Neurogeni mjehur - liječenje. Liječenje neurogene bešike: specijalisti u nemačkim klinikama Specijalista za poremećaje pražnjenja bešike Švajcarska

Često, kod bolesti genitourinarnog sistema, ljudi osjećaju nelagodu i žale se na nepotpuno pražnjenje mjehura. Doktor se, u ovom slučaju, suočava sa teškim zadatkom da dijagnostikuje tačnu bolest među nekoliko bolesti sa sličnim simptomima.

Nepotpuno pražnjenje mjehura je poremećaj koji se može javiti u bilo kojoj dobi i bez obzira na to da li ste muškarac ili žena.

Ponekad se to događa postepeno, u drugim slučajevima simptomi su izraženi od samog početka. Nepotpuno pražnjenje mjehura kod muškaraca i liječenje terapijom je u svakom slučaju dobro, ali ne i kod malignih neoplazmi.

Da li je ova vrsta poremećaja opasna?

Iako je pražnjenje mokraćne bešike uglavnom bezopasno iz medicinske perspektive, nikada ga ne treba potcenjivati.

Ovisno o vrsti bolesti, uzroci anomalije uvelike variraju. Uzrok njihove pojave može biti ozbiljna bolest, poput upale ili čak raka.

Ženama je gore na ovim prostorima...

Infekcije urinarnog trakta su češće kod žena. Na to utječe i sama anatomija ženskog tijela, što omogućava brzi pristup bakterijama mjehuru. Neposredna blizina uretre, vaginalnih i analnih otvora takođe ima svoje posledice, kao i seksualni odnos...

Tokom seksualnog odnosa, vjerovatnoća da bakterije koje žive u području genitalija uđu u ženinu bešiku značajno se povećava, jer je relativno lako doći do nje. Cistitis se naziva "bolešću meda" kod žena koja je povezana s pretjeranom seksualnom aktivnošću.

Ponekad se osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura kod žena javlja u stresnim situacijama. U drugim slučajevima na nepotpuno pražnjenje mokraćne bešike kod žena utiče oštećenje nervnih završetaka koji se nalaze u bešici ili oboljenja centralnog nervnog sistema.

Uz to, uzrok mogu biti pojedinačne sklonosti, kao što je gubitak funkcije mišića mokraćnog mjehura, mlitavost mjehura uzrokovana ozljedom ili prijelomi zdjelice pri padu s visine. Upala urinarnog trakta takođe može uticati na nepotpuno pražnjenje bešike.

Takođe, razlog za osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura može biti:

• uretritis;
• poremećaj inervacije karličnih organa;
• prisustvo kamenaca u bešici;
• prisutnost neoplazmi, malignih i benignih;
• hronične ili rekurentne infekcije urinarnog trakta;
• parenhim bubrega;
• perirenalni apsces.

Liječenje poremećaja

Općenito, s takvim problemom trebate se obratiti liječniku - specijalistu - urologu. On će postaviti tačnu dijagnozu i propisati liječenje.

Kada se mjehur ne isprazni u potpunosti, ženama se mogu prepisati dodatni vaginalni diskovi. Ponekad se propisuju lijekovi. U nekim slučajevima neophodna je operacija.

Šta doprinosi infekciji?

Sve teške bolesti kao što su dijabetes, multipla skleroza, povrede nervnog sistema i ginekološke operacije, kao i zanemarivanje higijene.

Ako se pridržavate osnovnih higijenskih pravila, rizik od bolesti bit će značajno smanjen.Žene bi se trebale umivati ​​dva puta dnevno pod tušem ili sa dosta vode. Ali ne češće, budući da pretjerani higijenski postupci nisu baš dobri, na kraju možete narušiti prirodnu normalnu floru, odnosno zaštitnu barijeru od infekcija. Važan je smjer pranja - od klitorisa prema anusu, a ne obrnuto! To je očigledno. Bolje je da je donje rublje pamučno, ali nije neophodno. Moderne sintetičke tkanine omogućavaju vam da "dišete", propuštajući zrak. Stoga, nije bitno od koje tkanine je donje rublje, najvažnije je da je svježe i ne pregusto. To će pomoći u uklanjanju stidnog znojenja i smanjiti rizik od infekcije.

Šta možete sami da uradite

Dok se ne utvrdi uzrok disfunkcije mjehura, nikada ne postavljajte dijagnozu ili samoliječite.

U slučaju sklonosti učestalom ili nevoljnom mokrenju, iz higijenskih razloga, možete primijeniti samo preventivne mjere. To uključuje: pelene protiv neugodnog mirisa, koje bi uvijek trebale biti sa vama.

Kako će doktor postupiti?

Trebate se obratiti ljekaru ako se simptom nepotpunog pražnjenja javlja često ili dugo traje.

Liječenje bolesnika s funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura je urgentan problem neurourologije. To je zbog činjenice da do danas nisu razvijene efikasne i etiopatogenetski potkrijepljene metode liječenja takvih pacijenata.

Postoje neurogeni, miogeni (miopatije) i psihogeni (neuroze, šizofrenija, histerija itd.) faktori koji su u osnovi funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura. Neurogeni poremećaji i oštećenja su glavni uzrok ovakvih poremećaja. U nedostatku uzroka funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura, treba razmišljati o idiopatskim oblicima bolesti.

Prema klasifikaciji Međunarodnog društva za kontinenciju, poremećaji funkcionalnog pražnjenja mjehura rezultat su nedovoljne funkcije mjehura, prekomjerne aktivnosti uretre ili kombinacije oba poremećaja. Nedovoljna funkcija mokraćnog mjehura nastaje zbog smanjenja ili izostanka kontraktilnosti detruzora (arefleksije), koja nastaje kada se oštećenje ili neurološko oštećenje lokalizira u području čeonih režnjeva i pona mozga, sakralnog dijela kičmene moždine, oštećenja na vlakna cauda equina, zdjelični pleksus i nerve mokraćne bešike, kao i kod multiple skleroze. Prekomjerna aktivnost uretre posljedica je vanjske disinergije detruzor-sfinktera (EDS) ili neopuštajućeg (spastičnog) prugastog uretralnog sfinktera, a može se manifestirati i kao varijanta Fowlerovog sindroma kod žena. U ovom slučaju, vanjski DSD se opaža na suprasakralnom nivou oštećenja kičmene moždine.

U literaturi postoje samo izolirani izvještaji o prevalenci funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura. Tako su P. Klarskov i saradnici, ocenjujući posećenost medicinskih ustanova u Kopenhagenu, utvrdili da se neneurogeni oblici poremećaja pražnjenja bešike javljaju u proseku kod 7 žena na 100.000 stanovnika. Prema T. Tammela i saradnicima, nakon hirurških intervencija na trbušnim organima, poremećaji pražnjenja mokraćne bešike javljaju se kod 2,9% pacijenata, a nakon proktoloških operacija - kod 25% pacijenata. Mnogi autori smatraju da je ovaj problem posebno značajan kod neuroloških pacijenata.

Klinička manifestacija smanjenja kontraktilnosti detruzora i neopuštajućeg uretralnog sfinktera su simptomi otežanog pražnjenja mokraćnog mjehura, koji uključuju otežano mokrenje tankim, tromim mlazom, isprekidano mokrenje, potrebu da se uloži napor i naprezanje da bi se počelo mokriti , osjećaj nepotpunog pražnjenja mjehura.

U nedostatku kontraktilnosti detruzora u kombinaciji sa paralitičkim stanjem suburetralnog sfinktera, pacijenti isprazne mjehur, umjetno povećavajući intraabdominalni tlak, što se klinički manifestira mokrenjem sa slabim mlazom urina. U nedostatku kontraktilnosti detruzora u kombinaciji sa spastičnim stanjem vanjskog uretralnog sfinktera, u većini slučajeva je nemoguće samostalno mokrenje i uočava se kronična retencija mokraće.

Nerelaksirajući uretralni sfinkter dovodi do opstrukcije izlaznog mjehura sa simptomima otežanog pražnjenja mjehura.

Kliničke manifestacije vanjskog DSD-a (nehotična kontrakcija uretralnog sfinktera tijekom mokrenja ili nevoljna kontrakcija detruzora) uključuju dvije vrste simptoma, i to: smetnje u pražnjenju i nakupljanje mokraće u mjehuru. Potonje uključuju učestalo i urgentno mokrenje, često u kombinaciji s urgentnom urinarnom inkontinencijom i nokturijom. Eksterni DSD karakteriše nepotpuno pražnjenje bešike i razvoj vezikoureteralnog refluksa.

Dakle, različiti oblici poremećaja pražnjenja mjehura mogu imati uglavnom sličnu kliničku sliku. S tim u vezi, pravilna i pravovremena dijagnoza funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura ključ je uspješnog liječenja.

Dijagnoza funkcionalnih poremećaja pražnjenja mjehura sastoji se od prikupljanja pritužbi i anamneze, urološkog i neurološkog pregleda, kao i dodatnih metoda pregleda, među kojima glavno mjesto zauzima urodinamsko istraživanje. U početnoj fazi pregleda potrebna je procjena simptoma donjeg urinarnog trakta na osnovu I-PSS (International Prostate Symptom Score) upitnika. I-PSS upitnik je predložen za procjenu urinarne disfunkcije uzrokovane bolestima prostate, ali se danas uspješno koristi u slučajevima simptoma bolesti donjeg urinarnog trakta uzrokovanih različitim faktorima, uključujući i neurološke.

Da bi se razjasnilo ponašanje detruzora i njegovih sfinktera tokom faze pražnjenja mjehura, najinformativnija metoda za proučavanje pacijenata je sveobuhvatna urodinamska studija.

Urodinamski znaci vanjskog DSD-a, karakteristični za suprasakralnu lokalizaciju patološkog procesa, posebno u cervikalnoj kičmenoj moždini, su „napadi“ kontraktilne aktivnosti suburetralnog sfinktera i mišića dna zdjelice snimljeni elektromiografijom tijekom mokrenja. Kontrakcija mišića dna zdjelice otežava ili potpuno prekida protok urina. Neopuštajući uretralni sfinkter karakterizira odsustvo smanjenja elektromiografske aktivnosti suburetralnog sfinktera tijekom mokrenja. Smanjenje ili odsustvo kontraktilnosti detruzora urodinamski se manifestuje izostankom glatkog povećanja pritiska detruzora tokom cistometrije ili odsustvom nagona za mokrenjem.

Treba naglasiti da samo urodinamski pregled omogućava pouzdano utvrđivanje oblika disfunkcije donjeg urinarnog trakta, koji dovodi do otežanog pražnjenja mjehura, te u velikoj mjeri određuje izbor metode liječenja.

Ultrazvučni pregled bubrega i mokraćne bešike, kao i ekskretorna urografija, omogućavaju nam da razjasnimo anatomsko stanje gornjih mokraćnih puteva i količinu preostalog urina u bešici. Po količini preostalog urina u mokraćnom mjehuru nakon mokrenja (normalno do 50 ml) može se indirektno suditi o funkcionalnom stanju detruzora i prisutnosti opstrukcije izlaznog mjehura.

IN Navedene su metode liječenja bolesnika s funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura, od kojih se samo terapija lijekovima i dorzalna rizotomija sa električnom stimulacijom prednjih korijena zaista mogu smatrati metodama liječenja, dok su druge prije metode pražnjenja mjehura. Štoviše, čak je i terapija lijekovima uglavnom simptomatska metoda liječenja. Unatoč tome, propisivanje lijekova predstavlja prvu fazu liječenja pacijenata sa funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura. Izbor lijekova ovisi o vrsti disfunkcije donjeg urinarnog trakta. Tako se kod poremećene kontraktilnosti detruzora koriste antiholinesterazni agensi i M-kolinomimetici, a kod hiperaktivnosti uretre koriste se centralni miorelaksanti i α-blokatori.

Kod 22 bolesnika sa smanjenom kontraktilnošću detruzora korišćen je distigmin bromid (ubretid) u dozi od 5 mg svaki drugi dan 30 minuta prije doručka 2 mjeseca. U isto vrijeme, svake 2 sedmice je bilo 7 dana pauze u uzimanju lijeka. Mehanizam djelovanja distigmin bromida je blokiranje acetilholinesteraze, što je praćeno povećanjem koncentracije acetilholina u sinaptičkom pukotinu i, shodno tome, dovodi do lakšeg prijenosa nervnih impulsa.

Kod svih pacijenata, terapijski efekat se razvio u prvoj nedelji uzimanja leka i izražavao se u smanjenju prosečnog I-PSS skora sa 15,9 na 11,3 i količine rezidualnog urina sa 82,6 na 54,3 ml. Subjektivno, pacijenti su primijetili pojačan osjećaj nagona i lakši početak mokrenja.

Treba napomenuti da pitanje trajanja liječenja antiholinesteraznim lijekovima i dalje ostaje otvoreno. Prema našim podacima, kod 82% pacijenata u različito vrijeme nakon završetka dvomjesečne terapije došlo je do obnavljanja simptoma, što je zahtijevalo ponovno propisivanje lijeka.

Nažalost, nismo stekli vlastito iskustvo u primjeni betanehola kod pacijenata sa smanjenom kontraktilnošću detruzora, budući da ovaj lijek nije registriran za kliničku primjenu u našoj zemlji, pa stoga i nije dostupan u apotekarskoj mreži. Mehanizam djelovanja betanehola sličan je djelovanju acetilholina na glatke miocite. Podaci drugih autora pokazuju da se betanehol može koristiti u liječenju pacijenata sa blagim oštećenjem kontraktilnosti detruzora.

α1-adrenergički blokator doksazosin (Cardura) korišten je u liječenju 30 pacijenata sa hiperaktivnošću uretre, uključujući 14 pacijenata sa eksternim DSD i 16 sa poremećenim voljnim opuštanjem suuretralnog sfinktera. Doksazosin je propisan u dozi od 2 mg/dan noću.

Nakon 6 mjeseci, prosječan I-PSS skor kod pacijenata sa eksternim DSD-om se smanjio sa 22,6 na 11,4, količina rezidualnog urina je smanjena sa 92,6 na 32,4 ml, a maksimalna brzina protoka urina se povećala sa 12,4 na 16,0 ml/sec.

Osim toga, nakon 6 mjeseci, kod pacijenata sa poremećenim voljnim opuštanjem suuretralnog sfinktera, prosječni I-PSS skor se smanjio sa 14,6 na 11,2, količina preostalog urina smanjena je sa 73,5 na 46,2 ml, a maksimalni protok urina se povećao od 15,7 do 18,4 ml/sec.

Baklofen i tizanidin (Sirdalud) su centralni relaksanti mišića. Oni smanjuju ekscitaciju motornih neurona i interneurona i mogu inhibirati prijenos nervnih impulsa u leđnoj moždini, smanjujući spastičnost kičmenih mišića. Prema našim podacima, nakon primjene baklofena u dozi od 20 mg/dan i tizanidina u dozi od 4 mg/dan, nisu uočene značajne promjene u subjektivnim i objektivnim simptomima ni kod pacijenata sa vanjskim DSD-om niti kod pacijenata sa oštećenim opuštanje suburetralnog sfinktera. Izražena slabost mišića udova prilikom uzimanja ovih lijekova ne dopušta povećanje doze lijekova, što značajno ograničava njihovu primjenu u kliničkoj praksi.

Treba napomenuti da je terapija lekovima efikasna kod pacijenata sa početnim i blagim oblicima poremećaja pražnjenja bešike. Ipak, preporučljivo je koristiti ga kao prvu fazu liječenja. Ukoliko je terapija lijekovima nedovoljno efikasna, potrebno je tražiti nove načine rješavanja problema adekvatnog pražnjenja mjehura.

Predloženi Lapides et al. 80-ih godina prošlog stoljeća, intermitentna autokateterizacija mokraćne bešike i danas je jedna od glavnih metoda pražnjenja bešike. Međutim, ova metoda ima niz komplikacija, koje uključuju infekcije donjeg urinarnog trakta, strikture uretre i, što je najvažnije, značajno smanjenje kvalitete života. Ukoliko je nemoguće izvesti (neurološki bolesnici sa tetraplegijom, gojazni bolesnici) ili pacijent odbije autokateterizaciju, kod osoba sa eksternom DSD i nerelaksirajućim uretralnim sfinkterom, kao i sa smanjenom kontraktilnošću detruzora, radi adekvatnog pražnjenja mokraćne bešike, posljednjih godina ugradnja specijalnih stentova (proizvodnja kompanija Balton, Mentor, MedSil) i injekcije botulinum toksina u područje uretralnog sfinktera.

Privremeni uretralni stentovi imaju oblik cilindra od žičane spirale debljine 1,1 mm, a izrađuju se na bazi polimliječne i poliglikolne kiseline sa različitim periodima razaranja (od 3 do 9 mjeseci) hidrolizom (Sl. 1). Mehanička svojstva i vrijeme kvara privremenih stentova zavise od stepena polarizacije, lokacije i oblika zone implantacije.

Imamo iskustva sa upotrebom privremenih uretralnih stentova kod sedam muškaraca sa eksternim DSD i kod četiri pacijenta kojima je nedostajala kontraktilnost detruzora. Prilikom uretrocistoskopije ugrađivan je privremeni uretralni stent na način da je „splintirao“ i prostatični i membranski dio uretre. Ovakav položaj stenta osigurava adekvatno pražnjenje mjehura.

Kod svih pacijenata došlo je do obnavljanja spontanog mokrenja odmah nakon implantacije uretralnog stenta. Bolesnici sa eksternim DSD-om mokrili su na nagon, a pacijenti sa odsustvom kontraktilnosti detruzora urinirali su u intervalima od 4 sata (6 puta dnevno) Creda tehnikom. Prema ultrazvučnom skeniranju, 10 sedmica nakon ugradnje stenta kod pacijenata sa eksternim DSD nije bilo rezidualnog urina, a kod pacijenata bez kontraktilnosti detruzora prosječna količina rezidualnog urina bila je 48 ml i ovisila je o adekvatnosti primjene Cred-a. Veoma je važno da je kod pacijenata sa eksternim DSD uočeno smanjenje maksimalnog pritiska detruzora tokom mokrenja u proseku od 72 do 35 cm vode. Art. (prevencija razvoja vezikoureteralnog refluksa).

Vjerujemo da privremeni uretralni stentovi omogućavaju adekvatno pražnjenje mjehura i indicirani su za one pacijente s poremećajima pražnjenja mjehura koji ne mogu podvrgnuti intermitentnoj kateterizaciji mokraćnog mjehura ili koji je apstiniraju iz različitih razloga. Privremeni stentovi mogu biti metoda odabira pacijenata za ugradnju trajnih (metalnih) stentova.

Posljednjih godina u literaturi se pojavljuju izvještaji o uspješnoj primjeni botulinum toksina kod pacijenata s funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura. U našoj klinici botulinum toksin je korišćen kod 16 pacijenata sa poremećajem pražnjenja bešike, uključujući devet sa eksternim DSD, tri sa neopuštajućim suuretralnim sfinkterom i četiri sa poremećenom kontraktilnošću detruzora. Koristili smo botulinum toksin tipa A farmaceutske kompanije Allergan. Komercijalni naziv lijeka je Botox; to je liofilizirani bijeli prah u vakuum staklenim bocama od 10 ml, zatvoren gumenim čepom i hermetičkim aluminijskim zatvaračem. Jedna boca sadrži 100 jedinica botulinum toksina tipa A.

Mehanizam djelovanja botoksa je blokiranje oslobađanja acetilholina iz presinaptičke membrane na neuromuskularnom spoju. Farmakološki učinak ovog procesa je trajna hemodenervacija, a klinička manifestacija je opuštanje mišićnih struktura.

Prema preporukama proizvođača, liofilizirani prašak razrijeđen je sa 8 ml sterilne 0,9% otopine natrijevog klorida bez konzervansa (1 ml dobivene otopine sadrži 12,5 jedinica Botoxa). Korištena je transperinealna metoda primjene lijeka. Kod muškaraca je, pod kontrolom kažiprsta ubačenog u rektum, specijalna igla sa izolacionom oblogom ubačena u tačku koja se nalazi 2 cm lateralno i iznad anusa (slika 2). Kod žena je igla, pod kontrolom kažiprsta ubačenog u vaginu, ubačena u tačku 1 cm bočno i iznad vanjskog otvora uretre do dubine od 1,5-2,0 cm (slika 3). U svim slučajevima, položaj igle je kontrolisan elektromiografski karakterističnim zvukom zvučnika elektromiografa. U svaku tačku je ubrizgano 50 jedinica botoksa.

Kod svih pacijenata je 10 dana nakon primjene botulinum toksina nestao rezidualni urin i zabilježeno je povećanje maksimalnog protoka urina. Važno je da je hemodenervacija uretralnog sfinktera nakon injekcije botoksa kod svih pacijenata sa neopuštajućim potkožnim sfinkterom i eksternom DSD dovela do smanjenja pritiska detruzora, a kod pacijenata sa poremećenom kontraktilnošću detruzora - do smanjenja maksimalnog abdominalnog pritiska koji izaziva mokraću. da curi iz vanjskog uretralnog kanala. Ovo zapažanje čini se izuzetno važnim u odnosu na prevenciju razvoja vezikoureteralnog refluksa i očuvanje funkcionalnog kapaciteta bubrega. Kod samo jednog pacijenta klinički učinak nakon injekcije botoksa nastavio je da traje 16 mjeseci; preostali pacijenti su zahtijevali ponovljene injekcije lijeka u intervalima od 3-8 mjeseci.

U nekim slučajevima, kod teškog invaliditeta bolesnika s poremećenim pražnjenjem mjehura, koristi se transuretralna incizija ili resekcija vanjskog uretralnog sfinktera, drenira se mjehur stalnim uretralnim kateterom ili se radi cistostoma.

Dakle, poremećeno pražnjenje mokraćnog mjehura može biti posljedica različitih oblika disfunkcije donjeg urinarnog trakta. Potreban je sveobuhvatan urodinamski pregled kako bi se razjasnilo funkcionalno stanje mjehura i njegovih sfinktera i odabrala adekvatna metoda pražnjenja mjehura. Nedostatak visoko efikasnih i univerzalnih metoda liječenja pacijenata sa funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura diktira potrebu traženja novih metoda liječenja takvih pacijenata.

G. G. Krivoborodov,Doktor medicinskih nauka
M. E. Školjnikov, Kandidat medicinskih nauka
RGMU, Moskva

Sadržaj

Urološke komplikacije bolesti kralježnice

Prvi put se u drevnim papirusima nalazi opis „mijelopatija na nivou vratne kičme je neizlečiva bolest“. Početkom 20. vijeka stopa mortaliteta pacijenata sa poremećajima kičmenog stuba od uroloških komplikacija u roku od 2 godine iznosila je 80%. Poslednjih godina odnos prema pacijentima sa disfunkcijom donjeg urinarnog trakta povezan sa povredama i oboljenjima kralježnice doživeo je ozbiljnu reviziju. Trenutno se očekivani životni vijek takvih pacijenata više od 10 godina približava 85% (Lightner D.J., 1998). Značajno proširenje mogućnosti metoda za dijagnostiku disfunkcije urinarnog trakta i efikasno liječenje takvih pacijenata omogućilo je produžavanje životnog vijeka “bolesnika kičme”.

Epidemiologija ozljeda kičme

Nažalost, ozljede kičme nisu rijetka patologija. Prema Ditunno J. F. (1994), u SAD se godišnje bilježi oko 10.000 novih slučajeva. Ogromna većina (82%) su mladići (od 16 do 30 godina). Među uzrocima povreda kičme najčešće su povrede automobilom (45%), padovi sa visine i uranjanje u vodu (22%), premlaćivanje (16%) i sportske povrede (13%). Najčešće povrede su srednje vratne i torakolumbalne kičme.

Nivo oštećenja kičme

Nivo povrede kralježnice obično se opisuje prema nivou neurološkog oštećenja i stepenu disfunkcije. Pojam potpunog oštećenja uključuje odsustvo ili djelomično očuvanje funkcije najviše tri segmenta ispod nivoa neurološkog oštećenja. Za nepotpuno oštećenje se kaže da nastaje kada je nerefleksna neurološki određena funkcija očuvana više od tri segmenta ispod razine oštećenja. Sveukupno, otprilike 50% svih traumatskih ozljeda kičme je kompletno. Četvrtina pacijenata se može svrstati u sljedeće kategorije:

• Djelomična paraplegija
• Potpuna paraplegija
• Djelomična kvadriplegija
• Potpuna kvadriplegija

Postoje dvije klasifikacijske sheme koje se koriste za opisivanje neuroloških poremećaja:

1. Frankelov sistem

Frankelov sistem
(na osnovu opisa stepena disfunkcije ispod nivoa oštećenja)

• Potpuna disfunkcija
• Održavanje osjetljivosti
• Gubitak dobrovoljne motoričke funkcije
• Očuvana voljna motorička funkcija
• Normalne senzorne i motoričke funkcije

Skala Američkog udruženja za bolesti kralježnice (ASIA).

• Potpuno oštećenje: nedostatak motoričke i senzorne funkcije, očuvan na nivou sakralnih segmenata S4 i S5.
• Parcijalno: senzorno oštećenje, motorna funkcija je očuvana ispod nivoa oštećenja, proteže se kroz sakralne segmente S4 i S5.
• Djelomično: motorna funkcija očuvana ispod nivoa neurološkog oštećenja, mišićna snaga ispod 3. stupnja u ključnim mišićnim grupama ispod nivoa neurološkog oštećenja
• Djelomična: motorna funkcija očuvana ispod nivoa neurološkog oštećenja, mišićna snaga 3 ili više u ključnim mišićnim grupama ispod nivoa neurološkog oštećenja
• Normalna senzorna i motorička funkcija.

Skala mišićne snage

1. nedostatak kretanja
2. suptilnih pokreta
3. pokreti u punom opsegu, ali izvedeni uz značajan napor
4. pun spektar pokreta koji zahtijevaju napor
5. puni opseg pokreta sa malim otporom
6. normalna mišićna snaga i kretanje

Dakle, stepen oštećenja uglavnom je određen funkcionalnošću i tzv. samostalnošću (potreba za brigom o bolesnom medicinskom osoblju)

Procijenjeni stepen funkcionalnosti u zavisnosti od nivoa neurološkog oštećenja

Nivo oštećenja	Samoposluga*	Prelazak s kreveta na stolicu, itd.)	mobilnost
C1-C4 (visoka tetraplegija)	Zavisnost od drugih	Zavisnost od drugih	Obična ručna stolica - ovisnost o drugima
C5-C8 (niska tetraplegija)	Djelomično neovisno (dostupnost odgovarajućih uređaja)	Ovisni o jednoj osobi ili potpuno neovisni	Može se kretati u stolici na kratkim udaljenostima
T1-T10 (visoka paraplegija)	Apsolutno nezavisna	Apsolutno nezavisna	Samostalan u ručnoj stolici, hodanje uz pomoć drugih u hodalici
T11-L5 (niska paraplegija)	Apsolutno nezavisna	Apsolutno nezavisna	Samostalno kretanje na kratkim udaljenostima pomoću hodalice

* (sposobnost samostalnog jela, oblačenja, pranja)

Sindromi koji nastaju zbog ozljede kičme

Postoji nekoliko jedinstvenih sindroma s karakterističnim kliničkim manifestacijama koje nastaju zbog ozljede kralježnice.

Centralni sindrom- posljedica je hemoragijske nekroze centralne sive tvari i medijalnih dijelova bijele tvari, uz relativnu očuvanost lateralno lociranih dijelova kičmene moždine. Kod ovog sindroma dolazi do očuvanja osjetljivosti i motoričke slabosti, koja je obično izraženija u gornjim ekstremitetima. Ovaj sindrom se javlja kod povreda vratne kičme i vaskularne stenoze paravertebralnih arterija vratne kičme.

Brown-Sequardov sindrom je posljedica asimetričnog oštećenja i manifestira se kontralateralnim oštećenjem boli i temperaturne osjetljivosti te motoričkom slabošću.

Sindrom prednjeg dijela kičmene moždine- posljedica je kršenja opskrbe krvlju dijelova kičmene moždine koji se hrane iz prednje arterije kralježnice. Manifestuje se oštećenjem fleksije, vaskularnim udarima i „akutnim“ hernijama centralnih jezgara. Zbog činjenice da stražnji stubovi i dorzalni lukovi kičmene moždine ostaju netaknuti, kliničke manifestacije ovog sindroma su slabost i gubitak boli i temperaturne osjetljivosti ispod nivoa oštećenja.

Sindrom konjskog repa- je posljedica oštećenja ispod lumbalno-grudne kičme. Manifestira se kao disfunkcija nižih motornih neurona (flacidna paraliza) i gubitak sakralnih refleksa.

Akutna faza poremećaja kičme

Akutna faza poremećaja kralježnice nastupa nakon faze spinalnog šoka i traje 2 do 12 sedmica. Tokom ove faze pacijenti imaju arefleksiju detruzora. Trenutno većina pacijenata prvo koristi drenažu mokraćne bešike uretralnim kateterom. Nakon stabilizacije općeg i neurološkog statusa koriste se alternativne metode liječenja. Osamdesete godine prošlog vijeka bile su period optimističnog stava prema ranoj drenaži mokraćne bešike putem cistostomije, ali trenutno se ova metoda ne koristi kao standard u velikoj većini klinika. Poželjna metoda pražnjenja mokraćnog mjehura je intermitentna kateterizacija, koja se izvodi svaka 4 sata ili frekvencijom koja omogućava evakuaciju ne više od 450 mililitara urina. Priroda disfunkcije donjeg urinarnog trakta postaje očigledna nakon što pacijent izađe iz faze spinalnog šoka, iako se „evolucija“ kliničkih manifestacija može nastaviti i do šest mjeseci nakon ozljede kralježnice.

Hronična faza poremećaja kičme

Oštećenje gornjih motornih neurona uzrokuje mlohavu paralizu mokraćne bešike i slabu refleksnu aktivnost ispod nivoa povrede. Nakon završetka akutnog perioda, određeni nivo aktivnosti sfinktera ostaje dovoljan za održavanje intrauretralnog pritiska u mirovanju i urinarne kontinencije. Početak obnavljanja funkcije detruzora poklapa se sa pojavom bulbokavernoznog refleksa i dubokih tetivnih refleksa ispod nivoa povrede. Tokom faze „oporavka“, refleksna aktivnost detruzora se manifestuje nedovoljno podržanim kontrakcijama male amplitude. Ovisno o koordinaciji sa sfinkteričnom aktivnošću, ove kontrakcije, koje rezultiraju povećanjem intravezikalnog tlaka, mogu, ali i ne moraju uzrokovati urinarnu inkontinenciju između kateterizacije mjehura. S vremenom se priroda aktivnosti detruzora mijenja pojavom kontrakcija velike amplitude i pacijent počinje samostalno mokriti. Kod pacijenata s nepotpunom ozljedom kičmene moždine, faza oporavka završava se obnavljanjem samostalnog voljnog mokrenja. Međutim, kod pacijenata s gubitkom osjetljivosti na bol perineuma i stopala, retko se opaža obnavljanje dobrovoljne funkcije donjeg urinarnog trakta. Poremećaj koordinirane funkcije između detruzora i sfinktera, u zavisnosti od centra mokrenja, dovodi do funkcionalne opstrukcije koja se manifestuje smanjenjem maksimalnog protoka mokraće, isprekidanim mokrenjem i prisustvom rezidualnog urina.

Priroda aktivnosti detruzora određena je složenim procesom reorganizacije refleksa mokrenja. Kod pacijenata bez neuroloških oštećenja, distenzija mokraćne bešike dovodi do aktivacije aferentnih puteva ekscitacijom A-delta vlakana. C-vlakna se aktiviraju hladnim i hemijskim stimulansima, ali obično miruju. Nakon ozljeda kralježnice uočava se hipertrofija i ekscitacija C-vlakna s kratkim periodom latencije. C-vlakna podstiču refleksnu kontrakciju detruzora kao odgovor na punjenje bešike. Ovaj stav potvrđuju praktična zapažanja. Instilacija hladne vode u mjehur (test ledene vode) kod pacijenata s ozljedama kralježnice uzrokuje kontrakcije detruzora, a instilacija kapsaicina ili intravezikalne injekcije neurotoksina (botulinum toksina) dovode do inhibicije aktivnosti detruzora.

Oštećenje donjih motornih neurona u početnom periodu također uzrokuje arefleksiju detruzora. Međutim, za razliku od oštećenja gornjih motornih neurona, arefleksija perzistira čak i nakon izlaska iz faze spinalnog šoka. Osim toga, kada su donji motorni neuroni oštećeni, uočava se insuficijencija sfinktera i smanjena elastičnost stijenke mjehura.

Hronična faza poremećaja kičme nije statična faza. S vremenom se vrsta disfunkcije mijenja. Pacijenti sa neliječenom hiperaktivnošću detruzora imaju zadebljanje zida mokraćne bešike i pojavu trabekularnosti. Ove promene se objašnjavaju sa stanovišta neuralne plastičnosti, a to je da nekontrolisana aktivnost detruzora, funkcionalna opstrukcija na nivou sfinktera i visok intravezikalni pritisak doprinose progresivnom pogoršanju hiperrefleksije i smanjenju elastičnosti zida mokraćne bešike. Oštećenje i gornjih i donjih motornih neurona izaziva razvoj disfunkcije mokraćne bešike i sa tog stanovišta, svi pacijenti sa povredama kičme zahtevaju dugotrajno praćenje urologa. Pacijente treba pregledati kod urologa najmanje jednom godišnje tokom nekoliko godina nakon povrede. One pacijente koji imaju stabilno stanje funkcije donjeg urinarnog trakta i nizak rizik od komplikacija iz gornjih mokraćnih puteva pregleda urolog jednom u dvije godine. Kod pacijenata sa visokim intravezikalnim pritiskom, rekurentnom infekcijom urinarnog trakta, stalnim kateterom, progresivnim pogoršanjem disfunkcije urinarnog trakta na godišnjem urodinamskom pregledu potrebno je aktivnije praćenje i liječenje. Godišnji pregled pacijenata nakon povrede kralježnice uključuje ultrazvuk (bubrezi i mokraćni trakt), mikroskopski pregled sedimenta urina i po potrebi urinokulturu, te urodinamski pregled.

Izbor metoda liječenja neurogene disfunkcije mjehura

Izbor metode liječenja neurogene disfunkcije urinarnog trakta određen je motivacijom pacijenta i funkcionalnim mogućnostima kako samog pacijenta (funkcija gornjih ekstremiteta) tako i osoblja (obuka periodične kateterizacije). Sekar P., Wallace D.D. (1997) izneli su podatke o modalitetima lečenja kod 913 pacijenata. Liječenje stalnim kateterom korišteno je u 20%, kateter kondoma korišten je u 31%, pražnjenje mjehura Crede manevrom korišteno je u 5%, intermitentna kateterizacija je korištena u 33%, a 12% pacijenata je normalno mokrenilo. .

Sumarni podaci o metodama liječenja neurogenih disfunkcija urinarnog trakta, ovisno o stupnju oštećenja i spolu, prikazani su u sljedećoj tabeli.

Oštećenje gornjih motornih neurona

Sfinkterotomija Uretralni stent Botulinski toksin Neurostimulacija	Refleks (uravnoteženo mokrenje) Neurostimulacija
Intermitentna kateterizacija Antiholinergički lijekovi	Intermitentna kateterizacija Antiholinergički lijekovi Ekspanziona plastična operacija mokraćne bešike Kateterizirana stoma
Stalni kateter Cistostomija	Stalni kateter Cistostomija
Ileoconduit Ileocistostomija	Inkontinentno skretanje urina Ileoconduit Ileocistostomija

Oštećenje donjeg motornog neurona

Sfinkterotomija Uretralni stent Botulinski toksin	Valsalva (Crede) mokrenje
Intermitentna kateterizacija Antiholinergički lijekovi Ekspanziona plastična operacija mokraćne bešike α-blokatori	Intermitentna kateterizacija Antiholinergički lijekovi Ekspanziona plastična operacija mokraćne bešike α-blokatori
Stalni kateter Cistostomija	Stalni kateter Cistostomija
Inkontinentno skretanje urina Ileoconduit Ileocistostomija	Inkontinentno skretanje urina Ileoconduit Ileocistostomija

Liječenje neurogenih disfunkcija kod muškaraca

70-80-ih godina prošlog vijeka vjerovalo se da je konačni cilj liječenja neurogenih disfunkcija kod muškaraca vraćanje uravnoteženog stanja mokraćne bešike. Koncept uravnotežene mokraćne bešike uključivao je nizak pritisak izbacivanja, odsustvo opstrukcije izlaza mokraćnog mjehura i mali rezidualni volumen urina (manje od 100 mililitara). Vjerovalo se da se ovaj cilj može postići kod 80% pacijenata. Korištena je intermitentna kateterizacija dok se ne uspostavi uravnotežena funkcija mjehura. Između kateterizacije koristili su kateter candome. Osim toga, kod nekih pacijenata s oštećenjem gornjih motoričkih neurona, refleks pražnjenja mjehura mogao bi biti pokrenut iritacijom suprapubičnog područja (štipanje kože, milovanje). Pacijenti s nižim oštećenjem motoričkih neurona zbog arefleksije detruzora i smanjenim tonusom sfinktera mogli bi se povući korištenjem Credeovog manevra ili pražnjenja Valsalve. Iako je rizik od uroloških komplikacija kod pacijenata s ovakvim pristupom liječenju disfunkcije manji nego kod pacijenata koji koriste stalni kateter ili suprapubičnu diverziju mokraće, entuzijazam za postizanje uravnotežene bešike kod ozljeda kralježnice značajno je smanjen. To je zbog činjenice da su nepotpuno pražnjenje mjehura, vezikoureteralni refluks i rekurentne infekcije urinarnog trakta prilično česte. Intermitentna kateterizacija (bilo samokateterizacija ili od strane stalnih pratilaca) postala je glavni oslonac u liječenju pacijenata s neurogenom disfunkcijom donjeg urinarnog trakta. Primjena ove metode liječenja temelji se na činjenici da rezultira najmanjim brojem uroloških komplikacija u odnosu na sve druge metode liječenja urinarnih poremećaja kod pacijenata sa neurogenim disfunkcijama urinarnog trakta. Upotreba stalnog katetera ili suprapubične drenaže mokraćne bešike (cistostoma) je takozvano poslednje sredstvo (pribegavanje očaja) kod pacijenata sa visokim nivoom oštećenja kičmene moždine koji nisu u stanju da izvrše intermitentnu kateterizaciju. Postoji bezbroj komplikacija povezanih s prisustvom stalnog katetera (uretritis, epididimitis, prostatitis, itd.). Upotreba suprapubične drenaže mokraćne bešike nema prednost u broju simptomatskih infekcija urinarnog trakta, kao ni formiranju kamenaca i neoplazmi. Kod nekih pacijenata, uz odgovarajuću selekciju, poželjna metoda preusmjeravanja mokraće je ileocistostomija (vezikalni cilindar)

Liječenje neurogenih disfunkcija kod žena

Liječenje neurogenih disfunkcija kod žena zahtijeva poseban pristup zbog relativne nepristupačnosti uretre i nedostatka prikladnih uređaja za vanjsko sakupljanje urina. Neke žene mogu isprazniti mjehur induciranim refleksom pražnjenja, korištenjem Crede manevra ili zatezanjem mišića prednjeg trbušnog zida. Pacijenti koji ne mogu isprazniti mjehur gore navedenim metodama u skladu sa određenim rasporedom i primorani su da koriste upijajuće jastučiće u toaletu. Nažalost, upotreba ovih jastučića prije ili kasnije uzrokuje značajna oštećenja kože međice. Čini se da je primjena intermitentne kateterizacije pomogla u rješavanju ovog problema kod žena, ali većina žena ne može sama kateterizirati. Alternativnom metodom za liječenje neurogenih disfunkcija kod žena treba smatrati formiranje kontinentalne abdominalne urostome. Upotreba stalnog katetera kod žena povezana je s istim rizikom od komplikacija kao i kod muškaraca. Osim toga, erozije uretre i disfunkcija sfinktera dovode do curenja urina oko katetera.

Metode liječenja disfunkcije mjehura

Uravnoteženo mokrenje

Refleksno ili “inducirano” mokrenje ostaje metoda koja se široko koristi u liječenju neurogene disfunkcije mjehura. Ova metoda je najprikladnija za muškarce sa refleksnim mokrenjem koji mogu nositi kateter kandome ili za pacijente oba spola koji mogu prošetati do toaleta i započeti mokrenje iritacijom suprapubičnog područja (lagano tapkanje, štipanje kože). Osim toga, ova metoda se može koristiti kod nekih pacijenata s arefleksijom detruzora i niskim rezidualnim tonusom uretralnih sfinktera. Ovi pacijenti mogu isprazniti mjehur koristeći Valsalva pražnjenje ili Crede manevar. Međutim, metodu liječenja disfunkcija urinarnog trakta refleksnim mokrenjem prati dovoljan broj problema. Konkretno, više od polovice muškaraca koji koriste kateter za candom razvija bakteriuriju. Kombinacija bakteriurije s nepotpunim pražnjenjem mjehura neizbježno dovodi do simptomatske infekcije urinarnog trakta ili stvaranja kamenca u mokraćnom mjehuru. 30% pacijenata ima komplikacije na koži penisa (crvenilo, ogrebotine, otekline i ulceracije). Štoviše, promjena katetera za kondom (jednom dnevno ili nekoliko katetera za kandom dnevno) nema značajan utjecaj na učestalost kožnih i uroloških komplikacija. Često postoji problem sa fiksiranjem katetera candome u jednom položaju. Neki muškarci doživljavaju povlačenje penisa u maternicu nakon ugradnje katetera za kandom i promjene njegovog početnog položaja. Čini se da bi se u ovoj situaciji rješenje moglo pronaći ugradnjom polukrutih proteza. Međutim, to povećava rizik od dodatnih komplikacija. Žene koje koriste upijajuće jastučiće imaju prilično visok rizik od narušavanja integriteta kože perineuma i razvoja inficiranih čireva.

Međutim, 10% pacijenata koji koriste metodu induciranog mokrenja razvije ureterohidronefrozu ili vezikoureteralni refluks. Uzroci poremećenog odliva mokraće iz gornjeg urinarnog trakta su smanjenje elastičnosti zida mokraćnog mjehura ili kombinacija hiperrefleksije detruzora s disinergijom vanjskog sfinktera. Ako pacijent isprazni mjehur koristeći Crede manevar, intravezikalni pritisak mora premašiti otpor uretre, što zauzvrat može paradoksalno porasti. Kao rezultat toga, intravezikalni tlak pražnjenja dostiže izuzetno visoke vrijednosti (više od 100 cm H2O) i kod pacijenata s kompetentnim mehanizmom sfinktera neizbježno dovodi do vezikoureteralnog refluksa i hidronefroze.

Svi pacijenti liječeni zbog disfunkcije donjeg urinarnog trakta s uravnoteženim mokrenjem zahtijevaju pažljivu godišnju procjenu funkcije gornjih i donjih mokraćnih puteva. Posebnu pažnju treba obratiti na pacijente sa visokim rizikom od disfunkcije gornjeg urinarnog trakta u skladu sa gornjom tabelom. Godišnji pregled uključuje analizu urina, ultrazvuk, određivanje rezidualnog volumena urina i urodinamsku studiju.

Općenito, refleksno mokrenje kao metoda liječenja neurogenih disfunkcija donjeg urinarnog trakta može se smatrati adekvatnim izborom za pacijente sa niskim intravezikalnim pritiskom u fazi punjenja i dovoljnim pražnjenjem mokraćne bešike. Međutim, početni entuzijazam za ovu metodu je ponešto splasnuo. S vremenom se kod većine pacijenata razvijaju urološki problemi, koji uključuju nepotpuno pražnjenje mjehura i povećan intravezikalni pritisak, što zauzvrat uzrokuje rekurentne infekcije urinarnog trakta, vezikoureteralni refluks i hidronefrotsku transformaciju bubrega. Tradicionalno, sfinkterotomija se koristila kao metoda korekcije, ali su dugoročni rezultati ove metode bili razočaravajući. Kod mnogih pacijenata pražnjenje mjehura nakon sfinkterotomije ostaje nedovoljno i potrebna je ponovljena sfinkterotomija; drugi odbijaju koristiti trajni kateter.

Odjeljci koji će biti pokriveni u nastavku odnose se na uravnoteženo ili refleksno mokrenje i uključuju: disinergiju vanjskog sfinktera i vrata mokraćne bešike, liječenje disinergije pomoću sfinkterotomije, uretralni stent, injekcije botulinum toksina i korištenje neuromodulacije.

Disinergija sfinktera

Kod pacijenata s ozljedama i oboljenjima kralježnice, kršenje koordinirane funkcije između kralježnice i gornjih centara mokrenja dovodi do disinergije između mjehura i sfinkterskog mehanizma vrata mjehura i uretre. Studija u ranim fazama nakon suprasakralnih ozljeda kralježnice pokazuje da je sfinkterična aktivnost već prisutna u ovom trenutku, međutim, detaljna slika kršenja koordinirane funkcije između detruzora i sfinktera uočava se tek nekoliko mjeseci nakon ozljede. Disinergija vanjskog sfinktera (DSD vanjskog sfinktera) smatra se patološkim refleksom usmjerenim na zadržavanje mokraće, odnosno u određenoj mjeri kao varijanta normalnog povećanja aktivnosti sfinktera neophodne za nakupljanje mokraće. Blaivas J.G (1981) je vjerovao da je disinergija detruzor-sfinkter rezultat povećanja intravezikalnog pritiska koji se javlja u prisustvu kontrakcija detruzora. To dovodi do ekscitacije aferentnih impulsa karličnog živca i kontrakcije mišića vanjskog sfinktera. Korištenjem elektromiografije vanjskog sfinktera kod pacijenata sa DSD-om ova pretpostavka je potvrđena. Uočeno je da se povećanje aktivnosti sfinktera poklapa sa povećanjem intravezikalnog pritiska i smanjenjem u fazi smanjene aktivnosti detruzora. Trenutno su prepoznata tri tipa disinergije detruzor-sfinktera.

Na slici ispod prikazana su tri tipa disinergije detruzor-sfinkter. Tip 1 karakterizira postupno povećanje aktivnosti sfinktera, koje dostiže maksimum na vrhuncu kontrakcije detruzora; kako se pritisak u detruzoru smanjuje, dolazi do naglog i potpunog opuštanja vanjskog sfinktera. Kod pacijenata sa disinergijom detruzor-sfinktera tipa 1, mokrenje se javlja samo u fazi smanjenja pritiska detruzora (silazni dio krivulje pritiska detruzora). Disinergiju tipa 2 karakteriziraju "konvulzivne" kontrakcije vanjskog sfinktera tijekom detrusonične kontrakcije. Pacijenti s ovom vrstom disinergije imaju povremeno mokrenje, uz naglo povećanje protoka urina. Disinergiju tipa 3 karakteriše stalna kontrakcija sfinktera tokom kontrakcije detruzora. Mokrenje kod pacijenata sa opstruktivnom disinergijom tipa 3 ili ti pacijenti uopće ne mogu sami mokriti.

Kao rezultat detruzorsko-sfinkterske disinergije, povećava se visok pritisak izbacivanja urina i nepotpuno pražnjenje mjehura. U više od polovice spinalnih bolesnika urološke komplikacije (hidronefroza, refluks, stvaranje kamenca, zatajenje bubrega i sepsa) povezane su s visokim vrijednostima intravezikalnog tlaka i detruzorsko-sfinkter disinergije.

Disinergija vrata mokraćne bešike (unutrašnji sfinkter glatkih mišića) može pratiti disinergiju vanjskog sfinktera. Disinergija unutrašnjeg sfinktera je tipičnija za pacijente sa oštećenjem gornjih motornih neurona (i češće kod pacijenata sa oštećenjem donjeg torakalnog dela kralježnice nego kod pacijenata sa oštećenjem vratne kičme).

Uloga sfinkterotomije

Transuretralne procedure za uklanjanje funkcionalne opstrukcije izlaza mokraćnog mjehura kod pacijenata s ozljedama kralježnice počele su se primjenjivati ​​prije oko 50 godina. Trenutno je hirurška metoda za liječenje disinergije vanjskog sfinktera transuretralna sfinkterotomija.

Slika ispod prikazuje učinak sfinkterotomije. Uspoređuju se evakuacijski cistogrami prije i nakon transuretralne sfinkterotomije vanjskog sfinktera. Nakon operacije dolazi do povećanja promjera uretre u području vanjskog sfinktera. Također (strelice) zabilježeno je smanjenje promjera prostate uretre i blago proširenje (strelice) infrasfinkterične bulbozne uretre.

Sfinkterotomija se izvodi potpunim presijecanjem mišića vanjskog sfinktera na 12 sati. Dužina reza je 2 cm, a dubina 6 mm. Izvođenje incizije na 12 sati povezano je sa manjim brojem komplikacija (krvarenje i impotencija). Adekvatna izvedba sfinkterotomije može se provjeriti intraoperativno korištenjem bulbokavernoznog refleksa. Kod “potpune” sfinkterotomije nema kontrakcije sfinktera. Budući da se disinergija vanjskog sfinktera često kombinira sa disinergijom glatkih mišića unutrašnjeg sfinktera, poznate su preporuke za empirijsku resekciju vrata mjehura. Međutim, ova pozicija je kontradiktorna. Ispravniji pristup liječenju disinergije je izvođenje resekcije vrata mokraćne bešike kod pacijenata sa opstrukcijom na nivou vrata mokraćnog mjehura potvrđenom videodinamičkom studijom ili prisustvom opstrukcije izlaznog mjehura kod pacijenata koji su već podvrgnuti sfinkterotomije prugastog sfinktera. .

Postoje određena neslaganja u pogledu indikacija i evaluacije rezultata sfinkterotomije. Na primjer, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) smatraju da je indikacija za sfinkterotomiju značajan volumen rezidualnog urina, a uspjeh ili nedostatak djelotvornosti određuju promjene ovog indikatora. Postoji još jedno mišljenje prema kojem indikacije za sfinkterotomiju nastaju kod pacijenata s ponovljenim napadima pijelonefritisa i pogoršanjem funkcije gornjeg urinarnog trakta kao rezultatom visokog intravezikalnog tlaka. Neki autori (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997) pri određivanju indikacija za sfinkterotomiju oslanjaju se na vrijednosti detruzorskog pritiska na mjestu gubitka mokraće, jer se većina komplikacija iz gornjih mokraćnih puteva javlja pri pritiscima većim od 40 cm vode Art. Glavni cilj sfinkterotomije je smanjenje pritiska detruzora na mjestu gubitka urina ispod 40 cm vodenog stupca. Fontaine E., Hajri M., (1996.) iznijeli su podatke o rezultatima liječenja nakon 20 mjeseci kod 92 pacijenta koji su podvrgnuti sfinkterotomije zbog detruzor-sfinkter disinergije. Objektivno poboljšanje postignuto je kod 84% pacijenata, dok je prosječni pritisak izbacivanja smanjen sa 82 na 41 cm H2O, a prosječna zapremina rezidualnog urina sa 210 ml na 101 ml.

Neki imaju mali učinak od sfinkterotomije, dok drugi doživljavaju samo privremeno poboljšanje. Brza manifestacija nedovoljnog efekta sfinkterotomije povezana je sa lošom kontraktilnošću detruzora. Urodinamskim studijama moguće je identificirati pacijente s poremećenom kontraktilnošću detruzora prije operacije, ali kod nekih pacijenata se razvija tzv. de novo kontraktilnost detruzora. Smanjenje kontraktilnosti detruzora odnosi se na gubitak takozvanog Barringtonovog uretrovezikalnog refleksa. Njegova suština je da je otpor uretre neophodan za održavanje mehanizma pozitivne povratne sprege sa kontrakcijom detruzora. Sfinkterotomija dovodi do aferentne disfunkcije lumbosakralne kralježnice. Unatoč tekućoj debati o valjanosti ove izjave, jasno je da postoji kategorija pacijenata kod kojih će se razviti hipokontraktilnost detruzora nakon sfinkterotomije. U slučajevima potvrđene hipokontraktilnosti detruzora koja se javlja nakon sfinkterotomije, pacijente treba savjetovati da obave Valsalvinu nuždu ili isprazne mjehur koristeći Crede manevar. Jasno je da se radi o pacijentima sa normalnom funkcijom gornjih udova (ova okolnost se mora uzeti u obzir pri odabiru kandidata za sfinkterotomiju). Drugi uzroci ranog neuspjeha sfinkterotomije uključuju istovremenu disinergiju unutrašnjeg sfinktera i ponavljajuću ili tekuću disinergiju vanjskog sfinktera. Mehanizam disinergije prugasto-prugastog sfinktera nakon sfinkterotomije povezan je s nedovoljnom disekcijom, odnosno ožiljcima i kontrakturom diseciranog mišića. Bez obzira na mehanizam koji je uzrokovao neuspjeh sfinkterotomije, učestalost ponovnih operacija prema Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B., (1998.) dostigla je 50%. Laserska sfinkterotomija je predložena kako bi se smanjio broj ponovljenih sfinkterotomija, međutim nade polagane na ovu vrstu liječenja nisu u potpunosti ispunjene. Na primjer, Perkash I. (1997) je izvijestio da je ponovljena sfinkterotomija bila potrebna kod 7 od 76 pacijenata koji su bili podvrgnuti laserskoj sfinkterotomije u prvoj godini nakon operacije.

Ako uzmemo u obzir efikasnost sfinkterotomije na duži rok (više od godinu dana), primjećuje se da samo 50% pacijenata može postići trajni pozitivan učinak. Dakle, s obzirom na to da je jasno vidljiva tendencija nedovoljne efikasnosti u ranim i dugoročnim periodima posmatranja, potreba za ponavljanjem sfinkterotomija, postoji potreba za alternativnim metodama liječenja detruzor-sfinkter disinergije. Osim toga, oštećenje mehanizma kontinencije sfinktera je nepovratno, što uzrokuje urinarnu inkontinenciju čak i ako postoji nepotpuno pražnjenje mjehura. Sa ovih pozicija, sfinkterotomija bi se trebala smatrati „posljednjom instancom“ kod pacijenata koji mogu izvršiti intermitentnu kateterizaciju.

Uretralni stent

Postavljanje žičanog mrežastog stenta u predjelu vanjskog sfinktera je efikasna metoda u liječenju funkcionalne opstrukcije kod pacijenata sa detruzor-sfinkter disinergijom. Indikacije za ugradnju uretralnog stenta se ne razlikuju od onih za sfinkterotomiju. Prednosti ove metode su odsustvo uretroragije, smanjena potencija i reverzibilnost zahvata. Obično se koristi stent dužine 3 cm. Njegov proksimalni kraj se nalazi u nivou sjemenog tuberkula.Epitelizacija stenta je neizbježan proces kada se nalazi u lumenu uretre. Nakon 6 mjeseci, više od 90% površine stenta je prekriveno urotelijumom. Međutim, uklanjanje stenta nije povezano s ozbiljnim komplikacijama. Nakon uklanjanja stenta, funkcija vanjskog sfinktera se vraća u stanje koje je prethodilo njegovom umetanju. Prijevremeno uklanjanje stenta opaženo je kod 15% pacijenata, obično zbog njegove migracije. Rijetke komplikacije povezane s prisustvom uretralnog stenta uključuju stvaranje kamenca, inkrustaciju soli i opstrukciju zbog hiperplazije fibroznog tkiva.

Botulinski toksin

Botulinski toksin se koristi za smanjenje manifestacija disinergije detruzor-sfinktera. Put primjene može biti transuretralni ili transperinealni. Utjecaj na maksimalni pritisak detruzora je manje izražen nego kod sfinkterotomije i umetanja uretralnog stenta. U pravilu, efekat traje 3-9 mjeseci. Botulinski toksin se ubrizgava u četiri tačke u području vanjskog sfinktera (obično 6, 12, 3, 9 sati)

Poremećaj skladištenja urina u mokraćnoj bešici zbog neuroloških bolesti i povreda izražava se neurogenom hiperaktivnošću detruzora (jedan od oblika preaktivne bešike). Pristupi liječenju preaktivne mokraćne bešike detaljno su opisani u odgovarajućem poglavlju ovog priručnika.

Otežano pražnjenje bešike

Disinergija detruzor-sfinktera, poremećena kontraktilna aktivnost detruzora i poremećena adekvatna relaksacija sfinktera dovode do otežanog pražnjenja bešike.

Intermitentna autokateterizacija mokraćne bešike, koju je predložio Lapides 1972. godine, i dalje je najbolja metoda lečenja pacijenata sa poremećenim pražnjenjem bešike usled neuroloških bolesti. Međutim, kod pacijenata s oštećenom funkcijom šake (ne mogu vršiti periodičnu samokateterizaciju), kao i kod pacijenata koji iz ovih ili onih razloga odbijaju ovu vrstu pražnjenja mjehura, koriste se druge metode.

Glatke mišiće vrata mokraćne bešike i proksimalne uretre kontrolišu tonički simpatikusi preko alfa-adrenergičkih receptora. Blokada alfa-adrenergičkih receptora može poboljšati pražnjenje mjehura. Unatoč činjenici da se alfa-blokatori (tamsulozin, alfuazin, doksazosin i drugi) uspješno koriste u liječenju pacijenata s adenomom prostate, nisu našli široku primjenu u funkcionalnim poremećajima pražnjenja mjehura. Međutim, većina autora smatra preporučljivom primjenu alfa-blokatora za blage oblike poremećaja pražnjenja mjehura.

Kod detruzorsko-sfinkterske disinergije, praćene visokim pritiskom detruzora (više od 40 cm vodenog stupca), prilikom mokrenja veoma je važno odabrati adekvatan način pražnjenja mjehura.

Liječenje neurogene bešike lijekovima uključuje benzodiazepine i mišićne relaksante centralnog djelovanja. Najčešće korišteni mišićni relaksanti su centralnog djelovanja. Oni smanjuju ekscitaciju motornih neurona i interneurona i sposobni su da inhibiraju prijenos nervnih impulsa u kičmenu moždinu, smanjujući spastičnost prugastih mišića. Međutim, kada se ovi lijekovi koriste, čak iu najvećim dopuštenim dozama, pozitivan učinak se uočava samo kod 20% pacijenata.

Liječenje neurogene bešike (metoklopramid) također nema značajnu vrijednost u liječenju pacijenata sa smanjenom ili odsutnom kontraktilnošću detruzora. Neki pacijenti sa smanjenom ili izostankom kontraktilne aktivnosti detruzora i sa paralitičkim stanjem prugastog sfinktera uretre mogu isprazniti mjehur, umjetno povećavajući intraabdominalni tlak digitalnom kompresijom donjeg abdomena (Creda tehnika). U slučaju spastičnog stanja vanjskog uretralnog sfinktera, uzimanje Creda ne dovodi do adekvatnog pražnjenja mjehura.

Ako je nemoguće provesti ili pacijent odbije autokateterizaciju, kao i ako je liječenje lijekovima neučinkovito, pacijenti sa detruzorsko-sfinkterskom disinergijom i poremećenom kontraktilnom aktivnošću detruzora u kombinaciji sa spastičnim stanjem vanjskog sfinktera mokraćne cijevi su propisane hirurške metode liječenja. Konkretno, injekcija botulinum neurotoksina tipa A koristi se u području prugastog sfinktera uretre. TUR vrata mokraćne bešike, incizija prugastog uretralnog sfinktera i implantacija specijalnih stentova u predelu spoljašnjeg uretralnog sfinktera.

100 jedinica botulinum neurotoksina tipa A razrijeđeno je u 8 ml sterilnog 0,9% rastvora natrijum hlorida. Lijek se ubrizgava u vanjski sfinkter uretre. Kod muškaraca, lijek se primjenjuje transuretralno na četiri tačke na 3,6,9 i 12 sati na konvencionalnom brojčaniku, a kod žena - parauretralno na dvije tačke lijevo i desno od uretre. Hemodenervacija vanjskog uretralnog sfinktera smanjuje intrauretralni otpor, čime se poboljšava pražnjenje mjehura i, u nekim slučajevima, obnavlja spontano mokrenje.

TUR vrata mokraćne bešike koristi se za opstrukciju vrata bešike i proksimalne uretre, što je utvrđeno rezultatima videourodinamičke studije. Vrat mokraćne bešike secira se kroz sve slojeve na 5 i/ili 7 sati prema konvencionalnom brojčaniku (kod muškaraca - od baze mjehura do sjemenog tuberkula).

Rez prugastog sfinktera uretre (sfinkterotomija) izvodi se hladnim nožem ili laserom u trajanju od 12 sati na konvencionalnom brojčaniku. Pozitivni rezultati se bilježe kod 70% pacijenata. Moguće komplikacije: krvarenje, impotencija, curenje mokraće.

Liječenje neurogene bešike takođe zahteva upotrebu trajnih metalnih stentova. Stentovi se postavljaju transuretralno na način da udružuju samo prugasti uretralni sfinkter. U ovom položaju glatka mišićna vlakna vrata mokraćne bešike osiguravaju zadržavanje urina. Najčešće komplikacije su spontana migracija stenta i inkrustacija stenta solima.

Električna stimulacija prednjih sakralnih korijena također se koristi u liječenju neuroloških bolesnika s poremećenom funkcijom pražnjenja mjehura. Tehniku ​​je prvi predložio Brindley. Koristi se kod pacijenata sa potpunom ozljedom kičmene moždine. Električna stimulacija prednjih korijena sakralne kičmene moždine istovremeno stimulira autonomna vlakna detruzora i somatska vlakna vanjskog uretralnog sfinktera i zdjelične dijafragme. Zbog činjenice da prugasta mišićna vlakna nisu sposobna za produženu toničnu kontrakciju, intrauretralni pritisak se smanjuje, a kontrakcija glatkih mišićnih vlakana detruzora potiče mokrenje.

U posebnim slučajevima teške neurogene disfunkcije donjih mokraćnih puteva i teškog invaliditeta pacijenta, odvođenje urina iz mokraćnog mjehura provodi se ugradnjom trajnog uretralnog katetera ili suprapubične cistostome.

Liječenje sfinkterične urinarne inkontinencije u slučaju poremećene inervacije prugastog uretralnog sfinktera provodi se hirurškim zahvatom. Za žene se koristi uretralni remen i umjetni sfinkter, a za muškarce se koristi umjetni sfinkter.

Stoga su manifestacije urinarnih poremećaja kod pacijenata s neurogenom disfunkcijom donjeg urinarnog trakta prilično raznolike. U svim slučajevima potrebno je provesti sveobuhvatan ultrazvučni pregled kako bi se razjasnilo funkcionalno stanje mjehura i njegovih sfinktera. Nažalost, moderno liječenje neurogene bešike kod velike većine pacijenata ne vraća u potpunosti normalnu funkciju donjeg urinarnog trakta, te se tada liječenje sastoji u odabiru adekvatne i odgovarajuće metode pražnjenja mjehura za određenog pacijenta.

Neurogena disfunkcija mjehura je bolest koja se često javlja kod odraslih i djece. Sindrom neurogene bešike uključuje poteškoće u skladištenju i pražnjenju urina, narušavajući osnovne funkcije mokraćnog mjehura. Neispravnost mokraćnog mjehura može dovesti do ozbiljnih posljedica, uključujući i psihičke, a ujedno ukazuje i na moguća ozbiljnija oboljenja kičmene moždine i mozga (starosna i patološka).

Ova bolest može biti neovisna, uzrokovana urođenim poremećajima u radu mozga i kičmene moždine, ili stečena, izazvana istim poremećajima i ozljedama, ali zadobivena tijekom života. Neurološka priroda bolesti određuje složenost njenog liječenja i zahtijeva specijaliziranu intervenciju.

Medicinski centar Energo je klinika u kojoj se mogu liječiti mnogi urološki problemi, uključujući sindrom neurogene bešike, njegove uzroke i simptome. Upotreba savremenih lekova i tehnologija lečenja, odabranih na osnovu psihičkih i fizičkih karakteristika pacijenta, omogućava postizanje efikasnih rezultata u relativno kratkom vremenu.

Neurogena disfunkcija mokraćne bešike: uzroci

Glavni razlozi za razvoj ove bolesti smatraju se kršenje neurološke veze između centara mozga i mišića i nervnih završetaka zidova mjehura i sfinktera, što uzrokuje kvar u njihovom radu.

Neuspjeh u komunikaciji može biti uzrokovan:

• kongenitalne patologije kičmene moždine i mozga;
• stečene patologije kičmene moždine i mozga uzrokovane ozljedama, uključujući porođajne ozljede, kao i rak;
• neurodegenerativne bolesti mozga (Alchajmerova bolest, Parkinsonova bolest, multipla skleroza);
• upalni procesi u mozgu (encefalitis);
• povrede karličnih organa.

Između ostalog, ovaj sindrom može biti uzrokovan i čestim stresom ili dugotrajnim neurotičnim stanjima.

Neurogena disfunkcija mokraćne bešike: simptomi

U skladu s prirodom disfunkcije mokraćnog mjehura, uobičajeno je razlikovati dvije vrste bolesti, od kojih svaki karakteriziraju vlastiti simptomi:

• hiperrefleksna (preaktivna) bešika;
• hiporefleksivna (hipoaktivna) bešika.

Hiperrefleksni mjehur karakterizira visok tonus mišićnog zida, a samim tim i neuspjeh u procesu nakupljanja mokraće, što dovodi do sljedećih znakova ovog tipa sindroma mokraćnog mjehura:

• čest nagon za mokrenjem sa malo urina;
• imperativni (iznenadni) nagon za mokrenjem, koji izaziva inkontinenciju;
• nelagodnost prilikom mokrenja;
• nokturija - često buđenje noću zbog potrebe za odlaskom na toalet;
• bol prilikom mokrenja.

Hiporefleksni mjehur karakterizira neurogena slabost, što objašnjava sljedeće manifestacije bolesti:

• slab nagon za mokrenjem čak i u slučaju značajnog nakupljanja mokraće;
• poteškoće s mokrenjem;
• nedostatak osjećaja potpunog pražnjenja nakon odlaska u toalet;
• bol prilikom mokrenja.

Posljedice i komplikacije

S obzirom da je neuromuskularna disfunkcija mokraćnog mjehura najčešće simptom ozbiljnijih bolesti mozga (čak i degenerativnih i onkoloških), pravovremena dijagnoza ove bolesti omogućava utvrđivanje uzroka njenog nastanka, što znači da se mogu poduzeti mjere. što je pre moguće i izbegavajte ozbiljne posledice.

Osim toga, bolest mokraćnog mjehura (i hiperaktivna i hipoaktivna) može dovesti do komplikacija, jer problemi s nakupljanjem i izlučivanjem mokraće dovode do infekcije i same mokraćne bešike i drugih organa zdjelice (ako višak mokraće ide više u mokraćovode), što može uzrokovati:

• cistitis;
• uretritis (upala uretre);
• pijelonefritis (upala bubrega), kao i stvaranje kamenca u bubregu.

U slučaju neaktivne bešike, višak urina takođe dovodi do istezanja sfinktera i zidova bešike, što takođe može postati ozbiljan problem.

Ukoliko se jave gore opisani problemi, kao i sumnja na oboljenja mokraćne bešike, potrebno je da se obratite nekome ko se bavi problemima neurogene bešike, kao i drugim bolestima genitourinarnog sistema.

Početni termin

Inicijalni pregled uključuje razgovor sa pacijentom, uzimanje anamneze (bilježenje pritužbi pacijenta i drugih podataka u vezi sa njegovim zdravstvenim stanjem) i temeljit pregled uz određivanje testova i niza dijagnostičkih procedura.

Dijagnoza (pregled) neurogene bešike

Dijagnoza bolesti kao što je neurogena bešika je komplikovana činjenicom da ovo odstupanje ima slične simptome kao i druge bolesti genitourinarnog sistema. Kao rezultat, pregled uključuje korištenje dijagnostičkih mjera:

• testovi krvi i urina, koji pomažu u isključivanju zaraznih bolesti genitourinarnog sistema;
• Ultrazvuk: na ultrazvuku neurogena bešika ima svoje karakteristike (posebno kod hipoaktivnog tipa bolesti);
• uretrografija i cistografija;
• Rendgen zdjeličnih organa, koji nam također omogućava identifikaciju popratnih bolesti i komplikacija.

Ako se ne utvrde infektivni ili drugi neurološki uzroci postojećih simptoma, pacijentu se propisuju studije kičmene moždine i mozga:

• MRI (magnetna rezonanca);
• EEG (elektroencefalografija);
• fotografije lobanje i raznih dijelova kičme.

Prije početka pregleda, pacijent će morati nekoliko dana voditi poseban dnevnik, u koji će trebati bilježiti količinu potrošene tekućine i učestalost odlaska na toalet, kao i karakteristike procesa mokrenja (volumen urina). , prisustvo/odsustvo nelagodnosti, itd.).

Dalji režim liječenja

Ako rezultati testova i dijagnostičkih studija potvrde dijagnozu "neurogenog mjehura", stručnjak će propisati liječenje koje je usmjereno na uklanjanje simptoma i faktora koji uzrokuju bolest kod muškaraca.

Zbog prirode bolesti, njegovo liječenje najčešće uključuje ne samo urologa, već i neurologa i psihologa.

Liječenje mokraćnog mjehura, uključujući i neurogeno, uključuje korištenje skupa mjera različitih nivoa i obima djelovanja, koje uključuju:

• liječenje lijekovima: ovisno o vrsti bolesti, propisuju se lijekovi koji smanjuju mišićni tonus, ili ga, naprotiv, povećavaju. Osim toga, s obzirom da je jedna od komplikacija ovog sindroma mokraćnog mjehura infektivna oboljenja zdjeličnih organa, mogu se propisati i protuupalni lijekovi čije djelovanje je usmjereno na uništavanje infekcije (u mjehuru, mokraćovodima, mokraćovodu, bubrezima itd. ). Lijekovi se također koriste za poboljšanje cirkulacije krvi u zidovima mjehura (i u obliku tableta i injekcija). Liječenje lijekovima provodi se samo pod nadzorom liječnika, što omogućava praćenje učinkovitosti liječenja i odgovora tijela na lijekove (ako je potrebno, kombinacija lijekova i doze se mogu prilagoditi).
• fizioterapija - fizioterapeutske metode su također usmjerene na stimulaciju normalnog funkcionisanja zidova mokraćne bešike i sfinktera, kao i funkcionisanja samog nervnog sistema (kičmene moždine i mozga).
• psihoterapija - bez obzira da li je bolest uzrokovana psihološkim razlozima (stres, neuroze) ili ne, konsultacije sa psihologom tokom procesa liječenja omogućavaju pacijentu da se nosi sa bolešću i njenim psihološkim utjecajem na njegov svakodnevni život.
• kompleks terapije vježbanjem (fizikalna terapija), usmjeren na jačanje mišića mokraćnog mjehura i mokraćnog sistema (podrazumjeva svjesnu napetost i opuštanje odgovarajućih mišića), kao i različitih dijelova kičme i karlice (posebno u slučaju prethodnog povrede u ovoj oblasti). Terapija vježbanjem se smatra vrlo efikasnom (i istovremeno prilično nježnom) metodom borbe protiv neuroloških bolesti mjehura.
• u teškim slučajevima može se preporučiti hirurška intervencija. Riječ je o plastičnoj operaciji mjehura (mišićno-ligamentnog aparata), kao i korekciji nervnog aparata uretre.

Osim toga, pacijentu se preporučuje da smanji konzumaciju tekućine, kao i slane hrane, te, ako je moguće, izbjegava konzumaciju tekućine 2-3 sata prije spavanja kako bi se izbjegli slučajevi inkontinencije, kao i česti odlasci u toalet. po noći. Međutim, ovakva ograničenja ne bi trebala utjecati na ravnotežu vode u tijelu i dovesti do dehidracije. U ozbiljnim slučajevima, ako inkontinencija postane stalni problem i uzrokuje stalnu nelagodu pacijentu, može se preporučiti nošenje posebnog upijajućeg donjeg rublja kako bi se izbjegle neugodne posljedice neispunjenja mjehura.

Rezultati i trajanje liječenja zavise od stadijuma i vrste bolesti, kao i od pacijentovog interesa za oporavak (pravilnim liječenjem, neugodni simptomi bolesti mogu se ili svesti na nulu ili na najmanju moguću mjeru).

Zbog činjenice da je ovaj sindrom uzrokovan neurološkim problemima, mjere za prevenciju uključuju:

• preventivni pregledi kod neurologa, kao i onkologa (naročito ako je u porodici bilo slučajeva raka i neurodegenerativnih bolesti);
• pravovremeno i pravilno liječenje ozljeda kičmene moždine i mozga;
• zdrav način života: dijeta, umjerena fizička aktivnost;
• smanjenje, ako je moguće, količine stresa i neurotičnih situacija koje mogu dovesti do raznih vrsta poremećaja, ne samo poremećaja mokraćnog mjehura;
• pravovremeni odlazak urologu u preventivne svrhe, kao i u slučaju gore navedenih tegoba, jer se neurogena bešika i prateće bolesti mogu izliječiti što brže i efikasnije što se pacijent prije obrati ljekaru. Istovremeno, strogo se ne preporučuje samoliječenje, jer ne samo da možete izgubiti vrijeme, već i pogoršati svoje stanje.

Sastanak sa specijalistom u klinici Energo možete zakazati korištenjem posebnog obrasca na web stranici klinike ili jednostavno pozivom. Pravovremena poseta lekaru rešiće sve neprijatne probleme i vratiti udobnost i mir u vaš život.