Mandibularni refleks je normalan. Pseudobulbarni sindrom. Tetivni i periostalni refleksi

Mandibularni refleks je jedan od periostalnih fizioloških refleksa. Ovaj refleks se može izazvati blagim udarcima čekićem u bradu osobe. Pacijentova usta su poluotvorena.

Prirodna reakcija na ovu manipulaciju je zatvaranje čeljusti podizanjem donje. To se događa u pozadini kontrakcije žvačnog mišića.

Periostealni refleksi

Razlikuju se sljedeći periostalni refleksi:

1. Supercilijarno, uzrokovano laganim udarcem u supercilijarni luk (kao rezultat zatvaranja kapaka osobe).
2. Mandibularni refleks.
3. Karpalno-radijalni, uzrokovan laganim udarcem u radijalnu kost (kao rezultat toga, prsti, a također i podlaktica se savijaju).

Refleksni luk za mandibularni refleks se sastoji od odgovarajućeg živca. Ispada da je refleks zatvoren na nivou mosta.

Kako nastaje mandibularni refleks?

Kako bi izazvao mandibularni refleks, stručnjak mora djelovati u skladu s tehnikom. Ukupno ih ima dva.

Prva metoda

Metodologija je sljedeća:

• distalna falanga palca specijaliste (lijeve ruke) postavlja se na bradu klijenta;
• klijent drži usta lagano otvorena;
• Desnom rukom stručnjak nanosi delikatan udarac na prst (potrebno je udarati striktno od vrha do dna).

Druga metoda

Drugu tehniku ​​je predložio ruski doktor A. Rybalkin osamdesetih godina devetnaestog veka. Mandibularni refleks možete pokrenuti na sljedeći način:

• specijalist traži od klijenta da malo otvori usta;
• Na donje sjekutiće klijenta postavlja se lopatica (specijalist drži kraj instrumenta u lijevoj ruci);
• Blagi udarac se čekićem nanosi na stvarnu površinu instrumenta.

Refleks ankilozirajućeg spondilitisa donje čeljusti odgovoran je za deformisanje inhibitornog efekta moždane kore.

Ponekad se ovo stanje opaža u prisustvu pseudobulbarnog sindroma.

Ekstremni stupanj manifestacije simptoma treba smatrati refleksom buldoga (Yanyshevsky). Kao rezultat iritacije područja brade, usana, desni i mekog nepca, osoba snažno i grčevito stišće vilicu.

Norma i patologija

Nažalost, mandibularni refleks nije normalno konstantan. Brzo se povećava u takvim abnormalnim stanjima kao što su:

1. Amiotrofična lateralna skleroza.
2. Pseudobulbarna paraliza.
3. Danov znak.

Opasnost od amiotrofične lateralne skleroze

Ovo je jedna od najozbiljnijih neuroloških abnormalnosti. Kako amiotrofična lateralna skleroza napreduje, razvija se slabost u stvarnim mišićima, što dovodi do invaliditeta, a zatim i smrti.

Bolest se karakterizira prisustvom sljedećih specifičnih simptoma:

• poteškoće u podizanju prstiju donjeg ekstremiteta;
• poteškoće u podizanju prednjeg stopala;
• slabost mišića u zglobu;
• slabost mišića stopala;
• otežano gutanje;
• poremećaj govora;
• prisustvo fibrilacija;
• prisustvo grčeva u mišićima.

Patološko stanje počinje u gornjim ili donjim ekstremitetima. Zahvativši noge ili ruke, patologija se širi na druge dijelove ljudskog tijela. Kako bolest napreduje, mišići slabe i dolazi do paralize. Završni čin ove strašne akcije je narušavanje disanja i gutanja.

Opasnost od pseudobulbarne paralize

Patološko stanje zvano pseudobulbarna paraliza javlja se u pozadini vaskularnog oštećenja mozga. Najčešće se to događa kod ateroskleroze.

Uzrok ovog strašnog stanja može biti traumatska ozljeda mozga. Bolest se također može razviti u pozadini meningitisa ili encefalitisa.

Kliniku mandibularnog refleksa detaljnije je opisao V. Bekhterev, izvanredni psihijatar i neurolog, početkom dvadesetog veka.

Refleksom se obično naziva odgovor tijela na uslove okoline ili vanjsku iritaciju. Ovi procesi se dešavaju i kontrolišu se kroz aktivnost nervnog sistema.

Ali vrijedi uzeti u obzir da se refleksi dijele na različite vrste, koje provode različite reakcije u tijelu. Dakle, refleksi se obično dijele na površne i duboke. Ako su površinske odgovorne za mali broj reakcija, onda duboke, naprotiv, kontroliraju većinu njih.

Ispitivanje refleksa u neurologiji omogućava ne samo da se utvrdi obim zahvaćenog područja centralnog i perifernog motoneutrona, već i nivo poremećaja u leđnoj moždini i mozgu. U neurologiji se refleksi dijele na reakcije površinskog i dubokog tipa.

Površinski refleksi odgovorni su za reakcije kože i sluznice rožnice oka, a duboki za reakcije mišićnih vlakana, periosta, tetiva i zglobova. Duboki refleksi su mnogo raznovrsniji i odgovorni su za višestruke reakcije u tijelu.

Šta su duboki refleksi

Refleksima dubokog tipa smatraju se nevoljne mišićne kontrakcije koje djeluju kao odgovor na stimulus koji sadrži receptore mišićnog vretena. Ovaj proces se javlja u obliku nevoljnih mišićnih kontrakcija s pasivnim istezanjem tetiva.

Često se ova vrsta uganuća utvrđuje malim trzavim udarcem u mjesto gdje se tetive pričvršćuju za mišiće, što se izvodi posebnim neurološkim čekićem. Prilikom određivanja reakcije, pacijent treba zauzeti opušteno stanje; treba izbjegavati napetost i ukočenost.

U tom slučaju sva mišićna tkiva moraju biti potpuno opuštena, inače će biti nemoguće utvrditi prisutnost i stupanj određenog refleksa. Ako pacijent doživi napetost u jednom ili drugom dijelu mišića, povuče mišić, tada će refleks biti netočan ili će potpuno nestati.

Ako se reakcija javlja s poteškoćama, tada liječnik traži od pacijenta da skrene pažnju s mjesta koje se pregledava, na primjer, kada pregledava reakcije nogu, od njega se traži da čvrsto stisne zube ili stisne prste na obje ruke i snažno povucite ruke u stranu, to se zove manevar Jendrasik.

Stepen detekcije dubokih refleksa obično se procjenjuje pomoću bodovnog sistema:

• 4 poena- maksimalno pojačana reakcija;
• 3 boda– živahan, ali u isto vreme normalnog izraza;
• 2 poena– procjenjuje se reakcija čija je težina normalna;
• 1 bod– niska;
• 0 bodova- potpuno odsustvo.

Ozbiljnost reakcija kod zdravih pacijenata može značajno varirati. Obično su reakcije u nogama jako izražene i mnogo ih je lakše izazvati nego reakcije u rukama.

Ne uvijek blaga manifestacija reakcija bilateralnog tipa može biti dokaz poremećaja u aktivnosti piramidalnog nervnog sistema; ova reakcija se može javiti i kod zdravih ljudi koji imaju visok stepen ekscitabilnosti nervnog sistema.

Tetivni i periostalni refleksi

Duboki refleksi se dijele u nekoliko grupa, i to:

1. Tendon Refleksi su reakcije bezuslovnog tipa, koje nastaju udarcem posebnog neurološkog čekića na mjesto gdje je tetiva pričvršćena za područje mišićnih vlakana. To su mitotički refleksi, jer se zasnivaju na procesu istezanja ne tetiva, već mišića, koji nastaje zbog istezanja tetiva.
2. Refleksi periostalni tip smatraju se bezuslovnim. Reakcije ovog tipa nastaju prilikom istezanja mišića, koje nastaju kao odgovor na stimulaciju periostalnih receptora. Reakcije ovog tipa nastaju kada se udari neurološkim čekićem.

Prilikom pregleda potrebno je voditi računa o težini i simetričnosti reakcija. Neophodno je zapamtiti da je ozbiljnost fluktuacija i simetrija individualna i različita za sve ljude. Refleksi se ne mogu manifestirati na isti način kod svih, mogu biti jako animirani ili, naprotiv, slabo izraženi. Ako dođe do asimetrije refleksa, to će biti znak prisustva organskog oštećenja centralnog nervnog sistema u tijelu.

Vrste tetivnih refleksa

Jedan od najinformativnijih tetivnih refleksa je Ahilov refleks. Njegov izazov se javlja kada neurološki čekić udari u područje sa Ahilovom tetivom. Kao rezultat, dolazi do kontrakcije i fleksije stopala. Ovaj refleks se izaziva na nekoliko metoda, i to:

1. Pacijent mora sjesti. Sjedi na koljenima na površini kauča ili stolice. U tom slučaju, stopala bi trebala slobodno visjeti
2. Pacijent leži na području trbuha. Pri tome, liječnik treba lijevom rukom uhvatiti obje pacijentove noge za prste i držati ih pod pravim uglom u odnosu na potkoljenicu.
3. Pacijent treba da zauzme ležeći položaj. Njegova noga treba se savijati u velikim zglobovima sa rotacijom prema van. Nakon toga se stopalo savija u dorzalnom smjeru i nanosi se udarac. Tokom ovog postupka dolazi do reakcije u vidu plantarne fleksije stopala.

Drugi poznati tetivni refleksi:

Refleksni luk refleksa koljena

Periostealne reakcije

Periostealni (periostalni) refleksi:

Prilikom ispitivanja dubokih refleksa u predjelu ruku, potrebno je pažljivo ispitati područje gdje se refleksna reakcija širi. Na primjer, ako je karporadijalni refleks osporen, može doći do fleksije prstiju; ovaj proces će ukazati na prisustvo lezije na centralnom motornom neutronu.

Ponekad dolazi do inverzije ili procesa izobličenja refleksa - kada se umjesto bicepsa pojavi proces kontrakcije triceps mišića ramena. Ovaj poremećaj nastaje zbog širenja ekscitacije na susjedne dijelove kičmene moždine, dok pacijent ima i smetnje u predjelu prednjeg korijena, koji presijeca područje mišića bicepsa.

Tokom ovog procesa treba da se javi motorički odgovor na ovaj refleks, koji je praćen savijanjem i rotacijom ruke u zglobu lakta, dok se istovremeno opaža fleksija prstiju.

Pseudobulbarna paraliza (sinonim za lažnu bulbarnu paralizu) je klinički sindrom koji karakteriziraju poremećaji žvakanja, gutanja, govora i izraza lica. Javlja se kada su centralni putevi prekinuti, idući od motoričkih centara moždane kore do motornih jezgara produžene moždine, za razliku od bulevarske paralize (vidi), u kojoj su zahvaćene same jezgre ili njihovi korijeni. Pseudobulbarna paraliza se razvija samo uz obostrano oštećenje moždanih hemisfera, jer prekid puteva do jezgara jedne hemisfere ne uzrokuje uočljive bulbarne poremećaje. Uzrok pseudobulbarne paralize obično je ateroskleroza cerebralnih žila s područjima omekšavanja u obje hemisfere mozga. Međutim, pseudobulbarna paraliza se može primijetiti i kod vaskularnog oblika cerebralnog sifilisa, neuroinfekcija, tumora i degenerativnih procesa koji zahvaćaju obje hemisfere mozga.

Jedan od glavnih simptoma pseudobulbarne paralize je otežano žvakanje i gutanje. Hrana se zaglavi iza zuba i na desni, pacijent se guši kada jede, tečna hrana izlazi kroz nos. Glas poprima nazalnu nijansu, postaje promukao, gubi intonaciju, teški suglasnici potpuno ispadaju, neki pacijenti ne mogu govoriti ni šapatom. Zbog bilateralne pareze mišića lica lice postaje prijateljsko, maskirano, često ima plačni izraz. Karakteriziraju ga napadi nasilnog grčevitog plača i smijeha, koji se javljaju bez odgovarajućih simptoma. Neki pacijenti možda nemaju ovaj simptom. Tetivni refleks donje čeljusti naglo se povećava. Pojavljuju se simptomi takozvanog oralnog automatizma (vidi). Često se pseudobulbarni sindrom javlja istovremeno s hemiparezom. Pacijenti često imaju manje ili više izražene hemipareze ili pareze svih ekstremiteta sa piramidalnim znacima. Kod drugih pacijenata, u nedostatku pareze, pojavljuje se izražen ekstrapiramidni sindrom (vidi) u obliku usporenosti pokreta, ukočenosti, povećane mišićne mase (mišićna rigidnost). Intelektualna oštećenja uočena kod pseudobulbarnog sindroma objašnjavaju se višestrukim žarištima omekšavanja u mozgu.

Početak bolesti u većini slučajeva je akutan, ali se ponekad može razviti postupno. Kod većine pacijenata, pseudobulbarna paraliza nastaje kao rezultat dva ili više napada cerebrovaskularnog udesa. Smrt nastupa od bronhopneumonije uzrokovane ulaskom hrane u respiratorni trakt, udruženom infekcijom, moždanim udarom itd.

Liječenje treba biti usmjereno protiv osnovne bolesti. Da biste poboljšali čin žvakanja, potrebno je propisati 0,015 g 3 puta dnevno uz obrok.

Pseudobulbarna paraliza (sinonim: lažna bulbarna paraliza, supranuklearna bulbarna paraliza, cerebrobulbarna paraliza) je klinički sindrom koji karakteriziraju poremećaji gutanja, žvakanja, fonacije i govorne artikulacije, kao i amimija.

Pseudobulbarna paraliza, za razliku od bulevarske paralize (vidi), koja ovisi o oštećenju motoričkih jezgara produžene moždine, nastaje kao posljedica prekida puteva koji idu od motoričke zone moždane kore do ovih jezgara. Kada su supranuklearni putevi oštećeni u obje hemisfere mozga, dobrovoljna inervacija bulbarnih jezgara se gubi i dolazi do “lažne” bulbarne paralize, lažne jer anatomski nije zahvaćena sama oblongata medula. Oštećenje supranuklearnih puteva u jednoj hemisferi mozga ne uzrokuje uočljive bulbarne poremećaje, jer jezgra glosofaringealnog i vagusnog živca (kao i trigeminalne i gornje grane facijalnog živca) imaju bilateralnu kortikalnu inervaciju.

Patološka anatomija i patogeneza. Kod pseudobulbarne paralize u većini slučajeva dolazi do teške ateromatoze arterija baze mozga, koja zahvaća obje hemisfere uz poštedu produžene moždine i mosta. Češće se pseudobulbarna paraliza javlja zbog tromboze cerebralnih arterija i opaža se uglavnom u starijoj dobi. U srednjim godinama, pseudobulbarna paraliza može biti uzrokovana sifilitičnim endarteritisom. U djetinjstvu, pseudobulbarna paraliza je jedan od simptoma cerebralne paralize s obostranim oštećenjem kortikobulbarnih provodnika.

Klinički tok i simptomatologiju pseudobulbarne paralize karakterizira bilateralna centralna paraliza, odnosno pareza, trigeminalnog, facijalnog, glosofaringealnog, vagusnog i hipoglosalnog kranijalnog živca u odsustvu degenerativne atrofije u paraliziranim mišićima, očuvanje refleksnih mišića i poremećaj , ekstrapiramidni ili cerebelarni sistem. Poremećaji gutanja kod pseudobulbarne paralize ne dostižu nivo bulbarne paralize; zbog slabosti žvačnih mišića, pacijenti jedu izuzetno sporo, hrana ispada iz usta; pacijenti se guše. Ako hrana uđe u respiratorni trakt, može se razviti aspiraciona pneumonija. Jezik je nepomičan ili se proteže samo do zuba. Govor je nedovoljno artikuliran, s nazalnim nijansama; glas je tih, riječi se izgovaraju otežano.

Jedan od glavnih simptoma pseudobulbarne paralize su napadi grčevitog smijeha i plača, koji su nasilne prirode; mišići lica, koji se kod takvih pacijenata ne mogu dobrovoljno kontrahirati, postaju pretjerano kontrahirani. Pacijenti mogu nehotice početi da plaču kada pokažu zube ili poglade gornju usnu komadom papira. Pojava ovog simptoma objašnjava se prekidom inhibicijskih puteva koji idu do bulbarnih centara, kršenjem integriteta subkortikalnih formacija (optički talamus, striatum, itd.).

Lice dobija karakter maske zbog obostrane pareze mišića lica. Tokom napada nasilnog smijeha ili plača, kapci se dobro zatvaraju. Ako zamolite pacijenta da otvori ili zatvori oči, on otvara usta. Ovaj poseban poremećaj voljnih pokreta također treba smatrati jednim od karakterističnih znakova pseudobulbarne paralize.

Također dolazi do povećanja dubokih i površinskih refleksa u području žvačnih i facijalnih mišića, kao i pojave refleksa oralnog automatizma. Ovo bi trebalo uključivati ​​Oppenheimov simptom (pokreti sisanja i gutanja pri dodirivanju usana); labijalni refleks (kontrakcija mišića orbicularis orisa pri tapkanju u području ovog mišića); Bekhterev oralni refleks (pokreti usana pri tapkanju čekićem oko usta); bukalni Toulouse-Wurp fenomen (pomeranje obraza i usana je uzrokovano perkusijom sa strane usne); Astvatsaturovljev nasolabijalni refleks (zatvaranje usana nalik proboscisu pri tapkanju po korijenu nosa). Prilikom milovanja pacijentovih usana dolazi do ritmičnog pokreta usana i donje čeljusti - sisanja, ponekad prelazeći u nasilan plač.

Postoje piramidalni, ekstrapiramidalni, mješoviti, cerebelarni i infantilni oblici pseudobulbarne paralize, kao i spastični.

Piramidalni (paralitički) oblik pseudobulbarne paralize karakterizira manje ili više jasno izražena hemi- ili tetraplegija ili pareza s pojačanim refleksima tetiva i pojavom piramidalnih znakova.

Ekstrapiramidalni oblik: dolazi do izražaja usporenost svih pokreta, amimija, ukočenost, povećan mišićni tonus ekstrapiramidnog tipa sa karakterističnim hodom (mali koraci).

Mješoviti oblik: kombinacija gore navedenih oblika pseudobulbarne paralize.

Cerebelarni oblik: dolazi do izražaja ataksičan hod, poremećaji koordinacije itd.

Dječji oblik pseudobulbarne paralize opaža se sa spastičnom diplegijom. Novorođenče slabo siše, guši se i guši. Nakon toga, dijete razvija nasilan plač i smijeh, a otkriva se i dizartrija (vidi Infantilna paraliza).

Weil (A. Weil) je opisao porodični spastični oblik pseudobulbarne paralize. Uz to, uz izražene fokalne poremećaje svojstvene pseudobulbarnoj paralizi, primjećuje se primjetna intelektualna retardacija. Sličan oblik opisao je i M. Klippel.

Budući da je kompleks simptoma pseudobulbarne paralize uglavnom uzrokovan sklerotskim lezijama mozga, pacijenti s pseudobulbarnom paralizom često ispoljavaju odgovarajuće mentalne simptome: smanjeno pamćenje, otežano razmišljanje, povećana efikasnost itd.

Tok bolesti odgovara raznolikosti uzroka koji uzrokuju pseudobulbarnu paralizu i prevalenci patološkog procesa. Progresija bolesti je najčešće nalik moždanom udaru s različitim periodima između moždanih udara. Ako se nakon moždanog udara (vidi) paretički fenomeni u ekstremitetima povuku, onda bulbarni fenomeni uglavnom ostaju uporni. Češće se stanje bolesnika pogoršava zbog novih moždanih udara, posebno kod cerebralne ateroskleroze. Trajanje bolesti varira. Smrt nastupa od upale pluća, uremije, zaraznih bolesti, novih krvarenja, nefritisa, slabosti srca itd.

Dijagnoza pseudobulbarne paralize nije teška. Treba ga razlikovati od raznih oblika bulbarne paralize, neuritisa bulbarnih nerava, parkinsonizma. Odsustvo atrofije i pojačani bulbarni refleksi govore protiv apoplektičke bulbarne paralize. Teže je razlikovati pseudobulbarnu paralizu od Parkinsonove bolesti. Ima spor tok, u kasnijim fazama dolazi do apoplektičnih moždanih udara. U ovim slučajevima primećuju se i napadi nasilnog plača, govor je uznemiren, a pacijenti ne mogu sami da jedu. Dijagnoza može biti teška samo u razlikovanju cerebralne ateroskleroze od pseudobulbarne komponente; ovo drugo karakteriziraju teški žarišni simptomi, moždani udari itd. Pseudobulbarni sindrom se u ovim slučajevima može pojaviti kao sastavni dio glavne patnje.

Pseudobulbarni sindrom - disfunkcija mišića (pareza, paraliza) inerviranih IX, X i XII parovima kranijalnih nerava kao rezultat bilateralnog oštećenja centralnih motornih neurona i kortikonuklearnih puteva koji vode do jezgara ovih nerava.

Osnova za nastanak pseudobulbarnog sindroma je bilateralno oštećenje supranuklearne inervacije bulbarnog motornog neurona. Kod pseudobulbara, kao i kod bilo koje centralne paralize, ne opažaju se atrofija, degeneracijske reakcije i fibrilarno trzanje mišića jezika. Kortikonuklearni provodnici mogu biti oštećeni na različitim nivoima, najčešće u unutrašnjoj kapsuli, mostu mozga. Također je moguć razvoj pseudobulbarnog sindroma s jednostranim prekidom protoka krvi u velikoj moždanoj arteriji, uslijed čega se smanjuje i protok krvi u suprotnoj hemisferi (tzv. sindrom steal-a), a razvija se kronična cerebralna hipoksija.

Klinički je karakteriziran pseudobulbarni sindrom:
poremećaj gutanja - disfagija
poremećaj artikulacije - dizartrija ili anartrija
promjena fonacije - disfonija (promuklost)
pareza mišića jezika, mekog nepca i ždrijela nije praćena atrofijom i značajno je manje izražena nego kod bulbarne paralize
revitalizacija faringealnih i mandibularnih refleksa izaziva reflekse oralnog automatizma (proboscisni, palmomentalni, sisanje itd.), koji su povezani s popratnom disfunkcijom centralnih motornih neurona i kortikonuklearnih puteva do jezgara facijalnog i trigeminalnog živca
pacijenti su primorani da hranu jedu polako, guše se pri gutanju zbog ulaska tečne hrane u nos (pareza mekog nepca)
primjećuje se slinjenje
često praćen napadima nasilnog smijeha ili plača, koji nisu povezani s emocijama i nastaju kao rezultat spastične kontrakcije mišića lica
može se primijetiti slabost, oštećenje pažnje, pamćenja, praćeno smanjenjem inteligencije

Klinički se razlikuju sljedeće varijante pseudobulbarnog sindroma::
kortiko-subkortikalna (piramidalna) varijanta- manifestuje se paralizom žvačnih mišića, mišića jezika i ždrijela
strijatalna (ekstrapiramidalna) varijanta- manifestuje se dizartrijom, disfagijom, rigidnošću mišića i hipokinezijom
pontinska verzija– manifestuje se dizartrijom, disfagijom, takođe kod pacijenata sa ovim oblikom otkriva se parapareza sa centralnom paralizom mišića inerviranih V, VII i VI parom kranijalnih nerava
nasljedna (dječja) varijanta- jedna je od komponenti kompleksa neuroloških manifestacija uzrokovanih genetskim poremećajem metabolizma mozga sa degeneracijom piramidalnih neurona; dječji oblik pseudobulbarnog sindroma nastaje kao posljedica porođajne traume mozga ili intrauterinog encefalitisa i karakterizira ga kombinacija pseudobulbarnog sindroma sa spastičnom diparezom, horeičnom, atetoidnom ili torzijskom hiperkinezom

Najčešći uzrok pseudobulbarnog sindroma je vaskularne bolesti mozga (bilateralni neurološki poremećaji nastaju nakon ponovljenih ishemijskih ili hemoragijskih moždanih udara, koji rezultiraju stvaranjem višestrukih malih lezija u hemisferama mozga), multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza, teška traumatska ozljeda mozga. Među rijetkim razlozima Njegova pojava može uključivati ​​disekciju karotida i cerebelarna hemoragija. Razvoj pseudobulbarnog sindroma moguć je i iz jatrogenih razloga, posebno kod primjene valproata. Uzrok pseudobulbarnog sindroma može biti i difuzno oštećenje cerebralnih žila kod vaskulitisa, na primjer, sifilitički, tuberkulozni, reumatski, periarteritis nodosa, sistemski eritematozni lupus, Degosova bolest. Osim toga, pseudobulbarni sindrom se opaža kod perinatalnog oštećenja mozga, oštećenja kortikonuklearnih puteva kod nasljednih degenerativnih bolesti, Pickove bolesti, Creutzfeldt-Jakobove bolesti, komplikacija nakon reanimacije kod osoba koje su pretrpjele cerebralnu hipoksiju. U akutnom razdoblju cerebralne hipoksije može se razviti pseudobulbarni sindrom kao posljedica difuznog oštećenja moždane kore.

Razmotrimo detaljnije simptome koji čine kliničku sliku pseudobulbarnog sindroma.

Nasilan smeh i plač

Smijeh nema sličan ekvivalent kod životinja. Sposobnost da se smeje javlja se kod deteta u 2-3. mesecu života, mnogo kasnije od sposobnosti da plače ili se smeje. U ovom slučaju, osmijeh se pojavljuje sa zatvorenim ustima – za razliku od smijeha, koji je uvijek povezan s otvaranjem usta. Pokreti tokom epizode smeha (podizanje gornje usne, uglova usana, dubok udah, prekinut kratkim izdisajima) potencira se iz bulbarnog centra, koji je pod kontrolom kore velikog mozga. U normalnom stanju, određeni vanjski stimulans izaziva odgovarajući emocionalni odgovor unutar kognitivnog i emocionalnog konteksta. Istovremeno, komponente emocionalnog odgovora i smijeha i plača su stereotipne i programirane.

Trenutno se veruje da se smeh proizvodi iz takozvanog „centra smeha“, koji se nalazi u donjim delovima trupa. Korteks i limbički sistem, preko integrativnih vlakana koja se nalaze u blizini hipotalamusa, inhibiraju toničnu komponentu u „centru smeha“. Dakle, voljni (kortikalni) i nevoljni (limbički) utjecaji međusobno djeluju u centru smijeha, koji se nalazi u donjim dijelovima ponsa. Kada se te interakcije poremete, javlja se patološki smeh. Osim toga, lezije smještene u gornjim dijelovima trupa također dovode do pojave nasilnog smijeha i plača, jer su supranuklearni putevi oštećeni zbog nestanka kortikalnog i limbičkog inhibitornog utjecaja na centar za smijeh. Prema ovoj hipotezi, mali mozak takođe ima inhibitorni efekat na silazne supranuklearne puteve. Trenutno se naglašava i značajna uloga malog mozga u nastanku pseudobulbarnog sindroma. Vjeruje se da je mali mozak odgovoran za pojavu patološkog smijeha i plača. Prema ovim stavovima, pseudobulbarni sindrom nastaje kada dođe do poremećaja veze viših asocijativnih područja sa malim mozgom. Prikazana je uloga prednjeg cingularnog (cingulatnog) girusa u pojavi normalnog smijeha, koji je pod kortikalnom kontrolom i uključen u proizvodnju emocionalne komponente. Osim toga, nesumnjivo je uloga amigdale, kaudalnog dijela hipotalamusa, središnjeg koordinacionog centra emocionalnih manifestacija, koji je efektor smijeha, i ventralnog pontinskog centra, koji koordinira emocionalnu vokalizaciju smijeha. Neophodno je napomenuti i uticaj bilateralnih kortikobulbarnih puteva, koji tonički potiskuju smeh.

Usiljeni smeh i plač su stereotipni, nisu izazvani spoljnim podražajima i traju manje od 30 sekundi.

Patogenetski faktor u nastanku patološkog smeha i plača smatra se defektom neurotransmitera:
Serotonergički nedostatak- najveća uloga se pripisuje serotonergičkom nedostatku, jer se upravo propisivanjem selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina postiže značajan pozitivan efekat, bez obzira na uzrok koji je izazvao pojavu ovog simptoma. Uz usiljeni smijeh i plač dolazi do poremećaja serotonergičkih puteva kao posljedica oštećenja dorzalnih i medijalnih jezgara raphe. Upravo serotonergički nedostatak ima vodeću ulogu u nastanku emocionalnih poremećaja, jer se ova vlakna protežu od jezgara raphe do bazalnih ganglija, a serotoninski receptori su pronađeni i u globus pallidusu. Lezije koje se nalaze dorzalno u globus pallidusu čest su uzrok emocionalne labilnosti, kao i nasilnog smijeha i plača. Unutrašnji dio globusa pallidusa nalazi se posteriorno od dorzalnog dijela stražnjeg femura unutrašnje kapsule. Dakle, dorzalno smještene male lentikulokapsularne lezije češće dovode do emocionalne labilnosti, jer su zahvaćena serotonergička vlakna. Konkretno, dorzalno locirane lentikulokapsularne lezije najčešće uzrokuju emocionalnu labilnost kod pacijenata koji su pretrpjeli akutni cerebrovaskularni infarkt.
Dopaminergički nedostatak- pokazalo se da postoji pozitivan efekat u odnosu na patološki smeh i plač kod propisivanja levodope i amantadina kod pacijenata sa Parkinsonovom bolešću. Postoje dokazi o korisnim efektima levodope i amitriptilina u liječenju emocionalne disfunkcije. To sugerira da je i nedostatak dopamina važan za pojavu poremećaja ove vrste.
Noradrenergički nedostatak- pokazalo se da je i norepinefrin uključen u mehanizam patološkog smijeha i plača. Međutim, još uvijek je nejasno kako nedostatak ovih neurotransmitera utječe na emocionalni defekt i zašto lezije koje zahvaćaju približno slična područja putamena uzrokuju različite stupnjeve emocionalnih poremećaja kod različitih pacijenata.

Pored bilateralnih lezija mozga, prolazni smeh i plač mogu biti manifestacija jednostranih lezija izvan unutrašnje kapsule ili ventralnih pontinskih područja, na primjer, s hemangiopericitomom koji komprimira desnu cerebralnu pedunculu, ili glioblastomom u prerolandičnom sulkusu.

Kod 1/3 pacijenata pojava patološkog smeha povezana je sa akutnim cerebrovaskularnim infarktom u sistemu srednje moždane arterije i leve unutrašnje karotidne arterije. Postoje opisi nasilnog smijeha i plača kod pacijenata sa udarima prednjeg i lateralnog temporalnog režnja. Određena uloga je dodijeljena cingularnom girusu i bazalnom temporalnom korteksu. Pretpostavlja se da je prednji cingularni girus uključen u motorički čin smijeha, dok je bazalni temporalni korteks uključen u emocionalnu komponentu smijeha. Emocionalna labilnost javlja se nakon jednostranog moždanog udara, posebno s frontalnom ili temporalnom lokalizacijom lezije. Možda na smeh i plač (motoričko izražavanje emocija) utiče Brocino područje 21. Smatra se da se patološki smeh i plač javljaju kada su oštećena lokomotorna govorna područja leve hemisfere mozga. Patološki smeh se češće javlja kod oštećenja leve hemisfere, dok patološki plač - na desnoj. Ističe se da je desnostrana lokalizacija patoloških žarišta posebno značajna u pojavi emocionalnih poremećaja kod pacijenata sa pseudobulbarnim sindromom. Ovo može biti zbog činjenice da se na desnoj strani, prema rezultatima pozitronske emisione tomografije, nalazi manji broj serotonergičkih vlakana. Pacijenti sa emocionalnim smetnjama često imaju patološke lezije koje se nalaze desno u talamusu.

Pacijenti s lentikulokapsularnim lezijama češće razvijaju emocionalnu labilnost nego depresiju. Kada su lezije lokalizirane u unutrašnjoj kapsuli i periventrikularno u bijeloj tvari, nisu uočene značajne promjene u emocionalnoj pozadini. Smatra se da su žarišta koja nastaju nakon lentikulokapsularnih infarkta čest uzrok patološkog smijeha i plača ili emocionalne labilnosti. Stoga je lokalizacija lezija glavni faktor u nastanku emocionalnih poremećaja i patološkog smijeha i plača.

Patološki smeh i plač mogu takođe biti posledica jednostranih lezija u odsustvu drugih kliničkih znakova pseudobulbarne paralize. Slučajevi pojave patološkog smijeha kod pacijenata koji su prije 1-2 mjeseca pretrpjeli unilateralni subkortikalni infarkt, uključujući strijatokapsularnu regiju, kao i unilateralni infarkt u lentikulokapsularnoj regiji, u lijevoj ponto-mezencefaličkoj regiji, kao i pontinski infarkt sa stenozom bazilarne arterije, opisani su.

Oralni refleksi automatizma

Jedna od najčešćih manifestacija pseudobulbarnog sindroma su refleksi oralnog automatizma. Prisutni su u neonatalnom periodu i inhibirani su kako se centralni nervni sistem razvija, obično za 1,5-2 godine, a uočeni su kod odraslih samo kod lezija centralnog nervnog sistema različite patogeneze, kada se izgubi kortikalna inhibicija. Njihova pojava kod odraslih povezana je s oštećenjem korteksa, subkortikalne bijele tvari i jezgara malog mozga. Prilikom neurološkog pregleda potrebno je posebno procijeniti prisustvo refleksa poput palmar-brade, hvatanja, proboscisa i odrediti stepen njihove izraženosti.

Refleksi oralnog automatizma mogu se podijeliti u tri grupe:
hvatanje - hvatanje, sisanje, proboscis (javlja se kod umjerenih i teških moždanih patologija)
nociceptivan, javlja se kao odgovor na bolni stimulus - palmomentalni, glabelarni (javlja se uglavnom u slučajevima umjerenog oštećenja centralnog nervnog sistema)
refleksi koji ne odgovaraju ni prvoj ni drugoj grupi– korneomandibularni

Palmomentalni refleks (palmomentalni) . Pri kretanju duž thenarne eminencije na dlanu od proksimalnih ka distalnim područjima, pojavljuje se ipsi- ili kontralateralna kontrakcija mentalis mišića. Obično je područje okidača dlan, ali mogu se pojaviti i druga područja ruke, trupa ili stopala. Javlja se kod gotovo 1/3 zdravih mladih ljudi i 2/3 osoba starijih od 50 godina. Mehanizam nastanka palmar-bradnog refleksa: aferenti su verovatno nociceptivna i taktilna senzorna vlakna iz thenar eminence i digitoruma, bez zahvatanja proprioceptivnih vlakana tipa Ia; Eferentni put je facijalni nerv. Međutim, centralni mehanizmi ovog refleksa još nisu utvrđeni, pretpostavlja se učešće talamičnog jezgra. Veze od striatuma do talamusa mogu modulirati karakteristike ovog refleksa kod parkinsonizma. Istovremeno, prisustvo tremora i demencije nema modifikujući efekat na refleks palmar-brade u ovoj grupi pacijenata ( poliko-mentalni refleks je tip palmomentala, koji je prvi opisao S. Bracha 1958. godine kod pacijenta sa lezijom u premotornoj zoni frontalnog korteksa; pojavljuje se kada je palmarna površina terminalne falange palca iritirana - dolazi do kontrakcije ipsilateralnog mentalnog mišića; za razliku od palmomentalnog refleksa, ovaj refleks je prilično rijedak kod osoba starijih od 50 godina, a kod osoba ispod 50 godina samo u 5% slučajeva)

Refleks hvatanja . Nedavni radovi su pokazali da je njegov izgled povezan s oštećenjem prednjeg cingularnog gyrusa, motornog korteksa ili dublje bijele tvari. Kod lezija u kontralateralnom motoričkom području smanjuje se inhibitorni utjecaj primarnog motornog korteksa; kod lezija u kontralateralnom prednjem cingularnom girusu, modulirajući utjecaj istog područja premotornog područja na ovoj strani je poremećen. Ovaj refleks se opisuje kao snažno hvatanje (fleksija prstiju i adukcija palca) umetnutog predmeta u ruci pod određenim pritiskom od ulnarne do radijalne površine. Sličan refleks se može dobiti stimulacijom tabana. Refleks hvatanja se vrlo rijetko javlja kod osoba bez bolesti centralnog nervnog sistema i skoro uvijek izostaje kod zdravih mladih ljudi.

Refleks sisanja . Manifestuje se sisanjem kada je ugao usana nadražen. Nastanak ovog refleksa povezan je s oštećenjem piramidalnog trakta. Tradicionalno se njegovo prisustvo dovodi u vezu sa oštećenjem frontalnih režnjeva, ali danas se češće povezuje sa difuznim oštećenjem centralnog nervnog sistema i frontalno-subkortikalnim oštećenjem. Javlja se u 10-15% slučajeva kod klinički zdravih osoba u dobi od 40 do 60 godina, te u 30% slučajeva kod osoba starijih od 60 godina.

Refleks proboscisa . Refleks proboscisa se manifestuje istezanjem usana u cijev pri tapkanju gornje usne. Njegova pojava povezuje se s oštećenjem čeonih režnjeva, ali se trenutno vjeruje da u velikoj mjeri odražava difuzno oštećenje centralnog nervnog sistema. Rijetko se javlja kod zdravih ljudi.

Glabelarni refleks . Ovaj refleks se manifestuje treptanjem, uzrokovano uzastopnim kuckanjem po mostu nosa, koje se normalno ponavlja najviše 3-4 puta, a zatim nestaje. U početku se ovaj refleks smatrao specifičnim za Parkinsonovu bolest, ali je kasnije njegova pojava zabilježena kod Alchajmerove bolesti i drugih demencija, vaskularnih i tumorskih lezija mozga. Kod zdravih ljudi ovaj refleks se javlja u gotovo 30% slučajeva, dok se učestalost njegovog otkrivanja u populaciji povećava nakon 70 godina.

Korneomandibularni refleks (rožnjačko-mentalno). Ovaj refleks je opisao F. Solder 1902. Kada svjetlost udari u rožnjaču, dolazi do kontralateralne devijacije mandibule. Njegova pojava je zasnovana na nepravilnoj diferencijaciji mišića. Vrlo rijetko kod zdravih osoba.

Refleks rožnice se postiže blagim dodirivanjem rožnice iznad šarenice (ali ne iznad zjenice) vatom ili mekim papirom; refleks je površinski, sa sluzokože. Motorna reakcija se sastoji od istog zatvaranja očnih kapaka, refleksni luk je isti kao kod refleksa obrva.

Mandibularni, ili mandibularni, refleks (Bechterewov ankilozantni spondilitis) nastaje udaranjem po bradi čekićem ili lopaticom postavljenom na donje zube, sa blago otvorenim ustima. Refleks je dubok, periostalni. Odgovor je kontrakcija žvačnih mišića (m. masseris), što uzrokuje zatvaranje čeljusti (podizanje donje vilice).

Refleksni luk: senzorna vlakna r. mandibularis (III grana trigeminalnog nerva), senzorno jezgro trigeminalnog nerva, njegovo motorno jezgro u mostu, motorna vlakna iste III grane n. trigemini. Refleks nije vrlo konstantan u normalnim uvjetima i naglo se povećava u patološkim slučajevima (sa pseudobulbarnom paralizom).

Faringealni refleks nastaje dodirivanjem stražnje stijenke grla komadom papira; javljaju se pokreti gutanja, ponekad kašljanje i povraćanje.

Refleksni luk: senzorna vlakna i jezgro IX i X nerava (nn. glosso-pharyngeus i vagus), motorno jezgro i vlakna IX i X nerava.

Refleks mekog nepca (palatalni) nastaje kao rezultat dodira mekog nepca, odgovor je podizanje potonjeg i uvule. Refleksni luk je isti kao i faringealni refleks.

Faringealni i palatinalni refleksi nisu vrlo konstantni i mogu izostati kod zdravih osoba. Dijagnostički je vrijedno jednostrano smanjenje ili izostanak refleksa, stoga je potrebno dodirnuti desnu i lijevu stranu sluznice mekog nepca i ždrijela odvojeno. Oba refleksa su površna, sa sluzokože.

„Topična dijagnoza bolesti nervnog sistema“, A.V.Triumfov

Fleksiono-ulnarni, ili refleks iz tetive m. bicipitis, uzrokovan je udarcem čekića u tetivu bicepsa u laktu. Odgovor je kontrakcija imenovanog mišića i fleksija u zglobu lakta. Refleksni luk: n. musculocutaneus, V i VI cervikalni segmenti kičmene moždine. Duboki, tetivni refleks. Da bi ga evocirao, ispitivač lijevom rukom uzima ruke osobe koju se ispituje i savija je...

Normalno, kada je živac iritiran galvanskim (pri zatvaranju i otvaranju) i faradičnim strujama, mišići koji se njime inerviraju stežu se, a kada je sam mišić iritiran istim strujama, dolazi i do njegove kontrakcije, a kao odgovor na galvansku struju dešava se izuzetno brzo (“munjevito”) i odlikuje se činjenicom da je kontrakcija zatvaranja katode veća od kontrakcije zatvaranja anode (KZS > AZS). Tokom reakcije degeneracije (degeneracije)…

Metakarpalno-radijalni ili karporadijalni refleks nastaje udarcem čekićem u processus styloideus radijusa i sastoji se od fleksije u zglobu lakta, pronacije i fleksije prstiju. Ne postižu se sve gore navedene reakcije stalno: pronacija je obično najjasnije izražena. Prilikom izazivanja refleksa, ruka ispitanika treba biti savijena pod pravim ili blago tupim uglom u zglobu lakta, šaka treba da bude u sredini...