Koronarne arterije opskrbljuju krvlju koje zidove. Prava vrsta opskrbe krvlju miokarda. Intraorganske arterije srca

Glavni izvor opskrbe srca krvlju su koronarne arterije (slika 29). Arterije srca - aa. coronariae dextra et sinistra, koronarne arterije, desna i lijeva, počinju od bulbus aorte ispod gornjih rubova polumjesečevih zalistaka. Stoga je za vrijeme sistole ulaz u koronarne arterije prekriven zaliscima, a same arterije su komprimirane kontrakcijom srčanog mišića. Kao rezultat toga, tokom sistole, dotok krvi u srce se smanjuje: krv ulazi u koronarne arterije tokom dijastole, kada ulazni otvori ovih arterija, koji se nalaze na ušću aorte, nisu zatvoreni polumjesečnim zaliscima. Desna koronarna arterija, a. coronaria dextra, napušta aortu prema desnom polumjesečnom zalistku i leži između aorte i dodatka desne pretklijetke, prema van od koje se savija oko desnog ruba srca duž koronarnog žlijeba i prelazi na njegovu stražnju površinu. Ovdje se nastavlja u interventrikularnu granu, interventricularis posterior. Potonji se spušta duž stražnjeg interventrikularnog žlijeba do vrha srca, gdje anastomozira s granom lijeve koronarne arterije. Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desna pretkomora, dio prednjeg zida i cijeli stražnji zid desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore, interatrijalni septum, zadnja trećina interventrikula septuma, papilarni mišići desne komore i stražnji papilarni mišić lijeve komore. Lijeva koronarna arterija, a. coronaria sinistra, koja izlazi iz aorte na njenom lijevom polumjesečnom zalistku, također leži u koronarnom žlijebu ispred lijevog atrijuma. Između plućnog trupa i lijevog uha daje dvije grane: tanju prednju, interventrikularnu, ramus interventricularis anterior, i veću lijevu, circumflex, ramus circumflexus. Prvi se spušta duž prednjeg interventrikularnog žlijeba do vrha srca, gdje anastomozira s granom desne koronarne arterije. Drugi, nastavljajući glavno stablo lijeve koronarne arterije, obilazi srce s lijeve strane duž koronarnog žlijeba i također se spaja s desnom koronarnom arterijom. Kao rezultat, formira se arterijski prsten duž cijelog koronarnog sulkusa, koji se nalazi u horizontalnoj ravnini, iz koje se grane protežu okomito na srce. Prsten je funkcionalni uređaj za kolateralnu cirkulaciju srca. Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevu pretkomoru, cijeli prednji zid i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore, prednje 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišića lijeve komore.

Postoje različite mogućnosti razvoja koronarnih arterija, zbog čega postoje različiti omjeri bazena za opskrbu krvlju. S ove tačke gledišta razlikuju se tri oblika opskrbe srca krvlju: ujednačen sa istim razvojem obje koronarne arterije, lijeva koronarna i desna koronarna. Pored koronarnih arterija, srcu se približavaju „dodatne“ arterije iz bronhijalnih arterija, sa donje površine luka aorte u blizini arterijskog ligamenta, što je važno uzeti u obzir kako ih ne bi oštetili prilikom operacija na plućima i jednjaka i time ne pogoršava dotok krvi u srce.

Intraorganske arterije srca: grane pretkomora (rr. atriales) i njihove uši (rr. auriculares), grane ventrikula (rr. ventriculares), septalne grane (rr. septales anteriores et posteriores) odlaze od stabala koronarne arterije i njihove velike grane do 4 komore srca). Nakon što su prodrli u debljinu miokarda, granaju se prema broju, lokaciji i strukturi njegovih slojeva: prvo u vanjskom sloju, zatim u sredini (u komorama) i, na kraju, u unutrašnjem sloju, nakon čega se prodiru u papilarne mišiće (aa. papillares) pa čak i u atrije - ventrikularne zaliske. Intramuskularne arterije u svakom sloju prate tok mišićnih snopova i anastoziraju u svim slojevima i dijelovima srca. Neke od ovih arterija imaju visoko razvijen sloj nevoljnih mišića u svojim zidovima, čijom kontrakcijom se u potpunosti zatvara lumen žile, zbog čega se te arterije nazivaju „zatvaranjem“. Privremeni grč "zatvarajućih" arterija može dovesti do prestanka dotoka krvi u ovo područje srčanog mišića i uzrokovati infarkt miokarda

Rice. 29.

Do dobi od 15-18 godina, promjer koronarnih arterija približava se promjeru odraslih. U dobi od preko 75 godina dolazi do blagog povećanja promjera ovih arterija, što je povezano sa gubitkom elastičnih svojstava arterijskog zida. Kod većine ljudi, promjer lijeve koronarne arterije je veći od desne. Broj arterija koje se granaju od aorte do srca može se smanjiti na 1 ili povećati na 4 zbog dodatnih koronarnih arterija, koje inače nisu prisutne. Lijeva koronarna arterija (LCA) nastaje u posterointernalnom sinusu aortnog bulbusa, prolazi između lijevog atrija i PA i nakon otprilike 10-20 mm dijeli se na prednju interventrikularnu i cirkumfleksnu granu. Prednja interventrikularna grana je direktan nastavak LCA i prolazi u odgovarajućem žlijebu srca. Dijagonalne grane (od 1 do 4) polaze od prednje interventrikularne grane LVCA, koje sudjeluju u opskrbi krvlju lateralnog zida LV i mogu anastozirati s cirkumfleksnom granom LV. LCA daje 6 do 10 septalnih grana, koje opskrbljuju prednje dvije trećine interventrikularnog septuma. Sama prednja interventrikularna grana LCA doseže vrh srca, opskrbljujući ga krvlju. Ponekad prednja interventrikularna grana prelazi na dijafragmatičnu površinu srca, anastomozirajući sa stražnjom interventrikularnom arterijom srca, vršeći kolateralni protok krvi između lijeve i desne koronarne arterije (sa desnom ili uravnoteženom opskrbom srca). Desna marginalna grana ranije se zvala arterija akutnog ruba srca - ramus margo acutus cordis. Lijeva marginalna grana je grana tupe ivice srca - ramus margo obtusus cordis, budući da dobro razvijen miokard LV srca čini njen rub zaobljen i tup). Dakle, prednja interventrikularna grana LCA opskrbljuje anterolateralni zid LV, njegov vrh, veći dio interventrikularnog septuma, kao i prednji papilarni mišić (zbog dijagonalne arterije). Grana cirkumfleksa, polazeći od LCA, smještena u AV (koronarnom) žlijebu, savija se oko srca s lijeve strane, dostižući raskrsnicu i stražnji interventrikularni žlijeb. Circumflex grana može završiti na tupi rub srca ili se nastaviti u stražnjem interventrikularnom žlijebu. Prolazeći u koronarnom sulkusu, cirkumfleksna grana šalje velike grane na bočne i stražnje zidove LV. Osim toga, važne atrijalne arterije odlaze od grane cirkumfleksa (uključujući nodi sinoatrialis). Ove arterije, posebno arterija sinusnog čvora, obilno anastoziraju s granama desne koronarne arterije (RCA). Stoga je grana sinusnog čvora od „strateškog“ značaja u razvoju ateroskleroze jedne od glavnih arterija. RCA počinje u prednjem unutrašnjem sinusu aortnog bulbusa. Polazeći od prednje površine aorte, RCA se nalazi na desnoj strani koronarnog sulkusa, približava se oštroj ivici srca, zaobilazi ga i ide do kičmene moždine, a zatim do stražnjeg interventrikularnog sulkusa. Na raskrsnici zadnjeg interventrikularnog i koronarnog sulkusa (PVS), RCA odaje zadnju interventrikularnu granu, koja ide prema distalnom dijelu prednje interventrikularne grane, anastomozirajući s njom. Rijetko, RCA završava na akutnoj ivici srca. RCA sa svojim granama opskrbljuje krv desnu pretkomoru, dio prednje i cijele stražnje površine LV, interatrijalni septum i zadnju trećinu interventrikularnog septuma. Važne grane RCA uključuju granu plućnog debla konusa, granu sinusnog čvora, granu desnog ruba srca i stražnju interventrikularnu granu. Grana plućnog debla konusa često anastomozira sa granom konusa, koja nastaje iz prednje interventrikularne grane, formirajući Viessenov prsten.

Srce je mišićni organ šuplje strukture koji ritmičkim kontrakcijama osigurava protok krvi kroz krvne sudove. Zahvaljujući tome, ljudski organi dobijaju potrebnu količinu kiseonika i drugih hranljivih materija. Zasićenje srca kisikom i otjecanje krvi iz organa osiguravaju koronarne žile. Kada je funkcija koronarnih arterija poremećena, javljaju se razne bolesti koje se manifestuju brojnim neugodnim simptomima. Liječenje kardiovaskularnog sistema mora biti pravovremeno, jer u nedostatku terapije nastaju komplikacije, ponekad nespojive sa životom.

Struktura srčanih sudova

Koronarne arterije su žile koje opskrbljuju srčani mišić kisikom. Zahvaljujući njima, osigurava se normalna kontraktilna funkcija organa, zasićenost tijela komponentama potrebnim za njegovo zdravo funkcioniranje. Anatomija koronarnih arterija je veoma složena. Struktura posuda je sljedeća:

• desna koronarna arterija i njene grane- vaskularna mreža koja opskrbljuje desnu stranu organa. Zahvaljujući desnoj koronarnoj arteriji, desna komora, atrij i dio stražnjeg dijela lijeve komore su zasićeni kisikom;
• lijeva arterija - podijeljena je na prednju silaznu, cirkumfleksnu i arteriju izbočenog ruba. Zahvaljujući njima dolazi do opskrbe krvlju lijeve strane organa.

Kada je funkcionisanje srčanih žila poremećeno, nastaju teške bolesti, čiji je opšti naziv koronarna bolest.

Srčana ishemija

IHD ili koronarna bolest srca je akutni poremećaj opskrbe srca krvlju zbog smanjenog funkcionisanja koronarnog vaskularnog sistema. Najčešći uzrok bolesti je ateroskleroza koronarnih arterija. Bolest je praćena stvaranjem plakova i sužavanjem lumena arterija. IHD ima hronični ili akutni tok.

Koncept ishemijske bolesti uključuje:

• angina pektoris;
• infarkt miokarda;
• aritmija;
• embolija;
• koronarna insuficijencija;
• arteritis;
• stenoza;
• deformacija koronarnih arterija;
• srčana smrt.

Koronarna bolest je opšti naziv za mnoge kardiovaskularne poremećaje, kao što su angina pektoris, aritmija, stenoza i drugi

IBS. Javlja se kod pacijenata u dobi od 40 do 60 godina. U posljednje vrijeme patologija se sve češće javlja u mlađoj dobi. To se događa u pozadini povećanja utjecaja provocirajućih faktora bolesti, kao što su pušenje, upotreba droga, alkohol, višak tjelesne težine i neaktivan način života.

Ishemijska bolest je praćena talasastim tokom, u kojem akutna faza prelazi u hroničnu fazu. Početna faza patologije često uzrokuje napad angine, u kojem pacijent osjeća nelagodu ili bol u predjelu srca tijekom fizičkog napora ili snažnog emocionalnog uzbuđenja. Angina pektoris uzrokuje kratak dah, otežano disanje i strah od smrti. Nakon nekog vremena, napadi se javljaju češće, a anksioznost ili naporan rad nisu potrebni;

U nedostatku odgovarajuće terapije postoji rizik od razvoja sljedećih komplikacija:

• Otkazivanje Srca;
• poremećaji srčanog ritma;
• infarkt miokarda;
• invalidnost pacijenta;
• smrtni ishod.

Bitan! Prema medicinskoj statistici, više od 2 miliona ljudi na planeti umre od ishemijske bolesti srca svake godine.

Kako se manifestira patologija?

Koronarna bolest srca je najčešća patologija, uključujući mnoge oblike. Simptomi bolesti zavise od stanja koje se javlja kod osobe zbog oštećenja koronarnih arterija.

Angina pektoris

Ljudi često anginu pektoris nazivaju anginom pektoris. To se objašnjava manifestacijama patologije. Napad je praćen bolom različite prirode koji se širi u područje srca, iza grudne kosti, na lijevu lopaticu, ključnu kost, a ponekad i vilicu. Nelagodnost se javlja nakon fizičke aktivnosti, tokom obroka i tokom teške anksioznosti. Uzroci boli su loša opskrba krvlju srčanog mišića. U tom slučaju koronarne arterije, iz različitih razloga, prenose nedovoljnu količinu krvi i kisika u organ. Nedostatak cirkulacije naziva se ishemija.

Infarkt miokarda

Srčani udar je jedan od najtežih oblika koronarne bolesti, praćen nekrozom pojedinih dijelova miokarda. U ovom slučaju postoji potpuni ili djelomični nedostatak opskrbe krvlju organa. Češće se patologija razvija u pozadini tromboze koronarne arterije. Rizik od smrti je visok. Ako pacijent ne dobije medicinsku pomoć u prvih nekoliko sati, često dolazi do smrti.

Simptomi koronarne arterijske bolesti uključuju bol u srcu, opće pogoršanje zdravlja i smanjene performanse.

Simptomi:

• akutni bol koji se širi na područje srca, prsnu kost. Često bol zrači u lijevu lopaticu, vrat, ključnu kost;
• nedostatak zraka, otežano disanje;
• hladan znoj, teška slabost;
• sniženi krvni tlak;
• mučnina, često praćena povraćanjem;
• pacijent doživljava paniku, osjećaj straha.

Uzimanje lijekova ne pomaže, a dio srca lišen opskrbe krvlju gubi elastičnost i sposobnost normalnog kontrakcije. Zdrava polovina organa radi istim intenzitetom, što uzrokuje opasnost od rupture mrtvog dijela organa. Fizički stres tokom ovog perioda često izaziva rizik od smrti pacijenta.

Poremećaj srčanog ritma

Stanje se javlja u pozadini smanjenja provodljivosti impulsa kroz srčani sistem i vazospazma. Javljaju se sljedeći simptomi:

• osjećaj otkucaja srca;
• ponekad se pacijenti žale na osjećaj smrzavanja srčanog mišića;
• zamračenje u očima, vrtoglavica;
• otežano disanje se javlja u mirovanju;
• smanjena aktivnost kod djece;
• slabost, hronični umor;
• bolovi u srcu raznih vrsta.

Uzroci poremećaja su bolesti endokrinog sistema, smanjenje metaboličkih procesa u tijelu, te dugotrajna upotreba određenih lijekova.

Koncept zatajenja srca podrazumijeva smanjenje kontraktilne aktivnosti srca, uslijed čega je poremećena cirkulacija krvi u cijelom tijelu. Uzroci patologije su infarkt miokarda, poremećaji ritma i provodljivosti srčanog mišića. Ovisno o brzini razvoja patologije, razlikuju se kronični i akutni zatajenje. Akutni je često povezan s intoksikacijom tijela, ozljedama i srčanim oboljenjima. Ako se ne liječi, postoji rizik od smrti pacijenta.

Hronični se razvija tokom dužeg vremenskog perioda i praćen je sledećim manifestacijama:

• kratak dah;
• aritmija;
• oticanje vratnih vena;
• potamnjenje očiju;
• oticanje i bol u nogama;
• nesvjestica.

Razvoj zatajenja srca često se dijagnosticira u pozadini koronarnih vaskularnih bolesti.

Mnogim osobama sa srčanom insuficijencijom dijagnosticirana je povećana jetra i nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini (ascites). Karakterističan znak bolesti je paroksizmalni kašalj, koji se javlja uglavnom nakon obavljanja fizičkog rada. Radna aktivnost osobe se smanjuje, stanje uzrokuje jak umor, razdražljivost, loš san i druge simptome.

Bitan! Osobe sa dijabetesom ili visokim krvnim pritiskom nemaju dijagnozu zatajenja srca.

Koronarna insuficijencija

Srčana koronarna insuficijencija je najčešći tip koronarne bolesti. U tom slučaju, koronarni krevetić je poremećen ili se potpuno zaustavlja.

Simptomi bolesti:

• osjećaj nelagode i jake boli u području srca;
• stezanje u grudima;
• pročišćavanje urina i povećanje njegove količine;
• promjena boje kože (bljedilo);
• otežano disanje, sporo disanje;
• povraćanje, mučnina, pojačano lučenje pljuvačke.

Koronarna insuficijencija ima akutni ili kronični oblik. U prvom slučaju, napad nastaje zbog grčenja krvnih žila koji opskrbljuju srce krvlju i kisikom.

Kronična vrsta patologije posljedica je kombinacije angine i ateroskleroze. Postoje početni, teški i teški stupnjevi koronarne insuficijencije. U nedostatku neophodne terapije, stanje pacijenta se pogoršava i postoji opasnost od smrti.

Uzroci srčanih poremećaja

Faktori koji provociraju koronarne poremećaje srčanog mišića uključuju povećane razine kolesterola u krvi i poremećaj metaboličkih procesa u tijelu. Početak bolesti često je uzrokovan urođenom vaskularnom anomalijom. Ljudi koji konzumiraju velike količine masne, začinjene, pržene i slane hrane su u opasnosti. Na toj pozadini često se razvija kalcifikacija (taloženje soli u mekim tkivima tijela). Niska fizička aktivnost osobe uzrokuje smanjenje cirkulacije krvi. U opasnosti su kancelarijski radnici, vozači kamiona i drugi pacijenti koji su prisiljeni dugo ostati u statičkom položaju. Na razvoj patologije utječe konzumacija alkohola i cigareta. Faktori kao što su anatomsko starenje tijela i stres ne mogu se zanemariti.

Loše navike su jedan od uzroka bolesti koronarnih arterija kod ljudi

Ovi razlozi izazivaju vaskularnu aterosklerozu. Kod ljudi koji pate od arterijske hipertenzije, na ovoj pozadini dolazi do vazospazma, koji izaziva oštećenje njihove sluznice i povećanje veličine lijeve srčane komore. Rizik od teških komplikacija kod pušača se značajno povećava. To se objašnjava razvojem arterijske hipertenzije kod pušača, povišenim krvnim pritiskom i povećanim zgrušavanjem krvi. Istovremeno se povećava broj otkucaja srca i povećava potreba miokarda za kiseonikom.

Metode liječenja ishemijske bolesti srca

Liječenje patologije počinje nakon njene dijagnoze. Da biste to učinili, potrebno je provesti temeljit pregled pacijenta pomoću laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja.

Osnova liječenja koronarne bolesti srca je terapija lijekovima. Uključuje upotrebu sljedećih lijekova:

• diuretici. Lijekovi ove grupe pomažu u uklanjanju viška tekućine iz tijela, što smanjuje opterećenje miokarda (furosemid, indapamid);
• antikoagulansi. Ovi lijekovi pomažu u smanjenju viskoznosti krvi, što pomaže da se riješite postojećih krvnih ugrušaka i spriječite stvaranje novih (Heparin);
• nitrati Ovo je naziv vazodilatatora koji se koriste za ublažavanje angine (nitroglicerin);
• beta-blokatori - lijekovi koji smanjuju broj otkucaja srca (Metoprolol, Carvedilol);
• fibratori. Propisuje se za snižavanje nivoa holesterola u krvi (Lovastatin, Rosuvastatin).

Lijekove bira ljekar koji prisustvuje. Samoliječenje koronarne bolesti srca ni u kom slučaju nije dozvoljeno.

Za normalizaciju dobrobiti pacijenta s koronarnom bolešću, koriste se lijekovi koji se propisuju u skladu s dobrobiti pacijenta

Ako je konzervativna terapija neefikasna, liječnici pribjegavaju kirurškom liječenju. Za poboljšanje ishrane srčanog mišića koristi se operacija koronarne premosnice - operacija tokom koje se kombinuju vanjske i koronarne vene. Priključci se izvode u područjima gdje nisu oštećeni sudovi.

Druga vrsta intervencije je balon vaskularna dilatacija. Operacija uključuje uvođenje specijalnih balona koji osiguravaju širenje oštećenih žila.

Bitan! Uspjeh hirurške intervencije ovisi ne samo o strogom pridržavanju operativne tehnike, već i o postupanju pacijenta i liječnika u periodu rehabilitacije.

Pravila za liječenje kod kuće

Kako bi se smanjio rizik od teških posljedica koronarnih poremećaja kod kuće, važno je pridržavati se pravila prevencije. To uključuje:

1. Prestanak pušenja i pijenje alkohola.
2. Održavanje zdrave prehrane.
3. Zasićenost ishrane hranom bogatom magnezijumom i kalijumom.
4. Izbjegavanje hrane koja povećava nivo holesterola.
5. Šetnje na svježem zraku, fizičko vaspitanje.
6. Stvrdnjavanje.
7. Spavajte najmanje 8 sati kvalitetnog sna.

Prognoza za pacijente je često nepovoljna, patologija stalno napreduje, a simptomi se pogoršavaju. Slijedeći preporuke liječnika, zdrav način života i ishrana mogu ojačati srčani mišić, poboljšati kvalitetu života pacijenata i spriječiti ozbiljne komplikacije.

Dotok krvi u srce obavljaju dvije arterije: lijeva i desna koronarna arterija.

Lijeva koronarna arterija (LCA) polazi na nivou lijevog aortnog sinusa. Idući prema lijevoj strani koronarnog sulkusa, iza plućnog stabla dijeli se na dvije grane: prednja silazna arterija(prednja interventrikularna grana) i lijeva cirkumfleksna grana. U 30-37% slučajeva ovdje nastaje treća grana - srednja arterija(ramus intermedius), koso prelazeći zid leve komore.

Grane LMCA vaskulariziraju lijevu pretkomoru, cijeli prednji i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore, prednje dijelove interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve komore .

Prednja silazna arterija (ADA) spušta se duž prednjeg interventrikularnog žlijeba do vrha srca. Na putu daje prednji septal(S1-S3) grane, koji odlaze od prednje silazne arterije pod uglom od približno 90 stepeni, probijaju interventrikularni septum, anastomozirajući s granama zadnja silazna grana ( stražnja silazna arterija). Pored septalnih, LAD daje jednu ili više grana - dijagonalne arterije (D1-D3). Spuštaju se duž anterolateralne površine lijeve komore, vaskularizirajući prednji zid i susjedne dijelove bočnog zida lijeve komore.

LAD opskrbljuje prednji dio interventrikularnog septuma i desnu granu snopa (preko septalnih grana), te prednji zid LV (preko dijagonalnih grana). Često (80%) vrh i djelimično donji zid dijafragme.

Lijeva cirkumfleksna grana ( LOG) prati lijevu stranu koronarnog sulkusa i na svom stražnjem dijelu prelazi na dijafragmatičnu površinu srca. U 38% slučajeva njegova prva ekspozitura je arterija sinoatrijalnog čvora. Dalje, jedna velika ili do tri manje grane polaze od LOG-a - arterija (grane) tupe margine(OM). Ove važne grane opskrbljuju slobodni zid lijeve komore. Prilikom prelaska na dijafragmatičnu površinu LOG-a daje posterobazalna grana lijeve komore, hraneći prednji i zadnji zid lijeve komore. U slučaju kada postoji ispravna vrsta opskrbe krvlju, LOG postepeno postaje tanji, dajući grane na lijevu komoru. Kod relativno retkog levog tipa (10% slučajeva) dostiže nivo zadnjeg interventrikularnog žleba i formira pozadi silazna grana ( zadnja interventrikularna grana). LOG takođe formira važne atrijalne grane, koje uključuju cirkumfleksna arterija lijevog atrija I velika anastomozirajuća arterija ušne školjke.

LOG opskrbljuje većinu bočnog zida LV; vaskularizacija prednjeg bazalnog dijela, srednjeg i apikalnog područja LV provodi se zajedno sa LAD. Često LOA opskrbljuje donji dio bočnog zida osim ako RCA nije dominantan. Kada je dominantan, LOX vaskularizira značajan dio donjeg zida.

Desna koronarna arterija (RCA) nastaje iz desnog aortnog sinusa i prolazi u desni koronarni sulkus. U 50% slučajeva, odmah na mestu porekla, daje prvu granu - konalna arterija. Prati gore i naprijed u smjeru PNA. Vaskularizira prednji zid desne komore i može sudjelovati u opskrbi krvlju prednjeg dijela interventrikularnog septuma. Druga grana PCA je do 59% slučajeva arterija sinusnog čvora, koji se proteže unazad pod pravim uglom u prostor između aorte i zida desne pretklijetke i dopire do gornje šuplje vene, okružujući njeno ušće. U 37% slučajeva arterija sinoatrijalnog čvora je grana lijeve cirkumfleksne arterije. A u 3% slučajeva postoji dotok krvi u sinoatrijalni čvor iz dvije arterije (i iz RCA i iz LOG-a). Opskrbljuje sinusni čvor, veći dio interatrijalnog septuma i prednji zid desne pretklijetke. U prednjem dijelu koronarnog sulkusa, u području akutnog ruba srca, polazi od RCA marginalne grane desne komore (RV), koji u većini slučajeva dopire do vrha srca. Zatim se RCA pomiče na dijafragmatičnu površinu srca, gdje leži duboko u stražnjem dijelu koronarnog sulkusa. Ovdje daje grane na stražnji zid desne pretklijetke i desne komore: srednja atrijalna grana I arterija atrioventrikularni čvor. Na površini dijafragme, RCA dopire do zadnjeg interventrikularnog žlijeba srca, u koji se spušta u obliku stražnja silazna arterija. Otprilike na granici srednje i donje trećine uranja u debljinu miokarda. Opskrbljuje stražnji dio interventrikularnog septuma i stražnje zidove desne i lijeve komore. U otprilike 20% slučajeva formira se RCA posterolateralne grane lijeve komore. Ovo je završni dio desne koronarne arterije - grane opskrbljuju stražnju dijafragmatičnu površinu lijeve komore.

Grane RCA vaskulariziraju: desna pretkomora, dio prednjeg i cijelog zadnjeg zida desne komore, donji frenični zid lijeve komore, interatrijalni septum, zadnja trećina interventrikularnog septuma, djelomično posterobazalni dijelovi, papilarni mišići desne komore i zadnji papilarni mišić lijeve komore.

VRSTE SNABDEVANJA KRVOM SRCA

Vrsta opskrbe srca krvlju odnosi se na dominantnu distribuciju desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca. Anatomski kriterij za procjenu dominantnog tipa distribucije koronarnih arterija je avaskularna zona na stražnjoj površini srca, formirana ukrštanjem koronarnih i interventrikularnih žljebova “križ” (crux). Ovisno o tome koja od arterija - RCA ili LOG dospijeva u ovu zonu, razlikuje se dominantni desni ili lijevi tip opskrbe srca krvlju. Arterija koja dopire do ove zone uvijek odaje zadnju interventrikularnu granu (posteriornu descendentnu arteriju), koja ide duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba prema vrhu srca i opskrbljuje stražnji dio interventrikularnog septuma. Opisan je još jedan anatomski znak za određivanje preovlađujuće vrste opskrbe krvlju. Primijećeno je da grana na atrioventrikularni čvor uvijek proizlazi iz predominantne arterije, tj. iz arterije koja je najvažnija u opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Dakle, sa dominantnim pravi tip snabdijevanja srca krvlju RCA opskrbljuje desnu pretkomoru, desnu komoru, stražnji interventrikularni septum i stražnju površinu lijeve komore. Desna koronarna arterija je predstavljena velikim trupom, a LOG je slabo izražen.

Sa dominantnim lijevog tipa dovoda krvi u srce RCA je uska i završava se kratkim granama na dijafragmatičnoj površini RV, a stražnja površina lijeve komore, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i veći dio stražnje površine LV primaju krv iz dobro definisan veliki VOC.

Osim toga, postoje i uravnotežena vrsta opskrbe krvlju, u kojem RCA i LOG daju približno jednak doprinos opskrbi krvlju zadnje površine srca.

PROMENE EKG-a ZAVISNO OD NIVOA OKLUZIJE KORONARNE ARTERIJE KOJI SE ODNOSE NA INFARKT.

I. Najizraženija elevacija ST segmenta u grudnom košu, I, aVL.

• 1. Okluzija LPN-a proksimalno od 1. septalne (S1) i dijagonalne (D1) grane. Opsežno oštećenje antroseptalnog područja. ST elevacija u odvodima V1-V4 i aVR. Smanjen ST u odvodima II, II, aVF, često u V5-V6. RBBB blok sa Q talasom Što je elevacija u aVR-u izraženija, to je septum više zahvaćen.
• 2. LPN okluzija proksimalno od D1, ali distalno od S1. Zahvaćena je antroseptalna ili ekstenzivna prednja regija. ST porast od V2 do V5-6, I, aVL. ST je smanjen u odvodima II, III, aVF.
• 3. LPN okluzija distalno od D1 i S1. Promjene u apikalnoj regiji.

ST podignut u V2 V4-5, I, aVL. blagi porast (<2мм) ST в отведениях II, III (II>III), aVF.

• 4. LPN okluzija proksimalno od S1, ali distalno od D1. Promjene u antroseptalnoj regiji. ST raste sa V1 na V4-5 i aVR. Lagana elevacija ST u II, III. ST je smanjen u V6.
• 5. Selektivna okluzija D1. Ograničeno anterolateralno područje. ST elevacija u I, aVL, ponekad V2-V5-6. Smanjen ST II, ​​III (III>II), aVF.
• 6. Selektivna okluzija S1. Septal region. ST je podignut u V1-V2,aVR. Smanjenje ST u I, II, III (II>III), aVF, V6.

II. Najizraženija elevacija ST segmenta je u inferiornim i/ili lateralnim odvodima.

• 7. Okluzija RCA proksimalno od marginalnih grana pankreasa. Donji zid i/ili donji septum, oštećenje desne komore. ST elevacija u II, III, aVF (III>II). Smanjenje ST u I, aVL. ST elevacija u V4R sa pozitivnim T. ST na izolini ili blago povišenje u V1.
• 8. Okluzija RCA distalno od marginalnih grana pankreasa. Donji zid i/ili donji dio pregrade. ST elevacija u II, III, aVF (III>II). Smanjen ST u I, aVL. Smanjen ST u V1-3. Sa vrlo malim zahvaćenim područjem, gotovo da nema ST u V1-V2.
• 9. Okluzija dominantnog RCA. Većina inferolateralne zone.

ST elevacija u II, III, aVF (III>II). Smanjenje ST u V1-3 > porast ST u II, III, aVF. Kod proksimalne okluzije RCA, ST u V1-V3 je izoelektričan ili blago povišen. Smanjen ST u I, aVL (aVL >I). ST podignut u V5-V6 >2 mm.

• 10. Okluzija LOG proksimalno od prve OM grane. Bočni i donji zidovi, posebno donji bazalni dio. ST depresija u V1-V3 je izraženija od ST elevacije u inferiornim elektrodama. ST elevacija u II, III, aVF (II>III). Tipično ST lift V5-V6. ST elevacija u I, aVL (I >aVL).
• 11. Okluzija prve tupe marginalne (OM) arterije. Bočni zid. Često elevacija ST u I, aVL, V5-V6 i/ili II, III, aVF. Obično mali. Često blaga ST depresija u V1-V3.
• 12. Okluzija dominantnog LOG. Većina inferolateralne zone.

ST elevacija u II, III, aVF (II >/= III) je često veća od ST depresije u V1-V3. Može doći do smanjenja ST u aVL, ali ne i u I. Porast ST u V5-V6 ponekad je vrlo izražen.

Pročitajte:

Široka primjena selektivne koronarne angiografije i kirurških intervencija na koronarnim arterijama srca posljednjih godina omogućila je proučavanje anatomskih karakteristika koronarne cirkulacije žive osobe i razvoj funkcionalne anatomije arterija srca u u vezi sa operacijama revaskularizacije kod pacijenata sa koronarnom bolešću.

Intervencije na koronarnim arterijama u dijagnostičke i terapijske svrhe postavljaju povećane zahtjeve za proučavanje krvnih žila na različitim nivoima, uzimajući u obzir njihove varijante, razvojne anomalije, kalibar, uglove nastanka, moguće kolateralne veze, kao i njihove projekcije i odnose sa okolnim formacije.

Prilikom sistematizacije ovih podataka posebnu pažnju smo posvetili informacijama iz hirurške anatomije koronarnih arterija, zasnivajući ih na principu topografske anatomije u odnosu na hirurški plan sa podelom koronarnih arterija srca na segmente.

Desna i lijeva koronarna arterija su konvencionalno podijeljene na tri odnosno sedam segmenata (slika 51).

U desnoj koronarnoj arteriji razlikuju se tri segmenta: I - segment arterije od ušća do početka grane - arterija akutnog ruba srca (dužine od 2 do 3,5 cm); II - presek arterije od grane akutne ivice srca do ishodišta zadnje interventrikularne grane desne koronarne arterije (dužina 2,2-3,8 cm); III - zadnja interventrikularna grana desne koronarne arterije.

Početni dio lijeve koronarne arterije od ušća do mjesta podjele na glavne grane označen je segmentom I (dužine od 0,7 do 1,8 cm). Podijeljena su prva 4 cm prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije

Rice. 51.Segmentna podjela koronarne

arterije srca:

A- desna koronarna arterija; B- leva koronarna arterija

na dva segmenta od po 2 cm - segmente II i III. Distalni dio prednje interventrikularne grane čini segment IV. Cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije do početka grane tupe ivice srca je V segment (dužine 1,8-2,6 cm). Distalni dio cirkumfleksne grane lijeve koronarne arterije češće je predstavljala arterija tupog ruba srca - segment VI. I konačno, dijagonalna grana lijeve koronarne arterije je VII segment.

Upotreba segmentne podjele koronarnih arterija, kako je pokazalo naše iskustvo, preporučljiva je u komparativnom proučavanju kirurške anatomije koronarne cirkulacije prema selektivnoj koronarografiji i kirurškim intervencijama, kako bi se utvrdila lokalizacija i širenje patološkog procesa u arterijama srca, te je od praktične važnosti pri odabiru metode hirurške intervencije u slučaju koronarne arterijske bolesti srca.

Rice. 52. Desni koronarni tip koronarne cirkulacije. Dobro razvijene zadnje interventrikularne grane

Poreklo koronarnih arterija . James (1961) predlaže da se aortni sinusi, iz kojih nastaju koronarne arterije, nazivaju desnim i lijevim koronarnim sinusima. Otvori koronarnih arterija nalaze se u bulbu ascendentne aorte na nivou slobodnih rubova semilunarnih zalistaka aorte ili 2-3 cm iznad ili ispod njih (V.V. Kovanov i T.I. Anikina, 1974).

Topografija sekcija koronarnih arterija, kako ukazuje A. S. Zolotukhin (1974), je različita i zavisi od strukture srca i grudnog koša. Prema M. A. Tihomirovu (1899), ušća koronarnih arterija u sinusima aorte mogu se nalaziti ispod slobodne ivice zalistaka „nenormalno nisko“, tako da polumjesečni zalisci pritisnuti na zid aorte zatvaraju usta, bilo na nivo slobodne ivice zalistaka, ili iznad njih, na zidu ascendentne aorte.

Nivo usta je od praktične važnosti. Sa visokim položajem u vrijeme sistole lijeve komore, pojavljuju se usta

pod udarom potoka krvi, ne prekriven rubom semilunarne valvule. Prema A.V. Smolyannikovu i T.A. Naddachini (1964), to može biti jedan od razloga za razvoj koronarne skleroze.

Desna koronarna arterija kod većine pacijenata ima glavni tip podjele i igra važnu ulogu u vaskularizaciji srca, posebno njegove stražnje dijafragmalne površine. Kod 25% pacijenata utvrdili smo prevagu desne koronarne arterije u opskrbi miokarda krvlju (Sl. 52). N.A. Javakhshivili i M.G. Komakhidze (1963) opisuju početak desne koronarne arterije u predelu prednjeg desnog sinusa aorte, ukazujući da se njeno visoko poreklo retko primećuje. Arterija ulazi u koronarni sulkus, koji se nalazi iza baze plućne arterije i ispod dodatka desne pretklijetke. Presjek arterije od aorte do akutnog ruba srca (segment I arterije) graniči sa zidom srca i potpuno je prekriven subepikardijalnom masnoćom. Prečnik prvog segmenta desne koronarne arterije kreće se od 2,1 do 7 mm. Duž debla arterije formiraju se epikardijalni nabori ispunjeni masnim tkivom na prednjoj površini srca u koronarnom sulkusu. Uočeno je obilno razvijeno masno tkivo duž arterije sa akutnog ruba srca. Aterosklerotski izmijenjeno stablo arterije duž ove dužine jasno je opipljivo u obliku vrpce. Detekcija i izolacija prvog segmenta desne koronarne arterije na prednjoj površini srca obično nije teška.

Prva grana desne koronarne arterije - arterija conus arteriosus, ili masna arterija - izlazi direktno na početak koronarnog sulkusa, nastavljajući se desno na conus arteriosus, dajući grane na konus i zid plućnog trupa. Kod 25,6% bolesnika uočeno je zajedničko ishodište sa desnom koronarnom arterijom. Kod 18,9% pacijenata, ušće konusne arterije nalazilo se uz ušće koronarne arterije, koje se nalazi iza potonje. U tim slučajevima krvna žila je počinjala direktno od ascendentne aorte i bila je samo malo inferiorna u kalibru u odnosu na trup desne koronarne arterije.

Mišićne grane se protežu od prvog segmenta desne koronarne arterije do desne komore srca. Na sloju masnog tkiva koji pokriva epikardijum nalaze se 2-3 žile koje se nalaze bliže epikardu u vezivnom tkivu.

Druga najznačajnija i trajna grana desne koronarne arterije je desna marginalna arterija (grana akutnog ruba srca). Arterija akutnog ruba srca, stalna grana desne koronarne arterije, nastaje u području akutnog ruba srca i spušta se duž lateralne površine srca do njegovog vrha. Opskrbljuje krvlju anterolateralni zid desne komore, a ponekad i njen dijafragmatični dio. Kod nekih pacijenata je promjer lumena arterije bio oko 3 mm, ali je češće bio 1 mm ili manje.

Nastavljajući duž koronarnog sulkusa, desna koronarna arterija se savija oko oštrog ruba srca, prelazi na stražnju dijafragmatičnu površinu srca i završava lijevo od stražnjeg interventrikularnog sulkusa, ne dosežući tupi rub srca (u 64. % pacijenata).

Završna grana desne koronarne arterije - stražnja interventrikularna grana (III segment) - nalazi se u stražnjem interventrikularnom žlijebu, spuštajući se duž njega do vrha srca. V.V.Kovanov i T.I.Anikina (1974) razlikuju tri varijante njegove distribucije: 1) u gornjem dijelu žljeba; 2) celom dužinom ovog žleba do vrha srca; 3) zadnja interventrikularna grana izlazi na prednju površinu srca. Prema našim podacima, to je dostiglo samo kod 14% pacijenata

vrh srca, anastomozira s prednjom interventrikularnom granom lijeve koronarne arterije.

Od zadnje interventrikularne grane, 4 do 6 grana se protežu u interventrikularni septum pod pravim uglom, snabdevajući krvlju provodni sistem srca.

Kod desnostranog tipa koronarne opskrbe krvlju, 2-3 mišićne grane se protežu na dijafragmatičnu površinu srca od desne koronarne arterije, idući paralelno sa stražnjom interventrikularnom granom desne koronarne arterije.

Za pristup II i III segmentu desne koronarne arterije potrebno je podići srce prema gore i povući ga ulijevo. Drugi segment arterije nalazi se površno u koronarnom sulkusu; može se lako i brzo pronaći i istaknuti. Zadnja interventrikularna grana (III segment) nalazi se duboko u interventrikularnom žlijebu i prekrivena subepikardijalnom masnoćom. Prilikom izvođenja operacija na drugom segmentu desne koronarne arterije, treba imati na umu da je zid desne komore na ovom mjestu vrlo tanak. Stoga njome treba pažljivo manipulirati kako bi se izbjegla perforacija.

Lijeva koronarna arterija, koja učestvuje u opskrbi krvlju većine lijeve komore, interventrikularnog septuma, kao i prednje površine desne komore, dominira u opskrbi srca krvlju kod 20,8% pacijenata. Počevši od lijevog Valsalvinog sinusa, usmjeren je od uzlazne aorte ulijevo i niz koronarni sulkus srca. Početni dio lijeve koronarne arterije (segment I) prije bifurkacije ima dužinu od najmanje 8 mm i ne više od 18 mm. Izolacija glavnog stabla lijeve koronarne arterije je teška jer je skrivena korijenom plućne arterije.

Kratko deblo lijeve koronarne arterije promjera 3,5 do 7,5 mm skreće se ulijevo između plućne arterije i baze lijevog dodatka srca i dijeli se na prednju interventrikularnu i cirkumfleksnu granu. (II, III, IV segmenti lijeve koronarne arterije) nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu srca, duž kojeg je usmjeren prema vrhu srca. Može se završiti na vrhu srca, ali se obično (prema našim zapažanjima, kod 80% pacijenata) nastavlja na dijafragmatičnoj površini srca, gdje se susreće sa terminalnim granama zadnje interventrikularne grane desne koronarne arterije. i učestvuje u vaskularizaciji dijafragmalne površine srca. Prečnik drugog segmenta arterije kreće se od 2 do 4,5 mm.

Treba napomenuti da značajan dio prednje interventrikularne grane (segmenti II i III) leži duboko, prekriven subepikardijalnim masnim i mišićnim mostovima. Izolacija arterije na ovom mjestu zahtijeva veliku pažnju zbog opasnosti od mogućeg oštećenja njenih mišićnih i, što je najvažnije, septalnih grana koje idu u interventrikularni septum. Distalni dio arterije (IV segment) obično se nalazi površno, jasno je vidljiv ispod tankog sloja subepikardijalnog tkiva i lako se razlikuje.

Iz segmenta II lijeve koronarne arterije duboko se u miokard protežu 2 do 4 septalne grane koje učestvuju u vaskularizaciji interventrikularnog septuma srca.

Cijelom dužinom prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije 4-8 mišićnih grana se protežu do miokarda lijeve i desne komore. Grane na desnoj komori su manjeg kalibra nego na lijevu, iako su iste veličine kao i mišićne grane iz desne koronarne arterije. Značajno veći broj grana proteže se do anterolateralnog zida lijeve komore. Sa funkcionalnog gledišta, posebno su važne dijagonalne grane (ima ih 2, ponekad 3) koje se protežu od II i III segmenta lijeve koronarne arterije.

Prilikom pretrage i izolacije prednje interventrikularne grane važan orijentir je velika vena srca, koja se nalazi u prednjem interventrikularnom žlijebu desno od arterije i lako se nalazi ispod tankog sloja epikarda.

Cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije (V-VI segmenti) polazi pod pravim uglom u odnosu na glavno stablo lijeve koronarne arterije, smješteno u lijevom koronarnom sulkusu, ispod lijevog dodatka srca. Njegova stalna grana - grana tupog ruba srca - spušta se na značajnom rastojanju na lijevoj ivici srca, nešto pozadi i kod 47,2% pacijenata dopire do vrha srca.

Nakon što grane odlaze do tupe ivice srca i stražnje površine lijeve komore, cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije u 20% bolesnika nastavlja se duž koronarnog žlijeba ili duž zadnjeg zida lijeve pretkomore u obliku tanko deblo i dolazi do ušća donje vene.

Lako se otkriva V segment arterije, koji se nalazi u masnoj membrani ispod dodatka lijevog atrija i prekriven velikom venom srca. Potonji se ponekad mora preći da bi se dobio pristup stablu arterije.

Distalni dio grane cirkumfleksa (VI segment) obično se nalazi na stražnjoj površini srca i, ako je potrebna hirurška intervencija, srce se podiže i povlači ulijevo uz istovremeno uvlačenje lijevog privjeska srca.

Dijagonalna grana lijeve koronarne arterije (VII segment) ide duž prednje površine lijeve komore prema dolje i udesno, a zatim uranja u miokard. Prečnik njegovog početnog dela je od 1 do 3 mm. S promjerom manjim od 1 mm, žila je slabo izražena i češće se smatra jednom od mišićnih grana prednje interventrikularne grane lijeve koronarne arterije.

Anatomija koronarnih arterija

Koronarne arterije

Sa anatomske tačke gledišta, sistem koronarne arterije je podeljen na dva dela - desni i levi. Iz hirurške perspektive, koronarni krevet je podijeljen na četiri dijela: lijeva glavna koronarna arterija (deblo), lijeva prednja silazna arterija ili prednja interventrikularna grana (LAD) i njene grane, lijeva cirkumfleksna koronarna arterija (OC) i njene grane , desna koronarna arterija (RCA) i njene grane.

Velike koronarne arterije formiraju arterijski prsten i petlju oko srca. Lijeva cirkumfleksna i desna koronarna arterija učestvuju u formiranju arterijskog prstena, prolazeći duž atrioventrikularnog žlijeba. Formiranje arterijske petlje srca uključuje prednju silaznu arteriju iz sistema lijeve koronarne arterije i stražnju silaznu arteriju iz sistema desne koronarne arterije, odnosno iz sistema lijeve koronarne arterije - iz lijeve cirkumfleksne arterije s lijevim dominantnim tipom opskrbe krvlju. Arterijski prsten i omča su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija izlazi iz desnog Valsalvinog sinusa i prolazi u koronarnom (atrioventrikularnom) žlijebu. U 50% slučajeva, odmah na samom početku, daje prvu granu - granu arterijskog konusa (konusna arterija, konusna grana, CB), koja hrani infundibulum desne komore. Njegova druga grana je arterija sinoatrijalnog čvora (S-A node artery, SNA). proteže se od desne koronarne arterije natrag pod pravim uglom u prostor između aorte i zida desne pretklijetke, a zatim duž njenog zida do sinoatrijalnog čvora. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se nalazi u 59% slučajeva. U 38% slučajeva arterija sinoatrijalnog čvora je grana lijeve cirkumfleksne arterije. A u 3% slučajeva postoji dotok krvi u sinoatrijalni čvor iz dvije arterije (i s desne i iz cirkumfleksa). U prednjem dijelu koronarnog sulkusa, u predjelu akutnog ruba srca, desna marginalna grana (akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB), obično od jedne do tri, polazi od desne koronarne arterije, koja u većini slučajeva dostiže vrh srca. Zatim se arterija okreće unazad, leži u stražnjem dijelu koronarnog brazde i stiže do “križa” srca (presjek stražnjeg interventrikularnog i atrioventrikularnog sulkusa srca).

Sa takozvanim pravim tipom opskrbe srca krvlju, koji se uočava kod 90% ljudi, desna koronarna arterija odaje zadnju silaznu arteriju (PDA), koja ide duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba na različitim udaljenostima, dajući grane na septum (anastomozira sa sličnim granama iz prednje silazne arterije, potonja obično duža od prve), desna komora i grane na lijevu komoru. Nakon nastanka stražnje silazne arterije (PDA), RCA se nastavlja izvan križa srca kao desna stražnja atrioventrikularna grana duž distalnog dijela lijevog atrioventrikularnog žlijeba, završavajući u jednoj ili više posterolateralnih grana koje opskrbljuju površinu dijafragme leva komora. Na stražnjoj površini srca, neposredno ispod bifurkacije, na spoju desne koronarne arterije sa stražnjim interventrikularnim žlijebom, iz njega polazi arterijska grana koja, probijajući interventrikularni septum, ide do atrioventrikularnog čvora - atrioventrikularnog čvora. arterija (AVN).

Lijeva koronarna arterija

Lijeva koronarna arterija počinje od stražnje lijeve površine aortnog bulbusa i izlazi na lijevoj strani koronarnog sulkusa. Njegovo glavno deblo (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) je obično kratko (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljeno je na prednju interventrikularnu (lijeva prednja silazna arterija, LAD) i grane cirkumfleksne arterije (LCx). . U 30-37% slučajeva ovdje nastaje treća grana - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi zid lijeve komore. LAD i OB formiraju ugao između sebe koji varira od 30 do 180°.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha, odajući usput prednje ventrikularne grane (dijagonalna arterija, D) i prednje septalne grane. U 90% slučajeva utvrđuje se jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane polaze od prednje interventrikularne arterije pod uglom od približno 90 stepeni i probijaju interventrikularni septum, hraneći ga. Prednja interventrikularna grana ponekad ulazi u debljinu miokarda i opet leži u žlijebu i duž njega često dopire do vrha srca, gdje se kod otprilike 78% ljudi okreće straga na dijafragmatičnu površinu srca i na maloj udaljenosti. (10-15 mm) diže se prema gore duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba. U takvim slučajevima formira zadnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira sa terminalnim granama stražnje interventrikularne arterije - granom desne koronarne arterije.

Circumflex arterija

Anatomija koronarnih arterija.

Profesor, doktor medicine. nauke Yu.P. Ostrovsky

Trenutno postoji mnogo opcija za klasifikaciju koronarnih arterija usvojenih u različitim zemljama i centrima svijeta. Ali, po našem mišljenju, među njima postoje određene terminološke razlike, što stvara poteškoće u tumačenju podataka koronarne angiografije od strane specijalista različitih profila.

Analizirali smo literaturu o anatomiji i klasifikaciji koronarnih arterija. Podaci iz literarnih izvora upoređuju se sa našim. Radna klasifikacija koronarnih arterija je razvijena u skladu sa nomenklaturom prihvaćenom u literaturi na engleskom jeziku.

Koronarne arterije

Sa anatomske tačke gledišta, sistem koronarne arterije je podeljen na dva dela - desni i levi. Iz hirurške perspektive, koronarni krevet je podijeljen na četiri dijela: lijeva glavna koronarna arterija (deblo), lijeva prednja silazna arterija ili prednja interventrikularna grana (LAD) i njene grane, lijeva cirkumfleksna koronarna arterija (OC) i njene grane , desna koronarna arterija (RCA) i njene grane.

Velike koronarne arterije formiraju arterijski prsten i petlju oko srca. Lijeva cirkumfleksna i desna koronarna arterija učestvuju u formiranju arterijskog prstena, prolazeći duž atrioventrikularnog žlijeba. Formiranje arterijske petlje srca uključuje prednju silaznu arteriju iz sistema lijeve koronarne arterije i stražnju silaznu arteriju iz sistema desne koronarne arterije, odnosno iz sistema lijeve koronarne arterije - iz lijeve cirkumfleksne arterije s lijevim dominantnim tipom opskrbe krvlju. Arterijski prsten i omča su funkcionalni uređaj za razvoj kolateralne cirkulacije srca.

Desna koronarna arterija

Desna koronarna arterija(desna koronarna arterija) nastaje iz desnog Valsalvinog sinusa i prolazi u koronarnom (atrioventrikularnom) žlijebu. U 50% slučajeva, odmah na mjestu nastanka, daje prvu granu - granu arterijskog konusa (konusna arterija, konusna grana, CB), koja hrani infundibulum desne komore. Njegova druga grana je arterija sinoatrijalnog čvora (S-A node artery, SNA). proteže se od desne koronarne arterije natrag pod pravim uglom u prostor između aorte i zida desne pretklijetke, a zatim duž njenog zida do sinoatrijalnog čvora. Kao grana desne koronarne arterije, ova arterija se nalazi u 59% slučajeva. U 38% slučajeva, arterija sinoatrijalnog čvora je grana lijeve cirkumfleksne arterije. A u 3% slučajeva postoji dotok krvi u sinoatrijalni čvor iz dvije arterije (i s desne i iz cirkumfleksa). U prednjem dijelu koronarnog sulkusa, u predjelu akutnog ruba srca, desna marginalna grana (akutna marginalna arterija, akutna marginalna grana, AMB), obično od jedne do tri, polazi od desne koronarne arterije, koja u većini slučajeva dostiže vrh srca. Zatim se arterija okreće unazad, leži u stražnjem dijelu koronarnog brazde i stiže do “križa” srca (presjek stražnjeg interventrikularnog i atrioventrikularnog sulkusa srca).

Sa takozvanim pravim tipom opskrbe srca krvlju, koji se uočava kod 90% ljudi, desna koronarna arterija odaje zadnju silaznu arteriju (PDA), koja ide duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba na različitim udaljenostima, dajući grane na septum (anastomozira sa sličnim granama iz prednje silazne arterije, potonja obično duža od prve), desna komora i grane na lijevu komoru. Nakon nastanka stražnje silazne arterije (PDA), RCA se nastavlja izvan križa srca kao desna stražnja atrioventrikularna grana duž distalnog dijela lijevog atrioventrikularnog žlijeba, završavajući u jednoj ili više posterolateralnih grana koje opskrbljuju površinu dijafragme leva komora. Na stražnjoj površini srca, neposredno ispod bifurkacije, na spoju desne koronarne arterije sa stražnjim interventrikularnim žlijebom, iz njega polazi arterijska grana koja, probijajući interventrikularni septum, ide do atrioventrikularnog čvora - atrioventrikularnog čvora. arterija (AVN).

Grane desne koronarne arterije vaskulariziraju: desna pretkomora, dio prednjeg zida, cijeli stražnji zid desne komore, manji dio stražnjeg zida lijeve komore, interatrijalni septum, zadnja trećina interventrikula septuma, papilarni mišići desne komore i stražnji papilarni mišić lijeve komore.

Lijeva koronarna arterija

Lijeva koronarna arterija(lijeva koronarna arterija) počinje od stražnje lijeve površine aortnog bulbusa i izlazi na lijevu stranu koronarnog sulkusa. Njegovo glavno deblo (lijeva glavna koronarna arterija, LMCA) je obično kratko (0-10 mm, promjer varira od 3 do 6 mm) i podijeljeno je na prednju interventrikularnu (lijeva prednja silazna arterija, LAD) i grane cirkumfleksne arterije (LCx). . U 30-37% slučajeva ovdje nastaje treća grana - srednja arterija (ramus intermedius, RI), koja koso prelazi zid lijeve komore. LAD i OB formiraju ugao između sebe koji varira od 30 do 180°.

Prednja interventrikularna grana

Prednja interventrikularna grana nalazi se u prednjem interventrikularnom žlijebu i ide do vrha, odajući usput prednje ventrikularne grane (dijagonalna arterija, D) i prednje septalne grane. U 90% slučajeva utvrđuje se jedna do tri dijagonalne grane. Septalne grane polaze od prednje interventrikularne arterije pod uglom od približno 90 stepeni i probijaju interventrikularni septum, hraneći ga. Prednja interventrikularna grana ponekad ulazi u debljinu miokarda i opet leži u žlijebu i duž njega često dopire do vrha srca, gdje se kod otprilike 78% ljudi okreće straga na dijafragmatičnu površinu srca i na maloj udaljenosti. (10-15 mm) diže se prema gore duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba. U takvim slučajevima formira zadnju uzlaznu granu. Ovdje često anastomozira sa terminalnim granama stražnje interventrikularne arterije, granom desne koronarne arterije.

Cirkumfleksna grana lijeve koronarne arterije nalazi se u lijevom dijelu koronarnog sulkusa i u 38% slučajeva daje prvu granu arteriji sinoatrijalnog čvora, a zatim tupu marginalnu arteriju (obtuse marginal grana, OMB), obično od jedan do tri. Ove fundamentalno važne arterije opskrbljuju slobodni zid lijeve komore. U slučaju kada postoji ispravna vrsta opskrbe krvlju, cirkumfleksna grana postepeno postaje tanja, dajući grane u lijevu komoru. Kod relativno retkog levog tipa (10% slučajeva) dostiže nivo zadnjeg interventrikularnog žleba i formira zadnju interventrikularnu granu. U još rjeđem slučaju, takozvanom mješovitom tipu, postoje dvije stražnje ventrikularne grane desne koronarne i cirkumfleksne arterije. Lijeva cirkumfleksna arterija formira važne atrijalne grane, koje uključuju lijevu cirkumfleksnu arteriju (LAC) i veliku anastomozirajuću arteriju dodatka.

Grane lijeve koronarne arterije vaskulariziraju lijevu pretkomoru, cijeli prednji i veći dio stražnjeg zida lijeve komore, dio prednjeg zida desne komore, prednje 2/3 interventrikularnog septuma i prednji papilarni mišić lijeve komore.

Vrste snabdijevanja srca krvlju

Vrsta opskrbe srca krvlju odnosi se na dominantnu distribuciju desne i lijeve koronarne arterije na stražnjoj površini srca.

Anatomski kriterij za procjenu dominantnog tipa distribucije koronarnih arterija je avaskularna zona na stražnjoj površini srca, formirana ukrštanjem koronarnih i interventrikularnih žljebova - crux. Ovisno o tome koja arterija - desna ili lijeva - doseže ovu zonu, razlikuje se dominantna desna ili lijeva vrsta opskrbe srca krvlju. Arterija koja dolazi do ove zone uvijek odaje zadnju interventrikularnu granu, koja ide duž zadnjeg interventrikularnog žlijeba prema vrhu srca i opskrbljuje stražnji dio interventrikularnog septuma. Opisan je još jedan anatomski znak za određivanje preovlađujuće vrste opskrbe krvlju. Primijećeno je da grana na atrioventrikularni čvor uvijek proizlazi iz predominantne arterije, tj. iz arterije koja je najvažnija u opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Dakle, sa dominantnim pravi tip snabdijevanja srca krvlju Desna koronarna arterija opskrbljuje desni atrij, desnu komoru, stražnji dio interventrikularnog septuma i stražnju površinu lijeve komore. Desna koronarna arterija je predstavljena velikim trupom, a lijeva cirkumfleksna arterija je slabo izražena.

Sa dominantnim lijevog tipa dovoda krvi u srce desna koronarna arterija je uska i završava se kratkim granama na dijafragmatičnoj površini desne komore, a stražnja površina lijeve komore, stražnji dio interventrikularnog septuma, atrioventrikularni čvor i veći dio stražnje površine ventrikula primaju krv iz dobro definirane velike lijeve cirkumfleksne arterije.

Osim toga, postoje i uravnotežena vrsta opskrbe krvlju. u kojoj desna i lijeva koronarna arterija približno podjednako doprinose opskrbi krvlju stražnje površine srca.

Koncept “preovlađujuće vrste opskrbe srca krvlju”, iako je uvjetovan, temelji se na anatomskoj strukturi i raspodjeli koronarnih arterija u srcu. Budući da je masa lijeve komore znatno veća od desne, a lijeva koronarna arterija uvijek opskrbljuje veći dio lijeve komore, 2/3 interventrikularnog septuma i zid desne komore, jasno je da lijeva koronarna arterija je dominantna u svim normalnim srcima. Dakle, kod bilo koje vrste koronarne opskrbe krvlju, lijeva koronarna arterija je dominantna u fiziološkom smislu.

Ipak, koncept „predominantnog tipa opskrbe srca krvlju“ je validan, koristi se za procjenu anatomskih nalaza tokom koronarografije i od velike je praktične važnosti u određivanju indikacija za revaskularizaciju miokarda.

Za topikalnu indikaciju mjesta lezije, predlaže se podjela koronarnog korita na segmente

Isprekidane linije na ovom dijagramu ističu segmente koronarnih arterija.

Tako u lijevoj koronarnoj arteriji u prednjoj interventrikularnoj grani podijeljen je u tri segmenta:

1. proksimalni - od mesta nastanka LAD od trupa do prvog septalnog perforatora ili 1DV.

2. prosjek – od 1DV do 2DV.

3. distalno – nakon odlaska 2DV.

U cirkumfleksnoj arteriji Također je uobičajeno razlikovati tri segmenta:

1. proksimalni – od ušća OB do 1 VTK.

3. distalno – nakon odvajanja 3. VTC.

Desna koronarna arterija podijeljen je na sljedeće glavne segmente:

1. proksimalni – od usta do 1 VOK

2. srednji – od 1 VOC do akutne ivice srca

3. distalno – do bifurkacije RCA na zadnju descendentnu i posterolateralnu arteriju.

Koronarna angiografija

Koronarna angiografija(koronarna angiografija) je rendgenska vizualizacija koronarnih žila nakon ubrizgavanja radioprovidnog sredstva. Rendgenska slika se istovremeno snima na 35 mm film ili digitalni medij za naknadnu analizu.

Trenutno je koronarna angiografija „zlatni standard“ za utvrđivanje prisustva ili odsustva stenoza kod koronarne bolesti.

Svrha koronarne angiografije je utvrđivanje koronarne anatomije i stepena suženja lumena koronarnih arterija. Podaci dobijeni tokom postupka uključuju određivanje lokacije, opsega, prečnika i kontura koronarnih arterija, prisutnost i stepen koronarne opstrukcije, karakterizaciju prirode opstrukcije (uključujući prisustvo aterosklerotskog plaka, tromba, disekciju, grč ili miokardni most).

Dobiveni podaci određuju daljnju taktiku liječenja bolesnika: operacija koronarne premosnice, intervencija, terapija lijekovima.

Za kvalitetnu angiografiju neophodna je selektivna kateterizacija desne i lijeve koronarne arterije, za koju je stvoren veliki izbor dijagnostičkih katetera različitih modifikacija.

Pregled se izvodi u lokalnoj anesteziji i NLA kroz arterijski pristup. Općenito su prihvaćeni sljedeći arterijski pristupi: femoralne arterije, brahijalne arterije, radijalne arterije. Transradijalni pristup je nedavno zauzeo snažnu poziciju i postao je široko korišten zbog svoje niske morbiditete i pogodnosti.

Nakon punkcije arterije, dijagnostički kateteri se ubacuju kroz uvodnik, nakon čega slijedi selektivna kateterizacija koronarnih žila. Kontrastno sredstvo se daje u dozama pomoću automatskog injektora. Snimanje se izvodi u standardnim projekcijama, uklanjaju se kateteri i uvod i stavlja se kompresioni zavoj.

Osnovne angiografske projekcije

Prilikom provođenja zahvata cilj je dobiti što potpunije informacije o anatomiji koronarnih arterija, njihovim morfološkim karakteristikama, prisutnosti promjena na krvnim žilama uz precizno određivanje lokacije i prirode lezija.

Da bi se postigao ovaj cilj, radi se koronarna angiografija desne i lijeve koronarne arterije u standardnim projekcijama. (Oni su opisani u nastavku). Ako je potrebno provesti detaljniju studiju, snimanje se izvodi u posebnim projekcijama. Ova ili ona projekcija je optimalna za analizu određenog dijela koronarnog kreveta i omogućava najprecizniju identifikaciju morfoloških karakteristika i prisutnosti patologije određenog segmenta.

Ispod su glavne angiografske projekcije koje ukazuju na arterije za koje su ove projekcije optimalne za vizualizaciju.

Za leva koronarna arterija Postoje sljedeće standardne projekcije.

1. Desni prednji kosi sa kaudalnim uglom.

RAO 30, kaudalno 25.

2. Desna prednja kosa projekcija sa kranijalnom angulacijom.

RAO 30, lobanje 20

LAD, njegove septalne i dijagonalne grane

3. Lijevo prednje koso sa kranijalnim uglom.

LAO 60, lobanje 20.

Usta i distalni dio LCA trupa, srednji i distalni segment LAD, septalne i dijagonalne grane, proksimalni segment OB, VTK.

Srce je mišićni organ koji cirkuliše krv u tijelu poput pumpe. Srcu je osigurana autonomna inervacija, koja određuje nevoljni, ritmički rad mišićnog sloja organa - miokarda. Pored nervnih struktura, srce ima i sopstveni sistem snabdevanja krvlju.

Većina nas zna da se ljudski kardiovaskularni sistem sastoji od dva glavna kruga cirkulacije krvi: velikog i malog. Međutim, kardiološki stručnjaci smatraju vaskularni sistem koji hrani tkiva srca trećom ili koronarnom cirkulacijom.

Ako razmotrimo trodimenzionalni model srca sa žilama koje ga opskrbljuju, možemo vidjeti da mreža arterija i vena okružuje srce poput krune. Otuda i naziv ovog krvožilnog sistema - koronarni ili koronarni krug.

Koronarni krug hemocirkulacije sastoji se od krvnih žila čija se struktura suštinski ne razlikuje od ostalih krvnih sudova u tijelu. Žile kroz koje se oksigenirana krv kreće do miokarda nazivaju se koronarne arterije. Posude koje obezbjeđuju odliv deoksigeniranih, tj. venska krv su koronarne vene. Oko 10% sve krvi koja prolazi kroz aortu ulazi u koronarne sudove. Anatomija krvnih žila koronarnog kruga hemocirkulacije je različita za svaku osobu i individualna je.

Šematski se koronarna cirkulacija može izraziti na sljedeći način: aorta – koronarne arterije – arteriole – kapilare – venule – koronarne vene – desna pretkomora.

Razmotrimo shemu hemocirkulacije u koronarnom krugu korak po korak.

Arterije

Koronarne arterije nastaju iz takozvanih Valsalvinih sinusa. Ovo je uvećani dio korijena aorte koji se nalazi direktno iznad zaliska.

Sinusi se nazivaju prema arterijama koje izlaze iz njih, tj. desni sinus stvara desnu arteriju, lijevi sinus stvara lijevu arteriju. Desni se proteže duž koronarnog žlijeba na desnoj strani, a zatim se proteže natrag do vrha srca. Kroz grane koje se protežu od ovog magistralnog puta, krv juri u debljinu miokarda desne komore, ispira tkiva stražnjeg dijela lijeve komore i značajan dio srčanog septuma.

Lijeva koronarna arterija, napuštajući aortu, dijeli se na 2, a ponekad i 3 ili 4 žile. Jedan od njih je uzlazni i teče duž žlijeba koji dijeli komore ispred. Više malih žila koje se protežu iz ove grane osiguravaju protok krvi do prednjih zidova obje komore. Druga žila se spušta i ide duž koronarne brazde na lijevoj strani. Ova linija prenosi obogaćenu krv u tkiva pretkomora i ventrikula na lijevoj strani.

Zatim, arterija obilazi srce lijevo i juri do njegovog vrha, gdje formira anastomozu - fuziju desne srčane arterije i silazne grane lijeve. Duž silazne prednje arterije granaju se manji sudovi, koji dovode krv u prednji dio miokarda lijeve i desne komore.

Treća koronarna arterija se javlja u 4% populacije. Još rjeđi slučaj je kada osoba ima samo jednu srčanu arteriju.

Povratna informacija našeg čitatelja - Aline Mezentseve

Nedavno sam pročitao članak koji govori o prirodnoj kremi „Bee Spas Kashtan“ za liječenje proširenih vena i čišćenje krvnih sudova od krvnih ugrušaka. Ovom kremom možete izliječiti VARIKOZU ZAUVIJEK, otkloniti bol, poboljšati cirkulaciju, povećati tonus vena, brzo obnoviti zidove krvnih žila, očistiti i obnoviti proširene vene kod kuće.

Nisam navikao vjerovati bilo kakvim informacijama, ali sam odlučio provjeriti i naručio jedan paket. Promjene sam primijetio u roku od nedelju dana: bolovi su nestali, noge su mi prestale da „zuju” i da otiču, a nakon 2 nedelje venske kvržice su počele da se smanjuju. Probajte i vi, a ako je neko zainteresovan, ispod je link na članak.

Takođe ponekad dolazi do udvostručavanja srčanih arterijskih stabala. U ovom slučaju, umjesto jednog arterijskog stabla, do srca idu dvije paralelne žile.

Koronarne arterije karakterizira djelomična autonomija, koja se izražava u tome što su u stanju samostalno održavati potreban nivo protoka krvi u miokardu. Ova funkcionalna karakteristika koronarnih arterija je izuzetno važna, jer Srce je organ koji radi neprestano, neprekidno. Zbog toga narušavanje stanja srčanih arterija (ateroskleroza, stenoza) može dovesti do fatalnih posljedica.

Beč

“Potrošen”, tj. zasićena ugljičnim dioksidom i drugim produktima metabolizma tkiva, krv iz srčanog tkiva teče u koronarne vene.

Velika koronarna vena počinje na vrhu srca, proteže se duž prednjeg (ventralnog) interventrikularnog žlijeba, skreće ulijevo duž koronarnog žlijeba, juri natrag i ulijeva se u koronarni sinus.

Ovo je venska struktura, veličine oko 3 cm, smještena na stražnjem (dorzalnom) dijelu srca u koronarnom sulkusu, ima izlaz u šupljini desnog atrija, usta ne prelaze 12 mm u prečniku. Struktura se smatra dijelom velike vene.

Srednja koronarna vena izlazi na vrhu srca, pored velike vene, ali ide duž dorzalnog interventrikularnog žlijeba. Srednja vena takođe drenira u koronarni sinus.

Za liječenje VARIKOZA i čišćenje krvnih žila od TROMBA, Elena Malysheva preporučuje novu metodu na bazi kreme za proširene vene. Sadrži 8 korisnih ljekovitih biljaka koje su izuzetno djelotvorne u liječenju VARIKOZE. Koriste se samo prirodni sastojci, bez hemikalija i hormona!

Mala koronarna vena nalazi se u žlijebu koji razdvaja desnu komoru i atrijum jedan od drugog, obično prelazi u srednju venu, a ponekad i direktno u koronarni sinus.

Kosa srčana vena skuplja krv iz zadnjeg područja miokarda lijevog atrija. Kroz stražnju venu, venska krv teče iz tkiva stražnjeg zida lijeve komore. To su male žile koje se ulivaju i u koronarni sinus.

Postoje i prednje i male srčane vene, koje imaju nezavisne izlaze u šupljinu desne pretklijetke. Prednje vene vrše odliv venske krvi iz debljine mišićnog sloja desne komore. Male vene odvode krv iz intrakavitarnih tkiva srca.

Normalan protok krvi

Kao što je već spomenuto, koronarne žile imaju individualne anatomske karakteristike za svaku osobu. Granice normale su prilično široke, osim ako ne govorimo o ozbiljnim strukturnim anomalijama, kada vitalna aktivnost srca značajno pati.

U kardiologiji postoji takva stvar kao što je dominacija krvotoka, indikator koji određuje koje arterije odaju stražnju silaznu (ili interventrikularnu) arteriju.

Ako se opskrba stražnje interventrikularne grane odvija na račun desne i jedne od grana lijeve arterije, govori se o kodominaciji – tipičnoj za 20% populacije. U tom slučaju dolazi do ujednačene ishrane miokarda. Najčešći tip dominacije je onaj desni – prisutan je u 70% populacije.

U ovoj opciji, dorzalna silazna arterija izlazi iz desne koronarne arterije. Samo 10% populacije ima dominaciju lijevog tipa krvotoka. U ovom slučaju, stražnja silazna arterija grana se od jedne od grana lijeve koronarne arterije. Sa dominacijom desnog i lijevog protoka krvi dolazi do neravnomjernog dotoka krvi u srčani mišić.

Intenzitet srčanog krvotoka je promjenjiv. Dakle, u mirovanju brzina protoka krvi je 60-70 mg/min na 100 g miokarda. Tokom vježbanja, brzina se povećava 4-5 puta i ovisi o općem stanju srčanog mišića, stepenu njegove izdržljivosti, učestalosti srčanih kontrakcija, funkcionisanju nervnog sistema date osobe i aortnom pritisku.

Zanimljivo je da tokom sistoličke kontrakcije miokarda kretanje krvi u srcu praktično prestaje. To je posljedica snažne kompresije svih krvnih žila mišićnim slojem srca. Uz dijastoličku relaksaciju miokarda, protok krvi u žilama se nastavlja.

Srce je jedinstven organ. Njegova jedinstvenost leži u gotovo potpunoj autonomiji rada. Dakle, srce ima ne samo individualni sistem hemocirkulacije, već i svoje nervne strukture koje određuju ritam njegovih kontrakcija. Zbog toga je neophodno stvoriti uslove za održavanje zdravlja svih sistema koji obezbeđuju puno funkcionisanje ovog važnog organa.

DA LI JOŠ UVEK MISLITE DA JE NEMOGUĆE RIJEŠITI SE VARIKOZE!?

Da li ste ikada pokušali da se rešite VARIKOZE? Sudeći po tome što čitate ovaj članak, pobjeda nije bila na vašoj strani. I naravno iz prve ruke znate šta je to:

• osećaj težine u nogama, trnce...
• oticanje nogu, pogoršanje uveče, otečene vene...
• kvržice na venama ruku i nogu...

Sada odgovorite na pitanje: da li ste zadovoljni sa ovim? Da li se SVI OVI SIMPTOMI mogu tolerisati? Koliko ste truda, novca i vremena već potrošili na neefikasno liječenje? Na kraju krajeva, prije ili kasnije SITUACIJA ĆE SE POGORŠATI i jedini izlaz će biti hirurška intervencija!

Tako je - vrijeme je da počnemo stati na kraj ovom problemu! Slažeš li se? Zato smo odlučili da objavimo ekskluzivni intervju sa šefom Instituta za flebologiju Ministarstva zdravlja Ruske Federacije - V. M. Semenovim, u kojem je otkrio tajnu jeftine metode lečenja proširenih vena i potpunog obnavljanja krvi plovila. Pročitajte intervju...