Primarne višestruke neoplazije. Greške u dijagnostici primarnih višestrukih malignih tumora. Taktika i prognoza liječenja

1 Južno-uralski državni medicinski univerzitet Ministarstva zdravlja Ruske Federacije
2 Regionalni klinički onkološki dispanzer Čeljabinsk

U mnogim zemljama maligne neoplazme ostaju jedan od glavnih problema moderne medicine. Ovaj problem je relevantan i za Rusiju, gdje se godišnje registruje više od 500.000 novih slučajeva raka.

Prisustvo dva ili više nezavisnih malignih tumora kod pacijenata oboljelih od raka, dijagnosticiranih istovremeno ili uzastopno, definira se pojmom primarni multipli tumori. Prema klasifikaciji, primarni multipli maligni tumori se obično dijele prema vremenu nastanka na sinhrone i metakrone. Kriterijum za metahroniju je interval između dijagnostikovanih tumora od najmanje 1 godine i najmanje 6 meseci za rak in situ. Interval javljanja između prvog i drugog tumora do 6-12 mjeseci se klasifikuje kao sinhroni tumor.

Udio pacijenata sa primarnim multiplim tumorima među pacijentima kojima je po prvi put u životu dijagnosticirana maligna neoplazma u Rusiji iznosio je 2,5% 2009. godine (1999. godine - 1,9%). U regiji Čeljabinsk, primarne višestruke lezije dijagnosticirane su kod 6,7% pacijenata i imaju tendenciju porasta.

Target— proučavanje kliničkih i epidemioloških aspekata sinhronog i metahronog oštećenja organa vida.

Materijal i metode. Kliničko-epidemiološka studija sprovedena je na bazi Čeljabinskog regionalnog kliničkog onkološkog dispanzera na osnovu retrospektivne analize „Obaveštenja o pacijentu sa prvom dijagnozom raka ili druge maligne neoplazme“ (obrazac br. 090/ u), ambulantni karton i anamneza pacijenta (obrazac br. 003 /y). Ispitivanu kohortu činilo je 3220 primarnih pacijenata sa malignim tumorima organa vida starosti od 30 do 79 godina, prosečne starosti 59 ± 0,2 godine, muškaraca - 1383 (42,9%), žena - 1837 (57,1%).

Dijagnoza maligne patologije organa vida temeljila se na anamnezi, složenom kliničkom, instrumentalnom i laboratorijskom pregledu, uključujući citološke i patohistološke studije.

Rezultati istraživanja obrađeni su pomoću statističkog paketa STATISTICA 6.0 u Windows okruženju i računarskog programa „BIOSTAT“.

Rezultati i diskusija. Studija učestalosti primarnih višestrukih lezija organa vida pokazala je da je otkrivena kod 85 od 3220 (2,64%) primarnih pacijenata sa malignim tumorima organa vida.

U skladu sa ciljevima istraživanja, proučavali smo učestalost primarnih multiplih lezija u strukturi malignih neoplazmi po godinama, a dobijeni podaci prikazani su u tabeli 1.

Kao što svjedoče podaci prikazani u Tabeli 1, rezultati uporedne analize učestalosti primarnih multiplih lezija kod pacijenata sa malignim neoplazmama vidnog organa i malignim tumorima drugih lokalizacija pokazali su da je učestalost primarnih multiplih lezija kod pacijenata sa malignim tumorima neoplazme vidnog organa varirale su u periodu od 2001. do 2010. godine u rasponu od 1,30 do 3,51%, u prosjeku iznosi 2,64% i nema statistički značajne razlike sa primarnim multiplim malignim tumorima ekstraokularne lokalizacije.

Prvi smo ustanovili učestalost metahrone varijante razvoja tumorskog procesa sa primarnim multiplim lezijama vidnog organa, koja iznosi 75,1%, a sinhrone lezije uočene su kod 24,9% pacijenata.

Uzimajući u obzir činjenicu da kod primarnih višestrukih lezija može postojati kombinacija dva, tri ili više tumora, proučavali smo distribuciju pacijenata sa primarnim multiplim malignim tumorima organa vida u zavisnosti od broja tumora. Dobijeni rezultati prikazani su u tabeli 2.

Iz podataka prikazanih u tabeli 2. proizilazi da se primarne višestruke maligne lezije vidnog organa najčešće javljaju u kombinaciji sa jednim tumorom - 68,2% pacijenata, značajno ređe - sa dva - 18,8% pacijenata, sa tri i više pacijenata. tumori - 13,0%.

S obzirom da su u ispitivanoj kohorti pacijenata sa višestrukim primarnim malignim tumorima organa vida preovladavali bolesnici sa dvostrukom lokalizacijom tumora, proučavali smo učestalost kombinacija u ovoj grupi bolesnika (tabela 3).

Kao što su pokazala naša istraživanja (Tabela 3), najčešće se maligni tumori vidnog organa sa primarnim višestrukim lezijama kombinuju sa malignim neoplazmama kože (15,7%), karcinomom dojke (14,0%) i karcinomom materice (12,3%). , rektum (12,2%) i bubrezi (10,5%), rjeđe su se javljale druge lokalizacije.

U metahronoj varijanti razvoja, drugi tumor je dijagnosticiran tokom prvih pet godina života - kod 34,7% pacijenata, unutar 5-10 godina - kod 11,5%, više od 10 godina - kod 15,4% pacijenata; nakon pojave drugog tumora, treći tumor je dijagnosticiran u prvih pet godina života kod 15,4% pacijenata.

zaključci. Proučavanjem kliničkih i epidemioloških aspekata sinhronih i metahronih malignih tumora organa vida moguće je utvrditi učestalost ove lezije koja je iznosila 2,6%. Kliničku sliku karakteriše prevalencija metahrone varijante razvoja tumorskog procesa - 75,1%, najčešća kombinacija sa malignim tumorima kože i karcinomom dojke.

Izvorna stranica: 472

SINHRONI RAK DOJKE: KLINIKA, DIJAGNOSTIKA, LIJEČENJE, PROGNOZA

I.Yu. Filjuškina, V.M. Ivanov, Yu.V. Buydenok

GU RONC im. N.N. Blokhin RAMS, Moskva

Rak dojke (BC) je trenutno jedan od najčešćih malignih tumora kod žena. U strukturi incidencije raka u Rusiji, rak dojke zauzima prvo mjesto i njegova učestalost je u stalnom porastu. Broj oboljelih u 2004. godini iznosio je 49,2 hiljade, a broj umrlih 23 hiljade. Incidencija raka dojke u Moskvi i Sankt Peterburgu u 2004. godini iznosila je 51,4 odnosno 48,3 na 100.000 stanovnika.

Primarni višestruki maligni tumori su neoplazme koje nastaju istovremeno ili naizmjenično. Oni se razvijaju nezavisno i nezavisno jedan od drugog unutar jednog ili više organa. Sinhroni karcinom dojke je jedna od varijanti primarnog višestrukog karcinoma; Prema nekim autorima, to je manifestacija multicentričnosti bolesti u parnom organu. Najvažniji znak sinhronog karcinoma dojke je istovremena pojava tumora u obje mliječne žlijezde, međutim, brojni autori dopuštaju mogućnost intervala između prvog i drugog tumora unutar 6-12 mjeseci. Sinhroni tumori mliječnih žlijezda otkrivaju se značajno rjeđe (22,7%) od metahronih tumora (69,6%).

Udio raka dojke među svim primarnim multiplim tumorima iznosi od 8 do 21,9%. Prema Državnom institutu Ruskog centra za istraživanje raka po imenu. N.N. Blokhin RAMS, primarni multicentrični karcinom dojke bio je 5,7%, sinhroni - 0,9%, metahroni - 1,0%, metastatski - 0,98%.

U slučaju primarnih višestrukih sinhronih malignih neoplazmi, drugi tumor se ne dijagnosticira tokom pregleda kod 25,3% žena. Unapređenje metoda pravovremene dijagnoze, utvrđivanje karakteristika ili obrazaca nastanka i kliničkog toka sinhronog karcinoma dojke, unapređenje metoda kompleksnog liječenja doprinose poboljšanju rezultata liječenja i, kao rezultat, produženju životnog vijeka pacijenata. Mamografija je i danas glavna metoda za dijagnosticiranje raka dojke. T. Murphy et al. Na osnovu studije mamografija 35 pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke, došli smo do zaključka da se mamografske manifestacije sinhronog karcinoma ne razlikuju od onih sa unilateralnim karcinomom. Bilateralni sinhroni tumori vrlo često imaju iste vanjske manifestacije i locirani

u mliječnim žlijezdama u obliku "zrcalne slike". Mamografija se mora obaviti obostrano, čak i ako je zahvaćena jedna žlijezda.

Uprkos visokoj osetljivosti mamografije (92,5%), u nekim slučajevima ona nije baš informativna. Magnetna rezonantna mamografija (MRM) žlezda je dodatna efikasna metoda za sveobuhvatnu dijagnostiku patologije dojke i izvodi se kada su druge metode snimanja neefikasne (senzitivnost 99,2%, specifičnost 97,9%, tačnost 98,9%).

Preporučljivo je koristiti MRM:

Kada su jasno vidljive (na mamografima) promjene nisu sasvim jasne klinički značajne;

U slučaju nejasnih promjena (na mamografima), posebno ako se sumnja na prisustvo tumora kod mladih žena sa gustom strukturom tkiva;

Razjasniti uzroke lokalnih simptoma u mliječnoj žlijezdi;

Identificirati područja mikrokalcifikacija;

U diferencijalnoj dijagnozi nodularnih oblika raka i fibrocistične bolesti kada pacijent kategorički odbija punkciju biopsije;

Za traženje skrivenih oblika raka dojke kod pacijenata s višestrukim metastazama s nepoznatog primarnog mjesta;

Da se razjasni lokalna rasprostranjenost procesa;

U diferencijalnoj dijagnozi malignog tumora i masne nekroze.

U posljednje vrijeme u literaturi se sve više pojavljuju izvještaji o prilično velikoj važnosti scintimamografije u dijagnostici sinhronog karcinoma dojke. Postoje izvještaji o upotrebi 99mTc-MIBI u dijagnostici bilateralnih tumora dojke. E. Derebek i dr. navode da rana i odgođena scintigrafija pružaju važne dodatne informacije kod sinhronih lezija dojke, čak iu slučajevima kada su mamografija i dinamička magnetna rezonanca neefikasni.

Genetski faktori igraju važnu ulogu u mogućoj predispoziciji za nastanak sinhronog karcinoma dojke. Pozitivna porodična anamneza raka dojke je 2 puta veća

kod pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke u poređenju sa općom populacijom. D. Anderson je otkrio da su sinhroni karcinomi koji se javljaju kod žena prije menopauze striktno nasljedni i da skoro 30% kćeri u ovoj grupi ima veliku vjerovatnoću da obole od raka dojke prije 40. godine života. Podaci iz literature o ovom problemu su oskudni i ograničeni na mali broj zapažanja. T. Kinoshita i dr. došao do zaključka da se genetske promjene i mehanizam karcinogeneze kod jednostranog i bilateralnog karcinoma dojke razlikuju. E. Ozer i dr. , proučavajući prognostički značaj mutacija p53 gena kod sinhronog karcinoma dojke, došao je do zaključka da je izraženi stepen mutacije Tr53, posebno u kombinaciji sa ekspresijom Ki-67 (markera proliferacije tumorskih ćelija), nepovoljna prognoza. faktor u sinhronom karcinomu i može poslužiti kao prediktor razvoja metahronog karcinoma u kontralateralnoj mliječnoj žlijezdi. JEDI. Bit-Sava je otkrio da je sinhroni karcinom dojke u 50% slučajeva povezan s mutacijama gena BRCA1, BRCA2, a kada se ova nasljedna bolest kombinira s rakom jajnika kod krvnih srodnika pacijentkinje, germinalne mutacije u genima za popravak DNK otkrivaju se u 100 % slučajeva.

Sveukupno preživljavanje pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke bez bolesti ovisi o prognostičkim faktorima. Prema R.A. Kerimova, prosječna starost pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke je 49,98±2,9 godina. Uloga ostalih prognostičkih faktora (dob menarhe, ovarijalno-menstrualna funkcija, vrijeme laktacije, vrijeme rođenja prvog djeteta, odnos broja invazivnih i neinvazivnih tumora) je ista za sinhrone i jednostrane lezije mlečne žlezde.

R.A. Kerimov je, analizirajući kliničke manifestacije bilateralnog karcinoma dojke, pokazao da je kod 39,5% bolesnica sa sinhronim karcinomom stadij lezije bio isti na obje strane, a kod 60,5% različit. U 59,3% slučajeva zabilježeni su lokalizirani oblici karcinoma. Simetrična lokacija tumora otkrivena je u 22,9% slučajeva. Tumori su lokalizovani u spoljašnjim i gornjim kvadrantima mliječnih žlijezda kod 86% bolesnica. Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima nađene su na obje strane kod 50% pacijenata, na jednoj strani kod 27,9%. Kod sinhronih lezija, infiltrativni karcinom je najčešće uočen na obje strane: duktalni - kod 46,4% pacijenata, lobularni - u 26,2%. Kod 11,9% pacijenata ustanovljena je kombinacija infiltrativnog duktalnog ili lobularnog karcinoma s jedne strane i rijetkih oblika s druge strane. Kod 73,8% pacijenata obostrani tumori imali su istu histološku strukturu,

26,2% - različito. Proučavanjem okolnog tkiva dojke kod sinhronog karcinoma otkrivena je fibrocistična bolest različite težine, u 67,3% slučajeva predstavljena proliferativnim oblikom, koja se manifestuje razvojem intraduktalnih i intralobularnih proliferata, intraduktalnih papiloma i područja epitelne atipije. Kod 17,3% pacijenata otkrivena su žarišta neinvazivnog karcinoma.

Status receptora tumora ima značajan uticaj na prognozu. Visok nivo estrogenskih receptora ukazuje na povoljniju prognozu kod mladih žena, a receptora za progesteron kod starijih pacijenata.

Distribucija pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke po stadijumu na svakoj strani je sledeća: T1-2N0M0 i T1-2N0M0 - 18,6%; T1-2N1M0 i T1-2N1M0 - 9,3%; T3-4N0-2M0 i T3-4N0-2M0 - 24,4%; T1-2N0M0 i T1-2N1M0 - 18,6%; T1-2N0M0 i T3-4N0-2M0 - 9,3%; T1-2N1M0 i T3-4N0-2M0 - 19,8%.

Prema Wen-shan Hong i dr. , 5- i 8-godišnje stope preživljavanja pacijenata bez metastaza u limfnim čvorovima, njihovih jednostranih i bilateralnih lezija su 75,6 i 65,5%; 43,8 i 32,9%; 28,9 i 0% respektivno.

Prema R.A. Kerimova, 5-godišnje ukupno preživljavanje pacijenata sa stadijumom I-Pa na svakoj strani bilo je 90,0±5,6%, bez recidiva - 82,2±4,8%, sa stadijumom Pb - 75,6±8,7 i 67,4±9,5%, respektivno, sa stadijumom III - 50,4±3,2 i 40,2±3,6%; u fazi I-At s jedne strane i Pb s druge strane - 79,1 ±5,3 i 69,5±5,5%; kod I-Pa i Sha-b - 73,2±8,8 i 65,3±9,2%; sa Pb i Sha-b - 51,3±4,7 i 40,4±4,9%. Rani stadijumi tumora, s jedne strane, uz prisustvo lokalno uznapredovalog procesa, s druge strane, imaju vrlo mali uticaj na preživljavanje.

Metode liječenja sinhronog karcinoma dojke su vrlo raznolike, a njihov izbor ovisi o prognostičkim faktorima. Dugo vremena je glavna metoda liječenja ostala kirurška - bilateralna radikalna mastektomija. Međutim, poboljšanjem metoda kemoterapije i terapije zračenjem, postalo je moguće izvoditi operacije očuvanja organa.

Za primarne inoperabilne oblike karcinoma na jednoj ili na obje strane, kompleksno liječenje daje znatno bolje rezultate od svih ostalih vrsta terapije. Neoadjuvantna terapija za lokalno uznapredovalu bolest na jednoj ili obje strane značajno povećava i ukupno i preživljavanje bez bolesti, dok neoadjuvantno liječenje za primarne resektabilne stadije ne dovodi do značajnog poboljšanja preživljavanja.

Tokom protekle decenije, sa pojavom novih grupa lekova, došlo je do revolucije u hormonskoj terapiji raka dojke. Tamoksifen je ostao "zlatni standard" hormonske terapije više od 30 godina. Međutim, stopa recidiva i profil nuspojava često ograničavaju njegovu praktičnu vrijednost.

Rezultati studija o upotrebi inhibitora aromataze treće generacije u adjuvantnoj postavci pokazali su značajno veću efikasnost i bolju podnošljivost u odnosu na tamoksifen. Studija ATAC otkrila je da je 5-godišnji kurs inicijalne adjuvantne terapije Arimi-dexom bio značajno efikasniji od petogodišnjeg kursa lečenja tamoksifenom i smanjio rizik od relapsa bolesti u grupi pacijenata sa hormonsko pozitivnim karcinomom dojke. za 26% (^=0,0002).

Prema kliničkim studijama i preporukama za liječenje operabilnog hormonsko pozitivnog karcinoma dojke (EUSOMA 2002, St Gallen 2005), pacijentima reproduktivne dobi treba ponuditi 2 godine liječenja LHRH-a (Zoladex) ± tamoksifenom u trajanju od 5 godina kao alternativa kemoterapiji. Ovaj režim liječenja preporučuje se svim mladim pacijentima koji nakon kemoterapije nisu postigli nivo amenoreje ili kastracije estradiola i FSH.

Potraga za novim antiestrogenima koji nemaju agonističku aktivnost poput tamoksifena dovela je do otkrića nove klase lijekova - "čistih" antiestrogena. Prvi lijek registrovan za kliničku upotrebu bio je Faslodex (fulvestrant) u dozi od 250 mg mjesečno. Faslodex je prvi novi tip antiestrogena, regulator nivoa estrogenskih receptora (ER), bez agonizma

skoy activity. Vezivanje Faslodexa za receptore dovodi do brzog uništavanja i gubitka proteina od strane receptora, uzrokujući degradaciju i uništavanje steroidnih estrogenskih receptora. Kliničke studije su pokazale visoku efikasnost Faslodexa kada se koristi u svim linijama hormonske terapije za diseminirani karcinom dojke.

Do sada je pitanje mogućnosti izvođenja operacija očuvanja organa kod sinhronog karcinoma dojke predmet rasprave. Mnogo istraživanja posljednjih godina posvećeno je traženju odgovora na ovo pitanje. Većina autora smatra da je moguće izvršiti ove operacije uz određene indikacije. Tako, T. Agtiga i dr. Indikacijama za izvođenje operacija koje štede organe smatraju se tumor manji od 3 cm, odsustvo multicentričnog rasta i odsustvo značajne duktalne invazije. Autori su radili operacije očuvanja organa kod sinhronog karcinoma dojke kod 44% pacijentica na jednoj strani i kod 38% pacijenata sa obe strane. Stope preživljavanja u ovim grupama i u grupi pacijentica sa mastektomijom bile su praktično iste. Do sličnih podataka došli su i mnogi drugi autori. U svim ovim studijama nije bilo razlika u ukupnom preživljavanju i preživljavanju bez recidiva, ili u stopama relapsa. Ipak, i dalje se pojavljuju pojedinačne publikacije čiji su autori strogi pristaši izvođenja operacija većeg obima kod sinkronog raka dojke.

Sumirajući gornju analizu literaturnih podataka o sinhronom karcinomu dojke, možemo zaključiti da je ovaj problem i dalje složen i daleko od potpunog proučavanja. Mnogo je kontroverznih pitanja u vezi epidemiologije, dijagnoze i liječenja sinhronog karcinoma dojke.

LITERATURA

1. Davidov M.I., Aksel E.M. Vestn RONTs im. N. N. Blokhina RAMN 2006;17(3 Appl 1):47, 82, 108, 113.

2. Selchuk V.Yu. Primarni višestruki tumori (klinika, liječenje

i obrasci razvoja). Auto-ref. dis. ... doc. med. Sci. M.; 1994.

3. Selchuk V. Yu Primarne višestruke sinhrone maligne neoplazme reproduktivnog sistema u žena. Ros Oncol J 2001;(3):18-21.

4. Murphy T.J., Conant E.F., Hanau CA. et al. Bilateralni karcinom dojke: mamografija i histološka korelacija. Radiology 1995;195(3):617-21.

5. Derebek E., Balci P., Alanyali H. et al. Detekcija bilateralnog multifokalnog karcinoma dojke korištenjem Tc-99m sestamibi snimanja: uloga odgođenog snimanja. Clin Nucl Med 1999;24(8):590-3.

6. Anderson D.E. Genetska studija raka dojke: identifikacija grupe visokog rizika. Cancer 1974;34:1090-7.

7. Kinoshita T., Ueda M., Enomoto K. et al. Poređenje abnormalnosti gena p53 kod bilateralnog i jednostranog karcinoma dojke. Cancer 1995;76(12):2504-9.

8. Ozer E., Canda T., Kuyucuolu F. mutacije p53 u bilateralnom karcinomu dojke. Korelacija sa ekspresijom Ki-67 i srednjim nuklearnim volumenom. Cancer Lett 1998;122(1-2):101-6.

9. Bit-Sava E.M. Klinički i genetski aspekti nasljednog karcinoma dojke. Autorski sažetak. dis. ...cand. med. Sci. S.-Pb.; 2005.

10. Kerimov R.A. Bilateralni karcinom dojke: karakteristike toka i rezultati terapije. Mamologija 2005;(1):36-41.

11. Kelmendi de Ustaran J.,

Meiss Roberto P. Cancer bilateralni sin-cronico de mama (aspectos epidemio-logicos). Bol Acad Nac Med Buenos Aires 1986;64(2):492-502.

12. Hong Wen-shan, Yang Ming-tian, Wang Si-yu i dr. Zhongliu fangzhi zazhi 2005;12(4):297-300.

13. Letyagin V.P. Primarni tumori dojke. Praktični vodič za tretman. M.; 2004. str. 205-33.

14. Letyagin V.P., Vysotskaya I.V. Liječenje bilateralnog sinhronog karcinoma dojke stadijuma T0-2N0-1M0. Vestn RONC 2004;(4): 23-7.

15. Arimura T., Fukuda M., Ohtuka T. et al. Procjena mogućnosti očuvanja dojke kod pacijenata sa sinhronim bilateralnim karcinomom dojke. J Jpn Soc Cancer Ther 1994;29(2):513.

Višestruki rast tumora može se pojaviti istovremeno ili naizmjenično u parnim ili različitim organima. Sinhroni karcinom dojke je otkrivanje malignog tumora u obje žlijezde: u većini slučajeva neoplazme se pojavljuju sinhrono, ali je sasvim moguće dijagnosticirati maligne čvorove u dojci s razlikom od 6-12 mjeseci.

Genetska predispozicija za sinkrono oštećenje mliječnih žlijezda jedan je od glavnih uzroka bolesti

Sinhroni rak dojke

Višestruke lokalizacije tumora su uvijek prognostički nepovoljne. Sinhroni karcinom dojke je 3 puta rjeđi od unilateralnog karcinoma dojke (23% - bilateralni karcinom, 67% - tumor na jednoj strani). Ali među višestrukim neoplazmama tumor u obje mliječne žlijezde može doseći 20% svih slučajeva, a ono što je najneugodnije je da se u 25% slučajeva prilikom prvog pregleda ne nađe odmah druga lezija. Od razloga, najvažniju ulogu imaju nasljedni genetski faktori - sinhroni karcinom dojke gotovo uvijek se javlja na pozadini kromosomskih mutacija, a dodatni faktori rizika povezani s hormonalnim i reproduktivnim karakteristikama ne razlikuju se od raka s jednostranom lokalizacijom.

Kliničke karakteristike rasta tumora

U većini slučajeva, upareni tumor koji zahvaća organ koji je važan za ženu predstavlja potpuno iznenađenje za pacijenta. Tipične karakteristike otkrivanja grudi su:

1. Nodularni (lokalizirani) oblici raka obje žlijezde u 60% slučajeva;
2. Sinhroni stadij rasta tumora (obe lezije su u istoj fazi razvoja) u 40%, različite faze rasta tumora – u 60%;
3. Uobičajena lokalizacija tumora su gornji vanjski kvadranti dojke (u 85% slučajeva);
4. „Ogledalstvo“ tumora tokom mamografije ili MR (na slikama doktor će videti identične čvorove sa obe strane);
5. Najčešće se otkriva infiltrativni rast (duktalni, lobularni);
6. U susjednim tkivima žlijezda koji nisu zahvaćeni karcinomom otkrivaju se pojave benignih oblika mastopatije;
7. Relativno brza metastaza sa oštećenjem susjednih limfnih čvorova (do 70%).

Prilikom preventivnog pregleda uvijek je potrebno pregledati dojke uz obaveznu palpaciju obje mliječne žlijezde. Dijagnoza ultrazvukom, mamografijom ili magnetnom rezonancom zahtijeva bilateralni pregled.

U svim slučajevima potrebno je napraviti uparene slike mliječnih žlijezda za identifikaciju tumora

Dijagnostički testovi

Primarno otkrivanje tumora na obje strane nije uvijek moguće tokom rutinskog pregleda. Sinhroni karcinom dojke najčešće se otkriva mamografijom ili tomografijom. Pri najmanjoj sumnji na višestruki rast tumora potrebno je uraditi magnetnu rezonancu, uz pomoć koje se može postaviti tačna dijagnoza i započeti terapija što je prije moguće. MRI mliječnih žlijezda se radi u sljedećim slučajevima:

1. Ako na mamografskim rendgenskim snimcima postoje bilateralna tumorska žarišta nejasne strukture;
2. Sumnjivi čvorovi kod mladih žena mlađih od 35 godina;
3. Ako žena odbije da uradi biopsiju tumora;
4. Pojasniti stepen klijanja tkiva;
5. Identificirati skrivene oblike onkologije;
6. Ako je potrebno, isključiti benigne bolesti (kalcifikacije, nekroze masti,) koje liče na neoplazmu;
7. Na pozadini otkrivanja udaljenih metastaza nepoznatog porijekla u dojci.

Sinhroni karcinom dojke indikacija je za detaljan pregled u specijaliziranoj klinici od strane onkologa: ne možete se ograničiti na ultrazvučni pregled - što su sve studije potpunije i brže, to će prije liječnik propisati efikasan tretman.

Taktika i prognoza liječenja

Osnova za uspješno uklanjanje bilateralnih tumora je radikalna operacija uklanjanja obje mliječne žlijezde. Ali uz ranu dijagnozu (pažljiva procena prvih simptoma tumora u dojci) i kod malih tumora (manjih od 3 cm), operacije očuvanja organa biće sasvim realne i efikasne, kada će lekar pokušati da sačuva spoljašnji izgled žene. lepote koliko god je to moguće. Osim operacije, koriste se:

1. Dugi kursevi hormonskih lijekova koji potiskuju proizvodnju hormona estrogena;
2. Kemoterapija lijekovima koji suzbijaju rast tumora i metastatsko širenje stanica raka;
3. Terapija zračenjem u bilo kojoj fazi kombinovanog izlaganja.

Prognoza za preživljavanje kod višestrukih neoplazmi je uvijek lošija. Sinhroni, u odnosu na jednostrane lezije dojke, smanjuju šanse za život 5 ili više godina nakon otkrivanja bolesti. Kod bilateralnih lezija i stadijuma 1, 5-godišnje preživljavanje dostiže 90%, sa 2 – 75%, sa 3 – 40%, sa 4 – 5%.

Za citat: Pozdnyakov S.V., Atroshchenko A.O., Mikhailyants G.S. Taktike liječenja bolesnika s primarnim višestrukim malignim neoplazmama (pregled kliničke opservacije) // Rak dojke. 2015. br. 13. P. 785

Primarne višestruke maligne neoplazme (PMMN) je stanje u kojem se dvije ili više malignih neoplazmi otkrivaju kod iste osobe istovremeno ili nakon određenog (bilo kojeg trajanja) vremenskog perioda. PMNO su grupa bolesti koje su dio veće grupe primarnih višestrukih tumora (PMT), uključujući i benigne tumore.

Prvi slučaj PMO u literaturi opisao je Avicena kod žene s bilateralnom zahvaćenošću tumora mliječne žlijezde. Potom su se pojavili izolovani opisi istovremene ili uzastopne pojave tumora kod pacijenata.

Koncept primarne multiplicitete tumora prvi je u praksu uveo 1869. godine Billroth, koji se smatra osnivačem proučavanja ovog problema. On je definisao 3 glavna kriterijuma za multiplicitet primarnog tumora:

1) tumori se nalaze u različitim organima;

2) imaju drugačiju morfološku strukturu;

3) svaki od tumora proizvodi svoje metastaze.

Naknadno su ove odredbe revidirane, a 1932. S. Warren je zajedno sa O. Gatesom ustanovio da je jedini i obavezan uslov za postavljanje dijagnoze PME dokazan primat svakog od tumora, odnosno da ne bi trebalo da budu metastatski. (limfogene, hematogene ili implantacijske metastaze).

U Rusiji se pitanjima PMO bavio A.A. Serebryakov (pionir u oblasti proučavanja ovog pitanja), G.G. Neprjahin, N.N. Petrov.

1968. godine pojavila se jedna od prvih klasifikacija PMO, koju je predložio S.M. Slipčak (Tabela 1).

Kasnije je otkrivena greška u klasifikaciji S.M. Slipčak – odsustvo grupa sinhrono-metahronih i metahrono-sinhronih tumora. Godine 1974. objavljena je nova, ažurirana klasifikacija, koju je predložio V.G. Bebjakin (Tabela 2). Posebnost ove klasifikacije je da odražava kombinacije malignih, malignih i benignih, višestrukih malignih i benignih tumora.

Do danas je akumulirano mnogo iskustva u proučavanju PMO-a, u njihovoj strukturi je identificirana grupa PMZNO-a, njihovu klasifikaciju je predložio G.G. Neprjahin (Tabela 3).

Primijećeno je da se u posljednje vrijeme incidencija PMNO povećala otprilike 9 puta. Uzrok mnogih slučajeva PMNO su aberacije u određenim genima ili grupama gena (Lee-Fraumeni sindrom, koji karakterizira čitav niz neoplazmi: osteosarkom, sarkomi mekog tkiva, tumori mozga, leukemija, rak dojke, itd.; nasljedni karcinom dojke i jajnika; nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC, Hereditary nonpolyposis kolorektalni karcinom) - Lynchov sindrom; porodična adenomatoza coli (FAP, Familial adenomatosis coli)). U drugim slučajevima nije uvijek moguće otkriti uzrok brojnosti tumora.

Ispod je klinička opservacija primarnih višestrukih metahrono-sinhronih tumora.

Pacijent G., 68 godina. Primljena je na gastroenterološko odjeljenje br. 4 (GEO-4) Moskovskog kliničkog istraživačkog centra Moskovskog ministarstva zdravlja (MCNC) sa pritužbama na periodične bolove u donjem dijelu abdomena, desnom hipohondriju umjerenog intenziteta. Ove simptome prati pojava male količine krvi u stolici. Pacijent je također primijetio gubitak težine od 15 kg tokom 5 mjeseci. sa očuvanim apetitom i periodičnim krvarenjem iz vagine tokom 3 mjeseca.

Iz anamneze je utvrđeno da pacijent više od 15 godina boluje od zatvora. Samostalno je regulisala rad crijeva uzimajući laksative. 2011. godine podvrgnuta je liječenju antibakterijskim lijekovima za hronični pijelonefritis, nakon čega se pogoršao zatvor i pojavili su se bolovi u trbuhu. Nije tražila pomoć niti je bila na pregledu. U avgustu 2013. godine primijetila je pojavu krvi u stolici. Međutim, više se nije obraćala medicinskim ustanovama za pomoć. U decembru 2013. godine pojavio se jak bol u epigastriju. Otišla sam kod doktora na kliniku u mjestu gdje živim. Dana 30. decembra 2013. godine urađena je gastroskopija koja je otkrila kardijalnu insuficijenciju, erozivni gastritis, bulbitis i polip u razvoju u antrumu želuca. Proveden je kurs liječenja, uključujući antisekretorne lijekove i soli bizmuta. Kontrolni endoskopski pregled nije obavljen. U februaru 2014. godine pacijentkinja je otišla u ambulantu u mjestu stanovanja sa pritužbama na nadimanje, zatvor, bolove u trbuhu i prisustvo male količine krvi u stolici. Preporučuju se kolonoskopija i irigoskopija. Dana 5. februara 2014. godine pokušana je kolonoskopija. U ovom slučaju aparat je umetnut u srednju trećinu sigmoidnog kolona, ​​a dalje zbog jake boli aparat nije mogao biti umetnut. Na pregledanim područjima debelog crijeva nisu otkrivene organske promjene. 14. februara 2014. godine pokušana je irigoskopija. Međutim, zbog činjenice da pacijent ne može izdržati klistir s barijumom, mogli smo pregledati samo rektum i početne dijelove sigmoidnog debelog crijeva - ni promjene nisu uočene. Nakon toga, pacijent je uzimao enzimske preparate (pankreatin). U aprilu-maju 2014. godine ponovo su se pojavili bolovi u stomaku, nadimanje i krv u stolici. Kontaktirao sam Kliničko dijagnostičko odeljenje (CDD) Moskovskog naučnog centra. 6. maja 2014. hospitalizovana je u GEO br. 4 Moskovskog naučno-istraživačkog centra radi pregleda i određivanja taktike lečenja.

Anamneza. Rođena u Moskvi, nije zaostajala za svojim vršnjacima u razvoju. Sa 16 godina podvrgnuta je operaciji apendektomije zbog akutnog flegmonoznog upala slijepog crijeva. 2010. godine pacijentu je dijagnosticiran karcinom bazalnih ćelija (karcinom bazalnih ćelija) kože lica i tumor je uklonjen. Već duže vrijeme boluje od bronhijalne astme (BA), a na pregledu je kod kardiologa zbog koronarne bolesti srca (CHD), angine pektoris i hipertenzije, te kod endokrinologa zbog dijabetes melitusa (DM) tipa 2. Pacijent ima i glaukom lijevog oka, hronični pijelonefritis 7 godina, hronični recidivirajući cistitis, polip tijela materice (dijagnosticiran 2013. godine), osteohondroza lumbalnog dijela kičme, bilateralna gonartroza I stepena. Ne puši, ne koristi alkohol i droge. Rak nije zvanično otkriven kod bliskih rođaka. Menopauza 17 godina.

Objektivni status. Pacijent je svjestan, adekvatan, orijentiran u prostoru i vremenu, kritičnost nije poremećena. Visina – 159 cm, težina – 81 kg. Koža je čista. Na koži lijevog obraza nakon uklanjanja karcinoma bazalnih ćelija 2010. godine postoji bjelkasti ožiljak (Sl. 1). Grudi su cilindrične; udaraljke – umjereni boksački zvuk. Auskultacija – vezikularno disanje, donekle oštro. Granice pluća su u granicama normale. Područje srca nije promijenjeno, granice srca su proširene ulijevo za 1 cm, krvni pritisak je 130/80 mm Hg. Art., puls – do 80 otkucaja/min. Područje bubrega nije promijenjeno, bubrezi se ne palpiraju. Mokrenje nije poremećeno. Trbuh nije naduvan i mekan. Pri palpaciji je blago bolna u lijevoj polovini. Nema peritonealnih simptoma. Jetra nije palpabilna, formacije koje zauzimaju prostor kroz prednji trbušni zid nisu otkrivene. Periferni limfni čvorovi nisu uvećani.

Podaci kliničkog pregleda pacijenta. Kolonoskopijom je utvrđen kružni, tuberozni tumor u gornjoj trećini sigmoidnog kolona, ​​suženje lumena crijeva, krvarenje pri kontaktu (slika 2), uzeta je biopsija; u ostalim dijelovima debelog crijeva - bez patologije.

Ezofagogastroduodenoskopija je otkrila kronični gastritis sa prisustvom erozija u tijelu želuca, erozivni bulbitis i insuficijenciju kardije; u antrumu želuca određuju se 2 polipa promjera 0,2 odnosno 0,5 cm (uzeta je biopsija). Histološki pregled br. 14610-11/14: sluznica želuca sa slikom hroničnog teškog neaktivnog gastritisa. HP+.

Urađen je ultrazvuk trbušnih organa kojim je dijagnosticirana umjerena hepatomegalija, difuzne promjene na jetri i pankreasu (hronični pankreatitis).

Prema ultrazvučnim podacima karličnih organa, utvrđeno je da tijelo materice ima ujednačenu konturu, miometrijum je simetrične debljine, srednje ehogenosti sa prisustvom fokalne heterogenosti; čvor 10x9 mm se nalazi intersticijalno i subserozno duž zadnjeg zida; slični čvorovi 8x5 i 8,6x6 mm nalaze se intersticijalno duž zadnjeg zida. Na prednjem zidu, bliže prevlaci, nalazi se hipoehoični čvor 7,4x5 mm (slika 3); cerviks je heterogene gustoće, u njegovom zidu se otkrivaju ciste prečnika do 3 mm; endometrijum je heterogen, debljine do 18 mm; šupljina materice je proširena zbog nakupljanja tečnosti i volumetrijske formacije dimenzija 27x19x25 mm, koja izlazi iz endometrijuma (slika 4).

Urađena je višeslojna kompjuterizovana tomografija (CT) grudnog koša, abdomena i karlice. Podaci o metastatskim lezijama pluća nisu dobijeni, otkrivena je difuzna pneumoskleroza, znaci hronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), podaci o prisustvu metastaza u jetri nisu dobijeni, postoje znaci masne hepatoze jetre, u projekciji od ulaza u malu karlicu u sigmoidnom debelom crevu, zadebljanje njegovog zida je određeno na 19 mm za do 40 mm (slika 5). U tijelu maternice određuju se kalcificirani okrugli miomatozni čvorovi; retroperitonealni limfni čvorovi i karlični čvorovi nisu uvećani.

Studija vanjske respiratorne funkcije nije otkrila promjene na spirogramu.

Ehokardiografija je otkrila umjerenu hipertrofiju miokarda lijeve komore (LV); šupljina desne komore je na gornjoj granici normale, primjećuju se znakovi starosnih promjena na zidovima aorte, prstenovima mitralnog i aortnog ventila; mitralna regurgitacija prvog stepena, znaci LV dijastoličke disfunkcije prvog tipa; nije otkriveno oštećenje lokalne kontraktilnosti miokarda; ejekciona frakcija LV – dovoljna (58,9%); perikard – bez obilježja.

Pacijentu je urađena irigoskopija, tokom koje je otkriveno uporno kružno suženje lumena do 1 cm dužine oko 3,5 cm u projekciji gornje trećine sigmoidnog kolona, ​​a u preostalim dijelovima kolona nisu otkrivene patološke promjene. debelo crijevo.

Rendgenskim pregledom organa grudnog koša utvrđena je slika pneumoskleroze, proširenja sjene lijeve komore srca i ateroskleroze aorte.

Dijagnoza i liječenje. Dana 15. maja 2014. godine održane su konsultacije u sastavu onkolog, ginekolog, koloproktolog, anesteziolog-reanimatolog i gastroenterolog. Zaključak: uzimajući u obzir prisustvo krvarećeg velikog polipa endometrijuma i cirkularnog tumora sigmoidnog kolona kod pacijentkinje, preporučljivo je u prvoj fazi uraditi dijagnostičku kiretažu maternice i resekciju polipa endometrijuma. Nakon dobijanja zaključka histoloških studija (biopsijski uzorci tumora sigmoidnog kolona i uklonjenog endometrijalnog polipa), odlučiti o daljoj taktici liječenja.

Pacijentkinji je 19. maja 2014. godine urađena dijagnostička kiretaža materice i resekcija polipa endometrijuma.

Histološki pregled br. 14612-17/14 (biopsija tumora sigmoidnog kolona): adenokarcinom debelog crijeva.

Histološki pregled br. 17069-84/14 (polip miometrijuma): strugani fragmenti solidnog malignog tumora: nediferencirani karcinom.

Na osnovu podataka pregleda, anamneze i podataka patomorfološkog pregleda postavljena je klinička dijagnoza.

Glavna bolest: PMNC: karcinom sigmoidnog kolona cT3N0M0 stadijum II; sinhroni karcinom tijela materice sa TxN0M0; metakroni karcinom bazalnih ćelija kože lica. Stanje nakon hirurškog lečenja karcinoma bazalnih ćelija kože lica 2010.

Popratne bolesti: višestruki fibroidi materice. IHD: angina napora funkcionalne klase II (FC). Aterosklerotična kardioskleroza. Hipertenzija III stadijuma, II stadijum, rizik od kardiovaskularnih komplikacija (CVC) – 4. Dijabetes tipa 2, zahteva insulin, umerene težine, subkompenzovan. BA mješovitog porijekla (alergijska i infekcijska), kronični recidivirajući tok, remisija. Difuzna pneumoskleroza. HOBP Hronični pijelonefritis, remisija. Hronični, rekurentni cistitis, remisija. Glaukom lijevog oka II–III, početna katarakta lijevog oka, angioskleroza retine lijevog oka. Osteohondroza lumbalne kičme. Bilateralna gonartroza prvog stepena.

Uzimajući u obzir podatke dobijene histološke pretrage, odlučeno je da se izvrši istovremena resekcija sigmoidnog kolona i ekstirpacija materice i dodataka.

30. maja 2014. godine, u kombinovanoj anesteziji, pacijentkinji je urađena donja i srednja laparotomija. Prilikom pregleda otkriven je izražen adhezivni proces u trbušnoj šupljini i karlici. Adhezije su oštro odvojene. Daljnjim pregledom nisu utvrđene metastaze u jetri, retroperitonealni limfni čvorovi nisu uvećani, ascitesa nije bilo. Sigmoidni kolon je izdužen - dolihosigma. U sigmoidnom kolonu, u projekciji njegove srednje trećine, otkriva se tumor dužine do 4 cm, koji kružno stenozira lumen crijeva. Presjeci debelog crijeva iznad tumora do lijeve fleksure debelog crijeva su otečeni do 6 cm u prečniku, ispunjeni plinovima i gustom fecesom, stijenka je hipertrofirana i edematozna. Ispod tumora je srušeni sigmoidni kolon. Uterus je normalne veličine i oblika sa subseroznim čvorovima do 1,5 cm u prečniku. Desni jajnik je 2,5x2,0x1,5 cm, nepromenjen, desna jajovod je duga oko 5 cm, deformisana. Lijevi jajnik je 2,5x2,0x1,5 cm, nepromijenjen, lijevi jajovod je dugačak oko 5 cm.Prednji i retrouterini prostor su bez patologije. Prva faza operacije bila je ekstirpacija materice i privjesaka. Druga faza uključivala je resekciju sigmoidnog kolona sa tumorom. Uzimajući u obzir sliku subkompenzirane intestinalne opstrukcije, odlučeno je da se formira terminalni sigmostoma u lijevoj ilijačnoj regiji (sl. 6, 7).

Ukupno trajanje hirurške intervencije je 210 minuta. Ukupan gubitak krvi – 150 ml.

U ranom postoperativnom periodu pacijent je liječen u jedinici intenzivne njege. Drugog dana nakon operacije prebačena je na opšte odeljenje koloproktološkog odeljenja. Na dan transfera pacijent je aktiviran. Čak i na jedinici intenzivne njege, prvog dana nakon operacije, pacijentu je bilo dozvoljeno da pije negaziranu vodu do 500 ml/dan. Pacijent je počeo da uzima hranu 2. dan nakon hirurškog lečenja. Iscjedak iz sigmostoma pojavio se 4. dan nakon operacije.

Generalno, postoperativni period je protekao glatko. Rana je zacijelila primarnom namjerom. Konci su uklonjeni 10 dana nakon operacije.

Histološki pregled postoperativnog materijala: u maternici je otkriven adenokarcinom endometrijuma niskog stepena, koji raste preko više od polovine debljine miometrijuma i ušća lijevog jajovoda; u tkivu mezenterične arterije nije pronađeno limfoidno tkivo; u sigmoidnom kolonu otkriven je rast umjereno diferenciranog adenokarcinoma intestinalnog tipa, koji raste kroz sve slojeve crijevnog zida i raste u mezenterij; u 12 pregledanih limfnih čvorova nije otkriven rast tumora; rubovi resekcije su bez rasta tumora.

Tako je na osnovu podataka iz patomorfološkog izveštaja hirurškog materijala postavljena konačna klinička dijagnoza.

Glavna bolest: PMNC: rak sigmoidnog kolona pT3N0M0 stadijum II; sinhroni karcinom tijela materice pT1sN0M0 IC stadijum; metakroni karcinom bazalnih ćelija kože lica. Stanje nakon hirurškog lečenja karcinoma bazalnih ćelija kože lica 2010.

Komplikacije osnovne bolesti: subkompenzirana crijevna opstrukcija.

Prateće bolesti: fibroidi materice. IHD: angina pektoris FC II. Aterosklerotična kardioskleroza. Hipertenzija III stadijuma, II stadijum, kardiovaskularni rizik 4. Dijabetes tipa 2, zahteva insulin, umerena težina, subkompenzirana. BA mješovitog porijekla (alergijska i infekcijska), kronični recidivirajući tok, remisija. Difuzna pneumoskleroza. HOBP Hronični pijelonefritis, remisija. Hronični, rekurentni cistitis, remisija. Glaukom lijevog oka II–III, početna katarakta lijevog oka, angioskleroza retine lijevog oka. Osteohondroza lumbalne kičme. Bilateralna gonartroza prvog stepena.

Pacijent je 11. dana nakon hirurškog lečenja otpušten iz bolnice u zadovoljavajućem stanju.

Pacijent trenutno prima kemoterapiju po XELOX režimu i hormonsku terapiju progestinima.

zaključci

1. Prilikom praćenja pacijenata sa različitim oboljenjima (posebno sa prethodno identifikovanim malignim tumorima) treba imati na umu moguću pojavu 2 ili više malignih tumora kod istog pacijenta, kako sinhrono (istovremeno) tako i metahrono (sa razmakom od 6 meseci i više) , a ako se pojave tegobe koje mogu ukazivati ​​na razvoj tumorskog procesa, provesti sveobuhvatan pregled.

2. Uspjeh liječenja pacijenata sa PMNO postiže se odabirom kompleksne terapije koja je adekvatna stanju pacijenta, uključujući posebne metode liječenja.

3. Pitanje postepene opservacije u grupi ljudi sa već ustanovljenim tumorima i koji su bili liječeni od njih ostaje veoma važno.

Tsukanov A.S. i dr. Nasljedni karcinomi gastrointestinalnog trakta // Praktična onkologija. 2014. T. 15. br. 3. str. 126-133.

Vazhenin A.V. i dr. Eseji o primarnoj multiplicitetu malignih tumora. Čeljabinsk, 2000. 170 str.

Popova T.N., Fedorov V.E., Kharitonov B.S. Primarne višestruke sinhrone maligne neoplazme probavnog sistema // Medicinski almanah. 2011. br. 5. str. 76-79.

Loginov V.I. i dr. Uloga metilacije supresorskih gena u ranoj dijagnozi primarnog višestrukog i solitarnog karcinoma dojke i jajnika // Russian Medical Journal. Onkologija. 2012. br. 3 (1). str. 20-24.

Statistika malignih neoplazmi u Rusiji i zemljama ZND u 2010. / ur. M.I. Davidova, E.M. Axel. M., 2012. 307 str.

Chissov V.I., Starinski V.V., Petrova G.V. Maligne neoplazme u Rusiji 2010. (morbiditet i mortalitet). M., 2012. 260 str.

6130 0

Prije više od stotinu godina objavljeni su radovi T. Billrotha o identifikaciji dva ili više nezavisnih tumora kod pacijenata i potvrđivanju mogućnosti postojanja takve patologije, što mu omogućava da se s pravom smatra osnivačem doktrine o primarnoj multipliciteti malignih tumora.

Već od sredine prošlog stoljeća, broj publikacija o problemu primarne multiplicitnosti počeo je naglo rasti i do početka 90-ih godina u svjetskoj literaturi je opisano više od 30 tisuća opažanja primarnog višestrukog raka različitih lokalizacija.

Posljednjih desetljeća problem višestrukih neoplazmi postaje od posebnog značaja za fundamentalnu i kliničku onkologiju zbog uočenog porasta učestalosti drugog, trećeg i narednih tumora kod pacijenata oboljelih od raka.

Primarni višestruki maligni tumori, ili polineoplazija, je istovremeno ili naizmjenično formiranje žarišta malignog rasta koji se razvijaju neovisno i neovisno jedan o drugom unutar jednog ili više organa. Polineoplazija je jedna od opcija za nastanak malignih tumora kod oboljelih od raka.

Incidencija primarnih višestrukih malignih tumora je do 2-5% svih neoplazmi. Prema mišljenju većine autora, posljednjih decenija postoji jasan trend porasta incidencije polineoplazije.

Ovaj rast je rezultat poboljšanih dijagnostičkih metoda i otkrivanja ranih karcinoma, kao i povećane efikasnosti liječenja primarnih (prvih) tumora, omogućavajući pacijentu da „preživi“ do razvoja drugog tumora. Primarni višestruki tumori nalaze se kod ljudi bilo koje dobi, ali se najčešće razvijaju kod osoba starijih od 50 godina, te kod muškaraca u starijoj dobi nego kod žena.

Kriterijumi za primarnu multiplicitetu malignih tumora

Kriterijumi za primarnu multiplicitnost malignih tumora oduvijek su bili predmet debate. Budući da prisustvo nekoliko primarnih tumora u velikoj mjeri određuje taktiku liječenja, od posebne je važnosti izrada kriterija za polineoplaziju kojima se može voditi i prije početka antitumorske terapije.

Vjeruje se da univerzalni znaci primarne multiplicitnosti tumora svih lokalizacija ne postoje i ne mogu postojati zbog razlika u njihovoj onkogenezi i beskonačne raznolikosti morfoloških varijanti.

Međutim, u savremenoj literaturi, sljedeći kriteriji za primarnu višestrukost smatraju se najinformativnijim:

1) svaki tumor mora imati jasnu sliku maligniteta;
2) tumore treba locirati odvojeno;
3) mora se dokazati primat, a ne metastatsko porijeklo svakog tumora.

Primat se najpouzdanije utvrđuje razlikama u histološkoj strukturi pojedinačnih tumora. Drugim riječima, potrebno je da ovi tumori nisu ni metastaze, ni recidivi, niti otisci koji su nastali kontaktom sa drugim tumorima (npr. na kontaktnim površinama dvije usne ili obraza i jezika itd.). U ovom slučaju treba se usredotočiti prije svega na znakove primata tumora na svakoj lokaciji.

Koncept sinhronije i metahronije tumora

Polineoplazije, u skladu sa vremenom njihovog otkrivanja, obično se dijele na sinkrone (tumori se otkrivaju istovremeno) i metakrone (dijagnosticiraju se sekvencijalno). Ova podjela se zasniva na dužini intervala između otkrivanja prvog i narednih tumora, ali ne i na vremenu njihovog nastanka, jer su stope rasta tumora različite i zavise od mnogih faktora.

Razmak od 6 mjeseci između otkrivanja tumora većina onkologa prepoznaje kao uslovni kriterij za sinhroniju ili metahroniju. Dakle, ako se drugi tumor otkrije u roku od 6 mjeseci nakon prvog, onda se ovaj proces smatra sinhronim, ako više od 6 mjeseci - metahronim.

Osim toga, kod jednog pacijenta višestruki tumori se mogu dijagnosticirati uzastopno više puta, ponekad nakon sinhrone kombinacije. U tom smislu razlikuju se grupe sinhrono-metahronih i metahrono-sinhronih tumora.

Trenutno se može smatrati utvrđenim da metakroni tumori svih lokalizacija prevladavaju nad sinkronim. S tim u vezi, značajan udio metahronih tumora u strukturi polineoplazija uvjerljivo ukazuje na značaj kliničkog pregleda pacijenata izliječenih od malignih neoplazmi.

Očigledno je da svi takvi pacijenti zahtijevaju stalno praćenje tokom života i redovne sveobuhvatne preglede, uzimajući u obzir organe i sisteme u kojima je najvjerovatniji razvoj drugog tumora.

Klasifikacija primarnih višestrukih malignih tumora

Klasifikacija primarnih multiplih malignih tumora oduvijek je bila predmet velike pažnje, ali do danas ne postoji praktična onkologija koja bi zadovoljila potrebe.

Uzimajući u obzir planiranje liječenja, moderne klasifikacije temelje se na mogućim varijantama kliničke situacije, pri čemu se prije svega uzima u obzir lokalizacija tumora i stupanj širenja svakog od njih.

Oni su:

1) višestruki maligni tumori u jednom organu (tzv. sistematizovani tumori);
2) tumori u parnim ili simetričnim organima (odgovarajući);
3) tumori različitih organa (nesistematizovani);
4) kombinacija solidnih i sistemskih neoplazmi;
5) kombinacija malignih tumora sa graničnim ili benignim.

Uz sve ove opcije višestrukosti, svaki tumor se može otkriti u različitoj fazi tumorskog procesa, što također utiče na izbor posebne metode liječenja.

Patogenetske osnove primarne multiplicitete malignih tumora

Patogenetska osnova primarnog multiplicitnosti malignih tumora nije u potpunosti utvrđena. Različite pretpostavke su date u vezi sa razlozima njihovog nastanka. Rezultati generalizacije ogromnog kliničkog materijala i podaci iz epidemioloških studija omogućavaju nam da identifikujemo niz etioloških faktora koji određuju visok rizik od razvoja višestrukih tumora.

Nesumnjivo postoji određena veza između nasljedne predispozicije i pojave primarnog višestrukog karcinoma. Tako su danas dobro poznati „nasljedni karcinomi“ i tumorski sindromi povezani s genetskim poremećajima, u kojima se povećava incidencija malignih neoplazmi, uključujući primarne višestruke.

S tim u vezi, u nizu situacija dijagnoza „primarnih višestrukih tumora” vjerojatno sugerira da pacijent ima „klasični” nasljedni karcinom ili druge razloge za neuobičajeno visoku predispoziciju za razvoj onkološke patologije.

Pojava naknadnih tumora često je povezana s negativnim učinkom na tijelo primarnog, čak i izliječenog tumora (sindrom kankrofilije). Štaviše, rizik od razvoja drugog i narednih tumora kod pacijenata nakon izlječenja prvog je otprilike 1,3 puta veći nego kod osoba koje ranije nisu imale tumore.

Dakle, kod 5-10% pacijenata koji su preživjeli razvija se maligni proces druge lokalizacije i povećava se vjerojatnost novih nezavisnih tumora kako se povećava broj već identificiranih.

Razvoj drugog tumora ovisi o spolu i dobi pacijenta kada je prvi tumor izliječen i njegovoj lokaciji. Konkretno, kod onih koji su izliječeni u djetinjstvu, rizik od razvoja drugog tumora je 10 puta veći nego kod onih koji su dijagnosticirani u odrasloj dobi, a incidencija metahronog karcinoma dostiže 12%.

Na moguću ulogu infekcije humanim papiloma virusom ukazuje se u nastanku sinhrone polineoplazije ženskih genitalnih organa i organa orofaringealne zone, hormonalnih i metaboličkih poremećaja - u nastanku više tumora u hormonski zavisnim organima, kao i nasljednih ili stečenih stanja imunodeficijencije.

Brojna zapažanja ukazuju da je jedan od najvažnijih uzroka nastanka primarnih višestrukih tumora djelovanje egzogenih kemijskih i fizičkih kancerogena.

Problem egzogeno indukovane kancerogeneze ima još jedan važan aspekt u vezi sa poznatim kancerogenim dejstvom citostatika i zračenja. Brojni autori su primijetili povećanu incidencu drugog tumora, obično unutar polja zračenja, kod pacijenata izloženih terapiji visokim dozama zračenja.

Štoviše, rizik od razvoja tumora raste sa povećanjem površine zračenja i ovisi o dobi pacijenata. Metahrone neoplazme se posebno često razvijaju kod djece liječene visokim dozama zračenja (više od 25 Gy) u kombinaciji s alkilirajućim agensima kao sinergistima za izlaganje zračenju.

U nekim slučajevima, razvoj primarnih višestrukih tumora se vjerovatno može objasniti multicentričnošću njihovog porijekla iz tumorskog polja, kada se sve tačke rasta ne spajaju u jedan tumorski čvor, već su izvor rasta nekoliko nezavisnih neoplazmi. Vrijeme njihove kliničke manifestacije bit će različito i ovisi o individualnoj agresivnosti rasta tumora, lokalizaciji i može se kretati od nekoliko mjeseci do desetina godina.

Dakle, uzroci primarnog mnoštva malignih neoplazmi mogu biti različiti faktori: genetski, ekološki, jatrogeni, virusni, unutar-ekološki.

Međutim, unatoč intenzivnom razvoju istraživanja u ovoj oblasti, trenutno još uvijek nema jasnih ideja o nizu pitanja koja se odnose na polineoplaziju. Do sada je ostalo kontroverzno pitanje da li je primarna multiplicitnost posljedica diseminacije klonova mikrometastaza primarnog tumora ili višestruke neoplazije imaju nezavisno porijeklo.

Rezultati molekularno-genetičkih studija ukazuju na mogućnost realizacije svake od ove dvije alternativne patogenetske opcije za nastanak polineoplazije.

Opći principi liječenja primarnih višestrukih tumora

Određivanje temeljnih pozicija u izboru taktike liječenja jedan je od gorućih aspekata problema polineoplazije. Prije samo nekoliko desetljeća otkrivanje drugog malignog tumora u pravilu je služilo kao kontraindikacija za radikalno liječenje.

Sada, zahvaljujući poboljšanju metoda antitumorske i prateće terapije, povećanim mogućnostima rehabilitacije, situacija se promijenila i sama formulacija pitanja razvoja pristupa taktike liječenja takvih pacijenata postala je stvarna.

Glavna poenta strategije liječenja polineoplazije se svodi na ovo. Šta. ako stanje pacijenta dozvoljava, potrebno je liječiti sve tumore paralelno ili uzastopno. U ovom slučaju, generalno pravilo je sljedeće: bez ugrožavanja radikalizma, težiti tretmanu koji čuva organe i koji funkcionalno štedi u vidu laserske, fotodinamičke, radijacijske destrukcije ili njihove kombinacije s parcijalnim resekcijama organa.

Polazišta pri odabiru taktike liječenja su: sinhroni ili metakroni tumori; lokalizacija, stadij, histogeneza i prognoza svakog od identificiranih tumora; starost i somatsko stanje pacijenta, realne mogućnosti antitumorske terapije za svaki identifikovani tumor i rizik od komplikacija.

Konzilijum će prije svega morati procijeniti mogućnost i ciljeve liječenja (radikalnog, palijativnog, simptomatskog) za svaki identificirani tumor i odrediti redoslijed istovremenog ili uzastopnog liječenja.

Prilikom izrade plana liječenja potrebno je uzeti u obzir različite kliničke situacije: oštećenje jednog, ili uparenog, ili različitih organa: kombinacija čvrstih i sistemskih neoplazmi; kombinacija malignih i graničnih ili benignih tumora itd. Na raznolikost programa liječenja također će uticati stepen prevalencije i dozvoljeni obim posebnog tretmana za svaki tumor.

Kada je somatsko stanje pacijenata očuvano, izbor taktike liječenja među brojnim dostupnim opcijama za svaki identificirani tumor je ključna točka. Ukoliko istovremeno liječenje nije moguće, potrebno je utvrditi redoslijed djelovanja na različite tumore, što je ponekad izuzetno teško izvesti.

Najteže je razviti strategiju liječenja u situacijama u kojima je jedan od tumora podvrgnut radikalnom liječenju, a drugi zbog lokalnog širenja podliježe palijativnom liječenju i prognoza za njega je nepovoljna.

Ako je pacijent prepoznat kao operabilan, onda je vrlo važna stvar odrediti redoslijed istovremenih ili uzastopnih operacija. Ako su oba tumora resektabilna, prednost se daje njihovom istovremenom uklanjanju, ili se prvo radi intervencija na organu gdje tumor ima lošiju prognozu, a potom - povoljniju.

Nesumnjivo je da je tokom hirurškog lečenja potrebno težiti razumnom smanjenju obima resekcije, a kod uslovne resektabilnosti preporučljivo je isključiti produžene i kombinovane intervencije, jer one povlače teške komplikacije, visok mortalitet ili dubok invaliditet. U postoperativnom periodu, u pravilu, potrebna je adjuvantna kemoradioterapija, koju treba, ako je moguće, izbjegavati u slučaju primarne multipličnosti.

Istovremeno, strategija i taktika sinhrono i metahrono otkrivene polineoplazije imaju svoje karakteristike i razlike. Tako su kod sinhronih tumora glavni problemi u izradi plana liječenja često povezani s potrebom kombiniranog i kompleksnog liječenja svih identificiranih tumora koji se razlikuju po osjetljivosti na zračenje i djelovanje lijekova.

U slučaju metahronih neoplazmi, u trenutku otkrivanja drugog i svakog sljedećeg tumora, potrebno je voditi računa o dvije pozicije: potpunosti izlječenja prethodno identifikovanog tumora, kao i somatskom stanju i pokazateljima funkcije. vitalnih organa pacijenta zbog prethodnog liječenja. Oni određuju raspon kliničkih opcija od najpovoljnije do kritične.

U slučaju potpune remisije nakon liječenja prethodno identificiranog tumora i bez funkcionalnih i organskih poremećaja, metakroni tumor treba liječiti kao svaki primarni tumor, birajući adekvatan skup terapijskih prednosti. Taktika kombinovanja rezidualnog tumora ili generalizacije prvog tumora bez funkcionalnih i organskih poremećaja sa drugim tumorom može se uporediti sa istovremeno identifikovanim primarnim višestrukim tumorima.

Nema sumnje da je u teškim situacijama s polineoplazijom potreban posebno odgovoran i uravnotežen odnos prema pacijentima. Naravno, ostaje na snazi ​​postulat: liječenje ne bi trebalo biti teže od bolesti. Ljekarov entuzijazam i široke mogućnosti moderne antitumorske terapije ne mogu opravdati pokušaj liječenja koji je povezan s rizikom od fatalnih komplikacija i teške invalidnosti, posebno sa lošom prognozom. Istovremeno, otkrivanje ne samo drugog, već i trećeg, četvrtog i petog tumora ne isključuje pokušaje radikalnog liječenja.

Uglyanitsa K.N., Lud N.G., Uglyanitsa N.K.