Nesvjestica i kolaps kod djece: uzroci i hitna pomoć. Neočekivani vaskularni kolaps: kako ga ne pobrkati sa nesvjesticom, pomoć da stigne hitna pomoć Terapija lijekovima tokom kolapsa

2368 0

Kolaps (lat. collapsus - padati) je akutna vaskularna insuficijencija, praćena kombinacijom smanjenog vaskularnog tonusa i smanjenja volumena cirkulirajuće krvi. Kolaps je teži i dugotrajniji poremećaj sistemske cirkulacije od nesvjestice.

Za razliku od nesvjestice, gubitak svijesti prilikom kolapsa se rijetko javlja, jer nema primarnog spazma cerebralnih žila. Hipoksija, vagovazalni utjecaji i intoksikacija igraju glavnu ulogu u nastanku kolapsa. U domaćoj, a posebno njemačkoj naučnoj medicinskoj literaturi, kolapsi uključuju hipoksične, ortostatske i njihove kliničke varijante.

Prvi od njih se može pojaviti kada je izložen zraku s niskim sadržajem kisika i niskim barometrijskim tlakom (pri usponu na visinu), drugi - kada je izložen ubrzanjima duž vertikalne ose tijela (preopterećenja za pilote i astronaute pri penjanju prema gore ili za avionske putnike - kada avion padne u jame).

Ortostatski kolaps moguć je kod putnika brzih liftova i jednostavno pri prelasku iz ležećeg u uspravan položaj, na primjer kod pacijenata koji se oporavljaju od teških bolesti. Njegova patogeneza uključuje preraspodjelu krvi u osnovne dijelove cirkulacijskog sustava pod utjecajem gravitacije u pozadini neučinkovite regulacije vaskularnog tonusa.

Ortostatski (koji se naziva i vazomotorni) kolaps također uključuje fenomene koji se javljaju kod pacijenata s oštrim, kritičnim smanjenjem tjelesne temperature; sa brzim pražnjenjem transcelularnih volumena (ascites, pleuritis, gigantski tumori, napadi nekontrolisanog povraćanja).

Klinička slika kolapsa različitog porijekla je u osnovi slična. Kod svih oblika kolapsa bolesnici dugo zadržavaju svijest, ali spolja izgledaju ravnodušni prema svojoj okolini, mogu se žaliti na vrtoglavicu, osjećaj melanholije, zamagljen vid i zujanje u ušima.

Koža im je blijeda sa akrocijanozom, mramornim uzorkom i prekrivena hladnim, ljepljivim znojem. Turgor tkiva i tjelesna temperatura se smanjuju. Disanje postaje plitko, puls mekan i ubrzan. Krvni pritisak i centralni venski pritisak ponekad se značajno smanjuju. Srčani minutni volumen se također smanjuje. Uočena je oligurija.

Ozbiljnost prognoze pogoršava hiperkoagulacija u područjima usporene ili ustajale cirkulacije, tromboza krvnih žila, što doprinosi ishemiji organa i tkiva. U tom kontekstu, uz dugotrajan tok kolapsa, moguć je razvoj istinskog akutnog zatajenja bubrega, zatajenja više organa (MOF) i smrti pacijenata.

Postoje blage, umjerene i teške kliničke varijante kolapsa čija su glavna mjera parametri krvnog tlaka i otkucaja srca.

Blagi kolaps karakteriše pojava vrtoglavice, slabosti i blede kože kod bolesnog deteta. Postaje vlažan i hladan na dodir. Broj otkucaja srca se povećava za 20-30% od početnog nivoa. Krvni tlak je u granicama normale, pulsni krvni tlak (razlika između sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka) opada. Oligurija.

Kod umjerenog oblika kolapsa uočavaju se izraženije subjektivne senzacije: strah, strah od smrti, uzbuđenje djeteta. Pacijent ne može zadržati uspravan položaj tijela. Pojavljuje se hladan ljepljivi znoj, akrocijanoza i hladni ekstremiteti. Otkucaji srca se povećavaju za 40-60% od prvobitne. Krvni pritisak se smanjuje, sa sistolnim krvnim pritiskom u rasponu od 60-80 mmHg. Art., dijastolni krvni pritisak ispod 60 mm Hg. Art. ili je određen fenomen „neprekidnog tona“. Oligurija je značajna.

Teški kolaps karakteriše zamućenje svesti do tačke pospanosti i stupora. Koža je oštro bleda, žućkasta ili sa difuznom cijanozom, hladna na dodir, vlažna. Periferni puls je u obliku niti ili se ne može detektovati. Puls je 60-100% veći od početnog. Sistolički krvni pritisak je ispod 60 mmHg. čl., ne može se uopće utvrditi. Anurija. Intestinalna pareza.

Za blagi, plitki ortostatski kolaps, volumen terapije odgovara onoj koja se izvodi za nesvjesticu, uključujući uvođenje kofeina, kordiamina unutar ili ispod kože, čime se osigurava pristup svježem zraku ili kisiku. Pacijent mora zauzeti horizontalni položaj sa blago podignutim nogama.

Za umjerene i teške oblike koriste se vazopresori: mesaton 1% u dozi od 0,1 ml/godišnje (ne više od 1,0 ml) ili adrenalin - 0,01-0,1 mg/kg (ne više od 1,0 ml) pod kožu; dopamin u dozi od 5-10 mcg/kg/min ili norepinefrin - 0,1-1,0 mcg/kg/min u venu, kao kontinuirana infuzija. Pacijenti podliježu hospitalizaciji nakon pružanja hitnih mjera.

V.P. Molochny, M.F. Rzyankina, N.G. Živio

Teški oblik vaskularne insuficijencije, koji je praćen padom vaskularnog tonusa i smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi u tijelu. Kolaps se manifestuje izraženim padom krvnog i venskog pritiska, pojavom simptoma koji ukazuju na cerebralnu hipoksiju i inhibicijom tjelesnih funkcija važnih za život.

hipovolemija (krvarenje)

insuficijencija nadbubrežne žlijezde

sindrom bola

zarazne bolesti

Otkazivanje Srca.

Klinički simptomi

Naglo pogoršanje opšteg stanja: jako bljedilo sa mramornim uzorkom kože, cijanoza usana, hladan znoj, snižena tjelesna temperatura, maglovita ili odsutna svijest, ubrzano, plitko disanje, tahikardija. Auskultacija - glasni srčani tonovi. Ozbiljnost stanja tokom kolapsa određena je stepenom smanjenja krvnog pritiska.

Hitna pomoć u prehospitalnoj fazi (kod kuće)

Omogućite pacijentu sa kolapsom udoban položaj, podignite donje udove pod uglom od 30 - 45 stepeni.

Osigurajte slobodno disanje (otkopčajte pojas, ovratnik košulje, skinite konstriktivnu odjeću)

Omogućite pristup svježem zraku (otvorite prozor)

Udahnite supstancu koja iritira gornje disajne puteve (amonijak). Obrišite lice i grudi hladnom vodom.

Trljajte ili masirajte udove.

Dajte kordiamin subkutano u jednoj dozi od 0,1 ml/godišnje djetetovog života ili 10% otopine kofein benzoata

0,1 ml/godina života.

Dijete koje ima kolaps mora biti pokriveno jastučićima za grijanje i ćebetom.

Hitna pomoć za kolaps u bolničkoj fazi

Vratite volumen cirkulirajuće krvi intravenskom primjenom otopina za infuziju: reopoliglucin, poliglucin,

• 0,9% izotonični rastvor natrijum hlorida do 20 mg/kg, 5% glukoze.
• 3% prednizolon 2-3 mg/kg IV ili IM;

Adrenalin 0,1% rastvor adrenalina supkutano u dozi od 0,1 ml/god života. Ako nema efekta subkutano, propisuje se mezaton 1% - 0,1 ml/god života, ili 0,2% rastvor adrenalina intravenozno, intramuskularno, 1 ml. od čega se razblaži u 250 ml 5% rastvora glukoze, aplicira se intravenozno 15-30 kapi u minuti uz pažljivo praćenje krvnog pritiska

Mjere usmjerene na eliminaciju osnovne bolesti.

Algoritam za hitnu pomoć za anafilaktički šok.

Stavite bebu na leđa sa spuštenom glavom i podignutim nogama:

Okrenite glavu na stranu kako biste spriječili aspiraciju povraćanja:

Očistite usta od sadržaja:

Omogućite pristup svježem zraku:

Držite toplo:

Odmah zaustavite dalje izlaganje alergenu:

• - ako je alergen primijenjen intravenozno, prekinuti primjenu kap po kap, ali ne napuštati venu (lijekove ćete naknadno davati kroz nju;)
• - ako se alergen primjenjuje intramuskularno, staviti podvez proksimalno od mjesta uboda i staviti hladno.
• - ako ste alergični na hranu, isperite želudac.
• 7. Očistite disajne puteve i dajte vlažni kiseonik.
• 8. Odmah počnite davati izotonični rastvor natrijum hlorida.
• 9. Pratite puls, disanje, krvni pritisak.
• 10. Nastavite sa terapijom kiseonikom.
• 11. U slučaju teške hipotenzije dati 0,1% rastvor adrenalina
• 12. Koristite glukokortikoide: prednizolon u količini od 1-5 mg/kg tjelesne težine ili deksametazon 12-20 mg/kg.
• 13. U slučaju bronhospazma dati aminofilin 2,4% - 20 ml (pod kontrolom krvnog pritiska).
• 14. Dati antihistaminike tavegil ili suprastin 2-4 ml.
• 15. Ponovite davanje svih lijekova svakih 10-15 minuta ako nema efekta.
• 16. Hospitalizirati na specijaliziranom odjeljenju

Algoritam hitne pomoći za hipertermiju.

Stavite bebu u krevet.

Izmjerite tjelesnu temperaturu vašeg djeteta:

• a) ako je djetetova tjelesna temperatura 37,0-37,5°C, propisati dosta tečnosti;
• b) ako je djetetova tjelesna temperatura 37,5-38,0°C:
  • - skinite dete;
  • - izvršiti fizičko hlađenje: razrijediti alkohol 1:1, obrisati tijelo djeteta, pokriti;
  • - stavite hladan oblog na čelo;
• c) ako je tjelesna temperatura djeteta 38,0-38,5°C
• - dati antipiretičke lijekove: Panadol, paracetamol, ibuprofen itd.
• d) ako dijete ima tjelesnu temperaturu od 38,5°C ili više:
  • - litičnu smjesu primijeniti intramuskularno: analgin 0,1 ml/god, difenhidramin 0,1 ml/god, papaverin 0,1 ml/god;
  • 5. Dajte terapiju kiseonikom.
  • 6. U roku od 20-30 minuta od početka događaja pokušajte izazvati mokrenje kod djeteta.
  • 7. Izmjerite tjelesnu temperaturu nakon 20-30 minuta.
  • 8. Ispravite preduzete mjere uzimajući u obzir indikatore ponovljene termometrije.

Algoritam za pružanje hitne pomoći za napade.

Položite dijete na ravnu površinu, uklonite sve moguće oštećujuće predmete.

Olabavite usku odjeću.

Omogućite pristup svježem zraku, ako je moguće, dajte vlažni kisik.

Između kutnjaka stavite čvor ili lopaticu umotanu u vatu ili zavoj.

Ubrizgajte intramuskularno ili intravenozno lijekove koji potiskuju ekscitabilnost središnjeg nervnog sistema i povećavaju otpornost mozga na hipoksiju:

• - Relanijum (sibazon, bruzepam) - 0,1 ml/kg ili
• - droperidol 0,1-0,2 ml/kg za 1 godinu života ili
• - 25% rastvor magnezijum sulfata 0,1-0,2 ml/kg odn
• - GHB 50-100 mg/kg

Algoritam za hitnu pomoć kod krvarenja iz nosa.

Krvarenje iz nosa može biti traumatično i spontano. U prvu grupu spadaju krvarenja koja prate povrede. „Simptomatsko krvarenje se javlja u pozadini drugih bolesti: avitamin, ciroza jetre, bolesti krvi, nefritis, hipertenzija, endokrini poremećaji kod djevojčica. Na osnovu lokacije krvarenja iz nosa se dijele na prednja i stražnja. Oštećenje prednjih dijelova nosa je praćeno istjecanjem krvi ako su stražnji dijelovi nosa oštećeni, gutanje krvi može stimulirati želučano ili plućno krvarenje. U slučajevima obilnog krvarenja javljaju se bljedilo, letargija, vrtoglavica i tinitus.

Hitna nega:

Umirite dijete, sjednite ga pognute glave (sprečavanje aspiracije, gutanja krvi).

Otkopčajte usku odjeću i zamolite dijete da diše ravnomjerno i duboko.

Omogućite pristup svježem zraku.

Pritisnite krilo nosa na nosni septum na odgovarajućoj strani

Stavite hladan oblog na most nosa i potiljak na 30 minuta za refleksni vaskularni spazam.

Stavite jastučiće za grijanje na stopala ili organizirajte tople kupke za stopala.

Navlažite salvetu u 3% otopini vodikovog peroksida ili 0,1% otopine adrenalina ili 1% Vicasola ili 5% aminokaproične kiseline i umetnite je u odgovarajući nosni prolaz.

Ako krvarenje ne prestane, uzmite turundu dužine 25-30 cm, potopite je u 3% otopinu vodikovog peroksida ili 5% aminokaproične kiseline, ubacite u odgovarajući nosni prolaz i zapakirajte. Ostavite Turundu 12-24 sata.

Dajte ili ubrizgajte intramuskularno vikasol (kalcijum hlorid, aminokaproična kiselina, dicinon, vitamin C)

Ako gore navedene mjere nisu efikasne, odmah hospitalizirajte!

Po život opasno stanje u kojem krvni tlak pada i dotok krvi u vitalne organe se pogoršava naziva se kolaps. Ovo stanje se manifestuje pojavom jake slabosti i bljedila kod osobe, hlađenjem ekstremiteta i izoštravanjem crta lica.

Kolaps također znači jedan od oblika akutne vaskularne insuficijencije, kod kojeg dolazi do oštrog pada vaskularnog tonusa ili brzog smanjenja volumena cirkulirajuće krvi, što dovodi do:

• Inhibicija vitalnih funkcija tijela;
• Smanjeni venski protok do srca;
• Pad venskog i krvnog pritiska;
• Hipoksija mozga.

Važno je pravilno utvrditi uzrok stanja i znati kako pružiti prvu pomoć u slučaju kolapsa, jer to može pomoći da se spasi život osobe prije transporta u medicinsku ustanovu.

Uzroci kolapsa

Mogući uzroci kolapsa mogu biti akutne infekcije, koje uključuju meningoencefalitis, tifus i tifus, upalu pluća itd. Stanje se javlja i u pozadini akutnog gubitka krvi, bolesti nervnog i endokrinog sistema, egzogenih intoksikacija koje su posljedica trovanja organofosfornim spojevima ili ugljičnim monoksidom.

U medicinskoj praksi zabilježeni su brojni slučajevi u kojima je došlo do kolapsa kao posljedica ortostatske preraspodjele krvi uslijed predoziranja lijekovima kao što su antihipertenzivi, blokatori ganglija, inzulin itd.

Kolaps se može razviti kao posljedica komplikacija sindroma niskog minutnog volumena, koji nastaje tijekom akutnog infarkta miokarda s tahikardijom, dubokom bradikardijom i disfunkcijom sinusnog čvora.

Kolaps kardiovaskularnog sistema može biti uzrokovan:

• Pubertet kod djevojčica;
• Oštra promjena položaja tijela u ležećeg pacijenta;
• Visoka temperatura okoline;
• Teški strujni udar;
• Dehidracija tijela;
• Jaka doza jonizujućeg zračenja.

Uzroci kolapsa su i spinalna i epiduralna anestezija, akutna oboljenja trbušnih organa.

Znaci kolapsa

U bolesnika se iznenada javlja osjećaj opće slabosti, zimice, vrtoglavice, zimice, neutažive žeđi i pada tjelesne temperature. Znakovi kolapsa su manifestacije kao što su:

• Oštrina crta lica;
• Hlađenje ekstremiteta;
• Blijedo kože i sluzokože (ponekad s cijatoničnom nijansom);
• Cijelo tijelo, ili samo čelo i sljepoočnice, prekriveni su hladnim znojem;
• Slabost pulsa;
• Smanjen krvni pritisak.

Prilikom pregleda bolesnika obično se otkrije da mu srce nije prošireno sa tupim, ponekad aritmičnim tonusima, disanje je ubrzano i plitko, a diureza smanjena. Krvni test pokazuje da je njegov volumen smanjen, hematokrit povećan, a metabolička acidoza je dekompenzirana.

Bolesnik ima želju da legne ili sjedi pognute glave, ne osjeća gušenje uprkos kratkom dahu, svijest mu je očuvana ili zamračena, ovo stanje karakterizira potpuna ravnodušnost prema onome što se događa oko njega.

Znakovi kolapsa su i usporena reakcija zenica na svjetlost, grčevi i drhtanje prstiju.

Vrste kolapsa

U medicini postoje konvencionalno tri tipa kolapsa:

• Hypovolemic;
• kardiogeni;
• Vazodilatatorno.

Pojava hipovolemijskog kolapsa uzrokovana je dehidracijom organizma, teškim gubitkom krvi ili gubitkom plazme, zbog čega se volumen krvi u žilama naglo smanjuje.

Kardiogeni kolaps nastaje u pozadini:

• Otkazivanje Srca;
• Akutna srčana disfunkcija;
• Oštar pad minutnog volumena srca.

Vasolidacijski kolaps karakterističan je za teška infektivna i toksična stanja, duboku hipoksiju, hipertermiju, hipokapniju, endokrinopatiju, a razvija se pri nepravilnoj primjeni lijekova i višku kinina, histamina i adenozina u krvi, što dovodi do općeg perifernog vaskularnog otpora.

Kolaps: prva pomoć i liječenje

U zavisnosti od uzroka stanja, potrebno je u kratkom roku pacijentu pružiti prvu pomoć u slučaju kolapsa. Ako je stanje uzrokovano krvarenjem, potrebno je zaustaviti trovanje otrovnim tvarima, ukloniti ih iz tijela pomoću specifičnih antidota.

Zatim je potrebno pacijenta odvesti u medicinsku ustanovu, gdje će mu se propisati adekvatan tretman za kolaps - izvršit će se transfuzija krvnih nadomjestaka, pomoću fizioloških otopina, hemodeza, poliglukina i reopoliglucina, ako je potrebno, mogu se koristiti krvne komponente striktno kako je propisano.

Zatim, kod liječenja kolapsa, pacijentu se daje bolusna intravenska injekcija od 60-90 mg prednizolona, ​​ako je učinak njegove primjene nedovoljan, dodaje se sljedeće:

• 10% rastvor kofeina – 1-2 ml;
• 1% rastvor Mezatona – 1-2 ml;
• 0,2% rastvor norepinefrina – 1 ml;
• Kordiamin – 1-2 ml;
• 10% rastvor sulfokamfokaina – 2 ml.

Za metaboličku acidozu, pacijentu se daje intravenska injekcija 8,4% (50-100 ml) ili 4,5% (100-200 ml) rastvora natrijum bikarbonata. Ako je kolaps uzrokovan sindromom niskog minutnog volumena uzrokovanog aritmijom, obično se propisuju antiaritmički lijekovi, razrijeđeno 25, 100 ili 200 mg dopamina u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida ili 5% rastvora glukoze se daje intravenozno, a hitna pomoć je i kardiološka pomoć. obezbeđeno.

Kolaps je stanje u kojem se pogoršava dotok krvi u unutrašnje organe i pada krvni pritisak, što ugrožava život osobe. Prilikom razvoja stanja najvažnije je utvrditi što je uzrokovalo njegovu pojavu, jer naknadno liječenje kolapsa treba biti usmjereno na otklanjanje uzroka. Nadalje, ovisno o indikacijama i vrsti kolapsa, liječnik propisuje adekvatnu medikamentoznu terapiju, može propisati transfuziju krvnih nadomjestaka i primijeniti srčani pejsing.

Video sa YouTube-a na temu članka:

U savremenom svetu postoji toliko različitih bolesti da ponekad ni ne slutite koji će vas problem zadesiti u sledećoj životnoj fazi. Postoje bolesti koje predstavljaju veliku opasnost za naš organizam, a ponekad i za naše živote. U nekim slučajevima, uz ozbiljne komplikacije, može doći do kolapsa i hitno će biti potrebna hitna pomoć kako bi se spasio život osobe.

Šta je kolaps

Kod mnogih bolesti može doći do poremećaja u funkcionisanju autonomnog nervnog sistema, koji je odgovoran za regulaciju vaskularnog tonusa. U takvim situacijama, akutna

Tokom kolapsa, pritisak opada jer se javlja pareza malih krvnih sudova. Volumen krvi koja se kreće kroz njih naglo se smanjuje, a protok krvi se usporava. To dovodi do činjenice da mozak prestaje primati potrebnu količinu kisika i hranjivih tvari. Isto važi i za srčani mišić.

U ovom stanju je poremećena opskrba krvlju u cijelom tijelu, što dovodi do metaboličkih poremećaja. Ne samo neuro-refleksni poremećaji mogu dovesti do vaskularne insuficijencije, već i toksične tvari proteinske prirode. To se obično dešava tokom zaraznih bolesti, kao što su upala pluća, tifus, tokom srčanog udara ili teškog gubitka krvi.

Vrste kolapsa

Ovisno o klinici i patogenezi, kolaps se dijeli na tri tipa:

1. Simpatotoničan. Ovaj oblik kolapsa je praćen povećanim tonusom simpatičkog nervnog sistema, što dovodi do spazma arterija u celom telu. Sistolički pritisak je u takvim situacijama normalan ili blago povišen, a dijastolni pritisak visok. Ako se primijeti takav kolaps, hitno je potrebna hitna pomoć kako se ne bi razvile ozbiljnije komplikacije.
2. Vagotonični kolaps. U ovom stanju parasimpatički sistem dolazi u ton. Arterije se, naprotiv, šire, dijastolički tlak se smanjuje i opaža se bradikardija. Uzrok ovog stanja je strah, nesvjestica, hipoglikemijska koma.
3. Paralitički. Najčešće se to dešava kada su mehanizmi koji su odgovorni za regulaciju cirkulacije krvi ozbiljno iscrpljeni. Žile se šire, pritisak pada i dolazi do kolapsa, hitna pomoć se svodi na normalizaciju, prije svega, krvnog tlaka.

Uzroci kolapsa

Mnogi razlozi mogu uzrokovati stanje kao što je kolaps:

Ako dođe do kolapsa kao posljedica gore navedenih razloga, hitna pomoć će ovisiti o njima. U svakom slučaju, koraci će biti drugačiji.

Znaci kolapsa

Po pravilu, prepoznavanje kolapsa nije teško. Njegove manifestacije su obično jasne i svijetle, pa ga je gotovo nemoguće pobrkati s drugim bolestima. Glavni simptomi kolapsa uključuju sljedeće:

Pružanje hitne pomoći u slučaju kolapsa treba sprovesti odmah kako bi se osoba izvela iz ovog stanja što je brže moguće.

Simptomi kolapsa kod djece

Dječje tijelo je mnogo osjetljivije na bilo kakav kvar u svom funkcioniranju, pa se početak kolapsa može precizno zabilježiti. Simptomi su obično sljedeći:

U takvim situacijama hitno je potrebna hitna pomoć za kolaps kod djece.

Prva pomoć za kolaps

Može se desiti da vašoj voljenoj osobi treba pomoć oko kolapsa. Niko nije imun od ovoga, tako da svaka osoba treba da ima osnovne vještine u pružanju. Iako je algoritam za renderiranje obiman, svako ga se može sjetiti.

1. Pozovite hitnu pomoć.
2. U slučaju takvog napada, pacijent se mora postaviti na leđa na ravnu površinu.
3. Otkopčajte gornja dugmad na odjeći, ako ih ima.
4. Preporučljivo je otvoriti prozor u prostoriji kako bi više svježeg zraka ušlo.
5. Noge se mogu lagano podići kako bi se povećao dotok krvi u glavu.
6. Budući da dolazi do smanjenja tjelesne temperature, pacijent se mora zagrijati jastučićem za grijanje.
7. Stavite tampon natopljen amonijakom na nos.
8. Uvesti 0,1% rastvor "Adrenalina", 0,5% rastvor "Efedrina".
9. Ako je kolaps uzrokovan jakim krvarenjem, onda se mora zaustaviti.
10. Omogućite pacijentu potpuni odmor.
11. U slučaju srčanog zastoja potrebno je izvršiti kompresije grudnog koša u kombinaciji sa umjetnim disanjem.

Pogledali smo šta predstavlja kolaps. algoritam za njegovu implementaciju - ova pitanja smo se dotakli i mi, ali postoje i druge tačke koje se moraju uzeti u obzir.

Zabranjeno tokom kolapsa

Ako trebate pružiti prvu pomoć osobi u slučaju kolapsa, to ne znači da su sva sredstva dobra. Postoje stvari koje ne biste trebali raditi:

1. Bolesniku ni u kom slučaju ne treba davati lekove za srce, jer oni šire krvne sudove.
2. Za to vreme ne bi trebalo da pokušavate da sipate malo vode u usta ili ugurate tabletu.
3. Takođe nije preporučljivo koristiti šamare kako biste osobu doveli sebi.

Najčešće se u takvim situacijama računaju minute, pa i prije dolaska hitne pomoći treba pružiti nadležnu hitnu pomoć za nesvjesticu i kolaps.

Terapija lekovima tokom kolapsa

Hitna pomoć koja stiže sigurno će odvesti pacijenta u bolnicu. Pomoć će se pružati unutar njenih zidova, ali uz upotrebu lijekova. Prije svega, propisuju se intravenske infuzije natrijevog klorida. Količina lijeka se određuje prema stanju pacijenta. Lekar obraća pažnju na sledeće znakove:

Kao dodatna terapija propisano je:

• Protuupalni lijekovi, na primjer, Metipred, Prednizolon.
• Vazopresorni lijekovi se daju intravenozno.
• Za brzo ublažavanje grčeva primjenjuje se Novocaine.

Nakon što se stanje pacijenta normalizira, počinje liječenje bolesti koja je izazvala kolaps. Uvijek morate zapamtiti: ako se vaša voljena osoba sruši, hitna pomoć koju pružate može spasiti život. Zato svako treba da zna listu neophodnih radnji u takvoj situaciji. Zdravlje svima, neka vam se ovakve situacije nikada ne dese u životu.

Do akutnog zatajenja cirkulacije može doći zbog nekoliko razloga: smanjenja kontraktilnosti miokarda (srčana insuficijencija), oštrog pada vaskularnog tonusa (kolaps, akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, akutni gubitak krvi ili eksikoza). Akutno zatajenje cirkulacije može biti posljedica kombinacije srčanog i vaskularnog zatajenja, odnosno mješovitog.

Obnavljanje srčane aktivnosti glavna je komponenta oporavka od stanja kliničke smrti. CPR uključuje zatvorenu masažu srca, mehaničku ventilaciju, defibrilaciju, intravensku primjenu lijekova i hitnu eliminaciju metaboličke acidoze.

Kriterijumi efikasnosti zatvorene masaže srca su prenošenje masažnih pokreta u vidu pulsa na ulnarnu arteriju, smanjenje stepena cijanoze kože i sluzokože. Suženje zenica može se očekivati ​​samo ako se atropin i adrenalin nisu dali tokom reanimacije.

AKUTNA VASKULARNA INSUFICIJENCIJA

COLLAPSE

Ovo je po život opasna akutna vaskularna insuficijencija, koju karakterizira nagli pad vaskularnog tonusa, smanjenje volumena cirkulirajuće krvi, znakovi hipoksije mozga i inhibicija vitalnih tjelesnih funkcija.

Najčešći uzroci kolapsa kod djece: teška akutna zarazna patologija (crijevne infekcije, gripa, ARVI, upala pluća, pijelonefritis, tonzilitis itd.); akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde; predoziranje antihipertenzivnim lijekovima; akutni gubitak krvi; ozbiljne povrede.

Klinika kolapsa se u pravilu razvija u vrhuncu osnovne bolesti i karakterizira je progresivno pogoršanje općeg stanja pacijenta. U zavisnosti od kliničkih manifestacija, konvencionalno se razlikuju tri faze (varijante) kolapsa: simpatotonična, vagotonična i paralitička.

Simpatotonični kolaps

On uzrokovano poremećenom perifernom cirkulacijom zbog spazma arteriola i centralizacije krvotoka, kompenzacije

zasićeno oslobađanje kateholamina. Karakteriše ga djetetovo uzbuđenje i povećan tonus mišića; bljedilo i mramornost kože, hladne ruke i stopala; tahikardija, krvni pritisak normalan i povišen. Međutim, ovi simptomi su kratkotrajni, a kolaps se češće dijagnosticira u sljedećim fazama.

Vagotonični kolaps

U ovoj fazi uočava se značajno proširenje arteriola i arteriovenskih anastomoza, što je praćeno taloženjem krvi u kapilarnom koritu. Klinički karakteristični: letargija, adinamija, smanjen tonus mišića, jako bljedilo kože sa mramorom, teška akrocijanoza, nagli pad krvnog pritiska. Puls je obično slab, često se primjećuje bradikardija, može se javiti bučno i ubrzano disanje Kussmaulovog tipa i oligurija.

Paralitički kolaps

Uzrokuje ga pasivno širenje kapilara zbog slabljenja mehanizama regulacije cirkulacije krvi. Ovo stanje karakteriziraju: nedostatak svijesti sa potiskivanjem kožnih i bulbarnih refleksa, pojava plavo-ljubičastih mrlja na koži trupa i ekstremiteta, bradikardija, bradipneja s prijelazom na periodično Cheyne-Stokesovo disanje, krvni tlak pada na kritično nivoi, nitasti puls, anurija. U nedostatku hitne pomoći dolazi do smrti.

Urgent Care

Mjere liječenja moraju se započeti odmah!

Dijete je potrebno vodoravno položiti na leđa sa blago zabačenom glavom, pokriti ga toplim jastučićima za grijanje i omogućiti protok svježeg zraka.

Osigurati slobodnu prohodnost gornjih dišnih puteva (izvršiti pregled usne šupljine, skinuti restriktivnu odjeću).

U slučaju simptoma simpatotonskog kolapsa potrebno je otkloniti spazam perifernih žila intramuskularnom primjenom antispazmodika (2% otopina papaverina 0,1 ml/godina života ili otopina drotaverina 0,1 ml/godina života).

Za simptome vagotonskog i paralitičkog kolapsa potrebno je:

■ obezbediti pristup perifernoj veni i započeti infuzionu terapiju rastvorom reopoliglucina ili kristaloidima (0,9% rastvor natrijum hlorida ili Ringerov rastvor) brzinom od 20 ml/kg u trajanju od 20-30 minuta;

■ istovremeno davati kortikosteroide u jednoj dozi: hidrokortizon 10-20 mg/kg IV ili prednizolon 5-10 mg/kg IV ili u dno usta, ili deksametazon 0,3-0,6 mg/kg IV V.

Za teško rješivu arterijsku hipotenziju potrebno je:

ponovo intravenozno uvesti 0,9% rastvor natrijum hlorida ili Ringerov rastvor u zapremini od 10 ml/kg u kombinaciji sa rastvorom reopoliglucina 10 ml/kg pod kontrolom srčane frekvencije, krvnog pritiska i diureze;

prepisati 1% rastvor mezatona 0,1 ml/god života intravenozno u sporom mlazu ili 0,2% rastvor norepinefrina 0,1 ml/god života intravenozno kap po kap (u 50 ml 5% rastvora glukoze) brzinom od 10-20 ka kapi u minuti (u vrlo teškim slučajevima - 20-30 kapi u minuti) pod kontrolom krvnog pritiska.

Prema indikacijama, radi se primarna kardiopulmonalna reanimacija, nakon čega se pacijent hospitalizira na odjelu intenzivne njege nakon pružanja hitnih mjera.

SINKOPALNOST (SINKOPALNOST)

Ovo je iznenadni kratkotrajni gubitak svijesti s gubitkom mišićnog tonusa zbog prolaznih cerebrovaskularnih incidenata.

Uzroci nesvjestice

Poremećaj nervne regulacije krvnih žila: vazovagalni, ortostatski, sinokarotidni, refleksni, situacijski, s hiperventilacijskim sindromom.

Kardiogena sinkopa.

Bradijaritmije (atrioventrikularni blok II-III stepeni sa Morgagni-Adams-Stokesovim napadima, sindromom bolesnog sinusa).

Tahiaritmije (paroksizmalna tahikardija, uključujući sindrom dugog QT intervala, fibrilaciju atrija).

Mehanička opstrukcija protoka krvi na nivou srca ili velikih krvnih žila (aortna stenoza, hipertrofična subaortna stenoza, insuficijencija aortnog zalistka, itd.).

Hipoglikemija.

Cerebrovaskularne bolesti itd. Klinička slika

Nesvjestica je češća kod djevojčica i djevojčica od 15-19 godina. Tipičan predznak nesvjestice je vrtoglavica, kao i osjećaj nestabilnosti i neugodne lakoće.

Glavni znaci nesvjestice: iznenadnost razvoja, kratkotrajnost (od nekoliko sekundi do 3-5 minuta), reverzibilnost, brzo i potpuno vraćanje svijesti - dijete se orijentira u svojoj okolini, sjeća se okolnosti koje su prethodile gubitku svijest.

Prilikom pregleda, ako se dijete onesvijesti, otkriva se naglo smanjen tonus mišića, bljedilo, proširene zjenice, slab puls, sniženi krvni pritisak, prigušeni tonovi srca; otkucaji srca i ritam mogu biti različiti; plitko disanje. Iako većina slučajeva sinkope ima funkcionalnu etiologiju, organska patologija mora biti isključena u svakom slučaju.

Za aortalnu stenozu, hipertrofičnu kardiomiopatiju, posebno je karakteristična pojava nesvjestice pri fizičkoj aktivnosti. U slučaju aritmogenih uzroka sinkope, pacijenti mogu primijetiti “prekide” srčanog ritma. Da bi se isključilo srčano porijeklo sinkope, potrebno je u svim slučajevima pratiti brzinu pulsa i, ako je moguće, hitno snimiti EKG.

Trebalo bi razmisliti o stanju hipoglikemije ako je napadu prethodila duga pauza u unosu hrane (na primjer, ujutro) ili se napad razvio kod djeteta nakon intenzivnog fizičkog ili emocionalnog stresa. Period nakon sinkope karakteriše dugotrajna pospanost, slabost mišića i glavobolja. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem niskog nivoa šećera u krvi ispod 3,3 mmol/l ili ex juvantibus terapijom.

Prva pomoć za nesvjesticu

Potrebno je dijete položiti horizontalno, podižući kraj noge za 40-50°, otkopčati kragnu, olabaviti pojas i druge dijelove odjeće koji vrše pritisak na tijelo; obezbediti pristup svežem vazduhu. Možete koristiti refleksne efekte: poprskajte lice vodom ili potapšajte obraze vlažnim peškirom; pustite da pare amonijaka udahnu. Kada izađete iz ovog stanja, potrebno je da popijete topli slatki čaj.

U slučaju produžene nesvjestice potrebno je primijeniti 10% rastvor kofein-natrijum benzoata 0,1 ml/god života s.c. ili rastvor kordiamina 0,1 ml/godina života s.c. U slučaju teške arterijske hipotenzije, intravenozno se daje 1% rastvor mezatona 0,1 ml/godina života. U slučaju hipoglikemijskog stanja, intravenozno se daje 20-40% rastvor glukoze 2 ml/kg. U slučaju teške bradikardije i Morgagni-Adams-Stokesovog napada potrebno je sprovesti primarne mere reanimacije: indirektna masaža srca, intravenozno davanje 0,1% rastvora atropina 0,01 ml/kg. Kod psihogene agitacije, diazepam se daje u dozi od 0,3-0,5 mg/kg intramuskularno ili intravenozno.

Hospitalizacija zbog nesvjestice funkcionalnog porijekla nije indicirana, ali ako postoji sumnja na organski uzrok neophodna je hospitalizacija u specijaliziranom odjeljenju.

OTKAZIVANJE SRCA

Smanjenje kontraktilnosti miokarda, što uzrokuje zatajenje srca, uzrokovano je: akutnom srčanom dekompenzacijom zbog urođenih srčanih mana, akutnom infektivnom distrofijom miokarda, infektivnom i infektivno-alergijskom kardiom, teškim srčanim aritmijama različite etiologije i rjeđe - drugi uzroci.

U zavisnosti od težine procesa i stepena dekompenzacije, razlikuju se dva glavna tipa zatajenja srca: sindrom niskog minutnog volumena; kongestivno zatajenje srca I- III stepeni.

Uzroci sindroma niskog minutnog volumena

Aritmički šok.

Bradijaritmije (poremećaji atrioventrikularne provodljivosti, sinoatrijalni i atrijalni blokovi).

Tahiaritmije (prekomerna tahikardija u Kišovoj toksikozi, akutna koronarna insuficijencija u male djece; supraventrikularna paroksizmalna tahikardija, atrijalna fibrilacija i treperenje, ventrikularna fibrilacija, grupne ventrikularne ekstrasistole).

Kardiogeni šok na pozadini akutne fokalne (infarkt) ili totalne hipoksije miokarda češći je kod djece s kongenitalnom srčanom bolešću (anomalije porijekla koronarnih žila) s ARVI.

Akutna tamponada perikarda (povreda ili ruptura miokarda, perikarditis, pneumperikard, ekstrakardijalna tamponada srca u statusu asthmaticus III- IV stepen).

Terminalna faza CHF na pozadini dekompenzacije srčanih mana, miokarditisa različitog porijekla.

Klinički, sindrom niskog minutnog volumena manifestira se naglim padom krvnog tlaka, bljedilom, anksioznošću (bolom), ubrzanim nitima pulsa, akrocijanozom, oligurijom, dezorijentacijom i agitacijom. EKG obično pokazuje depresiju ST segmenta i negativan talas T.

Kongestivnog zatajenja srca

Klinička slika se sastoji od tahikardije i kratkog daha kod djeteta u mirovanju. Stagnacija u sistemskoj cirkulaciji manifestuje se povećanjem veličine jetre, periorbitalnim edemom, oticanjem vratnih vena i natečenošću lica, akrocijanozom, edemom.

slabost donjih ekstremiteta. Uz kongestiju u plućnom krugu, u donjim dijelovima pluća javlja se difuzna cijanoza, bronhospazam, krepitacija i fini hripavi. Kod male djece tipična je stagnacija u oba kruga cirkulacije. U težim slučajevima bilježi se rašireni edem, tupost srčanih tonova, oligurija i proširenje granica srca.

Ako se razvije akutna srčana insuficijencija, potrebno je pozvati tim intenzivne nege radi hitne hospitalizacije. Započinje terapija kiseonikom, furosemid se daje intravenozno 1-2 mg/kg. Ako nema efekta, liječenje se provodi kao kod plućnog edema.

SRČANE ARITMIJE

Paroksizmalne tahikardije i potpuni atrioventrikularni blok mogu uzrokovati poremećaje srčane aktivnosti do zatajenja srca.

PAROKSIZMALNA TAHIKARDIJA

Paroksizmalna tahikardija je napad naglog povećanja broja otkucaja srca za više od 150-160 otkucaja u minuti kod starije djece i više od 200 otkucaja u minuti kod mlađe djece. Trajanje napada može varirati od nekoliko minuta do nekoliko sati (rjeđe - nekoliko dana), uz naglo vraćanje normalnog srčanog ritma. Poremećaje ritma karakteriziraju specifične EKG manifestacije.

Glavni uzroci napada paroksizmalne tahikardije: kršenja autonomne regulacije srčanog ritma; organske lezije srca; poremećaji diselektrolita, trovanja; psihoemocionalni i fizički stres.

Postoje paroksizmalna tahikardija: supraventrikularna i ventrikularna. Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija je često funkcionalne prirode i nastaje kao rezultat promjena u autonomnoj regulaciji srčane aktivnosti. Ventrikularna paroksizmalna tahikardija je rjeđa i obično je uzrokovana organskim srčanim oboljenjima.

Klinička slika

Supraventrikularna paroksizmalna tahikardija. Karakterizira ga iznenadni početak, dijete osjeća snažan rad srca, nedostatak zraka, vrtoglavicu, slabost, mučninu i strah od smrti. Primjećuje se bljedilo kože, pojačano znojenje i polakiurija. Srčani tonovi su glasni, pljeskaju, otkucaji srca se ne mogu izbrojati, vratne vene otiču. Može doći do povraćanja, koje često zaustavlja napad. Nastaje HF (kratkoća daha, hipotenzija, hepatomegalija, smanjena diureza)

javlja se retko, uglavnom kod dece u prvim mesecima života i tokom produženih napada. EKG znaci paroksizmalne supraventrikularne tahikardije: stabilan ritam sa frekvencijom od 150-200 u minuti, nepromijenjen ventrikularni kompleks, prisustvo izmijenjenog P talasa

Ventrikularna iaroksizmalna tahikardija. Dijete ne percipira pojavu paroksizma subjektivno; Uvijek postoji ozbiljno stanje djeteta (šok!); vratne vene pulsiraju frekvencijom mnogo nižom od arterijskog pulsa. EKG znaci ventrikularne paroksizmalne tahikardije: frekvencija ritma ne veća od 160 u minuti, varijabilnost R-R intervala, izmijenjen ventrikularni kompleks, odsustvo talasa R.

Hitna pomoć za napad supraventrikularne tahikardije

Djeca mlađa od jedne godine podliježu hitnoj hospitalizaciji.

Za djecu stariju od 3 godine pomoć treba započeti refleksnim djelovanjem na vagusni nerv:

Masirajte karotidne sinuse naizmenično 10-15 s, počevši od lijevog, jer je bogatiji završecima vagusnog nerva (karotidni sinusi se nalaze pod uglom donje vilice na nivou gornje ivice štitne žlijezde hrskavica).

Valsalva manevar - naprezanje pri maksimalnoj inspiraciji uz zadržavanje daha 30-40 sekundi.

Mehanička iritacija ždrijela je provokacija gag refleksa.

Aschnerov test (pritisak na očne jabučice) se ne preporučuje zbog metodoloških odstupanja i rizika od razvoja ablacije retine.

Paralelno sa refleksnim testovima oralno se propisuju: sedativi (diazepam*/ 4-1 tableta, tinktura valerijane ili matičnjaka, valokordin i dr. u dozi od 1-2 kapi godišnje života), panangin (kalijum orotat) Ug-1 tableta u zavisnosti od starosti.

Ako nema efekta od gore navedene terapije, nakon 60 minuta, uzastopno se propisuju antiaritmici (ako nema efekta na prethodnu) u intervalu od 10-20 minuta: (ATP intravenozno, ajmalin).

Hitna pomoć za ventrikularni paroksizmalni napadNoahova tahikardija

Omogućite pristup veni i polako uvedite IV:

10% rastvor prokainamida u dozi od 0,2 ml/kg zajedno sa 1% rastvorom mezatona u dozi od 0,1 ml/god života ili

1% rastvor lidokaina u dozi od 0,5-1 mg/kg na 20 ml 5% glukoze polako!

Vagalni testovi i primjena srčanih glikozida su kontraindicirani!

Djeca s paroksizmalnom supraventrikularnom tahikardijom hospitaliziraju se na somatskom odjelu, a ako dođe do zatajenja srca - u jedinici intenzivne njege; s ventrikularnom tahikardijom - na jedinicu intenzivne njege.

KOMPLETNI ATRIOVENTRIKULARNI BLOK

Ovaj poremećaj srčanog ritma obično nastaje zbog organske patologije srca ili trovanja kardiotropnim lijekovima. Puls se smanjuje na 45-50 u minuti ili manje.

Klinička slika

Dijete karakterizira sve veća slabost, vrtoglavica i, na kraju, mogući gubitak svijesti sa ili bez konvulzija. Napadi traju od nekoliko sekundi do nekoliko minuta, najčešće prolaze spontano, ali je moguć i iznenadni zastoj srca. Uz produženi tok bolesti i ponovljene napade, dijete razvija kardiomegaliju i zatajenje srca. Ako se napad uoči prvi put, onda se može posumnjati na broj otkucaja srca od 30-40 u minuti, zvuk pljeskanja na vrhu. Možete definitivno potvrditi prisustvo AV bloka koristeći EKG.

Urgent Care

U prehospitalnoj fazi, da biste zaustavili napad, morate spustiti djetetovu glavu ispod tijela u horizontalnom položaju i započeti s kompresijama grudnog koša. 0,1% rastvor atropina daje se supkutano odojčadi i maloj deci u različitoj dozi od 0,005 ml/kg telesne težine, preko 4 godine - 0,05 ml po godini života (0,1 mg/kg). Ako je moguće djetetu dati lijek oralno, stavite jednu tabletu Izadrina pod jezik ili zamolite 2 do 1 tabletu Alupenta da proguta. Glukokortikoidi se daju intravenozno u jednoj dozi od 2 mg/kg. Potrebna je hospitalizacija.

OSTALI UZROCI SRCA

HIPERTENZIVNA KRIZA

Hipertenzivna kriza je nagli nagli porast krvnog pritiska, praćen kliničkim znacima encefalopatije ili zatajenja srca.

Bolest karakteriziraju glavobolja, mučnina, povraćanje, vrtoglavica, smetnje vida; kratak dah, bol u grudima. Mogu se razviti poremećaj svijesti, koma, napadi i gubitak neuroloških funkcija. Puls je obično napet, a razvija se bradikardija.

Urgent Care

Kada krvni pritisak poraste na 170/110 mm Hg. kod djece mlađe od šest godina, odnosno do 180/120 mmHg. Kod djece starije od šest godina prije hospitalizacije potrebno je odmah sniziti krvni tlak.

Za snižavanje krvnog tlaka propisuje se nifedipin 0,5 mg/kg sublingvalno, ako je potrebno, lijek se ponavlja nakon 15 minuta. Moguće je prepisati drotaverin i kaptopril. Drotaverin se propisuje djeci od 1 do 6 godina u dozi od 40-120 mg u 2-3 podijeljene doze, starijoj od 6 godina - 80-200 mg u 2-5 podijeljenih doza. Klonidin se propisuje oralno 3-5 mcg/kg 3 puta dnevno subkutano, intramuskularno ili intravenozno; Furosemid se propisuje u dozi od 1-5 mg/kg IV. Ovi lijekovi se koriste za brzo snižavanje krvnog tlaka. Hospitalizacija se provodi ovisno o uzroku povišenog krvnog tlaka na specijaliziranim odjelima ili na intenzivnoj njezi.

DISFEALNO-CIANOTIČNI NAPAD

Riječ je o napadu hipoksije kod djeteta sa urođenom srčanom bolešću plavog tipa, najčešće sa tetralogijom Fallot, udruženom sa spazmom izlaznog trakta desne komore srca.

Napadi hipoksije razvijaju se uglavnom kod male djece od 4-6 mjeseci do 3 godine. Tipično, napadi su izazvani psiho-emocionalnim stresom, povećanom fizičkom aktivnošću, bolestima praćenim dehidracijom (groznica, dijareja), anemijom zbog nedostatka željeza, sindromom neuro-refleksne ekscitabilnosti s perinatalnim oštećenjem centralnog nervnog sistema itd.

Klinička slika

Dispneja-cijanotični napad karakterizira iznenadni početak: dijete je nemirno, stenje, plače, dok se cijanoza i otežano disanje pojačavaju, zauzima prisilni položaj - leži na boku sa nogama dovedenim do trbuha ili čuči. Prilikom auskultacije srca utvrđuje se tahikardija; Sistolni šum plućne stenoze se ne čuje. Trajanje hipoksičnog napada je od nekoliko minuta do nekoliko sati, u teškim slučajevima su mogući konvulzije, gubitak svijesti, čak i koma.

Urgent Care

Potrebno je smiriti dijete, otkopčati usku odjeću i staviti ga na trbuh u položaj koljena i lakta; udisati vlažni kiseonik kroz masku.

U slučaju teškog napada, potrebno je omogućiti pristup veni i unijeti:

4% rastvor natrijum bikarbonata u dozi od 4-5 ml/kg (150-200 mg/kg) IV polako tokom 5 minuta; možete ponoviti primjenu u pola doze nakon 30 minuta i naredna 4 sata pod kontrolom pH krvi;

1% otopina morfija ili promedola u dozi od 0,1 ml/godina života subkutano ili intravenozno (djeca starija od 2 godine u odsustvu simptoma respiratorne depresije);

ako nema efekta, izuzetno pažljivo davati 0,1% rastvor propranolola u dozi od 0,1-0,2 ml/kg (0,05-0,1 mg/kg) u 10 ml 20% rastvora glukoze IV polako (brzinom 1 ml/ min ili 0,005 mg/min).

Za konvulzije, dajte 20% rastvor natrijum hidroksibutirata 0,25-0,5 ml/kg (50-100 mg/kg) intravenozno u polaganom mlazu!

Ukoliko mjere prve pomoći budu uspješne, pacijent se može ostaviti kod kuće uz preporuku za naknadnu primjenu obzidana u dozi od 0,25-0,5 mg/kg dnevno.

Srčani glikozidi i diuretici su kontraindicirani! Hospitalizacija djece s dispnejo-cijanotičkim napadima je indikovana ako je terapija neefikasna.