Pedijatrija. Medicina i pravo. Onkologija. Infekcija » Dijabetologija » Kliničke smjernice za sifilis. Kliničke preporuke: Sifilis. Metode koje se koriste za analizu dokaza

Kliničke smjernice za sifilis. Kliničke preporuke: Sifilis. Metode koje se koriste za analizu dokaza

Uzročnik sifilisa pripada redu Spirochaetales, porodici Spirochaetaeceae, rodu Treponema, vrsti Treponema pallidum, podvrsti pallidum (syn. Spirochaeta pallidum). Treponema pallidum se lako uništava pod utjecajem vanjskih agensa: sušenje, zagrijavanje na 55 ° C 15 minuta, izlaganje 50-56 ° otopine etil alkohola. U isto vrijeme, niske temperature pospješuju opstanak Treponema pallidum Treponema pallidum je mikroorganizam spiralnog oblika; broj okretaja spirale je od 8 do 12, njene kovrče su ujednačene i imaju identičnu strukturu. Obavlja karakteristične tipove pokreta: rotacijski, translatorni, talasasti i fleksijski. Razmnožava se prvenstveno poprečnom podjelom na dva ili više segmenata, od kojih svaki prerasta u odraslu osobu.Mikroorganizam može postojati iu obliku cista i L-oblika. Cista je oblik preživljavanja Treponema pallidum u nepovoljnim uslovima životne sredine, smatra se stadijem mirovanja T. pallidum i ima antigenu aktivnost. L-oblik je način da Treponema pallidum preživi i ima slabu antigensku aktivnost.

Prema službenim državnim statističkim izvještajima, epidemiološku situaciju sa sifilisom karakterizira postupno smanjenje incidencije u Ruskoj Federaciji u cjelini (2009. godine - 53,3 slučaja na 100.000 stanovnika; 2014. godine - 30.7 slučajeva na 100.000 stanovnika). U pozadini smanjenja ukupne incidencije sifilisa, bilježi se porast broja registriranih slučajeva neurosifilisa sa prevlašću njegovih kasnih oblika (70,1%).

Putevi infekcije
  1. seksualni (najčešći i tipični put infekcije; infekcija se javlja preko oštećene kože ili sluzokože);
  2. transplacentalni (prijenos infekcije s bolesne majke na fetus kroz placentu, što dovodi do razvoja kongenitalnog sifilisa);
  3. transfuzija (s transfuzijom krvi od donora sa sifilisom u bilo kojoj fazi);
  4. kontaktno-kućni (rijetko se javlja; javlja se uglavnom kod djece tokom svakodnevnog kontakta sa roditeljima koji imaju sifilitične osip na koži i/ili sluzokožama);
  5. stručne (infekcija laboratorijskog osoblja koje radi sa zaraženim eksperimentalnim životinjama, kao i akušera-ginekologa, hirurga, stomatologa, patologa, forenzičara pri obavljanju stručnih poslova).
  6. Dojenčad je moguće zaraziti sifilisom putem mlijeka dojilja.
  7. Također zarazne biološke tekućine uključuju pljuvačku i spermu pacijenata sa sifilisom s kliničkim manifestacijama odgovarajućih lokalizacija. Zapaženi su slučajevi infekcije putem znoja i urina.

Trenutno Rusija koristi Međunarodnu klasifikaciju bolesti 10. revizije (ICD-10), koja ne odražava uvijek na odgovarajući način kliničke oblike bolesti. Dakle, A51.4 (drugi oblici sekundarnog sifilisa) uključuje rano oštećenje nervnog sistema, unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema. Također ne postoji podjela asimptomatskog neurosifilisa na rani i kasni, zbog čega se svi pacijenti sa asimptomatskim neurosifilisom, bez obzira na trajanje bolesti, klasificiraju kao kasni sifilis (A52.2). Treba napomenuti da kod MKB-10 koji se završava brojem 9 (A50.9; A51.9; A52.9 i A53.9), kao i A50.2 i A50.7, odražavaju oblike infekcije koji se nije potvrđeno laboratorijskim dijagnostičkim metodama, budući da je „korpa u koju se ubacuju pogrešno popunjena obavještenja“.

A50 Kongenitalni sifilis

A50.0 Rani kongenitalni sifilis sa simptomima

  1. Bilo koje kongenitalno sifilitično stanje navedeno rano ili prije navršene dvije godine života.
  2. Rani kongenitalni sifilis: koža; koža i sluzokože; visceralni.
  3. Rani kongenitalni sifilitici: laringitis; okulopatija; osteohondropatija; faringitis; pneumonija; rinitis.

A50.1 Rani latentni kongenitalni sifilis

  1. Kongenitalni sifilis bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim nalazom u ispitivanju likvora, manifestiran prije navršene dvije godine života.

A50.2 Rani kongenitalni sifilis, nespecificiran

  1. Kongenitalni sifilis NOS (nije drugačije naznačen), manifestiran prije navršene dvije godine života.

A50.3 Kasno kongenitalno sifilitičko oštećenje oka

  1. Kasni kongenitalni sifilitički intersticijski keratitis (H19.2).
  2. Kasna kongenitalna sifilitička okulopatija (H58.8).

A50.4 Kasni kongenitalni neurosifilis (juvenilni neurosifilis)

  1. Maloljetnička paralitička demencija.
  2. Juvenile: progresivna paraliza; tabes dorsalis; taboparaliza.
  3. Kasni kongenitalni sifilitis: encefalitis (G05.0), meningitis (G01), polineuropatija (G63.0).

A50.5 Drugi oblici kasnog kongenitalnog sifilisa sa simptomima

  1. Svako kongenitalno sifilitično stanje navedeno kao kasno ili koje se javlja dvije godine ili više nakon rođenja.
  2. Clutton spojevi (M03.1).
  3. Hutchinson: zubi; trijada.
  4. Kasno kongenitalni: kardiovaskularni sifilis (198.);
  5. sifilitički: artropatija (M03.1), osteohondropatija (M90.2).
  6. Sifilitični sedlasti nos.

A50.6 Latentni kasni kongenitalni sifilis Kongenitalni sifilis bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim testom likvora, koji se manifestuje u dobi od dvije ili više godina.

A50.7 Kasni kongenitalni sifilis, nespecificiran/Kongenitalni sifilis NOS, koji se manifestuje u dobi od dvije ili više godina.

A50.9 Kongenitalni sifilis, nespecificiran

A51 Rani sifilis

A51.0 Primarni sifilis genitalnih organa Sifilitički šankr NOS.

A51.1 Primarni sifilis analnog područja

A51.2 Primarni sifilis drugih lokalizacija

A51.3 Sekundarni sifilis kože i sluzokože

  1. Condyloma lata.
  2. Sifilitici: alopecija (L99.8); leukoderma (L99.8); lezije na mukoznim membranama.

A51.4 Drugi oblici sekundarnog sifilisa

Sekundarni sifilitis: upalna bolest ženskih karličnih organa (N74.2); iridociklitis (H22.0); limfadenopatija; meningitis (G01); miozitis (M63.0); okulopatija NEC (H58.8); periostitis (M90.1 ).

A51.5 Rani latentni sifilis.

  1. Sifilis (stečeni) bez kliničkih manifestacija sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim uzorkom likvora, manje od dvije godine nakon infekcije.

A51.9 Rani sifilis, nespecificiran

A52 Kasni sifilis

A52.0 Sifilis kardiovaskularnog sistema Kardiovaskularni sifilis NOS (198.0).

Sifilitici: aneurizma aorte (179,0); aortna insuficijencija (139,1); aortitis (179,1); cerebralni arteritis (168,1); endokarditis NOS (139,8); miokarditis (141,0); perikarditis (132,3,3);

A52.1 Neurosifilis sa simptomima

  1. Charcotova artropatija (M14.6).
  2. Kasni sifilitični: akustični neuritis (H49.0); encefalitis (G05.0); meningitis (G01); atrofija optičkog živca (H48.0); polineuropatija (G63.0); retrobulbarni neuritis (H48.1).
  3. Sifilitički parkinsonizam (G22).
  4. Tabes dorsalis.

A52.2 Asimptomatski neurosifilis

A52.3 Neurosifilis, nespecificirana guma (sifilitički).

  1. Sifilis (kasni) centralnog nervnog sistema NOS.
  2. Sifilom.

A52.7 Ostali simptomi kasnog sifilisa

  1. Sifilitička lezija bubrežnih glomerula (N08.0).
  2. Guma (sifilitična) bilo koje lokalizacije, osim onih razvrstanih u tarifne brojeve A52.0-A52.3.
  3. Kasni ili tercijarni sifilis.
  4. Kasni sifilitis: burzitis (M73.1); horioretinitis (H32.0); episkleritis (H19.0); inflamatorna bolest ženskih karličnih organa (N74.2); leukoderma (L99.8); okulopatija NCDR (H58.8) peritonitis (K67.2).
  5. Sifilis (bez navođenja stadijuma): kost (M90.2); jetra (K77.0); pluća (J99.8); mišić (M63.0); sinovijalna (M68.0).

A52.8 Kasni latentni sifilis

Sifilis (stečeni) bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim uzorkom cerebrospinalne tečnosti, dve godine ili više nakon infekcije.

A52.9 Kasni sifilis, nespecificiran

A53 Drugi i nespecificirani oblici sifilisa

A53.0 Latentni sifilis, nespecificiran kao rani ili kasni

  1. Latentni sifilis NOS.
  2. Pozitivna serološka reakcija na sifilis.

A53.9 Sifilis, nespecificiran

  1. Treponema pallidum infestacija, NOS. sifilis (stečeni)
  2. Sifilis NOS koji uzrokuje smrt prije navršene dvije godine je isključen (A50.2).

Period inkubacije počinje unošenjem patogena sifilisa kroz oštećenu kožu ili mukoznu membranu i završava pojavom primarnog afekta. U prosjeku, period inkubacije traje od 2 sedmice do 2 mjeseca, ovaj period se može skratiti na 8 dana ili, obrnuto, produžiti na 190 dana. Smanjenje perioda inkubacije uočava se tokom reinfekcije i kada se uzročnik sifilisa unese u organizam sa nekoliko ulaznih vrata, što ubrzava generalizaciju infekcije i razvoj imunoloških promjena u tijelu. Produženje perioda inkubacije uočeno je kao rezultat upotrebe malih doza treponemocidnih antibakterijskih lijekova za interkurentne bolesti.

Primarni sifilis (A51.0-A51.2). Na mjestu unošenja blijede treponeme razvija se primarni afekt - erozija ili čir prečnika 2-3 mm (patuljasti šankr) do 1,5-2 cm ili više (džinovski šankr), okruglog oblika, glatkih rubova, a glatko, sjajno ružičasto ili crveno dno, ponekad sivkasto-žute boje, u obliku tanjira (čir), sa oskudnim seroznim iscjetkom, bezbolno pri palpaciji; u bazi primarnog sifiloma nalazi se gusti elastični infiltrat. Primarni afekt je praćen regionalnim limfadenitisom, rjeđe limfangitisom; mogu biti tipični (erozivni, ulcerativni) i atipični (indurativni edem, chancre-felon i chancre-amigdalitis); jednostruki i višestruki; genitalni, perigenitalni i ekstragenitalni; kada dođe do sekundarne infekcije, ona se komplikuje (impetiginizacija, balanopostitis, vulvovaginitis, fimoza, parafimoza, gangrenizacija, fagedenizam).Na kraju primarnog perioda javlja se poliadenitis i opšti infektivni simptomi (sindrom intoksikacije).

Sekundarni sifilis (A51.3). Uzrokuje se hematogenim širenjem infekcije u pozadini razvoja infektivnog imuniteta, a manifestuje se: osipima na koži (rozeolozni (pjegavi), papulozni (nodularni), papulopustularni (pustularni) i rijetko vezikularni) i/ili sluznicama (ograničeni i konfluentni roseolozni i papularni sifilidi); leukoderma, alopecija. Mogući su rezidualni efekti primarnog sifilisa, oštećenja unutrašnjih organa, mišićno-koštanog sistema i nervnog sistema (A51.4).

tercijarni sifilis (A52.7). Može se razviti odmah nakon sekundarnog sifilisa, ali u većini slučajeva postoji latentni period između sekundarnog i tercijarnog perioda. Pojava simptoma tercijarnog sifilisa moguća je mnogo godina nakon infekcije ako je infekcija asimptomatska. Manifestuje se kao osip na koži/sluzokožama (tuberkularni i gumozni sifilidi, tercijarna Fournierova rozeola), lezije unutrašnjih organa, mišićno-koštanog sistema i nervnog sistema (A52.0-A52.7).

Skriveni sifilis. Postoje rani (A51.5) (do 2 godine od trenutka infekcije), kasni (A52.8) (više od 2 godine od trenutka infekcije) i nespecificirani kao rani ili kasni (A53.0) latentni sifilis . Karakterizira ga odsustvo kliničkih manifestacija. Bolesnike sa ranim latentnim sifilisom treba smatrati opasnim u smislu epidemije, jer mogu razviti zarazne manifestacije bolesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu rezultata analize krvnog seruma serološkim metodama (netreponemski i treponemski testovi) i anamnestičkih podataka. U nekim slučajevima dijagnozi sifilisa pomažu podaci objektivnog pregleda (ožiljak na mjestu nekadašnjeg primarnog sifiloma, uvećani limfni čvorovi), kao i pojava temperaturne reakcije pogoršanja (Jarisch-Herxheimerova reakcija) nakon početka specifičan tretman.

Kongenitalni sifilis (A50) razvija se kao rezultat infekcije fetusa tokom trudnoće. Jedini izvor infekcije za fetus je majka sa sifilisom. Postoje rani (manifestira se u prve 2 godine života) i kasni (manifestira se u kasnijoj dobi) kongenitalni sifilis, koji se javlja i sa kliničkim manifestacijama (manifest) (A50.0; A50.3-A50.5) i bez njih ( latentna) (A50.1; A50.6).

Rani kongenitalni sifilis sa simptomima (A50.0) karakteriziraju 3 grupe simptoma:

  1. patognomoničan za urođeni i ne nalazi se kod stečenog sifilisa (sifilitički pemfigoid, difuzna infiltracija Hochsingerove kože, specifični rinitis - suhi, kataralni i ulcerativni stadijum) i osteohondritis dugih tubularnih kostiju Wegner (I, II i III stepen, detektovan po X. zračni pregled I stepen nema dijagnostičku vrijednost, jer se slične promjene mogu uočiti i kod rahitisa);
  2. tipične manifestacije sifilisa, koje se javljaju ne samo kod ranog urođenog, već i kod stečenog sifilisa, su papulozni osip na udovima, stražnjici, licu, a ponekad i po cijelom tijelu; na mjestima maceracije - erozivne papule i kondilomi lata; rozeolni osip (rijetko), raucedo, alopecija, lezije kostiju u obliku periostitisa, osteoporoze i osteoskleroze, koštane gume; oštećenja unutrašnjih organa u vidu specifičnog hepatitisa, glomerulonefritisa, miokarditisa, endo- i perikarditisa i dr., oštećenja centralnog nervnog sistema u vidu specifičnog meningitisa, hidrocefalusa i dr.;
  3. opšti i lokalni simptomi koji se javljaju i kod drugih intrauterinih infekcija: „senilni izgled“ novorođenčeta (koža je naborana, mlohava, prljavo žuta); mala dužina i tjelesna težina sa simptomima pothranjenosti, do kaheksije; hipohromna anemija, leukocitoza, povećana ESR, trombocitopenija; hepatosplenomegalija; korioretinitis (tip IV); onihija i paronihija. Posteljica kod sifilisa je uvećana i hipertrofirana; njegova težina je 1/4-1/3 (normalno 1/6-1/5) težine fetusa.

Kasni kongenitalni sifilis sa simptomima (A50.3; A50.4) karakteriziraju pouzdani znaci (Hutchinsonova trijada: parenhimski keratitis, labirintna gluvoća, Hutchinsonovi zubi), vjerojatni znaci (sabljaste potkoljenice, korioretinitis, zračeći deformiteti ožiljaka na nosu, lobanja u obliku zadnjice, deformacije zuba, sifilitički gonitis, oštećenja nervnog sistema u vidu hemipareze i hemiplegije, poremećaji govora, demencija, cerebralna paraliza i džeksonova epilepsija) i distrofije (zadebljanje steralnog kraja desne ključne kosti, degeneracija kosti lubanje u obliku „olimpijskog čela“, visoko „gotičko“ ili „lancetasto“ nepce, odsustvo ksifoidnog nastavka grudne kosti, infantilni mali prst, široko razmaknuti gornji sjekutići, tuberkul na žvakaćoj površini prvog kutnjaka gornje vilice). Osim toga, karakteristične su specifične lezije na koži i sluzokožama u vidu tuberkuloznih i gumoznih sifilida kože, sluzokože, oštećenja organa i sistema, posebno kostiju (periostitis, osteoperiostitis, gumeni osteomijelitis, osteoskleroza), jetre i slezene , kardiovaskularni, nervni i endokrini sistem.

Neurosifilis. Postoje asimptomatski i manifestni neurosifilis. Na osnovu vremenskog perioda od trenutka infekcije, neurosifilis se konvencionalno dijeli na rani (do 5 godina od trenutka infekcije) i kasni (više od 5 godina od trenutka infekcije). Ova podjela ne definiše u potpunosti sve aspekte oštećenja nervnog sistema, budući da kliničke manifestacije neurosifilisa predstavljaju jedan dinamički sistem sa kombinacijom simptoma ranih i kasnih oblika.

Asimptomatski neurosifilis (A51.4; A52.2) karakteriše odsustvo kliničkih manifestacija. Dijagnoza se zasniva na patološkim promjenama otkrivenim pregledom likvora.

Neurosifilis sa simptomima se manifestuje bilo kojim neurološkim ili mentalnim poremećajima koji imaju akutni ili subakutni razvoj i napreduju tokom nekoliko mjeseci ili godina. Najčešći rani oblik neurosifilisa (A51.4) je meningovaskularni sifilis, čijom kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja membrana i krvnih sudova mozga: sifilitički meningitis (akutni konveksalni, akutni bazalni, akutni sifilitički hidrocefalus) , sifilitički uveitis (horioretinitis, iritis), vaskularni neurosifilis (ishemijski, rjeđe hemoragični moždani udar), spinalni meningovaskularni sifilis (sifilitički meningomijelitis). Kasni oblici neurosifilisa uključuju progresivnu paralizu, tabes dorsalis, taboparalizu, atrofiju optičkog živca (A52.1) i gumozni neurosifilis (A52.3), čijom kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja moždanog parenhima.

Sifilis unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema Na osnovu vremenskog perioda od trenutka infekcije, konvencionalno se dijele na rane (do 2 godine od trenutka infekcije) i kasne (više od 2 godine od trenutka infekcije) oblike. U ranim oblicima (A51.4) najčešće se razvijaju samo funkcionalni poremećaji zahvaćenih organa. Patološki proces prvenstveno zahvata srce (rani kardiovaskularni sifilis), jetru (anikterični ili ikterični oblici hepatitisa), želudac (prolazna gastropatija, akutni gastritis, formiranje specifičnih ulkusa i erozija), bubrege (asimptomatska disfunkcija bubrega, benigna proteiniurija, lipoidna proteiniurija). nefroza, sifilitički glomerulonefritis). Najraniji simptom oštećenja mišićno-koštanog sistema je noćni bol u dugim tubularnim kostima ekstremiteta. Bol nije praćena objektivnim promjenama na kostima. Mogu se uočiti specifični sinovitis i osteoartritis.
U kasnim oblicima (A52.0; A52.7) uočavaju se destruktivne promjene u unutrašnjim organima. Najčešće se bilježe specifične lezije kardiovaskularnog sistema (mezaortitis, insuficijencija aortne valvule, aneurizma aorte, miokarditis, gumi endo- i perikarditis), rjeđe - kasni hepatitis (ograničeni (fokalni) gumozni, milijarni gumeni, kronični intersticijski i kronični epitelni ), još rjeđe - druge kasne visceralne sifilitičke lezije (A52.7).Kasne manifestacije patologije mišićno-koštanog sistema uključuju tabetičnu artropatiju i gumozne lezije kostiju i zglobova (A52.7).

Za laboratorijsku dijagnostiku sifilisa koriste se direktne i indirektne metode. Direktne dijagnostičke metode identificiraju samog patogena ili njegov genetski materijal. Indirektne metode za dijagnosticiranje sifilisa uključuju testove koji otkrivaju antitijela na uzročnika sifilisa u krvnom serumu i cerebrospinalnoj tekućini.

Apsolutni dokaz prisustva bolesti je otkrivanje treponema pallidum u uzorcima dobijenim iz lezija mikroskopskim pregledom tamnog polja, imunohistokemijske studije pomoću monoklonskih ili poliklonskih antitijela, kao i detekcija specifične DNK i RNK patogena molekularno biološkim metodama. korištenjem testnih sistema odobrenih za medicinsku upotrebu u Ruskoj Federaciji. Direktne metode se koriste za dijagnosticiranje ranih oblika bolesti (primarni i sekundarni sifilis) sa kliničkim manifestacijama (erozivni i ulcerativni elementi), za potvrđivanje kongenitalnog sifilisa (tkivo pupčane vrpce, posteljica, fetalni organi, iscjedak iz nosne sluznice, sadržaj plikova , iscjedak sa površine papula).

  • Netreponemski testovi:
  1. reakcija mikroprecipitacije (MPR) sa plazmom i inaktiviranim serumom ili njegovim analozima:
  2. RPR (RPR) - brzi plazma reagin test (Rapid Plasma Reagins), ili brzi plazma reagin test;
  3. VDRL - Laboratorij za istraživanje veneričnih bolesti - test Laboratorije za istraživanje veneričnih bolesti;
  4. TRUST - test sa toluidin crvenim i nezagrijanim serumom (Toluidin Red Unheated Serum Test);
  5. USR - test za reagine sa nezagrijanim serumom (Unheated SerumReagins).

Opće karakteristike netreponemskih testova:

  1. koristi se antigen netreponemskog porijekla (standardizirani kardiolipin antigen);
  2. pozitivni su 1-2 sedmice nakon formiranja primarnog sifiloma;
  3. imaju nisku osjetljivost (do 70-90% u ranim oblicima sifilisa i do 30% u kasnim oblicima) i mogu dati lažno pozitivne rezultate (3% ili više).

Prednosti netreponemskih testova:

  1. jeftino;
  2. tehnička jednostavnost implementacije;
  3. brzina dobijanja rezultata.
Indikacije za upotrebu netreponemskih testova:
  1. skrining populacije na sifilis;
  2. određivanje aktivnosti infekcije (određivanje titra antitijela);
  3. praćenje efikasnosti terapije (određivanje titra antitela).

Treponemski testovi:

  1. ELISA (enzimski imunosorbentni test) je vrlo osjetljiv i specifičan test. Osetljivost na primarni i sekundarni sifilis je 98-100%, specifičnost je 96-100%. Omogućava diferencirano i totalno određivanje IgM i IgG antitijela na uzročnika sifilisa;
  2. imunobloting je modifikacija ELISA. Osjetljivost i specifičnost - 98-100%. Može se koristiti za potvrdu dijagnoze, posebno kada su rezultati drugih testova na treponeme dvosmisleni ili nedosljedni.

Metode za otkrivanje antitijela specifičnih za treponeme zasnovane na imunohemiluminiscenciji (ICL) i imunohromatografiji (ICH) su relativno nove za upotrebu u Ruskoj Federaciji.

  1. ICL (imunochemiluminescence) metoda, koja ima visoku osjetljivost i specifičnost (98-100%), omogućava kvantitativno određivanje razine antitijela na uzročnika sifilisa, a može se koristiti za potvrdu sifilitičke infekcije i skrining. Ograničenja upotrebe: ne može se koristiti za praćenje efikasnosti terapije, može dati lažno pozitivan rezultat.
  2. PBT (jednostavni brzi testovi uz krevet, ili imunokromatografski testovi) omogućavaju brzo određivanje sadržaja antitijela specifičnih za treponeme na uzročnika sifilisa u uzorcima seruma i pune krvi bez upotrebe posebne laboratorijske opreme i mogu se koristiti u pružanju primarna zdravstvena zaštita, uključujući epidemiološke indikacije. Ograničenja upotrebe: ne može se koristiti za praćenje efikasnosti terapije, može dati lažno pozitivan rezultat.

RPHA (reakcija pasivne hemaglutinacije) je vrlo osjetljiv i specifičan test. Osetljivost metode za primarni sifilis je 76%, za sekundarni sifilis - 100%, za latentni sifilis - 94-97%, specifičnost - 98-100%;

RIF (reakcija imunofluorescencije, uključujući modifikacije RIFabs i RIF200) - prilično je osjetljiv u svim fazama sifilisa (osjetljivost na primarni sifilis - 70-100%, sekundarni i kasni - 96-100%), specifičnost - 94-100%. RIF se koristi za razlikovanje latentnih oblika sifilisa i lažno pozitivnih rezultata testova na sifilis;

RIBT (RIT) (reakcija imobilizacije treponema pallidum) je klasičan test za identifikaciju specifičnih antitijela na treponeme; osjetljivost (ukupno po fazama sifilisa) je 87,7%; specifičnost - 100%. Radno intenzivan test i težak za izvođenje, koji zahtijeva značajna sredstva za testiranje. Opseg primjene RIBT-a se sužava, ali on zadržava svoju poziciju „reakcionog arbitra“ u diferencijalnoj dijagnozi latentnih oblika sifilisa sa lažno pozitivnim rezultatima seroloških reakcija na sifilis.

Opće karakteristike treponemskih testova:

  1. koristi se antigen treponemskog porijekla;
  2. osjetljivost - 70-100% (u zavisnosti od vrste testa i stadijuma sifilisa);
  3. specifičnost - 94-100%.
  4. RIF, ELISA, imunobloting (IB) postaju pozitivni od 3. sedmice od trenutka infekcije i ranije, RPGA i RIBT - od 7-8.

Prednosti treponemskih testova: visoka osjetljivost i specifičnost.

Indikacije za upotrebu treponemskih testova:

  1. potvrda pozitivnih rezultata netreponemskih testova;
  2. potvrda u slučaju neslaganja između rezultata skrining treponemskog testa i naknadnog netreponemskog testa, kao i skrining i potvrdnih testova na treponeme;
  3. provođenje skrininga određenih kategorija stanovništva na sifilis ELISA, RPGA, ICL, PBT metodama (donatori, trudnice, pacijenti u oftalmološkim, neuropsihijatrijskim, kardiološkim bolnicama, HIV-inficirani).

napomene:

  1. treponemski testovi ne mogu se koristiti za praćenje učinkovitosti terapije, jer antitreponemska antitijela dugo cirkuliraju u tijelu pacijenta koji je imao sifilitičku infekciju;
  2. treponemski testovi daju pozitivne rezultate na nevenerične treponematoze i spirohetoze;
  3. Treponemski testovi mogu dati lažno pozitivne reakcije kod pacijenata sa autoimunim bolestima, gubom, karcinomom, endokrinom patologijom i nekim drugim bolestima.

Ovisno o ciljevima, serološki skrining populacije na sifilis provodi se različitim metodama:

Svrha ankete

Masovni skrining stanovništva u cilju identifikacije pacijenata sa aktivnim oblicima sifilitičke infekcije (poliklinike, opće bolnice sa izuzetkom specijaliziranih, dekretirani kontingenti)

Netreponemski testovi (RMP, RPR, VdRL i drugi analozi) ili imunokromatografski (treponemski) testovi

Skrining u posebnim ciljnim grupama za identifikaciju osoba sa sifilisom ili osoba koje su imale sifilitičku infekciju:

  1. trudnice, uključujući one koje su poslane na abortus;
  2. davaoci krvi, sperme i tkiva;
  3. pacijenti specijalizovanih bolnica (oftalmološke, neurološke, psihoneurološke, kardiološke);
  4. Zaraženi HIV-om

Kompleks netreponemskih (RMP, RPR, VdRL i drugi analozi) i treponemskih (RPGA, ELISA, IB, ICL, IHG) testova

Svrha ankete

Dijagnoza kliničkih oblika stečene sifilitičke infekcije

Kompleks netreponemskih (RMP, RPR, VdRL i drugi analozi) u kvantitativnoj verziji formulacije i treponemskih (RPGA, ELISA, IB, ICL, ICH) testova

Dijagnoza latentnih i kasnih oblika stečenog sifilisa, diferencijalna dijagnoza latentnog sifilisa i lažno pozitivni rezultati netreponemskih i treponemskih testova, sumnja na kasni kongenitalni sifilis

Test netreponemskog kompleksa (RMP, RPR, VdRL i drugi analozi) u kvantitativnoj verziji i najmanje dva treponemska testa (ELISA, RIF, RPGA)

Pregled osoba koje su imale seksualni i bliski kontakt u domaćinstvu sa oboljelim od sifilisa, ako prvi kontakt nije bio stariji od 2 mjeseca

Jedan od treponemskih testova (ELISA, RIF, RPGA)

Pregled novorođenčadi radi otkrivanja kongenitalnog sifilisa

Kompleks netreponemskog (RMP, RPR, VdRL i drugi analozi) testa u kvantitativnoj verziji formulacije (+ poređenje titara sa majčinim) i treponemskog (ELISA, RIF, RPGA)

Pregled cerebrospinalne tečnosti

Kompleks netreponemskih testova (RMP, RPR, VDRL) i nekoliko treponemskih testova (RPGA, RIFc, ELISA IgM+IgG, IgM, IgG) + određivanje broja formiranih elemenata, nivoa proteina

Praćenje efikasnosti terapije

Netreponemski test (RMP, RPR, VDRL i drugi analozi) u kvantitativnoj verziji i jedan od treponemskih testova (RPGA, ELISA IgG+IgM, RIFabs/200, IB, ICL, RIBT)

Potvrda reinfekcije, diferencijalna dijagnoza reinfekcije sa kliničkim i serološkim relapsom

Netreponemski test (RMP, RPR, VDRL i drugi analozi) u kvantitativnoj verziji i treponemski testovi (ELISA, RIF, RPGA), dinamičko praćenje nivoa antitela

Lažno pozitivne serološke reakcije na sifilis (FPR)

Lažno pozitivni ili nespecifični su pozitivni rezultati seroloških reakcija na sifilis kod osoba koje ne boluju od sifilitičke infekcije i nisu imale sifilis u prošlosti.

Donosioci odluka mogu biti zbog tehničkih grešaka tokom istraživanja i karakteristika tijela. Konvencionalno, DM se dijeli na akutne (< 6 месяцев) и хронические (>6 mjeseci). Akutna PD može se uočiti tokom trudnoće i tokom menstruacije, nakon vakcinacije, nakon nedavnog infarkta miokarda, kod mnogih zaraznih bolesti (guba, malarija, respiratorne bolesti, gripa, vodene boginje, virusni hepatitis, HIV infekcija) i dermatoza; hronični LP - za autoimune bolesti, sistemske bolesti vezivnog tkiva, karcinome, hronične patologije jetre i žučnih puteva, za kardiovaskularne i endokrine patologije, za bolesti krvi, za hronične plućne bolesti, injekcije droga, u starijoj dobi itd.

Lažno pozitivne reakcije treponemskih i netreponemskih testova mogu se uočiti kod endemičnih treponematoza (jaws, pinta, bejel), borelioze i leptospiroze. Pacijenta sa pozitivnim serološkim reakcijama na sifilis koji je stigao iz zemlje sa endemskim treponematozama treba pregledati na sifilis i propisati antisifilitički tretman ako nije prethodno primijenjen.

Hronične lažno pozitivne reakcije mogu biti pretkliničke manifestacije ozbiljnih bolesti.Broj DM raste sa godinama. U starosnoj grupi 80-godišnjaka prevalencija PD je 10%.

Lažno negativni serološki testovi na sifilis može se uočiti kod sekundarnog sifilisa zbog fenomena prozona pri testiranju nerazrijeđenog seruma, kao i pri pregledu imunokompromitovanih osoba, kao što su pacijenti zaraženi HIV-om.

Dijagnoza neurosifilisa

Proučavanje cerebrospinalne tekućine (CSF) igra odlučujuću ulogu u dijagnozi neurosifilisa.

Spinalna punkcija za pregled likvora indikovana je pacijentima sa sifilisom ako imaju kliničke neurološke simptome (bez obzira na stadijum bolesti); osobe sa latentnim, kasnim oblicima infekcije; pacijenti s manifestacijama sekundarnog rekurentnog sifilisa (posebno s leukodermom, posebno u kombinaciji s alopecijom); sumnja na kongenitalni sifilis kod djece; u odsustvu negativnosti netreponemskih seroloških testova kod pacijenata nakon kompletnog specifičnog tretmana.

Dijagnoza neurosifilisa sa simptomima postavlja se na osnovu kombinacije kliničkih manifestacija s pozitivnim rezultatima seroloških testova na CSF i promjenama u sastavu potonjeg (broj ćelija i nivo proteina), latentno - na osnovu laboratorijske detekcije likvora. patološke promene u likvoru Preporučene metode za proučavanje likvora su: citološki pregled sa brojanjem formiranih elemenata, određivanje količine proteina, kao i serološke pretrage za otkrivanje antitela na T. pallidum: RMP, RIFc (RIF sa celom cerebrospinalnom tečnošću), RPHA, ELISA, imunoblotiranje.

Pleocitoza i povišeni nivoi proteina u likvoru nisu specifični za neurosifilis, ali imaju važnu dijagnostičku vrednost kao kriterijum za razvoj upalnih procesa u membranama i organskih lezija moždane supstance. Određivanje više od 5 ćelija limfocitne serije u 1 mm3 cerebrospinalne tečnosti ukazuje na prisustvo patoloških promena u nervnom sistemu. Sadržaj proteina u cerebrospinalnoj tečnosti odrasle osobe je normalno 0,16-0,45 g/l. Specifičnost netreponemskih CSF testova je blizu 100%, ali njihova osjetljivost nije dovoljno visoka, a učestalost negativnih rezultata kod različitih oblika neurosifilisa varira od 30 do 70%. Treponemski testovi, naprotiv, imaju visoku osjetljivost (90-100%), ali nisu dovoljno specifični i mogu biti pozitivni na likvor kod oblika sifilisa koji nisu praćeni oštećenjem nervnog sistema, ali negativni rezultati treponemskih testova sa CSF isključuju neurosifilis.

Trenutno ne postoji univerzalni test koji bi omogućio da se nedvosmisleno potvrdi ili opovrgne dijagnoza neurosifilisa, kao i da se razlikuju antitreponemska antitela koja pasivno prodiru u centralni nervni sistem od seruma od lokalno sintetizovanih.Dijagnoza se postavlja na na osnovu skupa kriterijuma.

Za dijagnosticiranje neurosifilisa može se koristiti obrnuti algoritam, uključujući sekvencijalnu upotrebu modernih laboratorijskih dijagnostičkih metoda: ELISA/imunoblotting, RMP/RPR i RPHA. Testiranje pomoću ovog algoritma uključuje osobe za koje se sumnja da imaju neurosifilis, uključujući pacijente sa latentnim sifilisom i osobe koje su imale sifilis u prošlosti, uz održavanje pozitivnih netreponemskih seroloških testova krvi. Testiranje počinje ispitivanjem likvora pacijenta pomoću ELISA ili imunobloting metoda. Ako je rezultat negativan, sa velikim stepenom vjerovatnoće može se zaključiti da pacijent nema neurosifilis. Ako je ELISA/IB rezultat pozitivan, provodi se studija pomoću jednog od netreponemskih testova (RMP, RPR). Ako ELISA/IB i RMP/RPR daju pozitivan rezultat, pacijentu se dijagnosticira neurosifilis i dalje testiranje se prekida. Ako je RMP/RPR negativan, cerebrospinalna tekućina se testira drugom visoko osjetljivom i specifičnom treponemskom metodom - RPGA. Ako je RPGA rezultat pozitivan, donosi se zaključak o prisutnosti neurosifilisa kod pacijenta. Ako je nalaz RPGA negativan, zaključuje se da pacijent nema neurosifilis i prvi treponemski test je lažno pozitivan.Za dijagnosticiranje neurosifilisa dodatno se koriste instrumentalne metode: magnetna rezonanca i kompjuterska tomografija, elektroencefalografija. Rezultati neinvazivnih neuroimaging studija za neurosifilis su nespecifični i koriste se za procjenu obima lezije i topikalne dijagnoze.

Dijagnoza neurosifilisa se smatra potvrđenom ako pacijent ima serološki dokazan sifilis, bez obzira na stadijum, i pozitivan rezultat RMP (RPR) sa cerebrospinalnom tekućinom.

Dijagnoza neurosifilisa se smatra vjerovatnom kada:

  1. pacijent ima serološki dokazan sifilis, bez obzira na stadijum;
  2. prisustvo neuroloških/psihijatrijskih/oftalmoloških/otoloških simptoma koji se ne mogu objasniti drugim razlozima;
  3. negativan rezultat RMP (RPR) sa cerebrospinalnom tekućinom;
  4. prisustvo pleocitoze (više od 5 ćelija u 1 mm 3 cerebrospinalne tečnosti) i/ili povišen nivo proteina (više od 0,5 g/l), što ne može biti uzrokovano drugim bolestima.
Dijagnoza kongenitalnog sifilisa

Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze majke, kliničkih manifestacija, rendgenskih podataka i rezultata seroloških testova (RMP/RPR, ELISA, RPGA, RIBT, RIF).

Prema kriterijima SZO (1999), slučaj kongenitalnog sifilisa se smatra potvrđenim kada Tr. pallidum mikroskopijom u tamnom polju, PCR-om ili IHC-om u materijalu dobivenom iz iscjetka osipa, plodove vode, tkiva placente, pupčane vrpce ili uzoraka autopsije.

Mrtvorođenjem zbog kongenitalnog sifilisa smatra se smrt fetusa koja nastupi nakon 20. sedmice trudnoće ili tjelesne mase veće od 500 grama, uz prisustvo neliječenog ili neadekvatno liječenog sifilisa kod majke.

Kongenitalni sifilis se smatra vjerojatnim ako:

  1. majka novorođenčeta nije bila na liječenju ili je dobila neadekvatan tretman (nakon 32. sedmice trudnoće ili rezervnim antibakterijskim lijekovima) tokom trudnoće (bez obzira na prisutnost znakova bolesti kod djeteta);
  2. sa pozitivnim rezultatom TT kod djeteta i prisustvom najmanje jednog od sljedećih kriterija: manifestacije kongenitalnog sifilisa tokom fizikalnog pregleda ili radiografije dugih kostiju; pozitivan RMP u likvoru, pleocitoza ili hiperproteinarhija (u nedostatku drugih razlozi); otkrivanje 19S IgM u RIF testu - abs ili RPGA, detekcija IgM ELISA ili IB.

Prilikom dijagnosticiranja ranog kongenitalnog sifilisa sa simptomima, treba imati na umu da osteohondritis I stupnja bez drugih simptoma kongenitalnog sifilisa ne može poslužiti kao znak urođenog sifilisa, jer se slične promjene mogu uočiti i kod drugih bolesti, pa čak i kod zdrave djece.

Postavljanje dijagnoze ranog kongenitalnog sifilisa mora se provesti uzimajući u obzir sljedeće glavne kriterije:

  1. otkrivanje kliničkih manifestacija bolesti kod djeteta;
  2. otkrivanje Treponema pallidum direktnim laboratorijskim metodama;
  3. pozitivni rezultati seroloških reakcija kod djeteta (krv se uzima paralelno s krvlju majke, ispituje se istim testovima, RMP/RPR i RPGA - u kvantitativnoj verziji);
  4. prisutnost patoloških promjena u cerebrospinalnoj tekućini;
  5. prisutnost radiološki utvrđenih promjena u dugim tubularnim kostima;
  6. identificiranje makroskopskih i patomorfoloških znakova promjena u posteljici, pupčanoj vrpci, unutarnjim organima;
  7. otkrivanje manifestnog ili latentnog sifilisa kod majke, potvrđeno rezultatima direktnih i/ili seroloških dijagnostičkih metoda.

Treba imati na umu da je kod novorođenčadi nivo antitijela u serumu nizak, pa čak i uz očigledne kliničke znakove ranog kongenitalnog sifilisa, neke serološke reakcije mogu biti negativne.Serološke reakcije mogu ostati negativne 4-12 sedmica života novorođenčeta. ako se zarazio u kasnoj trudnoći. Istovremeno, pozitivni rezultati seroloških reakcija mogu biti posljedica pasivnog transplacentarnog transporta majčinih antitijela. Ova antitijela nestaju u roku od 3-6 mjeseci nakon rođenja, a serološke reakcije postepeno postaju negativne.

Ako je titar RMP/RPR sa serumom novorođenčeta 4 ili više puta veći od titra ovih reakcija sa serumom majke, ili ako tokom prva 3 mjeseca djetetovog života dođe do najmanje četiri puta povećanja titra RMP/RPR u poređenju sa početnim, ovo se smatra pokazateljem kongenitalnog sifilisa. Međutim, ova situacija se uočava samo kod 30% djece sa ranim kongenitalnim sifilisom, pa odsustvo titra NTT kod djeteta četiri puta većeg od majčinog ne isključuje kongenitalni sifilis. ELISA, IgM-IB, IgM-RIF-abs samo u 75-80% novorođenčadi sa klinički manifestnim ranim kongenitalnim sifilisom. Stoga, negativni rezultati IgM testova također ne isključuju kongenitalni sifilis.

Kasni kongenitalni sifilis može se dijagnosticirati uzimajući u obzir:

  1. kliničke manifestacije bolesti: svaka od manifestacija uključenih u Hutchinsonovu trijadu ima dijagnostički značaj; vjerojatni znakovi i distrofije (stigme dismorfogeneze) uzimaju se u obzir u kombinaciji s pouzdanim ili u kombinaciji sa podacima serološkog pregleda i anamneze. Samo otkrivanje distrofija, bez ikakvih drugih znakova sifilisa, ne omogućava potvrdu dijagnoze, jer distrofije mogu biti manifestacija drugih kroničnih bolesti i intoksikacija kod roditelja (alkoholizam, toksoplazmoza, endokrine bolesti itd.) i djece (tuberkuloza, rahitis itd.), kao i kod praktično zdravih ljudi.
  2. pozitivni rezultati seroloških reakcija: NTT su pozitivni u 70-80% pacijenata, TT - u 92-100%;
  3. majka ima kasni oblik sifilisa;
  4. anamneza majke, uključujući akušerstvo, kao i rezultati pregleda oca i druge djece u porodici.

Dijagnoza sifilitičkih lezija unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema na osnovu kliničkih manifestacija, podataka instrumentalnih studija (rentgen, ultrazvuk, magnetna rezonanca, kompjuterska tomografija) i laboratorijskih studija (seroloških, patomorfoloških).

Kriterijumi za dijagnosticiranje ranog visceralnog sifilisa:

  1. otkrivanje tokom patomorfološkog pregleda biopsijskog uzorka limfohistioplazmacitne inflamatorne infiltracije i Treponema pallidum (pomoću IHC i metoda srebrenja) je dokaz specifične prirode lezije;

Kriterijumi za dijagnosticiranje kasnog visceralnog sifilisa:

  1. pacijent ima serološki dokazan sifilis;
  2. prisutnost kliničkih simptoma oštećenja relevantnog organa;
  3. otkrivanje granulomatozne upale tokom patomorfološkog pregleda biopsijskog uzorka je dokaz specifične prirode lezije;
  4. pozitivna dinamika procesa na pozadini specifične terapije.

Diferencijalna dijagnoza se provodi:

Primarni sifilis: kod erozivnog balanopostitisa, genitalnog herpesa, trihomonijaze, šankriformne pioderme, karcinoma kože, mekog šankroida, limfogranuloma venereuma, donovanoze, akutnog Chaplin-Lipschützovog čira na vulvi, fulminantne gangrene genitalne genitalne lefobije;

Sekundarni sifilis: pegavi sifilidi - kod akutnih infekcija (rubeola, ospice, tifus i tifus), toksiderma, pityriasis versicolor, pityriasis versicolor, mramor kože, mrlje od uboda insekata; papularni sifilidi - s gutatnom parapsorijazom, lihen planusom i psorijazom; kada su papule lokalizirane na dlanovima i tabanima - s psorijazom, ekcemom, mikozama stopala i šaka; erozivne papule genitalija - s folikulitisom, molluscum contagiosum; condylomas lata - s genitalnim bradavicama, pemphigus vegetans, hemoroidima; papulopustularni sifilidi: akne - s vulgarnim (mladalačkim) aknama, papulonekrotična tuberkuloza kože, nodularni alergijski vaskulitis, jodne ili bromidne akne, uljni profesionalni folikulitis; male boginje - sa varičelama; impetigo - sa vulgarnim impetigom; sifilitički ecthyma - sa ecthyma vulgaris; sifilitične rupije - kod psorijaze; vezikularni sifilid - s herpetičnim osipom; oštećenje sluzokože - sa lakunarnom anginom, difterijom ždrijela, Plaut-Vincent anginom, lichen planusom, leukoplakijom, eritematoznim lupusom, kandidijazom, multiformnim eritemom, buloznim pemfigoidom, herpesom, pravim pemfigusnim stomatitisom, a sifilitička leukoderma - sa pityriasis versicolor, leukoderma nakon povlačenja drugih dermatoza (psorijaza, parapsorijaza, itd.), vitiligo; sifilitična alopecija - sa difuznom alopecijom nespecifične etiologije, velika fokalna alopecija, seboreična alopecija alopecija, seboreična alopecija alopecija cosis, diskoidni i diseminirani crveni lupus, lichen planus;

Tercijarni sifilis: tuberkulozni sifilid - sa tuberkuloznim lupusom, tuberkuloidnim tipom lepre, konglobatnim aknama, prstenastim granulomom, karcinomom bazalnih ćelija, Besnier-Beck-Schaumannom sarkoidozom, ecthyma vulgaris, varikoznim ulkusima na nogama, kožnim vaskulitisom nobiosis nebiosisom hronično i pioderma, psorijaza; guma - sa skrofulodermom, indurativnom tuberkulozom kože, vulgarnim ektimom, kroničnom ulcerativnom piodermom, spinocelularnim karcinomom, sifilitičkim ektimom, ulceriranim bazaliomom, lepromatoznim čvorovima, varikoznim ulkusima, eritemom nodozumom, alergijskim vaskulitisom kože, nodosularnim alergijom lajšmanijaza, tuberkulozne lezije i neoplazme; tercijarna rozeola - s različitim eritemima (trajni figurirani eritem Wende, kronični migratorni eritem Afzelius-Lipschütz, centrifugalni prstenasti eritem Darier), kao i s makularnim osipom kod lepre;

Pozitivni rezultati serološkog pregleda u latentnim oblicima sifilisa - s lažno pozitivnim serološkim reakcijama na sifilis;

Neurosifilis- kod meningitisa bilo koje etiologije, senzorneuralnog gubitka sluha različitog porijekla, hipertenzivne krize, mijelitisa druge etiologije, tumora kičmene moždine, vaskularne tromboze kičmene moždine, spinalnog oblika multiple skleroze; mentalni poremećaji s progresivnom paralizom - s neurastenijom, manično-depresivnom psihozom, shizofrenijom, aterosklerozom, senilnom psihozom, tumorom mozga (posebno čeonih režnjeva); neurološki poremećaji s tabes dorsalis - s traumom mozga i kičmene moždine, akutnim zaraznim bolestima s oštećenjem na nervni sistem (tifusna groznica, gripa), dugotrajne hronične intoksikacije (arsenik, alkohol); primarna tuberkulozna atrofija očnih živaca - s atrofijama vidnih živaca druge etiologije, najčešće tuberkulozne; guma - s neoplazmama mozga i kičmene moždine.

  1. oftalmolog, neurolog, otorinolaringolog - za djecu sa sumnjom na kongenitalni sifilis;
  2. oftalmolog i neurolog - za sve pacijente sa stečenim sifilisom;
  3. ako se sumnja na specifičnu leziju unutrašnjih organa, mišićno-koštanog sistema i sl., konsultovati specijaliste u skladu sa pritužbama i/ili patološkim promenama tokom instrumentalnog pregleda.

Ciljevi tretmana

Specifično liječenje provodi se u cilju etiološkog izlječenja bolesnika stvaranjem treponemocidne koncentracije antimikrobnog lijeka u krvi i tkivima, au slučaju neurosifilisa - u likvoru.

Preventivno liječenje se provodi radi prevencije sifilisa kod osoba koje su imale seksualni i bliski kontakt u domaćinstvu sa oboljelima od ranih oblika sifilisa, ako od kontakta nije prošlo više od 2 mjeseca.

Profilaktički tretman se sprovodi radi prevencije kongenitalnog sifilisa: a) trudnica koje su liječene od sifilisa prije trudnoće, a koje su ostale pozitivne na netreponemskim serološkim testovima; b) trudnice koje su tokom trudnoće primale specifičan tretman za sifilis; c) novorođenčad rođena bez manifestacija sifilisa od neliječene ili neadekvatno liječene majke tokom trudnoće (specifično liječenje započeto nakon 32. sedmice trudnoće, kršenje ili promjena odobrenih režima liječenja); d) novorođenčad čije majke, ako je to indicirano tokom trudnoće, nisu primile preventivno liječenje.

Probno liječenje (tretman ex juvantibus) u određenom obimu provodi se ako se sumnja na specifičnu leziju unutrašnjih organa, nervnog sistema i mišićno-koštanog sistema, kada se dijagnoza ne može potvrditi uvjerljivim serološkim i kliničkim podacima.

Opće napomene o terapiji

penicilini:

  1. durant: bicilin-1 (dibenziletilendiamin so benzilpenicilina, inače - benzatin benzilpenicilin), kombinovani: bicilin-5 (dibenziletilendiamin i novokain i natrijum solipenicilin u omjeru 4:1);
  2. srednje trajanje: benzilpenicilin novokain sol;
  3. rastvorljiv u vodi: benzilpenicilin natrijum so kristalna;
  4. polusintetički: ampicilin natrijum so, oksacilin natrijum so.

Tetraciklini: doksiciklin.

Makrolidi: eritromicin.

Cefalosporini: ceftriakson.

Lijek izbora za liječenje sifilisa je benzilpenicilin. Liječenje bolesnika s visceralnim sifilisom preporučuje se provoditi u bolničkom okruženju - dermatovenerološkom ili terapijsko-kardiološkom, uzimajući u obzir težinu lezije. Liječenje provodi dermatovenerolog, koji propisuje specifičan tretman, zajedno sa terapeutom/kardiologom, koji preporučuje prateću i simptomatsku terapiju.

Liječenje bolesnika s klinički manifestnim oblicima neurosifilisa provodi se u neurološko-psihijatrijskoj bolnici zbog potrebe za aktivnim sudjelovanjem neurologa/psihijatra u liječenju i opservaciji bolesnika, težine njegovog stanja i vjerovatnoće pogoršanja. ili pojava neuroloških simptoma tokom antibakterijske terapije. Specifičan tretman propisuje dermatovenerolog.

Pacijenti sa asimptomatskim oblicima neurosifilisa mogu dobiti punu medicinsku negu u dermatovenerološkoj bolnici. O pitanju pripremne i simptomatske terapije zajednički odlučuju dermatovenerolog, neurolog, psihijatar i, po potrebi, oftalmolog.

Indikacije za hospitalizaciju

  1. sumnja na prisustvo ili utvrđenu dijagnozu neurosifilisa;
  2. sumnja na prisustvo ili utvrđenu dijagnozu kardiovaskularnog sifilisa i drugih visceralnih lezija;
  3. sifilitička lezija mišićno-koštanog sistema;
  4. kasni latentni i nespecificirani sifilis;
  5. tercijarni sifilis;
  6. sifilis kod trudnica;
  7. kongenitalni i stečeni sifilis kod djece;
  8. svi oblici bolesti koji se mogu liječiti penicilinom rastvorljivim u vodi;
  9. indikacija u anamnezi netolerancije na antibakterijske lijekove; istovremena HIV infekcija;
  10. radnici epidemiološki značajnih zanimanja (navedeni u Naredbi Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br. 302n od 12. aprila 2011. godine), koji mogu biti izvori širenja sifilisa zbog karakteristika proizvodnje ili rada ( usluga) koju obavljaju;
  11. svi oblici bolesti u nedostatku mogućnosti pružanja primarne specijalizirane zdravstvene zaštite na području prebivališta pacijenta;
  12. lica bez stalnog prebivališta.

Preventivni tretman

  1. Bicilin-5 (B) 1,5 miliona jedinica 2 puta nedeljno intramuskularno, 2 injekcije po kursu
  2. benzilpenicilin novokain sol (C) 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 7 dana.
  3. bicilin-1 (A) 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom (lek se ubrizgava u količini od 1,2 miliona jedinica u svaki gluteus maximus mišić, razblažen sa 1% rastvorom lidokaina).

Jedna doza trajnog penicilina (benzatin benzilpenicilin) ​​je poželjna: nisu opisani neuspjesi liječenja, a istovremeno ima najveću usklađenost.

Liječenje bolesnika sa primarnim sifilisom

  1. Bicilin-1 (A) 2,4 miliona jedinica 1 put svakih 5 dana intramuskularno, 3 injekcije po kursu
  2. bicilin-5 (B) 1,5 miliona jedinica 2 puta tjedno intramuskularno, za kurs od 5 injekcija
  3. benzilpenicilin novokain sol (C) 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 14 dana
  4. kristalna so natrijum benzilpenicilina (B) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 14 dana.

Lijek izbora je durant penicilin (benzatin benzilpenicilin), jer je najpogodniji za upotrebu. Lijekovi srednjeg trajanja ili penicilin rastvorljivi u vodi koriste se kada je potrebno bolničko liječenje (za kompliciranu bolest, somatski pogoršane bolesnike i sl.).

Liječenje bolesnika sa sekundarnim i ranim latentnim sifilisom

  1. benzilpenicilin novokain sol (C) 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana
  2. kristalna natrijeva sol benzilpenicilina (B) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno 28 dana,
  3. Bicilin-1 (A) 2,4 miliona jedinica 1 put u 5 dana intramuskularno, za kurs od 6 injekcija (za sekundarni sifilis).

Kod pacijenata sa trajanjem bolesti duže od 6 meseci preporučuje se upotreba benzilpenicilin novokain soli ili benzilpenicilin natrijum kristalne soli.

Liječenje bolesnika sa tercijarnim, latentnim kasnim i latentnim nespecificiranim sifilisom

  1. benzilpenicilin natrijum kristalna so (B) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno 28 dana, nakon 2 nedelje - drugi kurs tretmana sa benzilpenicilin natrijum kristalnom soli u sličnim dozama u trajanju od 14 dana, ili jedan od “ srednje” trajanje lijekova (benzilpenicilin novokain sol)
  2. benzilpenicilin novokain sol (C) 600 tisuća jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin novokain soli u sličnoj dozi 14 dana.

Liječenje bolesnika sa ranim visceralnim sifilisom

  1. benzilpenicilin natrijeva sol kristalna (B) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno 28 dana
  2. benzilpenicilin novokain sol (C) 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana.

Liječenje bolesnika sa kasnim visceralnim sifilisom

Liječenje počinje dvonedjeljnom pripremom sa antibakterijskim lijekovima širokog spektra (doksiciklin, eritromicin). Zatim prelaze na terapiju penicilinom:

  1. benzilpenicilin natrijum kristalna so (d) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 28 dana, nakon 2 nedelje - drugi kurs tretmana sa benzilpenicilin natrijum kristalnom soli u sličnoj dozi tokom 14 dana
  2. benzilpenicilin novokain sol (d) 600 tisuća jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin novokain soli u sličnoj dozi 14 dana.

Liječenje pacijenata sa ranim neurosifilisom

  1. benzilpenicilin natrijum kristalna so (d) 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 20 dana. Jedna doza lijeka razrijedi se u 400 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primjenjuje intravenozno tijekom 1,5-2 sata. Rastvori se koriste odmah nakon pripreme. Na kraju kursa intravenskih injekcija - 1 injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica
  2. kristalna so natrijum benzilpenicilina (d) 4 miliona jedinica 6 puta dnevno intravenozno u mlazu tokom 20 dana. Pojedinačna doza lijeka razrijedi se u 10 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primenjuje se intravenozno polako tokom 3-5 minuta u kubitalnu venu. Na kraju kursa intravenskih injekcija - 1 injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica.

Za prevenciju reakcije egzacerbacije (u obliku pojave ili pogoršanja neuroloških simptoma) u prva 3 dana terapije penicilinom, preporučuje se uzimanje prednizolona u smanjenoj dnevnoj dozi od 90-60-30 mg (jednom ujutro ).

Liječenje bolesnika sa kasnim neurosifilisom

  1. benzilpenicilin natrijum kristalna so (d) 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 20 dana. Na kraju 20-dnevnog kursa intravenskih injekcija - 1 injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica. 2 tjedna nakon injekcije bicilina-1, drugi tečaj liječenja provodi se prema sličnoj shemi
  2. kristalna so natrijum benzilpenicilina (d) 4 miliona jedinica 6 puta dnevno intravenozno u mlazu tokom 20 dana. Na kraju 20-dnevnog kursa intravenskih injekcija - 1 injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica jednom svakih 5 dana. 2 tjedna nakon injekcije bicilina-1, drugi tečaj liječenja provodi se prema sličnoj shemi.

Kod pacijenata sa progresivnom paralizom, da bi se spriječilo pogoršanje psihotičnih simptoma u pozadini specifičnog liječenja, indikovana je primjena prednizolona u gore navedenim dozama na početku terapije.Za gume mozga i kičmene moždine primjena prednizolona u paralelno sa terapijom penicilinom preporučuje se tokom prvog ciklusa liječenja; upotreba prednizolona može prethoditi početku antibakterijske terapije nekoliko dana, što doprinosi regresiji kliničkih simptoma bolesti.

Pacijente treba upozoriti na moguću reakciju tijela na liječenje. Medicinske organizacije u kojima se sprovodi terapija moraju imati prostore za hitnu pomoć.

1. Reakcija egzacerbacije (Jarisch-Herxheimer).

Reakcija egzacerbacije se opaža kod 30% pacijenata sa ranim sifilisom. Kod većine pacijenata, kliničke manifestacije reakcije pogoršanja počinju 2-4 sata nakon prve primjene antibakterijskog lijeka, dostižu maksimalnu težinu nakon 5-7 sati, a stanje se vraća na normalu u roku od 12-24 sata. Glavni klinički simptomi su zimica i naglo povećanje tjelesne temperature (do 39 °C, ponekad i više). Ostali simptomi reakcije su opšta slabost, glavobolja, mučnina, bolovi u mišićima i zglobovima, tahikardija, pojačano disanje, sniženi krvni pritisak i leukocitoza. Kod sekundarnog sifilisa, roseolozni i papulozni osipi postaju sve brojniji, svijetli, natečeni, ponekad se elementi spajaju zbog obilja (tzv. lokalna reakcija pogoršanja). U nekim slučajevima, u pozadini reakcije egzacerbacije, sekundarni sifilidi se prvo pojavljuju na mjestima gdje nisu bili prisutni prije liječenja. Ponekad pacijenti mogu razviti psihozu, moždani udar, konvulzivni sindrom i zatajenje jetre.Brzo prolazna reakcija egzacerbacije obično ne zahtijeva nikakav poseban tretman. Međutim, treba izbjegavati razvoj izražene reakcije egzacerbacije:

  1. kod liječenja trudnica, jer može izazvati prijevremeni porod, toksične poremećaje u fetusu i mrtvorođenost;
  2. kod pacijenata s neurosifilisom, budući da reakcija pogoršanja može izazvati progresivni razvoj neuroloških simptoma;
  3. kod pacijenata sa oštećenjem organa vida;
  4. kod pacijenata sa visceralnim sifilisom, posebno sifilitičnim mezaortitisom.

Visoka temperatura i jak sindrom intoksikacije mogu biti opasni kod pacijenata s kroničnom patologijom kardiovaskularnog sistema, teškim somatskim oboljenjima u fazi dekompenzacije. Da bi se izbjegla reakcija pogoršanja, preporučuje se u prva 3 dana terapije penicilinom oralno ili intramuskularno prepisati prednizolon 60-90 mg dnevno (jednom ujutro) ili u smanjenoj dozi - 75-50-25 mg dnevno.

2. Reakcija na intramuskularnu primjenu dugodjelujućih penicilinskih preparata (Hineov sindrom).

Može se pojaviti nakon bilo koje injekcije lijeka. Karakteriziraju ga vrtoglavica, tinitus, strah od smrti, bljedilo, parestezija, zamagljen vid, visok krvni pritisak, može doći do kratkotrajnog gubitka svijesti, halucinacija ili konvulzija neposredno nakon injekcije. Traje u roku od 20 minuta. Simptomi mogu biti izraženi u različitom stepenu - od blagih do teških.Reakcija se razlikuje od anafilaktičkog šoka kod kojeg dolazi do oštrog pada krvnog pritiska.
Liječenje: 1) potpuni mir, tišina, horizontalni položaj tijela pacijenta; 2) prednizolon 60-90 mg ili deksametazon 4-8 mg intravenozno ili intramuskularno; 3) suprastin ili difenhidramin 1 ml 1% rastvora intramuskularno; 4) kod visokog krvnog pritiska - papaverin 2 ml 2% rastvora i dibazol 2 ml 1% rastvora intramuskularno. Po potrebi indicirana je konsultacija sa psihijatrom i upotreba sedativa i antipsihotika.

3. Nicolau sindrom

Kompleks simptoma komplikacija nakon intraarterijske primjene trajnih lijekova penicilina ili drugih lijekova sa kristalnom strukturom.Karakteriše se iznenadnom ishemijom na mjestu injekcije, razvojem bolnih plavkastih neravnih mrlja (livedo) praćenih stvaranjem plikova. i nekroza kože,u nekim slučajevima razvija se mlitava paraliza ekstremiteta u koji je ubrizgana arterija.lijek je uveden,u rijetkim slučajevima -poprečna paraliza. Velika hematurija i krvava stolica se smatraju dugotrajnim komplikacijama. U krvi - leukocitoza. Do danas su slučajevi prijavljeni samo u pedijatrijskoj praksi.

4. Neurotoksičnost- konvulzije (češće kod djece), pri primjeni visokih doza penicilina, posebno kod zatajenja bubrega.

5. Disbalans elektrolita- kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, kada se daju velike doze benzilpenicilin natrijumove soli, može doći do povećanja edema (1 milion jedinica leka sadrži 2,0 mmol natrijuma).

6. Alergijske reakcije- toksikoderma, urtikarija, Quinckeov edem, glavobolja, groznica, bolovi u zglobovima, eozinofilija itd. - kada se daje penicilin javljaju se kod 5 do 10% pacijenata. Najopasnija komplikacija je anafilaktički šok, koji ima stopu smrtnosti i do 10%.

7. Anafilaktički šok karakteriše strah od predstojeće smrti, osećaj toplote u celom telu, gubitak svesti, bleda koža, hladan lepljivi znoj, zašiljene crte lica, učestalo plitko disanje, nitisti puls, nizak krvni pritisak Lečenje: 1) adrenalin 0,5 ml 0,1% rastvor primenjen na mesto ubrizgavanja leka; 2) adrenalin 0,5 ml 0,1% rastvora intravenozno ili intramuskularno 3) prednizolon 60-90 mg ili deksametazon 4-8 mg intravenozno ili intramuskularno; 4) suprastin ili difenhidramin 1 ml 1% rastvora intramuskularno, 5) kalcijum glukonat 10 ml 10% rastvor intramuskularno, ako je otežano disanje - aminofilin 10 ml 2,4% rastvora intravenozno polako.

Kontraindikacije za upotrebu penicilinskih lijekova
  1. 1. Intolerancija na benzilpenicilin, njegove preparate dugog djelovanja i polusintetičke derivate.
  2. 2. Preparate penicilina dugog djelovanja treba s oprezom propisivati ​​pacijentima sa teškom hipertenzijom, koji su u prošlosti imali infarkt miokarda, sa oboljenjem endokrinih žlijezda, sa akutnim gastrointestinalnim oboljenjima, aktivnom tuberkulozom i oboljenjima hematopoetskog sistema. .

Trenutno, zbog dostupnosti efikasnih i kratkotrajnih metoda liječenja, otkrivanje sifilisa nije medicinska indikacija za prekid trudnoće. Odluku o nastavku ili prekidu trudnoće donosi žena. Uloga lekara je da obezbedi pravovremeno adekvatan tretman (treba započeti pre 32. nedelje trudnoće i sprovesti penicilin srednjeg trajanja, natrijum penicilin, polusintetički penicilin ili ceftriakson) i pruži psihološku podršku trudnici.

Specifičan tretman za trudnice, bez obzira na gestacijsku dob, provode se benzilpenicilin natrijeva kristalna sol ili lijekovi „srednjeg” trajanja (benzilpenicilin novokain sol), kao i liječenje netrudnih žena, prema jednoj od metoda predloženih u ovim preporukama, u skladu sa utvrđenu dijagnozu.

Preventivni tretman provodi se počevši od 20. sedmice trudnoće, ali ako se specifično liječenje započne kasno - odmah nakon njega. Lijekovi, pojedinačne doze i učestalost primjene odgovaraju onima za specifično liječenje. Trajanje preventivne terapije je 10 dana, a ukoliko postoje podaci o neadekvatnosti specifičnog lečenja, preventivno lečenje treba da traje 20 dana (kao dodatno).Ukoliko se trudnici dijagnosticira „kasni sifilis ili sifilis nespecificiran kao rano ili kasno”, drugi kurs specifičnog lečenja, koji se po pravilu sprovodi u 20 ili više nedelja trudnoće, treba smatrati profilaktičkim tretmanom. U slučajevima kada je u potpunosti sprovedeno adekvatno specifično i preventivno lečenje, porođaj se može izvesti u opštem porodilištu na opštoj osnovi. Dijete rođeno bez znakova kongenitalnog sifilisa od žene koja je primila punu specifičnu i preventivnu terapiju ne treba liječenje.

Specifičan tretman djece sa ranim kongenitalnim sifilisom

kristalna natrijeva sol benzilpenicilina (d):

  1. djeca mlađa od 1 mjeseca - 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 4 injekcije (svakih 6 sati), intramuskularno;
  2. djeca od 1 do 6 mjeseci - 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 6 injekcija (svaka 4 sata), intramuskularno;
  3. djeca starija od 6 mjeseci - 75 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno intramuskularno;
  4. djeca starija od 1 godine - 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno intramuskularno:

u roku od 20 dana za latentni rani kongenitalni sifilis, u roku od 28 dana - za manifestni rani kongenitalni sifilis, uključujući oštećenje centralnog nervnog sistema, potvrđeno pozitivnim serološkim reakcijama likvora.Ako majka odbije da uradi lumbalnu punkciju djetetu, tok lečenja takođe treba da bude 28 dana

benzilpenicilin novokain sol (d) 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 injekcije (svakih 12 sati), intramuskularno: - 20 dana za latentni rani kongenitalni sifilis - 28 dana - za manifestni rani kongenitalni sifilis.

Kada se ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin, koriste se rezervni lijekovi:

  1. Ceftriakson (d) za djecu u prva dva mjeseca života propisuje se u dozi od 50 mg po kg tjelesne težine dnevno u 2 primjene, za djecu od 2 mjeseca do 2 godine - u dozi od 80 mg po kg tjelesne težine dnevno u 2 primjene. Trajanje liječenja latentnog ranog kongenitalnog sifilisa je 20 dana, a manifestnog ranog kongenitalnog sifilisa, uključujući i oštećenje centralnog nervnog sistema, 28 dana.
  2. ampicilin natrijum sol 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine 2 puta dnevno od 1 do 8 dana života, 3 puta dnevno - od 9 do 30 dana života, 4 puta dnevno - nakon 1 mjeseca života. Za latentne oblike ranog kongenitalnog sifilisa, trajanje liječenja je 20 dana, za manifestne oblike, uključujući i one sa oštećenjem centralnog nervnog sistema, 28 dana.

Specifično liječenje djece sa kasnim kongenitalnim sifilisom

  1. benzilpenicilin natrijum kristalna sol (d) 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 6 injekcija (svaka 4 sata), intramuskularno 28 dana; nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin kristalnom natrijum soli u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana.
  2. benzilpenicilin novokain sol (d) 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 injekcije (svakih 12 sati), intramuskularno 28 dana; nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilinom s novokain soli u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana.

Kada ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin:

  1. Ceftriakson (d) za djecu od 2 do 12 godina propisuje se u dozi od 80 mg po kg tjelesne težine dnevno u dvije doze, za djecu stariju od 12 godina - u dozi od 1-2 g dnevno. Za manifestni ili latentni kasni kongenitalni sifilis, trajanje prvog ciklusa liječenja je 28 dana; nakon 2 tjedna provodi se drugi ciklus liječenja ceftriaksonom u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana.

Specifično liječenje stečenog sifilisa kod djece provodi se prema metodi liječenja odraslih u skladu s dijagnozom, na osnovu dobno specifičnih doza antibakterijskih lijekova, uzimajući u obzir činjenicu da su domaći bicilini kontraindicirani kod djece mlađe od 2 godine. , i tetraciklini - kod djece mlađe od 8 godina. Proračun penicilinskih preparata za liječenje djece vrši se u skladu s tjelesnom težinom djeteta: u dobi do 6 mjeseci, natrijumova sol penicilina se koristi u količini od 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine po dan, u dobi od preko 6 mjeseci - po stopi od 75 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno i u dobi od 1 godine - po stopi od 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno.

Dnevna doza novokainske soli penicilina i pojedinačna doza durantnih lijekova koriste se u količini od 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine.Dnevna doza se dijeli na 6 jednakih pojedinačnih doza za penicilin rastvorljiv u vodi i na dvije doze za penicilin rastvorljiv u vodi. svoju novokainsku so.

Uzimajući u obzir anatomske i fiziološke karakteristike urinarnog sistema novorođenčadi i djece u prvom mjesecu života, dozvoljeno je smanjiti učestalost primjene penicilina na 4 puta dnevno. Kako bi se izbjegla toksična reakcija zbog masovne smrti Treponema pallidum nakon prvih injekcija penicilina (pogoršanje reakcije Herxheimer-Yarish-Lukashevich), prvog dana liječenja, pojedinačna doza penicilina ne smije prelaziti 5000 jedinica po injekciji. Nakon svake injekcije prvog dana neophodna je kontrolna termometrija i praćenje somatskog stanja djeteta.

Preventivni tretman indicirano za svu djecu mlađu od 3 godine. Za stariju djecu, pitanje liječenja odlučuje se individualno, uzimajući u obzir oblik sifilisa kod kontaktne odrasle osobe, lokalizaciju osipa, stepen kontakta djeteta sa pacijentom.Provodi se prema metodi preventivno liječenje odraslih, bazirano na starosnim dozama antibakterijskih lijekova.

Preventivni tretman za djecu

Preventivno liječenje je indicirano za novorođenčad rođenu bez manifestacija sifilisa od neliječene ili neadekvatno liječene majke u trudnoći (specifično liječenje započeto nakon 32. sedmice trudnoće sa kršenjem ili promjenom odobrenih režima liječenja), kao i novorođenčadi čija majka, ako je indikovana , nije bio na preventivnom liječenju.

Lijekovi, pojedinačne doze i učestalost primjene odgovaraju onima za specifično liječenje.

Trajanje terapije za novorođenčad čija majka, po indikacijama u trudnoći, nije primila preventivno liječenje ili je primila neadekvatan tretman je 10 dana, novorođenčad rođenu bez manifestacija sifilisa od neliječene majke - 20 dana.

Djeca rođena od majki koje su primale adekvatan specifičan tretman prije trudnoće i preventivno liječenje tokom trudnoće, koje su u vrijeme rođenja ostale pozitivne na NTT sa uporno niskim titarima (RMP)<1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.

Adekvatnim tretmanom majke treba smatrati dokumentovanu terapiju koja se sprovodi u medicinskoj ustanovi u skladu sa kliničkim oblikom i trajanjem sifilisa, uz striktno poštovanje jednokratnih i kursnih doza i učestalosti primene antibakterijskih lekova.

Kada se ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin, koriste se rezervni lijekovi:

  1. ceftriakson (C): za preventivno liječenje - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno dnevno 5 dana; za liječenje primarnog sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno 14 dana; za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno 28 dana; za liječenje kasnih oblika sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno 28 dana i nakon 2 tjedna drugi kurs lijeka u sličnoj dozi 14 dana; za rano liječenje neurosifilis - 2,0 g 1 put dnevno intramuskularno 20 dana, u teškim slučajevima (sifilitički meningoencefalitis, akutni generalizirani meningitis), moguća je intravenska primjena lijeka i povećanje dnevne doze na 4 g; za liječenje kasnog neurosifilisa, dva kursa Režimi lečenja sifilisa ceftriaksonom se provode na sličan način sa razmakom od 2 nedelje između kurseva Režimi lečenja sifilisa ceftriaksonom su razvijeni na osnovu proučavanja farmakokinetike originalnog ceftriaksona. Nije bilo studija koje bi ispitivale efikasnost većine generičkih preparata ceftriaksona. Ne postoje podaci o ekvivalentnosti (farmaceutskoj, farmakokinetičkoj, terapijskoj) generičkog lijeka ceftriaksona i originalnog lijeka, bez proučavanja kojeg je neprihvatljivo zamijeniti jedan lijek drugim,
  2. doksiciklin (C) 0,1 g 2 puta dnevno peroralno 10 dana za preventivno liječenje; 0,1 g 2 puta dnevno oralno tokom 20 dana - za liječenje primarnog sifilisa; 0,1 g 2 puta dnevno oralno tokom 28 dana - za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa,
  3. eritromicin (d) 0,5 g 4 puta dnevno oralno tokom 10 dana za preventivno liječenje; 0,5 g 4 puta dnevno oralno tokom 20 dana za liječenje primarnog sifilisa; 0,5 g 4 puta dnevno oralno tokom 28 dana za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa,
  4. natrijum oksacilin ili natrijum ampicilin so (d) 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno tokom 10 dana za preventivno lečenje; 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno tokom 20 dana - za liječenje primarnog sifilisa; 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno tokom 28 dana za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa.

Za trudnice s intolerancijom na penicilin (uključujući polusintetski) i ceftriakson, zbog kontraindikacije na tetraciklinske lijekove, preporučuje se prepisivanje eritromicina. Međutim, beba se mora liječiti penicilinom nakon rođenja jer eritromicin ne prolazi kroz placentu.

  1. Negativnost nespecifičnih seroloških reakcija - RMP (RPR, VdRL) - ili smanjenje titra antitijela za 4 ili više puta (za 2 razrjeđenja seruma) unutar 12 mjeseci nakon završetka specifične terapije za rane oblike sifilisa.
  2. Negativnost RIBT (obično ne ranije od 2-3 godine nakon završetka liječenja).

Negativnost RIF, ELISA i RPGA je izuzetno rijetka. Postojanost pozitivnih RIF, ELISA i RPGA sa negativnim NTT kod osobe koja je imala sifilis ne smatra se neuspjehom terapije.

Kriterijumi za efikasnost lečenja neurosifilisa su:

  1. normalizacija pleocitoze u roku od 6 mjeseci nakon završetka terapije;
  2. nestanak specifičnih IgM i antitijela na kardiolipine iz seruma unutar 6-12 mjeseci nakon završetka terapije. Ponekad se proizvodnja ovih antitijela može nastaviti više od godinu dana, tada je važno uzeti u obzir dinamiku smanjenja titara;
  3. izostanak novih neuroloških simptoma i povećanje postojećih neuroloških simptoma.
Kriterijumi za neuspjeh liječenja sifilisa
  1. Perzistentnost ili ponavljanje kliničkih manifestacija (klinički relaps).
  2. Trajni porast od 4 puta ili više u odnosu na početne vrijednosti titra nespecifičnih seroloških reakcija.
  3. Ponovljena pozitivnost NTT nakon perioda privremene negativnosti u odsustvu dokaza reinfekcije (serološki relaps).
  4. Trajna perzistencija pozitivnih NTT-a bez tendencije smanjenja titra antitijela unutar 12 mjeseci nakon završetka specifične terapije za rane oblike sifilisa (serološka rezistencija).

Ako se u roku od 12 mjeseci nakon završetka specifične terapije za rane oblike sifilisa, pozitivnost NTT i/ili titar antitijela postepeno smanjuje (za najmanje 4 puta), ali se ne primijeti potpuna negativnost NTT, odgođena negativnost NTT je navedeno. Kliničko i serološko praćenje takvih bolesnika produžava se na 2 godine, nakon čega se odlučuje o uputnosti propisivanja dodatnog liječenja.

Dodatni tretman se propisuje u sledećim slučajevima:

  1. ako godinu dana nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nije došlo do 4-strukog smanjenja titra RMP/RPR;
  2. ako 1,5 godine nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nema tendencije daljeg smanjenja titara/stepena pozitivnosti RMP/RPR;
  3. ako 2 godine nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nije došlo do potpune negativnosti RMP/RPR;
  4. ako 6 mjeseci nakon potpunog liječenja ranog kongenitalnog sifilisa nije došlo do 4-strukog smanjenja titra RMP/RPR.

Prije dodatnog liječenja indicirani su ponovni pregled pacijenata od strane ljekara specijalista (dermatovenerolog, oftalmolog, neurolog, terapeut, otorinolaringolog) i pregled likvora, čak iu odsustvu kliničkih neuroloških simptoma. Ukoliko se otkrije specifična patologija nervnog sistema i unutrašnjih organa, postavlja se dijagnoza neuro- ili visceralnog sifilisa i sprovodi se odgovarajući specifični tretman prema metodama ovih oblika.

U nedostatku specifične patologije nervnog sistema i unutrašnjih organa, dodatno liječenje se obično provodi jednom/dvaput sljedećim lijekovima:

  1. benzilpenicilin natrijeva sol kristalna (C) 1 milion jedinica 6 puta dnevno (svaka 4 sata) intramuskularno 28 dana
  2. benzilpenicilin natrijum kristalna (B) 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 14 dana. Zbog potrebe održavanja treponemocidne koncentracije penicilina najmanje 4 nedelje, na kraju terapije treba uraditi 3 injekcije bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom svakih 5 dana,
  3. ceftriakson (d) 1,0 g 2 puta dnevno intramuskularno 20 dana.

Dodatni tretman kod djece provodi se prema metodi liječenja odraslih prema starosnim dozama antibakterijskih lijekova.

Indikacije za dodatni tijek terapije nakon liječenja neurosifilisa:

  1. broj ćelija se ne vraća u normalu u roku od 6 mjeseci ili se, nakon što se vrati u normalu, ponovo povećava;
  2. u roku od 1 godine nema smanjenja pozitivnosti RMP/RPR u likvoru;
  3. u roku od 2 godine nema značajnog smanjenja sadržaja proteina u likvoru.

Dodatno liječenje u ovom slučaju provodi se prema metodama liječenja neurosifilisa.

Nivoi proteina u likvoru se mijenjaju sporije od citoze i seroloških testova, a ponekad je potrebno i do 2 godine da se normalizira. Postojanost povišenog, ali opadajućeg nivoa proteina sa normalnim nivoom citoze i negativnim rezultatima seroloških testova nije indikacija za dodatni kurs terapije.

Osobama koje su imale seksualni ili bliski kontakt u domaćinstvu sa oboljelima od ranih oblika sifilisa, za koje nije prošlo više od 2 mjeseca od kontakta, preporučuje se preventivno liječenje jednom od navedenih metoda.

Osobe kod kojih je prošlo 2 do 4 mjeseca od kontakta sa oboljelim od ranog sifilisa podvrgavaju se dvostrukom kliničkom i serološkom pregledu u razmaku od 2 mjeseca; ako je prošlo više od 4 mjeseca od kontakta, provodi se jednokratni klinički i serološki pregled.

Preventivno liječenje primatelja koji je dobio transfuziju krvi od bolesnika sa sifilisom provodi se prema jednoj od metoda preporučenih za liječenje primarnog sifilisa, ako od transfuzije nije prošlo više od 3 mjeseca; ako je ovaj period bio od 3 do 6 mjeseci, tada se primatelj podvrgava kliničkoj i serološkoj kontroli dva puta u razmaku od 2 mjeseca; Ako je od transfuzije krvi prošlo više od 6 mjeseci, vrši se jednokratni klinički i serološki pregled.

Odrasli i djeca koja su primila preventivno liječenje nakon seksualnog ili bliskog kontakta u domaćinstvu sa oboljelima od ranih oblika sifilisa podliježu jednom kliničkom i serološkom pregledu 3 mjeseca nakon završetka liječenja.

Klinička serološka kontrola (KSC) nakon završetka specifičnog liječenja provodi se jednom u 3 mjeseca tokom prve godine posmatranja i jednom u 6 mjeseci u narednim godinama netreponemskim testovima, jednom godišnje - odgovarajućim treponemskim testom, koji korišten je za dijagnostiku bolesti.

Bolesnici sa ranim oblicima sifilisa koji su imali pozitivne rezultate RMP/RPR prije liječenja trebaju biti na KSC dok serološki netreponemski testovi ne budu negativni, a zatim još 6-12 mjeseci (pri čemu su neophodna 2 pregleda). Trajanje CSC se određuje pojedinačno u zavisnosti od rezultata lečenja.

Bolesnici s kasnim oblicima sifilisa, kod kojih rezultati netreponemskih testova često ostaju pozitivni nakon liječenja, trebaju biti na KSC najmanje 3 godine. Odluka o odjavi ili produženju kontrole donosi se pojedinačno.

Pacijenti sa neurosifilisom, bez obzira na stadijum, trebaju biti na KSC najmanje 3 godine uz obavezno praćenje sastava likvora svakih 6-12 mjeseci. Postojanost patoloških promjena (uzimajući u obzir netreponemske testove) je indikacija za dodatno liječenje.

Trajna normalizacija sastava likvora, čak i ako preostale kliničke manifestacije potraju, indikacija je za deregistraciju.

Djeca rođena od seropozitivnih majki koje nisu imale kongenitalni sifilis, bez obzira na to da li su na preventivnom liječenju ili ne, podliježu opservaciji 1 godinu. Prvi klinički i serološki pregled obavlja se u dobi od 3 mjeseca i uključuje pregled pedijatra, konsultacije neurologa, oftalmologa, otorinolaringologa i sveobuhvatan serološki pregled. Ukoliko su rezultati serološkog pregleda negativni i nema kliničkih simptoma bolesti, pregled se ponavlja prije odjave u dobi od 1 godine. U ostalim slučajevima, pregled se vrši u dobi od 6, 9 i 12 mjeseci.

Djeca koja su primala poseban tretman su na KSC 3 godine.

U slučaju kliničkog ili serološkog relapsa, kao iu slučajevima trajne pozitivnosti ili odgođene negativnosti seroloških reakcija, indicirane su konsultacije terapeuta, neurologa, oftalmologa, otorinolaringologa, spinalna punkcija i klinički serološki pregled seksualnog partnera. Tretman se provodi prema metodama navedenim u odjeljku „Dodatni tretman“.

Brisanje iz registra

Na kraju perioda opservacije vrši se kompletan klinički i serološki pregled, uključujući RMP (ili analoge), RPGA, ELISA, ako je potrebno, RIBT, RIF i konsultacije sa terapeutom/pedijatrom, neurologom, oftalmologom, otorinolaringologom.

Licima koja su prošla kompletan kurs specifičnog liječenja od sifilisa, nakon regresije kliničkih simptoma bolesti (u prisustvu manifestnog oblika sifilisa), dozvoljava se rad u dječjim ustanovama i javnim ugostiteljskim objektima.

Djeca koja su na specifičnom liječenju od sifilisa mogu posjetiti ustanovu za njegu djece nakon nestanka kliničkih manifestacija i završetka kursa specifičnog liječenja.

Pacijenti sa pozitivnim rezultatima netreponemskih testova mogu se brisati iz evidencije ako su ispunjeni sledeći uslovi: 1) završeno specifično lečenje; 2) KSK najmanje 3 godine; 2) povoljni rezultati pregleda KKS pre odjave; 3) odsustvo specifične kliničke patologije nakon konsultacije sa specijalistima (neurolog, oftalmolog, otorinolaringolog, internista/pedijatar); 4) odsustvo sumnje na kardiovaskularni sifilis prilikom ultrazvučnog pregleda srca i aorte.

Prevencija

Prevencija sifilisa uključuje: sanitarno obrazovanje; skrining pregled određenih grupa stanovništva sa povećanim rizikom od infekcije, odnosno onih grupa kod kojih bolest dovodi do opasnih društvenih i medicinskih posljedica, kao i cjelovito specifično liječenje praćeno kliničkim i serološkim praćenjem.

Prevencija kongenitalnog sifilisa provodi se antenatalno i postnatalno.

  1. Antenatalna prevencija uključuje: rad sa zdravim osobama, pružanje informacija o mogućnosti intrauterinog prijenosa sifilisa i potrebi rane prenatalne zaštite; trostruki serološki pregled trudnica (prilikom posjete antenatalnoj ambulanti, u 28-30 sedmici i 2-3 sedmice prije porođaja); kada se otkrije sifilis, daje se adekvatno specifično i preventivno liječenje.
  2. Postnatalna prevencija kongenitalnog sifilisa sastoji se od preventivnog liječenja djece.

Individualna prevencija je osigurana upotrebom barijernih metoda kontracepcije (kondoma). Nakon slučajnog nezaštićenog seksualnog odnosa, može se provesti samostalno uz pomoć pojedinačnih profilaktičkih sredstava (hlorheksidin biglukonat, miramistin).

Rani kongenitalni sifilis:

■■ koža;

■■ koža i sluzokože;

■■ visceralni.

Rani kongenitalni sifilitici:

■■ laringitis;

■■ okulopatija;

■■ osteohondropatija;

■■ faringitis;

■■ upala pluća;

■■ rinitis.

A50.1 Rani latentni kongenitalni sifilis

Kongenitalni sifilis bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim nalazom u ispitivanju likvora, manifestiran prije navršene dvije godine života.

A50.2 Rani kongenitalni sifilis, nespecificiran

Kongenitalni sifilis NOS (nije drugačije naznačen), manifestiran prije navršene dvije godine života.

A50.3 Kasno kongenitalno sifilitičko oštećenje oka

Kasni kongenitalni sifilitički intersticijski keratitis (H19.2).

Kasna kongenitalna sifilitička okulopatija (H58.8). Hutchinsonova trijada (A50.5) je isključena.

A50.4 Kasni kongenitalni neurosifilis (juvenilni neurosifilis)

Maloljetnička paralitička demencija.

maloljetni:

■■ progresivna paraliza;

■■ tabes dorsalis;

■■ taboparaliza.

Kasni kongenitalni sifilitičar(i):

■■ encefalitis (G05.0);

■■ meningitis (G01);

■■ polineuropatija (G63.0).

Ako je potrebno, identificirajte sve povezane probleme

Lijevi mentalni poremećaj koristite dodatni kod. Hutchinsonova trijada (A50.5) je isključena.

A50.5 Drugi oblici kasnog kongenitalnog sifilisa sa simptomima

Svako kongenitalno sifilitično stanje navedeno kao kasno ili koje se javlja dvije godine ili više nakon rođenja.

Clutton spojevi (M03.1).

Hutchinson:

■■ zubi;

■■ trozvuk.

Kasno kongenitalno:

■■ kardiovaskularni sifilis (198.);

■■ sifilitičan:

- artropatija (M03.1);

- osteohondropatija (M90.2). Sifilitični sedlasti nos.

A50.6 Latentni kasni kongenitalni sifilis

Kongenitalni sifilis bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim testom likvora, koji se manifestuje u dobi od dvije ili više godina.

A50.7 Kasni kongenitalni sifilis, nespecificiran

Kongenitalni sifilis NOS, koji se manifestuje u dobi od dvije ili više godina.

A50.9 Kongenitalni sifilis, nespecificiran

A51 Rani sifilis

A51.0 Primarni sifilis genitalnih organa

Sifilitički šankr NOS.

A51.1 Primarni sifilis analnog područja A51.2 Primarni sifilis drugih lokalizacija

A51.3 Sekundarni sifilis kože i sluzokože

Condyloma lata. sifilitičar(i):

■■ alopecija (L99.8);

■■ leukoderma (L99.8);

■■ lezije na mukoznim membranama.

A51.4 Drugi oblici sekundarnog sifilisa

Sekundarni sifilitičar(i):

■■ inflamatorna bolest ženskih karličnih organa (N74.2);

■■ iridociklitis (H22.0);

■■ limfadenopatija;

■■ meningitis (G01);

■■ miozitis (M63.0);

■■ okulopatija NEC (H58.8);

■■ periostitis (M90.1).

A51.5 Rani latentni sifilis

Sifilis (stečeni) bez kliničkih manifestacija sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim uzorkom likvora, manje od dvije godine nakon infekcije.

A51.9 Rani sifilis, nespecificiran

A52 Kasni sifilis

A52.0 Sifilis kardiovaskularnog sistema

Kardiovaskularni sifilis NOS (198,0). sifilitičar(i):

■■ aneurizma aorte (179,0);

■■ aortna insuficijencija (139,1);

■■ aortitis (179,1);

■■ cerebralni arteritis (168,1);

■■ endokarditis NOS (139,8);

■■ miokarditis (141,0);

■■ perikarditis (132,0);

■■ plućna insuficijencija (139,3).

A52.1 Neurosifilis sa simptomima

Charcotova artropatija (M14.6). Kasni sifilitis:

■■ akustični neuritis (H49.0);

■■ encefalitis (G05.0);

■■ meningitis (G01);

■■ atrofija optičkog živca (H48.0);

■■ polineuropatija (G63.0);

■■ retrobulbarni neuritis (H48.1). Sifilitički parkinsonizam (G22). Tabes dorsalis.

A52.2 Asimptomatski neurosifilis

A52.3 Neurosifilis, nespecificiran

Guma (sifilitična).

Sifilis (kasni) centralnog nervnog sistema NOS. Sifilom.

A52.7 Ostali simptomi kasnog sifilisa

Sifilitička lezija bubrežnih glomerula (N08.0).

Guma (sifilitična) bilo koje lokalizacije, osim onih razvrstanih u tarifne brojeve A52.0–A52.3.

Seksualno prenosive infekcije

Sifilis (bez navođenja stadijuma):

■■ kosti (M90.2);

■■ jetra (K77.0);

■■ pluća (J99.8);

■■ mišići (M63.0);

■■ sinovijalna (M68.0).

A52.8 Kasni latentni sifilis

Sifilis (stečeni) bez kliničkih manifestacija, sa pozitivnom serološkom reakcijom i negativnim uzorkom cerebrospinalne tečnosti, dve godine ili više nakon infekcije.

A52.9 Kasni sifilis, nespecificiran

A53 Drugi i nespecificirani oblici sifilisa

A53.0 Latentni sifilis, nespecificiran kao rani ili kasni

Latentni sifilis NOS.

Pozitivna serološka reakcija na sifilis.

A53.9 Sifilis, nespecificiran

Infestacija uzrokovana Treponema pallidum, NOS. Sifilis (stečeni) NOS.

Sifilis NOS koji uzrokuje smrt prije navršene dvije godine je isključen (A50.2).

PUTEVI INFEKCIJE

■■ seksualni (najčešći i tipični put infekcije; infekcija se javlja preko oštećene kože ili sluzokože);

■■ transplacentalni (prijenos infekcije s bolesne majke na fetus kroz placentu, što dovodi do razvoja kongenitalnog sifilisa);

■■ transfuzija (s transfuzijom krvi od donora sa sifilisom u bilo kojoj fazi);

■■ kontakt-domaćinstvo(rijetka je; javlja se uglavnom kod djece u svakodnevnom kontaktu sa roditeljima koji imaju sifilitične osip na koži i/ili sluzokožama);

■■ profesionalni (infekcija laboratorijskog osoblja, rad

koji se bave zaraženim eksperimentalnim životinjama, kao i akušeri-ginekolozi, hirurzi, stomatolozi, patolozi, sudski veštaci u obavljanju stručnih poslova).

Dojenčad je moguće zaraziti sifilisom putem mlijeka dojilja. Također zarazne biološke tekućine uključuju pljuvačku i spermu pacijenata sa sifilisom s kliničkim manifestacijama odgovarajućih lokalizacija. Nije bilo slučajeva infekcije putem znoja ili urina.

KLINIČKA SLIKA

Period inkubacije počinje unošenjem uzročnika sifilisa kroz oštećenu kožu ili mukoznu membranu i završava pojavom primarnog afekta. U prosjeku, period inkubacije traje od 2 sedmice do 2 mjeseca, ovaj period se može skratiti na 8 dana ili, obrnuto, produžiti na 190 dana. Smanjenje perioda inkubacije uočava se tokom reinfekcije i kada se uzročnik sifilisa unese u organizam sa nekoliko ulaznih vrata, što ubrzava generalizaciju infekcije i razvoj imunoloških promjena u tijelu. Produženje perioda inkubacije uočeno je kao rezultat upotrebe malih doza treponemocidnih antibakterijskih lijekova za interkurentne bolesti.

Primarni sifilis(A51.0-A51.2). Na mjestu unošenja blijede treponeme razvija se primarni afekt - erozija ili čir promjera 2–3 mm (patuljasti šankr) do 1,5–2 cm ili više (džinovski šankr), okruglog oblika, glatkih rubova, glatko, sjajno ružičasto ili crveno dno, ponekad sivkasto-žute boje, u obliku tanjira (čir), sa oskudnim seroznim iscjetkom, bezbolno pri palpaciji; u bazi primarnog sifiloma nalazi se gusti elastični infiltrat. Primarni afekt je praćen regionalnim limfadenitisom, rjeđe limfangitisom; mogu biti tipični (erozivni, ulcerativni) i atipični (indurativni edem, chancre-felon i chancre-amigdalitis); jednostruki i višestruki; genitalni, perigenitalni i ekstragenitalni; kada je priključena sekundarna infekcija - komplikovana (impetiginizacija, balanopostitis, vulvovaginitis, fimoza, parafimoza, gangrenizacija, fagedenizam). Na kraju primarnog perioda javlja se poliadenitis i opći infektivni simptomi (sindrom intoksikacije).

Sekundarni sifilis(A51.3). Uzrokuje se hematogenim širenjem infekcije u pozadini razvoja infektivnog imuniteta, a manifestuje se: osipima na koži (rozeolozni (pjegavi), papulozni (nodularni), papulopustularni (pustularni) i rijetko vezikularni) i/ili sluznicama (ograničeni i konfluentni roseolozni i papularni sifilidi); leukoderma, alopecija. Mogući su rezidualni efekti primarnog sifilisa, oštećenja unutrašnjih organa, mišićno-koštanog sistema i nervnog sistema (A51.4).

Tercijarni sifilis(A52.7). Može se razviti odmah nakon sekundarnog sifilisa, ali u većini slučajeva postoji latentni period između sekundarnog i tercijarnog perioda. Pojava simptoma tercijarnog sifilisa moguća je mnogo godina nakon infekcije ako je infekcija asimptomatska. Manifestuje se osipom na koži/sluzokožama (tuberkularni i gumozni sifilidi, Fournier tercijarna roseola), lezijama unutrašnjih organa, mišićno-koštanog sistema i nervnog sistema (A52.0-A52.7).

Skriveni sifilis. Postoje rani (A51.5) (do 2 godine od trenutka infekcije)

infekcija), kasno (A52.8) (više od 2 godine od trenutka infekcije) i nespecificirano

klasificiran kao rani ili kasni (A53.0) latentni sifilis. Karakteriziran po

odsustvo kliničkih manifestacija. Pacijenti sa ranim latentnim sifilisom

javljaju se zarazne manifestacije bolesti. Dijagnoza se postavlja na

na osnovu rezultata seroloških ispitivanja krvnog seruma

ičke metode (netreponemski i treponemski testovi) i anamnestičke

podaci. U nekim slučajevima ovi predmeti pomažu u dijagnosticiranju sifilisa.

tivni pregled (ožiljak na mjestu bivšeg primarnog sifiloma, povećanje

limfni čvorovi), kao i pojava pojačane temperaturne reakcije

niya (Jarisch-Herxheimerova reakcija) nakon početka specifičnog liječenja.

Kongenitalni sifilis(A50) nastaje zbog infekcije dojke

da tokom trudnoće. Izvor infekcije fetusa je samo

majka sa sifilisom. Postoje rani (manifestiraju se u prve 2 godine

života) i kasno (manifestira se u kasnijoj dobi) kongenitalno

filis koji se javlja kao sa kliničkim manifestacijama (manifest)

(A50.0; A50.3-A50.5), i bez njih (skriveno) (A50.1; A50.6).

Rani kongenitalni sifilis sa simptomima (A50.0) karakteriziraju 3 grupe

Simptomi: 1) patognomoničan za urođene i nenastale

sa stečenim sifilisom (sifilitički pemfigoid, difuzni in-

Hochsingerova filtracija kože, specifični rinitis - suhi, kataralni

i ulcerativni stadijumi) i osteohondritis dugih Wegnerovih kostiju (I, II

i III stepen, otkriven rendgenskim pregledom; I stepen

nema dijagnostičku vrijednost, jer slične promjene mogu

uočeno kod rahitisa); 2) tipične manifestacije sifilis, upoznam-

javlja se ne samo u ranoj kongenitalnoj, već iu stečenoj sifi-

lisica - papulozni osip na udovima, zadnjici, licu, ponekad i po cijelom

tijelo; na mjestima maceracije - erozivne papule i kondilomi lata; ro-

osip (rijetko), raucedo, alopecija, lezije kostiju

u obliku periostitisa, osteoporoze i osteoskleroze, koštane gume; porazi

unutrašnjih organa u vidu specifičnog hepatitisa, glomerulonefritisa,

miokarditis, endo- i perikarditis itd., oštećenje centralnog nervnog sistema

sistema u vidu specifičnog meningitisa, hidrocefalusa itd.; 3) opšte

i lokalni simptomi, nalazi se i u drugim intrauterinim in-

preneseno

infekcije: “senilni izgled” novorođenčeta (koža je naborana, mlohava,

prljavo žuta); male dužine i tjelesne težine sa simptomima pothranjenosti,

do kaheksije; hipohromna anemija, leukocitoza, povećana ESR,

trombocitopenija; hepatosplenomegalija; korioretinitis (tip IV); onychia

i paronihija. Posteljica kod sifilisa je uvećana i hipertrofirana; ona

infekcije,

težina je 1/4–1/3 (normalno 1/6–1/5) težine fetusa.

Kasni kongenitalni sifilis sa simptomima (A50.3; A50.4) je karakteriziran

pouzdani znakovi(Hutchinsonova trijada: parenhimski keratitis, la-

porođajna gluvoća, Hutchinsonovi zubi), vjerojatni znaci (sabljastog oblika

potkoljenice, korioretinitis, nazalni deformiteti, zračeći ožiljci oko usta, lobanja u obliku stražnjice, deformacije zuba, sifilitički gonitis, lezije nervnog sistema u vidu hemipareze i hemiplegije, poremećaji govora, slaba inteligencija, epilepsija infantilna bolest) i distrofije (zadebljanje sternulnog kraja desne ključne kosti, distrofija kostiju lobanje u obliku „olimpijskog čela“, visoko „gotičko“ ili „lancetasto“ nepce, odsustvo ksifoidnog nastavka grudne kosti, infantilni mali prst , široko razmaknuti gornji sjekutići, tuberkul na površini za žvakanje prvog kutnjaka gornje vilice). Osim toga, karakteristične su specifične lezije na koži i sluzokožama u vidu tuberkuloznih i gumoznih sifilida kože, sluzokože, oštećenja organa i sistema, posebno kostiju (periostitis, osteoperiostitis, gumeni osteomijelitis, osteoskleroza), jetre i slezene , kardiovaskularnog, nervnog i endokrinog sistema.

Neurosifilis. Postoje asimptomatski i manifestni neurosifilis. Na osnovu vremenskog perioda od trenutka infekcije, neurosifilis se konvencionalno dijeli na rani (do 5 godina od trenutka infekcije) i kasni (više od 5 godina od trenutka infekcije). Ova podjela ne definiše u potpunosti sve aspekte oštećenja nervnog sistema, budući da kliničke manifestacije neurosifilisa predstavljaju jedan dinamički sistem sa kombinacijom simptoma ranih i kasnih oblika.

Asimptomatski neurosifilis(A51.4; A52.2) karakteriše odsustvo kliničkih manifestacija. Dijagnoza se zasniva na patološkim promjenama otkrivenim pregledom likvora.

Neurosifilis sa simptomima manifestira se bilo kojim neurološkim ili mentalnim poremećajima koji imaju akutni ili subakutni razvoj i napreduju tokom nekoliko mjeseci ili godina. Najčešći rani oblik neurosifilisa (A51.4) je meningovaskularni sifilis, čijom kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja membrana i krvnih sudova mozga: sifilitički meningitis (akutni konveksalni, akutni bazalni, akutni sifilitički hidrocefalus) , sifilitički uveitis (horioretinitis, iritis), vaskularni neurosifilis (ishemijski, rjeđe hemoragični moždani udar), spinalni meningovaskularni sifilis (sifilitički meningomijelitis). Kasni oblici neurosifilisa uključuju progresivnu paralizu, tabes dorsalis, taboparalizu, atrofiju optičkog živca (A52.1) i gumozni neurosifilis (A52.3), čijom kliničkom slikom dominiraju simptomi oštećenja moždanog parenhima.

Sifilis unutrašnjih organa i mišićno-koštanog sistema Na osnovu vremenskog perioda od trenutka infekcije, konvencionalno se dijele na rane (do 2 godine od trenutka infekcije) i kasne (više od 2 godine od trenutka infekcije) oblike. U ranim oblicima (A51.4) najčešće se razvijaju samo funkcionalni poremećaji zahvaćenih organa. Patološki proces prvenstveno zahvata srce (rani kardiovaskularni sifilis), jetru (anikterični ili ikterični oblici hepatitisa), želudac (prolazna gastropatija, akutni gastritis, stvaranje specifičnih čireva i erozija),

Seksualno prenosive infekcije

naočare (asimptomatska disfunkcija bubrega, benigna proteinurija, sifilitička lipidna nefroza, sifilitički glomerulonefritis). Najraniji simptom oštećenja mišićno-koštanog sistema je noćni bol u dugim cjevastim kostima udova. Bol nije praćena objektivnim promjenama na kostima. Mogu se uočiti specifični sinovitis i osteoartritis.

U kasnim oblicima (A52.0; A52.7) uočavaju se destruktivne promjene u unutrašnjim organima. Najčešće se bilježe specifične lezije kardiovaskularnog sistema (mezaortitis, insuficijencija aortne valvule, aneurizma aorte, miokarditis, gumi endo- i perikarditis), rjeđe - kasni hepatitis (ograničeni (fokalni) gumozni, milijarni gumeni, kronični intersticijski i kronični epitelni ), a rjeđe - druge kasne visceralne sifilitičke lezije (A52.7).

Kasne manifestacije patologije mišićno-koštanog sistema uključuju tabetsku artropatiju i gumozne lezije kostiju i zglobova (A52.7).

DIJAGNOSTIKA

Za laboratorijsku dijagnostiku sifilisa koriste se direktne i indirektne metode. Direktne dijagnostičke metode identificiraju samog patogena ili njegov genetski materijal. Indirektne metode za dijagnosticiranje sifilisa uključuju testove koji otkrivaju antitijela na uzročnika sifilisa u krvnom serumu i cerebrospinalnoj tekućini.

Apsolutni dokaz prisustva bolesti je otkrivanje treponema pallidum u uzorcima dobijenim iz lezija mikroskopskim pregledom tamnog polja, imunohistokemijske studije pomoću monoklonskih ili poliklonskih antitijela, kao i detekcija specifične DNK i RNK patogena molekularno biološkim metodama. korištenjem testnih sistema odobrenih za medicinsku upotrebu u Ruskoj Federaciji. Direktne metode se koriste za dijagnosticiranje ranih oblika bolesti (primarni i sekundarni sifilis) sa kliničkim manifestacijama (erozivni i ulcerativni elementi), za potvrđivanje kongenitalnog sifilisa (tkivo pupčane vrpce, posteljica, fetalni organi, iscjedak iz nosne sluznice, sadržaj plikova , iscjedak sa površine papula) .■ VDRL - Laboratorij za istraživanje veneričnih bolesti - test Laboratorije za istraživanje veneričnih bolesti;

■ ■ TRUST - test sa toluidin crvenim i nezagrijanim serumom (Toluidin Red Unheated Serum Test);

■ ■ USR - test za reagine sa nezagrijanim serumom (Unheated Serum Reagins).

Opće karakteristike netreponemskih testova:

■■ koristi se antigen netreponemskog porijekla (standardizirani kardiolipin antigen);

■■ su pozitivni kroz 1-2 sedmice nakon formiranja primarnog sifiloma;

■■ imaju nisku osjetljivost (do 70–90% u ranim oblicima sifilisa i do 30% u kasnim oblicima), može dati lažno pozitivne rezultate (3% ili više).

Prednosti netreponemskih testova:

■■ jeftino;

■■ tehnička jednostavnost implementacije;

■■ brzina dobijanja rezultata.

Indikacije za upotrebu netreponemskih testova:

■■ skrining populacije na sifilis;

■■ određivanje aktivnosti infekcije (određivanje titra antitijela);

■■ praćenje efikasnosti terapije (određivanje titra antitela).

Treponemski testovi:

■ ■ ELISA (enzimski imunosorbentni test) je vrlo osjetljiv i specifičan test. Osetljivost na primarni i sekundarni sifilis je 98-100%, specifičnost je 96-100%. Omogućava diferencirano i totalno određivanje IgM i IgG antitijela na uzročnika sifilisa;

■ ■ imunoblotiranje je modifikacija ELISA. Osjetljivost i specifičnost - 98-100%. Može se koristiti za potvrdu dijagnoze, posebno ako su rezultati drugih testova na treponeme dvosmisleni ili nedosljedni.

Metode za otkrivanje antitijela specifičnih za treponeme zasnovane na imunohemiluminiscenciji (ICL) i imunohromatografiji (ICH) su relativno nove za upotrebu u Ruskoj Federaciji.

■ ■ ICL (imunohemiluminiscencija) metoda sa visokom osjetljivošću i specifičnošću(98-100%), omogućava kvantitativno određivanje nivoa antitijela na uzročnika sifilisa,

Seksualno prenosive infekcije

Može se koristiti za potvrdu sifilitične infekcije i pregled. Ograničenja upotrebe: ne može se koristiti za praćenje efikasnosti terapije i može dati lažno pozitivan rezultat.

■ ■ PBT (jednostavni brzi testovi uz krevet, ili imunohromatografski testovi) omogućavaju brzo određivanje sadržaja antitela specifičnih za treponeme na uzročnika sifilisa u uzorcima seruma i pune krvi bez upotrebe posebne laboratorijske opreme i mogu se koristiti u pružanje primarne zdravstvene zaštite, uključujući epidemiološke indikacije. Ograničenja upotrebe: ne može se koristiti za praćenje efikasnosti terapije i može dati lažno pozitivan rezultat.

■ ■ RPHA (reakcija pasivne hemaglutinacije) je vrlo osjetljiv i specifičan test. Osetljivost metode za primarni sifilis je 76%, za sekundarni sifilis - 100%, za latentni sifilis - 94-97%, specifičnost - 98-100%;

■ ■ RIF (reakcija imunofluorescencije, uključujući modifikacije RIFabs i RIF200) - prilično osjetljiv u svim stadijumima sifilisa (osjetljivost za primarni sifilis - 70-100%, za sekundarni i kasni - 96-100%), specifičnost - 94-100%. RIF se koristi za razlikovanje latentnih oblika sifilisa i lažno pozitivnih rezultata testova na sifilis;

■ ■ RIBT (RIT) (reakcija imobilizacije treponema pallidum) je klasičan test za identifikaciju specifičnih antitela na treponeme; osjetljivost (ukupno po fazama sifilisa) je 87,7%; specifičnost - 100%. Radno intenzivan test i težak za izvođenje, koji zahtijeva značajna sredstva za testiranje. Opseg primjene RIBT-a se sužava, ali on zadržava svoju poziciju „reakcionog arbitra“ u diferencijalnoj dijagnozi latentnih oblika sifilisa sa lažno pozitivnim rezultatima seroloških reakcija na sifilis.

Opće karakteristike treponemskih testova:

■■ koristi se antigen treponemskog porijekla;

■■ osjetljivost - 70-100% (u zavisnosti od vrste testa i stadijuma sifilisa);

■■ specifičnost - 94-100%.

RIF, ELISA, imunobloting (IB) postaju pozitivni od 3. sedmice od trenutka infekcije i ranije, RPGA i RIBT - od 7.–8.

Prednosti treponemskih testova:

visoka osjetljivost i specifičnost.

Ciljevi tretmana.
Specifično liječenje provodi se u cilju etiološkog izlječenja bolesnika stvaranjem treponemocidne koncentracije antimikrobnog lijeka u krvi i tkivima, au slučaju neurosifilisa - u likvoru.
Preventivno liječenje se provodi radi prevencije sifilisa kod osoba koje su imale seksualni i bliski kontakt u domaćinstvu sa oboljelima od ranih oblika sifilisa, ako od kontakta nije prošlo više od 2 mjeseca.
Profilaktički tretman se provodi kako bi se spriječio urođeni sifilis:
A) trudnice koje su liječene od sifilisa prije trudnoće, ali koje su ostale pozitivne na netreponemskim serološkim testovima;
B) trudnice koje su tokom trudnoće primale specifičan tretman za sifilis;
C) novorođenčad rođena bez manifestacija sifilisa od neliječene ili neadekvatno liječene majke tokom trudnoće (specifično liječenje započeto nakon 32 sedmice trudnoće, kršenje ili promjena odobrenih režima liječenja);
D) novorođenčad čije majke, ako je to indicirano tokom trudnoće, nisu primile preventivno liječenje.
Probno lečenje (ex juvantibus tretman) u određenom obimu sprovodi se kada se sumnja na specifičnu leziju unutrašnjih organa, nervnog sistema i mišićno-koštanog sistema, kada se dijagnoza ne može potvrditi ubedljivim serološkim i kliničkim podacima.
Opće napomene o terapiji.
Antibakterijski lijekovi koji se preporučuju za liječenje sifilisa su:
penicilini:
durant: dibenziletilendiamin so benzilpenicilina, inače - benzatin benzilpenicilin* i dibenziletilendiamin i novokain soli penicilina u omjeru 4:1;
srednje trajanje: benzilpenicilin novokain sol;
rastvorljivo u vodi: benzilpenicilin natrijum so kristalna*;
polusintetički: ampicilin*, oksacilin*.
Tetraciklini: doksiciklin*.
Makrolidi: eritromicin.
Cefalosporini: Ceftriakson*.
Lijek izbora za liječenje sifilisa je benzilpenicilin.
Liječenje bolesnika s visceralnim sifilisom preporučuje se provoditi u bolničkom okruženju - dermatovenerološkom ili terapijsko-kardiološkom, uzimajući u obzir težinu lezije. Liječenje provodi dermatovenerolog, koji propisuje specifičan tretman, zajedno sa terapeutom/kardiologom, koji preporučuje prateću i simptomatsku terapiju.
Liječenje bolesnika s klinički manifestnim oblicima neurosifilisa provodi se u neurološko/psihijatrijskoj bolnici zbog potrebe za aktivnim sudjelovanjem neurologa/psihijatra u liječenju i praćenju bolesnika, težine njegovog stanja i vjerovatnoće pogoršanja. ili pojavu neuroloških simptoma tokom antibakterijske terapije. Specifičan tretman propisuje dermatovenerolog.
Pacijenti sa asimptomatskim oblicima neurosifilisa mogu dobiti punu medicinsku negu u dermatovenerološkoj bolnici. O pitanju pripremne i simptomatske terapije zajednički odlučuju dermatovenerolog, neurolog, psihijatar i, po potrebi, oftalmolog.
Indikacije za hospitalizaciju.
sumnja na prisustvo ili utvrđenu dijagnozu neurosifilisa;
sumnja na prisustvo ili utvrđenu dijagnozu kardiovaskularnog sifilisa i drugih visceralnih lezija;
sifilitička lezija mišićno-koštanog sistema;
kasni latentni i nespecificirani sifilis;
tercijarni sifilis;
sifilis kod trudnica;
kongenitalni i stečeni sifilis kod djece;
svi oblici bolesti koji se mogu liječiti penicilinom rastvorljivim u vodi;
indikacija u anamnezi netolerancije na antibakterijske lijekove;
istovremena HIV infekcija;
radnici epidemiološki značajnih zanimanja (navedeni u Naredbi Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije br. 302n od 12. aprila 2011. godine), koji mogu biti izvori širenja sifilisa zbog karakteristika proizvodnje ili rada ( usluga) koju obavljaju;
svi oblici bolesti u nedostatku mogućnosti pružanja primarne specijalizirane zdravstvene zaštite na području prebivališta pacijenta;
lica bez stalnog prebivališta.
Režimi liječenja.
Preventivni tretman.
Benzatin benzilpenicilin + benzilpenicilin prokain 1,5 miliona jedinica 2 puta nedeljno intramuskularno, 2 injekcije po kursu. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 2++) .
Or.
benzilpenicilin novokain sol 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 7 dana.
Lijek izbora je durant penicilin (benzatin benzilpenicilin). Jednokratna primjena - nisu opisani neuspjesi liječenja, istovremeno ima najveću usklađenost:
Benzatin benzilpenicilin 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom (lijek se daje 1,2 miliona jedinica u svaki gluteus maximus mišić). Jačina nivoa preporuke A (nivo dokaza 1++) .
Liječenje bolesnika sa primarnim sifilisom.
Benzatin benzilpenicilin 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom svakih 5 dana, 3 injekcije po kursu. Jačina nivoa preporuke A (nivo dokaza 1++) .
Or.
benzatin benzilpenicilin + benzilpenicilin prokain 1,5 miliona jedinica 2 puta nedeljno intramuskularno, za kurs od 5 injekcija. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 2++) .
Or.
benzilpenicilin novokain sol 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 14 dana. Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Or.
kristalna so natrijum benzilpenicilina (B) 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 14 dana. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 1++) .
Lijek po izboru. Durant penicilin (benzatin benzilpenicilin), kao najpogodniji za upotrebu. Lijekovi srednjeg trajanja ili penicilin rastvorljivi u vodi koriste se ako je potrebno bolničko liječenje (za komplikovanu bolest, somatski opterećene pacijente i sl.;).
Liječenje bolesnika sa sekundarnim sifilisom.
Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Or.
Or.
Benzatin benzilpenicilin 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom svakih 5 dana, 6 injekcija po kursu. Jačina nivoa preporuke A (nivo dokaza 1++) .
Kod pacijenata s trajanjem bolesti duže od 6 mjeseci, lijekovi izbora su benzilpenicilin novokain sol ili benzilpenicilin natrijum kristalna sol.
Liječenje bolesnika sa ranim latentnim sifilisom.
benzilpenicilin novokain sol 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana. Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Or.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 28 dana. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 1+).
Liječenje bolesnika sa tercijarnim, latentnim kasnim i latentnim nespecificiranim sifilisom.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno 28 dana, nakon 2 nedelje - drugi kurs tretmana sa benzilpenicilin natrijum kristalnom soli u sličnim dozama tokom 14 dana, ili jednim od lekova "prosečne" ” trajanje (benzilpenicilin novokain sol). Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 2++) .
Or.
benzilpenicilin novokain sol 600 tisuća jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin novokain soli u sličnoj dozi 14 dana.
Liječenje bolesnika sa ranim visceralnim sifilisom.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 28 dana. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 1+).
Or.
benzilpenicilin novokain sol 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana. Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Liječenje bolesnika sa kasnim visceralnim sifilisom.
Liječenje počinje dvonedjeljnom pripremom sa antibakterijskim lijekovima širokog spektra (doksiciklin, eritromicin). Zatim prelaze na terapiju penicilinom:
benzilpenicilin natrijum kristalna so 1 milion jedinica svaka 4 sata (6 puta dnevno) intramuskularno tokom 28 dana, nakon 2 nedelje - drugi ciklus lečenja benzilpenicilin natrijum kristalnom soli u sličnoj dozi tokom 14 dana. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+) .
Or.
benzilpenicilin novokain sol 600 tisuća jedinica 2 puta dnevno intramuskularno 28 dana, nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin novokain soli u sličnoj dozi 14 dana. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3)
Liječenje pacijenata sa ranim neurosifilisom.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 20 dana. Jedna doza lijeka razrijedi se u 400 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primjenjuje intravenozno tijekom 1,5-2 sata. Rastvori se koriste odmah nakon pripreme. Odmah po završetku kursa intravenoznog penicilina, daje se injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica.
Or.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 4 miliona jedinica 6 puta dnevno intravenozno u mlazu tokom 20 dana. Pojedinačna doza lijeka razrijedi se u 10 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primenjuje se intravenozno polako tokom 3-5 minuta u kubitalnu venu. Odmah po završetku kursa intravenoznog penicilina, daje se injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+).
Za prevenciju reakcije egzacerbacije (u obliku pojave ili pogoršanja neuroloških simptoma) u prva 3 dana terapije penicilinom, preporučuje se uzimanje prednizolona u smanjenoj dnevnoj dozi od 90-60-30 mg (jednom ujutro ).
Liječenje bolesnika sa kasnim neurosifilisom.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 20 dana. Jedna doza lijeka razrijedi se u 400 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primjenjuje intravenozno tijekom 1,5-2 sata. Rastvori se koriste odmah nakon pripreme. Odmah po završetku kursa intravenoznog penicilina, daje se injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica. 2 tjedna nakon injekcije bicilina-1, drugi tečaj liječenja provodi se prema sličnoj shemi. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+).
Or.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 4 miliona jedinica 6 puta dnevno intravenozno u mlazu tokom 20 dana. Pojedinačna doza lijeka razrijedi se u 10 ml izotonične otopine natrijum hlorida i primenjuje se intravenozno polako tokom 3-5 minuta u kubitalnu venu. Odmah po završetku kursa intravenoznog penicilina, daje se injekcija bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica. 2 tjedna nakon injekcije bicilina-1, drugi tečaj liječenja provodi se prema sličnoj shemi. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+).
U bolesnika s kasnim oblicima neurosifilisa, kako bi se spriječilo pogoršanje psihotičnih simptoma u pozadini specifičnog liječenja, na početku terapije indicirana je primjena prednizolona u gore navedenim dozama.
Kod guma mozga i kičmene moždine preporučuje se upotreba prednizolona paralelno s terapijom penicilinom tokom prvog ciklusa liječenja; upotreba prednizolona može prethoditi početku antibakterijske terapije nekoliko dana, što doprinosi regresiji kliničkih simptoma bolesti.
Očekivani neželjeni efekti i komplikacije antisifilitičke terapije.
Pacijente treba upozoriti na moguću reakciju tijela na liječenje. Medicinske organizacije u kojima se sprovodi terapija moraju imati prostore za hitnu pomoć.
Reakcija egzacerbacije (Jarisch-Herxheimer).
Reakcija egzacerbacije se opaža kod 30% pacijenata sa ranim sifilisom. U većine pacijenata, kliničke manifestacije reakcije pogoršanja počinju 2-4 sata nakon prve primjene antibakterijskog lijeka, dostižu maksimalnu težinu nakon 5-7 sati, a stanje se vraća na normalu u roku od 12-24 sata. Glavni klinički simptomi su zimica i naglo povećanje tjelesne temperature (do 39°C, ponekad i više). Ostali simptomi reakcije su opšta slabost, glavobolja, mučnina, bolovi u mišićima i zglobovima, tahikardija, pojačano disanje, sniženi krvni pritisak i leukocitoza. Kod sekundarnog sifilisa, roseolozni i papulozni osipi postaju sve brojniji, svijetli, natečeni, ponekad se elementi spajaju zbog obilja (tzv. lokalna reakcija pogoršanja). U nekim slučajevima, u pozadini reakcije egzacerbacije, sekundarni sifilidi se prvo pojavljuju na mjestima gdje nisu bili prisutni prije liječenja. Povremeno, pacijenti mogu razviti psihozu, moždani udar, napade i zatajenje jetre.
Brzo prolazna reakcija egzacerbacije obično ne zahtijeva nikakav poseban tretman. Međutim, treba izbjegavati razvoj izražene reakcije egzacerbacije:
kod liječenja trudnica, jer može izazvati prijevremeni porod, toksične poremećaje u fetusu i mrtvorođenost;
kod pacijenata s neurosifilisom, budući da reakcija pogoršanja može izazvati progresivni razvoj neuroloških simptoma;
kod pacijenata sa oštećenjem organa vida;
kod pacijenata sa visceralnim sifilisom, posebno sifilitičnim mezaortitisom.
Visoka temperatura i jak sindrom intoksikacije mogu biti opasni kod pacijenata s kroničnom patologijom kardiovaskularnog sistema, teškim somatskim oboljenjima u fazi dekompenzacije. Da bi se izbjegla reakcija egzacerbacije, preporučuje se u prva 3 dana terapije penicilinom prepisati prednizolon 60-90 mg dnevno oralno ili intramuskularno (jednom ujutro) ili u smanjenoj dozi - 75-50-25 mg dnevno.
Reakcija na intramuskularnu primjenu dugodjelujućih penicilinskih pripravaka (Heineov sindrom, prokainska psihoza).
Može se pojaviti nakon bilo koje injekcije lijeka. Karakteriziraju ga vrtoglavica, tinitus, strah od smrti, bljedilo, parestezija, zamagljen vid, visok krvni pritisak, može doći do kratkotrajnog gubitka svijesti, halucinacija ili konvulzija neposredno nakon injekcije. Traje u roku od 20 minuta. Simptomi mogu varirati po težini od blagih do teških.
Reakcija se razlikuje od anafilaktičkog šoka, u kojem se opaža nagli pad krvnog tlaka.
Liječenje: 1) potpuni mir, tišina, horizontalni položaj tijela pacijenta; 2) prednizolon 60–90 mg ili deksametazon 4–8 mg intravenozno ili intramuskularno; 3) suprastin ili difenhidramin 1 ml 1% rastvora intramuskularno; 4) kod visokog krvnog pritiska - papaverin 2 ml 2% rastvora i dibazol 2 ml 1% rastvora intramuskularno. Po potrebi indicirana je konsultacija sa psihijatrom i upotreba sedativa i antipsihotika.
Nicolauov sindrom je kompleks simptoma komplikacija nakon intraarterijske primjene trajnih lijekova penicilina ili drugih lijekova s ​​kristalnom strukturom.
Karakterizira ga iznenadna ishemija na mjestu ubrizgavanja, razvoj bolnih plavkastih neravnih mrlja (livedo) praćenih stvaranjem plikova i nekrozom kože, u nekim slučajevima mlohavom paralizom ekstremiteta u arteriju u koju je lijek ubrizgan razvija, au rijetkim slučajevima i poprečnu paralizu. Velika hematurija i krvava stolica se smatraju dugotrajnim komplikacijama. U krvi - leukocitoza. Do danas su slučajevi prijavljeni samo u pedijatrijskoj praksi.
Neurotoksičnost - konvulzije (češće kod djece), kada se koriste visoke doze penicilina, posebno kod zatajenja bubrega.
Disbalans elektrolita - kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom, kada se daju velike doze benzilpenicilin natrijumove soli, edem se može povećati (1 milion jedinica leka sadrži 2,0 mmol natrijuma).
Alergijske reakcije - toksikodermija, urtikarija, Quinckeov edem, glavobolja, groznica, bol u zglobovima, eozinofilija itd.; – kada se daje penicilin, javljaju se kod 5 do 10% pacijenata. Najopasnija komplikacija je anafilaktički šok, koji ima stopu smrtnosti i do 10%.
Anafilaktički šok karakteriše strah od predstojeće smrti, osećaj toplote u celom telu, gubitak svesti, bleda koža, hladan lepljivi znoj, zašiljene crte lica, često plitko disanje, niski puls, nizak krvni pritisak.
Tretman: 1) unesite epinefrin 0,5 ml 0,1% rastvora u mesto ubrizgavanja leka; 2) epinefrin 0,5 ml 0,1% rastvora intravenozno ili intramuskularno; 3) prednizolon 60–90 mg ili deksametazon 4–8 mg intravenozno ili intramuskularno; 4) hloropiramin ili difenhidramin 1 ml 1% rastvora intramuskularno, 5) kalcijum glukonat 10 ml 10% rastvora intramuskularno, ako je disanje otežano - aminofilin 10 ml 2,4% rastvora intravenozno polako.
Kontraindikacije za upotrebu lijekova iz grupe penicilina:
netolerancija na benzilpenicilin, njegove pripravke dugog djelovanja i polusintetske derivate;
Penicilinske pripravke dugog djelovanja treba s oprezom propisivati ​​pacijentima s teškom hipertenzijom, koji su u prošlosti pretrpjeli infarkt miokarda, s bolestima endokrinih žlijezda, s akutnim gastrointestinalnim oboljenjima, aktivnom tuberkulozom i oboljenjima hematopoetskog sistema.
Posebne situacije.
Liječenje trudnica.
Trenutno, zbog dostupnosti efikasnih i kratkotrajnih metoda liječenja, otkrivanje sifilisa nije medicinska indikacija za prekid trudnoće. Odluku o nastavku ili prekidu trudnoće donosi žena. Uloga lekara je da obezbedi pravovremeno adekvatan tretman (treba započeti pre 32. nedelje trudnoće i sprovoditi penicilinom srednjeg trajanja, natrijum penicilinom, polusintetičkim penicilinima ili ceftriaksonom) i pružiti psihološku podršku trudnici.
Specifično liječenje trudnica, bez obzira na gestacijsku dob, provodi se benzilpenicilin natrijum kristalnom soli ili lijekovima „srednjeg” trajanja (benzilpenicilin novokain sol) na isti način kao i liječenje netrudnica, prema jednoj od predloženih metoda. u ovim preporukama, u skladu sa postavljenom dijagnozom.
Preventivno liječenje se provodi počevši od 20. sedmice trudnoće, ali ako se specifično liječenje započne kasno, provodi se odmah nakon njega. Lijekovi, pojedinačne doze i učestalost primjene odgovaraju onima za specifično liječenje. Trajanje preventivne terapije je 10 dana, a ukoliko postoje podaci o neadekvatnosti specifičnog lečenja, preventivno lečenje treba da traje 20 dana (kao dodatno).
Kada se trudnici dijagnosticira „kasni sifilis ili sifilis nespecificiran kao rani ili kasni“, drugi kurs specifičnog liječenja, koji se obično provodi u 20 ili više sedmica trudnoće, treba smatrati preventivnim liječenjem. U slučajevima kada je u potpunosti sprovedeno adekvatno specifično i preventivno lečenje, porođaj se može izvesti u opštem porodilištu na opštoj osnovi. Dijete rođeno bez znakova kongenitalnog sifilisa od žene koja je primila punu specifičnu i preventivnu terapiju ne treba liječenje.
Liječenje djece.
Specifičan tretman djece sa ranim kongenitalnim sifilisom:
benzilpenicilin natrijeva sol kristalna:
Djeca mlađa od 1 mjeseca - 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 4 injekcije (svakih 6 sati), intramuskularno;
Djeca od 1 do 6 mjeseci - 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 6 injekcija (svaka 4 sata), intramuskularno;
Djeca od 6 do 12 mjeseci - 75 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno intramuskularno;
Djeca starija od 1 godine - 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno intramuskularno.
– u roku od 28 dana – za manifestni rani kongenitalni sifilis, uključujući oštećenje centralnog nervnog sistema, potvrđeno pozitivnim serološkim reakcijama likvora, i 20 dana – za latentni rani kongenitalni sifilis. Ako majka odbije da uradi lumbalnu punkciju svom djetetu, tok liječenja latentnog ranog kongenitalnog sifilisa također bi trebao biti 28 dana. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+).
Or.
– benzilpenicilin novokain sol 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 injekcije (svakih 12 sati) intramuskularno 28 dana za manifestni rani kongenitalni sifilis i 20 dana za latentni rani kongenitalni sifilis. Ako majka odbije da uradi lumbalnu punkciju svom djetetu, tok liječenja latentnog ranog kongenitalnog sifilisa također bi trebao biti 28 dana. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+).
Kada se ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin, koriste se rezervni lijekovi:
- ceftriakson se propisuje djeci u prva dva mjeseca života u dozi od 50 mg po kg tjelesne težine dnevno u 2 primjene, djeci od 2 mjeseca do 2 godine - u dozi od 80 mg po kg tjelesne težine dnevno u 2 uprave. Trajanje liječenja je 28 dana za manifestni rani kongenitalni sifilis (uključujući one sa oštećenjem centralnog nervnog sistema) i 20 dana za latentni rani kongenitalni sifilis. Ako majka odbije da uradi lumbalnu punkciju svom djetetu, tok liječenja latentnog ranog kongenitalnog sifilisa također bi trebao biti 28 dana.
Or.
ampicilin 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine 2 puta dnevno od 1 do 8 dana života, 3 puta dnevno - od 9 do 30 dana života, 4 puta dnevno - nakon 1 mjeseca života. Trajanje liječenja je 28 dana za manifestni rani kongenitalni sifilis (uključujući one sa oštećenjem centralnog nervnog sistema) i 20 dana za latentni rani kongenitalni sifilis. Ako majka odbije da uradi lumbalnu punkciju svom djetetu, tok liječenja latentnog ranog kongenitalnog sifilisa također bi trebao biti 28 dana. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3).
Specifično liječenje djece sa kasnim kongenitalnim sifilisom:
benzilpenicilin natrijeva kristalna sol 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 6 injekcija (svaka 4 sata) intramuskularno 28 dana; nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilin kristalnom natrijum soli u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana. Jačina nivoa preporuke D (nivo dokaza 2+) .
Or.
benzilpenicilin novokain sol 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno, podijeljeno u 2 injekcije (svakih 12 sati) intramuskularno 28 dana; nakon 2 tjedna - drugi ciklus liječenja benzilpenicilinom s novokain soli u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3)
Kada ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin:
Ceftriakson za djecu od 2 do 12 godina propisuje se u dozi od 80 mg po kg tjelesne težine dnevno u dvije doze, za djecu stariju od 12 godina - u dozi od 1-2 g dnevno. Za manifestni ili latentni kasni kongenitalni sifilis, trajanje prvog ciklusa liječenja je 28 dana; nakon 2 tjedna provodi se drugi ciklus liječenja ceftriaksonom u sličnoj dozi u trajanju od 14 dana. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3).
Specifično liječenje stečenog sifilisa kod djece provodi se prema metodi liječenja odraslih u skladu s dijagnozom, na osnovu dobno specifičnih doza antibakterijskih lijekova, uzimajući u obzir činjenicu da su domaći penicilini kontraindicirani za djecu mlađu od 2 godine. i tetraciklini za djecu mlađu od 8 godina. Proračun penicilinskih preparata za liječenje djece vrši se u skladu s tjelesnom težinom djeteta: u dobi do 6 mjeseci, natrijumova sol penicilina se koristi u količini od 100 hiljada jedinica po kg tjelesne težine po dan, u dobi od preko 6 mjeseci - po stopi od 75 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno i u dobi od 1 godine - po stopi od 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine dnevno.
Dnevna doza novokainske soli penicilina i jedna doza durantnih lijekova koriste se u količini od 50 hiljada jedinica po kg tjelesne težine.
Dnevna doza je podijeljena na 6 jednakih pojedinačnih doza za penicilin rastvorljiv u vodi i u dvije doze za njegovu novokainsku sol.
Uzimajući u obzir anatomske i fiziološke karakteristike urinarnog sistema novorođenčadi i djece u prvom mjesecu života, dozvoljeno je smanjiti učestalost primjene penicilina na 4 puta dnevno. Kako bi se izbjegla toksična reakcija zbog masovne smrti Treponema pallidum nakon prvih injekcija penicilina (pogoršanje reakcije Herxheimer-Yarish-Lukashevich), prvog dana liječenja, pojedinačna doza penicilina ne smije prelaziti 5000 jedinica po injekciji. . Nakon svake injekcije prvog dana neophodna je kontrolna termometrija i praćenje somatskog stanja djeteta.
Preventivno liječenje je indicirano za svu djecu mlađu od 3 godine. Za stariju djecu, pitanje liječenja odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir oblik sifilisa u kontaktnoj odrasloj osobi, lokaciju osipa i stupanj kontakta djeteta s pacijentom.
Provodi se prema metodi preventivnog liječenja odraslih, na osnovu starosnih doza antibakterijskih lijekova.
Preventivno liječenje je indicirano za novorođenčad rođenu bez manifestacija sifilisa od neliječene ili neadekvatno liječene majke u trudnoći (specifično liječenje započeto nakon 32 sedmice trudnoće, uz kršenje ili promjenu odobrenog režima liječenja), kao i novorođenčad čija majka, ako je indicirana , tokom trudnoće nije primala preventivno liječenje.
Lijekovi, pojedinačne doze i učestalost primjene odgovaraju onima za specifično liječenje.
Trajanje terapije za novorođenčad čija majka, po indikacijama u trudnoći, nije primila preventivno liječenje ili je primila neadekvatan tretman je 14 dana, novorođenčad rođenu bez manifestacija sifilisa od neliječene majke - 28 dana.
Djeca rođena od majki koje su primale adekvatan specifičan tretman prije trudnoće i preventivno liječenje tijekom trudnoće, koje u vrijeme porođaja i dalje imaju pozitivne netreponemske testove sa uporno niskim titarima (BCT)< 1:2, РПР лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери.
Adekvatnim tretmanom majke treba smatrati dokumentovanu terapiju koja se sprovodi u medicinskoj ustanovi u skladu sa kliničkim oblikom i trajanjem sifilisa, uz striktno poštovanje jednokratnih i kursnih doza i učestalosti primene antibakterijskih lekova.
Liječenje sifilisa u slučajevima netolerancije na lijekove penicilina.
Kada se ukazuje na prisutnost alergijskih reakcija na penicilin, koriste se rezervni lijekovi:
ceftriakson.
za preventivno liječenje - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno svaki dan 5 dana.
za liječenje primarnog sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno 14 dana.
za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno tijekom 28 dana.
za liječenje kasnog latentnog, nespecificiranog i tercijalnog sifilisa - 1,0 g 1 put dnevno intramuskularno 28 dana i nakon 2 tjedna drugi kurs lijeka u sličnoj dozi 14 dana;
za liječenje ranog neurosifilisa - 2,0 g 1 put dnevno intramuskularno tijekom 20 dana, u teškim slučajevima (sifilitički meningoencefalitis, akutni generalizirani meningitis) moguća je intravenska primjena lijeka i povećanje dnevne doze na 4 g.
Za liječenje kasnog neurosifilisa provode se dva ciklusa liječenja prema sličnoj shemi s intervalom između kurseva od 2 tjedna.
Jačina nivoa preporuke C (nivo dokaza 2+).
Režimi liječenja sifilisa ceftriaksonom su razvijeni na osnovu studija farmakokinetike originalnog ceftriaksona. Nije bilo studija koje bi ispitivale efikasnost većine generičkih preparata ceftriaksona. Ne postoje podaci o ekvivalentnosti (farmaceutskoj, farmakokinetičkoj, terapijskoj) generičkog lijeka ceftriaksona i originalnog lijeka, bez proučavanja kojeg je neprihvatljivo zamijeniti jedan lijek drugim.
Or.
doksiciklin 0,1 g 2 puta dnevno oralno 10 dana za preventivno liječenje; 0,1 g 2 puta dnevno oralno tokom 20 dana – za liječenje primarnog sifilisa; 0,1 g 2 puta dnevno oralno tokom 28 dana - za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa. Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Or.
eritromicin 0,5 g 4 puta dnevno oralno 10 dana za preventivno liječenje; 0,5 g 4 puta dnevno oralno tokom 20 dana za liječenje primarnog sifilisa; 0,5 g 4 puta dnevno oralno tokom 28 dana za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3)
Or.
oksacilin ili ampicilin 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno 10 dana za preventivno liječenje; 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno tokom 20 dana - za liječenje primarnog sifilisa; 1 milion jedinica 4 puta dnevno (svakih 6 sati) intramuskularno tokom 28 dana za liječenje sekundarnog i ranog latentnog sifilisa. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3)
Za trudnice s intolerancijom na penicilin (uključujući polusintetski) i ceftriakson, zbog kontraindikacije na tetraciklinske lijekove, preporučuje se prepisivanje eritromicina. Međutim, beba se mora liječiti penicilinom nakon rođenja jer eritromicin ne prolazi kroz placentu.
Liječenje pacijenata sa sifilisom uz istovremenu HIV infekciju.
Ukoliko se kod bolesnika sa sifilisom otkriju antitela na HIV, on se upućuje na dalji pregled, lečenje i stalno praćenje u regionalni Centar za prevenciju i kontrolu AIDS-a sa odgovarajućim preporukama za lečenje sifilisa.
Liječenje sifilisa, kao i naknadno praćenje osoba zaraženih HIV-om, provodi se u skladu sa istim algoritmima i metodama koje su usvojene za HIV negativne pacijente. Studije na velikim grupama pacijenata nisu otkrile statistički značajne razlike u odgovoru na terapiju antibioticima u zavisnosti od HIV statusa.
Poželjno je koristiti lijekove srednjeg trajanja i natrijevu sol benzilpenicilina. Postoji vrlo malo podataka o efikasnosti terapije druge linije i rezervnih antibiotika. Ograničeni podaci ukazuju na efikasnost ceftriaksona primijenjenog intravenozno u dozi od 1-2 g/dan tokom 10-14 dana u liječenju neurosifilisa kod pacijenata zaraženih HIV-om s intolerancijom na penicilin.
Klinički i serološki monitoring nakon liječenja HIV pozitivnih pacijenata treba biti posebno pažljiv.
Liječenje bolesnika sa sifilisom s popratnim spolno prenosivim infekcijama.
Ako se kod pacijenta sa sifilisom otkriju urogenitalne infekcije, njihovo liječenje se provodi paralelno s liječenjem sifilisa.
Zahtjev za rezultate liječenja (serološki kriterij za efikasnost terapije sifilisa): negacija nespecifičnih seroloških reakcija - RMP (RPR, VDRL) - ili smanjenje titra antitijela za 4 ili više puta (za 2 razrjeđenja seruma) u roku od 12 mjeseci nakon završetak specifične terapije ranih oblika sifilisa. Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 4).
Negativnost RIF, ELISA i RPGA je izuzetno rijetka. Postojanost pozitivnih RIF, ELISA i RPHA sa negativnim netreponemskim testovima kod osobe koja je imala sifilis ne smatra se neuspjehom terapije. Kod adekvatno liječenih pacijenata sa sifilisom može doći do RIBT negativnosti, ali to se obično događa ne prije 2-3 godine nakon završetka terapije.
Kriterijumi za efikasnost lečenja neurosifilisa su:
normalizacija pleocitoze u roku od 6 mjeseci i nivoa proteina unutar 1,5-2 godine nakon završetka liječenja;
nestanak antitijela iz seruma, utvrđen RPM i RPR testovima, unutar 6-12 mjeseci nakon završetka terapije. Ponekad se proizvodnja ovih antitijela može nastaviti više od godinu dana, tada je važno uzeti u obzir dinamiku smanjenja titara;
izostanak novih neuroloških simptoma i povećanje postojećih neuroloških simptoma.
Kriterijumi za neuspjeh liječenja sifilisa:
Postojanost ili ponovna pojava kliničkih manifestacija (klinički relaps).
Trajni porast od 4 puta ili više u odnosu na početne vrijednosti titra nespecifičnih seroloških reakcija.
Ponovljena pozitivnost netreponemskih testova nakon perioda privremene negativnosti u odsustvu dokaza reinfekcije (serološki relaps).
Trajna perzistencija pozitivnih netreponemskih testova bez tendencije smanjenja titra antitijela unutar 12 mjeseci nakon završetka specifične terapije za rane oblike sifilisa (serološka rezistencija).
Ako se u roku od 12 mjeseci nakon završetka specifične terapije za rane oblike sifilisa, pozitivnost netreponemskih testova i/ili titar antitijela postepeno smanji (za najmanje 4 puta), ali se ne primijeti potpuna negativnost, odgođena negativnost navedene su netreponemske serološke reakcije. Kliničko i serološko praćenje takvih bolesnika produžava se na 2 godine, nakon čega se odlučuje o uputnosti propisivanja dodatnog liječenja.
Taktike u nedostatku efekta liječenja:
isključenje ponovne infekcije;
propisivanje dodatnog tretmana.
Reinfekcija. Kod sifilisa se razvija infektivni (nesterilni) imunitet uzrokovan prisustvom Tr pallidum u tijelu i nestaje ubrzo nakon njegovog eliminacije kao rezultat liječenja. S tim u vezi, nakon mikrobiološkog izlječenja sifilisa moguća je ponovna infekcija - reinfekcija. Dijagnoza reinfekcije zasniva se na nizu kriterija, od kojih su prva četiri obavezna:
činjenica primarne bolesti je potvrđena medicinskom dokumentacijom;
primarna bolest je u potpunosti izliječena, što je potvrđeno medicinskom dokumentacijom;
tokom primarnog tretmana, osip (ako ih ima) blagovremeno se povuče;
u roku od 12 mjeseci nakon završetka liječenja primarne bolesti, zabilježeno je najmanje četverostruko smanjenje titara, smanjenje pozitivnosti ili negativnosti netreponemskih testova (BC ili njegovi analozi);
nakon ponovnog pojavljivanja sifilitičnog osipa (ako ih ima), mikroskopijom u tamnom polju otkrivena je Treponema pallidum u njihovom iscjetku;
postoji ponovna pozitivnost prethodno negativnih NTT-a ili ne manje od četiri puta povećanje njihovog titra u odnosu na početni;
Identifikovan je novi izvor infekcije za koji je dokazano da ima rani oblik sifilisa.
Dodatni tretman.
Dodatni tretman se propisuje u sledećim slučajevima:
ako godinu dana nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nije došlo do četverostrukog smanjenja titra RMP/RPR;
ako 1,5 godina nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nema trenda daljeg smanjenja titara/stepena pozitivnosti RMP/RPR;
ako 2 godine nakon potpunog liječenja ranih oblika sifilisa nije došlo do potpune negativnosti RMP/RPR;
ako 6 mjeseci nakon potpunog liječenja ranog kongenitalnog sifilisa nije došlo do 4-strukog smanjenja titra RMP/RPR;
u slučaju kliničkog ili serološkog relapsa.
Prije dodatnog liječenja, ponovni pregled pacijenata od strane ljekara specijalista (dermatovenerolog, oftalmolog, neurolog, terapeut, otorinolaringolog), pregled likvora, čak iu odsustvu kliničkih neuroloških simptoma, ehokardiografija (Eho-CG) i elektrokardiografija (EKG) i klinički serološki pregled genitalnog partnera. Ukoliko se otkrije specifična patologija nervnog sistema i unutrašnjih organa, postavlja se dijagnoza neuro- ili visceralnog sifilisa i sprovodi se odgovarajući specifični tretman prema metodama ovih oblika.
U nedostatku specifične patologije nervnog sistema i unutrašnjih organa, dodatno liječenje se obično provodi jednom sa sljedećim lijekovima:
benzilpenicilin natrijum kristalna so 1 milion jedinica 6 puta dnevno (svaka 4 sata) intramuskularno tokom 28 dana. Nivo snage preporuke C (nivo dokaza 2+).
Or.
benzilpenicilin natrijum kristalna so 12 miliona jedinica 2 puta dnevno intravenozno tokom 14 dana. Zbog potrebe održavanja treponemocidne koncentracije penicilina najmanje 4 sedmice, na kraju terapije treba izvršiti 3 injekcije bicilina-1 u dozi od 2,4 miliona jedinica intramuskularno jednom svakih 5 dana. Jačina nivoa preporuke B (nivo dokaza 1+).
Or.
ceftriakson 1,0 g 2 puta dnevno intramuskularno 20 dana. Jačina preporuke: D (nivo dokaza: 3)
Dodatni tretman kod djece provodi se prema metodi liječenja odraslih prema starosnim dozama antibakterijskih lijekova.
Indikacije za dodatni tijek terapije nakon liječenja neurosifilisa:
broj ćelija se ne vraća u normalu u roku od 6 mjeseci ili se, nakon što se vrati u normalu, ponovo povećava;
u roku od 1 godine nema smanjenja pozitivnosti RMP/RPR u likvoru;
u roku od 2 godine nema značajnog smanjenja sadržaja proteina u likvoru.
Dodatno liječenje u ovom slučaju provodi se prema metodama liječenja neurosifilisa.
Nivoi proteina u likvoru se mijenjaju sporije od citoze i seroloških testova, a ponekad je potrebno i do 2 godine da se normalizira. Postojanost povišenog, ali opadajućeg nivoa proteina sa normalnim nivoom citoze i negativnim rezultatima seroloških testova nije indikacija za dodatni kurs terapije.
Održavanje kontakt osoba.
Osobama koje su imale seksualni ili bliski kontakt u domaćinstvu sa oboljelima od ranih oblika sifilisa, za koje nije prošlo više od 2 mjeseca od kontakta, preporučuje se preventivno liječenje jednom od navedenih metoda.
Osobe kod kojih je prošlo 2 do 4 mjeseca od kontakta sa oboljelim od ranog sifilisa podvrgavaju se dvostrukom kliničkom i serološkom pregledu u razmaku od 2 mjeseca; ako je prošlo više od 4 mjeseca od kontakta, provodi se jednokratni klinički i serološki pregled.
Preventivno liječenje primatelja koji je dobio transfuziju krvi od bolesnika sa sifilisom provodi se prema jednoj od metoda preporučenih za liječenje primarnog sifilisa, ako od transfuzije nije prošlo više od 3 mjeseca; ako je ovaj period bio od 3 do 6 mjeseci, tada se primatelj podvrgava kliničkoj i serološkoj kontroli dva puta u razmaku od 2 mjeseca; Ako je od transfuzije krvi prošlo više od 6 mjeseci, vrši se jednokratni klinički i serološki pregled.

3.2 Hirurško liječenje.

U rijetkim slučajevima indicirano je kirurško liječenje kompliciranih oblika kasnog kardiovaskularnog sifilisa (aneurizma aorte, aortna insuficijencija).

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Rani latentni sifilis (A51.5)

Dermatovenerologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za pitanja razvoja zdravstva
br. 18 Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan od 19.09.2013


sifilis- zarazna bolest uzrokovana Treponema pallidum, prenosi se pretežno spolnim putem, s kroničnim progresivnim, relapsirajućim tokom i karakterističnom periodičnošću kliničkih simptoma, koja može zahvatiti sve organe i sisteme.

Rano latentni sifilis- riječ je o vrsti sifilisa koja ima latentni tok od trenutka infekcije, bez kliničkih znakova bolesti, sa pozitivnim serološkim reakcijama u trajanju infekcije do 2 godine.

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Rano latentni sifilis
Šifra protokola : T

ICD X kod(ovi)
A51.5 Rani latentni sifilis

Datum izrade protokola: april 2012

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
INN - međunarodno nezaštićeno ime
ELISA - enzimski imunotest
PCR - lančana reakcija polimeraze
DIF - direktna imunofluorescencija
RIBT - Treponema pallidum reakcija imobilizacije
RMP - reakcija mikroprecipitacije
RPHA - reakcija pasivne hemaglutinacije
KSR - kompleks seroloških reakcija
RW - Wassermanova reakcija
Ml - mililitar
Mg - miligram

Kategorija pacijenata: odrasli (rjeđe djeca)
Latentni sifilis se dijagnosticira kao period nakon infekcije Treponema pallidum, po prisustvu pozitivnih seroreakcija, ali bez vanjskih, visceralnih i neuroloških manifestacija. Rani latentni sifilis (lues latens recens) dijagnosticira se ako su tokom prethodne godine pacijenti: a) imali dokumentovanu serokonverziju, b) su identifikovani simptomi i znaci primarnog ili sekundarnog sifilisa, c) su potvrđeni seksualni kontakti sa partnerima koji imaju primarne, sekundarni ili latentni sifilis.

Korisnik protokola: dermatovenerolog u ambulanti za kožu i vene.

Klasifikacija


Klinička klasifikacija

Za registraciju i evidentiranje pacijenata sa sifilisom usvojena je sljedeća klasifikacija:
1. Primarni seronegativan sifilis
2. Primarni seropozitivni sifilis
3. Primarni skriveni sifilis. Grupa primarnog latentnog sifilisa uključuje bolesnike koji su započeli liječenje u primarnom periodu bolesti u nedostatku daljnjih kliničkih manifestacija bolesti.
4. Sekundarni svježi sifilis
5. Sekundarni rekurentni sifilis
6. Sekundarni latentni sifilis. U ovu grupu spadaju bolesnici koji su započeli liječenje u sekundarnom svježem ili relapsnom periodu i u ovom trenutku nemaju kliničke manifestacije bolesti.
7. Tercijarni aktivni sifilis
8. Tercijarni latentni sifilis. U ovu grupu spadaju pacijenti koji nemaju kliničke manifestacije sifilisa, ali su u prošlosti imali aktivne manifestacije tercijarnog perioda.

Latentni sifilis (rani i kasni): u ovu grupu spadaju pacijenti koji su započeli liječenje u prethodno nepoznatom periodu bolesti.

Rani kongenitalni sifilis:
- kongenitalni sifilis dojenčadi (do 1 godine) i ranog djetinjstva (od 1 godine do 4 godine) starosti;
- kasni kongenitalni sifilis;
- latentni kongenitalni sifilis;
- visceralni sifilis (što ukazuje na zahvaćeni organ);
- sifilis nervnog sistema;
- tabes dorsalis;
- progresivna paraliza.

Dijagnostika


II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke mjere (obavezne, 100% vjerovatnoća):
1. Opći test krvi u dinamici liječenja.
2. Opća analiza urina u dinamici liječenja.
3. Netreponemski - MRP sa kardiolipin antigenom ili njegovim modifikacijama: RW, VDRL, sifilis AgCL i dr.
4. Treponem - jedan sa liste - ELISA, RIF (FTA), RPHA (MHA-tp), RIT, PCR.

Dodatne dijagnostičke mjere (vjerovatnoća manja od 100%):
1. HIV.
2. Mikroskopija brisa iz uretre, cervikalnog kanala, rektuma.
3. Konsultacije sa neurologom.

Pregledi koje je potrebno obaviti prije planirane hospitalizacije (minimalna lista):
1. Opšti test krvi
2. Opšti test urina
3. Biohemijske analize krvi: AST, ALT, glukoza, total. bilirubin.

Dijagnostički kriterijumi
Podaci historije: uzimanje antibiotika i drugih antibakterijskih lijekova, transfuzije krvi i sl. u posljednje 2 godine, prisutnost u prošlosti eruptivnih elemenata-erozija, čireva, najčešće nakon spolnog odnosa.

Pregled:
Mogu postojati sekundarni rezidualni elementi - ožiljci, mrlje, uvećani regionalni limfni čvorovi.

Laboratorijsko istraživanje: pozitivni rezultati seroloških testova - netreponemski (reakcija mikroprecipitacije sa kardiolipinskim antigenom ili njegovom modifikacijom: RW, VDRL, sifilis AgCL i drugi) i treponemski (RW, ELISA, FTA, MHA-tp, RIT, PCR).

Instrumentalne studije: punkcija cerebrospinalne tečnosti

Indikacije za konsultacije sa specijalistima(u prisustvu prateće patologije):
- terapeut;
- neurolog;
- oftalmolog;
- otorinolaringolog.

Diferencijalna dijagnoza


Diferencijalna dijagnoza

Razlikovanje ranog latentnog sifilisa od kasnog i nespecificiranog vrlo je važan zadatak, od čijeg pravilnog rješavanja zavisi kompletnost protuepidemijskih mjera i korisnost pruženog liječenja.
Postavljanje ispravne dijagnoze olakšano je analizom mnogih pokazatelja. To uključuje podatke iz anamneze, serološki pregled, prisustvo ili odsustvo aktivnih manifestacija sifilisa u prošlosti, prisustvo ili odsustvo Herxheimer-Jarisch reakcije nakon početka terapije antibioticima, dinamiku seroloških reakcija, rezultate pregleda seksualni partneri i bliski kontakti u domaćinstvu.
Latentni kasni sifilis (syphilis latens tarda) je epidemiološki manje opasan od ranih oblika, jer se aktiviranjem procesa manifestuje ili oštećenjem unutrašnjih organa i nervnog sistema, ili (sa osipom na koži) pojavom niskoinfektivnih tercijarni sifilidi - tuberkuli i gume.
Latentni rani sifilis također treba razlikovati od bioloških lažno pozitivnih seroloških reakcija na sifilis, koje se javljaju u sljedećim stanjima: trudnoća, autoimune bolesti, HIV infekcija, bolest jetre itd.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman


Ciljevi tretmana: eliminaciju patogena iz organizma.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova: način rada 2, zajednički stol

Tretman lijekovima
Specifično liječenje provodi se u cilju mikrobiološkog izlječenja bolesnika, stvaranjem treponemocidne koncentracije antimikrobnog lijeka u krvi i tkivima. Mogu se koristiti i drugi lijekovi iz ovih grupa i lijekovi nove generacije.

Napomena: U ovom protokolu se koriste sljedeće razine preporuka i nivoi dokaza
A - uvjerljivi dokazi o prednostima preporuke (80-100%);
B - zadovoljavajući dokaz o prednostima preporuka (60-80%);
C - slab dokaz o prednostima preporuka (oko 50%);
D - zadovoljavajući dokaz o prednostima preporuka (20-30%);
E - uvjerljivi dokazi beskorisnosti preporuka (< 10%).

Spisak esencijalnih lekova(obavezno, 100% vjerovatnoća) - lijekovi izbora.

Pharmacological
grupa 		INN lijeka Obrazac za oslobađanje Doziranje Učestalost primjene Bilješka
Antibakterijski lijekovi
 benzilpenicilin (kristalna natrijumova so, so novokaina)
(nivo dokaza - B)
 boca 1 milion jedinica
 4 puta dnevno u trajanju od 14 (Evropske smjernice) dana;
4 puta dnevno tokom 20 dana (ruski priručnik)
 Droge po izboru.
Penicilin topiv u vodi i njegovi rani derivati ​​odobreni su za liječenje sifilisa bez ikakvih dvostruko slijepih, placebom kontroliranih studija koje su sada potrebne. Istovremeno, u literaturi postoje podaci nekih RKS.
boca 600 hiljada jedinica 2 puta dnevno u trajanju od 14 (Evropske smjernice) dana;
2 puta dnevno tokom 20 dana (ruski priručnik)
Mješavina benzatin benzilpenicilina, benzilpenicilin natrijum (ili kalijum) soli i benzilpenicilin novokain soli.

boca 600 hiljada jedinica primjenjuje se u dozi od 1,8 miliona jedinica 2 puta sedmično u toku kursa od 10 injekcija

Ceftriakson (nivo dokaza - D) boca 0,5-1,0 500 mg 1 put dnevno tokom 10 dana (Evropske smjernice)
1000 mg 1 put dnevno tokom 20 dana (ruski priručnik) 		Ako ste netolerantni na penicilin, koristite alternativne lijekove. U skladu s medicinom zasnovanom na dokazima, doksiciklin je trenutno preferirani alternativni lijek.
Doksiciklin (nivo dokaza: C) kapsule 0,1 g. 2 puta dnevno 14 dana (Evropske smjernice)
2 puta dnevno 30 dana (ruski priručnik)
Eritromicin pilule 500 mg 4 puta dnevno 14 dana (Evropske smjernice)
4 puta dnevno tokom 30 dana (ruski priručnik)
Azitromicin kapsule, tablete 250, 500 mg. 500 mg 1 put dnevno 10-15 dana (Evropske smjernice)


Spisak dodatnih lekova(vjerovatnoća manja od 100%)

Pharmacological
grupa 		INN lijeka Obrazac za oslobađanje Doziranje Učestalost primjene Bilješka
imunomodulatori* Interferon alfa-2b
 3 miliona ampule Jednom u 3 dana br. 5 U slučaju otkrivenih poremećaja imunološkog statusa. U cilju normalizacije imuniteta
Levamisole 150 mg pilule 3 puta dnevno br. 14
Natrijum oksodihidroakridinil acetat pilule
ampule 		125 mg

1,0/250 mg

 		2 tablete 5 puta dnevno br.5
1 ampula 4 puta dnevno br.5
Interferon alfa supozitorije 500 jedinica,
1,500,000 jedinica 		1-2 puta dnevno br.10
Tečni ekstrakt (1:1) iz trave štuke i mljevene trske kontejner s kapaljkom 25 ml, 30 ml, 50 ml Pojedinačno prema šemi.
Proizvodi za sistemsku enzimsku terapiju* Hijaluronidaza ampule 64 jedinice Jednom dnevno tokom 10 dana
Biogeni stimulansi* PHYBS ampule 1,0 ml Jednom dnevno tokom 10 dana Prema indikacijama - za stimulaciju djelovanja na metaboličke i regeneracijske procese
probiotici* Lebenin prah kapsule 3 puta dnevno 21 dan Za prevenciju disbioze zbog dugih kurseva antibiotske terapije
Antikandidati* Flukonazol kapsule 50 mg 2 puta dnevno 7-14 dana Za prevenciju kandidijaze
vitamini* Askorbinska kiselina ampule 5% 2,0 ml Jednom dnevno 10-15 dana Za poboljšanje metaboličkih procesa
piridoksin ampule 5% 1,0 ml Jednom dnevno 10-15 dana
Tiamin ampule 5% 1,0 ml Jednom dnevno 10-15 dana
cijanokobalamin ampule 500 mcg 1,0 ml Jednom dnevno 10-15 dana


Ostali tretmani: nisu specifični

Operacija: nema potrebe

Preventivne radnje
Primarna prevencija (zdravstveno vaspitni rad sa grupama zdravih ljudi)
Sekundarna prevencija (skrining pregled određenih grupa stanovništva sa povećanim rizikom od infekcije, odnosno onih grupa kod kojih bolest dovodi do opasnih društvenih i medicinskih posljedica).

Dalje upravljanje:
1. Skrining na sifilis seksualnih partnera (kontakti)
2. Klinička i serološka kontrola: tokom prve godine svaka 3 mjeseca, zatim jednom u 6 mjeseci (javlja se uglavnom u zemljama ZND).

Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda:
1. Kriterijum za efikasnost lečenja je smanjenje titra karcinoma bešike
2. Kriteriji sigurnosti liječenja - praćenje kliničkih laboratorijskih pretraga prije i nakon liječenja (kompletna krvna slika, analiza urina)

Hospitalizacija


Indikacije za hospitalizaciju sa naznakom vrste hospitalizacije: Hospitalizaciji podležu pacijenti sa sumnjom i utvrđenom dijagnozom sifilisa, kao i pacijenti sa komplikovanim tokom ranih oblika sifilisa i trudnice (planirano).

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
    1. 1. Racionalna farmakoterapija kožnih bolesti i polno prenosivih infekcija. Vodič za praktičare, ur. AA. Kubanova. – Moskva, izdavačka kuća „Litterra“. – 2005.- str. 248-265. 2. Kožne i venerične bolesti: Vodič za doktore / Ed. Yu.K. Skripkina, V.N. Mordovtseva. – M.: Medicina, 1999. – T.2.- 878 str. 3. Kliničke preporuke. Dermatovenerologija // Ed. A. Kubanova.- M.: DEX-Press.- 2007.- P.21-35. 4. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18482937 Azitromicin vs. benzatin penicilin G za rani sifilis: meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja. Bai ZG, Yang KH, Liu YL, Tian JH, Ma B, Mi DH, Jiang L, Tan JY, Gai QY. Izvor Medicinski centar zasnovan na dokazima Univerziteta LanZhou, LanZhou, Narodna Republika Kina 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22696367 Azitromicin u odnosu na penicilin G benzatin za rani sifilis Bai ZG, Wang B , Yang K, Tian JH, Ma B, Liu Y, Jiang L, Gai QY, He X, Li Y. Centar za medicinu zasnovanu na dokazima, Fakultet osnovnih medicinskih nauka, Univerzitet Lanzhou, grad Lanzhou, Kina. 6. http: //guideline.gov/content.aspx?id=14277&search=early+syphilis Nacionalne smjernice Ujedinjenog Kraljevstva o liječenju sifilisa 2008. Kingston M, French P, Goh B, Goold P, Higgins S, Sukthankar A, Stott C, Turner A , Tyler C, Young H, Syphilis Guidelines Revision Group 2008, Clinical Effectiveness Group. UK Nacionalne smjernice o upravljanju sifilisom 2008. Int J STD AIDS 2008 Nov;19(11):729-40.7.http:/ /guideline. .gov/content.aspx?id=25580&search=early+syphilis+and+ceftriaxone Bolesti koje karakteriziraju genitalni, analni ili perianalni ulkusi U: Smjernice za liječenje seksualno prenosivih bolesti, 2010. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) . Bolesti koje karakteriziraju genitalni, analni ili perianalni ulkusi. U: Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 8. Bolesti koje karakteriziraju genitalni, analni ili perianalni ulkusi. U: Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti, 2010. Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC). Bolesti koje karakteriziraju genitalni, analni ili perianalni ulkusi. U: Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti, 2010. MMWR Recomm Rep 2010 Dec 17;59(RR-12):18-39. 9.http://guideline.gov/content.aspx?id=25580&search=latent+syphilis+and+benzylpenicillin+sodium+salt.

Informacije


III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Lista programera.
1. Eshimov A.E. - Ph.D. Direktor Istraživačkog instituta za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
2. Abilkasimova G.E. - Ph.D. Glavni liječnik Istraživačkog dermatovenerološkog instituta Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
3. Ashueva Z.I. - Istraživač u Istraživačkom institutu za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
4. Dzhulfaeva M.G. - viši istraživač u Istraživačkom institutu za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
5. Dorofeeva I.Sh. - Istraživač u Istraživačkom institutu za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
6. Kuzieva G.D. - Istraživač u Istraživačkom institutu za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
7. Abdrashitov Sh.G. - doktor medicinskih nauka viši istraživač na Istraživačkom institutu za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
8. Berezovskaya I.S. - šef Odsjeka za dermatologiju Istraživačkog instituta za dermatovenerologiju Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
9. Baev A.I. - Ph.D. Zamjenik direktora za nauku, Istraživački institut za dermatovenerologiju, Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan

Recenzenti:
1. G.R. Batpenova - doktor medicinskih nauka, glavni slobodni dermatovenerolog Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, šef odjela za dermatovenerologiju JSC "MUA"
2. Zh.A. Orazimbetova - doktor medicinskih nauka, gl. kurs na Kazahstansko-ruskom medicinskom univerzitetu,
3. S.M. Nuruševa - doktor medicinskih nauka, gl. Odsjek Kazahstanskog nacionalnog medicinskog univerziteta nazvan po. S.D. Asfendiyarova

Sukob interesa: br

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokole treba ažurirati kako prijedlozi budu primljeni od korisnika protokola i novi lijekovi budu registrovani u Republici Kazahstan.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.


Slični članci