Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je kronična, recidivirajuća bolest uzrokovanamotorna evakuacija funkcije gastroezofagealne zone i karakteriše se spontanim ili redovno ponavljanim refluksom želudačnog i duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja distalnog jednjaka i pojave karakterističnih simptoma (žgaravica, retrosternalna bol, disfagija).

MKB-10:

K21 - Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom

K22 - Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa

Epidemiologija

Prava prevalencija bolesti je malo proučavana, što je povezano sa velikom varijabilnosti kliničkih manifestacija - od povremene žgaravice do jasnih znakova kompliciranog refluksnog ezofagitisa. Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti otkrivaju se pažljivim ispitivanjem kod gotovo 50% odrasle populacije, a endoskopski znakovi se otkrivaju u više od 10% ljudi koji su podvrgnuti endoskopskom pregledu. Barrettov jednjak se razvija u 20% pacijenata s refluksnim ezofagitisom i javlja se s učestalošću od 376 na 100 tisuća (0,4%) populacije. Trend porasta incidencije GERB-a bio je osnova za proklamovanje slogana na 6. Evropskoj gastroenterološkoj nedelji (Birmingham, 1997.): „20. vek je vek peptičke ulkusne bolesti, 21. vek je vek GERB-a. ”

Etiologija

GERB je multifaktorska bolest. Identificiraju se sljedeći predisponirajući faktori:

gojaznost;

Trudnoća;

Pušenje;

Hijatalna kila;

Lijekovi (antagonisti kalcija, antiholinergici, P-blokatori, itd.).

Razvoj bolesti povezan je s nizom razloga:

1) sa insuficijencijom donjeg ezofagealnog sfinktera;

2) sa refluksom želudačnog i duodenalnog sadržaja u jednjak;

3) sa smanjenjem klirensa jednjaka;

4) sa smanjenjem otpora sluznice jednjaka.

Neposredni uzrok refluksnog ezofagitisa je produženi kontakt želučanog (hlorovodonična kiselina, pepsin) ili duodenalnog sadržaja (žučne kiseline, tripsin) sa sluznicom jednjaka.

Patogeneza

Budući da je pritisak u želucu veći nego u grudnoj šupljini, refluks želudačnog sadržaja u jednjak trebao bi biti stalna pojava. Međutim, zbog obturatorskih mehanizama kardije, javlja se rijetko, na kratko (manje od 5 minuta) i kao rezultat toga se ne smatra patologijom.

Brojni faktori doprinose razvoju patološkog refluksa želučanog sadržaja u jednjak. Među njima:

Nesposobnost donjeg sfinktera jednjaka;

Prolazne epizode opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera;

Nedovoljan klirens jednjaka;

Patološke promjene u želucu, koje povećavaju težinu fiziološkog refluksa.

1. Grupa faktora koji formiraju nesposobnost donjeg sfinktera jednjaka. Zaštitna “antirefluksna” funkcija donjeg ezofagealnog sfinktera (LES) osigurava se održavanjem tonusa njegovih mišića, dovoljne dužine zone sfinktera i lokacije dijela sfinkterske zone u trbušnoj šupljini.

Pritisak u LES u mirovanju je normalno 10-35 mmHg. čl., koji premašuje bazalni pritisak u jednjaku i želučanoj šupljini. Na tonus sfinktera utiču faze disanja, položaj tela, unos hrane itd. Tako je noću ton donjeg ezofagealnog sfinktera najviši; smanjuje se sa unosom hrane.

U prilično velikom broju pacijenata koji pate od GERB-a, detektuje se smanjenje bazalnog pritiska u LES; u drugim slučajevima uočavaju se epizode prolaznog opuštanja njegovih mišića.

Utvrđeno je da hormonski faktori igraju ulogu u održavanju tonusa LES-a. Smatra se da opuštajući efekat progesterona značajno doprinosi razvoju simptoma GERB-a kod trudnica.

Brojni lijekovi i neke namirnice pomažu u smanjenju bazalnog tlaka u LES i razvoju ili održavanju patološkog refluksa.

Lijekovi, komponente hrane i „drugi štetni efekti koji smanjuju pritisak u donjem sfinkteru jednjaka

Lijekovi	Komponente hrane, loše navike
Antiholinergički lijekovi	Alkohol
Agonisti (β-adrenergički receptori (izoprenalin)
Teofilin
Benzodiazepini	Čokolada
Blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin, verapamil)	Mint
Opioidi	Nikotin

Dovoljna dužina zone sfinktera i intraabdominalnog segmenta LES-a takođe služi kao važan faktor protiv refluksa. Ukupna dužina zone sfinktera kreće se od 2 do 5 cm. Sa smanjenjem ove vrijednosti i/ili smanjenjem dužine intraabdominalnog segmenta sfinktera, podložno utjecaju pozitivnog intraabdominalnog tlaka, povećava se vjerojatnost razvoja patološkog refluksa.

Položaj dijela sfinkterske zone u trbušnoj šupljini, ispod dijafragme, služi kao mudar adaptivni mehanizam koji sprječava refluks želučanog sadržaja u jednjak na visini udaha, u vrijeme kada je to olakšano povećanjem intra- abdominalni pritisak. Na visini udaha, u normalnim uslovima, dolazi do „stiskanja“ donjeg segmenta jednjaka između nogu dijafragme. U slučajevima formiranja hiatalne kile, završni segment jednjaka je pomjeren iznad dijafragme. “Pritisak” gornjeg dijela želuca nogama dijafragme ometa evakuaciju kiselog sadržaja iz jednjaka.

2. Prolazna relaksacija NPC-a- to su epizode spontanog, nevezanog za unos hrane, pada pritiska u sfinkteru do nivoa intragastričnog pritiska u trajanju dužem od 10 s. Razlozi za razvoj prolazne relaksacije LES-a i mogućnost medikamentne korekcije ovog poremećaja nisu dovoljno proučeni. Vjerovatni okidač faktor može biti nadutost tijela želuca nakon jela. Čini se da je prolazna relaksacija LES-a uzrok gastroezofagealnog refluksa u normalnim uslovima i glavni patogenetski mehanizam za nastanak refluksa kod pacijenata sa GERB-om koji imaju normalan pritisak u LES-u.

3. Grupa faktora koji doprinose smanjenju klirensa jednjaka. Zahvaljujući peristaltici jednjaka i izlučivanju bikarbonata žlijezdama jednjaka, održava se prirodni klirens („čišćenje“) jednjaka od kiselog sadržaja, a normalno se intraezofagealni pH ne mijenja.

Prirodni mehanizmi putem kojih dolazi do čišćenja su sljedeći:

Gravitacija;

Motorna aktivnost jednjaka:

a) primarna peristaltika (čin gutanja i veliki peristaltički talas pokrenut gutanjem);

b) sekundarna peristaltika, uočena u odsustvu gutanja, koja se razvija kao odgovor na istezanje jednjaka i/ili pomak intraluminalnog pH prema niskim vrijednostima;

c) salivacija; Bikarbonati sadržani u pljuvački neutraliziraju kiseli sadržaj.

Povrede ovih veza doprinose smanjenju "čišćenja" jednjaka od kiselih ili alkalnih sadržaja koji su u njega ušli.

4. Patološke promjene u želucu koje povećavaju težinu fiziološkog refluksa. Gastrična distenzija je praćena smanjenjem dužine donjeg ezofagealnog sfinktera i povećanjem učestalosti epizoda prolaznog opuštanja LES-a. Najčešća stanja su kada postoji distenzija želuca u pozadini (ili bez) poremećaja evakuacije njegovog sadržaja:

Mehanička opstrukcija (najčešće uočena na pozadini cicatricijalne ulcerativne stenoze pilorusa, lukovice dvanaesnika, tumorske lezije) doprinosi povećanju intragastričnog tlaka, distenzije želuca i razvoju patološkog refluksa u jednjak;

Poremećaji nervne regulacije i opuštanja tijela želuca za vrijeme obroka (najčešće kao posljedica vagotomije, manifestacija dijabetičke neuropatije; s idiopatskom gastroparezom nakon virusnih infekcija);

Pretjerano širenje želuca zbog prejedanja, aerofagija.

Klinika G astroezofagealna refluksna bolest

Kliničke manifestacije GERB-a su prilično različite. Glavni simptomi bolesti povezani su s poremećenim motilitetom gornjeg gastrointestinalnog trakta, uključujući jednjak, i povećanom osjetljivošću želuca na distenziju. Razlikuju se i ekstraezofagealne (atipične) manifestacije GERB-a.

Glavni simptomi GERB-a:

Žgaravica (peckanje) je najkarakterističniji simptom, javlja se kod 83% pacijenata. Ovaj simptom karakterizira pojačana žgaravica zbog grešaka u ishrani, uzimanja alkohola, gaziranih pića, fizičke aktivnosti.

napetost, nagib i horizontalni položaj.

Kriterijumi za procjenu težine GERB-a na osnovu učestalosti žgaravice:

Blaga - žgaravica manje od 2 puta sedmično;

Umjerena - žgaravica 2 puta sedmično ili više, ali ne svakodnevno;

Teška - žgaravica svakodnevno.

Podrigivanje, kao jedan od vodećih simptoma GERB-a, je uobičajeno i nalazi se kod polovine pacijenata; pogoršava nakon jela ili pijenja gaziranih pića.

Regurgitacija uočena kod nekih pacijenata sa GERB-om je pogoršana fizičkim naporom i položajima koji potiču regurgitaciju.

Disfagija (poteškoće, nelagodnost tokom čina gutanja ili nemogućnost da se uzme gutljaj) pojavljuje se kako bolest napreduje. Disfagiju karakterizira povremeni obrazac. Osnova ove disfagije je hipermotorna diskinezija jednjaka. Pojava trajnije disfagije i istovremeno smanjenje žgaravice mogu ukazivati ​​na stvaranje strikture jednjaka.

Odinofagija - bol kada hrana prolazi kroz jednjak - opaža se s teškim upalnim oštećenjem sluznice jednjaka. Ona, kao i disfagija, zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s karcinomom jednjaka.

Bol u epigastričnoj regiji jedan je od najkarakterističnijih simptoma GERB-a. Bol je lokaliziran u projekciji xiphoidnog nastavka, pojavljuje se ubrzo nakon jela, a pojačava se kosim pokretima.

Neki pacijenti mogu osjetiti bol u grudima, uključujući bol nalik angini. Kod 10% pacijenata sa GERB-om bolest se manifestuje samo bolom u grudima koji podseća na anginu pektoris. Osim toga, bol u grudima kod GERB-a, kao i kod angine, može biti izazvan fizičkom aktivnošću. Moguće je razviti neku vrstu atrijalne fibrilacije (nepravilan rad srca). U tom slučaju pacijent osjeća nelagodu, bol u grudima, otežano disanje, ali uzimanje antiaritmika ne utječe na intenzitet sindroma boli.

Simptomi povezani s poremećenom pokretljivošću jednjaka i želuca i/ili povećanom osjetljivošću želuca na distenziju uključuju:

Osjećaj rane sitosti, težine, nadimanja;

Osjećaj punoće u želucu koji se javlja tokom ili neposredno nakon jela.

Ekstraezofagealni simptomi GERB-a uključuju:

disfonija;

Teški hronični kašalj;

Osjećaj knedle u grlu;

dispneja;

Začepljenost i iscjedak iz nosa;

Sinusni pritisak;

- “facijalna” glavobolja.

Osim toga, bolest može uzrokovati ponavljajuće upale sinusa, upale srednjeg uha, faringitis i laringitis koji nisu podložni standardnoj terapiji.

Postoje 2 glavna mehanizma koji pomažu da se objasni uključivanje organa koji se nalaze pored jednjaka u patološki proces:

1)direktan kontakt povezan s ulaskom sadržaja želuca u susjedne organe, uzrokujući njihovu iritaciju;

2)vagalni refleks između jednjaka i pluća.

Za nastanak bronhopulmonalnih komplikacija od velikog su značaja:

Sigurnosni refleksi respiratornog trakta (kašalj, gutanje, grcanje, palatalni);

Sposobnost čišćenja bronhijalnog stabla (mukocilijarni klirens).

Stoga se sve aspiracijske komplikacije s gastroezofagealnim refluksom najčešće razvijaju noću kada pacijent spava. Aspiracija se olakšava uzimanjem tableta za spavanje, alkohola i droga.

Brojne strane i domaće studije pokazale su povećan rizik od bronhijalne astme, kao i težinu njenog toka, kod pacijenata sa GERB-om.

Nažalost, težina kliničkih manifestacija ne odražava u potpunosti težinu refluksa. U više od 85% slučajeva epizode smanjenja intraezofagealnog pH ispod 4 nisu praćene bilo kakvim subjektivnim osjećajima.

Klasifikacija kliničkih oblika GERB-a:

1. Neerozivni GERB.

2. Erozivni GERB.

3. Barrettov jednjak.

Dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti

Za postavljanje dijagnoze koriste se različiti testovi i dijagnostičke metode.

1. Terapijski test sa jednim od inhibitora protonske pumpe (PPI) radi se u roku od 7-14 dana sa lijekom koji je propisan u standardnoj dozi ( omeprazol 20 mg 2 puta dnevno). Ako u tom periodu prođu žgaravica, bol iza grudne kosti i/ili u epigastričnoj regiji, tada se dijagnoza GERB-a smatra potvrđenom. Terapijski test sa PPI može se koristiti za pojašnjenje stanja pacijenata sa bronhopulmonalnim i kardiovaskularnim oboljenjima praćenim bolom u grudima. Nestanak ili slabljenje ovog simptoma tokom uzimanja PPI može isključiti srčanu bolest i/ili identificirati istovremeni GERB. U nekim slučajevima, terapijski test sa PPI omogućava identifikaciju endoskopski „negativnog“ GERB-a, koji se često javlja kod pacijenata sa ekstraezofagealnim simptomima ove bolesti.

2. Pouzdanija metoda za otkrivanje gastroezofagealnog refluksa je 24-satna pH-metrija jednjaka, koja omogućava procjenu učestalosti, trajanja i težine refluksa. Stoga je 24-satna pH-metrija “zlatni standard” za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa.

3.Manometrijska studija. Kod pacijenata sa GERB-om u 43% slučajeva pritisak LES je u granicama normale, u 35% slučajeva je snižen, a u 22% slučajeva povećan. Prilikom proučavanja motoričke funkcije torakalne regije (tijela) jednjaka, u 45% slučajeva se ispostavlja da je normalna, u 27% slučajeva otkriva se hipomotorna diskinezija, au 28% slučajeva otkriva se hipermotorna diskinezija. Prilikom provođenja korelacijske analize između endoskopskih podataka (stadiji ezofagitisa) i indikatora manometrije, otkriva se pozitivna korelacija između smanjenog LES tlaka i endoskopskih podataka (stadiji ezofagitisa).

4. Glavna metoda za dijagnosticiranje GERB-a je endoskopski. Endoskopija može potvrditi prisutnost refluksnog ezofagitisa i procijeniti njegovu težinu.

Ozbiljnost	Karakteristike promjena
	Jedna ili više lezija sluzokože jednjaka, koje se nalaze na vrhovima nabora, od kojih svaka nije duža od 5 mm
	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka, dužine 5 mm ili više, koje se nalaze na vrhovima nabora i ne protežu se između njih
	Jedna ili više lezija sluznice jednjaka dužine veće od 5 mm, koje se protežu između nabora, ali zauzimaju manje od 75% obima jednjaka
	Oštećenje sluzokože jednjaka, koje pokriva 75% ili više njegovog obima

Prema endoskopskoj klasifikaciji GERB-a, usvojene 2004. godine, postoje 4 stadijuma ezofagitisa:

Faza I - bez patoloških promjena na sluznici jednjaka (u prisustvu simptoma GERB-a), tj. endoskopski “negativan” GERB;

Faza II - ezofagitis (u prisustvu difuznih promjena na sluznici jednjaka);

Faza III - erozivni ezofagitis;

Faza IV - peptički ulkus jednjaka (erozivno-ulcerozni ezofagitis).

Prema ovoj klasifikaciji, krvarenje, peptička striktura jednjaka, Baretov jednjak i adenokarcinom smatraju se komplikacijama GERB-a.

Osim toga, možete primijetiti:

Prolaps želučane sluznice u jednjak, posebno sa začepljenjem;

Pravo skraćivanje jednjaka sa lokacijom ezofagogastričnog spoja znatno iznad dijafragme;

Odbacivanje želučanog ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

5. Izvođenje Rendgenski pregled jednjaka najprikladniji sa stanovišta dijagnosticiranja komplikacija GERB-a (peptička striktura, skraćivanje jednjaka, peptički ulkus), pridruženih lezija (hiatalna hernija, čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu), kao i za potvrdu ili isključivanje malignog procesa.

6. Scintigrafija jednjaka radioaktivnim izotopom tehnecijuma. Kašnjenje unesenog izotopa u jednjaku duže od 10 minuta ukazuje na usporavanje klirensa iz jednjaka. Proučavanje dnevnog pH i klirensa jednjaka omogućava nam da identificiramo slučajeve refluksa prije razvoja ezofagitisa.

Komplikacije GERB-a

1. Peptički ulkusi jednjaka su uočeni kod 2-7% pacijenata sa GERB-om, kod 15% njih su komplikovani perforacijom, najčešće u medijastinum. Akutni i kronični gubitak krvi različitog stepena opažen je kod gotovo svih pacijenata sa peptičkim ulkusom jednjaka, a kod polovine je težak.

2. Stenoza jednjaka čini bolest dugotrajnijom: disfagija napreduje, zdravlje se pogoršava, a tjelesna težina se smanjuje. Strikture jednjaka javljaju se kod otprilike 10% pacijenata sa GERB-om. Klinički simptomi stenoze (disfagije) javljaju se kada se lumen jednjaka suzi na 2 cm.

3. Baretov jednjak je ozbiljna komplikacija GERB-a, jer to naglo povećava (30-40 puta) rizik od razvoja najozbiljnije komplikacije gastroezofagealne refluksne bolesti – adenokarcinoma. Na pozadini cilindrične metaplazije epitela često se formiraju peptički ulkusi i razvijaju se strikture jednjaka. Barrettov jednjak se endoskopski otkriva kod 8-20% pacijenata sa GERB-om. Klinički, Barrettov jednjak se manifestira općim simptomima refluksnog ezofagitisa i njegovim komplikacijama. Dijagnoza Baretovog jednjaka mora biti potvrđena histološki (detekcija kolonastog, a ne slojevitog skvamoznog epitela u biopsijama).

4. Kod 2% pacijenata sa GERB-om može se razviti umjereno krvarenje s periodičnim relapsima, može trajati nekoliko dana i dovesti do teške anemije. Značajno krvarenje s hematemezom ili melenom nije uobičajeno. Vensko krvarenje može nastati ako se erozije razviju na pozadini proširenih vena jednjaka u hepatoloških bolesnika.

5. Perforacija jednjaka kod GERB-a je rijetka.

Diferencijalna dijagnoza

GERB je uključen u diferencijalno dijagnostičku pretragu u prisustvu nejasnog bola u grudima, disfagije, gastrointestinalnog krvarenja i bronho-opstruktivnog sindroma.

Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze između GERB-a i koronarne bolesti srca, potrebno je imati na umu da, za razliku od angine, bol kod GERB-a ovisi o položaju tijela (javlja se u horizontalnom položaju i savijanju tijela), povezan je sa uz unos hrane, a ne ublažava se nitroglicerinom, već uzimanjem antacida i antisekretornih lijekova.

GERB može izazvati i pojavu različitih poremećaja srčanog ritma (ekstrasistola, prolazni blok grane snopa itd.). Pravovremeno otkrivanje GERB-a kod ovakvih pacijenata i njegovo adekvatno liječenje često doprinose nestanku ovih poremećaja.

Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti

Cilj liječenja je ublažavanje simptoma, poboljšanje kvalitete života, liječenje ezofagitisa i sprječavanje ili uklanjanje komplikacija. Liječenje GERB-a može biti konzervativno ili hirurško.

I. Konzervativno liječenje

Uzimanje antacida i derivata alginske kiseline;

Antisekretorni lijekovi (inhibitori protonske pumpe i blokatori histaminskih H2 receptora);

Prokinetici koji normalizuju motilitet (aktivacija peristaltike, povećana aktivnost LES-a, ubrzanje pražnjenja želuca).

Osnovna pravila kojih se pacijent mora pridržavati:

Nakon jela izbjegavajte saginjanje naprijed i ne ležanje;

Spavajte sa podignutom glavom;

Nemojte nositi usku odjeću ili uske pojaseve;

Izbjegavajte velike obroke;

Nemojte jesti noću;

Ograničite konzumaciju namirnica koje snižavaju LES pritisak i imaju iritativno dejstvo (masti, alkohol, kafa, čokolada, agrumi);

Prestani pušiti;

Izbjegavajte nakupljanje viška tjelesne težine;

Izbjegavajte uzimanje lijekova koji uzrokuju refluks (antiholinergici, sedativi i sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, beta blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).

2. Antacidi i alginati

Antacidna terapija ima za cilj smanjenje kiselinsko-proteolitičke agresije želučanog soka. Povećanjem intragastričnog pH, ovi lijekovi eliminiraju patogene efekte hlorovodonične kiseline i pepsina na sluznicu jednjaka. Trenutno se alkalizirajuća sredstva proizvode, po pravilu, u obliku složenih preparata, na bazi aluminijum hidroksida, magnezijum hidroksida ili bikarbonata, tj. neapsorbirajući antacidi (fosfalugel, Maalox, Magalfil, itd.). Najprikladniji farmaceutski oblik za GERB su gelovi. Lijekovi se obično uzimaju 3 puta dnevno svakih 40-60 minuta. nakon jela, kada se najčešće javljaju žgaravica i retrosternalni bol, te noću. Također se preporučuje pridržavanje sljedećeg pravila: svaki napad bola i žgaravice treba prekinuti, jer ovi simptomi ukazuju na progresivno oštećenje sluznice jednjaka.

Preparati koji sadrže alginsku kiselinu dobro su se pokazali u liječenju refluksnog ezofagitisa. Alginska kiselina stvara pjenastu antacidnu suspenziju koja pluta na površini želučanog sadržaja i ulazi u jednjak u slučaju gastroezofagealnog refluksa, pružajući terapeutski učinak.

3. Antisekretorni lijekovi

Cilj antisekretorne terapije za GERB je smanjenje štetnog dejstva kiselog želudačnog sadržaja na sluznicu jednjaka tokom gastroezofagealnog refluksa. Najrasprostranjeniji lijekovi za refluksni ezofagitis su PPI (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol). Inhibicijom protonske pumpe obezbjeđuju izraženu i dugotrajnu supresiju želučane sekrecije. Inhibitori protonske pumpe su posebno efikasni kod peptičkog erozivno-ulceroznog ezofagitisa, koji u 90-96% slučajeva nakon 4-5 sedmica liječenja osiguravaju ožiljke na zahvaćenim područjima. Danas se lijekovi iz grupe PPI nazivaju glavnim u liječenju GERB-a u bilo kojoj fazi.

Kod nekih pacijenata, kada su propisani IPP, nije moguće postići potpunu kontrolu nad funkcijom proizvodnje kiseline u želucu – kada se IPP uzimaju dva puta noću, gastrična sekrecija se nastavlja sa smanjenjem pH vrijednosti.<4. Данный феномен получил название «ночного кислотного прорыва». Для его преодоления дополнительно к 2-кратному приему ИПН назначаются блокаторы Н2-рецепторов гистамина (фамотидин) вечером.

Mora se naglasiti da antisekretorni lijekovi, iako pospješuju zacjeljivanje erozivnih i ulceroznih lezija jednjaka, ne eliminiraju refluks kao takav.

4.Prokinetika

Prokinetici imaju antirefluksni efekat. Jedan od prvih lijekova u ovoj grupi bio je centralni blokator dopaminskih receptora metokloiramid. Metoklopramid povećava tonus LES-a, ubrzava pražnjenje želuca, ima pozitivan učinak na klirens jednjaka i smanjuje gastroezofagealni refluks. Nedostaci metoklopramida uključuju njegov neželjeni centralni efekat.

Nedavno se umjesto metoklopramida za refluksni ezofagitis uspješno koristi domperidon, koji je antagonist perifernih dopaminskih receptora. Efikasnost domperidona kao prokinetičkog agensa ne premašuje onu metoklopramida, ali lijek ne prolazi krvno-moždanu barijeru i praktično nema nuspojava; Prepisuje se 1 tableta. (10 mg) 3 puta dnevno u trajanju od 15-20 minuta. prije jela.

Kod refluksnog ezofagitisa uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, koji se obično opaža kod kolelitijaze, dobar učinak postiže se uzimanjem netoksične ursodeoksiholne žučne kiseline.

Trenutno, glavni problemi u liječenju GERB-a su sljedeći:

GERB je “doživotna” bolest sa vrlo niskom stopom samoizlječenja.

Liječenje GERB-a zahtijeva visoke doze lijekova ili njihove kombinacije.

Visoka stopa recidiva.

II. Hirurško liječenje GERB-a

Cilj operacija koje imaju za cilj eliminaciju refluksa je vraćanje normalne funkcije kardije.

Indikacije za hirurško liječenje (antirefluksna operacija):

1. Neefikasnost konzervativnog liječenja.

2. Komplikacije GERB-a (strikture, ponovljena krvarenja).

3. Česte aspiracione pneumonije.

4. Baretov jednjak (zbog rizika od maligniteta).

Posebno često, indikacije za operaciju nastaju u kombinaciji

GERB sa hijatalnom hernijom.

Glavna vrsta operacije za refluksni ezofagitis je Nissen fundoplikacija. Trenutno se razvijaju i implementiraju laparoskopske metode fundoplikacije.

Izbor metode liječenja povezan sa tokom i uzrokom GERB-a. Godine 2008. objavljen je Azijsko-pacifički konsenzus o liječenju pacijenata sa GERB-om, čije se glavne odredbe trenutno koriste.

Ključne odredbe Azijsko-pacifičkog konsenzusa o liječenju pacijenata sa GERB-om (2008.)

Gubitak težine i podizanje uzglavlja kreveta mogu smanjiti kliničke simptome kod pacijenata sa GERB-om. Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju druge preporuke o načinu života (28:II-2, B)

Najefikasniji tretman za pacijente sa erozivnim i neerozivnim oblicima GERB-a je upotreba inhibitora protonske pumpe (29:1, A)

H2 blokatori i antacidi su indicirani prvenstveno za liječenje povremene žgaravice (30:1, A)

Upotreba prokinetika kao monoterapije ili u kombinaciji sa inhibitorima protonske pumpe može biti korisna za liječenje GERB-a u azijskim zemljama (31: H-H, C)

Kod pacijenata sa neerozivnim GERB-om, potrebno je kontinuirano početno liječenje inhibitorima protonske pumpe u trajanju od najmanje 4 sedmice (32:III, C)

Kod pacijenata sa erozivnim GERB-om, potrebno je kontinuirano početno liječenje inhibitorima protonske pumpe u trajanju od najmanje 4-8 sedmica (33:III, C)

U budućnosti, kod pacijenata sa neerozivnim oblikom GERB-a, terapija na zahtjev je adekvatna (34:1, A)

Za pacijente sa GERB-om koji žele prekinuti kroničnu terapiju lijekovima, indikovana je fundoplikacija, pod uslovom da operativni hirurg ima dovoljno iskustva (35:1, A)

Hirurško liječenje antirefluksom ne smanjuje rizik od razvoja maligniteta kod Barrettovog ezofagitisa (36:1, A)

Endoskopsko liječenje GERB-a ne bi trebalo preporučiti izvan dobro osmišljenih kliničkih ispitivanja (37:1, A)

Pacijenti s kroničnim kašljem i laringitisom povezanim s tipičnim simptomima GERB-a trebali bi primati inhibitore protonske pumpe dva puta dnevno nakon isključivanja ne-GERB etiologije (38:1, B)

Prevencija GERB-a

Primarna prevencija je da se pridržavate preporuka:

Zdrav način života (isključujući pušenje, pijenje jakih alkoholnih pića);

O pravilnoj prehrani (isključujući brze obroke, velike količine hrane, posebno noću, vrlo vruću i začinjenu hranu);

Uzdržavanjem od uzimanja niza lijekova koji remete funkciju jednjaka i smanjuju zaštitna svojstva njegove sluzokože, prvenstveno LES-a.

Target sekundarna prevencija GERB-a: smanjenje učestalosti recidiva i sprečavanje progresije bolesti.

Prva i obavezna komponenta sekundarne prevencije GERB-a je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju i nemedikamentozno liječenje ove bolesti.

Osim toga, sekundarna prevencija GERB-a uključuje sljedeće mjere, uzimajući u obzir težinu bolesti:

Klinička opservacija svih pacijenata sa GERB-om sa ezofagitisom;

Pravovremena adekvatna farmakoterapija za pogoršanje GERB-a;

Prevencija razvoja cilindrične metaplazije (Barrettov jednjak);

Prevencija razvoja karcinoma jednjaka u Barrettovom jednjaku;

Prevencija razvoja karcinoma jednjaka kod ezofagitisa;

Pravovremeno sprovođenje hirurškog lečenja.

Ako ste sigurni u prisutnost teške displazije, potrebno je kirurško liječenje.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) bolest koju karakterizira razvoj specifičnih simptoma i/ili upalnih lezija distalnog dijela jednjaka zbog ponavljanog, retrogradnog ulaska želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.

Patogeneza se zasniva na insuficijenciji donjeg sfinktera jednjaka (kružnog glatkog mišića koji je u stanju toničke kontrakcije kod zdrave osobe i razdvaja jednjak i želudac), što doprinosi refluksu sadržaja želuca u jednjak (refluks) .

Dugotrajni refluks dovodi do ezofagitisa, a ponekad i do tumora jednjaka. Javljaju se tipične (žgaravica, podrigivanje, disfagija) i atipične (kašalj, bol u grudima, piskanje) manifestacije bolesti.

Patološke promjene u respiratornom sistemu (pneumonija, bronhospazam, idiopatska plućna fibroza), glasnim žicama (promuklost, laringitis, rak larinksa), organu sluha (otitis media), zubima (defekti gleđi), mogu biti dodatni znaci koji ukazuju na refluks.

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke procjene simptoma bolesti, rezultata endoskopskih studija i podataka pH-metrije (praćenje pH u jednjaku).

Liječenje se sastoji od promjene načina života i uzimanja lijekova koji smanjuju kiselost želuca (inhibitori protonske pumpe). U nekim slučajevima mogu se koristiti kirurške metode liječenja.

• Klasifikacija GERB-a

  Prije svega, klasifikacija dijeli gastroezofagealnu refluksnu bolest u 2 kategorije: GERB sa ezofagitisom i GERB bez ezofagitisa.

  • GERB sa ezofagitisom (endoskopski pozitivna refluksna bolest)

    Refluksni ezofagitis je oštećenje sluznice jednjaka, vidljivo endoskopskim pregledom, upalni proces u distalnom (donjem) dijelu jednjaka uzrokovan djelovanjem želučanog soka, žuči, pankreasnog i crijevnog sekreta na sluznicu jednjaka. . Uočava se kod 30-45% pacijenata sa GERB-om.

    Komplikacije refluksnog ezofagitisa su:

    • Strikture jednjaka.
    • Erozije i čirevi jednjaka, praćeni krvarenjem.
    • Barrettov jednjak.
    • Adenokarcinom jednjaka.

    Stanje sluznice jednjaka procjenjuje se endoskopski prema M.Savary-J.Miller klasifikaciji, odnosno prema klasifikaciji Los Angelesa (1994).

    • Klasifikacija od strane M.Savary-J.Millera prema modificiranju Carrison et al.
      • Stepen 0 – nema znakova refluksnog ezofagitisa.
      • I stepen – nekonfluentne erozije na pozadini hiperemije sluzokože, koje zauzimaju manje od 10% obima distalnog jednjaka.
      • Stupanj II - konfluentne erozivne lezije koje zauzimaju 10-50% obima distalnog jednjaka.
      • III stepen – višestruke, kružne erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, koje zauzimaju cijeli obim distalnog jednjaka.
      • IV stepen – komplikacije: duboki čirevi, strikture, Baretov jednjak.
    • Klasifikacija iz Los Anđelesa koristi se samo za erozivne oblike GERB-a.
      • Stupanj A - jedan ili više defekata sluznice jednjaka dužine ne više od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 nabora sluzokože.
      • Stepen B – jedan ili više defekta sluznice dužine više od 5 mm, od kojih se nijedan ne proteže na više od 2 nabora sluzokože.
      • Stupanj C – defekti sluznice jednjaka koji se protežu na 2 ili više nabora sluznice, koji zajedno zauzimaju manje od 75% obima jednjaka.
      • Stepen D – defekti sluznice jednjaka, koji zauzimaju najmanje 75% obima jednjaka.
  • GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest)

    GERB bez ezofagitisa (endoskopski negativna refluksna bolest ili neerozivna refluksna bolest) je oštećenje sluznice jednjaka koje se ne otkriva endoskopskim pregledom. Javlja se u više od 50% slučajeva.

    Ozbiljnost subjektivnih simptoma i trajanje bolesti nisu u korelaciji s endoskopskom slikom. Kod endoskopski negativnog GERB-a kvaliteta života pati na isti način kao i kod refluksnog ezofagitisa, a opažaju se pH mjerenja karakteristična za bolest.

• Epidemiologija GERB-a

  Incidencija GERB-a se često potcjenjuje, jer se samo 25% pacijenata obraća ljekaru. Mnogi ljudi se ne žale jer suzbijaju simptome bolesti lijekovima koji se izdaju bez recepta. Pojavu bolesti potiče ishrana koja sadrži višak masnoća.

  Ako prevalencija GERB-a procjenjujemo po učestalosti žgaravice, onda se na to žali 21-40% stanovnika zapadne Evrope, do 20-45% stanovnika SAD-a i oko 15% stanovnika Rusije. Vjerovatnoća da ćete imati GERB je velika ako osjetite žgaravicu barem dva puta sedmično. Kod 7-10% pacijenata javlja se svakodnevno. Međutim, čak i kod rjeđe žgaravice, prisustvo GERB-a se ne može isključiti.

  Incidencija GERB-a kod muškaraca i žena bilo koje dobi je (2-3):1. Stope incidencije GERB-a se povećavaju kod osoba starijih od 40 godina. Međutim, Baretov ezofagitis i adenokarcinom su otprilike 10 puta češći kod muškaraca.

• Kod po ICD 10 K21.

Za bronhospazme, diferencijalna dijagnoza je između GERB-a i bronhijalne astme, hroničnog bronhitisa. Takvi pacijenti se podvrgavaju testu plućne funkcije, radiografiji i CT-u grudnog koša. U nekim slučajevima postoji kombinacija GERB-a i bronhijalne astme. To je zbog, s jedne strane, ezofagobronhalnog refleksa, koji uzrokuje bronhospazam. S druge strane, upotreba beta-agonista, aminofilina, smanjuje pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera, pospješujući refluks. Kombinacija ovih bolesti uzrokuje njihov teži tok.

U 5-10% slučajeva GERB-a terapija lijekovima je neefikasna.

Indikacije za hirurške metode liječenja:

• Za komplikacije GERB-a.
• Ako je konzervativno liječenje neučinkovito.
• Kod liječenja pacijenata mlađih od 60 godina sa hijatalnom hernijom od 3-4 stepena.
• Sa refluksnim ezofagitisom V stepena.

Prije početka liječenja potrebno je procijeniti pacijentov rizik od komplikacija. Pacijenti koji imaju visok rizik od razvoja komplikacija trebaju se podvrgnuti hirurškom liječenju umjesto propisivanja lijekova.

Efikasnost antirefluksne hirurgije i terapije održavanja inhibitorima protonske pumpe je ista. Međutim, hirurško liječenje ima nedostatke. Njegovi rezultati zavise od iskustva kirurga, a postoji rizik od smrti. U nekim slučajevima, nakon operacije ostaje potreba za terapijom lijekovima.

Opcije za hirurško liječenje jednjaka su: endoskopska plikacija, radiofrekventna ablacija jednjaka, laparoskopska Nissen fundoplikacija.

Rice. Endoskopska plikacija (smanjenje veličine šupljeg organa postavljanjem skupljenih šavova na zid) pomoću EndoCinch uređaja.

Radiofrekventna ablacija jednjaka (Stretta procedura) uključuje primjenu toplotne radiofrekventne energije na mišić donjeg sfinktera jednjaka i kardiju.

Faze radiofrekventne ablacije jednjaka.

Radiofrekventna energija se isporučuje preko posebnog uređaja koji se sastoji od bougie-a (trenutno se provodi kroz provodničku žicu), balona košare i četiri igličaste elektrode postavljene oko balona.

Balon se naduva i igle se ubace u mišić pod endoskopskim vođenjem.

Ugradnja se potvrđuje mjerenjem impedance tkiva, a zatim se visokofrekventna struja primjenjuje na krajeve igala uz hlađenje sluznice primjenom vode.

Alat se rotira kako bi se stvorila dodatna „mjesta oštećenja“ na različitim nivoima i obično se primjenjuje 12-15 grupa takvih mjesta.

Antirefluksni efekat Stretta procedure povezan je sa dva mehanizma. Jedan mehanizam je da se "zategne" tretirano područje, koje postaje manje osjetljivo na efekte želučane distenzije nakon jela, osim što stvara mehaničku barijeru za refluks. Drugi mehanizam je poremećaj aferentnih vagalnih puteva iz kardije, uključenih u mehanizam prolazne relaksacije donjeg sfinktera jednjaka.

Nakon laparoskopske Nissen fundoplikacije, 92% pacijenata doživljava potpuni nestanak simptoma bolesti.

Rice. Laparoskopska Nissen fundoplikacija

• Liječenje komplikacija GERB-a
  • Strikture (suženja) jednjaka.

    Endoskopska dilatacija se koristi u liječenju pacijenata sa strikturama jednjaka. Ako se nakon uspješne procedure simptomi ponove u prve 4 sedmice, karcinom se mora isključiti.

  • Ulkusi jednjaka.

    Za liječenje možete koristiti antisekretorne lijekove, posebno rabeprazol (Pariet) - 20 mg 2 puta dnevno tijekom 6 sedmica ili više. U toku lečenja vrše se kontrolni endoskopski pregledi sa biopsijom, citologijom i histologijom svake 2 nedelje. Ako se histološkim pregledom otkrije displazija visokog stupnja, ili, unatoč 6-tjednoj liječenju omeprazolom, ulcerozni defekt ostane iste veličine, potrebna je konzultacija s kirurgom.

    Kriterijum za efikasnost liječenja endoskopski negativnog GERB-a (GERB bez ezofagitisa) je nestanak simptoma. Bol često nestaje prvog dana uzimanja inhibitora protonske pumpe.

GASTROEZOFAGEALNA REFLUKSNA BOLEST

Gastroezofagealna refluksna bolest(GERB) je kronična relapsirajuća bolest uzrokovana spontanim, redovito ponavljanim refluksom želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak, što dovodi do oštećenja donjeg dijela jednjaka.

Refluksni ezofagitis- upalni proces u distalnom dijelu jednjaka, uzrokovan djelovanjem na sluznicu organa želučanog soka, žuči, kao i enzima pankreasnog i crijevnog sekreta tokom gastroezofagealnog refluksa. U zavisnosti od težine i prevalencije upale, razlikuje se pet stupnjeva EK, ali se razlikuju samo na osnovu rezultata endoskopskog pregleda.

Epidemiologija. Prevalencija GERB-a dostiže 50% među odraslim osobama. U zapadnoj Evropi i SAD, opsežna epidemiološka istraživanja pokazuju da 40-50% ljudi stalno (sa različitim učestalostima) ima žgaravicu – glavni simptom GERB-a.
Među onima koji su podvrgnuti endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta, ezofagitis različite težine otkriva se u 12-16% slučajeva. Razvoj striktura jednjaka zabilježen je u 7-23%, krvarenje - u 2% slučajeva erozivno-ulceroznog ezofagitisa.
Kod osoba starijih od 80 godina sa gastrointestinalnim krvarenjem uzrok su erozije i čirevi jednjaka u 21% slučajeva, kod pacijenata na jedinicama intenzivne njege koji su podvrgnuti operaciji, u ~25% slučajeva.
Barrettov jednjak se razvija u 15-20% pacijenata s ezofagitisom. Adenokarcinom - kod 0,5% pacijenata sa Barrettovim jednjakom godišnje sa niskim stepenom epitelne displazije, u 6% godišnje - sa visokim stepenom displazije.

Etiologija, patogeneza. U suštini, GERB je vrsta polietiološkog sindroma, može se povezati sa peptičkim ulkusom, dijabetesom, hroničnim zatvorom, javiti se na pozadini ascitesa i gojaznosti, otežati tok trudnoće itd.

GERB nastaje zbog smanjenja funkcije antirefluksne barijere, što se može pojaviti na tri načina:
a) primarno smanjenje pritiska u donjem sfinkteru jednjaka;
b) povećanje broja epizoda njegovog prolaznog opuštanja;
c) njegovo potpuno ili djelomično uništenje, na primjer, hijatalnom hernijom.

Kod zdravih ljudi, donji sfinkter jednjaka, koji se sastoji od glatkih mišića, ima tonički pritisak od 10-30 mm Hg. Art.
Otprilike 20-30 puta dnevno dolazi do prolaznog spontanog opuštanja jednjaka, koje nije uvijek praćeno refluksom, dok se kod pacijenata sa GERB-om pri svakom opuštanju refluksat refluksuje u lumen jednjaka.
Pojava GERB-a određena je odnosom zaštitnih i agresivnih faktora.
Zaštitne mjere uključuju antirefluksnu funkciju donjeg sfinktera jednjaka, čišćenje (čišćenje) jednjaka, otpor sluznice jednjaka i pravovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja.

Faktori agresije uključuju gastroezofagealni refluks sa refluksom kiseline, pepsina, žuči i enzima pankreasa u jednjak; povećan intragastrični i intraabdominalni pritisak; pušenje, alkohol; lijekovi koji sadrže kofein, antiholinergici, antispazmodici; menta; masna, pržena, začinjena hrana; prejedanje; peptički ulkus, dijafragmalna hernija.

Najvažniju ulogu u razvoju RE igra iritirajuća priroda tečnosti - refluksata.
Postoje tri glavna mehanizma refluksa:
1) prolazno potpuno opuštanje sfinktera;
2) prolazno povećanje intraabdominalnog pritiska (zatvor, trudnoća, gojaznost, nadimanje itd.);
3) spontano javljajući „slobodni refluks“ povezan sa niskim rezidualnim pritiskom sfinktera.

Ozbiljnost RE određuje:
1) trajanje kontakta refluksata sa zidom jednjaka;
2) štetnost kiselog ili alkalnog materijala koji u njega dospe;
3) stepen otpornosti tkiva jednjaka. U posljednje vrijeme, kada se govori o patogenezi bolesti, sve se češće govori o važnosti pune funkcionalne aktivnosti nogu dijafragme.

Incidencija hiatalne kile raste sa godinama i nakon 50 godina javlja se kod svake druge osobe.

Morfološke promjene.
Endoskopski, RE je podijeljen u 5 faza (klasifikacija Savary i Miller):
I - eritem distalnog jednjaka, erozije su ili odsutne ili pojedinačne, nekonfluentne;
II - erozije zauzimaju 20% obima jednjaka;
III - erozije ili čirevi 50% obima jednjaka;
IV - višestruke drenažne erozije, koje ispunjavaju do 100% obima jednjaka;
V - razvoj komplikacija (čir na jednjaku, strikture i fibroza njegovih zidova, kratki jednjak, Barrettov jednjak).

Posljednju opciju mnogi smatraju prekankrozom.
Češće se morate nositi s početnim manifestacijama ezofagitisa.
Klinička slika. Glavni simptomi su žgaravica, bol u grudima, disfagija, odinofagija (bolno gutanje ili bol prilikom prolaska hrane kroz jednjak) i regurgitacija (pojava sadržaja jednjaka ili želuca u usnoj šupljini).
Žgaravica može poslužiti kao dokaz RE kada je manje ili više konstantna i zavisi od položaja tela, naglo se pojačava ili se čak pojavljuje pri savijanju i u horizontalnom položaju, posebno noću.
Takva žgaravica se može kombinovati s kiselim podrigivanjem, osjećajem "kole" iza grudne kosti i pojavom boćate tekućine u ustima povezanom s refleksnom hipersalivacijom kao odgovorom na refluks.

Sadržaj želuca može noću izliti u larinks, što je praćeno pojavom grubog, lajavog, neproduktivnog kašlja, osjećaja bolova u grlu i promuklost glasa.
Uz žgaravicu, RE može uzrokovati bol u donjoj trećini grudne kosti. Uzrokuju ih ezofagospazam, diskinezija jednjaka ili mehanička kompresija organa i područja hernijalnog otvora u kombinaciji s dijafragmatičnim hernijama.
Bol u prirodi i zračenje mogu ličiti na anginu pektoris i mogu se ublažiti nitratima.
Međutim, nisu povezani sa fizičkim i emocionalnim stresom, pojačavaju se prilikom gutanja, pojavljuju se nakon jela i naglog savijanja tijela, a ublažavaju se i antacidima.
Disfagija je relativno rjeđi simptom kod GERB-a.
Njegov izgled zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima jednjaka.
Moguće su plućne manifestacije GERB-a.
U tim slučajevima neki bolesnici se noću probude od iznenadnog napada kašlja, koji počinje istovremeno sa regurgitacijom želudačnog sadržaja i praćen žgaravicom.

Određeni broj pacijenata može razviti kronični bronhitis, često opstruktivan, rekurentan, teško izlječivu pneumoniju uzrokovanu aspiracijom želučanog sadržaja (Mendelsonov sindrom) i bronhijalnu astmu.

komplikacije: strikture jednjaka, krvarenje iz čireva jednjaka. Najznačajnija komplikacija EK je Barrettov jednjak, koji uključuje pojavu metaplastičnog epitela tankog crijeva u sluznici jednjaka. Baretov jednjak je prekancerozno stanje.

Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati ​​na razvoj adenokarcinoma, ali se ovi simptomi javljaju tek u kasnim stadijumima bolesti, pa se klinička dijagnoza karcinoma jednjaka obično kasni.

Stoga je glavni način prevencije i rane dijagnoze raka jednjaka dijagnosticiranje i liječenje Barrettovog jednjaka.

Dijagnostika. Provodi se prvenstveno instrumentalnim metodama istraživanja.
Od posebnog značaja je svakodnevno intraezofagealno praćenje pH vrednosti uz kompjutersku obradu rezultata.
Pravi se razlika između endoskopski pozitivnih i negativnih oblika GERB-a.
U prvom slučaju dijagnoza mora biti detaljna i sadržavati opis morfoloških promjena na sluznici jednjaka tokom endoskopije (ezofagitis, erozija i sl.) i mogućih komplikacija.
Obavezne laboratorijske pretrage: opći test krvi (ako postoji odstupanje od norme, ponoviti test jednom svakih 10 dana), jednom: krvna grupa, Rh faktor, nalaz okultne krvi u stolici, test urina, željezo u serumu. Obavezne instrumentalne studije: jednom: elektrokardiografija, dva puta: ezofagogastroduodenoskopija (prije i poslije tretmana).

Dodatna instrumentalna i laboratorijska ispitivanja provode se u zavisnosti od pratećih bolesti i težine osnovne bolesti. Neophodno je zapamtiti fluoroskopiju želuca uz obavezno uključivanje pregleda u Trendelenburgovom položaju.

Kod pacijenata sa erozivnim refluksnim ezofagitisom, Bernsteinov test je pozitivan u gotovo 100% slučajeva. Da bi se otkrio, sluznica jednjaka se irigira 0,1 M rastvorom hlorovodonične kiseline kroz nazogastrični kateter brzinom od 5 ml/min.
U roku od 10-15 minuta, uz pozitivan test, pacijenti razvijaju izrazit osjećaj pečenja u grudima.

Konsultacije sa specijalistima prema indikacijama.

Histološki pregled.Češće se otkriva epitelna atrofija i stanjivanje epitelnog sloja, ali povremeno se uz atrofiju mogu otkriti područja hipertrofije epitelnog sloja.
Uz izražene distrofično-nekrotične promjene u epitelu, bilježi se vaskularna hiperemija.
U svim slučajevima, broj papila je značajno povećan.
Kod pacijenata sa dugom anamnezom, broj papila se povećava direktno proporcionalno trajanju bolesti.
U debljini epitela i u subepitelnom sloju otkrivaju se fokalni (obično perivaskularni) i na nekim mjestima difuzni limfoplazmacitni infiltrati s primjesom pojedinačnih eozinofila i polinuklearnih neutrofila.

Kod aktivnog ezofagitisa, broj neutrofila se pokazuje značajnim, a neki od neutrofila se nalaze u debljini epitelnog sloja unutar stanica (leukopedeza epitela).
Ova slika se može uočiti uglavnom u donjoj trećini epitelnog sloja.
U izoliranim slučajevima, uz neutrofile, nalaze se interepitelni limfociti i eritrociti. Neke nove metode za dijagnosticiranje R.E.
Detekcija patologije gena p53 i znakova poremećaja DNK strukture Barrettovih epitelnih ćelija jednjaka će u budućnosti postati metoda genetskog skrininga za razvoj adenokarcinoma jednjaka.

Pomoću fluorescentne citometrije biće moguće otkriti aneuploidiju staničnih populacija metaplastičnog epitela jednjaka, kao i omjer diploidnih i tetraploidnih stanica.

Široko uvođenje kromoendoskopije (relativno jeftina metoda) omogućit će prepoznavanje metaplastičnih i displastičnih promjena u epitelu jednjaka primjenom tvari na sluznicu koje različito boje zdravo i bolesno tkivo.

Protok. GERB je hronična bolest koja se često ponavlja i traje godinama.

U nedostatku terapije održavanja, 80% pacijenata doživi relapse bolesti u roku od šest mjeseci.
Spontani oporavak od GERB-a je izuzetno rijedak.

Tretman. Pravovremena dijagnoza GERB-a tokom njegovih početnih kliničkih manifestacija, još bez znakova ezofagitisa i erozija, omogućava pravovremeno započinjanje liječenja.

Među brojnim funkcionalnim bolestima, upravo kod GERB-a „paleta“ medicinske njege je zapravo prilično široka – od jednostavnih korisnih savjeta o reguliranju prehrane i načina života do upotrebe najmodernijih farmakoloških sredstava, dugih mjeseci, pa čak i godina. .

Preporuke za ishranu. Hrana ne smije biti previše kalorična, treba izbjegavati prejedanje i noćne grickalice.
Preporučljivo je jesti u malim porcijama, između jela treba napraviti razmak od 15-20 minuta.
Ne treba ležati nakon jela.
Najbolje je hodati 20-30 minuta.
Poslednji obrok treba da bude najmanje 3-4 sata pre spavanja.

Iz ishrane treba isključiti namirnice bogate masnoćama (punomasno mlijeko, kajmak, masnu ribu, gusku, patku, svinjetinu, masnu jagnjetinu i junetinu, kolače i kolače), kafu, jak čaj, Coca-Colu, čokoladu, namirnice koje smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka (pepermint, biber), agrumi, paradajz, luk, beli luk.
Pržena hrana ima direktan iritirajući učinak na sluznicu jednjaka.
Nemojte piti pivo, bilo kakva gazirana pića, šampanjac (povećavaju intragastrični pritisak i stimulišu stvaranje kiseline u želucu).

Trebali biste ograničiti potrošnju putera i margarina.
Glavne mjere: isključenje striktno horizontalnog položaja tokom spavanja, sa niskim uzglavljem (i važno je ne dodati dodatne jastuke, već podići uzglavlje kreveta za 15-20 cm).
Ovo smanjuje broj i trajanje epizoda refluksa jer se efektivni klirens jednjaka zbog gravitacije povećava.
Potrebno je pratiti tjelesnu težinu, prestati pušiti, što smanjuje tonus donjeg sfinktera jednjaka, te zloupotrebu alkohola. Izbjegavajte nošenje korzeta, zavoja i uskih pojaseva koji povećavaju intraabdominalni pritisak.

Nepoželjno je uzimati lijekove koji smanjuju tonus donjeg sfinktera jednjaka: antispazmodici (papaverin, no-shpa), produženi nitrati (nitrosorbid itd.), inhibitori kalcijevih kanala (nifedipin, verapamil itd.), teofilin i njegovi analozi , antiholinergici, sedativi, sredstva za smirenje, b-blokatori, tablete za spavanje i niz drugih, kao i sredstva koja oštećuju sluznicu jednjaka, posebno kada se uzimaju na prazan želudac (aspirin i drugi nesteroidni protuupalni lijekovi ; paracetamol i ibuprofen su manje opasni iz ove grupe).

Preporučuje se početak liječenja shemom "dvije opcije".
Prvi je postupno povećanje terapije (step-up - "korak gore" stepenicama).
Drugi je propisivanje terapije koja se postupno smanjuje (step-down - „spuštanje“ stepenicama).

Kompleksna, step-up terapija je glavna metoda liječenja GERB-a u fazi početnih simptoma ove bolesti, kada nema znakova ezofagitisa, odnosno kod endoskopski negativnog oblika bolesti.

U tom slučaju, liječenje treba započeti mjerama koje nisu lijekovi, „terapijom na zahtjev” (vidi gore).
Štaviše, cijeli kompleks terapije bez lijekova je sačuvan za bilo koji oblik GERB-a kao obavezna stalna „pozadina“.
U slučajevima epizodične žgaravice (sa endoskopski negativnom formom), liječenje je ograničeno na epizodne (“na zahtjev”) doze neapsorbirajućih antacida (Maalox, Almagel, fosfalugel, itd.) u količini od 1-2 doze kod žgaravice se pojavi, što ga trenutno zaustavlja.
Ako ne dođe do efekta uzimanja antacida, treba još jednom pribjeći topalkanu ili tabletama motilium (možete uzeti sublingvalni oblik motiliuma), ili H2 blokatoru (ranitidin - 1 tableta 150 mg ili famotidin 1 tableta 20 ili 40 mg ).

Za česte žgaravice koristi se kurs step-up terapije. Lijekovi izbora su antacidi ili topalkan u uobičajenim dozama 45 minuta do 1 sat nakon jela, obično 3-6 puta dnevno i prije spavanja, i/ili motilium.
Tok liječenja je 7-10 dana, a potrebno je kombinirati antacid i prokinetik.

U većini slučajeva, kod GERB-a bez ezofagitisa, dovoljna je monoterapija Topalkanom ili Motiliumom u trajanju od 3-4 sedmice (I faza liječenja).

U slučajevima neefikasnosti, kombinacija dva lijeka koristi se još 3-4 sedmice (faza II).

Ako se nakon prestanka uzimanja lijekova ponovo pojave bilo kakve kliničke manifestacije GERB-a, ali su značajno manje izražene nego prije početka liječenja, treba ga nastaviti 7-10 dana u obliku kombinacije 2 lijeka: antacida (poželjno Topalcan) - prokinetički agens (Motilium).

Ako se nakon prekida terapije subjektivni simptomi ponove u istoj mjeri kao prije početka terapije, ili se potpuni klinički učinak ne pojavi tokom liječenja, treba preći na sljedeću fazu terapije GERB-a koja zahtijeva primjenu H2- blokatori.

U stvarnom životu, glavna metoda liječenja ove kategorije pacijenata sa GERB-om je terapija „na zahtjev“, koja najčešće koristi antacide, alginate (Topalcan) i prokinetike (Motilium).

U inostranstvu, u skladu sa Gentskim sporazumima (1998), postoji nešto drugačija taktička šema za lečenje pacijenata sa endoskopski negativnim oblikom GERB-a.
Postoje dvije opcije za liječenje ovog oblika GERB-a; prvi (tradicionalni) uključuje H2-blokatore i/ili prokinetike, drugi uključuje ranu primjenu blokatora protonske pumpe (omeprazol - 40 mg 2 puta dnevno).

Trenutno, pojava na farmaceutskom tržištu snažnijeg analoga omeprazola - Pariet - vjerojatno će omogućiti da se ograniči na jednu dozu od 20 mg.
Važan detalj u liječenju pacijenata sa GERB-om prema alternativnom režimu je činjenica da nakon tretmana, u slučajevima nužde („na zahtjev”) ili izostanka efekta, pacijentima treba propisivati ​​samo predstavnike blokatora protonske pumpe. u manjim ili višim dozama.
Drugim riječima, u ovom slučaju, očito je narušen princip liječenja prema shemi "step down" (s postupnim prelaskom na "lakše" lijekove - antacide, prokinetike, H2-blokatore).

Za endoskopski pozitivan oblik GERB-a, izbor farmakoloških lijekova, njihove moguće kombinacije i taktički režimi liječenja strogo su regulirani u „Dijagnostičkim standardima...“.

Za refluksni ezofagitis I i II težine, propisivati ​​oralno tokom 6 nedelja:
- ranitidin (Zantac i drugi analozi) - 150-300 mg 2 puta dnevno ili famotidin (gastrosidin, kvamatel, ulfamid, famocid i drugi analozi) - 20-40 mg 2 puta dnevno, za svaki lek koji se uzima ujutru i uveče sa obaveznim intervalom od 12 sati;
- Maalox (Remagel i drugi analozi) - 15 ml 1 sat nakon jela i prije spavanja, odnosno 4 puta dnevno za vrijeme simptoma.
Nakon 6 sedmica liječenje lijekom se prekida ako nastupi remisija.

Za refluksni ezofagitis III i IV težine propisati:
- omeprazol (zerocid, omez i drugi analozi) - 20 mg 2 puta dnevno, ujutro i uveče, sa obaveznim intervalom od 12 sati tokom 3 nedelje (ukupno 8 nedelja);
- istovremeno se propisuje oralno sukralfat (Venter, Sucrat gel i drugi analozi) 1 g 30 minuta prije jela 3 puta dnevno tokom 4 sedmice i cisaprid (Coordinax, Peristil) ili domperidon (Motilium) 10 mg 4 puta dnevno 15 minuta pre jela tokom 4 nedelje.
Nakon 8 sedmica prijeđite na jednokratnu dozu ranitidina 150 mg ili famotidina 20 mg uveče i periodično uzimanje (za žgaravicu, osjećaj težine u epigastričnoj regiji) Maaloxa u obliku gela (15 ml) ili 2 tablete.
Najveći procenat izlečenja i održavanja remisije postiže se kombinovanim tretmanom inhibitorima protonske pumpe (Pariet 20 mg na dan) i prokineticima (Motilium 40 mg dnevno).

Za refluksni ezofagitis V stepena težine - operacija.

Za sindrom boli koji nije povezan s ezofagitisom, već sa spazmom jednjaka ili kompresijom hernialne vrećice, indicirana je upotreba antispazmodika i analgetika.

Papaverin, platifilin, baralgin, atropin itd. se koriste u normalnim dozama.
Hirurško liječenje se izvodi za komplicirane vrste dijafragmalnih kila: teški peptički ezofagitis, krvarenje, zadavljene kile sa razvojem gangrene želuca ili crijevnih petlji, intratorakalna dilatacija želuca, strikture jednjaka itd.

Glavne vrste operacija su šivanje hernijalnog otvora i jačanje ezofagealno-dijafragmalnog ligamenta, razne vrste gastropeksija, restauracija akutnog Hisovog ugla, fundoplastika itd.

U posljednje vrijeme vrlo učinkovite su metode endoskopske plastične kirurgije jednjaka (Nissen metoda).

Trajanje stacionarnog lečenja za I-II stepen je 8-10 dana, za stepen III-IV - 2-4 nedelje.

Pacijenti sa GERB-om podliježu dispanzerskom nadzoru uz kompleks instrumentalnih i laboratorijskih pregleda za svako pogoršanje.

Prevencija. Primarna prevencija GERB-a je pridržavanje preporuka za zdrav način života (isključujući pušenje, posebno “teško” pušenje, na prazan želudac, ispijanje jakih alkoholnih pića).
Treba se suzdržati od uzimanja lijekova koji remete funkciju jednjaka i smanjuju zaštitna svojstva njegove sluznice.
Sekundarna prevencija je usmjerena na smanjenje učestalosti recidiva i sprječavanje napredovanja bolesti.
Obavezna komponenta sekundarne prevencije GERB-a je poštovanje gore navedenih preporuka za primarnu prevenciju i nemedikamentozno liječenje ove bolesti.
Kako bi se spriječile egzacerbacije u odsustvu ezofagitisa ili s blagim ezofagitisom, pravovremena terapija "na zahtjev" ostaje važna.

Definicija i klinička slika

Hipereozinofilni sindrom se manifestuje visokom eozinofilijom u krvi i koštanoj srži, kao i infiltracijom unutrašnjih organa relativno zrelim eozinofilima. Više od 90% pacijenata su muškarci, obično starosti 20-50 godina. SZO klasifikuje hipereozinofilni sindrom kao mijeloproliferativni

tivnih bolesti, prepoznajući da ne nastaju svi slučajevi na nivou matičnih ćelija. Gotovo je nemoguće razlikovati klonsku proliferaciju eozinofila od reaktivne uzrokovane bezuzročnom prekomjernom proizvodnjom citokina. Ako nema znakova klonalnosti (na primjer, hromozomske abnormalnosti), stavite Dijagnoza, -a; m. Kratak ljekarski izvještaj o bolesti i stanju pacijenta, sačinjen na osnovu anamneze i sveobuhvatnog pregleda. Od grčkog - prepoznavanje, dijagnoza, -i; i. 1. Skup tehnika i metoda, uključujući instrumentalne i laboratorijske, koji omogućavaju prepoznavanje bolesti i postavljanje dijagnoze. Od grčkog - sposoban za prepoznavanje. 2. Dijagnoza, dijaliza, -a; m. peritonealna dijaliza. Metoda za korekciju ravnoteže vode-elektrolita i acidobazne ravnoteže i uklanjanje toksičnih supstanci iz organizma unošenjem rastvora dijalizata u trbušnu šupljinu.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip17" id="jqeasytooltip17" id="jqeasytooltip17" Dijagnoza">диагноз!} hipereozinofilni sindrom; inače se dijagnostikuje eozinofilna leukemija. B. Etiologija hipereozinofilnog sindroma nije poznata. Pretpostavlja se da su GM-CSF, IL-5 i IL-7 odgovorni za prekomjerno stvaranje eozinofila. Uprkos izraženoj sklonosti trombozi, nisu utvrđeni specifični poremećaji u koagulacionom i fibrinolitičkom sistemu. B. Oštećenje unutrašnjih organa

Oštećenje srca (55-75% slučajeva). Biopsijski uzorci otkrivaju žarišta nekroze miokarda i povećan broj eozinofila u endokardu. Parietalni trombi u šupljinama srca mogu biti izvor tromboembolije. Otprilike 2 godine nakon pojave eozinofilije razvija se endomiokardijalna fibroza s mitralnom i trikuspidalnom insuficijencijom i restriktivnom kardiomiopatijom.

Oštećenje nervnog sistema (40-70% slučajeva) manifestuje se cerebralnom embolijom, encefalopatijom i senzornom neuropatijom. U uzorcima biopsije otkrivaju se samo nespecifične promjene.

Zahvaćenost pluća (40-50% slučajeva) obično se manifestuje kao dugotrajan, neproduktivan kašalj. U nedostatku srčane insuficijencije i plućne embolije, testovi plućne funkcije su nepromijenjeni. Na rendgenskim snimcima, fokalno ili difuzno oštećenje pluća se otkriva u samo 20% pacijenata. Bronhijalna astma sa hipereozinofilnim sindromom je rijetka.

Oštećenje kože i sluzokože - Urtikarija; i. Alergijska bolest praćena pojavom i nestankom mjehurića na koži koji svrbe, sličnih opekotinama od koprive.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip10" id="jqeasytooltip10" id="jqeasy" titletooltip1=" Koprivnjača">крапивница , Отек Квинке, син.: ангионевротический отек - гистаминзависимая аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся внезапным развитием у человека ограниченного или диффузного отека жировой клетчатки и слизистых оболочек; чаще наблюдается на губах, лбу, щеках, веках, дорсальных частях стоп, в гортани.!}

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip3" id="jqeasytooltip3" title="jqeasytooltip3" Quinckeov edem">отек Квинке , красные папулы и узлы, изъязвления слизистых - встречает­ся более чем у половины больных.!}

Oštećenje drugih organa. Kod 40% pacijenata slezena je uvećana. Javljaju se artralgija i izliv. Tečnost koja curi iz malih krvnih sudova u tkiva ili telesne šupljine zbog upale ili otoka

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip7" id="jqeasytooltip7" title="jqeasytooltip7" Izliv">выпот в серозные полости и син­дром Рейно. Описаны также эозинофильный гастрит и энете-!}

rockolitis, hronični aktivni hepatitis. Upalna bolest jetre uzrokovana inf. agensi, određeni lijekovi, industrijski i drugi otrovi; praćeno žuticom, promjenom boje stolice, hemoragijskim osipom, a ponekad i krvarenjem iz nosa. > Od grčkog. hepar (hcpatos) - jetra.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip8" id="jqeasytooltip8" title="jqeasytooltip8" Hepatitis">гепатит и синдром Бадда- Киари. Микроэмболии и точечные кровоизлияния в сетчатку вызывают нарушения зрения. П. Дифференциальный диагноз - см. гл. 34, «Увеличение числа формен­ных элементов», п. IV).!}

A. Eozinofilna leukemija se razlikuje od hipereozinofilnog sindroma po povećanom sadržaju blasta u koštanoj srži i hromozomskim abnormalnostima.

B. Druge mijeloproliferativne bolesti. Hipereozinofilni sindrom rijetko je praćen teškom mijelofibrozom i hiperplazijom drugih staničnih linija.

B. Druge hemoblastoze, posebno akutna mijelomonoblastna leukemija sa eozinofilijom, limfomi T-ćelija, limfogranulomatoza, -a; m. Oblik limfoma (tumori limfnog sistema), u kojem se u limfnim čvorovima proizvode posebne maligne ćelije (ćelije Reed-Berezovsky-Sternberga); U pravilu se razvija nakon 10. godine života, vrhunac incidencije je 20-29 godina i nakon 55 godina, češće kod muškaraca. Syn: Hodgkinova bolest.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" id="jqeasytooltip15" Limfogranulomatoza">лимфогранулематоз и другие.!}

D. Eozinofilija sa oštećenjem pojedinih organa nije praćena višestrukim oštećenjem organa, što se često opaža kod hipereozinofilnog sindroma.

D. Churg-Stroe sindrom je sistemski vaskulitis. Upala malih krvnih sudova, obično sa inf. i inf.-alergijski. bolesti (npr. reumatizam, sepsa, tifus itd.), koje se manifestuju malim hemoragičnim osipom (sa oštećenjem krvnih sudova kože), bolovima u stomaku (sa oštećenjem sudova trbušnih organa) itd. o Od lat. . vasculum - posuda.

" data-tipmaxwidth="500" data-tiptheme="tipthemeflatdarklight" data-tipdelayclose="1000" data-tipeventout="mouseout" data-tipmouseleave="false" class="jqeasytooltip jqeasytooltip6" id="jqeasytooltip6" title="jqeasytooltip6" Vaskulitis">васкулит с эозинофилией. Он проявляется бронхиальной , очаго­выми затемнениями в легких, синуситами, нейропатиями и ско­плениями эозинофилов вокруг кровеносных сосудов. Иногда единственное отличие состоит в том, что при гиперэозинофиль-ном синдроме обычно не бывает бронхиальной астмы.!}