Fiziologija boli

U užem smislu riječi, bol je neugodan osjećaj koji nastaje pod djelovanjem superjakih podražaja koji uzrokuju strukturne i funkcionalne poremećaje u tijelu. Razlika između bola i drugih osjeta je u tome što ne obavještava mozak o kvaliteti stimulusa, već ukazuje da je stimulans štetan. Još jedna karakteristika senzornog sistema bola je njegova najsloženija i najmoćnija eferentna kontrola.

Analizator bola pokreće nekoliko programa u centralnom nervnom sistemu za odgovor tela na bol. Dakle, bol ima nekoliko komponenti. Senzorna komponenta bola karakterizira ga kao neugodan, bolan osjećaj; afektivna komponenta – kao jaka negativna emocija; motivaciona komponenta – kao negativna biološka potreba koja pokreće ponašanje organizma u cilju oporavka. Motoričku komponentu boli predstavljaju različite motoričke reakcije: od bezuvjetnih fleksijnih refleksa do motoričkih programa ponašanja protiv bola. Vegetativna komponenta karakterizira disfunkciju unutrašnjih organa i metabolizma kod kronične boli. Kognitivna komponenta povezana je sa samoprocjenom boli, u kojoj bol djeluje kao patnja. Kada drugi sistemi rade, ove komponente su slabo izražene.

Biološku ulogu boli određuje nekoliko faktora. Bol djeluje kao signal o prijetnji ili oštećenju tjelesnih tkiva i upozorava ih. Bol ima kognitivnu funkciju: kroz bol osoba uči izbjegavati moguće opasnosti iz vanjskog okruženja. Emocionalna komponenta boli obavlja funkciju pojačanja u formiranju uvjetnih refleksa. Bol je faktor u mobilizaciji zaštitnih i adaptivnih reakcija tijela kada su njegova tkiva i organi oštećeni.

Postoje dvije vrste bola – somatski i visceralni. Somatski bol se deli na površinski i dubok.Površinski bol može biti rani (brzi, epikrični) i kasni (spori, protopatski).

Postoje tri teorije bola.

1. Teoriju intenziteta predložili su E. Darwin i A. Goldsteiner. Prema ovoj teoriji, bol nije specifičan osjećaj i nema svoje posebne receptore. Nastaje kada super-jaki nadražaji djeluju na receptore pet poznatih organa čula. Konvergencija i zbrajanje impulsa u leđnoj moždini i mozgu su uključeni u nastanak boli.

2. Teoriju specifičnosti je formulisao njemački fiziolog M. Frey. Prema ovoj teoriji, bol je specifičan osjećaj koji ima svoj receptorski aparat, aferentna vlakna i moždane strukture koje obrađuju informacije o bolu. Ova teorija je kasnije dobila potpuniju eksperimentalnu i kliničku potvrdu.

3. Moderna teorija bola zasniva se prvenstveno na teoriji specifičnosti. Dokazano je postojanje specifičnih receptora za bol. Istovremeno, moderna teorija bola koristi stav o ulozi centralnog zbrajanja i konvergencije u mehanizmima bola. Najveća dostignuća moderne teorije bola su razvoj mehanizama za centralnu percepciju bola i pokretanje tjelesnog sistema protiv bola.

Receptori za bol

Receptori za bol su slobodni završeci osjetljivih mijeliniziranih nervnih vlakana Aδ i nemijeliniziranih C. Nalaze se u koži, sluznicama, periostuumu, zubima, mišićima, zglobovima, unutrašnjim organima i njihovim membranama i krvnim sudovima. Ne nalaze se u nervnom tkivu mozga i kičmene moždine. Njihova najveća gustoća nalazi se na granici dentina i zubne cakline.

Razlikuju se sljedeće glavne vrste receptora boli:

1. Mehanonociceptori i mehanotermni nociceptori Aδ-vlakana reaguju na jake mehaničke i termičke podražaje, provode brzi mehanički i termički bol, brzo se prilagođavaju; nalazi se uglavnom u koži, mišićima, zglobovima, periostu; njihovi aferentni neuroni imaju mala receptivna polja.

2. Polisenzorni nociceptori C-vlakana reaguju na mehaničke, termičke i hemijske stimuluse, provode kasni, slabo lokalizovani bol i sporo se prilagođavaju; njihovi aferentni neuroni imaju velika receptivna polja.

Receptore bola stimuliraju tri vrste podražaja:

1. Mehanički iritanti koji stvaraju pritisak veći od 40 g/mm 2 pri stiskanju, istezanju, savijanju, uvrtanju.

2. Termalni iritanti mogu biti termalni (> 45 0 C) i hladni (< 15 0 С).

3. Hemijski iritansi koji se oslobađaju iz oštećenih ćelija tkiva, mastocita, trombocita (K+, H+, serotonin, acetilholin, histamin), krvne plazme (bradikinin, kalidin) i završetaka nociceptivnih neurona (supstanca P). Neki od njih pobuđuju nociceptore (K+, serotonin, histamin, bradikinin, ADP), drugi ih senzibiliziraju.

Osobine receptora za bol: receptori za bol imaju visok prag ekscitacije, što osigurava njihov odgovor samo na ekstremne podražaje. Nociceptori C-aferenata slabo se prilagođavaju dugodjelujućim stimulansima. Moguće je povećati osjetljivost receptora boli - smanjenje praga njihove iritacije ponovljenom ili produženom stimulacijom, što se naziva hiperalgezija. U ovom slučaju, nociceptori su sposobni da reaguju na stimulanse sub-pragovne veličine, kao i da se pobuđuju podražajima drugih modaliteta.

Putevi osjetljivosti na bol

Neuroni koji percipiraju bolne impulse. Od receptora boli trupa, vrata i udova, Aδ- i C-vlakna prvih senzornih neurona (njihova tijela se nalaze u kičmenim ganglijama) odlaze u sastav kičmenih nerava i ulaze kroz dorzalne korijene u kičmenu moždinu. , gdje se granaju u dorzalnim stupovima i formiraju sinaptičke veze direktno ili preko interneurona sa drugim senzornim neuronima, čiji su dugi aksoni dio spinotalamičkih trakta. Istovremeno, oni pobuđuju dvije vrste neurona: neki neuroni se aktiviraju samo bolnim podražajima, drugi - konvergentni neuroni - također su pobuđeni nebolnim podražajima. Drugi neuroni osjetljivosti na bol su pretežno dio lateralnih spinotalamičkih trakta, koji provode većinu impulsa boli. Na nivou kičmene moždine, aksoni ovih neurona pomiču se na stranu suprotnu od stimulacije; u moždanom stablu dopiru do talamusa i formiraju sinapse na neuronima njegovih jezgara. Dio impulsa boli prvih aferentnih neurona se preko interneurona prebacuje na motorne neurone mišića fleksora i sudjeluje u formiranju zaštitnih refleksa boli. U lateralnom spinotalamičnom traktu razlikuju se evolucijski mlađi neospinotalamički trakt i drevni paleospinotalamički trakt.

Neospinotalamički put provodi signale bola duž Aδ vlakana uglavnom do specifičnih senzornih (ventralnih stražnjih) jezgara talamusa, koje imaju dobru topografsku projekciju na periferiju tijela. Osim toga, mali dio impulsa ulazi u retikularnu formaciju trupa, a zatim u nespecifična jezgra talamusa. Prijenos ekscitacije na sinapsama ovog puta odvija se pomoću brzodjelujućeg transmitera glutamata. Iz specifičnih jezgara talamusa signali boli se prenose pretežno u senzorni korteks moždanih hemisfera. Ove karakteristike čine glavnu funkciju neospinotalamičkog puta - provođenje "brze" boli i percipiranje s visokim stupnjem lokalizacije.

Paleospinotalamički put provodi signale boli duž C-vlakna uglavnom do nespecifičnih jezgara talamusa direktno ili nakon prebacivanja u neuronima retikularne formacije moždanog debla. Prijenos ekscitacije na sinapsama na ovom putu odvija se sporije. Posrednik je supstanca P. Iz nespecifičnih jezgara impulsi ulaze u senzorne i druge dijelove kore velikog mozga. Mali dio impulsa također ulazi u specifična jezgra talamusa. U osnovi, vlakna ovog puta završavaju na neuronima 1) nespecifičnih jezgara talamusa; 2) retikularna formacija; 3) centralna siva materija; 4) plava mrlja; 5) hipotalamus. Paleospinotalamičnim putem se prenosi „kasni“, slabo lokalizirani bol, te se formiraju afektivne i motivacijske manifestacije osjetljivosti na bol.

Osim toga, osjetljivost na bol se djelomično provodi kroz druge uzlazne puteve: prednji spinotalamični, tanki i klinasti putevi.

Gore navedeni putevi provode i druge vrste osjetljivosti: temperaturnu i taktilnu.

Uloga kore velikog mozga u percepciji bola

Potpuna osjetilna percepcija boli od strane tijela bez sudjelovanja kore velikog mozga je nemoguća.

Primarno projekcijsko polje analizatora bola nalazi se u somatosenzornom korteksu zadnjeg centralnog girusa. Pruža percepciju „brze“ boli i identifikaciju njene lokacije na tijelu. Da bi se preciznije identificirala lokacija boli, proces nužno uključuje neurone motornog korteksa prednjeg središnjeg girusa.

Sekundarno projekcijsko polje nalazi se u somatosenzornom korteksu na granici presjeka centralnog sulkusa sa gornjim rubom temporalnog režnja. Neuroni ovog polja imaju bilateralne veze sa jezgrima talamusa, što omogućava ovom polju da selektivno filtrira bolne ekscitacije koje prolaze kroz talamus. A to, zauzvrat, omogućava da ovo polje bude uključeno u procese povezane s izvlačenjem engrama potrebnog čina ponašanja iz memorije, njegovom implementacijom u aktivnosti efektora i procjenom kvalitete postignutog korisnog rezultata. Motoričke komponente ponašanja boli formiraju se u zajedničkoj aktivnosti motornog i premotornog korteksa, bazalnih ganglija i malog mozga.

Frontalni korteks igra važnu ulogu u percepciji bola. Omogućava samoprocjenu bola (njegove kognitivne komponente) i formiranje ciljanog ponašanja boli.

Limbički sistem (cingularni girus, hipokampus, zubasti girus, amigdala kompleks temporalnog režnja) prima informacije o boli od prednjih jezgara talamusa i formira emocionalnu komponentu boli, pokreće autonomne, somatske i bihevioralne reakcije koje pružaju adaptivne reakcije na bolni stimulus.

Neke vrste bola

Postoje bolovi koji su imenovani projekcija ili phantom. Njihovo pojavljivanje zasniva se na zakonu projekcije bola: bez obzira koji dio aferentnog puta je iritiran, bol se osjeća u području receptora ovog senzornog puta. Prema savremenim podacima, u nastanak ove vrste bola uključeni su svi dijelovi senzornog sistema bola.

Postoje i tzv reflektovano bol: kada se bol osjeća ne samo u zahvaćenom organu, već iu odgovarajućem dermatomu tijela. Područja površine tijela odgovarajućeg dermatoma na kojima se javlja osjećaj bola nazivaju se Zone Zakharyin–Ged. Pojava referiranog bola nastaje zbog činjenice da se neuroni koji nose impulse bola iz receptora zahvaćenog organa i kože odgovarajućeg dermatoma konvergiraju na isti neuron spinotalamičnog trakta. Iritacija ovog neurona od receptora zahvaćenog organa u skladu sa zakonom projekcije bola dovodi do toga da se bol osjeća i u području kožnih receptora.

Antinociceptivni sistem

Sistem protiv bolova sastoji se od četiri nivoa: kičmenog, moždanog stabla, hipotalamusa i kortikalnog.

1. Spinalni nivo antinociceptivnog sistema. Njegova važna komponenta je „kontrola kapije“ kičmene moždine, čiji koncept ima sljedeće osnovne principe: prijenos nervnih impulsa boli od prvih neurona do neurona spinotalamičnog trakta (drugih neurona) u stražnjim stupovima mozga. kičmena moždina je modulirana mehanizmom spinalnih vrata - inhibitornim neuronima koji se nalaze u želatinoznoj supstanci kičmene moždine. Aksoni koji se granaju različitih senzornih puteva završavaju na ovim neuronima. Zauzvrat, neuroni želatinozne supstance vrše presinaptičku inhibiciju na mjestima prebacivanja prvog i drugog neurona boli i drugih senzornih puteva. Neki neuroni su konvergentni: neuroni na njima formiraju sinapse ne samo od receptora boli, već i od drugih receptora. Kontrola spinalnog portala regulirana je omjerom impulsa koji pristižu duž aferentnih vlakana velikog promjera (nebolna osjetljivost) i malog promjera (osjetljivost na bol). Intenzivan protok impulsa duž vlakana velikog promjera ograničava prijenos signala boli do neurona spinotalamičkih puteva (zatvara "kapija"). Naprotiv, intenzivan protok impulsa bola duž prvog aferentnog neurona, inhibirajući inhibitorne interneurone, olakšava prijenos signala boli do neurona spinotalamičkih puteva (otvara „kapija“). Mehanizam kičmenih vrata je pod stalnim uticajem nervnih impulsa iz struktura moždanog stabla, koji se prenose silaznim putevima do neurona substantia gelatinosa i neurona spinotalamičnog trakta.

2. Nivo moždanog stabla antinociceptivnog sistema. Matične strukture analgetičkog sistema uključuju, prvo, centralnu sivu tvar i jezgra raphe, koje čine jedan funkcionalni blok, i drugo, jezgra magnocelularnih i paragiantnih ćelija retikularne formacije i locus coeruleus. Prvi kompleks blokira prolaz bolnih impulsa na nivou relejnih neurona jezgara dorzalnih rogova kičmene moždine, kao i relejnih neurona senzornih jezgara trigeminalnog živca, formirajući uzlazne puteve osjetljivosti na bol. Drugi kompleks pobuđuje skoro ceo antinociceptivni sistem (vidi sliku 1).

3. Hipotalamusni nivo antinociceptivnog sistema, s jedne strane, funkcioniše nezavisno, as druge, deluje kao okruženje koje kontroliše i reguliše antinociceptivne mehanizme na nivou stabla zbog povezanosti neurona hipotalamusa različitih nuklearnih afilijacija i različitih neurohemijskih specifičnosti. Među njima su identificirani neuroni u čijim se završecima oslobađaju enkefalini, β-endorfin, norepinefrin i dopamin (vidi sliku 2).

4. Kortikalni nivo antinociceptivnog sistema. Somatosenzorno područje moždane kore objedinjuje i kontrolira aktivnost antinociceptivnih struktura na različitim razinama. U ovom slučaju, najvažnija uloga u aktivaciji strukture kičme i stabla igra sekundarno senzorno područje. Njegovi neuroni formiraju najveći broj vlakana silazne kontrole osjetljivosti na bol, koja se kreću do dorzalnih rogova kičmene moždine i jezgara moždanog stabla. Sekundarni senzorni korteks modifikuje aktivnost stabljičnog kompleksa antinociceptivnog sistema. Osim toga, somatosenzorna polja moždane kore kontroliraju provođenje aferentnih impulsa bola kroz talamus. Pored talamusa, kora velikog mozga reguliše prolaz bolnih impulsa u hipotalamusu, limbičkom sistemu, retikularnoj formaciji i kičmenoj moždini. Vodeća uloga u obezbeđivanju kortiko-hipotalamusnih uticaja je pripisana neuronima frontalnog korteksa.

Medijatori antinociceptivnog sistema

Medijatori analgetičkog sistema uključuju peptide koji se formiraju u mozgu, adenohipofizi, meduli nadbubrežne žlijezde, gastrointestinalnom traktu, posteljici od neaktivnih prekursora.Sada opijatni medijatori antinociceptivnog sistema uključuju: 1) ά-, β-, γ-endorfine; 2) enkefalini; 3) dinorfini. Ovi medijatori djeluju na tri tipa opijatnih receptora: μ-, δ-, κ-receptore. Najselektivniji stimulator μ-receptora su endorfini, δ-receptori su enkefalini, a κ-receptori su dinorfini. Gustina μ- i κ-receptora je visoka u moždanoj kori i kičmenoj moždini, a prosječna u moždanom stablu; gustina δ-receptora je prosječna u korteksu velikog mozga i kičmenoj moždini, niska u moždanom stablu. Opioidni peptidi inhibiraju djelovanje supstanci koje uzrokuju bol na nivou nociceptora, smanjuju ekscitabilnost i provodljivost impulsa bola, te inhibiraju izazvanu reakciju neurona smještenih u krugovima koji prenose impulse bola. Ovi peptidi krvlju i cerebrospinalnom tečnošću stižu do neurona senzornog sistema boli. Opioidni medijatori se oslobađaju u sinaptičkim završecima neurona analgetskog sistema. Analgetski efekat endorfina je visok u mozgu i kičmenoj moždini, efekat enkefalina u ovim strukturama je srednji, efekat dinorfina u mozgu je nizak, au kičmenoj moždini je visok.

Fig.1. Interakcija glavnih elemenata analgetskog sistema prvog nivoa: moždano deblo - kičmena moždina. (otvoreni krugovi su ekscitatorni neuroni, crni krugovi su inhibitorni).

Fig.2. Mehanizam rada drugog nivoa tjelesnog sistema za ublažavanje bolova (hipotalamus - talamus - moždano deblo) korištenjem opioida.

Svijetli krugovi su ekscitatorni neuroni, crni krugovi su inhibitorni.

Ozbiljnost boli nije određena samo jačinom egzogenog ili endogenog bola. U velikoj mjeri zavisi od odnosa aktivnosti nociceptivnog i antinociceptivnog dijela sistema boli, koji ima adaptivni značaj.

Sadržaj teme "Temperaturna osjetljivost. Visceralna osjetljivost. Vizualni senzorni sistem.":
1. Temperaturna osjetljivost. Termalni receptori. Hladni receptori. Percepcija temperature.
2. Bol. Osetljivost na bol. Nociceptori. Putevi osjetljivosti na bol. Procjena bola. Kapija bola. Opijatni peptidi.
3. Visceralna osjetljivost. Visceroreceptors. Visceralni mehanoreceptori. Visceralni hemoreceptori. Visceralni bol.
4. Vizuelni senzorni sistem. Vizuelna percepcija. Projekcija svetlosnih zraka na retinu oka. Optički sistem oka. Refrakcija.
5. Smještaj. Najbliža tačka jasne vizije. Raspon smještaja. Prezbiopija. Starosna dalekovidost.
6. Refrakcione greške. Emmetropia. Kratkovidnost (miopija). Dalekovidnost (hipermetropija). Astigmatizam.
7. Pupilarni refleks. Projekcija vidnog polja na retinu. Binokularni vid. Konvergencija očiju. Divergencija očiju. Transverzalni disparitet. Retinotopia.
8. Pokreti očiju. Praćenje pokreta očiju. Brzi pokreti očiju. Centralna fossa. Sakade.
9. Konverzija svjetlosne energije u retini. Funkcije (zadaci) retine. Slijepa mrlja.
10. Skotopski sistem retine (noćni vid). Fotopični sistem retine (dnevni vid). Čunjići i štapići retine. Rhodopsin.

Bol. Osetljivost na bol. Nociceptori. Putevi osjetljivosti na bol. Procjena bola. Kapija bola. Opijatni peptidi.

Bol definirano kao neugodno osjetilno i emocionalno iskustvo povezano sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisano u smislu takvog oštećenja. Za razliku od drugih senzornih modaliteta, bol je uvijek subjektivno neugodan i ne služi toliko kao izvor informacija o okolnom svijetu, koliko kao signal oštećenja ili bolesti. Osetljivost na bol potiče prestanak kontakta sa štetnim faktorima okoline.

Receptori za bol ili nociceptori su slobodni nervni završeci koji se nalaze u koži, sluznicama, mišićima, zglobovima, periostu i unutrašnjim organima. Osjetljivi završeci pripadaju ili nemijeliniziranim ili tankim mijeliniziranim vlaknima, što određuje brzinu prijenosa signala u centralnom nervnom sistemu i dovodi do razlike između ranog bola, kratkog i akutnog, koji nastaje kada se impulsi provode većom brzinom. duž mijeliniziranih vlakana, kao i kasni, tupi i dugotrajni bol, u slučaju prijenosa signala duž nepulpnih vlakana. Nociceptori spadaju u multimodalne receptore, jer se mogu aktivirati podražajima različite prirode: mehaničkim (udarac, rez, ubod, ubod), termičkim (djelovanje toplih ili hladnih predmeta), kemijskim (promjena koncentracije vodikovih jona, djelovanje histamin, bradikinin i niz drugih biološki aktivnih supstanci). Prag osjetljivosti nociceptora visoki, pa samo dovoljno jaki podražaji izazivaju ekscitaciju primarnih senzornih neurona: na primjer, prag osjetljivosti na bol za mehaničke podražaje je otprilike hiljadu puta veći od praga za taktilnu osjetljivost.

Centralni procesi primarnih senzornih neurona ulaze u kičmenu moždinu kao dio dorzalnih korijena i formiraju sinapse s neuronima drugog reda smještenim u dorzalnim rogovima kičmene moždine. Aksoni neurona drugog reda kreću se na suprotnu stranu kičmene moždine, gdje formiraju spinotalamički i spinoretikularni trakt. Spinotalamički trakt završava na neuronima donjeg posterolateralnog jezgra talamusa, gdje dolazi do konvergencije puteva boli i taktilne osjetljivosti. Neuroni talamusa formiraju projekciju na somatosenzorni korteks: ovaj put pruža svjesnu percepciju boli, omogućava vam da odredite intenzitet stimulusa i njegovu lokalizaciju.

Vlakna spinoretikularnog trakta završavaju na neuronima retikularne formacije u interakciji s medijalnim jezgrima talamusa. Prilikom bolne stimulacije neuroni medijalnih jezgara talamusa imaju modulirajući učinak na velike regije korteksa i strukture limbičkog sistema, što dovodi do povećanja aktivnosti ponašanja čovjeka i praćeno emocionalnim i autonomnim reakcijama. Ako spinotalamički put služi za određivanje senzornih kvaliteta boli, onda je spinoretikularni put namijenjen da igra ulogu općeg alarmnog signala i ima opći stimulativni učinak na osobu.

Subjektivna ocjena bola određuje omjer neuralne aktivnosti oba puta i aktivacije antinociceptivnih silaznih puteva ovisnih o tome, što može promijeniti prirodu provođenja signala iz nociceptori. Za senzorni sistem osjetljivost na bol ugrađen je endogeni mehanizam za njegovo smanjenje regulacijom praga sinaptičkih prebacivanja u dorzalnim rogovima kičmene moždine (“ kapija bola"). Na prijenos ekscitacije u ovim sinapsama utječu silazna vlakna neurona sive tvari oko akvadukta, locus coeruleus i nekih jezgara srednjeg rafa. Posrednici ovih neurona (enkefalin, serotonin, norepinefrin) inhibiraju aktivnost neurona drugog reda u dorzalnim rogovima kičmene moždine, smanjujući na taj način provođenje aferentnih signala iz nociceptora.

Analgetik (tablete protiv bolova) imaju efekta opijatni peptidi (dynorphin, endorfini), sintetiziraju neuroni hipotalamusa, koji imaju duge procese koji prodiru u druge dijelove mozga. Opijatni peptidi vežu se za specifične receptore neurona limbičkog sistema i medijalne regije talamusa, njihovo formiranje se povećava pri određenim emocionalnim stanjima, stresu, produženoj fizičkoj aktivnosti, kod trudnica neposredno prije porođaja, kao i kao posljedica psihoterapijskih efekata ili akupunktura. Kao rezultat povećanog obrazovanja opijatni peptidi aktiviraju se antinociceptivni mehanizmi i povećava se prag osjetljivosti na bol. Ravnoteža između osjećaja boli i njegove subjektivne procjene uspostavlja se uz pomoć frontalnih područja mozga uključenih u proces percepcije bolnih podražaja. Ako su čeoni režnjevi oštećeni (na primjer, zbog ozljede ili tumora) prag bola se ne mijenja i stoga senzorna komponenta percepcije bola ostaje nepromijenjena, međutim subjektivna emocionalna procjena bola postaje drugačija: počinje se doživljavati samo kao osjetilni osjećaj, a ne kao patnja.

Somatska i visceralna osjetljivost

Senzori se dijele u 3 fiziološke klase: mehanoreceptivan, temperatura I bolno. Mehanoreceptivne senzacije uključuju taktilno(dodir, pritisak, vibracija) i proprioceptivan(posturalni) - osjećaj držanja, statičkog položaja i položaja tokom kretanja.

Prema mestu na kome nastaju senzacije, osetljivost se klasifikuje kao eksteroceptivni(osećaji koji nastaju sa površine tela), visceralni(osećaji koji nastaju u unutrašnjim organima) i duboko(osjeti dolaze iz duboko ležećih tkiva - fascije, mišića, kostiju).

· Somatski senzorni signale prenosi se velikom brzinom, visokom preciznošću lokalizacije i određivanjem minimalnih gradacija intenziteta ili promjena jačine senzornog signala.

· Visceralno signale karakterišu manja brzina provođenja, slabije razvijen sistem prostorne lokalizacije percepcije signala, slabije razvijen sistem gradacije jačine stimulacije i manja sposobnost prenošenja brzih promena u signalu.

Somatosenzorno signale

Taktilno osjetljivost

Taktilni osjećaji dodira, pritiska i vibracije su različite vrste osjeta, ali ih percipiraju isti receptori.

· Feeling dodir- rezultat stimulacije osjetljivih nervnih završetaka kože i ispod nje.

· Feeling pritisak nastaje kao rezultat deformacije dubokih tkiva.

· Vibracije osjećaj javlja se kao rezultat brzih, ponovljenih senzornih podražaja primijenjenih na iste receptore kao i oni koji osjećaju dodir i pritisak.

Taktilni receptori

Proprioceptivan osjećaj

Za materijal u ovom odeljku pogledajte knjigu.

Putevi prijenosa somatosenzorni signale

Gotovo sve senzorne informacije iz segmenata tijela (vidi sliku 9–8) ulaze u kičmenu moždinu kroz centralne procese senzornih neurona kičmenih ganglija prolazeći kroz dorzalne korijene (sl. 9–2, 9–3). Ulaskom u kičmenu moždinu, centralni procesi senzornih neurona ili idu direktno u produženu moždinu (lemniskalni sistem: tanak ili delikatan fasciculus od Gaullea i klinasti fasciculus od Burdacha), ili se završavaju na interneuronima, čiji aksoni idu u talamus kao dio ventralnog, ili prednjeg i lateralnog, ili lateralnog spinotalamičnog uzlaznog trakta.

Rice . 9 – 2. Kičmena moždina . Pogled sa stražnje strane. Objašnjenja u tekstu. Za mape jezgara, lamina i trakta kičmene moždine, pogledajte "Jezgra i trakti kičmene moždine" u 13. poglavlju.

· Tanak I klinastog oblika hrpe - provodljiv načine proprioceptivan I taktilno osjetljivost- prolaze kao dio stražnje moždine iste strane kičmene moždine i završavaju u tankom i sfenoidnom jezgru produžene moždine. Aksoni neurona ovih jezgara duž medijalne petlje (otuda naziv - lemniskalni sistem) kreću se na suprotnu stranu i odlaze do talamusa.

· Spinothalamic put ventral- projekcijski aferentni put koji prolazi u prednjoj moždini suprotne strane. Periferni procesi prvih neurona koji se nalaze u spinalnim ganglijama izvršiti taktilno I pressor Osjećati od mehanoreceptori kože. Centralni procesi ovih neurona ulaze kroz dorzalne korijene u dorzalne funicule, gdje se uzdižu za 2-15 segmenata i formiraju sinapse sa interneuronima dorzalnih rogova. Aksoni ovih neurona pomiču se na suprotnu stranu i prolaze dalje u prednjoj perifernoj zoni anterolateralnih usnica. Odavde se vlakna puta uzdižu do posterolateralnog ventralnog jezgra talamusa zajedno sa lateralnim spinotalamičkim traktom.

· Spinothalamic put bočno- projekcijski aferentni put koji prolazi u lateralnoj vrpci. Periferni receptori su slobodni nervni završeci kože. Centralni procesi pseudounipolarnih neurona kičmenih ganglija ulaze u suprotni dio kičmene moždine kroz bočne dijelove leđnih korijena i, uzdižući se 1-2 segmenta u leđnoj moždini, formiraju sinapse s neuronima. Rolandova želatinasto supstance. Aksoni ovih neurona zapravo formiraju lateralni spinotalamički trakt. Oni idu na suprotnu stranu i uzdižu se u bočnim dijelovima bočnih užadi. Spinotalamički putevi prolaze kroz moždano deblo i završavaju se u ventrolateralnim jezgrama talamusa. Ovo main put izvođenje bolno I temperatura osjetljivost.

Rice . 9 – 3. Ascending Paths osjetljivost. A . Put od senzornih neurona kičmenih ganglija (prvi ili primarni senzorni neuron) preko drugih neurona (interneuroni kičmene moždine ili nervne ćelije sfenoida i tanko jezgro produžene moždine) do trećih neurona puta - talamus. Aksoni ovih neurona projektuju se u moždanu koru. B . Lokacija neurona koji prenose različite modalitete u laminama (rimski brojevi) kičmene moždine.

Stražnja vrpca se sastoji od debelih mijeliniziranih nervnih vlakana koja provode signale brzinom od 30 do 110 m/s; spinotalamički trakt sastoje se od tankih mijeliniziranih vlakana koja provode AP pri brzinama u rasponu od nekoliko metara do 40 m/s.

Somatosenzorno kora

Za materijal u ovom odeljku pogledajte knjigu.

Obrada signala u uzlaznim projekcijskim stazama

Za materijal u ovom odeljku pogledajte knjigu.

Bolno osjetljivost

Bol je neugodan senzorni i emocionalni osjećaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva ili opisan u smislu takvog oštećenja. Bol je zaštitni signalni mehanizam za tijelo i može se pojaviti u bilo kojem tkivu gdje su se pojavili znaci oštećenja. Bol se dijeli na brzu i sporu, akutnu i kroničnu.

· Brzo bol osjetio 0,1 sekundu nakon primjene bolnog stimulusa. Brzi bol se opisuje pod mnogim nazivima: rezni, ubodni, oštri, električni, itd. Od receptora za bol do kičmene moždine, signali boli se prenose duž vlakana malog prečnika A d pri brzinama od 6 do 30 m/s.

· Sporo bol javlja se tokom 1 sekunde ili više, a zatim se polako povećava tokom nekoliko sekundi ili minuta (na primjer, sporo pečenje, tupo, pulsirajuće, pucanje, kronični bol). Sporo kronični bol se prenosi duž C vlakana brzinom od 0,5 do 2 m/s.

Postojanje dvostrukog sistema za prenošenje signala boli dovodi do činjenice da jaka oštra iritacija često uzrokuje dvostruki osjećaj boli. Brzi bol se prenosi odmah, a sekunda ili malo kasnije spora bol.

Prijem bola

Bol je uzrokovana mnogim faktorima: mehaničkim, termičkim i hemijskim bolnim stimulansima. Brz bol nastaje uglavnom od mehaničkih i temperaturnih podražaja, a spor od svih vrsta podražaja. Neke supstance su poznate kao hemijski stimulansi boli: joni kalijuma, mlečna kiselina, proteolitički enzimi. Prostaglandini povećavaju osjetljivost bolnih završetaka, ali ih ne pobuđuju direktno. receptori za bol ( nociceptori) su slobodni nervni završeci (videti slike 8-1A). Široko su rasprostranjeni u površinskim slojevima kože, periostu, zglobovima i zidovima arterija. Ostala duboka tkiva imaju manje slobodnih nervnih završetaka, ali velika oštećenja tkiva mogu uzrokovati bol u gotovo svim dijelovima tijela. Receptori za bol se praktički ne prilagođavaju.

· Akcija hemijski podsticaji, izazivajući bol, manifestira se kada se ekstrakt iz oštećenog tkiva ubrizgava u normalan dio kože. Ekstrakt sadrži sve gore opisane hemijske faktore koji uzrokuju bol. Najjači bol uzrokovan je , što je omogućilo da se smatra glavnim uzrokom boli kada je tkivo oštećeno. Osim toga, intenzitet boli korelira s lokalnim povećanjem jona kalija i povećanjem aktivnosti proteolitičkih enzima. Pojava boli u ovom slučaju objašnjava se direktnim utjecajem proteolitičkih enzima na nervne završetke i povećanjem permeabilnosti membrane za K. + , što je direktan uzrok boli.

· Fabric ishemija, koji nastaje kada prestane cirkulacija krvi u tkivu, uzrokuje jak bol nakon nekoliko minuta. Primijećeno je da što je veći metabolizam u tkivu, bol se brže javlja kada je poremećen protok krvi. Na primjer, stavljanje manžete na gornji ekstremitet i pumpanje zraka sve dok protok krvi u potpunosti ne prestane uzrokuje pojavu bola u mišićima koji rade nakon 15-20 sekundi. Pod istim uslovima, nekoliko minuta kasnije javlja se bol u mišićima koji ne rade.

· Mliječni proizvodi kiselina. Mogući uzrok boli tijekom ishemije je nakupljanje velikih količina mliječne kiseline, ali nije manje vjerovatno da se u tkivu stvaraju i drugi hemijski faktori (npr. proteolitički enzimi), koji stimuliraju bolne nervne završetke. .

· Mišićav grč dovodi do boli, koja je u osnovi mnogih kliničkih bolnih sindroma. Uzrok boli može biti direktan učinak spazma na mehanoosjetljive receptore za bol u mišićima. Vjerovatnije je da je uzrok boli indirektan učinak mišićnog spazma, koji komprimira krvne žile i uzrokuje ishemiju. Konačno, spazam povećava brzinu metaboličkih procesa u mišićnom tkivu, stvarajući uslove za povećanje efekta ishemije i oslobađanje supstanci koje izazivaju bol.

· Bolno receptori praktično Ne prilagoditi. U nekim slučajevima, ekscitacija receptora boli ne samo da se ne smanjuje, već i dalje progresivno raste (na primjer, u obliku tupe zakrivljene boli). Povećana osjetljivost receptora za bol se naziva hiperalgezija. Smanjenje praga osjetljivosti na bol se otkriva uz produženu temperaturnu stimulaciju. Nedostatak adaptivnog kapaciteta u nociceptorima ne dozvoljava subjektu da zaboravi na štetno djelovanje bolnih podražaja na tkiva njegovog tijela.

Prijenos signala boli

Brzi i spori bol odgovaraju njihovim vlastitim nervnim putevima: put izvođenje brzo bol I put izvođenje sporo hronično bol.

Izvođenje brzog bola

Provođenje brzog bola (sl. 9–7A) od receptora se vrši vlaknima tipa Ad, koja ulaze u kičmenu moždinu duž dorzalnih korijena i sinaptički kontaktiraju neurone dorzalnog roga iste strane. Nakon formiranja sinapsi sa neuronima drugog reda na istoj strani, nervna vlakna se kreću na suprotnu stranu i uzdižu se do moždanog stabla kao dio spinotalamičnog trakta u anterolateralnim vrpcama. U moždanom stablu, neka vlakna sinaptički kontaktiraju neurone retikularne formacije, dok većina vlakana prelazi u talamus, završavajući ventro-bazalnim kompleksom zajedno s vlaknima lemniskalnog sistema, koja nose taktilnu osjetljivost. Mali dio vlakana završava u zadnjim jezgrima talamusa. Iz ovih talamičkih područja, signali se prenose do drugih bazalnih struktura mozga i do somatosenzornog korteksa (Slika 9-7A).

Rice . 9 – 7. Putevi prenošenja bola osjetljivost(A) i antinociceptivan sistem (B).

· Lokalizacija brzo bol u različitim dijelovima tijela izraženiji od sporog kroničnog bola.

· Broadcast bolno impulsi(sl. 9–7B, 9–8). Glutamat je uključen u prijenos bolnih podražaja kao ekscitatorni neurotransmiter u sinapsama između centralnih procesa senzornih neurona spinalnog ganglija i perikariona neurona spinotalamičnog trakta. Blokiranje lučenja supstance P i ublažavanje bola ostvaruje se putem opioidnih peptidnih receptora ugrađenih u membranu terminala centralnog procesa senzornog neurona (primjer fenomena presinaptičke inhibicije). Izvor opioidnog peptida je interneuron.

Rice . 9–8. Put za impulse bola (strelice). Supstanca P prenosi ekscitaciju iz centralnog procesa senzornog neurona na neuron spinotalamičnog trakta. Preko opioidnih receptora enkefalin iz interneurona inhibira lučenje supstance P iz senzornog neurona i prijenos signala boli.[ 11 ].

Izvođenje sporog hroničnog bola

Centralni procesi senzornih neurona završavaju se na neuronima lamina II i III. Dugi aksoni drugih neurona prelaze na drugu stranu kičmene moždine i, kao dio anterolateralne moždine, uzdižu se u mozak. Ova vlakna, koja prenose signale sporog kroničnog bola kao dio paleospinotalamičnog trakta, imaju opsežne sinaptičke veze u moždanom stablu, završavajući u retikularnim jezgrama produžene moždine, mosta i srednjeg mozga, u talamusu, u području tegmentala i u siva tvar koja okružuje Silvijev akvadukt. Iz moždanog debla signali boli stižu do intraplatne i ventrolateralne jezgre talamusa, hipotalamusa i drugih struktura u bazi mozga (sl. 9-7B).

· Lokalizacija sporo hronično bol. Spori kronični bol nije lokaliziran na pojedinačnim tačkama tijela, već u velikim dijelovima tijela, kao što su ruka, noga, leđa itd. Ovo se objašnjava polisinaptičkim, difuznim vezama puteva koji provode spor bol.

· Central razred sporo bol. Potpuno uklanjanje somatosenzornog korteksa kod životinja ne narušava njihovu sposobnost da osjete bol. Stoga, impulsi boli koji ulaze u mozak kroz retikularnu formaciju moždanog debla, talamusa i drugih temeljnih centara mogu uzrokovati svjesnu percepciju boli. Somatosenzorni korteks je uključen u procjenu kvalitete boli.

· Neurotransmiter sporo bol na završecima C‑vlakana - . Vlakna bola tipa C koja ulaze u kičmenu moždinu oslobađaju neurotransmitere glutamat i supstancu P na svojim završecima. Glutamat djeluje u roku od nekoliko milisekundi. Supstanca P se sporije oslobađa, dostižući efektivnu koncentraciju za nekoliko sekundi ili čak minuta.

Sistem za suzbijanje bola

Ljudsko tijelo ne samo da osjeća i određuje snagu i kvalitet signala boli, već je u stanju da smanji, pa čak i potisne aktivnost sistema boli. Raspon individualnih odgovora na bol je neobično širok, a odgovor na bol uvelike ovisi o sposobnosti mozga da potisne signale boli koji ulaze u nervni sistem pomoću antinociceptivnog (analgetskog, protiv-bolnog) sistema. Antinociceptivni sistem (sl. 9–7B) sastoji se od tri glavne komponente.

1 . Kompleks kočenje bol, koji se nalazi u zadnjim rogovima kičmene moždine. Ovdje se bol blokira prije nego što stigne do receptivnih dijelova mozga.

2 . Veliki jezgro šav, koji se nalazi na srednjoj liniji između mosta i produžene moždine; reticular paragiantna ćelija jezgro, koji se nalazi u bočnom dijelu produžene moždine. Od ovih jezgara signali putuju duž posterolateralnih stubova do kičmene moždine.

3 . Okolovoprovodnoe siva supstance I periventrikularno region srednji mozak i gornji most, koji okružuje Silvijev akvadukt i dijelove treće i četvrte komore. Neuroni iz ovih analgetskih područja šalju signale u raphe nucleus magnus i jezgro retikularne paragiantne ćelije.

Električna stimulacija periakveduktalne sive tvari ili raphe nuclei magnus gotovo potpuno potiskuje signale bola koji prolaze kroz dorzalne korijene kičmene moždine. Zauzvrat, stimulacija prekrivenih moždanih struktura pobuđuje periventrikularna jezgra i medijalni fascikul prednjeg mozga hipotalamusa i na taj način uzrokuje analgetski učinak.

· Neurotransmiteri antinociceptivan sistemima. Medijatori koji se oslobađaju na završecima nervnih vlakana analgetskog sistema su i. Različiti dijelovi analgetičkog sistema osjetljivi su na morfin, opijate i opioide ( b -endorfin, enkefalin, dinorfin). Konkretno, enkefalini i dinorfin pronađeni su u strukturama analgetskog sistema moždanog stabla i kičmene moždine.

Nervna vlakna koja sadrže sinapse formiraju sinapse sa neuronima raphe jezgara. Aksoni ovih neurona završavaju u dorzalnom rogu kičmene moždine i izlaze iz njihovih završetaka. Serotonin, zauzvrat, pobuđuje enkefalinergičke neurone u dorzalnom rogu kičmene moždine (sl. 9–8). Enkefalin uzrokuje presinaptičku inhibiciju i postsinaptičku inhibiciju na sinapsama vlakana bola tipa C i A d u dorzalnim rogovima kičmene moždine. Pretpostavlja se da presinaptička inhibicija nastaje kao rezultat blokade kalcijumskih kanala u membrani nervnih završetaka.

Central kočenje I ometajući iritacija

· Sa stanovišta aktiviranja analgetičkog sistema, poznata je činjenica zaboravljanja bola kod ranjenika tokom borbe (stres analgezija), te smanjenja bola pri maženju ili vibriranju oštećenog dijela tijela, poznata mnogima iz lično iskustvo, objašnjeno je.

· Stimulacija bolnog područja električnim vibratorom također pruža određeno ublažavanje bolova. Akupunktura se koristi više od 4000 godina za prevenciju ili ublažavanje boli, au nekim slučajevima akupunktura se koristi za izvođenje velikih kirurških zahvata.

· Inhibicija signala boli u centralnim senzornim putevima takođe može objasniti efikasnost ometajuće stimulacije koja se koristi za stimulaciju kože u području upale unutrašnjeg organa. Dakle, senf i biber flasteri rade na ovom principu.

Referentni bol

Iritacija unutrašnjih organa često izaziva bol, koji se ne oseća samo u unutrašnjim organima, već iu nekim somatskim strukturama koje se nalaze dosta udaljeno od mesta gde je bol izazvan. Ova vrsta bola naziva se referentna (zračenje).

Najpoznatiji primjer upućenog bola je srčani bol koji zrači u lijevu ruku. Međutim, budući doktor bi trebao znati da područja refleksije bola nisu stereotipna, a neuobičajena područja refleksije uočavaju se prilično često. Srčani bol, na primjer, može biti isključivo abdominalni, može zračiti u desnu ruku, pa čak i u vrat.

Pravilo dermatomeri . Aferentna vlakna iz kože, mišića, zglobova i unutrašnjih organa ulaze u kičmenu moždinu duž dorzalnih korijena određenim prostornim redom. Kožna aferentna vlakna iz svakog dorzalnog korijena inerviraju ograničeno područje kože zvano dermatomer (Slika 9-9). Referentni bol se obično javlja u strukturama koje se razvijaju iz istog embrionalnog segmenta, ili dermatomera. Ovaj princip se naziva "pravilo dermatomera". Na primjer, srce i lijeva ruka imaju istu segmentnu prirodu, a testis je migrirao sa svojim nervnim opskrbom iz urogenitalnog grebena, iz kojeg su nastali bubrezi i ureteri. Stoga ne čudi što bol koji nastaje u mokraćovodima ili bubrezima zrači u testis.

Rice . 9 – 9. Dermatomeri

Konvergencija i olakšanje u mehanizmu upućivanog bola

Ne samo visceralni i somatski nervi koji ulaze u nervni sistem na jednom segmentnom nivou, već i veliki broj senzornih nervnih vlakana koja prolaze kroz spinotalamičke traktove učestvuju u nastanku upućenog bola. Time se stvaraju uslovi za konvergenciju perifernih aferentnih vlakana na talamičkim neuronima, tj. somatski i visceralni aferenti konvergiraju na istim neuronima (sl. 9–10).

· Teorija konvergencija. Veća brzina, konzistentnost i učestalost informacija o somatskoj boli pomaže mozgu da konsoliduje informacije da su signali koji ulaze u odgovarajuće nervne puteve uzrokovani bolnim podražajima u određenim somatskim dijelovima tijela. Kada se isti nervni putevi pobuđuju aktivnošću aferentnih vlakana visceralne boli, signal koji stiže do mozga se ne diferencira, a bol se projektuje na somatsko područje tijela.

· Teorija olakšanje. Druga teorija o poreklu upućenog bola (tzv. teorija reljefa) zasniva se na pretpostavci da impulsi iz unutrašnjih organa snižavaju prag spinotalamičkih neurona na efekte aferentnih signala bola iz somatskih područja.. U uslovima olakšanja, čak i minimalna bolna aktivnost iz somatskog područja prelazi na mozak.

Rice . 9 – 10. Referentni bol

Ako je konvergencija jedino objašnjenje za podrijetlo upućenog bola, tada lokalna anestezija područja upućenog bola ne bi trebala utjecati na bol. S druge strane, ako su utjecaji ublažavanja ispod praga uključeni u pojavu upućenog bola, tada bi bol trebao nestati. Učinak lokalne anestezije na područje naznačene boli varira. Jaka bol obično ne nestaje, umjerena bol može potpuno prestati. Dakle, oba faktora jesu konvergencija I olakšanje- učestvuju u nastanku upućenog bola.

Neobično i dugotrajno bol

Kod nekih ljudi oštećenja i procesi bolesti koji zahvaćaju periferne živce uzrokuju jaku, iscrpljujuću i nenormalno upornu bol.

· Hiperalgezija, u kojem podražaji koji obično dovode do umjerenog osjećaja boli uzrokuju jaku, dugotrajnu bol.

· Kauzalgija- uporni osjećaj pečenja, koji se obično razvija nakon vaskularnog oštećenja senzornih vlakana perifernog živca.

· Allodynia- bolne senzacije u kojima neutralni podražaji (na primjer, lagani dah vjetra ili dodir odjeće izazivaju jak bol).

· Hiperpatija- bolna senzacija u kojoj je prag boli povećan, ali kada se on dostigne, pojačava se intenzivan, pekući bol.

· Fantom bol je bolna senzacija u udu koji nedostaje.

Uzroci ovih bolnih sindroma nisu u potpunosti utvrđeni, ali je poznato da se ove vrste boli ne ublažavaju lokalnom anestezijom ili rezanjem živca. Eksperimentalne studije pokazuju da oštećenje živaca dovodi do intenzivne proliferacije i grananja noradrenergičkih nervnih vlakana u senzornim ganglijama, odakle dorzalni korijeni izlaze prema oštećenom području. Očigledno, simpatički iscjedak doprinose pojavi neobičnih signala boli. Tako nastaje začarani krug na periferiji. Oštećena nervna vlakna koja su vezana za njega stimulišu se norepinefrinom na nivou dorzalnih korena. a -Adrenergička blokada smanjuje bolne kauzalgične senzacije.

Thalamic sindrom. Spontani bol se može javiti na nivou talamusa. Kod talamičkog sindroma dolazi do oštećenja stražnjih jezgara talamusa, obično uzrokovanih opstrukcijom grana stražnje cerebralne arterije. Pacijenti sa ovim sindromom doživljavaju napade dugotrajnog, jakog, izuzetno neugodnog bola koji se javlja spontano ili kao odgovor na različite senzorne podražaje.

Bol se može ublažiti upotrebom adekvatnih doza analgetika, ali to se ne dešava u svim slučajevima. Za ublažavanje nepodnošljive boli koristi se metoda kronične iritacije dorzalnih korijena ugrađenim elektrodama. Elektrode su spojene na prijenosni stimulator, a pacijent može sam stimulirati ako je potrebno. Oslobađanje od bola postiže se, očigledno, antidromnim provođenjem impulsa kroz kolaterale do antibolnog sistema dorzalnih korena. Samostimulacija periakveduktalne sive tvari također pomaže u smanjenju nepodnošljive boli, vjerovatno zbog oslobađanja.

Visceralni bol

U praktičnoj medicini bol koji se javlja u unutrašnjim organima važan je simptom upala, zaraznih bolesti i drugih poremećaja. Svaki stimulans koji pretjerano stimulira nervne završetke u unutrašnjim organima uzrokuje bol. To uključuje ishemiju visceralnog tkiva, hemijsko oštećenje površine unutrašnjih organa, spazam glatkih mišića šupljih organa, istezanje šupljih organa i istezanje ligamentnog aparata. Sve vrste visceralnog bola se prenose kroz nervna vlakna bola koja prolaze kroz autonomne nerve, uglavnom simpatičke. Bolna vlakna su predstavljena tankim C-vlaknima koja provode hronični bol.

Uzroci visceralnog bola

· Ishemija uzrokuje bol kao rezultat stvaranja kiselih metaboličkih proizvoda i produkata razgradnje tkiva, kao i proteolitičkih enzima koji iritiraju bolne živčane završetke.

· Spazm šuplje organi(kao što je dio crijeva, ureter, žučna kesa, žučni kanali, itd.) izaziva mehaničku iritaciju receptora za bol. Ponekad se mehanička iritacija kombinira s ishemijom uzrokovanom spazmom. Često osjećaji boli iz grčevitog organa poprimaju oblik akutnog grčevitog napada, koji se do određene mjere povećava, a zatim se postupno smanjuje.

· Hemijski iritacija može se pojaviti u slučajevima kada štetne tvari dođu u trbušnu šupljinu iz gastrointestinalnog trakta. Ulazak želučanog soka u trbušnu šupljinu pokriva široku oblast iritacije receptora za bol i stvara nepodnošljivo akutnu bol.

· Overextension šuplje organi mehanički iritira receptore za bol i remeti protok krvi u zidu organa.

Glavobolja

Glavobolja je vrsta upućenog bola, koji se doživljava kao bolna senzacija koja se javlja na površini glave. Mnoge vrste bola nastaju od bolnih podražaja unutar lubanje, druge od podražaja koji se nalaze izvan lobanje.

Glavobolja intrakranijalno porijeklo

· Osjetljivo To bol region unutra lobanje. Sam mozak je potpuno lišen osjetljivosti na bol. Čak i rez ili električna stimulacija senzornog korteksa može samo slučajno uzrokovati bol. Umjesto bola u područjima zastupljenim u somatosenzornom korteksu javlja se lagano trnce - parestezija. Stoga je malo vjerovatno da je većina glavobolja uzrokovana oštećenjem moždanog parenhima.

· Pritisak on venski sinusi koji okružuje mozak, oštećenje tentorijuma ili istezanje dura mater u bazi mozga može uzrokovati intenzivan bol, definiran kao glavobolja. Sve vrste trauma (gnječenje, istezanje, uvrtanje žila moždanih ovojnica) uzrokuju glavobolju. Posebno su osjetljive strukture srednje moždane arterije.

· Meningealni bol- najteža vrsta glavobolje koja se javlja tokom upalnih procesa moždanih ovojnica i reflektuje se po celoj površini glave.

· Bol at smanjiti pritisak u cerebrospinalnoj tečnosti nastaju usled smanjenja količine tečnosti i rastezanja moždane ovojnice težinom samog mozga.

· Bol at migrena nastaje kao rezultat spastičnih vaskularnih reakcija. Vjeruje se da se migrena javlja kao posljedica dugotrajnih emocija ili stresa koji izazivaju grč određenih arterijskih žila glave, uključujući i one koje opskrbljuju mozak. Kao rezultat ishemije uzrokovane spazmom, dolazi do gubitka tonusa vaskularnog zida, koji traje od 24 do 48 sati. Pulsne fluktuacije krvnog tlaka intenzivnije rastežu opuštene atonične vaskularne zidove arterija, a ovo prenaprezanje arterijskih zidova, uključujući i ekstrakranijalne (npr. temporalne arterije) dovodi do napada glavobolje.

Porijeklo migrene se također objašnjava emocionalnim abnormalnostima koje dovode do širenja kortikalne depresije. Depresija uzrokuje lokalno nakupljanje kalijevih jona u moždanom tkivu, izazivajući vaskularni spazam.

· Alkoholičar bol uzrokovane direktnim toksičnim iritirajućim djelovanjem acetaldehida na moždane ovojnice.

Glavobolje ekstrakranijalnog porijekla

· Glavne bol V rezultat mišićav grč nastaju kada postoji emocionalna napetost u mnogim mišićima vezanim za lobanju i rameni pojas. Bol se odražava preko površine glave i podsjeća na intrakranijalni bol.

· Glavne bol at iritacija nazalni šupljine I podređene rečenice sinusi nos nemaju veliki intenzitet i reflektuju se na prednjoj površini glave.

· Glavne bol at kršenja funkcije oko može nastati kod jakih kontrakcija cilijarnog mišića, kada se pokušava postići bolji vid. To može uzrokovati refleksni grč mišića lica i vanjskih očnih mišića i glavobolju. Druga vrsta boli može se primijetiti kada je mrežnica "spaljena" ultraljubičastim zračenjem, kao i kada je konjunktiva iritirana.

Receptori bola (nociceptori)

Nociceptori su specifični receptori koji, kada su stimulirani, uzrokuju bol. To su slobodni nervni završeci koji se mogu nalaziti u bilo kojem organu i tkivu i povezani su s provodnicima osjetljivosti na bol. Ovi nervni završeci + provodnici osjetljivosti na bol = senzorna jedinica za bol. Većina nociceptora ima dvostruki mehanizam ekscitacije, odnosno mogu biti pobuđeni pod uticajem štetnih i neoštećujućih agenasa.

Periferni dio analizatora predstavljaju receptori bola, koji se, prema prijedlogu Ch. Sheringtona, nazivaju nociceptorima (od latinskog uništiti). To su receptori visokog praga koji odgovaraju na destruktivne utjecaje.

Receptori za bol su slobodni završeci osjetljivih mijeliniziranih i nemijeliniziranih nervnih vlakana koji se nalaze u koži, sluznicama, periostuumu, zubima, mišićima, torakalnim i abdominalnim organima i drugim organima i tkivima. Broj nocireceptora u ljudskoj koži je otprilike 100-200 po kvadratnom metru. vidi površinu kože. Ukupan broj takvih receptora dostiže 2-4 miliona.

Prema mehanizmu ekscitacije, nociceptori se dijele na sljedeće glavne vrste receptora boli:

• 1. Mehanonociceptori: reaguju na jake mehaničke podražaje, brzo prenose bol i brzo se prilagođavaju. Mehanonociceptori se nalaze uglavnom u koži, fasciji, tetivama, zglobnim kapsulama i sluznicama probavnog trakta. To su slobodni nervni završeci mijeliniziranih vlakana tipa A-delta sa brzinom ekscitacije od 4 - 30 m/s. Reaguju na djelovanje agensa koji uzrokuje deformaciju i oštećenje receptorske membrane kada se tkivo stisne ili istegne. Većinu ovih receptora karakterizira brza adaptacija.
• 2. Hemonociceptori se takođe nalaze na koži i sluzokoži, ali preovlađuju u unutrašnjim organima, gde su lokalizovani u zidovima malih arterija. Predstavljeni su slobodnim nervnim završecima nemijeliniziranih vlakana tipa C sa brzinom ekscitacije od 0,4 - 2 m/s. Specifični iritansi za ove receptore su hemikalije (algogeni), ali samo one koje oduzimaju kiseonik iz tkiva remete oksidacione procese.

Postoje tri vrste algogena, od kojih svaki ima svoj mehanizam za aktiviranje kemonociceptora.

Tkivni algogeni (serotonin, histamin, acetilholin, itd.) nastaju prilikom uništavanja mastocita vezivnog tkiva i, ulazeći u intersticijsku tekućinu, direktno aktiviraju slobodne nervne završetke.

Algogeni plazme (bradikinin, kalidin i prostaglandini), djelujući kao modulatori, povećavaju osjetljivost hemonociceptora na nocigene faktore.

Tahikinini se oslobađaju iz nervnih završetaka pod štetnim uticajima (supstanca P je polipeptid), deluju lokalno na membranske receptore istog nervnog završetka.

3. Termonociceptori: reaguju na jake mehaničke i termičke (više od 40 stepeni) podražaje, provode brzi mehanički i termički bol, brzo se prilagođavaju.

Ovo je prvi od simptoma koje su opisali liječnici antičke Grčke i Rima - znakovi upalnog oštećenja. Bol je nešto što nam signalizira o nekoj nevolji koja se javlja unutar tijela ili o djelovanju nekog destruktivnog i iritantnog faktora izvana.

Bol je, prema poznatom ruskom fiziologu P. Anokhinu, dizajniran da mobiliše različite funkcionalne sisteme tijela kako bi ga zaštitio od djelovanja štetnih faktora. Bol uključuje komponente kao što su: osjet, somatske (tjelesne), autonomne i bihevioralne reakcije, svijest, pamćenje, emocije i motivacija. Dakle, bol je objedinjujuća integrativna funkcija integralnog živog organizma. U ovom slučaju, ljudsko tijelo. Jer živi organizmi, čak i bez znakova više nervne aktivnosti, mogu doživjeti bol.

Postoje činjenice o promjenama električnih potencijala u postrojenjima, koje su zabilježene kada su njihovi dijelovi oštećeni, kao i iste električne reakcije kada su istraživači nanijeli ozljede susjednim biljkama. Tako su biljke reagovale na štetu nanesenu njima ili susjednim biljkama. Samo bol ima tako jedinstven ekvivalent. Ovo je zanimljivo, moglo bi se reći, univerzalno svojstvo svih bioloških organizama.

Vrste boli – fiziološki (akutni) i patološki (hronični).

Bol se dešava fiziološki (akutni) I patološki (hronični).

Akutni bol

Prema figurativnom izrazu akademika I.P. Pavlova, najvažnije je evolucijsko stjecanje, a potrebno je za zaštitu od djelovanja destruktivnih faktora. Smisao fiziološkog bola je odbacivanje svega što ugrožava životni proces i narušava ravnotežu tijela sa unutrašnjim i vanjskim okruženjem.

Hronični bol

Ovaj fenomen je nešto složeniji, koji nastaje kao rezultat dugotrajnih patoloških procesa u tijelu. Ovi procesi mogu biti urođeni ili stečeni tokom života. Stečeni patološki procesi uključuju: dugotrajno postojanje žarišta upale različitih uzroka, razne novotvorine (dobroćudne i maligne), traumatske ozljede, hirurške intervencije, ishode upalnih procesa (npr. stvaranje adhezija između organa, promjene u svojstva tkiva koja ih čine). Kongenitalni patološki procesi uključuju sljedeće - različite anomalije u položaju unutarnjih organa (na primjer, položaj srca izvan grudnog koša), urođene razvojne anomalije (na primjer, kongenitalni crijevni divertikulum i druge). Dakle, dugotrajni izvor oštećenja dovodi do stalnih i manjih oštećenja struktura tijela, što također konstantno stvara bolne impulse o oštećenju ovih struktura tijela zahvaćenih kroničnim patološkim procesom.

S obzirom da su ove povrede minimalne, impulsi bola su dosta slabi, a bol postaje konstantan, hroničan i prati čovjeka svuda i skoro 24 sata. Bol postaje uobičajena, ali ne nestaje nigdje i ostaje izvor dugotrajne iritacije. Bolni sindrom koji kod osobe postoji šest i više mjeseci dovodi do značajnih promjena u ljudskom tijelu. Dolazi do kršenja vodećih mehanizama regulacije najvažnijih funkcija ljudskog tijela, dezorganizacije ponašanja i psihe. Pate društvena, porodična i lična adaptacija ove osobe.

Koliko je česta hronična bol?
Prema istraživanju Svjetske zdravstvene organizacije (WHO), svaka peta osoba na planeti pati od kroničnog bola uzrokovanog svim vrstama patoloških stanja povezanih sa oboljenjima različitih organa i sistema tijela. To znači da najmanje 20% ljudi pati od kronične boli različite jačine, intenziteta i trajanja.

Šta je bol i kako nastaje? Dio nervnog sistema odgovoran za prenošenje osjetljivosti na bol, tvari koje uzrokuju i održavaju bol.

Osjet boli je složen fiziološki proces, uključujući periferne i centralne mehanizme, i ima emocionalne, mentalne i često vegetativne prizvuke. Mehanizmi fenomena boli do danas nisu u potpunosti razotkriveni, uprkos brojnim naučnim istraživanjima koja traju do danas. Međutim, razmotrimo glavne faze i mehanizme percepcije boli.

Nervne ćelije koje prenose signale boli, vrste nervnih vlakana.

Prva faza percepcije bola je dejstvo na receptore bola ( nociceptori). Ovi receptori za bol nalaze se u svim unutrašnjim organima, kostima, ligamentima, u koži, na sluznicama različitih organa u kontaktu sa spoljašnjom sredinom (npr. na sluznici creva, nosa, grla itd.) .

Danas postoje dvije glavne vrste receptora za bol: prvi su slobodni nervni završeci, kada su nadraženi, javlja se osjećaj tupe, difuzne boli, a drugi su složeni receptori boli, kada su uzbuđeni, javlja se osjećaj akutnog i lokaliziranog bola. Odnosno, priroda boli direktno ovisi o tome koji su receptori boli uočili iritirajući učinak. Što se tiče specifičnih agenasa koji mogu iritirati receptore za bol, možemo reći da uključuju različite biološki aktivne supstance (BAS), formirana u patološkim žarištima (tzv algogene supstance). Ove tvari uključuju različite kemijske spojeve - to su biogeni amini, produkti upale i razgradnje stanica, te proizvodi lokalnih imunoloških reakcija. Sve ove supstance, potpuno različite po hemijskoj strukturi, mogu da deluju iritativno na receptore bola različitih lokacija.

Prostaglandini su supstance koje podržavaju upalni odgovor organizma.

Međutim, postoji niz kemijskih spojeva uključenih u biokemijske reakcije koji sami po sebi ne mogu direktno utjecati na receptore boli, ali pojačavaju djelovanje tvari koje uzrokuju upalu. Ova klasa supstanci, na primjer, uključuje prostaglandine. Prostaglandini se formiraju iz posebnih supstanci - fosfolipidi, koji čine osnovu ćelijske membrane. Ovaj proces teče na sljedeći način: određeni patološki agens (npr. enzimi formiraju prostaglandine i leukotriene. Prostaglandini i leukotrieni općenito se nazivaju eikozanoidi i igraju važnu ulogu u razvoju upalnog odgovora. Dokazana je uloga prostaglandina u nastanku bola kod endometrioze, predmenstrualnog sindroma i bolnog menstrualnog sindroma (algomenoreje).

Dakle, pogledali smo prvu fazu formiranja boli - učinak na posebne receptore boli. Razmotrimo šta se dalje događa, kako osoba osjeća bol određene lokalizacije i prirode. Da bismo razumjeli ovaj proces, potrebno je upoznati se sa putevima.

Kako signal boli ulazi u mozak? Receptor za bol, periferni nerv, kičmena moždina, talamus - više o njima.

Bioelektrični signal boli, formiran u receptoru boli, šalje se kroz nekoliko tipova nervnih provodnika (perifernih nerava), zaobilazeći intraorganske i intrakavitarne nervne čvorove. ganglije kičmenog živca (čvorovi) nalazi se pored kičmene moždine. Ove nervne ganglije prate svaki pršljen od vratnog do nekog lumbalnog. Tako se formira lanac nervnih ganglija, koji se proteže desno i lijevo duž kičmenog stuba. Svaki nervni ganglion povezan je sa odgovarajućim dijelom (segmentom) kičmene moždine. Daljnji put impulsa boli iz ganglija kičmenog živca šalje se do kičmene moždine, koja je direktno povezana sa nervnim vlaknima.

U stvari, kičmena moždina je heterogena struktura; sadrži bijelu i sivu tvar (kao u mozgu). Ako se kičmena moždina pregledava u poprečnom presjeku, siva će tvar izgledati kao krila leptira, a bijela će je okružiti sa svih strana, formirajući zaobljene obrise granica kičmene moždine. Dakle, zadnji dio ovih leptirovih krila naziva se leđni rog kičmene moždine. Oni prenose nervne impulse u mozak. Prednji rogovi bi, logično, trebali biti smješteni ispred krila - i to se događa. To su prednji rogovi koji provode nervne impulse od mozga do perifernih nerava. Također u leđnoj moždini, u njenom središnjem dijelu, nalaze se strukture koje direktno povezuju nervne ćelije prednjih i stražnjih rogova kičmene moždine - zahvaljujući tome, moguće je formirati takozvani „krotki refleksni luk“, kada se neki pokreti dešavaju nesvjesno – odnosno bez sudjelovanja mozga. Primjer kako radi kratki refleksni luk je kada se ruka povuče od vrućeg predmeta.

Kako kičmena moždina ima segmentalnu strukturu, svaki segment kičmene moždine uključuje nervne provodnike iz vlastitog područja odgovornosti. U prisustvu akutnog podražaja iz ćelija stražnjih rogova kičmene moždine, ekscitacija se može naglo prebaciti na ćelije prednjih rogova kralježničnog segmenta, što uzrokuje munjevitu motoričku reakciju. Ako ste rukom dodirnuli vruć predmet, odmah ste povukli ruku. Istovremeno, impuls boli i dalje stiže do moždane kore, a mi shvaćamo da smo dodirnuli vrući predmet, iako nam je ruka već refleksno povučena. Slični neurorefleksni lukovi za pojedine segmente kičmene moždine i osetljiva periferna područja mogu se razlikovati u konstrukciji nivoa učešća centralnog nervnog sistema.

Kako nervni impuls stiže do mozga?

Dalje, od stražnjih rogova kičmene moždine, put osjetljivosti na bol se šalje do gornjih dijelova centralnog nervnog sistema duž dva puta - duž tzv. vrpca - talamus) putevi. Nazivi "stari" i "novi" su uslovni i govore samo o vremenu pojave ovih puteva u istorijskom periodu evolucije nervnog sistema. Nećemo, međutim, ulaziti u međufaze prilično složenog neuronskog puta; ograničit ćemo se samo na konstataciju činjenice da oba ova puta osjetljivosti na bol završavaju u područjima osjetljivog moždanog korteksa. I “stari” i “novi” spinotalamički putevi prolaze kroz talamus (poseban dio mozga), a “stari” spinotalamički put također prolazi kroz kompleks struktura limbičkog sistema mozga. Strukture limbičkog sistema mozga su u velikoj mjeri uključene u formiranje emocija i formiranje bihevioralnih reakcija.

Pretpostavlja se da prvi, evolucijski mlađi sistem ("novi" spinotalamički put) za provođenje osjetljivosti na bol stvara specifičniji i lokaliziraniji bol, dok drugi, evolucijski stariji ("stari" spinotalamički put) služi za provođenje impulsa koji daju osjećaj viskoznog, slabo lokaliziranog bola. Pored toga, ovaj „stari“ spinotalamički sistem obezbeđuje emocionalno obojenje osećaja bola, a takođe učestvuje u formiranju bihejvioralnih i motivacionih komponenti emocionalnih iskustava povezanih sa bolom.

Prije nego stignu do osjetljivih područja moždane kore, impulsi bola prolaze kroz takozvanu pretprocesu u određenim dijelovima centralnog nervnog sistema. To je već spomenuti talamus (vizualni talamus), hipotalamus, retikularna (retikularna) formacija, područja srednjeg mozga i produžena moždina. Prvi, a možda i jedan od najvažnijih filtera na putu osjetljivosti na bol je talamus. Svi osjećaji iz vanjskog okruženja, iz receptora unutrašnjih organa - sve prolazi kroz talamus. Kroz ovaj dio mozga svake sekunde, danju i noću, prolazi nezamisliva količina osjetljivih i bolnih impulsa. Ne osjećamo trenje srčanih zalistaka, pomicanje trbušnih organa i svih vrsta zglobnih površina jedna o drugu - a sve je to zahvaljujući talamusu.

Ako je poremećen rad tzv. protivbolnog sistema (npr. u nedostatku proizvodnje unutrašnjih, sopstvenih supstanci sličnih morfiju, koje su nastale usled upotrebe opojnih droga), gore pomenuti baraž od sve vrste bola i druge osjetljivosti jednostavno preplavljuju mozak, što dovodi do zastrašujućih po trajanju, snazi ​​i ozbiljnosti emocionalnih i bolnih senzacija. To je razlog, u donekle pojednostavljenom obliku, za takozvano “povlačenje” kada postoji nedostatak u snabdijevanju tvarima sličnim morfiju izvana u pozadini dugotrajne upotrebe opojnih droga.

Kako mozak obrađuje impuls boli?

Zadnja jezgra talamusa daju informaciju o lokalizaciji izvora boli, a njegova medijana jezgra daju informaciju o trajanju izlaganja iritirajućem agensu. Hipotalamus, kao najvažniji regulatorni centar autonomnog nervnog sistema, učestvuje u formiranju autonomne komponente reakcije na bol indirektno, kroz učešće centara koji regulišu metabolizam, funkcionisanje respiratornog, kardiovaskularnog i drugih sistema organizma. Retikularna formacija koordinira već djelomično obrađene informacije. Posebno je naglašena uloga retikularne formacije u formiranju osjeta boli kao svojevrsnog posebnog integriranog stanja organizma, uz uključivanje svih vrsta biohemijskih, vegetativnih i somatskih komponenti. Limbički sistem mozga daje negativnu emocionalnu obojenost.Sam proces svijesti o boli kao takvom, određivanje lokalizacije izvora boli (misli se na određeno područje vlastitog tijela) u sprezi sa najsloženijim i najrazličitijim reakcijama do bolnih impulsa svakako se javlja uz učešće moždane kore.

Senzorna područja kore velikog mozga su najviši modulatori osjetljivosti na bol i igraju ulogu tzv. kortikalnog analizatora informacija o činjenici, trajanju i lokalizaciji bolnog impulsa. Upravo na nivou korteksa dolazi do integracije informacija od različitih tipova provodnika osetljivosti na bol, što znači potpuni razvoj bola kao višestrukog i raznolikog osjeta.Krajem prošlog stoljeća otkriveno je da svaki nivo sistema boli od receptorskog aparata do centralnih analitičkih sistema mozga može imati svojstvo pojačavanja impulsa bola. Kao neka vrsta transformatorskih stanica na dalekovodima.

Čak moramo govoriti i o takozvanim generatorima patološki pojačane ekscitacije. Dakle, sa moderne tačke gledišta, ovi generatori se smatraju patofiziološkom osnovom sindroma bola. Pomenuta teorija mehanizama sistemskog generatora nam omogućava da objasnimo zašto, uz manju iritaciju, odgovor na bol može biti prilično značajan u senzaciji, zašto nakon prestanka stimulusa osećaj bola nastavlja da traje, a takođe pomaže da se objasni pojava boli kao odgovor na stimulaciju projekcijskih zona kože (refleksogenih zona) kod patologija različitih unutarnjih organa.

Hronični bol bilo kojeg porijekla dovodi do povećane razdražljivosti, smanjenja performansi, gubitka interesa za život, poremećaja spavanja, promjena u emocionalno-voljnoj sferi, a često dovodi do razvoja hipohondrije i depresije. Sve ove posljedice same po sebi pojačavaju patološku bolnu reakciju. Pojava takve situacije tumači se kao formiranje zatvorenih začaranih krugova: bolni stimulus – psihoemocionalni poremećaji – poremećaji ponašanja i motivacije, koji se manifestuju u vidu socijalne, porodične i lične neprilagođenosti – bol.

Sistem protiv bola (antinociceptivni) - uloga u ljudskom tijelu. Prag bola

Uz postojanje sistema boli u ljudskom tijelu ( nociceptivan), postoji i sistem protiv bolova ( antinociceptivan). Šta radi sistem protiv bolova? Prije svega, svaki organizam ima svoj vlastiti genetski programiran prag za percepciju osjetljivosti na bol. Ovaj prag pomaže da se objasni zašto različiti ljudi različito reaguju na podražaje iste snage, trajanja i prirode. Koncept praga osjetljivosti je univerzalno svojstvo svih receptorskih sistema u tijelu, uključujući i bol. Baš kao i sistem osjetljivosti na bol, sistem protiv bola ima složenu strukturu na više nivoa, počevši od nivoa kičmene moždine do moždane kore.

Kako se reguliše aktivnost sistema protiv bolova?

Kompleksnu aktivnost sistema protiv bola osigurava lanac složenih neurohemijskih i neurofizioloških mehanizama. Glavnu ulogu u ovom sistemu ima nekoliko klasa hemijskih supstanci - neuropeptidi mozga, među kojima su jedinjenja slična morfiju - endogeni opijati(beta-endorfin, dinorfin, razni enkefalini). Ove supstance se mogu smatrati takozvanim endogenim analgeticima. Ove hemikalije imaju inhibitorni efekat na neurone bolnog sistema, aktiviraju neurone protiv bola i moduliraju aktivnost viših nervnih centara osetljivosti na bol. Sadržaj ovih supstanci protiv bolova u centralnom nervnom sistemu opada sa razvojem sindroma bola. Očigledno, to objašnjava smanjenje praga osjetljivosti na bol do pojave neovisnih osjeta boli u odsustvu bolnog stimulusa.

Takođe treba napomenuti da u sistemu protiv bolova, pored endogenih analgetika opijata sličnih morfiju, važnu ulogu imaju i poznati moždani medijatori, kao što su serotonin, norepinefrin, dopamin, gama-aminobutirna kiselina (GABA), kao i kao hormoni i supstance slične hormonima - vazopresin (antidiuretski hormon), neurotenzin. Zanimljivo je da je djelovanje moždanih medijatora moguće i na nivou kičmene moždine i na nivou mozga. Sumirajući gore navedeno, možemo zaključiti da uključivanje sistema protiv bola nam omogućava da oslabimo protok impulsa bola i smanjimo bol. Ukoliko dođe do bilo kakve nepreciznosti u radu ovog sistema, svaki bol se može shvatiti kao intenzivan.

Dakle, svi osjećaji bola regulirani su zajedničkom interakcijom nociceptivnog i antinociceptivnog sistema. Samo njihov koordiniran rad i suptilna interakcija omogućava nam da adekvatno percipiramo bol i njen intenzitet, ovisno o jačini i trajanju izlaganja iritirajućem faktoru.