanog tonusa glatkih mišića donjeg respiratornog trakta, s hipertrofijom ili oticanjem sluzokože (na primjer, kod akutnih respiratornih virusnih infekcija), nakupljanjem sluzi, gnojnim sekretom, u prisustvu tumor ili strano tijelo, poremećaj regulacije prohodnosti gornjih disajnih puteva i drugi slučajevi.

O prisutnosti opstruktivnih promjena u disajnim putevima sudi se smanjenjem POS, FVC 1, MOS 25, MOS 50, MOS 75, MOS 25-75, MOS 75-85, vrijednosti Tiffno test indeksa i MVL. Stopa Tiffno testa je normalno 70-85%, smanjenje na 60% se smatra znakom umjerenog poremećaja, a na 40% izraženim poremećajem bronhijalne opstrukcije. Osim toga, kod opstruktivnih poremećaja povećavaju se indikatori kao što su rezidualni volumen, funkcionalni rezidualni kapacitet i ukupni kapacitet pluća.

Restriktivni prekršaji- ovo je smanjenje širenja pluća pri udisanju, smanjenje respiratornih ekskurzija pluća. Ovi poremećaji se mogu razviti zbog smanjene komplianse pluća, oštećenja grudnog koša, prisutnosti adhezija, nakupljanja tekućine, gnojnog sadržaja, krvi u pleuralnoj šupljini, slabosti respiratornih mišića, poremećenog prijenosa ekscitacije na neuromišićnim sinapsama i dr. razlozi.

Prisutnost restriktivnih promjena u plućima određuje se smanjenjem vitalnog kapaciteta (najmanje 20% od odgovarajuće vrijednosti) i smanjenjem MVL (nespecifični pokazatelj), kao i smanjenjem plućne komplianse i, u nekim slučajevima, , povećanje rezultata Tiffno testa (više od 85%). Kod restriktivnih poremećaja, ukupni kapacitet pluća, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen su smanjeni.

Zaključak o mješovitim (opstruktivnim i restriktivnim) poremećajima vanjskog disajnog sistema donosi se uz istovremeno prisustvo promjena u navedenim pokazateljima protoka i zapremine.

Volumen i kapacitet pluća

Plimni volumen - ovo je volumen zraka koji osoba udahne i izdiše u mirnom stanju; kod odrasle osobe iznosi 500 ml.

Rezervni volumen udaha- ovo je maksimalni volumen zraka koji osoba može udahnuti nakon tihog udaha; njegova veličina je 1,5-1,8 litara.

Rezervni volumen izdisanja - ovo je maksimalni volumen zraka koji osoba može izdahnuti nakon tihog izdisaja; ova zapremina je 1-1,5 litara.

Preostali volumen - ovo je volumen zraka koji ostaje u plućima nakon maksimalnog izdisaja; Preostali volumen je 1 -1,5 litara.

Rice. 3. Promene disajnog volumena, pleuralnog i alveolarnog pritiska tokom ventilacije pluća

Vitalni kapacitet pluća(VC) je maksimalni volumen zraka koji osoba može izdahnuti nakon najdubljeg udaha. Vitalni kapacitet uključuje inspiratorni rezervni volumen, disajni volumen i rezervni volumen izdisaja. Vitalni kapacitet pluća određuje se spirometrom, a metoda za određivanje naziva se spirometrija. Vitalni kapacitet kod muškaraca je 4-5,5 l, a kod žena - 3-4,5 l. Veća je u stojećem nego u sjedećem ili ležećem položaju. Fizički trening dovodi do povećanja vitalnog kapaciteta (slika 4).

Rice. 4. Spirogram plućnih volumena i kapaciteta

Funkcionalni preostali kapacitet(FRC) je volumen zraka u plućima nakon tihog izdisaja. FRC je zbir rezervnog volumena izdisaja i preostalog volumena i jednak je 2,5 litara.

Ukupni kapacitet pluća(OEL) - zapremina vazduha u plućima na kraju punog udaha. TLC uključuje rezidualni volumen i vitalni kapacitet pluća.

Mrtvi prostor formira vazduh koji se nalazi u disajnim putevima i ne učestvuje u razmeni gasova. Kada udišete, posljednji dijelovi atmosferskog zraka ulaze u mrtvi prostor i, bez promjene njegovog sastava, napuštaju ga kada izdahnete. Volumen mrtvog prostora je oko 150 ml, ili približno 1/3 plimnog volumena tokom tihog disanja. To znači da od 500 ml udahnutog vazduha samo 350 ml ulazi u alveole. Do kraja tihog izdisaja, alveole sadrže oko 2500 ml zraka (FRC), tako da se svakim tihim udisajem obnavlja samo 1/7 alveolarnog zraka.

Volumeni disanja se određuju spirometrijski i treba ih uzeti u obzir među najindikativnijim vrijednostima ventilacije.

Minutni volumen disanja

Ovo se odnosi na količinu vazduha koji se ventilira tokom tihog disanja u minuti.

Metoda određivanja. Ispitaniku, spojenom na spirograf, prvo se daje mogućnost nekoliko minuta da se navikne na disanje koje mu nije sasvim uobičajeno. Nakon što se hiperventilacija koja se u početku javlja u većini slučajeva ustupi mjesto mirnom disanju, minutni volumen disanja se određuje množenjem volumena disanja tokom inspiracije brojem udisaja u minuti. U slučaju nemirnog disanja, mjere se volumeni ventilirani za svaki udisaj u trajanju od jedne minute i rezultati se zbrajaju.

Normalne vrijednosti. Odgovarajući minutni volumen disanja se dobija množenjem odgovarajuće bazalne metaboličke stope (odgovarajući broj kalorija u 24 sata u poređenju sa ukupnom površinom tela) sa 4,73.

Rezultirajuće vrijednosti će biti u rasponu od 6-9 litara. Na njih utiče brzina (intenzitet) metabolizma (npr. tireotoksikoza) i količina ventilacije mrtvog prostora. To omogućava da se odstupanja od norme ponekad pripisuju patologiji jednog od ovih čimbenika.

Kada se disanje zraka zamijeni disanjem kisika kod zdravih osoba, nema promjene u minutnom volumenu disanja. Naprotiv, kod vrlo teške respiratorne insuficijencije, minutni volumen pri disanju kisika se smanjuje, a istovremeno se povećava potrošnja kisika u minuti. Dolazi do “smirenja disanja”. Ovaj efekat se objašnjava boljom arterializacijom krvi pri udisanju čistog kiseonika u odnosu na disanje atmosferskim vazduhom. Ovo privlači još više pažnje pod opterećenjem.

Uporedite sa ovim što je rečeno u delu o kardiopulmonalnom (kardiopulmonalnom) nedostatku kiseonika.

Test za maksimalan volumen izdisaja (Tiffno test)

Pod maksimalnim volumenom izdisaja podrazumijeva se ekspiracijski rad pluća u sekundi, odnosno količina zraka koja se izdahne sa silom u sekundi nakon maksimalnog udisaja.

Trajanje izdisaja kod pacijenata sa emfizemom je duže nego kod zdravih osoba. Ovu činjenicu, prvi put zabilježenu na Hutchinsonovom spirometru, kasnije su potvrdili Tiffeneau i Pinelli, koji su također ukazali na njenu potpuno definitivnu vezu s vitalnim kapacitetom.

U njemačkoj literaturi količina zraka koja se izdahne u uzorku u sekundi naziva se „korisni dio vitalnog kapaciteta“, Britanci govore o „tempiranom kapacitetu“ (kapacitet za određeni vremenski period), u francuskoj literaturi izraz „capacite pulmonaire“. koristi se "utilable a l'effort" (plućni kapacitet, iskorišten uz napor).

Ovaj test je od posebnog značaja jer omogućava da se izvuku opšti zaključci o širini respiratornog trakta i, shodno tome, o količini otpora disanju u bronhijalnom sistemu, kao i o elastičnosti pluća, pokretljivosti disajnih puteva. grudi i snagu respiratornih mišića.

Normalne vrijednosti. Maksimalni volumen izdisaja izražava se kao procenat vitalnog kapaciteta. Kod zdravih ljudi on je jednak 70-80% vitalnog kapaciteta. U tom slučaju, najmanje 55% raspoloživog vitalnog kapaciteta mora isteći u prvoj polovini sekunde.

Kod zdravih ljudi potrebno je 4 sekunde da potpuno izdahnu nakon dubokog udisaja. Nakon 2 sekunde izdahne se 94% vitalnog kapaciteta, nakon 3 sekunde - 97% vitalnog kapaciteta.

Ekspiratorni volumen se smanjuje sa godinama sa 83% vitalnog kapaciteta u mladosti na 69% u starosti. Ovu činjenicu potvrđuje Gitter u svom opsežnom istraživanju na više od 1.000 industrijskih radnika. Tiffeneau smatra normalnim maksimalni volumen izdisaja u prvoj sekundi, što je 83,3% pravog ili stvarnog kapaciteta, Biicherl - 77,3% za muškarce i 82,3% za žene.

Način izvršenja. Koristi se spirograf čiji kimograf brzo pomiče traku (najmanje 10 mm/sec). Nakon snimanja vitalnog kapaciteta na uobičajen način, od ispitanika se traži da ponovo maksimalno udahne, malo zadrži dah, a zatim izdahne brže i što dublje. Određeno pojednostavljenje se može postići ako se snimi tzv. ekspirogram uz istovremeno određivanje vitalnog kapaciteta i maksimalnog volumena izdisaja u jednom izdahu nakon maksimalnog udisaja.

Ocjena. Tiffeneauov test se smatra pouzdanim kriterijem za prepoznavanje opstruktivnog bronhitisa i rezultirajućeg emfizema. U tim slučajevima, kod normalnog vitalnog kapaciteta, uočava se značajno smanjenje maksimalnog ekspiratornog volumena, dok kod restriktivne ventilacijske insuficijencije, iako je vitalni kapacitet smanjen, postotak maksimalnog ekspiratornog volumena ostaje normalan.

Budući da uzrok opstruktivnih poremećaja, uz organski uzrokovane prepreke u dišnim putevima, može biti i funkcionalni spazam, preporučuje se test sa astmamolizinom za diferencijalno dijagnostičku identifikaciju pravog uzroka.

Astmolizinski test. Nakon preliminarnog određivanja vitalnog kapaciteta i maksimalnog ekspiratornog volumena, subkutano se ubrizgava 1 ml astmamolizina ili histamina i nakon 30 minuta ponovo se određuju iste vrijednosti. Ako dobivene vrijednosti ventilacije ukazuju na tendenciju normalizacije, onda govorimo o funkcionalnoj komponenti opstruktivnog bronhitisa.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

Za freedivera pluća su glavni „radni alat“ (nakon mozga, naravno), pa nam je važno razumjeti strukturu pluća i cijeli proces disanja. Obično, kada govorimo o disanju, mislimo na vanjsko disanje ili ventilaciju pluća – jedini proces koji nam je uočljiv u respiratornom lancu. I moramo početi razmišljati o disanju s tim.

Građa pluća i grudnog koša

Pluća su porozan organ, sličan spužvi, koji svojom strukturom podsjeća na grozd pojedinačnih mjehurića ili grozd s velikim brojem bobica. Svaka "bobica" je plućna alveola (plućna vezikula) - mjesto gdje se odvija glavna funkcija pluća - izmjena plinova. Između zraka u alveolama i krvi leži vazdušno-krvna barijera koju čine vrlo tanki zidovi alveola i krvne kapilare. Kroz ovu barijeru dolazi do difuzije plinova: kisik ulazi u krv iz alveola, a ugljični dioksid iz krvi ulazi u alveole.

Zrak ulazi u alveole kroz disajne puteve – troheju, bronhije i manje bronhiole, koje završavaju u alveolarnim vrećama. Grananje bronha i bronhiola formira režnjeve (desno plućno krilo ima 3 režnja, lijevo plućno krilo ima 2 režnja). U proseku, u oba pluća ima oko 500-700 miliona alveola, čija se respiratorna površina kreće od 40 m2 pri izdisanju do 120 m2 pri udisanju. U ovom slučaju veći broj alveola nalazi se u donjim dijelovima pluća.

Bronhi i dušnik imaju hrskavičnu osnovu u svojim zidovima i stoga su prilično kruti. Bronhiole i alveole imaju mekane zidove i stoga se mogu srušiti, odnosno zalijepiti zajedno, poput ispuhanog balona, ​​ako se u njima ne održava određeni tlak zraka. Da se to ne bi dogodilo, pluća su kao jedan organ, sa svih strana prekrivena pleurom - snažnom, hermetički zatvorenom membranom.

Pleura ima dva sloja - dva lista. Jedan list je čvrsto uz unutrašnju površinu tvrdog grudnog koša, drugi okružuje pluća. Između njih nalazi se pleuralna šupljina u kojoj se održava negativni tlak. Zahvaljujući tome, pluća su u ispravljenom stanju. Negativan pritisak u pleuralnoj fisuri uzrokovan je elastičnom trakcijom pluća, odnosno stalnom željom pluća da smanje svoj volumen.

Elastičnu trakciju pluća uzrokuju tri faktora:
1) elastičnost tkiva zidova alveola zbog prisustva elastičnih vlakana u njima
2) tonus bronhijalnih mišića
3) površinski napon tečnog filma koji pokriva unutrašnju površinu alveola.

Kruti okvir grudnog koša čine rebra, koja su fleksibilna, zahvaljujući hrskavici i zglobovima, pričvršćena za kičmu i zglobove. Zahvaljujući tome, grudni koš povećava i smanjuje svoj volumen, zadržavajući rigidnost potrebnu za zaštitu organa koji se nalaze u grudnoj šupljini.

Da bismo udisali vazduh, potrebno je da stvorimo pritisak u plućima manji od atmosferskog, a da bismo izdisali veći. Dakle, za udah je potrebno povećati volumen prsa, za izdisaj - smanjenje volumena. Zapravo, većina napora disanja se troši na udisaj; u normalnim uvjetima, izdisaj se provodi zbog elastičnih svojstava pluća.

Glavni respiratorni mišić je dijafragma - kupolasta mišićna pregrada između grudnog koša i trbušne šupljine. Konvencionalno se njegova granica može povući duž donjeg ruba rebara.

Prilikom udisanja, dijafragma se skuplja, aktivno se protežući prema donjim unutrašnjim organima. U tom slučaju se nestišljivi organi trbušne šupljine guraju prema dolje i u stranu, istežući zidove trbušne šupljine. Prilikom tihog udisaja, kupola dijafragme se spušta oko 1,5 cm, a vertikalna veličina torakalne šupljine se povećava u skladu s tim. Istovremeno, donja rebra se donekle razilaze, povećavajući obim grudnog koša, što je posebno vidljivo u donjim dijelovima. Kada izdišete, dijafragma se pasivno opušta i povlače je tetive držeći je u mirnom stanju.

Osim dijafragme, vanjski kosi interkostalni i interhondralni mišići također učestvuju u povećanju volumena grudnog koša. Kao rezultat podizanja rebara, prsna kost se pomiče naprijed, a bočni dijelovi rebara pomiču se u stranu.

Kod vrlo dubokog, intenzivnog disanja ili kada se poveća otpor udisanja, u proces povećanja volumena grudnog koša uključuje se niz pomoćnih respiratornih mišića koji mogu podići rebra: skalen, veliki i mali pectoralis te serratus anterior. U pomoćne mišiće inhalacije spadaju i mišići koji produžuju torakalnu kičmu i fiksiraju rameni pojas kada se podupiru rukama prekrštenim unazad (trapezius, romboid, levator scapula).

Kao što je gore spomenuto, mirno udisanje događa se pasivno, gotovo na pozadini opuštanja inspiratornih mišića. S aktivnim intenzivnim izdisajem, mišići trbušne stijenke se "povezuju", zbog čega se smanjuje volumen trbušne šupljine i povećava pritisak u njoj. Pritisak se prenosi na dijafragmu i podiže je. Zbog smanjenja Unutrašnji kosi interkostalni mišići spuštaju rebra i približavaju njihove ivice.

Pokreti disanja

U običnom životu, nakon promatranja sebe i svojih prijatelja, možete vidjeti i disanje, koje se uglavnom obezbjeđuje dijafragmom, i disanje koje se obezbjeđuje uglavnom radom interkostalnih mišića. I to je u granicama normale. Mišići ramenog pojasa su češće zahvaćeni u slučajevima teške bolesti ili intenzivnog rada, ali gotovo nikada kod relativno zdravih osoba u normalnom stanju.

Smatra se da je disanje, koje se obezbjeđuje uglavnom pokretima dijafragme, karakterističnije za muškarce. Normalno, udah je praćen blagim izbočenjem trbušnog zida, a izdisaj je praćen blagim povlačenjem. Ovo je abdominalni tip disanja.

Kod žena, najčešći tip disanja je torakalni tip, koji se postiže uglavnom radom međurebarnih mišića. To može biti zbog biološke spremnosti žene za majčinstvo i, kao posljedica, otežanog abdominalnog disanja tokom trudnoće. Kod ovog tipa disanja najuočljivije pokrete čine grudna kost i rebra.

Disanje, u kojem se ramena i ključne kosti aktivno kreću, osigurava se radom mišića ramenog pojasa. Ventilacija pluća je neefikasna i utiče samo na vrhove pluća. Stoga se ova vrsta disanja naziva apikalnim. U normalnim uslovima, ova vrsta disanja se praktički ne javlja i koristi se ili tokom određene gimnastike ili se razvija kod ozbiljnih bolesti.

U ronjenju na slobodu vjerujemo da je abdominalno ili trbušno disanje najprirodnije i najproduktivnije. Isto se govori i kada se prakticira joga i pranayama.

Prvo, zato što ima više alveola u donjim režnjevima pluća. Drugo, pokreti disanja su povezani sa našim autonomnim nervnim sistemom. Disanje na stomak aktivira parasimpatički nervni sistem – telesnu papučicu kočnice. Disanje na prsima aktivira simpatički nervni sistem – papučicu gasa. Kod aktivnog i produženog apikalnog disanja dolazi do prekomjerne stimulacije simpatičkog nervnog sistema. Radi u oba smjera. Ovako ljudi u panici uvijek dišu apikalnim disanjem. I obrnuto, ako neko vrijeme mirno dišete stomakom, nervni sistem se smiruje i svi procesi se usporavaju.

Volumen pluća

Prilikom tihog disanja osoba udahne i izdahne oko 500 ml (od 300 do 800 ml) vazduha, ova zapremina vazduha se naziva plimni volumen. Pored normalnog plimnog volumena, uz najdublju moguću inspiraciju, osoba može udahnuti približno 3000 ml zraka - to je inspiratorni rezervni volumen. Nakon normalnog mirnog izdisaja, obična zdrava osoba, naprezanjem mišića izdisaja, može "iscijediti" još oko 1300 ml zraka iz pluća - ovo rezervni volumen izdisaja.

Zbir ovih volumena je vitalni kapacitet pluća (VC): 500 ml + 3000 ml + 1300 ml = 4800 ml.

Kao što vidimo, priroda nam je pripremila gotovo deseterostruku rezervu sposobnosti da "pumpamo" zrak kroz pluća.

Plimni volumen je kvantitativni izraz dubine disanja. Vitalni kapacitet pluća određuje maksimalnu zapreminu vazduha koja se može uneti ili ukloniti iz pluća tokom jednog udisaja ili izdisaja. Prosječni vitalni kapacitet pluća kod muškaraca je 4000 - 5500 ml, kod žena - 3000 - 4500 ml. Fizički trening i razna istezanja grudi mogu povećati VC.

Nakon maksimalno dubokog izdisaja u plućima ostaje oko 1200 ml vazduha. Ovo - rezidualni volumen. Većina se može ukloniti iz pluća samo otvorenim pneumotoraksom.

Preostali volumen je određen prvenstveno elastičnošću dijafragme i interkostalnih mišića. Povećanje pokretljivosti prsnog koša i smanjenje preostalog volumena važan je zadatak prilikom pripreme za ronjenje na velike dubine. Zaroni ispod preostale zapremine za običnu neobučenu osobu su zaroni dublje od 30-35 metara. Jedan od popularnih načina za povećanje elastičnosti dijafragme i smanjenje rezidualnog volumena pluća je redovno izvođenje uddiyana bandhe.

Maksimalna količina zraka koja se može zadržati u plućima naziva se ukupni kapacitet pluća, jednak je zbiru rezidualnog volumena i vitalnog kapaciteta pluća (u korištenom primjeru: 1200 ml + 4800 ml = 6000 ml).

Volumen zraka u plućima na kraju tihog izdisaja (sa opuštenim respiratornim mišićima) naziva se funkcionalni rezidualni kapacitet pluća. Jednako je zbiru preostalog volumena i rezervnog volumena izdisaja (u korištenom primjeru: 1200 ml + 1300 ml = 2500 ml). Funkcionalni rezidualni kapacitet pluća je blizak volumenu alveolarnog zraka prije početka udisaja.

Ventilacija je određena količinom zraka koji se udahne ili izdahne u jedinici vremena. Obično mjereno minutni volumen disanja. Ventilacija pluća ovisi o dubini i učestalosti disanja, koja se u mirovanju kreće od 12 do 18 udisaja u minuti. Minutni volumen disanja jednak je proizvodu disajnog volumena i frekvencije disanja, tj. otprilike 6-9 l.

Za procjenu volumena pluća koristi se spirometrija - metoda za proučavanje funkcije vanjskog disanja, koja uključuje mjerenje volumena i parametara brzine disanja. Preporučujemo ovu studiju svima koji se planiraju ozbiljno baviti ronjenjem na dah.

Vazduh se nalazi ne samo u alveolama, već iu disajnim putevima. To uključuje nosnu šupljinu (ili usta tokom oralnog disanja), nazofarinks, larinks, dušnik i bronhije. Vazduh u disajnim putevima (sa izuzetkom respiratornih bronhiola) ne učestvuje u razmeni gasova. Stoga se lumen disajnih puteva naziva anatomski mrtvi prostor. Kada udišete, posljednji dijelovi atmosferskog zraka ulaze u mrtvi prostor i, bez promjene njegovog sastava, napuštaju ga kada izdahnete.

Volumen anatomskog mrtvog prostora je oko 150 ml ili približno 1/3 disajnog volumena tokom tihog disanja. One. od 500 ml udahnutog vazduha samo oko 350 ml ulazi u alveole. Na kraju tihog izdisaja u alveolama se nalazi oko 2500 ml zraka, pa se svakim tihim udisajem obnavlja samo 1/7 alveolarnog zraka.

• < Nazad